Modifizierte Atkins-Diät zur Epilepsiebehandlung bei 24 Patienten

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Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre Grenzgebiete · 11. Jg. A 58655
02
2012
Official Journal of the Academy of Education of the Society for Neuropediatrics
(Gesellschaft für Neuropädiatrie)
Herausgeber: F. Aksu, Datteln
Originalien / Übersichten
쎲
Entwicklung von Frühgeborenen
<1500g in den ersten beiden Lebensjahren
쎲
CP-Robotics-GMFM bei
Kindern mit bilateral
spastischer Cerebralparese
쎲
Modifizierte Atkins-Diät
zur Epilepsiebehandlung
Kasuistiken
쎲
PyruvatdehydrogenaseMangel
Mitteilungen
쎲 Verbände
Abstracts der 38. Jahrestagung
der Gesellschaft für Neuropädiatrie
쎲 Personalia
쎲 Kongresse
쎲 Vorschau
www.neuropaediatrie-online.com · NLM: http://locatorplus.gov
Wissenschaftlicher Beirat: H. Bode, Ulm · E. Boltshauser, Zürich · C. G. Bönnemann, Philadelphia · U. Brandl, Jena
· H.-J. Christen, Hannover · F. Ebinger, Paderborn · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Jutta Gärtner,
Göttingen · F. Heinen, München · G. F. Hoffmann, Heidelberg · C. Hübner, Berlin · O. Ipsiroglu, Vancouver · R.
Korinthenberg, Freiburg · G. Kurlemann, Münster · E. Mayatepek, Düsseldorf · P. Meinecke, Hamburg · B.
Neubauer, Gießen · C. Panteliadis, Thessaloniki · Barbara Plecko, Graz · Ulrike Schara, Essen · B. Schmitt, Zürich ·
Maja Steinlin, Bern · Sylvia Stöckler-Ipsiroglu, Vancouver · V. Straub, Newcastle upon Tyne · Ute Thyen, Lübeck ·
Ingrid Tuxhorn, Cleveland · S. Unkelbach, Volkach/Main · T. Voit, Paris · B. Wilken, Kassel · B. Zernikow, Datteln ·
Redaktion: F. Aksu · M. Blankenburg, Datteln · S. Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul · Angela M. Kaindl, Berlin
#6743__Neuropädiatrie_02-2012.indd 33
26.03.12 11:01
DIACOMIT
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Stiripentol
Zur Anwendung beim
Dravet-Syndrom (SMEI)
Orphan drug-Zulassung
Hartkapseln und Pulver
mit je 250 mg und 500 mg
Diacomit® 250 mg / 500 mg Hartkapseln - Wirkstoff: Stiripentol. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: arzneil. wirksamer Bestandteil: 1 Hartkapsel Diacomit® 250 mg enth. 250 mg (E)-Stiripentol
(Stiripentol); 1 Hartkapsel Diacomit® 500 mg enth. 500 mg (E)-Stiripentol (Stiripentol) Sonstige Bestandteile Hartkaps. Diacomit® 250 mg: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) entspricht 0,16 mg
Natrium pro Hartkaps.; Magnesiumstearat, Gelatine, Titandioxid (E 171); Erythrosin (E 127); Indicogarmin (E 132). Sonstige Bestandteile Hartkaps. Diacomit® 500 mg: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium
(Typ A) entspricht 0,32 mg Natrium pro Hartkaps.; Magnesiumstearat, Gelatine, Titandioxid (E 171) Anwendungsgebiete: Diacomit® ist indiziert für die Anwendung in Verbindung mit Clobazam u. Valproat bei refraktären generalisierten tonisch-klonischen Anfällen bei Patienten mit schwerer myoklonischer Epilepsie im Kindesalter (SMEI, Dravet-Syndrom), deren Anfälle mit Clobazam u. Valproat nicht angemessen kontrolliert
werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Stiripentol od. einen der sonst. Bestandteile; Vorgeschichte mit Psychosen in Form deliranter Anfälle. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Anorexie;
Appetitverlust; Gewichtsverlust (v.a. in Komb. mit Natriumvalproat); Schlaflosigkeit; Benommenheit; Ataxie; Hypotonie; Dystonie. Häufig: Neutropenie (persistierende schwere Neutropenie bildet sich nach
Absetzen i. allg. spontan zurück); Aggressivität; Reizbarkeit; Verhaltensstörungen, ablehnendes Verhalten; Übererregbarkeit, Schlafstörungen; Hyperkinesie; Übelkeit; Erbrechen; erhöhte γ-GT (v. a. in Komb. mit
Carbamazepin u. Valproat). Gelegentlich: Diplopie (bei Anwendung mit Carbamazepin); Lichtempfindlichkeit; Hautausschlag; Hautallergie; Urtikaria; Müdigkeit. Vorsichtsmaßnahmen b. d. Anwendung: Hemmung
v. Cytochrom P450-Isoenzymen: Cave Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln! Vor Behandlungsbeginn u. alle 6 Monate Blutbild u. Leberfunktion kontrollieren. Bei eingeschränkter Leber- u./od.
Nierenfunktion Anwendung nicht empfohlen. Anwendung b. Kindern zwischen 6 Monaten u. 3 Jahren sowie d. Wachstumsrate v. Kindern in Komb. m. Natriumvalproat sorgfältig überwachen. Hinweis: weitere
Informationen zu Wechselwirkungen, Dosierungsangaben; Anwendungsempfehlungen sowie Hinweise für Verkehrsteilnehmer enthält die Fach- und Gebrauchsinformation. DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH, Weg
beim Jäger 214, 22335 Hamburg, www.desitin.de . Stand: Dezember 2010
Diacomit® 250 mg / 500 mg Pulver - Wirkstoff: Stiripentol. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Beutel Diacomit® 250 mg Pulver enth. 250 mg (E)-Stiripentol (Stiripentol);
1 Beutel Diacomit® 500 mg Pulver enth. 500 mg (E)-Stiripentol (Stiripentol) Sonstige Bestandteile Diacomit® 250 mg Pulver: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) und Carmellose-Natrium, entspricht
0,11 mg Natrium pro Beutel; sprühgetrockn. Glucosesirup (500 mg pro Beutel); Aspartam (E 951) 2,5 mg pro Beutel; Tutti-Frutti-Aroma (enth. 2,4 mg Sorbitol pro Beutel); Hyetellose; Erythrosin (E 127); Titandioxid
(E 171). Sonstige Bestandteile Diacomit® 500 mg Pulver: Povidon K29/32; Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) und Carmellose-Natrium, entspricht 0,22 mg Natrium pro Beutel; sprühgetrockn.
Glucosesirup (1000 mg pro Beutel); Aspartam (E 951) 5 mg pro Beutel; Tutti-Frutti-Aroma (enthält 4,8 mg Sorbitol pro Beutel); Hyetellose; Erythrosin (E 127); Titandioxid (E 171). Warnhinweise:
Diacomit® 250 mg / 500 mg Pulver enthält Aspartam u. kann daher für Menschen mit Phenylketonurie schädlich sein; Pat. mit Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Diacomit® 250 mg
/ 500 mg Pulver aufgrund seines Gehaltes an Glucose nicht einnehmen; aufgrund des Gehaltes an Sorbitol sollten Pat. mit hereditärer Fructoseintoleranz Diacomit® 250 mg / 500 mg nicht
einnehmen. Hinweis: Informationen zu Nebenwirkungen, Gegenanzeigen siehe oben; Informationen zu Wechselwirkungen, Dosierungsangaben; Anwendungsempfehlungen sowie Hinweise
für Verkehrsteilnehmer enthält die Fach- und Gebrauchsinformation. DESITIN ARZNEIMITTEL GMBH, Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg, www.desitin.de . Stand: Dezember 2010
26.03.12 11:01
Zeitschrift für Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihre Grenzgebiete
Offizielles Organ
der Fortbildungsakademie der
Gesellschaft für
Neuropädiatrie e. V.
Heft 2/2012
Impressum
Herausgeber: F. Aksu, Datteln
Redaktion: F. Aksu (verantwortlich)
· M. Blankenburg, Datteln · S.
Friedrichsdorf, Minneapolis/St. Paul
· Angela M. Kaindl, Berlin
Inhalt · Contents
Originalien/Übersichten · Original/Review articles
Entwicklung von Frühgeborenen <1500g in den ersten
beiden Lebensjahren: Standardisierte Testung anhand der
Griffith-Skalen und der Mental Bayley Scales
Neurodevelopmental follow-up of preterm infants <1500g
at the age of one and two years tested with the GriffithScales and the Mental Bayley Scales of infant development
S. C. Nögel, L.Deiters, R.Trollmann............................................................... 36
Dr. Barbara Fiedler
Tagungssekretärin
CP-Robotics-GMFM: Eine kontrollierte klinische Studie
zum Therapieeffekt des Lokomat® bei Kindern mit bilateral
CP-Robotics-GMFM: A controlled clinical study about the
therapeutic effect of Lokomat® therapy in children with
bilateral spastic cerebral palsy
A. S. Schröder, M. Homburg, J.S. Schäfer,
B. Warken, F. Heinen, I. Borggräfe ............................................................... 40
Modifizierte Atkins-Diät zur Epilepsiebehandlung bei 24
Patienten
Modified Atkins Diet for Treatment of Epilepsies in 24
Patients
A. Wiemer-Kruel, S. Dönmez, A. Olze, T. Bast .......................................... 48
Kasuistiken · Case reports
Prof. Dr. Gerhard
Kurlemann
Tagungspräsident
Pyruvatdehydrogenase-Mangel mit einer neuen Mutation
der PDHcE1-Untereinheit bei Zwillingen mit dem
klinischen Bild eines Guillain-Barré-Syndroms
PDH deficiency: identification of a novel mutation in
the PDHA1gene in twins with intermittent weakness,
resembling Guillain-Barré syndrome
C. Bußmann, U. Kotzaeridou, F. Ebinger, M. Bauer ................................ 52
Titelbild:
Titelbild des Programms
der 38. Jahrestagung
der Gesellschaft für
Neuropädiatrie e.V., 19.22. April 2012, Münster
(Kongressorganisation:
Intercongress GmbH
Freiburg i.Br.)
Mitteilungen · Communications
Verbände · Societies ...................................................................................... 56
Abstracts der 38. Jahrestagung der Gesellschaft für
Neuropädiatrie e.V., 19.-22. April 2012, Münster
Abstracts of the 38th Annual Meeting
of the Society of Neuropediatrics........................................................... 56
Vorschau · Preview ....................................................................................... 104
Personalia · Personalia ............................................................................... 106
Kongresse · Congress announcements................................................. 106
www.neuropaediatrie-online.com
Wissenschaftlicher Beirat:
H. Bode, Ulm · E. Boltshauser, Zürich
· C. G. Bönnemann, Philadelphia ·
U. Brandl, Jena · H.-J. Christen,
Hannover · F. Ebinger, Paderborn
· S. Friedrichsdorf, Minneapolis/
St. Paul · Jutta Gärtner, Göttingen · F. Heinen, München · G. F.
Hoffmann, Heidelberg · C. Hübner,
Berlin · O. Ipsiroglu, Vancouver
· R. Korinthenberg, Freiburg · G.
Kurlemann, Münster · E. Mayatepek,
Düsseldorf · P. Meinecke, Hamburg ·
B. Neubauer, Gießen · C. Panteliadis,
Thessaloniki · Barbara Plecko, Graz
· Ulrike Schara, Essen · B. Schmitt,
Zürich · Maja Steinlin, Bern · Sylvia
Stöckler-Ipsiroglu, Vancouver · V.
Straub, Newcastle upon Tyne · Ute
Thyen, Lübeck · Ingrid Tuxhorn,
Cleveland · S. Unkelbach, Volkach/
Main · T. Voit, Paris · B. Wilken,
Kassel · B. Zernikow, Datteln
Layout: Atelier Schmidt-Römhild
Anschrift der Redaktion: Redaktion
Neuropädiatrie, Vestische Kinderund Jugendklinik Datteln, Postfach
1351, D-45704 Datteln, Telefon
02363/975 230, Fax 02363/975 393,
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Anschrift von Verlag und
Anzeigenverwaltung:
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Hausadresse: Mengstraße 16, 23552
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Lübeck, Telefon: 0451/7031-01
Fax 0451/7031-253, E-mail:
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Erscheinungsweise: 4x jährlich
Januar, April, Juli, Oktober
Bezugsmöglichkeiten: Einzelheft
€ 12,– zzgl. Versandkosten;
Jahresabonnement € 46,– zzgl.
Versandkosten (€ 3,– Inland,
€ 6,50 Ausland)
Anzeigenpreisliste:
Nr. 1 vom 1. Dezember 2001
Namentlich gekennzeichnete
Beiträge brauchen sich nicht
unbedingt mit der Meinung des
Herausgebers und der Redaktion
zu decken.
Für unverlangt eingesandte Beiträge und Fotos lehnt der Verlag die
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© 2012 Die Zeitschrift und alle
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Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig
und strafbar. Das gilt insbesondere
für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmung und die
Einspeicherung und Bearbeitung in
elektronischen Systemen.
ISSN 1619-3873
Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 2 35
26.03.12 11:01
Originalien/Übersichten
Entwicklung von Frühgeborenen < 1500 g
in den ersten beiden Lebensjahren:
Standardisierte Testung anhand der GriffithSkalen und der Mental Bayley Scales
S. C. NÖGEL, L. DEITERS, R. TROLLMANN
Kinder-und Jugendklinik, Abteilung Neuropädiatrie und Sozialpädiatrie, Universitätsklinikum Erlangen
Zusammenfassung
Eine Forderung der viel diskutierten
neuen Richtlinien zur Versorgung von
Früh- und Neugeborenen in Perinatalzentren Level 1 ist die entwicklungsneurologische Nachsorge aller Frühgeborenen
<1500g im Alter von zwei Jahren, z. B.
mittels der Bayley Scales of Infant Development II. Wir haben die Frühgeborenen,
die 2006 und 2007 im Perinatalzentrum
Erlangen geboren wurden, im Alter von
12 Monaten mit den Griffith-Skalen und
im Alter von 24 Monaten mit den Mental
Bayley Scales II getestet. Die Daten wurden
mit der Fragestellung ausgewertet, ob das
Testergebnis der Griffith-Skalen im Alter
von 12 Monaten bereits auf eine kognitive
Störung im Alter von zwei Jahre hinweist.
In den Bayley Scales konnten wir im Alter
von 2 Jahren deutlich mehr Frühgeborene
mit einer kognitiven Störung identifizieren als mit den Griffith-Skalen im Alter
von einem Jahr (11% vs. 28%). Sowohl der
Testzeitpunkt als auch die Testmethode
werden als Einflussvariablen angesehen.
neurodevelopmental follow-up of all preterm infants with a birth weight <1500g
at the age of two years, e.g. with the Mental Bayley Scales of Infant Development II.
We tested preterm infants who were born
in the perinatal medical center of Erlangen with the Griffith Scales at the age of
12 month of corrected age and with the
Mental Bayley Scales II at the age of 24
month. The data was analysed to find out
if the developmental quotient at the age
of 12 month would point towards a cognitive disorder at the age of two years. We
identified more preterm infants with a
cognitive disorder with the Mental Bayley
Scales at the age of two years than with
the Griffith Scales at the age of 12 month
of corrected age (11% vs. 28%). The testing age and the different test method are
considered to be factors of influence.
Key words
preterm follow-up, Griffith Scales,
Mental Bayley Scales of Development II
Bibliography
Schlüsselwörter
Entwicklungsneurologische Nachsorge,
Frühgeborene, Griffith-Skalen, Mental
Bayley Scales of Development II
Neurodevelopmental follow-up
of preterm infants <1500g at
the age of one and two years
tested with the Griffith-Scales
and the Mental Bayley Scales of
infant development
Abstract
A new guideline concerning the management of preterm and newborn infants is under discussion. It requires the
Neuropaediatrie 2012; 11: 36-39,
© Schmidt-Roemhild-Verlag, Luebeck,
Germany: ISSN 1619-3873; NLM ID
101166293; OCoLc 53801270
Einleitung
Die entwicklungsneurologische Nachsorge von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g ist seit dem
1.1.2006 gesetzliche Richtlinie für Perinatalzentren der Versorgungsstufe Level
1. Die entwicklungsneurologische und
entwicklungspsychologische
Nachsorge Frühgeborener ist in Deutschland im
Vergleich zu unseren europäischen Nachbarn Frankreich, Großbritannien und den
Skandinavischen Ländern bisher wenig
strukturiert durchgeführt worden. Große
Studien innerhalb eines strukturierten
Nachsorgeprogramms wie in den Nachbarländern Frankreich, Niederlanden und
in Großbritannien fehlen (12,13,17), obwohl die Inzidenz der Frühgeburtlichkeit
mit etwa 9% in Deutschland (4) leicht
über dem europäischen Durchschnitt liegt.
Für seit dem 1.1.2008 geborene Frühgeborene ist jetzt eine vollständige Teilnahme
an einer Testung anhand der Bayley Scales
of Infant Development (BSID) im Alter von
2 Jahren gefordert. Ziel der Nachuntersuchung ist es, Entwicklungsstörungen möglichst frühzeitig zu erkennen.
Die BSID ist wie die Griffith Skalen bereits sehr früh ab dem Alter von 2 Monaten als Instrument zur Evaluierung der
kognitiven Entwicklung einsetzbar und
wird häufig in der Untersuchung von Risikogruppen, v. a. der extrem Frühgeborenen angewendet (6-11).
Die BSID wurden von der amerikanischen Psychologin Nancy Bayley 1969
erstmals veröffentlicht. 1993 erschien
die überarbeitete Neufassung der Bayley
Scales II (1,2). Seit 2007 liegen die Bayley
Scales II in einer deutschen Übersetzung
vor (16). Es werden eine Motor und Mental
Scale sowie eine Behaviour Rating Scale
differenziert. Inzwischen ist die 3. Überarbeitung (Bayley Scales III) der englischen
Version erschienen, bei der die kognitive
Skala in sprachliche und nonverbale Testaufgaben unterteilt ist (3). Die Bayley Scales gehören zu den international häufig
angewendeten Testbatterien zur Nachuntersuchung Frühgeborener.
Die Ergebnisse des ermittelten mittleren Mental Developmental Index (MDI)
unterscheiden sich dabei in den nicht immer vergleichbaren Kollektiven deutlich.
Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von 960-1200 g wurden in den
letzten 12 Jahren mittlere MDIs zwischen
88 und 101 ermittelt (14), in den Kontrollgruppen aus reifgeborenen Kindern MDIs
von 95 bis 112.
36 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 11. Jg. (2012) Nr. 2
26.03.12 11:01
N=
36
Anzahl der Patienten pro SSW
Mittleres Geburtsgewicht
1175g ± 314g (SD)
Mittlere SSW
29,2 ± 2,3 (SD)
m/w
18/18
Mehrlinge
Zwillinge
Drillinge
8 (22,2 %)
5 (13,9 %)
ICH I-II°
6 (16,7 %)
ICH III°
1
Krampfanfälle
8 (22,2 %)
Transfusionspflichtige
Anämie
19 (52,8 %)
Bronchopulmonale Dysplasie
11 (30,6 %)
Abb. 1: Charakterisierung des Patientenkollektivs (n = 36)
Der Mittelwert des MDI liegt bei den
Bayley Scales bei 100, eine Standardabweichung beträgt 15. Untersuchte Kinder
mit einem MDI < 70 sind in ihrer kognitiven Entwicklung als deutlich verzögert
zu betrachten. Die longitudinale Stabilität dieses Testbefundes wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Einerseits
konnte gezeigt werden, dass Kinder mit
einem MDI < 70 im Alter von zwei Jahren
ein hohes Risiko für eine spätere Intelligenzminderung und Schulprobleme tragen, andere Untersuchungen zeigen eine
geringe Stabilität und prädiktiven Wert
(7,15). Eine Verbesserung des kognitiven
Entwicklungsstatus bis zum Schulalter
wird insbesondere bei Kindern ohne zusätzliche Risikofaktoren beobachtet (11).
Relevante prädiktive Faktoren für einen
Mental Development Index < 70 (-2SD)
sind männliches Geschlecht, intrakranielle
Blutungen, die bronchopulmonale Dysplasie (9,19), die nekrotisierende Enterokolitis
mit chirurgischer Versorgung und angeborene Fehlbildungen (8).
Wir haben die Frühgeborenen, die 2006
und 2007 im Perinatalzentrum Erlangen
geboren wurden, im Alter von zwei Jahren
mit den Bayley Scales untersucht. Zusätzlich wurde der entwicklungsneurologische
Befund im Alter von korrigiert 12 Monaten anhand der Griffith-Skalen dokumentiert.
Ziel der vorliegenden Studie war, zu
untersuchen, ob die Entwicklungstestung
mit den Griffith-Skalen im ersten Lebensjahr auf eine spätere kognitive Entwicklungsstörung im Alter von 2 Jahren hinweist.
Klinische Daten sind in Abb. 1 zusammenfasst.
Die Griffith-Skalen wurden im Alter
von korrigiert 12 Monaten, die Mental
Bayley Scales im Alter von 24 Monaten
durchgeführt.
Ergebnisse
Im Alter von 12 Monaten zeigten 31
(86%) von 36 untersuchten Frühgeborenen altersentsprechende Fähigkeiten im
Bereich von einer Standardabweichung
(100 ± 11). 4 Patienten erzielten einen
Entwicklungsquotienten zwischen 1-2
Standardabweichungen, ein Patient lag
mehr als 2 SD unter dem Durchschnitt.
Insgesamt lagen die erzielten Leistungen
im Mittel im Durchschnittsbereich mit
Ausnahme im Bereich Hören und Sprechen, bei dem die Frühgeborenen im Mittel im Bereich einer Standardabweichung
unter der Norm lagen (Abb. 2).
Anhand der Mental Bayley Scales wurde bei 10 von 36 Kindern (28%) eine kognitive Entwicklungsstörung diagnostiziert. Betrachtet man das Ergebnisprofil
der Griffith-Testung der Frühgeborenen,
die im Alter von 2 Jahren in den Bayley
Scales unterdurchschnittliche Fähigkeiten
zeigten, so fällt auf, dass nur 4 Kinder bereits eine unterdurchschnittliche Gesamtleistung in den Griffith-Skalen erzielt
hatten, jedoch 6 weitere Patienten in den
Griffith-Skalen altersentsprechende Leistungen zeigten (Abb. 3).
Ein Patient, dessen Leistungen in allen
Untertests der Griffith Skalen unterhalb
des Durchschnitts lagen, erreichte in den
Bayley Scales einen Wert von 53 (-3.1 SD).
Vorliegende Daten zeigen zusammenfassend, dass Frühgeborene, die in den
Griffith-Entwicklungsskalen im Alter
von 10-12 Monaten bereits deutlich unterdurchschnittliche Leistungen erzielt
haben, ein unterdurchschnittliches Test-
Patienten
36 Frühgeborene der Jahrgänge 2006
und 2007 wurden mit den Griffith-Skalen
und den Mental Bayley Scales getestet.
Abb. 2: Ergebnisse in den Untertests der Griffith-Skalen und Gesamtentwicklungsquotient im
Alter von korrigiert 12 Monaten. Gezeigt sind die Einzelwerte und der Mittelwert aller Patienten.
Der Mittelwert liegt im Untertest Hören und Sprechen im Bereich einer Standardabweichung
* Auge-Hand-Koordination, ** Hören und Sprechen, *** Persönlich und Sozial
26.03.12 11:01
ergebnis in den Mental Bayley Scales im
Alter von 18-24 Monaten aufwiesen. Hingegen wurden nur 4 von 10 Kindern mit
auffälligem Ergebnis in den Bayley Scales
bereits in den Griffith-Skalen als unterdurchschnittlich erfasst. Somit wurden
mit den Mental Bayley Scales in einem
Kollektiv von Frühgeborenen < 1500 g
im Alter von 18-24 Monaten mehr Kinder
(10/36, 28%) mit Entwicklungsstörungen
identifiziert als mit den Griffith-Skalen
(4/36,11%) im Alter von 12 Monaten.
Diskussion
Abb. 3: Ergebnisprofil der Griffith-Skalen der Patienten im Alter von korrigiert 12 Monaten, die
später im Alter von 2 Jahren einen Mental-Bayley-Scales-Entwicklungsindex <-85 (-1 SD) hatten.
4 von 10 Patienten hatten mit 12 Monaten einen Gesamtentwicklungsquotienten < 89 (-1 SD), 6
zeigten ein noch altersentsprechendes Profil
Die vorliegende Studie zeigt, dass im
Alter von 2 Jahren mit den Mental Bayley Scales bei Risikofrühgeborenen deutlich mehr Kinder mit einer Entwicklungsstörung identifiziert werden als mit den
Griffith-Skalen im Alter von einem Jahr.
Im Alter von zwei Jahren fand sich bei nahezu 30% der Risikofrühgeborenen eine
kognitive Entwicklungsstörung. Dies entspricht dem in der Literatur beschriebenen
Prozentsatz von 29-32 Prozent (12,13) bei
Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht
< 1500 g. Der Anteil der Kinder mit einer Cerebralparese liegt bei Frühgeborenen unterhalb der 32. SSW bei 9-12%,
der Anteil der Kinder mit leichter Intelligenzminderung bei 21%, mittelgradiger
Intelligenzminderung bei 9% (12,13). Bei
den extrem Frühgeborenen mit Geburtsgewicht unter 500 g bzw. Geburt zwischen
der 25.- 28. SSW erhöht sich die Anzahl
der Kinder mit kognitiven Defiziten auf
49% (18, 20).
Mit Hilfe der Griffith-Skalen im Alter
von 12 Monaten haben wir in unserer Studie nur bei 11% der getesteten Frühgeborenen einen deutlich unterdurchschnittlichen Entwicklungsquotienten gefunden.
Angesichts des deutlich höheren Anteils
von Kindern mit unterdurchschnittlichen
Fähigkeiten im Alter von 2 Jahren stellt
sich die Frage, ob sowohl das Testalter als
auch die Testmethode einen entscheidenden Einfluss ausüben. Im Gegensatz zu den
Bayley Scales fließen in die Erhebung der
Griffith-Skalen neben der Beobachtung
des Kindes auch anamnestische Angaben der Eltern in das Ergebnis ein. Bei der
Anwendung der Bayley Scales wird kritisiert, dass die Normierung anhand eines
US-Kollektivs erfolgt ist. Ein Vergleich der
US-amerikanisch normierten Bayley Scales und der niederländischen normierten
Version in einer Frühgeborenen-Nachsorge-Studie erbrachte kleine, aber signifikante Unterschiede der Entwicklungsquotienten (21). Die Griffith-Skalen sind für
den deutschen Sprachgebrauch übersetzt
und normiert worden (5). Eine weitaus
größere Rolle scheint das Alter des Kindes
26.03.12 11:01
zum Zeitpunkt des Testes zu spielen. Aus
Untersuchungen von Nancy Bayley selbst
geht hervor, dass die Stabilität des Testergebnisses mit zunehmendem Lebensalter
steigt (1). Bei einem Testzeitpunkt vor dem
2. Lebensjahr ist die Stabilität gering (1).
Neuere Untersuchungen unterstützen diese Beobachtung und zeigten, dass der MDI
im Alter von 24 Monaten einen höheren
prädiktiven Wert hat als der MDI im Alter
von 18 Monaten (6). In differenzierteren
Follow-up-Studien ließen sich verschiedene Gruppen von Entwicklungsverläufen
Frühgeborener darstellen (11, 22). Jeweils
12-20% der Frühgeborenen wiesen bis
zum Alter von 6 Jahren einen stabilen Entwicklungsverlauf im altersentsprechenden
oder im deutlich unterdurchschnittlichen
Bereich auf. Im Grenzbereich zwischen
altersgerechter und unterdurchschnittlicher kognitiver Entwicklung hatten sich
34-43% der Frühgeborenen bis zum Alter von 6 Jahren verschlechtert und nur
8-20% verbessert. Von Bedeutung für den
Entwicklungsverlauf sind sowohl die biologischen Risikofaktoren als auch der sozio-ökonomische Hintergrund (11, 22). Als
Risikofaktoren für die mentale Entwicklung gelten die intrakranielle Blutung, die
bronchopulmonale Dysplasie, Infektionen,
angeborene Fehlbildungen und die nekrotisierende Enterokolitis mit chirurgischer
Intervention (8, 9, 19).In einer Studie, die
die Bayley Scales schon im ersten Lebensjahr zur Untersuchung Frühgeborener
< 32. SSW anwendeten, wurden bereits
etwa 20,9% der Frühgeborenen als kognitiv unterdurchschnittlich erfasst (10),
davon hatten 18% einen MDI unter 85,
2,9% unter 70.
Dieses Ergebnis unterstützt die Überlegung, die kognitive Testung mittels der
Bayley Scales bereits früher als im Alter
von 24 Monaten durchzuführen, um eine
frühzeitige Förderung und Betreuung einzuleiten.
Insgesamt können die vorliegenden
Daten als Argument dienen, die entwicklungsneurologische Nachsorge über das
erste Lebensjahr hinaus fortzuführen.
Die wiederholte Untersuchung von Risikofrühgeborenen anhand standardisierter
Entwicklungstests ist hierbei wichtig und
sinnvoll. Das prognostisch aussagekräftigste Testalter muss in weiteren Studien
ermittelt werden.
Schlussfolgerung
Eine Forderung der viel diskutierten
neuen Richtlinien zur Versorgung von
Früh- und Neugeborenen in Perinatalzentren Level 1 ist die entwicklungsneurologische Nachsorge aller Frühgeborenen
< 1500 g im Alter von zwei Jahren, z. B.
mittels der Bayley Scales of Infant Development II. Wir haben die Frühgeborenen,
die 2006 und 2007 im Perinatalzentrum
Erlangen geboren wurden, im Alter von
12 Monaten mit den Griffith-Skalen und
im Alter von 24 Monaten mit den Mental
Bayley Scales II getestet. Die Daten wurden
mit der Fragestellung ausgewertet, ob das
Testergebnis der Griffith-Skalen im Alter
von 12 Monaten bereits auf eine kognitive
Störung im Alter von zwei Jahre hinweist.
In den Bayley Scales konnten wir im Alter
von 2 Jahren deutlich mehr Frühgeborene
mit einer kognitiven Störung identifizieren als mit den Griffith-Skalen im Alter
von einem Jahr (11% vs. 28%). Sowohl der
Testzeitpunkt als auch die Testmethode
werden als Einflussvariablen angesehen.
Literatur
1. Bayley N. (1969): Manual for the Bayley Scales of
Infant Development. The Psychological Corporation, New York
2. Bayley N. (1993): Bayley Scales of Infant Development, Second Edition Manual. Harcourt &
Company, San Antonio
3. Bayley N. (2006): Bayley Scales of Infant Development, Third Edition, San Antonio.
4. Benchmarking Report der European Foundation
for the care of newborn infants, (2010), S. 17.
5. Brandt, I. & Sticker, E.J (2001) Griffiths Entwicklungsskalen zur Beurteilung der Entwicklung in
den ersten beiden Lebensjahren. Göttingen: Beltz
Test.
6. Doyle LW, Davis PG, Schmidt B, Anderson PJ.
(2011) Cognitive outcome at 24months is more
predictive than at 18months for IQ at 8-9years in
extremely low birth weight children. Early Hum
Dev. Jul 29.
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Dr. med. Stephanie C. Nögel
Abteilung Neuropädiatrie und Sozialpädiatrie
Kinder-und Jugendklinik Erlangen
Loschgestr.15
D-91054 Erlangen
[email protected]
26.03.12 11:01
CP - Robotics - GMFM: Eine kontrollierte
klinische Studie zum Therapieeffekt
des Lokomat® bei Kindern mit bilateral
A. S. SCHRÖDER,1, 2 M. HOMBURG,1 J. S. SCHÄFER,1 B. WARKEN,1 F. HEINEN,1,2
I. BORGGRÄFE,1,2
1
Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie, iSPZLMU
Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Universität, Campus Innenstadt, LudwigMaximilians-Universität, München
2
Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum für Schwindel-, Gleichgewichts-, und
Okulomotorikstörungen (IFBLMU), Klinikum der Universität, Campus Großhadern, LudwigMaximilians-Universität, München
Zusammenfassung
Die intensivierte Roboter-gestützte
Lokomotionstherapie mit Hilfe des Lokomat® findet als funktionelles und intensiviertes Therapietraining bei Kindern mit
Cerebralparese zunehmend Anwendung.
Als sensitives Evaluationstool hat sich die
Gross Motor Function Measure in seiner
Version mit 66 Aufgaben (GMFM 66) etabliert. Kontrollierte Daten zur Wirksamkeit der Lokomattherapie fehlen bislang.
Ziel dieser Arbeit ist es, die Sensitivität der
GMFM für Veränderungen motorischer
Fähigkeiten durch eine Lokomattherapie
zu untersuchen und anhand einer kontrollierten klinischen Studie die Verbesserung
für Kinder mit bilateral spastischer Cerebralparese nach den ICF-Kriterien „Funktion“ und „Aktivität und Partizipation“ zu
quantifizieren.
Nach Einführung einer intrapersonellen Kontrollevaluation 3 Wochen vor Therapiebeginn wurden die Patienten viermal
evaluiert: drei Wochen und direkt vor dem
Therapieblock sowie direkt im Anschluss
und 8 Wochen nach dem Therapieblock.
Untersucht wurden Kinder mit bilateral
spastischer Cerebralparese (BSCP) mit dem
GMFM-66-Test (inkl. Einzelanalysen der
Dimensionen D und E), dem 6-Minutenund 10-Meter-Gehtest sowie dem Canadian Occupational Performance Measure
(COPM). Als statistischer Test diente der
Vorzeichenrangtest nach Wilcoxon für
verbundene Stichproben zum Nachweis
einer signifikanten Verbesserung.
15 Patienten (11 männlich) mit BSCP
wurden von 6/2009 bis 9/2010 therapiert
und analysiert. GMFCS-Verteilung: Level
I: n = 4; II: n = 3; III: n = 7; IV: n = 1;
Alter 11,9 Jahre (MW; SD = 5,1, range =
5,6–21,8 J), Gewicht 37 kg (MW; SD = 18,
range = 15-60 kg).
Alle Tests zeigten keine signifikanten
Veränderungen der Funktion und Performanz zwischen den beiden Untersuchungen vor Therapiebeginn. Im Vergleich dazu
zeigte die Untersuchung nach dem dreiwöchigen Therapieblock eine signifikante
Verbesserung des GMFM Gesamtscores
und der Einzelkategorien sowie der COPMAusführungs- und -Zufriedenheitswerte.
Dies ist die erste kontrollierte klinische
Studie, welche die GMFM als sensitives
Evaluationsinstrument für die intensivierte Roboter-gestützte Lokomotionstherapie bestätigt und eine signifikante
alltagsrelevante Verbesserung der motorischen Fähigkeiten bei Kindern mit bilateral spastischer Cerebralparese objektiviert.
Schlüsselwörter
Kontrollierte klinische Studie - bilateral
spastische Cerebralparese – intensiviertes
Roboter-gestütztes Lokomotionstraining
- Gross Motor Function Measure - Canadian Occupational Performance Measure
CP – Robotics – GMFM:
A controlled clinical study about
the therapeutic effect of Lokomat® therapy in children with
bilateral spastic cerebral palsy
Abstract
Intensified robotic-assisted gait therapy using the Lokomat® is increasingly
being used in children with cerebral palsy
(CP). The Gross Motor Function Measure
(GMFM 66) is frequently applied to monitor the outcome of multiple different
therapeutic interventions in children with
CP, never the less controlled clinical data
on the improvement of gross motor function after Lokomat® therapy is still missing.
Aim of this study was to evaluate different tests concerning their responsiveness
to change after Lokomat® therapy and to
quantify the improvement of gross motor
function in children with bilateral spastic
cerebral palsy on ICF levels “Function” and
“Activity and Participation” in a controlled
clinical setting. Patients were evaluated
four times: three weeks in advance, immediately before as well as immediately
after and 8 weeks after an intensified
robotic-assisted gait therapy using the
Lokomat® for 12 trainings during a three
week period. Evaluation was performed
using GMFM 66 (incl. separate analysis
of dimension D and E), 6 minutes and 10
meter walking test, and Canadian Occupational Performance Measure (COPM).
All patients were children with bilateral
spastic cerebral palsy (BSCP). Statistical
analysis was performed using the Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test.
During 6/2009 – 9/2010 15 patients (11
male) were treated and evaluated, distribution of GMFCS Levels: I: n = 4; II: n = 3;
III: n = 7; IV: n = 1; age 11,9 years (Mean;
SD = 5,1, range = 5,6–21,8 J), bodyweight
26.03.12 11:01
37 kg (MW; SD = 18, range = 15-60 kg).
There was no significant difference in all
test results when looking at both pre therapy evaluations. GMFM 66 and dimensions D and E as well as the COPM showed
significant improvement when comparing the post training evaluations with
both pre training evaluations. This is the
first controlled clinical trial to prove that
GMFM 66 is a sensitive evaluation tool for
the detection of increase in gross motor
function due to Lokomat® therapy and to
correlate it to increased activity and participation of children with bilateral spastic
cerebral palsy.
Key words
controlled clinical trial - bilateral spastic cerebral palsy - intensified robotic-assisted gait therapy - Gross Motor Function
Measure - Canadian Occupational Performance Measure
Bibliography
101166293; OCoLc 53801270
tionelle Therapien, Hilfsmittelversorgung,
medikamentöse Therapien, orthopädischchirurgische Maßnahmen und vereinzelt
neurochirurgische Maßnahmen. Eine aktualisierte Diskussionsgrundlage für den
Dialog mit Eltern und Therapeuten im
Behandlungsteam stellen die Therapiekurven CP Motorik dar, wie sie von unserer
Arbeitsgruppe entwickelt worden sind (3)
und unter www.cp-netz.de frei zugänglich
sind.
Als aufgabenspezifische Therapien mit
Fokus auf die Lokomotion bei Kindern mit
BSCP ermöglicht die manuelle, körpergewichtsentlastete Lokomotionstherapie gegenüber der regulären Physiotherapie ein
repetitives Training des Gehens. Dass hierdurch eine Verbesserung der Qualität, Ausdauer und Schnelligkeit für den Patienten
erreicht werden kann konnte bereits 2000
gezeigt werden (4). In den letzten Jahren
konnte durch Einführung der Roboter-gestützten Lokomotionstherapie (Lokomat®)
die Intensität der spezifischen Lokomotionstherapie weiter gesteigert werden. Die
Rolle des Lokomat® in der Frührehabilitation z. B. nach Schlaganfall konnte hier in
kontrollierten Studien belegt werden (5,
6). Seit 2005 ist eine Roboter-gestützte
Lokomotionstherapie auch für Kinder ab
dem vierten Lebensjahr möglich (7) (Abb.
1). Die ersten Erfahrungen mit dem Einsatz des Paediatric Lokomat® bei Kindern
mit CP haben eine sehr gute Akzeptanz
mit geringer Nebenwirkungsrate gezeigt
(8). In unkontrollierten klinischen Studien
konnte ebenfalls eine signifikante motorische Verbesserung der Patienten im Rahmen eines intensivierten Therapieblockes
über zwölf Trainings in drei Wochen gezeigt werden, welche auch 6 Monate nach
Therapie persistierten (8-12). Kontrollierte
klinische Daten über die Verbesserung der
motorischen Funktion als Folge einer Lokomattherapie und deren Transfer in das
alltägliche Leben liegen jedoch für Kinder
mit Cerebralparese nicht vor.
Veränderungen der körperlichen Funktion, Aktivität und Partizipation bei Kindern werden bedingt durch ihren motorischen Entwicklungsstand und die
natürliche kindliche Entwicklung, durch
das kindliche Umfeld sowie die Verhaltensregulation und -organisation. Es ist
also notwendig, die Wirksamkeit einer
funktionellen Therapie bei Kindern mit
BSCP unter Einbezug dieser Komponenten
zu belegen. Hierfür steht sein 2007 die
kindadaptierte ICF-CY-Klassifikation der
WHO zu Verfügung (13). An sie angelehn-
Einleitung
Cerebralparesen (CP) sind die häufigste Ursache für eine Einschränkung der
motorischen Fähigkeiten im Kindesalter
(Inzidenz 1-3/1000 Lebendgeburten) (1).
Die bilateral spastischen Cerebralparesen
(BSCP) stellen mit ca. 50% aller betroffenen Patienten die häufigste klinische
Untergruppe aus dem breiten klinischen
Spektrum der Cerebralparesen dar. Inzidenz und Schweregrad der motorischen
Beeinträchtigung sind zuletzt aufgrund
der Fortschritte der Perinatalmedizin
gesunken (2), der Bedarf für biologisch
begründete funktionelle Therapien zur
Verbesserung der Mobilität ist jedoch gestiegen.
Die klinische Konsequenz der Schädigung der komplexen motorischen Systeme einschließlich des ersten Motorneurons und seiner begleitenden Bahnen ist
vor allem eine geschwindigkeitsabhängige
Tonuserhöhung der innervierten Muskulatur, eine Verminderung der selektiven
motorischen Kontrolle sowie eine Reduktion der Ausdauer und Maximalkraft.
Im Rahmen eines integrativen und interdisziplinären Behandlungskonzeptes für
Kinder mit BSCP werden diese zum Teil
gegensätzlich zu behandelnden Probleme
individuell für jeden Patienten gewertet
und entsprechende therapeutische Maßnahmen eingeleitet. Hierzu gehören funk-
Abb. 1: Paediatric Lokomat® in der Therapie
26.03.12 11:01
te Evaluationsinstrumente erleichtern den
internationalen Vergleich von Studien an
verschiedenen Patientenkollektiven. Für
Kinder mit BSCP ist die GMFM 66 [Gross
Motor Function Measure (14)] etabliert,
ein fünfdimensionaler Test, der motorische Fähigkeiten auf Funktions- und
Aktivitätsebene der ICF abbildet. Durch
Schwerpunktanalysen einzelner Dimensionen (z. B. Dimension „D“: Stehen, Dimension „E“: Gehen, Rennen, Springen),
ist eine detaillierte Aufschlüsselung motorischer Fähigkeiten und deren therapiebedingte Veränderungen durch die
Lokomattherapie möglich. Der 6-Minuten
und 10-Meter-Gehtest können als Komponente der ICF-Ebene „Funktion“ angesehen werden, währenddessen das strukturierte Patienten- und Elterninterview
mit dem Canadian Occupational Performance Measure [COPM, (15)] ein patientenzentriertes Outcomemeasure darstellt,
welches je nach definiertem Therapieziel
sowohl auf Ebene der Funktion als auch
auf Ebene der Aktivität und Partizipation
und weiteren Ebenen angewendet werden
kann.
Das Ziel dieser Arbeit ist es (i) die Zuverlässigkeit der GMFM 66 in einer kontrollierten klinischen Studie mit dem
strukturierten Patienteninterview COPM
(Canadian Occupational Performance
Measure) zu korrelieren und anderen klinischen Funktionstests gegenüberzustellen (6-min und 10-m-Gehtest) sowie (ii)
die alltagsrelevanten Verbesserungen für
Kinder mit bilateral spastischer Cerebralparese infolge einer intensivierten, Roboter-gestützten Lokomotionstherapie auf
Basis der ICF-Ebenen zu objektivieren.
Patienten und Methodik
Die Roboter-gestützte Lokomotionstherapie wurde mit dem kommerziell erhältlichen Lokomat® (Hocoma Inc., Volketswil, Schweiz) durchgeführt. Er besteht
aus einem Laufband, einem Gewichtsentlastungsgurt sowie aus zwei Beinorthesen, welche die Hüft- und Kniegelenke
seitenunabhängig in der Sagittalebene
aktiv führen können. Das obere Sprunggelenk wird passiv, mit Hilfe von Zügeln,
korrigiert.
Mit Hilfe der Oberschenkellänge werden die Orthesen an die anatomischen
Gegebenheiten des Patienten angepasst.
Die Echtzeit-Ansteuerung der Orthesen
und Veränderungen an der Einstellung
zu Führungskraft und Bewegungsumfang
erfolgt über eine PC-Schnittstelle und
der entsprechenden Bediensoftware. Hier
ist auch eine individuelle Anpassung der
Schrittgeschwindigkeit der Orthese an die
Geschwindigkeit des Laufbandes möglich.
Über Sensoren in den Orthesen lässt
sich die Aktivität der Patienten während
des Gehens für beide Hüft- und Kniegelenke erfassen und über ein Feedbacksystem dem Patienten zurückmelden.
Die Orthesen für Erwachsene sind ab
einer Oberschenkellänge über 35 cm (Trochanter Major – Kniegelenkspalt) einsetzbar. Die Mindestoberschenkellänge für die
Kinderorthesen beträgt 21 cm.
Um ein einheitliches Patientenkollektiv für die Untersuchung zu evaluieren,
wurden ausschließlich Kinder mit bilateral
spastischer Cerebralparese (BSCP) therapiert. Der Schweregrad der körpermotorischen Beeinträchtigung wurde nach
GMFCS-Level klassifiziert. Es erfolgte eine
viermalige Evaluation der Patienten über
einen Zeitraum von mindestens 14 Wochen (Abb. 2).
Nach Einholung der Erlaubnis zur
Durchführung der Studie durch die lokale Ethikkommission, wurden als klinische
Untersuchungen die Gross Motor Function
Measure in ihrer Version mit 66 Aufgaben
(GMFM 66) durchgeführt und ausgewertet. Zusätzlich erfolgte eine Einzelanalyse
der Dimensionen „D“ (Stehen) und „E“ (Gehen, Rennen, Springen). Der 6-MinutenGehtest wurde auf einer 10 Meter langen
Gehstrecke durchgeführt, und die Distanz
anhand der zurückgelegten Bahnen während der Dauer von 6 Minuten errechnet.
Pausen waren ohne Anhalten der Zeit erlaubt. Für den 10-Meter-Gehtest wurde
die Zeit über eine 10-Meter-Distanz bei
maximaler Gehgeschwindigkeit sowie die
Anzahl der dafür notwendigen Schritte
erfasst. Die Schrittgeschwindigkeit wurde
aus dem 10-m-Gehtest errechnet.
Die Ergebnisse der klinischen Tests wurden mit dem Ergebnis eines strukturierten
Patienten- und Elterninterviews (COPM:
V1
Canadian Occupational Performance
Measure) korreliert, indem fünf alltägliche
Aktivitäten bezüglich ihrer Ausführung
und die subjektive Zufriedenheit mit der
Performance bei Ausführung der Tätigkeit
jeweils auf einer Skala von 0-10 Punkten
gewertet wurden und dadurch therapiebedingte Veränderungen beurteilt werden
können.
Die statistische Gruppenauswertung
erfolgte mittels Vorzeichenrangtest nach
Wilcoxon für verbundene Stichproben
(Software SPSS 19 für Windows, Chicago,
Illinois, USA).
Ergebnisse
In einem Zeitraum von Juni 2009 bis
September 2010 wurden 15 Patienten (elf
männliche) mit bilateral spastischer Cerebralparese mittels intensivierter Robotergestützter Lokomotionstherapie behandelt. Die therapiespezifischen Patientencharakteristika sind in Tab. 1 dargestellt.
Die GMFCS Verteilung betrug: Level 1: n
= 1, Level 2: n = 3, Level 3: n = 7, Level
4: n = 1. Das durchschnittliche Alter betrug 11,9 Jahre (Range 5,6-21,8 Jahre), das
durchschnittliche Gewicht 37 kg (Range:
15-60 kg).
Alle klinischen Tests zeigten keine signifikanten Änderungen im Vergleich der
beiden Untersuchungen vor Therapiebeginn (Mittelwerte V1 versus V2: GMFM
66: 65,8% vs. 65,8%, Dimension D: 67,9
vs. 68,2%, Dimension E: 50,5 vs. 50,5%;
10-m-Gehtest: 1,3 vs. 1,5 Meter pro Sekunde, Schrittlänge: 0,43 vs. 0,45 Meter,
6-Minuten-Gehtest: 286 vs. 277 m, Abb.
3a, Tab. 2).
Im Vergleich zu beiden Voruntersuchungen zeigte die Nachuntersuchung
sowohl für den Gesamtscore der GMFM 66
V2
V4
V3
3 Wochen
3 Wochen
8 Wochen
Baseline
12 x Therapie
Follow-up
Physiotherapie
Lokomat®
Physiotherapie
t
Abb. 2: Zeitlicher Verlauf der Roboter-gestützten Lokomotionstherapie und der Evaluationen.
V1: drei Wochen vor Therapie, V2: bei Therapiebeginn, V3: bei Therapie-Ende, V4: 8 Wochen nach
Therapie
26.03.12 11:01
Patient
Ätiologie
Bildgebung
(MRT/Sono)
GMFCS
Alter bei
Therapie
Einheiten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mittelwert
Stabw.
FG 32. SSW
FG 30. SSW
FG 29. SSW
FG
FG
FG 26. SSW
RG Asphyxie
FG 30. SSW
FG 30. SSW
FG 27. SSW
FG
FG
RG
FG
FG
-
PVL
PVL
PVL
PVL
PVL
ICH III+°
PVL
PVL
PVL
ICH III°
k.A.
k.A.
PVL
PVL
k.A.
-
1
1
3
3
3
3
3
2
2
3
4
1
1
3
2
2,33
0,98
19,9
8,5
8,4
9,2
10
9,6
13,7
20,6
21,8
10,6
7,5
9,5
8,4
14,9
5,6
11,88
5,13
11
12
12
11
11
11
12
12
10
12
12
11
12
12
12
11,64
0,50
Strecke/
Training
(MW)
1108
1087
1085
1150
1274
1105
879
1630
1395
1013
944
1148
1537
979
775
1141
235
Trainingsdauer
(MW)
43
37
38
k.A.
k.A.
37,07
30
k.A.
42
41
37
37
40
34
36
37,63
3,60
Strecke
gesamt
(Meter)
12184
13045
13015
12649
14018
12155
10552
19563
13950
12161
11328
12626
18442
11743
9303
13116
2683
Tab. 1: Patienten- und Therapiecharakteristika
FG = Frühgeborenes, SSW = Schwangerschaftswoche, RG = Reifgeborenes, PVL = Periventrikuläre Leukomalazie, ICH = Intrakranielle Hämorrhagie,
MW = Mittelwert, Trainingsdauer = Durchschnittliche Dauer eines Trainings in Minuten, k.A. = keine Angaben
als auch für die Einzeldimensionen D und
E eine signifikante Verbesserung für das
gesamte Kollektiv (Abb. 3a, Tab. 2).
Bei 13 Patienten wurde ein COPM an
V1 bis V3 durchgeführt. Alle Patienten
zeigten eine Verbesserung in zuvor definierten alltagsrelevanten Tätigkeiten.
Sowohl im Bereich der Ausführung als
auch in der Zufriedenheit zeigte sich eine
signifikante Verbesserung (Abb. 4a). Diese
Verbesserungen zeigten sich bei telefonischer Befragung von 7 Patienten auch
acht Wochen nach Therapie (Abb. 4b).
Bei der deskriptiven Analyse der Subgruppen in Abhängigkeit von GMFCSLevel und Patientenalter ergab die Auswertung der GMFM-Scores in Abhängigkeit des Schweregrades der motorischen
Beeinträchtigungen einen Trend für eine
größere Verbesserung der Testergebnisse
bei Patienten mit GMFCS Level 1 und 2
im Vergleich zu den GMFCS Level 3 und
4 (Abb. 3b). Die Ergebnisse des COPM
zeigten im Gegensatz zum GMFM kein
Zusammenhang mit dem Schweregrad
der körpermotorischen Beeinträchtigung
(Abb. 4c).
Eine deskriptive Auswertung in Abhängigkeit des Patientenalters ergab
eine deutlichere Verbesserung des GMFM
Scores bei Patienten unter 11 Jahre im
Vergleich zu älteren Patienten (Abb. 3c).
Die Auswertung der Ergebnisse des
10-Meter und 6-Minuten-Gehtests sind in
Tab. 2 als Mittelwert dargestellt und zeigten keine signifikanten Veränderungen.
GMFM D
GMFM E
Anzahl (n)
V1
GMFM
66%
15
65,8
15
67,9
V2
V3
V4
Verbesserung V3 – V2 (%)
65,9
68,3
+3,6 **
68,2
70,8
+3,8 **
Diskussion
Die intensivierte Roboter-gestützte
Lokomotionstherapie mit 12 TherapieEinheiten über einen Zeitraum von drei
Wochen (Abb. 2) führt zu einer signifikanten Verbesserung der körpermotorischen
Fähigkeiten bei Kindern mit bilateral spastischer Cerebralparese. Dies bestätigt die
Ergebnisse bereits vorliegender Studien
(10, 11).
In dieser Arbeit konnte erstmals in
einem kontrollierten klinischen Studiendesign die Verbesserung der motorischen
Fähigkeiten mit alltagsrelevanten Aufgaben korreliert werden. Es konnte gezeigt
werden, dass die körpermotorischen Verbesserung, gemessen mit der GMFM 66, in
10 Meter
(m/s)
15
1,3
Schrittlänge
15
0,43
COPM A
COPM Z
15
50,5
6 Min
(m)
15
286
12
4,1
12
4,1
50,5
53,3
+5,5 **
277
298
7,6 ***
1,5
1,5
-
0,45
0,41
-
4,8
5,9
5,7
+31% **
4,6
6,0
5,7
+53% **
Tab. 2: Scores der Tests bei V1-V4 (Mittelwerte)
V1: 3 Wochen vor Therapieblock, V2: 1 Tag vor Therapieblock, V3: 1 Tag nach Therapieblock, V4: 8 Wochen nach Therapieblock, ** p = < 0.05, ***
große intraindividuelle Schwankung der Gehstrecke zwischen V1 und V2 lassen einen motivationsabhängigen Bias vermuten.
GMFM (Gross Motor Function Measure) = dargestellt sind die Absolutwerte für den Gesamttest, sowie die Dimensionen D (Stehen) und E (Gehen,
Rennen, Springen), 6 Min = Gehstrecke in Meter im 6-Minuten-Gehtest, 10 Min = Gehgeschwindigkeit in Meter pro Sekunde (m/s) im 10-Meter- Gehtest, Schrittlänge in cm während des 10-Meter-Gehtests (Anzahl der Schritte pro 10 Meter), COPM (Canadian Occupational Performance
Measure) A = Ausführungswert, Z = Zufriedenheitswert über die Ausführung. Dargestellt ist der Mittelwert V1-V4. Bei der Verbesserung ist der
Mittelwert der prozentualen Verbesserung jedes Patienten im Vergleich von V2 zu V3 dargestellt.
26.03.12 11:01
a
b
c
den Alltag transferiert werden kann und
zu einer besseren Teilnahme der Kinder
an Alltagsaktivitäten gemessen mit der
COPM führt.
Sowohl für die motorischen Fähigkeiten „Stehen“, als auch „Gehen, Rennen
und Springen“ bestätigt sich die GMFM
66 als ein sensitives Evaluationsinstrument, welches Veränderungen durch die
Lokomattherapie abbildet. Unter Berücksichtigung des Schweregrades der
motorischen Beeinträchtigung zeigt sich
jedoch eine deutlichere Verbesserung bei
den leichter betroffenen Patienten in Abhängigkeit des GMFCS-Levels. Dies ist am
ehesten bedingt durch die standardisierte
Aufgabenstellung im GMFM-66-Test, welche den Schweregrad der Patienten nicht
berücksichtigen kann und soll. Diese Hypothese kann mit den COPM-Ergebnissen
unterstützt werden, die eine Abhängigkeit
der Verbesserung vom GMFCS-Level nicht
bestätigt und auch niedrige GMFM-Verbesserungen bei schwer betroffenen Patienten einer signifikanten Verbesserung
von alltagsrelevanten Tätigkeiten gegenüberstellt.
Das Alter der Patienten scheint eine
prognostisch relevante Variable zu sein, da
Patienten  10 Jahren eine deutlich höhere Verbesserung im GMFM zeigten als
ältere Patienten. Ein entwicklungsbiologischer Bias durch die natürliche motorische
Entwicklung des Patienten wird dabei aufgrund der engen zeitlichen Testintervalle
(V2 – V3 = 3 Wochen) nicht angenommen.
Zum Langzeitverlauf der motorischen
Verbesserung nach Lokomattherapie über
6 Monate liegen bereits unkontrollierte
klinische Daten vor, welche eine Nachhaltigkeit der Therapieeffekte vermuten
lassen (9). Bei dieser Fragestellung spielt
die patientenspezifische körpermotorische Entwicklung eine größere Rolle bei
der Interpretation der Testergebnisse und
kontrollierte Daten hierzu sind bisher
nicht bekannt. Ob eine repetitive intensivierte Lokomattherapie einen additiven
Effekt auf die Verbesserung körpermotorischer Fähigkeiten besitzt, konnte in einer
kleinen Patientengruppe bereits gezeigt
werden (16), kontrollierte Daten werden
derzeit noch erhoben.
Abb. 3: Darstellung der Auswertung der Testwerte des GMFM 66, Dimension D und E
(a) 66 = GMFM-Gesamtscore, D = Dimension „stehen“, E = Dimension „Gehen, Rennen,
Springen“. V1-V3 = Evaluationszeitpunkte, ** =
Signifikanzniveau p < 0.05
(b) Verbesserung des GMFM-66-Scores in Abhängigkeit des Schweregrades der motorischen
Beeinträchtigung (GMFCS-Levels 1-4)
(c) Verbesserung des GMFM-66-Scores in Abhängigkeit des Alters der Patienten
26.03.12 11:01
Der 6-min-Gehtest zeigte eine intrasowie interindividuelle Variabilität der
Messwerte zu den Zeitpunkten V1 bis V3
(Tab. 2), welche eine hohe Motivationsanfälligkeit des Tests suggeriert und somit
eine Responsiveness to therapy in Frage
stellt. Im 10-m-Gehtest konnten die bisher
publizierten positiven Testergebnisse (10)
nicht bestätigt werden. Auch wenn beide
Tests bei verschiedenen Patientenkollektiven als etablierte Therapieevaluationsinstrumente eingesetzt werden, scheinen bei
Kindern mit bilateraler spastischer Cerebralparese der 6-min- und 10-m-Gehtest
sehr motivationsanfällig zu sein und eignen sich daher nicht zur Abbildung statistischer Gruppeneffekte bei Kinder mit
BSCP im Rahmen der Roboter-gestützten
Lokomotionstherapie.
Die globalen Veränderungen im GMFM
korrelieren sehr gut mit alltagsrelevanten
Verbesserungen der Patienten, welche
durch ein strukturiertes Interview (COPM)
erfragt werden konnten. Trotz der Einschränkung auf die Diagnose BSCP, handelt es sich in der hier durchgeführten
kontrollierten Studie um ein heterogenes
Patientenkollektiv im Hinblick auf Alter
und Schweregrad der zentralen Bewegungsstörung, sodass zuverlässige Aussagen bezüglich des Einflusses auf den
Therapieeffekt durch die Lokomattherapie
nicht möglich sind. Weitere Untersuchungen an größeren Patientengruppen mit
der Bildung von Untergruppen müssen
zeigen, ob sich die hier angedeutete altersrelevante oder GMFCS-relevante Abhängigkeit bestätigt und so ein Ansprechen auf die Lokomattherapie bei Kindern
mit bilateraler spastischer Cerebralparese
präziser vorhergesehen werden kann.
a
b
Schlussfolgerung
Mit der standardisierten GMFM 66 in
Kombination mit der familien- und patientenzentrierten Anwendung des strukturierten Interviews (COPM) liegen geeignete Evaluationsinstrumente vor, um
den Therapieeffekt einer intensivierten
Roboter-gestützten Lokomotionsthera-
Abb. 4: Darstellung der Auswertung der Testwerte des COPM Werte.
(a) COPM Verbesserung von Ausführungswert
und Zufriedenheitswert in Prozent zwischen
V2 und V3 (n= 13)
(b) Boxplot zu COPM Verbesserung über die
Untersuchungszeitpunkte V1 – V4. ** Signifikanzniveau p = < 0.01 (n = 7). A = Ausführungswert, Z = Zufriedenheitswert, V1-V4 =
Evaluationszeitpunkte
(c) COPM Veränderung in Abhängigkeit vom
Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung (GMFCS Level 1-3, n = 13)
c
26.03.12 11:01
pie mithilfe des Lokomat® auf den ICFEbenen der Funktion sowie der Aktivität
und Partizipation bei Kindern mit bilateral
spastischer Cerebralparese zu evaluieren.
Eine klare Therapiezielfestlegung vor
Therapiebeginn im Dialog mit dem Patient und seinem Betreuer/der Familie ermöglicht eine Überprüfung der erreichten
Ziele und eine realistische gleichwertige
Erwartung aller beteiligten Parteien an die
Lokomattherapie als eine aufgabenspezifische, zeitlich aufwendige intensivierte
Roboter-gestützte Lokomotionstherapie.
Nachdem unsere Arbeitsgruppe in
Deutschland die „Robotics“ als Interventionsmöglichkeit für Kinder mit Cerebralparesen eingeführt hat und das „proof of
principle“ belegt hat, konnten wir nun die
überzeugende Wirksamkeit in einer ersten kontrollierten Studie nachweisen. Die
Bestätigung der Wirksamkeit einer aufgabenspezifischen funktionellen Therapie
eröffnet weitere therapeutische Perspektiven für Kinder mit Cerebralparesen.
Literatur
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with cerebral palsy in Europe. Dev Med Child
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Cerebralparese? Neuropediatrics. 2011; S01 (Abstracts of the 37th Annual Meeting of the Society
of Neuropediatrics).
Dr. med. A. Sebastian Schröder
Abteilung für Pädiatrische Neurologie,
Entwicklungsneurologie und
Sozialpädiatrie,
Dr. von Haunersches Kinderspital,
Klinikum der Universität,
Campus Innenstadt, LudwigMaximilians-Universität München
Lindwurmstraße 4
D-80337 München
[email protected]
26.03.12 11:01
%JFFSTUFVOEFJO[JHF[JFMHFSJDIUFUF5IFSBQJF
7056#*"−#FJ5VCFSÚTFS4LMFSPTF
BTTP[JJFSUNJUTVCFQFOEZNBMFN
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3FEVLUJPOEFT5VNPSWPMVNFOT1
t6STBDIFOPSJFOUJFSUF5IFSBQJFEVSDI
TQF[JGJTDIF)FNNVOHWPON5031
tÃCFS[FVHFOEFT4JDIFSIFJUTQSPGJM1
* Patienten ab 3 Jahren, die eine therapeutische Maßnahme benötigen, für die aber ein chirurgischer Eingriff nicht angemessen ist.
1 Fachinformation Votubia, September 2011.
7PUVCJB®NHNH5BCMFUUFO8JSLTUPGG Everolimus. ;VTJede Tablette enth.: arzneilich wirksamer Bestandt.: 2,5 mg/5 mg Everolimus. Sonst. Bestandt.: Butylhydroxytoluol, Magnesiumstearat, Laktose-Monohydrat, Hypromellose,
Crospovidon Typ A, Laktose. "OXPatienten ab 3 Jahren mit subependymalem Riesenzellastrozytom (SEGA) aufgrund einer Tuberösen Sklerose (TSC, Tuberous Sclerosis Complex), die eine therapeutische Maßnahme benötigen, für die aber
ein chirurgischer Eingriff nicht angemessen ist. (FHFOBO[Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Rapamycin-Derivate oder einen der sonstigen Bestandt. /FCFOXSehr häufig: Infektionen, Infektionen der oberen Atemwege,
Sinusitis, Otitis media, verminderte Leukozytenzahl, verminderte Thrombozytenzahl, verminderte Hämoglobinkonzentration, erniedrigte Glukose, erhöhtes Cholesterin, erhöhte Triglyzeride, erhöhte Glukose, erniedrigtes Phosphat, Anorexie,
Geschmacksstörung, Pneumonitis, Dyspnoe, Epistaxis, Husten, Stomatitis, Durchfall, Schleimhautentzündung, Erbrechen, Übelkeit, erhöhte Alanin-Aminotransferase, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, Hautausschlag, Akne, akneförmige
Dermatitis, Hauttrockenheit, Pruritus, erhöhtes Kreatinin, Fatigue, Asthenie, peripheres Ödem, Pyrexie. Häufig: Dehydratation, Angstzustände, Schlaflosigkeit, Somnolenz, Kopfschmerzen, okulare Hyperämie, Konjunktivitis, Ödeme der Augenlider,
Hypertonie, Pharyngitis, Atemwegserkrankung, Bluthusten, Gastritis, Mundtrockenheit, Abdominalschmerzen, Dysphagie, Dyspepsie, erhöhter Bilirubinwert, Pityriasis rosea, Hand-Fuß-Syndrom, Erythem, Exfoliation, Nagelveränderungen,
Brüchigwerden der Nägel, Nierenversagen (einschließlich akuten Nierenversagens), Proteinurie, sekundäre Amenorrhoe/LH/FSH-Ungleichgewicht, Brustschmerzen, vermindertes Immunglobulin G im Blut, Gewichtsverlust. Gelegentl.:
Entwicklung eines Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Erröten, Lungenembolie, Angioödem, verzögerte Wundheilung. Häufigkeit nicht bekannt: Hypersensibilität, Blutungen. 8BSOIJOXFJTEnthält Laktose. 8FJUFSF"OHBCFOSiehe Fachinfo.
7FSTDISFJCVOHTQnJDIUJHStand: Dezember 2011 (MS 07/11.2) /PWBSUJT1IBSNB(NC)/àSOCFSH Tel.: 0911 273-0, Fax: 0911 273-12653. www.novartis.de
26.03.12 11:01
Modifizierte Atkins-Diät zur
Epilepsiebehandlung bei 24 Patienten
A. WIEMER-KRUEL, S. DÖNMEZ, A. OLZE, T. BAST
Klinik für Kinder und Jugendliche, Epilepsiezentrum Kork, Kehl-Kork
Zusammenfassung
Bibliography
24 Kinder und Jugendliche mit den unterschiedlichsten therapieresistenten Epilepsien wurden in der Zeit vom 1.2.2007
bis zum 30.11.2010 auf Modifizierte
Atkins-Diät (MAD), eine Sonderform der
Ketogenen Diät, eingestellt und bis zum
30.6.2011 nachbeobachtet. Hierbei zeigte sich, dass Kinder mit myoklonischastatischer Epilepsie besonders gut auf
MAD ansprechen und hiervon profitieren
(66,6% Responderrate). Das syndromspezifische Ansprechen auf MAD entspricht
der Beobachtung von A. Dressler (2010),
die dies für die klassische Ketogene Diät
bei West-, Dravet- und Lennox-GastautSyndrom belegte.
101166293; OCoLc 53801270
Schlüsselwörter
Therapieresistente Epilepsien – Myoklonisch-astatische Epilepsie – Modifizierte Atkins-Diät – Responderrate
Modified Atkins Diet for Treatment of Epilepsies in 24 Patients
Abstract
Between the 1st of february 2007 and
the 30th of november 2010, 24 children
and adolescents with different types of
therapy resistant epilepsies were treated
with modified Atkins diet (MAD), a subform of ketogenic diet, and observed till
the 30th of june 2011. A special response
was seen in children with myoclonic astatic epilepsies, the responder rate was
66,6%. The syndrome specific response of
MAD corresponds to the observations of
A. Dressler (2010), who has seen this for
the classical ketogenic diet in West-, Dravet- and Lennox-Gastaut syndrome.
Key words
therapy resistant epilepsies – nyoclonic-astatic epilepsies – Modified Atkins
diet – responder rate
Einleitung
Die klassische Ketogene Diät (KD) ist
seit Ende der Neunzigerjahre zur Behandlung therapieresistenter kindlicher Epilepsien weltweit etabliert und wissenschaftlich anerkannt und belegt (7). In den USA
wird seit 2002 alternativ zur klassischen
KD die Modifizierte Atkins-Diät (MAD) mit
fast identischem Erfolg (5) zur Epilepsiebehandlung eingesetzt. Sie beinhaltet bei
Kindern eine Diät mit 10 g Kohlenhydraten/Tag bei unbegrenzter Kalorien- und
Flüssigkeitszufuhr und freiem Anteil an
Proteinen und Fett (6). Die MAD ist damit
weniger restriktiv, lässt mehr Variabilität
bei der Nahrungszusammenstellung zu
und ist somit insbesondere für Schulkinder und Jugendliche deutlich akzeptabler.
Methode
In der Zeit vom 01. Februar 2007 bis
30.11.2010 wurden 24 Kinder (8 Mädchen, 16 Jungen) mit fokalen (14), generalisierten (6) sowie nicht klassifizierbaren
(3) Epilepsien auf eine MAD eingestellt.
Die Krankenakten zu diesen 24 Patienten
wurden bis zum Stichtag am 30. Juni 2011
Kleinkinder
(< 5 Jahre)
Schulkinder
(> 5 bis 12 Jahre)
Adoleszenten
(>12 bis 20 Jahre)
Alle
Patienten
Anzahl
Relative
Häufigkeit
5
(Studienreferenzdauer von 4,4 Jahren, minimale Nachbeobachtungszeit 7 Monate)
ausgewertet.
Ergebnisse
Die Patienten waren zuvor mit durchschnittlich 11 Antiepileptika (AED) behandelt worden (min. 5, max. 20). Das mittlere Alter bei Diätbeginn lag bei 8,8, die
mittlere Epilepsiedauer bis zum Start der
MAD bei 6,1 Jahren (Median 6,4 Jahre).
Die Diätdauer (Beobachtungszeit) variierte zwischen weniger als einem und 24
Monaten. Durchschnittlich betrug sie 7
Monate. Eine detailliertere Übersicht über
die Struktur der Patientenkohorte und die
beobachteten Diätdauern zeigt Tabelle 1.
Abbildung 1 zeigt den kumulierten
Anteil der Patienten, die nach einer bestimmten Diätdauer noch unter Therapie
waren. Zensiert sind jene, die am Ende der
Studienreferenzdauer noch unter MAD
standen (blaue Pluszeichen).
Zum Erhebungszeitpunkt am Ende der
Studienreferenzdauer waren noch 5 Kinder unter MAD. Die mittlere Diätdauer
betrug für diese Patienten bis dahin 14
Monate (Median 17 Monate, min. 9 und
max. 18 Monate).
Bei 19 von 24 Patienten wurde die MAD
während der Studienreferenzdauer abgebrochen (Tab. 2).
9 von 24 Patienten beendeten die MAD
innerhalb der ersten 3 Monate, dreimal
wegen Non-Compliance, entweder auf
Diätdauer (in Monaten)
Mittelwert Median
Minimum
Maximum
21%
11
9,3
1,2
23,5
13
54%
4,9
3,3
0,3
16,5
6
25%
7,1
6,0
0,6
17,7
24
100%
6,7
4,0
0,3
23,5
Tab. 1: Statistische Kenngrößen der Korker Patientenkohorte
26.03.12 11:01
ein Patient mit einer fokalen Epilepsie bei
struktureller Läsion wies keinen eindeutigen Effekt der MAD mehr auf und wurde
anschließend abgesetzt.
Neben der beschriebenen Anfallsreduktion wurde von fast allen Eltern eine
verbesserte Vigilanz mit erhöhter Wachheit berichtet. Dies stellte nach Ansicht
der Eltern einen erheblichen Gewinn an
Lebensqualität dar.
Sichere Nebenwirkungen der Behandlung wurden nicht beobachtet und waren
von daher nie Anlass zur Beendigung einer
MAD.
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Abb. 1: Kaplan-Meier-Graph für zensierte Diätdauern. Die Abszisse zeigt die Diätdauer in Monaten. Bei Studienende noch laufende Diäten sind zensiert (blaue Pluszeichen)
Grund
Anzahl Patienten
Keine Wirkung
6
Wirkungsverlust
8
Non-Compliance
4
Geplant abgesetzt
1
Tab. 2: Grund zum Beenden der MAD (19 Patienten)
Seiten des Kindes oder der Eltern. Weitere
6 Patienten stoppten die MAD zwischen
3 und 6 Monaten Dauer, auch in dieser
Gruppe einmal wegen Non-Compliance
(schwierige soziale Verhältnisse). Unter der
Vorstellung, dass eine klassische KD unter
Umständen effektiver sein könnte, wurden
4 Patienten auf eine solche umgesetzt. Eine
Verbesserung der Anfallssituation konnte
hierdurch nicht erreicht werden. Somit
wurde auch dieser Diätversuch beendet.
Alle 9 Patienten mit einer Diätdauer
von mehr als 6 Monaten (Tab. 3) waren
initial deutliche Responder. Die Reduktion
der Anfallshäufigkeit betrug nach 6 Monaten bei zwei Patienten 50-75%, bei vier
> 75% und bei einem > 90%. Zwei Patienten waren anfallsfrei.
Nach 9 Monaten wiesen von den nur
noch verbliebenen 8 Patienten unverändert 2 Anfallsfreiheit auf, 1 Patient weiter
eine Anfallsreduktion > 90%, 3 Patienten
eine Anfallsreduktion von > 75% und 2
eine Reduktion um > 50%.
Nach 12 Monaten waren noch 5 Patienten mit MAD behandelt (Retention
21%). Von diesen war ein Patient weiterhin anfallsfrei, einer (fokale Epilepsie unklarer Ätiologie) zeigte eine Anfallsreduktion von > 90% und zwei von über 75%,
Wirkungsverlust während der MAD
Ein Wirkungsverlust wurde insgesamt
zehnmal beobachtet, fünfmal innerhalb
der ersten 3 Monate, zweimal innerhalb
der ersten 6 Monate. Zwei Kinder hatten
initial über 6 Monate eine Anfallsreduktion
von mehr als 75%, ein weiteres Kind über
9 Monate eine Anfallsreduktion von mehr
als 50%. Da die Anfallsfrequenz im weiteren Verlauf bei letzteren 3 Kindern dann
wieder zunahm, wurde die MAD nach 8,10
respektive 12 Monaten abgesetzt.
Patienten mit myoklonisch-astatischer
Epilepsie (MAE)
6 der beobachteten 24 Patienten leiden
an einer MAE (Tab. 4).
Bei Studienende waren noch 3 der 6
Patienten mit MAE mit MAD therapiert
(Tab. 4: Patient 17, 10 und 7). Die Anfallsreduktion betrug bei diesen zum Erhebungszeitpunkt über 75%. Ein Patient
hatte insbesondere keine Grand-mal-Anfälle mehr, die sonst im Vordergrund seiner
Erkrankung standen. Bei einem Patienten
mit MAE wurde die MAD planmäßig nach
2 Jahren Anfallsfreiheit abgesetzt (Maximum aller beobachteten Diätdauern, Tab.
4: Patient 24). Dieser Junge ist weiterhin,
inzwischen auch ohne AED, anfallsfrei.
