Depression im Alter - Aktionsbündnis Seelische Gesundheit

Leitthema
Nervenarzt 2012
DOI 10.1007/s00115-012-3586-6
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012
S.G. Riedel-Heller1 · S. Weyerer2 · H.-H. König3 · M. Luppa1
1 Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP),
Medizinische Fakultät, Universität Leipzig, Leipzig
2 Arbeitsgruppe Psychiatrische Epidemiologie und Demographischer Wandel, Zentralinstitut für Seelische
Gesundheit, Medizinische Fakultät Mannheim/Universität Heidelberg Mannheim, Mannheim
3 Institut für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie (IMSG), Hamburg
Center for Health Economics, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Depression im Alter
Herausforderung für eine
Gesellschaft der Langlebigen
Die Menschen in unserer Gesellschaft
leben immer länger. Psychische Störungen im Alter geraten zunehmend
ins Blickfeld. Wie häufig sind depressive Störungen in der Altenbevölkerung? Mit welchen Folgen sind sie für
den Einzelnen und für die Solidargemeinschaft in Bezug auf Krankheitskosten verbunden? Die meisten Senioren in Deutschland sehen zumindest ihren Hausarzt regelmäßig. Wie
sieht die aktuelle Behandlungspraxis
depressiver Störungen im Alter aus?
Der Beitrag widmet sich diesen Fragen aus einer Bevölkerungsperspektive. International erfolgreiche Wege
zur Optimierung der Behandlung depressiver alter Menschen werden aufgezeigt.
Häufigkeit, Risikofaktoren
und Verlauf depressiver
Störungen im Alter
Depressionen gehören zu den häufigsten
psychischen Störungen im höheren Lebensalter. Das Spektrum reicht von sehr
leichten oder unterschwelligen Störungen über klinisch relevante Störungen bis
hin zu sehr schweren Erkrankungen [5].
Schwere Formen, die mit den gängigen
Klassifikationssystemen erfasst werden,
sind seltener als leichtere. Eine aktuelle
Metaanalyse bevölkerungsbasierter Studien von Luppa et al. [23] ergab eine Prävalenz von 7,2% (95%-Konfidenzintervall
[CI] 4,4–10,6%) für eine Major-Depression bei über 75-Jährigen. Darüber hinaus erlebt eine substanzielle Zahl von Senioren eine depressive Symptomatik, die
nicht die geforderten Kriterien des ICD10 oder DSM-IV erfüllen. Gleichwohl
sind die Betroffenen aber davon beeinträchtigt. Die genannte Metaanalyse ergab eine Prävalenz für depressive Symptomatik, wie sie im Allgemeinen mit Depressionsskalen gemessen wird, von 17,1%
(95%-CI 9,7–26,1%) [23]. Die Leipziger
Langzeitstudie in der Altenbevölkerung
(LEILA75+), eine populationsbasierte
Studie, bei der die deutsche Version der
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) zum Einsatz kam, ergab eine Prävalenz von 14% (95% CI-12–
17%) unter Verwendung des für Deutschland definierten Cut-offs von 23 Punkten
[10, 22].
»
Unterschwellige
Depressionen sind ein
Risiko für die Entwicklung
einer Major-Depression
Weibliches Geschlecht, funktionelle Beeinträchtigungen, insbesondere Mobilitäts- und Sehbeeinträchtigungen, sowie
ein eingeschränktes soziales Netzwerk
können unter anderem als wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung depressiver Symptome gelten [22, 32, 43]. Über
einen Beobachtungszeitraum von 8 Jahren
zeigten 40% der Studienteilnehmer einen
intermittierenden oder chronischen Verlauf [22]. Eine aktuelle Übersicht unterstreicht die Relevanz sog. unterschwelliger Depressionen, die ein substanzielles
Risiko für die Entwicklung einer MajorDepression darstellen [25]. In einer aktuellen multizentrischen Studie, der AgeCoDe-Studie mit initial 3327 untersuchten Allgemeinarztpatienten über 75 Jahre, hatten 10% eine depressive Symptomatik [42]. Verwendet wurde hier eine Kurzform der Geriatrischen Depressionsskala
(GDS-15, mit einen Cut-off von <6/6+).
Im Zuge des demographischen Wandels und kontinuierlichen Anstiegs der
Lebenserwartung wird sich die Zahl der
über 80-Jährigen von gegenwärtig 3,9 Mio.
auf 10,0–11,6 Mio. bis zum Jahr 2050 steigern [37]. Das könnte bedeuten, dass sich
auch die Zahl älterer Menschen mit depressiver Symptomatik um ca. zwei Drittel erhöhen wird.
