Magenkarzinom - und Gefäßchirurgie

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Vorlesungsreihe Chirurgie im Studium der
Zahnmedizin
Die chirurgische Therapie
gastrointestinaler Tumoren
Priv.-Doz. Dr.med.habil. Torsten Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
[email protected]
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI)
Tumorerkrankungen (Dignität)
• benigne
• maligne
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Manifestationen der Tumorerkrankungen im GI
(Pharynx)
Oesophagus
Magen
Duodenum (Pankreas)
Dünndarm (Jejunum, Ileum)
Dickdarm (Kolon, Rektum)
(Analkanal)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI)
Therapieoptionen
Kurativ – palliativ
Operativ – nicht operativ
Chemotherapie (CTx), Radiotherapie (RTx),
Radiochemotherapie (RCTx)
Neoadjuvant, adjuvant, palliativ
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorerkrankungen des Oesophagus
Benigne
Leiomyome, Fibrome, Lipome (extramukös gelegen)
Maligne
Plattenepithelkarzinom
Barrett-Karzinom (intestinale Metaplasie) des distalen
Oesophagus
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorerkrankungen des Oesophagus
Therapie
Frühformen: endospische Therapie
(Mucosaresektion)
T1 und T2 Tumoren primär chirurgisch
(thorakoabdominale Oesophagusresektion mit
Magenhochzug)
N+, T3 neoadjuvante Therapie, dann ReStaging und OP
Palliative Radiochemotherapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI)
Tumorklassifikation
Beispiel einer Tumorformel (Oesophagus-Ca.):
pT3 pN1(3/25) cM0, L1, V0, R0, G2
(R1 - mikroskopisch, R2 – makroskopisch nicht im
Gesunden entfernt)
uT3, uN+ - durch Endosonographie klassifiziert (C2)
ypT0 - Zustand nach neoadjuvanter Therapie
apT4 – durch Autopsie diagnostisiert
rpT4 - Rezidiv
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Magens
Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums
Benigne Neoplasien
• ca. 5-10% aller Magentumoren
• alle Wandschichten betreffend
• Polypen der Schleimhaut (75-90%) !! (Peutz-Jeghers-Syndrom)
• Leiomyome, Fibrom, Lipom, Neurofibrom
• Adenome (8-25%), Entartungstendenz > 2cm
•M. Menetrier (Riesenfaltengastritis)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Magens
Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums
Benigne Magentumoren-------Therapie
Endoskopische Abtragung
Viele kleine flache Polypen im Duodenum
bei FAP
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Magens
Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums
Benigne Magentumoren-------Therapie
Chirurgie
• Exzision im Gesunden und Nahtverschluss
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Magens
Tumorerkrankungen des Magens/Duodenums
• Einteilung
• Lokalisation:
• Kardia (DD: Karzinome des Ösophagogastrlen Übergangs)
• Korpus
• Antrum
– histologischer Typ: Intestinal oder diffus (nach Laurén)
• weitere histologische Typisierung (tubulär, papillär, muzinös,
Siegelringzell-Ca, adenosquamös, u.s.w.)
– TNM/ UICC-Klassifikation
• Ziel: adäquate Therapie (Tumortyp/stadium)
- lokale Therapie
– chirurgische kurative Therapie („chirurgisches Fenster“)
– kombinierte/ palliative Therapiemaßnahmen
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgische Therapie beim malignen Magentumor
•lokale Vollwandexzision
–T1-Karzinom
–Sicherheitsabstand mind. 2 cm
–radikale Resektion
–distal
–total (Gastrektomie)
–transhiatal
–kein Hinweis auf Fernmetastasen
–palliative Eingriffe
–Gastroenterostomie
–PEG, PEJ
–Palliative totale, subtotale Gastrektomie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• Therapie: radikale chirurgische Resektion mit
radikaler regionaler Lymphadenektomie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• radikale regionaler Lymphadenektomie entlang
der Großen Kurvatur unter Mitnahme des
Omentum maius
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• radikale regionaler
Lymphadenektomie entlang
der kleinen Kurvatur unter
Mitnahme des Omentum
minus bis zur A. gastrica
sinistra
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• radikale regionaler Lymphadenektomie entlang
der A. hepatica zum Truncus coeliacus
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• radikale regionaler Lymphadenektomie entlang
des A. Lig. hepatoduodenale zum Leberhilus
(mehr als „D2“)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• radikale regionale
Lymphadenektomie
• retoduodenal
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• Resektion im Hiatus oesophageus (meist nach
Anlegen einer Tabaksbeutelnaht)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• Rekonstruktionsmöglichkeiten nach
Gastrektomie
Jejunuminterposition
Rekonstruktion
nach Y-Roux
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• Gastro-Jejunostomie oral, meist zirkuläre
Klammernaht, Roux-Y aboral meist Handnaht,
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Magenkarzinom
• Palliative Gastroenterostomie GE: ante-/
retrokolisch, Loop oder Roux-Y, Hand- oder
Klammernaht möglich
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorerkrankungen Dünndarm
• benigne
• maligne (sehr selten, GIST, NET)
Karzinoid = neuroendokriner Tumor (NET)
(z.B. Appendix vermiformis)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorerkrankungen kolorektal
• benigne
• maligne
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Polypen des Kolons
• Syn.:
Kolonadenom
• Def.:
Vorwölbung in das Darmlumen
• Pathogenese: 50% sind im Rektum lokalisiert, bis zum Kolon
descendens sind es 90%.
