Therapie der rheumatoiden Arthritis

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Therapie der rheumatoiden
Arthritis
Gebiet: Rheumatologie
Version:
Gültig ab:
Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
1.0 (5 Seiten)
01.05.2009
01.05.2011
GPO
MF/BEH
JS
Ausrichtung: therapeutisch
Allgemeines:
Die rheumatoide Arthritis (RA, chronische Polyarthritis) ist die häufigste entzündliche
rheumatische Erkrankung und hat eine Prävalenz von 0,5 bis 1,0 Prozent. Frauen sind
dreimal so oft betroffen wie Männer. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter
auftreten, mit einem Erkrankungsgipfel im 4.-5.Lebensjahrzehnt. Die geschätzten, durch
die RA verursachten volkswirtschaftlichen Kosten pro Jahr betragen in Deutschland
circa elf Milliarden Euro. Bereits nach 5 Jahren sind 42% der RA Patienten
erwerbsunfähig.
Grundsätzliches zur Therapie:
Ziel der Behandlung:
• Remission, definiert als (a) keine klinische Aktivität der RA (DAS28<2,6) sowie
(b) keine Entzündungszeichen im Labor
• Verhinderung der Progression der Gelenkzerstörung
• Erhalt der Arbeits- und Selbstversorgungsfähigkeit
Nota bene: Ein früher (!! )Beginn der Therapie mit Steroid und DMARD (s.u.) ist
entscheidend für die Prognose der RA (senkt Mortalität und radiologischen Progress) 1,
2
, (Ev.B).
Initialbehandlung der RA:
Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) + Glukokortikoid
Als initiales DMARD wird meist Methotrexat (MTX) verwendet. Andere häufig
verwendete Substanzen sind Leflunomid und Sulfasalazin (vgl. Tabelle 1)
Dosierung:
MTX beginnend mit 10-15 mg 1x/Wo, möglichst s.c., da Bioverfügbarkeit sehr variabel,
ggf. langsam steigern auf max. 25 mg 1x/Wo
Prednisolon beginnend mit 20-30 mg/d, dann über 4-6 Wochen Reduktion auf 5-7,5
mg/d bis zur Remission.
Frühzeitige Therapie mit Steroiden verzögert den radiologischen Progress der RA und
dient der Überbrückung bis zum Wirkeintritt der DMARD Therapie 3-5 (Evidenzgrad A).
Therapie mit sog. Biologika:
•
•
•
Biologika kommen zum Einsatz, wenn die DMARD Therapie ausgeschöpft ist,
d.h. keine Remission unter mind. zwei DMARD 6, 7 (Evidenzgrad B), (vgl.
Diagramm 1).
CAVE: erhöhtes Infektrisiko unter einer Biologika-Therapie, insbesondere
Reaktivierung einer latenten Tuberkulose unter TNF-Inhibitoren. DESHALB: Vor
Beginn jeder Biologika-Therapie muss immer der Ausschluss einer latenten TBC
(mind. Mendel-Mantoux-Test, besser TBC-T-Zell-Antwort [=Quantiferon-Test],
Rö-Thorax, genaue Expositionsanamnese) erfolgen. Im Fall einer latenten TBC,
ist eine Behandlung mit Isoniazid (INH) vier Wochen vor und 9 Monate während
der Biologika-Therapie durchzuführen. Außerdem ist der Ausschluss einer
akuten oder chonischen Hepatitis B und C Infektion erforderlich.
Rituximab (anti-CD20), Abatacept (CTLA-4-Ig) und Tocilizumab (anti-IL6
Rezeptor) sind als third-line Therapie zugelassen, wenn der Pat. nicht auf eine
Therapie mit TNF-Blockern und DMARDs anspricht oder sonstige
Kontraindikationen bestehen8 (siehe Diagramm 1).
Tabelle 1: Wichtigste DMARDs & Biologika im Überblick
Dosierung
Substanz
MTX
1)
Kosten/Jahr
UAW
Wirkeintritt
Stomatitis, GI-Symptome,
Transaminasenanstieg,
Zytopenie
Exanthem, Zytopenie,
GI-Symptome,
Oligospermie
GI-Symptome, Hypertonie,
Transaminasenanstieg,
Schwindel, Leukopenie
ISR, Infekte (TBC,Sepsis),
Lupus-like Syndrome,
Demyelinisierung
ISR, Anaphylaxie,
Dermatitis,
Infekte, Demyelinisierung
ISR, Infekte,
GI-Symptome, Fieber,
Transaminasenanstieg
Anaphylaxie,
schwere Infekte,
cytokine release syndrom
7,5-25mg/Wo
~ 1800 €
Sulfasalazin
2x1g/Tag
~ 600 €
Leflunomid
10-20mg/Tag
~ 1500 €
Etanercept
2x25mg/Wo s.c.
~ 25000 €
Infliximab
3mg/kg KG
alle 6-8 Wo
~ 25000 €
Adalimumab
40mg/2Wo s.c.