Folgen
Depressive Störungen im Alter sind folgenschwer – für den Einzelnen und die
Solidargemeinschaft. Sie sind mit Funktionsbeeinträchtigungen [2], einer reduzierten Lebensqualität [38], erhöhten Suizidraten [41] sowie einer erhöhten nichtsuizidalen Mortalität verbunden [31].
Zahlreiche Befunde zeigen, dass komorbide depressive Störungen den Verlauf
Der Nervenarzt 2012 | 1
Leitthema
8000
7000
DVersorgungsforscher in den USA
Nicht-Depressive
Depressive
in US$ PPP
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Unützer et al.
1997
Luber et al.
Katon et al.
2001
2003
Studien
somatischer Erkrankungen, insbesondere kardiovaskulärer Erkrankungen, deutlich negativ beeinflussen [4, 15].
Ältere Menschen mit depressiven Störungen gehören zu den Vielnutzern des
Gesundheitssystems, wobei die allerwenigsten eine depressionsspezifische Behandlung erhalten und nutzen [14, 18, 20].
Eine aktuelle systematische Übersicht zur
Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Kosten bei Patienten mit depressiven Störungen zeigte durchgehend,
dass die ambulanten, stationären sowie
die Gesamtkosten depressiver Senioren
ein Drittel über den entsprechenden Kosten nichtdepressiver Senioren liegen [24].
Erste deutsche Daten zu den direkten
Kosten depressiver Störungen bei über 75jährigen Allgemeinarztpatienten ergaben
im Rahmen einer prävalenzbasierten Bottom-up-Studie mit Inkrementalkostenansatz durchschnittliche jährliche direkte
Gesamtkosten in Höhe von 5241 EUR für
Depressive und von 3648 EUR für Nichtdepressive [20]. Eine Regressionsanalyse zu den Einflussfaktoren auf die direkten Kosten zeigte, dass depressive Erkrankungen einen eigenständigen signifikanten Beitrag leisten, der nicht durch
die erhöhte somatische Komorbidität bedingt ist. Mit jedem zusätzlichen Punkt
auf der Geriatrischen Depressionsskala erhöhten sich die Kosten um 336 EUR
[20]. . Abb. 1 zeigt einen Vergleich mit
früheren Studien [13, 17, 19, 39]. Es zeigten sich zudem Hinweise, dass die Kosten
derjenigen Allgemeinarztpatienten, deren Depression dem Hausarzt unbekannt
war, höher sind, als die Kosten derjenigen
vom Hausarzt als depressiv erkannten Patienten [19].
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Luppa et al.
2008
Abb. 1 9 Durchschnittliche jährliche
Direktkosten für die
Behandlung depressiver und nichtdepressiver Senioren im Vergleich (inflationsbereinigt und mittels Kaufkraftparität in US-Dollar umgerechnet)
Die erhöhten Kosten bei depressiven
Patienten kamen durch die erhöhte Inanspruchnahme von Medikamenten, Hilfsmittelverordnungen und von Leistungen
aus der gesetzlichen Pflegeversicherung
zustande. So erhielten 18% der depressiven gegenüber 4% der nichtdepressiven
Patienten die Pflegestufe 1. Zu ähnlichen
Ergebnissen kommen zwei internationale
Studien [28, 30], die zeigen konnten, dass
bei älteren depressiven Menschen die Inanspruchnahme von Pflegeleistungen und
von Unterstützung im Alltag deutlich erhöht ist. Eine aktuelle Studie zum Verlauf
der Versorgungskosten bei depressiver
Symptomatik im höheren Alter zeigt darüber hinaus, dass leichte depressive Symptome auch die Versorgungskosten in der
Zukunft deutlich beeinflussen, unabhängig von vorliegenden körperlichen Erkrankungen ([21], . Abb. 1).
Aktuelle Versorgungssituation
Über 90% der Senioren suchen ihren
Hausarzt regelmäßig auf [16]. Deshalb
kommt dem allgemeinärztlichen Versorgungsbereich bei der Erkennung und
Bahnung der weiteren Behandlung depressiver Störungen im Alter eine Schlüsselrolle zu. Eine bundesweite Studie, die
sich auf über 20.000 Allgemeinarztpatienten im Erwachsensenalter bezog, also vor allem jüngere Patienten einbezog,
zeigte, dass ca. ein Zehntel der depressiven
Personen in spezialisierte psychologische
oder psychiatrische Behandlung überwiesen wurde [11].
und in Großbritannien haben
ältere Menschen mit Depressionen
als hochrelevante und unterversorgte Gruppe identifiziert.
