Orale Antidiabetika (OAD) bei Nierenfunktionsstörungen

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Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur
Jahrgang: 7/Ausgabe 4/05
ISSN 1682-6817
NEPHRO - NEWS
Forum für Nephrologie und Hypertensiologie
Orale Antidiabetika (OAD) bei
Nierenfunktionsstörungen
Der Krankheitsverlauf des Diabetes
mellitus wird wesentlich durch das
Auftreten von Folgeschäden und Sekundärkomplikationen bestimmt. Intensive Einstellung des Blutzuckers
(Glykämiekontrolle) mit oralen Antidiabetika (OAD) oder Insulin verzögerte bei Typ-2-Diabetikern (T2DM)
das Auftreten und Fortschreiten diabetischer mikrovaskulärer Komplikationen in der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
(UKPDS Group, Lancet 1998; 352:837853). Durch mittlere Senkung des Hämoglobin A1c (HbA1c) um 0.9%
wurde das relative Risiko für mikrovaskuläre Endpunkte nach 10 Jahren
um 25% (p<0.01) und für das Auftreten einer Albuminurie nach 12 Jahren um 33% (p<0.0001) gesenkt. Die
rezente DIGAMI-2-Studie (Diabetes
mellitus, Insulin Glucose Infusion in
Acute Myocardial Infarction-2) ergab,
dass die Mortalität von T2DM nicht
von der Wahl der antihyperglykämi-
Abb. 1: Veränderungen des Glukosestoffwechsels bei fortschreitender Nierenfunktionsstörung.
schen Therapie (OAD oder Insulin)
abhängt, sondern pro 60 mg/dl-Anstieg der Nüchtern-Glykämie um
20%, pro 40 µmol/l (0.45 mg/dl)-Anstieg des Serum-Kreatinins um 13%,
pro 10 Lebensjahre um 210% und
nach Herzinsuffizienz um 71% zu-
nimmt (Malberg K, Eur Heart J 2005;
26:650-661). Glykämie-Kontrolle und
Nierenfunktion beeinflussen daher
wesentlich die Sterblichkeit bei
T2DM.
In Deutschland sind etwa 50% der
zur Nierenersatztherapie aufgenom-
Herausgeber: Gesellschaft für Nephrologie (Deutschland/Österreich/Schweiz)
ARCHIV: www.nephro-news.at
Orale Antidiabetika bei Nierenfunktionsstörungen • Neues aus der Transplantmedizin
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Abgekürzte Fachinformation. Vor einer Verschreibung von Aranesp® konsultieren Sie bitte die vollständige Fachinformation. Aranesp® (Darbepoetin alfa) ist ein hyperglykosyliertes, die Erythropoese stimulierendes Protein zur Injektion. I Zur Behandlung der Anämie bei chronischer
Niereninsuffizienz bei Erwachsenen. Zur Behandlung der symptomatischen Anämie bei erwachsenen Krebspatienten mit nicht-myeloischen malignen Erkrankungen und unter einer Chemotherapie. D&A Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Korrekturphase: Anfangsdosis s.c. oder
i.v. 0,75 µg/kg Körpergewicht als einzelne Injektion einmal alle 2 Wochen. Erhaltungsphase: Wurde der Hb-Wert mit der Dosierung einmal alle 2 Wochen erreicht, kann Aranesp® einmal pro Monat angewendet werden, und zwar mit der doppelten Dosis, die alle 2 Wochen verabreicht wurde.
Zwischen der i.v. und der s.c. Injektionsart wurde kein Unterschied bezüglich der zu verabreichenden durchschnittlichen wöchentlichen Dosis beobachtet. Therapieumstellung von rHuEPO: Die Aranesp® Anfangsdosis (µg/Woche) wird bestimmt durch Division der wöchentlichen Gesamtdosis
von rHuEPO (IE/Woche) durch 200. Bei Patienten, die von hohen Dosen i.v. rHuEPO umgestellt wurden, mussten auf Grund der höheren Potenz von Aranesp®, Dosisanpassungen vorgenommen werden, um eine überschiessende Hämotopoese zu korrigieren. K Überempfindlichkeit gegenüber
Darbepoetin alfa, rHuEPO oder einem der sonstigen Bestandteile. Schwer kontrollierbarer Bluthochdruck. V Eisenstatus vor und während der Behandlung bestimmen. Bei Nicht-Ansprechen auf die Therapie unverzüglich nach den ursächlichen Faktoren suchen. Blutdruck überwachen.
UW Die in klinischen Studien am häufigsten gemeldeten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse waren Thrombose des Gefässzuganges, Herzinsuffizienz und Arrhythmien. Es gab keine signifikanten Unterschiede im Auftreten von unerwünschten Ereignissen zwischen Patienten, die
Aranesp® oder ein anderes rHuEPO erhielten. P Aranesp® Fertigspritzen 10, 15, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 150, 300 und 500 µg Darbepoetin alfa. Aranesp® SureClickTM 20, 40, 60, 80, 100, 150, 300 und 500 µg Darbepoetin alfa. Stand der Information Juli 2005. Verkaufskategorie A.
Amgen Switzerland AG, Alpenquai 30, 6002 Luzern, Tel. 041 369 01 00. © 2005 Amgen Switzerland AG.
Editorial
menen Patienten Diabetiker (Ritz E,
Am J Kidney Dis 1999; 341:1127-1133).
Der Anstieg der Prävalenz von
T2DM sowohl im jüngeren Alter
durch Übergewicht und Bewegungsmangel als auch im Alter
durch die höhere Lebenserwartung
lässt eine weitere Zunahme der Diabetes-bedingten chronischen Niereninsuffizienz erwarten. Bei der
Therapie des Typ-2-Diabetes muss
daher die Nierenfunktion kontrolliert, aber auch die Auswahl der OAD
beachtet werden, da OAD die Nierenfunktion in unterschiedlichem
Ausmaß beeinflussen können.
Das Therapieziel der Glykämiekontrolle ist ein HbA1c-Wert ≤7%,
wobei in jüngerem Lebensalter ein
HbA1c ≤6.5% anzustreben ist,
während in hohem Alter bzw. bei erhöhtem Risiko für Hypoglykämien
höhere HbA1c-Werte akzeptabel
sein können. Wenn das Therapieziel
bei T2DM mit nicht-pharmakologischer Basistherapie nicht zu erreichen ist, wird eine medikamentöse
Therapie mit OAD begonnen.
Bei Nierenfunktionsstörungen liegen verschiedene metabolische Störungen vor, die den Therapieerfolg
beeinträchtigen können (Abbildung
1). Neben der für T2DM typischen
Insulinresistenz peripherer Gewebe, verlängert die Störung des Insulinabbaus die Insulinwirkung und
trägt zur Hyperinsulinämie bei. Die
fortschreitende β-Zelldestruktion
bewirkt in der Folge eine Abnahme
der Insulinsekretion. Dies bewirkt
vermehrte Lipolyse, Proteinabbau
und in der Folge erhöhte hepatische
Glukoneogenese und Hyperglykämie. Gemeinsam mit dem Anstieg
zirkulierender Zytokine verschlechNEPHRO - NEWS
OAD
Abbau Plasma-HWZ
(gerundet)
Harn-Exkretion
Metabolite
Bioaktivität/
Exkretion/
Akkumulation
Empfehlungen bei
Nierenfunktionsstörungen
Metformin
Niere
1.5-9 h
90%
nein/0%
Absolute KI: Serum-Kreatinin
≥1.3 mg/dl (≥160 µmol/l)
oder Kreatinin-Clearance
<60 ml/min
Glibenclamid
Leber
1.5-2 h
<5%
ja/50%
Dosisreduktion, KI: schwere
Nierenfunktionsstörung
Glipizid
Leber
2-8 h
<10%
ja/60-85%/ja
Gliclazid
Leber
12 h
60-70%
ja/nein/85%?
Glimepirid
Leber
5-8 h
<1%
ja/60%
Gliquidon
Leber
1.5 h
5%
Nein
Keine Dosisreduktion
Acarbose
Darm
2h
<2%
ja/<2%/?
Kontrolle der Nierenfunktion,
absolute KI: KreatininClearance ≤25 ml/min
Miglitol
Niere
0.5-2 h
95%
Nein
KI
Rosiglitazon
Leber
3-4 h
<1%
nicht bioaktiv
(Flüssigkeitsretention möglich)
Pioglitazon
Leber
3-7 h
<1%
(nicht) bioaktiv/
15-30%
(Flüssigkeitsretention möglich)
Repaglinid
Leber
0.5-2 h
<2-10%
?
Dosisreduktion, KI:
schwere Nierenschäden
Nateglinid
Leber
1-2 h
16%
ja/83%/ja
Nierenschäden
Tab. 1: Pharmakokinetische Daten und Empfehlungen bei Nierenfunktionsstörungen für häufige
OAD.
tern diese metabolischen Störungen
die Insulinresistenz weiter (Glukolipoproteotoxizität). Schließlich nimmt
die renale Glukoneogenese ab, die
allerdings nur bei protrahiertem Fasten zur Plasmaglukose-Konzentration beiträgt. Zusammen mit der unterschiedlichen Elimination und
Wirkungsdauer der OAD sind dies
die Gründe für die möglichen Probleme bei der antihyperglykämischen Therapie bei T2DM mit Nierenfunktionsstörungen (Snyder RW,
Semin Dial 2004; 17:365-370; Yale JF,
J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-10).
Die Prinzipien der derzeit verfüg-
baren OAD haben die Reduktion
der Blutglukose-Konzentrationen
zum Ziel: α-Glukosidase-Hemmer
reduzieren die Glukoseresorption
im Dünndarm, Sulfonylharnstoffe
und Glinide stimulieren die Insulinsekretion der β-Zelle des endokrinen Pankreas (Insulinsekretagoga), Biguanide (Metformin) senken
die Glukoseproduktion der Leber
stärker als die Glukoseutilisation der
Muskulatur und Thiazolidindione
modulieren primär die Fettzelldifferenzierung und verbessern so die
Insulinresistenz (Insulinsensitizer)
(Stingl H; Wien Klin Wochenschr 2004;
OKTOBER 2005
3
NEW
a breakthrough for
DIRECT control of SHPT
Abgekürzte Fachinformation. Vor einer Verschreibung von Mimpara® konsultieren Sie bitte die vollständige Fachinformation. Mimpara® (Cinacalcet) ist ein calcimimetisch wirksames Agenz. Es
reduziert signifikant den Parathomonspiegel, das Ca x P Produkt, das Calcium und das Phosphat, indem es die Empfindlichkeit des Calciumsensitiven-Rezeptors auf extrazelluläres Calcium erhöht.
Indikation Zur Behandlung von sekundärem Hyperparathyreoidismus bei dialysepflichtigen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Zur Behandlung der Hyperkalzämie bei Patienten mit
Nebenschilddrüsenkarzinom und bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus, bei denen die Entfernung der Nebenschilddrüse keine Behandlungsmöglichkeit darstellt. Dosierung und
Anwendung Mimpara® wird oral gegeben. SHPT. Empfohlene Anfangsdosis für Erwachsene ist 30 mg einmal täglich. Alle 2–4 Wochen auftitrieren, bis zur Erreichung des PTH Zielwert von 150–300
pg/ml. Serumcalciumspiegel und Parathormon kontrollieren. Nebenschilddrüsenkarzinom/Therapieresistenter PHPT. Empfohlene Anfangsdosis für Erwachsene 30 mg zweimal täglich. Die Dosis von
Mimpara® kann, abhängig von der Normalisierung der Serumcalciumspiegel, erhöht werden. Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss
Zusammensetzung. Vorsichtsmassnahmen Anfälle. Der Schwellenwert für Anfälle ist bei einersignifikanten Reduktion der Serumcalciumspiegel herabgesetzt. Serumcalcium. Da Cinacalcet die
Serumcalciumspiegel erniedrigt, sollten Patienten auf Hypokalzämiesymptome überwacht werden. Falls die PTH-Spiegel bei mit Mimpara® behandelten Patienten tiefer als die unteren empfohlenen
Zielwerte sinken, sollten die Dosierung der Vitamin-D-Sterole oder von Mimpara® reduziert bzw. die Behandlung abgebrochen werden. Schwangerschaft und Stillzeit. Interaktionen Ketoconazol.
Cinacalcet wird teilweise durch das Enzym CYP3A4 metabolisiert. Die gleichzeitige Verabreichung von Ketoconazol resultiert in einer ungefähr 2fachen Erhöhung der Cinacalcet-Spiegel. Arzneistoffe,
die durch CYP2D6 metabolisiert werden. Cinacalcet ist ein Hemmstoff von CYP2D6. Es konnten keine Interaktionen beobachtet werden, wenn Mimpara® gleichzeitig mit folgenden Arzneimitteln zusammen gegeben wurde: Sevelamer, Calciumcarbonat, Warfarin und Pantoprazol. Unerwünschte Wirkungen Gastrointestinal. Übelkeit und Erbrechen waren in den meisten Fällen schwach bis mässig und
von vorübergehender Natur. Stoffwechsel. Vereinzelt trat Hypokalzämie auf. Packungen Filmtabletten mit 30, 60 und 90 mg Mimpara® in Blisterpackungen à 28 Stück. Stand der Information Juni 2004.
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Editorial
116:217-229). Trotz unterschiedlicher
Wirkung sind diese Therapieformen
in der klinischen Praxis ähnlich effektiv in der Senkung des HbA1c
um mindestens 1%. Lediglich αGlukosidase-Hemmer dürften mit
einer mittleren HbA1c-Senkung von
~0.5% weniger effektiv sein.
Biguanide (Metformin)
Entsprechend der nationalen und
internationalen Leitlinien ist Metformin derzeit das Mittel der Wahl
für die Monotherapie bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern. Die
antihyperglykämische Wirkung von
Metformin wird vor allem durch Interferenz mit dem mitochondrialen
Stoffwechsel der Leberzelle erklärt.
