409 410 1099 416 Regensburg

Der Hilfesuchende ist
Bezirk Oberpfalz
– Sozialverwaltung –
Ludwig-Thoma-Straße 14
93051 Regensburg
Asylbewerber(in)
EU-Ausländer(in)
Vertriebene(r)
sonst. Ausländer(in)
Kriegsbeschädigte(r)
Staatenlose(r)
Spätaussiedler(in)
Asylberechtigte(r)
Kriegshinterbliebene(r)
Gewünschte Hilfe:
Einrichtung:
Ab wann:
x
Zutreffendes ankreuzen!
Antrag auf Gewährung von Hilfe
Deutsche(r)
Begründung:
(bei stationärer Hilfe, warum ambulante oder teilstationäre Hilfe nicht ausreichend ist)
Hinweis auf datenschutzrechtliche Bestimmungen (Art. 16 Abs. 2 Bayerisches Datenschutzgesetz, §§ 67 a ff. Sozialgesetzbuch X, §§ 121 ff.
Sozialgesetzbuch XII): Die Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert, verarbeitet und für statistische Zwecke verwendet. Es wird darauf hingewiesen, dass die Angaben zur rechtmäßigen Erfüllung der zugewiesenen Aufgaben erforderlich und Sie zur
Mitteilung dieser Angaben verpflichtet sind (§ 60 Sozialgesetzbuch I).
1. Persönliche Verhältnisse
a) des Hilfesuchenden
b) des Ehegatten (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt
lebend) / Lebenspartners bzw. der Eltern bei ledigen minderjährigen
Hilfesuchenden
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronsiche Speicherung verboten!
Ehegatte / Lebenspartner / Vater
Mutter
Familienname (ggf. auch Geburtsname
und frühere Namen)
Vorname(n)
Geburtsdatum
geb. am
geb. am
geb. am
verst. am
verst. am
Geburtsort/Land
Familienstand
(ledig, verheiratet, verwitwet, in eingetragener
Lebenspartnerschaft, geschieden, getrennt lebend)
seit
seit
seit
Staatsangehörigkeit
PLZ / Wohnort
Straße, Nr.
0922
Bestell-Nr. 409 410 1099 416
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
Telefon (mit Vorwahl)
Beruf
Arbeitgeber
Anschrift
zuletzt ausgeübte Tätigkeit
zuletzt krankenversichert bei
vom
bis
vom
bis
vom
bis
vom
bis
vom
bis
vom
bis
zuletzt rentenversichert bei
2. Sonstige Personen, mit denen die/der Hilfesuchende noch in Haushaltsgemeinschaft lebt:
Familienname (ggf. auch Geburtsname)
Vorname(n)
x
Zutreffendes ankreuzen!
Geburtsdatum
Familienstand/Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Beruf / Staatsangehörigkeit
Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger
Pensionsfestsetzungsbehörde
Krankenkasse
Art und Höhe des Einkommens
(mtl. netto)
3. Sonstige unterhaltspflichtige Angehörige der/des Hilfesuchenden außerhalb der Haushaltsgemeinschaft:
(z.B. ehelich / nichtehelich / als ehelich erklärt / angenommene Kinder / Eltern)
Familienname (ggf. auch Geburtsname)
Vorname(n)
Geburtsdatum
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronsiche Speicherung verboten!
Familienstand/Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Beruf / Staatsangehörigkeit
PLZ/Wohnort
Straße, Nr.
Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger
Pensionsfestsetzungsbehörde
Krankenkasse
4. Ansprüche auf Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) einschließlich Soldatenversorgungsgesetz
(SVG), Zivildienstgesetz (ZDG)
(Nachweise wie BVG-Rentenbescheid, Sterbeurkunde beifügen!)
a) Haben die/der Hilfesuchende oder die im folgenden genannten Angehörigen des Hilfesuchenden Schädigungen erlitten
- durch Kriegseinwirkung
- im militärischen Dienst der Bundeswehr oder
- bei Ausübung des Zivildienstes?
0922
Bestell-Nr. 409 410 1099 416
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
nein
ja
falls ja,
Hilfesuchender
MdE
v.H.
Ehegatte / Lebenspartner
MdE
v.H.
MdE
v.H.