Eine Metaanalyse zeigt, dass depressive
Störungen im Alter im primärärztlichen
Setting unterdiagnostiziert sind. Grob die
Hälfte bleibt unerkannt. Dabei wird davon ausgegangen, dass der Grad der Erkennung noch deutlich unter dem von
Depressionen im jüngeren Alter liegt [26,
33]. Obwohl Depressionen behandelbar
sind, werden auch Patienten, die als depressiv identifiziert werden, nur selten behandelt [24]. Sowohl psychopharmakologische Interventionen [7, 44] als auch psychotherapeutische Interventionen [45],
wie z. B. die speziell für das allgemeinärztliche Setting entwickelte Problemlösetherapie (PST-PC) oder die interpersonelle Psychotherapie (IPT), haben sich für
ältere Menschen als effektiv erweisen. Andere nichtpharmakologische Interventionen, wie physische Aktivierung und soziale Vernetzung zeigen ermutigende Resultate [3, 5].
Es gibt international zunehmend Evidenz, dass auch alte Menschen psychosozialen Interventionen einen bevorzugten
Stellenwert einräumen [9, 40]. Dies steht
im Gegensatz zu früheren Annahmen, Senioren würden psychopharmakologische
Interventionen präferieren, da sie eine
Stigmatisierung fürchten. Über die Behandlungspräferenzen von Allgemeinärzten weiß man wenig [27], über diejenigen
von Angehörigen, die häufig als potenzielle Pflegepersonen einen großen Einfluss
auf die Senioren haben, nichts.
Der Ruf nach optimierter
Versorgung
Einfache Trainingsprogramme für den
allgemeinärztlichen Versorgungsbereich
zur Erhöhung der Erkennungs- und Behandlungsraten haben sich als ineffektiv erwiesen [34]. Hier erscheinen komplexe Interventionen notwendig. International spielen integrierte Versorgungsmodelle eine besondere Rolle, die fachspezifische Expertise in das primärärztliche Setting anbinden oder inkludieren [36]. Diese integrierten Versorgungsmodelle wur-
Zusammenfassung · Summary
den hinsichtlich der Behandlung von Depressivität im Alter untersucht und konnten eine signifikante Verbesserung der Erkennungs- und Behandlungsraten zeigen
[35]. Beispielhaft seien die Interventionsprogramme IMPACT (Improving Mood
Promoting Access to Collaborated Treatment), PRISM-E (Primary Care Research
in Substance Abuse and Mental Health for
Elderly) und PROSPECT (Primary Care
Elderly Collaborative Trial) genannt.
Das IMPACT-Programm ist das am
besten untersuchte und implementierte
Programm, das die stärkste Evidenz im
Hinblick auf die Wirksamkeit einer kombinierten kollaborativen, gestuften Behandlung zeigte [36]. In der ersten Stufe können die Patienten zwischen einer
antidepressiven psychopharmakologischen Behandlung und einer Problemlösetherapie wählen, die von einem sog.
klinischen Depressionsspezialisten angeboten wird. Führt dies nicht zum Erfolg,
werden die Patienten intensiveren Interventionen zugeführt (Kombinationsbehandlung Psychotherapie und Medikation, Elektrokrampftherapie als finale Behandlungsoption). Für das IMPACT-Programm sprechen seine Patientenorientierung und die in den USA nachgewiesene Wirksamkeit und erfolgreiche Implementierung. Niedrigschwellige Interventionen, die Selbstmanagementansätze inkludieren und z. B. körperliche Aktivitäten fördern, sind nicht in diesem Modell verankert. Gensichen et al. [6] konnten positive Ergebnisse für eine Case-Management-Intervention im primärärztlichen Bereich mit ihrer PROMPT-Studie
(Primary Care Monitoring for Depressive
Patients Trial) zeigen, bei der 18- bis 80Jährige, jedoch in der Mehrheit jüngere
Patienten, eingeschlossen wurden [1].
Das Bundesministerium für Bildung
und Forschung (BMBF) hat gegenwärtig im Förderprogramm Versorgungsforschung zwei multizentrische Studien auf
den Weg gebracht und der Relevanz dieses Themas damit Rechnung getragen.
Eine Studie wird die Versorgungssituation, die Bedarfe und Patientenpräferenzen und die Kosten depressiver alter Menschen in Deutschland besser charakterisieren (AgeMooDe). Eine weitere Studie
überprüft das IMPACT-Programm unter
hiesigen Gegebenheiten (GermanIM-
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S.G. Riedel-Heller · S. Weyerer · H.-H. König · M. Luppa
Depression im Alter. Herausforderung für
eine Gesellschaft der Langlebigen
Zusammenfassung
Depressive Störungen im Alter sind häufig
und folgenschwer. Der vorliegende Beitrag
fasst aktuelle Ergebnisse zur Häufigkeit, zum
Verlauf und zu den Risikofaktoren depressiver Störungen im Alter zusammen. Die Folgen depressiver Störungen für den Einzelnen
und die Solidargemeinschaft werden aufgezeigt. Depressive alte Menschen gehören zu
den Vielnutzern des Gesundheitssystems. Obgleich die allerwenigsten eine depressionsspezifische Behandlung erhalten, liegen die
Kosten für depressive Senioren ein Drittel
über den entsprechenden Kosten nichtdepressiver alter Menschen. Deutsche Studien
zur aktuellen Versorgungssituation sind rar.
