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Lungenfunktion in der Praxis - Vereinigung Zürcher Internisten
Symposium der Zürcher Internisten vom 8. März 2007 Lungenfunktion in der Praxis Messung und Interpretation Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis Morgental . Albisstrasse 53 8038 Zürich Spirometrie ist für die Diagnose von obstruktiven Lungenkrankheiten so wichtig wie die Blutdruckmessung für die Diagnose Hypertonie sollte flächendeckend in der medizinischen Grundversorgung verfügbar sein Lungenpraxis Morgental COPD Früherkennung und Verlauf Lungenpraxis Morgental Swiss Med Wkly 2005;135:116–121: 45 Pat hospitalisiert wegen akuter Exazerbation 71% vorgängig dokumentierte Spirometrie .....29% hatten keine Adherence to the Swiss Guidelines for Management of COPD: Experience of a Swiss Teaching Hospital K. Fritsch, M.-L. Jacot, A. Klarer, F. Wick, P. Bruggmann, M. Krause, R. Thurnheer Kantonsspital Münsterlingen, Switzerland Lungenpraxis Morgental Gründe gegen eine Spirometrie Gerät zu teuer / Tarif zu niedrig Spirometer zu kompliziert Test stört den Patienten Test benötigt zuviel Zeit Test ist schwierig zu interpretieren Testresultat beeinflusst klinisches Procedere nicht ..... Lungenpraxis Morgental Definition Spirometrie physiologischer Test zeigt, wieviel Luft ein- oder ausgeatmet werden kann und wieviel Zeit dafür benötigt wird Primäres Messsignal ist das Volumen oder der Flow Lungenpraxis Morgental Messmethoden (Volumenverschiebung Kolben, Glocke, Balg) Fluss-Messung Turbine Pneumotachograph (DruckÐ über Resistor) Abkühlung einer geheizten Elektrode (Anemometer) Ultraschall Lungenpraxis Morgental Anforderungen an das Gerät Graphische Darstellung und Aufzeichung der FV und Vol-Zeit-Kurve Kalibrierungsvorschriften bekannt Einfache Hygiene Normalwerte definiert Korrektur für BTPS Lungenpraxis Morgental Indikationen zur Spirometrie ? Pulmonale Funktionsstörung Obstruktion ? (Restriktion?) Quantifizierung der Einschränkung – Krankheitsschwere (COPD, Asthma, – Medizinisch theoretische Invalidität Lungenpraxis Morgental Statische Lungenvolumina IRV TV Atemzugsvolumen VC Vitalkapazität IRV Insp. Res. Vol ERV Exsp. Res. Vol IC TLC Totale Lungenkapazität RV Residualvolumen FRC Funkt. Residualkapazität IC VC TV ERV FRC Insp. Kapazität RV Lungenpraxis Morgental Dynamische Lungenvolumina Vol TLC FEV1 FVC RV 1 sec Einsekundenvolumen FEV1: Luftmenge die forciert nach maximaler Inspiration in der ersten Sekunde ausgeatmet werden kann Forcierte Vitalkapazität FVC: maximale Luftmenge welche forciert nach maximaler Inspiration ausgeatmet werden kann FEV1 / FVC: Einsekundenvolumen in % der FVC Zeit Lungenpraxis Morgental Verhältnis der spirometrischen Parameter FEV1 FVC = 70 – 80% FEV1 FVC < 70 % = Obstruktion veraltet: Tiffeneau R.,Pinelli A.: Régulation bronchique de ventilation pulmonaire J.Fr.Méd.Chir.Thorac.1948,2,221-24 FEV1 VC Lungenpraxis Morgental Darstellungsmöglichkeiten Vol TLC Fluss 1 sec FVC FVC FEV1 RV Vol Zeit-Volumen- Kurve Fluss-Volumen-Kurve Zeit Lungenpraxis Morgental Flussvolumenkurve Peakflow=PEF: max. exp.Flusswert MEF75: Flusswert bei 75% FVC Fluss MEF50: Flusswert bei 50% FVC MEF25: Flusswert bei 25% FVC MEF25-75: durchschnittl. Flusswert während der mittl. 50% der MEF (=MMEF) FVC Vol FEV1 Lungenpraxis Morgental Flussvolumenkurve Fluss EXPIRATION FVC Vol INSPIRATION PIF Maximaler inspiratorischer Flusswert Lungenpraxis Morgental Volumen-Zeit Kurve (Spirogramm) Vol RV 1 sec FEV1 TLC FVC Zeit Lungenpraxis Morgental Name A.R. Geschlecht M Alter 56 Grösse 188cm pred Ist vor % pred Ist nach % pred % n/v FVC FEV1 FEV1/ FVC MEF2575 PEF Lungenpraxis Morgental FVC-Manöver: praktische Durchführung VORBEREITUNG – Kalibrierung ? – Orientierung des Patienten – Sitzende, entspannte Position, Kopfhaltung – Mundstück (zeigen!) / Nasenklemme MESSUNG (mindestens 3 / maximal 8) Ziel: maximal und reproduzierbar Q 3 Phasen (Pat. instruieren!): – rasch und vollständig einatmen (<1s bis TLC) – schnell stark – vollständig ausatmen (≥ 6 s bis 15 s) Q Coaching des Pat Wiederholung 10 min nach Bronchodilatation Lungenpraxis Morgental FVC-Manöver: Akzeptable = auswertbare Messung? – Inspiration und Exspiration vollständig Test-Start (SOT) & Test-Ende (EOT) sind