Pat_ID
Alter bei
MAD-Beginn
Diätdauer
Zustand
Anfallsreduktion
8
12,8
8,3
abgesetzt
initial > 75%, nach 6 Monaten Wirkungsverlust
17
3,7
9,3
noch laufend
initial > 90%, dann 75%
21
11,4
10,2
noch laufend
100%, CSWS durchbrochen
19
12,3
10,5
abgesetzt
initial > 75%, nach 6 Monaten Wirkungsverlust
14
7,7
12,0
abgesetzt
initial deutlich > 50%, nach 9 Monaten Wirkungsverlust
10
8,7
16,5
noch laufend
> 75%
7
4,4
17,2
noch laufend
für 6 Monate 100%, nach 6 Monaten 75%
16
12,9
17,7
noch laufend
> 90%
24
4,7
23,5
geplant abgesetzt
100%
Tab. 3: Patienten mit MAD-Dauer über 6 Monate
26.03.12 11:01
Responderrate
Diätdauer
Patient_ID Alter bei Diätbeginn (Monate) (Monate) 6 Monate 12 Monate
MAD
11
5,2
1,6
Entfällt
Entfällt
Beendet wegen Ineffektivität
9
7,8
3,3
Entfällt
Entfällt
Beendet wegen Ineffektivität
17
3,7
9,3
> 75%
Noch nicht erreicht Laufend bei Studienende
10
8,7
16,5
> 75%
> 75%
Laufend bei Studienende
7
4,4
17,2
100%
> 75%
Laufend bei Studienende
24
4,7
23,5
100%
100%
Planmässig beendet bei anhaltender Anfallsfreiheit
Tab. 4: Patienten mit MAE
Ein Kind mit MAE wurde in Eigenregie
der Mutter auf MAD eingestellt und ist
seit über 16,5 Monaten über mehr als 75%
anfallsgemindert (Stand Juni 2011). Diätfehler, etwa während des Urlaubs, resultierten in einer Zunahme von Absencen,
die nach strikter Einhaltung der Diät zu
Hause prompt reversibel war.
Zwei der 6 Patienten mit MAE zeigten
einen gewissen Wirkungsverlust der MAD
jenseits von 6 Monaten mit einem leichten
Anstieg der Anfallsfrequenz. Die Anfallsreduktion hatte zuvor über 90% betragen
und fiel auf immerhin noch über 75% Anfallsreduktion ab.
Diskussion
Seit 2007 wird die Modifizierte AtkinsDiät in der Kinderklinik des Epilepsiezentrums Kork häufiger als Alternative zur
klassischen Ketogenen Diät zur Behandlung therapieresistenter Epilepsien im
Kindesalter und in der Adoleszenz eingesetzt. Auswahlkriterium zur Behandlung
mit MAD war allgemein das Vorliegen
einer therapieresistenten Epilepsie. Dies
wird verdeutlicht durch die beschriebene
Vorbehandlung der Kinder mit im Mittel
11 verschiedenen AED. Eine differenzierte
Indikation nach besonderen Epilepsiesyndromen wurde nicht vorgenommen. Wohl
deshalb und auf Grund der Tatsache, dass
es sich bei unserer Patientenkohorte um
sehr therapierefraktäre und verzweifelte
Fälle handelt, sind unsere Ergebnisse nicht
so günstig, wie allgemein in der Literatur
angegeben. Kang (2) konnte nach 6 Monaten eine Responderrate von 36% verzeichnen, Kossoff (5) von 45%. Miranda (8)
beobachtete bei einer dänischen Kohorte
mit 33 Kindern unter MAD nach 3 Monaten eine Responderrate von 52%, bei 40%
der Kinder sogar eine über 90%ige Anfallsreduktion. Allerdings lag die Responderrate
nach 6 Monaten nur noch bei 39%, wobei
insgesamt 52% der Kinder mindestens 12
Monate unter MAD blieben.
Ein Wirkungsverlust der MAD wie bei
Miranda (8) ließ sich auch bei unseren Patienten nachweisen, insgesamt in 8 Fällen.
Zwei dieser Kinder zeigten initial einen
sehr positiven Effekt mit einer Anfallsreduktion von über 75%. Da dann ein Wirkungsverlust eintrat, wurde die MAD nach
8 und 9 Monaten beendet.
Auffällig bei unserer kleinen Fallzahl
ist jedoch das sehr gute Ansprechen der
Kinder mit myoklonisch-astatischen Epilepsien auf MAD mit einer Responderrate
von 4/6 (66,6%), wobei die Anfallsreduktion bei 3 Patienten nach 6 Monaten über
90% lag und ein Patient sogar komplett
anfallsfrei war und blieb. Die Diätdauern
von 3 dieser Patienten gehören, wohl
motiviert durch den Erfolg, mit über ein
Jahr zu den längsten der Kohorte überhaupt (Tab. 4: Patient 7, 10 und 24). Bei
einem anfallsfreien Patienten wurde die
Diät nach 2 Jahren planmäßig beendet,
und der Patient blieb beschwerdefrei. Da
nach Caraballo (1), Kilaru (4) und Oguni
(9) die KD im Vergleich zu allen untersuchten AED in der Behandlung der MAE am
erfolgreichsten ist, stellt die MAD unserer
Meinung nach eine sinnvolle und sehr
effektive Alternative für diejenigen Fälle
dar, in denen die klassische KD aus familiären Gründen nicht durchführbar ist.
prinzipiell machbar ist, gut vertragen wird
und im individuellen Fall eine Chance auf
Anfallsreduktion und Besserung der Lebensqualität bietet.
Schlussfolgerung
9. Oguni H, Tanaka T et al. (2002) Treatment and
Long-Term Prognosis of Myoclonic-Astatic Epilepsy of Early Childhood. Neuropediatrics 33:
122-32
Die bisher noch geringe Fallzahl von 24
mit MAD behandelter Patienten erschwert
den Vergleich mit Literaturdaten. Die an
der Kinderklinik des Epilepsiezentrums
Kork beobachteten Responderraten liegen
für die Autoren nicht überraschend unter
den bisher in der Literatur berichteten,
was auf die hohe Anzahl von Patienten
mit besonders schwierigen Epilepsien an
dieser Klinik zurückgeführt wird. Es kann
ein gutes Ansprechen der myoklonischastatischen Epilepsie auf die MAD konstatiert werden. Letztlich ist die MAD bei
jeder Epilepsieform eine Behandlung, die
Literatur
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results as with the classical ketogenic diet? Seizure 20(2): 151-5
Dr. med. Adelheid Wiemer-Kruel
Epilepsiezentrum Kork
Klinik für Kinder und Jugendliche
D-77694 Kehl-Kork
[email protected]
26.03.12 11:01
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Krampfanfälle bei Säuglingen, Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen (zwischen 3 Monaten und <
18 Jahren). BUCCOLAM darf von Eltern/Betreuungspersonen nur dann verabreicht werden, wenn
bei dem Patienten Epilepsie diagnostiziert wurde. Bei Säuglingen im Alter von 3 bis 6 Monaten
sollte die Behandlung in einer Klinik erfolgen, in der Überwachungsmöglichkeiten und eine entsprechende Reanimationsausrüstung vorhanden sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff, Benzodiazepine oder einen der sonstigen Bestandteile, Myasthenia gravis, schwere
respiratorische Insuffizienz, Schlafapnoe-Syndrom, stark eingeschränkte Leberfunktion. Kinder/
Jugendliche: Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Midazolam bei Kindern im Alter von
0 bis 3 Monaten ist nicht erwiesen. Es liegen keine Studien vor. Schwangerschaft/Stillzeit: Zur
Beurteilung der Sicherheit während der Schwangerschaft liegen zu Midazolam keine ausreichenden Daten vor. Tierexperimentelle Studien weisen auf keine teratogene Wirkung hin, aber wie
bei anderen Benzodiazepinen wurde Fetotoxizität beobachtet. Für die beiden ersten Trimester der
Schwangerschaft liegen keine Daten zu exponierten Schwangerschaften vor. Bei Anwendung hoher
Dosen von Midazolam im letzten Trimenon der Schwangerschaft oder während der Geburt wurde
über die Auslösung maternaler oder fetaler Nebenwirkungen berichtet (Aspirationsgefahr von der
Mutter, Unregelmäßigkeiten der fetalen Herzfrequenz, Hypotonie, Saugschwäche, Hypothermie und
Atemdepression beim Neugeborenen). Midazolam kann während der Schwangerschaft bei zwingender Indikation angewendet werden. Bei Anwendung von Midazolam im letzten Trimenon sollte das
Risiko für die Neugeborenen berücksichtigt werden. Midazolam geht in geringen Mengen (zu 0,6 %)
in die Muttermilch über. Daher muss nach Gabe einer einmaligen Dosis Midazolam unter Umständen nicht abgestillt werden. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Midazolam sollte bei
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder eingeschränkter Leber- oder Herzfunktion sowie
bei Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz mit Vorsicht angewendet werden. Geschwächte Patienten sind gegenüber den ZNS-Wirkungen von Benzodiazepinen anfälliger, so
dass unter Umständen niedrigere Dosen erforderlich sind. Die Anwendung von Midazolam sollte
bei Patienten mit anamnestisch bekanntem Alkohol- oder Drogenabusus vermieden werden. Nebenwirkungen: Häufig: Sedierung, Somnolenz, Bewusstseinstrübung, Atemdepression, Übelkeit
und Erbrechen. Gelegentlich: Pruritus, Hautausschlag und Urtikaria. Sehr selten: Aggressivität, Agitiertheit, Zornausbrüche, Verwirrtheit, euphorische Stimmung, Halluzinationen, Feindseligkeit, Bewegungsstörung, Tätlichkeiten, anterograde Amnesie, Ataxie, Schwindel, Kopfschmerzen, Krampfanfall, paradoxe Reaktionen, Bradykardie, Herzstillstand, Blutdruckabfall, Vasodilatation, Apnoe,
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Pharmazeutischer Unternehmer: ViroPharma
SPRL, Rue Montoyer 47, 1000 Brüssel, Belgien.
Stand der Information: September 2011.
DE/BUC/12/0037
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26.03.12 11:01
Kasuistiken
Pyruvatdehydrogenase-Mangel mit einer
neuen Mutation der PDHcE1-Untereinheit
bei Zwillingen mit dem klinischen Bild eines
Guillain-Barré-Syndroms
C. BUßMANN1, U. KOTZAERIDOU1, F. EBINGER1,2, M. BAUER3
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg,
Klinik 1, Neuropädiatrie
2
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, St.-Vincenz-Krankenhaus Paderborn
3
Institut für Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Klinikum
der Stadt Ludwigshafen, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz
Zusammenfassung
Abstract
Wir berichten über monozygote Zwillingsbrüder, die sich im Alter von 3 Jahren mit dem klinischen Bild einer plötzlich
aufgetretenen peripheren Muskelschwäche vorstellten, die initial an ein GuillainBarré-Syndrom denken ließ. Die beiden
Jungen hatten die Symptome zeitgleich
nach einem fieberhaften Infekt entwickelt, jedoch in unterschiedlicher Ausprägung. Nach zwei bzw. sechs Monaten
kam es bei beiden Jungen zu einer vollständigen Genesung. Weitere krisenhafte
Verschlechterungen traten bis zum Alter
von jetzt 6 Jahren nicht auf. Aufgrund
einer deutlichen Reduktion der Aktivität
des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes in
Lymphozyten wurde die Diagnose eines
Pyruvat-Dehydrogenase-(PDH-)Mangels
gestellt. Die Sequenzierung der x-chromosomal kodierten PDHcE1-Untereinheit
ergab bei beiden Jungen eine bisher nicht
beschriebene De-novo-Mutation C535G,
die einen Aminosäureautausch von Leuzin
nach Valin an Position 179 des Genprodukts verursacht.
We describe monozygotic twin brothers presenting at the age of three years
with acute peripheral weakness initially
resembling Guillain-Barré syndrome. The
two boys presented simultaneously with
identical clinical symptoms but with discordant intensity, in both cases following
a febrile infection. They recovered completely after 2/6 months. Up to now at the
age of six years no further crisis occurred.
The twins were found to have pyruvate dehydrogenase (PDH) deficiency with
markedly reduced activity of the pyruvate
dehydrogenase complex in lymphocytes.
Sequence analysis showed a novel C535G
substitution in the X-linked gene of the
PDHcE1-subunit leading to an amino
acid exchange of leucine to valine at position 179 of the gene product.
Schlüsselwörter
Bibliography
Pyruvatdehydrogenase-Mangel
–
PDH1A – Guillain-Barré-Syndrom – episodische Muskelschwäche – Ataxie
101166293; OCoLc 53801270
PDH deficiency: identification
of a novel mutation in the
PDHA1gene in twins with intermittent weakness, resembling
Guillain-Barré syndrome
Key words
pyruvat dehydrogenase deficiency –
PDH1A – Guillain-Barré syndrome – episodic weakness – ataxia
Einleitung
Der Pyruvatdehydrogenase-Komplex
(PDHc) ist ein essentielles Enzym des mitochondrialen Energiemetabolismus. Er
katalysiert in der mitochondrialen Ma-
trix die oxidative Decarboxylierung von
Pyruvat zu Acetyl CoA. Der Komplex
beinhaltet drei katalytische Komponenten: die Pyruvat-Dehydrogenase (E1), die
Dihydrolipoyl-Transacetylase (E2) und die
Dihydrolipoyl-Dehydrogenase (E3) sowie
zwei regulatorische Komponenten: die
E1-Kinase und die E1-Phosphatase. Ein
zusätzlicher Bestandteil ist das Protein X,
ein Dihydrolipoamid-Dehydrogenase-bindendes Protein, das für eine funktionierende Interaktion zwischen den E2- und
E3-Komponenten erforderlich ist (5).
Der PDHc-Mangel führt zu einem weiten Spektrum von neurologischen Krankheitsverläufen. Dabei können vier Phänotypen unterschieden werden (2): in der
Neonatalperiode eine schwere Enzephalopathie mit ausgeprägter Laktatazidose,
begleitet von fazialen Dysmorphien und
Hirnfehlbildungen. Eine infantile Form
manifestiert sich unter dem Bild einer
nicht-progredienten Enzephalopathie mit
einer zentralen Bewegungsstörung, die
sich sowohl in Form einer generalisierten
Hypotonie, aber auch im Verlauf mit den
klinischen Zeichen einer Zerebralparese
oder paroxysmalen Dystonie präsentieren
kann. Häufig entwickeln diese Kinder zusätzlich eine Epilepsie. Eine dritte Gruppe
entspricht dem Bild eines Leigh-Syndroms
mit den klinischen Zeichen einer Hirnstammschädigung mit oder ohne die typischen Veränderungen der Basalganglien.
Die am geringsten betroffene Gruppe präsentiert sich in Form einer intermittierenden Bewegungsstörung, häufig einer Ataxie bei normaler Intelligenz (1, 3). Krisenhafte Verschlechterungen können bei den
betroffenen Patienten durch Infektionen
ausgelöst werden (4).
26.03.12 11:01
Kasuistiken
Der PDHc-Mangel ist in der Regel assoziiert mit einer Mutation, die für die
E1-Untereinheit des Komplexes codiert.
Das Gen (PDHA1) befindet sich auf dem
X-Chromosom (Xp22.2-p22.1). Primäre
Defekte anderer Gene sind selten. Daher
erfolgt die Übertragung des PDHc-Mangels in der Regel x-chromosomal (8). Allerdings können auch Frauen symptomatisch
sein, abhängig von der Verteilung der XInaktivierung.
Kasuistik
Bei den monozygoten Zwillingsjungen
kam es zeitgleich im Alter von drei Jahren
innerhalb weniger Tage zur Ausbildung
einer akuten peripheren Muskelschwäche.
Vorausgegangen war bei beiden Jungen
ein fieberhafter Infekt eine Woche zuvor. Die Entwicklung der Jungen war bis
zu diesem Zeitpunkt diskret verzögert
verlaufen. Nach einer unkomplizierten
Schwangerschaft und Spontangeburt in
der 36. SSW erreichten beide das freie
Laufen mit 22 Monaten (erste Worte mit
14 Monaten).
Bei Aufnahme in der auswärtigen Klinik
bestand eine ausgeprägte periphere Muskelschwäche sowie bei einem der Kinder
(Patient 1) erneut Fieber. Patient 1 war zu
diesem Zeitpunkt nicht mehr in der Lage
zu laufen oder frei zu sitzen, auch bestand
keine Kopfkontrolle. Patient 2 war weniger
stark betroffen, bei ihm betraf die Muskelschwäche überwiegend die untere Extremität. Er konnte nicht mehr stehen und
laufen, das Sitzen und eine aktive Kopfkontrolle waren dagegen kaum eingeschränkt. In der klinischen Untersuchung
zeigten beide Kinder eine Areflexie. Es
erfolgte eine Lumbalpunktion bei Patient
1, die eine grenzwertige zyto-albuminäre
Dissoziation (Tab. 1) ergab. Aufgrund der
Vorgeschichte eines Infekts und der von
den Beinen aufsteigenden Muskelschwäche wurde die Verdachtsdiagnose eines
Guillain-Barré-Syndroms gestellt und
eine Immunglobulingabe initiiert. Unbeachtet blieben zunächst die deutlich erhöhte Laktatkonzentration im Liquor (5,7
mmol/l) sowie die erhöhte Alaninkonzentration von 1022 µmmol/l.
Unter der Immunglobulingabe kam es
nur zu einer marginalen Besserung der
klinischen Symptomatik, die sich letztlich
unter intensiver Physiotherapie nach zwei
(Patient 2) bzw. sechs Monaten (Patient 1)
bei beiden Brüdern spontan vollständig
zurückbildete.
Drei Monate nach dem initialen Krankheitsereignis erfolgte die Aufnahme der
Zwillinge in unserer Klinik zur weiteren
Diagnostik. Dabei ergaben sich für beide
Jungen unauffällige Befunde in der intrakraniellen Bildgebung. In der Lumbalpunktion waren die Laktatkonzentrationen jeweils nur noch grenzwertig erhöht
(2,3/2,4 mmol/l). Beide Jungen zeigten
in der postprandialen Messung erhöhte
Laktatwerte, die interessanter Weise bei
dem klinisch geringer betroffenen Bruder (Patient 2) deutlich höher lagen (6,48
mmol/l) als bei Patient 1 (3,04 mmol/l).
Die Verdachtsdiagnose einer Mitochondriopathie wurde zusätzlich durch erhöhte
Alaninwerte sowie eine erhöhte AlaninLysin-Ratio bei Patient 2 erhärtet. Beide
Jungen zeigten zudem (leicht) erhöhte
Laktat-Kreatinin-Quotienten im Urin. Die
Patient 1
akut
Patient 1
3 Monate später
Zellzahl/ µl
1
Protein (g/l)
Laktat (mmol/l)
Patient 2
akut
ausführlichen Laborwerte sind in Tab. 1
dargestellt.
Die weitere Diagnostik mit Bestimmung der mitochondrialen Enzymaktivitäten in Fibroblasten (Patient 1) ergab
normale Aktivitäten der Atmungskettenenzyme, von Komplex V, des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes und der Citratsynthase. Auch in einer anschließenden
Muskelbiopsie (Patient 1) zeigten sich
licht- und elektronenmikroskopisch keine
überzeugenden Hinweise auf eine Mitochondriopathie.
Eine Diagnosesicherung gelang erst
durch eine gezielte Molekulargenetik
der E1alpha-Untereinheit des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes. Dabei wurde
bei beiden Brüdern ein Austausch von C
nach G an Position 535 (C535G) gefunden. Dieser Nukleotidaustausch führt zu
einem Aminosäureaustausch an Position
179 von Leuzin nach Valin (L179V). Die
Mutation ist in der Literatur bisher nicht
beschrieben. In Primaten und Säugern
ist diese Aminosäure-Position allerdings
hochkonserviert. Daher gingen wir davon aus, dass die Veränderung trotz einer
putativ nur geringen Beeinflussung der
Tertiärstruktur der PDH-Untereinheit eine
pathogenetisch relevante Funktionseinschränkung des PDH-Komplexes bewirkt.
Dies bestätigte sich letztlich in einer Messung der Enzymaktivitäten im Muskelgewebe, die eine signifikante Erniedrigung
des
Pyruvatdehydrogenase-Komplexes
ergab (Tab. 2).
Die PDHcE1alpha-Untereinheit ist Xchromosomal lokalisiert. Die beschriebene
Mutation konnte bei der Mutter der Jungen jedoch nicht nachgewiesen werden,
Patient 2
3 Monate später
Normwerte
1
1
<5
0,51
0,21
0,2
N-0,4
5,7
2,4
2,3
1,1–1,8
Laktat präprandial
(mmol/l)
2,18
3,87
0,78–2,10
Laktat postprandial
(mmol/l)
3,04
6,48
0,78–2,10
626
623
130-547
<3
5,3
<3,2
0,11
0,31
0,45
0,18
0,12
0–0,15
Liquor
Plasma
Alanin (µmol/l)
Alanin-Lysin-Ratio
1022
Urin
Laktat-KreatininQuotient
(mol/mol)
Tab. 1: Laborparameter der Patienten akut und 3 Monate nach der Krise
26.03.12 11:01
Kasuistiken
Patient 1
Patient 2
Kraniale MRT
(nach 3 Monaten)
Kleine punktförmige Hyperintensität im Pallidum links DD
Virchow-Robin-Raum, DD Narbe, sonst unauffällig
unauffällig
Fibroblasten (Nijmegen)
Normale Aktivitäten der Atmungskettenenzyme, Komplex V,
PDHc und Citratsynthase
-
Muskelbiopsie (Mainz)
Kein Hinweis auf Mitochondriopathie (licht- und
elektronenmikroskopisch)
-
Muskelbiopsie
(Ludwigshafen)
Enzymaktivität:
PDHc <0,8 U/g NCP {1,5-3,9}
Citratsynthase 112 U/g NCP {45-100}
-
Molekulargenetik
(Ludwigshafen)
Sequenzierung der PDHcE1alpha-Untereinheit: C535G  L179V
C535G  L179V
Tab. 2: Radiologische, enzymatische und genetische Befunde der Patienten
Abb. 1: Molekulargenetische Befunde der Familie
26.03.12 11:01
Kasuistiken
so dass von einer frühen spontanen Keimbahnmutation auszugehen ist (Abb. 1).
Beide Jungen erholten sich im mehrmonatigen Verlauf vollständig von der
Krise und zeigen einen jetzt altersentsprechenden Entwicklungsstand. Nach Diagnosestellung wurde eine Thiamin-Substitution von 2 x 100 mg initiiert. Unter
dieser sind beide Jungen auch im Rahmen
leichter fieberhafter Infektionen im Verlauf symptomfrei geblieben. Eine ketogene Diät wurde bisher nicht initiiert.
Diskussion
Der PDHc-Mangel führt zu einem weiten Spektrum an neurologischen Symptomen. Dabei ist bekannt, dass auch neurologisch unauffällig entwickelte Patienten
betroffen sein können, bei denen es intermittierend zu Krisen mit zum Teil schweren neurologischen Symptomen kommen
kann. Am besten bekannt sind schwere
Verläufe mit komplexer Bewegungsstörung (spastische und dystone Komponente), Leigh- oder Leigh-like-Syndrom,
also auch Patienten mit rekurrierenden
Ataxien (2,3). In den letzten Jahren wurde
evident, dass der Anteil später beginnender, milderer Formen relativ hoch ist. Diese
können auch ohne Laktaterhöhung einhergehen und sind nicht immer als Energiestoffwechselstörungen erkennbar (3).
Als weitere Manifestationsform wurde bereits ein Guillain-Barré-ähnliches
Krankheitsbild mit atypischem oder rekurrierendem Verlauf beschrieben (1).
Das Guillain-Barré-Syndrom ist der
häufigste Auslöser einer akuten motorischen Neuropathie im Kindesalter. Die initiale Verdachtsdiagnose bei beiden Jungen
wurde unterstützt durch die Vorgeschichte
eines vorausgegangenen Infektes. Nicht in
Übereinstimmung mit einem Guillain-Barré-Syndrom sind die erhöhten Laktatwerte
im Liquor. Dabei ist zu beachten, dass diese
nur in der akuten Krise deutlich erhöht waren und im freien Intervall wieder nahezu
Normwerte erreichten. Weiterhin ist wichtig, bei der Bestimmung der Laktatwerte im
Plasma tatsächlich prä- und postprandiale
Werte zu erheben. Bei dem klinisch schwerer betroffenen Patienten 1 war letztlich
nur der postprandiale Wert erhöht. Der
Laktat-Kreatinin-Quotient im Urin sollte
stets, wie allgemein empfohlen, mindestens dreifach bestimmt werden. Bei beiden
Jungen waren nicht alle Werte erhöht.
Einen zusätzlichen Hinweis auf das Vorliegen einer Mitochondriopathie geben
erhöhte Alaninwerte. Auch diese waren
im freien Intervall zwar bei beiden Jungen
leicht über die Norm erhöht, es zeigte sich
aber nur bei Patient 2 eine pathologische
Alanin-Lysin-Ratio (Tab. 1).
Unser Fall zeigt, dass sich ein PDHcMangel in Form einer isolierten akuten
Muskelschwäche präsentieren kann. Die
genaue Pathopyhsiologie ist unklar. Eine
neurophysiologische Diagnostik erfolgte
bei unseren Patienten nicht. In der Literatur sind bei Patienten mit einem PDHcMangel und klinisch schweren Verläufen
ebenfalls eine Areflexie sowie eine reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit und
axonale Neuropathie in der Nervenbiopsie
beschrieben worden (5).
Der Pyruvatdehydrogenase-Komplex
hat eine zentrale Stellung in der Energiegewinnung aus Glukose, ist aber nicht in
den Fettstoffwechsel involviert. Die Wirksamkeit einer ketogenen Diät ist bei zahlreichen Patienten mit einem PDHc-Mangel
belegt, allerdings in der Regel bei schwereren klinischen Verläufen (6). Inwieweit
eine ketogene Diät weitere Episoden einer
nur intermittierend auftretenden Bewegungsstörung verhindern kann, ist bisher
nicht belegt. Ebenso wenig, ob sie Einfluss
auf eine im Verlauf mögliche Störung der
kognitiven Entwicklung nimmt.
Ein Literatur Review ergab, dass die
Mehrzahl der initial kognitiv normal
entwickelten Patienten mit einem PDHcMangel im späteren Verlauf variabel ausgeprägte mentale Störungen zeigten (3).
Diese traten zum Teil erst in der Pubertät oder später auf. Dagegen gibt es auch
Einzelfallberichte von Patienten mit einer
normalen kognitiven Entwicklung ohne
Therapie (9). Selbst unter Kenntnis der
zugrunde liegenden Mutation kann zum
jetzigen Zeitpunkt keine verlässliche Prognose über den zu erwartenden Krankheitsverlauf gestellt werden (1).
Die Familie unserer Patienten entschied
sich bisher gegen eine ketogene Diät. Bereits initial nach Diagnosestellung war
eine Thiamin-Substitution mit 2 x 100
mg/d eingeleitet worden. Thiamin ist ein
Cofaktor der Pyruvatdehydrogenase und
führt bei einem Teil der Patienten mit einem PDH-Mangel zu einer Verbesserung
der klinischen Symptomatik oder reduziert die Frequenz/Intensität der episodischen Krisen. Klare Dosisempfehlungen
finden sich in der Literatur nicht, diese
schwanken von 100-500 mg/d (9) bis hin
zu 50 mg/kg/d (2).
Schlussfolgerung
Bei Vorliegen eines atypisch oder rekurrierend verlaufenden Guillain-BarréSyndroms empfehlen wir, eine angeborene Störung des Energiestoffwechsels,
insbesondere einen Pyruvatdehydrogenasemangel mit in die Differentialdiagnose
einzubeziehen. In der akuten Krise ist in
der Mehrzahl der Fälle eine Erhöhung des
Liquor-Laktats zu erwarten, jedoch nicht
mehr sicher im freien Intervall. Da eine
Messung der Enzymaktivitäten in Fibroblasten ebenso wie eine rein licht- und
elektronenmikroskopische Untersuchung
des Muskels ohne Nachweis einer Mitochondriopathie bleiben können, ist bei
entsprechendem klinischen Verdacht bereits initial die Sequenzierung der PDHc
E1alpha-Untereinheit sinnvoll.
Literatur
1. Bachmann-Gagescu R, Merritt Ii JL, Hahn SH
(2009) A cognitively normal PDH-deficient
18-year-old man carrying the R263G mutation
in the PDHA1gene. J Inherit Metab Dis. Jul 29
[Epub ahead of print]
2. Barnerias C et al. (2010) Pyruvate dehydrogenase
complex deficiency: four neurological phenotypes with differing pathogenesis. Dev Med Child
Neurol 52: e1-9
3. Debray F-G et al. (2008) Pyruvate Dehydrogenase
Deficiency presenting as intermittent isolated
acute ataxia. Neuropediatrics 39: 20-23
4. Debray F-G et al. (2006) Intermittent peripheral
weakness as the presenting feature of pyruvate
dehydrogenase deficiency. Eur J Pediatr 165:
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5. Frederico A et al. (1990) Congenital lactic acidosis due to a defect of pyruvate dehydrogenase
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6. Kossoff E et al. (2009) Ketogenic Diets: An Update
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8. Quintana E et al. (2010) Mutational study in the
PDHA1 gene of 40 patients suspected of pyruvate
dehydrogenase complex deficiency. Clin Genet
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9. Sedel F et al. (2008) Thiamine responsive pyruvate dehydrogenase deficiency in an adult with
peripheral neuropathy and optic neuropathy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 79: 846-847
Dr. med. Cornelia Bußmann
Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin
Neuropädiatrie
Im Neuenheimer Feld 430
D-69120 Heidelberg
[email protected]
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Verbände
Abstracts der 38. Jahrestagung der Gesellschaft
für Neuropädiatrie e.V.
19.-22. April 2012, Münster
Editorial · Editorial
Freie Vorträge
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
vom 19.4.-22.4.2012 findet die 38. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie in Münster statt. Folgende Themen stehen auf dem Programm: Pseudotumor cerebri, Neuroprotektion,
From Gut to Brain, Polyneuropathien im Kindesalter – erworben
und genetisch – Haut und ZNS, Autismus und Epilepsie mit vielen
Aspekten. Außerdem haben wir eine große Anzahl freier Themen, die die Vielseitigkeit unseres Faches belegen. Ich freue mich
sehr, dass wir in diesem Jahr erstmals die deutschen Abstracts in
„Neuropädiatrie in Klinik und Praxis“ publizieren können. Gerne
begrüße ich Sie in Münster!
Prof. Dr. med. Gerhard Kurlemann
Tagungspräsident
Inhalt · Contents
Seite
Freie Vorträge
FV11-01 – FV11-11
FV12-02 – FV12-09
FV13-01 – FV13-11
56-59
59-61
61-64
Hauptthemen
WS17-01 – WS17-06
WS19-01
WS20-01
WS22-01
WS24-01
WS26-01
WS27-01 – WS27-02
WS28-01
WS28-04 – WS28-05
WS29-01
WS30-01 – WS30-08
WS35-01 – WS35-08
64-65
66
66
66
66
67
67
67
68
68
68-70
70-72
Poster
PS11-01 – PS11-12
PS12-01 – PS12-12
PS13-01 – PS13-12
PS14-01 – PS14-12
PS15-01 – PS15-11
PS16-01 – PS16-12
PS17-01 – PS17-12
PS18-01 – PS18-13
PS19-01 – PS19-12
72-75
75-78
78-80
81-83
84-86
86-89
90-93
93-96
96-99
Videositzung
VS11-01 – VS11-07
VS12-01 – VS12-07
99-101
101-103
Vortrags-Nr: FV11-01
Die Bedeutung von Cochrane-Reviews für die
Neuropädiatrie: Eine systematische Analyse
Wolfgang Girisch1, Christiane Willhelm1, Ludwig Gortner1, Sascha Meyer1
Universitätsklinikum des Saarlandes, Kinderklinik, Homburg
1
Zielsetzung: Die Evidenz-basierte Medizin (EBM) spielt eine wichtige Rolle
in dem Spezialgebiet der Neuropädiatrie. Allerdings gibt es bisher keine systematische Analyse der Rolle, Bedeutung und Limitation der EBM im Bereich der
Neuropädiatrie.
Methodik: Wir führten eine systematische Literaturrecherche aller Cochrane
Meta-Analysen durch, welche im Zeitraum 1996-2010 im Bereich der Neuropädiatrie, publiziert wurden. Haupt-Outcome-Kriterium: Anteil der Meta-Analysen,
die zeigen konnten, dass eine Intervention einen positiven Effekt aufweist, Anteil
der Meta-Analysen, die zeigen konnten, dass eine Intervention nicht durchgeführt werden soll, und Anteil der Meta-Analysen, die inkonklusiv waren.
Ergebnis: Insgesamt wurden 112 Meta-Analysen eingeschlossen, wovon nur 17
Studien ausschließlich Kinder und Jugendliche einschlossen. 33 der Reviews sprachen eine eindeutige positive Empfehlung, 11 eine bedingte Empfehlung während
33 der Reviews eine negative Empfehlung aussprachen. Sechs Reviews schlussfolgerten, dass kein Unterschied zwischen unterschiedlichen Therapien/Interventionen bestand; 30 Reviews waren inkonklusiv. Der Anteil der inkonklusiven Reviews
stieg während des 15-jährigen Beobachtungszeitraums an. Häufige Kritikpunkte
an den Meta-Analysen waren: heterogene Studienpopulationen (49/112), zu kleine
Patientenkollektive (48/112) und fehlende Vergleichbarkeit der Studien (40/112).
Schlussfolgerung: Die EBM und die Cochrane-Datenbank spielen eine zentrale
Rolle bei der Analyse und Bereitstellung von Meta-Analysen im Bereich der Neuropädiatrie. Es besteht weiterhin die Notwendigkeit, hochwertige Studien durchzuführen, um den Anteil der nicht-konklusiven Reviews zu reduzieren. Zukünftige randomisierte Studien sollten vermehrt Kinder und Jugendliche einschließen.
Prospektive Studie zur Analyse von Schädel MRT Untersuchungen bei neurologischen Erkrankungen im Kindesalter
Ariane Biebl1
1
Kinderklinik, Linz, Österreich
Zielsetzung: Schädel MRT Untersuchungen bei neurologischen Erkrankungen im Kindesalter sind mittlerweile Bestandteil der Routinediagnostik. Mit der
besseren bildgebenden Diagnostik werden vermehrt Normvarianten beschrieben
(incidental findings (IFs)). Diese IFs führen zu einer großen Verunsicherung bei Patient, Familie und behandelnden Ärzten. Wir möchten nun in einer prospektiven
Studie Kinder und Jugendliche erfassen, welche aufgrund einer neurologischen
Fragestellung zu einer Schädel MRT Untersuchung zugewiesen werden.
Methodik: Es handelt sich um eine monozentrische Studie. Eingeschlossen
werden ca. 450 Kinder und Jugendliche zwischen 0 und 18 Jahren mit einer
neurologischen Fragestellung und einer nachfolgenden Schädel MRT Erstuntersuchung. Hauptziel ist es, Normvarianten und pathologische Befunde zu erfassen,
sowohl in Bezug auf Alter, Geschlecht, neurologischer Grunderkrankung, klinischem Status und etwaigen Vorbefunden.
Secundäre Outcome Variablen wurden definiert als MRT Pathologien und die
sich daraus ergebenden Konsequenzen (no referrral, routine referral, urgent referral, immediate referral). Die MRT Befundung erfolgt von zwei voneinander
unabhängigen Fachärzten für Radiologie.
Ergebnis: Es werden die Resultate der Zwischenauswertung der ersten 100
Studienpatienten vorgestellt. Das Geschlecht verteilte sich auf 60 männliche
und 40 weibliche Patienten. Die Altersverteilung zeigte sich konstant über alle
Altergruppen verteilt. Die häufigsten Zuweisungsindikationen ergaben sich aus
der Diagnose Epilepsie, Kinder – und Jugenspsychiatrische Erkrankungen und Cephalea. Die Ergebnisse verteilten sich wie folgt: 45% Normalbefund, 35% IF, 20%
pathologischer Befund.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Schlussfolgerung: Ziel dieser Studie ist eine systematische Erfassung von Patientendaten, welche im Rahmen eines geplanten stationären Aufenthaltes zur
Schädel MRT Untersuchung erhoben werden. Dies ist die erste prospektive pädiatrische Studie mit dieser Fragestellung. Wir erhoffen uns anhand dieser Daten
einen Wissenszuwachs über die Indikationsstellung zu einem Schädel MRT bei
Kindern und Jugendlichen und den Umgang mit erhobenen MRT Daten.
Macrocerebellum: keine klinische und
neuroradiologische Entität
Andrea Poretti1, Volker Mall2, Martin Smitka2, Sebastian Grunt3, Sandra P. Toelle1,
Nikolai H. Jung4, Maja Steinlin3, Thierry A.G.M. Huisman5, Eugen Boltshauser1
1
Neuropädiatrie, Universitäts-Kinderklinik Zürich, Zürich, Schweiz
2
Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Carl G. Carus Dresden, Dresden
3
Neuropädiatrie, Universitätsklinik für Kinderheilkunde Bern, Bern
4
Neuropädiatrie, Universitätskinderklinik Freiburg, Freiburg
5
Pediatric Radiology, The Johns Hopkins University, Baltimore,
Vereinigte Staaten von Amerika
Zielsetzung: Ein Macrocerebellum ist ein seltener Befund. Nur wenige Patienten mit einem syndromalen oder isolierten Macrocerebellum wurden bisher
beschrieben. Ziele der Studie waren die Beschreibung des MR Spektrums, der
neuro-/dysmorphologischen Befunde, der kognitiven Entwicklung und der Ergebnisse der genetischen Analyse bei Kindern mit einem Macrocerebellum.
Methodik: Die MR-Bilder wurden qualitativ nach infra-/supratentoriellen Anomalien beurteilt. Eine volumetrische Analyse wurde mit MRI Studio Software
durchgeführt. Die neuro-/dysmorphologischen Befunde und die Ergebnisse der
genetischen Analyse wurden aus Akten und aktuellen Verlaufskontrollen eruiert.
Ergebnis: 5 Kinder (medianes Alter 2.5 Jahre, 1-3 Jahre; 3 Knabe, 2 Mädchen)
wurden eingeschlossen. Die volumetrische Analyse bei 3 Patienten bestätigte die Vergrösserung des Kleinhirns im Vergleich zu altersentsprechenden Kontrollen (bei den
anderen 2 Patienten konnte die volumetrische Analyse nicht durchgeführt werden).
Die Beurteilung der MR Bilder zeigte, dass eine Vergrösserung der kortikalen grauen
Substanz der zerebellären Hemisphären für die Volumenzunahme verantwortlich ist.
Unterschiedliche zusätzliche infra- und supratentorielle MR Befunde wurden bei
allen Patienten gefunden. Muskuläre Hypotonie, Augenbewegungsstörungen und
Beeinträchtigung der motorischen und kognitiven Entwicklung lagen bei allen Kindern vor. 3 von 5 Kindern hatten epileptische Anfälle. Die 5 Patienten unterschieden
sich aber bezüglich Dysmorphiezeichen und allfälliger Beteiligung extra-zerebraler
Organe. Chromosomale Anomalien wurden bei 2 Patienten gefunden (eine Deletion
und eine Duplikation auf unterschiedlichen Chromosomen).
Schlussfolgerung: Aufgrund der Literatur und unserer Studie weisen Kinder
mit einem Macrocerebellum eine Beeinträchtigung der motorischen und kognitiven Entwicklung auf. Zusätzliche MR Befunde, Dysmorphiezeichen, Beteiligung
von extra-zerebralen Organen und variable, inkonstante chromosomale Anomalien sind heterogen. Wir schliessen daraus, dass ein Macrocerebellum keine klinische und neuroradiologische Entität darstellt.
Array CGH in der Diagnostik kindlicher
Entwicklungsstörungen: bei welcher klinischen
Konstellation finden sich gehäuft chromosomale
Mikroaberrationen?
Birgit Zirn1, Nina Klein1, Barbara Zoll2, Peter Burfeind2, Iris Bartels2, Pawel Grzmil2, Jutta Gärtner1, Knut Brockmann1, Moneef Shoukier2
1
Kinderklinik, Abteilung Pädiatrie II mit Schwerpunkt Neuropädiatrie,
Göttingen
2
Institut für Humangenetik, Göttingen
Zielsetzung: Bei Kindern mit Entwicklungsstörungen sowie Dysmorphie- und
Retardierungs-Syndromen wird die Array CGH (Array comparative genomische
Hybridisierung) mittlerweile als Standardverfahren zur Suche nach submikroskopischen Chromosomenaberrationen eingesetzt. Ziel unserer Studie war zum
einen, das phänotypische Spektrum bereits bekannter Mikrodeletions- und Mikroduplikations-Syndrome zu erweitern. Zum anderen zielte unsere Studie darauf,
klinische Kriterien zu definieren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für
die Detektion klinisch relevanter CNVs (copy number variants) einhergehen.
Methodik: In die Studie wurden 342 Kinder mit bislang unklarer Entwicklungsstörung oder unklarem Dysmorphie- und Retardierungs-Syndrom eingeschlossen, die innerhalb der letzten 3 ½ Jahre unser universitäres Sozialpädiatrisches Zentrum aufsuchten. Es wurde eine retrospektive Auswertung aller klinischen Daten (z.B. Körpermaße bei Geburt und im Verlauf, Schwangerschaftsdauer, APGAR-Werte, Epilepsie, Extremitäten-Fehlbildungen, Herzfehler) sowie der
Array CGH Ergebnisse dieser Kinder durchgeführt. Dabei wurden die klinischen
Daten von Kindern mit detektierter Chromosomenaberration mit den Daten von
Kindern mit unauffälliger Array CGH verglichen.
Ergebnis: Bei 21% (72/342) aller Kinder wurden CNVs detektiert. Etwa zwei
Drittel (45/72) der CNVs entsprachen bereits bekannten Mikrodeletions- und
Mikroduplikations-Syndromen oder unbalancierten Translokationen. Die verbleibenden CNVs hatten eine unklare klinische Relevanz. Herzfehler fanden sich signifikant häufiger bei Kindern mit CNVs im Vergleich zu Kindern mit unauffälligem
Array CGH Befund. Zudem wurden klinisch relevante CNVs häufiger bei Kindern
mit primärer Mikrozephalie, sekundärem Kleinwuchs und Dystrophie detektiert.
Schlussfolgerung: Bei Kindern mit Entwicklungsstörungen sowie Dysmorphie- und Retardierungs-Syndromen finden sich klinisch relevante chromosomale Mikrodeletionen und Mikroduplikationen häufiger, wenn eine angeborene
Fehlbildung, insbesondere ein Herzfehler, eine primäre Mikrozephalie und eine
erworbene Wachstumsstörung vorliegen.
X-Exom Sequenzierung bei nicht-syndromaler
mentaler Retardierung
Claudia Dufke1, Claudia Bauer1, Marc Sturm1, Christopher Schröder1, Andreas
Tzschach1, Andreas Dufke1, Olaf Riess1,Peter Bauer1
1
Medizinische Genetik, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen
Zielsetzung: Nicht-syndromale mentale Retardierung (MR) stellt eine große
diagnostische Herausforderung dar, weil über 100 Gene mit erblichen Formen der
MR an der Entstehung beteiligt sind. Insbesondere X-chromosomale Gene sind
für betroffene Jungen von herausragender Bedeutung. Nachdem gleichzeitig jedes einzelne XLMR-Gen nur einen kleinen Anteil der Gesamtkohort erklärt, muss
eine effiziente molekulargenetische Testung auf die zeitgleiche Untersuchung
idealerweise aller XLMR-Gene ausgerichtet sein. Mit Next-Generation-Sequencing (NGS) haben wir die parallele Sequenzierung aller XLMR-Gene etabliert.
Methodik: Bei Jungen mit nicht-syndromischer MR wurde DNA aus Blutproben
fragmentiert und für alle kodierenden Sequenzen des X-Chromosoms (X-om) angereichert (> 1.200 Gene; Agilent SureSelect). Anschließend wurden die DNA-Bibliotheken mit einem Illumina Genome Analyzer GAIIx sequenziert. Typischerweise
erhielten wir durchschnittlich 50-100 unabhängige Sequenzierungen für jede Base
des X-oms. Diese Sequenziertiefe gestattete bei den hemizygoten Patienten ein
robustes Base-Calling und zusätzlich die Erfassung exonischer Deletionen.
Ergebnis: Eine erste Patientenkohorte von 12 XLMR Fällen erlaubte uns, die
Sensitivität des Systems für die Analyse von 86 publizierten XLMR-Genen zu bestimmen: 59 dieser Gene konnten wir vollständig und 84 Gene mindestens 95%ig
sequenzieren (Tab1). Typischerweise wurden 3-5 neue kodierende Varianten pro
Patient in den XLMR-Genen entdeckt. Weitere Bewertungsschritte erlaubten uns
oft, diese Zahl potentiell krankheitsverursachender Varianten auf 0-1 Variante
zu reduzieren. Somit gelang in einigen Fällen die Identifikation der ursächlichen
genetischen Veränderung.
Schlussfolgerung: Zusammenfassend erwies sich die X-om Sequenzierung als
robuste Methode in der breit angelegten Analyse genetischer Ursachen für XLMR.
Damit wird ein lange Zeit bestehendes diagnostisches Dilemma bei Kindern mit
diesem Erkrankungsspektrum verbessert. Es zeichnet sich ab, dass NGS bei dieser
Patientengruppe schon bald einen relevanten diagnostischen Beitrag leisten kann.
Vortrags-Nr.: FV11-06
Nicht invasive, MR basierte Untersuchung der invivo Shuntfunktion bei Kindern und Jugendlichen mit
Hydrozephalus.
Marc Muehlmann1, Inga Koerte1, Denise Steffinger1, Aurelia Peraud2, Markus
Lehner3, Maximilian Reiser1, Noam Alperin4, Birgit Ertl-Wagner1
1
Ludwig-Maximilians Universität, München
2
Ludwig-Maximilians Universität, Neurochirurgische Klinik Großhadern,
München
3
Ludwig-Maximilians Universität, Dr. von Haunersches Kinderspital,
Kinderchirurgische Klinik der LMU, München
4
Miller School of Medicine University of Miami, Department of Radiology,
Miami, Vereinigte Staaten von Amerika
Zielsetzung: Quantifizierung und Charakterisierung der Beziehung zwischen
Ventildruckeinstellung des ventrikulo-peritonealen Shuntsystems (VP-Shunt)
und des nicht-invasiv mittels MRT bestimmten intrakraniellen Drucks (MR-ICP)
bei Kindern und Jugendlichen mit Hydrozephalus.
Methodik: Vierzehn VP-Shunt behandelte Patienten mit Hydrozephalus im
Alter von 4 bis 18 Jahren (Median 9.54 Jahre; 5 weiblich) wurden in die Studie
eingeschlossen. Pulsoxymetrie- oder EKG-getriggerte Phasenkontrastsequenzen
wurden auf Höhe des zweiten Halswirbelkörpers in axialer Schichtführung aufgenommen. Arterielle und venöse Blutflüsse, sowie der cerebrospinale Liquorfluss entlang des Spinalkanals wurden quantifiziert. Basierend auf den hieraus
berechneten intrakraniellen Volumenaustausch (ICVC) und des Druckgradienten
(pressure gradient – PG) wurde der MR-ICP bestimmt. Die Ergebnisse wurden
statistisch mithilfe des Pearson Korrelationstests und Wilcoxon-Test ausgewertet.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Ergebnis: Der mediane MR-ICP war 8.6 mmHg (IQR 1.48 mmHg) und die mediane Ventileinstellung war 6.62 mmHg (IQR 1.67 mmHg). Die Differenz aus MRICP und Ventileinstellung war signifikant verschieden von null und der MR-ICP
im Mittel 1.43 ± 1.2 mmHg höher als die Ventileinstellung. MR-ICP und Ventileinstellung zeigten ein positive Korrelation (rho= 0.78, p<0.01).
Schlussfolgerung: Die MR-basierte nicht-invasive Bestimmung des intrakraniellen Drucks reflektiert die Ventileinstellung des VP-Shunts. Der MR-ICP
erscheint deshalb als Untersuchungsmethode bei pädiatrischen Patienten mit
Shunt-versorgtem Hydrozephalus geeignet. Die Differenz zwischen MR-ICP und
Ventileinstellung ist möglicherweise bedingt durch eine erhöhte Ausflussresistenz des Shuntsystems.
Cofaktordefekte als Ursache von mitochondrialen
Enzephalomyopathien mit Pyruvatoxidationsstörung
Wolfgang Sperl1, Johannes Koch1, Peter Freisinger2, Holger Prokisch3, Tobias
Haack3, Uwe Ahting4, Boris Rolinski4, Franz Zimmermann1, Johannes Mayr1
1
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Salzburg, Paracelsus
Medizinische Privatuniversität, Salzburger Landeskliniken, Salzburg, Österreich
2
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Perinatal- und Stoffwechselzentrum,
Klinikum am Steinenberg, Reutlingen
3
Institut für Humangenetik, Helmholtz Zentrum München, TU München,
Neuherberg
4
Institut für Klinische Chemie, Klinikum Schwabing, München
Zielsetzung: Mitochondriopathien zählen zu den häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen im Kindesalter. Sie sind verursacht durch mitochondrial
oder nukleär codierte Defekte des Pyruvatdehydrogenasekomplexes (PDHC), des
Citratzyklus und am häufigsten der Atmungskettenenzymkomplexe (AK) I-V.
Das übliche diagnostische Vorgehen ist bei Syndromen die direkte genetische
Diagnostik, häufiger ist aber die Untersuchung von Muskelgewebe, funktionell
biochemisch und histochemisch und in Folge molekulargenetisch.
Methodik: Funktionelle Untersuchungen in intakten Mitochondrien aus Gewebesuspensionen sind deshalb sehr bedeutend, weil neue Defekte, die nicht auf
die einzelnen Enzyme (PDHC, Citratzyklus, AK) zurückzuführen sind, gefunden
werden können.
Ergebnis: In einer Gruppe von Patienten mit Pyruvatoxidations- bzw. PDHCDefekten mit genetisch normalen Untereinheiten, wurden kürzlich von unserer
Arbeitsgruppe zwei neue Defekte beschrieben (AJHG 2011;89: 792-7 und 806-12):
Mangel an Thiaminpyrophosphokinase (TPK1) bzw. Liponsäuresynthetase (LIAS),
beides Krankheiten mit mitochondrialer Enzephalomyopathie und Laktaterhöhung. Im Falle von TPK1-Mangel spastische Paraparese, Ataxie, Entwicklungsverzögerung und eine verminderte Pyruvatoxidation bei normaler Aktivität des
PDHC unter Thiaminpyrophosphat-substituierten Messbedingungen. Im Fall der
Liponsäuresynthesestörung neonatale Epilepsie mit Entwicklungsverzögerung
sowie Glycinerhöhung durch Involvierung des Glycincleavagesystems. Weiters
führen Defekte der Eisen-Schwefel Cluster Biosynthese (BOLA3, NFU1, ISCU) zu
einer Störung im Liponsäuremetabolismus mit PDHC Defekt kombiniert mit AKDefekten und imponieren ebenfalls als mitochondriale Enzephalomyopathien.
Schlussfolgerung: Zusammenfassend sind neue cofaktorabhängige Defekte
in der Diagnostik von mitochondrialen Enzephalomyopathien differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Dies unterstreicht die Bedeutung einer genauen
diagnostischen Kaskade und Aufarbeitung von Muskelbiopsien inklusive Messung
von intakten Mitochondrien in frischen Geweben. Im Falle von Liponsäuredefekten ist die Glycinerhöhung hilfreich.
Ergebnisse bei Behandlung der infantilen Verlaufsform des
M. Pompe mittels Enzymersatztherapie in Deutschland und
Österreich
Andreas Hahn1, Thorsten Marquardt2, Julia Hennermann3, Martina Huemer4,
Martin Smitka5, Rene Santer6, Eugen Mengel7
1
Abteilung Neuropädiatrie, Gießen
2
Kinderklinik, Universitätsklinikum Münster, Münster
3
Kinderklinik, Charité, Berlin
4
Abteilung für Kinder- u. Jugendheilkunde, LKH Bregenz, Bregenz, Österreich
5
Kinderklinik, Universitätsklinik Dresden, Dresden
6
Kinderklinik, UKE Hamburg, Hamburg
7
Villa metabolica, Universitätskinderklinik Mainz, Mainz
Zielsetzung: Eine Enzymersatztherapie (EET) hat die Prognose von Patienten
mit infantiler Verlaufsform des M. Pompe hinsichtlich beatmungsfreiem Überleben, Herzfunktion und Erwerb motorischer Funktionen signifikant verbessert,
doch sind die Erfahrungen mit dieser Therapie immer noch sehr begrenzt.
Methodik: Daher analysierten wir retrospektiv die Daten aller 24 Säuglinge,
die von Januar 2003 bis Dezember 2010 in Deutschland und Österreich mittels
EET behandelt wurden.
Ergebnis: 10 der 24 Patienten (42%) verstarben und 4 (16%) wurden beatmungspflichtig. 7 (29%) machten keinerlei motorische Fortschritte, 8 (33.5%)
erlernten das freie Sitzen und 9 (37.5%) das freie Laufen. Alle 7 Patienten (100%),
die keine motorischen Funktionen erwarben sowie 4 der 8 (50%), die frei Sitzen
und 3 von 9 (33%), die frei Laufen konnten, verschlechterten sich und starben
oder wurden beatmungspflichtig. Die hypertrophe Kardiomyopathie bildete sich
bei 14 der 15 Kinder (93%) für die ausreichende echokardiographische Daten
vorlagen zurück, doch nahm sie bei einem Kind (7%) weiter zu. Zudem blieb die
Shortening fraction bei 3 (20%) deutlich vermindert. Ein gastro-ösophagealer
Reflux, der eine Fundolicatio notwendig machte (n=5), eine Schluckstörung, die
eine PEG-Sondenanlage erforderte (n=11), rezidivierende Pneumonien (n=14),
Port-Komplikationen (n=4), Narkosezwischenfälle (n=2) und schwerere allergische Reaktionen (n=6) trugen wesentlich zur Morbidität bei.
Schlussfolgerung: Trotz der Möglichkeit einer EET bleibt die infantile Verlaufsform des M. Pompe weiterhin eine lebensbedrohliche Erkrankung mit hoher
Morbidität und häufig ungünstiger Prognose.
Metachromatische Leukodystrophie – Veränderungen der
Grauen und Weißen Substanz im klinischen Verlauf
Samuel Gröschel1, Christine i Dali2, Philipp Clas1, Christiane Kehrer3, Marko
Wilke1, Ingeborg Krägeloh-Mann3
1
Experimentelle Pädiatrische Neurobildgebung, Neuropädiatrie,
Unikinderklinik Tübingen, Tübingen
2
Clinical Genetics, Rigshospitalet, Kopenhagen, Kopenhagen, Dänemark
3
Neuropädiatrie, Unikinderklinik Tübingen, Tübingen
Zielsetzung: Die Metachromatische Leukodystrophie (MLD) ist eine seltene
metabolische Erkrankung die zu Demyelinisierung und rascher neurologischer
Verschlechterung führt. Da sich derzeit neue Therapieoptionen in der Entwicklung befinden, erscheint das Verständnis und die Quantifizierung der natürlichen
Krankheitsprogression von Wichtigkeit. Das Ziel dieser Studie war das zerebrale
Volumen der grauen (GS) und weißen Substanz (GS) zu bestimmen und mit dem
Krankheitsverlauf zu korrelieren.
Methodik: 18 Patienten (19 MRTs) mit spät-infantiler MLD und 48 gesunde
Kinder der gleichen Altersspanne wurden analysiert. Die Volumina der GS and WS
wurden mittels automatischer multispektraler Segmentierung von T1- und T2gewichteten MRT-Sequenzen bestimmt. Innerhalb der WS der T2-gewichteten
Bilder der Patienten wurde zudem der ‚demyelination load‘ (Volumen der demyelinisierten WS) mittels eines automatischen Intensitätsschwellenwertes quantifiziert und mit dem klinischen Verlauf korreliert.
Ergebnis: Das Volumen der WS der Patienten mit MLD unterschied sich nicht
von denen der Kontrollen, jedoch erschien ihre Wachstumskurve unterschiedlich.
Das Volumen der GS war jedoch deutlich reduziert im Vergleich mit den gesunden Kontrollen gleichen Alters (p<0,001). Der ‚demyelination load‘ (korrigiert auf
das Gesamtvolumen der WS) nahm nach Ausbruch erster Symptome kontinuierlich zu und korrelierte positiv mit dem Verlust der grobmotorischen Funktion
(p<0,001) und der Krankheitsdauer (p<0,003).
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigten, dass das Volumen der GS bei Patienten mit spat-infantiler MLD bereits früh im Krankheitsverlauf reduziert ist. Dies
unterstützt die Hypothese, dass neben der Demyelinisierung die durch neuronale
Speicherung verursachte neuronale Dysfunktion im Krankheitsprozess eine zusätzliche Rolle spielt. Der ‚demyelination load‘ nahm mit der Erkrankungsdauer
und dem motorischen Funktionsverlust zu und könnte somit ein nützlicher Parameter zur Beschreibung der Krankheitsprogression sein. Diese Ergebnisse dienen
als Referenz für therapeutische Interventionen.
Familiäre Erkrankung mit Epilepsie und
Verhaltensbesonderheiten bei PCDH19 Mutation
Knut Brockmann1, Saskia Biskup2, Moneef Shoukier3
Neuropädiatrie, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen
2
CeGaT Tübingen, Tübingen
3
Abteilung Humangenetik, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen
1
Zielsetzung: Klärung der genetischen Ursache einer familiären Epilepsie. Beschreibung des Phänotyps einer „neuen“ heterozygoten Missense-Mutation im
PCDH19 Gen.
Methodik: Retrospektive Analyse der klinischen Daten bei 4 betroffenen Frauen in 3 Generationen: der jetzt 18-jährigen Index-Patientin, ihrer Mutter (36 J.),
einer Tante mütterlicherseits (29 J.) und der Großmutter ms. (58 J.). Mutationsanalyse eines Kandidaten-Gens.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Ergebnis: Die Index-Patientin erkrankte im Alter von 8 Monaten an absenceartigen Anfällen. Im 3. Lebensjahr traten general. ton.-klon. Anfälle auf, zunächst im Wachzustand, später in großen Abständen aus dem Schlaf heraus,
oft bei fieberhaften Infekten. Seit dem Alter von 15 Jahren ist sie anfallsfrei,
zuletzt unter VPA und LEV. Dass EEG war meist normal, selten zeigten sich
fokale ETP. Craniale MRT waren wiederholt normal. Verhaltensbesonderheiten
bestanden seit dem Kindergartenalter, das Mädchen hatte immer Probleme,
auf andere Kinder zuzugehen, Freundschaften anzubahnen und aufrecht zu
erhalten. Psychologische Untersuchungen mit 14 und 16 Jahren ergaben normale sprachgebundene kognitive Lern- und Leistungsmöglichkeiten bei jedoch
insgesamt heterogenem Leistungsprofil, im ADOS die Kriterien eines AspergerSyndroms. Die Patientin besucht ein Gymnasium mit durchschnittlichen Schulleistungen.
Bei der Mutter, der Tante ms. und der Großmutter ms. bestanden im Kindesbis frühen Jugendalter zunächst absence-artige, später gen. ton.-klon. Anfälle,
meist bei Fieber, oft im Schlaf. EEGs waren normal oder zeigten multifokale ETP.
Auch sie zeigen Verhaltensbesonderheiten.
Mutationsanalyse des PCDH19 Gens ergab bei der Index-Patientin und der
Großmutter eine bisher nicht beschriebene heterozygote Missense-Mutation
c.1914T>G, p.Y638X in Exon 1. Genetische und psychologische Diagnostik bei
den beiden anderen betroffenen Patientinnen ist in Arbeit.
Schlussfolgerung: Diese PCDH19 Mutation ist mit meist fiebergebundenen
Anfällen im Kindesalter bei der Index-Patientin und ihrer Großmutter ms. assoziiert, bei der Index-Patientin auch mit einem Asperger-Syndrom.
Analyse der Risikofaktoren pädiatrischer Patienten mit
niedrig-gradigem Gliom nach Langzeitbeobachtung
der HIT-LGG 1996 Studie
Pablo Hernáiz Driever1, Fabian Falkenstein2, Stephan von Hornstein2, Isabella
Zwiener3, Monika Warmuth-Metz4, Rolf Kortmann5, Torsten Pietsch6, Andreas
Faldum7, Astrid Gnekow2
1
Klinik für Pädiatrie mS Onkologie/Hämatologie, Charité-Universitätsmedizin
Berlin, Berlin
2
Kinderklinik Augsburg, Augsburg
3
IMBEI, Universität Mainz, Mainz
4
Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinik Würzburg
5
Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinik Leipzig
6
Institut für Neuropathologie, Universitätsklinik Bonn
7
Institut für Biometrie und klinische Forschung, Universitätsklinik Münster,
Münster
Zielsetzung: HIT-LGG 1996 war die erste nationale umfassende Behandlungsstrategie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem niedriggradigen Gliom bestehend aus Beobachtung, Strahlen- und Chemotherapie.
Methodik: 1031 Patienten wurden zwischen 10/1996 und 03/2004 rekrutiert (medianes Alter 6.89 Jahre, 6.5% <1 Jahr, 52.9% Jungen, 10.5% NF1, 28
Dienzephales Syndrom, 45 Dissemination). Lokalisation: Supratentorielle Mittellinie 40.4 % (22.4% Sehbahn), Kleinhirn 28.1%, Hemisphären 18.1%, Unterer Hirnstamm 8.3%, Spinal 3.5%. OP: Komplette Resektion 34.8%, subtotal/
partiell 34.2%, Biopsie 19.9%. 11.1% radiologische Diagnose. Histologie:67.9%
pilozytisches Astrozytom, 9.8% Grad II Gliom, 8.9% glioneuronaler Tumor. 668
Patienten wurden lediglich beobachtet. 363 erhielten adjuvante Therapie: Perkutane Strahlentherapie/Brachytherapie (n=147) oder Vincristin/Carboplatin-CT
(n=216).
Ergebnis: Die Gesamtüberlebensrate beträgt 0.94 nach 10 Jahren und die ereignisfreie Überlebensrate (EFS) sinkt auf 0.47. Die 10-Jahres progressionsfreie
Überlebensrate nach erster adjuvanter Therapie beträgt 0.62 nach RT und 0.438
nach CT. 28/51 der RT- und 104/130 CT-Patienten wurden weiter adjuvant behandelt. Insgesamt wurden 59/216 Patienten des CT-Armes nach 0.3-8.7 Jahren
nach Diagnose bestrahlt.
Die multivariable Analyse erwies dienzephales Syndrom und inkomplette
Entfernung als ungünstige Risikofaktoren bezüglich Gesamt- und ereignisfreies
Überleben. Ungünstig waren auch höheres Alter (OS) und Lage in der supratentoriellen Mittellinie (EFS). Dissemination, junges Alter und nicht-pilozytische Biologie waren ungünstig bezüglich Progression nach RT sowie dienzephales Syndrom,
Dissemination, und höheres Alter nach CT. Eine NF-1 Keimbahnmutation erwies
sich als günstig nach CT.
Schlussfolgerung: Die Überlebensraten nach Diagnose und nach adjuvanter
Behandlung (RT oder CT) sind auch bei langer Nachbeobachtung hoch. Säuglinge/Kleinkinder mit/ohne dienzephales Syndrom und Dissemination sind ausgesprochene Risikofaktoren im Gegensatz zu älteren Patienten mit pilozytischen
Astrozytom oder diffusem Astrozytom oder NF-1.
Charakterisierung von Endophänotypen bei juvenilen
idiopathischen generalisierten Epilepsien mittels
transkranieller Magnetstimulation (TMS)
Christina Ebbersmeyer1, Anna Genthner1, Silvia Welcker1, Angela Kropp1, Bernd
Axel Neubauer1, Andreas Hahn1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Gießen, Gießen
Zielsetzung: Idiopathische generalisierte Epilepsien (IGE) im Jugendalter weisen Überlappungen im klinischen und enzephalographischen Bild auf. Die genetischen Grundlagen dieser Erkrankungen sind noch weitgehend unklar. Ziel
der Studie war zu untersuchen, ob die transkranielle Magnetstimulation (TMS)
erlaubt, Endophänotypen zu charakterisieren, um die Identifikation von Suszeptibilitätsgenen zu vereinfachen.
Methodik: Es wurden 18 Gesunde, 10 Patienten mit juveniler myoklonischer
(JME), 11 mit Aufwach-Grand Mal- (AGME) und 10 mit juveniler AbsenceEpilepsie (JAE) im Alter von 10-19 Jahren mit TMS untersucht. 24 der 31
Patienten wurden antikonvulsiv behandelt. Die Ruhe- (RMT) und die aktive
Motorschwelle (AMT) sowie die kortikale postexzitatorische Innervationslücke (CSP) wurden ermittelt. Die intrakortikale Inhibition (ICI) wurde bei einem
Interstimulusintervall (ISI) von 2 ms und die intrakortikale Fazilitierung (ICF)
bei einem ISI von 15 ms bestimmt. Zwischen den einzelnen Gruppen wurde
auf das Vorliegen signifikanter Unterschiede (ANOVA on ranks) untersucht.
Im Anschluß wurde geprüft, welche Gruppen sich signifikant unterschieden
(Wilcoxon-Rangsummen-Test).
Ergebnis: Es fand sich nur für die ICI ein signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen Gruppen (p=0.009). Die post-hoc-Analyse zeigte,
dass dies auf Unterschiede zwischen Patienten mit JME und Gesunden (Median: 87 [69;123]% vs. 37 [26;74]%, p = 0.001) sowie zwischen Patienten mit
JME und mit JAE (87 [69;123]% vs. 41 [31;68]%, p = 0.005) zurückführen war.
Zwar hatten auch Patienten mit JGME höhere ICI-Werte (52 [19;88]%) als Gesunde und Patienten mit JAE, doch waren diese Differenzen nicht signifikant
(p>0.05).
Schlussfolgerung: Mittels TMS konnte bei einer Reihe von Patienten mit
IGE eine Störung der intrakortikalen Inhibition nachgewiesen werden. Während dieses Defizit insbesondere bei der JME zur Ausbildung des Phänotyps
beizutragen scheint, kommt diesem Faktor in der Pathogenese der JAE wohl
keine größere Bedeutung zu. Eine verminderte intrakortikale Hemmung könnte als TMS-Marker bei IGE verwendet werden und die Suche nach Risikogenen
erleichtern.
Eine offene, multizentrische erweiterte
Zugangsstudie mit RAD001 (Everolimus) bei Patienten
mit Tuberöser Sklerose (TSC) und subependymalem
Riesenzellastrozytom (SEGA)
Christoph Hertzberg1, Bernd Wilken2, Michaela Nathrath2, Astrid Gnekow3,
Johann Penzien3, Giesela Janßen4, Michael Karenfort4, Pablo Hernáiz Driever5,
Amelie Rübel6, Olaf Witt7
1
Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin
2
Klinikum Kassel GmbH, Kassel
3
Klinikum Augsburg, Augsburg
4
Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
5
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum, Berlin
6
Novartis Pharma GmbH, Nürnberg
7
DKFZ & Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg
Zielsetzung: TSC ist eine komplexe Systemerkrankung, die zur Ausbildung
tumorartiger Veränderung in nahezu allen Organen führen kann. Ca. 85% aller TSC-Erkrankten entwickeln Manifestationen im zentralen Nervensystem, wie
SEGA, subependymale Knoten, Epilepsie und neurokognitive Beeinträchtigungen.
SEGA sind nahe am Foramen Monroi lokalisiert. Typischerweise wachsen sie relativ langsam und bleiben bis zum Erreichen einer kritischen Größe unauffällig.
Ist diese überschritten, sind die Blockade des Liquorflusses und Hydrozephalus
die Folge.
Die vorliegende Phase IIIb Studie wurde entworfen, um TSC SEGA Patienten
ohne zufriedenstellende neurochirurgische Behandlungsoption vor Zulassung
des Präparats mit Everolimus zu versorgen.
Methodik: TSC SEGA Patienten konnten ab einem Alter von 3 Jahren in die
Studie eingeschlossen werden. Everolimus wurde einmal täglich oral (Startdosis 3mg/m² Körperoberfläche) eingenommen, wobei die Dosis über Messung der
Plasmaspiegel von Everolimus titriert wurde (Ziel: 5-15ng/ml). MRT-basierte
SEGA Scans wurden zu Beginn der Therapie, nach 3 und 6 Monaten durchgeführt.
Ergebnis: In Deutschland wurden 16 Patienten an 8 Studienzentren in die
Studie eingeschlossen. An jedem Studienzentrum wurde die optimale Versorgung
26.03.12 11:01
Mitteilungen
der Patienten durch ein multidisziplinäres Team aus Kinderonkologie und Kinderneurologie sichergestellt. Die Endanalyse der Studie zur Sicherheit von Everolimus sowie der Best Response (beurteilt durch die jeweiligen Prüfärzte) erfolgt
auf Europäischer Ebene nach Abschluss der Studie in allen Ländern. Am Kongress
werden deutsche Studiendaten gezeigt.
Schlussfolgerung: Vorangegangene Phase III Studien zeigten, dass RAD001
das Tumorvolumen von SEGA und Angiomyolipomen der Niere reduziert. Weitere
Studien (Phase II) ergaben Hinweise, dass Everolimus Epilepsie und Kognition
von TSC-Patienten verbessern kann (Beurteilung durch Eltern/med. Betreuer).
Daher stellt Everolimus eine Behandlungsoption für Patienten mit TSC SEGA
dar. Ein interdisziplinärer Ansatz aus Kinderonkologie und Kinderneurologie
ist wichtig, um eine optimale medizinische Versorgung von TSC-Patienten zur
gewährleisten.
Eine neue Variante des Ehlers-Danlos Syndroms mit
progressiver Kyphoskoliose, Myopathie und Hörverlust –
Eine Differentialdiagnose des Floppy Infant Syndroms
Matthias Baumann1, Cecilia Giunta2, Carsten Bönnemann3, Susana QuijanoRoy4, Francesco Muntoni5, Sebahattin Cirak5, Gudrun Schreiber6, Reginald Bittner7, Marina Colombi8, Marianne Rohrbach9, Beat Steinmann9, Kevin Rostásy1,
Birgit Krabichler10, Johannes Zschocke10, Christine Fauth10
1
Department of Paediatrics IV, Paediatric Neurology and Inherited Metabolic
disorders, Innsbruck Medical University, Innsbruck, Österreich
2
Connective Tissue Unit, Division of Metabolism and Children´s Research
Centre, University Children´s Hospital Zürich, Zürich, Schweiz
3
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH Bethesda,
Bethesda, Vereinigte Staaten von Amerika
4
Service de Pédiatrie, Hôpital Universitaire Raymond Poincaré Garches,
Centre
National de Référence des Maladies Neuromusculaires, Garches, Frankreich
5
Dubowitz Neuromuscular Centre, Institute of Child Health London, London,
Großbritannien
6
Department of Neuropaediatrics, Klinikum Kassel, Kassel
7
Neuromuscular Research Department, Center of Anatomy & Cell Biology,
Medical University of Vienna, Wien, Österreich
8
Division of Biology and Genetics, Department of Biomedical Sciences and
Biotechnology, University of Brescia, Brescia, Italien
9
Connective Tissue Unit, Division of Metabolism and Children´s Research
Centre, University Children´s Hospital Zürich, Zürich, Schweiz
10
Division of Human Genetics, Innsbruck Medical University, Innsbruck,
Österreich
Zielsetzung: Wir berichten über ein neue autosomal-rezessive Variante des
Ehlers-Danlos Syndroms (EDS), charakterisiert durch schwere neonatale muskuläre Hypotonie, verzögerte motorische Entwicklung, Gelenkhypermobilität,
Hyperelastizität der Haut, progressive Skoliose, Myopathie und sensorineurale
Hörstörung.
Methodik: Das Kandidaten-Gen wurde durch Linkage-Analyse in einer grossen Familie indentifiziert und gehört zu den FK506-binding Proteinen (FKBPs).
FKBPs sind an verschiedenen biochemischen Prozessen beteiligt, einschliesslich
Proteinfaltung, Proteintransport und Rezeptorfunktionen. Die Sequenzierung
zeigte eine homozygote Frameshift-Mutation in dem Kandidaten-Gen bei allen
betroffenen Mitgliedern der Familie.
Ergebnis: Auf Grundlage der Kardinalsymptome wurden vier weitere Personen
aus verschiedenen europäischen Ländern identifiziert, die entweder homozygote
oder compound heterozygote Mutationen in dem Gen tragen. Alle betroffenen
Personen zeigten eine schwere muskuläre Hypotonie bei Geburt und eine deutliche Muskelschwäche, die sich im Verlauf der Säuglingszeit besserte. Die motorische Entwicklung verlief verzögert und die verminderte Muskelkraft persistierte
bis in das Erwachsenenalter. Zeichen einer primären Muskelerkrankung konnten
durch Muskel-MRT, Histologie und Elektronenmikroskopie dargestellt werden.
Charakteristische klinische Symptome wie Gelenkhypermobilität, Hyperelastizität der Haut und follikuläre Hyperkeratose, aber auch gelegentliche Symptome
wie Blasendivertikel, inguinale oder umbilikale Hernien und subdurale Hygrome,
zeigen eine systemische Bindegewebsbeteiligung.
Schlussfolgerung: Klinisch teilt diese Erkrankung viele Symptome mit dem
kyphoskoliotischen Typ des EDS (EDS VIA) und der kongenitalen Muskeldystrophie Typ Ullrich. Eine Mutationsanalyse dieses Gens sollte bei allen Personen mit
offensichtlichem kyphoskoliotischem Typ des EDS und normaler Urin-Pyridinolin
Ausscheidung, insbesondere in Verbindung mit sensorineuraler Hörstörung, überlegt werden. Diese neue Erkrankung ist eine Differentialdiagnose des Floppy Infant Syndroms und der kongenitalen Muskeldystrophie Typ Ullrich.
Oro-Fazio-Digitales Syndrom Typ VI: Charakterisierung
und Diagnostische Kriterien
Andrea Poretti1, Raoul C.M. Hennekam2, Thierry A.G.M. Huisman3, Gerhard
Kluger4, Christoph E. Schwarz5, Daniel Tibussek6, Enza Maria Valente7, Eugen
Boltshauser1
1
Neuropädiatrie, Universitäts-Kinderklinik Zürich, Zürich, Schweiz
2
Department of Pediatrics, University of Amsterdam, Amsterdam, Niederlande
3
4
Epilepsiezentrum für Kinder und Jugendliche Vogtareuth, Vogtareuth
5
Neonatologie, Universitäts-Kinderklinik Tübingen, Tübingen
6
Allgemeine Pädiatrie, Universitätskinderklinik Düsseldorf, Düsseldorf
7
Mendel Laboratory, IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, Roma, Italien
Zielsetzung: Das Oro-Fazio-Digitale Syndrom Typ VI (OFD VI) gilt als ein Phänotyp von Joubert Syndrom and Related Disorders (JSRD). Die initial beschriebenen Kinder hatten Polydaktylien, orale Befunde, geistige Behinderung und
Vermisagenesie. Die Beschreibung des „Molar Tooth Sign“(MTS) bei OFD VI führte
zu dessen Zuordnung als JSRD. Ziele der Studie waren die Beschreibung des MR
Spektrums und der neuro-/dysmorphologischen Befunde sowie die Empfehlung
diagnostischer Kriterien.