Es kann von einer Unterversorgung ausgegangen werden. Internationale Erfahrungen
zeigen, dass sich einfache Trainingsprogramme oder Wissensvermittlungen für Hausärzte als nicht effektiv erwiesen haben und komplexe Interventionen notwendig sind. Der
Beitrag gibt einen Ausblick auf international
erfolgreiche Wege zur Optimierung der Behandlung depressiver alter Menschen, deren
Prüfung für den deutschen Versorgungskontext noch aussteht. Die demographische Entwicklung wird neue Wege in der Versorgung
depressiver alter Menschen und eine intensivierte Versorgungsforschung erzwingen.
Schlüsselwörter
Depression · Alter · Epidemiologie ·  
Krankheitskosten · Versorgungsforschung
Depression in old age. Challenge for aging societies
Summary
Depression in old age is common and has severe consequences. The paper reviews the
most recent results of population-based and
primary care-based studies reporting the
prevalence, course and risk factors for depression in old age. Consequences of late life depression for the individual and for the society in terms of costs of illness are outlined.
Studies of health service utilization and costs
showed homogeneously that healthcare
costs for depressive elderly individuals are
one third higher compared to non-depressive individuals even though most do not re-
PACT). Es liegt auf der Hand, dass eine
Anpassung solcher Programme an die Patientenpräferenzen und die Gegebenheiten im deutschen Versorgungskontext für
eine Übertragung und ihren breiten Einsatz unabdingbar sind.
Fazit
FDepressive Störungen im Alter sind
häufig und folgenschwer und nicht
selten von einem ungünstigen Verlauf geprägt. Besondere Bedeutung
bei alten Menschen kommt dem Umstand zu, dass über die depressions-
ceive depression-specific treatment. Late life
depression is underrecognized and undertreated and data from Germany are rare. Improvement strategies, such as collaborative
care models are discussed; however, adaptation and implementation to the German context are still pending. Future demographic
changes will facilitate mental health service
research into late life depression.
Keywords
Depression · Old age · Epidemiology · Cost of
illness · Health service research
spezifischen Beeinträchtigungen hinaus die Prognose zahlreicher somatischer Erkrankungen negativ beeinflusst wird.
FZur Versorgungsepidemiologie depressiver Störungen in Alter ist in
Deutschland vergleichsweise wenig bekannt. Insgesamt ist von einer
Unterversorgung auszugehen, bei
der sowohl Defizite in der Erkennung
als auch in der Behandlung zu Buche
schlagen. Der primärärztliche Bereich
spielt bei der Versorgung depressiver alter Menschen eine zentrale Rolle. International wurden kollaborative gestufte Behandlungsprogramme
Der Nervenarzt 2012 | 3
Leitthema
etabliert, deren Anpassung und Übertragung auf den deutschen Versorgungskontext noch aussteht. In diesem Rahmen müssen Behandlungspfade mit allgemeinärztlichen und
fachspezifischen Verantwortlichkeiten definiert werden [12].
FIn Deutschland wird sich die Zahl der
über 80-Jährigen bis zum Jahr 2050
auf ca. 11,6 Mio. verdreifachen. Im Zuge der demographischen Entwicklung werden depressive Störungen
im Alter an Relevanz gewinnen, was
vermehrte Anstrengungen zur Versorgungsforschung in diesem Bereich erfordert. Grundsätzliche Probleme der
Diagnostik depressiver Störungen im
höheren Alter, der Normierung und
Weiterentwicklung von Instrumentarien [8] und die adäquate Berücksichtigung von in diesem Alterssegment
häufigen Demenzerkrankungen stellen noch immer Herausforderungen
[29] für Forschung und Praxis dar. Es
wird deutlich, dass eine umfassende
Diagnostik funktionelle, kognitive, ernährungsbezogene und soziale Aspekte einbeziehen muss.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. S.G. Riedel-Heller
Institut für Sozialmedizin,
Arbeitsmedizin und Public
Health (ISAP), Medizinische  
Fakultät, Universität Leipzig
Philipp-Rosenthal-Str. 55,
04103 Leipzig
Steffi.Riedel-Heller@medizin.
uni-leipzig.de
Danksagung. This work is published in affiliation
with the Study on Late-Life Depression in Primary Care
(AgeMooDe study). The study is funded by the German
Federal Ministry of Education and Research (grant:
01GY1155A).
Interessenkonflikt. Keine Angaben
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