→ karzinomatöse Entartungstendenz ist abhängig vom
histologischen Typ:
villös (15-30%) > Mischformen > tubulär (5-10%)
und von der Größe des Adenoms:
bis 1 cm: 0-5%, bis 2 cm: 10%,
>2 cm 25-50%, >4 cm: 75%
FAP = 100%iges Karzinomrisiko (obligate Präkanzerose)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Klinik
• > 60 Lj. zeigen ca. 20% der Patienten Kolonpolypen
• 2/3 der Patienten haben keine Beschwerden ⇒ meist
Zufallsbefund
• Schleimabsonderung und Diarrhoen (V.a. villöse
Adenome)
• Schmerzen durch Obstruktion (Tenesmen)
• Evtl. Blutungen
• Können beim tiefen Sitz anal prolabieren
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Diagnose
1.
2.
3.
4.
5.
Anamnese (fam. Disposition) und klein.
Untersuchung: rektale digitale Untersuchung
Rektosigmoidoskopie (mit starrem Rektoskop –
Einsicht bis 30 cm) / Koloskopie
Bei nachgewiesenem Polyp immer Abtragung und
histologische Untersuchung!
Endosonographie
Humangenetik bei FAP (Mutation im APC-Gen)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Prophylaxe
• Alle 3 Jahre endoskopische oder radiologische
Kontrollen bei entfernten adenomatösen
Polypen
• bei höhergradigen Atypien nach 6 Monaten,
dann alle 2 Jahre
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Prognose
• Gute Prognose bei konsequenter Entfernung und
Kontrollen
• Endoskopische Abtragungen haben eine Letalität von
nahezu 0 % und eine sehr geringe Komplikationsrate.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Kolorektale Karzinome
Entstehung
Dysplasie-Karzinom-Sequenz: dem Karzinom
geht üblicherweise eine Dysplasie voraus
Adenom – Karzinom - Sequenz
Dysplasie = zweifelsfrei neoplastische Epithelproliferation,
jedoch ohne infiltratives Wachstum in die Mucosa →
Übergang zwischen normaler Schleimhaut und invasivem
Karzinom
Bsp.: Adenome (95%), FAP (Karzinomrisiko bis 45. LJ
fast 100%), HNPCC (LYNCH-Syndrom)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Pathogenese
• Zirkuläres Wachstum → Stenose → Obstipation und
paradoxe Diarrhoe
• Wachstumsgeschwindigkeit eher langsam
(Tumorverdopplungszeit 4 Mo. – 3 Jahre)
• Lokalisation: >16 cm von Anokutanlinie entfernt (60% der
kolorektalen Tumoren liegen im Rektum < 16 cm), 15-20%
Sigma, 10% Caecum u. Colon ascendens
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Pathogenese
• ca. 2-3 % (7%) sind multipel! → stets Suche nach
weiterem Tumor durch komplette Koloskopie!
• Metastasierung: meist nur in einer Richtung =
„unipolare Metastasenstraße“ (Lymphabstromgebiet
entlang der A. mes. sup. (Colon asc./trans.) oder inf.