o.K. – Exspiration ≥6 s (FEV6) – Reproduzierbarkeit graphisch & numerisch Differenz FVC u. FEV1 < 150ml ev. Kooperationsindex „sehr gut, gut genügend, ungenügend, Husten, Schmerzen“ etc. Lungenpraxis Morgental Einzeltest Qualität Offensichtlicher Effort ohne Zögern, dichtes Mundstück Teststart Kurvenverlauf Q Anstieg schnell = steil Q PEF spitz / rund Testende Ausatmungszeit ≥ 6 s Plateau der FV-Kurve Konkave Endphase der FVKurve Lungenpraxis Morgental Qualität Testreihe: Reproduzierbarkeit mind. 3 akzeptabel reproduzierbare FVC-Manöver ∆ zwischen grösster und 2.grösster FVC ≤ 0.15 L und ∆ zwischen grösster und 2.grösstem FEV1 ≤ 0.15 L falls FVC ≤ 1.0 L, gilt für beide 0.10 L falls dies in 3 Versuchen nicht erreicht zusätzliche Messungen bis maximal 8 Lungenpraxis Morgental Automatisierte Qualitätsgrade A-E Eur Respir Mon, 2005, 31, 1–14 A ≥ 3 akzeptable Messungen mit – grösste FEV1s und grösste FEV6s innerhalb 0.1 L B ≥ 2 akzeptable Messungen mit – grösste FEV1s und grösste FEV6s innerhalb 0.15 L C ≥ 2 akzeptable Messungen mit – FEV1s innerhalb 0.2 L D nur 1 akzeptable Messung ( und Interpretation normal) E keine akzeptable Messung und keine Interpretation Lungenpraxis Morgental Ursachen von Fehlern Ungenügende Inspiration Luftleckage Zu langsamer Start der Expiration Ungenügender Effort Vorzeitiges Ende der Expiration Husten oder Vokalisation während Exp. Zunge obstr. Mundstück „Pusten“ aus den gefüllten Backen Ungünstige Körperhaltung Falsche Patientendaten (Sollwerte) Lungenpraxis Morgental Erkennen von Fehlern Schwache Mitarbeit Fluss Verzögerter Beginn Vorzeitiger Abbruch Husten in früher Expiration Vol Lungenpraxis Morgental Spirometrie: akzeptabel > reproduzierbar > interpretierbar Serie von mindestens 3 akzeptablen und reproduzierbaren, artefaktfreien (Husten) FVC Manövern beste FVC und FEV1 müssen nicht aus gleicher Messung stammen mögliche weitere Parameter – – – – FEV6 IVC = VC MEF25-75 PEF Lungenpraxis Morgental Auswertung und Interpretation klinischer Kontext Normalwerte Interpretation der FV-Kurve Obstruktion- Restriktion Reversibilitätstestung ? lungenfunktionelle Weiterabklärung Lungenpraxis Morgental INTERPRETATION SPIROMETRIE FEV1 / FVC normal > 70% FVC erniedrigt ( < 70%) normal ( > 80%) Obstruktion erniedrigt (< 80 %) Restriktion? Normale Spirometrie FEV1 in % Sollwert 70-79 = leicht 50-69 = mittelschwer <50% = schwer <30% = sehr schwer Bronchodilatation FVC % Sollwert 70-79% = leicht 50-69% = mittelschw. <50% = schwer FEV1 / FVC erniedrigt + FVC stark erniedrigt Komb. Restriktion / Obstruktion Nein: irreversibel + 12% Ja: reversibel Grosse LuFu Lungenpraxis Morgental Bsp: Normale Spirometrie D.R. m, 45j, 176cm pred Ist %pred FVC 4.63 4.88 105 FEV1 3.77 3.77 100 FEV1/ FVC 79 77 PEF 541 665 123 Lungenpraxis Morgental Bronchodilatationstest Cave: Medikation vor Untersuchung Spirometrie vor und nach Inhalation eines BD (DA mit Spacer) Signifikante FEV1-Zunahme: ≥ 12% falls FEV1 < 1.0 L , Zunahme ≥ 200 ml 10 Min nach SABA (Ventolin, Bricanyl) (30 Min nach Antichol. / Atrovent) Vollständige oder partielle Reversibilität der Obstruktion Lungenpraxis Morgental Fluss Ex Bsp: Vollständig reversible Obstruktion Vol pred Ist Vor %pred vor Ist nach %pred nach %Diff FVC 4.63 4.88 105 4.7 101 +2 FEV1 3.77 2.94 68 3.77 100 +22 FEV1/ FVC 0.79 0.6 IN 0.8 Lungenpraxis Morgental Fluss Ex Bsp. Partiell reversible Obstruktion vor Vol Ventolin nach IN Lungenpraxis Morgental Bsp. Schwere Obstruktion Fluss Ex checkvalve Ventilmechanismus Vol IN Lungenpraxis Morgental Exspiratorischer Bronchialkollaps Lungenpraxis Morgental FEV1 und FVC erniedrigt FEV1 / FVC normal Restriktion ? Fluss Ex Prä post >>> besser: „unspezifische spirometrische Abnormalität“ Vol IN Lungenpraxis Morgental Fluss Ex fixierte Stenose der oberen Atemwege Vol IN Lungenpraxis Morgental A 42-year-old woman with metastatic melanoma presented with a 1-month history of dyspnea and wheezing Bardia A and Rao R. N Engl J Med 2006;355:1357 Lungenpraxis Morgental Fluss Ex Intrathorakale variable Stenose der oberen Atemwege z.B. Tumor oder FK in Trachea Vol IN Lungenpraxis Morgental Fluss Ex Extrathorakale variable Stenose der oberen Atemwege z.B. Stimmbandfunktionsstörung Vol IN Lungenpraxis Morgental Eur Respir J 2005; 26: 319–338
