Adipositaschirurgie - im St. Antonius Krankenhaus in Köln

Interdisziplinäre Fortbildung
Angiologie, Gastroenterologie, Diabetologie und Adipositaschirurgie
St. Antonius Ktankenhaus Köln, 10.6.2015
Chirurgische Therapie des adipösen
Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2
Karl Rheinwalt
Department für
Adipositaschirurgie und
Metabolische Chirurgie
St. Franziskus-Hospital Köln
Adipositastherapie immer zuerst konservativ!
((Medikamente))???
• Ernährungsumstellung
• Bewegung
• Verhaltenstherapie
Swedish Obesity Study (SOS), 2012:
Jahre nach Therapiebeginn
2
10
15
Gewichtsänderung nach
Adipositaschirurgie
-23%
-17%
-16% -18%
Gewichtsänderung unter alleiniger
kons. Therapie
0%
+1%
-1%
Sjöström L et al.
20
-1%
Bei Erschöpfung oder
Aussichtslosigkeit alleiniger kons. Therapie*:
• Bariatrische Chirurgie als (ultima ratio)
=
4.Baustein
• zurzeit effektivste Maßnahme
*
001.htlm)
•DGAV (2010) S3S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas.
Adipositas. S 11-59 (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088
(www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088--001.htlm)
•Interdisziplinäre S3
S3--Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas,
Adipositas, AWMF Reg.nr. 050/001 Version
2.0 (April 2014)
Sleeve-Gastrektomie
(Schlauchmagen)
ca. 80 ml
Restmagen
Sleeve-Gastrektomie
Pro:
• reduziertes Hungergefühl durch Entfernung eines
hungerhormonproduzierenden Magenteiles
• Anti-Diabetes-Effekt fast wie beim Bypass
• 2-Jahres-Ergebnisse fast wie beim Bypass
• auch bei sehr hohem BMI (>>70) machbar
• Passage/Endoskopierbarkeit/Med.resorption fast unverändert
• für Chirurgen schnell erlernbar
• viele verschiedene Umbaumöglichkeiten
14/06/2015
K. Rheinwalt
Sleeve-Gastrektomie
Contra:
• Hormon-Effekt von fraglicher Dauer u. insgesamt
schwächer (als Bypass)
• erweitert sich relevant in >>30 %
• mässige Langzeitdaten*
• nach 5 Jahren „nur noch“ ~50 % Übergewichtsverlust*
• d.h. prognostisch hohe Rate an Umbauten
• Ca. 2-3 % Nahtundichtigkeiten in der Frühphase
• Refluxprobleme häufig (Sodbrennen bis 30%)
• nicht reversibel
*
Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S et al (2010) Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure:
5-year results for weight loss and ghrelin. Obes Surg 20:535–540
Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G (2010) Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg 252:319–324
Scheffel O, Weiner S, Theodoridou S, Weigand G, Weiner RA (2011)Sleeve Gastrectomy: Eight year weight loss outcome. Obes Surg 21:
956-1156
14/06/2015
K. Rheinwalt
Magenbypass (Roux Y)
Magenpouch
(ca. 25 ml)
Biliopankreatische
Schlinge
(ca. 50-160cm)
„Common channel“
Alimentäre
Schlinge
(ca. 70-160 cm)
Magenbypass - Vorteile
• „Goldstandard“ (?)
• bei Beherrschung der OP-Technik bis ca. BMI 55
geringeres OP-Risko als beim Sleeve
• Frühkomplikationen besser behandelbar als beim Sleeve
• höhere Langzeit-Gewichtsreduktion als Band oder Sleeve
• sehr gute Langzeitergebnisse
(seit den 1960igern, USA 200.000 OPs / Jahr)
• hohe Diabetes-Remissionsraten
• Optimale OP gegen Reflux (Sodbrennen)
• „Anti-Süss-Esser-Effekt“
• hohe Lebensqualität
• reversibel
14/06/2015
K. Rheinwalt
Magenbypass - Nachteile
• für Chirurgen relativ schwer erlernbar
• OP-Risiko ↑↑ bei BMI ab ca. 55 (hier besser Mini-Bypass
oder Sleeve)
• Vitamin- und Mineraliensupplementation noch wichtiger als
beim Sleeve (sonst Osteoporose, neurologische Störungen,
Blutarmut u.a. durch Vitamin- o. Kalziummangel)
• Spiegelung Gallenwege nur noch „halb-operativ“ möglich
• Geschwürsrisiko erhöht bei Rheumamitteleinnahme (z.B.
Voltaren, Diclofenac, Ibuprofen), bes. bei Rauchern
• Selten Kreislauf- und/oder Blutzuckerschwankungen nach
Süssigkeitenverzehr (sog. Dumping)
• Medikamentenresorption u.U. problematisch
• auch hier Gewichtszunahme möglich (Umbau in ca. 10%
nötig)
14/06/2015
K. Rheinwalt
Alternative: Mini-Gastric-Bypass
(Omega-Loop, BII, 1-Anastomosen-Bypass)
Langer
schmaler
Pouch, ca.
60ml
ca. 200cm lange
biliopankreatische
Schlinge
Erfolgsaussichten (10 Jahre+)
Im Verlauf 1bis 2 kg / Woche Gewichtsreduktion
(EWL=Excess Weight Loss)
•
•
•
•
(Magenband
Schlauchmagen
Magenbypass
BPD / BPD-DS
30 % EWL)
45 % EWL
65 % EWL
80 % EWL
Verbesserung/Remission der Komorbiditäten
• Diabetes mellitus Typ II
80,4 – 95,0 %
• Bluthochdruck
43,2 – 83,4 %
• Schlafapnoesyndrom
78,2 – 95,0 %
• Dyslipoproteinämie
58,9 – 99,1 %
• …
H Buchwald et al. 2004
Effekte bariatrischer/ metabolischer Chirurgie:
• NASH
↓ mit Histologienormalisierung in 89 %
(Barker 2006, Clark 2005, Dixon 2007, Silverman 1995…)
• PCO ↓Hirsutismus ↓
(Deitel 1987 Eid 2005 Teitelman 2006…)
• Insulinsensitivität ↑ Glucoseentsorgung ↑
(Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)
• freie Fettsäuren ↓
(Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 Tamakoshi 2003 u.v.a.)
