Leitlinien Proktologie

Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
PD Dr. M .Löhnert
Leitlinien zur Therapie proktologischer Erkrankungen
1. Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
K LINIK FÜR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: [email protected]
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
[email protected]
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
 Anamnese:
Kriterien (welche, wie lange):
 Juckreiz
 Schmerzen und Schmerzcharakter
 Abhängigkeit der Schmerzsymptomatik von der Defäkation
 Blutbeimengungen zum Stuhl
 Fremdkörpergefühl, Prolapsgefühl
 Inkontinenz
 Allgemeinbefinden, Gewichtsverlust
 proktologische Vorbehandlungen / -operationen
 Klinische Untersuchung: Inspektion - Kriterien (cave: immer die Nates auseinander
spreizen!):
 sichtbarer Tumor
 Schwellungen
 Hautveränderung (Dermatosen, Rötungen, Schuppungen,
Marisken, Vorpostenfalten etc.)
 Fistelostien
 verstrichener Damm
 beim Preßversuch: Hämorrhoidal- oder Rektumprolaps
Digitale Untersuchung - Kriterien:
 Sphinktertonus in Ruhe und bei Kontraktion
 intraanale Resistenzen (Tumoren, Papillitiden etc.) oder
Einziehungen (Fistelostien, Kryptitiden)
 Druckdolenzen
 Schwellungen
 palpabler Rektumtumor
 Verschieblichkeit von Resistenzen / Tumor gegen / mit dem
Untergrund
 Proktoskopie (mit Seitblick- oder Geradeausoptik):
Kriterien:
 Veränderungen des Anoderms (Fissuren, Erosionen,
Dermatosen)
 Vergrößerung des Plexus hämorrhoidalis (ohne und mit
Pressen)
 Veränderungen an der Linea dentata (vergrößerte Papillen
(„Katzenzahn“), Kryptitiden (ggf. Sondierung mit
Häkchensonde), Fistelostien)
 tumoröse Veränderungen des Analkanals (Bezug zur Linea
dentata festhalten!)
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de
2
 Starre Rektoskopie:
Kriterien:
 Tumoren des Rektums (Abstand zur Anocutangrenze und /
oder zur Linea dentata, cave: Lokalisation der Linea dentata
von Fall zu Fall sehr variabel! Der beste Bezugspunkt für die
Höhenangabe stellt das orale Ende des Analkanals dar, das
aber für den Unerfahrenen oft nur schwer erkennbar ist.)
 Proktitiden (kontinuierliche / diskontinuierliche Ausdehnung)
 Ulcerationen (Vorderwand / Hinterwand)
 Fistelostien
Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung, Prokto- und Rektoskopie ermöglichen es, ca.
80 - 90% aller proktologischen Erkrankungen zu diagnostizieren und eine adäquate Therapie
einzuleiten. Alle folgenden Untersuchungen sind fakultativ bei speziellen Krankheitsbildern
und sollten durch einen versierten Proktologen vorgenommen werden:
1.2 Ergänzende Untersuchungen:
 Endorektale Sonographie: Indiziert bei Malignomverdacht, Fisteln, Abszessen und bei
Kontinenzstörungen, Kriterien:
 Tumorausdehnung (Bezug zum Sphinkterapparat und
Levatorschlinge, Infiltrationstiefe und Lymphknotenbefall =>
Staging nach TNM- System)
 Fistelverlauf
 Abszeßlokalisation und ggf. Drainage supralevatorischer
Abszesse
 Sphinkterkontinuität
 Descensus perinei, Levatorfunktion (Puboanalwinkel in
Ruhe, beim Kneifen und Pressen)
 Celenbildung
 Reservoirfunktion des Rektums (Lumenweite und
Wanddurchmesser bei Füllung mit 60 ml Wasser)
 Punktion zur Histologie-, Cytologie- oder
Abstrichmaterialgewinnung bei pararektalen
Raumforderungen
 Sphinktermanometrie: Indiziert bei Kontinenzstörungen oder vor geplanten Pouch- analen
Anastomosen, Kriterien:
 Internusfunktion (Ruhedruck, Sphinkterlänge)
 Externusfunktion (maximaler willkürlicher Kneifdruck,
Distensionsquotient, Streßquotient)
 Reservoirfunktion (Distensionsquotient, Compliance)
 Sensorik und Reflexbögen (Sphinkterrelaxation bei
Rektumdistension, Anocutanreflex, Streßquotient)
 Coloskopie / Sigmoidoskopie mit PE: Indiziert bei Blutbeimengungen zum Stuhl,
Tumornachweis im Rektum, Proktitiden, Kriterien:
 Histologiegewinnung zur Diagnosesicherung
 Zweittumoren, Polypen, Entzündungen
 Elektromyographie (EMG) und Pudentuslatenzzeitbestimmung (PNLT): Indiziert nur bei
wenigen neurologischen Grunderkrankungen zur Differenzierung myogene - neurogene
Schädigung, Kriterien:
 Aufbau eines Interferenzmusters
 pathologische Aktionspotentiale
 Denervierungspotentiale
 Verlängerung der PNLT
 Defäkographie: Indiziert nur bei V.a. Intussusception oder okkultem, klinisch nicht sicher
nachweisbarem Rektumprolaps
3
 Anorektalwinkel (in Ruhe, beim Kneifen und Pressen)
 Descensus perinei (in Ruhe, beim Kneifen und Pressen)
 Celenbildung
 Intussusception oder Prolaps
 Colonpassagezeitbestimmung: Indiziert bei chronischer Obstipation, Kriterien
 slow-transit Segment des Colons
 gesamtes slow-transit Colon
Anmerkung: Die Vorbereitung zur proktologischen Untersuchung ist je nach
Untersuchungsmethode unterschiedlich. Die üblichen Vorbereitungsmethoden werden hier
aufgelistet, ein Abweichen ist bei speziellen Fällen nach Rücksprache / Anweisung mit der
Endoskopie / Proktologie möglich:
Digitale Untersuchung und Proktoskopie:  keine spezielle Vorbereitung
Rektoskopie, Endorektale Sonographie,
 Klysma ca. 15 min. vorher
Manometrie
EMG, PNLT
 keine spezielle Vorbereitung
Sigmoidoskopie
 1 Yal-Klysma ca. 30 min. vorher
Coloskopie
Routine: Rektosol, Minimum 4l zusätzlich
mindestens 2l Tee / Wasser / Saft. Es muß
solange gespült werden, bis der
ausgeschiedene Stuhl ohne feste
Bestandteile ist, klar herauskommt, Farbe wie
Urin, cave: Bei Herzinsuffizienz oder Stenose
gegebenenfalls auf Prepacol, X-Prep oder
Schwenkeinläufe ausweichen (ggf.
Rücksprache mit der Endoskopie oder CA),
Braunüle
Defäkographie
 wie zur Coloskopie
Colonpassagezeitbestimmung
 keine spezielle Vorbereitung
2. Therapie
Da es zum einen eine Vielzahl an proktologischen Krankheitsbildern gibt, und zum anderen
jedes mit unterschiedlichen Behandlungsmethoden erfolgreich therapiert werden kann, soll
hier nur eine Auflistung der gängigsten Erkrankungen mit den im Haus am häufigsten
durchgeführten Therapiemodi erfolgen:
2.1 OP-Vorbereitung



Die Vorbereitung zur Reinigung des Darmes ist je nach Krankheitsbild und Befund
unterschiedlich und wird im Folgenden unter den einzelnen Krankheitsbildern
abgehandelt.
Soweit vorhanden, sollen Peri-Med-Aufklärungsbögen verwendet werden.
Grundsätzlich muß vor jeder proktologischen Operation neben den üblichen
chirurgischen Komplikationen zusätzlich über folgende spezifische Komplikationen
aufgeklärt und die Aufklärung gesondert dokumentiert werden:
 Fistelentstehung / -persistenz
 Inkontinenzentstehung / -persistenz / Zunahme der
Inkontinenzsymp-tomatik
 Erneutes Auftreten der vorbestehenden Beschwerden
2.2 Hämorrhoidalleiden
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung, Prokto- und
Rektoskopie
 Grundsätzlich sollte eine Behandlung von Hämorrhoiden erst dann erfolgen, wenn der
Pat. Beschwerden hat, d.h. ein Hämorrhoidalleiden vorliegt. Die Behandlung basiert auf:
 Regulierung des Stuhlgangs (ballaststoffreiche Kost,
Flüssigkeitszufuhr > 2,5 l / die)
 Vermeidung von starkem Pressen bei der Defäkation
4
 Zur Reposition des prolabierten und ggf. Verkleinerung des vergrößerten
Hämorrhoidalplexus kommen stadienadaptiert unterschiedliche Verfahren zur
Anwendung:
 Stadium I: Sklerosierung, alternativ Infrarotkoagulation
 Stadium II: Gummibandligatur, alternativ Sklerosierung oder
Operation nach Longo
 Stadium III: Gummibandligatur oder Operation nach Longo,
alternativ: Operation nach Parks oder Milligan-Morgan
 Stadium IV: Operation nach Fenseler-Arnold oder Parks,
alternativ nach Milligan-Morgan; Ausweichtherapieoptionen
mit postoperativ verbleibenden Marisken: OP nach Longo
oder Gummibandligaturen
 Inkarzerierter Hämorrhoidalprolaps: Absolute OP-Indikation!