Metformin zirkuliert nicht an Eiweiß gebunden und wird in der Leber nicht metabolisiert. PlasmaHalbwertzeit und Elimination von
Metformin korrelieren positiv mit
der glomerulären Filtrationsrate und
Kreatinin-Clearance. Metformin akkumuliert daher bei schon geringer
Einschränkung der Nierenfunktion
(Tabelle 1). Eine seltene, aber wichtige Nebenwirkung ist die Laktatzidose mit 0.03 Fällen pro 1.000 Patienten-Jahren. Als Risikofaktoren
für die Laktatazidose gelten vor allem eingeschränkte Nierenfunktion,
Herzinsuffizienz, fortgeschrittenes
Alter, Alkoholabusus und prolongiertes Fasten.
Als Kontraindikationen gelten daher Nierenfunktionsstörungen mit
Serum-Kreatinin >1.3 mg/dl (>1.4
mg/dl: Frauen, >1.5 mg/dl: Männer),
alle Zustände mit Hypoxie- bzw.
Azidose-Risiko (Ketoazidose, (Prä)koma, Myokardinfarkt, kardiale und
respiratorische Insuffizienz, AlkoNEPHRO - NEWS
holismus, Schock) sowie Leberfunktionsstörungen, die unbedingt
zu beachten sind. Metformin soll
48 Stunden vor Operationen und
vor Kontrastmittelgabe abgesetzt
und erst bei normaler Nierenfunktion wieder verabreicht werden. Bei
Verdacht auf Metformin-induzierte
Laktatazidose kann zur Sicherung
der Diagnose der Plasma-Metformin-Spiegel bestimmt werden (therapeutische Konzentrationen: 0.5-2
mg/l). Die Therapie der Laktatazidose besteht in forcierter Diurese
oder Hämodialysebehandlung zur
raschen Elimination des Pharmakons. Interaktionen mit anderen
Pharmaka sind selten, wobei die
Metformin-Spiegel bei gesunden
Probanden durch Cimetidin erhöht
und durch α-Glukosidasehemmer
gesenkt werden.
Sulfonylharnstoffe
Bei Normalgewichtigen Typ-2-Diabetikern werden in der Monotherapie derzeit Sulfonylharnstoff-Präparate empfohlen, die durch Bindung
an einen Rezeptor (SUR), der Teil
des KATP-Kanals der ß-Zellmembran ist, die Insulinsekretion steigern (Insulinsekretagoga) und zum
Teil wie Glimepirid auch extrapankreatisch die Insulinwirkung
verbessern.
Die Wirkdauer ist 5-10 Stunden
mit Ausnahme von Glimepirid und
Gliclazid-MR, die bis zu 24 h wirksam sind (Tabelle 1). Klinische
Hauptprobleme der Therapie mit
Insulinsekretagoga, aber auch der
subkutanen Insulinapplikation sind
einerseits die Insulin-abhängige Gewichtszunahme, die die Blutglukose-Einstellung zusätzlich erschwert,
und andererseits die Gefahr von
Hypoglykämien bei intensivierter
Blutglukose-Kontrolle. Das Hypoglykämie-Risiko steigt besonders bei
Interaktion mit anderen Arzneimitteln sowie bei Nierenfunktionsstörungen. Sulfonylharnstoffe werden
überwiegend in der Leber metabolisiert und mit Metaboliten, die unterschiedliche Bioaktivität aufweisen, im Harn ausgeschieden. Auch
die Ausscheidung der nicht-metabolisierten Sulfonylharnstoffe kann
von der Nierenfunktion abhängig
sein.
Durch Kumulation bei Niereninsuffizienz können einige Sulfonylharnstoffe wie Chlorpropamid und
Glibenclamid (Glyburid) klinisch
relevante Hypoglykämien auslösen.
Andere Präparate wie Glipizid,
Glimpepirid, Gliclazid und vor allem Gliquidon, das nur zu 5% renal
eliminiert wird, verursachen seltener Hypoglykämien bei Einschränkung der Nierenfunktion. Mit Ausnahme von Gliquidon gelten schwere Nierenfunktionsstörungen aber
als Kontraindikation für die Therapie mit Sulfonylharnstoffen.
Alpha-Glukosidase-Hemmer
(Acarbose, Miglitol)
Für die Wirkung der α-Glukosidase-Hemmer (Acarbose, Miglitol) ist
eine kohlenhydratreiche Ernährung
Voraussetzung, sie senken das
HbA1c geringer als andere OAD
und weisen erhöhte gastrointestinale Unverträglichkeit auf. Acarbose
reduziert bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz die Manifestation von T2DM und in geringem
Ausmaß auch die kardiovaskulären
Komplikationen. Beide Präparate
OKTOBER 2005
5
Editorial
können die Resorption anderer Medikamente, darunter auch OAD, beeinträchtigen. Acarbose wird kaum
resorbiert, allerdings ist einer der 13
Metabolite bioaktiv, so dass der Einsatz bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht empfohlen wird (Tabelle 1).
Miglitol wird überwiegend unverändert über die Niere ausgeschieden und akkumuliert bei Niereninsuffizienz, so dass die Anwendung
bei Nierenfunktionsstörungen kontraindiziert ist.
Thiazolidindione (Glitazone:
Pioglitazon, Rosiglitazon)
Die Wirkung als „Insulinsensitizer“
beruht auf der Differenzierung von
Adipoyzten, die mit vermehrter
Freisetzung des insulinsensitivierenden Zytokins Adiponektin und
verminderter Sekretion von freien
Fettsäuren, Resistin und Tumor-Nekrose-Faktor-α verbunden ist. Darüberhinaus werden weitere Wirkungen auf die Verbesserung der
Gefäßfunktion und Abnahme der
Albuminurie bei T2DM beschrieben. Die Blutglukosesenkung tritt
erst verzögert ein, wobei ein additiver Effekt in der Kombinationstherapie mit Metformin oder Sulfonylharnstoff zu erreichen ist. Auf die
fehlende Langzeiterfahrung sowie
die Nebenwirkungen (Gewichtszunahme durch Zunahme der subkutanen Fettgewebsmasse und Flüssigkeitsretention) und Kontraindikationen (Herzinsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Kombination
mit Insulin) ist zu achten. Nach hepatischer Metabolisation werden
von Rosiglitazon nicht bioaktive und
von Pioglitazon bioaktive und nicht
6
OKTOBER 2005
bioaktive Metaboliten renal ausgeschieden (Tabelle 1).
Aufgrund fehlender Hinweise auf
die Kumulation der Metabolite ist
bei Niereninsuffizienz weder Absetzen noch Dosisreduktion erforderlich. Allerdings ist auf die, vor allem in Kombination mit Insulintherapie, mögliche Flüssigkeitsretention zu achten. Neuere Studien ergaben anhand von unverändertem Serum-Kreatinin, Tacrolimus- und Cyclosporin-Spiegel bei verbessertem
HbA1c Hinweise auf die sichere und
wirksame Anwendung bei T2DM
nach Nierentransplantation (Luther
P, Am J Transplant 2004; 4:2135-2138;
Pietruck F, Transplant Int 2005; 18:483486).
Glinide (Meglitinide:
Repaglinid, Nateglinid)
Glinide wirken durch Stimulation
des KATP-Kanals der β-Zellmembran als Insulinsekretagoga. Aufgrund ihres raschen Wirkungseintritts und der kurzen Wirkungsdauer werden sie zur prandialen
Glykämiesenkung eingesetzt. Daten
zur Sicherheit und Effektivität in
der Langzeitanwendung liegen allerdings noch nicht vor. Repaglinid
und Nateglinid werden in der Leber
metabolisiert, wobei die Bioaktivität
der Metaboliten und damit die Notwendigkeit einer Dosisreduktion widersprüchlich beurteilt werden (Tabelle 1).
Eine Dosisreduktion bei Nierenfunktionseinschränkung erscheint
empfehlenswert, umsomehr als
schwere Nierenschäden als Kontraindikation gelten. Die Kombination
von Repaglinid mit dem Fibrat
Gemfibrozil ist aufgrund der Er-
höhung der Gemfibrozil-Plasmaspiegel kontraindiziert.
Schlussfolgerung
Abhängig vom Ausmaß der Einschränkung der Nierenfunktion
steigt das Risiko für Hypoglykämien
durch verlängerte Insulinwirkung
oder für Verschlechterung der Glykämiekontrolle durch zunehmende
Insulinresistenz (Abbildung 1). In
der Therapie von T2DM mit OAD
sind bei eingeschränkter Nierenfunktion gegebenenfalls in reduzierter Dosis moderne Sulfonylharnstoffe wie Gliquidon, Gliclazid
und Glimepirid, Glinide und mit
Vorsicht hinsichtlich der Flüssigkeitsretention Thiazolidindione zu
bevorzugen (Tabelle 1).
Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz können noch Gliquidon, in reduzierter Dosis Glinide und mit
Vorsicht hinsichtlich der Flüssigkeitsretention Thiazolidindione eingesetzt werden. Bei Kontraindikationen gegen diese OAD, bei insuffizienter Glykämie-Kontrolle, bei
absolutem Insulinmangel mit Ketonurie (außer Hungerazetonurie)
ist jedoch eine sofortige Insulintherapie zwingend erforderlich.
Prim. Univ. Prof. Dr. Michael Roden
Medizinische Abteilung
Hanusch-Krankenhaus
Wien, Österreich
NEPHRO - NEWS
Neues aus der Transplantmedizin
FTY720: Immunmodulator mit positiven
Effekten am Endothel
Der neue Immunmodulator FTY720 wird derzeit in klinischer Phase III-Studie für die Prävention der
Nierenabstoßung nach Transplantation getestet [Am J Transplant 4;
1019-1025, 2004]. In Voruntersuchungen hat sich gezeigt, dass FTY720
möglicherweise eine Rolle in der
Verhinderung der Transplantatabstoßung bekommen könnte. Auch
bei autoimmunologischen Erkrankungen zeigt FTY720 positive therapeutische Effekte [Curr Opin Immunol 14:569-575, 2002].
FTY720 aktiviert eine Gruppe von
G-Protein gekoppelten Rezeptoren,
den sogenannten S1P-Rezeptoren.
Natürlicher Ligand für diese Rezeptoren ist das Sphingosin-1-Phosphat (S1P), das dem FTY720 strukturell sehr verwandt ist [J Biol Chem
277:21453-21457, 2002].
An Mäusen mit einer spezifischen
Deletion des S1P1-Rezeptors in hämatopoetischen Zellen konnte gezeigt werden, dass T- und B-Zellen
eine Aktivierung des S1P1-Rezeptors benötigen, um den Lymphknoten verlassen zu können und um damit zum Zielorgan zu gelangen. Es
konnte gezeigt werden, dass FTY720 den S1P1-Rezeptor aktiviert
und internalisiert, sodass T-Lymphozyten nicht mehr aus den Lymphknoten auswandern können. Es wird
derzeit angenommen, dass FTY720
genau über diesen Mechanismus immunmodulatorisch wirkt und auch
damit einen Stellenwert in der TransNEPHRO - NEWS
plantatabstoßung bekommt [Am J
Transplant 4; 1019-1025, 2004; Nature
427:355-360, 2004].
In den letzten Monaten zeigen sich
jedoch auch interessante weitere Effekte von aktivierten anderen S1PRezeptoren. So konnte für S1P gezeigt werden, dass es ein potenter
Aktivator der endothelständigen
Stickstoffmonoxidsynthase (eNOS)
über eine Aktivierung des S1P3-Rezeptors ist [J Clin Invest 113:569-581,
2004]. Die Aktivierung der eNOS
spielt eine wichtige Rolle in der Aufrechterhaltung der physiologischen
Gefäßfunktion [Annu Rev Physiol 64:
749-774, 2002].
Kommt es zu einem erhöhten oxidativen Stress, wie er bei vielen kardiovaskulären Erkrankungen beobachtet wird (chronische Niereninsuffizienz, Hypertonie und Hyperlipidämien), so versucht das Endothel durch eine verstärkte NO-Synthese diesem entgegenzuwirken. In
der Regel ist dies jedoch schnell
nicht mehr ausreichend und das
Endothel wird dysfunktionell [Circulation 109:II27-33, 2004]. Man spricht
hier von der endothelialen Dysfunktion, wie sie bei zahlreichen kardiovaskulären Erkrankungen beobachtet wird. Eine Endotheldysfunktion wird bei allen Patienten mit
eingeschränkter oder terminaler
Niereninsuffizienz massiv beobachtet [Curr Opin Nephrol Hypertens 12:
593-598, 2003].
Ebenso hat sich gezeigt, dass auch
Patienten nach Nierentransplantation eine deutliche endotheliale Funktionsstörung aufweisen, die sogar
durch die verwandten Immunsuppressiva, wie unter anderem durch
Calcineurin-Inhibitoren oder auch
Steroide, noch deutlich verschlechtert wird [Transplantation 72; 13851388, 2001].