Elternteil
(Name)
(Geburtsdatum)
b) Sind Angehörige des Hilfesuchenden
- durch Kriegseinwirkung gefallen oder vermisst,
- an Kriegsleiden gestorben,
- im militärischen Dienst der Bundeswehr verstorben, oder
- bei Ausübung des Zivildienstes verstorben?
nein
ja
falls ja,
Ehegatte / Lebenspartner
(bei Wiederverheiratung auch früherer Ehegatte)
(Name, Geburtsdatum)
Kinder
(ehel., f.ehel. erklärte, adoptierte nichtehel. Stief-, Pflegekinder, Enkel)
(Name, Geburtsdatum)
Elternteil
(Name, Geburtsdatum)
5. Sonstige Angaben
a) Wurde für den Hilfesuchenden
ein Betreuer bestellt?
nein
ja
Hat der Hilfesuchende jemanden bevollmächtigt ?
durch Amtsgericht
nein
Az.:
ja
Name, Anschrift des
Betreuers / Bevollmächtigten
x
Zutreffendes ankreuzen!
(Bitte Fotokopie der Bestallungsurkunde / Vollmacht beifügen)
b) Frühere Ehegatten des Hilfesuchenden: (soweit nicht bereits auf S. 1 angegeben)
(Name, Vorname, Geb.-Datum, Anschrift, Krankenkasse, Beruf, evtl. Sterbetag und Sterbeort)
c) Soweit die Ehe mit dem auf S. 1 oder Ziff. 5b angegebenen Ehegatten geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde bzw. die
Ehegatten getrennt leben:
Urteil des Land-/Familiengerichts in
vom
AZ:
(Regelung über Unterhalt / Sorgerecht bitte beifügen!)
d) Falls der Hilfesuchende nichtehelich geboren wurde
Euro . Geht dieser lfd. in voller Höhe ein?
Höhe des festgesetzten Unterhaltsbetrages
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
j) Wurden Anträge auf Sozialleistungen gestellt? (z. B. Renten, Kindergeld, Blindengeld, Arbeitslosengeld,
Übergangsgeld, Wohngeld, Pflegeversicherungsgesetz, Krankengeld, Entschädigungen nach dem Opferentschädigungsgesetz, Infektionsschutzgesetz) Datum, Behörde, AZ
ja
nein
k) Wurden Anträge auf Sozialleistungen abgelehnt?
ja
nein
(Unterhaltsregelung bitte beifügen!)
e) Wurde Antrag auf Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz gestellt?
(Ggf. Ablichtung des Bescheides der Pflegekasse beifügen!)
f) Beihilfeanspruch des/der Hilfesuchenden, seines Ehegatten oder seiner Eltern
(aus Beschäftigung im öffentlichen Dienst bzw. vertraglicher Vereinbarung)
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronsiche Speicherung verboten!
Beihilfeberechtigter
Beihilfe gewährende Stelle
g) Dauernde Behinderung, Krankheit besteht
Ursache (z. B. angeborene Behinderung, Unfall, Impfschaden, Berufskrankheit)
Ggf. Grad der Behinderung
% festgestellt Versorgungsamt
(Bitte Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen!)
h) Ist das Sehvermögen des Hilfesuchenden erheblich eingeschränkt?
(Falls ja, bitte Sehschärfe angeben)
i) Wird jetzt oder wurde bereits früher Sozialhilfe / Kriegsopferfürsorge bezogen?
0922
Bestell-Nr. 409 410 1099 416
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
vom
bis
(Bitte Kopie des Bescheides beifügen)
Behörde:
Hilfeart:
(Bescheide zur Einsichtnahme beifügen!)
6. Aufenthaltsverhältnisse des Hilfesuchenden
a) bei Aufnahme in eine stationäre Einrichtung
Aufenthaltsorte in den letzten 2 Monaten vor Aufnahme
b) bei Übertritt von einer stationären Einrichtung in eine andere stationäre Einrichtung
Wann und wo erfolgte erstmals der Eintritt in eine stationäre Einrichtung?
Wer war bisher Kostenträger?
Bezeichnung und Ort der Einrichtung
c) bei Übertritt aus dem Ausland, Tag und Ort des Grenzübertritts
(evtl. gültige Aufenthaltserlaubnis beifügen)
(genaue Anschriften und Zeiträume)
Wirtschaftliche Verhältnisse des Hilfesuchenden, seines Ehegatten / Lebenspartners
bzw der Eltern bei ledigen minderjährigen Hilfesuchenden
1. Einkommensverhältnisse
x
Zutreffendes ankreuzen!
