Husten: Diagnose und Management

MODERNE GERIATRIE
Pneumologie Husten
Husten: Diagnose und Management
von Robert Thurnheer
Stressinkontinenz und auch zu einer allgemeinen Verunsicherung. Ein akut aufgetretener Husten wird meist nicht
intensiv abgeklärt. Oft werden den Spezialisten Nichtraucher mit normalem Thorax-Röntgenbild, normaler Lungenfunktion und normalem Peak-Flow-Protokoll
zur weiteren Abklärung zugewiesen.
1. Akuter Husten:
PD Dr. med. Robert Thurnheer
Die Funktion des Hustens besteht darin,
die Atemwege von Substanzen zu reinigen, die diese verlegen oder verengen
könnten. Die banale Erkältung stellt die
häufigste Ursache dar. Husten ist ein normaler Schutzreflex zur Freihaltung der
Atemwege, kann aber aufgrund diverser
Umstände und Erkrankungen persistieren
und die Lebensqualität beeinträchtigen.
Husten ist eines der häufigsten Symptome, aufgrund derer ein Arzt aufgesucht
wird, sei es, weil er als quälend empfunden wird, die Nachtruhe stört oder Anlass
zu größerer Besorgnis ist. Die Prävalenz
eines chronischen Hustens wurde in einer
grossen populations-basierten Studie mit
10% angegeben, es handelt sich somit
um eines der am häufigsten geäusserten
krankmachenden Symptome. Husten gilt
als das 5.-häufigste Symptom, für
welches Patienten Arztpraxen aufsuchen.
Frauen sind zweimal häufiger betroffen
als Männer, der Grund dafür ist unklar,
auch der ACE-Hemmer-induzierte Husten
ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei
Männern. Neben dem nützlichen Effekt
des Hustens führt dieser je nach Verlauf
auch zur körperlichen Erschöpfung, zu
Schwindel und Synkopen, Kopfschmerzen,
Insomnie, Muskelschmerzen, Heiserkeit,
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Akuter Husten beginnt abrupt und dauert
weniger als 3 Wochen, meist liegt ein Infekt der Luftwege zugrunde. Die Behandlung erfolgt, falls nötig, rein symptomatisch. Bei oberen Atemwegsinfekten ist
der Nutzen von inhalativem Ipratropiumbromid am besten dokumentiert.
Akute, meist virale infektiöse Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege stellen die häufigste Ursache des
Husten dar, die Infekte klingen in der Regel
nach zwei bis vier Wochen spontan ab.
Die allergische Rhinitis (Heuschnupfen), oft
vergesellschaftet mit Sinusitis, Konjunktivitis, Pharyngitis und Laryngitis, kann
ebenfalls zu akutem Husten führen.
Akute Intoxikationen durch inhalative
Noxen (Unfälle am Arbeitsplatz, Brände)
können akut zu Husten und- oft nach
einem beschwerde- und hustenfreien Intervall von 6–24 Stunden- zu einem toxischem Lungenödem führen.
2. Subakuter Husten
Als subakuter Husten wird oft ein Husten
von einer Dauer zwischen 3 und 8 Wochen bezeichnet.
Postinfektiöser Husten überdauert zeitlich den auslösenden akuten bronchialen
Infekt und kann bis zu acht Wochen anhalten. Im Anschluss an einen viralen
grippalen Infekt der oberen Atemwege
oder nach einer Mykoplasmen,- Chlamy-
dien- oder Pertussis-Infektion kann ein
prolongierter Husten beobachtet werden,
die Therapie ist analog wie bei post-nasal
drip einzusetzen, ebenso kann bei nachgewiesener bronchialer Hyperreagibilität
(BHR) wie bei «cough-variant Asthma»
(s.u.) verfahren werden. In Fällen, bei denen keine BHR nachgewiesen werden
kann, soll inhalatives Ipratropiumbromid
in über 80% der Patienten die klinische
Symptomatik verbessern.