Methodik: Die Einschlusskriterien waren ein MTS, ein oraler Befund und Polydaktylie bzw. MTS und mehr als ein oraler Befund. Die MR-Bilder wurden qualitativ nach infra-/supratentoriellen Anomalien beurteilt. Die neuro-/dysmorphologischen Befunde wurden aus Akten und aktuellen Verlaufskontrollen eruiert.
Ergebnis: 16 Patienten wurden eingeschlossen. Beim letzten Follow-up (medianes Alter 10.5 Jahre, 2.5 Monate-28.4 Jahre) waren 14 Patienten am Leben.
Eine ausgeprägte Vermishypoplasie, hypo-/dysplastische zerebelläre Hemisphären, eine ausgeprägte Erweiterung der Fossa posterior, ein abnorm konfigurierter
Hirnstamm und surpatentoriellen Anomalien (u.a. hypothalamische Hamartome)
waren die MR-Befunde. Eine muskuläre Hypotonie, Rumpf- und Extremitätenataxie, okuläre Apraxie, Strabismus und epileptische Anfälle waren die neurologischen Auffälligkeiten. Alle Patienten zeigten eine abnorme motorische Entwicklung und 93% eingeschränkte kognitive Fähigkeiten. Als Dysmorphiezeichen
fanden wir Zungenhamartome, Lippen-/Gaumenspalte, zusätzliche Frenula, eine
Oberlippenkerbe und post-, prä- und mesoaxiale Polydaktylie.
Schlussfolgerung: Bei OFD VI sind die MR-Befunde ausgeprägter und die neurologischen Befunde und motorische/kognitive Entwicklung deutlich ungünstiger als bei anderen JSRD Phänotypen. Zungenhamartome, zusätzliche Frenula,
Oberlippenkerbe und mesoaxiale Polydaktylie sind spezifisch für OFD VI. Als diagnostische Kriterien schlagen wir vor: MTS und einen/mehrere folgender Befunde: Zungenhamartome, zusätzliche Frenula, oder Oberlippenkerbe; mesoaxiale
Polydaktylie an mindestens einer Extremität (Hand/Fuss); ein hypothalamisches
Hamartom.
Ipsilaterale motorische Kontrolle ohne Spiegelbewegungen?
Martin Staudt1, Tom Pieper1, Caroline Adler1, Melanie Hessenauer1, Manfred
Kudernatsch2, Steffen Berweck1
1
Klinik für Neuropädiatrie und neurologische Rehabilitation,
Epilepsiezentrum für Kinder und Jugendliche, Schön Kliniken, Vogtareuth
2
Klinik für Neurochirurgie und Epilepsiechirurgie, Schön Kliniken,
Vogtareuth
Zielsetzung: Einige Kinder mit unilateral-spastischer Zerebralparese (= kongenitaler Hemiparese) steuern ihre paretische Hand über ipsilaterale kortiko-spinale
Projektionen aus der kontra-läsionellen Hemisphäre, die damit beide Hände kontrolliert. Dies geht regelmäßig mit Spiegelbewegungen einher, und zwar sowohl
während willkürlicher Bewegung der paretischen wie auch der nicht-paretischen
Hand. Unklar ist bislang, ob es eine ipsilaterale motorische Kontrolle auch ohne
Spiegelbewegungen geben kann.
Methodik: Bei einem ehemaligen Reifgeborenen mit kongenitaler Hemiparese aufgrund einer unilateralen Schädigung der weißen Substanz, vermutlich
durch intrauterine periventrikuläre Blutung mit venöser Infarzierung, und einer
therapie-refraktären Epilepsie wurde im Alter von 5 Jahren eine Hemisphärotomie vorgenommen.
Ergebnis: Postoperativ zeigte sich eine erhaltene Greiffunktion der paretischen Hand, die neurologische Untersuchung im Alter von 9 Jahren zeigte keine
Spiegelbewegungen trotz offensichtlicher unihemisphäraler motorischer Steuerung beider Hände.
Schlussfolgerung: Formal ist der Nachweis ipsilateraler kortiko-spinaler
Projektionen aus der kontra-läsionellen Hemisphäre zur paretischen Hand bei
diesem Kind noch nicht erbracht, da bislang keine transkranielle Magnetstimulation durchgeführt wurde. Die erhaltene Greiffunktion der paretischen Hand
nach Hemisphärektomie legt dies jedoch nahe. Damit zeigt diese Kasuistik, dass
26.03.12 11:01
Mitteilungen
zumindest bei manchen Kindern mit ipsilateraler motorischer Kontrolle die kontra-läsionelle Hemisphäre beide Hände unabhängig voneinander ansteuern kann,
so dass keine Spiegelbewegungen entstehen. Fehlende Spiegelbewegungen sind
somit kein sicheres Zeichen für eine kontralaterale motorische Kontrolle; diese
Frage erfordert die Untersuchung mittels transkranieller Magnetstimulation.
Lateralität, bimanuelle Interferenz und Kurzzeitlernen
feinmotorischer Bewegungen im Kindes- und Jugendalter
Pablo Hernáiz Driever1, Roland Burghardt2, Anna-Lena Bierbaum2, Sonja Hager2,
Stefan Rückriegel1
1
Klinik für Pädiatrie mS Onkologie/Hämatologie, Charité-Universitätsmedizin
Berlin, Berlin
2
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Charité-Universitätsmedizin
Berlin, Berlin
Zielsetzung: Zeichnen und Handschrift sind wichtige feinmotorische Fähigkeiten, die im Kindesalter erworben werden. In einer vorherigen Studie untersuchten wir den Einfluß des Alters und Komplexität der Bewegung auf kinematische Parameter bei Kindern und Jugendlichen. In dieser Untersuchung haben
wir die Rolle der Lateralität, bimanuellen Interferenz und Kurzzeitlernen von
feinmotorischen Bewegungen in dieser Altergruppe untersucht.
Methodik: 187 gesunde Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 18 Jahre wurden mit einem digitalen Schreibtablett untersucht. Sie zeichneten und
schrieben. Dabei haben wir die kinematischen Parameter der Bewegungsdomänen Geschwindigkeit, Automation, Variabilität und Druck analysiert.
Ergebnis: Schnelles Zeichnen mit der dominanten im Vergleich zur nicht-dominanten Hand war mit höherer Geschwindigkeit, Automation und Druck sowie
geringerer Variabilität verbunden. Beim langsamen Zeichnen waren lediglich Unterschiede bezüglich Druck feststellbar. Mit Zunahme des Alters war der Anstieg
der Geschwindigkeit und der Automation der dominanten Hand signifikant stärker ausgeprägt. Die eindeutige Lateralität setzt mit dem 12. Lebensjahr ein. Bimanuelle Interferenz ist mit einem Anstieg an Geschwindigkeit, Automation und
Variabilität sowie Druckminderung verbunden. Die Variabilität der bimanuellen
Bewegung war bei Kindern stärker vorhanden und verschwand im Alter von 12
Jahren. 30 Sekunden Üben einer unbekannten Zeichnenbewegung erhöhte Geschwindigkeit, Automation und Druck und blieb ohne Einfluss auf die Variabilität.
Schlussfolgerung: Wir beschreiben erstmalig unterschiedliche Parameter
feinmotorischer Bewegungen im Kindes- und Jugendalter anhand umfassender
unterschiedlicher Bewegungsaufgaben. Die Darstellung der normalen altersabhängigen Entwicklung der Lateralität, bimanuellen Interferenz und Kurzzeitlernen von feinmotorischen Übungen erlaubt deren Einsatz als Marker unterschiedlicher neuropädiatrischer Krankheitsbilder.
auf einfachen anatomischen Masken basierte Traktographie zeigt eine Lateralisierung nach links auf dem trend Niveau (p >.05).
Schlussfolgerung: Strukturelle Lateralisieung der Sprachbahnen existiert bereits im Kindesalter. DTI zusammen mit fMRT ist ein wertvolles Werkzeug um die
Sprachdominanz auch in Fällen zu untersuchen wo einfache Masken basierte
Traktographie nicht funktioniert.
Unterschiede im Aktivierungsmuster bei Reif- und
Frühgeborenen mit und ohne frühe postnatale
HCMV-Infektion während einer kombinierten dual use
fMRT-Aufgabe.
Maik Dorn1, Karen Lidzba1, Andrea Bevot2, Rangmar Goelz2, Till-Karsten Hauser3,
Marko Wilke1
1
Experimentelle Pädiatrische Neurobildgebung, Tübingen
2
Universität Tübingen Kinderklinik, Tübingen
3
Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Tübingen
Untersuchung der Lateralisierung der kortikalen
Sprachbahnen bei Kindern mit Hilfe von funktioneller MRT
und probabalistischer Traktographie.
Zielsetzung: Durch Muttermilch übertragene, frühe Infektionen mit humanem Cytomgalievirus (HCMV) haben für Frühgeborene (FG) negative Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung. Diese Studie untersucht Unterschiede der
neuronalen Aktivierung von Reifgeborenen (RG) und Frühgeborenen mit und
ohne frühe postnatale HCMV-Infektion während einer kombinierten sprach- und
visuell-räumlichen Aufgabe mittels funktioneller MRT.
Methodik: Es wurden Daten von 37 RG (17f, medianes Alter 12,2 Jahre) und
34 FG, HCMV+ (15, 5f, medianes Alter 14,1) HCMV- (19, 7f, medianes Alter 15,0),
erhoben. Die MR-Untersuchung erfolgte an einem 1.5T Siemens Avanto-MRScanner unter Nutzung einer EPI-Sequenz (TR/TE=3000/40ms, 40 Schichten,
3x3x3mm). Die Daten wurden mit SPM8 in Matlab vorverarbeitet und statistisch
ausgewertet und nach Normalisierung auf der Gruppenebene in eine random
effects Analyse eingebracht (mit Alter, Geschlecht, Händigkeit und IQ als Kovariablen). Für die Haupteffekte wurde ein Signifikanzniveau von p 0.05, FWE-korrigiert, angenommen, für die explorativen Gruppenvergleiche wurde innerhalb der
Haupteffekte ein Niveau von p 0.001, unkorrigiert, angenommen.
Ergebnis: Es fanden sich in der aktiven Bedingung inferior- und hoch-frontale
wie auch medio-temporale Aktivierungen, in der Kontrollbedingung vorwiegend
hoch-parietale und okzipitale Aktivierungen. In den Gruppenvergleichen fanden
sich signifikante Aktivierungsunterschiede in frontalen, temporalen, okzipitalen
und parietalen Regionen, die teilweise auch zwischen den HCMV+ und HCMVGruppen differenzierten.
Schlussfolgerung: Die Anwendung einer kombinierten sprachlichen und visuell-räumlichen fMRT-Aufgabe in einem großen Kollektiv ehemaliger FG zeigt
im Vergleich mit gesunden Kontrollkindern Unterschiede in der neuronalen Aktivierung in verschiedenen Hirnregionen. Diese sind nicht durch IQ-Unterschiede
erklärbar und differenzierten in einigen Vergleichen auch FG mit und ohne frühe
HCMV-Infektion. Diese vorläufigen Ergebnisse legen den Schluss nahe, dass sich
Effekte einer frühen HCMV-Infektion auch im späteren Kindes- und Jugendalter
nachweisen lassen.
Philip Broser1, Samuel Gröschel1, Karen Lidzba1, Till-Karsten Hauser2, Marko
Wilke1
1
Universitäts-Kinderklinik, Abt. Neuropädiatrie, Tübingen
2
Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung Neuroradiologie, Tübingen
Mitochondriale Enzephalopathien durch Defekte der
mitochondrialen Translation
Zielsetzung: Es ist gut bekannt, dass Sprache in den zwei Hemisphären nicht
symmetrisch verarbeitet wird. Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass es eine stärkere strukturelle Verbindung zwischen den inferior-frontal (Broca) und superiortemporalen (Wernicke) Spracharealen auf der linken im Vergleich zur rechten
Seite gibt. Mit Hilfe von Diffusions-Traktographie konnte Catani (PNAS2007)
zeigen, das der Fasciculus Arcuatus (superior longituinal fasciculus) in der linken
deutlich ausgeprägter ist als in der rechten Hemisphäre. Da diese Methode auf
der Verwendung von kortikalen Start- und Ziel-Masken basiert kann sie nicht
ohne weiteres bei Kindern eingesetzt werden.
Methodik: Es wurden 16 Kinder (Alter: 11±3J,8 W) an einem 1.5T Avanto
MRT Scanner untersucht. Zwei gut etablierte fMRT Paradigmen zum lokalisieren
des Broca- und Wernicke-Areal‘s in der dominanten Hemisphäre wurden durchgeführt. Die gefundenen Positionen wurden auf die korrespondierenden Areale auf der kontralateralen Hemisphäre gespiegelt. Um jedes der vier Positionen
wurde ein ROI platziert. Die ROI‘s wurden paarweise als Start/Ziel Maske für die
„spherical deconvolution probabilistic tractography“ verwendet. Dabei wurde die
Traktographie im Wernicke Areal gestartet und Trakte selektiert die durch ein ROI
um den zentralen Teil des Fasciculus Arcuatus passieren und das Broca‘s Areal
erreichen. Die Anzahl der Trakte, wurde links und rechts gemessen. Es wurde auch
die einfache anatomische Rekonstruktion durchgeführt. Die gemessenen Werte
wurden statistisch mit einem Mann-Whitney Test geprüft(Signifikanz p<.05).
Ergebnis: Die fMRT gestützte Traktographie zeigt eine statistisch signifikante
Lateralisierung der Stärke des Fasciculus Arcuatus zur linken Seite (p< .01). Die
Ekkehard Wilichowski1, Holger Prokisch2, Thomas Meitinger2, Jutta Gärtner1
Abt. Pädiatrie II, Schwerpunkt Neuropädiatrie, Universitätsmedizin
Göttingen, Göttingen
2
Institut für Humangenetik, Helmholtz-Institut München, München
1
Zielsetzung: Störungen der oxidativen Phosphorylierung (OXPHOS) verursachen häufig progrediente Enzephalopathien. Von den ca. 90 Proteinen der
Atmungskette werden 13 durch die mitochondriale DNA (mtDNA) kodiert und
in dem Organell translatiert. Bei der überwiegenden Zahl von Patienten mit
Atmungsketten-Defekten werden keine Mutationen in mitochondrialen oder
nukleären Genen von OXPHOS Untereinheiten identifiziert.
Wir beschreiben einen 24 Jahre alten Mann mit einem Leigh-like Syndrom
und einer Komplex I-Defizienz. Die Sequenzierung des Exoms ergab Mutationen im MTFMT-Gen, das die mitochondriale Methionyl-tRNA-Formyltransferase
kodiert.
Methodik: Mit 4 Jahren wurde bei dem Jungen eine Entwicklungsverzögerung
festgestellt. Ein Jahr später manifestierte sich eine zentrale Fazialisparese. Seit
dem 12. Lebensjahr beklagen die Eltern vermehrt Müdigkeit und Verlangsamung
seiner Motorik, Sprache und kognitiven Leistungen. Mit 15 Jahren entwickelte
sich eine spastische Diplegie und im Folgenden eine Tetraspastik. Aktuell ist der
Patient Rollstuhl-pflichtig und weist einen Strabismus sowie eine Optikusatrophie auf. Die Serum- und Liquorlaktatwerte waren erhöht. Serielle MR Tomografien zeigten symmetrische Läsionen im Bereich der Caput nuclei caudati, des
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Marklagers und des zervikalen Myelons. Die Muskelbiopsie ergab myopathische
Veränderungen und eine Komplex I-Defizienz.
Die Exom-Sequenzierung wurde mit Hilfe des next-generation sequencings
durchgeführt und mit einem abgestuften Filtern der Genvarianten kombiniert.
Ergebnis: Der Patient präsentiert sich mit einem Leigh-like Syndrom und
einer Komplex I-Defizienz im Muskel. Die Exom-Sequenzierung identifizierte compound-heterozygote Mutationen im MTFMT-Gen: c.1977-1978insA,
p.R659fs667X; c.1402G>A, p. A468T.
Schlussfolgerung: Störungen der mitochondrialen Translation von mtDNAGenen sind wesentliche Ursachen von mitochondrialen Enzephalopathien. Wir
präsentieren hier den bislang dritten Patienten mit Mutationen im MTFMT-Gen,
das eine entscheidende Rolle bei der Formylierung von Met-tRNAmet and damit
bei der Initiation and Elongation der mitochondrialen Translation hat.
Zerebraler Blutfluss im Altersverlauf – eine Untersuchung
mit der Magnetresonanztherapie
Multiple Sklerose (MS) und periodische Fiebersyndrome:
Darstellung der klinischen Symptomatik
Zielsetzung: Nicht-invasive, MR-basierte Bestimmung des totalen zerebralen
Blutflusses (total cerebral blood flow – TCBF) sowie Erhebung von Normwerten
vom Kindes- bis zum Erwachsenenalter.
Methodik: 55 neurologisch gesunde Probanden zwischen 3 und 18 Jahren (28
männliche, 27 weibliche) wurden in die Studie eingeschlossen. PhasenkontrastSequenzen wurden in axialer Ebene, senkrecht zu den großen Halsgefäßen auf
Höhe des zweiten Halswirbelkörpers im 3 Tesla MRT (Magnetom Verio, Siemens,
Erlangen) aufgenommen. Der arterielle Einstrom durch die rechte und linke Arteria carotis (left carotid artery-LCA, right carotid artery-RCA) sowie durch die
rechte und linke Arteria vertebralis (left vertebral artery-LVA, right vertebral
artery-RVA) wurden berechnet. Die statistische Analyse erfolgte mittels linearer
Regression.
Ergebnis: Der TCBF wurde definiert als die Summe des Flusses durch die vier
großen arteriellen Halsgefäße (Mittelwert 1073 +/- 203 ml/min). Mit steigendem Alter nimmt der TCBF signifikant ab (p<0,001).Dies gilt auch bei Einzelbetrachtung der vier untersuchten Arterien (LCA, RCA, LVA, RVA; (p< 0,001)).
Das Geschlecht der Probanden hatte dabei keinen signifikanten Einfluss auf den
arteriellen Blutfluss (p >0,05).
Schlussfolgerung: Der TCBF kann mithilfe der Phasenkontrast-MRT nichtinvasiv bestimmt werden. Der TCBF nimmt mit zunehmendem Alter und insbesondere in den ersten zwei Lebensdekaden deutlich ab. Das Geschlecht hat dabei
keinen Einfluss auf die Hirndurchblutung. Diese altersbezogenen Veränderungen
müssen berücksichtigt werden wenn pädiatrische Patienten im PhasenkontrastMRT untersucht werden.
Astrid Blaschek1, Peter Lohse2, Florian Heinen1, Wolfgang Müller-Felber1
1
Haunersches Kinderspital, Abteilung Pädiatrische Neurologie, München
2
Institut für Laboratoriumsmedizin/Humangenetik, Singen
Zielsetzung: Wie sieht die klinische Symptomatik bei Kindern/Jugendlichen
mit MS aus, die zusätzlich eine Mutation im TNFRSF1A für das Tumor Necrosis
Factor Rezeptor 1-assoziierte Periodische Syndrom (TRAPS) und /oder im MEFV
Gen für das Familiäres Mittelmeerfieber (FMF) haben?
Methodik: Sequenzierung der Exone 2, 3, 9, 10 des MEFV Gens (bei Heterozygoten werden die restlichen 6 Exone zusätzlich untersucht) und der Exone 2,
3, 4, 6 im TNFRSF1A.
Ergebnis: Bei 6/25 Patienten wurden Mutationen in den untersuchten Genen
gefunden. Alle Patienten haben subtile Symptome der Fiebersyndrome. Einige der
Patienten haben einen sehr aktiven Krankheitsverlauf ihrer MS
Schlussfolgerung: Mutationen in Genen für FMF oder TRAPS finden sich in
25 % der untersuchten Kinder mit MS. Damit liegt der Anteil weitaus höher als
bei den beschriebenen Daten aus dem Erwachsenenalter. Die frühe Manifestation
der Erkrankung sowie der aktive Krankheitsverlauf könnten auf eine zusätzliche
pro-inflammatorische Wirkung der beschriebenen Mutationen hindeuten.
Optische Kohärenztomographie bei idiopathischer
intrakranieller Hypertension – erste Erfahrungen
Anke Stroet1, Katharina Weigt-Usinger2, Ralf Gold1, Thomas Lücke2
1
Klinik für Neurologie St. Josef Hospital der RUB, Bochum
2
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der RUB, Bochum
Zielsetzung: Der idiopathischen intrakraniellen Hypertension (IIH) liegt eine
Hirndurcksteigerung ohne kernspintomographische, laborchemische, endokrinologische oder metabolische Korrelate zu Grunde. Symptomatisch können sich
Cephalgien, Papillenstauung und Sehstörungen manifestieren.
Die optische Kohärenztomographie (OCT) ist ein nicht-invasives, bildgebendes
Verfahren, das die Darstellung retinaler Strukturen erlaubt und die Dicke der
retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) messen kann.
Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Prüfung eines möglichen quantifizierenden Verlaufsparameters zur Therapiebeurteilung bei IIH mittels OCT.
Methodik: Retrospektiv wurden bei vier Kindern mit gesicherter IIH Untersuchungen der peripapillären RNFL mittels spektral-domain OCT (Spectralis®,
Heidelberg Engineering) zu verschiedenen Therapiezeitpunkten ausgewertet
und mit alters- und geschlechtsgleichen augengesunden Probanden verglichen.
Eröffnungsdrücke und Body-Mass-Index (BMI) der IIH-Patienten wurden dokumentiert. Exemplarisch wird eine mehrfach untersuchte Patientin im Verlauf
dargestellt.
Ergebnis: Unter Einbeziehung aller qualititativ ausreichenden OCT-Messungen der vier Patienten betrug die globale RNFL 124,1 +/- 37,07 µm (mean +/- SD).
Die Kontrollgruppe zeigte eine globale RNFL von 102,1 +/- 3,643 µm (mean +/SD). Der Unterschied ist deutlich, aber nicht statistisch signifikant, bedingt durch
die geringe Fallzahl und große Streuung.
Eine massive bilaterale Stauungspapille lag bei einer 13-jährigen Patientin
(BMI 24,8) vor, die initial so ausgeprägt war, dass eine sichere Bestimmung der
RNFL nicht möglich war. Die OCT-Befunde zeigten parallel zur symptomatischen
Besserung eine Abnahme der RNFL.
Schlussfolgerung: Unsere ersten Untersuchungen der peripapillären RNFL
mittels OCT stellen eine gut praktizierbare, ergänzende Methode in der Diagnostik und longitudinalen Untersuchung der IIH dar. Die Messung bietet eine Möglichkeit zur Objektivierung und Quantifizierung der Befunde bei Vorliegen einer
Stauungspapille. Zur Untermauerung dieser Befunde sind kontrollierte klinische
Studien mit größeren Patientenzahlen erforderlich.
Eva Christina Eisert1, Inga Katharina Koerte1, Andreas Pomschar1, Rüdiger Laubender2, Denise Steffinger1, Florian Heinen3, Noam Alperin4, Birgit Ertl- Wagner1
1
Institut für Klinische Radiologie der LMU, München
2
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie
Epidemiologie, München
3
Kinderklinik und Kinderpoliklinik, im Dr. von Haunerschen Kinderspital,
München
4
School of Medicine, Radiology, University of Miami, Miami,
Cerebrovenöser Abstrom über sekundäre Venen in
Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer bei Patienten mit
Multipler Sklerose
Barbara Fisch1, Inga Koerte1, Tania Kümpfel2, Astrid Blaschek3, Rüdiger Laubender4, Denise Steffinger1, Maximilian Reiser1, Noam Alperin5, Reinhard Hohlfeld2,
Florian Heinen3, Birgit Ertl-Wagner1
1
Institut für klinische Radiologie – Großhadern, München
2
Institut für klinische Neuroimmunologie, München
3
Dr. v. Haunersches Kinderspital, München
4
Institut f. med. Informationsverarbeitung, Biom. u. Epidem., München
5
Department of Radiology, University of Miami, Miami,
Zielsetzung: Vorhergehende Studien zeigen einen vermehrten venösen Abfluss über sekundäre Venen bei MS-Patienten. Das Ziel dieser Studie war, festzustellen, ob ein Effekt der Erkrankungsdauer auf den Ausprägungsgrad des Abflusses über sekundäre Venen besteht.
Methodik: 40 Patienten im Alter von 12 bis 63 Jahren (Mittelwert = 31,7 Jahre, 1. Quartile: 20,5 Jahre; 3. Quartile: 38,5 Jahre) mit Multipler Sklerose wurden
untersucht. Die Erkrankungsdauer betrug im Mittel 7,1 Jahre (1. Quartile: 2,0
Jahre; 3. Quartile: 11,0 Jahre). Eine 2D time-of-flight MR-Venographie (MRV)
der oberen Zervikalregion wurde durchgeführt um primäre Venen (Jugularvenen:
left internal jugular vein – LIJV, right internal jugular vein – RIJV) und sekundäre Venen (jeweils rechte und linke Vertebralvene (VV), Epiduralvene (EV) und
tiefe Zervikalvene (deep cervical vein – DCV) darzustellen. Die sekundärvenöse
Drainage wurde anschließend visuell in 6 Schweregrade eingeteilt: 1 – kein; 2 –
minimaler; 3 – mäßiger sekundärvenöser Abfluss; 4 – betonter sekundärvenöser
Abfluss in einem der drei Abflusswege (VV, EV oder DCV); 5 – sekundärvenöser
Abfluss in zwei der drei Abflusswegen und 6 – sekundärvenöser Abfluss in allen
drei Abflusswegen. Die statistische Berechnung wurde mithilfe einer multiplen
Regressionsanalyse durchgeführt.
Ergebnis: 1 Patient wurde in Grad 1, 4 Patienten wurden in Grad 2, 6 Patienten
wurden in Grad 3, 13 Patienten wurden in Grad 4, 16 Patienten wurden in Grad 5
und kein Patient wurde in Grad 6 eingestuft. Der Ausprägungsgrad ist signifikant
abhängig von der Erkrankungsdauer (p-Wert = 0,0331). Die Erkrankungsdauer
korrelierte positiv mit dem Grad der sekundärvenösen Drainage.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Schlussfolgerung: In der untersuchten Patientengruppe zeigten Patienten mit
einer länger bestehenden MS-Erkrankung vermehrten venösen Abfluss über Sekundärvenen als Patienten mit einer kürzeren Krankheitsdauer. Der mittels MRV
bestimmte Grad der sekundärvenösen Drainage gibt Hinweis auf die Dauer der
MS-Erkrankung.
Schlussfolgerung: Patienten mit periodischer Ataxie aufgrund eines GLUT-1
Defektes profitieren subjektiv von der Einleitung einer modifizierten Atkins-Diät.
Die Ergebnisse scheinen vergleichbar mit denen einer klassischen ketogenen Diät
zu sein (Veggiotti et al 2010) Wir benötigen bessere Methoden, um diese Verbesserungen auch objektivieren zu können.
Entwicklung einer Evidenz- und Konsens-basierten Leitlinie
zur Diagnose des fetalen Alkoholsyndroms in Deutschland
Therapie-induzierte Neuroplastizität bei kongenitaler
Hemiparese – eine TMS, fMRT und MEG Studie
Mirjam Landgraf1, Florian Heinen1
Abteilung Neuropädiatrie, Kinderklinik der LMU München, München
Hendrik Juenger1, Nicola Kuhnke2, Marko Wilke3, Igor Delvendahl2, Michael
Walther2, Christoph Braun4, Steffen Berweck5, Martin Staudt5, Volker Mall6
1
Klinik fuer Kinder- und Jugendmedizin der TU München, München
2
Universitätskinderklinik Freiburg, Freiburg
3
Universitätskinderklinik Tübingen, Tübingen
4
Universitätsklinik Tübingen, Tübingen
5
Schön Kliniken Vogtareuth, Vogtareuth
6
Kinderklinik/Kinderzentrum TU München, München
1
Zielsetzung: Das fetale Alkoholsyndrom (FAS) ist eine sehr häufige und vollständig vermeidbare Erkrankung, die durch intrauterine Alkoholexposition verursacht wird. FAS hat schwerwiegende Konsequenzen nicht nur für das Individuum
und dessen direktes Umfeld, sondern auch für das deutsche Gesundheits- und
Sozial-System.
Das erste Ziel des Projektes ist die Bestimmung von evidenzbasierten, klinisch
relevanten und praktisch anwendbaren diagnostischen Kriterien für die Identifikation des FAS bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland.
Das zweite Ziel ist die Aufklärung der deutschen Bevölkerung über die
schwerwiegenden Folgen des Alkoholkonsums während der Schwangerschaft,
um dadurch die Prävalenz von Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und die
Inzidenz von FAS in Deutschland zu reduzieren.
Methodik: Eine Münchner Steuergruppe und eine deutschlandweite Konsensusgruppe bestehend aus Vertretern des Bundesministeriums für Gesundheit, der
vom Thema betroffenen Deutschen Fachgesellschaften und Berufsverbände, FAS
Experten sowie Repräsentanten der Selbsthilfegruppe FASworld wurden etabliert. Die methodische Durchführung wird durch die AWMF (Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften) und die Literaturrecherche durch das ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) geleitet.
Ergebnis: Die Konsensusgruppe hat eine Schlüsselfrage und spezifische Themenkomplexe für die Literatursuche definiert. Die Evaluation der Literatur ist
in Arbeit. Die methodische Qualität der internationalen und insbesondere der
deutschen Publikationen über diagnostische Kriterien des FAS ist eher gering. Die
meisten der existierenden internationalen Leitlinien für die Diagnose des FAS sind
Konsens-, aber nicht Evidenz-basiert.
Schlussfolgerung: Eine standardisierte, multidisziplinäre, qualitätsgesicherte
und praktisch anwendbare Prävention des FAS in Deutschland ist dringend notwendig. Der erste Schritt dazu ist die Entwicklung von Evidenz- und Konsensbasierten diagnostischen Kriterien für Kinder mit FAS, die 2012 verabschiedet
und präsentiert werden.
Profitieren junge Erwachsene mit periodischer Ataxie
aufgrund einer GLUT-1 Defizienz von der Einleitung einer
modifizierten Atkins Diät?
Juliane Spiegler1, Norbert Brüggemann2, Susanne Schneider2, Christine Klein2,
Jürgen Sperner3
1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität zu Lübeck, Lübeck
2
Klinik für Neurologie, Lübeck
3
Schwerpunktpraxis Neuropädiatrie, Lübeck
Zielsetzung: Patienten mit GLUT-1-Defekt und periodischer Ataxie werden
oft erst in einem fortgeschrittenen Alter diagnostiziert. Klassische ketogene Diät
ist Therapie der Wahl, aber schwierig im Alltag durchzuführen. Die modifizierte
Atkins Diät ist deutlich einfacher durchzuführen. Es gibt keine Daten, ob Patientenmit GLUT-1 Defekt nach der Pubertät von der Einleitung einer modifizierten
Atkins-Diät profitieren. Es ebenfalls gibt keine Daten, mit welchen in der klinischen Praxis gängigen Methoden Verbesserungen dokumentiert werden können
(z.B. M-ABC, neuropyschologische Testung).
Methodik: Im Jahr 2011 wurden 2 Patienten(17 und 19 Jahre) mit moderater
geistiger Behinderung und periodischer Ataxie aufgrund eines GLUT-1-Defektes
in unserer Klinik auf eine modifizierte Atkins-Diät eingestellt. M-ABC Testungen
wurden vor Einleitung der Diät, 2 Wochen später (nach Erreichen einer sicheren Ketose) sowie nach 6 Monaten Diät gefilmt. Neuropsychologische Testungen
wurden vor Einleitung der Diät und nach 6 Monaten durchgeführt. Die Frequenz
der ataktischen Episoden und ß-Hydroxybutyrat-Werte wurden aufgezeichnet.
Ergebnis: Beide Patienten zeigten keine oder sehr seltene milde ataktische
Episoden, nachdem sie eine Ketose erreicht hatten. Beide Patienten beurteilten
die Diät als sehr erfolgreich, es zeigten sich Verbesserungen im Bereich der Sprache und der Belastungsfähigkeit, die Teilhabe verbesserte sich deutlich. Diese
deutlichen, subjektiven Verbesserungen konnten von uns jedoch nicht mit den
Meßergebnissen von M-ABC oder neuropsychologischen Verfahren objektiviert
werden.
Zielsetzung: Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) ist ein intensives Handfunktionstraining für Patienten mit kongenitaler Hemiparese. In dieser
Studie wurden mittels komplementärer Methodik neuroplastische Effekte nach 2
Wochen CIMT bei Patienten mit ipsilateraler versus kontralateraler kortikospinaler (Re-)Organisation untersucht.
Methodik: Es wurden Patienten mit einer unilateralen periventrikulären Läsion der weißen Substanz und ipsilateralen kortikospinalen Projektionen zur paretischen Hand (Ipsi, n=9, Ø16,6J) sowie A. cerebri media Infarkt und erhaltenen
gekreuzten, kontralateralen kortikospinalen Projektionen zur paretischen Hand
(Contra, n=7, Ø17,7J) eingeschlossen. Bei allen Patienten wurde vor/nach CIMT
eine fMRT-Untersuchung (aktive Bewegung paretische Hand) und eine transkranielle Magnetstimulation (TMS) durchgeführt. Zusätzlich werden diese Ergebnisse nun ergänzt durch die Magnetenzephalographie (MEG) bei repetitiver taktiler
Stimulation.
Ergebnis: Für den primär motorischen Kortex (M1) zeigten Patienten der
Gruppe Ipsi nach CIMT eine erniedrigte transsynaptische Exzitabilität (TMS) sowie
eine erniedrigte synaptische Aktivität während aktiver Bewegung der paretischen
Hand (fMRT). Patienten der Gruppe Contra zeigten hingegen für beide Parameter
eine Steigerung. Derartige divergierende neuroplastische Veränderungen wurden
für den primär somatosensorischen Kortex (S1) nicht beobachtet, hier wurde bei
beiden Gruppen eine erhöhte synaptische Aktivität gemessen (MEG).
Schlussfolgerung: Abhängig vom kortikospinalen Reorganisationstyp wurden
zwei unterschiedliche Typen therapieinduzierter Neuroplastizität nachgewiesen.
Ursache hierfür ist am ehesten die abweichende neurophysiologische Ausgangslage bei Patienten vom ipsilateralen Reorganisationstyp, bei denen eine unihemisphärische M1-Lokalisation in einer hemisphäriellen Dissoziation von M1 und
S1 resultiert. Die Ergebnisse tragen zum besseren Verständnis grundlegender Mechanismen motorischen Lernens bei und bieten eine mögliche Erklärung für das
unterschiedliche therapeutische Ansprechen bei kongenitaler Hemiparese.
Thalamus-Dysregulation bei Patienten mit infantiler
Cerebralparese bei handmotorischer Aktivität
Renée Lampe1, Susanne Neufang1, Afra Wohlschläger1, Jürgen Mitternacht1
1
Klinikum rechts der Isar TU München, München
Zielsetzung: Mit dieser Studie wollten wir nähere Erkenntnisse bezüglich der
cerebralen Hintergründe bei infantiler Cerebralparese erhalten.
Bisherige Studien weisen auf ein reduziertes Volumen der Fasern der weißen
Substanz bei Patienten mit infantiler Cerebralparese hin. Jedoch bleibt fraglich,
ob dies auch die Konnektivität der verschiedenen Gehirnregionen beeinflusst.
Methodik: Für diese Studie untersuchten wir 7 Patienten mit einer ICP sowie
7 im Alter vergleichbare gesunde Kinder und Jugendliche. Die Kinder bekamen
die Aufgabe, einseitig ein Fingertapping durchzuführen. Dies wurde mittels fMRT
(3T-Kopf-scanner) aufgezeichnet und anschließend ausgewertet.
Dieses Paradigma erfolgte als Block-Design über eine Zeit von 20 Sekunden,
jeweils mit Pausen von 20 Sekunden. Dabei wurde diese Sequenz 4x mit derselben
Hand durchgeführt, bevor zur anderen Hand gewechselt wurde. Es wurden anatomische Daten (T1-gewichtet) und Funktionsscans aufgezeichnet.
Wir berechneten die effektiven Konnektivitätsparameter (mittels Dynamic
Causal Modeling) innerhalb eines thalamo-cortico-cerebellären Netzwerkes.
Ergebnis: Wir stellten eine Thalamus-Dysregulation des zugeordneten primären Motor-Cortexes während des rechts- und linkshändigen Fingertappings fest.
Wir fanden einige deutliche Unterschiede zwischen der Gruppe der Kinder
mit ICP und der gesunden Kontrollgruppe in der effektiven Konnektivität der
thalamo-corticalen Verbindungen.
Schlussfolgerung: Wir gehen daher davon aus, dass zu der Gehirnschädigung,
die bei ICP vorhanden ist, außer der bereits beschriebenen Reduzierung des Fa-
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Mitteilungen
servolumens der weißen Substanz auch eine deutliche Schädigung der Konnektivität der Gehirnregionen zutrifft, wie sie anhand der veränderten thalamocorticalen Verbindung nachweisbar ist.
Handfunktion nach Diskonnektion der primär
somatosensorischen Repräsentation nach Hemisphärotomie
Andrea Zsoter1, Tom Pieper2, Caroline Adler2, Manfred Kudernatsch2, Martin
Staudt1
1
Universitätskinderklinik Tübingen, Neuropädiatrie, Neuropädiatrie und
Epilepsiezentrum, Schön Klinik Vogtareuth, Vogtareuth
2
Neuropädiatrie und Epilepsiezentrum, Schön Klinik Vogtareuth, Vogtareuth
Zielsetzung: Kinder mit unilateral-spastischer Zerebralparese (‚kongenitale
Hemiparese‘) können eine hemisphärische Dissoziation zwischen einer ipsilateral
(kontra-läsionelle Hemisphäre) reorganisierten motorischen Repräsentation und
einer kontralateral (geschädigte Hemisphäre) verbliebenen somatosensorischen
Handrepräsentation aufweisen. Bei Auftreten einer medikamenten-resistenten
Epilepsie sind sie exzellente Kandidaten für einen epilepsiechirurgischen Eingriff
(Hemisphärotomie). Bislang blieb unklar, inwieweit dadurch eine Verschlechterung der sensomotorischen Handfunktion hervorgerufen wird.
Methodik: Fallbericht eines 12-jährigen Mädchens mit unilateral-spastischer
Zerebralparese nach prä- oder perinatalem A. cerebri media Infarkt und pharmako-refraktärer Epilepsie.
Präoperative TMS mit fokaler Einzelpulsstimulation (figure-of-eight Spule)
und simultaner Ableitung der motorisch evozierten Potentiale (MEPs) der Mm.
interossei dorsales beidseits.
Präoperative fMRI (Block design): passives Bewegen (Öffnen und Schließen)
der paretischen Hand gegen Ruhe.
Prä- and postoperative Untersuchung der Sensomotorik and Assisting Hand
Assessement (AHA).
Ergebnis: Präoperativ zeigt die TMS bilaterale kortiko-spinale Projektionen
aus der kontra-läsionellen Hemisphäre. Die fMRT während passiver Bewegung
der paretischen Hand zeigt eine Aktivierung der kontralateralen Zentralregion
als deutlichen Hinweis auf eine kontralateral erhaltene somatosensorische Handrepräsentation. Somit zeigt sich eine hemisphärische Dissoziation zwischen M1
(ipsilateral) und S1 (kontralateral).
Nach Hemisphärotomie ist die Handfunktion subjektiv wie objektiv unverändert (aktives Greifen, keine Einzelfingerbewegungen, deutliche Spiegelbewegungen, keine 2-Punkt-Diskrimination; praktisch gleicher AHA Score: 53 und 54
Punkte, n.s.).
Schlussfolgerung: Dieser erste dokumentierte Fall einer operativen ‘S1-Diskonnektion’ bei einem Kind mit hemisphärischer M1-S1-Dissoziation zeigt, dass
dadurch die Handfunktion nicht (zusätzlich) beeinträchtigt werden muss. Dies ist
v.a. im Hinblick auf die präoperative Beratung ähnlicher Patienten bedeutsam.
Neuroradiologisches Spektrum der kongenitalen CMVInfektion und die aktuelle Therapieempfehlung
1
1
1
Jürgen Althaus , Matthias Kieslich , Stefan Vlaho
1
Neuropädiatrie Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main
Zielsetzung: Die Cytomegalievirus (CMV)-Infektion verursacht oft kongenitale, neurologische Behinderungen mit schwerwiegenden Spätkomplikationen
und ist einer der häufigsten Gründe der sensori-neuralen Schwerhörigkeit in der
frühen Kindheit. Die Diagnostik erweist sich dabei als sehr kompliziert, wobei ein
umfassendes Spektrum an neuroradiologischen Besonderheiten die entscheidenden Hinweise erbringen kann. Die Standardisierung der Diagnostik der kongenitalen CMV-Infektion, sowie die Etablierung differenzierter Therapieempfehlungen stellt eine große Herausforderung dar.
Darstellung der unterschiedlichen neuroradiologischen Manifestationsformen der kongenitalen CMV, der diagnostischen und therapeutischen Optionen
und des praktischen Vorgehens.
Methodik: Retrospektive Fallsammlung und Analyse kongenitaler CMV-Fälle
(n=9) bei 6 männlichen und 3 weiblichen Patienten. Das durchschnittliche Alter
bei Diagnosestellung lag bei 1,56 Jahren, wobei das jüngste Kind 6 Monate alt
und das älteste 6 Jahre alt war. Im Bezug auf die CMV-Infektionen erfolgte die
Aufarbeitung der wissenschaftlichen Literatur unter Berücksichtung der aktuellen Therapieempfehlungen.
Ergebnis: Alle Patienten zeigten klinische Symptome wie z.B. eine Hörstörung
(6/9), psychomotorische Retardierung (4/9) oder eine Mikrozephalie (3/9). In der
bildgebenden Diagnostik fanden sich dabei nicht nur die bekannten periventrikulären Verkalkungen, Migrationsstörungen und Zeichen der allgemeinen Atrophie, sondern auch Zeichen der Leukenzephalopathie und temporale Polzysten,
die durch die Virusinfektion verursacht wurden
Schlussfolgerung: Neurologische Läsionen einer CMV-Infektion können bereits früh nach Geburt erkennbar sein, können sich aber auch noch im weiteren
Verlauf der Kindheit entwickeln. Dabei sind die Symptome und die diagnostischen Ergebnisse sehr vielfältig. Mit oralem Valganciclovir steht eine praktikable
Therapieoption zur Verfügung, die auch nach der Neonatalperiode evaluiert und
dann eventuell angewandt werden muss.
Hauptthemen
Vortrags-Nr: WS17-01
Mikrozephalie und Effekte einer Cdk5rap2
Runterregulierung in murinen embryonalen Stammzellen
Nadine Krämer1, Lina Issa1, Gerda Neubert1, Andrea Seiler2 , Olaf Ninnemann3,
Angela Kaindl1
1
Institut für Zell- und Neurobiologie, Charité Berlin, Klinik für Pädiatrie
m. S. Neurologie, Charité Berlin, Berlin
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Bundesinstitut für Risikobewertung, Berlin
3
Institut für Zell- und Neurobiologie, Charité Berlin, Berlin
Zielsetzung: Die primäre autosomal rezessive Mikrozephalie Typ 3 (MCPH3)
wird verursacht durch homozygote Mutationen in CDK5RAP2. Die MCPH ist eine
seltene, genetisch heterogene Erkrankung, charakterisiert durch eine isolierte
Entwicklungsstörung des Gehirns, insbesondere des zerebralen Cortex. Patienten
mit MCPH entwickeln bereits intrauterin eine schwere Mikrozephalie. CDK5RAP2
ist ein zentrosomales Protein, das bei diversen zellulären Prozessen eine Rolle
spielt, wie zentrosomalen Funktionen, Ausbildung und Dynamik des Spindelapparates, Anheftung der Kinetochore an die Spindel, Kontrolle des Spindel-Checkpoints, DNA Reparatur und Apoptose. Der regelgerechte Ablauf dieser Prozesse
ist essentiell für die physiologische Entwicklung des Cortex. Über welchen Pathomechanismus eine Dysregulation zur Ausprägung des MCPH Phänotyps führt,
ist noch nicht geklärt. Ziel war es, den der MCPH3 zugrundeliegenden Pathomechanismus in einem in vitro Modell zu analysieren.
Methodik: Für die in vitro Analyse von Effekten einer Dysregulation des Cdk5rap2 auf Proliferation, Differenzierung und Apoptose, etablierten wir durch
Infektion muriner embryonaler Stammzellen (mESC) mit Cdk5rap2 shRNAi Lentiviren eine Zelllinie, in der Cdk5rap2 stabil runterreguliert ist.
Ergebnis: Die Runterregulierung von Cdk5rap2 führte in undifferenzierten
mESC nur zu einer leichten Reduktion der Proliferation bei gleichzeitigem Erhalt des Stammzellcharakters. Erst nach Induktion der neuralen Differenzierung
zeigte sich ein deutlicher, durch einen allgemeinen Zelluntergang charakterisierter Phänotyp, dessen Ursachen (reduzierte Zellproliferation, vermehrter Zelltod)
noch näher untersucht werden. Während Cdk5rap2 in undifferenzierten mESC
zentrosomal, Nukleus-assoziiert zu finden ist, führt die Differenzierungsinduktion zu einer Lokalisationsänderung mit Ansammlung von Cdk5rap2 Signalen im
Zentrum der Zellkonglomerate.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse implizieren eine mögliche wichtige Rolle für
Cdk5rap2 in der Regulation des Übergangs von symmetrischer zu asymmetrischer
Proliferation sowie der Polarisation differenzierender Zellen.
Mäuse mit KCNQ2(NMF134)-Mutationen als Modell für
schwere neonatale Epilepsien
Axel Neu1, Daniel Milkereit1, Fabio Morellini1, Dirk Isbrandt1
Experimentelle Neuropädiatrie, Kinderklinik, UKE, Hamburg
1
Zielsetzung: Mutationen in den humanen KCNQ2- und KCNQ3-Genen kodieren für den M-Strom und sind mit neonatalen Krampfanfällen assoziiert (BFNC).
Die NMF134-Mauslinie (Jackson Lab)mit der Mutation V182M in der S3-Helix
von KCNQ2 zeigt eine reduzierte elektrokonvulsive Schwelle. Wir benutzten die
NMF134-Mauslinie als neues Modellsystem für die Generierung von Behandlungskonzepten für schwere neonatale Epilepsien.
Methodik: In-vitro-Effekte der V182M-Mutation wurden mittels heterologer
Expression in Xenopus-Oozyten und durch Patch-Clamp-Messungen an akuten
hippokampalen Hirnschnitten untersucht. Die in-vivo-Behandlung wurde durch
orale Applikation von Retigabin (2x 10mg/kg/d) oder Bumetanid (2x 0,1mg/kg/d)
an tragende Mäuse ab Tag 11 und subkutane Applikation der gleichen Dosen an
Neugeborene von Tag 1 bis 14.
Ergebnis: Homozygote NMF134-Mäuse waren kleiner und schwächer als ihre
Geschwistertiere und starben in 60% der Fälle während der ersten Lebenswochen
an spontanen Krampfanfällen. Im Hippokampus konnten keine auffälligen morphologischen Veränderungen detektiert werden.
Die elektrophysiologische Analyse der V182M-Mutation in Xenopus-Oozyten
ergab eine Reduktion des M-Stroms um 50% durch eine Verschiebung der Aktivierungskurve zu positiveren Potentialen. CA1-Pyramidenzellen homozygoter
Mäuse reagierten auf Strominjektion mit einer gesteigerten Feuerfrequenz. Die
Sensitivität auf Retigabin blieb aber erhalten.
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Mitteilungen
Vorläufige Studien mit prä- und postnataler Behandlung mit Retigabin zeigten positive Effekte auf das Gedeihen und die Überlebensraten von NMF-Neonaten, aber negative Auswirkungen auf Kontrolltiere. Ausser einer Reduktion der
Anfallsfrequenz in der zweiten Lebenswoche hatte die Applikation des Chloridpumpen-Blockers keine positiven Effekte auf NMF-Tiere oder deren Geschwister.
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse betonen die Schwierigkeit einer sicheren und effektiven Behandlung neonataler Epilepsien, selbst wenn eine kausale
Therapieoption besteht.
Alterspezifische Regulation des neuroprotektiven Faktors
Activin im Gehirn der Maus
Florian Brackmann1, Mandy Richter1, Andrea Link2, Christian Alzheimer2, Regina
Trollmann1
1
Department of Pediatrics, University of Erlangen, Erlangen
2
Institute for physiology and pathophysiology, Erlangen, Erlangen
Zielsetzung: Activin A, ein Protein aus der TGF- #CHR:beta_LOWER# Familie,
gewinnt zunehmend an Aufmerksamkeit bezüglich potentieller neuroprotektiver Eigenschaften [2]. Es konnte eine erhöhte cerebrale Expression von Activin
A nach hypoxisch-ischämischen Insulten in tierexperimentellen Modellen sowie
erhöhte Activin Konzentrationen im Serum von asphyktischen Neugeborenen
nachgewiesen werden. Exogen zugeführtes Activin zeigte auch neuroprotektive
Effekte nach hypoxisch-ischämischen und Kainat-Insulten [1]. In dieser Studie
wurde die Bedeutung von Activin im Rahmen von systemischer Hypoxie im neonatalen Mausmodell untersucht.
Methodik: Primäre Neuronenkultur (DIV1/DIV6/DIV12, days in vitro): Inkubation unter Normoxie (21% O2) und Hypoxie (1% O2) für 4 h. In vivo: Exposition
von C57BL/6 Mäusen (P0-P10) unter Normoxie und systemischer Hypoxie (8%
O2, 6h, Hypoxic Workstation INVIVO2 400). Quantifizierung der mRNA-Expression erfolgte mittels real time PCR (n #CHR:greaterlike# 3).
Ergebnis: In vitro fand sich an DIV1 und DIV6 ein signifikanter Rückgang
der Activin A mRNA Konzentrationen (p<0.05) unter Hypoxie im Vergleich zu
Normoxie. In vivo wurden an P0, P7 und P10 keine Expressionsunterschiede von
Activin A, Activin-Rezeptoren (ActRIIA, ActRIIB, ActRIB) oder den funktionellen
Antagonisten Inhibin und Follistatin nach 6h Hypoxie beobachtet. Die mRNA Expression von VEGF als klassischer Hypoxie-induzierter Faktor war unter Hypoxie
sowohl in vivo als auch in vitro stimuliert. Weiterhin konnte ein signifikanter
Abfall der cerebralen Activin mRNA Konzentration im Rahmen eines hypoxischen
Insults von 4 h (P10, p<0.05) als Hinweis auf eine zeitliche Dynamik in Relation
zum Ausmaß der Hypoxie, gefunden werden.
Schlussfolgerung: Im Gegensatz zu Ergebnissen aus Untersuchungen an
adulten Nagerhirnen, konnte in der vorliegenden Analyse eine Überexpression
von Activin A während der frühen Hirnentwicklung nicht bestätigt werden. Dies
spricht für eine altersabhängige Regulation des Activin Systems. Weiterführende
funktionelle Analysen des Activin System sind notwendig und Teil laufender Untersuchungen an transgenen Tieren mit dominant negativen Rezeptoren.
Fetuin-A. Ein neues neuroprotektives Serumprotein?
Martin Häusler1, Johannes Elsas2, Bernd Sellhaus3, Anne Kinkeldey4, Marietta
Herrmann4, Joachim Weis3, Willi Jahnen-Dechent4
1
Kinder- und Jugendmedizin, UK/RWTH Aachen, Aachen
2
Kinder- und Jugendmedizin, UK/RWTH Aachen,
Institut für Biomedizinische Technologien, RWTH Aachen, Aachen
3
Institut für Neuropathologie, UK Aachen, Aachen
4
Institut für Biomedizinische Technologien RWTH Aachen, Aachen
Zielsetzung: Fetuin-A, ein Serum Protein, ist essentiell für die Kalziumhomöostase und zugleich immunmodulatorisch (Spermin, TGF-beta) wirksam. Im
Stroke-Modell der Ratte wirkt es neuroprotektiv. Im Lipopolysaccharid-SepsisModell reduziert es die Letalität behandelter Tiere. Intrauterin sind die SerumFetuin-A-Konzentrationen höher als nach der Geburt. Im Rahmen einer negativen Akut-Phase-Reaktion sinkt der Serumspiegel. Es ist bereits bekannt dass
Fetuin-A grundsätzlich im ZNS exprimiert wird. Diese Untersuchung sollte hier
detailliertere Daten liefern.
Methodik: Histopathologische Untersuchungen an Ratten (P0-P28) und humanem, autoptisch gewonnenen Gewebe (20.-40. Schwangerschaftswoche).
Ergebnis: Im humanen- und im Rattenhirn wird Fetuin-A im Kortex, Marklager, der Subplate, im Hippokampus, der Subventrikulärzone und in Ependymzellen exprimiert. Das Expressionsmuster ändert sich in verschiedenen Hirnarealen
zeitabhängig. Die Zahl Fetuin-A-positiver Zellen sinkt mit steigendem Alter bzw.
Gestationsalter, die konstanteste Expression findet sich im Hippokampus und in
der periventrikulären Stammzellschicht. Im Ependym ist die Expression auf einzelne Zellen beschränkt, ein Hinweis auf einen aktiven Transport aus dem Liquor
in das Gewebe. Nach Untersuchungen mittels Doppel-Immunfluoreszenz besteht
eine Koexpression von Fetuin-A mit NeuN (reifen Neuronen), beta-III-Tubulin
(unreife Neurone), GFAP (Astrozyten) und CD68 (aktivierte Mikroglia).
Schlussfolgerung: Zerebrale Fetuin-A-Expression findet sich im Gehirn des
Frühgeborenen und reifen Neugeborenen. Dies betrifft Gliazellen, neuronale Zellen und Immunzellen in einer differenzierten und zeitabhängigen Weise, was für
spezifische Funktionen des Fetuin-A in verschiedenen Hirnarealen zu verschiedenen Stadien der Hirnentwicklung spricht. Die mögliche Bedeutung von Fetuin-A
für die Physiologie und Pathologie (Asphyxie, Hirnblutung) der Hirnentwicklung
sollte in Fetuin-A-defizienten Tiermodellen untersucht werden.
Eine früh postnatale Alkoholexposition (PAE) verursacht
eine Reduktion von Motoneuronen (MN) im ventralen
Kompartiment des Hypoglossuskerns (XIIn) in Ratten.
Georg M. Stettner1, Leszek Kubin1, Denys V. Volgin1
Department of Animal Biology, Philadelphia, Vereinigte Staaten von Amerika
1
Zielsetzung: Eine Alkoholexposition des sich in Entwicklung befindlichen
Gehirns hat vielfältige negative Auswirkungen. Im Kontrast zu kognitiven und
Verhaltensfolgen ist wenig über Auswirkungen auf autonome Funktionen bekannt. In einem Rattenmodell der Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)
wurden die Hirnstamm-Kerne, XIIn und dorsaler Vaguskern (Xdn), untersucht.
Methodik: Ethanol wurde männlichen Sprague-Dawley Ratten an den postnatalen Tagen (PD)4-9 intragastrisch verabreicht (2.625g/kg, 2x/d; n=6). Eine Kontrollgruppe wurde lediglich intubiert (n=6). Diese Entwicklungsphase entspricht
dem 3. Trimester der humanen Schwangerschaft. An PD18-19 wurden die Ratten
perfundiert und 25#CHR:mu_LOWER#m Schnitte von 3 rostrokaudalen Levels
durch die Medulla immunhistochemisch für Cholinazetyltransferase (ChAT) oder
#CHR:alpha_LOWER#1-adrenerge Rezeptoren (#CHR:alpha_LOWER#1R) und cFos gefärbt. Die ChAT-Färbung wurde für Flächenberechnung und Zellzählung in
XIIn und Xdn genutzt. Im XIIn wurden auch #CHR:alpha_LOWER#11R+/c-Fos+ und
#CHR:alpha_LOWER#1R+/c-Fos- MN gezählt. Ergebnisse werden als Means±SE
pro Level und Seite angegeben.
Ergebnis: PAE reduzierte die Anzahl von ChAT+ MN im XIIn (65.9±1.4 vs.
73.6±2.6, p=0.026), aber nicht im Xdn (p=0.82). Diese Reduktion zeigte sich v.a.
im ventralen XIIn (35.4±1.3 vs. 40.0±1.2, p=0.022; nicht signifikant im dorsalen XIIn: p=0.33). #CHR:alpha_LOWER#1R+ MN waren ebenfalls ausschließlich
im ventralen XIIn reduziert (19.7±1.5 vs. 25.0±1.4, p=0.031). Dichte von ChAT+
Zellen in beiden Kerngebieten und Verhältnis von #CHR:alpha_LOWER#1R+ zu
ChAT+ MN im XIIn waren unverändert. Es zeigte sich jedoch ein Trend für eine
kleinere Fläche des ventralen XIIn (0.066±0.003 vs. 0.074±0.002 mm2, p=0.062).
Der Anteil von c-FOS+ MN an #CHR:alpha_LOWER#1R+ MN war unverändert.
Schlussfolgerung: PAE führt zu einem partiellen Verlust von MN im ventralen
XIIn, der auch MN betrifft, die den exzitatorischen #CHR:alpha_LOWER#1R exprimieren. Der ventrale XIIn steht unter starker noradrenerger Kontrolle und innerviert linguale Protrudormuskeln. Eine Abnahme von MN im ventralen XIIn
könnte die Kontrolle der oberen Atemwege beeinträchtigen und zum erhöhten
Risiko für obere Atemwegsobstruktionen und SIDS bei Säuglingen/Kleinkindern
mit FASD beitragen.
Prävalenz antineuronaler Antikörper bei Kindern mit
Autoimmun-Thyreoiditis und/oder unklaren Enzephalitiden
Regina Hofmann1, Bernd Neubauer1, Andreas Hahn1
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Abteilung Neuropädiatrie,
Sozialpädiatrie und Epileptologie,
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen
1
Hintergrund: In den letzten Jahren wurden zunehmend Studien veröffentlicht, die nichtinfektiöse neuroimmunologische Prozesse als Ursache von unklaren Enzephalitiden und Epilepsien zeigen konnten. Dazu zählen zum Beispiel
der Nachweis von antineuronalen Antikörpern bei verschiedenen Formen von
Enzephalitis, die erhöhte Anzahl von Leukozyten in Gewebeproben nach epilepsiechirurgischen Eingriffen oder das gute Ansprechen mutmaßlich autoimmun
bedingter Epilepsien auf eine Therapie mit Kortikosteroiden. Auch die Steroidresponsive Enzephalopathie mit assoziierter Autoimmun-Thyreoiditis (SREAT,
„Hashimoto-Enzephalopathie“) wird zu den neuroimmunologischen Erkrankungen gezählt, wobei jedoch noch unklar ist, ob es sich primär um eine Autoimmunreaktion gegen neuronales Gewebe oder um eine Vaskulitis handelt.
Ziel: Ziel dieses Forschungsprojekts ist das Auftreten antineuronaler Antikörper bei Autoimmun-Thyreoiditis und/oder ätiologisch unklaren Enzephalitiden
zu untersuchen, um mehr Daten über die Häufigkeit von neuroimmunologischen
Prozessen bei Kindern zu sammeln und eine Aussage über ihre Güte als Diagnosekriterium zu gewinnen. Bisher wurden keine Studien zur Prävalenz antineuronaler Antikörpern bei Autoimmun-Thyreoiditis und/oder unklaren Enzephalitiden
26.03.12 11:01
Mitteilungen
bei Kindern veröffentlicht. Ihre Untersuchung kann neue therapeutische Optionen eröffnen.
Fragestellung: Erhebung der Prävalenz antineuronaler Antikörper im Serum
(und ggf. Liquor) bei Kindern mit Autoimmun-Thyreoiditis und/oder ätiologisch
unklaren Enzephalitiden.
Patienten: In die Studie sollen insgesamt 50 Patienten mit einer AutoimmunThyreoiditis sowie alle in den nächsten zwei Jahren in Gießen behandelten Kinder
mit unklarer Enzephalitis oder therapierefraktärer Epilepsie eingeschlossen werden. Das Blut wird im Rahmen von Routineblutentnahmen bei der ambulanten
oder stationären Diagnostik entnommen. Bei den Liquorproben wird ggf. auf
nicht gebrauchtes Reservematerial aus der Diagnostik zurückgegriffen.
Methoden: Das Screening auf Vorliegen onkoneuronaler Antikörper erfolgt
durch Immunfluoreszenztests mit kommerziell erhältlichen Mikrogewebsschnitten. Die Bestimmung der Antikörper gegen neuronale Rezeptoren und Kaliumkanäle sowie Kaliumkanal-assoziierte Proteine soll durch die Euroimmun-AG
Lübeck erfolgen.
Kontrollierte Hypothermie nach Kaltwasser-Immersion –
(mehr als) eine therapeutische Option?
Marion Pilz1, Klaus Michael Lücking1, Stefan Schilling1, Jürgen Kunkel1
1
Universitätsklinikum, Regensburg
Zielsetzung: Ertrinken ist eine der am häufigsten tödlich verlaufenden Unfallformen im Kindesalter. Eine akzidentelle Hypothermie scheint die cerebralen
hypoxischen Sekundärschäden zu reduzieren und das neurologische Outcome zu
verbessern.
Methodik: Fallbericht
Ergebnis: Ein 8-jähriger Junge wird im Auto der Mutter in einen Fluss geschleudert. Die Bergung aus dem versunkenen Auto gelingt nach ca 25min; ein
Spontankreislauf des primär asystolen Kindes kann ca 60 min nach Absetzen
des Notrufs etabliert werden. Initiale Kerntemperatur 26,7°C! Im Schockraum
beidseits weite und nicht-reagible Pupillen,pH 6,6,BE -23mmol/l, Laktat 149 mg/
dl, im CCT Zeichen eines Hirnödems mit flau abgrenzbaren Basalganglien. Nach
Erwärmen auf 33°C kontrollierte Fortführung der Hypothermie über ein externes
Kühlsystem über 36h, Erwärmung 0,05°/h über weitere 72h. Initial hartnäckiger
Singultus und vereinzelt Strecksynergismen, dopplersonographisch rasch sich
verschlechterndes Flussprofil mit frühdiastolischem Negativfluss sowie EEG mit
starrem alpha-Rhythmus. Nach 12h erstmals mittelweite licht-reagible Pupillen
sowie Besserung des Flussprofils (Hirnödem I-II°). Im cMRT vereinzelt kleinste
diffusionsrestringierte Areale als Folge von Mikroembolien ohne weitere Hinweise auf posthypoxische Läsionen. Im Verlauf einsetzende Spontanmotorik und
beginnende Kontaktaufnahme, Extubation an Tag 7 und Verlegung zur neurologischen Rehabilitation. 4 Wochen später bestehen lediglich vorbeschriebene
Aufmerksamkeits- und feinmotorische Defizite.
Schlussfolgerung: Die therapeutische Hypothermie ist ein etabliertes Verfahren zur Neuroprotektion nach perinataler Asphyxie sowie nach kardiopulmonaler
Reanimation im Erwachsenenalter, die jeweiligen Therapieprotokolle differieren
erheblich. Der Stellenwert der therapeutischen Hypothermie nach Reanimation
im Kindesalter ist Gegenstand laufender Studien. Zunehmend mehr Fallberichte
beschreiben ein unerwartet günstiges neurologisches Outcome unter therapeutischer Hypothermie nach kindlichem Beinahe-Ertrinken in kaltem Wasser. Deshalb
möchten wir die Erarbeitung eines standardisierten Therapieprotokolls anregen.
3D-Fernseher und das Epilepsie-Risiko bei Kindern
Lisset Navarro-Ramirez1, Herbert Plischke2, Janosch Rieß2, Christine Bäumel3,
Celina von Stülpnagel3, Martin Staudt3, Gerhard Kluger4
1
Zentrum für Kinder und Jugendliche Inn-Salzach, Altötting
2
Generation Research GmbH, Humanwissenschaftliches Zentrum,
Ludwig-Maximilians-Universität, Bad Tölz
3
Schön Klinik Vogtareuth, Klinik für Neuropädiatrie und Neurologische
Rehabilitation, Epilepsiezentrum für Kinder und Jugendliche, Vogtareuth
4
Schön Klinik Vogtareuth, Klinik für Neuropädiatrie und Neurologische
Rehabilitation, PMU Salzburg, Vogtareuth
Zielsetzung: Im Jahre 1997 wurden über 600 japanische Kinder mit Verdacht
auf epileptische Anfälle stationär aufgenommen nachdem sie die Fernsehserie
Pokémon gesehen hatten. Im Jahre 2010 starb ein 42-jähriger Mann in Taiwan
beim Ansehen des 3D-Films (3DF) Avatar. Das Auftreten von epileptischen Anfällen durch die Betrachtung von 3DF bei Menschen mit Epilepsie wurde bisher noch
nicht systematisch untersucht.
Methodik: Nach 20 min Routine-EEG mit Photostimulation (PS) erfolgte ein
15 min Video-EEG, während dessen das Video Ice Age in 3D betrachtet wurde.
Verwendet wurde ein 50 Zoll 3D-Plasma-Fernseher mit 3D-Shutter-Brille in ei-
nem 9-m2 Raum mit einem Abstand von 2 m. Jedes EEG wurde unabhängig von
2 Ärzten (LN-R, GK) visuell ausgewertet.
Ergebnis: Bisher wurden 150 konsekutive Patienten (77 männlich; mittleres
Alter 12 Jahre) untersucht. Bei 84 Patienten war eine Epilepsie bekannt. 15 Patienten zeigten photoparoxysmale Reaktionen (PPR) unter PS. Bei 3DF hatte 1
Patient mit Epilepsie (4 Anfälle pro Tag) einen Anfall kurz nach der Untersuchung.
3 Patienten mit idiopathischer generalisierter Epilepsie zeigten eine Zunahme
epilepsietypischen Paroxysmen (ETP) ohne klinische Symptomatik. Alle anderen
Patienten hatten unter 3DF weder eine Zunahme von ETP noch Anfälle. 10 Patienten zeigten eine Reduktion der ETP. 25 Patienten klagten unter 3DF über
Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel. Bei den meisten Patienten zeigte sich
eine deutliche Zunahme der Lambda-Wellen während 3D.
Schlussfolgerung: In dieser fortlaufenden Studie wurde bisher bei 3 von 84
(3,6%) Kindern mit Epilepsie eine Zunahme der ETP unter Betrachten eines 3DF
festgestellt. Die Reduktion der ETP während des 3DF kann als eine Steigerung von
Wachheit interpretiert werden. Es wurden keine Anfälle während 3D beobachtet.
Ein Anfall trat kurz danach auf. Insgesamt ist das Risiko, während 3D einen epileptischen Anfall zu provozieren, offenbar gering. Dabei scheint weniger die 3D
Technik als der Inhalt des Videos (z.B. bestimmte Farben und repetitive Figuren)
bedeutsam zu sein. Ein hoher Prozentsatz der Patienten berichtet unter 3DF von
vegetativen Beschwerden.
Reversible Läsionen im Splenium des Corpus callosum
bei Gastroenteritis assoziierter Encephalopathie: drei
Fallberichte
Steffen Leiz1, Ursula Hiener2, Jochen Peters1, Martina Baethmann1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Dritter Orden, München
2
Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin Nymphenburg, München
1
Zielsetzung: Vor allem bei Rotavirusinfektionen können Gastroenteritiden
durch das Auftreten einer Encephalopathie kompliziert verlaufen. In wenigen
Fällen sind dabei in der MRT reversible Läsionen im Splenium des Corpus callosum beschrieben. Dieses Zusammentreffen wurde als MERS (milde Encephalitis/
Encephalopathie mit reversiblen Spleniumläsionen) bezeichnet. MERS stellt ein
Krankheitsbild mit sehr guter Prognose dar.
Methodik: Fallberichte.
Ergebnis: Wir berichten über drei Kinder zwischen drei und sechs Jahren, die
im Rahmen einer Gastroenteritis eine Ataxie, Dysarthrie und Encephalopathie
mit Bewußtseinsstörung, Lethargie und Verwirrtheit entwickelten. Bei zwei der
Kinder kam es zu einem einzelnen afebrilen Anfall, zwei febrile Anfälle traten bei
dem dritten Kind auf. Zusätzlich wurde in einem Fall eine transiente Monoparese
beobachtet. Eine Hypoglykämie oder Hypernatriämie lag bei keinem Kind vor,
kein Patient erhielt Antikonvulsiva. Die MRT zeigte jeweils eine umschriebene
Läsion im Splenium des Balkens mit Diffusionseinschränkung und T2 Signalerhöhung. Die Liquordiagnostik ergab in einem Fall eine geringe Pleocytose, ansonsten Normalbefunde. Als Ursache der Gastroenteritis wurden zweimal Rotaviren
und einmal Noroviren im Stuhl gefunden, im Liquor kein Nachweis dieser Viren.
Klinische Symptome und MRT Veränderungen bildeten sich innerhalb weniger
Tage bis Wochen zurück.
Schlussfolgerung: Reversible Läsionen im Splenium des Balkens kommen bei
Encephalopathien in Verbindung mit viralen Gastroenteritiden oder anderen Infektionen wie Influenza vor (MERS). Sie können aber auch bei Patienten mit Epilepsie oder metabolischen Störungen gesehen werden. Die Diffusionseinschränkung spricht für ein cytotoxisches Ödem, die Pathogenese und der Grund für
die besondere Lokalisation der Läsion bleiben jedoch unklar. Die Kenntnis dieser
seltenen MRT Veränderung hilft unnötige Diagnostik und Therapie bei Kindern
mit Gastroenteritis assoziierter Encephalopathie zu vermeiden. Nach unserem
Wissensstand handelt es sich hier um den ersten Fallbericht einer reversiblen
Spleniumläsion bei Norovirus assoziierter Encephalopathie.
Komorbidität Epilepsie und frühkindlicher Autismus
oder doch nur Landau-Kleffner-Syndrom?
Kerstin Zehle1, Anne Hofmann-Peters1, Elisabeth Korn-Merker1
Krankenhaus Mara gGmbH, Kinderepileptologie Kidron, Bielefeld
1
Zielsetzung: Sowohl Epilepsien wie auch Autismus gehen häufig mit Auffälligkeiten des Verhaltens, der Sprache und der kognitiven Fähigkeiten einher.
Insbesondere das Landau-Kleffner-Syndrom ist durch den Verlust von Sprachverständnis und -bildung charakterisiert. Es treten auch Konzentrationsdefizite,
Hyperaktivität und Aggressivität auf. Die Differenzierung zum frühkindlichen
Autismus ist oft schwierig.
Methodik: 13 jähriger Junge, nach primär unauffälliger motorischer und
sprachlicher Entwicklung, schrittweiser Sprachverlust ab dem 3. Lebensjahr. Mit
5 Jahren Diagnose frühkindlicher Autismus mit mittelgr.Intelligenzminderung,
26.03.12 11:01
Mitteilungen
autismusspezifische Therapie folgte. Erster Anfall mit 10;9 Jahren. Insgesamt 4
tonisch-klonische Anfälle in 24h, EEG im Wachen und im Schlaf mit sharp waves
parieto-zentral bds. Unter SULTIAM anfallsfrei. 1½ Jahre später Absetzen von
SULTIAM, weiterhin anfallsfrei, aber Zunahme von aggressivem Verhalten. Vorstellung zur Klärung ob die Aggressionszustände epilepsiebedingt sind.
Ergebnis: Ohne antikonvulsive Medikation im Schlaf-EEG repetitiv Rolandotypische sharp waves links und rechts zentral. cMRT unauffällig. Körperlich-neurologischer Befund bis auf gestörte Tiefensensibilität und unklare Polydipsie o.B.
Starke motorische Unruhe, Auto- und Fremdaggression, Selbststimulation durch
laute Töne, sonst keine verbale Kommunikation, ausgeprägte Schlafstörungen.
Unter CLOBAZAM und erneut SULTIAM keine Verbesserung der Sprache, sondern
Zunahme motorischer Unruhe und Aggressivität. Nach Umstellung auf OXCARBAZEPIN Reduktion der Aggressivität und leichte Sprachbesserung.
Schlussfolgerung: In der Literatur ist eine Komorbidität von frühkindlichem
Autismus und Epilepsie von 11-39% beschrieben. Die Ursachen sind noch unklar.
Bisher konnten Epilepsie bzw. EEG-Auffälligkeiten nicht eindeutig als Ursache
für Autismus belegt werden. Bei beiden Erkrankungen ist eine genetische Disposition möglich. Ob dies eine hohe Komorbidität begründet ist noch offen. Zur
Differenzierung der Auffälligkeiten im Verhalten, der Sprache und der kognitiven
Leistungen ist immer eine interdisziplinäre Diagnostik/Behandlung nötig.
Langzeit-Outcome nach Wachkoma infolge
Beinahe-Ertrinken und Lebensqualität der Familien
Gerhard Kluger1,2, Andreas Kirsch1, Melanie Hessenauer1, Michael Granel1, Arnd
Müller1, Olaf Lahl1, Steffen Berweck1, Martin Staudt1, Celina von Stülpnagel1
1
Klinik für Neuropädiatrie, Vogtareuth
2
Paracelsus Medical University, Salzburg, Österreich
Zielsetzung: Bei Diskussionen im Spannungsfeld zwischen Intensivmedizin,
Frührehabilitation und Palliativmedizin bei Kindern im Wachkoma (apallisches
Syndrom) mangelt es an Studien zur Langzeitprognose (speziell bis zum Erwachsenwerden) und Lebensqualität (QoL) der Familien.
Methodik: Wir untersuchten zu 2 Zeitpunkten das Outcome und die QoL der
Familien von 85 Kindern, die 4 Wochen nach einem Beinahe-Ertrinkungsunfall
das klinische Bild eines AP zeigten und von 1986-2000 zur Frührehabilitation in
unsere Klinik verlegt worden waren.
Zeitpunkt 1 (Z1): 2001; anonymer Fragebogen mit 77 Items (strukturierte
sowie halboffene Fragen) zu gesundheitsbezogenen und psychosozialen Aspekten der QoL.
Zeitpunkt 2 (Z2): 2010-11; nach schriftlichem Einverständnis strukturiertes
Telefoninterview (GK) getrennt mit beiden Eltern sowie bei nicht verstorbenen
Kindern zusätzliche Befragung (MH) eines Elternteils bzgl. Outcome nach RemiPro.
