Fragebogen deutsch

Studienzentrum
Studie zur Erhebung von Symptomen,
Datum
Code
Beschwerden und unerwünschten
Wirkungen der antiretroviralen Therapie
Liebe Studienteilnehmerin, lieber Studienteilnehmer,
bei vielen Menschen kommt es im Laufe der HIV-Infektion oder während einer antiretroviralen
Therapie zu verschiedenen Beschwerden, Symptomen, Veränderungen der Blutwerte oder
Stoffwechselwerte. Nicht immer sind diese Beschwerden auf eindeutige Ursachen, z.B.
Nebenwirkungen der Medikamente, zurückzuführen. Einige Studien weisen auch darauf hin,
dass bei Frauen und Männern unterschiedliche Nebenwirkungen auftreten können.
Nebenwirkungen der Therapie und andere körperliche Beschwerden haben auch einen Einfluss
auf den Umgang mit der antiretroviralen Behandlung, auf Therapiewechsel, - abbrüche oder
Pausen und die regelmäßige Einnahme der Medikamente. In Deutschland gibt es bisher kaum
Daten zu diesem Thema.
Mit dieser Studie wollen wir untersuchen, welche unterschiedlichen Beschwerden und
Symptome Frauen und Männer während einer antiretroviralen Therapie berichten und auf
welche Ursachen sie diese zurückführen.
Über Ihre Mitwirkung an dieser Studie würden wir uns sehr freuen.
Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen das für Sie Zutreffende an, bzw. machen Sie die
gewünschten Angaben möglichst vollständig.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit
Dipl.-Psych. U. Sonnenberg-Schwan
Prof. Dr. med. G. Arendt
Sektion ALL AROUND WOMEN special der DAIG e.V.
Dr. med. Dipl.-Psych. H. Kremer
Bitte machen Sie die folgenden Angaben
Alter
_________________
Geschlecht
w
Körpergewicht
_________ kg
Jahr des 1. positiven HIV-Antikörpertests
_________________
Jahr des Beginns der antiretroviralen Therapie
_________________
m
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Fragebogen zur Erfassung von Symptomen und Beschwerden bei
Patientinnen und Patienten unter antiretroviraler Therapie
Frage 1. Wie stark leiden oder litten Sie in den letzten 6 Monaten an einer oder mehreren
der folgenden Beschwerden oder Symptome und auf welche Ursachen führen Sie diese
zurück?
Bitte kreuzen Sie bei I. in jeder Zeile an, wie stark Sie unter einer der Beschwerden litten. Geben
Sie dann bitte bei II. an, auf welche Ursache Sie diese zurückführen, außer wenn Sie bei I. „gar
nicht“ angekreuzt haben.
I. Wie stark leiden oder litten Sie in den
letzten 6 Monaten an einer oder
mehrerer dieser Beschwerden?
(Bitte machen Sie in jeder Zeile ein
Kreuz)
gar nicht
kaum
mäßig
stark
II. Auf welche Ursache führen
Sie diese Beschwerde
zurück?
(Bitte machen Sie für jede
angegebene Beschwerde ein
Kreuz)
HIV
Infektion
antiretrovirale
Therapie
weder/
noch
Allgemeinsymptome
Fieber
Nachtschweiß
Erschöpfungsgefühle
Müdigkeit
Gewichtsverlust
Gewichtszunahme
Lymphknotenschwellungen
Hitzewallungen
Wassereinlagerungen in Armen o. Beinen
(Ödeme)
Allergische Reaktionen
Sonstiges:
Verdauungs-/ Ausscheidungssystem
Magenbeschwerden
Appetitlosigkeit
Geschmacksveränderungen
Schluckstörungen
Sodbrennen
Heißhunger
Entzündungen im Mund
Mundtrockenheit
Übelkeit
Erbrechen
Durchfall
Verstopfung
Blähungen
Harndrang/Harninkontinenz
Blasenentzündungen
Sonstiges:
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I. Wie stark leiden oder litten Sie in den
letzten 6 Monaten an einer oder
mehrerer dieser Beschwerden?
(Bitte machen Sie in jeder Zeile ein
Kreuz)
gar nicht kaum
mäßig
stark
II. Auf welche Ursache führen
Sie diese Beschwerde
zurück?
(Bitte machen Sie für jede
angegebene Beschwerde ein
Kreuz)
HIV
antiretro- weder/
Infektion virale
noch
Therapie
Neurologische und psychische
Symptome
Schmerzen,Taubheitsgefühle oder
„Kribbeln“ in Händen/Füßen
Sehstörungen
Hörstörungen
Kopfschmerzen
Antriebslosigkeit
Schwindelgefühle
Schlafstörungen
Albträume
Konzentrationsstörungen
Verwirrtheit
Stimmungsschwankungen
Depressive Verstimmungen
Sexuelle Lustlosigkeit
Sonstiges:
Atemwege
Husten
Kurzatmigkeit
Schnupfen
Heiserkeit
Sonstiges:
Haut/Haare
Juckreiz
Hauttrockenheit
Rötungen, Schwellungen, Entzündungen
Hautveränderungen
Haarausfall
Starker Haarwuchs
Nagelveränderungen
Kondylome/Feigwarzen
Sonstiges:
Muskeln und Gelenke
Gelenkschwellungen/Gelenkschmerzen
Morgensteifigkeit
Muskelschmerzen
Leichte Ermüdbarkeit
Muskelkrämpfe
Kraftverlust
Sonstiges:
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I. Wie stark leiden oder litten Sie in den
letzten 6 Monaten an einer oder
mehrerer dieser Beschwerden?