3. Chronischer Husten
Chronischer Husten, meist definiert als
über 8 Wochen anhaltend, ist ein häufiges und subjektiv stark störendes Symptom. Diagnostische Schritte sollten je
nach Wahrscheinlichkeit des Vorliegens
einer Grunderkrankung eingeleitet werden. In über 80% aller Fälle liegt eine der
drei häufigsten Ursachen vor: Post-nasal
drip (PND) (41%), Asthma bronchiale
(25%), gastrooesophageale Refluxerkrankung (GERD) (21%). Andere relativ häufige
Ursachen sind «post-viraler» Husten,
Bronchiektasen und interstitielle Lungenerkrankungen. Bei Patienten mit produktivem Husten ist in erster Linie eine
pulmonale Ursache zu suchen. Nur selten
liegen bei einem Patienten mehrere Ursachen gleichzeitig vor.
Post-nasal drip äussert sich mit verstopfter Nase, Schleim-Eiterstrasse im
Rachen, Gefühl von nasalem Sekret im
Rachen, einem Fötor und schlechten Geschmack im Mund. Gelegentlich können
Symptome auch vollends fehlen. Aetiologisch kommen allergische, perenniale
nicht-allergische und vasomotorische
Rhinitis, akute Nasopharyngitis und Sinusitis in Frage. Wenn möglich, wird bei allergischer Rhinitis Allergenkarenz empfohlen. Allenfalls kann diagnostisch ein CT
der Nasennebenhöhlen durchgeführt
werden. Leider ist die Spezifität dieser
Untersuchung gering, d.h. man findet
häufig pathologische Befunde, welche in
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der Ursachenabklärung und Therapie wenig Bedeutung haben.
Therapeutisch bieten sich Antihistaminika
an, die älteren, sedierenden Antihistaminika wirken stärker antitussiv bei Husten
aufgrund gewöhnlicher Erkältungen.
Heute werden auch die nicht-sedierenden
Antihistaminika empfohlen. Topische nasale Steroide sollten innerhalb weniger
Tage wirken, der Wirkungseintritt kann
jedoch 2 Wochen auf sich warten lassen.
Die Therapie wird oft für 3 Monate weitergeführt. Bei einer Sinusitis wird zusätzlich zu einer abschwellenden Therapie
ein Antibiotikum (z.B. Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Cefuroxim) für bis zu
6 Wochen empfohlen. Kurzfristig dürfen
zum Abschwellen der Nasenschleimhäute
Vasokonstriktoren (Xylometazolin) dazugegeben werden.
Asthma bronchiale ist meist einfach zu diagnostizieren, anamnestisch besteht ein
«wheezing» und episodische Atemnot. Oft
werden eine begleitende Rhinitis, Konjunktivitis und saisonale Symptome beklagt.
Tierhaltung, Atopie, Familienanamnese
und berufliche Anamnese können erfragt
werden. Aufwachen mit Husten frühmorgens weist auf eine bronchiale Hyperreagibilität hin. Der Nachweis einer bronchialen
Hyperreagibilität oder einer reversiblen
Bronchialobstruktion beweist noch nicht
die asthmatische Genese des Hustens, am
besten wird dies erst durch das Ansprechen des Hustens auf eine antiasthmatische Therapie, zum Beispiel mit einem
Betaagonisten und topischen inhalativen
Steroid dokumentiert.
Für die Therapie eines Asthma bronchiale
können die GINA-Guidelines (www.ginaasthma.com) beigezogen werden. Initial ist bei stark störendem Husten eine
inhalative Steroidbehandlung, z.B. 2 mal
400 ug Budesonid oder 2 mal 500ug Fluticason-propionat indiziert. Als «Cough variant asthma» bezeichnet man den Husten als alleinige klinische Manifestation
eines Asthmas, d.h. «wheezing» und Dyspnoe können fehlen. Der MethacholinBronchoprovokationstest ist positiv,
allenfalls kann auch eine reversible Bronchialobstruktion dokumentiert werden.
Therapeutisch werden topische Steroide
eingesetzt, falls nötig, müssen während
1 Woche bis 14 Tage auch systemisch
orale Steroide verschrieben werden. Das
Ansprechen ist in der Regel gut, die Behandlung wird mit inhalativen Steroiden
fortgesetzt.