Ergebnis: Z1: Rücklaufquote 53% (45 Fragebögen); Follow-up 0,5-15 Jahre
(Mittel 5 J). Eltern getrennt: 17%; Z2: Outcome bei 53 (62%) Kindern und QoL bei
99 Eltern; Follow-up 10-25 Jahre (Mittel 15 J); Eltern getrennt: 29%. Outcome
(Z2): 26 % verstorben, 9% Schlaf-Wach-Niveau, 19 % Wahrnehmungs-Niveau,
24% Kommunikations-Niveau, 4% Eigenständigkeits-Niveau, 7 % Gruppenniveau, 9% Partizipations-Niveau. Unabhängig vom Outcome wird jeweils ein hohes Maß an Lebenszufriedenheit (>80 % sehr oder eher zufrieden) und QoL der
Familien angegeben. Als wesentliches Belastungsmoment werden häufig massive
und persistierende Schuldgefühle angegeben. Die Frage, ob es besser gewesen
wäre, dass das Kind trotz Reanimation am Unfallort gestorben wäre, wird zum Z1
in 51% und zum Z2 in 59% mit Nein beantwortet.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse können Orientierung sein für die individuelle Therapieplanung und Therapiezieldefinitionen in der Akutsituation und Rehabilitation bei Kindern mit schweren erwobenen Hirnschädigungen. Das Rehabilitationsteam kann authentisch die Zuversicht vermitteln, das die betroffenen
Familien trotz der oft schweren Behinderung ihrer Kinder bis ins Erwachsenenalter eine hohe QoL haben könne
Myasthene Symptomatik: Vom Erstsymptom zur Diagnose
Heike Trippe1, Martin Munteanu1, Florian Stehling1, Uwe Mellies1, Raoul Heller2,
Christiane Schneider-Gold3, Ulrike Schara1
1
Universitätsklinikum Essen, Essen
2
Universitätsklinikum Köln Institut für Humangenetik, Köln
3
Neurologische Klinik,Ruhr-Universität Bochum, Bochum
Zielsetzung: Eine transiente neonatale Myasthenia gravis ist Folge einer mütterlichen Myasthenia gravis. Sie kann zu einer prä- bzw. neonatalen muskulären
Schwäche bis zu einer Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) führen. Letztere ist häufig assoziert mit Polyhydramnion, Lungenhypoplasie, fazialen Dysmorphien und schweren zentralnervösen Anomalien (Pena-Shokeir-Phänotyp).
Eine rechtzeitige Diagnose ermöglicht eine adäquate Behandlung des Kindes
postnatal.
Methodik: wurde mit 8 Monaten als floppy-Infant zur Anpassung einer
nächtlichen nicht-invasiven Beatmung vorgestellt. Im Vorfeld wurde eine umfassende Diagnostik inkl. Muskelbiopsie durchgeführt mit ingesamt fehlenden
wegweisenden Befunden.
Die klinische Untersuchung erbrachte zusätzlich eine Retrognathie, Arthrogryposis der Finger und Lungenhypoplasie bds. In unserer weiteren Diagnostik
waren die AchR-AK mit >1nmol/l erhöht nachweisbar. Bei neurologisch mild
auffälliger Mutter mit muskulärer Schwäche im Schultergürtelbereich und positiven AchR-AK von 5,6 nmol/l begannen wir eine Pyridostigminbehandlung bei
dem Jungen, welche eine deutliche Verbesserung der respiratorischen Situation
erbrachte.
Eine Behandlung mit Pyridostigmin bei der Mutter zeigte keine Besserung.
Die neurophysiologische Untersuchung incl. repetitiver Stimulation bei ihr waren
unauffällig Die Untersuchung der mütterlichen Antikörper wurde eingeleitet. Aktuell benötigt der Junge keine nächtliche Beatmung, er bleibt hypoton, läuft frei,
keine Sprachentwicklung bisher
Ergebnis: Die Untersuchung der mütterlichen Antikörper erbrachte eine Spezifizierung gegen die fetale Untereinheit des AchR.
Schlussfolgerung: Bei Arthrogryposis multiplex congenita, facialen Anomalien und Lungenhypoplasie muß an ein Pena-Shokeir-Phänotyp gedacht werden.
Eine Ursache sind mütterliche Antikörper gegen die fetale Untereinheit
(gammma) des AchR, die bis zur 32. SSW exprimiert werden.
Die Diagnose ist für die Behandlung des Kindes und bei weiteren Schwangerschaften der Mutter wichtig. Durch eine Thymektomie und eine immunsuppressive Therapie können Schädigungen des Fetus vermieden werden.
Klinischer Verlauf und Therapie bei Kindern und
Jugendlichen mit Myasthenia gravis
Adela Della Marina1, Heike Trippe1, Sören Lutz1, G.M. Shamdeen2, Ulrike Schara1
Pädiatrische Neurologie, Universitätskinderklinik Essen, Essen
2
Klinik für Kinder- und Jugenheilkunde, Bad Hersfeld, Bad Hersfeld
1
Hintergrund: Die autoimmune kindliche und juvenile Myasthenia gravis
(JMG) ist bedingt durch die Autoantikörper(Ak)-Bildung gegen die postsynaptische Membran der neuromuskulären Endplatte. Die klinischen Symptome können
variabel sein, von der milden okulären Symptomatik bis zu systemischer Schwäche und respiratorisher Insuffizienz.
Methodik: Seit 2008 wurden in unserer Klinik 9 Patienten (7 w/2 m) mit der
Diagnose einer kindlichen und JMG behandelt. 8 Patienten waren bei der Diagnosestellung präpubertär, 1 peripubertär.
Ergebnis: 4/9 Patienten präsentierten sich als frühkindliche Form (Alter:
18Monate – 5Jahre), 2 davon mit isoliert okulären Symptomen, eine Patientin zeigte für dieses Alter untypische generalisierte Muskelschwäche. Bei einer
Patientin mit primär okulärer Form kam es nach symptomfreien Intervall zur
Entwicklung einer generalisierten Form der Erkrankung. Fünf von 9 Patienten
im Alter zwischen 7 und 11 Jahre zeigten generalisierte Muskelschwäche und
bulbäre sowie okuläre Symptome. Eine Patientin aus dieser Gruppe mit später
Diagnosestellung zeigte sehr ausgeprägte Symptome, die zu einer myasthenen
Krise geführt hatten. Ak gegen Acetycholin-Rezeptor waren initial bei 8/9 Patienten erhöht und alle Patienten zeigten ein initiales Ansprechen auf Pyridostigminbromid. Eine Dauertherapie mit Steroiden und Azathioprin erfolgte bei
8/9 bzw. 5/8 Patienten. Eine Patientin bekam zusätzlich Mycophenolatmofetil
und Plasmapherese. 4/8 Patienten wurden einer Thymektomie unterzogen und
zeigten anschließend eine Befundbesserung.
Schlussfolgerung: Die klinische Präsentation und der Verlauf der JMG zeigen
Unterschiede im Vergleich zur adulten Form. Eine Manifestation als generalisierte
Form ist schon im 2. Lebensjahr möglich, der Antikörper-Titer muss in diesem
Alter nicht zwingend erhöht sein. Eine frühe Diagnosestellung ist bei bestehenden therapeutischen Möglichkeiten in dieser Patientengruppe wichtig. Evidenz
basierte Daten sind für Kinder und Jugendliche mit MG nicht vorhanden und
müssen dringend erstellt werden um die Besonderheiten dieser Gruppe zu berücksichtigen.
Vernetzungsstrategien zur Bekämpfung einer tödlichen
Kinderkrankheit
Frank Stehr1
NCL-Stiftung, Hamburg
1
Zielsetzung: Die NCL-Stiftung vernetzt Forscher, Kliniker und Firmen, mit dem
Ziel, die Therapieentwicklung zur Heilung der Kinderkrankheit Neuronale Ceroid
Lipofuszinose (NCL) zu fördern. Diese Stoffwechselkrankheit gehört zu den lyso-
26.03.12 11:01
Mitteilungen
somalen Speicherkrankheiten und führt über Erblindung, Demenz und Epilepsie
zu einem frühen Tod.
Methodik: Um festzustellen, welche Forscher an NCL arbeiten und welches
die zu schließenden Forschungslücken sind, wurde nach der Stiftungsgründung
eine wissenschaftliche Bestandsaufnahme durchgeführt. Neben der LiteraturRecherche und Teilnahme an Fachkongressen wurden verschiedene NCL-Labore
persönlich besucht. Darüber hinaus wurden Wissenschaftler per Email und/oder
Telefon kontaktiert. Die Gespräche zeigten die Forschungsbereiche auf, die entweder gestärkt oder noch initiiert werden mussten. Die Zielgruppen wie F&ELeiter von Firmen, Grundlagenforscher und Ärzte wurden recherchiert und strukturiert kontaktiert, um sie für das NCL-Feld zu gewinnen. Zusätzlich wurden von
der Stiftung verschiedene Wissenschaftler-Treffen ins Leben gerufen, um eine
Plattform zu schaffen, auf der sich die Forscher austauschen und neue Kooperationen starten können. Die daraus neu entstandenen Forschungsprojekte wurden
z.T. mit Doktorandenstipendien gefördert.
Ergebnis: Insgesamt 35 neue Kooperationen wurden seit 2002 von der NCLStiftung initiiert. Der überwiegende Teil sind Zusammenarbeiten zwischen universitären Gruppen (66%). Jeweils 17% entfielen auf Kooperationen zwischen
einer universitären Gruppe und einem Forschungsinstitut bzw. einer forschenden
Firma. Mittlerweile hat die Stiftung 9 nationale NCL-Kongresse sowie ein internationales Doktorandensymposium ausgerichtet.
Schlussfolgerung: Mit relativ geringem finanziellen Aufwand hat die NCLStiftung über die persönliche Vernetzung von Forschern, Klinikern und Firmen
neue Kooperationen auf den Weg gebracht. Einige der Grundlagen-Projekte
erreichen mittlerweile die präklinische Phase und somit die nächste Stufe zur
Entwicklung eines Medikaments.
Die Therapie lysosomaler Speicherkrankheiten:
Gegenwart und Zukunft
Michael Beck1
1
Universitätsmedizin, Universität Mainz, Zentrum Kinder- und
Jugendmedizin, Mainz
Zielsetzung: Derzeit ist eine Enzymersatz-Therapie verfügbar für die Mukopolysaccharidose Typ I, II und VI, M. Pompe und M. Fabry. Zusätzlich zu diesem
therapeutischen Prinzip, das darauf ausgerichtet ist, den Abbau der Speichersubstanz zu beschleunigen, wurden neue Behandlungs-Strategien, die SubstratReduktion, entwickelt: Dabei führt die orale Gabe von klein-molekularen Substanzen, Iminozuckern, zur partiellen Hemmung der Substrat-Synthese und damit
einem verminderten Influx in das Lysosom. Die Substratreduktions-Therapie wird
derzeit angewandt bei Patienten mit M. Gaucher und M. Niemann-Pick Typ C.
Methodik: Bei sub-inhibitorischen Konzentrationen können Iminozucker als
chemische Chaperone dienen, das heißt, dass sie die exakte Fältelung der genetisch
veränderten Enzyme fördern und damit die katalytische Aktivität steigern. In Zellkulturen von Patienten mit lysosomalen Speicherkrankheiten wie zum Beispiel M.
Pompe und M. Fabry wurde die Wirksamkeit dieses Therapie-Prinzipes nachgewiesen.
Ergebnis: Vielen lysosomalen Speicherkrankheiten liegt eine Nonsense-Mutation zugrunde, die zu einem vorzeitigen Stop-Codon führt, so dass nur ein
stark verkürztes Protein synthetisiert wird. Und es ist bekannt, dass bestimmte
Medikamente wie zum Beispiel Gentamycin dazu führen, dass das Stop-Codon
überlesen wird (Read-Through Prinzip), so dass ein katalytisch aktives Enzym gebildet wird. In Fibroblasten von MPS I-Patienten, die eine Nonsense-Mutation des
Iduronidase-Gens trugen, konnte – mit einer Ausnahme – durch die Zugabe von
Gentamycin die Iduronidase-Aktivität gesteigert werden.
Schlussfolgerung: Die Grenzen der therapeutischen Maßnahmen liegen zum
Teil darin begründet, dass die Behandlung erst begonnen wird, wenn bereits irreversibe Komplikationen eingetreten sind. Daher werden weltweit Verfahren
zum Neugeborenen-Screening auch für lysosomale Speicherkrankheiten entwickelt. Da jedoch für die meisten lysosomale Speicherkrankheiten keine strenge
Genotyp-Phänotyp Beziehung existiert, sollten die Screening-Programme erst
eingeführt werden, bis es Methoden gibt, den Phänotyp sicher vorauszusagen.
Quantitative Bestimmung des Hirnvolumens bei neuronalen
Ceroid- Lipofuszinosen: Ein Instrument zur Messung des
Krankheitsprogresses
Angela Schulz1, Alfried Kohlschütter1, Elsa Shapiro2, Igor Nestrasil2
1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf, Hamburg
2
University of Minnesota, Minneapolis, Vereinigte Staaten von Amerika
Zielsetzung: Die neuronalen Ceroid-Lipofuszinosen (NCL) gehören zu den
häufigsten degenerativen Hirnkrankheiten des Kindes- und Jugendalters und
sind bis heute unheilbar. Die Wirksamkeit neuer, experimenteller Therapien wie
Gen-Therapie, Enzymersatz-Therapie und Stammzell-Therapie kann nur auf der
Basis genauer Kenntnisse zum natürlichen Krankheitsverlauf bewertet werden.
Dessen Variabilität ist für die einzelnen NCL-Krankheiten immer noch ungenügend erforscht.
Daher ist eine präzise quantitative Beschreibung des Krankheitsverlaufs dringend vonnöten als Grundlage eines validen Bewertungsinstrumentes für experimentelle Therapien. Ziel dieser Studie ist es, ein solches Instrument mit Hilfe der
Sammlung hirnvolumetrischer Daten und Auswertung dieser vor dem Hintergrund
klinischer Scoring-Daten bei verschiedenen NCL-Krankheiten zu entwickeln.
Methodik: Von 31 NCL-Patienten wurden cerebrale MRT-Daten quantifiziert
(CLN1 n= 3, Alter 1.4 bis 22.5 Jahre, CLN2 n= 5, Alter 3.9 bis 5.9 Jahre, CLN3 n=
23, Alter 7.3 bis 29.5 Jahre). Hirnvolumetrische Analysen wurde mittles „automated segmentation“ durchgeführt, die gewonnen Daten in Relation zum intrakraniellen Volumen gesetzt und mit klinischen Scoring Daten für spätinfantile und
juvenile NCL korreliert.
Ergebnis: Hirnvolumetrische Analysen cerebraler MRT Bilder zeigten, dass das
Kortex-Volumen mit dem Alter (p < .01) und dem Fortschreiten der Krankheit,
gemessen mit Hilfe klinischer Scoring Daten, abnahm. Das Gesamtvolumen der
grauen Substanz nahm in ähnlicher Weise signifikant ab (p < .01). Die Volumina
von Corpus callosum, weisser Substanz und Cerebellum zeigten keine signifikante
Abhängigkeit mit Patientenalter und Krankheitsstadium.
Schlussfolgerung: Eine quantitative volumetrische Analyse kombiniert mit
klinischen Scoring-Daten kann als sensitives Evaluationsinstrument zukünftiger
experimenteller Therapien bei NCL genutzt werden.
Stellenwert der klinischen Untersuchung und der
Nervenleitgeschwindigkleit in der Diagnose einer
diabetischen Neuropathie
Isabella Hoeliner1, Jürg Lütschg1, Vera Haslinger1, Guido Mueller1, Daniela SeickBarbarini1, Ulrike Zanier2, Burkhard Simma1
1
Landeskrankenhaus, Feldkirch, Österreich
2
Krankenhaus der Stadt Dornbirn, Dornbirn, Österreich
Zielsetzung: Die diabetische Neuropathie (DNP) ist eine häufige Komplikation
des Diabetes mellitus Typ I (T1DM) mit einem sehr langsamen und progredienten
Verlauf. Das Ziel dieser Arbeit war es herauszufinden, wie hoch die Prävalenz
der DPN bei Kindern und Adoleszenten mit T1DM ist. Daneben wurde auch die
Frage der Validität der klinisch neurologischen Untersuchung im Vergleich zum
Goldstandard der Nervenleitgeschwindigkeit (NCV) untersucht.
Methodik: Wir bestimmten die motorische und sensible NCV des N. medianus, peronaeus und tibialis an einer unselektionierten Serie von 39 Patienten
zwischen 8 und 18 Jahren, welche seit über 1 Jahr an T1DM erkrankt waren.
Daneben wurden diese NCV mit denen von 18 gesunden Probanden im Alter
von 18-30 Jahren verglichen. Die klinisch neurologische Untersuchung erfolgte
anhand eines Protokolls, welches standardisierte Fragen und die Untersuchung
von Sehnenreflexen, Vibrationssinn, Temperaturempfindung und Spitz-StumpfDiskrimination beinhaltet (Neuropathy Disability Scores [NDS] und Neuropathy
Symptom Scores [NSS]).
Ergebnis: Von den untersuchten 39 Patienten zeigten 6 (15%) eine klinisch
evidente DPN, während mit der Untersuchung der NCV bei 15 (38%) eine DPN
nachgewiesen wurde. In der Kontrollgruppe waren alle NCV Werte normal. Sensitivität und Spezifität der klinisch neurologischen Untersuchung für die Diagnose
einer DPN verglichen mit der NCV waren 40% und 100%. Die entsprechenden
positiven und negativen prädiktiven Werte waren 100% und 72.2%.
Schlussfolgerung: Bei Kindern und Adoleszenten mit T1DM ist die Prävalenz
einer DPN hoch, jedoch in der Mehrzahl der Patienten subklinisch. Die Sensitivität
und die negativen prädiktiven Werte der klinisch neurologischen Untersuchung sind
niedrig. Deswegen sollte zur Abklärung auf eine DPN die NCV bestimmt werden.
Bannayan-Riley-Ruvalcaba-Syndrom mit progredienter
spinaler epiduraler Lipomatose
Sandra P. Toelle1, Andrea Poretti2, Ianina Scheer1, Thierry A.G.M. Huisman2,
Eugen Boltshauser1
1
Universitäts-Kinderkliniken, Zürich, Schweiz
2
Zielsetzung: Wir beschreiben einen 11 jährigen Knaben mit Bannayan-RileyRuvalcaba Syndrom (BRRS) mit Macrocephalie, typischen Lentigines am Penis
und multiplen kutanen Lipomen. Sein Hauptbefund ist eine über 10 Jahre verfolgte progrediente ausgedehnte spinale epidurale Lipomatose mit Einengung
des Spinalkanals und konsekutiver Hydromyelie in der Bildgebung ohne klinisch
neurologische Ausfälle.
Methodik: Fallbeschreibung Knabe, Makrozephalie bereits intrauterin, überproportionales Kopfwachstum im Verlauf, leicht verzögerte Entwicklung, Stra-
26.03.12 11:01
Mitteilungen
bismus. Ab dem 2. Lebensjahr an Grösse zunehmende Weichteilschwellungen am
Rücken. Aktuell 11 Jahre alt, Kopfumfang (60.8cm) 5cm über P97. Glans penis
mit kleinen Pigmentflecken. Mehrere >10cm grosse Lipome im Schulter- und Rückenbereich, adipöse Bauchdecken. Muskuläre Hypotonie, Hyperlaxizität, leichte
Gangataxie, leicht lernbehindert.
Ergebnis: Bildgebung
Epidurale Lipomatose ab Unterkante HWK 7 bis sakral, Verlagerung des Duralsacks nach anterior, Ausdehnung durch die Foramina intervertebralia, besonders
lumbosakral. Progrediente Einengung des Spinalkanals, erweiterter Zentralkanal.
Fettgewebe im M. psoas bds., retroperitoneal, paravertebral in der autochthonen
Rückenmuskulatur und subkutan. Fettige Umwandlung des Knochenmarks.
Schlussfolgerung: Das BRRS im Kindesalter und das Cowden Syndrom im
Erwachsenenalter zeigen klinisch überlappende Symptome, beide sind durch
Mutationen im PTEN Tumor Suppressor Gen verursacht. Es bestehen keine Genotyp-Phenotyp Korrelationen. Man geht davon aus, dass es sich dabei um altersabhängige Manifestationen der gleichen Ausgangslage mit unterschiedlicher
Expressivität handelt. Eine spinale epidurale Lipomatose ist bei Patienten nach
längerer Steroidbehandlung, bei Adipositas oder auch idiopathisch beschrieben,
aber bislang nicht bei Patienten mit BRRS. Bei weiterer Zunahme der intraspinalen Lipome unseres Patienten sind eine Myelopathie mit Paraparese, Sphincterstörungen oder auch radikuläre Symptome denkbar, mit der Notwendigkeit
einer operativen Intervention. Klinischer und radiologischer Follow-up sind darum wichtig.
Erfolgreiche Therapie einer progredienten hypertrophen
Kardiomyopathie mit Rhapamycin und Herztransplantation
bei einem Säugling mit LEOPARD-Syndrom aufgrund einer
heterozygoten Mutation des PTPN11-Gens (Q510E)
Andreas Hahn1, Martin Zenker2, Tushiha Logeswaran3, Susanne von Gerlach4,
Thul Joseph3
1
2
Institut für Humangenetik, Universität Magdeburg, Magdeburg
3
Kinderherzzentrum, Universitätskinderklinik, Gießen
4
Institut für Pathologie, Universitätsklinik Gießen, Gießen
Zielsetzung: Das LEOPARD-Syndrom ist ein seltenes kongenitales Fehlbildungssyndrom, das vorwiegend durch Haut-, Gesichts- und kardiale Auffälligkeiten charakterisiert ist. Leitsymptom sind im typischen Fall multiple Lentigines,
die sich aber oft erst im Verlauf der ersten Lebensjahre entwickeln.
Methodik: Wir berichten über Befunde, Diagnostik und Therapie bei einem
Säugling mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) als Hauptsymptom.
Ergebnis: Bei dem nach unauffälliger Schwangerschaft geborenen Jungen
wurde kurz nach Geburt eine schwere, im Verlauf rasch progrediente HCOM diagnostiziert. Als weitere Symptome fanden sich ein Hypertelorismus, ein flacher
Nasenrücken, eine dicke Oberlippe und dysplastische Ohren. Kutane Auffälligkeiten bestanden nicht, doch ergab die BERA eine beidseitige hochgradige sensorineurale Schwerhörigkeit. Aufgrund der Kombination dieser Symptome wurde an
das Vorliegen einer RASopathie gedacht. Molekulargenetisch konnte die heterozygote Mutation Q510E im PTPN11-Gen, die mit einer rasch progredienten HOCM
assoziiert ist, nachgewiesen werden. Da im Mausmodell mit analoger Mutation
eine Rückbildung der HCOM unter Rhapamycin beschrieben ist, führten wir einen individuellen Heilversuch mit Everolimus über 3 Monate durch. Hierunter
kam es zwar zu einer Besserung der Herzinsuffizienz, doch war letztlich keine
ausreichende Verbesserung der kardialen Funktion zu erzielen. Der Patient wurde
daher im Alter von 9 Monaten erfolgreich herztransplantiert.
Schlussfolgerung: Das LEOPARD-Syndrom stellt eine wichtige Differentialdiagnose der HCOM im Säuglingsalter dar. Gerade der Nachweis der seltenen Mutation Q510E im PTPN11-Gen hat hohe prognostische und therapeutische Relevanz,
da in solchen Fällen mit einer potentiell letal verlaufenden HOCM zu rechnen ist
und eine Herztransplantation als kurative Therapiemöglichkeit erwogen werden
muss. Die Wertigkeit einer Rhapamycin-Behandlung ist noch unklar.
Hypomelanosis Ito und Hemimegalenzephalie
Annette Stuecklin1, Robert Sassen2, Stefan Kuczaty2, Jan-Christoph SchoeneBake2, Horst Urbach3, Johannes Schramm4, Christian Elger2
1
Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn, Zentrum für
Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn, Bonn
2
Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn
3
Radiologische Klinik, Universitätklinikum Bonn, Bonn
4
Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn
Zielsetzung: Das Krankheitsbild der Hypomelanosis Ito ist charakterisiert
durch ein- oder beidseitige hypopigmentierte Kringel, Streifen und Flecken. Die
neurologische Beeinträchtigung kann durch eine Hemimegalenzephalie mit oder
ohne Migrationsstörung schwerwiegend sein. Betroffene Kinder leiden oft an
schwer behandelbaren, pharmakoresistenten Epilepsien.
Wir berichten über einen Jungen mit pharmakoresistenter Epilepsie aufgrund
einer Hemimegalenzephalie bei Hypomelanosis Ito. Der Junge ist nach funktioneller Hemisphärektomie im Oktober 2011 bisher anfallsfrei.
Methodik: Fallbeschreibung
Ergebnis: Wir berichten über einen serbischen vierjährigen Jungen der sich
in unserer Klinik wegen einer pharmakoresistenten Epilepsie seit dem 2. Lebensmonat vorstellte. Zusätzlich litt er an einer milden rechtsseitigen Hemiparese.
Aufgund einer streifigen Hypopigmentierung im rechten Schulterbereich war
die Diagnose einer Hypomelanosis Ito gestellt worden. Im MRT zeigte sich eine
linksseitige Hemimegalenzephalie ohne Nachweis einer möglichen rechtsseitigen
epileptogenen Läsion. Sowohl im iktualen als auch im interiktualen EEG ließ sich
ein rechtshemisphärischer Anfallsursprung dokumentieren. Daher empfahlen wir
eine funktionelle Hemisphärektomie, die im Oktober 2011 durchgeführt wurde.
Postoperativ ist der Junge anfallsfrei und die antikonvulsive Medikation wird
langsam reduziert.
Schlussfolgerung: Epilepsiechirurgie ist eine therapeutische Option bei pharmakoresistenter Epilepsie aufgrund einer Hemimegalenzephalie bei Hypomelanosis Ito.
Rezidivierende Hemiplegien und Sturzanfälle
bei einem Kind mit Sturge-Weber-Syndrom-ähnlichen
zentralnervösen Veränderungen
Iren Orosz1, Ute Thyen1
Universität zu Lübeck, Klinik für Kinder – und Jugendmedizin, Lübeck
1
Zielsetzung: Nach einer normalen Schwangerschaft und Geburt kam es im
Alter von 1,5 Jahren bei einem männlichen Patienten zu rezidivierenden Hemiplegien der rechten Körperseite, die von einseitigen klonischen Zuckungen begleitet wurden. Kopfschmerzen oder Bewusstlosigkeit traten nie auf. Zwischen
den hemiplegischen Episoden war das Kind neurologisch unauffällig und zeigte
eine gute Entwicklung.
Methodik: Wach- und Schlaf-EEG sowie eine Lumbalpunktion waren unauffällig. Ein MRT des Schädels wies eine mäßige Erweiterung der frontotemporalen
äußeren Liquorräume auf. Unter Benzodiazepinen konnte die Symptomatik nur
unvollständig verbessert werden, die Hemiplegien dauerten teilweise über mehrere Stunden an. Eine anschließend durchgeführte Dauerbehandlung mit Valproat, Levetiracetam und Oxcarbazepin erbrachte ebenso keine signifikante Besserung, die hemiplegische Anfälle traten zwei bis sechs mal pro Monat auf. Eine
erweiterte Diagnostik mittels angiographischem cMRT und eine Spektroskopie
ergaben keine Hinweise auf vaskuläre Ereignisse oder Stoffwechselerkrankung.
Ergebnis: Eine Verlaufs-cMRT mit Kontrastmittel im Alter von 3,5 Jahren ergab den Befund einer progredienten linksseitigen Hemiatrophie mit leptomeningealer Angiomatose. Es fiel gleichzeitig eine milde, durchgehende Hemiparese
rechts mit seitengleichen Muskeleigenreflexen auf. Im Alter von 3 Jahren mani-
26.03.12 11:01
Mitteilungen
festierte sich die Erkrankung mit plötzlichen kurzen rechtsseitigen Sturzanfällen,
die nicht mit Bewusstlosigkeit oder EEG-Veränderungen einhergingen.
Schlussfolgerung: Trotz Fehlen der klassischen Haut- und Augenveränderungen eines Sturge-Weber-Syndroms bei diesem Patienten, sind die radiologischen
Hirnbefunde mit diesem Syndrom gut vereinbar. Ebenso ist differentialdiagnostisch an eine familäre hemiplegische Migräne (FHM) zu denken, da die Tante
des Kindes FHM-ähnliche Symptome aufwies. Eine molekulargenetische Untersuchung von den drei typischen FHM-Genen der Familie erfolgte, jedoch ohne
Auffälligkeiten.
Ein 13-jähriger Junge mit Riesenwuchs des rechten Beines
und einzelner Zehen
Knut Brockmann1, Rudolf Happle2, Arne König3, Marjorie J. Lindhurst4, Leslie G.
Biesecker4
1
Universitätsmedizin Göttingen, Pädiatrie II, Neuropädiatrie, Göttingen
2
Universitäts-Hautklinik, Freiburg
3
Klinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Gießen
und Marburg, Standort Marburg, Marburg,
4
National Institutes of Health, National Human Genome Research Institute,
Bethesda, Vereinigte Staaten von Amerika
Hintergrund: Das Proteus-Syndrom, eine seltene, komplexe Erkrankung, umfasst asymmetrischen Riesenwuchs, Bindegewebsnävi, einen Epidermalnävus sowie vaskuläre Malformationen. Charakteristisch sind mosaikartige Verteilung der
Läsionen, sporadisches Auftreten und progredienter Verlauf.
Patienten und Methodik: Wir haben klinische Diskordanz für das ProteusSyndrom bei monozygoten Zwillingen beobachtet [1]. Der betroffene 13-jährige Knabe zeigte seit dem 3. Lebenjahr einen zunehmenden Riesenwuchs des
rechten Beines, vor allem auch einzelner Zehen. An der rechten 4. Zehe bestand
ein gyriformer Bindegewebsnävus. Eine PCR-amplifizierte Short-tandem-repeatAnalyse zeigte identische Allele bei beiden Zwillingen. Dieses Zwillingspaar wurde
in ein Projekt zur molekularen Aufklärung des Proteus-Syndroms aufgenommen
[2]. Die Exom-Sequenzierung von DNA aus erkranktem Gewebe wurde mit DNAProben aus gesundem Gewebe desselben Patienten verglichen.
Ergebnisse: Die vergleichende Exom-Sequenzierung ergab bei mehreren Patienten mit Proteus-Syndrom, so auch bei unserem betroffenen Zwilling, eine
somatische aktivierende Mutation (c.49G→A, p.Glu17Lys) im Onkogen AKT1,
welches für die AKT1-Kinase kodiert [2]. Diese Mutation war weder in gesunden
Gewebsanteilen des Proteus-Patienten noch bei dessen gesundem Zwillingsbruder nachweisbar.
Schlussfolgerung: Die molekular nachgewiesene Diskordanz für das ProteusSyndrom bei monozygoten Zwillingen veranschaulicht in überzeugender Weise die
vor 25 Jahren aufgestellte und inzwischen bewiesene Hypothese [3], dass die Krankheit durch eine Letalmutation verursacht wird, die nur im Mosaik überleben kann.
schätzung. Die genaue Beschreibung sämtlicher Hautveränderungen und Asymmetrien gehört deshalb genauso zur Untersuchung von Kindern mit therapieresistenten Epilepsien wie die kernspintomographische Suche nach Anlagestörungen des ZNS. Da es sich bei den Epidermalen Naevus Syndromen um genetische
Mosaike handelt, ergeben sich daraus auch Ansatzpunkte für Überlegungen zur
Ätiologie der Hemimegalenzephalie.
Photosensitive Trichothiodystrophie mit komplexen
cerebralen Fehlbildungen
Harald Schober1, Isabella Höliner1, Susanne Dertinger2, Jürg Lütschg1, Felix
Offner2, Burkhard Simma1
1
2
Zielsetzung: Trichothiodystrophie ist eine seltene ektodermale Störung mit
angeborenen Haardysplasien und autosomal rezessiven Erbgang. Tigerschwanzmuster unter polarisierten Licht und erniedrigter Schwefelgehalt der Haare mit
Trichoschisis sind pathognomonisch für die Erkrankung. Die meisten Mutationen
werden im ERCC2/XPD und im ERCC/XPB Gen auf dem langen Arm von Chromosom 19 gefunden.Im Fall einer Photosensitivität, ist die Erkrankung typischerweise mit zusätzlichen DNA Reperatur Defekten verbunden, welche durch verschiedene Mutationen klassifiziert werden können.
Methodik: Der Fünfte männliche Säugling von nicht verwandten Eltern
aus Tschetschenien zeigte eine schwere angeborene Dystrophie und Mikrocephalie,ichthyosiforme Erythrodermie, Katarakt, typische spärliche und brüchige Haare sowie eine Onychodystrophie.
Im Zusammenschau der Klinik wurde die Diagnose einer TTD gestellt. Die
Diagnose wurde bestätigt durch das Tigerschwanzmuster und den reduzierten
Schwefelgehalt der Haare.
Im Alter von 5 Wochen verstarb das Kind nach wiederholten Apnoeereignissen und Aspirationen. Ein männliches Geschwisterkind verstarb 2004 im Alter von
3 Monaten mit einem identischen Phänotyp.
Ergebnis: Die Autopsie zeigte cerebrale Auffälligkeiten mit Pachygyrie, Aplasie des Corpus Callosum, Hypoplasie des Cerebellum und der Vermis.
Histologisch war eine corticale Migrationsstörung auffällig.Der Karyotype
war normal (46, XY).
Bzgl. der Genetik stehen die Befunde noch aus
Schlussfolgerung: TTD ist eine seltene ektodermale Funktionsstörung.Ein
neues Klassifizierungsschema wurde 2009 entwickelt, basierend auf 2 klar unterschiedliche Entitäten betreffend die in vitro Photosensitivität und zusätzliche
genetische Mutationen in DNA Reperaturmechanismen.
Auffällig bei unseren Kind sind die ausgeprägten cerebralen Fehlbildungen.
Brockmann K, Happle R, Oeffner F, König A: Monozygotic twins discordant for
Proteus syndrome. Am J Med Genet 2008;146A:2122-5.
Lindhurst MJ, Sapp JC, Teer JK et al: A mosaic activating mutation AKT1 associated with the Proteus syndrome. N Engl J Med 2011;365:611-9.
Happle R: Cutaneous manifestation of lethal genes. Hum Genet 1986;72:280.
Varianten des Epidermalen Naevus Syndroms (ENS) mit
Hemimegalenzephalie
Maya Lakshminarasimhan1, Susanne Schaefer1, Friedrich G. Woermann², Tilman
Polster1
1
Prächirurgische Diagnostik für Kinder & Jugendliche, Klinik Mara,
Epilepsiezentrum Bethel, Bielefeld
²
Gesellschaft für Epilepsieforschung, Epilepsiezentrum Bethel, Bielefeld
Der Begriff „Epidermale Naevus Syndrome“ beschreibt die Assoziation epidermaler Hamartome mit extracutanen Veränderungen. Epidermale Naevi in
Verbindung mit Veränderungen des Zentralnervensystems gehören zu den seltenen neurocutanen Syndromen, unter denen das Schimmelpenning-FeuersteinMims-Syndrom 1957 als erstes beschrieben worden ist. Eine charakteristische
Konstellation von Hemimegalenzephalie mit gleichseitiger Hemihypertrophie des
Gesichts, Naevus sebaceous und/oder weiteren pigmentierten Naevi wurde 1991
als eigene Entität beschrieben.
Wir berichten über 4 Patienten, die wir im Alter zwischen 1 und 10 Jahren
im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik kennengelernt haben. Die
Ausprägung der Hemimegalenzephalie und der klinischen Schwere der Symptomatik ist heterogen. Nur bei einem Kind zeigte sich die typische Konstellation
des Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndroms. Insbesondere mildere Ausprägungsformen können diagnostisch schwierig sein; ihre Zuordnung ermöglicht
aber erst eine adäquate therapeutische Vorgehensweise und prognostische Ein-
Abteilung Kinder-und Jugendheilkunde, Feldkirch, Österreich
Abteilung Pathologie, Feldkirch, Österreich
Atemregulationsstörung als entscheidender Hinweis
auf die Diagnose eines Pitt-Hopkins-Syndroms
Bernd Dietz1, Margarete Koch1, Markus Blankenburg1, Fuat Aksu1, Dagmar
Wieczorek2
1
2
Kinder-und Jugendklinik, Datteln
Humangenetik, Essen
Zielsetzung: Hyperventilations – und Apnoephasen im Wachzustand sind ein
Kriterium für die Diagnose eines Pitt – Hopkins – Syndrom
Methodik: Mit Hilfe von zwei Kasuistiken wird auf das wahrscheinlich unterdiagnostizierte Pitt-Hopkins-Syndrom aufmerksam gemacht, welches erst seit
2007 genetisch indentifizierbar ist. Es handelt sich um zwei Kinder, ein Junge und
ein Mädchen, deren Entwicklung primär in allen Bereichen retardiert war und die
diskrete Dysmorphiezeichen aufwiesen.
Ergebnis: Im Verlauf entwickelten beide Kinder rezidivierende Hyperventilations- und Apnoephasen, gefolgt von atonischen anfallsartigen Mustern, die in
Verbindung mit einem pathologischen EEG-Befund den Verdacht auf eine epileptische Erkrankung nahelegten. Eine antiepileptische Medikation war nur zum
Teil erfolgreich.
Molekulargenetische Hinweise auf ein Rett-Syndrom oder ein AngelmanSyndrom bestanden nicht. Ein Joubert-Syndrom konnte kernspintomografisch
ausgeschlossen werden. Das Pitt-Hopkins-Syndrom konnte molekulargenetisch
identifiziert werden.
Schlussfolgerung: Das Pitt-Hopkins-Syndrom stellt eine wichtige Differentialdiagnose bei bei dem klinischen Bild einer schweren globalen Entwicklungsstörung mit fehlender Sprachentwicklung und Hyperventilationsphasen dar.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Erstbeschreibung einer bislang unbekannten Mutation
im CLCN1-Gen bei einem männlichen Jugendlichen mit
Myotonia congenita Typ Becker und ungewöhnlichem
klinischen Phänotyp
Franziska Hoche1, Marius Theis1, Mayyada Qirshi1, Mirjam Laufs1, Nathalie
Schmitz1, Stefan Vlaho1, Matthias Kieslich1
1
Goethe-Universität Frankfurt am Main, Abteilung für Neuropädiatrie
Frankfurt am Main
Zielsetzung: Becker beschrieb 1957 die Myotonia congenita Typ Becker als
autosomal rezessive Myotonie-Erkrankung mit Mutation im CLCN1-Gen. Heute
sind bis zu 130 Mutationen im CLCN1-Gen bekannt und die Frage der GenotypPhenotyp-Korrelation bei Myotonia congenita Typ Becker ist Gegenstand reger
Diskussion.
Wir berichten über einen männlichen Jugendlichen Deutsch-Indischer Herkunft mit ungewöhnlichem Phänotyp einer Myotonia congenita Typ Becker und
bislang unbekannter Mutation im CLCN1-Gen.
Methodik: Wir führten detaillierte klinische Untersuchungen, Mutationsanalysen und elektrophysiologische Untersuchungen des Patienten und der leiblichen Eltern des Patienten durch. Ein EMG erfolgte vor Einleitung der symptomatischen Therapie.
Ergebnis: Der 16-jährige Patient ist heterozygoter Träger der bislang unbekannten c.53_65delGTGACCCCCAGTA; p.(Ser18Thrs*55) Mutation im CLCN1-Gen.
Der Patient präsentierte einen ungewöhnlichen Phänotyp mit Adipositas (BMI
31) ohne typische generalisierte Muskelhypertrophie. Anamnese und Untersuchung ergaben schwere aufsteigende myotone Symptome, Faustschluss-, Kieferschlussmyotonien, Warm-up Phänomen, und Perkussionsmyotonien im EMG.
Die symptomatische Therapie mit einem Gaba-Analogon (Gabapentin) war
nicht erfolgreich. Carbamazepin (Natrium-Kanalblocker) zeigte hingegen bereits
in der Eindosierungsphase positive Ergebnisse.
Schlussfolgerung: Patienten mit Myotonia congenita Typ Becker weisen typischerweise einen athletischen Körperbau, Muskelsteifheit und Warm-up Phänome auf. Im EMG finden sich pathognomonische myotone Entladungen.
Die Verdachtsdiagnose der Becker-Myotonie kann bei pädiatrischen Patienten oft bereits aufgrund der klassischen Symptome gestellt werden ohne dass
eine schmerzhafte EMG-Untersuchung erwogen werden muss.
Der hier vorliegende Fall beweist jedoch, dass typische Befundkombinationen bei Myotonia congenita Typ Becker nicht immer vorliegen müssen. In diesen
Fällen ist das EMG das Mittel der Wahl, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen.
Diese phänotypischen Unterschiede bedingen möglicherweise zudem eine
höhere Prävalenz der Becker Myotonie als bisher angenommen.
Erworbener reversibler pädiatrischer Parkinsonismus
unklarer Ätiologie – eine Fallserie
Thomas Schmitt-Mechelke1
1
Neuropädiatrische Abteilung, Kinderspital Luzern, Luzern, Schweiz
Zielsetzung: Beschreibung von verschiedenen Fällen eines ätiologisch unklaren reversiblen Parkinson-Syndroms im Kindesalter und Erweiterung des klinischen Spektrum dieser Bewegungsstörung
Methodik: Fallserie aus einer populationsbezogenen pädiatrischen Klinik
Ergebnis: Eine Jugendliche entwickelt ein schweres Parkinson-Syndrom als Folge eines malignen Neuroleptika-Syndroms, das nach einer Haloperidol-Therapie
wegen einer LSD-induzierten Psychose auftrat. Eine L-DOPA-Versuch führt zu einer Verstärkung der Psychose; ihre Symptome klingen unter Bromocryptin und
Clozapin über Wochen langsam ab. Ein 3jähriger Junge zeigt ein akutes anhaltendes Parkinson-Syndrom im Gefolge einer notfallmässigen Reintubation, die wegen
einer akuten Verlegung der oberen Atemwege nach Tonsillektomie/Adenotomie
notwendig wurde. Die Symptomatik verschwindet prompt auf eine Einzeldosis LDOPA. Ein 11jähriger Junge mit einer psychiatrisch bekannten Verhaltensstörung
wird wegen Gewichtsabnahme und Nahrungsverweigerung aufgenommen. Zusammen mit typischen Anorexie-Symptomen kommt es zu anhaltender Rigidität,
Bradykinesie, Hypersalivation und einem Mutismus. Bildgebende, biochemische,
neurometabolische und molekulargenetische Abklärungen ergeben unauffällige
Resultate. Die Symptomatik bildet sich unter L-DOPA über Wochen zurück.
Video-Beispiele veranschaulichen die klinische Symptomatik.
Schlussfolgerung: Ein erworbener Parkinsonismus kann in einem populationsbezogenen neuropädiatrischen Setting in unterschiedlichen klinischen Situationen beobachtet werden, ohne dass eine eindeutige Ätiologie ermittelt werden
kann. Die Fallbeispiele implizieren unterschiedliche Mechanismen einer reversiblen extrapyramidalen dopaminergen Dysfunktion. Eine L-DOPA-Gabe kann
hierbei manchmal einen prompten kurativen Effekt haben.
Peroneusparesen als Hinweis auf eine Erkrankung des ZNS
Bernd Dietz1, Margarete Koch1, Markus Blankenburg1, Fuat Aksu1, Rainer
Wunsch2
1
Kinder-und Jugendklinik, Datteln
2
Abteilung für Radiologie, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln,
Universität Witten/Herdecke
Das klinische Erscheinungsbild einer Peroneusparese ist durch das typische
Gangbild im Sinne eines Steppergangs leicht erkennbar. Die Diagnosefindung
kann jedoch erschwert sein, so dass der klinische Verlauf als ein weiteres diagnostisches Instrument benutzt werden muss.
Methodik: Anhand von drei Kasuistiken mit dem Initialsymptom einer Peroneuslähmung werden die differentialdiagnostischen Überlegungen aufgezeigt
Ergebnis: und Wege und Umwege, die zu der Diagnose einer RasmussenEnzephalitis geführt haben.
Schlussfolgerung: Zentrale Ursachen sollten daher bei scheinbar peripheren
Paresen neben den bekannten peripheren und spinalen Ätiologien mitbedacht
werden.
Narkolepsie im Kindes- und Jugendalter: Wie fängt es an?
Bernhard Schlüter1, Bernd Dietz1, Margret Koch1, Fuat Aksu1, Eckardt Trowitzsch1
1
Vestische Kinder- und Jugendklinik, Datteln
Zielsetzung: Anhand der Fallserie der Narkolepsie-Patienten des Schlaflabors
der Vestischen Kinder- und Jugendklinik Datteln (Januar 1995 bis Oktober 2011),
die eine deutliche Zunahme der Fallzahl im Jahre 2011 aufwies, sollten die klinischen Besonderheiten der Narkolepsie im Kindes- und Jugendalter beschrieben
werden.
Methodik: Retrospektive Datenanalyse. Die Fallserie umfasste 14 Patienten
(Lebensalter <18 Jahre). Polysomnographische Langzeitregistrierungen (PSG) in 2
aufeinanderfolgenden Nächten und ein multipler Schlaflatenztest (MSLT) sowie
weitere Diagnostik wurden durchgeführt.
Ergebnis: Es handelte sich um 7 Jungen und 7 Mädchen; Lebensalter zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung: Median 7,6 Jahre (Spannweite 7,5 bis 18,7 Jahre).
Während in der Zeit von Januar 1995 bis Dezember 2010 5 Patienten diagnostiziert
wurden, kam es im Jahr 2011 zu einem unerwarteten Anstieg auf 9 neu diagnostizierte Fälle in 10 Monaten. Das Intervall zwischen dem Auftreten des ersten Symptoms
und der Diagnosestellung betrug 13 Monate (Median); Spannweite 2 Monate bis
4,5 Jahre. Eine vollständige narkoleptische Tetrade lag bei keinem Patienten vor. Bei
4 von 9 Pat. mit „plötzlichem“ Beginn konnte die zeitliche Abfolge der Ereignisse
eruiert werden: (1) grippaler Infekt, (2) Auftreten der Hypersomnie nach einem symptomfreien Intervall von 90 Tagen (Median); Spannweite 60 bis 150 Tage. Bei allen
Pat, kam es zu einer Gewichtzunahme (Median 1,5 kg/Monat). Die HLA-Diagnostik
lag bei 12 von 14 Pat. vor und zeigte die Narkolepsie-typischen Befunde.
Schlussfolgerung: Die Manifestation des narkoleptischen Syndroms erfolgt
bei Kindern und Jugendlichen in vielen Fällen „plötzlich“. Der frühen Manifestation der Narkolepsie geht in einem Teil der Fälle ein grippaler Infekt voraus, der als
„Trigger“ angesehen werden kann. Bei der frühen Manifestation ist die Ausprägung des narkoleptischen Syndroms häufig unvollständig. Die Narkolepsie stellt
eine zunehmend wichtige Differenzialdiagnose im Formenkreis der epileptischen
Erkrankungen und der Aufmerksamkeitsstörungen dar.
Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) bei einem
16-jährigen Jungen
Adela Della Marina1, Sören Lutz1, Katrin Rupprich2, Wilfried Eberhardt3, James
Nagarajah4, Bernhard Kremens2, Ulrike Schara1
1
Pädiatrische Neurologie, Universitätskinderklinik Essen, Essen
2
Pädiatrische Onkologie, Universitätskinderklinik Essen, Essen
3
Innere Medizin (Tumorklinik), Universitätsklinik Essen, Essen
4
Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinik Essen, Essen
Zielsetzung: Das LEMS ist eine Störung der präsynaptischen Übertragung im
Bereich der neuromuskulären Endplatte und mit der Bildung von Autoantikörper
(Ak) gegen spannungsgesteuerte Calcium-Kanäle vom P/Q-Typ assoziiert. LEMS
betrifft vor allem Patienten höheren Alters und ist in ca. 50% paraneoplastisch
bedingt. Im Kindes- und Jugendalter ist LEMS eine Rarität, nur Einzelfallberichte
sind bekannt.
Methodik: Der Patient stellte sich im Alter von 16 Jahren mit einer akuten
proximalen Muskelschwäche vor. Er war vor Beginn der Symptomatik als Leistungssportler aktiv. Klinisch präsentierte er sich mit beinbetonter Muskelschwäche, schneller Ermüdung unter Belastung und Gleichgewichtsstörung. Zusätzlich
zeigte sich eine Hyporeflexie nach längerer körperlicher Ruhe. Die niedrigfrequente repetitive Stimulation (3Hz) zeigte ein pathologisches Dekrement, kein
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Inkrement bei der hochfrequenten Stimulation (20Hz). Unter Therapie mit Pyridostigminbromid kam es zu einer weiteren Verschlechterung der Muskelkraft.
Ak gegen Acetycholin-Rezeptor, Muskelspezifische Rezeptor-Thyrosinkinase und
Titin blieben negativ. Die Muskelbiopsie zeigte keine wegweisenden Befunde.
Ergebnis: Calcium-Kanal-Ak (P/Q-Typ) waren deutlich erhöht, sodass die Diagnose eines LEMS gestellt und die Therapie mit 3,4 – Diaminopyridin (3,4-DAP)
begonnen wurde. Darunter deutliche klinische Besserung, aktuell ist unter der
Dosis von 80mg/Tag Joggen über 1km möglich. Aufgrund einer pathologisch erhöhten Traceranreicherung im Thymusbereich (FDG PET/CT) erfolgte die Thymektomie, eine Neoplasie konnte histopathologisch ausgeschlossen werden.
Schlussfolgerung: Bei Patienten mit beinbetonter Muskelschwäche, intermittierender Hyporeflexie und pathologischem Dekrement in der repetitiven Stimulation soll auch im jungen Alter die Bestimmung der Calcium-Kanal-Ak erfolgen.
Im unseren Fall konnte unter Therapie mit 3,4 – DAP eine gute Besserung der
muskulären Kraft erreicht werden, sodass aktuell keine weitere Immunsuppression notwendig ist. Bei bisher fehlendem Nachweis einer Neoplasie gehen wir von
einem idiopathischen LEMS aus.
Fluktuierende Trochlearisparese als Symptom einer
Raumforderung im Hirnstamm: zwei pädiatrische Fälle
Julia Carlens1, Eva Bültmann2, Hansjörg Schmid1, Sabine Illsinger1, Anibh Das1,
Hans Hartmann1
1
Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum Kinderheilkunde und
Jugendmedizin, Hannover
2
Medizinische Hochschule Hannover, Diagnostische und Interventionelle
Neuroradiologie, Hannover
Eine isolierte Parese des Nervus trochlearis ist seltener als Paresen anderer
Augenmuskelnerven. Sie ist meist Folge eines Schädel-Hirn-Traumas und wurde
sehr selten in Verbindung mit Hirntumoren beschrieben. Episodische Verläufe
sind bei Kindern nicht beschrieben. Wir berichten über zwei Kinder, die im Alter
von 5:10 beziehungsweise 12:7 Jahren erstmals eine Trochlearisparese entwickelten. Beide zeigten Doppelbilder ohne weitere neurologische Auffälligkeiten. MRT
zeigten Signalalterationen im Bereich des Tectums nahe der Colliculi inferiores.
Ursächlich wird in beiden Fällen am ehesten ein niedriggradiges Astrozytom angenommen. Im Verlauf (26 bzw. 16 Monate) zeigten beide Patienten wiederholte
Episoden mit Doppelbildern und jeweils spontaner Remission. Patient 1 entwickelte einen Hydrocephalus occulsivus, der im Alter von 7:5 Jahren mit einer Ventrikulozisternostomie behandelt wurde. Kontroll-MRT von Patient 2 zeigten keine
Veränderung der Läsion. Auch bei einer vorübergehenden Trochlearisparese bei
Kindern sollte an die Möglichkeit einer intrakraniellen Raumforderung gedacht
und ein MRT durchgeführt werden.
Tonische Augenlidbwegungen bei Hypothalamus-Hamartom
Kirstin Schaetz1, Elisabeth Korn-Merker1, Anne Hofmann- Peters1
Krankenhaus Mara gGmbH, Station Kidron, Bielefeld
1
Zielsetzung: Ist der tonisch symmetrische Augenschluss bei einem Säugling
mit Hypothalamus-Harmatom epileptisch oder nicht?
Methodik: Bei einem 5 Mo alten sonst gesunden Säugling traten seit Geburt
wiederholt Episoden mit Weinen teilweise mit begleitender opisthotoner Kopfhaltung auf. Beschrieben wird im Verlauf ein Versteifen des gesamten Körpers
und ein Fausten der Hände trat auf, später noch ein an Zahl und Intensität zunehmendes seitengleiches Augenzukneifen mit deutlicher Lichtscheu.
Ergebnis: Im MRT zeigte sich ein Hypothalamus- Hamartom am Boden des III.
Ventrikels. Aufgrund der klinischen Symptomatik mit klarem Beginn und Ende,
mit symmetrischem Augenschluß und dabei deutlich gequältem Gesichtsausdruck gingen wir von einer epiletischen Genese aus. Es wurde eine Langzeit-Video- EEG durchgeführt. Dabei traten während der klinischen Symptomatik
keine epilepsietypischen Potentiale in der Oberflächenableitung auf und auch
keine Anfallsmuster.
Bei Verdacht auf einen tiefliegenden epileptogenen Fokus im Läsionsbereich
dosierten wir LEVETIRACETAM (225 mg/d entsprechend 29 mg/kg KG) ein. Bereits
nach einem Tag waren Frequenz und Intensität der klinischen Symptomatik rückläufig. Der Patient hatte nur noch selten kurzzeitig symmetrische tonische Bewegungen der Augenbrauen. Im Verlauf nahm die Symptomatik dann wieder leicht
zu, LEVETIRACETAM wurde gesteigert (550 mg/d entsprechend 61 mg/kg KG). Der
dann erneut positive Effekt auf die Anfallssituation hielt bis zur Entlassung an.
Schlussfolgerung: Hamartome sind gutartige Fehlbildungen mit lokaler Gewebevermehrung Selten sind sie cerebral. Häufig treten dann Pubertas praecox
(Produktion von GnRH) oder typischer gelastische Anfälle auf. Hamartome als
Ursache von Epilepsien mit anderen Anfallstypen sind bekannt, aber im Säuglingsalter selten. Wir sehen die Symptomatik mit Augenzukneifen als tonische
Anfälle. Ursache ist aus unserer Sicht das Hypothalamus- Hamartoms. Auch wenn
das Oberflächen-EEG keine Veränderungen parallel zur klinischen Symptomatik
zeigt, spricht der positive Effekt von LEVETIRACETAM auf die Symptomatik für
eine epileptogene Genese.
Poster
PS11 Postersitzung: Epileptologie I
Vortrags-Nr: PS11-01
Valproinsäure induzierte enuresis nocturna- eine seltene
Nebenwirkung?
Tatjana Kovacevic-Preradovic1, Thomas Mayer1, Nils Holert1
Epilepsiezentrum Kleinwachau, Radeberg
1
Zielsetzung: Valproinsäure ist wegen ihres breiten Wirksamkeitsspektrum eines am häufigsten verwendeten Medikamente in der Behandlung verschiedener
Epilepsieformen. Sie ist noch immer die Substanz der ersten Wahl bei der Mehrheit der kindlichen Epilepsien. Obwohl viele Nebenwirkungen von Valproinsäure
gut dokumentiert sind, herrscht noch immer Unsicherheit beim Erkennen einer
Enuresis nocturna als einer der unerwünschten Effekte.
Methodik: Wir beobachteten bei sechs gut dokumentierten Fällen eine sekundäre Enuresis nocturna als isolierte, Valproinsäuretherapie-induzierte Nebenwirkungserscheinung. Alle Kinder (5 Jungen und 1 Mädchen) litten unter einer
Epilepsie; idiopathische generalisierte (4) und kryptogene fokale Epilepsie (2).
Vier Kinder nahmen dabei Valproinsäure als Monotherapie. Die durchschnittliche
Dosierung betrug 650 mg Valproinsäure/d. In drei Fällen führte diese Problematik
zu einer umfangreichen psychologischen und urologischen Abklärung und Therapie, bevor von einer Nebenwirkungserscheinung ausgegangen wurde.
Ergebnis: Nach dem Absetzen des Medikamentes unter stationären Bedingungen, verschwanden bei allen Patienten binnen kurzer Zeit die lästigen Symptome der Enuresis.
Schlussfolgerung: Enuresis nocturna ist eine beschriebene, aber seltene Nebenwirkung von Valproinsäure, die bei den Betroffenen und dessen Familien zu
erheblichen Funktionseinschränkungen im Alltag und zu einem stark belastenden
Krankheitsgefühl führen kann. Bei der Therapieaufklärung sollte auch diese Auswirkung berücksichtigt werden.
Anti-NMDA-Rezeptor-Encephalitis bei einer 14-jährigen
Irina Köth1, Gebhard Buchal1, Gerhard Kurlemann2, Klaus-Peter Wandinger3
1
DRK Krankenhaus Kirchen, Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin,
Neuropädiatrie, Kirchen
2
Universitätsklinikum Münster, Klinik für Kinderheilkunde, Allgemeine
Pädiatrie, Abteilung Neuropädiatrie, Münster
3
Institut für experimentelle Immunologie, Euroimmun, Lübeck
Zielsetzung: Wir berichten über unsere jetzt 14-jährige Patientin, bei der
im Alter von acht Jahren erstmals rez. nächtliche Dystonien des linken Beins
bei vollem Bewusstsein auftraten. Die durchgeführte Diagnostik zeigte keinerlei epilepsietypische oder hirnorganische Pathologien. In der kinderpsych. Untersuchung ergab sich ein IQ-Wert von 141 (HAWIK, 3. Aufl.). Es wurde eine
kurzzeitige Psychotherapie erfolgreich eingeleitet. Im Alter von 13 Jahren kam
es täglich zu multiplen generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen, einer
Angst- und Verhaltensstörung und Fieber im Verlauf. Die EEG-Kontrollen ergaben unterschiedliche Ergebnisse: epilepsietypische Potentiale mit Foci einseitig/
beidseits frontal, Verlangsamungen oder altersgerechter Normalbefund. Sowohl
die Bildgebung als auch die Serologien neurotroper Erreger blieben unauffällig.
Im Liquor ließ sich eine lymphozytäre Pleocytose nachweisen. Es erfolgten folgende erfolglose antikonvulsive Therapien in unterschiedlichsten Kombinationen bzw. Dosierungen: Levetiracetam, Valproinsäure, Lamotrigin, Oxcarbazepin,
Phenytoin. Währenddessen kam es zu einem massiven mentalen Abbau (IQ 77;
HAWIK-IV-Test), der Entwicklung eines Psychosyndroms sowie fortbestehenden
fokalen und generalisierten Krampfanfällen. Im durchgeführten Immunfluoreszenztest z.A. einer limbischen Encephalitis konnten positive Ak im Liquor und Serum gegen den Glutamat-Rezeptor (Typ NMDA) mit immens erhöhtem IgG-Titer
nachgewiesen werden. Eine Paraneoplasie wurde ausgeschlossen. Anschließend
erfolgten zur Therapie der Anti-NMDA-Rezeptor-Encephalitis Hochdosissteroid- und Immunglobulingaben i.v. über sechs Monate sowie eine antikonvulsive
Monotherapie mit Lacosamid. Unter diesem Regime wurde das Mädchen krampfanfallsfrei. Der Ak-Titer im Serum negativierte sich, während er sich im Liquor
deutlich verringern ließ. Das EEG zeigt einen unauffälligen Befund bei erheblich
gebesserter mentaler Leistung (IQ 88).
Schlussfolgerung: Diskutiert werden sollte, ob die nächtlichen Dystonien im
Grundschulalter rückblickend bereits als Symptom der Autoimmunencephalitis
zu werten sind.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Akuttherapie der NMDAR-Enzephalitis: Immunadsorption
im Rahmen eines therapierefraktären Status epilepticus
Melatonin beeinflusst nicht die Qualität von
Schlafentzug-EEGs bei Kindern
Matthias Ensslen1, Markus Wörnle2, Lutz Weber1, Florian Heinen1, Ingo Borggräfe1
Julia Sander1, Ghiath Shadeen1, Ludwig Gortner1, Sven Gottschling1, Stefan
Gräber2, Sascha Meyer1
1
Universitätskinderklinik Homburg, Neuropädiatrie, Homburg
2
Institut für Biometrie und Medizinische Infomatik, Homburg
1
2
Dr. v. Haunersches Kinderspital der LMU München, München
Medizinische Poliklinik der LMU München, München
Zielsetzung: Die NMDAR-Enzephalitis ist eine Antikörper-vermittelte Enzephalitis einhergehend mit neuropsychiatrischen Symptomen, kognitiven Funktionseinschränkungen und epileptischen Anfällen. Im Krankheitsverlauf treten
gehäuft epileptische Staten auf. Zudem sind die Anfälle in der Regel therapierefraktär auf antiepileptische Medikation. Hochdosierte Steroidgaben und IVIG
werden initial als Immunsuppressiva eingesetzt. Bei Therapieversagen kommen
alternativ die Behandlung durch Plasmapherese sowie Rituximab in Frage. Wir
schildern hier den Fall einer Patientin, die bei einem Status epilepticus im Rahmen einer NMDAR-Encephalitis durch Immunadsorption behandelt wurde.
Methodik: Wir berichten über ein 10 jähriges Mädchen mit einer NMDAREnzephalitis. Bei steigender Anfallsfrequenz trat schließlich ein Status epilepticus ohne Ansprechen auf Kortikosteroide oder IVIG auf. Eine Immunadsorption
wurde während des Status epilepticus begonnen und über 10 Tage in 7 Sitzungen
durchgeführt.
Ergebnis: Bereits nach der ersten Sitzung der Immunadsorption sistierte der
Status epilepticus. Die Therapie wurde gut vertragen, es kam zu keinen relevanten
Nebenwirkungen. Epileptischen Anfälle traten erneut nach der dritten und vierten Sitzung auf, zeigten jedoch eine deutlich geringere Frequenz und Intensität.
Daher ist im Verlauf auch eine Therapieergänzung mit Rituximab zur weiteren
Verbesserung der Anfallssituation zu erwägen.
Schlussfolgerung: Die Behandlung der NMDAR-Enzephalitis stellt eine große
Herausforderung dar. Der einzig kurative Therapieansatz besteht in der chirurgischen Entfernung eines ovarialen Teratoms, sollte dies bei dem Patienten vorliegen. Die Immunadsorption könnte eine Therapiealternative zur Plasmapherese
darstellen, da sie in der Regel gut vertragen wird und weniger komplikationsreich
ist. Im dargestellten Fall sistierte ein Status epilepticus unter der Immunadsorption.
Chronische Valproatenzephalopathie – eine wichtige
Differentialdiagnose bei kognitiver Verschlechterung im
Rahmen einer Valproinsäuretherapie. Fallbericht und
Literaturübersicht
Hauke Duckwitz1, Armin Wegener1, Eckhard Wegjan2, Sabine Weise1
1
2
Kinderneurologisches Zentrum Sana Krankenhaus Gerresheim, Düsseldorf
Röntgeninstitut Düsseldorf, Düsseldorf
Zielsetzung: Die chronische Valproatenzephalopathie ist eine seltene Nebenwirkung einer dauerhaften höher dosierten Valproinsäuretherapie, die mit einer
psychomotorischen Verlangsamung, einer (pseudo-) dementiellen Entwicklung
und Störung höherer kognitiver Funktionen einhergehen kann und sich meist
mit einer erheblichen Latenz (mindestens 6 Monate) nach Behandlungsbeginn
manifestiert. Sie wird daher oft als Symptom eines degenerativen Prozesses im
Rahmen einer unklaren Grunderkrankung fehlinterpretiert.
Methodik: Fallbericht und Literaturübersicht
Ergebnis: Wir berichten von einer 8 ½ Jahre alten Patientin mit einer idiopathisch fokalen Epilepsie (IFE), bei der sich 4 Jahre nach Beginn einer Valproinsäuretherapie nach einem Reduktionsversuch mit nachfolgender Wiederaufdosierung aufgrund deutlicher EEG-Verschlechterung ausgeprägte Schulleistungsprobleme zeigten, die in der psychometrischen Untersuchung mit einer signifikanten
Verschlechterung einhergingen (K-ABC: SIF 99 -> 81). Zudem zeigte sich eine dezente frontale Volumenminderung im MRT des Hirns im Vergleich zu Voraufnahmen. Nach differentialdiagnostischer Diskussion (dementieller Abbau im Rahmen
der idiopathisch fokalen Epilepsie vs. chronische Valproat-Enzephalopathie vs.
unklare Grunderkrankung mit dementiellem Verlauf) erfolgte ein schrittweises
Absetzen der Valproinsäure. Es zeigte sich trotz erneuter EEG-Verschlechterung
eine signifikante Verbesserung der neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse mit Rekonstitution der Ausgangswerte mit dokumentierter Stabilität bis 3
Jahre nach Beendigung der Medikation. Die Kontrolle des MRT des Hirns nach 12
Monaten zeigte einen Rückgang der frontalen Volumenminderung.
Schlussfolgerung: Auch im Rahmen einer Dauertherapie mit Valproinsäure
ohne signifikante Nebenwirkungen zu Therapiebeginn muss bei (pseudo-) dementieller Symptomatik die Differentialdiagnose einer chronischen Valproatenzephalopathie erwogen werden und ggf. ein Absetzversuch unter enger neuropsychologischer Verlaufsdiagnostik und MRT-Untersuchungen des Hirns erfolgen.
Zielsetzung: Das Elektroenzephalogramm stellt ein essenzielles diagnostisches Instrumentarium bei Kindern mit Epilepsie dar. Durch die Ableitung eines
Schlafentzugs-EEG (SE-EEG) kann die diagnostische Aussagekraft bei diesem Patientenkollektiv erhöht werden. Das primäre Ziel dieser Studie war es, einen möglichen Einfluss von Melatonin auf die Qualität sowie charakteristischen Pathologika (epilepsietypische Potenziale, Herdbefund, Verlangsamung) eines SE-EEGs
bei Kindern mit Epilepsien sowie bei Kindern mit neurologischen Erkrankungen
nicht-epileptischen Ursprungs zu untersuchen. Des Weiteren untersuchten wir,
ob sich die Rate an erfolgreich abgeleiteten SE-EEGs durch die Gabe von Melatonin erhöht.
Methodik: Kinder mit Epilepsie sowie Kindern mit neurologischen Erkrankungen nicht-epileptischer Ätiologie, bei denen die Ableitung eines SE-EEGs erforderlich war, wurden prospektiv in diese Studie eingeschlossen. Die Ableitung der
SE-EEGs erfolgte sequenziell (Schlafentzug ohne und mit zusätzlicher Gabe von
Melatonin, wobei die Reihenfolge arbiträr erfolgte).
Ergebnis: Insgesamt wurden 50 Patienten in die Studie eingeschlossen (27 Kinder mit Epilepsie, 23 nicht-epileptische Kinder; Alter: 9.8±4.8 Jahre; Geschlecht:
28 Jungen; 22 Mädchen). Die Qualität und die pathologischen Besonderheiten
der EEG-Aufzeichnungen (jeweils 20) sowie die Schlaftiefe wurden nicht durch
die zusätzliche Einnahme von Melatonin beeinflusst. Insgesamt konnten 92 der
100 Untersuchungen erfolgreich durchgeführt werden ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Melatonin: 44/50, nicht-MelatoninGruppe: 48/50; p=0.289).
Schlussfolgerung: Wir schlussfolgern, dass die zusätzliche Gabe von Melatonin keinen Einfluss auf die Ableitung eines SE-EEGs hat und dessen Qualität nicht
beeinflusst. Die zusätzliche Gabe von Melatonin verspricht keinen zusätzlichen
Nutzen bei diesem Patientenkollektiv.
MIC-CAP-Syndrom: Microcephalie mit kapillären
Malformationen – ein neues Syndrom mit schwere
Epilepsie – der erste deutsche Patient
Tilman Polster1, Martin Möllers2, Christine Wegendt3, Deborah J. Morris-Rosendahl4
1
Epilepsie-Zentrum Bethel, Krankenhaus Mara, Prächirurgische Diagnostik
für Kinder & Jugendliche, Bielefeld
2
Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Institut für diagnostische Radiologie,
Kinderradiologie, Bielefeld
3
Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Kinderzentrum, Bielefeld
4
Universitätsklinikum Freiburg, Institut für Humangenetik, Freiburg
Mikrozephalie ist ein häufiges Merkmal von Kindern mit therapierefraktärer Epilepsie und schwerer Entwicklungsstörung. Oft zeigen diese Kinder eine
verminderte Gyrierung, ein Phänomen, das als Mikrozephalie mit vereinfachter
Gyrierung beschrieben wurde. Eine Assoziation mit multiplen, fleckförmigen kapillären Malformationen ist ungewöhnlich und hat zur Identifikation eines erst
kürzlich beschriebenen, vermutlich autosomal rezessiven Syndroms geführt.
Wir beschreiben einen Jungen, das erste Kind nicht-verwandter deutscher
Eltern, der nach 34 SSW per Sectio bei pathologischem CTG geboren wurde.
Pränatal war ein Oligohydramnion beschrieben, nach Geburt wurde eine Schädeldeformität bei Mikrozephalie deutlich, sowie zahlreiche gerötete, fleckförmige Hautveränderungen. Epileptische Anfälle (tonisch, klonisch, automotorisch)
begannen am ersten Lebenstag und blieben therapieresistent. Im EEG fanden
sich multifokale SW, fokale Anfallsmuster und eine sinusoide alpha-Aktivität,
die man bei Kindern mit Malformationen kortikaler Entwicklung findet. Nach
initialer Sondierung gelang das Trinken an der Brust.
Im Alter von 1,5 Jahren ist keine messbare psychomotorische Entwicklung
erkennbar, kein Blickkontakt, keine Lautbildung. Er ist tetraspastisch bei Rumpfhypotonie. Dysmorphe Stigmata finden sich in dem unproportional kleinen, auffällig geformten Hirnschädel, einer breiten Nasenwurzel mit Hypertelorismus und
flachem Philtrum. Die Zehen sind klein, teils überlappend, die Großzehennägel
sind dysplastisch. Das Skrotum und die Testes sind klein. KU 35 cm (P ), Länge
70cm (P ), Gewicht 8200g (P). Die Anfallssituation ist akzeptabel unter Phenobarbital (30mg/d) und Levetiracetam 1100mg/d.
Die Diagnostik umfasste eine Untersuchung von bekannten MikrozephalieGenen sowie von RASA-1, einem Gen, das mit multiplen kapillären Malformationen assoziiert ist. Die Befunde waren unauffällig.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Im Jahr 2011 sind 6 Kinder mit exakt der gleichen Assoziation von 3 Gruppen erstmals beschrieben worden. Für das charakteristische Bild wurde der Name
MIC-CAP-Syndrome vorgeschlagen.
cophenolatmofetil zur Verhinderung eines Übergreifens auf die kontralaterale
Hemisphäre. Bei progredienter Atrophie erscheint differentialdiagnostisch erscheint eine Rasmussen Encephalitis möglich.
Einfluss antiepileptischer Medikamente auf den
Knochenstoffwechsel
Schlussfolgerung: Wir beschreiben den Fall eines Jungen mit einer unklaren,
am ehesten immunvermittelten TLE und initialer amygdalärer Schwellung und
nachfolgender HS. Der Verlauf spricht eher für eine Rasmussen denn für Limbische Encephalitis.
Thorsten Langer1, Marion Heruth2, Michael Karenfort3, Ulrich Bettendorf4,
Andreas Jenke1, Peter Borusiak1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Helios Klinikum Wuppertal,
Wuppertal
2
Helios Klinikum Borna, Borna
3
Klinik für Allg. Pädiatrie – Schwerpunkt Neuropädiatrie,
Universität Düsseldorf, Düsseldorf
4
KIPRAHI – Kinderpraxen Hirschaid, Hirschaid
Lacosamid zur Behandlung des Status epilepticus
bei Kindern
Friederike Andresen1, Caroline Hofmann1, Thomas Opladen2, Georg. F. Hoffmann1, Susanne Schubert- Bast1
1
Zielsetzung: Patienten unter antiepileptischer Dauertherapie gelten als Risikogruppe für das Auftreten von Rachitis und Osteoporose. Die pathophysiologischen Prozesse sowie der Einfluss modifizierender Faktoren, wie z.B. Komorbiditäten sind bislang nur zum Teil geklärt. In dieser Arbeit werden Parameter des
Knochenstoffwechsels bei ansonsten gesunden Kindern mit Epilepsie, die sich in
ambulanter Dauertherapie befinden, untersucht.
Methodik: Im Rahmen einer Multicenter-Cross-Sectional Studie wurden folgende Serum-Parameter untersucht: Calcium, Phosphat, Alkalische Phosphatase,
25-OH-Vitamin D, Parathormon. Die Probanden wurden monotherapeutisch mit
Valproat, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Sultiam, Levetiracetam oder Topiramat für
mindestens 6 Monate behandelt. Die Calcium-Aufnahme mit der Nahrung wurde
mit einem standardisierten Fragebogen zu den Ernährungsgewohnheiten erhoben. Die Daten wurden im Zeitraum Juli 2007 bis Juli 2011 erhoben. Als Referenzwerte wurden die Daten der KIGGS-Studie verwendet.
Ergebnis: Es wurden 128 Probanden untersucht (76 weiblich, Durchschnittsalter 9 Jahre, 11 Monate). Der größte Teil der Probanden wurde mit Valproat (67
Probanden), Oxcarbazepin (26) oder Lamotrigin (11) behandelt. Es fanden sich
31 Probanden mit einer Hypocalcämie, 30 mit einer Hypophosphatämie und 17
mit einem erniedrigten 25-OH-Vitamin-D Spiegel. Alle Probanden waren klinisch
asymptomatisch. Zusammenhänge zwischen den Stoffwechselparametern und
Art, Dauer und Dosierung der Medikation wie auch der Calciumaufnahme in der
Nahrung zeigten sich nicht.
Schlussfolgerung: Ein Einfluss einer antikonvulsiven Monotherapie auf den
Knochenstoffwechsel bei ansonsten gesunden Kindern mit Epilepsie erscheint
möglich. Aus einer klinischen Perspektive sollten Parameter des Knochenstoffwechsels bei Kindern mit antiepileptischer Dauertherapie einmal jährlich bestimmt werden.
Temporallappenepilepsie mit Amygdalaschwellung und
konsekutiver Hippocampussklerose: Limbische oder
Rasmussen Encephalitis?