Schlüsselzahlen für Einkommen
1) Tätigkeiten
0110 Eink./Selbständiger
0111 Eink./Landw.-Forstw.
0120 Eink./unselbst. Tät.
0121 Ausbildungsvergütung
0122 Urlaubsgeld 1/12
0123 Urlaubsgeld-Einzelf.
0125 Weihnachtsgeld 1/12
0126 Weihnachtsgeld-indiv.
0128 Erst. LSt.-KiSt. 1/12
0129 Erst. LSt.-KiSt. indiv.
0130 Krankengeld
0140 Schlechtwettergeld
0150 Arbeitslosengeld
0160 Grundsicherung für Arbeitsuchende
0170 Übergangsgeld
0180 Konkursausfallgeld
0190 Kurzarbeitergeld
0191 Eingliederungsgeld
0196 Mutterschaftsgeld
4) Lastenausgleich
0410 Unterhaltshilfe
0420 Entsch. Rente-LAG
3) Versorgung (BVG, HHG, SVG, OEG)
0310 BVG-Grundrente 30%
0311 BVG-Grundrente 40%
0312 BVG-Grundrente 50% +
0318 BVG-Ausgl. Rente
0319 BVG-Berufssch. Ausgl.
0320 BVG-Pflegezulage mA.
0321 BVG-Führhundzulage
0322 BVG-Kleiderverschleiß
0323 Schwerstbeh. Zul.
0330 BVG-Elternteilrente
0331 BVG-Elternr. f. Paare
Nettoeinkommen monatlich
7) Sonstige Leistungen
0710 Kindergeld
0711 KGZ
0712 Kinderzuschuss z. Rent.
0720 UVG-Leistungen
0730 USG-Leistungen
0740 BAföG-Leistungen
0750 Blindengeld
0332 BVG-Schadensausgleich
0333 BVG-Witwen Ausgl. Rente
0340 sonst. BVG-Rente
2) Gesetzliche Rentenversicherung
0210 BU-Rente
0220 EU-Rente
0230 Altersrente
0240 Witwenrente
0241 Waisenrente
0250 Unfallrente
0255 Knappsch. Rente
0260 Österr. Rente
0270 ausländ. Rente
5) Öffentlicher Dienst
0510 Pension
0520 Witwengeld (öD)
0530 Waisengeld (öD)
0540 Unterhaltsbeitrag (öD)
8) Einkommen aus Vermögen
0810 Zinseinnahmen oA.
0811 Vermögensertrag mA.
0820 Mieteinnahmen
0821 Pachteinnahmen
6) Rentenähnliche Leistungen
0610 betriebl. Zuwendungen
0620 Betriebszusatzrente
0630 Leibrente, Leibgeding
0640 Altersgeld f. Landw.
0650 Entsch. Rente-BEG
0651 Entsch. Rente-OEG
0660 Unterhalt - Geldleist.
0661 Unterhalt - Sachleist.
0670 Hilfswerk f. beh. Kinder
9) Sonstige Einkommen
0910 Wohngeld - pauschal.
0911 Wohngeld - nicht pauschal.
0912 Lastenzuschuss-WoGG
0913 Pflegegeld nach PflegeVG
0914 Grundsicherung
0950 Sonst. Einnahmen
b) des Ehegatten (auch wenn verstorben, geschieden oder getrennt
a) des Hilfesuchenden
lebend) / des Lebenspartners bzw. der Eltern bei ledigen minderjährigen
Hilfesuchenden
Ehegatte / Lebenspartner / Vater
Entsprechende Schlüsselzahl vor den
Einkommensbetrag schreiben
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronsiche Speicherung verboten!
Einkommensangaben sind
mit Nachweisen zu belegen
Arbeitgeber bzw. zahlende Stellen
angeben:
(z.B. Krankenkasse, Rententräger
Akten- bzw. Rentenzeichen)
Mutter
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
/
Euro
!
n
e
g
ü
f
i
e
b
e
s
i
e
w
h
c
Na
Sollte kein Einkommen oder sonstige Einkünfte erzielt worden sein, bitten wir um Angabe, wovon der Lebensunterhalt bestritten wurde.
2. Vom Einkommen absetzbare Beträge
(bitte belegen!)
Euro
a) Versicherungen (z.B. Haftpflicht,
freiwillige Krankenversicherung).
e
t
t
Bi
Euro
Euro
0922
Bestell-Nr. 409 410 1099 416
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
b) Mit der Erzielung des Einkommens
verb. notw. Ausgaben (z.B. Fahrtk.)
