Stellungnahme zur Elektrokrampftherapie (EKT)

Stellungnahme zur
Elektrokrampftherapie (EKT) als psychiatrische Behandlungsmaßnahme
Vorwort
Aufgrund zahlreicher Anfragen und Kommentare zur Stellung der Elektrokrampftherapie
bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen hat sich der Wissenschaftliche Beirat der
Bundesärztekammer ausführlich und kritisch mit diesem Verfahren auseinandergesetzt. Das
Ergebnis ist in der folgenden Darstellung niedergelegt. Daraus wird deutlich, dass die
Elektrokrampftherapie wissenschaftlich begründet ist, für bestimmte psychiatrische
Erkrankungen die bestmögliche Behandlung darstellt und im Verhältnis zum angestrebten
Therapieerfolg mit einem geringen Risiko verbunden ist. Sie ist immer nur eine
Komponente im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts.
Die immer wieder gezielt in die Öffentlichkeit getragene Darstellung der Elektrokrampftherapie als veraltete, überholte oder gar inhumane und grausame Behandlungsmethode ist
falsch und beruht weitgehend auf einer mangelhaften Information. Ein Verzicht auf die EKT
würde eine ethisch nicht vertretbare Einschränkung des Rechtes von häufig suizidal gefährdeten, schwerstkranken Patienten auf bestmögliche Behandlung bedeuten, zumal die EKT
von den Patienten retrospektiv gut bis sehr gut beurteilt wird.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. J.-D. Hoppe
Präsident der Bundesärztekammer
und des Deutschen Ärztetages
Prof. Dr. Dr. h. c. P. C. Scriba
Vorsitzender des Wissenschaftlichen
Beirats der Bundesärztekammer
1. Einleitung
Die Elektrokrampftherapie (EKT) beruht im Wesentlichen darauf, dass in Narkose und unter
Muskelrelaxation durch eine kurze elektrische Reizung des Gehirns ein generalisierter
Krampfanfall ausgelöst wird. Nach heutigem Kenntnisstand ist die Wirkung der EKT auf
neurochemische Veränderungen verschiedener Neurotransmittersysteme zurückzuführen.
Pharmakologisch ausgelöste Krampfanfälle als therapeutisches Prinzip wurden erstmals von
dem Ungarn Ladislaus von Meduna 1934 angewendet. Im Sinne einer Verbesserung des
Verfahrens wurde von den Italienern Cerletti und Bini im Jahre 1938 die Elektrokrampftherapie (EKT) eingeführt [3].
Seit Verbesserung der Anästhesiemethoden wird die Elektrokrampfbehandlung regelmäßig
in Narkose durchgeführt. Im Gegensatz zu vielen anderen Ländern (z. B. Großbritannien,
skandinavische Länder, USA) wird dieses therapeutische Verfahren in Deutschland vergleichsweise selten angewandt (ca. 1.000 Patienten pro Jahr), obwohl an seiner Wirksamkeit
bei richtiger Indikation keinerlei Zweifel bestehen.
In Deutschland wird die EKT in Übereinstimmung mit internationalen Leitlinien der jeweiligen nationalen Fachgesellschaften (u. a. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie,
Psychotherapie und Nervenheilkunde: Stellungnahme zur Elektrokrampftherapie, 1996 [6];
American Psychiatric Association, The practice of electroconvulsive therapy, 2001 [2];
Royal College of Psychiatrists: Council report CR 39, 1995 [10]) eingesetzt. Sie stellt bei
richtiger Indikation die am schnellsten und am häufigsten wirksame Therapieform dar, die
unter Umständen lebensrettend sein kann.
2. Indikationen für die EKT
Die Indikation für die EKT stützt sich auf zahlreiche Wirksamkeitsnachweise (Übersichten
bei [2, 7, 8, 11]). Für die Auswahl der Patienten sind maßgeblich: die Diagnose, die Schwere
der Symptome, die Behandlungsvorgeschichte sowie die Abwägung zwischen Nutzen und
Risiken unter Berücksichtigung anderer Behandlungsoptionen. Dabei wird bei gegebener
Indikation auch der Wunsch des Patienten berücksichtigt. Am häufigsten wird die EKT eingesetzt, nachdem Behandlungen mit Psychopharmaka keinen Erfolg gebracht haben.