Die Eosinophile Bronchitis wurde erst vor
wenigen Jahren beschrieben. Es zeigen
sich vermehrt Eosinophile im Sputum,
eine BHR oder eine reversible Bronchialobstruktion fehlen. Die Diagnose ist den
Pneumologen vorbehalten, da eine Bronchialbiopsie benötigt wird. Eine eosino-
phile Bronchitis kann aber bereits bei einer erhöhten Eosinophilen-Zahl im induzierten Sputum vermutet werden. Da die
Erkrankung typischerweise auf inhalative
Steroide anspricht, wird bei vermuteter
eosinophiler Bronchitis in der Regel ohne
Schleimhautbiopsie empirisch behandelt.
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Patienten mit häufigen Rezidiven einer
eosinophilen Bronchitis neigen offenbar
vermehrt zu Asthma bronchiale und
COPD.
Gastrooesophagealer Reflux von Magensäure stimuliert Rezeptoren im oberen
Atemwegstrakt und Larynx und fördert
Mikroaspirationen. Der Husten ist meist
unproduktiv, Refluxbeschwerden sind oft
entweder unspezifisch oder fehlen ganz.
Gelegentlich werden Heiserkeit oder Halsschmerzen beklagt. Husten, welcher beim
Abliegen auftritt, ist für die DD GERD-induzierter Husten nicht wegweisend und
40% aller Patienten mit reflux-bedingtem
Husten beklagen kein Sodbrennen. Die
Diagnose kann mit der Oesophagus-pHMetrie gestellt werden, allerdings ist
deren Nutzen im klinischen Alltag beschränkt. Oft spricht der Husten bei GERD
auf Lebensstil-Aenderung wie Auslassen
von fettreichen Mahlzeiten, Schokolade,
Alkohol, Tabakstop, an. Ein Ess-SchlafAbstand von > 2–3h sollte eingehalten
werden. Hochlagern des Oberkörpers
kann ebenfalls hilfreich sein.
Eine gastrooesophageale Refluxerkrankung soll mit hohen Dosen eines Protonenpumpenhemmers (PPI) behandelt
werden, z.B. 2 mal 40 mg Omeprazol, allenfalls kombiniert mit Metoclopramid
(z.B. 3 mal 10 mg Motilium), kontrollierte
Studien liegen dazu allerdings nicht vor. Bis
zur klinischen Wirkung der erwähnten
Massnahmen muss oft grosse Geduld
(mehrere Monate) aufgebracht werden.
Bei Versagen all dieser Massnahmen kann
einmal eine Fundoplicatio nach NissenRossetti indiziert sein. In einer Untersuchung wurde eine Erfolgsrate von 83% 6
Monate nach dem Eingriff angegeben.
Motilitätsstörungen des Oesophagus
werden ebenfalls als Hustenursache angeschuldigt, die Bedeutung der Oesophagusmanometrie in der Abklärung solcher
Störungen ist jedoch noch nicht definiert.
Chronische Bronchitis: Husten und Auswurf während mindestens 2 Monaten
innerhalb zweier aufeinander folgender
Jahre wird als chronische Bronchitis definiert. Meist sind Raucher betroffen oder
es liegt eine berufliche Belastung vor.
Nach Tabakstop verschwindet der Husten
in 94–100%, allenfalls können inhalative
Steroide oder Ipratropiumbromid helfen.
Bei produktiver Symptomatik sollten zumindest tagsüber keine Antitussiva eingesetzt werden, damit das Sekret abgehustet wird.
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ACE-Hemmer- Husten kann in bis zu 15%
der Behandelten auftreten. Asthmatiker
sind nicht häufiger betroffen. ACE-Hemmer inhibieren die Kininase II, welche für
den Abbau des Bradykinins verantwortlich ist. Bradykinin stimuliert vermutlich
afferente C-Fasern (verantwortlich für
den Hustenreiz) des Bronchialsystems.
Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht
nicht. Der Husten beginnt innerhalb einer
oder 2 Wochen, kann aber auch erst bis 6
Monate nach Einleiten der Therapie auftreten. Nach Absetzen der ACE-Hemmer
verschwindet der Husten innerhalb von 4
Tagen bis 4 Wochen. Der Wechsel auf
einen AT-II–Blocker löst das Problem in
den meisten Fällen.