 OP-Vorbereitung: Klysma (Abweichung nach Rücksprache mit Operateur möglich),
stationäre Aufnahme am Tag vor der OP, postoperativer stationärer Aufenthalt
mindestens bis nach dem ersten Wasserlassen und ersten Stuhlgang, sowie bis zur
Toleranz der Schmerzen, in der Regel zwischen 2- 5 Tage post OP
 Besonders zum Beginn einer konservativen Therapie kann die supportive Gabe von
Suppositorien, Lokalanästhetika-haltigen Gelen oder Analdehnern indiziert sein, da eine
Beschwerdebesserung meist erst nach mehreren Wochen durch Gummibänder oder
Sklerosierung zu erzielen ist. Je nach führendem Begleitsymptom können folgende
Medikamentengruppen verordnet werden:
 Blutung: Adstringierende Zäpfchen
 Juckreiz: Kombinationspräparate aus Lokalanästhetika und
Adstringentien, kurzzeitig (< 10 Tage) auch lokale
Corticoidapplikation, ggf. antimykotische Therapie
 Schmerz: Lokalanästhetika - haltige Salben oder Zäpfchen,
Analdehner
2.3 Perianalvenenthrombose
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion und digitale Untersuchung
 Die Behandlung hängt vom Leidensdruck der Pat. ab:
Bei geringem Leidensdruck konservativ:
 Stuhlgangsregulation (z.B. Mucofalk Btl, Bifiteral)
 ggf. lokal anästhesierende Salben
Bei erheblichem Leidensdruck operativ:
 Exzision in LA (cave: In Lehrbücher wird meist die Inzision
empfohlen, die aber mit einer hohen Rezidivrate belastet ist,
deshalb immer eine lanzett- oder dreieckförmige Exzision
vornehmen!)
 Nachbehandlung mit Sitzbädern 3x tgl., Mucofalk/Bifiteral
und regelmäßigen Wundkontrollen
2.4 Kryptoglanduläre Infektionen
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung, Prokto- und
Rektoskopie, Sondierung, endorektale Sonographie
 Analpapillitis:
Konservativ:
 adstringierende Anotamps, ev. mit lokalanästhetischem oder
Corticoidzusatz (Cave: keine Langzeittherapie mit
Corticoiden lokal!)
 Analdehner
 Stuhlgangsregulation
Operativ:
 OP-Vorbereitung : Klysma ca. 60 min vor OP
 Papillenabtragung in LA über ein Proktoskop
5
 Analkryptitis:
 Analfissur:
 Papillenabtragung in LA mit der Schlinge über ein
invertiertes Coloskop
 Papillenabtragung in ITN (bes., wenn andere, operativ zu
sanierende Erkrankungen vorliegen)
Konservativ:
 adstringierende Anotamps, ev. mit lokalanästhetischem oder
Corticoidzusatz (Cave: keine Langzeittherapie mit
Corticoiden lokal!)
 Analdehner
 Stuhlgangsregulation
Operativ bei starken Beschwerden oder Beschwerdepersistenz:
 OP-Vorbereitung : Klysma ca. 60 min vor OP
 Kryptenspaltung in LA über einer Häkchensonde, die durch
das Proktoskop in die Krypte eingeführt wird
 Kryptektomie in ITN
Akute Analfissur (meist gutes Ansprechen auf konservative Therapie):
 Aktumaßnahme: Unterspritzung mit Bupivacain +
Suprareninzusatz
 adstringierende Anotamps, ev. mit lokalanästhetischem oder
Corticoidzusatz (cave: keine Langzeittherapie mit
Corticoiden lokal!)