(colon desc.). Ausnahme: Tumoren im mittleren
Bereich des Colon trans. (RIOLAN-Anastomose,
CANNON-BÖHM-Punkt) können zu beiden Seiten
metastasieren.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Häufigkeit
• Altersabhängiger Anstieg der Inzidenz:
- vor dem 40. LJ selten, dann exponentiell steigend
- Durchschnittsalter 65. LJ, m > w = 3 : 2
- gesamt: 50/100.000/Jahr
70–75 Jahre: 300/100.000/Jahr
• Zweithäufigstes Karzinom des Menschen
(Mann: Bronchial-, Frau: Mammakarzinom an 1. Stelle)
• Life-time-risk: 4-6 % für jeden
Bundesbürger = jeder 20. erkankt, ca. 24.000 Pat.
Sterben pro Jahr daran
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Histologie
• Adenokarzinom (70% d. Fälle)
• Verschleimendes Karzinom (20%) =
Siegelringkarzinom ( intrazellulär verschleimend)
• Gallertkarzinom (extrazellulär verschleimend)
• Undifferenziertes Karzinom (10%)
• Adenoakanthom, Plattenepithelkarzinome,
Karzinoide, maligne Lymphome (selten)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorklassifikation (TNM 1997)
• TX:
Primärtumor kann nicht beurteilt
werden
• Tis: Carcinoma in situ (nur Mukosa bis max.
Muskularis
mukosae, keine Metastasierung)
• T1: Submukosa
• T2: Muskularis propria
• T3: Serosa + perikolisches Fettgewebe
• T4: über das viscerale Peritoneum hinaus,
anliegende
Nachbarorgane infiltriert
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorklassifikation (TNM 1997)
• N1: Metastasen in 1-3 regionären LK (perikolisch und
entlang der Gefäße)
• N2: >= 4 regionäre LK befallen
• M1:Fernmetastasen (meist Leber, gefolgt von
Peritoneum und Lunge, seltener Skelett,
Nebennieren, Gehirn)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Klinik
• > 50% meist klinisch stumm (bei Diagnosestellung sind
60% der Pat. bereits Stadium III o. IV)
• Jede Änderung der Stuhlgewohnheiten nach dem 40. LJ ist
Ca-verdächtig! (längere Diarrhoe / Obstipation)
• Blut- und Schleimabgang dem Stuhl aufgelagert (distales
Kolon / Sigma) → Jede Blutung muss abgeklärt werden !!!
• Bauchschmerzen (nicht intensiv), Gewichtsabnahme
(selten), evtl. Tumor im Abdomen tastbar
• Hypochrome Anämie durch okkulte Blutung (proximales
Kolon) → Leistungsabnahme, Müdigkeit
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Diagnostik
Anamnese:
Beschwerden, betroffene Familienangehörige?
Klinische Untersuchung:
Rektal-digitale Untersuchung (bis max. 8 cm möglich, 30% der kolorektalen Tumoren
befinden sich in diesem Bereich)
Guajak-Test nach okkultem Blut im Stuhl
(z.B. Haemoccult®, in 3 aufeinanderfolgenden Stuhlproben) als erstes
Screening, geringe Sensitivität
Prävention KRK
Sigmoideoskopie ab dem 50 Lj. (alle 5J.), Koloskopie ab dem 55 Lj. (alle 10J.)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Diagnostik
Koloskopie bis zum Caecum + Biopsie und Möglichkeit der
endoskopischen Abtragung von Adenomen; evtl.
Endosonografie (Tumorausdehnung in Darmwand)
Röntgen-Thorax in 2 Ebenen (MTS?), evtl. Kolon-KE wenn
Koloskopie wegen Stenose nicht möglich, CT / NMR-Abdomen
Sonografie-Abdomen zum Staging (Metastasen?),
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Diagnostik
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Sonographie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
90% der Karzinome können operiert werden →
Radikal-OP: Tumor und Lymphabflussgebiet
(entlang der intestinalen Arterien bis zur Aorta) muss
saniert werden
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
OP-Prinzip:
•
mediane Laparotomie oder laparoskopischer Zugang
•
Unterbindung der Gefäße, no touch isolation (an Tumor
selbst nicht schneiden - Zellverschleppung!), Resektion
des Tumors durch Mobilisierung, Präparation und
Durchtrennung des Mesokolons an der
Mesenterialwurzel, dann Absetzen des Kolons mit
Sicherheitsabstand (En-bloc-Resektion), abschließend
Anastomose der Restkolonenden
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
• Tumor im Caecum / Colon ascendens:
rechtsseitige Hemikolektomie
(= A.ileocolic-versorgtes Kolon + Mesokolon),
Anastomose des terminalen Ileum mit Colon transversum
(= Ileotransversostomie) ⇒ Wegfall der Ileozökalklappe führt zu
Durchfallneigung
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
• Colon-transversum-Ca:
komplette Transversumresektion + beide Kolonflexuren,
evtl. erweiterte Hemikolektomie nach re / li ⇒ wegen des möglichen
Lymphabstroms in beide Richtungen!