Laryngopathia sicca ist durch nur tagsüber vorhandene Husten-Symptomatik
gekennzeichnet, Allgemeinsymptome
werden nicht beklagt. Fremdkörper-Gefühl im Hals, intermittierende Heiserkeit
sind typische Begleiter. Die Symptomatik
wird durch psychische Belastung und
Stress verstärkt. Als wichtigste Differentialdiagnose müssen GERD, PND, und ein
«Globus hystericus» erwähnt werden.
Am häufigsten sind postmenopausale
Frauen betroffen. Der laryngeal ausgelöste Husten tritt häufig in kalter Jahreszeit auf, der Husten ist oft produktiv,
begleitet von Schmerzen, Odynophagie,
Fremdkörper-Gefühl. Rauchen und Noxen
am Arbeitsplatz können zur Symptomatik beitragen.
Primär ungeklärte Ursachen können auch
einmal eine psychogene Ursache haben.
In hochselektionierten Patienten, welche
bereits von Pneumologen abgeklärt und
an ein universitäres Zentrum zugewiesen
wurden, wurden letztlich 42% als idiopathisch diagnostiziert, 76% der Betroffenen waren weiblichen Geschlechts.
Seltene Ursachen sind Pleuraergüsse, Tumoren (endobronchial oder Lymphangiosis carcinomatosa), Zenker-Divertikel, oesophago-tracheale Fistel, Berufs-Noxen,
Sarkoidose, interstitielle Pneumopathien
Spezielle Sypmtome
und zusätzliche Abklärungen
Alarmsymptome:
Als Alarmsymptome gelten gelblicher
Auswurf, «wheezing» (Giemen), Fieber,
Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Hämoptoe, Änderung der Sputum-Qualität bei
Rauchern, aber auch jeder berufsbedingt
aufgetretene Husten.
Auswurf:
Das expektorierte Materials kann mukös,
mukopurulent, oder purulent aussehen.
Bei grossen Mengen wird der Verdacht
auf Bronchiektasen geäussert. Die Diagnose wird mittels CT gestellt. Die Sputumfarbe liefert keine sicheren erregerspezifischen Hinweise. Die Behandlung
bleibt Spezialisten vorbehalten.
Eine Sputum-Bakteriologie-Untersuchung
ist v.a. bei Bronchiektasen, Immunmangel-Syndrom mit der Frage nach spezifischen Erregern wie Pseudomonas oder
atypische Mykobakterien indiziert. Bei Verdacht auf Tbc kann Spontan-Sputum oder
induziertes Sputum (Provokation mit 3%
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Tabelle 1: Zusatzuntersuchungen in der Abklärung des chronischen Hustens
Untersuchung
Indikation
Besonderes
Lungenfunktionsprüfung
Verdacht auf Asthma bronchiale, COPD,
interstitielle Lungenerkrankung mit
Diffusionsstörung
Reversibilitätstest bei Obstruktion immer durchführen
Methacholin-Bronchoprovokation
V.a. BHR, «cough-variant asthma»
Cave: Bei 10% der gesunden Männer +
Cave: Bei 30% der gesunden Frauen +
Normaler Methacholintest macht ein Asthma bronchiale sehr unwahrscheinlich;
Unterstützung der Diagnose «cough variant asthma»
Thoraxbild
Chronischer Husten
Indikation grosszügig stellen
Bronchoskopie
Bei Hämoptoe, pathologischem
Thoraxröntgenbild, probatorische
Behandlung ohne Erfolg
Indikation vor allem bei Alarmsymptomen oder
ausgeprägter Chronizität, oft vor allem zum Ausschluss
eines Tumors, z.B. Bronchus-Karzinoid oder eines
Fremdkörpers
Sputum – Zytologie und
Bakteriologie
Selten indiziert, bei Tumorverdacht,
V.a. Eosinophile Bronchitis, Infekterregersuche, z.B.Tbc, atypische Mykobakterien, Pseudomonas
Ev. mehrmals Sputumproben abnehmen. Qualität der
gewonnenen Probe wichtig
NNH CT
PND, keine Besserung nach empirischer
Behandlung
Tiefe Spezifität, viele Befunde mit geringer klinischer
Bedeutung, hohe Sensitivität
CT Thorax
Zurückhaltend indizieren, bei Verdacht
auf Bronchiektasen, Lungenfibrose, bei
Exogen Allergischer Alveolitis, auch
wenn Thorax-RX normal. Ev. nach
Rücksprache mit Pneumologen
Eher bei produktivem Husten als bei Reizhusten.