Die EKT ist grundsätzlich dann indiziert, wenn
– eine Notwendigkeit für eine schnelle, definitive Verbesserung aufgrund der
Schwere der psychiatrischen Erkrankung besteht,
– die Risiken der EKT geringer sind als die anderer Behandlungen,
– aus der Vorgeschichte ein schlechtes Ansprechen auf einschlägige Psychopharmaka
(Therapieresistenz) oder ein gutes Ansprechen auf EKT bei früheren
Erkrankungsepisoden bekannt ist,
– Unverträglichkeit oder erhebliche Nebenwirkungen der Pharmakotherapie aufgetreten sind.
Bei folgenden psychiatrischen Erkrankungen ist die EKT die Therapie der ersten Wahl:
1. wahnhafte Depression, depressiver Stupor, schizoaffektive Psychose mit schwerer
depressiver Verstimmung,
2. Major Depression mit hoher Suizidalität oder Nahrungsverweigerung,
3. akute, lebensbedrohliche (perniziöse) Katatonie.
Als Therapie der zweiten Wahl ist die EKT angezeigt bei:
1.
2.
3.
therapieresistenter (pharmakoresistenter) Major Depression, somit nach Applikation
von mindestens zwei verschiedenen Antidepressiva möglichst unterschiedlicher
Wirkstoffklassen in ausreichender Dosierung und zusätzlichem therapeutischem
Schlafentzug,
therapieresistenten, nicht lebensbedrohlichen Katatonien und anderen akut exazerbierten schizophrenen Psychosen nach erfolgloser Neuroleptika-Behandlung,
therapieresistenten Manien nach erfolgloser Behandlung mit Neuroleptika, Lithium
oder Carbamazepin.
Seltenere Indikationen können therapieresistente schizophreniforme Störungen, therapieresistente schizoaffektive Störungen, therapieresistente Parkinson-Syndrome und das maligne
neuroleptische Syndrom sein.
3. Wirkprinzip der EKT
Für die Wirkung der EKT sind primär die Konvulsionen und nicht andere mit der
Anwendung verbundene Faktoren verantwortlich [2, 5, 8, 9]. Der Wirkmechanismus der
EKT ist jedoch noch nicht abschließend geklärt. Nach dem Stand der bisherigen klinischen
und tierexperimentellen Studien kommt es zu zahlreichen neurochemischen Veränderungen.
Hierzu gehören Änderungen der Anzahl von Transmitterbindungsstellen und der Affinität
der Transmitter zu diesen Bindungsstellen, der Synthese von Neurotransmittern sowie endokrinologische Veränderungen.
4. Durchführung der EKT
Die EKT wird als Behandlungsserie (in der Regel 8-12 Behandlungen) durchgeführt; meist
im Abstand von 2-3 Tagen. Die Dauer des Krampfanfalls darf 25-30 Sekunden nicht unterschreiten, sie wird durch das gleichzeitig abgeleitete EEG objektiviert. Zum obligaten
Monitoring gehören ein EKG-Monitor sowie die Pulsoxymetrie.
Die EKT wird in Kurznarkose unter Muskelrelaxation, Sauerstoffbeatmung und Zahnschutz
durchgeführt. Die Elektrodenplatzierung erfolgt in der Regel unilateral mit Applikation von
Kurzpulsströmen, da hierbei nachweislich die geringsten Gedächtnisstörungen zu erwarten
sind.
Unter bestimmten Umständen ist eine Überlegenheit der bilateralen EKT erkennbar.
Insbesondere bei Schwerstkranken (pernizöse Katatonie, wahnhafte Depression mit ausgeprägter Suizidalität, schwere Manien) kann der primäre Einsatz der bilateralen EKT sinnvoll
sein [1, 2, 7, 8]. Die Behandlungseffektivität der bilateralen EKT ist besonders robust gegenüber verschiedenen Einflussfaktoren.
Die EKT darf nur von entsprechend qualifizierten Fachärzten unter Beteiligung eines
Anästhesisten (in der Regel stationär) durchgeführt werden.
5. Risiken und Nebenwirkungen der EKT
Die lege artis durchgeführte EKT ist eines der sichersten Behandlungsverfahren in Narkose
überhaupt. Die Risiken der Behandlung sind im Wesentlichen die Risiken der Narkose. Das
Mortalitätsrisiko der EKT liegt bei 1:50.000 Einzelbehandlungen (d. h., wenn drei Patienten
wöchentlich jeweils drei EKT unterzogen werden, ist statistisch alle 100 Jahre mit einer
schwerwiegenden Komplikation zu rechnen).