Vor allem bei den Calcineurin-Inhibitoren ist eine aktive Schädigung
des Endothels zu beobachten. Dabei spielt die Freisetzung von Endothelin und die Bildung von reaktiven Sauerstoffradikalen durch Calcineurin-Inhibitoren, eine wesentliche Rolle. In einer aktuellen Arbeit
konnte nun gezeigt werden, dass
FTY720 über die Aktivierung des
S1P3-Rezeptors in der Lage ist, die
eNOS in Endothelzellen zu phosphorylieren und damit zu einer vermehrten Bildung von NO zu führen
[Circ Res 96:913-920, 2005]. FTY720
kann in vorkontrahierten Mäuseaorten eine endothelabhängige Vasodilatation induzieren. Man beobachtet die Aktivierung bereits im nanomolaren Bereich, wo auch die
Plasmakonzentrationen von FTY720 bei Nierentransplantierten liegen. Damit ist es möglich, dass
FTY720 neben immunmodulatorischen Wirkungen auch einen deutlichen Einfluss auf die Funktion des
Endothels bekommt. FTY720 kann
das Endothel positiv beeinflussen
und möglicherweise einem endothelschädigenden Effekt von CalciOKTOBER 2005
7
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Kurzfassung Fachinformation Zemplar® (Paricalcitol)
Indikation: Sekundärer Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und chronischer Hämodialyse. Dosierung/Anwendung: Intravenöse Bolusinjektion während
der Dialyse. Anfangsdosis richtet sich nach den Basis-Serumspiegeln des intakten Parathyroidhormons (iPTH). Initialdosis (+g) = iPTH Basis-Serumspiegel : 80. Falls keine zufriedenstellende
Reaktion beobachtet wird, kann die Dosis in Schritten von 2-4 +g Paricalcitol in jeweils zwei- bis vierwöchigen Intervallen erhöht werden. Ausführlichere Angaben zur Dosisanpassung
finden sich im Arzneimittelkompendium der Schweiz. Kontraindikationen: Nicht bei Patienten mit Hyperkalzämie oder Anzeichen von Vitamin D Toxizität. Überempfindlichkeit gegenüber
dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe. Warnhinweise: Unter der Behandlung können Serumspiegel von Kalzium, Phosphor und das Ca-P-Produkt ansteigen. Während der Anfangsphase
engmaschige Überwachung. Bei Auftreten einer klinisch signifikanten Hyperkalzämie Dosisreduktion oder Therapieunterbruch. Interaktionen: Spezifische Interaktionsstudien wurden
nicht durchgeführt. Unerwünschte Wirkungen: Funktionsstörung der Parathyreoidea, Hyperkalzämie, Hyperphosphatämie, Oedem, Hyperkalämie, Hyperkalzämie, Gewichtsverlust,
Kopfschmerzen, Konjunktivitis, veränderter Geschmackssinn, Pruritus. Packung: 5 Ampullen à 5 +g Paricalcitol. Liste B. Kassenzulässig. Ausführliche Informationen siehe Arzneimittelkompendium
der Schweiz. Fachpersonen können die Referenzen anfordern. Vertrieb: Abbott AG, Neuhofstrasse 23, 6341 Baar.
1
Sprague, S.M. et al., Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. (2003) 63: 1483–1490. 2 Dobrez, D.G. et al., Paricalcitol-treated patients experience
improved hospitalization outcomes compared with calcitriol-treated patients in real-world settings. Nephrol. Dial. Transplant. (2004) 19: 1174-1181. 3 Teng, M. et al. Survival of patients undergoing
hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N. Engl. J. Med. (2003) 349: 446-456.
PARICALCITOL
neurin-Inhibitoren entgegenwirken.
Bereits 1999 publizierte die Arbeitsgruppe von Hwang und Mitarbeitern dazu spannende Ergebnisse
[Circulation 100:1322-1329, 1999]. Die
Arbeitsgruppe verwandte für ihre
Experimente ein Mäuseherz-Transplantationsmodell. Es wurden vier
verschiedene immunsuppressive Regime durchgeführt:
Keine Immunsuppression, Immunsuppression mit Cyclosporin bzw.
FTY720 alleine und eine Kombination von Cyclosporin mit FTY720.
In diesen Experimenten zeigte sich
ohne Immunsuppression eine massive Transplantatvaskulopathie nach
60 Tagen. Auch bei den Tieren, die
nur mit Cyclosporin behandelt wurden, zeigte sich eine deutliche Tranplantatvaskulopathie. Bei den Tieren, die mit FTY720 alleine behandelt wurden, zeigte sich keine bedeutsame Transplantatvaskulopa-
NEPHRO - NEWS
thie. Ebenso war bei den Tieren mit
kombinierter Immunsuppression aus
FTY720 und Cyclosporin keine
Transplantatvaskulopathie zu beobachten. Damals interpretierten die
Autoren der Arbeit diese positiven
Effekte von FTY720 auf die Transplantatvaskulopathie als Folge immunmodulatorischer Vorgänge.
Aber vielleicht muss man die Daten
aufgrund der neuen Erkenntnisse
über die möglichen endothelprotektiven Mechanismen neu bewerten, auch wenn immunologische Effekte sicher nicht auszuschließen
sind. Möglicherweise ist durch eine
direkte positive Aktivierung des
Endothels über eine vermehrte Produktion von NO ein protektiver Effekt von FTY720 in den Experimenten von Hwang die Ursache für
die Protektion vor Transplantatvaskulopathie gewesen.
Sollte sich diese These bewahrhei-
ten, so wäre möglicherweise die medikamentöse Aktivierung von Lysophospholipidrezeptoren ein wichtiger Schritt in der Verhinderung
der chronischen Transplantatvaskulopathie und damit könnte das
Langzeitüberleben von Transplantaten verbessert werden.
Prof. Dr. Markus van der Giet
Charite – Campus Benjamin Franklin
Medizinische Klinik IV –
Nephrologie
Berlin, Deutschland
OKTOBER 2005
9
Virale Hepatitiden vor und nach
Transplantation
Hepatitis B- und C-Virus (HBV, HCV)
-Infektionen sind bei dialysepflichtigen und nierentransplantierten Patienten eine klinische Herausforderung, da sie (a) Glomerulonephritis-vermittelt ein Nierenversagen induzieren können, (b) zum Teil mit
einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sind, (c) aufgrund
der begrenzten Effizienz und Nebenwirkungsrate der eingesetzten
Medikamente schwer zu therapieren sind und (d) es für die Hepatitis C noch keine Impfprophylaxe
gibt (Fehr T, Nephrol Dial Transplant
2004; 19:1049).
Prävalenz und Diagnostik
Die Prävalenz der Hepatitis B und
C bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist abnehmend und
liegt in Deutschland bei ca. 1% bzw.
3% (Frei U, Quasi-Niere: Nierenersatztherapie in Deutschland 2003/2004).
Zur Diagnostik einer Hepatitis B
werden HBsAg, anti-HBs, antiHBc, IgM anti-HBc, HBeAg und
anti-HBe bestimmt. Ein positives
HBsAg zeigt eine HBV-Infektion,
aber nicht eine aktive virale Replikation. Diese wird durch quantitative Tests (HBV-DNA) nachgewiesen. Ein negatives HBeAg kann
durch fehlende Replikation oder
durch eine Mutation des Virus in
der prä-core Region, die oft mit einer hohen Viruslast assoziiert ist,
auftreten (Fehr T, Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1049). Okkulte Hepatitis-Infektionen mit positiver Viruslast, aber negativem HBsAg, wur10
OKTOBER 2005
Hepatitis B
Impfung
Therapie
Alternative1
Hepatitis C
Impfung
Therapie
Alternative
Dialyse
Transplantation
Notwendig
IFN-α
Lamivudin
Adefovir
Notwendig
Lamivudin
Adefovir
Nicht verfügbar
IFN-α
IFN-α + 2Ribaverin
Nicht verfügbar
Keine
Ribaverin
IFN-α + Ribaverin
Tab. 1: Zusammenfassung der Therapieoptionen bei Hepatitis B und C bei dialysepflichtigen und
nierentransplantierten Patienten
1
2
Bei Kontraindikationen für eine IFN-α-Therapie Mittel der ersten Wahl.
Therapie umstritten, Dosisreduktion und Spiegelbestimmung notwendig.
den bei Dialysepatienten beschrieben (Minuk GY, Hepatology 2004;
40:1072).
Hepatitis C: Patienten mit terminaler
Niereninsuffizienz sollten auf HCVAntikörper und HCV-RNA untersucht werden (Fehr T, Nephrol Dial
Transplant 2004; 19:1049). Eine Leberbiopsie wird bei Patienten mit erhöhten Leberenzymen empfohlen.
Bei Patienten, die nierentransplantiert werden sollen, ist bei Vorliegen
einer Hepatitis B oder C auch ohne
Leberenzymerhöhung eine Leberbiopsie sinnvoll, da diese am besten
die Schwere der Leberentzündung
zeigt und ein guter Prediktor für die
Langzeitprognose von nierentransplantierten Patienten mit Hepatitis
ist. Zu beachten ist auch, dass die
Höhe der Leberenzyme insbesondere nach Nierentransplantation,
kein guter Marker der Aktivität der
Hepatitis ist. Bei Patienten mit einer Hepatitis B- oder C-Infektion
wird 2mal im Jahr eine Ultraschalluntersuchung der Leber und
Bestimmung des alpha-Fetoproteins
zum Ausschluss eines Leberzellkarzinoms durchgeführt (Fehr T, Nephrol
Dial Transplant 2004; 19:1049).
Hepatitis B und terminale
Niereninsuffizienz
Die Hepatitis B-Infektion bei dialysepflichtigen Patienten scheint
nicht mit einer erhöhten Mortalität
assoziiert zu sein (Harnett JD, Am J
Kidney Dis 1988; 11:210). Diese wird
aber bei nierentransplantierten Patienten mit einer Hepatitis B beschrieben (Pereira BJ, Kidney Int
1998; 53:1374). Zur Prävention der
Hepatitis B werden die allgemeinen
Hygienemaßnahmen (Kellerman S,
Hepatology 1999; 29:291) und eine
Impfung in einem frühen Stadium
der Niereninsuffizienz empfohlen.
Hierdurch wird das Risiko einer
Hepatitis B-Infektion um bis zu
70% reduziert (Miller ER, Am J Kidney Dis 1999; 33:356; DaRoza G, Am J
Kidney Dis 2003; 42:1184). Bei Hämodialyse-Patienten wird eine dopNEPHRO - NEWS
pelte Dosis der Vaccine z. B. 40 µg
i. m., inital und nach 1, 2, 6 Monaten appliziert. Bei Therapieversagen
können 3 zusätzliche Therapieeinheiten appliziert werden. Anti-HBs
sollte 2 Monaten nach der Impfung
und anschließend jährlich bestimmt
werden. Eine Booster-Impfung ist
bei einem Titer unter 10 mU/mL indiziert (Rangel MC, Semin Dial 2000;
13:101). Prinzipiell gelten für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz mit einer aktiven Hepatitis BInfektion die gleichen Therapieindikationen wie bei Patienten mit
normaler Nierenfunktion (siehe auch
www.kompetenznetz-hepatitis.de).
Das Therapieziel bei der chronischen Hepatitis B ist die dauerhafte Virussuppression. Eine laborchemische, histologische oder klinische
Verbesserung ist meist nur bei ausreichender Verminderung der Virämie zu erreichen. Als ausgeheilt gilt
eine Hepatitis B bei Eintritt einer
HBsAg-Serokonversion. Von einem
Therapieerfolg bei der HBeAg-positiven Hepatitis geht man aus, wenn
sechs Monate nach Therapie eine
Negativierung der HBV-DNA mit
HBeAg-Serokonversion und eine
Normalisierung der Transaminasen
besteht. Zur Therapie der Hepatitis B sind Interferon-α (IFN-α),
PEG-IFN-α-2a und die Nukleosidanaloga Lamivudin und Adefovir
zugelassen. PEG-IFN-α-2a kann
bei Hämodialyse-Patienten mit einer initialen Dosis von 135 µg verabreicht werden. Lamivudin und
Adefovir werden bei Dialyse-Patienten in reduzierter Dosis eingesetzt
(300 mg/Woche bzw. 10 mg/Woche
nach Hämodialyse). Unter einer
Therapie mit Lamivudin ist nach
NEPHRO - NEWS
drei Jahren bei bis zu 60% der Patienten mit der Entwicklung einer
YMDD-Mutation (M552V/M552I)
im Polymerasegen zu rechnen. Adefovir ist bei Lamivudinresistenz
wirksam und nach zwei Jahren
Therapie entwickeln weniger als 3%
der Patienten eine Mutation im Polymerasegen. Zu beachten ist, dass
nach Absetzen von Nukleosidanaloga - insbesondere bei immunkompromittierten Patienten - fulminante Reaktivierungen der Hepatitis B
beschrieben wurden (Fabrizi F, Semin Liver Dis 2004; 24[Suppl 1]:63; Am
J Transplant 2004; Suppl 10:72; Lok AS,
Hepatology 2004; 39:857).
Da die Interferon-Antwort bei nierengesunden Patienten vom vorliegenden Genotyp des Virus abhängt,
erscheint es sinnvoll, eine prätherapeutische Genotypisierung durchzuführen. Die HBV-Genotypen C
und D scheinen ungünstige Genotypen für eine IFN-α-Therapie zu
sein, so dass hier IFN-α zurückhaltender eingesetzt wird (Erhardt A,
Gut 2005; 54:1009). Unklar ist allerdings, ob letztere Beobachtungen
auch für dialysepflichtige Patienten
zutreffen.
Bei Patienten ohne Niereninsuffizienz und HBeAg-positiver chronischer Hepatitis ist eine 48-wöchige
PEG-IFN-α-2a-Therapie einer Lamivudin-Therapie hinsichtlich HBeAg-Serokonversion und Viruselimination überlegen (Lau GK, N Engl J
Med 2005; 352:2682). Daher erscheint
es sinnvoll, auch dialysepflichtige
Patienten mit einer aktiven Hepatitis B-Infektion zunächst mit PEGIFN-α-2a zu behandeln und Lamivudin und Adefovir alternativ als
Zweit- oder Drittlinientherapie bei
Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von IFN-α und bei Kontraindikationen für die IFN-α-Therapie einzusetzen.
Die optimale Therapie der Hepatitis B bei dialysepflichtigen Patienten ist aber aufgrund der begrenzten Studienlage nicht gesichert. Eine Fallstudie berichtet über eine
Verbesserung der Leberenzyme und
HBeAg-Serokonversion bei 2 Patienten nach Therapie mit 3 Millionen Units (MU) IFN-α, 3 mal/Woche für 3 Monate (Duarte R, Am J
Kidney Dis 1995; 25:40). IFN-α wird
jedoch von dialysepflichtigen Patienten relativ schlecht toleriert und
die Nebenwirkungsraten mit Auftreten einer Depression, Knochenmarksdepression, Diarrhoe, Müdigkeit, Malnutrition und neurologischen Symptomen sind sehr hoch
(Fehr T, Nephrol Dial Transplant 2004;
19:1049).