(RIOLAN-Anastomose = Überlappung der Gefäßgebiete ⇒ gesamtes
Gefäßstromgebiet muß entfernt werden)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
• Tumoren im Sigma:
Sigmaresektion, besser Sigma + Colon descendens entfernen (Hemikolektomie
links)
⇒ Colon transversum-Rektum-Anastomose (= Transversorektostomie)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Operative Therapie
• Mehrfachkarzinome: Kolektomie und Anastomose als Ileorektostomie
• FAP: komplette Proktokolektomie + Ileoanastomie
• Solitäre Metastasen in Leber und Lunge können reseziert werden, auffällige
Ovarien sollten entfernt werden.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chemotherapie
- Postoperativ als adjuvante Maßnahme bei
Kolonkarzinomen
ab Stadium UICC III mit i.v. Fluoruracil (5-FU) +
Folinsäure, Irinotectan oder Oxaliplatin ⇒
Verringerung der Rezidivrate im ca. 40%
- Monoklonale Antikörper gegen bestimmte Antigene
(z.B. VEGF)
- Orales Chemotherapeutikum Capecitabin (Xeloda®)
bei Lebermetastasierung ⇒ weniger NW,
Dauertherapie zu Hause mgl.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Prognose
5-Jahres-Überlebensraten:
• alle Kolonkarzinome ca. 55%
• T1-2 (UICC I): 80%
• T3-4 (UICC II): 60-70%
• UICC III (mit LK-MTS): 30-40%
• UICC IV (mit Fernmetastasen): 5-20% (bei
solitären R0-entfernbaren LeberMTS 25-35%)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Palliative Therapie
Operation bei Ileus ⇒ Entlastungsoperation durch lokale
Tumorexstirpation, evtl. Anlage einer Kolostomie
(Anus praeternaturalis), Chemotherapie und evtl.
Bestrahlung
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Komplikationen
•
•
•
•
Obstruktion, Ileus, Invagnation ⇒ akutes Abdomen
Perforation, Fisteln / Einbruch zu Nachbarorganen
Kompression: Ureterstenose. Miktions- / Potenzstörungen
HNPCC (LYNCH-Syndrom): erhöhtes Risiko auch für weiter
Karzinome: Endometrium, Ovarien, Magen, Dünndarm.
Pankreas, Gallenwege, Ureter, Nierenbecken
• OP: Nahtinsuffizienz, Peritonitis, Ileus
• Hohe Tumor-Rezidivrate bei Perforation: ca. 20-40%, insbes. in
den ersten beiden postoperativen Jahren (Lokalrezidiv,
Anastomosenrezidiv)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumornachsorge
Regelmäßig!
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Nachsorge KRK postoperativ
Lt. S3-Leitlinie v. 2004, Überarbeitung in Planung
UNTERSUCHUNG
MONATE
6
12
18
24
36
48
60
Anamnese, körperliche Untersuchung,
CEA
+
+
+
+
+
+
+
Abdomen-Sonographie
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Röntgen-Thorax (***)
+
+
CT (**)
Koloskopie (*)
(+)
+
(*)
bei unauffälligem Befund (kein Polyp usw.) anschl. alle 5 Jahre
Koloskopie
wenn keine komplette präop. Koloskopie erfogte, ist diese innerhalb von
6 Monaten nachzuholen
nur für Rektum-Ca. ohne neoadjuvante oder adjuv. Therapie soll alle
6 Mo. der ersten 2 Jahre Sigmoideoskopie
(**) nur Rektum-Ca. 3 Monate nach Therapieabschluß (RCTx)
(***) kein Konsens bestehend
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Prophylaxe
• VORSORGE ! (in BRD gem § 25 SGB V für alle gesetzlich
krankenversicherte Erwachsene ab dem 50. Lj. Jährlich mgl.):
Anamnese, digitale rektale Untersuchung, fäkalokkulter Bluttest (Inanspruchnahme: m 19%, w 50%)
• Sigmoideskopie erstmals ab dem 50 Lj.