Abnormale Röntgenbefunde und produktiver Husten
führen meist zu einer pulmonalen Pathologie
NaCl plus 8 Tr. Ventolin mittels Ultraschallvernebler) gewonnen werden.
Hämoptoe ist immer ein Alarmzeichen,
>100ml/24 h wird als «major hemoptysis» bezeichnet, <5ml oder lediglich tingiertes Sputum gilt als «minor». In der
Regel ist eine Bronchoskopie indiziert.
Zusatzuntersuchungen:
Ein Thoraxröntgenbild soll grosszügig indiziert werden. Ebenso sollte mit einer
lungenfunktionellen Untersuchung nicht
zugewartet werden, eine einfache Spirometrie mit Reversibilitätstestung kann in
jeder Hausarztpraxis durchgeführt werden.
Bei Verdacht auf ein Asthma bronchiale,
ein «cough-variant» Asthma sollte eine
Methacholinbronchoprovokation erfolgen.
Eine klinische HNO-ärztliche Untersuchung
gehört ebenfalls zu den Basis-Abklärungen.
Eine Oesophago-Gastroskopie ist primär
selten indiziert. Der diagnostische Wert
der Oesophagus-pH-Metrie ist gering. Der
Nutzen von Zusatzuntersuchungen ist
stets zu hinterfragen (Tab.1). Bei aufwändigen Zusatzuntersuchungen ist eine vorgängige Absprache mit den entsprechenden Fachspezialisten ratsam.
Symptomatische Therapie:
Am besten erfolgt die Diagnostik, die
empirische und kausale Therapie gemäss
einem einfachen Algorithmus. Wenn
möglich, sollte eine kausale Therapie eingeleitet werden. Die entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten wurden unter
den jeweiligen Differentialdiagnosen bereits erwähnt. Oft muss jedoch empirisch
behandelt werden. Dabei ist abzuwägen,
ob es wirklich erwünscht ist, den Hustenreflex zu unterdrücken und die die bronchiale «Clearence» damit zu vermindern.
Zentral wirksame Antitussiva sind oft
Opioide, wie das am häufigsten verwendete Codein. Dies ist z.B. in Form von
Dihydrocodeinon Tropfen erhältlich, ein
Betäubungsmittel-Rezept wird benötigt.
Dextrometorphan, häufig im Hustensirup
enthalten, ist das am häufigsten eingesetzte Nicht-Opioid. Vergleichende Studien mit geringen Fallzahlen sind wenig
aussagekräftig, wahrscheinlich sind beide
Substanzen etwa gleich gut wirksam.
Guaifenesin hat ebenfalls erwiesene antitussive Wirkung.
Antihistaminika vom Typ der H1-Blocker
werden besonders bei allergischer Rhinitis
eingesetzt, H1-Blocker haben selbst einen
antitussiven Effekt.
Bei unklarer Hustenursache und Dauer > 3
Wochen darf einmal probatorisch mit
einem topische Steroid behandelt werden. Der Nutzen einer solchen Behandlung wurde bisher aber nur bei Nichtrauchern bewiesen. Oft helfen auch befeuchtende Massnahmen, Emser Salz und
Blackcurrant-Pastillen.
Das häufig verschriebene N-Acetylcystein
hat keinen antitussiven Effekt, die Verflüssigung des Schleims kann sogar vermehrte Schwierigkeiten zum Abhusten
mit sich bringen.
PD Dr. med. Robert Thurnheer
Spezialarzt Pneumologie
Kantonsspital
CH-8596 Münsterlingen
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