Jan-Christoph Schoene-Bake1, Robert Sassen1, Stefan Kuczaty1, Horst Urbach2,
Christian Elger1
1
Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn
2
Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Bonn, Bonn
Zielsetzung: Temporallappenepilepsien (TLE) sind die häufigste Form fokalen
Epilepsien und teilweise mit einer Hippocampussklerose (HS) als strukturellem
Korrelat assoziiert. Die Ursache der HS ist häufig unklar, diskutiert werden neben
Fieberkrämpfen und bakteriellen Meningitiden auch immunvermittelte Encephalitiden, z. B. Rasmussen- oder limbische Encephalitis (RE/LE). Wir berichten über
einen Jungen mit TLE und HS unklarer Ursache.
Methodik: Fallbeschreibung
Ergebnis: Bei dem jetzt 8-jährigen Jungen besteht seit dem 5. LJ eine Epilepsie mit fokalen Anfällen ohne Bewusstseinsstörung. MRT-tomographisch rechts
amygdaläre und hippocampale Schwellung und rechtshemisphärische Atrophie,
jedoch keine für RE typischen Signalveränderungen. Im Verlauf Rückgang der
Schwellung und Entwicklung einer HS. Im EEG Sharp-Slow-Waves rechts temporomesial. Oligoklonale Banden waren i. L. schwach nachweisbar; kein Nachweis
eines LE-assoziierten Antikörpers oder Tumors. Neuropsychologisch altersentsprechend. Unter der Verdachtsdiagnose einer möglichen LE erfolgte eine Kortisonstoßtherapie ohne langfristigere Besserung der Anfallsfrequenz. Zweimalig
traten Myoklonien im Bereich des linken Oberschenkels ohne Bewusstseinsstörung auf. Bei Pharmakoresistenz erfolgte eine selektive Amygdalohippocampektomie rechts. Histopathologisch Veränderungen im Sinne einer Ammonshornsklerose (Wyler Grad III) sowie T-lymphozytäre entzündliche Infiltrate, vereinbar
mit einer limbischen Encephalitis. Postoperativ bestand eine verminderte Anfallsfrequenz bezüglich der Temporallappenanfälle (1/Woche), mehrfach traten
jedoch Oberschenkelmyoklonien links auf. Postoperativ Immunsuppression My-
2
Universitätsklinikum Heidelberg, Kinderklinik, Heidelberg
Kinderklinik, Allgem. Pädiatrie, Stoffwechsel, Heidelberg
Zielsetzung: Ziel der Präsentation ist die Darstellung erster Erfahrungen zum
Einsatz von Lacosamid in der Statustherapie bei Kindern
Methodik: Es handelt sich um eine retrospektive Analyse von 5 Kindern mit
unterschiedlicher Grunderkrankung und therapieresistenter Epilepsie, mittleres
Alter 4 1/2 Jahre, bei denen Lacosamid i.v. zur Therapie eines Status epilepticus
eingesetzt wurde.
Ergebnis: In vier der fünf Fälle konnte der Status epilepticus mit Lacosamid
i.v. 8mg/kg/KG durchbrochen werden. In einem Fall zeigte Lacosamid in der Statustherapie keinen Effekt. Bemerkenswert ist eine gute Verträglichkeit des Medikamentes, das hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils lediglich eine zunehmende
Müdigkeit, zeigte. Wesentliche Interaktionen zu Komedikationen sind nach derzeitiger Studienlage nicht bekannt.
Schlussfolgerung: Nach unseren Erfahrungen ist Lacosamid i.v. eine Option
in der Therapie des Status epilepticus bei Kindern. Im Vergleich zu etablierten
Medikamenten wie Phenobarbital oder Phenytoin scheint Lacosamid eine gute
Verträglichkeit und wenig Interaktionen zu zeigen.
Lacosamid bei therapieresistenter fokaler Epilepsie – eine
wirksame und sichere off-label Therapieoption bei Kindern?
Sara Baumgartner1, Michaela Brunner-Krainz2, Johannes Koch3, Arthur Tscharre4, Edda Haberlandt1
1
2
3
4
Pädiatrie IV, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Graz, Österreich
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Salzburg, Salzburg,
Österreich
Facharztpraxis, EEG Labor, Feldkirch, Österreich
Zielsetzung: Überprüfung der Effektivität und des Nebenwirkungsprofils von
add-on Lacosamid bei therapieresistenter fokaler Epilepsie im Kindesalter
Methodik: Retrospektive Analyse der Behandlung von 15 Patienten mit Lacosamid add-on bei therapieresistenter fokaler Epilepsie über den Zeitraum von
3 und 12 Monaten
Ergebnis: 9 Jungen und 6 Mädchen erhielten add-on Lacosamid bei therapieresistenter fokaler Epilepsie im Alter von 3,6 – 19 Jahren (median 13). Eine
ätiologische Zuordnung der Epilepsie gelang in 10 Fällen. Bei 60 % der Patienten bestanden die Anfälle seit > 10 Jahren (range 1-16, median 11 Jahre. 66
% der Kinder nahmen vor Lacosamid 5 und mehr verschiedene Medikamente
(range 2-11) ein. Lacosamid wurde in Kombination mit 1-5 (median 2) weiteren
Antiepileptika in einer Tagesdosis von 3-9,7 mg/kg (median 4,9) verabreicht. 6
Patienten konnten nach 3 Monaten als Responder(50% und mehr Anfallsreduktion) eingestuft werden, bei 7 Patienten zeigte sich keine, bei einem Patienten
eine 25%ige Anfallsreduktion, ein weiterer wurde nach Tumorektomie kurz nach
Lacosamidbeginn anfallsfrei. Bei 7 Patienten traten keine Nebenwirkungen auf,
die restlichen 8 beklagten Übelkeit, Erbrechen, Schlafstörungen, Schwindel. Nach
12 Monaten erhielten noch 7 Patienten Lacosamid, 2 mit anhaltender Anfallsreduktion, 2 weiterhin ohne Effekt, 2 mit Verschlechterung der Anfallsfrequenz.
Gründe für Therapiebeendigung bei den restlichen waren Nebenwirkungen (5),
Operation (1), fehlende Wirksamkeit(3).
Schlussfolgerung: Unsere Anwendungsbeobachtung bestätigt, wie bereits in
der Literatur berichtet, dass Lacosamid bei therapieresistenter fokaler Epilepsie
auch im Kindesalter effektiv und sicher ist. Zusätzliche prospektive Langzeitbeobachtungen über Lacosamid bei pädiatrischen Patienten sind notwendig.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Bedeutung der Vitamin B6 Defizienz bei Epilepsien
des frühen Kindesalters
Anna Baumgart1, Marjan J.A. van Kempen2, Nanda Verhoeven2, Rikke S. Møller3,
Rainer Boor4, Hiltrud Muhle1, Johanna Albers1, Laura L. Klitten3, Helle Hjalgrim3,
Dick Lindhout2, Ulrich Stephani1, Ingo Helbig1, Sarah von Spiczak1
1
2
3
4
Klinik für Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel
Department of Medical Genetics, UMC Utrecht, EA Utrecht, Niederlande
Danish Epilepsy Centre, Dianalund, Dänemark
Norddeutsches Epilepsiezentrum Raisdorf, Schwentinental
Zielsetzung: Pyridoxin-abhängige Epilepsien (PDE) und Pyridoxal-5´Phosphat-Defizienz sind seltene, autosomal-rezessiv vererbte Enzymdefekte im
Vitamin B6-Stoffwechsel, die durch Mutationen in ALDH7A1 und PNPO bedingt
sind. Diese Epilepsien sind charakterisiert durch Neugeborenenanfälle, die nicht
auf eine Behandlung mit Antikonvulsiva, jedoch auf die Gabe von Pyridoxin bzw.
Pyridoxal-Phosphat ansprechen. Neuere Studien zeigen ein breiteres phänotypisches Spektrum als bisher angenommen. Ziel der Studie ist die weitere Charakterisierung Vitamin B6-abhängiger Epilepsien. Methodik: 113 Patienten mit
ätiologisch ungeklärten Epilepsien beginnend im ersten Lebensjahr wurden auf
Genmutationen in ALDH7A1 und PNPO gescreent. Alle kodierenden Regionen
einschließlich angrenzender Spleißstellen wurden sequenziert. Die mögliche Pathogenität identifizierter Mutationen wurden mittels SIFT und PolyPhen2 geprüft.
Ergebnis: Die Sequenzanalyse von ALDH7A1 identifizierte einen Patienten
als gemischt heterozygot für eine neue, wahrscheinlich pathogene Variante
c.1468A>G; p.Arg490Gly sowie eine bereits beschriebene Mutation c.1195G>C;
p.Glu399Gln.Phänotypische Charakteristika des Patienten waren diverse Anfallstypen, fokale und generalisierte EEG-Veränderungen sowie geistige Retardierung
und hypotone Zerebralparese. Perinatal bestand der Verdacht einer Asphyxie. Partielles Ansprechen auf Antikonvulsiva-Therapie wurde beobachtet; es erfolgte keine Behandlung mit Pyridoxin. Im Erwachsenenalter traten Anfalls-Cluster mit langen anfallsfreien Intervallen auf. Der Patient verstarb vor Diagnosestellung mit 31
Jahren im Status epilepticus. Im PNPO-Gen wurden keine Mutationen identifiziert.
Schlussfolgerung: PDE sollte bei allen Kindern mit schweren Epilepsien auch bei
Vorliegen atypischer Phänotypen getestet werden. Perinatale Asphyxie sowie
partielles Ansprechen auf antikonvulsive Therapie in der Vorgeschichte können
vorhanden sein. Anfallstypen und EEG-Muster sind unspezifisch. Ein variabler
Langzeitverlauf mit anfallsfreien Perioden ist möglich. PNPO-Defizienz als Ursache schwerer Epilepsien des Säuglingsalters scheint sehr selten zu sein.
Fieberkrampf und Alkalose
1
1
Lea Rüdiger , Ulrich Stephani
1
Klinik für Neuropädiatrie, Univ. Kiel, Kiel
Zielsetzung: Fieberkrämpfe (FK) sind die häufigste Form von epileptischen
Anfällen im Kindesalter. Die genaue Pathogenese ist bisher noch unklar, angenommen werden genetische Faktoren und äußere Einflüsse. Kürzlich wurde tierexperimentell gezeigt, dass eine respiratorische Alkalose bei Hyperthermie vermehrt zu Anfällen führt. In der vorliegenden retrospektiven Studie vergleichen
wir den Säure-Base-Status von Kindern mit und ohne FK, um den Zusammenhang von FK und Alkalose im klinischen Umfeld zu beurteilen.
Methodik: Insgesamt schlossen wir 170 Fälle in unsere Studie ein. Davon
gehörten 85 der FK-Gruppe an und 85 der dazu nach Alter und Geschlecht gematchten Kontrollgruppe (Patienten mit Fieber, aber ohne FK). Beide Gruppen
wurden nochmals in Atemwegserkrankungen (AWE) und Nicht-Atemwegserkrankungen (NAWE) unterteilt, um eine etwaige durch die Atemwegserkrankung
selbst bedingte respiratorisch Störung des Säure-Base-Haushalts in den Ergebnissen auszugleichen. Ausgewertet wurden jeweils die Parameter pH-Wert (pH),
pCO2 und der Base Excess (BE) aus dem ersten nach dem Anfall bzw. nach Aufnahme erstellten Säure-Base-Status.
Ergebnis: Kinder mit einem Fieberkrampf hatten einen alkalischeren pH-Wert
(pH 7,41 [Median]), einen niedrigeren pCO2 (34,6 mmHg) und einen weniger
negativen BE (-2,5), als die Kinder in der Kontrollgruppe (pH: 7,38; pCO2: 35,7;
BE: -4,1). Auch in den Untergruppen AWE und NAWE bestätigten sich diese Ergebnisse (FK-Gruppe: pH AWE 7,406, pH NAWE 7,408; Kontrollgruppe: pH AWE
7,378, pH NAWE 7,381).
Schlussfolgerung: Die hier festgestellte Tendenz zur respiratorischen Alkalose
bei Patienten mit FK untermauert die Aussagen grundlagenwissenschaftlicher
Studien, dass es einen Zusammenhang zwischen einem erhöhtem pH-Wert und
Fieberkrämpfen gibt. Wir halten es daher für sinnvoll, diesen Zusammenhang in
zukünftigen Studien weiter zu untersuchen und daran orientiert neue Strategien
zur Therapie von Fieberkrämpfen zu entwickeln.
PS12 Postersitzung: Stoffwechselerkrankungen
und Syndromatologie
Eine neue X-chromosomale neurodegenerative Erkrankung
betrifft das zentrale, periphere und autonome Nervensystem
Anne van Riesen1, Jana-Marie Schwarz1, Angelika Zwirner1, Barbara Lucke1,
Christoph Hübner1, Dominik Seelow1, Markus Schuelke1
1
Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow Klinikum,
Augustenburger-Platz 1, Pädiatrie mit Schwerpunkt Neurologie, Berlin
Zielsetzung: Phänotypische und genetische Charakterisierung einer neuen
syndromatischen neurodegenerativen Erkrankung mit schwerer Epilepsie.
Methodik: Extrahierte DNA wurde für eine Haplotypanalyse des X-Chromosoms verwendet. Die Daten wurden mit der GeneHunter und Allegro Software
analysiert.
Ergebnis: Der Indexpatient wurde aufgrund kraniofazialer Dysmorphien mit
Steckdosennase, Retrognathie, hohem Gaumen, tiefsitzenden Ohren, Ptosis und
zeltförmiger Oberlippe vorgestellt. Der Junge war rumpfhypoton und hatte Kontrakturen der Hände, Ellbogen, Hüften und Füße (Arthrogryposis multiplex congenita). Zudem zeigte er häufig beatmungspflichtige Apnoen. Ein cMRT mit 3
Monaten, sowie AEP und VEP waren unauffällig.
Die Entwicklung verlief massiv verzögert und ab einem Alter von 18 Monaten
kam es zu einer Regression. Mit 15 Monaten entwickelte er eine Therapie-resistente Epilepsie mit atypischen Absencen und tonischen Anfällen, welche oft zu
schweren Apnoen führten. Die NLGs zeigten eine axonale- und demyelinisierende
Neuropathie der unteren Extremitäten. Ein cMRT mit 2 Jahren zeigte ein hyperintenses Signal in der FLAIR-Sequenz ähnlich einer PVL sowie eine Atrophie der
frontalen Gyri. Zur gleichen Zeit traten erstmals Hypo- und Hyperglykämien auf.
Ein EKG zeigte ein Sick-Sinus-Syndrom und intermittierenden AV-Block welche
zu Asystolien von bis zu 10s führten, so dass eine Schrittmacherpflichtigkeit bestand. Mütterlicherseits waren 5 weitere Jungen an einer ähnlichen Erkrankung
verstorben. Wir schlossen daher auf einen x-chromosomal-rezessiven Erbgang.
Eine Haplotypanalyse lokalisierte eine 70 kbp große Region auf dem X-Chromosom, welche mit der Erkrankung in der Familie co-segregiert.
Schlussfolgerung: Wir präsentieren eine neue, früh-manifeste, neurodegenerative Erkrankung, welche das zentrale und periphere Nervensystem betrifft und
mit einer Arthrogrypose, fazialen Dysmorphien, Therapie-resistenter Epilepsie
und autonomen Störungen einhergeht. Unsere genetischen Analysen stützen die
Vermutung, dass es sich um eine X-chromosomal rezessiv vererbte Erkrankung
handelt.
Acetazolamid als Therapieoption für GLUT1Transporterdefekte?
Silvia Kinder1, Martin Smitka1, Maja von der Hagen1, Kai-Nils Pargac2, Volker
Mall1
1
Uniklinikum Dresden, Dresden
2
Elblandklinikum Meissen, Meissen
Einführung: Der GLUT1-Transporter-Defekt (OMIM #606777) ist ein seltenes
autosomal-dominantes Krankheitsbild, welches mit zahlreichen Symptomen wie
statomotorischer Retardierung, Epilepsie oder Bewegungsstörungen einhergehen
kann. Die Bewegungsstörungen können als paroxysmale bzw. belastungsinduzierte Dyskinesien imponieren (Leen et al., 2010; Schneider et al., 2009. Ähnliche
Bewegungsstörungen finden sich bei der Episodischen Ataxie Typ 2. Diese werden
durch eine veränderte Membranerregbarkeit aufgrund eines Defektes der spannungsabhängigen Kalzium-Kanäle verursacht.
Fallbericht: Wir berichten über einen 23 Monate alten Patienten mit einer
intermittierenden Ataxie, Augenbewegungsstörungen, Dysarthrie, Dystrophie,
Mikrozephalie und einer kombinierten Entwicklungsverzögerung. Klinisch ergab
sich zunächst der Verdacht auf das Vorliegen einer episodische Ataxie Typ 2,
weshalb eine Behandlung mit Acetazolamid begonnen wurde. Darunter kam es
zu einer deutlichen Verbesserung der Ataxie und der kognitiven Leistungen. In
der weiteren Diagnostik zeigte sich ein erniedrigter Liquor-Serum-Glucose Quotient (0.37. Der daraufhin vermutete GLUT1-Transporter-Defekt konnte molekulargenetisch bestätigt werden. Wegen der geplanten Therapieumstellung auf
eine ketogene Diät wurde die Acetazolamiddosis reduziert. Darunter kam es zu
einer deutlichen Verschlechterung der Symptomatik. Nach erneuter Steigerung
der Dosis besserte sich der Zustand wieder. Dieser Therapieeffekt konnte auch
unter stationären Bedingungen reproduziert werden.
Diskussion: Acetazolamid zeigt bei unserem Patienten mit GLUT1- Transporterdefekt einen deutlichen Effekt auf die kognitive Situation und die Bewegungsstörungen, was durch einen Absetzversuch unter stationärer Beobachtung
reproduziert werden konnte. Diese Beobachtung stimmen mit einem Fallbereicht
26.03.12 11:01
Mitteilungen
in der Literatur überein (Anheim et al. 2011). Die genauen Wirkmechanismen sind
hierbei nicht geklärt. Azetazolamid könnte eine Therapiealternative für Patienten
darstellen, die unzureichend durch eine ketogene Diät nicht profitieren.
Zerebrale Thiamin-Transporter-Defizienz (SLC19A3)
als seltene behandelbare Ursache einer Akuten
Nekrotisierenden Enzephalopathie
Michelle Ondrouschek1, Andreas Hahn1, Bernd Axel Neubauer1
1
Abteilung Neuropädiatrie und Sozialpädiatrie, Gießen
Zielsetzung: Der Begriff Akute Nekrotisierende Enzephalopathie (ANE) bezeichnet eine Gruppe meist rasch progredienter Enzephalopathien mit symmetrischen Läsionen in Basalganglien (BG) und Thalamus, die bei gesunden Kindern
häufig im Gefolge einer Virusinfektion auftreten. Wir berichten über 2 Geschwister mit ANE, bei denen eine äußerst seltene Defizienz eines zerebralen Thiamintransporters als Ursache nachgewiesen wurde.
Methodik: Wir führten klinische Untersuchungen und zerebrale Kernspintomografien durch. Molekulargenetisch wurden die mit PCR amplifizierten DNAFragmente sequenziert, zur Detektion von strukturellen Variationen Copy Number Assays durchgeführt, RNA aus Fibroblasten isoliert, revers transkribiert und
sequenziert. Ein Thiamin-Assay wurde vorgenommen.
Ergebnis: Ein zuvor gesunder 3 1/2 jähriger Junge entwickelte nach viralem
Infekt eine rasch progrediente Bewusstseinsminderung mit Bewegungsstörung
und Epilepsie. Im T2-gewichteten MRT zeigten sich bilaterale Signalanhebungen
im Striatum sowie subkortikal. Neurometabolische und infektiologische Diagnostik blieb ohne pathologischen Befund. Der Patient überlebte mit schwerem
Residualsyndrom. Der Bruder entwickelte im Alter von 13 Jahren eine ähnliche
Symptomatik und verstarb an Aspiration bei Status epilepticus. Die Autopsie ergab nekrotische Läsionen in BG und subkortikal ohne inflammatorische Komponente. Molekulargenetisch fanden sich bei beiden Brüdern zwei bisher unbekannte heterozygote Mutationen im SLC19A3-Gen. Eine nach Diagnosestellung
eingeleitete Therapie mit Biotin und Thiamin führte beim überlebenden Bruder
zur Besserung der Symptomatik.
Schlussfolgerung: Mutationen im SLC19A3-Gen sind eine bisher nur bei 14
Patienten weltweit beschriebene Ursache einer ANE mit hoher therapeutischer
Relevanz. Zumindest bei einigen Betroffenen der sogenannten Biotin-responsiven Basalganglien-Erkrankung können durch Behandlung mit Biotin und Thiamin
eine Progredienz der Erkrankung verhindert und bestehende Symptome gebessert werden. Daher sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf ANE eine probatorische Therapie mit Biotin und Thiamin dringend erwogen werden.
Malignes neuroleptisches Syndrom auf Tetrabenazine bei
einem Knaben mit extrapyramidaler Bewegungsstörung
Eveline Perret1, Susi Strozzi2, Sibylle Tschumi3, Ralph Binggeli4, Roland Gerull5,
Jan Gralla6, Sebastian Grunt1
1
Abteilung für Neuropädiatrie, Medizinische Universitätskinderklinik, Bern,
Schweiz
2
Neuropädiatrie, Medizinische Universitätskinderklinik, Bern, Schweiz
3
Pädiatrische Nephrologie, Medizinische Universitätskinderklinik, Bern,
Schweiz
4
Abteilung für Neurochirurgie, Universitätsklinik, Bern, Schweiz
5
Abteilung für pädiatrische Intensivbehandlung,
Medizinische Universitätskinderklinik, Bern, Schweiz
6
Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Universitätsklinik,
Bern, Schweiz
Ein 7-jähriger Knabe mit einer bekannten extrapyramidalen Bewegungsstörung präsentierte sich wegen Fiebers, Erbrechens, Atemnot und Verschlimmerung
der bekannten Dystonie. Ein Jahr zuvor war wegen ungenügend kontrollierter
Dystonie eine intrathekale Baclofenpumpe eingelegt worden. Wegen jeweiliger
Verschlechterung der Dystonie konnte Tetrabenazine nach Pumpeneinlage nicht
ausgeschlichen werden.
Bei Eintritt präsentierte sich der Patient in reduziertem Allgemeinzustand,
dehydriert, febril und mit Zeichen einer obstruktiven Bronchitis. Liquor- und Urinanalysen waren unauffällig, im Thorax Röntgen war ein Infiltrat nachweisbar.
Bei Verdacht auf Pneumonie wurde der Patient intravenöse rehydriert und antibiotisch behandelt. Eine schwere Hypernatriämie, leichte metabolische Azidose
und Niereninsuffizienz wurden als Folgen der Dehydratation interpretiert. Bei
persistierender Somnolenz, Dystonie, Hyperthermie, Hypernatriämie und metabolischen Azidose trotz adäquater Therapie wurde die Diagnostik ausgedehnt
und eine schwere Rhabdomyolyse festgestellt. Bei möglichem akutem BaclofenEntzug wurde der Patient bis zum radiologischen Ausschluss einer Pumpendysfunktion oder -dyskonnektion zusätzlich mit oralem Baclofen behandelt. Bei Verdacht auf ein malignes neuroleptisches Sydrom wurde Tetrabenazine gestoppt
und durch Diazepam ersetzt. Der Patient erholte sich unter intensiver supportiver
Therapie vollständig.
Das maligne neuroleptische Syndrom ist ein potentiell lebensbedrohliches
Krankheitsbild, charakterisiert durch Hyperthermie, autonome Instabilität, Bewusstseinsalteration und Rigidität und weitere Zeichen wie erhöhte CK-Werte,
Elektrolytstörungen und Leukozytose. Wichtigste Differentialdiagnosen sind systemische oder zentralnervöse Infekte, ein akuter Baclofen-Entzug, das serotonerge Syndrom und die maligne Hyperthermie. Die Behandlung besteht im Weglassen potentiell auslösender Medikamente und aggressiver supportiver Therapie.
Prächirurgische Diagnostik bei therapierefraktärer Epilepsie
im Kleinkindalter mit intrazerebralen Tiefenelektroden
Stefanie Schetzek1, Aurelia Peraud2, Matthias Ensslen1, Friedrich-Wilhelm Kreth2,
Christian Vollmar3, Soheyl Noachtar3, Florian Heinen1, Ingo Borggräfe4
1
Pädiatrische Neurologie und Sozialpädiatrie Klinikum der Universität
München, München
2
Klinik für Neurochirurgie, Klinikum der Universität München, München
3
Klinik für Neurologie, Epilespiezentrum München, Klinikum der
Universität München, München
4
Pädiatrische Neurologie und Sozialpädiatrie Epilepsiezentrum München,
Klinikum der Universität München, München
Zielsetzung: Illustrative Falldarstellung einer prächirurgischen Evaluation mit
intrazerebralen Tiefenelektroden eines 2 jährigen Kleinkindes mit fokaler kortikaler Dysplasie.
Methodik: Falldarstellung
Ergebnis: Es handelt sich um ein 2jähriges Mädchen mit epileptischen Anfällen seit dem 20. Lebensmonat. Es traten motorische Anfälle des rechten Arms in
einer Häufigkeit von 20-40 Anfällen/d auf. Ätiologisch lag eine fokale kortikale
Dysplasie links frontal vor. Nach Nachweis medikamentöser Therapieresistenz
(LEV, CBZ, CLB, VPA, VGB und Dexamethason) wurde eine prächirurgische Diagnostik durchgeführt. Im kontinuierlichen nicht-invasiven EEG-Videomonitoring
wurden 37 habituelle Anfälle o.g. Semiologie mit Anfallsmustern frontal links
aufgezeichnet. In der SPECT-Untersuchung zeigte sich eine Hyperperfusion
frontomesial links. Auf der Basis dieser Ergebnisse erfolgte die stereotaktische
Implantation von neun Tiefenelektroden zur weiteren Eingrenzung der Anfallsursprungszone und Lokalisation von eloquentem Kortex. Im invasiven EEG-VideoMonitoring konnte der Anfallsursprung am dorsalen Rand der Dysplasie und im
primär motorischen Kortex lokalisiert werden. Mittels elektrischer Kortexstimulation wurde motorischer Kortex abgegrenzt. Mit zwei Monaten Abstand zum
invasiven Monitoring erfolgte die Resektion der Dysplasie und des angrenzenden
Kortex (Gyrus frontalis superior) unter Erhalt der drainierenden Venen und Schonung der primär motorischen Region. Die histologische Aufarbeitung zeigte im
Bereich der im MRT-Läsion eine kortikale Dysplasie Typ IIb. Im übrigen angrenzenden Kortex fand sich eine unauffällige Zytoarchitektur. Postoperativ ist das
Mädchen Monaten anfallsfrei (Beobachtungszeitraum 2 Monate). Es traten keine
Defizite der Sprache oder Motorik auf.
Schlussfolgerung: Unter Berücksichtigung der kurzen Beobachtungszeit und
dem Aspekt, dass der epileptogene Kortex nicht komplett entfernt werden konnte
(primär motorische Region) kann die Prognose noch nicht abschließend beurteil
werden. Techniken invasiver Ableitungen bei Kindern werden erörtert und Vorund Nachteile der jeweiligen Verfahren diskutiert.
Hypoglykämien, Laktatazidose, Hypotonie und fulminantes
Leberversagen – Das mitochondriale DNA-Depletionssyndrom im Säuglingsalter
Elisabeth Rolfes1, Heymut Omran1, Isabell Hörnig-Franz1, Frank Rutsch1, Ingrid
duChesne1, Thorsten Marquardt1
1
Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Allgemeine Pädiatrie, Münster
Zielsetzung: Das mitochondriale DNA-Depletionssyndrom (MDS) ist eine häufige Ursache frühkindlicher Atmungskettendefekte. Es umfasst eine heterogene
Gruppe von Erkrankungen, die durch eine Reduktion der mitochondrialen DNA in
den betroffenen Geweben gekennzeichnet ist. Es wird zwischen hepatocerebraler,
myopathischer und encephalomyopathischer Form unterschieden. Die Prognose
bei neonatalem Leberversagen ist schlecht, eine Lebertransplantation kommt nur
bei Ausschluss einer cerebralen Beteiligung in Frage. In der Mehrzahl der Fälle
gelingt der Nachweis einer autosomal rezessiv vererbten Mutation in einem an
der mitchondrialen DNA-Replikation beteiligten nukleären Gen.
Methodik: Wir berichten über einen drei Monate alten Säugling mit Leberversagen sowie cerebraler und renaler Beteiligung bei einem MDS.
Ergebnis: Nach unauffälliger Schwangerschaft und Geburt traten im Alter
von zwei Tagen Hypoglykämien und eine Laktatazidose auf, so dass die Aufnah-
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Mitteilungen
me in eine Kinderklinik erfolgte. Bei Übernahme in unsere Klinik im Alter von
drei Monaten präsentierte sich ein dystropher Säugling mit Muskelhypotonie,
sekundärer Mikrocephalie sowie Aszites, Ikterus und Gerinnungsstörung als Manifestationen des vorliegenden Leberversagens. In der weiterführenden Diagnostik wurden eine Laktat- und Eiweißerhöhung im Liquor und eine Tubulopathie
nachgewiesen.
Trotz symptomatischer Therapie entwickelte der Patient Zeichen der hepatischen Enzephalopathie und verstarb im Alter von vier Monaten im Leberkoma.
Die genetische Ursache konnte mittels Homozygotie-Kartierung und nachfolgender Sequenzierung des veränderten MPV17-Gens gefunden werden.
Schlussfolgerung: Bei einer Konstellation aus Laktaterhöhung und Leberversagen im Neugeborenenalter ist ein mitochondriales DNA-Depletionssyndrom
wahrscheinlich. Zunächst steht eine rasche Diagnostik im Vordergrund, um Patienten, bei denen eine Lebertransplantation in Frage kommt, schnell behandeln
zu können. Bei einem progredienten Leberversagen und dem Nachweis einer cerebralen Beteiligung sind eine gute Aufklärung der Eltern, eine suffiziente Palliativbegleitung und eine genetische Beratung essentiell.
lität des Gesamtsores errechnet nach Cronbachs ist alpha = .83. Die (korrigierten)
Korrelationen zwischen den vier Einheiten und dem Gesamtscore sind rit = .79,
.72, .75 und .41. Die Korrelation mit dem Gesamtscore und dem mittels „Clinical
Global Impression Severity scale“ durch den Pädiater bewerteten Allgemeinzustand des Patienten ist mit r = -.68 sehr hoch.
Schlussfolgerung: Obwohl in dem juvenilen NCL-Scoring nach Kohlschütter
nur vier Scoring-Einheiten bewertet werden und dies auch nur mit je vier unterschiedlichen Scores, besitzt es eine gute Reliabilität auf statistischer Ebene. Dies
zeigt, dass auch ein einfaches Scoring-System mit den Vorteilen der zeiteffektiven und auch retrospektiv möglichen Anwendbarkeit statistisch valide sein kann.
Pyruvatoxidationsdefekt: Neue Mutation im PDHA1 Gen
beim klinischen Bild einer progressiven Enzephalopathie
Zielsetzung: Leukenzephalopathien mit Hypomyelinisierung sind häufig und
bleiben häufig ohne abschliessende Diagnose. Die MRT-Mustererkennung kann
bei der Einordnung helfen, genauso wichtig sind aber auch klinische Merkmale wie Hypodontie oder Katarakt. Die erst vor wenigen Jahren erstbeschriebene
Leukenzephalopathie mit metaphysärer Chondrodysplasie ist eine wahrscheinlich
x-chromosomal vererbte Erkrankung, die mit einer Hypomyelinisierung und Skelettveränderungen einhergeht. Die genetische Ursache ist noch nicht bekannt;
die Diagnose erfolgt klinisch. In den wenigen Fallberichten ist ein langsam progredienter Verlauf mit einer Verschlechterung und Verlust motorischer Fähigkeiten ab dem zweiten oder dritten Lebensjahr beschrieben. Klinisch entwickelten
diese Patienten das Bild einer spastischen Diplegie, eines Tremors, sowie eines
zunehmenden Visusverlustes. Als Skelettveränderungen sind verbreiterte, plumpe
Handgelenke und Knie beschrieben, die im Röntgen dem Bild einer metaphysären
Chondrodysplasie entsprechen.
Methodik: Wir berichten über einen jetzt vier Jahre alten Zwillingsjungen, der
die motorischen Entwicklungsmeilensteine im ersten Lebensjahr im Rahmen der
Altersnorm erreichte. Ab dem zweiten Lebensjahr kam es zu einer zunehmenden
motorischen Entwicklungsverzögerung und im Verlauf Verlust motorischer Fähigkeiten. Der Junge entwickelte eine spastische Diplegie, einen ausgeprägten
Tremor der Hände, sowie eine Ataxie, einen Pendelnystagmus und ab dem dritten
Lebensjahr einen Kleinwuchs.
Ergebnis: In der kranialen MRT zeigte sich der Befund einer Hypomyelinisierung und in der Röntgenaufnahme der Hand eine metaphysäre Chondrodysplasie.
Schlussfolgerung: Dieser letzte Befund erlaubte die Einordnung als Leukenzephalopathie mit metaphysärer Chondrodysplasie.
Carolus Schenke1,Johannes Mayr2, Nicole Heußinger1, Stephanie Nögel1, Wolfgang Sperl2, Regina Trollmann1
1
Kinder- und Jugendklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen
2
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Salzburg, Salzburg,
Österreich
Störungen der Pyruvatoxidation zeigen ein breites klinisches Spektrum und
variable Verläufe. Die meisten Fälle sind durch Mutationen im X-chromosomalen
PDHA1-Gen bedingt, welches die E1#CHR:alpha_LOWER#-Untereinheit des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes codiert.
Wir berichten den Fall eines Mädchens, das ab dem Alter von 4 Monaten
eine muskuläre Hypotonie, Lactatazidose und Mikrocephalie mit progressivem
Verlauf entwickelte. Im MRT-ZNS fand sich eine partielle Balkenagenesie sowie
eine diffuse cortikale Atrophie.
Die unter dem Verdacht auf eine Mitochondriopathie durchgeführte biochemische Analyse von Skelettmuskelgewebe zeigte eine unauffällige Aktivität der
Atmungskettenkomplexe I-IV. Durch funktionelle (enzymatische) Analyse der intakten Mitochondrien im ungefrorenen Skelettmuskel konnte eine Störung der
Pyruvatoxidation nachgewiesen werden, die durch Sequenzierung des PDHA1Gens mit Nachweis einer heterozygoten Mutation c.523G>A, die einen Aminosäureaustausch von Alanin zu Threonin an Position 175 bedingt, erhärtet wurde.
Diese Mutation ist in der Literatur noch nicht beschrieben. Allerdings wurde
bereits eine andere Mutation in diesem Codon bei einem Mädchen mit Pyruvatdehydrogenase-Defekt beschrieben, der resultierende Aminosäureaustausch war
Alanin zu Prolin. Aufgrund der hohen Konservierung dieser Aminosäure ist bei
der Patientin von einer pathologischen Relevanz auszugehen.
Das juvenile NCL-Scoring System nach Kohlschütter (1988):
Statistisch reliabel und valide bei einfacher Anwendbarkeit.
Claus Barkmann1, Parisa Moll-Khosrawi2, Dirk Kilian2, Alfried Kohlschütter2,
Angela Schulz2
1
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Abteilung für Kinder- und
Jugendpsychosomatik, Hamburg
2
Zielsetzung: Das juvenile NCL-Scoring nach Kohlschütter (1988) dient der
systematischen und quantitativen Beschreibung der klinischen Symptome von
Kindern und Jugendlichen mit juveniler neuronaler Ceroid-Liposuszinose (jNCL).
Es wurde entwickelt, um auf einfache und effiziente Weise reliable und valide
Scoring-Daten sowohl retrospektiv als auch prospektiv zu generieren. Das Scoring System ist seit vielen Jahren in regelmäßiger klinischer Anwendung und
eine grosse Datenmenge wurde gesammelt. Somit ist eine detaillierte statistische
Evaluation des Scorings nun möglich.
Methodik: In dieser Studie wurden Daten von n = 32 Patienten mit genetisch gesicherter CLN3-Krankheit analysiert (Mittleres Alter = 17.0 Jahre, SD =
6.19, 56.3% weiblich). Die Anwendung des Scorings erfolgte sowohl retrospektiv als auch prospektiv in 6-monatigen Intervallen. Scoring Punkte wurden wie
folgt vergeben für Visus, Intellekt, Sprache und Motorik: Normale Funktion (3);
Funktion leicht eingeschränkt (2); schwere Dysfunktion (1); vollkommener Funktionsverlust (0). Zur statistischen Evaluation der Daten wurden Methoden der
klassischen Testtheorie und Probalistischen Testtheorie angewandt.
Ergebnis: Die Wechselbeziehung/Interkorrelation der vier Einheiten Visus,
Sprache, Intellekt und Motorik liegt durchschnittlich bei rMed = .44. Die Reliabi-
Leukenzephalopathie mit metaphysärer Chondrodysplasie
Cornelia Bußmann1, Nicole I. Wolf2
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Heidelberg
2
VU University Medical Center, Amsterdam, Niederlande
Ataxia Telangiectasia (AT) als Strahlensensibilitätssyndrom
und Grenzen radiotherapeutischer Intervention bei AT
Franziska Hoche1, Marius Theis1, Mayyada Qirshi1, Mirjam Laufs1, Nathalie
Schmitz1, Stefan Vlaho1, Marco Baz-Bartels1, Jürgen Althaus1, Matthias Kieslich1
1
Goethe-Universität Frankfurt am Main, Abteilung für Neuropädiatrie,
Frankfurt am Main
Zielsetzung: Ataxia-Telangiektasia (AT) gehört zu den autosomal rezessiv erblichen Ataxien und resultiert aus einer Mutation im ATM (Ataxia-Telangiectasia
mutated)-Gen. Konsequenzen dieser Mutation sind ein multisystemisches Erkrankungsbild mit schwerer Neurodegeneration, okulären Telangiektasien, erhöhter
Strahlensensibilität und einer Neigung zur Bildung maligner Erkrankungen.
Onkologische Erkrankungen bei AT-Patienten stellen Kliniker vor enorme Herausforderungen, da Empfehlungen zu radiotherapeutischem Management, sowie
Dosis – Toxizitätsgrenzen bislang fehlen.
Wir berichten über Langzeitveränderungen eines Patienten mit unerkannter
AT und Ganzhirnbestrahlung bei frühkindlicher ALL und stellen die Frage der
Kausalität – AT als Strahlensensibilitätssyndrom und direkte Folgen der Therapietoxizität.
Methodik: Der 7 – jährige Patient erkrankte bei unerkannter AT mit 3 Jahren
an ALL, erhielt Ganzhirnbestrahlung (12 Gy), und Chemotherapie. Wir vergleichen
die klinischen und neuroradiologischen Befunde des Jungen mit denen seines
ebenfalls an AT erkrankten, nicht bestrahlten Bruders.
Ergebnis: Der bestrahlte Patient zeigte schwerste Telangiektasien der Kopfhaut, ausbleibenden Haarwuchs, massive okuläre Telangiektasien, Katarakt, gravierende Entwicklungsverzögerung, schwerste bildmorphologische Veränderungen (Empty sella, Mikroblutungen, Cavernome , leukenephalopatisch anmutenden white-matter-lesions (WML).
Schlussfolgerung: AT ist eine Erkrankung mit Dysfunktionalität der ATM – Kinase. Wichtigste Aufgaben der ATM-Kinase sind die Reparatur von DNA-Schäden
und Aktivierung von Tumorsuppressorgenen. Funktionsstörungen in ATM führen
zu erhöhter Strahlensensibilität und Tumordisposition.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Additive Exposition von AT-Patienten gegenüber erhöhten Strahlungsdosen
hat schwerwiegendste Folgen. Da radiotherapeutische Leitlinien für onkologischen AT-Patienten bislang fehlen, empfehlen wir die Bestimmung des AFP-Proteins im Serum pädiatriatrischer Patienten mit unklarer Bewegungsstörung und
onkologischer Erkrankung vor Beginn einer Radiotherapie, um strahleninduzierte
Langzeitschäden bei unerkannten AT-Patienten zu verhindern.
generation entsprechen, die auf einen Energiemangel im Rahmen einer akuten
klinischen Verschlechterung zurückzuführen ist.
Schlussfolgerung: Bei Taubheit und pontobulbärer Paralyse sollte an das
BVVLS gedacht werden. Ein Riboflavin-Mangel sollte abgeklärt werden, da eine
Riboflavin-Substitution für einige Patienten eine effektive Therapie sein kann.
Aufgrund der klinischen Variabilität ist für die betroffenen Familien eine genetische Beratung wichtig.
Erhöhtes Alpha-Fetoprotein als Hinweis für eine Ataxie mit
okulärer Apraxie Typ2 (AOA2)
Silvia Vieker1, Daniela Zinck1, Alfred Längler1, Larissa Arnig2
1
Universität Witten- Herdecke, Herdecke
2
Ruhr- Universität Bochum, Bochum
Wir berichten von einem 15 jährigen Patienten, welcher bei der RoutineJ1 durch Gangunsicherheit aufgefallen war. Die Familienanamnese bezüglich
neurologischer Erkrankungen ist negativ. In der klinischen Untersuchung zeigten sich eine deutliche Gang- und Standataxie mit positivem Romberg, zudem
Blickdysmetrie, verlangsamte Blicksakkaden, intermittierender Pendelnystagmus,
abgeschwächte Eigen- und Fremdreflexe, ein vermindertes Vibrationsempfinden
der unteren Extremitäten und Atrophie der kleinen Fußmuskeln. Im MRT Zeichen
einer beginnenden cerebellären Atrophie im Sinne vertiefter Sulci cerebellaris.
Die Neurographie dokumentierte eine kombinierte axonale und demyelinisierende Neuropathie, insbesondere nicht messbare sensible NLG des N. Suralis. AlphaFetoprotein im Serum war mit 23 ng/ml erhöht.
Eine typische FRDA Mutation (Friedreich- Ataxie) wurde ausgeschlossen.
Die Diagnose einer Ataxie mit okulärer Apraxie Typ2 (AOA2)konnte molekulargenetisch bestätigt werden, es fanden sich zwei heterozygote Mutationen
im Senataxingen.Nach der Friedreich- Ataxie soll die AOA2 die zweithäufigste
autosomal- rezessive Ataxie mit Beginn im späten Jugendalter sein. Über den
klinischen Verlauf ist bisher wenig bekannt. Eine sicherer Suchtest ist die Bestimmung des AFP, welches in 99% der Fälle erhöht ist. Klinisch und laborchemisch
ist die AOA2 von einer Ataxia teleangiectatica sicher zu unterscheiden. Um eine
frühe Diagnose zu gewährleisten, sollte bei klinischen Symptomen einer spinalen
und cerebellären Ataxie das AFP bestimmt werden. Der Nachweis des erhöhten
AFP ist ein einfacher laborchemischer Biomarker zur Diagnose einer AOA2.
Brown-Vialetto-Van Laere Syndrom: Ein dreijähriges
Mädchen mit einer neuen Mutation im C20orf54 Gen ohne
Ansprechen auf Riboflavin
Anne Koy1, Frank Pillekamp2, Thomas Höhn1, Hans Waterham3, Ertan Mayatepek1, Birgit Assmann1
1
Klinik für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Universitätsklinikum
Düsseldorf, Düsseldorf
2
Klinik für Kinderkardiologie und Pulmonologie, Universitätsklinikum
Düsseldorf, Düsseldorf
3
Departments of Clinical Chemistry & Paediatrics, Academic Medical
Centre Amsterdam, Amsterdam, Niederlande
Zielsetzung: Das Brown-Vialetto-Van Laere Syndrom (BVVLS) ist eine neurodegenerative Erkrankung mit pontobulbärer Paralyse und Schallempfindungsschwerhörigkeit. Zu den weiteren Symptomen zählen Motoneuron-Beteiligung,
erschwerte Atmung oder Epilepsie. Der Erbgang ist meist autosomal-rezessiv mit
Mutationen im C20orf54 Gen.
Bosch A et al berichtet von drei Patienten mit BVVLS oder Fazio-Londe Syndrom und Mutationen im C20orf54 Gen und multiplem Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel. Durch Substitution von Riboflavin besserten sich die klinischen
Symptome.
Methodik: Wir berichten von einem dreijährigem Mädchen mit BVVLS und
einer neuen Mutation im C20orf54 Gen (c.989G>T). Während einer akuten klinischen Verschlechterung zeigte sich in der Diffusionswichtung eine Signalintensitätssteigerung beider Nuclei vestibulares und des Fasciculus longitudinalis
medialis.
Die Stoffwechseldiagnostik war unauffällig. Behandlungsversuche mit Steroiden, Immunglobulinen und Riboflavin waren erfolglos. Die Patientin zeigte
eine langsame Besserung über Monate mit bleibendem neurologischen Defizit.
Ergebnis: Das auf Chromosom 20p13 liegende C20orf54 Gen kodiert möglicherweise ein Transporterprotein für Riboflavin. Riboflavin ist an der Synthese
von Flavin Adenin Dinukleotid (FAD) beteiligt. FAD agiert als Kofaktor für verschiedene Acyl-CoA Dehydrogenasen, die an der mitochondrialen Fettsäureoxidation beteiligt sind. Mutationen im C20orf54 Gen könnten daher den Riboflavin-Stoffwechsel beeinträchtigen und zu einem Energiemangel führen.
Bei unserer Patientin konnte allerdings kein Riboflavin-Mangel nachgewiesen
werden. Die bildmorphologischen Veränderungen könnten einer Hirnnervende-
PS13 Postersitzung: Genetik
Neue Mutation im TSC1-Gen bei einer sporadischen Mutation mit initial mildem Phänotyp
Charlotte Thiels1, Cornelia Köhler1, Katharina Weigt-Usinger1, C. Sutter2, Thomas
Lücke1
1
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin der RUB, Bochum
2
Institut für Humangenetik Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg
Einleitung: Sporadischen Fällen eines Tuberöse-Sklerose-Syndroms (TSC) liegt
mit einer Häufigkeit von 70% eine Mutation im TSC2-Gen zugrunde. Wir beschreiben hier einen sporadischen Fall mit neuer Mutation im TSC1-Gen, der
initial diagnostische Schwierigkeiten bereitete.
Kasuistik: 7./7 Kind nicht konsanguiner Eltern mit unauffälliger frühkindlicher Entwicklung. Im Alter von 4-Jahren erster Absence-artiger cerebraler
Krampfanfall, rasche Verschlechterung mit polymorphen, mehrfach tgl. Anfällen.
Auswärts Valproat-Therapie bei V.a. Pseudo-Lennox-Syndrom. Cranielle MRT:
FLAIR-Sequenz zwei Signalanhebungen links hochparietal im mesio-dorsalen
Marklager und rechts temporal, ohne spezifische Einordnung. Verlegung in unsere Klinik: In der klinischen Untersuchung fand sich ein white spot am Oberschenkel, mit Woodlampe 4 weitere Hypopigmentierungen an den Oberschenkeln. Die neuropsychologische Testung ergab einen IQ von 63. Bei V.a. TSC nun
Re-Evaluierung der cMRT: Pathologie im Rahmen TSC möglich, allerdings kein
Nachweis subependymaler Knötchen.
Die Mutationsanalyse im TSC1-Gen ergab eine Sequenzvariante c.808C>T
(p.P196L) im Exon 7. Da diese Missense-Mutation weder bei TSC-Patienten noch
bei Kontrollpersonen bislang nachgewiesen wurde, erfolgte die Bewertung unter
unklassifizierbare Normvariante. Der fehlende Nachweis dieser Mutation bei den
Eltern ließ die Mutation als wahrscheinlich pathogen einstufen. Der klinische
Verlauf (u.a. Entwicklung eines Ademo sebaceum mit 8 LJ) unterstreicht die genetische Diagnose einer TSC.
Zusammenfassung: Zu Beginn der Epilepsie waren Bildgebung und Klinik
nicht sicher mit einem Tuberöse-Sklerose-Syndroms (TSC) zu vereinen. Gefunden
wurde schließlich eine neue Mutation im Exon 7 des TSC1-Gen, welche bislang
nicht bei Kontrollpersonen oder sicher Erkrankten nachgewiesen wurde.
Schlussfolgerung: Der klinische Verlauf bestätigt mittlerweile die TSC und
beweist somit die Pathogenität dieser neuen Mutation.
Neue de novo Deletion 4q13.2q13.3 (673,367-76,280,639)
bei einer Patientin mit mentaler Retardierung, Kleinwuchs
und zahlreichen Dysmorphiezeichen
Nathalie Schmitz1, Imma Rost2, Rainer König3, Matthias Kieslich1
Abteilung für Pädiatrische Neurologie JWG-Universität, Frankfurt am Main
2
Zentrum für Humangenetik und Laboratoriumsmedizin, Martinsried
3
Institut für Humangenetik, Frankfurt am Main
1
Hintergrund: Mittels Array-CGH können heute mehr und mehr bisher nicht
einzuordnende Dysmorphie- und Retardierungssyndrome genetisch zugeordnet
werden.
Kasuistik: Wir berichten von einer 14 Jahre alten Patientin mit mentaler Retardierung, Kleinwuchs sowie diversen fazialen und skeletalen Dysmorphiezeichen.
Bei unauffälliger metabolischer und klassisch chromosomenanalytischer Befunde zeigte die durchgeführte Array-CGH Chromosomenanalyse eine bisher nicht
bekannte 8,6 Mb große Deletion im Bereich 4q13.2q13.3. (673,367-76,280,639).
Eine humangenetische Untersuchung der leiblichen Eltern des Kindes konnte keinen der Beiden als Träger der Deletion identifizieren.
Schlussfolgerung: In der Literatur sind bisher keine Patienten mit einer identischen Deletion im Bereich 4q13.2q13.3 beschrieben worden, womit gefundene
Deletion eine Neumutation darstellt.
In der Decipher-Datenbank wird von einem Patienten mit einer neuentstandenen 7,83 Mb großen Deletion im Bereich 4q13.2q13.3 (rs66,811,78474,643,873) berichtet, welcher ebenfalls eine mentale Retardierung, Kleinwuchs
und eine Sprachentwicklungsverzögerung aufweist. Diese Deletion überlappt
zu 6,97 Mb mit der bei der oben beschriebenen Patientin gefundenen Deletion.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Zusammenfassend kann der vorliegende Befund somit als ursächlich für die Erkrankung angesehen werden.
Large interstitial duplication in the LARGE-gene in a
patient with Walker-Warburg-syndrome.
Angelika Riess1, Ute Grasshoff1, Ute Hehr2, Michael Bonin1
Medizinische Genetik, Tübingen
2
Praxis und Labor für Humangenetik, Regensburg
1
Mutations in the LARGE gene are a rare condition causing Walker-Warburgsyndrome and other forms of a-dystroglycanopathies. We report on a girl with
clinical features of Walker-Warburg Syndrome – the most severe form of adystroglycanopathy. We found an interstitial amplification (4 copies) of a 132
kb segment within the LARGE-Gen by 6.0 SNP-Array analysis. The 19 month old
girl suffers from very severe global developmental delay and severe hypotonia.
She is not able to turn her had or move any part of her body. She has got brain
malformations including large dilatation of the supratentoral ventricle system
with monoventriculare configuration of lateral ventrikels and missing septum,
pachymicrogyria, agenesis of dorsal corpus callosum, aquaduct stenosis and hydrocephalus occlusus, cerebellar vermis agenesy of the caudal part. She has got
microphthalmy and cataract at the left eye and proximale ureter stenosis (Ureterabgangsstenose) with hydronephrosis. She started myoclonic seizures at the
age of 6 weeks. CK was highly elevated (>2000 U/l). The parents are first cousins.
This is first case of Walker-Warburg Syndrome caused by a large interstitial duplication in the LARGE-gene.
Mosaik Ringchromosom 3 bei einem Kind mit Epilepsie
und globaler Entwicklungsretardierung
Elisabeth Böhringer1, Alexandre N. Datta1, Peter Miny1, Isabel Filges1
Universitätskinderspital beider Basel, Basel, Schweiz
1
Zielsetzung: Fallvorstellung eines Kindes mit syndromaler schwerer Entwicklungsretardierung und Epilepsie mit Nachweis eines Mosaik Ringchromsosm 3.
In der Literatur ist bisher kein anderer Fall mit dieser genomischen Auffälligkeit
beschrieben.
Methodik: Fallvorstellung
Ergebnis: 7-jähriges Mädchen mit schwerer mentaler Retardierung, Mikrozephalie, fast fehlender expressiver Sprache bei Normoakusis, fazialen Dysmorphien einschliesslich fehlender Schneidezähne und Epilepsie mit Absenzen, fokal
komplexen Anfällen und kontinuierlicher bilateraler fokaler Entladungsaktivität
im Leicht- und Tiefschlaf. In der Polysomnographie Kriterien für ein CSWS nicht
erfüllt, da weniger als 85% kontinuierlicher nächtlicher Entladungsaktivität; zudem erhaltene Schlafarchitektur.
Unstellung der antikonvulsiven Therapie von Valproat wegen Unverträglichkeit auf Ethosuximid und einer abendlichen Dosis Clobazam.
Unauffälliges cerebrales MRI, kein Nachweis einer Stoffwechselstörung, kein
Anhalt für Neurotransmitter- und Glucosetransporterstörung.
Keine kausalen Befunde in der konventionellen und molekularen Chromosomenuntersuchung (hochauflösende arrayCGH) an Blutlymphozyten. In Zellen
der Fibroblastenkultur Nachweis eines Mosaiks von Zellen mit unauffälligem
Chromosomensatz sowie Zellen mit einem oder zwei zusätzlichen Ringchromosomen. Mittels arrayCGH Darstellung eines 35.1 Mb grossen Dosiszugewinns der
genomischen Region 3p14.2 to 3q11.2 im Mosaik. Die Region umfasst mehr als
70 Gene, von denen für einige eine Funktion in der embryonalen Entwicklung
angenommen wird.
Schlussfolgerung: In aktueller Literatur und genetischen Datenbanken ist bisher kein weiterer Patient mit einer identischen Veränderung beschrieben. Grösse
und genomische Lokalisation der Aberration weisen jedoch auf einen kausalen
Zusammenhang hin. Wir müssen annehmen, dass das überzählige Ringchromosom 3 im Mosaik ursächlich für die Symptome der Patientin sein kann.
Reifes männliches Neugeborenes mit Tuberöser Sklerose
und Lymphgefäßrarefizierung der linken unteren Extremität
– besteht ein Zusammenhang?
Corinna Schmitt1, Dagmar Dundurs1, Anna Kristina Kilian2, Katharina Fritsche1,
Gerhard Rupprath1
1
Westpfalz-Klinikum, Kaiserslautern
2
Westpfalz-Klinikum, Radiologie, Kaiserslautern
Wir berichten über einen jungen Patienten, der nach spontaner Geburt wegen
präpartal sonografisch gesicherter Rhabdomyome des Herzens und einer kleinzystischen, solitären Nierendegeneration als Erkrankter des Tuberous Sclerosis
Complex(TSC) identifiziert wurde. Postpartal fiel eine Elephantiasis congenita
hereditata des linken Oberschenkels auf, die auf eine Hypoplasie der Lymphgefäße sowie Lymphknoten in der betroffenen Extremität und dem Becken zurückgeführt werden konnte. Des Weiteren fanden sich mehrere Aneurysmen im
arteriellen Gefäßverlauf des linken Beckens. Von den multiplen Rhabdomyomen
des Herzens war initial nur das riesige apikal-linksventrikuläre, welches deutlich
mehr als 50% des linken Ventrikelvolumens einnahm, hämodynamisch bedeutsam. Aktuell sind sie in Zahl und Größe deutlich rückläufig und keines ist mehr
hämodynamisch relevant. Intrazerebrale Tubera sind bis dato nicht nachgewiesen
worden. Da auch Erkrankungen der Lymphgefäße, wie beispielsweise die Lymphangioleiomyomatose auf Defekten in den TSC-Gen-Loci codiert sind, gehen wir
davon aus, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen der hier beschriebenen
Lymphgefäßanomalie und der Diagnose der Tuberösen Sklerose, die mittlerweile
auch genetisch durch den Nachweis eines Defektes auf dem TSC2 Gen gesichert
wurde. Bezüglich der Lymphgefäßanomalie streben wir zusätzlich eine Biopsie
zur histologischen Klärung mit dem Ziel der Einleitung einer möglichen medikamentösen Therapie an. Diesem stimmten die Eltern bisher nicht zu. Aktuell
erfolgte eine Wiedervorstellung wegen neu aufgetretener BNS-Krämpfe. Wir
begannen eine Therapie mit Vigabatrin. Eine Magnetresonanztomographie des
Schädels erfolgt in Kürze.
Bannayan-Riley-Ruvalcaba-Syndrom – eine ungewöhnliche
Differentialdiagnose weiter Virchow-Robin-Räume
Sandra Nebgen1, Klaus Zerres2, Ute Deutz1, Martin Wiesmann3, Martin Häusler1
1
2
Inst. für Humangenetik, UK/RWTH Aachen, Aachen
3
Diagnost. und Intervent. Neuroradiologie, UK/RWTH Aachen, Aachen
Zielsetzung: Das Bannayan-Riley-Ruvalcaba-Syndrom ist, wie der Morbus
Cowden, eine Verlaufsform von PTEN-Gen Mutationen. Hauptsymptome sind
Makrozephalie, intestinale Polyposis und pigmentierte Makulae der Glans Penis
bzw. Vulva. Gehäuft treten Gefäßmalformationen auf.
Methodik: Fallbericht eines Patienten mit zusätzlichen ungewöhnlichen cerebralen Veränderungen.
Ergebnis: Erstvorstellung im Alter von 4 Monaten wegen Makrocephalie
(Kopfumfang: 46,7 cm, >>97 Perzentile), Opisthotonus und schlechter Kopfkontrolle. Sonografischer Ausschluss eines Hydrocephalus. In cCT und cMRT Leukencephalopathie. Unauffällige Befunde für Stoffwechseldiagnostik (Carnitin,
Acyl-Carnitin, Phytansäure, VLCFA, Laktat, Urin auf Mukopolysaccharide, CDGDiagnostik), augenärztliche Untersuchung, Röntgen Hand und Wirbelsäule, Nervenleitgeschwindigkeit und akustisch evozierte Potentiale.
Bei Wiedervorstellung im Alter von 9 Jahren psychomotorische Retardierung und persistierende Makrocephalie (58 cm; >98. Perzentile). Im Rahmen der
MRT-Verlaufskontrolle persistierende Leukoenzephalopathie mit Erweiterung der
Virchow-Robin-Räume. Spektroskopie unauffällig.
Mit 10 Jahren sonografischer Nachweis von Milzläsionen, welche in der MRT
differentialdiagnostisch Angiomyolipomen, Fibromen oder Desmoiden entsprachen. In der körperlichen Untersuchung erstmalig dunkle Pigmentflecken auf der
Glans Penis. Daraufhin genetische Sicherung der PTEN-Gen-Mutation. Kardiologische Untersuchung sowie Sonografie der Schilddrüse unauffällig, Milzläsionen
im Verlauf spontan regredient.
Schlussfolgerung: PTEN-Gen-Mutationen sind eine weitere Differentialdiagnose kongenital erweiterter Virchow-Robin-Räume. Die Genese dieser Erweiterung ist unklar, möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit der bekannten
Neigung zu Gefäßmalformationen.
Auch die Genese der Milzläsionen ist unklar. Ein Malignom ist aufgrund der
spontanen Regression unwahrscheinlich.
Die klinische Untersuchung des Genitales kann diagnostisch wegweisend bei
Erkrankungen sein, die gleichzeitig die Haut und das Gehirn betreffen.
Bannayan-Riley-Ruvalcaba-Syndrom – eine seltene Differentialdiagnose bei Makrozephalie
Anette Schwerin-Nagel1, Sabine Uhrig2, Ellen Heitzer2, Klaus Wagner2, Ursula
Gruber-Sedlmayr1, Peter Lindbichler3, Michaela Brunner-Krainz1
1
Univ.Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Graz, Österreich
2
Institut für Humangenetik, Med. Universität Graz, Graz, Österreich
3
Univ. Klinik für Radiologie, Graz, Österreich
Zielsetzung: Bannayan-Riley-Ruvalcaba-Syndrom (BRRS) gehört neben Cowden- Syndrom, Lhermitte-Duclos Erkrankung und Proteus- Syndrom zu den PTEN
Harmatoma Tumor Syndromen (PTHS), bedingt durch eine Keimzellmutation des
Tumor-Suppressor-Gens PTEN führt das zur Bildung von benignen Harmatomen
in verschiedenen Organen.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Methodik: Wir berichten über ein Kind mit ausgeprägter Makrozephalie bei
Geburt KU 39,5 cm; Pz>>97.; Geb. per Sectio 39.SSW; APGAR 9/10/10. GG 3920g
(90.Pz.), GL 55cm (90.Pz). Entwicklung: freies Sitzen 8 Mo., freies Gehen 18 Mo.,
erste Worte 18 Mo.
Syndromale Stigmata: hohe Stirnhaaransatz, nach vorn gewölbte Stirn, deund hypopigm. Areale, Hypertelorismus, ansteigende Lidachse.
Weiterer Verlauf:. Mit 2,5 Jahren Exzision Lipom re. Rippenrand. Wachstum
des Kopfumfanges immer deutlich über 97. Pz. (momentan 8 J. KU 59 cm; 7
cm >97.Pz.) bei perzentilenkonf. Wachstum von Größe und Gewicht (90.-97.Pz.).
cMRT :3 mm gr. hypointense Läsion (T1 u. T2) ohne KM-Enhancement am
Übergang von Adeno- zur Neurohypophyse.
Sonographie Abdomen: Lipom im kleinen Becken mit Umscheidung des Colons; Sonographie Schilddrüse: in beiden Lappen der Schilddrüse kl. Knoten mit
starker Vaskularisation; Gastroskopie: eine Polypenknospe im Duodenum, Coloskopie: 5 harmatöse Rectumpolypen. Entwicklungstest (ET6-6): altersgerecht
Endokrinologie: Schilddrüsenhormone mit AK, Wachstumshormondiagnostik,
Hypophysenhormonteste unauffällig.
Ergebnis: Genetik:
Chromosomenanalyse 46XX; MLPA-Analyse für NSD1-Gen und im Bereich
11p15 negativ, PCR für fragiles X neg.; CGH-Array: Duplikation 2q37.3 (0,48 Mb)
de novo ohne sicheren Krankheitswert; Sequenzalayse PTEN-Gen unauffällig.
Per PTEN-MLPA-Analyse Nachweis einer heterozygoten Deletion von Exon 5 im
PTEN-Gen (10q23.3), beide Eltern negativ.
Schlussfolgerung: Das BRRS ist ein seltenes Syndrom, an das bei Makrozephalus zu denken ist. Durch Nachweis der Deletion im PTEN-Gen konnte die Diagnose
PTHS gestellt werden. Eine engmaschige Kontrolle der Patientin ist unerlässlich
um maligne Entartung der Hamartome rechtzeitig zu erkennen, eine kausale Therapie ist derzeit nicht verfügbar.
Neurofibromatose Typ 1 und Aufmerksamkeitsdefizit:
Einfluss von Methylphenidat auf die Kognition
Karen Lidzba1, Sofia Granström2, Ingeborg Krägeloh-Mann1, Viktor-Felix Mautner2
1
Uni-Kinderklinik, Abt. Neuropädiatrie, Tübingen
2
Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, Abteilung für Neurologie, Hamburg
me) gekennzeichnet. Im Kindesalter stehen oft Verhaltensauffälligkeiten im Vordergrund des Krankheitsbildes. Dabei spielen Schlafstörungen eine große Rolle
und stellen eine erhebliche Belastung für die betroffenen Familien dar. Im Drosophila-Tiermodell konnte nachgewiesen werden, dass NF1-Mutationen zu Störungen der circadianen Rhythmik führen. Wir postulieren, dass NF1-assoziierte
Schlafstörungen auf Mutationen des humanen NF1 Gens zurückgeführt werden
können und Teil des phänotypischen Spektrums der Erkrankung sind.
Methodik: Im medizinischen Teil des Projektes werden Kinder mit NF1-assoziierten Schlafstörungen in unserer NF-Ambulanz identifiziert, klinisch charakterisiert und nach einem standardisierten Protokoll schlafmedizinisch untersucht. Es
wird analysiert, ob die Schlafstörungen ein charakteristisches Muster aufweisen,
auf eine Melatonin-Therapie ansprechen und ob Zusammenhänge zu circadianen
Rhythmusstörungen bestehen. Im naturwissenschaftlichen Projektteil wird der
zirkadiane Phänotyp im NF-Modellorganismus Drosophila reproduziert. Es wird
untersucht, welche NF-Mutanten eine gestörte zirkadiane Rhythmik aufweisen
und ob es Unterschiede zwischen verschiedenen Mutanten gibt, die als Hinweis
auf die involvierten Domänen dienen können. Auch im Drosophila-Modell wird
das Ansprechen auf eine Melatonin-Behandlung untersucht und analysiert, ob
Melatonin den gestörten cAMP-Stoffwechsel dieser Tiere beeinflußt.
Ergebnis: Unser Forschungsprojekt wird erstmals NF-assoziierte Schlafstörungen detailliert charakterisieren und wichtige Daten liefern, um die molekularen
Grundlagen dieser Schlafstörungen aufzuklären.
Schlussfolgerung: Schlafstörungen sind Teil des phänotypischen Spektrums
der NF1 und können als biochemische Prozesse beschrieben werden, die durch
NF1-Mutationen gestört sind. Unsere Ergebnisse können helfen, neue medikamentöse Therapieoptionen für Schlafstörungen bei NF1 zu entwickeln.
Aufmerksamkeitsdefizit bei Patienten mit
Noonan Syndrom (NS)
Susanne Langer1, Florian Mainberger1, Igor Delvendahl1, Volker Mall1
1
Zentrum für Kinder und Jugendmedizin Freiburg, Freiburg
Zielsetzung: Neurofibromatose Typ 1 (NF 1) ist häufig mit Aufmerksamkeitsproblemen assoziiert, die die Diagnosekriterien einer Aufmerksamkeitsdefizit(Hyperaktivitäts)störung (AD(H)S) nach DSM-IV erfüllen. Wir konnten bereits zeigen, dass eine komorbide ADS für Kinder mit NF 1 ein zusätzliches Entwicklungsrisiko darstellt. In der vorliegenden Studie soll der Effekt einer Dauermedikation
mit Methylphenidat auf die kognitive Entwicklung untersucht werden.
Methodik: Eine Inanspruchnahmestichprobe von 16 Kindern und Jugendlichen (Alter zum ersten Untersuchungszeitpunkt (T1) 6-13 Jahre; 7 Mädchen)
mit NF1 und AD(H)S wurde zu zwei Untersuchungszeitpunkten testpsychologisch
(mit dem HAWIK-R oder HAWIK-III) untersucht. Der erste Untersuchungszeitpunkt (T1) liegt vor der Einleitung einer Dauermedikation mit Methylphenidat,
der zweite Untersuchungszeitpunkt (T2) liegt zwischen 1 und 10 Jahren nach T1
(Median 33,5 Monate, range 12-130 Monate). Neun Patienten erhielten zwischen
T1 und T2 eine Dauermedikation mit Methylphenidat. Mit dem nonparametrischen Mann-Whitney U-Test wurde der Effekt der Medikation auf die Differenz
im Gesamt-IQ zwischen T1 und T2 (IQT2-T1) überprüft.
Ergebnis: Die mittlere Differenz IQT2-T1 ist signifikant größer in der Gruppe
der behandelten Patienten (median = 19) als in der Gruppe der unbehandelten
Patienten (median = 3; p < 0,05). Der mittlere Gesamt-IQ liegt in der Gruppe der
behandelten Patienten zu T2 mit 99,33 genau im Altersdurchschnitt, während er
zu T1 mit 87,14 noch gerade im Altersnormbereich lag.
Schlussfolgerung: Kinder und Jugendliche mit NF 1 und komorbiden Symptomen einer AD(H)S profitieren möglicherweise von einer medikamentöse Behandlung der Aufmerksamkeitsstörung in ihrer kognitiven Entwicklung. Weitere
prospektive und placebokontrollierte Studien sind notwendig, um diese ersten
Hinweise zu überprüfen.
Zielsetzung: Das Noonan Syndrom (NS) ist eine autosomal-dominant vererbte Entwicklungsstörung, die mit Gesichtsdysmorphien, angeborenen Herzfehlern
sowie Kleinwuchs einhergeht. Patienten mit NS zeigen diverse kognitive Defizite
in Form von mentaler Retardierung und Aufmerksamkeitsstörung. NS wird durch
Mutationen des RAS-MAPK-Signalweges verursacht, die sich auf zelluläre Lernmechanismen (LTP, long-term potentiation) auswirken. In Vorarbeiten konnten
wir eine reduzierte LTP-like plasticity bei NS mittels transkranieller Magnetstimulation nachweisen. Zielsetzung dieser Studie ist die Evaluation der Aufmerksamkeitsleistung von Patienten mit NS.
Methodik: In dieser Studie wurden Daten von 10 Patienten mit NS (15-25
Jahre; mittleres Alter 18,8±3,8 Jahre) sowie von 10 gesunden Kontrollen (15-24
Jahre; mittleres Alter 20,9±3,4 Jahre) erhoben. Mittels standardisierter computergestützter Aufmerksamkeitstests (Test of Variables of Attention, TOVA; Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung, TAP) wurde die länger- und kurzfristige
Aufmerksamkeitsleistung anhand von Reaktionszeiten und Fehlerquoten aufgezeichnet. Die statistische Analyse erfolgte mittels Varianzanalyse (ANOVA) und
unpaarer T-Tests mit Bonferroni-Holm Korrektur. Das Signifikanzniveau wurde
auf p<0,05 gesetzt.
Ergebnis: Bei der TOVA ist die Reaktionszeit der Patienten mit NS signifikant
verlängert (p=0,033), sowie die Reaktionszeitvariabilität (p=0,006) und die Anzahl
an Impulsivitätsfehlern (p=0,006) signifikant erhöht. Der ADHD-Score unterscheidet sich signifikant zwischen den Gruppen (p=0,002). Bei den durchgeführten Tests
der TAP (Alertness, Visuelles Scanning, GoNogo und Inkompatibilität) zeigen die
untersuchten Patienten signifikant längere Reaktionszeiten bei den Paradigmen
GoNogo (p=0,001) und Inkompatibilität (KB p=0,003; nKB p=0,002).
Schlussfolgerung: Patienten mit NS weisen eine signifikante Aufmerksamkeitsstörung auf. Diese kann als klinisches Korrelat der nachgewiesenen Defizite
zellulärer Plastizität auf Grund der RAS-Signalweg-Störung angesehen werden
und könnte ein möglicher Grund für die häufigen Lerndefizite im Rahmen dieser
Erkrankung sein.
Sleepless flies – Klinische und molekulargenetische Charakterisierung von Schlafstörungen bei Neurofibromatose
Das Mowat-Wilson Syndrom, eine seltene Erkrankung
mit intestinaler und cerebraler Symptomatik
Thorsten Rosenbaum1, Alfred Wiater2, Verena Stahn3, Astrid Jeibmann3, Anja
Harder3
1
Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin, Klinikum Duisburg, Duisburg
2
Kinderklinik, Krankenhaus Porz am Rhein, Köln
3
Institut für Neuropathologie, Universitätsklinikum Münster, Münster
Uta Tacke1, Carsten Speckmann1, Esther Rieger-Fackeldey2, Roland Hentschel1,
Klaus-Dieter Rückauer1, Raoul Arnold1, Ekkehart Lausch1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Freiburg
2
Kinderklinik, Münster
Zielsetzung: Die Neurofibromatose Typ 1 (NF1) wird durch Mutationen des
NF1-Gens (17q22.1) verursacht und ist durch kutane Hyperpigmentierungen
(Café-au-lait Flecken)und Tumoren des peripheren Nervensystems (Neurofibro-
Das Mowat-Wilson-Syndrom (MWS) ist eine seltene genetische Erkrankung
mit Herz-, Urogenitalfehlbildungen, typischen facialen Dysmorphien, Entwicklungsretardierung und Epilepsie. Ursächlich sind heterozygote Mutationen/Deletionen im ZEB2-Gen, die meist sporadisch auftreten. In über 50% der Fälle ist
26.03.12 11:01
Mitteilungen
ein neonataler Morbus Hirschsprung bekannt. Die Identifikation der zusätzlichen
Dysmorphien ermöglicht die gezielte genetische Diagnostik und Beratung der
betroffenen Familie.
Wir berichten über ein dreijähriges Mädchen, erstes Kind gesunder Eltern,
das nach unauffälliger Vorgeschichte am 3. Lebenstag mit einer Ileussymptomatik notfallmäßig operiert und in den folgenden vier Wochen mehrmals relaparotomiert werden musste. Histologisch zeigte sich eine Hirschsprungsche
Erkrankung (HSCR). Zusätzlich hatte das Kind einen komplexen Herzfehler (ASD,
VSD, PDA), diskrete faciale Dysmorphien mit auffallenden, erythrozytenähnliche
Ohrmuscheldysplasien. Der klinische Verdacht auf ein MWS bestätigte sich molekulargenetisch durch Nachweis der häufigen Mutation c.2083C>T, p.R695X. Bei
den Eltern war diese Genveränderung nicht nachweisbar.
Ursächlich für das MWS sind dominante Funktionsverlust-Mutationen im ZEB2Gen, das für einen Homeobox-Transkriptionsfaktor kodiert. Als Entwicklungsgen
steuert es viele Differenzierungsprozesse in der Organogenese. Wahrscheinlich hat
die Regulation des TGF-beta-Signalwegs durch ZEB2 dabei die pathogenetisch größte Bedeutung. Über 80% der MWS-Patienten tragen inaktivierende Mutationen in
ZEB2. Meist handelt es sich um Neumutationen, aber auch Keimbahnmosaike sind
beschrieben. Schwere Verläufe sind mit sehr großen Deletionen von >5Mb assoziiert.
Die Patientin ist schwer retardiert, kleinwüchsig, hat eine chronische Obstipation
und eine Epilepsie. Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Die anfangs diskreten
facialen Dysmorphien sind jetzt deutlich erkennbar.
Die Eltern stehen in engem Austausch mit der MWS-Selbsthilfegruppe. Sie
haben als zweites Kind eine gesunde Tochter bekommen.
und eine Einengung am Übergang vom Sinus transversus zum Sinus sigmoideus.
Bei allen Patienten war der im Liegen bestimmte Liquoreröffnungsdruck erhöht,
die Entnahme (z.T. wiederholt) von 10-50 ml Liquor und die Gabe von Acetazolamid nicht zu einer dauerhaften klinischen Besserung. In Intubationsnarkose
wurden die stenosierten Segmente im Übergang vom Sinus transversus zum Sinus
sigmoideus beidseits durch indirekte und direkte Phlebographie dargestellt, mit
einem Ballon erweitert und mit einem selbstexpandierenden Stent überdeckt.
Nachfolgend wurde über 9 Monate antikoaguliert.