• Koloskopie ab 55. Lj., dann wieder nach 10 Jahren.
Jeder nachgewiesene Polyp muß entfernt werden.
• Bei adenomatösen Polypen Koloskopie alle 3 Jahre,
bei Veranlagung für HNPCC jährliche Koloskopie ab
dem 25. Lj.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Das Rektumkarzinom
Inzidenz
- 30 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 Einwohner
- entsprechend etwa 25.000 Neuerkrankungen jährlich
- Inzidenz ab dem 50. Lebensjahr zunehmend
- durchschnittliche Erkrankungsalter in der 7. Lebensdekade
- Männer häufiger als Frauen betroffen
Besonderheiten im Vergleich zum Kolonkarzinom
- Steuerung der Stuhlentleerung
- komplexer Schließmuskelapparat (Sphinkter)
- enge Lagebeziehung zu den urogenitalen Organen und
deren nervalen Steuerung
- ein tief sitzender Rektumtumor ist digital rektal
diagnostizierbar
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Rektumkarzinom Pathogenese
Ät. U. Epid.: wie Kolonkarzinom
Lokalisation: 40-50% der kolorektalen Tumore liegen im
Rektum (4-16 cm von der Anokutanlinie entfernt), davon
sind die Hälfte tastbar (bis 8 cm)!!!
.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Anatomie des Rektums
Einteilung des Rektums in der starren Rektoskopie
- Oberes Drittel
12 - 16 cm (Rektosigmoid)
- Mittleres Drittel
6 - 12 cm
- Unteres Drittel
0-
6 cm ab ano (Linea anocutanea)
Beachtung wichtiger Faszien
- mesorektale Hüllfaszie
(Leitschiene für die totale mesorektale Exzision, TME)
- dorsal präsakrale Faszie (Waldeyer-Faszie)
- ventral Denonvillier‘sche Faszie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Anatomie des Rektums
Flühe M., Harder F: Rektumchirurgie, Springer-Verlag 1997
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Rektumkarzinom Pathogenese
• Lymphabfluss über LK im perirektalen Fettgewebe in
kaudokranialer Richtung in LK entlang A. rectalis sup. /
A. mesenterica inf. (auch distales Rektumdrittel), erst
Tumoren am Übergang zum Analkanal können in iliakale
LK metastasieren.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Rektumkarzinom Pathogenese
Venöser Abfluss: hochsitzende Karzinome ⇒ über Plexus
rectalis sup. in Pfortader; tiefsitzende Karzinome über
Plexus rectalis inf. in V. cava inf.
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Totale mesorektale Exzision (TME)
(The holy plane)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Klinik
• Blutabgang (hellrote Blutauflagerungen),
Schleimabgang
• Häufiger Stuhlgang, evtl. Tenesmen ⇒ Änderung der
Stuhlgewohnheiten!
• Evtl. Schmerzen am Kreuzbein
• Evtl. Ileussymptomatik (Spätzeichen)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Diagnostik
• Anamnese und klinische Untersuchung, rektal-digitale
Untersuchung
• Sigmoidoskopie / bzw. Koloskopie bei Erstdiagnostik
• Endosonografie: Wandinfiltrationstiefe?, benachbarte
Organe infiltriert ?, obligat bei geplanter lokaler
Exzision (T1N0)
• Urologische Untersuchung, Zystoskopie bei
Blaseninfiltration
• Gynäkologische Untersuchung
• Sonstige Staginguntersuchungen wie bei Kolon-Ca
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
MRT-Diagnostik
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Rektumkarzinom Therapie 1
•
Es gelten die beim Kolonkarzinom genannten
Forderungen mit radikaler Chirurgie, En-bloc-Resektion
und gleichen OP-Vorbereitungen.