(Bitte machen Sie in jeder Zeile ein
Kreuz)
gar nicht kaum
mäßig
stark
II. Auf welche Ursache führen
Sie diese Beschwerde
zurück?
(Bitte machen Sie für jede
angegebene Beschwerde ein
Kreuz)
HIV
antiretro- weder/
Infektion virale
noch
Therapie
Körperbild
Zunahme des Brustumfangs
Zunahme des Taillenumfangs
Verlust des Wangenfetts
Fettverlust an Armen, Beinen, Gesäß
Hervortretende Adern an Armen/Beinen
Sonstiges:
Die folgenden Symptome betreffen nur
Männer
Erregungsstörungen
Ejakulationsstörungen
Ausfluss aus dem Penis
Sonstiges:
Die folgenden Symptome betreffen nur
Frauen
Menstruationszyklus
Ausbleiben der Menstruation
Unregelmäßiger Zyklus
Zu starke Menstruation
Zu schwache Menstruation
Verlängerte Menstruation
Schmerzen bei der Menstruation
Prämenstruelles Syndrom
Sonstiges:
Andere gynäkologische Symptome
Scheidenausfluss
Wiederkehrende Scheideninfektionen
Mangelnde Scheidenfeuchtigkeit
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Sonstiges:
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Frage 2: Welche antiretroviralen Medikamente und Immuntherapien haben sie in den
letzten 6 Monaten eingenommen?
Substanzklasse NRTIs
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Combivir® (AZT+3TC)
Epivir® (3TC, Lamivudin)
HIVID® (DDC, Zalcitabin)
Retrovir®(AZT, Zidovudin)
Trizivir® (AZT+3TC+Abacavir)
Videx® (DDI, Didanosin)
Viread® (Tenofovir)
Zerit® (D4T, Stavudin)
Ziagen® (Abacavir)
Substanzklasse NNRTIs
Rescriptor® (Delavirdin)
Sustiva® (Efavirenz)
Viramune® (Nevirapin)
Substanzklasse PIs
Agenerase® (Amprenavir)
Crixivan® (Indinavir)
Fortovase® (Saquinavir-Softgel)
Invirase® (Saquinavir-Hardgel)
Kaletra® (Lopinavir/ Ritonavir)
Norvir® (Ritonavir)
Viracept® (Nelfinavir)
Sonstige Substanzen*
*Sonstige Substanzen
NRTIs:
NNRTIs:
PIs:
Entry-Hemmer:
Immuntherapien:
Emtricitabin, DAPD
TMC 125, DPC 083, GW420867X, Capravirin, Emivirin
Fos-Amprenavir, Atazanavir, Tipranavir, Mozenavir
BMS-806, Pro-542, SCH-C, Pro-140, AMD-3100, T-20, T-1249, Integrasehemmer
Interleukin-2, Hydroxyurea, Interferon, Remune, G-CSF, GM-CSF, Cyclosporin,
Mycophenol, Cannabinoide, Interleukin-12
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Frage 3: Haben Sie wegen einer oder mehrerer Beschwerden in den letzten 6 Monaten
ihre antiretrovirale Therapie pausiert, abgebrochen oder umgestellt?
nein
ja Wenn ja, wegen welcher Beschwerden haben sie welche Medikamente pausiert, abgebrochen
oder umgestellt?
Beschwerde:
Medikament:
Abbruch/Pause/Umstellung:
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Frage 4.: Haben sich durch die Einnahme der antiretroviralen Therapie Ihre Laborwerte
krankhaft verändert?
nein
ja
Wenn ja, wegen welcher Medikamente
Erhöhte Nierenwerte
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Erhöhte Leberwerte
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Erhöhte Blutfettwerte
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Erhöhter Blutzucker
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Laktatazidose
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Anämie (=Blutarmut)
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Sonstige Laborwertveränderungen:
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Frage 5.: Traten in den letzten 6 Monaten weitere Erkrankungen auf, von denen Sie
vermuten, dass sie auf die Einnahme einer antiretroviralen Therapie zurückzuführen
sind?
ja
nein
Wenn ja, welche Erkrankung führen Sie auf die Einnahme welcher antiretroviraler Medikamente
zurück?
Erkrankung:
Medikament:
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Frage 6: Hat sich seit Beginn ihrer antiretroviralen Therapie Ihre körperliche
Befindlichkeit verbessert?
ja
nein
Wenn ja, in welchem Bereich/welchen Bereichen?
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Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
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