Lamivudin führte in einer Dosis von
300 mg/Woche zu einer HBV-Elimination bei 56% der dialysepflichtigen Patienten und 53% der Patienten mit normaler Nierenfunktion.
Unter der Therapie wurden keine
schwerwiegenden Nebenwirkungen
beobachtet (Lapinski TW, World J
Gastroenterol 2005; 11:400).
Hepatitis B und
Nierentransplantation
Generell werden bei nierentransplantierten Patienten Leberfunktionsstörungen in 7 bis 24% beobachtet und ein Leberversagen ist in
8 bis 28% Todesursache bei Langzeitüberlebenden nach Nierentransplantation (Fehr T, Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1049).
Die Transplantation eines Organs
OKTOBER 2005
11
3ICHERHEIT STECKT IM $ETAIL
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von einem HbsAg-positiven Spender auf einen HBV-negativen Donor ist beschrieben. Sie führt jedoch
in >80% der Fälle zu einer Virustransmission und sollte daher nur in
dringenden Notfällen und unter einer HBIg/Lamivudin-Prophylaxe
erfolgen (HbIg 10 000 U i.v./Tag für
7 Tage; hiernach 1x/Monat für 1
Jahr und Lamivudin 100 mg/Tag
für 1 Jahr) (Chung RT, Am J Transplant 2001; 1:185).
Eine chronische Hepatitis B-Infektion ohne Leberzirrhose stellt keine
Kontraindikation für eine Nierentransplantation dar. Bei Vorliegen
einer Leberzirrhose sollte eine kombinierte Nieren/Lebertransplantation diskutiert werden. Die meisten
Studien zeigen, dass im Gegensatz
zur Prognose bei terminaler Niereninsuffizienz, Nierentransplantatempfänger mit vorbestehendem positiven HbsAg im Vergleich zu HBsAg-negativen Empfängern eine
schlechtere Langzeitprognose hinsichtlich des Organüberlebens und
der Mortalität haben. Zum Beispiel
berichten Rao und Mitarbeiter, dass
54% der HBsAg-positiven Empfänger im Vergleich zu 12% der HBsAg-negativen Empfänger sterben
(Rao KV, Transplantation 1991;
51:391). Allerdings scheint die antivirale Therapie die Prognose der Patienten zu verbessern (Park W, Minerva Gastroenterol Dietol 2004; 50:289;
Park SK, Nephrol Dial Transplant 2001;
16:2222). Obwohl nicht gesichert ist,
wann der beste Zeitpunkt für den
Therapiebeginn und die optimale
Therapiedauer ist, wird empfohlen,
HBsAg-positive Nierentransplantatempfänger möglichst früh mit Lamivudin zu behandeln. Nach 6-moNEPHRO - NEWS
natiger Lamivudin-Therapie wird in
fast 50% der Fälle eine Resistenz beobachtet, die meist zu einer Reaktivierung der Hepatitis führt. Falls
sich eine Lamivudin-Resistenz entwickelt, ist eine Fortführung der
Therapie möglich. Alternativ kann
Adefovir eingesetzt werden.
Hepatitis C und terminale
Niereninsuffizienz
Eine Hepatitis C ist ein Risikofaktor für die Mortalität bei Dialysepatienten (relatives Risiko: 1.57).
Hauptursache für die erhöhte Mortalität sind dabei das hepatozelluläre Karzinom und die Leberzirrhose
(Fabrizi F, Aliment Pharmacol Ther
2004; 20:1271).
Eine alleinige Therapie mit IFN-α
(3 MU 3x/Woche) führt in etwa einem Drittel der dialysepflichtigen
Patienten mit einer Hepatitis C-Infektion zu einer Viruselimination,
die auch nach erfolgter Transplantation weiter bestehen bleibt (Kamar N, J Am Soc Nephrol 2003; 14:2092;
Fabrizi F, Aliment Pharmacol ther 2003;
18:1071). Es wird daher empfohlen,
Hämodialyse-Patienten mit einer aktiven Hepatitis C-Infektion mit Interferon zu behandeln. Eine PEGIFN-α-2a-Therapie mit 180 µg/Woche für 48 Wochen ist eine Therapiealternative, die aber bisher nicht
in größeren Studien bei dialysepflichtigen Patienten untersucht
wurde (Teta D, Nephrol Dial Transplant 2005; 20:991).
Patienten mit einer Hepatitis C ohne terminale Niereninsuffizienz werden üblicherweise mit PEG-IFNα-2a und Ribaverin therapiert. Da
Ribaverin renal eliminiert wird, ist
eine Gabe bei Patienten mit einer
Kreatininclearance von <50 ml/min
relativ kontraindiziert. Pilotstudien
zeigen aber, dass Ribaverin auch bei
terminal niereninsuffizienten Patienten unter Kontrolle der Ribaverin-Spiegel und Dosis-adaptiert eingesetzt werden kann (Bruchfeld A, J
Viral Hepat 2001; 8:287). Eine weitere Pilotstudie zeigte, dass die kombinierte Gabe von Ribaverin (3x 200
mg/Woche) und IFN-α (3 MU,
3x/Woche) bei immerhin 66% der
Patienten zu einer negativen HCVPCR führt (Mousa DH, Transplant
Proc 2004; 36:1831).
Eine Infektion mit dem HCV-Genotypen 1 ist bei nierengesunden
Patienten mit einer erniedrigten
Therapieantwort auf IFN-α assoziiert. Diese Patienten werden für 48
Wochen, Patienten mit dem Genotyp 2 oder 3 für 24 Wochen mit
PEG-Interferon-α-2a und Ribaverin therapiert (Wong W, Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:507). Die
Wertigkeit der Bestimmung der
HCV-Genotypen bei HämodialysePatienten ist unklar, da zwei Studien keine sichere Korrelation zwischen HCV-Genotyp und IFN-αTherapieeffekt fanden (Tokumoto T,
Transplant Proc 1999; 31:2887; Umlauft
F, Am J Gastroenterol 1997; 92:73).
Hepatitis C und
Nierentransplantation
Spender, die anti-HCV positiv sind,
werden in der Praxis als infektiös
angesehen. Nach einer Transplantation eines Organs eines anti-HCVpositiven Spenders entwickeln ca.
35% der Empfänger eine Hepatitis
C, 50% werden anti-HCV positiv
und 73% werden virämisch, 14%
der Patienten sterben an einem fulOKTOBER 2005
13
minanten Leberversagen. Im Gegensatz zu Kurzzeit-Studien (< 5
Jahre Beobachtungszeitraum) zeigen die meisten Langzeit-Studien,
dass Hepatitis C-positive Empfänger im Vergleich zu Patienten mit einem Organ von Hepatitis C-negativen Spendern eine schlechtere Prognose hinsichtlich ihrer Überlebensrate haben (Fabrizi F, J Nephrol 2003;
5:617).
HCV-positive Patienten, die eine
HCV-positive Niere bekommen, haben aber im Vergleich zu Patienten
auf der Warteliste eine bessere
Überlebensprognose (Abbott KC, Am
J Transplant 2004; 4:2032). Konservative Richtlinien empfehlen nur lebenswichtige Organe von anti-HCVpositiven Spendern zu transplantieren (Morales JM, Nephrol Dial Transplant 2000; 8:71). Da aber ein Organmangel besteht, ist zu diskutieren,
ob Nieren von anti-HCV-positiven
Empfängern in HCV-RNA-positive Empfänger transplantiert werden
dürfen. Preliminäre Daten zeigen,
dass die Prognose bezüglich der Inzidenz von Lebererkrankungen und
Überleben bei dieser Konstellation
gut ist (Pereira BJ, Kidney Int 1998;
53:1374). Es fehlen aber LangzeitVerlaufsbeobachtungen. Ohnehin
scheinen aber schon 49% der Transplantationszentren in den USA HCVpositive Spender zu akzeptieren
(Batiuk TD, Clin Transplant 2002;
16:1). Der Patient sollte vor der
Transplantation eines Organs von
einem HCV-positiven Spender genau über den Vorteil (kürzere Wartezeit und damit reduzierte Mortalität) und den Nachteil (mögliche
Erhöhung der Mortalitätsrate im
Langzeitverlauf) einer Transplanta14
OKTOBER 2005
tion eines HCV-positiven Organs
aufgeklärt werden.
Patienten mit einer vorbestehenden
Hepatitic C-Infektion haben nach
einer Transplantation ein höheres
Risiko der Mortalität und des Transplantatversagens von 1.79 bzw. 1.56.
Ein hepatozelluläres Karzinom und
eine Leberzirrhose treten bei diesen
Patienten häufiger auf (Fabrizi F, Am
J Transplant 2005; 5:1452). Sie scheinen auch ein erhöhtes Risiko einer
de novo membranoproliferativen
Glomerulonephritis, membranösen
Glomerulonephritis, leukozytoklastischen Vaskulitis und Kryoglobulinämie zu haben (Baid S, Transplantation 2000; 70:255). Das Risiko
einer HCV-assoziierten Glomerulonephritis im Nierentransplantat
kann durch eine IFN-α-Therapie
reduziert werden (Cruzado JM, Am
J Transplant 2003; 3:357).
Ein Hepatitis C-positiver Status ist
an sich aber keine Kontraindikation für eine Nierentransplantation,
da auch Patienten mit einer Hepatitis C-Infektion auf der Warteliste
ein höheres Mortalitätsrisiko im
Vergleich zu Hepatitis C-positiven
transplantierten Patienten haben
(Pereira BJ, Kidney Int 1998; 53:1374).
Hepatitis C-positive Patienten auf
der Warteliste entwickeln dabei häufig einen Diabetes mellitus, der als
unabhängiger Mortalitäts-Risikofaktor identifiziert wurde (Bloom RD,
Am J Transplant 2005; 5:139).
Die Therapie der aktiven Hepatitis
C bei nierentransplantierten Patienten ist problematisch, da IFN-α
aufgrund der Gefahr einer Abstoßungsreaktion nicht empfohlen
werden kann (Fehr T, Nephrol Dial
Transplant 2004; 19:1049). Eine Mo-
notherapie mit Ribaverin führte zu
keiner Verringerung der Viruslast,
zu einer Reduktion der Transaminasen und zu einer geringen Verbesserung der histologischen Aktivität der Hepatitis (Fontaine H,
Transplantation 2004; 78:853). Nur in
schweren Einzelfällen wurde berichtet, dass IFN-α bei der Therapie der Hepatitis C nach Nierentransplantation erfolgreich eingesetzt werden kann (Tang S, J Hepatol 2003; 39:875).
Prof. Dr. Hermann Pavenstädt
Medizinische Klinik und Poliklinik D
Universitätsklinikum Münster
Münster, Deutschland
NEPHRO - NEWS
Neues zu Harnwegsinfektionen
24th International Congress of Chemotherapy
9th International Symposium on UTI/STD
Manila (Philippines), 4. - 6. Juni 2005
Das 9. Symposium „Harnwegsinfektionen“ beschäftigte sich schwerpunktmäßig mit pathogenetischen
Erkenntnissen und Behandlungsstrategien biofilmgetriggerter Infektionen sowie mit Fragen der Diagnostik, Therapie und Verlaufseinschätzung von Harnwegsinfekten.
Die Fähigkeit zur Bildung von Biofilm ist eine universelle bakterielle Eigenschaft, die Mikroorganismen ein
langzeitiges Überleben in einem
Wirtsorganismus sichert. Eine gelähnliche, überwiegend aus Polysacchariden bestehende Schleimschicht
ermöglicht potentiellen Infektionserregern eine Persistenz auf Kunststoffoberflächen. Sie verhindert einen direkten Kontakt zwischen Keim
und körpereigenen Abwehrmechanismen (Granulozyten, Makrophagen, komplementhämolytische Aktivität) und hemmt gleichzeitig die
Wirkung antimikrobieller Substanzen auf Mikroorganismen. Biofilm
kann ein Erregerreservoir darstellen,
von dem schwerwiegende Infektionen und septische Krankheitsverläufe
ihren Ausgang nehmen. Biofilmassoziierte Erkrankungen tragen wesentlich zur Morbidität und Mortalität von intensivmedizinisch versorgten Patienten bei.
Nach J. P. GUGGENBICHLER
(Deutschland) entwickeln etwa 15%
der ITS-Patienten derartige folgenschwere bakterielle Erkrankungen.
Um eine Biofilmbildung zu verhindern, ist eine Beschichtung von Kathetermaterial mit Antibiotika oder
NEPHRO - NEWS
Desinfektiva (Silbersulfat, Chlorhexidin) nur von begrenzter Effektivität. Erfolgsversprechender erscheint eine Imprägnierung von Polyurethan-Material mit aktivierten
Silbernanopartikeln. Durch diese
neue Technik lässt sich nach J. P.
GUGGENBICHLER eine Reduktion katheterassoziierter Infektionen
um 85% erreichen. Die bakterielle
Kolonisation der Katheter wurde bei
einer 10-Tage-Analyse um 85% reduziert. In einer kontrollierten und
randomisierten Multicenterstudie an
mehr als 10.000 Patienten ließ sich
eine gute Verträglichkeit des Materials nachweisen. Die Beschichtung
von Sheldon-, Port-, Peritonealdialyse- und Harnblasenkathetern mit
Silbernanopartikeln kann die Biofilmbildung nachweislich reduzieren
und die Entwicklung von Infektionen begrenzen.
Über eine andere Methode zur Prävention katheterassoziierter Erkrankungen berichtete J. P. PECHERE
(Schweiz). In einem Experiment
wurde Hunden ein thorakoabdominaler Aortenbypass eingepflanzt. Vor
der Implantation war das Dacronmaterial in einer Rifampicin-Lösung
(1mg/ml) inkubiert worden. Diese
Vorbehandlung des Kathetermaterials verhinderte eine Bakteriämie mit
multiresistenten Staphylokokkus aureus-Stämmen. Basierend auf diesen
experimentellen Untersuchungen
konnte der Nutzen einer präoperativen Rifampicininkubation von Kunststoffprothesen in einer randomisier-
ten Studie bei 2610 Patienten aus 90
Zentren nachgewiesen werden. Die
vor der Implantation antimikrobiell
behandelten Prothesen führten zu einer deutlichen Reduzierung der
Wundinfektion (0,61% versus 0,93%)
und zu einer geringeren Infektion
durch Kathetermaterial (0,36% versus 0,62%; p< 0,05).
