Erziehungsbeauftragung - Discothek Nachtwerk, Sulingen

Erziehungsbeauftragung
(gemäß Jugendschutzgesetz §1 Abs. 1 Nr. 4 )
Hiermit erteile ich als Personensorgeberechtigter (in der Regel ein Elternteil)
Name, Vorname:
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Strasse, Haus-Nr.:
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PLZ Ort:
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eMail-Adresse:
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Telefon:
_________ / ___________
an folgende Person einen Erziehungsauftrag:
(Telefonnummer unter der Sie im Notfall erreichbar sind)
(begleitende Person)
Name, Vorname:
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Strasse, Haus-Nr.:
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PLZ Ort:
________ ________________________________
eMail-Adresse:
_________________________________________
Geboren am:
____ . ____ . 19 ____
Obenstehende Person wird meine Tochter / meinen Sohn
Name, Vorname:
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Geboren am:
____ . ____ . 19 ____
(gesetzliches Mindestalter: 16 Jahre)
am:
____ . ____ . 20 ____
(Datum der begleiteten Veranstaltung)
als Erziehungsbeauftragte/r in die Discothek Nachtwerk, Nienburger Str. 5, 27232 Sulingen,
Telefon 0 42 71 / 12 25 begleiten.
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Datum
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Unterschrift
Wir möchten Sie an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass wir Urkundenfälschung zur Anzeige bringen
und behalten uns eine stichprobenartige Kontrolle der bei uns eingehenden Erziehungsbeauftragungen vor.
Hierfür bitten wir um Ihr Verständnis.