• Adiponektinspiegel ↑
(Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)
• Interleukin-6 ↓
(Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)
• CRP ↓
(Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)
• GLP-1 ↑ PYY-36 ↑ Ghrelin ↓
(Cummings 2004 u. 2007)
Foregut-Theorie
=Glykämische Kontrolle durch Ausschaltung
duodenojejunaler Rezeptoren aus der Nahrungspassage
(duodenojejunale Exklusion)
Rubino F, Zizzaro P, Tomasetto C et al 2005
Borg CM, Roux CW le, Ghatei MA et al 2006
Pories W, Chirurg 2009
Sauerland S, Weiner R 2010
Hindgut-Theorie
= glykämische Kontrolle durch raschere Anflutung von
Nahrung in distalen Dünndarmabschnitten mit
Stimulation von GLP-1, GLP-6 und PYY-36
(z.B. umgesetzt auch im duodenojejunalen Bypass
oder in der intestinalen Transposition=
Ileumsegmentverpflanzung nach proximal)
Rubino F 2006
Pinheiro JC et 2008
DM-Langzeitremissionsraten nach Bypassverfahren
Autor
Studiendesign
N und OPVerfahren
Follow-up HBA1c Komplett(Jahre)
-Level Remissionsrate
Adams
P
418 RYGB
6
<6,5%
62%
Arterburn
R
4434 RYGB
5
<6,0%
68%
Cohen
P
66 RYGB
6
<6,5%
88%
Scopinaro
R
312 BPD
10
?
97%
Pontiroli
R
23 BPD
5,5
?
100%
Marceau
R
1356 DS
7
?
92%
Adams et al. Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012;308:1122-1131
Arterburn DE et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabtes mellitus following gastric
bypass. Obes Surg. 2013;23:93-102
Cohen RV et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care.
2012;35:1420-1428
… (Lit. beim Vortragenden)
Keine „Heilung“, denn:
Wiederauftreten des DM in 24-31% postop. möglich
aber bessere Remissionsraten bei:
• niedrigerem Ausgangs-BMI
• jüngeren Patienten
• kürzerer Diabetesdauer
• keiner oder kurzdauernder antidiabetischer Medikation
• weiblichem Geschlecht
Yamaguchi CM, Faintuch J, Hayashi Sy et al. Refractory and new-onset diabetes more than 5 years after
gastric bypass for morbid obesity. Surg Endo. 2012;26(10):2843-7
DiGiorgi M et al. Re-emergence of diabetes after gastric bypass after gastric bypass in patients with mid
to long term follow up. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(3):249-53.
Jurowich C et al. Improvement of Type 2 Diabetes Mellitus After Bariatric Surgery-Who Fails in the
Early Postoperative Course? Obes Surg. 2012;22(10):1521-6.
STAMPEDE
Zusammenfassung
•
STAMPEDE ist die erste und größte randomisierte kontrollierte Studie
zur Behandlung des ungenügend kontrollierten Diabetes Mellitus Typ
2, die die intensivierte medizinische Therapie mit zwei
adipositaschirurgischen Verfahren vergleicht.
– Die Veröffentlichung von STAMPEDE im März 2014 ist die erste Publikation
auf Evidenz-level 1 mit 3-Jahresdaten.
– Die Autoren schlussfolgern in ihrer Veröffentlichung im NEJM 2014, dass die
bariatrische Chirurgie eine potentiell sinnvolle Strategie für das Management
von lang andauerndem (im Schnitt > 8 Jahre), ungenügend kontrolliertem DMT2
darstellt, bei der ein Teil der Patienten auf die Einnahme von DiabetesMedikamenten komplett verzichten und bei einem Großteil eine relevante
Reduktion der Diabetesmedikation erzielt werden kann.
•
Die STAMPEDE Studie unterstützt die bariatrische/metabolische
Chirurgie als neue Gruppe von Interventionen zur Verbesserung oder
Remission des ungenügend kontrollierten Diabetes Mellitus Typ 2
und anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, die mit dem DMT2
assoziiert sind, bei gleichzeitig verbesserter Lebensqualität.
Zusammenfassung
• Kons. Therapie = Basis
• bei gescheiterter kons. Therapie bariatrische Operation ab BMI >40 bzw.
>35 (30) mit Folgeerkrankungen indiziert (Magenbypass/Schlauchmagen)
• keine „chirurgische Heilung“
• aber: längerdauernde Vollremission von DM Typ 2 (in 60 – 90 %) u.
assoziiertern Stoffwechselstörungen u. langanhaltende
Übergewichtsreduktion von 50-80% durch OP
• Lebenslange Supplementation u. Nachsorge
• metabolische Effekte auch bereits ohne Gewichtsverlust u. bei BMI 25-35
• Foregut / Hindgut – Hypothesen
• neuere operative Verfahren international (außer in D…) im Test
• Deutschland weiter um Zehnerpotenz zurück
• metabolische Chirurgie (BMI<35) in D z.Zt. nur für Selbstzahler u.
Studienpatienten
• Für OP-Indikation: Taillenumfang eigentlich wichtiger als BMI