Über ein Testsystem zur Prüfung antimikrobieller Chemotherapeutika gegen die bakterielle Eigenschaft Biofilm zu bilden, berichtet R. KARIYAMA (Japan). Eine effektive Hemmung der Biofilmproduktion ließ sich
für Levofloxacin (10fache MIC) und
Fosfomycin (3fache MIC) beweisen;
beide Substanzen zusammen besaßen
einen synergistischen Effekt zur Reduzierung der Biofilmbildung.
Auf die Gefahr der Entwicklung einer komplizierten Pyelonephritis und
einer Urosepsis durch Blasenkatheter infolge extensiver Biofilmbildung
machte T. MATSUMOTO (Japan)
aufmerksam. Sowohl auf der Katheteroberfläche als auch auf der Innenseite des Kunststoffmaterials findet eine Biofilmbildung statt. Trotz
verschiedenster Präventionsempfehlungen (Blasenspülung, antimikrobielle Prophylaxe, Silberbeschichtung des Kathetermaterials) ist die
Inzidenz der katheterassoziierten Infektionen groß. Je länger sich ein Katheter im Harntrakt befindet, um so
größer ist die Gefahr einer Infektion;
vor einem routinemäßigen Blasenkatheterismus und einem unkritischen Einsatz von Kathetern wird
OKTOBER 2005
15
37th Annual Meeting
Swiss Society of Nephrology
Technopark Zurich, December 8-9, 2005
Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie
Société Suisse de Néphrologie
Società Svizzera di Nefrologia
Infos: www.congressorg.ch/sgn
deshalb ausdrücklich gewarnt. Staphylococcus epidermidis, der Teil der
physiologischen Mikroflora des gesunden Menschen ist, zeichnet sich
durch eine große geno- und phenotypische Varianz aus.
Bei Staphylokokken von Patienten
mit katheterassoziierten Infektionen
identifizierte W. ZIEBUHR (Deutschland) den Genotyp ST 27 als dominierende Species. Dieser Stamm war
bei Infektionen sowohl in europäischen Kliniken, wie auch bei Patienten mit katheterassoziierten Infektionen in den USA in gleicher Häufigkeit zu beobachten. Verantwortlich für die Fähigkeit zur Biofilmbildung ist die Aktivität des ica-Operons. Diese Staphylokokkenstämme
sind weiterhin durch die DNA-Sequenzen mecA (verantwortlich für
die Methicillinresistenz) und die Insertionssequenz IS 256 charakterisiert. Eine Transposition dieser
DNA-Region auf andere Staphylococcus epidermidis-Stämme befähigen diese zur Bildung von Biofilm.
Die Gruppe von S. YAMAMOTO
(Japan) untersuchte 477 E. coliStämme von Patienten mit einer Zystitis, einer unkomplizierten Pyelonephritis und einer Prostatitis hinsichtlich deren Pathogenitäts- und
Virulenzprofil. Es wurde beobachtet,
dass die Fähigkeit zur Biofilmbildung
bei Erregern einer akuten und chronischen Prostatitis signifikant ausgeprägter war als bei E. coli-Stämmen,
die eine Zystitis oder Pyelonephritis
verursachen. Die Fähigkeit, Biofilm
zu bilden, korreliert mit dem Auftreten von Typ1-Pili, mit der Präsenz
von S- und F-Fimbrien (sfa-, focGendeterminanten) sowie mit dem
Vermögen zur Expression von Hämolysin und des zytotoxisch nekrotisierenden Faktors (hly-, cnf1-DeNEPHRO - NEWS
terminanten). Weiter wurde gezeigt,
dass E. coli-Stämme der Serotypen
04 und 022 im Gegensatz zu den Antigengruppen 01, 021 und 075 im stärkeren Maße befähigt waren, Biofilm
zu bilden (Nachweis mittels eines
Kristall-Violett-Bindungs-Assay).
Die Untersuchungen belegen, dass
die Fähigkeit, Biofilm zu bilden, eine
wichtige Virulenzeigenschaft uropathogener Mikroorganismen darstellt.
In einer prospektiven Studie wies
F. M. E. WAGENLEHNER (Deutschland) nach, dass in einer operativ orientierten Intensivabteilung bei 17%
der Patienten nosokomiale Harnwegsinfekte auftreten. Die durch
Blasenkatheter assoziierten Infektionen, bezogen auf einen Zeitraum
von 1000 Tagen, stellten sich als dominierende Ursache derartiger Komplikationen heraus. Die strikte Anwendung entsprechender Hygienemaßnahmen und der Einsatz geschlossener Kathetersysteme wird
deshalb gefordert. Fluorchinolone besitzen die Fähigkeit, in Biofilm zu penetrieren und möglicherweise auch,
die Biofilmbildung zu verhindern.
Die Absorption von Levofloxacin (1
x 500 mg per os oder intravenös) an
Stentmaterial wurde mittels HPLC
(High Performance Liquid Chromatography) nachgewiesen.
Nach den Analysen von P. TENKE
(Ungarn) ergaben sich dabei keine
Unterschiede im Absorptionsverhalten zwischen einer intravenösen oder
per oralen Medikation.
Nosokomiale Harnwegsinfektionen
stellen weltweit ein Problem dar.
Über Ergebnisse einer europäischen
Studie aus dem Jahr 2003 (Pan European Prevalence Study) und über
erste Befunde der Pan European Asian Prevalence Study (Beteiligung
von 46 Ländern) berichtete T.E.
BJERKLUND-JOHANSEN (Norwegen). Als häufigste Erreger nosokomialer Infektionen wurden E. coli (35%), gefolgt von Pseudomonas,
Klebsiella und Enterokokken (8 13%) identifiziert. Die Krankheitserreger wiesen eine Resistenz gegen
Trimethoprim-Sulfamethoxazol
(55%), Ampicillin/Amoxicillin (52%),
Ciprofloxacin (40%) und Gentamycin (34%) auf. Imipenem und Piperacillin/Tazobactam hatten deutlich
niedrigere Resistenzraten von 7%
bzw. 16%.
Auf die Gefahr einer zunehmenden
Resistenzentwicklung gegenüber antimikrobiellen Substanzen machte
auch T. MUROTANI (Japan) aufmerksam. Während in Japan beispielsweise im Jahr 1999 noch keine
Fluochinolon-resistenten E. coli gemeldet wurden, betrug deren Anteil
zwei Jahre später bereits 8%. In
Korea wurde im Jahr 2002 eine Resistenzquote gegen Gyrasehemmer
von 15% registriert. In gleicher Weise ist eine besorgniserregende Resistenzentwicklung gegenüber Betalactam-Antibiotika auffällig. Sie beträgt
derzeit etwa 6% in Japan, Australien und Hongkong, über 20% in Taiwan und Südafrika sowie über 35%
auf den Philippinen und in China.
Vor dem Hintergrund dieser epidemiologischen Daten muss vor einem
unkritischen Einsatz von Antibiotika weiter dringendst gewarnt werden.
Eine asymptomatische Bakteriurie
stellt keine zwingende Indikation zu
Verordnung von Antibiotika dar.
Nach L. NICOLLE (Canada) gibt
es nur zwei Patientengruppen, die
den Einsatz antimikrobieller Medikamente bei asymptomatischer Bakteriurie rechtfertigen. Dies betrifft
schwangere Frauen und Patienten
OKTOBER 2005
17
vor urologisch-chirurgischen Interventionen. Die Behandlung einer
asymptomatischen Bakteriurie in der
Gravidität reduziert das Risiko einer
akuten Pyelonephritis um 90% und
begrenzt Schäden für das Kind. Klinische Studien, die auch Frauen mit
einer kompensierten diabetischen
Stoffwechselsituation, Patienten mit
Dauerkathetern und ältere Menschen
in Pflegeheimen berücksichtigten,
konnten keinen Nutzen einer Antibiotikaverordnung bei asymptomatischer Bakteriurie belegen.
Eine effektive Prävention chronisch
rezidivierender oder rekurrierender
Harnwegsinfekte ist nach S. UEHARA (Japan) durch Lactobacillus crispatus (Stamm GA 98322) möglich.
Dieser Stamm hat die Eigenschaft
zur ausgeprägten Freisetzung von
H2O2. Dadurch kann die Kolonisation des Introitus vaginae und des
Orificium urethrae mit uropathogenen Keimen offensichtlich verhindert werden. Innerhalb von 10 ± 3,3
Monaten war die Inzidenz von Harnwegsinfekten durch Verordnung von
Vaginalsuppositorien mit L. crispatus von 5,0 ± 1,6 auf 1,6 ± 1,4 Erkrankungen pro Jahr zu reduzieren.
Einen anderen Weg der Beeinflussung rezidivierender Harnwegsinfektionen verfolgte B. WULLT (Schweden) durch die Strategie der „bakteriellen Interferenz“. Die Beobachtung, dass bei symptomatischen Infektionen virulente Erreger den
Krankheitsverlauf bestimmen, führte zu dem Gedanken, bei Patienten
mit rezidivierenden Infekten den unteren Harntrakt mit apathogenen Mikroorganismen aus therapeutischer
Erwägung heraus zu kolonisieren.
Durch die Instillation von E. coli-Isolaten (Stamm 83972) in den unteren
Harntrakt, kann nach ersten Ergeb18
OKTOBER 2005
nissen die akute Exazerbation von
Harnwegsinfekten vermieden werden. Die ersten Daten einer plazebokontrollierten cross-over-Studie belegen, dass durch diese alternative Therapiestrategie die Besiedlung des Urogenitaltraktes mit virulenten Keimen
zugunsten apathogener Mikroorganismen erreichbar und sinnvoll ist.
Auf alle Fälle kann durch diese Behandlungsform die Gefahr einer akuten Infektion vermieden werden. Weitere Mitteilungen über die Akzeptanz
der Behandlung durch die betroffenen Patienten, zur Verträglichkeit der
Maßnahmen und zum Risiko von
Nebeneffekten stehen noch aus.
Ohne eine entsprechende Risikokonstellation wird eine Harnwegsinfektion nicht zu einer terminalen Niereninsuffizienz führen. Nach R.
FÜNFSTÜCK (Deutschland) bestimmen die Pathogenitäts- und Virulenzeigenschaften der Mikroorganismen einerseits und die Effektivität
der wirtspezifischen immunologischen und nichtimmunologischen
Abwehrmechanismen andererseits
die Manifestation und den Verlauf einer Erkrankung. Infektionen entwickeln sich als Ergebnis der Kolonisation, Adhäsion, Internalisation
und Invasion uropathogener Bakterienstämme. Nach klinischen Beobachtungen und Ergebnissen epidemiologischer Analysen führen Harnwegsinfektionen nicht notwendigerweise zu einer Niereninsuffizienz. Bei
einer Störung der Nierenfunktion
mit einer konsekutiven Akkumulation verschiedener toxischer Substanzen und einer Beeinträchtigung der
Phagozytoseaktivität oder Defiziten
bei der Sekretion von Tamm-Horsfall-Protein (THP) oder des sekretorischen IgA (sIgA) kann eine Infektion allerdings die Progression ei-
ner Niereninsuffizienz dramatisch beeinflussen.
Auf ökonomische Aspekte der medizinischen Versorgung von Patienten
mit Harnwegsinfekten ging M.E.
KIM (Korea) ein. Kostenanalysen
müssen diagnostische und therapeutische Maßnahmen in gleicher Weise berücksichtigen. Die Aufwendung
zur Versorgung von Patienten mit einer im Hospital erworbenen Harnwegsinfektion belaufen sich in den
USA auf mehr als 2 Milliarden US
Dollar pro Jahr. Antibiotika sind
zweifelsfrei die wichtigsten Kostenfaktoren. Aus diesem Grund sind alle Therapieentscheidungen rational
zu begründen. So ist auch unter ökonomischen Aspekten beispielsweise
bei unkomplizierten unteren Harnwegsinfektionen eine 3-Tage-Therapie ausreichend. Bei unkomplizierten Pyelonephritiden konnte B. W.
PICCOLI (Italien) nach einer umfassenden Analyse des Schrifttums
zeigen, dass weltweit eine Behandlungsdauer von 2 bis maximal 3 Wochen propagiert wird.
Das 9. Internationale Harnwegssymposium war ein ausgezeichnetes
Forum, um neue Erkenntnisse zur
Pathogenese sowie grundsätzliche
Standpunkte zur Diagnostik und
Therapie dieser weit verbreiteten Erkrankung zu diskutieren. Eine Fortsetzung wird diese Expertenkonferenz im kommenden Jahr in
Deutschland finden.
Prof. Dr. R. Fünfstück
Klinik für Innere Medizin I
Sophien und Hufeland Klinikum
Weimar, Deutschland
Prof. Dr. K.G. Naber
Klinik St. Elisabeth
Straubing, Deutschland
NEPHRO - NEWS
Ehrungen
Volhard-Medaille für Prof. Dr. Detlef
Schlöndorff
Auf dem diesjährigen Kongress für
Nephrologie in Saarbrücken wurde
Herrn Prof. Schlöndorff (München)
für seine Verdienste im Rahmen der
nationalen und internationalen Nephrologie die Franz Volhard-Medaille
verliehen.