Den seltenen Todesfällen lagen hauptsächlich kardiovaskuläre Komplikationen bei kardial
vorgeschädigten Patienten zu Grunde, was eine ausreichend lange Überwachungsphase
(insb. EKG-Monitoring) nach EKT erfordert [7].
Die in der Literatur diskutierten unerwünschten Wirkungen sind wie folgt zu bewerten:
– Strukturelle Hirnschäden sind nach lege artis durchgeführter EKT nicht beschrieben worden [4]. Auch aus prospektiven kernspin- und computertomographischen
Untersuchungen ergeben sich keine Hinweise auf strukturelle Veränderungen nach
EKT.
– Kognitive Störungen können als Nebenwirkungen nach EKT auftreten.
Sie sind bei der heute üblichen Form der EKT deutlich geringer als bei der früher
üblichen bilateralen Stimulation. Direkt nach der EKT können eine passagere diskrete Störung der Orientierung, des Kurzzeitgedächtnisses, der Aufmerksamkeit
sowie Gedächtnisstörungen auftreten. Während sich die anterograden
Gedächtnisstörungen in der Regel rasch (in der Regel nach Stunden bis zu wenigen
Tagen, spätestens 4 Wochen) zurückbilden, können die retrograden Amnesien länger persistieren.
– Unmittelbar nach der EKT auftretende neuropsychologische Störungen (z. B.
Aphasien, Apraxien, Agnosien) sind selten, bilden sich stets zurück und bedürfen
keiner Behandlung [7].
– Kopfschmerzen in Form von Spannungskopfschmerzen treten bei knapp einem
Drittel der Patienten nach EKT auf (häufigste Nebenwirkung der EKT) und können im Bedarfsfall mit Analgetika behandelt werden. In seltenen Fällen können
auch typische Migräneattacken durch EKT ausgelöst werden [6,7].
– Übelkeit und Erbrechen nach EKT können (selten) vorkommen und werden bei
Bedarf symptomatisch behandelt.
Die EKT wird von den Patienten retrospektiv gut bis sehr gut beurteilt (Übersicht bei [8]).
6. Kontraindikationen für die EKT
Absolute Kontraindikationen der EKT sind:
– kürzlich überstandener Herzinfarkt (3 Monate),
– schwerste kardiopulmonale Funktionseinschränkungen (Narkosefähigkeit dann
möglicherweise nicht gegeben),
– schwerer arterieller Hypertonus (hypertensive Krise),
– erhöhter Hirndruck,
– frischer Hirninfarkt (3 Monate),
– eine mit Begleitödem versehene intrazerebrale Raumforderung,
– akuter Glaukomanfall.
Relative Kontraindikationen sind:
– zerebrales Aneurysma
– zerebrales Angiom
Keine Kontraindikationen sind
– höheres Lebensalter (steigende Effizienz der EKT),
– Schwangerschaft,
– Herzschrittmacher.
7. Aufklärung und Einverständnis
Die EKT wird, wie bei allen anderen medizinischen Eingriffen üblich, nur nach angemessener Aufklärung und schriftlicher Einverständniserklärung durchgeführt. Das
Einverständnis oder die Ablehnung setzt die Einwilligungsfähigkeit der Patienten voraus.
Diese beinhaltet, dass der Patient die Sachlage sowie die Bedeutung und Tragweite der vorzunehmenden Behandlung hinreichend zu beurteilen vermag. Bei nichteinwilligungsfähigen
Patienten mit dringlicher Indikation für eine EKT wird eine Betreuung gemäß
Betreuungsgesetz eingerichtet. Im Bedarfsfall wird bei konkreter Gefährdung des Patienten
eine einstweilige Betreuerbestellung bei dem zuständigen Vormundschaftsgericht veranlasst. Falls der vom Gericht eingesetzte Betreuer der EKT zustimmt, der Patient der EKT
jedoch ausdrücklich widerspricht, wird im Regelfall auf die EKT verzichtet.