 Analdehner
 bei Sphinkterspasmus auch lokale Triglyceridtherapie
 Besserung meist innerhalb einer Woche, Ausheilung meist
innerhalb von 2 Monaten zu erwarten
Chronische Analfissur:
 konservativer Therapieversuch wie bei akuter Analfissur für
1 - 2 Wochen gerechtfertigt, wenn bisher noch keine
adäquate Therapie durchgeführt wurde
Beschwerdepersistenz:
 Fissurexzision, Sphinkterdehnung und ggf. Abtragung der
Vorpostenfalte in ITN
 OP-Vorbereitung : Klysma ca. 60 min vor OP
 cave: Bei Fissurpersistenz > 2 Monate unter konsequenter
Therapie muß die Fissur exzidiert und das Resektat zum
Ausschluß eines Analkarzinoms histologisch untersucht
werden!
 Analfistel:
 Fistelspaltung, falls dies ohne Gefährdung der Kontinenz
möglich ist, ansonsten:
 Fistelgangsexzision mit plastischer Deckung des inneren
Ostiums
 ev. vorhandene Abszesse müssen in gleicher Sitzung
freigelegt werden
 in seltenen Fällen (bes. bei M. Crohn - Patienten) kann die
Einlage einer Fadendrainage zur Vermeidung einer
Abszedierung anstatt einer kontinenzgefährdenden
Operation erwogen werden
 Cave: Kein schneidender Faden, dieser ist absolut
kontraindiziert!
6
 OP-Vorbereitung : In Abhängigkeit von dem Befund ein
Klysma ca. 60 min vor OP oder Vorbereitung wie zur
Coloskopie (vorher Rücksprache mit Operateur)
 Analabszeß
 bei infralevatorischer Lage Spaltung in ITN
 simultan entdeckte Fisteln können einzeitig mit saniert
werden, sofern keine starke entzündliche Begleitreaktion im
Sphinkterbereich vorhanden ist. In diesem Fall ist ein
zweizeitiges Vorgehen vorzuziehen
 bei supralevatorischer Lage erfolgt die Einlage einer
doppellumigen Pigtail - Drainage in LA unter
endosonographischer Führung, ev. vorhandene Fisteln
werden zweizeitig operativ versorgt
 OP-Vorbereitung : Klysma ca. 60 min vor OP
 Wird keine Fistel entdeckt, ist 4-6 Wochen post-OP eine
ambulante Fistelsuche mit endorektale Sonographie indiziert
2.5 Sinus pilonidalis
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung
 Keine spezielle OP-Vorbereitung, ggfls. Rasur der Nates und der Rima ani
 infizierter Sinus:
 großzügige Exzision und Offenbelassen der Wunde
 regelmäßige Wundkontrollen
 nichtinfizierter Sinus:
 Exzision aller Sinusgrübchen, wahlweise Offenbelassen der
Wunde oder Deckung durch gluteale Verschiebelappen
2.6 Stuhlinkontinenz
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung, endorektale
Sonographie, Manometrie
 OP-Vorbereitung: wie zur Coloskopie, bei transabdominellen Eingriffen Kreuzblut und 2
Erythrozytenkonz.
 Muskulär bedingt:
 Sphinkterrekonstruktion (bei Sphinkterkontinuitätsstörung)
 Pre- oder Postanal repair (bei „ideopathischer“ isolierter
Sphinkter-insuffizienz)
 laparoskopische anteriore und posteriore Levatorplastik (z.
B. bei Descending perineum syndrome (DPS) oder
kombinierten muskulären Störungen)
 Sensorisch bedingt:
 Rekonstruktion des Anoderms durch perianale
Verschiebeplastiken
 Rektumprolaps: Meist liegt kein isolierter Rektumprolaps, sondern ein Kombinationsbild
aus Prolaps, DPS und oft auch Sigma elongatum vor. Die Therapie ist entsprechend
auszurichten:
 bei isoliertem Prolaps => laparoskopische Rektopexie
 bei Prolaps mit Sigma elongatum => laparoskopisch
assistierte Sigmaresektion
 bei Prolaps mit DPS => laparoskopische Rektopexie mit
anteriorer und posteriorer Levatorplastik
 bei Prolaps mit Sigma elongatum und DPS =>
laparoskopische anteriore und posteriore Levatorplastik und
laparoskopisch assistierte Sigmaresektion
 bei schlechtem AZ des Patienten => transanale
Prolapsresektion (z.B. nach Rehn-Delorme), bei
7
ausgeprägter Levatorinsuffizienz in Kombination mit Pre(Rektocele?) oder Postanal repair
2.7 Condylomata acuminata
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung, Proktoskopie
 OP-Vorbereitung: Klysma ca. 60 min vor OP
 Extraanale Herde können lokal mit Podophyllin therapiert oder chirurgisch exzidiert
werden
 Intraanale Herde müssen vollständig exzidiert oder mit dem Laser abgetragen werden,
um kontralaterale Abklatschrezidive zu verhindern
 Aufgrund der hohen Rezidivrate sind regelmäßige (zunächst 3-monatige)
Kontrolluntersuchungen inclusive Proktoskopie notwendig
 Cave: Auf dem Pathologieanforderungsschein Virustypisierung anfordern!