Detlef Schlöndorff wurde 1942 geboren und studierte Humanmedizin an
den Universitäten Mainz, Yale, Paris
und München. 1968 promovierte er
an der Ludwig-Maximilians-Universität in München zum Dr. med. Nach
Assistententätigkeit an der I. Medizinischen Klinik in München, am Humboldt-Krankenhaus in Berlin, am Zentrum für Innere Medizin in Frankfurt,
am Brooklyn Cumberland Hospital
und Montefiore Hospital Medical
Center in New York wurde er 1973
Facharzt für Innere Medizin. 1974
wechselte er an das Albert Einstein
College of Medicine nach New York
und durchlief dort alle Positionen vom
Fellow, Instructor, Assistant Professor, Associate Professor, Professor of
Medicine bis zum Director of the Division of Nephrology. 1993 kehrte er
als C4-Professor und Direktor der
Medizinischen Poliklinik nach München zurück. Von 2000-2004 war
Prof. Schlöndorff auch kommissarischer Direktor der Medizinischen
Klinik Innenstadt des Klinikums der
Ludwig-Maximilians-Universität in
München.
Prof. Schlöndorff‘s Forschungsschwerpunkte betrafen initial die Rolle zyklischer Nukleotide im molekularen
Wirkmechanismus von antidiuretischem Hormon beim Harnkonzentrierungsmechanismus (einschließlich
Calcium-abhängiger Stoffwechselwege und Interaktionen mit Arachidonsäuremetaboliten). Später widmete
NEPHRO - NEWS
er sich der Pathophysiologie des Glomerulus, speziell der Mesangialzelle.
Diese Studien führten zur Identifizierung neuer Mechanismen der glomerulären Schädigung (z. B. vasoaktive
Mediatoren, Zytokine, Chemokine,
Immunkomplexe und deren Rezeptoren). Schließlich erforschte er die Rolle von Chemokin- und Toll-like-Rezeptoren in der Initiierung und Progression renaler Erkrankungen und
deren Bedeutung für therapeutische
Interventionen.
Prof. Schlöndorff ist Associate Editor
von Kidney International, er ist im
Editorial Board renommierter Fachzeitschriften (darunter J Clin Invest
und Nature Nephrology). Er ist Autor von mehr als 200 Publikationen in
hochkarätigen Journalen und zahlreichen Buchkapiteln.
Prof. Schlöndorff wurde als Mitglied
in die American Society of Clinical Investigation, in die American Association of Physicians, in die Deutsche
Akademie der Naturforscher Leopoldina und in die Französische Academie Nationale de Medicine gewählt.
Geehrt wurde Prof. Schlöndorff u. a.
mit dem Irma I. Hirschl Career Scientist Award 1979 und Abraham Levitt
Chair in Medicine 1991.
Das wissenschaftliche Werk von
Schlöndorff spiegelt seine positive Einstellung zu Innovationen wider. Er hat
aus der breiten Wissenschaft Themen
aufgegriffen und in die Nephrologie
importiert – zu einem Zeitpunkt, als
dies noch kaum jemand anderer gleichermaßen erkannt hätte. Beispielhaft
seien hier nur seine Arbeiten über
Chemokine und Toll-like-Rezeptoren
genannt. Diese Innovationsfreudigkeit ist verbunden mit einer nahezu
kindlichen Freude und Neugier nach
wissenschaftlichen Erkenntnissen. Eigenschaften, die einen wirklich großen
Wissenschaftler auszeichnen. Seine
Aufbauarbeit in München ist beachtlich. Er hat eine wissenschaftliche
Gruppe ersten Ranges assembliert,
und eine Reihe seiner Mitarbeiter haben prominente Positionen erreicht –
bedauerlicherweise allerdings auch in
den USA und nicht mehr in Deutschland. Nach langen bürokratischen und
politischen Querelen scheint seine
Aufbauarbeit in München weitgehend
gesichert und die Poliklinik der Medizinischen Universität München in
ihrem Fortbestand bestätigt.
Sollte man Schlöndorff charakterisieren, geschieht dies wohl am treffendsten mit einem Zitat nach Georg
Christoph Lichtenberg: Ich schätze den
Mann, der so schreibt wie es einmal Mode
werden könnte und nicht jenen, der so
schreibt wie es Mode ist.
Prof. Dr. D. Kerjaschki
Klin. Institut für Pathologie
Medizinische Universität Wien
Österreich
OKTOBER 2005
19
SGK HERBSTTAGUNG
RÉUNION D’AUTOMNE DE LA SSC
VOK
Vereinigung der Ostschweizer Kardiologen
«Herausforderungen an den
Kardiologen in der Praxis»
«Les défis actuels
de la pratique cardiologique»
Donnerstag, 27. Oktober 2005,
Hotel Allegro, Kongress- und Kursaal Bern
Jeudi, 27 octobre 2005, Hôtel Allegro,
Centre de congrès/casino, Berne
Wissenschaftliches Programm/Programme scientifique
09.30 h
Eröffnung der Tagung durch die Präsidenten
Accueil par les présidents
SGK/SSC: Peter Buser, Basel
VOK: Werner Deuel, St. Gallen
14.30 – 15.30 h
Seminarreihe 2 /Séminaires 2
A: Problemsituationen in der Rhythmologie
Peter Ammann, St. Gallen / Christian Sticherling, Basel
B: Probleme des Kardiologen mit
Arzneimitteln
Etzel Gysling, Wil / Peter Meier-Abt, Zürich
09.45 – 10.45 h
State of the Art:
Präventive Kardiologie
Chairperson: Peter Buser, Basel
C: Echo-Quiz
Andres Jaussi, Yverdon-les-Bains / Rolf Jenni, Zürich
D: Rehabilitation für die Praxis
Artur Bernardo, Gais / Paul Dubach, Chur
Präventive Kardiologie der Zukunft
Thomas F. Lüscher, Zürich
Wen behandeln: Gesunde oder Kranke?
Reto Krapf, Bruderholz
15.45 – 16.45 h
Seminarreihe 3 /Séminaires 3
A: Das anspruchsvolle EKG / L’ECG exigeant
Martin Fromer, Lausanne /Hans Roelli, St. Gallen
11.00 – 12.00 h
Seminarreihe 1/Séminaires 1
A: Problemsituationen in der Rhythmologie
Peter Ammann, St. Gallen / Christian Sticherling, Basel
B: Probleme des Kardiologen mit
Arzneimitteln
Etzel Gysling, Wil / Peter Meier-Abt, Zürich
C: Quiz écho
B: ACE-Hemmer oder AT-II-Antagonisten
oder beides?
Hans-Peter Schmid, Frauenfeld / Fritz Widmer, Münsterlingen
C: MRI und CT, Tools für den
praktizierenden Kardiologen?
Peter Buser, Basel / Jürg Schwitter, Zürich
D: Lipide aktuell / D’actualité sur les lipides
Roger Darioli, Lausanne / Walter Riesen, St. Gallen
Andres Jaussi, Yverdon-les-Bains / Rolf Jenni, Zürich
D: Rehabilitation für die Praxis
Artur Bernardo, Gais / Paul Dubach, Chur
12.15 – 13.00 h
Lunch-Symposium
«Behandlung der Dyslipidämie – mehr
als nur LDL-Senkung?»
«Traitement de la dyslipidémie – plus
qu’un abaissement du taux LDL?»
13.15 – 14.15 h
State of the Art:
Therapeutische Kardiologie
Chairperson: Peter Meier-Abt, Zürich / Heinz O. Hirzel, Zürich
Vioxx – eine Wende für wen?
Etzel Gysling, Wil
Was muss der Kardiologe von
Zytostatika wissen?
Thomas M. Suter, Bern
17.00 – 17.30 h
State of the Art:
Palliative Kardiologie
Chairperson: Werner Deuel, St. Gallen
Palliation in der Kardiologie
Hans Rickli, St. Gallen
Tagungsort/Localité
Hotel Allegro, Kongress- und Kursaal Bern
Annerkennung/Reconnaissance
SGAM/SSMG 6.5 Credits
SGIM/SSMI 6.5 Credits
SGK/SSC
6.5 Credits, Kat. 1A
Wissenschaftliche Leitung/Direction scientifique
SGK/SSC:
Dr. med. Werner Deuel, St. Gallen
Organisation
Dr. Schlegel Healthworld AG
Anmeldung/Inscription
E-Mail. [email protected]
www.congress-info.ch
20
OKTOBER 2005
NEPHRO - NEWS
Ehrungen
PD Dr. Thomas Benzing erhält den
Franz Volhard-Preis
Anlässlich des Nephrologenkongresses in Saarbrücken 2005 erhielt
Herr PD Benzing den renommierten Franz Volhard-Preis der Gesellschaft für Nephrologie.
Thomas Benzing wurde 1965 in
Schwenningen geboren. Nach dem
Abitur (Laufenberg-Preis für das
beste Abitur) studierte er Humanmedizin an der Albert-LudwigsUniversität Freiburg und promovierte mit der Arbeit „Untersuchungen zur Regulation der endothelialen Autakoidbildung an kultivierten Endothelzellen“ bei Prof. Dr.
R. Busse am Institut für Physiologie der Universität Freiburg. Von
1996-1998 war Herr Dr. Benzing
wissenschaftlicher Mitarbeiter am
Institut für Kardiovaskuläre Physiologie (Prof. Busse) an der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität
in Frankfurt. Als Stipendiat der
Deutschen Forschungsgesellschaft
war Herr Dr. Benzing am Beth Israel Deaconess Medical Center,
Harvard Medical School, in Boston.
Die Facharztausbildung zum Internisten erfolgte an der Medizinischen
Universitätsklinik in Freiburg, seit
2003 ist Herr PD Benzing habilitiert
(Thema: „Regulation von RGS-Proteinen“) und Oberarzt der Medizinischen Klinik IV (Nephrologie,
Hypertensiologie und Allgemeinmedizin) am Universitätsklinikum
in Freiburg (Prof. Dr. G. Walz).
Herr PD Benzing hat inzwischen
verschiedene Berufungen erhalten:
Als Assistant Professor of Medicine
NEPHRO - NEWS
and Professor of Cell Biology an die
Washington University, St. Louis/
USA. Er hat diese Berufung ebenso abgelehnt wie die Berufung als
Associate Professor of Medicine and
Professor of Cell Biology an die UT
Southwestern, Dallas/USA. Gegenwärtig laufen Berufungsverhandlungen am Brigham and Womens
Hospital, Harvard Medical School,
Boston/USA als Professor of Medicine und ebenso an der University of
Washington in Seattle/USA als Professor und Professor of Molecular
Genetics. Herr PD Benzing ist auch
ein potentieller Kandidat (Einladung
zum Vortrag) für die Nachfolge von
Prof. Grabensee/Düsseldorf (W3Professur für Nephrologie).
Herr PD Benzing und Mitarbeiter
haben zahlreiche Preise und Auszeichnungen erhalten. Die von PD
Benzing eingeworbenen Forschungsmittel (bislang € 1.496.312,-) sind
beträchtlich. Das Schriftenverzeichnis weist eine Reihe von Publika-
tionen in den angesehensten Zeitschriften aus.
Mit Herrn PD Dr. Benzing erhält
einer der renommiertesten Wissenschaftler der jüngeren Generation
der Bundesrepublik Deutschland
diese Auszeichnung.
Die Arbeitsgruppe von PD Dr. Benzing beschäftigt sich mit der molekularen Pathogenese angeborener
Nierenkrankheiten und der Funktion von Proteinen des glomerulären
Filters der Niere. Dabei wird versucht, genetische Erkrankungen als
Modellsystem zu verstehen, quasi
als menschlichen Knockout, zum
besseren Verständnis der molekularen Physiologie und Pathophysiologie des Filters der Niere.
Makromoleküle werden bei der Produktion von Primärharn vom glomerulären Filter abhängig von ihrer
Größe, Form und Ladung im Blut
zurückgehalten. Dabei besteht das
größenselektive Sieb aus drei
Schichten: dem fenestrierten Endothel der glomerulären Kapillaren,
der speziell zusammengesetzten glomerulären Basalmembran und den
interdigitierenden Podozytenfußfortsätzen. Studien zu genetischen
Formen des nephrotischen Syndroms konnten zeigen, dass der
Schlitzmembran, einer Struktur, die
gegenüberliegende Fußfortsätze des
Podozyten membranartig überbrückt, zentrale Bedeutung bei der
Funktion des glomerulären Filters
zukommt. Das Labor von PD Benzing konnte sich an der Aufklärung
OKTOBER 2005
21
Ehrungen
der Funktion vieler dieser Schlitzmembranproteine beteiligen. Es konnte gezeigt werden, dass die Proteine
der Schlitzmembran über ihre Rolle als Teil eines molekularen Siebes
hinaus an Signalübertragung im Podozyten beteiligt sind. Diese Signaltransduktionsprozesse sind essentiell für eine korrekte Funktion und
das Überleben des Podozyten.
Der terminal differenzierte Phänotyp der Podozyten, der keine Erneuerung dieser Zellart erlaubt,
macht sie zur zentralen verwundbaren Stelle bei Erkrankungen des
glomerulären Filters. Ausfall von
Schlitzmembranproteinen führt zum
Ausfall essentieller Signaltransduktionsprozesse und dem irreversiblen
Funktionsverlust des Podozyten.
Folge ist die Entwicklung einer Glomerulosklerose. Der irreversiblen
Schädigung des Podozyten mit eventuell resultierendem Zelltod kommt
auch bei erworbenen Formen glomerulärer Erkrankungen eine zentrale Bedeutung zu, so z. B. bei der
diabetischen Nephropathie. Neue
spannende Arbeiten aus dem Labor
von PD Benzing zeigen darüber
hinaus, dass die Proteine der Schlitzmembran wohl an der Regulation
der glomerulären Filtrationsrate
(durch Beeinflussung der Ultrastruktur des Podozyten) beteiligt
sind. Ganz aktuell konnten Mutationen in Podozytenproteinen identifiziert werden, die zu arterieller
Hypertonie (ohne Proteinurie) prädisponieren. Dies öffnet nun ein
komplett neues Feld der glomerulären Forschung und wird von
zentraler Bedeutung im Verständnis der molekularen Funktion des
Podozyten in der Zukunft sein.