(Fahrten mit Pkw zur Arbeit bitte
einfache Entfernung angeben!)
3. Besondere Belastungen
4. Schulden
(z.B. Krankheit, Behinderung, Unterstützung von Angehörigen) (bitte belegen!)
(bitte belegen!)
Name des Gläubigers, des Schuldners,
Grund und Zeitpunkt der Schuldaufnahme
derzeitige
Restschuld
%
Zinsen mtl.
Euro
%
Tilgung, Raten mtl.
Euro
Haben Sie Vermögen in irgendeiner Form?
5. Vermögensverhältnisse
ja
a) des Hilfesuchenden
Spar-, Bank- und Postsparguthaben:
nein
b) des Ehegatten / Lebenspartners bzw. falls minderjährig beider Eltern
Spar-, Bank- und Postsparguthaben:
Ich habe kein Spar-, Bank- und Postsparguthaben
Ich habe Spar-, Bank- und Postsparguthaben bei
Ich habe kein Spar-, Bank- und Postsparguthaben
Ich habe Spar-, Bank- und Postsparguthaben bei
Bankinstitut/Postbank und Kontonummer
!
n
e
g
ü
f
i
e
b
e
s
i
e
w
h
c
Na
Bankinstitut/Postbank und Kontonummer
Euro
x
Zutreffendes ankreuzen!
Bankinstitut/Postbank und Kontonummer
Euro
Euro
Ich besitzte keine Wertpapiere.
Bankinstitut
Ich besitze Wertpapiere bei
Ich besitzte keine Wertpapiere.
Bankinstitut
Ich besitze Wertpapiere bei
Nennwert
Depotnummer:
Euro
Nennwert
Depotnummer:
Euro
Bargeld:
Ich verfüge über Bargeld in Höhe von Betrag
Euro
Bargeld:
Ich verfüge über Bargeld in Höhe von Betrag
Euro
Lebens- und Kapitalversicherungen:
Ich habe keine Lebens- oder Kapitalversicherung
Ich habe eine Lebens- oder Kapitalversicherung bei
Lebens- und Kapitalversicherungen:
Ich habe keine Lebens- oder Kapitalversicherung
Ich habe eine Lebens- oder Kapitalversicherung bei
Versicherung/Versicherungsnummer
Versicherung/Versicherungsnummer
Versicherungssumme
e
t
t
Bi
Euro
Sonstige Vermögenswerte:
Ich habe kein sonstiges Vermögen
Ich habe Vermögenswerte in folgender Form
Euro
Versicherungssumme
Sonstige Vermögenswerte:
Ich habe kein sonstiges Vermögen
Ich habe Vermögenswerte in folgender Form
(z B. Bausparverträge, Genossenschaftsanteile Sterbevorsorge-/Sterbegeldversicherungen, beim Heim hinterlegte Kaution, Schmuck, Sammlungen, Kraftfahrzeug usw.)
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronsiche Speicherung verboten!
Euro
Bankinstitut/Postbank und Kontonummer
(z B. Bausparverträge, Genossenschaftsanteile Sterbevorsorge-/Sterbegeldversicherungen, beim Heim hinterlegte Kaution, Schmuck, Sammlungen, Kraftfahrzeug usw.)
Haben Sie Haus- oder Grundvermögen?
ja
nein
6. Haus- und Grundvermögen (Einheitswertbescheid und Brandversicherungsunterlagen beilegen!)
a)
Wohnhaus (Zahl der Wohnungen
Eigentümer
Baujahr
)
, Anteil
, Gesamtgrundstücksfläche
Eigentumswohnung
v.H., Einheitswert
gewerblich genutztes Grundstück
Euro , gesch. Verkehrswert
qm, Flur-Nr.
, Gemarkung
ha, davon Bauland
qm, Bauerwartungsland
Euro
derzeitige Nutzung
b)
sonst. Grundbesitz insgesamt
Eigentümer
, Anteil
v.H., Einheitswert
Euro
Euro ,Flur-Nr.,
gesch. Verkehrswert
derzeitig Nutzung: Es werden selbst bewirtschaftet
qm
Gemarkung
ha; Es sind verpachtet
ha.