 Werden im resezierten Gewebe bereits entartete Bereiche histologisch festgestellt, so ist
der Pat. analog zum Analkarzinom zu behandeln.
 Low-risk Virustypen: 6 und 11, high-risk Virustypen: 16 und18 (Gefahr der Anal-CaEntstehung und der Cervix-Ca- Entstehung)
2.8 Analkarzinom
 Routinediagnostik: Anamnese, Inspektion, digitale Untersuchung, Prokto- und
Rektoskopie, endorektale Sonographie, Sonographie der Leber und beider Leisten,
Röntgenthorax in 2 Ebenen, Coloskopie, Tumormarker (je nach histologischem
Differenzierungsgrad)
 Die Therapie des Analkarzinoms sollte heutzutage primär kontinenzerhaltend erfolgen.
Dazu ist es nötig, zwischen Analrand- und Analkanalkarzinomen zu differenzieren:
 Analrandkarzinome:
 Kleine Tumoren ohne Lymphknotenbefall:
 Ist eine chirurgische Exzision in sano mit einem
Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm möglich, so ist dies
als alleinige Therapie onkologisch ausreichend (unabhängig
vom T-Stadium), OP-Vorbereitung: Klysma ca. 60 min vor
OP
 Tumoren mit Bezug zum Sphinkterapparat oder Lymphknotenbefall inguinal,
paraanal oder pararektal:
- T1 oder T2 No- Tumoren:
 Radiatio mit 54 Gy percutan oder alternativ Radiatio mit 45
Gy percutan in 3-Feldertechnik und 2x4 Gy als interstitielle
Boost-High-dose-Brachytherapie nach endosonographischer
Bestrahlungsplanung
- T3 oder 4 Nx- Tumoren und alle Tx N pos.- Tumoren:
 Radiochemotherapie: 5 - Fluorouracil und Mitomycin C und
Kombinationsstrahlentherapie aus percutaner und
interstitieller Radiatio wie oben angeführt
 Analkanalkarzinome: Da eine operative Kuration unter Kontinenzerhalt nicht möglich ist,
wird
stets eine Strahlentherapie vorgenommen:
 T1 oder T2 No- Tumoren:
 Radiatio mit 54 Gy percutan oder alternativ Radiatio mit 45
Gy percutan in 3-Feldertechnik und 2x4 Gy als interstitielle
Boost-High-dose-Brachytherapie nach endosonographischer
Bestrahlungsplanung
 T3 oder T4 Nx und Tx Npos.- Tumoren:
 Radiochemotherapie: 5 - Fluorouracil und Mitomycin C und
Kombinationsstrahlentherapie aus percutaner und
interstitieller Radiatio wie oben angeführt
 Rezidivtherapie:
8
 Rektumamputation mit TME, ggf. mit intraoperativer
Afterloadingsonden-einlage (OP-Vorbereitung wie zur
Coloskopie)
 in Ausnahmefällen (z.B. Therapieverweigerung durch Pat.,
unzulängliche vorherige Strahlentherapie) interstitielle
Radiatio durch Endosonographie - gesteuerte High-doseBrachytherapiesitzungen zu je 4 Gy bis zur Tumorregression
mit simultaner Chemotherapie (5 - Fluorouracil und
Mitomycin C)

Nachsorge:
 3-monatig klinische Untersuchung, Rektoskopie und
Endosonographie
 nach OP: Siehe Patienteninfo: Richtiges Verhalten nach
einer Enddarmoperation
 jährlich Sonographie der Leber und beider Leisten, Röntgen
Thorax:
3
6
9
12
15
18
21
24
30
36
48
60
Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon.
klin. Unters.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
endor.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Sonogr.
Sono
x
x
x
x
x
x
x
Leisten
Sono Leber.
x
x
x
x
x
x
x
Rö- Thorax
x
x
x
x
x
x
x
 Von diesem Schema kann und soll bei Beschwerden und / oder Rezidivverdacht
abgegangen werden und fallorientiert weitere Diagnostik eingeleitet werden