Die Forschung aus dem Grenzbereich der klinischen Nephrologie,
molekularen Medizin und Genetik
bedient sich dabei moderner Methoden der Molekularbiologie, Zellbiologie, Biochemie und funktionellen Proteomik. Die Arbeitsgruppe von PD Benzing hat nun damit
begonnen, Signaltransduktion an
der Schlitzmembran auch mit systembiologischen Ansätzen zu adressieren. Von diesem Ansatz wird ein
vollkommen neuer Zugang zum besseren Verständnis von Nierenerkrankungen unserer Patienten erwartet.
Prof. Dr. Dr. W. H. Hörl, FRCP
Klin. Abt. für Nephrologie und Dialyse
Med. Univ.-Klinik III
AKH Wien, Österreich
Gesellschaft
für Nephrologie
Application for Membership
Officers of the Society
Present address (preferably place of work)
__________________________________________________________________
City
Zip Code
Country
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Telephone
Telefax
e-mail
__________________________________________________________________
Secretary General: A. Kurtz, Regensburg
Vice Secretary:
J. Floege, Aachen
Council:
K.-U. Eckardt, Erlangen-Nürnberg
H. H. Haller, Hannover
W. H. Hörl, Wien
H. Köhler, Homburg/Saar
A. Kribben, Essen
J. Mann, München
G. Müller, Göttingen
J. Pfeilschifter, Frankfurt
T. Philipp, Essen
D. Schlöndorff, München
J. Wagner, Melsungen
C. Wanner, Würzburg
G. Wolf, Jena
Full name__________________________________________________________
❏ Male ❏ Female ❏ Prof. ❏ Dr. ❏ Mr. ❏ Ms.
Key words Please list up to 5 key words describing main scientific interests and research activities:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Membership fee: € 35,- per year
Method of Payment for Membership:
Authorization for direct debiting: I herewith authorize the Gesellschaft für Nephrologie, until
recalled, to debit the annual membership fee of € 36,- on the account No.:________________
with (bank) Bank code: ___________________
Remittance: account No.: 1622504
Bank code: 64150020
Bank: Kreissparkasse Tübingen
❏ Cheque enclosed (drawn on a German bank, issued in €)
❏ Please charge to my credit card: ❏ American Exp. ❏ Diners ❏ Eurocard ❏ MasterCard ❏ VISA
Card No.________________________ Exp. Date__________________
Membership fee includes subscription to the society’s journal „Kidney and
Blood Pressure Research“
For office use only:
Approved _______________
Date ___________________
Date______________________Signature ______________________________________
Please send this application to:
Prof. Dr. A. Kurtz, Institut für Physiologie I, Universitätsstraße 31, D-93053 Regensburg
Tel.: +49/943 2980 • Fax: +49/943 43 15
Ehrungen
Franz Volhard-Preis an Prof. Dr. Danilo Fliser
Anlässlich des Nephrologen-Kongresses in Saarbrücken (17.-20.
September 2005) erhielt auch Prof.
Dr. Danilo Fliser (Hannover) den
renomierten Franz-Volhard-Preis
2005.
Danilo Fliser wurde 1962 in Maribor/Slowenien geborern. Von 19811987 studierte er Humanmedizin an
der Universität Ljubljana/Slowenien, war anschließend am Universitätsklinikum Ljubljana als Assistent tätig und promovierte 1989
zum Dr. med. Von 1990-1998 war
Herr Dr. Fliser wissenschaftlicher
Assistent bei Prof. E. Ritz am Klinikum der Ruprecht-Karls-Universität in Heidelberg zum Erwerb des
Facharztes für Innere Medizin und
des Facharztes für Nephrologie. Dr.
Fliser habilitierte sich 1997 (Thema der Habilitationsschrift: Untersuchungen über die Beziehung zwischen Renin-Angiotensin-System,
Calcium-regulierenden Hormonen
und Insulin-Sekretion respektive
–Wirkung beim Menschen) und erhielt 1998 die „Venia Legendi“ für
das Fach Innere Medizin an der
Universität Heidelberg.
Seit 1999 ist Prof. Fliser Oberarzt
an der Abteilung für Nephrologie,
Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover
(Prof. Dr. H. Haller). Im Jahr 2004
erhielt Prof. Fliser den Bernd-Tersteegen-Preis (Verband Deutsche
Nierenzentren der DDnÄ e.V.).
Die Arbeitsgruppe von Prof. Fliser
hat sich in den letzten Jahren intensiv und überaus erfolgreich mit
folgenden zwei Forschungsschwerpunkten befasst:
NEPHRO - NEWS
„Stammzellen und Regeneration“
Es wurden wesentliche Erkenntnisse bezüglich der Analyse von
Stamm- und Progenitorzellen und
deren Kultivierung, Differenzierung
und Expansion ex-vivo gewonnen,
mit dem Ziel, diese Zellen zur Regeneration von Nierengewebe nach
stattgehabter Schädigung einzusetzen. Weiterhin wurde die Bedeutung von endothelialen Progenitorzellen für kardiovaskuläre Komplikationen bei Patienten mit Nierenkrankheiten, Vaskulitis oder Diabetes mellitus untersucht. Ein zentrales Projekt ist auch die Erforschung der protektiven und regenerativen Eigenschaften von Erythropoietin am Endothel und an den
Gefäßen. Im Vordergrund steht dabei das im tierexperimentellen Ansatz entwickelte Konzept der niedrig dosierten, hämatopoetisch nicht
wirksamen („low-dose“) Gabe von
Erythropoietin.
„Kardiovaskuläre Risikofaktoren“
Im Rahmen dieses wissenschaftlichen Schwerpunktes befasst sich die
Arbeitsgruppe von Prof. Fliser mit
verschiedenen kardiovaskulären Risikofaktoren bei Patienten mit Nieren- und Hochdruckkrankheiten.
Besonders intensiv wurden Aspekte der Hemmung des NO-Systems
durch den endogenen NO-Synthese (NOS)-Inhibitor asymmetrisches
Dimethylarginin (ADMA) untersucht, die von Bedeutung für kardiovaskuläre Komplikationen und
Mortalität sowie für die renale Progression bei diesen Patienten sind.
ADMA gilt inzwischen nicht nur als
Urämietoxin, sondern als generelles
Atherosklerosetoxin. Mechanismen
der chronischen Endothelschädigung (z. B. im Rahmen der Inflammation) und deren therapeutische
Beeinflussung durch Medikamente
wie z. B. Angiotensin II-Rezeptorantagonisten sind ebenfalls Forschungsschwerpunkte dieser Arbeitsgruppe. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Olmesartan signifikant C-reaktives Protein und proinflammatorische Zytokine bei Risikopatienten senkt und
dass dieser Effekt durch Pravastatin potenziert wird (Fliser D, Circulation 110:1103-1107, 2004).
Das Schriftenverzeichnis von Prof.
Fliser ist umfangreich und exzellent.
Seine Forschungsarbeiten werden
von verschiedenen Institutionen
großzügig unterstützt.
Prof. Dr. Dr. W. H. Hörl, FRCP
Klinische Abteilung für Nephrologie
und Dialyse
Med. Univ.-Klinik III
AKH Wien, Österreich
OKTOBER 2005
23
Ehrungen
Nils-Alwall-Preis an PD Dr. Hans-Joachim Anders
Herr PD Dr. Hans-Jaochim Anders
wurde am 20.04.1967 in Göttingen geboren. Er studierte Humanmedizin an
den Universitäten Göttingen und
Würzburg. Nach der Promotion über
die Rolle von Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmern beim experimentellen Myokardinfarkt in der Kardiologie der Medizinischen Universitätsklinik Würzburg (Prof. Dr. G. Ertl)
setzte er ab 1995 seine klinische und
wissenschaftliche Ausbildung an der
Medizinischen Poliklinik der Universität München (Prof. Dr. D. Schlöndorff) fort. Seither sind die immunologischen Mechanismen der Progression chronischer Nierenkrankheiten der
Schwerpunkt seiner wissenschaftlichen
Arbeit. Im Jahre 2001 habilitierte er
sich über das Thema: Chemokine und
Chemokinrezeptoren bei entzündlichen
Nierenkrankheiten.
Herr PD Dr. Anders ist Facharzt für
Innere Medizin, Nephrologe und
Rheumatologe und Oberarzt der Medizinischen Poliklinik der LMU München. Er hat bereits mehrere Auszeichungen für seine Forschungsarbeiten
erhalten:
• 2000: Posterpreis der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Nephrologie
• 2001: 6. Young Masters-Preis der
Deutschen Gesellschaft für Innere
Medizin, Nephrologie
• 2002: Posterpreis der Gesellschaft für
Nephrologie und Bernd-TersteegenPreis (Verband Deutsche Nierenzentren der DDnÄ e.V.)
• 2003: 1. Young Masters-Preis der
Deutschen Gesellschaft für Innere
Medizin, Nephrologie
• 2004: Award der European Renal Association
In der preisgekrönten Arbeit wurden
die Effekte einer Blockade des Chemokinrezeptors CCR1 bei Kollagen4A3-defizienten Mäusen untersucht.
Kollagen4A3-defiziente Mäuse sind ein
NEPHRO - NEWS
Modell für die chronisch progrediente
Nierenfibrose des autosomal-rezessiven Alport Syndroms (Nephro-News,
September 2003; 4:31). Die renale Fibrose geht einher mit der Infiltration von
Makrophagen im renalen Interstitium,
aber die funktionelle Bedeutung dieser
Zellen für die Progression der interstitiellen Fibrose ist unklar. Um diese Frage zu untersuchen, wurden Kollagen4A3-defiziente Mäuse mit subkutanen Injektionen von BX471, einem niedermolekularen Antagonisten gegen
den Chemokinrezeptor CCR1, behandelt. BX471 hatte sich in vorausgegangenden Untersuchungen als wirksam
erwiesen, die interstitielle Makrophageninfiltration zu blockieren (J Clin Invest 2002; 209:251; Kidney Int 2004;
66:2264). Die Gabe von BX471 ab der
6. Lebenswoche verlängerte das (renale) Überleben von Kollagen4A3-defiziente Mäusen im Mittel von 69 Tagen
(95% Konfidenzintervall 64 -74 Tage)
auf 86 Tage (95% Konfidenzintervall
80-92 Tage, p = 0.0002). Dieser Überlebensvorteil war mit einer Verminderung der Zahl interstitieller Makrophagen und apoptotischer Tubuluszellen assoziiert. Die morphometrische
Analyse ergab eine deutliche Verringerung der tubulären Atrophie und interstitiellen Fibrose mit BX471. Stattdessen erhöhte BX471 die Zahl proliferierender Tubuluszellen und peritu-
bulärer Kapillaren. Um den Mechanismus der CCR1-Blockade näher zu
untersuchen, wurden Zelltransfer-Experimente mit Fluoreszenz-markierten
Makrophagen in Kollagen4A3-defizienten Mäusen durchgeführt. BX471 reduzierte dabei die Infiltration von injizierten Makrophagen in das renale Interstitium, nicht jedoch in das glomeruläre Kompartiment. Intravitalmikroskopisch konnte am M. cremaster von
präparierten Mäusen gezeigt werden,
dass genetischer Verlust von CCR1
(knock-out) oder Gabe von BX471 die
Leukozytenadhäsion und die transendotheliale Migration, nicht jedoch
das Rolling auf aktiviertem Endothel
oder die interstitielle Chemotaxis durch
CCR1 vermittelt wird. Aus diesen Daten wurde geschlossen, dass CCR1 eine nicht-redundante Funktion bei der
Adhäsion von Makrophagen an das
Endothel peritubulärer Kapillaren sowie die transendotheliale Migration in
das interstitielle Kompartiment hat. Die
mit BX471 blockierte interstitielle Makrophageninfiltration führte bei Kollagen4A3-defizienten Mäusen zu einem
Überlebensvorteil durch Reduktion der
tubulointerstitiellen Schädigung.
Diese Daten belegen zudem die funktionelle Bedeutung interstitieller Makrophagen für die chronisch-progrediente renale Fibrose bei Kollagen4A3defizienten Mäusen mit Alport-Syndrom. Dies könnte ein Hinweis auf die
Bedeutung von interstitiellen Makrophagen auch bei anderen chronischen
Nephropathien sein, die keine primär
immunologische Pathogenese zur Ursache haben. Die therapeutische Blockade von CCR1 könnte neue Wege in
der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz aufzeigen.
Prof. Dr. B. Grabensee
Abt. für Nephrologie und Rheumatologie
Med. Klinik und Poliklinik
Düsseldorf, Deutschland
OKTOBER 2005
25
News • News • News
Herzinfarkt beschleunigt Progression des
Nierenversagens
Myocardial infarction enhances progressive renal damage in an experimental model
for cardio-renal interaction.
van Dokkum R. P. E., Eijkelkamp W. B. A., Kluppel A. C. A. , et al.
J Am Soc Nephrol 2004; 15:3103-3110
Departments of Clinical Pharmacology, Pathology and Cardiology, Groningen University Medical Center, The Netherlands.
Studied were the effects of myocardial infarction (MI)
on mild renal function loss in unilateral nephrectomized (UnX) rats. UnX was performed, followed after 1
week by a variable MI (UnX + MI; n = 24). Rats with
only UnX (n = 15) or MI (n = 9) and double sham animals (CON, n = 15) served as controls. Renal outcome was measured by proteinuria and plasma creatinine. Focal glomerulosclerosis (FGS) incidence was evaluated by renal histology. Cardiac function and systolic BP were measured. A division into small and large
infarcts after UnX was made a priori, resulting in two
groups, one with a mild MI (<20%; n = 15) and one
with a moderate MI (>20%; n = 9). Mild proteinuria
up to 55.5 mg/d was observed in the UnX + mild MI
Die Interaktion von Niere und Herz
hat in den letzten Jahren breitestes
Interesse gefunden, ist äußerst komplex und bislang wohl nur unvollständig verstanden. Die meisten Untersuchungen haben sich damit beschäftigt, welchen Einfluss eine beeinträchtigte kardiale Leistung bei
Herzinsuffizienz auf die Nierenfunktion ausübt. Nicht untersucht
wurde bislang, ob eine Herzerkrankung eine schon vorbestehende Nierenschädigung beeinflusst, die Progredienz des renalen Funktionsverlustes beschleunigt.