Operation:
•
Kontinenzerhaltende anteriore Rektumresektion bei
hochsitzenden Tumoren, abdominaler Zugang, Resektion
des Tumors mit zugehörigem Mesorektum mit 5 cm
Sicherheitsabstand nach aboral, Anastomose End-zu-End
•
Totale mesorektale Resektion (mittl. u. dist. 1/3),
aboraler Sicherheitsabstand 2-4 cm für mögliche End-zuEnd-Anastomose
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Rektumkarzinom Therapie 2
• Bei ausgedehnten tiefsitzenden Karzinomen:
Rektumamputation = abdominoperineale
Rektumexstirpation (n. MILLES) =
Inkontinenzresektion mit Notwendigkeit eines Anus
praeternaturalis (Kolostomie des Deszendens,
einläufig),
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
OP-Techniken des sphinkternahen Rektumkarzinoms
Tiefe anteriore Rektumresektion mit kolorektaler Anastomose
(Stapleranastomose)
Tiefe anteriore Rektumresektion mit koloanaler Anastomose
(Handnaht)
Rektumexstirpation abdominoperineal
Göhl J, Dörfer J, Hohenberger W, Merkel S. Onkologe. 2007 Apr;13(4): 365-374
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tiefe anteriore Resektion
Stapler- oder Handanastomose
- Ausreichender distaler Sicherheitsabstand zum Tumor
- Komplette Mobilisierung der linken Kolonflexur
- Protektives temporäres Ileostoma
- Exakte Durchführung der TME
A.mes.inferior
Aboraler Resektionsrand
Mesorektale Hüllfaszie
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tiefe anteriore Resektion - Stapleranastomose
J-Pouch
Transverser Koloplastie-Pouch
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tiefe anteriore Resektion - Handanastomose
Linea dentata
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Tumorklassifikation (TNM 1997)
• TX:
Primärtumor kann nicht beurteilt
werden
• Tis: Carcinoma in situ (nur Mukosa bis max.
Muskularis
mukosae, keine Metastasierung)
• T1: Submukosa
• T2: Muskularis propria
• T3: Serosa + perikolisches Fettgewebe
• T4: über das viscerale Peritoneum hinaus,
anliegende
Nachbarorgane infiltriert
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI)
Tumorklassifikation
Beispiel einer Tumorformel (Rektum-Ca.):
pT3 pN1(3/25) cM0, C4, L1, V0, R0, G2
(R1 - mikroskopisch, R2 – makroskopisch nicht im
Gesunden entfernt)
uT3, uN+ - durch Endosonographie klassifiziert (C2)
ypT0 - Zustand nach neoadjuvanter Therapie
apT4 – durch Autopsie diagnostisiert
rpT4 - Rezidiv
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Chirurgie des Gastrointestinaltraktes (GI)
Tumorklassifikation
Beispiel einer Tumorformel (Rektum-Ca.):
pT3 pN1(3/25) cM0, C4, L1, V0, R0, G2
Tumorstadium (UICC: Union internationale contre
le cancer ):
UICC-Stadium: 3
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Postoperative Therapie
• Kombinierte Radio-Chemotherapie bei T3 + T4
(UICC II) und allen T-Stadien mit N+ (UICC III)
adjuvant mit Fluoruracil (5-FU) + Folinsäure für 6
Monate und 50 Gy Bestrahlung
• Präoperative (neoadjuvante) Radio-Chemotherapie
(Ind.: T3, T4, mit 45 Gy + 5-FU+Folinsäure) bis 4
Wochen vor Op zur Tumorverkleinerung oder
Erreichen der Operabilität(= Down-Staging)
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Komplikationen
• Ileus, Perforation, Einbruch in Blase, Uterus
oder Plexus sacralis ⇒ zweizeitige Operation
• Nach Op: Nahtinsuffizienz, Peritonitis, Ileus,
sexuelle Dysfunktion, Blasenlähmung
• Rezidiv (10-15% d.F. meist innerhalb von 2
Jahren, aber auch Spätrezidive bis 15 Jahre
mgl.), insbes. lokoregionär und
• ⇒ Nachsorge !!!
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Behandlungspfad tiefer Rektumtumor
Anamnese/rektale Untersuchung
Koloskopie (histolog. Sicherung) /starre Rektoskopie
Endosono, MRT, weitere Untersuchungen (Staging)
Tumorboardvorstellung innerhalb des Darmzentrums
Therapieplanung
- (Lokales Verfahren)
- Primäre OP mit TME
- Neoadjuvante Therapie
- Individuelles palliatives Konzept
- Akutversorgung von Komplikationen vor Resektion
T.Überrück
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der FSU Jena
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
T.Überrück