7. Vermögensabgabe (Verträge, notarielle Urkunden beilegen!)
Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (z. B. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere,
Vertrag zu Gunsten Dritter usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt?
ja
nein
Zeitpunkt, Anlass, Art, Höhe und Empfänger (mit Anschrift)
0922
Bestell-Nr. 409 410 1099 416
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
8. Wohnverhältnisse des Hilfesuchenden und der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen:
a)
Mietwohnung
Einzelofenheizung
Untermieter
Die (ausschließlich zu Wohnzwecken) genutzte Wohnung umfasst
qm Wohnfläche
Sammelheizung (= Fernwärmeversorgung, Nachtstromspeicherheizungen, Gasöfen, Kachelofen,
Mehrraumheizungen, zentralversorgte Öl-Einzelheizungen)
Miete (ohne Heizkosten, Untermietzuschläge, Vergütungen für Möblierung, Kühlschrank- oder Waschmaschinenüberlassung, Vergütung für die Überlassung von Garagen, Stellplätzen, Hausgärten u. a., anteilige Miete für
Wohnraum, der einem anderen unentgeltlich oder entgeltlich zum Gebrauch überlassen wird) (bitte belegen!)
Nebenkosten (Wassergeld, Abwasser- und Müllbeseitigung, Treppenbeleuchtung)
Euro
Heizungskosten monatlich
Euro
Wird die Wohnung zentral mit Warmwasser versorgt?
b)
Euro
Eigentumswohnung
eigenes Haus
ja
freies Wohnrecht
monatlich anfallende Kosten (z.B. Schuldzinsen, Schuldtilgung, Grundsteuer, Gebühren)
c) Wohngeld wurde beantragt am
oder Wohngeld ist bewilligt mit monatlich
nein
(bitte belegen!)
Euro
bei
Euro bis einschließlich
(Bitte Kopie des Bescheides beifügen!)
9. Bestehen sonst. Ansprüche oder Rechte gegen Dritte z.B. Wohnrecht, Anspruch auf Wartung und Pflege, Darlehen,
Pflichtteilsansprüche, Pflichtteilsergänzungsansprüche, Schadensersatz (Verträge; notarielle Urkunde beilegen!)
nein
ja
Art, Höhe:
Anschrift
10. Bankverbindung
Konto-Nr.
Geldleistungen können gezahlt werden auf
Bankinstitut
BLZ
x
Zutreffendes ankreuzen!
Verpflichteter
0922
Bestell-Nr. 409 410 1099 416
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
Nachdruck, Nachahmung, Kopieren und
elektronsiche Speicherung verboten!
11. Sonstige Angaben
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts Wesentliches verschwiegen habe.
Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss.
Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z. B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Wohngeld, Arbeitslosengeld/hilfe, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können.
Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.
Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.
Den Träger der Hilfe ermächtige ich hiermit - soweit für die Hilfegewährung erforderlich - Akten anderer Sozialleistungsträger einzusehen, von
denen ich Leistungen erhalten habe oder erhalte.
Ich entbinde meine behandelnden Ärzte und das letztbehandelnde Krankenhaus von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger
der Hilfe, soweit dies für die Entscheidung über die beantragte Hilfe erforderlich ist.
Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten von den Leistungsträgern nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt
werden (Sozialgeheimnis - § 35 SGB I). Die Übermittlung von Sozialdaten ist nur unter den Voraussetzungen zulässig, unter denen diese
Person selbst übermittlungsbefugt wäre (§ 76 Abs. 1 SGB X). Dies gilt nicht im Rahmen des § 69 Abs. 1 Nr. SGB X für Sozialdaten, die im
Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen oder wegen der Ausstellung einer Bescheinigung übermittelt worden sind, es sei denn, dass der Betroffene der Übermittlung widerspricht (§ 76 Abs. 2 SGB X). Von meinem Widerspruchsrecht habe
ich Kenntnis genommen.
Diese Ermächtigung gilt zugleich als datenschutzrechtliche Einwilligung.
Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese Hilfe hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 der
Verordnung zur Kriegsopferfürsorge (zur Leistung von Amts wegen) erteilt.
Ort, Datum
Unterschrift des Hilfesuchenden oder seines gesetzlichen Vertreters
Unterschrift des Ehegatten / Lebenspartners
a) Der Antrag auf Hilfe ist hier am
aufgenommen worden oder eingegangen.
Damit wurde hier bekannt, dass ggf. die Voraussetzungen für die Gewährung von Hilfe vorliegen. Die Angaben wurden geprüft.
Die einschlägigen Nachweise wurden - soweit sie nicht beiliegen - eingesehen.
b) U. mit
Belegen
am
an
Weitergeleitet mit folgender Stellungnahme:
Ort, Datum
Stempel, Unterschrift