Diese Frage hatte vorliegende Studie aus Holland bei Ratten mit uni26
OKTOBER 2005
group, whereas proteinuria rose significantly higher to
124.5 mg/d in the UnX + moderate MI group. Incidence of FGS was significantly increased in both UnX
+ MI groups compared with all other groups. The average MI size was 18%, 17% and 25% in the MI, UnX
+ mild MI and UnX + moderate MI group, respectively.
LVP in both UnX + MI groups was correlated with
proteinuria, indicative of a cardio-renal interaction. Clinically, these data imply, that more patients are at risk
for cardiovascular events and that after such an event,
their chance of more renal function loss increases. Finding the underlying mechanism will enable improved
protection for both kidneys and heart.
lateraler Nephrektomie als Modell
einer milden Niereninsuffizienz zum
Ziel. Bei Kontrolltieren mit normaler Nierenfunktion hatte ein experimentell verursachter Myokardinfarkt keinen Einfluss auf die Nierenfunktion. Bei einseitig nephrektomierten Tieren führte ein Myokardinfarkt jedoch zu einer Steigerung der Proteinurie, Anstieg des
Kreatinins und zur Zunahme von
histologischen Läsionen in Sinne einer fokalen Sklerose. Das Ausmaß
dieser Schädigung korrelierte mit
dem Schweregrad des Infarktes.
Ein Myokardinfakt beschleunigt also bei vorbestehender Niereninsuf-
fizienz die Progression des renalen
Funktionsverlustes. Wie kann diese doch überraschende Tatsache erklärt werden? Die naheliegendste
Erklärung wäre, dass eine Abnahme der kardialen Pumpleistung zu
einer Beeinträchtigung der Nierendurchblutung führt und damit eine
bestehende renale Schädigung steigert.
Die Hämodynamik der untersuchten Tiere war aber global nicht wesentlich beeinträchtigt, Blutdruck
und linksventrikuläre Funktion waren nach wenigen Tagen wieder
normal. Selbst wenn man berücksichtigt, dass bei einer NierenschäNEPHRO - NEWS
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digung die Autoregulation der
Durchblutung kompromittiert ist
und damit hämodynamische Faktoren unmittelbarer auf die Niere wirken können (im Vergleich zur nichtbeeinträchtigten Nierenfunktion),
ist dies doch als Erklärung für die
gefundenen Ergebnisse eher unwahrscheinlich.
Eine weitere Möglichkeit wäre, dass
die neurohumorale Antwort auf den
Myokardinfarkt, die Aktivierung
des Sympathikus, des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS),
von Endothelin zu einer Erhöhung
des intraglomerulären Druckes und
damit zu vaskulären Schädigungen
führen könnte. Wenn auch in früheren Studien gezeigt wurde, dass ein
Myokardinfarkt zu einer massiven
Aktivierung des RAAS führen kann
(Mento PF, Am J Physiol 1996; 271:
H2306), so fanden sich in der vorliegenden Untersuchung jedoch histologisch keine Hinweise für eine
Druck-bedingte renale Schädigung.
Was in dieser Arbeit als wahrscheinlichste Erklärung angeführt
wird, ist der Umstand, dass ein
Myokardinfarkt eine systemische
Inflammationsreaktion induziert und
diese zu Schädigung extrakardialer
Organe und damit auch der Niere
führen könnte. Diese Inflammation
entfaltet vaskuläre Effekte, verändert die endotheliale Permeabilität
(wie auch hier durch Proteinurie gezeigt) und führt zu einer zelluläre
Infiltration des Interstitiums, was in
dieser Studie auch histologisch be-
stätigt werden konnte.
Zur steigenden Zahl an „Progressionsfaktoren“ für eine Niereninsuffizienz muss also auch der Myokardinfarkt hinzugefügt werden. Eine bislang unterschätzte Rolle dürfte als allgemeiner Mechanismus die
„Inflammation“ spielen, wie sie auch
bei anderen Organschädigungen,
Gewebsnekrosen, bei generalisierter Atherosklerose oder auch bei
chronischen Infektionen beobachtet werden kann.
Prof. Dr. Wilfred Druml
Klinische Abteilung für Nephrologie
und Dialyse
Medizinische Universität Wien
Österreich
IMPRESSUM
Herausgeber:
Gesellschaft für Nephrologie, c/o Abteilung für Nephrologie, Klinik für Innere Medizin III, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Wien
Erscheinungsort: Wien
Verbreitung: Deutschland - Österreich - Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. W. Druml, Wien, Prof. Dr. K.-U. Eckardt, Erlangen-Nürnberg , Prof. Dr. W. Fassbinder, Fulda, Prof. Dr. J. Floege, Aachen,
Prof. Dr. F. Frey, Bern, Prof. Dr. H. Geiger, Frankfurt, Prof. Dr. B. Grabensee, Düsseldorf, Prof. H. Haller, Hannover,
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Prof. Dr. A. Kurtz, Regensburg, Prof. Dr. F. Lang, Tübingen, Prof. Dr. J. Mann, München, Prof. Dr. G. Mayer, Innsbruck,
Prof. Dr. M. Mihatsch, Basel, Prof. Dr. G. A. Müller, Göttingen, Prof. Dr. H. Murer, Zürich, Prof. Dr. R. Oberbauer, Wien,
Prof. Dr. B. Osten, Halle, Prof. Dr. H. Pavenstädt, Münster, Prof. Dr. J. Pfeilschifter, Frankfurt, Prof. Dr. E. Ritz, Heidelberg,
Prof. Dr. B. Rossier, Lausanne, Prof. Dr. D. Schlöndorff, München, Prof. Dr. J. Steiger, Basel, Prof. Dr. C. Wanner, Würzburg,
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In Memoriam
In Memoriam Hans Krister Stummvoll
Wie ein Blitz aus heiterem Himmel
hat uns die Nachricht ereilt, dass
Hans-Krister Stummvoll am 3. Juli
2005 durch einen Verkehrsunfall von
uns genommen wurde.
Hans-Krister Stummvoll wurde am
24. September 1943 in Baden geboren. Nach dem Medizinstudium an
der Wiener Universität begann HansKrister 1968 zunächst als Gastarzt an
der 2. Medizinischen Universitätsklinik in Wien, der damaligen Klinik
Fellinger, bis er sein endgültiges Dekret zur Ausbildung in Innerer Medizin erhielt. 1974 wurde er Facharzt
für Innere Medizin und erwarb 1984
das Zusatzfach Nephrologie.
Für seine Habilitationsschrift „Pathophysiologie der Hämodialysebehandlung“ erhielt er 1984 die Venea
docendi. Nach Studienaufenthalten
im Ausland wurde er 1981 mit der
Leitung einer internistischen Intensivstation und 1985 mit der Leitung
der Nephrologischen Abteilung an
der 2. Medizinischen UniversitätsKlinik in Wien betraut. Am 1. Juli
1986 wurde er als Primarius zum Leiter der 3. Internen Abteilung mit
Schwerpunkt Nephrologie im Krankenhaus der Elisabethinen in Linz berufen. Der Abteilung war damals die
größte Dialysestation Österreichs angeschlossen. Seine weitreichende wissenschaftliche Tätigkeit dokumentierte er in über 300 Veröffentlichungen über Themen der Dialyse, Nephrologie, Transplantation und Intensivmedizin. Er verfasste mehrere Buchbeiträge, war Verfasser und Herausgeber mehrerer Bücher.
Er hatte besondere analytische Fähigkeiten und die Gabe, auch komplizierte Zusammenhänge auf einen einfachen Nenner zu bringen. Er hat
zahlreiche Algorithmen konzipiert,
die den lernenden Schwestern und
NEPHRO - NEWS
Ärzten das Handeln wesentlich vereinfachten. Sprichwörtlich war dabei
sein lexikalisches Geschichtswissen.
Primarius Univ. Doz. Dr. Hans-Krister Stummvoll war von 1990-1993 im
Vorstand der European Renal Association (Council der ERA-EDTA)
und war 1994 Präsident bei einem unvergessenen Kongress in Wien. Zahlreiche internationale Kontakte rühren
von dieser Zeit.
Er hat die von Prof. Watschinger initiierten Donausymposien für Nephrologie zuletzt als Generalsekretär der
Donaugesellschaft für Nephrologie
organisiert. Diese Symposien boten
in den ersten Jahren Nephrologen
aus dem damaligen Ostblock die
Möglichkeit, ein westliches Land zu
bereisen und Erfahrungen auszutauschen. Er war Mitglied zahlreicher
in- und ausländischer Organisationen
für Nephrologie, Dialyse, Transplantation und Intensivmedizin. Er erhielt
die Ehrenmitgliedschaft der Nephrologischen Gesellschaften Ungarns,
Rumäniens und Polens.
1996 wurde er an der Donau-Universität in Krems zum Gastprofessor ernannt und war bis zuletzt im wissenschaftlichen Beirat für Biotechnologie. Bei in- und ausländischen Tagungen war er ein gern gehörter Red-
ner. Die Österreichische Gesellschaft
für Nephrologie hat er als Vorstandsmitglied über Jahre hinweg maßgeblich geprägt. Von 1990-1995 war
er Präsident und bis zuletzt Sekretär
der Gesellschaft. In das Österreich
weit flächendeckende Dialyse- und
Transplantationsregister hat er viel
Zeit, Energie und Ideen investiert.
Seine einnehmende Art und gewinnende Persönlichkeit brachten ihm
viele Freundschaften und machten
ihn äußerst beliebt.
Bei zahlreichen gemeinsamen Kongress- und Tagungsreisen haben wir
viele Gemeinsamkeiten in unserem
Wesen und in unseren Beziehungen
entdeckt, die uns brüderlich unzertrennbar gemacht haben. Seine Lebensfreude und Rastlosigkeit konnte
erfahren, wer mit ihm zusammen gearbeitet hat oder mit ihm auf Reisen
gegangen ist. Hans-Krister war mit
der gleichen Begeisterung bei der Sache, so wie er alle Dinge angepackt
hat. In seiner Wissbegierde las er unzählige Bücher, am liebsten zu geschichtlichen Themen.
Alles im Leben hat seine Zeit und seine
Stunde, geboren werden und sterben, sich
umarmen und sich trennen, zusammen
kommen und Abschied nehmen. Im Buch
Kohelet, das über das menschliche
Leben nachsinnt, über Kommen und
Gehen, Werden und Vergehen, heißt
es: Gott hat alles auf seine Weise gefügt.
Er hat alles in die Ewigkeit hineingelegt,
ohne dass es der Mensch durchschauen
kann. Hans-Krister Stummvoll ist
nicht mehr bei uns, bleibt es jedoch
in unseren Herzen.
Prim. Dr. Reinhard Kramar
3. Interne Abt., Schwerpunkt Nephrologie
KH der Barmherzigen Schwestern
vom Heiligen Kreuz
Wels, Österreich
OKTOBER 2005
29
Kongresse
• ASN (American Society of Nephrology) Renal Week
9. - 12. November 2005
PHILADELPHIA, USA
Information: http://www.asn-online.org
• Nephrologisches Jahresgespräch 2005
18. - 20. November 2005
MANNHEIM, Deutschland
Information: www.ddnae.de
E-Mail: [email protected]
• 29. Wissenschaftl. Kongress HYPERTONIE 2005
23. - 25. November 2005
BERLIN, Deutschland
Information:
www.kukm.de/dhl2005/informationen.html
• 37. Kongress der Schweizer Gesellschaft für
Nephrologie / 37th Annual Meeting Swiss
Nephrology Society
8. - 9. Dezember 2005
ZÜRICH, Schweiz
Information: www.nephro.ch
• 31. Internationale Dialysefachtagung
9. - 11. März 2006
ULM, Deutschland
Information: www.vdt-ulm.ch/Dialtag.htm
• 112. Kongress der Deutschen Gesellschaft für
Innere Medizin
22. - 26. April 2006
WIESBADEN, Deutschland
Information: www.dgim2006.de
• 43. Kongress der European Renal Association and
the European Dialysis and Transplant Association
(ERA-EDTA)
15. - 18. Juli 2006
GLASGOW, Schottland
Information: www.eraedta2006.org
• EDTNA/ERCA - 34rd International Conference of
the European Dialysis & Transplant Nurses
Association and the European Renal Care Association
8. - 11. September 2006
MADRID, Spanien
Information: www.edtna-erca.org
• 36. Kongress der Gesellschaft für Nephrologie,
38. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft
für Klinische Nephrologie
23. -26. September 2006
ESSEN, Deutschland
Information: www.nierenportal.de
Fallorientierte systematische Übersicht über die
Erwachsenennephrologie an drei Wochenenden
Eine Veranstaltung des Vereins für Dialyse und Transplantationsmedizin e.V, Ulm; Vorsitzender: Prof. Dr. H. E. Franz
in Zusammenarbeit mit der I. Med. Klinik und Poliklinik der Universität Mainz; Bereich Nephrologie: Leitung Frau Dr.E.Wandel
3. Wochenende vom 28. – 30. Oktober 2005
Universität Mainz, Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz
Die Veranstaltungen werden von der Bezirksärztekammer Rheinhessen mit jeweils 20 Punkten akkreditiert.
KONTAKT:
Prof. Dr. H. E. Franz, Alte Bernstraße 36, CH-3075 Rüfenacht/Schweiz
Tel: 0041 / 31 35 19 04 1, Fax: 0041/ 31 35 19 04 2, E-Mail: [email protected]
Internet: www.vdt-ulm.ch
30
OKTOBER 2005
NEPHRO - NEWS
EINE ARBEIT
OHNE GRENZEN
Postfach, 8030 Zürich
Tel: 01/385 94 44, www.msf.ch
Postkonto: 12-100-2
, + 5 7 5 $ 1 6 3 / $ 1 7$7 , 2 1 6 3$ 5 7 1 ( 5
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Orale Antidiabetika (OAD) bei Nierenfunktionsstörungen

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