Ergebnis: Alle endovaskulären Behandlungen verliefen komplikationslos und
führten zu einer vollständigen und dauerhaften Beseitigung der Sinus-Stenosen.
Bei den 4 Patienten kam es im Verlauf nach der Behandlung zu einer Rückbildung
der Stauungspapille und zur Besserung der Kopfschmerzen. Die kernspintomographisch dargestellten Sekundärphänomene bildeten sich nicht zurück. Komplikationen der Antikoagulation traten nicht auf.
Schlussfolgerung: Die klinische Verdachtsdiagnose der IIH wird auch bei Kindern und Jugendlichen durch MRT bestätigt. Die Bestimmung des Liquoreröffnungsdrucks wird kombiniert mit einer therapeutischen Liquorentnahme. Wenn
diese (ggf. wiederholt) und Acetazolamid nicht zu einer klinischen Besserung
führen, können durch endovaskuläre Beseitigung der Sinusstenosen rasch, zuverlässig und sicher Stauungspapille und Kopfschmerz behandelt werden. ShuntOperationen können in der Regel vermieden werden.
Deletion 22q13 (Phelan-McDermid-Syndrom) bei zwei
Kindern mit Sprachentwicklungsstörung und muskulärer
Hypotonie
Frieder Brueckner1, Bernhard Kohl1, Chris Muehlhausen2, Burkhard Püst1
1
Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg
2
Uniklinikum Eppendorf, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Hamburg
1
1
2
2
Martin Munteanu , Heike Trippe , Beate Albrecht , Alexander Barthelmie , Dagmar Wieczorek2, Ulrike Schara1
1
Abteilung für Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Essen, Essen
2
Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum Essen, Essen
Zielsetzung: Die ätiologische Klärung von kombinierten Entwicklungsstörungen mit Sprachentwicklungsstörung ist für eine zielgerichtete Therapie, sowie
für die Prognosestellung inklusive Vorhersage von Wiederholungswahrscheinlichkeiten innerhalb einer Familie ein entscheidender Faktor und sollte Ziel jeder
neuropädiatrischen Vorstellung dieses Patientenkollektivs sein.
Methodik: Kinder mit ungeklärten Entwicklungsstörungen werden an unserem Zentrum nach ausführlicher neuropädiatrischer und humangenetischer Evaluation neben reinen zyto- und molekulargenetischen Untersuchungen häufig
einer Arrayuntersuchung zugeführt.
Ergebnis: Im Rahmen dieser standardisierten Vorgehensweise war es uns
kürzlich möglich bei zwei Kindern mit kombinierten sprachlichen und kognitiven
Entwicklungsstörungen, muskulärer Hypotonie und gemeinsamen Auffälligkeiten in der Neonatalperiode (Trinkschwäche) die Verdachtsdiagnose einer Deletion
22q13 (Phelan-McDermid-Syndrom) als Ursache zu bestätigen.
Schlussfolgerung: Eine standardisierte und symptomadaptierte Vorgehensweise kann auch bei Patienten mit vergleichsweise selten beschriebenen genetischen Veränderungen zum diagnostischen Erfolg führen und bei vorhersagbaren
Komorbiditäten sowohl eine rechtzeitige Aufdeckung und Therapie, als auch eine
umfassende genetische Beratung ermöglichen.
PS14 Postersitzung: Pseudotumor cerebri et Varia
Idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH, Pseudotumor
cerebri) – Stufentherapie und endovaskuläre Behandlung
bei Kindern und Jugendlichen
Helmut Wörle1, Klaus Marquard1, Hans Henkes2, Reinhard Keimer1
1
Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Klinik für Kinderheilkunde und
Jugendmedizin, Stuttgart
2
Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital, Neuroradiologisches Institut,
Stuttgart
Zielsetzung: Die IIH ist eine klinisch definierte, ätiologisch ungeklärte, bei
Kindern u. Jugendlichen seltene Erkrankung (Inzidenz < 1:100.000). Stauungspapille, Visus-, Gesichtsfeldstörungen und Kopfschmerzen machen eine rasche
Therapie notwendig. Vorgestellt wird ein therapeutisches Stufenkonzept sowie
Technik und Ergebnisse der endovaskulären Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit IIH.
Methodik: Bei 4 Patienten im Alter von 5, 11, 13 und 17 Jahren bestanden
Kopfschmerzen und Stauungspapille. Das MRT zeigte jeweils ein Optikus-Scheidenphänomen, eine Vorwölbung des Subarachnoidalraums in das Cavum sellae
Pseudotumor cerebri bei einem 8-monatigen Säugling
Zielsetzung: Pseudotumor cerebri (benigne intrazerebrale Hypertension) ist
eine seltene Erkrankung im Kindesalter, insbesondere bei Säuglingen.
Zugrunde liegt eine gestörte Liquorzirkulation ohne raumfordernden Prozess
oder offensichtliche Obstruktion der Liquorräume.
Methodik: Wir berichten über einen 8-monatigen weiblichen Säugling, der
wegen vorgewölbter Fontanelle und Erbrechen stationär vorgestellt wurde. Fieber und Durchfall bestanden nicht. ZNS-Sonographie sowie Liquorstatus waren
unauffällig, das Kind wurde mit der Arbeitsdiagnose Virusinfekt nach 3 Tagen in
gutem Allgemeinzustand entlassen.
Nach einer Woche traten erneut wiederkehrendes Erbrechen, phasenhafte
Apathie und vorgewölbte Fontanelle auf. In der Funduskopie und in der Orbitasonographie wurde eine Stauungspapille links dargestellt, im Liquor Druckerhöhung von 32,5 mmH2O und Nachweis von 181/3 Leukozyten, daher intravenöse
Therapie mit Cefotaxim für 5 Tage bis zum Erhalt der sterilen Liquorkultur.
Unauffällig waren das MRT des Schädels (inkl. Angio-MR) und der Wirbelsäule, Laborwerte (Differentialblutbild, CRP, Transaminasen, Kreatinin, Elektrolyte,
TSH, fT4, ACTH, Vit. B12), PCR auf Enteroviren, Parechoviren, Adenoviren, Herpes
simplex Virus, Borrelien, Tuberkulose-Bakterien und Mykoplasmen sowie die immunologischen Parameter pANCA, cANCA, MPO-AK und PR3-AK.
Wir stellten die Diagnose eines idiopathischen Pseudotumor cerebri.
In der Folge imponierten trotz stufenweise (10-20-30-50mg/kg/d) aufdosiertem Azetazolamid (AZA) immer wiederkehrende klinische Hirndruckzeichen,
sodass weitere 9 Lumbalpunktionen innerhalb von 3 Wochen erforderlich waren.
Ergebnis: Dabei ergaben Liquordruckmessungen im Mittel 52,6mmH2O (Range 19-100mmH2O). Nach Ablassen von im Mittel 8,2ml Liquor (5-12ml) kam
es jeweils zur Normalisierung des Liquordrucks (<28mmH2O). Erst unter einer
Kombinationstherapie mit AZA (50mg/kg/d) und Furosemid (2mg/kg/d) sistierte
die Symptomatik einen Monat nach initialem Auftreten.
Schlussfolgerung: Die Kasuistik zeigt einen für das Lebensalter ungewöhnlich
früh und in der Dynamik relativ intensiv ausgeprägten Verlauf eines Pseudotumor cerebri.
Pseudotumor cerebri nach Resektion eines
Hypophysenadenoms
Gesine Hallermann1, Clemens Freiberg1, Thomas Liebner2, Peter Huppke1, Jutta
Gärtner1
1
Universitätsmedizin Göttingen, Pädiatrie II, Göttingen
2
Rheinhard-Nieter-Krankenhaus, Kinderklink, Wilhelmshaven
Zielsetzung: Ein Pseudotumor cerebri ist eine seltene Komplikation nach Resektion eines Hypophysenadenoms im Kindes- und Jugendalter.
Ergebnis: Wir berichten über einen 14 Jahre alten Jungen mit extremer Adipositas und geringer Wachstumsrate der Körperlänge. Die Diagnostik ergab ein
erhöhtes Cortisol im 24h-Sammelurin, eine fehlende Suppression von Cortisol im
Dexamethason-Test und einen Anstieg von ACTH und Cortisol im CRH-Test. Weitere endokrinologische Ausfälle zeigten sich nicht, so dass die Befunde mit einem
Cushing-Syndrom vereinbar waren. Zur Ursachenabklärung wurde ein cMRT an-
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Mitteilungen
gefertigt, das ein kontrastmittelaufnehmendes Hypophyenmakroadenom zeigte.
Es erfolgte die transsphenoidale Resektion. Postoperativ kam es zu einer polyurischen Phase und im weiteren Verlauf zu einem passageren Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion. Sechs Wochen postoperativ kam es zu Kopfschmerzen,
Tinnitus und Stauungspapillen. Die Lumbalpunktion ergab einen Liquordruck von
54cm H2O. Nach Druckentlastungen besserte sich die Symptomatik zunächst,
trat aber nach 2 Wochen wieder auf. Trotz wiederholter Lumbalpunktionen und
Acetazolamidtherapie kam es nicht zur Symptomfreiheit und nicht zum Rückgang der Stauungspapillen, so dass nach 4 Monaten die operative ventrikuloperitoneale Shunt-Anlage erfolgte.
Schlussfolgerung: Eine extreme Adipositas verbunden mit einer reduzierten
Wachstumsrate bedarf stets einer endokrinologischen Diagnostik, da ein Hypophysenadenom als seltene Ursache vorliegen kann. Unser Fall zeigt, dass der Cortisonentzug nach Resektion eines hormonaktiven Hypophysenadenom zu einem
Pseudotumor cerebri führen kann. Bei erfolgloser Acetazolamidtherapie kann die
Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig werden.
Pseudotumor cerebri unter Prednisolonbehandlung
bei BNS Epilepsie
Uta Tacke1, Jörg Budde2, Rudolf Korinthenberg1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Freiburg
2
Kinderabteilung St. Hedwig im St. Josefskrankenhaus, Freiburg
Unter Pseudotumor cerebri (PC) versteht man eine Hirndrucksteigerung mit
Kopfschmerzen, Visusstörungen und Stauungspapille ohne Vorliegen eines Tumors oder HC occlusus. Er tritt überwiegend idiopathisch auf, meist bei Mädchen
nach der Pubertät mit Adipositas. Cerebrovaskuläre oder endokrine Störungen,
Medikamentenwirkungen, Infektionen oder eine inadäquate Rehydrierung nach
Exsikkose können kausal sein. Die Behandlung orientiert sich an der zugrunde
liegenden Ursache, oder zielt, wenn diese unbekannt ist, auf die Reduktion des
Hirndrucks, z.B. durch wiederholte Lumbalpunktionen oder Diureticagabe wie
Acetazolamid, Furosemid oder Steroide.
Wir berichten über ein 10-monatiges Mädchen, das nach unauffälliger Vorgeschichte mit 4 Monaten BNS-Krämpfe mit Hypsarrhythmie entwickelte. Unter
Pyridoxin zeigte sich keine Änderung von Klinik und EEG-Befund. Die Behandlung mit Prednisolon 4x10mg/Tag (Lux, Lancet 2004) besserte die Krampfanfälle
und den EEG-Befund. Das Kind bot darunter jedoch langanhaltende Schreiphasen
und Opisthotonus, die nach Steigerung des Prednisolons auf 3x20mg aggravierten. Der Augenhintergrund war unauffällig, der lumbal gemessene Liquordruck
war mit 25cmH2O deutlich erhöht.
Unter Reduktion des Prednisolons und Gabe von Sultiam (10mg/kgKG) kam es
zu einer raschen Besserung des Allgemeinbefindens und der Anfallssymptomatik,
nicht jedoch des EEG-Befundes. Daher erfolgte eine Umstellung auf Viagabatrin
(100mg/kgKG). Darunter ist das Kind bis heute anfallsfrei und das EEG saniert.
Der klinische Verlauf lässt einen Pseudotumor cerebri vermuten, bedingt
durch die Prednisolonbehandlung bei BNS-Epilepsie. Ungewöhnlich bei diesem
Fall sind das Alter des Kindes, sowie die Assoziation zur Steroidbehandlung. Obwohl es sich hierbei um ein etabliertes Therapiekonzept handelt, wurde ein Pseudotumor cerebri in dieser Konstellation bislang nicht beschrieben.
Da sich im Säuglingsalter die Hirndrucksymptomatik untypisch darstellt und
eine Stauungspapille meist fehlt, ist die Diagnose nur durch eine lumbale Liquordruckmessung zu stellen.
Vena-Galeni-Malformation –
Was hat das Stethoskop am Kopf zu suchen?
Daniel Wüller1
1
Pädiatrie, Coesfeld
Zielsetzung: Die Vena-Galeni-Malformation entsteht mit ca. einer Häufigkeit
von 1:25.000 durch eine Rückbildungsstörung der primitiven Vena Markowski,
die bis zur 11. Woche als zentrales Sammelgefäß dient. Bleibt deren Rückbildung
und die Übernahme der Funktion durch die Venen innerhalb des Gehirns aus,
entwickelt sich ein arteriovenöser Kurzschluss mit aneurysmatischer Erweiterung
der primitiven Struktur. Abhängig von der Größe des Shuntvolumens kommt es
zu weiteren Hirnparenchymläsionen.
Bereits pränatal kann die Diagnosestellung sonographisch erfolgen. Die Klinik
wird abhängig vom Ausmaß des Shuntvolumens der AV- Malformation bestimmt.
Die Mehrzahl (>60%) der Patienten fallen im NG-Alter durch eine Herzinsuffizienz (high output cardiac failure)auf. Dies äußert sich u.a. durch Tachydyspnoe,
vermehrte Schwitzneigung, Trinkschwäche. Aber letztendlich kann die Herzinsuffizienz bis hin zum Multiorganversagen führen. Klinisch kann die Diagnose
durch die Auskultation der Fontanelle gestellt werden. Die Behandlung erfolgt
neuroradiologisch-interventionell.
Methodik: Wir berichten über ein Zwillingsfrühgeborenes von 36+5 SSW, bei
dem pränatal der Verdacht auf eine Vena-Galeni-Malformation gestellt wurde. In
der Schädelsonographie stellte sich dorsal des III. Ventrikels eine rundliche echofreie
Struktur Durchmesser 2 cm, arterielles und venöses Flussprofil dar. Die MR Angiographie, die MRT nativ und mit KM bestätigten den Verdacht auf eine V. Galeni
AV-Malformation im medialen Abschnitt des rechten Temporallappens. Klinisch und
echokardiographisch zeigten sich auch im Verlauf keine Herzinsuffizienzzeichen.
Ergebnis: Ein neuroradiologisch- interventioneller Eingriff ist zum jetzigen
Zeitpunkt noch ausstehend.
Schlussfolgerung: Die Vena-Galeni-Malformation kann interindividuell in der
Größe erheblich variieren. Die Diagnose einer Vena-Galeni-Malformation verlangt
eine strenge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Zeitpunkt und Art der endovaskulären Embolisation hängen von der klinischen Symptomatik des Patienten ab.
Hypokretin-Spiegel unter Therapie mit intravenösen
Immunglobulinen in der Frühphase einer Narkolepsie mit
Kataplexie im Kindesalter
Magdalena Prüfer1, Julia Schönfelder1, Dolores Friebel1, Volker Mall1, Maja von
der Hagen1, Martin Smitka1
1
Abteilung Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden
Zielsetzung: Die Narkolepsie ist eine Hypersomnie zentraler Ursache mit assoziierten Symptomen wie Kataplexie und spezifischen Störungen im REM-Schlaf.
Bei Patienten mit Narkolepsie konnten deutlich erniedrigte Hypokretin-Spiegel
im Liquor nachgewiesen werden. Hypokretin ist ein Neuropeptid, das von bestimmten Neuronengruppen im Hypothalamus sezerniert wird. Als Ursache für
die erniedrigten Hypokretin-Spiegel wurden autoimmunologische Prozesse diskutiert. Für eine genetische Ursache spricht die Assoziation mit HLA-DQB1*0602.
Intravenöse Immunglobuline (IVIG) hatten in Einzelfällen einen anhaltend günstigen Effekt auf die Narkolepsie. Um den Einfluß einer IVIG-Therapie auf die
Hypokretin-Spiegel im Liquor zu untersuchen, wurde dieser zu Beginn und nach
Abschluss der IVIG-Therapie gemessen.
Methodik: Zum Zeitpunkt der Vorstellung zeigte die 8-jährige Patientin ein
deutlich vermehrtes Schlafbedürfniss, kataplektische Anfälle, und hypnagoge
Halluzinationen. In der Ullanlinna-Narcolepsy-Scale und Epworth-SleepinessScale ergaben sich dringende Hinweise für das Vorliegen einer Narkolepsie. Im
Multi-Schlaf-Latenz-Test konnte der Verdacht aufgrund einer pathologisch verkürzten Einschlaflatenz erhärtet werden. Die HLA-Typisierung zeigte das Vorliegen eines HLA-DQB1*0602-Haplotyps.
Ergebnis: Im Liquor war der Hypokretin-Spiegel zum Diagnosezeitpunkt deutlich erniedrigt (51 pg/ml). Die Patientin wurde mit Methylphenidat und IVIG (5
Zyklen mit jeweils 2 mg/kgKG in 4-wöchigen Abständen) behandelt. Nach Abschluss der Therapie mit IVIG wurde der Hypokretin-Spiegel im Liquor erneut
bestimmt, und zeigte unveränderte Werte (50 pg/ml).
Schlussfolgerung: Bislang konnte keine Korrelation zwischen der klinischen
Besserung der Patienten nach IVIG-Therapie und dem Hypokretin-Wert gefunden
werden. In der Mehrzahl der Fälle kam es zu keinem Hypokretin-Anstieg nach
IVIG-Therapie. Ob im weiteren zeitlichen Verlauf eine anhaltende Besserung der
klinischen Symptomatik parallel zu einer Normalisierung des Hypokretin-Spiegels
beobachtet werden kann, könnte im Fokus zukünftiger Studien stehen.
Pathogenese und Phänotyp von Kindern mit Mikrozephalie:
– Erstellung einer Multi-Center Mikrozephalie Datenbank
(Berliner Daten 2000-2010)
Mark Pivarcsi1, Denise Horn2, Maja von der Hagen3, Angela Kaindl4
Klinik für Neuropädiatrie und SPZ Neuropädiatrie, Charité, Berlin
2
Institut für Medizinische Genetik und Humangenetik, Charité, Berlin
3
Abteilung Neuropädiatrie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Technische Universität Dresden, Dresden
4
Klinik und SPZ Neuropädiatrie, Zell- und Neurobiologie, Charité, Berlin
1
Zielsetzung: Mikrozephalie (MC) bezeichnet einen Kopfumfang, der mehr als
zwei Standardabweichungen unterhalb des entsprechenden Durchschnitts liegt.
Die Genese der MC ist heterogen, der Phänotyp variabel und das Spektrum assoziierter Erkrankungen groß. Ziel der Arbeit ist die Erstellung einer Datenbank
zur Erfassung der angenommenen Pathogenese der MC, der Prävalenz der ZNS
Struktur-Veränderungen, des Phänotypspektrums kindlicher MC und assoziierter
Erkrankungen und des diagnostischen Vorgehens.
Methodik: Im Rahmen einer Pilotstudie wurden zunächst retrospektiv die
Krankengeschichten von 477 Kindern (64% Jungen, 36% Mädchen), welche eine
Mikrozephalie aufweisen (Kopfumfang < 3. Perzentile) und im Zeitraum von 2000
bis 2010 in der Neuropädiatrie der Charité behandelt wurden, ausgewertet und
die Daten anonymisiert erfasst.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Ergebnis: In unserer Kohorte hatten 13% (n=60) eine primäre (kongenitale)
und 18% (n=88) eine sekundäre (postnatale) MC; bei den restlichen Patienten war
auf Grund der Datenlage keine eindeutige Zuordnung möglich. Bei 48% (n=230)
handelte es sich um eine proportionierte und bei 51% (n=245) um eine disproportionierte MC. Ursächlich waren bei 15% (n=73) chromosomale/genomische
Aberrationen sowie monogene Erkrankungen, bei 3% (n=14) Stoffwechseldefekte,
bei 2% (n=11) Kraniosynostosen, bei 25% (n=117) perinatale und bei 2% (n=10)
postnatale Hirnschäden. Eine genetische Ursache wurde bei 14% (n=67) auf Grund
von Konsanguinität und/oder weiterer Betroffener vermutet. Bei 42% (n=199) blieb
die Ursache der MC unklar. 74% (n=355) der Kinder erhielten im Durchschnittsalter
von 14 Monaten eine MRT des Schädels (48% (n=227) auffälliger Befund, 26%
(n=128) Normalbefund). 65% (n=310) der Kinder hatten eine Entwicklungsstörung.
Schlussfolgerung: Der variable Phänotyp und der hohe Prozentsatz der Kinder
mit MC unklarer Genese weist auf weitere Heterogenität der MC hin. Auf Basis
der empirischen Datenerfassung soll der diagnostische Algorithmus, insbesondere bei Kindern mit einer primären Mikrozephalie, optimiert werden.
Pathogenese und Phänotyp von Kindern mit Mikrozephalie
– Retrospektive Analyse und Entwicklung einer
Mikrozephalie-Datenbank
(Senior-Løken-Syndrom, Leber Amaurose) sowie teils schwere Fehlbildungssyndrome (Meckel-Gruber-Syndrom). Alle genannten neurologischen Manifestationen
können sowohl als isoliertes Krankheitsbild als auch gemeinsam mit einer Nephronophthise klinisch in Erscheinung treten. In den vergangenen Jahren konnten die
zugrunde liegenden Gendefekte in vielen Fällen geklärt werden. Weiterhin ist jedoch
insbesondere über den klinischen Langzeitverlauf dieser Patienten wenig bekannt.
Weder existieren longitudinale Verlaufsdaten über den Einfluss extrarenaler Symptome auf Morbidität und Mortalität von Nephronophthise-Patienten, noch gibt es
Informationen darüber, wie oft und in welchem Umfang bei anderen Ziliopathien,
die nicht primär die Niere betreffen, im Verlauf renale Symptome hinzutreten.
Methodik: Das Nephronophthise-Register www.nephreg.de ist das erste Online-basierte Patientenregister, das den klinischen Verlauf von Patienten mit NPH
und assoziierten Ziliopathien im Deutschen Sprachraum sowohl retro- als auch
prospektiv verfolgt.
Ergebnis: Wir präsentieren die Daten von derzeit mehr als 60 registrierten
Patienten, ein Viertel davon mit vorwiegend neurologischen Symptomen.
Schlussfolgerung: Durch zusätzliche Registrierung von Patienten mit primär
neurologischen Krankheitsmanifestationen soll das komplexe klinische Bild der
Nephronophthise sowie der NPH-assoziierten Ziliopathien weiter vervollständigt
werden. Aus diesem Grund würden wir eine Unterstützung des Registers durch
die Gesellschaft für Neuropädiatrie sehr begrüßen.
Juliane Liebe1, Gabriele Hahn2, Nataliya Di Donato3, Sigrid Tinschert3, Angela
Kaindl4, Maja von der Hagen1
1
Abt. Neuropädiatrie, Technische Universität Dresden, Dresden
2
Radiologie, Technische Universität Dresden, Dresden
3
Klinische Genetik, Technische Universität Dresden, Dresden
4
Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Neurologie, Charité, Berlin
Prädiktoren komorbider psychischer Störungen bei
Kindern und Jugendlichen mit Infantiler Zerebralparese.
Auswirkungen auf die familiäre Belastung und
Lebensqualität. Ergebnisse einer multizentrischen Studie
Zielsetzung: Mikrozephalie (MC) bezeichnet einen fronto-okzipitalen Kopfumfang, der mehr als zwei Standardabweichungen (SD) unterhalb des entsprechenden Alters- und Geschlechtsdurchschnitts liegt. Die Genese der MC
ist heterogen und der Phänotyp variabel. Ziel der Arbeit ist die Erstellung einer
(multizentrischen) Datenbank zur Erfassung (i) der angenommenen Pathogenese
der MC, (ii) der Prävalenz der ZNS Struktur-Veränderungen und (iii)des Phänotypspektrums der kindlichen MC.
Methodik: Im Rahmen einer Pilotstudie wurden retrospektiv die Krankengeschichten von 197 Kindern (54% (n=105) Mädchen, 46% (n=92) Jungen)im Zeitraum 2005- 2011 ausgewertet und die Daten anonymisiert erfasst.
Ergebnis: 26% (n=51) hatten eine primäre, konnatale und 19% (n=37) eine
sekundäre MC; bei 55% (n=109) der Kinder war keine eindeutige Zuordnung
möglich. Ursächlich waren bei 21% n=42) genetische Anomalien, bei 28% (n=56)
perinatale-, 2% (n=4) postnatale Hirnschädigungen und bei 47% (n=92) bleibt
die Genese unklar. Genetische Ursachen sind in 9% (n=11) chromosomale und
genomische Aberrationen, in 8% (n=10) monogene Erkrankungen, in 17% (n=21)
besteht der Verdacht auf eine gentische Erkrankung. 69% (n=137) der Kinder
erhielten eine MRT des Schädels, in 60% (n=82) war ein auffälliger- und in 40%
(n=55) ein Normalbefund nachweisbar. Die häufigsten morphologischen ZNS
Auffälligkeiten waren in 38% (n=31) eine Dysplasie des Corpus callosum, in 38%
(n=31) eine Hirnatrophie, 14% (n =16) wiesen komplexe Fehlbildungen des ZNS
auf. 81% (n=159) der Kinder hatten eine Entwicklungsstörung und 40% (n=80)
eine Epilepsie, zusätzlich waren kraniofaziale Dysmorphien, ophthalmologische
Veränderungen und Erkrankungen außerhalb des ZNS nachweisbar.
Schlussfolgerung: Der variable Phänotyp und der hohe Prozentsatz der Kinder
mit MC unklarer Genese weist auf weitere Heterogenität der MC hin. Auf der Basis
einer empirischen multizentrischen Datenerfassung soll der diagnostische Algorithmus insbesondere bei Kindern mit primärer MC optimiert und für die Prognose
der psychomotorischen Entwicklung relevante Einflussfaktoren identifiziert werden.
Katy Kohleis1, Markus Storck2, Harald Bode3
1
Ostfalia Hochschule für Angewandte Wissenschaften,
Fakultät Soziale Arbeit, Wolfenbüttel
2
Ostfalia Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Fakultät
Handel und Soziale Arbeit, Suderburg
3
Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Kinder und Jugendmedizin,
Sektion Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie, Ulm
Das Nephronophthise-Register
Jens König1, Heymut Omran1, Gerhard Kurlemann1, Oliver Schmitt2, Martin
Lablans3, Frank Ückert3, Martin Konrad1, Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie (GPN)4
1
Universitätskinderklinik Münster, Münster
2
IMFL Universität Münster, Münster
3
IMBEI Universität Mainz, Mainz
4
Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie, www.apn-online.de
Zielsetzung: Unter dem Begriff Ziliopathie sind Erkrankungen mit stark variablem Phänotyp subsumiert, die einzelne oder multiple Organsysteme betreffen
können. Allen gemein ist, dass ihnen Mutationen in Genen zugrunde liegen, die
in einer Funktionsstörung von Zilien resultieren.
Die Nephronophthise (NPH), eine autosomal rezessiv vererbte zystische Nierenerkrankung, sowie des Joubert-Syndrom zählen zu den häufigsten Ziliopathien des
Kindesalters. Als seltenere neurologische Manifestationen einer Ziliendysfunktion
finden sich die okulomotorische Apraxie Typ Cogan II, eine Retinitis pigmentosa
Zielsetzung: Arbeiten zur psychosozialen Adaption von Kindern und Jugendlichen mit Infantiler Zerebralparese (CP) belegen eine erhöhte Vulnerabilität für
psychische Störungen (z.B. McDermott et al., 1996; Parkes et al., 2008, Romeo et
al., 2010). Die Hypothesen unserer Studie zielten auf (a) die prädiktive Bedeutung
neurologischer und psychosozialer Risiken in der Ätiopathogenese dieser Störungen und b) die Interaktion mit der familiären Belastung und Lebensqualität.
Methodik: In einer multizentrischen Querschnittstudie wurden 211 Eltern mit
dem Strenghts and Difficulties Questionaire (SDQ), dem Elternbelastungsfragebogen (FaBel) und einem Lebensqualitätsinventar (Kindl®) zu den emotionalen
Problemen und Verhaltensauffälligen ihrer Kinder (4-16 Jahre) befragt. Diese
Daten wurden mit Befunden der Neurologie und der Bildgebung komplettiert.
Ergebnis: Die Daten der klinischen Stichprobe belegen eine signifikant erhöhte Prävalenzrate (26%) im Gesamtproblemwert des SDQ im Vergleich zur
deutschen Normstichprobe (10%). Insbesondere in den Bereichen Peerprobleme
(35,6%) und Hyperaktivität (25,1%) besteht bei Kindern mit CP eine signifikant
erhöhte Vulnerabilität, auch im Vergleich zu gesunden Kontrollen (7,0% und
9,8%). Die auffälligen Werte im SDQ korrelieren deutlich mit einer erhöhten
familiären Belastung und einer reduzierten Lebensqualität der Patienten. Diagnosespezifischen, neurologischen Risiken kommt in der Ätiopathogenese psychischer Störungen eine prädiktive Bedeutung zu.
Schlussfolgerung: Unsere Befunde sind mit Ergebnissen epidemiologisch angelegter Untersuchungen (z.B. Parkes et al., 2008) vergleichbar und erweitern
sie diagnosespezifisch. Notwendige Konsequenzen dieser Daten für die klinische
Diagnostik und interdisziplinäre therapeutische Versorgung werden dargestellt.
Integration des Armeo Spring Pediatric in die stationäre
Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mit
Hemiparese
Viola Doerbeck1, Andrea Nallinger1, Heidi Burger1, Verena Rosner1, Katharina
Machuta1, Sarah Gruender1, Thomas Nastulla1, Sebastian Schroeder2, Steffen
Berweck1
1
Klinik für Neuropädiatrie und neurologische Rehabilitation,
Schön Klinik Vogtareuth, Vogtareuth
2
Dr. von Haunersches Kinderspital, LMU München, München
Zielsetzung: Untersuchung der Durchführbarkeit und des Trainingseffektes
am Armeo® Spring Pediatric (ASP) im Rahmen der Rehabilitation der Hand- und
Armfunktion von Kindern mit Hemiparese (HP). Bewertung der Integrationsmöglichkeiten von ASP in den Therapiealltag.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Methodik: 22 Patienten (Alter: 5-23 Jahre) mit angeborener oder erworbener
HP (n=20) oder seitenbetonter Tetraparese (n=2). Neben ergotherapeutischen
und physiotherapeutischen Verfahren trainierte jedes Kind Computerspiele verschiedener Schweregrade am ASP mit einer Häufigkeit von im Mittel 12 Sitzungen (mittl. Trainingsdauer 16 Min.) über einen Zeitraum von 5 bis 114 Tagen.
Eine Gewichtsentlastung des Armes erlaubt dabei den Zugriff auf vorhandene
motorische Restaktivität. Ein Augmented Feedback motiviert den Patienten zum
Training der unterschiedlichen Muskelgruppen. Zu Beginn und Abschluss der
Trainingsepisode wurde die Hand- und Armfunktion getestet (z.B. mittels AHA,
Jebson-Taylor) und bei 21 von 22 Kindern wurden am Gerät standardisierte Assessment Übungen durchgeführt, um den Therapiefortschritt zu dokumentieren.
Ergebnis: Die mechanische Einstellung des Gerätes erwies sich hinsichtlich der
Adaptation an die kindliche Anatomie z.T. als problematisch. Der Schwierigkeitsgrad konnte an das Niveau der Kinder angepasst werden. Nebenwirkungen oder
Therapieabbrüche traten nicht auf. Die Motivation der Kinder und Eltern bezüglich
des Trainings am ASP war hoch. Nach ca. 4 Wochen Training nahm die Motivation
der Kinder ab. Die Zeit zur Ausführung des gleichen Assessments bei Beginn der
Trainingsperiode im Vergleich zum Ende verbesserte sich im Mittel um 13 Sek.
Schlussfolgerung: Weitere kindgerechte Anpassungen des Gerätes wären
sinnvoll. Der Einsatz von ASP erfordert eine gute Schulung der Therapeuten. Die
Motivation von Patienten bzgl. der Therapie mit ASP ist hoch. Therapiesequenzen
mit ca. 12 Einheiten scheinen bzgl. Effekt und Motivation aussichtsreich. Geräteinterne Evaluationsinstrumente bilden Therapieeffekte ab. Für den Transfer
der Funktionsverbesserungen in den Alltag ist die Einbindung in eine integrative
Therapie wahrscheinlich Voraussetzung.
Isoliertes spinales juveniles Xanthogranulom bei einem
Säugling mit akuter Paraplegie
David-Alexander Wille1, Oliver Bozinov2, Ianina Scheer1, Michael Grotzer1, Eugen
Boltshauser1
1
Kinderspital Zürich, Zürich, Schweiz
2
Universitätsspital Zürich, Zürich, Schweiz
Zielsetzung: Das juvenile Xanthogranulom ist eine histiozytäre proliferative
Erkrankung, die vornehmlich im Kindesalter auftritt und primär die Haut, meist
als singuläre Läsion, betrifft. Es kann selten auch extrakutan, zum Beispiel im ZNS,
Auge, Skelettsystem, Leber oder Milz auftreten. Ein isoliertes spinales Auftreten
im Kindesalter ist eine Rarität, in der Literatur sind bisher 6 Fälle beschrieben.
Methodik: Fallvorstellung
Ergebnis: Wir stellen einen 6 Monate alten Säugling vor, welcher sich mit
einer akut aufgetretenen schlaffen Paraparese und unauffälligen Hautverhältnissen präsentierte. In der Untersuchung zeigten sich keine Spontanmotorik der unteren Extremitäten und verbreiterte Muskeleigenreflexe. Das spinale MRI zeigte
einen grossen intraspinalen, extraduralen, extramedullären und fleckig kontrastmittelaufnehmenden Tumor auf Höhe BWK 3 bis BWK 7 mit ausgeprägter Kompression des Myelons. Nach notfallmässiger kompletter Tumorresektion kam es zu
einer vollständigen klinischen Erholung. Histologisch und immunhistochemisch
wurde die Diagnose eines juvenilen Xanthogranuloms gestellt. In der 2-jährigen
postoperativen Beobachtung zeigen sich keine neurologischen Defizite sowie
eine unauffällige MR-Bildgebung.
Schlussfolgerung: Gemäss unserer Kenntnis ist in der Literatur ein isoliertes
spinales Xanthogranulom im ersten Lebensjahr bisher nicht beschrieben. Unser
Fall beinhaltet als erster eine 2-jährige Katamnese. 2/3 der beschriebenen Kinder
präsentierten sich, wie in unserem Fall, mit einer Paraparese oder Tetraparese. Bei
allen Betroffenen wurde eine partielle oder vollständige Tumorresektion durchgeführt, eine vollständige Resektion scheint kurativ zu sein.
PS15 Postersitzung: Varia
Akute pulmonale und neurologische Toxizität
sowie Langzeitfolgen bei einem Kleinkind mit akzidenteller
Lampenöl-Ingestion
Markus Ries1, Urania Kotzaeridou1, Angelika Seitz2, Olaf Sommerburg3, Joachim
Pietz1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Univ. Heidelberg,
Pädiatrische Neurologie, Heidelberg
2
Neurologische Klinik der Univ. Heidelberg, Neuroradiologie, Heidelberg
3
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Univ. Heidelberg,
Pädiatrische Pulmonologie und Allergologie, Heidelberg
Zielsetzung: Akzidentelle Ingestionen schädlicher Substanzen gehören zu den
häufigsten vermeidbaren Unfällen im Kindesalter. Insbesondere sind Kinder im
Alter zwischen 10 Monaten und 4 Jahren betroffen.
Methodik: Wir berichten über einen Fall von Lampenölingestion, der neben
der bekannten pulmonalen Manifestation überraschend schwere neurologische
Komplikationen im Sinne einer Erkrankung der weißen Substanz mit spastischer
Paraparese gezeigt hat.
Ergebnis: Eine 1 5/12 Jahre alte Patientin trank unbeobachtet eine nicht näher bestimmbare Menge Lampenöls, woraufhin kurz darauf eine Vigilanzstörung
auftrat und das Kind im Rahmen einer ARDS beatmungspflichtig wurde. Die
Patientin entwickelte im Verlauf rasch eine spastische Paraparese. In der initial durchgeführten cranialen MRT war eine supratentorielle Volumenminderung
und ein auffälliges Läsionsmuster der weißen Substanz erkennbar. Im Alter von
2 2/12 Jahren war die Myelinisierung weiterhin verzögert, es zeigten sich in der
MRT Nekrosen in der weißen Substanz. Die motorische und sensible Neurografie
wies keine signifikanten Auffälligkeiten auf. Im Alter von 3 Jahren bestanden
noch eine grobmotorisch betonte Entwicklungsverzögerung. In der Lunge waren
Verdickungen und eine Restdystelektase als Spätfolgen vorhanden.
Schlussfolgerung: Lampenölvergiftungen können neben einer akuten und
chronischen Erkrankung der Atemorgane unter Umständen auch schwere neurologische Folgen haben. Reste des Lampenöls waren nicht vorhanden, eine chemische Analyse konnte deshalb nicht durchgeführt werden. Es bleibt damit ungeklärt, welche Pathomechanismen zu der ungewöhnlichen Schädigung der weißen
Substanz führten. Eltern von Kleinkindern müssen bei Vorsorgeuntersuchungen
über Risiken von Vergiftungen und Präventionsmaßnahmen aufgeklärt werden.
Intranasale Insulinapplikation kann Agitiertheit und
Verhalten bei Phelan McDermid – Syndrom bessern
Ingrid Maxonus1, Erentraud Irnberger1, Olaf Rittinger1
1
Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde Salzburg, Salzburg, Österreich
Zielsetzung: Das Phelan McDermid Syndrom resultiert aus einer terminalen
Deletion am langen Arm des Chromosoms 22, die ZNS Symptomatik geht auf
einen Funktionsverlust im SHANK3 Gen zurück. Klinische Hinweise sind früh
einsetzende Hypotonie, globaler Entwicklungsrückstand,und nahezu fehlende
Sprachentwicklung. Dysmorphiezeichen sind uncharakteristisch, können auch
vollständig fehlen. Wir wollten eine neue Therapiemöglichkeit mittels intranasalem Insulin (Schmidt et al,JMG 2009) an einer eigenen Patientin überprüfen.
Methodik: 9 Jahre altes Mädchen, anamnestisch muskuläre Hypotonie, kombinierte globale Entwicklungsstörung mit stark eingeschränkter expressiver
Sprache. Eigentümliche Verhaltensmuster (perseverierendes Tänzeln, ständiges
Aus-und Anziehen, Kaubewegungen), fehlender Augenkontakt, kein dysmorpher
Aspekt. Unauffälliges Karyogramm, Nachweis einer Subtelomerdeletion 22q mittels MLPA, Bestätigung und Eingrenzung auf eine 150 kb Deletion mit Einschluss
des SHANK 3 Gens mittels FISH.
Behandlung: Intranasale Insulingaben mittels einer speziellen Pumpe in langsam steigender Dosis bis 1.5 IE/kg/die, ohne jede Hypoglykämie.
Ergebnis: Positive Effekte zeigten sich vor allem in den Bereichen nonverbale
Kommunikation, kognitive Funktionen und Autonomie. Nebenwirkungen wurden
bislang nicht beobachtet.
Schlussfolgerung: Das Deletion 22q13 Syndrom ist schwer zu diagnostizieren,
da es mit keinem typisch dysmorphen Phänotyp assoziiert ist. Es sollte dennoch
in allen Fällen von ausgeprägter neonataler Hypotonie, nachfolgender Entwicklungsverzögerung mit fehlender Sprachentwicklung und auffällig agitiertem und
manieriertem Verhalten, insbesondere persistierendem Kauen in Betracht gezogen werden. Bei frühzeitiger Diagnosestellung ist, neben der Einleitung einer
gezielten Förderung (Wortverständnis oft überraschend gut) auch die Verabreichung von nasalem Insulin als adjuvanter Therapie mit möglicherweise präventiver Wirkung zu überlegen. Weitere Verlaufsbeobachtungen sind erforderlich.
Seltener Verlauf eines intraspinalen Dermoids
Christiane Elpers1, Angela Brentrup2, Barbara Fiedler1, Wolfram Schwindt3,
Eberhard Kuwertz-Bröking1, Heymut Omran1, Gerhard Kurlemann1
1
UKM Kinderklinik, Münster
2
UKM Neurochirurgie, Münster
3
Institut für Klinische Radiologie, Münster
Zielsetzung: Fallpräsentation eines 6-jährigen Jungen mit Dermalsinus und
intraspinalem Dermoid [ID] sowie im Verlauf Entwicklung eines intraspinalen
Abszesses. Das ID ist ein meist thorakolumbal lokalisierter, seltener kongenitaler
Tumor, bestehend aus eingeschlossenen, ektodermalen Zellen und erhöhter Assoziation zum Dermalsinus oder intraspinalen Abszessen.
Methodik: Vorstellung eines männlichen Säuglings im ersten Lebensmonat
mit Meningismus und Fieber bei infiziertem Dermalsinus. Nachweis eines ID in
Höhe LWK 3-5 in der MRT. Exstirpation des Dermalsinus und partielle Resektion
des ID. Positiver Keimnachweis im Dermoidpräparat und Liquormaterial. Kalkulierte Antibiotikatherapie über 6 Wochen, anschließend beschwerdefrei und 5
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Jahre regelrechte motorische Entwicklung. Im 5. Lebensjahr dann über 5 Monate
insgesamt 3 Rezidive mit Größenprogredienz der zystischen und soliden Dermoidanteile in der MRT. Klinisch im Verlauf neurogene Blasenentleerungs- und
Mastdarmfunktionsstörung, sowie partieller Ausfall des N. femoralis. Mehrfach
operative Zystenentfernung und Tumorreduktion. Begleitende antibiotische Therapie über 6 Monate. Wiederholt kein Keimnachweis. Daher zusätzlicher Beginn
einer i.v. Dexamethasontherapie mit oralem Tapering unter dem Verdacht einer
chemischen Meningitis. Darunter stetige Besserung der neurologischen Symptomatik. Aktuell eigenständiges Laufen ohne Hilfsmittel möglich, persistierende
Hüftbeugekontraktur sowie Blasen- und Mastdarminkontinenz.
Ergebnis: Progredienter Verlauf eines ID mit bleibenden neurologischen Residuen. Differenzierung zwischen chemischer und bakterieller Meningitis bei fehlendem Keimnachweis erschwert und gezielte, kausale Therapie daher oft schwierig. Trotz intensiver interdisziplinärer Zusammenarbeit ist ein langfristiger Erhalt
motorischer Fähigkeiten begrenzt. Additive Cortisonstoß-Therapie zeigt gute
klinische Erfolge und temporäre Verbesserung der neurologischen Symptomatik.
Schlussfolgerung: Entscheidung zwischen radikal operativer Therapie mit
konsekutivem Querschnitt und wiederholten Antibiotika-Therapien mit Begleitkomplikationen bedarf einer Abwägung im Einzelfall.
Encephalo-cranio-cutane Lipomatose (ECCL) –
ein Fallbericht
Stephanie Karch1, Urania Kotzaeridou1, Angelika Seitz2, Klaus Rohrschneider3,
Michael Engel4, Joachim Pietz1, Ute Moog5
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie, Heidelberg
2
Neurologische Klinik, Abteilung Neuroradiologie, Heidelberg
3
Augenklinik, Sektion Ophthalmologische Rehabilitation, Heidelberg
4
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Heidelberg
5
Institut für Humangenetik, Heidelberg
Zielsetzung: Die encephalo-cranio-cutane Lipomatose (ECCL) ist ein sehr
seltenes, sporadisch vorkommendes neurokutanes Syndrom, welches uni- oder
bilateral auftritt und vorwiegend den Kopf betrifft. Charakteristisch sind Auffälligkeiten der Haut (Naevus psiloliparus, Alopezie, subkutane Lipome, kleine
Hautanhängsel), okuläre Fehlbildungen (Choristome) und ZNS-Anomalien (intrakranielle und spinale Lipome, Gefäßfehlbildungen). Bei 2/3 der Patienten findet
sich eine normale psychomotorische Entwicklung oder milde Entwicklungsstörung. Bei etwa der Hälfte der Patienten tritt eine Epilepsie auf. Kiefertumoren
und zystische Knochenläsionen können assoziiert sein.
Methodik: Wir beschreiben das klinische Bild und den neuroradiologischen
Befund eines 5-jährigen Patienten mit ECCL.
Ergebnis: Bei einem Jungen fielen nach unauffälliger Schwangerschaft und
Geburt eine Aplasia cutis congenita links fronto-parietal, ein epibulbäres Dermoid und mehrere kleine Liddermoide am linken Auge auf. Später wurden beidseits atypische Papillen bis zu einer Morning-glory Papille diagnostiziert. Mit 3
Jahren zeigte sich ein ameloblastisches Fibroodontom der linken Zahnleiste und
des Sinus maxillaris, welches mehrfach operiert wurde. In der kranialen MRT fanden sich ein Lipom der mittleren Schädelgrube und eine venöse Dysplasie links
temporo-parietal. Bei der klinischen Untersuchung im Alter von 5 Jahren fielen
zudem eine streifenförmige Alopezie und ein Fettgewebsnaevus (Naevus psiloliparus) links fronto-parietal und ein subkutanes Lipom am linken Jochbein auf.
Die bisherige Entwicklung des Jungen verläuft altersgerecht. Epileptische Anfälle
sind bei ihm nicht aufgetreten.
Schlussfolgerung: Bei Kindern mit kongenitalen Fehlbildungen der Haut, des
Auges und des Gehirns, gutartigen mesenchymalen Tumoren (Lipome, Odontome,
Osteome, Knochenzysten) und ggf. Herzfehlern (insbesondere Aortenisthmusstenose) sollte eine encephalo-cranio-cutane Lipomatose in Erwägung gezogen
werden. Pathogenetisch liegt möglicherweise eine Genveränderung in Form eines
Mosaiks vor, eine spezifische molekulargenetische Diagnostik steht aber bisher
nicht zur Verfügung.
Minimalinvasive fetoskopische Deckung einer
Myelomeningocele – Nachbeobachtung und
interdisziplinäre Behandlung
Karin Koch1, Friederike Andresen1, Heidi Bächli2
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie/SPZHeidelberg
2
Klinik für Neurochirurgie, Heidelberg
Einführung: Ein neu entwickeltes minimalinvasives fetoskopisches Verfahren
zur Deckung offener spinaler Dysraphien zeigt vielversprechende Ergebnisse und
wird derzeit im Rahmen von Studien angewandt. Damit sollen chemische und mechanische Irritationen vermieden werden. Weiterhin wird ein günstiger Effekt auf
die Entstehung einer Arnold-Chiari-Malformation vermutet (geringerer spinaler
Liquorverlust). Frühgeburten sind eine häufige unerwünschte Folge des Eingriffs.
Die Risiken für die Mütter sind als gering einzustufen. Die Autoren empfehlen eine
definitive Nachkorrektur der offenen Dysraphie bald nach Entbindung.
Fallbericht: Wir berichten von einem bei Erstvorstellung 3 Monate alten Jungen mit sakraler MMC und guter neurologischer Funktion, bei dem in Absprache
mit den Eltern und Neurochirurgen unter engmaschigen klinisch-neurologischen
und MRT-Verlaufkontrollen an Gehirn und Rückenmark zunächst abgewartet
wurde. Bei milder Arnold-Chiari-Malformation entwickelte sich im Alter von 12
Monaten ein shuntpflichtiger Hydrocephalus. Im Alter von 19 Mo fiel den Eltern
eine akute Verschlechterung der Blasenfunktion ohne motorische oder sensible
Ausfälle auf. Die Diagnostik zeigte neben dem bekannten Tethering eine septierte Syringohydromyelie, intraoperativ eine mit dem Patch verwachsene neurale
Plakode und ein Dermoid. Der postoperative Verlauf war problemlos, die neurologische Situation unverändert gut.
Schlussfolgerung: Schlussfolgerungen: Wir schließen uns der Meinung anderer Autoren an, dass die endgültige Deckung offener spinaler Dysraphien
möglichst frühzeitig postpartal erfolgen sollte, auch bei zunächst unauffälligen
klinischem Verlauf. Die Entwicklung einer Liquorzirkulationsstörung beim Feten
kann durch das Verfahren nicht zuverlässig verhindert werden. Die Ergebnisse
laufender Studien zur fetoskopischen Deckung offener spinaler Dysraphien sollten abgewartet werden.
Unseres Erachtens kann bei sakralem Lähmungsniveau auch bei konventionellem Management ein gutes Langzeit-Ergebnis erzielt werden im Hinblick auf
die exzellente Prognose der motorischen Entwicklung.
Kleinhirninfarkt und Aortenisthmusstenose – kausaler
Zusammenhang oder Koinzidenz?
Astrid Bertsche1, Steffen Syrbe1, Matthias Bernhard1, Celestina Schober1, Werner
Siekmeyer1, Simone Wygoda2, Torsten Hantel3, Dominik Fritzsch4, Andreas
Merkenschlager1
1
Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Leipzig
2
Klinikum St. Georg gGmbH, Klinik f. Kinder u. Jugendliche,
KfH-Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche, Leipzig
3
Klinikum St. Georg gGmbH, Abteilung Neuroradiologie, Leipzig
4
Universitätsklinikum Leipzig, Abteilung Neuroradiologie, Leipzig
Zielsetzung: Beschreibung eines Kindes mit ischämischem Kleinhirninfarkts
und Aortenisthmusstenose.
Ergebnis: Bei einem knapp 5 Jahre alten Jungen mit unauffälliger Vorgeschichte traten Erbrechen, Schwindel und eine nachfolgende Gangunsicherheit
auf. 4 Tage nach dieser akuten Symptomatik zeigten sich bei Aufnahme in einer
auswärtigen Klinik eine Gangabweichung nach links und eine deutliche Dysmetrie der linken oberen Extremität. Im MRT fand sich eine Diffusionsstörung in
der linken Kleinhirnhemisphäre mit T2-Hyperintensität mit einer Ausdehnung
von 1,5 x 2,4 x 3,5 cm und schwacher Kontrastmittelaufnahme. Zusätzlich bestand eine arterielle Hypertonie. Eine in der auswärtigen Klinik durchgeführte
Echokardiographie konnte die Ursache der zerebralen Ischämie oder der arteriellen Hypertonie nicht klären. Aufgrund von Blutdruckspitzen bis 160/100 mmHg
wurde Enalapril, zur Reocclusionsprophylaxe ASS angesetzt. Eine ausführliche
Thrombophilie-Diagnostik zeigte bis auf eine Lp(a)-Erhöhung keinen wegweisenden Befund, die Varizellen-Titer und eine orientierende Stoffwechseldiagnostik
waren unauffällig. Die Aufnahme in unsere Klinik erfolgte zur digitalen Substraktionsangiographie (DSA) mit der Frage nach einer Vertebralisdissektion als
Folge der arteriellen Hypertonie oder einer fibromuskulären Dysplasie als Hypertonieursache. Die DSA zeigte bei sonst unauffälligen Befunden eine hochgradige
Aortenisthmusstenose (ISTA) ohne Einengung der A. subclavia. Die ISTA wurde im
Verlauf durch Ballondilatationsangioplastie behandelt.
Schlussfolgerung: Wir diskutieren die ISTA als ursächlich für den Kleinhirninfarkt. In der Literatur findet sich ein Bericht eines 5-jährigen Kindes mit Aortenisthmusstenose und Kleinhirninfarkt. Im Gegensatz zu unserem Patienten zeigte
sich dabei jedoch eine hochgradige Stenose der linken A. subclavia. Berichte eines
Kleinhirninfarkts bei unoperierter Aortenisthmusstenose ohne A.subclavia-Stenose finden sich in der Literatur bisher nicht. In unserem Fall sind vermutlich die
Kombination aus ISTA und Lp(a)-Erhöhung ursächlich für den Kleinhirninfarkt.
Kurze Schwindelattacken im Kindes- und Jugendalter:
die Vestibularisparoxysmie
Thyra Langhagen1, Birgit Ertl-Wagner2, Nicole Rettinger1, Florian Heinen3, Klaus Jahn1
1
IFB LMU, München
2
Institut für klinische Radiologie LMU, München
3
Zielsetzung: Beschreibung der Klinik, Diagnostik und Therapie der Vestibularisparoxysmie bei Kindern
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Methodik: Fallbericht über 2 Patienten
Ergebnis: Fall 1: Bei dem 9 jährigen Jungen bestehen seit 4 Jahren kurze
Dreh- und Schwankschwindelattacken mehrfach täglich, ausgelöst durch heftige oder andauernde Bewegungen, zuletzt auch spontanes Auftreten. Zeitgleich
dabei Angabe einer Stand- und Gangunsicherheit, Verschwommensehen und
Oszillopsien. Im Intervall unauffälliger neurologischer Status, die apparative Diagnostik zeigte in der kalorischen vestibulären Testung eine Seitendifferrenz zu
Ungunsten der linken Seite. Im MRT des Schädels: asymmetrischer Abgang der
A. cerebelli inferior anterior (AICA) mit Gefäß-Nerv Kontakt im Bereich des Hirnstammeintritts des VIII. Hirnnerven links.
Unter Behandlung mit Carbamazepin 100mg/d p.o. keine weiteren Attacken,
welche jedoch nach Absetzen erneut auftraten, daher erneute Eindosierung mit
Sistieren der Symptomatik.
Fall 2: Bei diesem Patienten (8 Jahre) bestehen seit 6 Monaten mehrfach
täglich, kurze Dreh- und Schwankschwindelattacken. Dabei beschreibt er heftige Kopfschmerzen, seltener Ozsillopsien, Hypakusis und/oder Doppelbilder. Im
Intervall unauffälliger neurologischer Status, die apparative Diagnostik zeigte in
der kalorischen vestibulären Testung links eine Untererregbarkeit. Zudem im Audiogramm eine leichte Tieftonsenke (5-10 dB) links darstellbar. Im Schädel-MRT
besteht ein auffälliger Verlauf der AICA zwischen N.acusticus und N.vestibularis
links. Aktuell Beginn einer Behandlung mit Carbamazepin 50mg/d, die zu einer
deutlichen Reduzierung der Attacken (auf 1-2/Woche) führte.
Schlussfolgerung: Vestibularisparoxymie ist eine bei Kindern zu berücksichtigende Differentialdiagnose bei kurzen Drehschwindelattacken. In unserer Ambulanz stellen wir die Diagnose bei 2 % aller vorgestellten Kinder. Wegweisend
ist die Anamnese. Im MRT lässt sich der pathologische Gefäß-Nerv Kontakt darstellen. Wichtiger ist das Ansprechen auf Carbamazepin, so dass bei häufigen
Attacken ein Behandlungsversuch gerechtfertigt ist.
Der Video-Kopfimpulstest zur Prüfung der vestibulären
Funktion bei Kindern und Jugendlichen
Nadine Lehnen1, Klaus Bartl2, Stanislav Bardins3, Stefan Kohlbecher2, Thyra
Langhagen3, Stefan Glasauer4, Klaus Jahn1, Erich Schneider4
1
Neurologie, Klinikum der Universität München, IFB,
2
Klin. Neurowissenschaften, Klinikum der Universität München, München
3
IFB, Klinikum der Universität München, München
4
Klin. Neurowissenschaften, Klinikum der Universität München, IFB,
Zielsetzung: Schwindel ist ein häufiges Leitsymptom bei Kindern und Jugendlichen. Erstaunlicherweise gibt es bisher keine Untersuchungsmethode, die bei
unter 18jährigen die peripher-vestibuläre Funktion am Krankenbett quantifiziert.
Für Erwachsene wird hierfür der klinische und seit neuestem auch der video-basierte Kopfimpulstest verwendet. Unser Ziel war, den video-basierten Kopfimpulstest
für die Verwendung bei Kindern und Jugendlichen zu validieren.
Methodik: Wir untersuchten Kinder und Jugendliche zwischen 3 und 18
Jahren, die sich in unserer Spezialambulanz mit dem Leitsymptom Schwindel
vorstellten und gesunde Kinder und Jugendliche im selben Alter. Wir führten horizontale Kopfimpulse durch. Die Augenbewegungen während der Kopfimpulse
wurden mit einer Videokamera, die Kopfbewegungen mit Inertialsensoren mit
einer Abtastrate von jeweils 256 Hz gemessen.
Ergebnis: Der Verstärkungsfaktor des vestibulo-okulären Reflexes (VOR) und
damit die peripher-vestibuläre Funktion kann bei Kindern und Jugendlichen problemlos mit dem video-basierten Kopfimpulstest untersucht werden. Er beträgt
bei gesunden Kindern und Jugendlichen im Geschwindigkeitsbereich bei 60ms
0.99 ± 0.08 (Mittelwert ± Standardabweichung) für horizontale Kopfimpulse
nach links und 0.96 ± 0.07 für Kopfimpulse nach rechts. Es ergibt sich keine signifikante Seitendifferenz (gepaarter t-Test, Signifikanzniveau 0.05). Diese Werte
sind mit denen von Erwachsenen vergleichbar. Bei Kindern und Jugendlichen, die
sich in unserer Spezialambulanz vorstellten, konnten unterschiedlich ausgeprägte peripher-vestibuläre Defizite dokumentiert werden (Diagnosen: M. Menière,
Neuritis vestibularis, Usher-Syndrom).
Schlussfolgerung: Mit dem video-basierten Kopfimpulstest kann schnell und
zuverlässig die peripher-vestibuläre Funktion bei Kindern und Jugendlichen untersucht werden.
Schulprobleme: Wesensveränderung und Demenz bedeuten
akuten Interventionsbedarf
Annette Bley1, Melanie Hartmann1, Aracelli Meyer-Osores1, Alfried Kohlschütter1
1
Universitätsklinik Hamburg Eppendorf, Hamburg
Zielsetzung: Schulschwierigkeiten haben viele Ursachen und sind ein häufiger Vorstellungsgrund bei Kinderarzt und Neuropädiater. Bei den initialen
ätiologischen Überlegungen besteht eine Schwierigkeit darin, unter den vielen
chronischen Problemen konstitutioneller, psychologischer und pädagogischer Art
diejenigen zu finden, bei denen akuter Interventionsbedarf besteht. Dies trifft
bekanntermaßen für die kindliche cerebrale X-chromosomale Adrenoleukodystrophie (X-ALD) zu, die durch frühzeitige Stammzelltransplantation entscheidend
günstig beeinflusst werden kann.
Methodik: Am Fall eines zu spät diagnostizierten 8-jährigen Jungen heben
wir die Merkmale der Vorgeschichte hervor, die den Interventionsbedarf rechtzeitig hätten erkennen lassen können.
Ergebnis: Die Merkmale der Schulschwierigkeiten bestanden darin, dass sie
(1) eindeutig neu aufgetreten waren, (2) Demenzzeichen enthielten, (3) nicht
zum Charakter des Kindes passten („Wesensveränderung“) und (4) mit einem
Verlust motorischer Geschicklichkeit einhergingen (...kann den Ball nicht mehr
fangen). In Verkennung dieser Besonderheiten wurden über acht Monate diverse
Gesprächstherapien durchgeführt. Während dieser Zeit schritt die X-ALD klinisch
und neuroradiologisch so rasch voran, dass eine Intervention durch Stammzelltransplantation nicht mehr möglich war.
Schlussfolgerung: Schulschwierigkeiten, die nicht zur bekannten Persönlichkeit des Kindes passen und auf Demenz verdächtig sind, erfordern unverzüglich
cerebrale Diagnostik mit MRT.
Pilotstudie zum Vergleich des Kidscreen-27- und KINDLR-Fragebogen in der Lebensqualitätsmessung bei
neuropädiatrischen Palliativpatienten
Martin Smitka1, Johannes Loll2, Silke Nolte-Buchholtz2, Maja von der Hagen1
1
Universitätskinderklinik Dresden, Abteilung Neuropädiatrie, Dresden
2
Universitätskinderklinik Dresden, Dresden
Zielsetzung: Der Erhalt einer möglichst hohen Lebensqualität ist das zentrale
Zielkriterium für die Bewertung unterschiedlicher Therapiemaßnahmen und anderer Interventionen in der Palliativsituation. Trotz der besonderen Bedeutung der Lebensqualität fehlen für den pädiatrischen Palliativbereich validierte Meßverfahren.
Weit verbreitete, und für die Pädiatrie validierte Testverfahren sind unter anderem
der Kidscreen-27- und der KINDL-R-Fragebogen. Bei beiden Fragebögen bestehen
Versionen zur Fremd- als auch zur Selbsteinschätzung der Lebensqualität. In dieser
Pilotstudie sollte die Praktikabilität der beiden Testverfahren bei Patienten mit lebenslimitierenden neuromuskulären Erkrankungen untersucht werden.
Methodik: Hierfür wurden 26 Palliativpatienten mit neuromuskulären Erkrankungen befragt und gegen eine Gruppe von 70 Palliativpatienten mit nichtneuromuskulären Erkrankungen verglichen. Die Befragung erfolgte mithilfe eines
semistrukturierten Interviews und den beiden bechriebenen Fragebögen. Als Palliativpatienten wurden Patienten definiert, die die entsprechende Kriterien nach ACTStandard (Association for Children with Life-Threatening or Terminal Conditions
and their Families 2003) erfüllten. Die Patienten waren zwischen 8 bis 18 Jahren alt.
Ergebnis: Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden
Patientengruppen bezüglich des Kidscreen-27 und des KINDL. Der Vergleich zwischen Fremd- und Selbsteinschätzung zeigte eine bessere Übereinstimmung beim
KINDL gegenüber dem Kidscreen für die Gruppe der Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen. Subjektiv wurde von den Eltern im Rahmen der semistrukturierten
Interviews ein kleiner Vorteil des Kidscreen-27 gegenüber dem KINDL angegeben
bezüglich der Einschätzung wie zuverlässig der Fragebogen Lebensqualität erfasst.
Schlussfolgerung: Zusammenfassend kann man sagen das beide Fragebögen
von den Patienten und ihren Eltern als überwiegend zuverlässig bewertet wurden. Konstante, signifikante Unterschiede zugunsten eines Testverfahrens gegenüber dem anderen Fragebogen waren nicht zu erkennen.
Frühe linksseitige Hirnläsionen: Wann wird Sprachverständnis reorganisiert?
Karen Lidzba1, Ingeborg Krägeloh-Mann1, Marko Wilke1
1
Uni-Kinderklinik, Abt. Neuropädiatrie, Tübingen
Zielsetzung: Frühe linkshemisphärische (LH) Läsionen ziehen eine Reorganisation der Sprachproduktion nach sich, wenn a) der anteriore eloquente Kortex,
oder b) die motorischen Gesichtsbahnen beschädigt sind. Einer der ersten Schritte im Spracherwerb ist die Produktion von Sprachlauten, wofür die motorischen
Gesichtsbahnen essenziell sind. Noch ungeklärt ist, welche Strukturen bei Kindern mit frühen LH Läsionen für eine LH Verarbeitung des Sprachverständnisses
notwendig sind. In unserer Studie identifizierten wir mittels Läsions-SymptomAnalyse die Regionen, deren frühe Schädigung möglicherweise eine Reorganisation des Sprachverständnisses auslöst.
Methodik: 11 Patienten mit angeborenen LH Läsionen (3 kortiko-subkortikale, 8 periventrikuläre Läsionen) bearbeiteten eine Sprachverständnisaufgabe im
fMRT. Die Lateralisierung wurde des BOLD-Signals wurde als typisch (bilateral
oder linkshemisphärisch) oder atypisch (rechtshemisphärisch) klassifiziert. Mit
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Hilfe von hochaufgelösten T1-gewichteten 3D-Datensätzen wurden individuelle
Läsions-Masken hergestellt, die hinsichtlich atypischer vs. typischer Sprachrepräsentation verglichen wurden.
Ergebnis: Eine Subtraktionsanalyse über die Läsionsorte der Patienten mit
atypischer vs. typischer Repräsentation des Sprachverständnisses ergab, dass eine
Region in der inselnahen weißen Substanz häufiger bei Patienten mit Sprachreorganisation beschädigt war, als bei Patienten ohne. Die kritische Region kann
dem Fasciculus arcuatus zugeordnet werden.
Schlussfolgerung: Es ist bekannt, dass der Fasciculus arcuatus eine wichtige
Rolle bei der phonologischen Analyse von Sprachinformationen spielt, und es
gibt Hinweise darauf, dass diese Funktion bereits sehr früh linkslateralisiert ist.
Da die phonologische Analyse von Sprachlauten für die frühesten Phasen des
Spracherwerbs eine maßgebliche Rolle spielt, ist nachvollziehbar, dass eine frühe
Schädigung des Fasciculus arcuatus eine Reorganisation des Sprachverständnisses in die rechte Hemisphäre verursachen kann.
PS16 Postersitzung: Varia II
Leucencephalopathy with intracranial calcifications and
cysts as well as conjuctival and pharyngeal teleangiectasias:
Labrune syndrome variant.
Methodik: 10 Patienten (8-17 Jahre) mit Hemiparese wurden zum Ausschluss
bzw. zur Bestätigung eines ischämischen Insultes mittels CT (incl. PCT – AquilonOne TMS) untersucht.
Ergebnis: Bei zwei Kindern wurde die Verdachtsdiagnose eines Insult bestätigt, bei acht lautete die Diagnose Migräne mit Aura. Bei vier Patienten wurde eine regionale Hypoperfusion, d. h. ein verminderter Blutfluss bei normalem
Blutvolumen, festgestellt. Im CTA zeigte sich in den betroffenen Bereichen eine
arterielle Hypoperfusion. Lediglich bei einem Kind mit schwerer Migräneattacke
wurde die lokale Hypoperfusion als potentieller früher Insult interpretiert, welcher jedoch im nachfolgenden MR ausgeschlossen werden konnte. Die Strahlendosis der jeweiligen Untersuchung lag im Bereich von 2-3 Schädel-CT´s.
Schlussfolgerung: PCT und CTA ermöglichen eine Darstellung von Durchblutungsveränderungen bei Migräne. Hypoperfusion kann als ischämische Insult
fehlinterpretiert werden, normale cerebrale Blutvolumina im PCT schließen diesen jedoch aus. Aus diesem Grund kann in Notfallssituationen, bei denen ein Insult ausgeschlossen werden muss und kein MR verfügbar ist, eine Untersuchung
mittels CT eine Alternative sein.
Frühsommermeningoencephalitis:
Vier Fälle bei geimpften Kindern
Martin Müller1, Ursula Gruber-Sedlmayr1, Werner Zenz1
Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung f. Allgemeinpädiatrie, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich
1
Mirjam Laufs1, Luciana Porto2, Matthias Kieslich1
Abt. f. Pädiatrische Neurologie, ZKI, Goethe Universität, Frankfurt am Main
2
Institut für Neuroradiologie, Goethe Universität, Frankfurt am Main
1
Zielsetzung: Labrune syndrome [OMIM 612199] is characterized by leucencephalopathy with intracranial calcifications and cysts. Combinations with Coats
syndrome (retinal teleangiectasia and exsudates) were described. Since 2008 the
complex of growth retardation, retinal teleangiectasia and exsudates, intracranial calcifications and cysts, leucodystrophy, osteopenia, bone marrow suppression and liver cirrhosis with gastric-intestinal bleeding is known by the acronym
CRMCC (cerebroretinal microangiopathy with calcification and cysts).
Methodik: Case report
Ergebnis: In a caucasian patient with intrauterine growths retardation (36
WGA, BW 1480g), few thalamic calcifications were seen immediately postnatally.
He developed seizures at age 6 months, and tetraparesis was recognized in the
third year of life. Since the age of 16 there has been progressive spastic-dyskinetic
tetraparesis and cognitive decline, especially affecting speech production. Imaging
showed multiple calcifications in the cerebrum, cerebellum and brainstem, increasing over time, progressive leucoencephalopathy and three intracranial cysts (one
large in the right fronto-parietal region, two smaller ones in the right thalamic and
right parapontine regions). Additionally, conjunctival and pharyngeal teleangiectasia as well as atrophy of both optic nerves were apparent. Low vitamin d3 serum
levels and low kreatin and guanidinoacetate urine levels were repeatedly demonstrated (AGAT was excluded genetically). There is chronic hepatitis c (genotype 1b).
Schlussfolgerung: The combination of the typical imaging hallmarks of labrune syndrome (multiple intracranial calcifications, intracranial cysts and leucencephalopathy) and additional symptoms related to this syndrome (IUGR, spasticdyskinetic tetraparesis, epilepsy, conjunctival and pharyngeal teleangiectasia and
optic nerve atrophy) despite the absence of ‚retinal teleangiectasia and exsudates‘ suggest the attribution of this case to the symptom complex of CRMCC.
Perfusions-CT und CT-Angiographie bei Kindern und
Jugendlichen während Migräneattacken mit Aura
Ursula Gruber-Sedlmayr1, Michaela Brunner-Krainz1, Martin Müller1, Doris
Zebedin2, Erich Sorantin2
1
Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung f.
Allgemeinpädiatrie, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich
2
Univ. Klinik für Radiologie, Abteilung für Kinderradiologie,
Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich
Zielsetzung: Die Pathophysiologie der Migräne mit Aura ist noch nicht vollständig geklärt, als Differentialdiagnose muss auch ein ischämischer Insult in Betracht
gezogen werden. Funktionelle MR-Untersuchungen untermauern die Theorie einer
neurogenen Ursache, bei der die Verminderung des corticalen Blutflusses nicht ausreicht, um eine Ischämie zu erzeugen, bei der jedoch die darauf folgende Vasodilatation erst nach Beginn der Kopfschmerzen eintritt. Neuroradiologische Darstellungen
während Migräneattacken sind auf MR-Untersuchungen beschränkt, die jedoch oft
nicht überall und jederzeit verfügbar sind. Neueste Weiterentwicklungen im Bereich
der Computertomographie erlauben nun eine volumetrische Bilddatenerhebung in
sehr kurzen Zeiträumen, wodurch eine genaue Darstellung der Perfusion möglich
ist. Unser Ziel ist es, neueste Erkenntnisse im Bereich Perfusions-CT (PCT) und CTAngiographie (CTA) bei Patienten mit Migräne zu präsentieren.
Zielsetzung: Wir beschreiben 4 Fälle von Frühsommermeningoencephalitis
(FSME) bei Kindern
Methodik: Wir untersuchten Krankengeschichten von vier Kindern mit FSME,
die entsprechend des österr. Impfplanes gegen FSME geimpft wurden.
Ergebnis: Fall 1: Ein 5-jähriges Mädchen wurde mit hohem Fieber und Erbrechen aufgenommen. Im weiteren Verlauf zeigten sich Meningismus und Krampfanfälle, eine Aufname auf der Intensivstation war notwendig. In der Lumbalpunktion (LP) zeigten sich 53 Zellen/µl. Ein zentralvenöser Zugang musste gelegt
werden. FSME konnte bei wiederholten Abnahmen serologisch nachgewiesen
werden. Nach 6 Wochen Intensivpflege konnte die Patientin mit schweren Folgeschäden (linksseitige Hemiparese) entlassen werden.
Fall 2: Ein 3-jährige Mädchen wurde mit hohem Fieber aufgenommen. Wegen
Vigilanzschwankungen wurde eine LP durchgeführt, die 134 Zellen/µl zeigte. Eine
akute FSME wurde serologisch bestätigt. Die Patientin konnte nach 10 Tagen
ohne Folgeerkrankungen entlassen werden.
Fall 3: Ein 7-jähriger Knabe wurde mit hohem Fieber und Kopfschmerzen
aufgenommen. In der LP zeigten sich 206 Zellen/µl. FSME konnte im Verlauf
serologisch nachgewiesen werden. Er wurde nach 9 Tagen gesund entlassen.
Fall 4: ein 4-jähriges Mädchen wurde mit Kopfschmerzen, Fieber und Krampfanfällen direkt auf die Intensivstation aufgenommen und musste im Verlauf intubiert werden. In der LP zeigten sich 43 Zellen/µl. Serologisch konnte eine akute
FSME nachgewiesen werden. Die Patientin wurde nach 10 Tagen ohne Folgeerkrankungen entlassen.
Schlussfolgerung: Die FSME-Impfung gewährleitet einen sehr guten Schutz.
Bis jetzt wurden nur einzelne Impfdurchbrüche beschrieben. In der Literatur wurden Impfdurchbrüche bei Erwachsenen mit einem schwereren Krankheitsverlauf
assoziiert, wobei dies von den Autoren auf das hohe Lensalter der Patienten zurückgeführt wurde. Weitere Untersuchungen der zugrundeliegenden Pathologie
des Impfversagens und dessen Einfluss auf den Krankheitsverlauf sind notwendig.
Herpes-simplex-Encephalitis bei Kindern und Jugendlichen:
eine kritische multizentrische Analyse
Lena Schleede1, Katharina Weigt-Usinger2, Martin Smitka3, Susanne Stephan4,
Sara Baumgartner5, Thomas Opladen6, Olaf Kaiser7, Thomas Lücke2, Kevin
Rostásy5, Andreas van Baalen8, Gerhard Jorch4, Ulrike Schara7, Heino Skopnik9,
Martin Häusler1
1
2
Neuropädiatrie, Univ. Kinderklinik Bochum, Bochum
3
Univ. Kinderklinik. Uniklinik Carl Gustav Carus, Dresden
4
Pädiatrie, Otto von Guericke Universität Magdeburg, Magdeburg
5
Pediatric Neurology, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Österreich
6
Zentr. für Kinder- und Jugendmedizin, Uniklinik Heidelberg, Heidelberg
7
Neuropädiatrie, Uniklinik Essen, Essen
8
Neuropädiatrie, Uniklinik Kiel, Kiel
9
Kinderklinik, Klinikum Worms, Worms
Zielsetzung: Trotz vorhandener antiviraler Therapie ist die Prognose nach
pädiatrischer Herpes-Simplex-Virus-Encephalitis (HSVE) unbefriedigend. Neue
Ansätze für eine frühere und effektivere Therapie sind zu wünschen.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Methodik: Eine kombiniert retro- und prospektive multizentrische Analyse zu
22 Fällen aus 9 Kliniken (Jungen:Mädchen: 16:6; Alter: 10 Monate bis 16 Jahre).
Ergebnis: Die ersten Symptome vor Aufnahme waren Fieber (59%), Kopfschmerzen (41%) und Anfälle (18%). Bei Anfällen als Initialsymptom (n=4) dauerte es im Median 1,5 Tage (Intervall: 1 bis 2 Tage) bis zur Diagnosestellung, ohne
initiale Anfälle (n=18) 6 Tage (Intervall: 2 bis 19). Patienten mit Anfällen als
Initialsymptom wurden früher diagnostiziert ( p<0,01 Mann-Whitney-U-Test),
hatten keine Rezidive (0/4 versus 5/18) und wurden früher entlassen (Median:
17 versus 23 Tage). Nur nur 1/4 Kindern zeigte leichte Residua bei Entlassung. 6
Kinder hatten im späteren vorstationären Verlauf ebenfalls Anfälle, sie wurden
aber nicht schneller diagnostiziert oder entlassen. 7 der o.g. 18 Patienten zeigten
bei Aufnahme Fieber mit Vigilanzminderung, die Diagnosestellung dauerte ab
Aufnahme noch im Median 2 Tage (Intervall: 0 bis 6 Tage).