~ 25000 €
Rituximab
2 x 1g in 2Wo i.v.
erneut nach 6 Mo.
~ 18000 €
500-750mg i.v.
1x/Mo
~ 21000 €
Nasopharyngitis,
Kopfschmerz, Übelkeit
noch keine Langzeitdaten!
4-12 Wo
8mg/kg KG
1x/Mo
~ 21000 €
(schwere) Infekte,
Kopfschmerz, Hypertonie
noch keine Langzeitdaten!
2-4 Wo
Abatacept
Tocilizumab
2)
3)
4-8 Wo
4-12 Wo
1-2 Wo
1-2 Wo
2-3 Wo
2-3 Wo
1-3 Wo
Abkürzungen: MTX Methotrexat; Wo Woche; Mo Monat; ISR Reaktion and der Injektionsstelle; GI Gastrointestinal
1) subkutane Therapie; nach 24h 5mg Folsäure
2) im ersten Monat alle 2 Wochen dann monatlich, Dosierung (10mg/KG)
3) mindestens 480mg
•
In der Folge muss eine regelmäßige Kontrolle der Laborwerte erfolgen
Liste der zu kontrollierenden Parameter unter DMARD Therapie:
http://www.rheumanet.org/content/m3/k3/k31/index.aspxx
Weiteres Management:
•
Ein multidisziplinäres Vorgehen ist wichtig (Physiotherapie, Schulung, ggf.
Ergotherapie, orthopädische Hilfsmittel).
•
Der Therapieerfolg sollte auch mit einem evaluierten klinischen Score verfolgt
werden, z.B. DAS28 (28 Gelenke, BSG, subjektives Befinden) 9 (siehe
Diagramm 1).
•
NSAR dienen zur schnellen Symptomkontrolle, stoppen jedoch nicht die
Gelenkzerstörung 10. NSAR sollten so niedrig dosiert und so kurz wie
möglich (bis zum Ansprechen der Initialtherapie) eingesetzt werden 11, 12.
• Osteoporoseprophylaxe: Vit. D
(sogenannte 1000-1000-Regel).
Therapie und dann einmal pro
Therapie (Bisphosphonate) ab
Frakturen.
1000 I.E. /d und Calcium 1000 mg / d
Knochendichtemessung vor Beginn der
Jahr unter Steroidtherapie. Antiresorptive
T-Score –1,5 oder bei osteoporotischen
Weitere Therapieoptionen:
•
Bei persistierender Krankheitsaktivität in einzelnen Gelenken: Lokaltherapie
(z.B. i.a. kristalline Glukokortikoide [Triamcinolon], Gelenkspülung mittels
Miniarthroskopie).
•
Für therapieresistente Formen der RA steht als ultima ratio die OP
(Radiosynoviorthese, Synovialektomie, TEP, Arthrodese) zur Verfügung.
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg 03.06.2009
Verfasser
E-Mail:
[email protected]
Hausfunk:
1538
Literatur
AWMF Leitlinien:
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur RA
Internationale Leitlinien
Literatur: 1. Mottonen,T. et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or
combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 46, 894-898 (2002).
2.
Wiles,N.J. et al. Reduced disability at five years with early treatment of inflammatory polyarthritis:
results from a large observational cohort, using propensity models to adjust for disease severity.
Arthritis Rheum. 44, 1033-1042 (2001).
3.
Boers,M. et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and
sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 350, 309-318 (1997).
4.
Kirwan,J.R. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and
Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N. Engl. J. Med. 333, 142-146 (1995).
5.
Svensson,B. et al. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug
in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increases the remission
rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum. 52, 3360-3370 (2005).
6.
Lipsky,P.E. et al. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Anti-Tumor
Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy Study Group. N. Engl. J. Med.
343, 1594-1602 (2000).
7.
Maini,R. et al. Infliximab (chimeric anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus
placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randomised phase III
trial. ATTRACT Study Group. Lancet 354, 1932-1939 (1999).
8.
Cohen,S.B. et al. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-tumor necrosis factor therapy:
Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary
efficacy and safety at twenty-four weeks. Arthritis Rheum. 54, 2793-2806 (2006).
9.
van der Heijde,D.M., van 't,H.M., van Riel,P.L., & van de Putte,L.B. Development of a disease activity
score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. J. Rheumatol. 20, 579-581 (1993).
10. Furst,D.E. Are there differences among nonsteroidal antiinflammatory drugs? Comparing acetylated
salicylates, nonacetylated salicylates, and nonacetylated nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis
Rheum. 37, 1-9 (1994).
11. Hernandez-Diaz,S. & Rodriguez,L.A. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and
upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the
1990s. Arch. Intern. Med. 160, 2093-2099 (2000).
12. Langman,M.J. et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal antiinflammatory drugs. Lancet 343, 1075-1078 (1994).
Empfehlung ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!