Zitierte Literatur:
1. Abrams, R. (1988): Elektroconvulsive Therapy. Oxford University Press, Oxford
2. American Psychiatric Association (2001): The practice of electroconvulsive therapy - a
task force report of the American Psychiatric Association. Washington, DC
3. Cerletti, U., Bini, L. (1938): L'Electroshock. Arch Gen Neuro Psychiatr Psychoanal 19:
266-268
4. Devanand, D.P., Dwork, A.J., Hutchinson, E.R., Bolwig, T.G., Sackheim, H.A. (1994):
Does ECT alter brain structure? Am J Psychiatry 151: 957-970
5. Fink, M (1999): Elektroschock - restoring the mind. Oxford-University press 1999.
6. Folkerts H, Bender S, Erkwoh R, Klieser E, Klimke A, Schurig W, Benkert O, Gaebel
W. Gastpar M, Helmchen H, Möller HJ, Sauer H, (1996): Stellungnahme der
Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde zur
Elektrokrampftherapie. Nervenarzt 67: 509-514
7. Folkerts, H. (1997): Elektrokrampftherapie. Ein praktischer Leitfaden für die Klinik.
Enke, Stuttgart
8. Folkerts, H. (1999): Elektrokrampftherapie - Untersuchung zum Monitoring, zur
Effektivität und zum pathischen Aspekt. Monographien aus dem Gesamtgebiet der
Psychiatrie, Bd. 94. Steinkopff-Verlag Darmstadt
9. Ottosson J.O. (1987): Elektrokrampftherapie. In: Kisker, K.P., Lauter, H., Meyer, I.E.,
Müller, C., Strömgren, E. (Hrsg.) Psychiatrie der Gegenwart. 3. Aufl., Bd. 5: Affektive
Psychosen. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio, S. 343-367
10. Royal College of Psychiatrists (1995): The second report of the royal college of psychiatrists special commitee on ECT, Council report CR 39 London, Gaskell
11. Sauer, H., Lauter, H. (1987): Elektrokrampftherapie. Nervenarzt 58: 201-218
Weitere Literatur:
Abrams, R. (1992): Elektroconvulsive Therapy. Oxford University Press, Oxford
American Psychiatric Association (1993): Practice Guideline for major depressive disorder
in adults. Am J. Psychiatry 150: 4 (Apr. Suppl.), S 21-26
American Psychiatric Association (1994): Practice Guideline for the treatment of patients
with bipolar disorder. Am J. Psychiatry 151: 12 (December Suppl.), S 1-36
Benbow, S.M. (1989): The role of electroconvulsive therapy in the treatment of depressive
illness in old age. Brit J Psychiatry 155: 147-152
Fink, M. (1979): Convulsive Therapy: Theory and Practice. Raven Press, New York
Folkerts HW (1996) The ictal electroencephalogramm as a marker for the efficacy of ECT.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 246: 155-164
Folkerts HW, Michael N, Tölle R (1997) Electroconvulsive Therapy vs. paroxetine in treatment-resitant depression: a ramdomised study. Acta psychiatr Scand 96:334-342
Janicak, P.G., Davis, I.M., Gibbons, R.D., Ericksen, St., Chang, S., Gallagher, P. (1985):
Efficacy of ECT. A meta analysis. Am J Psychiatry 142: 297-302
Müller, U., Klimke, A., Jänner, M., Gaebel, W. (1998): Die Elektrokrampftherapie in psychiatrischen Kliniken der Bundesrepublik Deutschland 1995. Nervenarzt 69: 15-26
Sackheim, H.A., Decina, P.D., Kanzler, M., Kerr, B., Maliz, S. (1987): Effects of electrode
placement on the efficacy of titrated, low-dose ECT. Am J Psychiatry 144: 1449-1455
The Royal College of Psychiatrists' Memorandum on the use of ECT (1977): Br J
Psychiatry. 131: 261-272
Mitglieder des Arbeitskreises
Priv.-Doz. Dr. med. H. Folkerts, Ltd. Arzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am
Reinhard-Nieter-Krankenhaus, Wilhelmshaven
Prof. Dr. med. Dr. phil. H. Remschmidt, Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
der Philipps-Universität Marburg (Federführender)
Prof. Dr. med. H. Saß, Direktor der Psychiatrischen Klinik der Medizinischen Fakultät der
RWTH Aachen
Prof. Dr. med. H. Sauer, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der
Friedrich-Schiller-Universität Jena
Priv.-Doz. Dr. med. M. Schäfer, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der PhilippsUniversität Marburg
Prof. Dr. med. K.-Fr. Sewing, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates der
Bundesärztekammer (bis 07/2002), Hannover
Geschäftsführung:
Dezernat VI
Wissenschaft und Forschung
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