5 Kinder erlitten 7-37 Tage nach Diagnose eine sekundäre Verschlechterung
mit neuer Bewusstseinsstörung (60%), Hemiparese (40%), Bewegungsstörung
(40%) und/oder psychiatrischen Symptomen (40%). Keines der 3 dann erneut
untersuchten Kinder hatte eine positive HSV Liquor-PCR. Alle 5 erhielten weiter
Acyclovir, 4 zusätzlich Steroide. Drei der vier sprachen auf Steroide an. Alle 5
entwickelten Residualsymptome.
Schlussfolgerung: Eine frühe Diagnose verbessert die Prognose bei HSVE,
wie bei Patienten mit Krampfanfällen ersichtlich. Die Erstsymptome sind oft unspezifisch. Wenngleich Fieber mit Bewusstseinsstörung bei Kindern nicht selten
auftritt, sollte hier eine HSVE stets erwogen werden. Ca. 1/4 der Patienten entwickeln eine vermutlich post-infektiöse sekundäre Verschlechterung (PCR negativ),
was eine zusätzliche Therapieoption (Steroide + Aciclovir) eröffnet.
Langzeitfolgen und MRT-Befunde nach akuter Zerebellitis
bei Kindern
Eva-Maria Hennes1, Kevin Rostásy1, Sibylle Zotter1, Ludwig Dorninger2, Hans
Hartmann3, Martin Häusler4, Peter Huppke5, Julia Jacobs6, Verena Kraus7, Kurt
Schlachter8, Hanno Ulmer9, Andreas van Baalen 10, Johannes Koch11
Hirninfarkt in der Perinatalperiode bei einem Kind mit
Inkontinentia pigmenti
Tobias Geis1, Stefan Schilling1, Ute Hehr2
1
Kinder-Uniklinik Ostbayern (KUNO), Klinik St. Hedwig, Regensburg
2
Zentrum und Institut für Humangenetik der Univ. Regensburg, Regensburg
Zielsetzung: Inkontinentia pigmenti (IP, synonym Bloch-Sulzberger Syndrom,
MIM #308300) ist eine seltene, X-chromosomal-dominant vererbte Multisystemerkrankung mit charakteristischen Hauterscheinungen und regelmäßiger Beteiligung von Haaren, Nägeln, Zähnen und Augen. In 30-50% ist das zentrale
Nervensystem betroffen, beschriebene Symptome sind Mikrocephalie, Entwicklungsretardierung, Epilepsie, Hemiparese und cerebelläre Ataxie. IP wird durch
Mutationen im NEMO-Gen (NF-kappaB essential modulator) auf Chromosom
Xq28 verursacht.
Methodik: Ein 3 Wochen altes weibliches Neugeborenes wurde mit erythematösen, vesikulären, teilweise krustös belegten Effloreszenzen entlang der
Blaschko-Linien vorgestellt. Das Exanthem war bereits bei Geburt vorhanden
und erstreckte sich auf Stamm, Extremitäten und Kopfhaut. Das Differentialblutbid wies eine ausgeprägte Eosinophilie von 37% auf. Die molekulargenetische
Untersuchung ergab die bekannte krankheitsverursachende Deletion von Exon 4
bis 10 des NEMO-Gens de novo. In der cerebralen MRT-Bildgebung im Alter von
4 Wochen zeigten sich ältere ischämische Läsionen im Stromgebiet der linken A.
cerebri anterior, im EEG fielen Sharp-Waves links auf. Nach initialem Fehlen von
klinisch-neurologischen Auffälligkeiten entwickelte sich im zweiten Lebenshalbjahr eine kontralaterale Hemiparese.
Ergebnis: Inkontinentia pigmenti ist eine seltene Erkrankung, die sich mit
einem typischem klinischen Erscheinungsbild bereits neonatal manifestiert. Die
Diagnose lässt sich durch molekulargenetische Analyse des NEMO-Gens sichern.
Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems kann im Einzelfall während des
Neugeborenenalters klinisch stumm bleiben und nur durch gezielte Diagnostik
erkannt werden.
Schlussfolgerung: Patienten mit IP sollten engmaschig interdisziplinär betreut werden einschließlich regelmäßiger entwicklungsneurologischer Untersuchungen durch einen erfahrenen Neuropädiater.
Wachstum in Zusammenhang mit motorisch-kognitiver
Entwicklung bei Frühgeborenen
1
Universitätskinderklinik Innsbruck, Innsbruck, Österreich
Landeskrankenhaus Steyr, Steyr, Österreich
3
Universitätsklinikum Hannover, Hannover
4
Universitätsklinikum Aachen, Aachen
5
Georg-August Universitätsklinikum Göttingen, Göttingen
6
Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg
7
Kinderklinik München Schwabing, München
8
Landeskrankenhaus Bregenz, Bregenz, Österreich
9
Universitätsklinik Innsbruck, Innsbruck, Österreich
10
Universitätskinderklinik Kiel, Kiel
11
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Salzburg, Österreich
2
Zielsetzung: Das Krankheitsbild der akuten Zerebellitis (AC) präsentiert sich
in der Regel mit zerebellären Symptomen und MRT-Veränderungen, die in erster
Linie das Zerebellum betreffen. Die Prognose für AC wird im Allgemeinen als
günstig beschrieben. Unsere Arbeit untersucht die Langzeitfolgen nach AC und
die MRT Befunde bei Präsentation und im Verlauf.
Methodik: 12 Kinder, welche an einer AC erkrankten und MRT Veränderungen
aufwiesen, wurden in die Studie eingeschlossen (M:F= 6:6, Alter 13m-14y; FU
nach 6m-10y). Der neurologische Status wurde anhand einer standardisierten
neurologischen Untersuchung oder mit Hilfe eines standardisierten Telefon-Interviews erhoben und mit der EDSS-Skala bewertet. Die kognitiven Fähigkeiten
wurden anhand des Fragebogens Kognitive Probleme bei Kindern und Jugendlichen erhoben, welcher von den Eltern ausgefüllt wurde. Die MRT Befunde wurden in Zusammenschau mit den Langzeitfolgen ausgewertet.
Ergebnis: 5/12 Patienten hatten anhaltende neurologische Defizite (Intentionstremor, Ataxie, Dysarthrie, Probleme in der Grob- und Feinmotorik). Bei 6/12
Patienten wurden persistierende neuropsychologische Probleme berichtet. Bei allen Kindern zeigte sich ein weites Spektrum von Auffälligkeiten im 1. zerebralen
MRT, die allerdings nicht mit dem Langzeitverlauf korrelierten. MRT Kontrolluntersuchungen wurden bei 10/12 Patienten durchgeführt. 2 Kinder hatten ein
normales MRT im Verlauf. 8 Kinder hatten anhaltende Auffälligkeiten, wobei das
Ausmaß der MRT Auffälligkeiten im Verlauf mit neurologischen und kognitiven
Problemen korrelierten.
Schlussfolgerung: Die Prognose bei Kindern mit AC stellt sich in unserer Studie ungünstiger dar als erwartet. Das Ausmaß der Kleinhirnschädigung im initialen MRT ist allerdings kein Marker für den späteren Verlauf.
Susanne Rodemann1, Andrea Bevot1, Rangmar Goelz2, Ingeborg KrägelohMann1, Michael Ranke3
1
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Abteilung
Neuropädiatrie und Entwicklungsneurologie, Tübingen
2
Abteilung Neonatologie, Tübingen
3
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Pädiatrische
Endokrinologie, Tübingen
Zielsetzung: Überprüfung folgender Hypothesen:
1. SGA (small for gestational age) frühgeborene Kinder sind mit 8 Jahren kleiner
als AGA (appropriate for gestational age) Kinder
2. Sie zeigen kognitiv und motorisch schlechtere Fähigkeiten
3. Frühgeborene mit einer Körperhöhe < P10 mit 8 Jahren sind kognitiv und
motorisch schlechter als normal grosse Kinder
Methodik: Prospektive Langzeituntersuchung bzgl. Wachstum, motorischer
und kognitiver Entwicklung von 141 Frühgeborenen GA < Wochen oder GG <
1500g.
Gruppeneinteilung in 1. AGA/SGA 2. Größe mit 8 Jahren > P10/<P10
Prä-, Peri-, Neo- und Postneonataldaten
Anthropometrische Daten bei Geburt, Entlassung und mit 8 Jahren
Kognitive und motorische Fähigkeiten K-ABC, M-ABC mit 8 Jahren
Statistik: SPSS 15.0: Mittelwertvergleiche, multivariate Kovarianzanalysen
Ergebnis: Hypothesen 1 und 2 konnten nicht bestätigt werden: SGA Kinder waren im Vergleich zu AGA Kindern mit 8 Jahren nicht signifikant kleiner.
Standarddeviation Score Prader SGA vs AGA: (Grösse: Mittelwert -0,83 vs -0,50;
Gewicht: Mittelwert -0,66 vs -0,65; KU: Mittelwert -1,24 vs -0,77) Auch kein
signifikanter Unterschied SGA vs AGA bei M-ABC (Summenscore >10 14,3% vs
18,6%) und K-ABC (IQ Mean 94,1 vs 91,6)
Hypothese 3 wurde bestätigt: Kinder mit Grösse < P10 im Schulalter waren
kognitiv hochsignifikant schlechter als normal gewachsene: < P10 vs >P10: KABC IQ Mittelwert 83,6 vs 95,3
Auch motorisch zeigten diese schlechtere Ergebnisse, jedoch nicht signifikant: Größe < P10 vs > P10: M-ABC > 10 (%) 33,3 vs 14,3. Bemerkenswert: in der
Gruppe der mit 8 Jahren Kleinen befanden sich sowohl SGA-, AGA- Kinder als
auch solche mit gutem und schlechtem neonatalem Wachstum.
Schlussfolgerung: Es zeigt sich kein negativer Effekt eines unzureichenden
intrauterinen Wachstums auf Wachstum, Motorik und Kognition im Schulalter.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Ein Zusammenhang zwischen schlechtem Wachstum postnatal (erhoben mit 8
Jahren) und schlechter Kognition besteht. Offen bleibt, ob die determinierenden
Faktoren für Wachstum und Entwicklung in der Neonatalperiode oder in der Zeit
nach der Klinikentlassung zu suchen sind.
Psychologische Nachuntersuchung frühgeborener Kinder
mit einem Geburtsgewicht unter 1500g im 5. Lebensjahr
Helmut Neumann1, Almut Weitkämper1, Katharina Weigt-Usinger1, Uwe
Schauer1, Norbert Teig1, Thomas Lücke1
1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der RUB, Bochum
Zielsetzung: Frühgeborene haben im Vergleich zu Neugeborenen ein höheres Risiko für Entwicklungsstörungen. Zur Qualitätssicherung werden bei ihnen
standardisierte neurologische Nachuntersuchungen im korrigierten Alter von 24
Monaten durchgeführt.
Die Ergebnisse dieser Untersuchung haben für die weitere kognitive Entwicklung aber nur geringen prädiktiven Wert. Wir berichten über die Ergebnisse
unseres Nachsorgeprogramms für Frühgeborene <1500g zu Beginn ihres 5. Lebensjahres.
Methodik: 62 zwischen 2003 und 2006 geborene Kinder (<1500g, mittl. Geburtsgewicht: 1075g; mittl. Gestationsalter 29 SSW) wurden zu Beginn des 5.
Lebensjahres mit der K-ABC (Kaufman-Assessment Battery for Children) untersucht. Für 47 Kinder lagen Daten aus der Voruntersuchung mit den Bayley Scales
of Infant Development II im korrigierten Alter von 36 Monaten vor.
Ergebnis: Der Mittelwert in der Gesamtskala intellektueller Fähigkeiten (SIF)
lag bei 94,1 (SD 11,7); der Mittelwert in der Teilskala einzelheitlichen Denkens
war signifikant höher als in der Teilskala ganzheitlichen Denkens (96,0 (13,9) vs.
86,5 (15,8); p<0.0001).
2 Kinder (3,2%) zeigten im K-ABC intellektuelle Gesamtleistungen < 70; 5
(8,1%) zeigten Leistungen zwischen 70 und 84; bei 4 Kindern (6,4%) waren die
Leistungen überdurchschnittlich ( >115).
Eine Korrelation zwischen Geburtsgewicht; Gestationsalter und SIF zeigte sich
nicht.
Es bestand nur eine niedrige Korrelation (r=0.21) zwischen den Leistungen im
Mentalen Entwicklungsindex der Bayley Scales mit 36 Monaten und den Leistungen in der SIF im 5. Lebensjahr.
Schlussfolgerung: Bei ca. 11% der Kinder mit einem Geburtsgewicht < 1500g
bestanden im 5. Lebensjahr kognitive Auffälligkeiten.
Die im korrigierten Alter von 36 Monaten mit den Bayley Scales erhobenen
Daten korrelieren nur gering mit den K-ABC-Ergebnissen.
Die Untersuchung des kognitiven Entwicklungsverlaufs mit einem standardisierten Intelligenztest ist sehr sinnvoll, um differenziertere Aussagen über die
intellektuelle Entwicklung, Entwicklungsrisiken sowie den Förderungsbedarf zu
erzielen.
Schluckauf, Erbrechen und das Hirn
Sandra Bigi1, Naila Makhani1, Brenda Banwell1
Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada
1
Einführung: Neuromyeltits Optica (NMO)-Spektrum Erkrankungen sind auch
im Kindesalter bekannt. Sie koennen sich mit symptomatischen Hirnläsionen, insbesondere in Gebieten hoher Aquaporin 4 Expression, manifestieren. In ca 40%
der Kinder mit NMO-Spektrum Erkrankungen finden sich Hinweise fuer zusätzliche systemische Autoimmunität. Wir stellen einen Patienten mit NMO-Spektrum
Erkrankung vor, der sich mit Schluckauf und Erbrechen praesentierte.
Fallvorstellung: Ein 16 Jahre alter Knabe wurde aufgrund von 10 Tage andauerndem, unkontrollierbarem Erbrechen und Schluckauf vorstellig. Die klinische
Untersuchung war bis auf eine Sinusbradykardie (40/min) unauffällig. Differenzialblutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP, ASAT, ALAT, Kreatinin, Blutzucker und
Elektrolyte waren im Normbereich, Serum-NMO IgG positiv. Das Schädel MRI zeigte
eine T2-hyperintense Läsion in der Area postrema, keine Diffusionsrestriktion, keine
Kontrastmittelaufnahme. Komplette Symptomregredienz innert 24 Stunden nach
Start einer intravenöser Steroidtherapie. Wirbelsäulen-MRI und visuell evozierte
Potentiale waren unauffällig. Eine immunsuppressive Therapie wurde empfohlen.
In der persönlichen Anamnese finden sich eine Migräne (therapiert mit Topiramat) und eine juvenile Myoklonusepilepsie (therapiert mit Valproat). Visuelle
oder spinale Affektionen waren nicht eruierbar. Drei Jahre zuvor erlitt er eine
Sinusvenenthrombose. Die Abklärungen ergaben drei prothrombotische Eigenschaften (Homozygotie für Faktor V Leiden und MTHFR Mutation sowie ein Antiphospholipidsyndrom). Eine orale Antikoagulation wurde eingeleitet.
Schlussfolgerungen: Unkontrollierbarer Schluckauf und Erbrechen sind
typisch für Läsionen in der Area postrema, ein Gebiet mit hoher Aquaporin 4
Expression. Diese Symtpome zusammen mit der vorbestehenden systemischen
Autoimmunität waren der entscheidende Hinweis zur Diagnose einer NMO-Spektrum Erkrankung. Aufgrund der ernsten Prognose allfaellig folgender spinaler
oder visueller Affektionen ist eine frühe Diagnose und Einleitung einer adäquaten Therapie wichtig.
Ring Chromosom 22 und Neurofibromatose Typ 2: Nachweis
des „two hit models“ mit Verlust beider NF2-Genkopien bei
der Entstehung eines Meningeoms.
Birgit Zirn1, Larissa Arning2, Iris Bartels3, Moneef Shoukier3, Sabine Hoffjan2,
Bernd Neubauer4, Andreas Hahn4
1
Kinderklinik Abteilung Pädiatrie II mit Schwerpunkt Neuropädiatrie
Göttingen
2
Institut für Humangenetik, Ruhr-Universität Bochum, Bochum
3
Institut für Humangenetik, Göttingen
4
Kasuistik für die Sitzung Haut und ZNS jenseits von TSC (nach Rücksprache
mit Prof. Kurlemann)
Träger eines Ring Chromosoms 22 (r(22)) sind mental retardiert und können
zudem Symptome einer Neurofibromatose Typ 2 (NF2) aufweisen, wie zum Beispiel vestibuläre Schwannome und multiple Meningeome. Die Tumorentstehung
geht vermutlich auf den Verlust beider Allele des Tumor-Suppressor-Gens NF2
auf Chromosom 22q12.2 zurück (two hit Hypothese nach Knudson).
Es wird ein 18-jähriger mental retardierter Patient mit r(22) und multiplen Meningeomen beschrieben. Array CGH und MLPA Analysen zeigten eine
terminale Deletion von 22q13.32, die jedoch das NF2-Gen nicht umfasste. Im
Tumorgewebe (Meningeom, WHO Grad I) wurde ein Verlust des gesamten Ring
Chromosoms 22 einschließlich eines NF2 Allels als erstes Ereignis (first hit) der
Tumorentstehung festgestellt. Als zweites Ereignis (second hit) wurde durch Sequenzierung des NF2 Gens eine Punktmutation des zweiten NF2 Allels (c.784C>T,
p.R262X) nachgewiesen.
Im Meningeom eines mental retardierten Patienten mit r(22) erfolgte erstmals der molekulare Nachweis der two hit Hypothese nach Knudson. Die Tumorentstehung geht auf den Verlust beider NF2 Genkopien durch Deletion und
Punktmutation zurück. Die vergleichsweise milde Symptomatik des Patienten
(klinische Kriterien der NF2 waren nicht erfüllt) ist durch den mitotischen Verlust
des r22 in nur einer Teilpopulation aller somatischen Zellen (Mosaik) begründet.
Tuber Cinereum Hamartom, eine MRT Untersuchung
begleitender ZNS Fehlbildungen an 12 Fällen
Andreas Pomschar1, Inga Koerte1, Ingo Borggräfe2, Florian Heinen2, Maximilian
Reiser1, Birgit Ertl-Wagner1
1
Institut für klinische Radiologie, Klinikum der Universität München,
München
2
Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Dr. von Haunersches Kinderspital,
Zielsetzung: Das Tuber cinereum Hamartom ist eine seltene Erkrankung, die
Zahl der untersuchten und veröffentlichten Fälle ist gering. Die Entstehung und
die pathophysiologischen Zusammenhänge sind nicht zufriedenstellend geklärt.
Unser Ziel war es begleitende ZNS Fehlbildungen zu identifizieren und ihr Auftreten in Zusammenhang mit dem Tuber cinereum Hamartom zu beschreiben, um
das Verständnis dieser seltenen Fehlbildung zu verbessern.
Methodik: Die Magnetresonanztomographien (MRT) von 12 Patienten (w=5,
Alter 9 Monate bis 61 Jahre, Median 10 Jahre) mit Tuber cinereum Hamartom
wurden in die retrospektive Auswertung eingeschlossen. Die MRT wurden systematisch hinsichtlich Fehlbildungen des Gehirns evaluiert; zudem wurden die
Morphologie des Hamartoms und die Signalintensität im Verhältnis zur grauen
und weißen Substanz untersucht.
Ergebnis: Die mittlere T2-Signalintensität des Tuber cinereum Hamartoms
variierte stark, im Vergleich zur grauen Substanz von 91 bis 188 % (Mittelwert
135±26,5), im Vergleich zur weißen Substanz 122 bis 299% (Mittelwert 211±45,7).
Ein Hamartom war gering hypointens zum Kortex, die übrigen 11 Fälle hyperintens. In drei Fällen wies das Hamartom eine inhomogene Binnenstruktur auf, in 9
Fällen eine homogene Struktur. Von den 12 eingeschlossenen Fällen wurde in 83%
(10/12), eine begleitende Fehlbildung des Gehirns MR-tomographisch nachgewiesen. Die begleitenden Fehlbildungen stellten sich wie folgt dar: fokale subkortikale
Heterotopien (n = 7), fokale kortikale Dysplasien (n=5), Bandheterotopien (n=3),
Lissenzephalie (n=2), Polymikrogyrie/Schizenzephalie Komplex (n=2), Rhombencephalosynapsis (n=1), Arachnoidalzyste (n=1), eine inkomplette Encephalozele (n=1).
Schlussfolgerung: In den untersuchten Fällen zeigte sich eine überraschend
hohe Inzidenz begleitender Fehlbildungen des Gehirns bei Patienten mit Tuber
cinereum Hamartom. Diese, auch im Vergleich zur Literatur, hohe Inzidenz könnte
u.a. in der zunehmend hochauflösenden MR-Technologie mit einer entsprechend
höheren Sensitivität auch für kleine, fokale Fehlbildungen, wir z.B. fokale kortikale Dysplasien, begründet liegen.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Akute beidseitige Innenohrschwerhörigkeit einer 5
jährigen Patientin mit blauen Skleren, Keratokonus,
Überstreckbarkeit der Extremitäten und hyperelastischer
Haut mit molekulargenetischem Nachweis eines
Brittle-Cornea-Syndroms
Delia Vietzke1, Timm O. Goecke2, Felix Distelmaier3, P. Lohnstein4, Jürgen Kohlhase5, Klaus Lohmeier3, Michael Karenfort3, Ertan Mayatepek3
1
Universitätskinderklinik Düsseldorf, Düsseldorf
2
Universitätsklinik Düsseldorf, Institut für Humangenetik, Düsseldorf
3
Universitätskinderklinik Düsseldorf, Allgemeine Pädiatrie, Düsseldorf
4
Universitätsklinik Düsseldorf, HNO-Klinik, Hörzentrum, Düsseldorf
5
Praxis für Humangenetik, Freiburg
Einleitung: Das Brittle-Cornea-Syndrom ist eine seltene autosomal rezessiv
vererbte generalisierte Bindegewebserkrankung, einhergehend mit einer erhöhten cornealen Fragilität, einem Keratokonus, blauen Skleren, einer Überstreckbarkeit der Gelenke und Überelastizität der Haut. Progrediente Hörstörungen bis
hin zur Taubheit wurden beschrieben. Bisher wurden Mutationen im ZNF469-Gen
und im PRDM5-Gen nachgewiesen.
Kasuistik: Die 5 jährige Patientin stellte sich aufgrund eines akuten beidseitigen Hörverlusts vor. Mittels BERA waren rechts bis 103 dB keine Potentiale,
links nur eine V-Welle bei 90 dB und elektrocochleografisch beidseits keine Potentiale ableitbar. Die Dünnschicht-CT der Felsenbeine zeigte beidseits pericochleäre bogenförmige Demineralisierungen. Die cerebrale MR-Tomographie ergab
einen unauffälligen Befund. Keine Besserung der Symptomatik unter einer 10
tägigen Steroid-Therapie. Nach Auftreten von Kopfschmerzen, Subfebrilität und
Erbrechen erfolgte eine LP mit unauffälligem Liquorstatus, steriler Kultur, ohne
Hinweis einer Borrelien- oder einer viralen Infektion und unauffälligem ReiberDiagramm.
Ergebnis: Aufgrund blauer Skleren, eines Keratokonus, einer Überstreckbarkeit
der Extremitäten und einer hyperelastischen Haut stellte sich der Verdacht eines
Brittle-Cornea-Syndroms, der molekulargenetisch mit einer bisher noch nicht
beschriebenen homozygoten Leseraster-Mutation in Exon2 des ZNF469-Gens
bestätigt werden konnte. Es erfolgte eine beidseitige Cochlea-Implantat-Einlage.
Zusammenfassung: Es gelang der molekulargenetische Nachweis der klinischen Verdachtsdiagnose eines Brittle-Cornea-Syndroms bei auffallenden blauen
Skleren, Keratokonus, überstreckbaren Gelenken und Hauthyperelastizität. Progrediente Hörstörungen bis zur Taubheit wurden hierbei beschrieben, jedoch bisher noch keine akute beidseitige Innenohrschwerhörigkeit. Infektiöse, raumfordernde, traumatische oder andere Ursachen der akuten Innenohrschwerhörigkeit
konnten ausgeschlossen werden, so dass ein Zusammenhang mit der vorliegenden Erkrankung gesehen werden kann.
PS17 Postersitzung: Entzündliche Erkrankungen
Fosfomycin bei therapierefraktärer ZNS-Infektion im
Säuglingsalter – Zwei Kasuistiken
Elisabeth Rolfes1, Isabell Hörnig-Franz1, Angela Brentrup2, Heymut Omran1
2
Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie,
Münster
runter stabilisierte sich der Zustand des Patienten und er wurde nach insgesamt
37 Tagen i.v.-antibiotischer Behandlung mit Fosfomycin entlassen.
Fall 2: Wir berichten über ein ehemaliges reifes Neugeborenes der 42. SSW,
das im Alter von 4 Tagen eine B-Streptokokkenmeningitis und Sepsis entwickelte
und über 3 Wochen nach Resistogramm antibiotisch behandelt wurde. Bei Auftreten eines Rezidivs sofort nach Beendigung der Therapie wurde die Patientin
bei erneutem Nachweis von B-Streptokokken über drei Wochen mit Fosfomycin
und Cefotaxim i.v. behandelt und konnte anschließend in gutem Allgemeinzustand entlassen werden.
Schlussfolgerung: In den dargestellten Fällen war die Kombinationstherapie
mit Fosfomycin bei ZNS-Infektionen erfolgreich und gut verträglich. Da jedoch
große klinische Studien über die Anwendung im Kindesalter fehlen, sollte eine
Applikation nach sorgfältiger Abwägung erfolgen.
Neuroborreliose ohne Neurologie?!
Thomas Becher1, Sabine Weise1
1
Sana Kliniken Düsseldorf, Kinderneurologisches Zentrum, Düsseldorf
Wir berichten über einen 11-jährigen Jungen mit seit 6 Wochen anhaltenden
starken, frontal betonten Kopfschmerzen, die aus völliger Gesundheit begannen
und auch unter Analgesie keine dauerhafte Besserung zeigten.
Akuter Beginn mit Müdigkeit, Kopfschmerzen und Erbrechen nach intensivem
Sport. Zunächst Besserung, nach 20 Tagen zunehmende Kopf- und Nackenschmerzen, Besserung unter intensiver Analgesie. Im weiteren Verlauf fluktuierende
Symptomatik mit Reduktion des Allgemeinzustandes, stechenden Schmerzen an
unterschiedlicher Lokalisation, gedrückter Stimmung, anhaltender Müdigkeit, Gewichtsverlust von 6 kg. V.a. kindliche Depression.
Unauffällige neurologische Untersuchung. Normalwerte für Routinelabor,
EBV, Myositis-spezische Antigene, Rheumafaktor, ds-DNA-Ak, ANA, TSH, Parathormon, AST. Die Borrelien-Serologie im Serum war positiv: IgG 77 U/ml (Norm
<4.0, Vorbefund 3 Wochen zuvor < 6 U/ml), Borrelien IgM pos (Vorbefund: Borrelien-IgM-AK nicht nachweisbar). Im Liquor 945/3 Zellen, 73% Lymphozyten,
27% Monozyten, LZ 38 mg/dl; BZ 87 mg/dl; Protein iL 137,6 mg/dl (Norm 1545), Albumin Liquor/Serum-Quotient: 20,78 * 10-3 (< 5). Es wurden oligoklonale
Banden im Liquor und eine Blut-Liquor-Schrankenstörung mit autochthoner Immunglobulinsynthese nachgewiesen. Eine intrathekale Borrelienantikörper-Synthese (Borrelien IgG ASI 18,75 Index [Norm < 1,5], Borrelien IgM ASI 67,96 Index
[Norm <1,5]), die Serokonversion, die Schrankenstörung, der erhöhte Albuminquotient und die erhöhte Zellzahl bewiesen die Diagnose einer Neuroborreliose.
Retrospektiv wurde über einen Zeckenbiss 2 Monate vor Erkrankung berichtet,
ein Erythema migrans wurde nicht beobachtet.
Bei anhaltenden Kopfschmerzen mit akutem Beginn sollte auch bei fehlender
fokaler Neurologie und ohne weitere klinische Zeichen einer Meningo-Encephalitis
eine Neuroborreliose differentialdiagnostisch mitbedacht werden.
Neuroborreliose als Chamäleon –
Mimikry der tuberkulösen Meningitis
Jana Merfort1, Tobias Linden1, Barbara Fiedler1, Wolfram Schwindt2, Heymut
Omran1, Gerhard Kurlemann1
1
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Allgemeine Pädiatrie,
Uniklinik Münster, Münster
2
1
Zielsetzung: Fosfomycin – ein altes Antibiotikum, das erstmal 1969 aus
Streptomyces-Pilzen isoliert wurde – wirkt bakterizid gegen viele gramnegative
und grampositive sowie multiresistente Erreger. Es verfügt aufgrund der geringen Plasmaeiweißbindung und des niedrigen Molekulargewichts über eine gute
Gewebegängigkeit und penetriert gut ins ZNS. Neben einer guten Verträglichkeit
und niedrigen Toxizität zeichnet sich Fosfomycin durch niedrige Resistenzraten
aus. Allerdings gibt es wenig Daten über die Anwendung von intravenösem Fosfomycin bei ZNS-Infektionen im Kindesalter.
Methodik: Wir berichten über zwei Säuglinge mit rekurrierender Meningitis/
Meningoencephalitis, die eine Behandlung mit Fosfomycin erhielten.
Ergebnis: Fall 1: Es handelt sich um ein ehemaliges hypotrophes Neugeborenes der 37. SSW, das nach unauffälliger Neonatalperiode im Alter von fünf
Wochen an einer E. coli-Meningoencephalitis erkrankte. Unter der initialen antibiotischen Therapie verbesserte sich der klinische Zustand des Patienten nur
kurzzeitig. Bei einem Nachweis von putriden Subduralhygromen erfolgte die
Anlage einer Subduraldrainage und die Umstellung der antibiotischen Therapie
auf Fosfomycin, Meropenem und Piperacillin i.v. sowie Gentamicin subdural. Da-
Zielsetzung: Differenzialdiagnostische Abgrenzung einer Neuroborreliose
Methodik: Der Fall eines 16jährigen Jungen mit einer schweren Manifestation
einer Neuroborreliose wird präsentiert. Die initiale Untersuchung ergab eine seit
fünf Wochen zunehmende spastisch-ataktische Gangstörung, Miktionsstörung, Rückenschmerzen, gesteigerte Reflexe mit verbreiterten Reflexzonen, v.a. der unteren
Extremität, mit positivem Babinski-Zeichen und unerschöpflichen Kloni im Verlauf.
Ergebnis: Die durchgeführten MRT-Untersuchungen zeigten ein leptomeningeales Enhancement entlang des gesamten Myelons, eine Myelitis transversa auf Höhe
BWK 6-8 sowie eine Polyradikulitis. In der Lumbalpunktion lag die Zellzahl bei 348/µl
mit 294 Lymphozyten/µl, Eiweiß 8,4 g/l, Glukose 21 mg/dl, Laktat 5 mM mit massiver
Störung der Schrankenfunktion. Unter Verdacht auf eine spinale Tuberkulose wurde
eine leitliniengerechte Kombinationstherapie mit Tuberkulostatika begonnen und
um Ceftriaxon zur Abdeckung einer möglichen Neuroborreliose erweitert. Die initiale
Borrelienserologie im Liquor ergab einen grenzwertig erhöhten IgM- bei deutlich
erhöhtem IgG-Titer, wobei aufgrund der Schrankenstörung eine autochthone Antikörperproduktion nicht verifizierbar war. Tbc-PCR, -Direktpräparate, -Hauttest und
Quantiferon-Assay blieben negativ. Bei Wiederherstellung der Schrankenfunktion
zeigte sich im Verlauf ein AK-Index für B. burgdorferi-IgM von 9 sowie für B. b.-IgG
von 10, sodass eine Neuroborreliose Stadium II/III diagnostiziert werden konnte. Während der dreiwöchigen intravenösen antibiotischen Therapie besserte sich die Liquorchemie deutlich und es kam zu einer nahezu vollständigen Regredienz des spinalen
26.03.12 11:01
Mitteilungen
und radikulären KM-Enhancements. Klinisch imponiert ein nur minimal verbessertes
Gangbild, während sich die Harnentleerungsstörung subjektiv gebessert hat.
Schlussfolgerung: Im dargestellten Fall einer Neuroborreliose ließ sich erst nach
Normalisierung der Liquorschrankenfunktion die autochthone Borrelien-Antikörperproduktion nachweisen und damit die korrekte Diagnose stellen. Der zeitintensive Ausschluss einer Tbc machte eine Therapie ex juvantibus notwendig.
Neuroborreliose- Präsentation zweier ungewöhnlicher Fälle
Harald Schober1, Burkhard Simma1, Jürg Lütschg1, Anya Blassnig-Ezeh1
Abteilung Kinder-und Jugendheilkunde, Feldkirch, Österreich
Ereignis der frühen PAN. Deshalb sollten Kinder mit vaskulitis-typischen Hautveränderungen, Anzeichen einer systemischen Entzündung früh zu einem pädiatrische Rheumatologen überwiesen werden, um eine wirksame anti-inflammtorische
Behandlung einzuleiten und bedrohliche Organmanifestationen zu verhindern.
Belastungsabhängige Kopfschmerzen sind ein Warnsignal der ZNS-Manifestation.
Eine multimodale MR-Studie an ehemaligen sehr kleinen
Frühgeborenen mit und ohne neonatale CMV-Infektion:
erste Ergebnisse
1
Zielsetzung: Lyme-Borreliose ist eine Infektionskrankheit, die durch Borrelien
bedingt ist. Meist zeigt sich die Neuroborreliose mit einer Fazialisparese.
Hier präsentieren wir 2 ungewöhnliche Fälle mit einer Infektion des ZNS.
Methodik: Fall 1
Ein zuvor gesunder 13 jähriger Jugendlicher zeigte einen generalisierten
Krampfanfall. Aufgrund eines auffälligen EEGs über der rechten Hemisphäre
wurde ein partiell- komplexer Anfall vermutet. Ein cerebrales MRT war normal und
eine antiepileptische Therapie wurde begonnen.
Ein Monat später bemerkte der Patient eine linksbetonte Schwäche an der oberen
Extremiät.
Ein neuerliches MRT zeigte ein lokalisiertes Ödem rechts frontal mit subcorticalen Marklagerveränderungen.Liquor zeigte 11 mononukleäre Zellen/µl, Glucose und
Eiweiss waren normal.
Die serologische Untersuchung zeigte eine intrathekale Antikörperproduktion
gegen Neuroborreliose.
Nach 3 wöchiger Behandlung mit Ceftriaxon verschwanden die neurologischen
Auffälligkeiten und ein Folge MRT zeigte einen unauffälligen Befund.
Fall 2
Ein 12 jähriger alter Knabe litt seit 2 Wochen unter Nackenschmerzen.Weiters
bemerkte er eine Verminderung der Kraft in beiden Armen. Die neurologische Untersuchung war normal. Ein MRT der Halswirbelsäule zeigte eine T2 und STIR hyperintense
Signalalteration von C1 bis C3/C4, verdächtig auf eine transverse Myelitis.
Im Liquor wurde eine erhöhte Zellzahl mit 294 mononukleären Zellen/µl und ein
erhöhter Eiweisswert festgestellt.
Die serologische Untersuchung zeigte eine intrathekale Antikörperproduktion
gegen Neuroborreliose.
Einige Tage nach Beginn der antibiotischen Therapie war der Patient symptomfrei.
Ein Folge MRT der Halswirbelsäule einen Monat später war normal.
Ergebnis: In diesen Bericht präsentieren wir 2 Patienten mit einer vorübergehenden
Infektion des zentralen Nervensystems aufgrund einer Neuroborreliose
Schlussfolgerung: Zuvor gesunde Patienten mit akuter und fokaler Neurologie, welche im MRT Auffälligkeiten im Gehirn oder Rückenmark zeigen, sollten
auf Neuroborreliose untersucht werden.Therapie mit Ceftriaxon ist effektiv und das
Outcome der neurologischen Manifestationen ist gut.
ZNS Vaskulitis als frühe Manifestation der Panarteriitis nodosa
Dirk Holzinger1, Thomas Niederstadt2, Heymut Omran1, Michael Frosch1
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Münster
2
1
Zielsetzung: Die Panarteritis nodosa (PAN) ist eine systemische nekrotisierende
Vaskulitis, die typischerweise die mittleren und gelegentlich die kleinen Arterien
befällt. Neurologische Manifestationen gehören zu den wichtigsten klinischen
Symptomen von PAN-Patienten (79%), meist betreffen diese das periphere Nervensystem (periphere Neuropathie) wohingegen nur bei 4% Manifestationen im
zentralen Nervensystem vorkommen (Pagnoux et al. 2010). Wir berichten über einen PAN Patienten mit ZNS-Manifestationen in den ersten Krankheitsmonaten,
okklusiver Vaskulitis und Polyneuropathie, um Pädiater für diese wichtige Differentialdiagnose zentraler Vaskulitis zu sensibilisieren.
Methodik: Wir berichten über ein 8-jähriges Mädchen mit hyperpigmentierten
Hautveränderungen, subkutanen Knötchen, belastungsabhängigen Kopfschmerzen, brennenden Schmerzen, Gewichtsverlust und systemischer Entzündung. Nach
8 Monaten Erkrankung erleidete sie eine multilokuläre cerebrale Ischämie einhergehend mit einem globalen Kraftverlust, Fazialisparese, Aphasie und Dysphagie.
Darüber hinaus zeigte sie eine schmerzhafte Polyneuropathie und Nekrosen der
Zehen. Die Patientin wurde mittels MRT, Sonographie und Serumchemie evaluiert.
Ergebnis: Die MR-Angiographie zeigte vaskulitis-typische Läsionen in der
Pons, die Doppler-Sonographie bestätigte einen Verschluss der Arteria tibials
posterior, laborchemisch bestand eine systemische Entzündung mit erhöhter BSG
und CRP. Eine anti-inflammatorische Behandlung mit Cyclophosphamid und Steroiden führte zu einer deutlichen Verbesserung der neurologischen Funktionen
innerhalb von 4 Wochen.
Schlussfolgerung: Periphere neurologische Symptome sind ein häufiger Befund bei PAN-Patienten. Im Gegensatz dazu ist die ZNS-Beteiligung ein seltenes
Marko Wilke1, Andrea Bevot1, Rangmar Goelz2, Till-Karsten Hauser3, Karen Lidzba1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Abteilung III, Tübingen
2
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Abteilung IV, Tübingen
3
Diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Tübingen
1
Zielsetzung: Eine früh-postnatal durch Muttermilch übertragene Infektion mit
humanem Cytomegalie-Virus stellt für Frühgeborene einen Risikofaktor für eine
zusätzliche neurologische Beeinträchtigung dar. Die neurobiologischen Langzeitfolgen sind aber bisher unklar. Diese Studie sollte diese möglichen langfristigen Effekte mittels verschiedener moderner MR-Methoden untersuchen. Für diese Studie
wurden nun die strukturellen Datensätze analysiert.
Methodik: Es wurden ehemalige sehr kleine Frühgeborene (FG; n=40, 12 Mädchen, medianes Alter 14.7 Jahre) mit (CMV+: n=17) und ohne (CMV-: n=23) frühpostnatale CMV-Infektion sowie ehemals reifgeborene, gesunde Kontrollkinder
(RG: n=43, 19 Mädchen, medianes Alter 12 Jahre) rekrutiert. Die MR-Untersuchung
wurde an einem Siemens Avanto 1.5T MR-Gerät durchgeführt, es wurde ein T1gewichteter 3D-Datensatz (TR/TE=1300/2.92ms, 1×1×1mm) aufgenommen und
mit SPM8 unter Matlab auf der Basis von angepassten Referenzdaten segmentiert. Die Volumina der grauen und weißen Substanz (GM/WM) und von Liquor
(CSF) wurden als Summe der Voxelwerte berechnet. Aufgrund teils kleiner Gruppen
wurde der nicht-parametrische Mann-Whitney-U-Test mit einem angenommenen
Signifikanzniveau von p < 0.05 zum Gruppenvergleich genutzt, und alle Ergebnisse
werden als Median ± MAD angegeben.
Ergebnis: Bei den Frühgeborenen fanden sich für GM 746 ± 70 ml, für WM 491
± 79 ml und für CSF 181 ± 25 ml; diese Werte lagen bei 784 ± 82 ml, 496 ± 63 ml
und 189 ± 40 ml bei den Reifgeborenen. Für die Volumina der grauen Substanz war
der Unterschied signifikant mit p = 0.018, die Unterschiede zwischen den anderen
Gewebeklassen und zwischen den Gruppen CMV+ und CMV- erreichten nicht das
Signifikanzniveau.
Schlussfolgerung: Wir können frühere Studien bezüglich einer globalen Minderung der grauen Substanz bei Frühgeborenen im Vergleich zu Reifgeborenen Kindern bestätigen. Diese Differenz zeigt sich auch noch im jugendlichen Alter. Weitere Untersuchungen bezüglich der Lokalisation der Unterschiede und des Effekts
von demographischen Einflussfaktoren (wie Alter und Geschlecht) stehen noch aus.
Analyse der mRNA-Expression von Fas und seiner Signaltransduktionskaskade bei Multipler Sklerose (MS) und
Experimenteller Autoimmuner Enzephalomyelitis (EAE)
Regina Hofmann1, Silvia Tietz2, Tobias Thomas2, Reinhardt Reuss2, Patrick Oschmann3, Martin Berghoff2
1
Abteilung Neuropädiatrie, Sozialpädiatrie und Epileptologie, Gießen
2
Klinik für Neurologie, Gießen
3
Neurologische Klinik der Klinikum Bayreuth GmbH, Bayreuth
Zielsetzung: Bei schubförmiger (RR) MS wurden im Krankheitsverlauf in Leukozyten fluktuierende Fas-Expressionen gemessen. Fas ist ein an der Regulation
chronischer Immunantworten beteiligter Rezeptor, der durch Bindung der Fas-assoziierten Death Domain (FADD) und Spaltung von Caspase 8 den Zelltod auslöst. Wird
stattdessen cellular FLICE-like inhibitory protein (cFlip) gebunden, werden proliferationsfördernde Signalwege aktiviert. Ziel des vorliegenden Projekts ist die Charakterisierung der mRNA-Expression von Fas, FADD, cFlip und Caspase 8 in Leukozyten
des peripheren Bluts von MS-Patienten sowie in Milz und ZNS bei Mäusen mit EAE.
Methodik: Die Quantifizierung der mRNA-Level erfolgte mittels SYBR-Green
Real Time-PCR. Es wurde eine Gruppe aus untherapierten RR-MS Patienten im
Schub sowie drei Monate (Remission) danach untersucht und mit einer untherapierten Baselinegruppe ohne klinische Aktivität sowie gesunden Kontrollen verglichen. C57Bl/6 Mäuse wurden mit MOG35-55 immunisiert und an Tag 8, 16 und
24 der EAE getötet.
Ergebnis: Bei MS-Patienten fand sich abhängig vom klinischen Verlauf eine
verminderte mRNA-Expression von Fas und Caspase 8, die negativ mit dem Behinderungsgrad korrelierte. FADD war bei allen Patienten erhöht. Es zeigte sich keine
signifikante Veränderung der cFlip mRNA-Expression. Bei EAE fand sich eine signifikante Erhöhung der Transkriptlevel von Fas in den Leukozyten des ZNS an Tag 24.
FADD war in der Milz aller erkrankten Tiere erhöht, in den zerebralen Leukozyten
jedoch erniedrigt. cFlip war in den zerebralen Leukozyten an Tag 8 und 16 erhöht.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Caspase 8 war in der Milz aller erkrankten Tiere erniedrigt, stieg in den Leukozyten
des ZNS jedoch an Tag 16 und 24 an.
Schlussfolgerung: Bei MS zeigten sich erniedrigte Transkriptlevel von Fas und
Caspase 8, was durch geringere Proteinsynthese zu verminderten Apoptosefähigkeit in Leukozyten beitragen und somit die Immunreaktion verlängern mag. Der
deutliche Anstieg der mRNA von Fas und Caspase 8 bei EAE in der Remission im ZNS
könnte durch erhöhte Proteinlevel und damit verbesserte Apoptosekapazitäten
zur Beendigung der Immunantwort beitragen.
Die Evaluation eines für Kinder modifizierten
Screeningverfahrens zur Erfassung kognitiver Defizite und
Komorbiditäten bei Jugendlichen mit MS -Vorstellung einer
ValidierungsstudieKarin Storm van‘s Gravesande1, Astrid Blaschek2, Florian Heinen2, Peter Huppke3,
Pasquale Calabrese4, Volker Mall5
1
Gottfried von Preyersches Kinderspital, Wien, Österreich
2
Dr. von Haunersches Kinderspital, München
3
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Pädiatrie 2, Göttingen
4
University of Basel Dept. of Cognitive Psychology, Basel, Zambia
5
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Freiburg
Zielsetzung: Neben unterschiedlichen neurologischen Defiziten sind bei Kindern und Jugendlichen mit Multipler Sklerose (MS) längerfristig auch kognitive
Defizite sowie auch das Auftreten von Komorbiditäten, wie Depression und Fatigue zu erwarten.
Ziel dieser Validierungsstudie ist es ein bereits bei Erwachsenen etabliertes
Kurztestverfahren (MUSIC) für Kinder und Jugendliche zu modifizieren und
durch weitere Tests zu validieren. Zusätzlich soll dieses Testverfahren durch Fragen zur Fatigue und Depression erweitert werden.
Methodik: Es werden 100 Patienten mit gesicherter Diagnose einer MS im
Alter von 12 bis 18 Jahren mit und ohne Dauermedikation sowie 100 gesunde
Probanden eingeschlossen.
Neben der Durchführung des modifizierten Screeningverfahrens erfolgt eine
Erhebung des Intelligenzquotienten, eine Objektivierung der kurz- und langfristigen Merkfähigkeit, Überprüfung des visuokonstruktiven Gedächtnisses,
der mentalen Flexibilität, der verbalen Produktionsfähigkeit sowie des verbalen
Arbeitsgedächtnis. Zusätzlich wird ein Selbstfragebogen zur Erfassung von Depression und Fatigue eingesetzt.Die Testung erfolgt einmalig und umfasst ca.
2-2,5 Stunden und wird durch eine Fachkraft (Psychologe/in, Arzt/Ärztin) des
jeweiligen Studienzentrums durchgeführt.
Die Dauer der Studie ist bis zum Einschluss von 100 Probanden bis Ende 2012
geplant.
Ergebnis: Bisher nehmen 26 Zentren aus Deutschland und 2 Zentren aus Österreich teil, die voraussichtlich ab Februar 2012 starten werden.
Schlussfolgerung: Somit ist die Etablierung eines neuen Screeningverfahrens
für Kinder und Jugendliche mit MS zur Erfassung von kognitiven Defiziten, Depression und Fatigue längerfristig geplant. Dieses kann in der klinischen Routine
integriert werden und ermöglicht zum einen das frühe Erkennung von kognitiven
Defiziten und Komorbiditäten, zum anderen auch das rechtzeitige Ergreifen von
therapeutischen Interventionen.
Interessenskonflikte: Diese Studie wird von der Firma Merck-Serono unterstützt.
10-jähriger Junge mit multifokaler Verlaufsform einer
Balo‘schen konzentrischen Sklerose
Heike Losch1, Axel Renneberg1, Stefan Pfleiderer2
Kinderklinik Am Bürgerpark, Bremerhaven
2
Klinikum Bremerhaven, Radiologie, Bremerhaven
1
Zielsetzung: Wir stellen einen zuvor gesunden 10-jährigen Jungen mit multifokaler Verlaufsform einer Balo‘schen konzentrischen Sklerose vor. Diese ist eine
Variante der Multiplen Sklerose mit akutem und raschem Verlauf, möglicherweise
aber auch eine eigene Krankheitsentität. Sie wurde im Kindesalter bisher nur vier
mal beschrieben. Die Abgrenzung zu cerebralen Neoplasien und Abzessen kann
Probleme bereiten. Nach Vergleichen mit der Literatur erscheinen die vorliegenden MRT-Aufnahmen und der Verlauf typisch. Bei der Seltenheit der Erkrankung
bestehen Unklarheiten über die adäquate Therapie, Verlauf und Umfang der Verlaufsuntersuchungen.
Methodik: Ein 10-jähriger Junge zeigte einen komplex-fokalen, sekundär generalisierten Krampfanfall, zusätzlich fielen Erbrechen, eine asymmetrische Gesichtsmimik und ein neu aufgetretener Kreuzbiss auf. Blut- und Liquoruntersuchungen
einschließlich oligoklonaler Banden waren unauffällig. Im EEG bestand ein links
frontaler Verlangsamungsherd. Im MRT des Schädels wurden trifokale Läsionen mit
Größen zwischen 23 mm und 50 mm gesehen.
Die neurologische Symptomatik mit Dysarthrie, Schluckstörungen und Mundastschwäche verlief in den folgenden Tagen rasch progredient. Im Kontroll-MRT fand
sich ein Wachstum aller drei Läsionen mit irregulärem konzentrischen Signalanhebungen in der T2-Gewichtung und unregelmäßigem Anreicherungsverhalten.
Ergebnis: Bei akuter rasch progredienter neurologischer Symtomatik in Verbindung mit multifokalen grossen entzündlichen demyelinisiernden Läsionen wurde
eine Therapie mit hochdosiertem Methyprednisolon über fünf Tage initiiert. Zügig
kam es zu klinischer Besserung. Im MRT nach 2 und 6 Monaten zeigten sich kontinuierliche Besserungen.
Schlussfolgerung: Bei charakteristischem MRT-Befund und passender Klinik
wurde trotz negativer oligoklonaler Banden mit einer Glucocorticoid-Therapie mit
guter Wirksamkeit begonnen. Unser Patient ist 1 Jahr später weiterhin rückfallsfrei.
Weitere Fallbeschreibungen und ggf. Studien sind notwendig, um Klarheit über
notwendige Anschlusstherapien und Verlaufskontrollen zu bekommen.
Fulminante paraneoplastische limbische Enzephalomyelitis – seltener Nachweis von intrathekalen Autoantikörpern
gegen SOX1 bei Morbus Hodgkin
Jonas H. Kreth1, Michaela Kuhlen2, Jörg Schaper3, Michael Karenfort1, Ertan
Mayatepek1, Felix Distelmaier1
1
Klinik für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf, Düsseldorf
2
Klinik für Kinder-Onkologie und -Hämatologie, Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf, Düsseldorf
3
Kinderradiologie des Instituts für Radiologie, Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf, Düsseldorf
Einleitung: Das paraneoplastische neurologische Syndrom (PNS) ist eine
seltene Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. Die häufigsten Formen sind
das Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom, die limbische Enzephalitis und die antiNMDAR-Enzephalitis. In den zurückliegenden Jahren sind zahlreiche neue antineurale Antikörper beschrieben worden, denen eine pathophysiologische Rolle
beim PNS zugeschrieben wird.
Fallvorstellung: Wir präsentieren einen 17-jährigen Patienten, der aus vollkommener Gesundheit heraus rasch neuropsychiatrische Symptome (Stimmungsschwankungen, Desorentiertheit, Wortfindungsstörungen), neurologische
Symptome (Dysarthrie, Tremor der oberen Extremität, spastische Paraparese der
unteren Extremität) und eine ausgeprägte B-Symptomatik entwickelte. In der
kraniellen und spinalen MRT zeigte sich das Bild einer ausgeprägten limbischen
Enzephalomyelitis. Im Liquor konnte trotz Pleozytose kein Erreger nachgewiesen
werden. Unter einer immunmodulatorischen Therapie mit Steroiden und Immunglobulinen kam es zu einer neurologischen Besserung. Die Antikörperbestimmungen, insbesondere von NMDAR, GAD, Ma1, Ma2, Hu, Yo, Hu, Ri, CV2 und Amphiphysin im Serum und im Liquor erbrachten negative Befunde. In der Tumorsuche
bei Verdacht auf ein PNS zeigte sich eine mediastinale Raumforderung. Nach
chirurgischer Exzision wurde die Diagnose eines klassischen Morbus Hodgkin gestellt. Nach Diagnosestellung gelang der Nachweis von Autoantikörpern gegen
SOX1 im Liquor (im Serum negativ). In der Kontrolle nach zwei Kursen Polychemotherapie waren diese im Liquor nicht mehr nachzuweisen in Übereinstimmung
mit einer neurologischen Verbesserung.
Schlussfolgerung: SOX1 gehört zu tumorassoziierten onkoneuralen Antikörpern, die beim PNS des Erwachsenalters in Lymphomen vorwiegend das Bild einer
cerebellaren Degeneration verursachen. Wir beschreiben hier erstmalig den Fall
einer paraneoplastischen limbischen Enzephalomyelitis mit Nachweis von Autoantikörpern gegen SOX1 im Rahmen eines Hodgkin-Lymphoms.
Bei der Verdachtsdiagnose eines PNS ist eine ausführliche Tumorsuche wichtig.
Risikofaktoren für die Entwicklung einer Multiplen Sklerose
nach Optikusneuritis
Nicole Heußinger1, Carolus Schenke1, Oliver Rompel2, Matthias Englbrecht3,
Regina Trollmann1
1
Universität Erlangen-Nürnberg, Kinderklinik- Neuropädiatrie, Erlangen
2
Universität Erlangen- Nürnberg, Institut für Radiologie, Erlangen
3
Universität Erlangen-Nürnberg, Medizinische Klinik 3, Erlangen
Zielsetzung: Die isolierte Optikusneuritis (ON) ist häufig das Erstsymptom einer Multiplen Sklerose (MS). Zur Diagnosestellung werden derzeit cMRT, visuell
evozierte Potentiale (VEP) sowie oligoklonale Banden im Liquor (OCB) herangezogen, deren prognostischer Wert jedoch nicht vollends geklärt ist. Ziel dieser
retrospektiven Datenanalyse war es, die Wertigkeit der diagnostischen Verfahren im Hinblick auf das Risiko einer späteren MS-Entwicklung zu evaluieren.
Methodik: 34 Patienten (Alter 4-16 Jahre, Erfassungszeitraum 2000-2010)
mit isolierter ON wurden in die retrospektive Datenanalyse eingeschlossen.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Bei allen Patienten wurde eine VEP, cMRT sowie Liquordiagnostik durchgeführt. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug im Median 5,1 (1-10) Jahre.
Ergebnis: 9/34 Patienten (26,5%) entwickelten im Mittel 4 Jahre nach ON eine MS.
8/9 (88,8%) der MS-Patienten hatten eine initial auffällige cMRT und wiesen OCB
im Liquor auf; 7/9 (77,7%) zeigten auffällige VEP. In der ON-Gruppe zeigte die
initiale cMRT bei 15/34 (44,1%) Demyelinisierungsherde, 18/34 (52,9%) hatten
OCB und 24/34 (70,6%) pathologisch verlängerte VEP. Demyelinisierungsherde in
der cMRT bei Erstvorstellung waren signifikant mit der Entwicklung einer MS assoziiert (#CHR:Chi_UPPER# 2(1)=9,95; p=0,004), weniger der Nachweis von OCB
(#CHR:Chi_UPPER# 2 (1)=6,349; p=0,019). Kein Zusammenhang fand sich bezüglich pathologischer VEP (#CHR:Chi_UPPER# 2(1)=0,305; p=0,692). Die OddsRatio (OR) bei initial auffälliger cMRT betrug 20,57; 95% Konfidenzintervall (CI)
[2,158-196,100], beim Nachweis von OCB hingegen 12,0; 95% CI [1,294-111,323].
Bei Vorhandensein von OCB und Demyelinisierungsherden stieg das Chancenverhältnis für die Entwicklung einer MS auf OR 25,67; 95% CI [3,540-186,095].
Schlussfolgerung: Bei Patienten mit Optikusneuritis stellen der gleichzeitige
Nachweis einer akuten Demyelinisierung (cMRT) und OCB i.L. signifikante Risikofaktoren für die Entwicklung einer MS dar. Pathologische VEPs alleine hingegen
signifizieren keinen Risikofaktor. Mittels dieser Ergebnisse ist es möglich, Risikopatienten zu identifizieren und sie zeitnah einer adäquaten Therapie zuzuführen.
Ist eine Neuritis nervi optici im Kindesalter ein Prädiktor
für eine Multiple Sklerose im Erwachsenenalter?
Christiane Elpers1, Natascha Stupp2, Ulrike Grenzebach2, Thomas Niederstadt3,
Thomas Allkemper3, Oliver Schwartz1, Barbara Fiedler1, Gerhard Kurlemann1
1
2
3
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Allg. Pädiatrie, Münster
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Münster
Institut für Klinische Radiologie, Universitätsklinikum Münster, Münster
Zielsetzung: Die Opticusneuritis [ON] ist generell der häufigste Risikofaktor
für die Entwicklung einer Multiplen Sklerose [MS] im Erwachsenenalter. Dieser
Zusammenhang ist für das Auftreten der ON im Erwachsenenalter empirisch bestätigt, jedoch bisher nicht im Falle einer ON im Kindesalter. Ziel dieser Studie ist
die Identifikation von Risikofaktoren sowie die Bestimmung wichtiger Prädiktoren für eine zukünftige MS-Erkrankung.
Methodik: 42 Patienten [27f, 15m]; Alter 11- 50 Jahre [Ø28.1 Jahre], Erkrankungsalter bei ON 2-17 Jahre [Ø9.9 Jahre], ON bilateral [n=18], ON unilateral
[n=24; 12 rechts/12 links] mittlere Nachbeobachtungszeit 18 Jahre, Analyse der
retrospektiven Daten und standardisierte Nachuntersuchung mit ophthalmologischer, neurolog. u. elektrophysiolog. Untersuchung sowie cMRT.
Ergebnis: 14.3% [6/42] der Patienten zeigen radiologisch sichere Zeichen einer MS, 23.8% [10/42] weisen radiologisch suspekte Zeichen einer MS auf. 61.9%
[26/42] haben radiologisch keine MS-typischen Läsionen. In der Subgruppenanalyse erhöhen männliches Geschlecht, ein frühes Erkrankungsalter, eine bilaterale
ON, milder Visusverlust, nachgewiesene Läsionen in der cMRT sowie zusätzliche,
neurologische Symptome v.a. im Bereich der Koordination signifikant des Risiko
einer zukünftigen MS [p-Wert 0.02]. Hingegen korrelieren weibliches Geschlecht,
eine einseitige ON sowie initial starker Visusverlust bis zur transienten Erblindung
sowie ausgeprägte Pathologien in der Funduskopie negativ mit dem Auftreten
einer MS. 66.7% der mit Cortison therapierten Patienten zeigen keine MS-typischen Veränderungen in der cMRT.
Schlussfolgerung: Das Risiko einer MS nach juveniler ON ist gering [14.3 vs.
40.0%]. Anhand dieser Prädiktoren kann nun erstmalig eine Risikoevaluation und
adaptierte Verlaufskontrolle einzelner Subgruppen mit speziellem Risikoprofil
erfolgen. Eine initiale ophthalmologische und neuropädiatrische Untersuchung
ist notwendig, ebenso eine cMRT zum Zeitpunkt der ON. Eine Cortisontherapie
reduziert die Wahrscheinlichkeit einer späteren MS; eine Behandlung wird daher
bei gesicherter ON empfohlen.
PS18 Postersitzung: Muskel und Nerv
Anthropometrische Daten von Patienten mit Muskeldystrophie Duchenne
Elisabeth Sarrazin1, Maja von der Hagen2, Ulrike Schara3, Katja von Au4, Angela
Kaindl5
1
Klinik für Pädiatrie m.S. Neurologie, Charité Berlin, Institut für Zellund Neurobiologie, Charité Berlin, Berlin
2
Abt. f. Neuropädiatrie, Universitätskinderklinik TU Dresden, Dresden
3
Abt. f. Neuropädiatrie, Universitätskinderklinik Essen, Essen
4
Sozialpädiatrisches Zentrum, Charité Berlin, Berlin
5
Klinik für Pädiatrie m.S. Neurologie, Charité Berlin, Institut für Zellund Neurobiologie, Charité Berlin, Berlin; Sozialpädiatrisches Zentrum,
Charité Berlin, Berlin
Zielsetzung: Die Muskeldystrophie Duchenne (DMD, MIM#310200) ist eine
hereditäre degenerative neuromuskuläre Erkrankung. Ziel der Studie war es, das
Wachstum und den Verlauf der motorischen und kognitiven Entwicklung von
Patienten mit DMD zu beschreiben sowie eine mögliche Genotyp-PhänotypKorrelation zu erstellen.
Methodik: Im Rahmen einer retrospektiven Datenanalyse wurden von 274
Patienten aus den Neuropädiatrien der Universitätskinder-Kliniken Essen, Berlin
und Dresden die Körpermaße (Körperlänge, body mass index BMI, Kopfumfang)
mit standardisierten Perzentilenkurven verglichen. Als Maß für motorische Entwicklung und Kognition wurden das Laufalter und die besuchte Schulform herangezogen. Alle Parameter wurden auf ihre Häufigkeit innerhalb der gesamten
Patientengruppe untersucht und entsprechend dem Genotyp aufgeteilt (Lage der
Mutation) betrachtet.
Ergebnis: Bei 30% der Patienten war ein Kleinwuchs nachweisbar (KL < P3),
der früh in der Entwicklung einsetzt und durch Steroidtherapie verstärkt wird
(mit Therapie: Pat >6 Jahre 50%, Steroid-freie Patienten 21%). Der BMI weist eine
Rechtsverschiebung der Perzentilenkurve auf (70% >P50), der Kopfumfang eine
Linksverschiebung (65% < P50, 5% Mikrozephalie). Die motorische Entwicklung
verläuft verzögert (mittleres Laufalter 18,3 Monate; 30% >18 Monate, 8% >24
Monate). Nur gut die Hälfte der Patienten sind kognitiv unauffällig entwickelt;
26% weisen eine Lernbehinderung, 17% eine geistige Behinderung auf. Beim
Genotyp überwiegen große intragenetische Deletionen (69%). Es konnte eine
Genotyp-Phänotyp Korrelation erstellt werden: Bei distal (upstream von Exon
63) gelegenen Mutationen, die alle Isoformen des Dystrophins betreffen, war
der Kleinwuchs ausgeprägter; die Patienten waren in ihrer psychomotorischen
Entwicklung schwerer beeinträchtigt (15 von 18 Patienten geistig behindert).
Schlussfolgerung: DMD ist bei fast einem Drittel der Patienten mit Kleinwuchs assoziiert. Distale Mutationen mit Verlust aller Isoformen besitzen eine
Aussagefähigkeit als prognostischer Faktor für den Phänotyp.
Mutation im Fukutin-Gen (FKTN) als Ursache einer milden
kongenitalen Muskeldystrophie
Heike Trippe1, Martin Munteanu1, Sören Lutz1, Ulrike Schara1
1
Universitätsklinikum Essen, Essen
Zielsetzung: Störungen in der Glykolisierung des alpha- Dystroglycans als
Ursache kongenitaler oder Gliedergürtel-Muskeldystrophien zeigen ein breites
klinisches Spektrum von einer milden Gliedergürtel-Muskeldystrophie mit Erkrankungsbeginn im Erwachsenenalter ohne Hirnfehlbildung und kognitive Einbußen (LGMD2M) bis zu schweren kongenitalen Muskeldystrophien mit Hirnfehlbildungen und zentralnervösen Störungen. Aktuell sind sieben Gene beschrieben,
die bei Mutationen zu Glykolisierungsstörungen führen können FKRP, POMT1,
POMT2, POMGnT1, FKNT , LARGE und DAG1.
Außerhalb Japans sind bisher nur Einzelfallberichte einer Fukutin-assozierten
Muskeldystrophie (LGMD2M) im Kindesalter beschrieben worden. Eine Behandlung mit Steroiden hatte einen positiven Effekt.
Wir berichten erstmalig über einen 8-jährigen Jungen mit einer milden kongenitalen Muscular Dystrophy-Dystroglycanopathy Typ C4 ( MDDGC4
Methodik: Der Junge hatte eine motorische Entwicklungsverzögerung mit
muskulärer Hypotonie bereits im ersten Lebensjahr, das freie Gehen hat er verzögert mit 23 Monaten erlernt. Laborchemisch zeigte sich im Alter von 18 Monaten
eine deutliche erhöhte CK (2985U/l), GOT 151U/l, GPT223U/l und LDH 1270U/l.
Die Muskelbiopsie zeigte ein dystrophes Gewebsbild und die Immunfluoreszenzuntersuchung eine fehlende sarkolemmale Expression von Alpha Dystroglycan.
Die genetische Analyse des FKRP-Gens zeigte keine Mutationen. Die dann durchgeführte Analyse des Fukutin-Gens erbrachte heterozygote Stoppmutation. Eine
Behandlung mit Glucocorticoiden wird von den Eltern zur Zeit noch nicht gewünscht.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Ergebnis: Die durchgeführte Analyse des Fukutin-Gens erbrachte eine heterozygote Duplikation inframe im Exon 5 und eine heterozygote Stoppmutation
im Exon 6 des Fukutin Gens
Schlussfolgerung: Bei motorischen Entwicklungsverzögerungen mit normaler
kognitiver Entwicklung und deutlich erhöhten CK-Werten sowie einem dystrophen Gewebsbild sollte auch bei normaler cerebraler Bildgebung nach Ausschluss
einer FKRP Mutation an eine Fukutin-assozierte Myopathie gedacht werden. Daraus kann sich eine Behandlungsoption mit Glucocorticoiden ergeben.
Beta-Sarkoglykanopathie (Gliedergürtelmuskeldystrophie
2E)- 13jährige asymptomatische Patientin mit
Kreatinkinase-Erhöhung- 1 Patientenbeispiel
Cornelia Köhler1, Christoph Heyer2, Charlotte Thiels1, Katharina Weigt-Usinger1,
Gabriele Dekomien3, Thomas Lücke1, Matthias Vorgerd4
1
Neuropädiatrie, Klinik für Kinder-und Jugendmedizin, RUB, Bochum
2
Diagnost. Radiologie, Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum
3
Humangenetik RUB, Bochum
4
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum
Zielsetzung: Die seltenen Sarkoglykanopathien, klassifiziert als Gliedergürtelmuskeldystrophien (LGMD) 2D, 2E, 2F und 2C, sind autosomal rezessiv vererbt. In
der Regel kennzeichnet sie eine im Kindes- und Jugendalter beginnende proximal
betonte Muskelschwäche mit häufig schwerem Duchenne-ähnlichen Verlauf. Die
geistige Entwicklung ist unbeeinträchtigt. Kardiale Mitbeteiligung ist möglich.
Es finden sich dystrophe Veränderungen in der Muskelbiopsie mit fehlendem
Nachweis von a-,b-,g-,d-Sarkoglykan. Die genaue Differenzierung der einzelnen
Sarkoglykanopathien muß genetisch erfolgen. Etwa 9% aller Myopathien werden als Sarkoglykanopathien identifiziert. Der Sarkoglykan-Komplex ist Teil der
Dystrophin-assoziierten Proteine. Konklusio: Sarkoglykanopathien sind seltene
Formen der Gliedergürtelmuskeldystrophien mit in der Regel schwerem klinischen Verlauf und Gehverlust im Adoleszentenalter.
Methodik: Wir beschreiben ein 13jähriges motorisch komplett unauffälliges
normal intelligentes Mädchen, bei welchem im Rahmen eines Infektes eine deutliche Kreatinkinase-Erhöhung um 10000 U/l auffiel. Echokardiografisch leichte
Vergrösserung und Funktionseinschränkung linksventrikulär mit bisher fehlender
Progredienz; EKG unauffällig. MRT der Bein-und Beckenmuskulatur mit proximal betonten fleckgigen, symmetrischen Ödemen und beginnender Atrophie
der Adduktoren. Nach unauffälliger Genetik hinsichtlich Dystrophinopathie
und Calpainopathie fanden sich muskelbioptisch dystrophe Veränderungen mit
vorwiegend Faseratrophie, Zellnekrosen und -regeneraten, sowie eine geringe
Lipofibromatose. Immunfloureszenz mit verminderter Reaktion auf a-,b-,g-,dSarkoglykan. Molekulargenetisch Nachweis einer homozygoten Mutation im
SGCB-Gen: Exon 3 c.265G>A p.Val89Met. Die genetische Untersuchung bei den
konsanguinen Eltern steht aus.
Ergebnis: Wir präsentieren ein klinisch komplett unauffälliges Mädchen mit
muskelbioptisch und genetisch gesicherter Beta-Sarkoglykanopathie.
Schlussfolgerung: Auch diese Form von Gliedergürtelmuskeldystrophie zeigt
eine große klinische Varianz
Manifestation einer Muskeldystrophie durch
Anoctamin-5-Mutation im Kleinkindalter
Maria Beytia1, Julia Vry1, Janbernd Kirschner1
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Neuropädiatrie und
Muskelerkrankungen, Universität Klinikum Freiburg, Freiburg
1
Zielsetzung: Kürzlich wurden autosomal-rezessiv vererbte Mutationen im
Anoctamin-5-Gen beschrieben, die eine Gliedergürtelmuskeldystrophie (LGMD
2L) oder eine distale Myopathie verursachen. Die bisher publizierten Fälle berichten ausschließlich von Patienten mit Erstmanifestation nach dem 11. Lebensjahr.
Im vorliegenden Fallbericht berichten wir erstmals von einer Frühmanifestation
einer LGMD mit einer zuvor nicht beschriebenen Mutation im Anoctamin-5-Gen.
Methodik: Klinischer Fallbericht.
Ergebnis: Es handelt sich um einen 15-jährigen Junge mit Muskelschmerzen
und -krämpfen im Bereich der Waden seit dem 2. Lebensjahr ohne funktionelle
Einschränkungen. Zudem besteht eine progrediente CK-Erhöhung (zuletzt 2000
IU/l). Eine objektivierbare Muskelschwäche zeigt sich erstmals im Alter von 15
Jahren außschließlich im Bereich der Hüfte (Muskelstatus nach CIDD: Kraftgrad
8/10 der Hüftextensoren und -abduktoren beidseits). Untersuchungen auf Morbus
Pompe, FKRP-Gliedergürteldystrophie und CPT2-Mangel, Belastungstests waren
unauffällig. Die Muskelbiopsie zeigte nur diskrete myopathische Veränderungen.
Bei der nun durchgeführten molekulargenetischen Analyse des Anoctamin-5Gens fand sich eine compound-Heterozygotie mit folgenden Mutationen: eine
bekannte Duplikation in Exon 5 (c.191dupA) und eine bisher nicht beschriebene
Deletion in Exon 21 (c.2502_2504delCTT).
Schlussfolgerung: Mutationen im Anoctamin 5-Gen mit einer geschätzten
Prävalenz von 0,27/100.000 Einwohnern sind die dritthäufigste Ursache von
Gliedergürtelmuskeldystrophien in Europa. Charakteristische Symptome sind
Muskelschmerzen, insbesondere in den Waden. Die Muskelbiopsie zeigt nur unspezifische Veränderungen. Bisher sind nur Patienten mit Symptombeginn im
Jugend- oder Erwachsenenalter beschrieben, mit insgesamt eher guter Prognose
ohne Rollstuhlpflichtigkeit oder Cardiomyopathie. Im vorliegenden Fall mit zuvor nicht beschriebener Mutation, bestand die Symptomatik hingegen bereits
im Kleinkindalter, so dass die Diagnose einer LGMD 2L auch bei pädiatrischen
Patienten mit hohen CK-Werten und Muskelschmerzen bedacht werden sollte.
Ungewöhnliche Manifestation eines juvenilen Mb. Pompe
im Säuglingsalter mit vorangehender Immunthrombozytopenie
Leonie Freudenberg1, Werner Stenzel2, Martin Laass3, Kai Nils Pargac4, Gabriele
Hahn5, Ralf Knöfler3, Hans-Hilmar Goebel2, Volker Mall1, Martin Smitka1, Maja
von der Hagen1
1
Abteilung für Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Carl Gustav
Carus Dresden, Dresden
2
Abteilung für Neuropatholgie, Charité Berlin, Berlin
3
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav
Carus Dresden, Dresden
4
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Elblandklinikum Meißen, Meißen
5
Abteilung für Radiologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden
Zielsetzung: Die autosomal-rezessiv vererbte Glykogenose Typ II (Mb. Pompe,
GAA-Gen, MIM#232300) resultiert aus einer verminderten Aktivität des Enzyms
alpha-1,4-Glukosidase, die zur Anhäufung von Glykogen vorwiegend in der Muskulatur führt. In Abhängigkeit der Restaktivität unterscheiden sich infantile (<
1%), juvenile und adulte Form ( >1%) hinsichtlich der klinischen Manifestation.
Methodik: Wir beschreiben den klinischen Verlauf, die histologische und molekulargenetische Analyse bei einem männlichen Kleinkind mit juvenilem Mb.
Pompe.
Ergebnis: Nach unauffälliger Perinatalanamnese und psychomotorischer Entwicklung waren im Alter von 6 Monaten erstmals eine Thrombozytopenie von 11
Gpt/l (RB 150-400 Gpt/l) und leicht erhöhte CK-, Transaminasen- und LDH-Werte
nachweisbar. Unter der Verdachtsdiagnose einer ITP wurde intermittierend mit
Immunglobulinen und Kortikosteroiden behandelt. Darunter kam es kurzfristig
zu einem leichten Thrombozytenanstieg (max. 34 Gpt/l). Eine Knochenmarkpunktion zeigte ein normozelluläres Aspirat mit normaler Megakaryozytenzahl, vereinbar mit einer ITP. Im Alter von 16 Monaten fielen leichte muskuläre Hypotonie,
proximal betonte Muskelschwäche sowie schwache Muskeleigenreflexe auf. Im
MRT zeigte sich eine generalisierte Myopathie. In der Muskelbiopsie waren vakuoläre Defekte und eine vermehrte Aktivität der sauren Phosphatase nachweisbar,
die den hochgradigen Verdacht auf einen juvenilen saure Maltase-Defekt ergaben. Die molekulargenetische Untersuchung des GAA-Gens bestätigte das Vorliegen einer Glykogenose Typ II (heterozygote Mutation im Intron 1 (c.32-13T>G)
und Exon 4 (c.701C>A, p.Thr.234Lys)).
Schlussfolgerung: Wir beschreiben den klinischen Verlauf, MR-tomographische sowie histologische Befunde einer Glykogenose Typ II im initial präsymptomatischen Stadium. Die Koinzidenz einer ITP und eines juvenilen Mb. Pompe im
Säuglingsalter ist bislang nicht beschrieben. Die Beobachtung, dass Thrombozyten-, CK und Transaminasen unter immunmodulatorischer Therapie die Tendenz
zur Besserung zeigten, könnte weitere Hinweise auf die komplexe Pathogenese
der Myopathie bei Glykogenose Typ II liefern.
Familiäre ACTA1 Mutation- Klinische Variabilität
Astrid Blaschek1, Gertrud Strobl-Wildemann2, Wolfram Kreß3, Florian Heinen1,
Wolfgang Müller-Felber1
1
2
Praxis, Ingolstadt
3
Zentrum medizinische Genetik, Würzburg
Zielsetzung: Beschreibung der intrafamiliären Variabilität bei ACTA1 Mutation
Methodik: Sequenzierung des ACTA1 Gens
Ergebnis: In der untersuchten Familie besitzen Vater und Tochter eine Mutation im Exon 6 des ACTA1 Gens. Damit konnte eine Aktinopathie bei beiden
gesichert werden. Während der Vater, der als Kind ebenfalls eine verzögerte statomotorische Entwicklung zeigte, nun noch eine milde Symptomatik bestehend
aus einer Fazies myopathica und geringer proximaler Muskelschwäche aufweist,
bestand bei der Tochter direkt postnatal eine extrem ausgeprägte muskuläre Hypotonie, eine Hüftluxation 3a sowie Gelenkfehlstellungen an den Füßen und eine
Ulnardeviation der Hände. Im Verlauf zeigt die Tochter ebenfalls eine stetige
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Besserung der Muskelkraft, bei unauffälliger mentaler Entwicklung. Freies Laufen
mit 3 Jahren. Mit 4 Jahren selbständiges Hochkommen vom Boden möglich.
Schlussfolgerung: ACTA1 Mutationen können eine große intrafamiliäre Variabilität des Schweregrads aufweisen. Minimale Symptome müssen durch eine Familienuntersuchung erfasst werden, um eine zielgerichtete molekulargenetische
Diagnostik zu ermöglichen. Der Fall zeigt die häufig unerwartet gute Prognose
kongenitaler Myopathien.
DELOS Phase III Studie mit Idebenone (Catena®)
bei Duchenne Muskeldystrophie
Die respiratorische Funktion und ihre Korrelation mit motorischen Einschränkungen bei non-classic M. Pompe
Sören Lutz1, Gunnar Buyse2, Thomas Meier3, Ulrike Schara1
1
Kinderklinik 1, Universitätsklinikum Essen, Essen
2
Universitätsklinikum Leuven (DELOS Principal Investigator), Leuven, Belgien
3
Santhera Pharmaceuticals, Liestal, Schweiz
Andreas Herzog1, Ralf Hartung1, Nesrin Karabul1, Michael Beck1, Eugen Mengel1
1
Villa metabolica, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
Zielsetzung: Die Duchenne Muskeldystrophie (DMD) ist durch eine Progredienz und Verlust der Gehfähigkeit im Alter von ca. 9 bis 10 Jahren gekennzeichnet. Eine eingeschränkte Ventilation ist verantwortlich für gehäufte pulmonale
Infektionen und eine ungünstige Prognose. Evidenzbasierte Daten existieren für
den Einsatz von Glucocorticoiden ab einem Alter von 5 Jahren mit dem Ziel eines
verlängerten Geherhaltes, verbesserter kardiopulmonaler Leistung und verringerten Risikos einer Skoliose. Limitierend für den Einsatz sind teils nicht tolerable
Nebenwirkungen. Idebenone, ein kurzkettiges Benzochinon, dient der Reduktion
des oxidativen Stresses, Verbesserung des Elektronentransfers in die mitochondriale Atmungskette und der Energiebereitstellung. Eine Phase II-Studie (DELPHI)
zeigte einen positiven Effekt von Idebenone auf die Ventilation und auch auf die
kardiale Funktion. Der therapeutische Effekt auf die Ventilation war dabei größer
bei Patienten ohne im Vergleich zu Patienten mit Steroidtherapie.
Methodik: Die Phase III DELOS Studie ist eine internationale, multizentrische,
doppelblinde, randomisierte, plazebokontrollierte Studie zur Überprüfung von
Effektivität, Sicherheit und Tolerabilität von Idebenone (Catena®) bei Patienten
mit DMD im Alter zwischen 10 und 18 Jahren. Die Patienten erhalten für die
Dauer von 52 Wochen entweder Catena® (900 mg/Tag) oder Plazebo. Zum jetzigen Zeitpunkt werden Patienten ohne Steroide eingeschlossen. Primäres Ziel der
Studie ist die Beurteilung des Einflusses von Idebenone verglichen mit Plazebo
auf eine Verbesserung respiratorischer Parameter. PEF (peak expiratory flow) als
primärer Marker sowie weitere respiratorische Funktionen werden im Rahmen
der Studienvisiten und ergänzend Zuhause erhoben.
Ergebnis: Patientencharakteristika sowie erhobene Baseline-Daten werden
gezeigt und die Daten unterschiedlicher Assessmentverfahren verglichen.
Schlussfolgerung: Idebenone könnte ein hilfreicher Wirkstoff zur Verbesserung der Ventilation bei DMD Patienten sein; insbesondere Patienten ohne Steroidtherapie scheinen besser zu profitieren. Die Studie wird von Santhera Pharmaceuticals gesponsert.
Alters- und geschlechtsgebundene Normwerte bei
Oberflächenelektronen-Myographie mittels HSRElekronenmyographie (high spatial resolution EMG)
=Myoscope (nachfolgend HSR-Elektromyographie)
1
1
1
messen, wird in Längsrichtung zum Faserverlauf des M. abductor pollicis brevis
auf die Haut oberhalb des Muskels aufgelegt. Probemessungen optimieren die
optimale Platzierung des Sensors. Die Auswertung der erzielten Ergebnisse erfolgt Software gesteuert.
Ergebnis: Das Verfahren ist leicht durchführbar und die Ergebnisse sind reproduzierbar. Wir präsentieren Referenzwerte, von 150 muskelgesunden Kindern
und Jugendlichen.
Schlussfolgerung: Die HSR-Elektromyographie ist leicht und repetitiv durchführbar, nicht-invasiv und nicht schmerzhaft und somit besonders für den Einsatz in der Kinderheilkunde geeignet.
Zielsetzung: M. Pompe ist eine lysosomale Speichererkrankung mit einem
breiten klinischen Spektrum. Leitsymptom bei non-classic Verlaufsformen ist eine
progressive Muskelschwäche. In dieser Studie wird die respiratorische Beteiligung
bei non-classic Verlaufsformen sowie ihr Zusammenhang mit den lokomotorischen Einschränkungen untersucht.
Methodik: Von 35 Patienten wurden retrospektiv Kraftmessungen gemäß
MRC, Ergebnisse des 6-Minuten Gehtests, die Gehfähigkeit nach Walton & Gardner-Medwin, die forcierten Vitalkapazitäten (FVC) sowie Angaben zur Benutzung
einer Atemunterstützung vor Enzymersatztherapie mittels Häufigkeiten, Boxplots und Rangkorrelationsanalysen analysiert.
Ergebnis: Im Liegen benötigten 8 Patienten (22%) eine nicht-invasive Beatmung. Sie wurde im medianen Alter von 46 Jahren begonnen (Quartile: 21,
48, Spannweite 19-63). Eine Patientin wurde ab ihrem 27. Lebensjahr dauerhaft
invasiv beatmet. Die mediane FVC im Sitzen betrug 71% (Quartile: 50, 92, Spannweite 28-124), im Liegen 60% (Quartile: 33, 88, Spannweite 18-119). Die FVC im
Liegen betrug im Median 84% der FVC im Sitzen (Quartile: 69, 94, Spannweite
37-104). Die FVC´s im Sitzen und Liegen korrelierten mit der Summe der Kraftgrade nach MRC (rs = 0,608, p = 0,000 und rs = 0,638, p = 0,000), der altersnormierten Gehstrecke im 6-Minuten Gehtest (rs = 0,637, p = 0,000 und rs = 0,630,
p = 0,000) und dem Gehstatus nach Walton & Gardner-Medwin (rs = 0,534, p =
0,001 und rs = 0,563, p = 0,001).
Schlussfolgerung: Die respiratorischen Einschränkungen zeigen eine breite
Spannweite. Meist fällt die FVC beim Übergang vom Sitzen zum Liegen nicht
mehr als 20% ab. Dies weist darauf hin, dass die gesamte Atemmuskulatur geschädigt wird. Jedoch weist ein moderater bis schwerer Abfall bei einigen Patienten auf eine stärkere Schädigung spezifisch der Zwerchfellmuskulatur hin. Die
Atemschwäche korreliert mit der Schwäche des lokomotorischen Systems. Im
Einzelfall sind jedoch keine wechselseitigen Folgerungen möglich. Die respiratorische Funktion sollte bei allen Patienten unabhängig von motorischen Einschränkungen regelmäßig im Sitzen und Liegen überprüft werden.
Erstbeschreibung eines Kearns-Sayre-like- Syndroms
mit ragged red fibres und cerebralem Folatmangel
1
Katharina Stork , Cornelia Köhler , Charlotte Thiels , Katharina Weigt-Usinger ,
Thomas Lücke1
1
Neuropädiatrie, Klinik für Kinder-und Jugendmedizin, RUB, Bochum
Zielsetzung: Die Elektromyographie ist ein Verfahren zur Untersuchung von
Muskeln im Rahmen der Diagnostik neuromuskulärer Erkrankungen. Es werden
die strukturellen und funktionellen Eingenschaften eines Muskels durch die Ableitung des Aktionspotenzials einer motorischen Einheit untersucht. Die Diagnostik neuromuskulärer Erkrankungen erfolgt konventionell über die invasive Nadeleketromyographie. Mit der Entwicklung der HSR-Elekromyopgraphie ist es möglich, durch spezielle Anordnung der Elekroden und Einsatz eines Laplace-Filters
zur räumlichen Differenzierung, die Aktivität einzelner Muskelaktionspotenziae
an der Hautoberfläche abzuleiten. Systematische Untersuchungen zum Einsatz
dieser Methode in der Kinder- und Jugendmedizin sind rar. Gute Normwerte für
diese Altersgruppen fehlen.
Ziel dieser Untersuchung ist, erste Erfahrungen mit dieser Untersuchungsmethode bei Kindern-und Jugendlichen zu sammeln, sowie Referenzwerte der
muskulären Aktivität in dieser Altersgruppe zu ermitteln.
Methodik: Zur Ermittlung alters- und geschlechtsgebundener Normwerte
der muskulären Aktivität wird mit einem hochauflösenden Oberflächen-EMG
bei 150 anamnestisch muskelgesunden Probanden im Alter von 1-18 Lebensjahren die muskuläre Aktivität nach Willkürkontraktion des M. abductor pollicic
brevis aufgezeichnet und nach Visualisierung gemessen. Ein Sensorkopf mit 16
Goldkontakten, welche die jeweils unter ihnen entstehende elektrische Aktivität
Silvia Vieker1, Daniela Zinck1, Alfred Längler1, Saskia B. Wortmann2
1
Universität Witten- Herdecke, Herdecke
2
Centre for Mitochondrial Disorders, HB Nijmegen, Niederlande
Zielsetzung: Die Patientin ist das erste Kind gesunder, deutscher, nicht konsanguiner Eltern. Im 2. Lebensjahr dystrophe Entwicklung mit Perzentilensprung
sowie Infektneigung, im 6. Lebensjahr wurde eine sensineurale Schwerhörigkeit
sowie ein Hypoparathyreoidismus diagnostiziert. Mit 7,4 Jahren wurde sie uns
zur psychosomatischen Therapie bei Diagnose einer familiären Interaktionsstörung mit Nahrungsverweigerung und Erbrechen zugewiesen. Es zeigte sich eine
erhebliche Dystrophie (KG 14,8 kg,<3P; KL 110,5 cm,<3P; KU 46 cm,25P). Unter
Nahrungsaufbau traten Elektrolytentgleisungen, Hypoglykämien und Lactatämien auf. Neurologisch allseits reduzierte Muskelkraft mit Belastungsintoleranz, Facies myopathica, Ptosis, sowie eine externe Opthalmoplegie, des Weiteren Ataxie,
Dysmetrie und intermittierender Tremor. EKG und Echo waren unauffällig.
Methodik: Im MRT fanden sich bilateral symmetrische hyperintense Läsionen
in den Basalganglien (Leigh Syndrom) und in der weißen Substanz sowie eine globale Atrophie. Spektroskopisch nachweisbarer Lactat-Peak. In der Liquoranalyse
fiel neben der Lactat- (30 mg/dl) und Eiweiß-Erhöhung (298 mg/dl) ein erniedrigtes 5-MTHF (6 nmol/l (n 42-98)) bei normwertigem Serumfolat auf. Funduskopisch zeigte sich eine Retinitis pigmentosa. Des Weiteren diagnostizierten wir
eine tubuläre Nierenfunktionsstörung.
Ergebnis: In der Muskelbiopsie waren COX- negative ragged red fibres nachweisbar. Die ATP-Produktion war stark erniedrigt, ebenso die Aktivität der Enzymkomplexe I, III, II+III und IV der Atmungskette. Die Sequenzierung der mtDNA
26.03.12 11:01
Mitteilungen
war unauffällig. Im 250kSNP Array fand sich eine 300 kb Insertion auf Chromosom 1q43.
Schlussfolgerung: Am ehesten kann an ein mitochondriales Depletionssyndrom gedacht werden, der Phänotyp ähnelt einem Kearns-Sayre-Syndrom. Eine
mitochondriale Mutation wurde ausgeschlossen. Die Exon-Sequenzierung ist als
nächster diagnostischer Schritt geplant. Ursächlich für den cerebralen Folatmangel wird ein Funktionsdefizit der cerebralen Transportenzyme der Blut-HirnSchranke diskutiert. Erfolge unter Folinsäure-Substitution sind in der Literatur
beschrieben.
Isolierte neonatale bilaterale Radialisparese: Fallvorstellung
und Literaturübersicht
Elisabeth Böhringer1, Peter Weber1
1
Universitätskinderspital beider Basel, Basel, Schweiz
Zielsetzung: In der Literatur sind einzelne Fallberichte von isolierten konnatalen Radalisparesen publiziert. Wir berichten einen Fall mit ungewöhnlicher
neonataler bilateraler Radialisparese.
Methodik: Fallbericht und Literaturübersicht.
Ergebnis: Wir berichten über ein termingeborenes Mädchen mit isolierter Radialisparese bds., welche im Alter von vier Wochen während eines stationären
Aufenthaltes bei respiratorischem Infekt diagnostiziert wurde. Anamnestisch unauffällige Schwangerschaft, Spontanpartus in der 38+3 SSW mit unkomplizierter
Adaptation. Im Alter von vier Wochen Diagnose einer beidseitigen Radialisparese
mit Fallhand, Daumenabduktion und Ulnardeviation. Übriger neurologischer Befund unauffällig. Im Alter von 8 Woche unter Ergo- und Physiotherapie keine
wesentliche Befundbesserung. Im Alter von 10 Monaten nahezu vollständige Genesung mit noch leichter Abduktion der Daumen bds. und sonst unauffälligem
neurologischen Befund mit altersgerechter Entwicklung.
In der Literatur sind bislang ca. 60 Fälle von neonatalen Radialisparesen beschrieben. Die Diagnose wird meist innert weniger Stunden bis Tage postpartal
gestellt. Sie sind in den allermeisten Fällen unilateral ausgeprägt, und fast immer
ist eine Fettnekrose oder Ekchymose am betroffenen Arm dokumentiert.
Die isolierte Radialisparese ist dabei klar von einer Plexuslähmung abzugrenzen und zeigt in nahezu allen Fällen eine komplette Heilung innerhalb einer
Woche bis zu fünf Monaten.
Schlussfolgerung: Eine beidseitige isolierte Radialisparese ist in der bisherigen
Literatur nur viermal beschrieben und dabei immer im Zusammenhang mit sichtbaren Fettnekrosen am Oberarm, die auf einen intrauterinen Druck als mögliche Ursache der N.radialis-Schädigung hinweisen. Bei unserer Patientin lag keine sichtbare
Hautläsion zum Diagnosezeitpunkt vor und war auch zu keinem früheren Zeitpunkt
beschrieben. Trotz der späten Diagnose zeigte auch unsere Patientin eine nahezu
vollständige Regression der Parese. Neonatal auftretende Radialparesen scheinen
nach bisherigen Erfahrungen ein gutes Outcome zu haben.
Symptomatische Behandlung der tomakulösen
Polyneuropathie mit Methylprednisolon
motorischen Teil des Nervus medianus normalisiert. Drei Wochen nach Pulsende
ergaben sich für die motorischen Nerven N. medianus und N. ulnaris Normalbefunde, für den N. peroneus eine Befundbesserung.
Schlussfolgerung: Wie in den berichteten Kasuistiken zeigte auch unsere Patientin mit tomakulöser Neuropathie ein gutes Ansprechen auf Corticosteroide.
Dauer und Ausprägung der Symptome machen eine koinzidente Spontanremission unwahrscheinlich. Trotz fehlender Evidenz sollte in Einzelfällen mit hohem
Leidensdruck der Einsatz von Corticosteroiden erwogen werden.
Stammzelltransplantation (SCT) bei Metachromatischer
Leukodystrophie (MLD) an 9 Patienten
Christian Kehrer1, Samuel Gröschel1 , Ingo Müller2 , Ingeborg Krägeloh-Mann1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinik Tübingen, Tübingen
2
Interdisziplinäre Klinik für Stammzelltransplantation, Klinik u. Poliklinik
f. Pädiatrische Hämatologie u. Onkologie, Universitätsklinikum
1
Fragestellung: Klinische Verlaufsdokumentation nach SCT bei spätinfantiler/
juveniler MLD und Evaluation des Outcomes anhand natürlicher Verlaufsdaten.
Methodik: Untersucht wurden 7 Patienten mit juveniler MLD, darunter
- 2 präklinisch transplantiert (SCT 14-15 J., 2006, 2008) (A)
- 4 mit milder Symptomatik (Onset 4-8 J., SCT 5-18 J., 2001-2010) (B)
- 1 im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium (SCT 11 J.,2008) (C)
sowie 2 Patienten mit spätinfantiler MLD (SCT 8 Mon. präklinisch, 20072009) (D)
In jährlichen Abständen erfolgte eine standardisierte grobmotorische (GMFM,
GMFC-MLD) sowie neuropsychologische Testung, NLG-Messung, MRT und klinische Untersuchung. Die GMFM-Testungen wurden videographisch aufgezeichnet.
Ergebnisse: Todesfälle oder relevante hämatologische Komplikationen traten
nicht auf. Es zeigte sich eine relevante Zunahme eines grobschlägigen Tremors
nach SCT und eine Progredienz der Polyneuropathie gegenüber vor SCT. Der
Langzeitverlauf zeigte in (A) ein unauffälliges klinisches Outcome, in (B) eine
weitgehende Stabilisierung bzw. Abmilderung des natürlichen Verlaufs, in (C)
eine deutliche Progredienz der Erkrankung und in (D) eine leichte bis mäßige
globale Retardierung ohne Anzeichen von Rückschritten oder kernspintomographischen Erkrankungszeichen 2 und 4 Jahre nach SCT.
Schlussfolgerung: Patienten mit juveniler MLD scheinen von einer SCT zu
profitieren, wenn diese präklinisch oder früh im klinischen Verlauf durchgeführt
wird. Insbesondere zeigte der Verlauf über 10 Jahre einer Patientin (Gruppe B) einen sehr stabilen Verlauf. Bei präklinischer SCT bei Säuglingen der spätinfantilen
Form zeigte sich eine globale Retardierung ohne Symptome einer leukodystrophen Erkrankung und somit ein eindeutig besseres Outcome als im unbehandelten Kollektiv und im Vergleich zu den betroffenen Geschwistern. Es besteht kein
offizieller Konsens zur Therapie bei dieser Gruppe.
PS19 Postersitzung: Epileptologie II
DOOR Syndrom mit therapieresistenter Epilepsie
Georg Classen1, Stefan Münter1, Carolin Middelhoff1, Rainer Böhm1, Johannes
Otte1
1
EvKB Kinderklinik, Bielefeld
1
Zielsetzung: Die hereditären Polyneuropathien umfassen eine klinisch, neurophysiologisch und genetisch heterogene Gruppe von Neuropathien mit motorischen, sensorischen und autonomen Symptomen. Eine Deletion im PMP22-Gen
ist häufige Ursache der hereditären Neuropathie mit Neigung zu Druckläsionen,
die zu Hypermyelinisierungen im Bereich mechanisch beanspruchter Nerven
führt. Elektronenmikroskopisch finden sich aufgetriebene Myelinscheiden von
wurstartigem (tomakuösem) Aussehen.
Eine kurative Therapie ist nicht verfügbar. Kasuistisch kommen Corticosteroide, Diaminopyridin und Ascorbinsäure zum Einsatz, deren generelle Wirksamkeit
sich durch Studien nicht belegen ließ.
Methodik: Wir berichten über ein 14 Jahre altes Mädchen mit den typischen
klinischen und neurophysiologischen Befunden.
Es fanden sich Verzögerungen der Impulsleitung verschiedener Nervenabschnitte mit Betonung physiologischer Engpässe und druckexponierter Stellen.
Besonders betroffen waren der N. medianus motorisch und sensibel im Bereich
des Karpaltunnels links, der N. ulnaris im Bereich der Ulnarisrinne links und der
N. peroneus links im Bereich des Fibulaköpfchens.
Klinisch bestanden ein auffälliges Gangbild mit Hohlfüßen und Taubheitsgefühle der Hände im Sinne eines Karpaltunnelsyndroms. Eine OP-Empfehlung war
bereits ausgesprochen worden. Aufgrund des hohen Leidensdrucks entschieden
wir uns für eine intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie.
Ergebnis: Noch unter der Behandlung kam es zu einem Rückgang der Symptomatik. Bereits einen Tag nach Pulsende hatte sich die Impulsleitung für den
Zielsetzung: Das DOOR Syndrom ist eine seltene Erkrankung mit dem Symptomkomplex: Taubheit, Osteodystrophie, Onychodystrophie sowie mentale
Retardierung,häufig kombiniert mit pharmakoresistenter Epilepsie.
Methodik: case report
Ergebnis: Julia wurde im Alter von 5 Wochen zur Abklärung von feinschlägigen Zuckungen der Hand vorgestellt. Klinisch fielen Nageldystrophien, zapfenförmige Finger mit Fehlen der Endglieder bds. der Finger V sowie eine Microcephalie auf. Klinisch bestanden Hinweise auf Beeinträchtigung des Hörens. Radiologisch Fehlen der Endphalanx des 5. Fingers sowie Dysplasie der Endphalanx des
4. Fingers mit nur punktförmigem knöchernem Anteil. Bei der BERA bestätigte
sich eine hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit. Die VEPs zeigten eine
leichte Leitungsstörung der Sehbahn. Im craniellen MRT bestand eine leichte
Myelinisierungsverzögerung. Im EEG fanden wir nur gelegentlich bei Anfallsableitung fokale epileptiforme Potentiale, meist zeigten sich keine Veränderungen, obwohl klinische Zeichen fokaler Anfälle vorlagen. Es zeigten sich fokale
Krampfanfälle unterschiedlichster Lokalisation, selten sekundär generalisierend,
selten mit geringer postiktaler Schwäche. Es besteht eine Pharmakoresistenz
auf Phenobarbital, Levetiracetam, Oxcarbazepin, Valproat und Dexamethason.
Aktuelle Therapie: Sultiam und Lamotrigin, darunter zeigt sich eine 1-2 tägige
Anfallsfreiheit. Anfallsstaten treten kaum noch auf, meist sind Melatonin, Dormicum oder Diazepam wirksam. Bemerkenswert ist das Sistieren der Anfälle nach
Schlafinduktion. Julia erhielt ein Cochlea-Implantat und entwickelt sich langsam
Antje Mey1, H.G. Koch1, Ulrich Frank2
Kinderklinik Braunschweig, Neuropädiatrie, Braunschweig
2
SPZ, Braunschweig
26.03.12 11:01
Mitteilungen
stetig fort. Sie ist freundlich aufmerksam, verfolgt, lautiert, spielt, krabbelt zügig
seit dem 14. Lebensmonat.
Schlussfolgerung: Bei typischer Assoziation der Befunde sollte ein DOOR Syndrom bei Vorliegen von Nageldystrophien, Schwerhörigkeit und Knochenfehlbildungen angenommen werden, auch wenn es noch keinen genetischen Marker für
dieses Syndrom gibt. Das Sistieren der Anfälle nach Schlafinduktion ist eine Besonderheit, die sonst nur bei alternierender Hemiplegie und bei Migräne geläufig ist.
Eingrenzung der minimalen kritischen Region für
Epilepsieanfälligkeit auf Chromosom 5p
1
2
2
1
Celina von Stülpnagel , Udo Koehler , Teresa Neuhann , Tom Pieper , Martin
Staudt1, Gerhard Kluger1
1
2
Medizinisch Genetisches Zentrum, München
Zielsetzung: Patienten mit Duplikation 5p haben häufig Epilepsie (7/18 Fallberichte). Da die meisten Patienten größere Duplikationen aufweisen, ist die kritische Region für die erhöhte Epilepsieanfälligkeit bei ihnen noch unklar. Wir
stellen zwei Epilepsiepatienten mit einer Mikroduplikation 5p13.1 vor. Dies könnte helfen, die minimale kritische Region für die Epilepsieanfälligkeit auf Chromosom 5 weiter einzugrenzen.
Methodik: Patienten: Beide Patienten entwickelten eine pharmakoresistente
Epilepsie im Alter von 2,5 Jahren mit globaler Entwicklungsverzögerung. Das kranielle Kernspin (MRT) war unauffällig. Die Epilepsie wurde bei Patient 1 als generalisierte Epilepsie mit typischen Absencen, Photosensitivität und generalisierten
spike-wave Entladungen im EEG klassifiziert, bei Patient 2 als idiopathische (=
nicht-läsionelle) Epilepsie mit atypischen Absencen und Pseudofoci im EEG.
Ergebnis: Die Array-CGH-Analyse ergab Duplikationen im kurzen Arm von
Chromosom 5 (Patient 1: Banden 5p12p13.1, Größe 6,41 Mb und Patient 2: Bande
5p13.1, Größe 0,76Mb).
Schlussfolgerung: Die überlappende Region in der Bande 5p13.1 beinhaltet
vier Gene (RICTOR, FYB, C9, DAB2), die daher Kandidatengene für eine erhöhte
Epilepsieanfälligkeit bei 5p-Duplikationen sein könnten. Unter diesen ist das interessanteste Gen FYB (OMIM 602731): FYB kodiert für ein Protein, welches ein
Tyrosin-Kinase-Protoonkogen (FYN) bindet. FYN spielt eine Rolle in Signalpfaden,
welche auch für das Axonwachstum wichtig sind. In einem elektrischen KindlingModell bei Mäusen konnte gezeigt werden, dass eine Null-Mutation des Gens
fyn zu einer deutlichen Verzögerung in der Kindling-Rate führte. Da FYB für das
FYN-Bindeprotein kodiert, könnte man postulieren, dass eine Duplikation von
FYB die Interaktion zwischen FYB und FYN verändert und so zu einer veränderten
Anfallsschwelle bei Patienten mit einer Duplikation von FYB führt.
Epileptische Anfälle mit milder Gastroenteritis
Ulrich Stephani 1, Andreas van Baalen 1, Wiebke Nelle 1
1
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für
Neuropädiatrie, Kiel
Zielstellung: Häufigkeit, klinischer und labormedizinischer Verlauf sowie
Prognose von epileptischen Anfällen bei Gastroenteritis im Kindesalter war die
Zielstellung dieser in einer großen Kinderklinik durchgeführten retrospektiven
Studie, bes. im Vergleich mit der asiatischen Literatur zum Thema „convulsions
with mild gastroenteritis“.
Methodik: Hierzu wurden Daten aus den stationären Akten der Jahre 19932008 mit den Diagnosen epileptischer Anfall oder Fieberkrampf bei Gastroenteritis erhoben. Die Daten von 76 Patienten wurden erfasst und gruppiert in solche
mit und ohne Fieber.
Ergebnis: Nach unauffälliger Schwangerschaft, Geburt und frühkindlicher
Entwicklung manifestieren sich die Anfälle im Median mit 17 Monate (Mittelwert: 27 Monaten). Sie sind meist generalisiert, von kurzer Dauer (wenige Min.),
mit Blickdeviation und Bewusstlosigkeit, Zyanose. Die Gastroenteritis verläuft,
wie in der Literatur beschrieben: Zeitspanne zwischen Anfang der Gastroenteritis und epileptischem Anfall, mit mildem Verlauf bei weitgehend unauffälligen
sonstigen Organ- und Laborbefunde. Überwiegend wurden Rota- und Noroviren
in Stuhlproben gefunden. Wie in der asiatischen Literatur beschrieben, gibt es eine
saisonale Verteilung, die gute Prognose. Die Kombination von Gastroenteritis und
epileptischen Anfällen scheint in dieser Studie deutlich seltener zu sein scheint als
in Asien, eine positive Familienanamnese für Epilepsie häufiger und es liegt eine
Knabenwendigkeit vor.
Schlussfolgerungen: Afebrile oder febrile Anfälle bei milder Gastroenteritis
ohne Dehydrierung oder Elektrolytstörungen werden als eigene Entität in der
asiatische neuropädiatrischen Literatur beschrieben, sie sind als solches in Europa
wenig bekannt. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Epilepsie ist sehr
niedrig. Die Diagnose „Epileptische Anfälle mit milder Gastroenteritis“ macht Laboruntersuchungen und eine antikonvulsive Therapie unnötig.
PCDH19-Mutationen und Epilepsie: Präsentation einer
spanischen Familie mit breitem phänotypischen Spektrum
Michaela Linder-Lucht1, Gemma Aznar Lain1, Rosa Vivanco Hidalgo2, Andreu
Massot Taurus2, Juan Herraiz Rocamora2, Vera Poehler3, Bernd Neubauer3,
Rodrigo Rocamora Zuñiga2
1
Hospital del Mar, Servicio de Pediatria, Barcelona, Spanien
2
Hospital del Mar, Unidad de Epilepsia, Barcelona, Spanien
3
Neuropadiatrie Universitaetsklinikum Gießen, Gießen
Zielsetzung: Die infantile Epilepsie mit mentaler Retardierung bei Mädchen
wurde erstmals 1971 beschrieben. 2008 wurden PCDH19 Mutationen als Ursache
identifiziert. Der Vererbungsmodus folgt einem ungewöhnlichen x-chromosomalen Erbgang mit männlichen Anlageträgern und weiblichen Betroffenen. Als pathogenetischer Mechanismus wird die zelluläre Interferenz diskutiert: zu einem
pathogenen Effekt kommt es nur, wenn in einem Gewebe normale und mutierte
Zellen nebeneinander vorliegen und abnormal interagieren. Aktuelle Publikationen belegen eine Ausweitung des klinischen Phänotyps.
Methodik: 3 jähriges zuvor gesundes Mädchen, die im Alter von 14,15 und
18 Monaten im Kontext von Fieber eine Serie von GM- und Hemi-GM-Anfällen
zeigte. Im Alter von 31 Mon. Entwicklung atypischer Absencen. Aktuell anfallsfrei
unter Therapie mit VPA und LEV. Entwicklungsneurologisch zeigt sich eine moderate globale Entwicklungsretardierung mit hyperaktiven Verhaltensauffälligkeiten. Kindsvater mit Fieberkrämpfen und Diagnose eines Janz-Syndroms, unter
Therapie mit LEV. Tante väterlicherseits mit komplizierten Fieberkrämpfen, die
zwischen dem 8.-12. Lebensjahr sistierten und psychiatrischen Auffälligkeiten.
Normalbefunde für Basislabor, Stoffwechselscreening, Chromosomenanalyse sowie für mehrere Schlaf- und Wach-EEG. MRT des Schädels: Arachnoidealzyste
links temporo-medial. Bei negativem Befund für eine Mutation im SCNA1-Gen
veranlassten wir die Diagnostik auf PCDH19 Mutation.
Ergebnis: Es zeigte sich im Exon 1 ein heterozygoter Basenaustausch
c.379C>G. Die Kindsmutter zeigt einen Normalbefund. Der Kindsvater zeigt an
derselben Position einen homozygoten Basenaustausch und ist vermutlich ein
Mosaik. Sein gesunder Bruder ist homozygoter Anlageträger. Seine gesunde Mutter und seine Tante mit komplizierten Fieberkrämpfen in der Kindheit sind heterozygote Mutationsträger. Sein Vater zeigte einen Normalbefund.
Schlussfolgerung: Unser Fall bestätigt die Hypothese der interzellulären Interferenz und belegt, dass es ein breites Spektrum des klinischen Phänotyps bei
Mutationen des PCDH19 Gens gibt.
Klinische Aspekte der myoklonisch-astatischen Epilepsie
Rebecca Kleiss1, Hiltrud Muhle1, Rainer Boor2, Thomas Bast3, Gerhard Kluger4,
Julia Jacobs5, Markus Wolff6, Gerhard Steiner7, Constanze Reutlinger8, Juliane
Spiegler9, Ulrich Stephani1, Ingo Helbig1, Sarah von Spiczak1
1
Klinik für Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel
2
Norddeutsches Epilepsiezentrum Raisdorf, Schwentinental
3
Epilepsiezentrum Kork, Kehl-Kork
4
Klinik für Neuropädiatrie und Neurologische Rehabilitation, Epilepsiezentrum
für Kinder und Jugendliche, Schön Klinik Vogtareuth, Vogtareuth
5
Klinik II Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen,
Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg
6
Abteilung für Neuropädiatrie, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen
7
Kinder- und Jugendmedizin, Imland Klinik, Rendsburg
8
Helios Klinik Geesthacht, Geesthacht
9
Schleswig-Holstein, Lübeck
Zielsetzung: Die myoklonisch-astatische Epilepsie (MAE, Doose Syndrom) zählt
zur Gruppe der idiopathischen generalisierten Epilepsien des frühen Kindesalters.
Ziel dieser Studie ist ein besseres Verständnis und eine genauere Klassifizierung der
MAE, die durch ihr seltenes Auftreten bisher nur unzureichend erforscht ist.
Methodik: In einem multizentrischen Ansatz wurden deutschlandweit 52
Patienten mit MAE rekrutiert. Anhand einer retrospektiven Analyse von Patientenakten und der Befragung der Eltern wurden umfangreiche klinische Daten
zu Eigenanamnese, Familienanamnese, Epilepsieverlauf und Outcome erhoben.
Ergebnis: Das mediane Alter bei Erstmanifestation der Epilepsie betrug 2,8
Jahre. Bei Epilepsiebeginn wurden 12 verschiedene Anfallstypen beobachtet, am
häufigsten traten generalisiert tonisch-klonische Anfälle auf (27%). Auch im Verlauf der Epilepsie waren die Anfallstypen variabel. Es dominierten mit jeweils fast
80% astatische und myoklonische Anfälle.
74% der Patienten wurden unter Therapie dauerhaft anfallsfrei. Valproat
führte bei 40% der damit behandelten Patienten zu Anfallsfreiheit, Lamotrigin
bei 43%. Ethosuximid verbesserte bei 47% der damit behandelten Patienten die
Anfallssituation. Die Zeitspanne zwischen Therapiebeginn und Anfallsfreiheit betrug im Median sechs Monate.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
34/52 Patienten zeigten eine Entwicklungsverzögerung im Verlauf der Epilepsie mit Entwicklungsfortschritten bei Anfallsfreiheit oder Therapieende, 11/52
Patienten waren primär entwicklungsverzögert.
Eine positive Familienanamnese für Epilepsien oder Fieberkrämpfe wurde bei
62% der Patienten berichtet.
Schlussfolgerung: Die MAE zeigt einen variablen Verlauf bezüglich Erstmanifestation, Anfallstypen und Therapieverlauf. Die häufig positive Familienanamnese kann als Hinweis auf die Bedeutung genetischer Ursachen für das Epilepsiesyndrom gewertet werden.
Die weitere Datenauswertung soll zeigen, ob der Therapieverlauf mit dem kognitiven Outcome korreliert und ob Subtypen der MAE abgegrenzt werden können.
Partiell wirksame Magnesium- und DextromethorphanBehandlung bei FIRES-Erkrankung
(febrile infection-related epilepsy syndrome)
Martin Häusler1, Mark Schoberer1, Andreas van Baalen2, Joachim Weis3, Thorsten
Orlikowsky1, Bernhard Schmitt4, Gerhard Kluger5, Thomas Opladen6, Birgit Czermin7, Sabine Rudnik-Schöneborn8, Kai Nolte3
1
2
Neuropädiatrie, Uniklinik Kiel, Kiel
3
Institut für Neuropathologie, UK Aachen, Aachen
4
Clin. Neurophysiology, University Children´s Hospital, Zürich, Schweiz
5
Schön Klinik Vogtareuth, Vogtareuth
6
Zentr. für Kinder- und Jugendmedizin, Uniklinik Heidelberg, Heidelberg
7
MGZ München, München
8
Inst. für Humangenetik, UK/RWTH Aachen, Aachen
Zielsetzung: FIRES (Febrile infection-related epilepsy syndrome) beschreibt
eine schwere Epilepsieform bislang unklarer Ätiologie mit schlechter Prognose.
Neue Therapieansätze sind wünschenswert.
Methodik: Wir beschreiben die partiell effektive Gabe von Magnesium (Mg)
und Dextromethorphan (DMP), zwei NMDA-Rezeptor-Antagonisten, bei einem
Mädchen mit FIRES.
Ergebnis: Kurz nach einem Luftwegsinfekt traten bei diesem zuvor gesunden,
3-jährigen Kind generalisierte tonisch-klonische und multifokale myoklonische
Anfälle auf, die nicht auf Antiepileptika (Phenobarbital, Midazolam, Phenytoin, Topiramat, Levetiracetam, Lacosamid, Thiopental, ketogene Diät) ansprachen.
Nach 17 Tagen Anfallstätigkeit wurde eine intravenöse Mg-Dauerinfusion begonnen. Nach transienter 10-tägiger Besserung verschlechterten sich EEG und
Klinik erneut. 2 Monate nach Erkrankungsbeginn, unter oraler DMP-Behandlung,
verschwanden die Anfälle und das EEG besserte sich. Eine Reduktion von DMP
nach 7 Wochen Therapie, führte wieder zur Verschlechterung. Daher wurde DMP
weiter verabreicht. Seit der stationären Aufnahme war das Kind schwer bewusstseinsgestört, es entwickelte eine Tetraspastik. Ein Anstieg der Körpertemperatur
war oft mit verstärkten Anfällen assoziiert. Die ZNS-Bildgebung zeigte im Verlauf einen rechts occipitalen Stroke, eine progrediente Hirnatrophie, Marklagerläsionen und einen spektroskopischen Lactat-Peak. Metabole Liquordiagnostik
war mit neuronaler Hyperexzitation vereinbar. Hinweise für Infektionen oder
ein Autoimmungeschehen ergaben sich nicht. Fünf Monate nach Erkrankungsbeginn verstarb das Kind akut an Lungenversagen. Die Histologie des Gehirns
zeigte ausgeprägte laminäre kortikale Nekrosen, vereinbar mit einer metabolen
Erkrankung, aber keine Infektion und keine Vaskulitis. Eine Sequenzierung des
POLG1- und des SCN1A-Gens erbrachte Normbefunde.
Schlussfolgerung: FIRES bleibt eine klinische Herausforderung. Trotz Hinweisen auf eine metabole Störung, bleibt die Ätiologie unklar. Ähnlich wie kasuistisch für andere schwere Anfallsleiden bekannt, kann auch für FIRES der Einsatz
der NMDA-Rezeptorantagonisten Mg und DMP erwogen werden.
Belastungen von Eltern mit anfallskranken Kindern –
Ergebnisse einer Studie mit der Kurzform des
Familien-Belastungsfragebogens (FaBel)
Lorenz B. Dehn1, Elisabeth Korn-Merker2, Margarete Pfäfflin1, Heilwig Fischbach2, Marlies Frantz2, Anne Hauser2, Theodor W. May1
1
Gesellschaft für Epilepsieforschung (GfE), Bielefeld
2
Klinik Kidron, Bielefeld
Zielsetzung: Eine Epilepsie des Kindes betrifft das gesamte Familiensystem
und kann zu unterschiedlichen Belastungen der Familie bzw. Eltern führen. Der
Zusammenhang zwischen verschiedenen krankheitsbezogenen oder familiären
Einflussvariablen und den bestehenden Belastungen der Familie soll anhand einer Kurzform des Familien-Belastungsfragebogens (FaBel, deutsche Version von
Ravens-Sieberer et al., 2001) untersucht werden.
Methodik: Eine Stichprobe (n=219) von Eltern mit einem anfallskranken Kind
(M = 8.7, SD 7.5 Jahre) beantwortete einen Fragbogen zu soziodemographischen
Merkmalen, anfalls- und belastungsbezogenen Variablen. Bei Kindern über 4
Jahren sollte zudem der Strength-and-Difficulties-Questionnaire (SDQ-Deu) ausgefüllt werden. Die familiären Belastungen wurden anhand des FaBels erfasst,
wobei für die Berechnungen eine Kurzversion mit 11 Items verwendet wurde (vgl.
Williams et al., 2001). Die Daten wurden im Hinblick auf Mittelwertsunterschiede
in den Belastungswerten analysiert (ANOVA) und entsprechende Effektstärken
(#CHR:eta_LOWER#2) berechnet.
Ergebnis: Die stärksten, signifikanten Effekte auf die mit dem FaBel erfassten familiären Belastungen hatten insbesondere das Ausmaß der elterlichen Belastungen durch die alltägliche Versorgung des Kindes, wie z.B. die
Pflege und Ernährung des Kindes, (F(5,203) = 40.39, p < .001; #CHR:eta_LOWER#2 = .50),der elterlichen Belastungen durch die Anfälle des Kindes (F(4,
201) = 29.47, p < .001; #CHR:eta_LOWER#2 = .37) sowie die Schwierigkeiten
des Kindes in den Bereichen Stimmung, Konzentration oder Umgang mit anderen (SDQ-Deu) (F(3, 138) = 12.99, p < .001; #CHR:eta_LOWER#2 = .22).
Schlussfolgerung: Hohe Belastungen der Familien sind insbesondere dann zu erwarten, wenn sich die Eltern durch die Anfälle sowie die alltägliche Versorgung
des Kindes stark beeinträchtigt sehen und das Kind zusätzlich emotionale bzw.
Verhaltensauffälligkeiten zeigt.
Fokale Epilepsie und geistige Behinderung bei multiplen
kavernösen Hämangiomen – Erfolgreiche Therapie und
genetische Ursache (CCM3)
Thomas Becher1, Markus Gressnich2, Alexander Barthelmie3, Sabine Weise1
Sana Kliniken Düsseldorf, Kinderneurologisches Zentrum, Düsseldorf
2
Städtisches Klinikum Solingen, Kinder- und Jugendmedizin, Solingen
3
Universitätsklinikum Essen, Institut für Humangenetik, Essen
1
Zielsetzung: Kavernome als Ursache eine Epilepsie im Kindesalter sind eine
seltene Entität.
Methodik/Ergebnis: Wir berichten über einen 11-jährigen Jungen arabischer
Herkunft (*1998), der Ende 2009 erstmals einen sekundär generalisierten Krampfanfall hatte. Retrospektiv berichteten die Eltern über ein feines Zucken im Gesicht erstmals Ende 2008.
Nach unauffälliger Schwangerschaft und Geburt zeigte sich rasch eine deutliche Entwicklungsretardierung, heute besucht der Junge eine Förderschule geistige Entwicklung.
Im EEG zeigte sich ein diskreter rechts frontaler sharp wave Fokus, das Langzeit-EEG war unauffällig. Im MRT des Hirns konnten 25 Kavernome im Kleinhirn und im gesamten Großhirn, teils oberflächlicher Lokalisation, nachgewiesen werden, z. T. mit etwas unterschiedlich ausgeprägtem Hämosiderinsaum der
Cavernome. Ein eindeutiger Hinweis auf eine stattgehabte Blutung im Bereich
der Carvernome war nicht zu erkennen. In der molekulargenetischen Diagnostik
fand sich eine Mutation im Exon 5 des CCM3-Gens (c.103C>T(p.R35X)). Unter
einer Therapie mit Oxcarbazepin (Apydan extent®) wurde der Junge rasch und
anhaltend anfallsfrei.
Schlussfolgerung: CCM3-Mutationen sind unter den drei bekannten Genen
(CCM 1-3) die seltenste Form und werden häufiger vor dem 15. Lebensjahr klinisch relevant – meist durch eine Hämorrhagie, die einen Anfall auslöst. Eine
geistige Behinderung im Zusammenhang mit einer CCM3-Mutation wurde bisher
in der Literatur nicht beschrieben.
Symptomatische Epilepsie bei einer Patientin mit
Klippel-Trénauney-Weber Syndrom. Fallbericht und
Literatur-Überblick
Tatjana Kovacevic-Preradovic1, Dragana Kovanovic2
1
Epilepsiezentrum Kleinwachau, Radeberg
2
Neuropädiatrische Praxis, Dresden
Zielsetzung: Klippel-Trénaunay-Weber Syndrom (KTWS) ist eine seltene angeborene Phakomatose, die durch eine kombinierte kutane kapilläre Fehlbildung
(sog. port-wine-stain), Weichteil- und/ oder Osteohypertrophie (partieller Riesenwuchs) sowie venöse Malformationen charakterisiert ist. Es wurden weltweit
weit über 1500 Fälle mit einem variabel ausgeprägten Phänotyp berichtet. In
Einzelfällen wurden auch intrakranielle vaskuläre Fehlbildungen beobachtet.
Methodik: Wir berichten über eine seltene Komorbidität des KTWS.
Ergebnis: Wir berichten über einem 12- jährigen, leicht intelligenzgeminderten und großwüchsigen Mädchen mit bekanntem KTWS ohne kraniofaziale
Beteiligung und einer neu diagnostizierten Epilepsie, das in unserem Zentrum zur
erweiterten Diagnostik und Therapieoptimierung vorgestellt wurde. Semiologisch
handelte es sich um komplex-fokale psychomotorische Anfälle. Die interiktalen
EEG Befunde zeigten eine kontinuierliche regionale Verlangsamung links frontozentral mit überlagerten sharp-slow-waves. Die Ursache lag in einer vaskulären
Malformation im Gyrus frontalis superior links, die mittels MRT dokumentiert
26.03.12 11:01
Mitteilungen
werden konnte. Eine epilepsiechirurgische Diagnostik wurde von den Eltern abgelehnt. Die Epilepsie wird bis heute ambulant medikamentös behandelt.
Schlussfolgerung: Die Beteiligung des zentralen Nervensystems ist eine seltene Komorbidität des KWTS. Eine kranielle Kernspintomographie sollte im Rahmen
der Abklärungsuntersuchungen frühzeitig erwogen werden.
5 Fälle von Malignant Migrating Partial Seizures of Infancy-ein therapeutisches Dilemma
Angela Olze1, Selma Dönmez1, Tobias Dietel1, Karl Strobl1, Adelheid WiemerKruel1, Heike Philippi2, Thomas Bast1
1
Epilepsiezentrum Kehl-Kork, Kehl
2
SPZ Frankfurt, Frankfurt
Zielsetzung: Unter malignant migrating partial seizures of infancy versteht
man eine epileptische Enzephalopathie mit Beginn im frühen Säuglingsalter bei
zuvor unauffälliger Entwicklung. Die Säuglinge zeigen ein buntes Bild verschiedener fokaler Anfälle ,wobei die Anfallsaktivität überlappend die betroffenen
Hirnregionen und Hemispheren wechselt, was in frühen Phasen der Erkrankung
zu einem typischen EEG-Bild führt. Bislang konnte die Ätiologie nur in wenigen
Einzelfällen identifiziert werden.Die Epilepsie ist typischerweise therapierefraktär, wobei es im Verlauf zu Gestaltwandel mit „Beruhigung“ der Anfallssituation
kommt. Wir beschreiben den Verlauf bei 5 betroffenen Kindern.
Methodik: Die Diagnosesicherung erfolgte durch (Langzeit)Video-EEG und
Ausschluss bekannter Ursachen schwerer frühkindlicher Epilepsien. Aufgrund der
Aktenlage wurden die therapeutischen Bemühungen zusammengestellt und hinsichtlich ihrer potenziellen Wirksamkeit beurteilt.
Ergebnis: Aktuell sind 5 Kinder zwischen 6 Jahren und 6 Monaten ausgewertet worden. Ein Mädchen starb im Alter von 3 1/2 Jahren. Bei einem Jungen
im Alter von 6 Jahren zeigt sich heute das Bild eines Lennox-Gastaut Syndroms.
Die Epilepsien begannen im Alter von 6bis 8 Wochen mit dem typischen Bild
wandernder fokaler Anfälle. Es kamen pro Patient zwischen 6 und 10 Medikamente
zum Einsatz. Bei keinem Patient ließ sich eine Anfallsfreiheit erreichen. Ein positiver
Effekt konnte bei 3 von 5 Patienten nach Einführung von Bromid beobachtet werden. Levetiracetam war bei 2 von 5 zumindest vorübergehend wirksam, Valproat
in Kombination war bei 2 von 5 wirksam. Phenobarbital in Kombination bei 2 von
5 Patienten. Eine ketogene Diät führte bei 2 Patienten zur Besserung. Im Verlauf
entwickeln alle Betroffenen eine erhebliche supratentorielle Hirnatrophie.
Schlussfolgerung: Keiner unserer Patienten wurde anfallsfrei. Die Epilepsie
verläuft hochgradig therapierefraktär und die Behandlung hat das Ziel einer Verbesserung der Lebensqualität von Kind und Familie.Dies konnte in Einzelfällen
mit Bromid, Valproat, Phenobarbital und ketogener Diät zumindest vorübergehend erreicht werden.
Chronisch-entzündliche Darmerkrankung und cerebrovaskuläre Probleme: ein Fallbericht.
Michaela Brunner-Krainz1, Andrea Deutschmann1, Alexander Pilhatsch2, Johannes Schalamon3, Ursula Gruber-Sedlmayr1, Barbara Plecko1
1
2
3
Univ. Klinik f. Kinder- und Jugendheilkunde, Graz, Österreich
Univ. Klinik f. Radiologie, Graz, Österreich
Univ. Klink f. Kinder- und Jugendchirurgie, Graz, Österreich
Hintergrund: Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED)
haben im Vergleich zu Gesunden ein erhöhtes Risiko für thromboembolische
Geschehen. Hypovolämie, Thrombozytose, chronische Entzündung sowie ein erhöhtes endogenes Thrombinpotential tragen zur Entstehung der Thromben bei.
Dennoch ist die Pathogenese dieser Thromboseneigung nicht zur Gänze geklärt.
Fallbericht: Im Rahmen einer Gastroenteritis präsentiert sich der vier jährige Bub mit einer ausgeprägten Anämie (Hb 4 mg/dl) und anhaltend blutigen
Stühlen. Die Coloskopie zeigt eine floride entzündliche Darmschleimhaut. Im
Laufe des stationären Aufenthaltes wird nach einigen Tagen eine passagere Hemiparese links beobachtet und 4 Tage später multiple Hirnnervenausfälle und
gestörte Zungenmotorik. Das cerebrale MRT mit Angiographie zeigt eine Sinusvenenthrombose. Nach Einleitung der entsprechenden immunsupprimierenden
Therapie stabilisiert sich der Zustand es Knaben. 4 Jahre später verschlechtert
sich der klinische Zustand zusehends. Bei Verdacht auf Darmperforation wird im
Rahmen einer Laparatomie ein Colostoma angelegt. 12 Stunden später tritt eine
Hemiparese rechts auf. Sowohl das CT als auch das MRT zeigen einen manifesten
ischämischen Insult mit Verschluß der A. cerebri media links.
Schlussfolgerung: Cerebrovaskuläre Komplikationen sind bei Patienten mit
CED bekannt Sie treten besonders bei Exacerbation der Grunderkrankung auf.
Häufig sind sie als passagere Hemiparesen beschrieben. Es ist daher bei diesen
Patienten präventiv auf Normovolämie und Thromboseprophylaxe zu achten. (C
Ha et al Am J Gastroenterol 2009).
Videositzung
Vortrags-Nr: VS11-01
Affektkrämpfe mit sekundären epileptischen Anfällen
Thomas Bast1, Astrid Hollmann2, Jörg Klepper3
1
Epilepsiezentrum Kork, Kehl
Kinderärztliche Praxis, Hainburg
3
Kinderklinik Klinikum Aschaffenburg, Aschaffenburg
West-Syndrom bei familiärer Neurofibromatose Typ 1
2
Ulla Jochumsen1, Andreas van Baalen2, Ulrich Stephani2, Hiltrud Muhle2
Klinik für Allgemeine Pädiatrie UKSH Kiel, Kiel
2
Klinik für Neuropädiatie UKSH Kiel, Kiel
Zielsetzung: Wir berichten von einem 2 Jahre alten, normal entwickelten Jungen, der weit über 1000 Affektkrämpfe mit tiefer Zyanose erlitt und ab dem Alter
von einem Jahr einen Übergang in klonische Anfälle zeigte.
1
Zielsetzung: Das West-Syndrom (WS) wird mit 1,5 – 4,5 auf 10.000 Lebendgeburten beobachtet. Die Ursachen sind vielfältig. Neben dem idiopathischen
WS mit unbekannter Ursache, das weniger als 1/3 der Fälle ausmacht, stellen
Asphyxie, Hirnfehlbildungen, Stoffwechselstörungen, Infektionen, genetische
Syndrome und neurokutane Erkrankungen die häufigsten Ursachen des symptomatischen WS dar. Ca 1% der Kinder mit Neurofibromatose Typ1 (NF1) entwickelt
ein WS (1). Die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf eine Steroidtherapie ist
mit ### als 50% für ein symptomatisches WS relativ hoch (1,2).
Methodik: Klinische Merkmale, Epilepsieverlauf einschließlich typischer EEGBefunde und Familienanamnese eines weiblichen Säuglings deutscher Herkunft
mit NF1 werden beschrieben.
Ergebnis: Nachweis einer verdickten Nackenfalte in der 13. Schwangerschaftswoche. Spontangeburt am Termin, Geburtsmaße und Neugeborenenperiode unauffällig. Beginn von BNS-Anfällen im 4. Lebensmonat, Anfallshäufung
nach 2. Impfung. Zu diesem Zeitpunkt typische Blitzanfälle in Serien, im EEG
Hypsarrhythmie. Aufgrund von mehr als 5 typischen café au lait Flecken beim
Säugling und positiver Familienanamnese (Mutter) Diagnose einer NF1. Blut-,
Urin- und Liquordiagnostik einschließlich MRT unauffällig.
Anfallsfreiheit unter Prednisolontherapie (Schema laut ICISS Studie) am 9.
Tag. Anfallsrezidiv in der Reduktionsphase, daraufhin erneute Steigerung der
Therapie, derzeit abnehmende Anfallsfrequenz.
Schlussfolgerung: Die NF1 stellt eine seltene Ursache des WS dar. Bei eindeutiger kutaner Manifestation und positiver Familienanamnese 1. Grades kann die
Diagnose klinisch gestellt werden. Bemerkenswert scheint bei ungeklärter Pathogenese des WS bei NF1 der günstige Verlauf in Relation zu anderen neurokutanen
Syndromen, wobei der Epilepsieverlauf unserer Patientin abzuwarten bleibt.
Methodik: Nach der Sectio in der 33. SSW bei Placentainsuffizienz wurde bei
V.a. konnatale Pneumonie über 5 Tage mit CPAP unterstützt. Im Alter von 3 Monaten erkrankte der Patient an einer schweren Pneumonie (RSV, Pseudomonas).
Bereits ab der Neugeborenenzeit traten Apnoen mit nachfolgender Bewusstseinsstörung und Zyanose auf. Für jeden einzelnen Zustand gab es Auslöser (Pflegemaßnahmen, Schmerz, Erschrecken). Die Reizschwelle wurde im Verlauf immer
niedriger (Berührung, Wecken, Betreten des Zimmers durch eine fremde Person).
Die Häufigkeit stieg auf bis zu 15 pro Tag und Serien kamen vor. Nach einem
Jahr folgten der Zyanose bilaterale klonische Anfälle und später Grand-maux. Die
Diagnostik (metabolisch, MRT und Hyperekplexie) blieb unauffällig. EEGs waren
mehrfach normal. Levetiracetam, Clobazam und Valproat waren ineffektiv.
Ergebnis: Im Alter von 22 Monaten wurde ein dreitägiges Langzeit-VideoEEG abgeleitet. Wach- und Schlafaktivität waren bis auf eine intermittierende
Verlangsamung rechts temporal altersgemäß. Es fanden sich keine interiktalen
epilepsietypischen Muster. Es wurden 10 klassische Affektkrämpfe mit Zyanose, Ophisthotonus und milden polytopen Myoklonien erfasst. Im EEG war das
Bild typisch mit früher Deltaverlangsamung, Bradykardie, EEG-Abflachung und
schließlich Erholung. Die Dauer betrug 30-50 Sekunden. Bei einem Zustand kam
es mit dem Wiedereinsetzen der Atmung zu einem bilateralen Anfallsmuster mit
zentralen Polyspikewaves von 16 Sek. Dauer. Klinische zeigten sich bei Blickstarre
und Areagibilität beidseitige Kloni im Arm-Schulter-Bereich.
Schlussfolgerung: Unsere Hypothese ist, dass zahllose Hypoxien zu einer
sekundären Epileptogenese (und vielleicht hippocampalen Schädigung rechts)
führten. Neben einer stationären Verhaltenstherapie wurden eine Eisensubstitution und antiepileptische Prophylaxe der sekundären klonischen Anfälle zur
Vermeidung zusätzlicher Folgeschäden empfohlen.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Diagnose eines männlichen Rett-Syndrom erst durch
Schleimhautabstrich
Blickdiagnose Morbus Niemann Pick Typ C
Manuela Baumgartner1, Franco A. Laccone2
1
KH Barmherzge Schwestern, Linz, Österreich
2
Universität Wien - Klinische Genetik, Wien, Österreich
1
Zielsetzung: Bei Jungen ist das Rett-Syndrom extrem selten und hat meistens
einen deutlich schwereren Verlauf. Molekulargenetisch wird das Rett-Syndrom
durch Mutation am MECP2-Gen(Xq28) verursacht. Zwei Varianten des Rett-Syndroms werden durch Mutationen am CDKL-5 Gen(Xp22) oder FOXG1-Gen(14q12)
bedingt. Am Fall eines 5-jährigen Jungen mit Rett-Syndrom soll der klinische
Verlauf und Problematik der molekulargenetischen Untersuchung anhand von
DNA aus venösem Blut und Schleimhautabstrich dargestellt werden.
Methodik: Beschreibung des klinischen Verlaufs mit Video (von 8 bis 57 Monate). Bei V.a. Rett-Syndrom wird die Analyse auf eine Mutation im MECP2-Gen
im Alter von 20 und 57 Monaten mittels einer DNA-Extraktion aus Vollblut und
einem Abstrich der Mundschleimhaut durchgeführt.
Ergebnis: Der Patient hatte einen unauffälligen Entwicklungsverlauf bis zum
12.Lebensmonat. Ab dem 16. Monat wurde ein progredienter Verlust von Fertigkeiten im kognitiven, sprachlichen und motorischen, sowie zunehmend auch im
sozio-emotionalen Bereich deutlich. Ab dem 19. Monat folgten Handstereotypien mit zunehmenden autistischen Verhaltensweisen, Hyperventilation und einer
sekundären Mikrozephalie. Keine Epilepsie.
Die Analyse der DNA aus dem venösen Blut ergab keinen Hinweis auf eine
MECP2 Mutation. In der DNA-Analyse der Mundschleimhaut zeigte sich eine Mutation im MECP2 Gen in Mosaikform (c.502C>T).
Die Untersuchung von Zellen aus dem Urinsediment ergibt eine Wild-Typ Sequenz. Bei dem Jungen sind demzufolge überwiegend oder ausschließlich Zellen
ektodermalen Ursprungs betroffen, nicht aber die mesodermalen bzw. entodermalen Ursprungs.
Schlussfolgerung: Bei hochgradigem klinischen Verdacht auf Rett-Syndrom
ist bei unauffälligem Ergebnis der Analyse des MECP2-Gens aus DNA aus dem
Blut auch an ein Mosaik zu denken, welches durch postzygotische de-novo entstandene Mutation in nur einem Keimblatt beschränkt ist. Eine Untersuchung im
Wangenschleimhautabstich kann daher diagnostisch wegweisend sein.
Eine weitere genetische Diagnostik der Eltern in Hinblick auf ein Wiederholungsrisiko erübrigt sich in diesem Fall.
Myasthenia gravis bei 22 Monate altem Kleinkind –
beeindruckender Therapieerfolg
Sören Lutz1, Adela Della Marina1, Michael Karenfort2, Ulrike Schara1
1
Kinderklinik 1, Universitätsklinikum Essen, Essen
2
Kinderklinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf
Zielsetzung: Die Myasthenia gravis (MG) im Kindes- und Jugendalter ist
selten, unter einem Jahr liegt die Prävalenz bei 1.1/106. In 50% der Fälle positiver Acetylcholinrezeptor-Antikörper-Nachweis (AChR-AK). Bei fehlendem
Antikörpernachweis muss die Abgrenzung zum kongenitalen myasthenen Syndrom (CMS) erfolgen. Therapeutische Maßnahmen sind neben der Therapie mit
Acetylcholinesterase-Inhibitoren die Immunsuppression. In schweren Fällen und
im Rahmen von Krisen können Immunglobuline und Plasmapherese zum Einsatz
kommen. Die Thymektomie führt häufig zur Symptomfreiheit, Einzelfallberichte
bereits bei Kleinkindern mit 4 Jahren beschreiben ein gutes Ansprechen bei rückläufiger Symptomatik.
Methodik: Vorstellung des Mädchen im Alter von 22 Monaten, zuvor komplett unauffällige neurologische Anamnese. Zuvor bereits Untersuchungen wegen einer zunächst ein-, dann beidseitig aufgetretenen Ptosis. Laborchemische
Untersuchungen und MRT des Gehirns ohne Auffälligkeiten. Im Rahmen eines
Infektes Zunahme der Symptomatik und trotz negativer AChR-AK bei Verdacht
einer MG Therapiestart mit Pyridostigmin. Milde Besserung, aber fortbestehende Symptomatik. Vorstellung bei uns mit gerade beginnendem Infekt mit stark
verminderter Kraft und Muskelhypotonie, Ptose, Husteninsuffizienz und ohne
selbständiges Stehen oder Gehen. Fortführung von Pyridostigmin (5 mg/kg/Tag).
Ergebnis: Bei pathologischem Dekrement in der repetitiven Stimulation und
leicht erhöhten AChR-AK (0.83 nmol/l) Diagnose einer MG und deshalb Start
einer Steroidtherapie und Erweiterung um Azathioprin. Darunter, auch nach
Reduktion der Steroide, anhaltend deutliche Steigerung der Belastbarkeit mit
nahezu altersadäquater Motorik.
Schlussfolgerung: Auch wenn es aufgrund der geringen Zahl von Kleinkindern mit einer Myasthenia gravis keine evidenzbasierten Daten zur medikamentösen Behandlung gibt, führte im Fall unserer Patientin die rasche Therapie mit
Pyridostigmin, Steroiden und Azathioprin zu einer beeindruckenden anhaltenden
Besserung. Der klinische Verlauf wird über das weitere Vorgehen wie auch den
Zeitpunkt einer Thymektomie entscheiden.
Margarete Wagner1, Arnd Mueller1, Gerhard Kluger1, Martin Staudt1
Zielsetzung: M. Niemann-Pick Typ C (NPC) ist eine autosomal-rezessiv vererbte neuroviszerale lysosomale Lipidspeicherkrankheit mit einer Inzidenz von
min. 1/120.000 Lebendgeburten. Genetisch liegt eine Mutation im NPC1-Gen
(95% der Fälle) oder NPC2-Gen vor. Die Erkrankung weist ein breites klinisches
Spektrum auf, welches von schweren neonatalen Verlaufsformen bis hin zur Manifestation im Erwachsenenalter reicht. Ziel des Videobeitrages ist aufzuzeigen,
dass die Diagnose eines NPC bei Kenntnis der Kernsymptome als Blickdiagnose
möglich ist.
Methodik: Vorgestellt wird ein 13 6/12 Jahre alter, männlicher Patient. Er ist
das 3. Kind gesunder, konsanguiner Eltern (Cousin/ Cousine). Die zwei Geschwister
sind gesund. Postpartal unauffällige Adaptation sowie unauffällige frühkindliche
Entwicklung bis zum 6. Lebensjahr. Dann kam es zu einer Konzentrationsstörung
sowie einer progredienten Regression geistiger Fähigkeiten. Es kam im Verlauf
rezidivierend zu einem plötzlichen Tonusverlust bis hin zu Stürzen, welche durch
Emotionen ausgelöst werden.
Im Rahmen der klinisch-neurologischen Untersuchung fiel eine vertikale
Blickparese, eine zerebelläre Ataxie, Dysarthrie und eine ausgeprägte muskuläre
Hypotonie auf.
Es wurde die klinische Diagnose eines NPC gestellt.
Ergebnis: Im cMRT zeigte sich eine Kleinhirnatrophie sowie diskret erweiterte Seitenventrikel. Mit Hilfe von EEG-Untersuchungen konnte gezeigt werden,
dass es sich bei den beschriebenen Anfällen um nicht-epileptische, kataplektische Anfälle handelt. Die enzymatische Bestimmung zeigte eine deutliche Erhöhung der Chitotriosidaseaktivität als möglichen Hinweis auf eine lysosomale Speicherkrankheit. Molekulargenetisch konnte eine Mutation im NPC1-Gen
(p.G992W(c.2974GG>T) im Exon 20) nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung: Aufgrund der Anamnese und der Leitsymptome ‚vertikale
Blickparese‘, ‚zerebelläre Ataxie‘ und ‚kataplektische Anfälle‘ bei kognitiver Regression konnte bei dem vorgestellten Patienten die Diagnose eines NPC klinisch
gestellt werden, die sich molekulargenetisch
Wesensänderung und unilaterale Bewegungsstörung bei 2
Jugendlichen mit Chorea Sydenham
Annette Hackenberg1, David Wille1, Eugen Boltshauser1
Kinderspital Zürich, Zürich, Schweiz
1
Zielsetzung: Das akute rheumatische Fieber (ARF) ist in den Industrienationen
selten, die Inzidenz liegt unter 1/10000, in Entwicklungsländern bei bis zu 6/1000.
Eine Chorea Sydenham (CS) tritt in etwa 30% der Fälle des ARF überwiegend
bei Jugendlichen auf und ist dann häufig dessen einziges Symptom. Sie ist eine
Ausschlussdiagnose. Häufig bestehen eine Seitenbetonung und psychiatrische
Auffälligkeiten. Der Nachweis eines erhöhten Streptokokken-Antikörper-Titers
ist nicht obligat, da die Chorea in der Regel mit einer Latenz von 1 bis 7 Monaten nach einer durch Gruppe A-Streptokokken verursachten Tonsillopharyngitis
auftritt.
Wir berichten über ein 11 Jahre altes Mädchen und einen 14 Jahre alten Jungen, die innerhalb weniger Tage eine Wesensänderung mit Unruhe, Gereiztheit
und Schulproblemen entwickelt haben. Gleichzeitig kam es zu einer einseitigen
Kraftminderung und Bewegungsstörung mit distal betonten irregulären Zuckungen, die im Verlauf Rumpf und Gesicht mit einbezogen. Die Bewegungen waren
unwillkürlich, irregulär, nahmen bei Aufgaben zu und verschwanden im Schlaf.
Mitunter wurde die betroffene Extremität festgehalten. Die weitere körperliche
Untersuchung war unauffällig, es fand sich keine Herzbeteiligung. Eine Behandlung mit Prednisolon (1mg/kg pro Tag) über 4 Wochen führte zu Beschwerdefreiheit binnen 10 Tagen und fortbestehender Remission.
Ergebnis: Die Videos zeigen 2 Jugendliche mit deutlich seitenbetonter Chorea
während einer neurologischen Untersuchung.
Schlussfolgerung: Eine subakute choreatiforme Bewegungsstörung sollte
auch bei unilateralem Auftreten nicht als somatoforme Störung verkannt werden. Am häufigsten tritt sie als CS postinfektiös nach einer Tonsillopharyngitis
durch Gruppe A-Streptokokken auf. Differenzialdiagnostisch müssen ein Lupus
erythematodes, ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, ein M. Wilson und
eine Raumforderung ausgeschlossen werden. Der Verlauf ist selbstlimitierend,
eine Behandlung mit Steroiden verkürzt die Erkrankungsdauer um mehr als 50%,
in 20% der Fälle kommt es zu Rezidiven. Eine Penicillin-Prophylaxe schützt vorder Boosterung bei Reinfektionen.
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Rhythm is it!
Das Jeavons Syndrom
Thorsten Langer1, Miriam Steiner1, Shadi Isa1, Sarah Moser1, Peter Borusiak1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Helios Klinikum Wuppertal,
Wuppertal
Thomas Cloppenborg1, Georg Classen2, Elisabeth Korn-Merker1, Tilman Polster1,
Alois Ebner1
1
Epilepsiezentrum Bethel, Bielefeld
2
Kinderzentrum Gilead, Bielefeld
Ein 9 Monate alter männlicher Säugling kommt zur stationären Aufnahme,
nachdem seit 5-6 Wochen ein rhythmisches Kopfnicken aufgefallen war. Vom
niedergelassenen Kinderarzt war eine muskuläre Hypotonie des Kopfes festgestellt worden.
Die Schwangerschaft war durch einen Gestationsdiabetes kompliziert. Die
Geburt erfolgte per Sectio zum errechneten Termin. Die bisherige motorische
Entwicklung war unauffällig.
In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein Makrocephalus. Das Kopfwachstum verläuft seit 2 Monaten perzentilenschneidend. Außerdem hat das Kind eine
vertikale Blickparese. Der übrige Untersuchungsbefund ist unauffällig.
Die Labordiagnostik ergibt keinen wegweisenden Befund.
In der Sonographie des Schädels zeigt sich eine zystische Raumforderung im
Bereich des 3. Ventrikels mit konsekutiven Aufweitungen der Seitenventrikel im
Sinne eines Hydrocephalus.
Im MRT des Schädels kommt eine große supraselläre Arachnoidalzyste zur
Darstellung.
Beim initialen Leitsymptom des Kopfnickens handelt es sich um das bobblehead-doll-Syndrom, einer selten beschriebenen Bewegungsstörung, die überwiegend im Wachzustand mit einer Frequenz von 2-3/Sekunde auftritt. Pathophysiologisch wird eine Druckentwicklung auf die Kerngebiete im Hirnstamm
vermutet.
Es folgt die Verlegung in eine neurochirurgische Klinik zur Ventrikulozisternostomie. Im Anschluß entwickelt sich die Klinik rückläufig.
Das bobble-head-doll-Syndrom ist eine seltene und eindrückliche Manifestation des Hirndrucks bei Kindern. Die Kenntnis des Syndroms (und der Kopfumfangskurve) hätten im vorliegenden Fall die Diagnosefindung möglicherweise
beschleunigt.
Koinzidenz einer Charcot-Marie-Tooth Erkrankung 2A2 und
einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension bei einem
15- jährigen Jungen.
Oliver Schwartz1, Wiebke Weimer1, Peter Young2, Gerhard Kurlemann1
2
Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Münster
1
Zielsetzung: Im Säuglings- und Kleinkindesalter imponierte der Patient mit
einer Fehlhaltung beider Großzehen und mit häufigen Stürzen.
Methodik: Die neurologische Untersuchung in der Pubertät ergab eine Atrophie der Handmuskulatur und eine Pallhypästhesie der unteren Extremität. In der
Elektroneurographie waren die mNLG des N. tibialis mit 28 m/s und die Amplitude
pathologisch erniedrigt. Nach Ausschluss von Mutationen im PMP22-, MPZ- und
Cx32-Gen erfolgte eine Suralisbiopsie. Elektronenmikroskopisch zeigten sich
Zwiebelschalenformationen sowie Zeichen der axonalen Degeneration. Somit
bestand bei dem Patienten der Verdacht auf eine CMT Typ 2. Der Verdacht wurde
durch die Sequenzierung des MFN2-Gens, die eine Mutation c.1090 C>T in Exon
11 des Gens erbrachte, bestätigt. Eine augenärztliche Untersuchung zum zeigte
prominente Papillen und gestaute Gefäße beidseits.
Ergebnis: Die CMT 2A ist mit einer Inzidenz von 1/100.000 der häufigste Subtyp der axonalen CMT. Mutationen im MFN2-Gen verursachen 20% der CMT2Erkrankungen. Ursache der CMT 2A2 ist eine Mutation im Mitofusin 2-Gen auf
Chromosom 1p36.22. Das Genprodukt, eine Dynamin-ähnliche GTPase in der
äußeren Mitochondrienmembran, übernimmt wichtige Funktionen in der Fusion
der Mitochondrien, der mitochondrialen Calciumaufnahme und im mitochondrialen Energiestoffwechsel. Die ersten Symptome treten meist innerhalb der ersten
Lebensdekade auf, können sich allerdings bis zum 30. Lebensjahr manifestieren.
Hauptsymptome sind eine progrediente Schwäche und Atrophie distaler
Muskeln der unteren Extremität mit Ausbildung von Storchenbeinen und Fußheberparesen, abgeschwächte bis fehlende Muskeleigenreflexe, milde Sensibilitätsstörungen und im Verlauf eine Beteiligung der Hände. Bei Krankheitsbeginn
unter 10 Jahren ist die Gehfähigkeit im Erwachsenenalter in mehr als 50% der
Fälle deutlich eingeschränkt. Bei einigen Patienten wird eine Skoliose, Optikusatrophie, Hörminderung, Stimmbandparese und Beteiligung des ZNS beschrieben.
In bis zu 25% der Fälle zeigen Individuen mit MFN2-Mutation keine klinischen
Symptome.
Schlussfolgerung: Bisher ist die Therapie rein supportiv.
Zielsetzung: Ziel ist die Darstellung und Verbreitung der typischen elektroklinischen Befunde des Jeavons Syndroms (Syndrom der Augenlidmyoklonien mit
Absencen)
Methodik: Es werden anhand klinscher Beispiele mit Video die typischen Befunde des Jeavons-Syndroms dargestellt und differentialdiagnostische Schwierigkeiten aufgezeigt.
Ergebnis: Das Jeavons-Syndrom ist charakterisiert durch Augenschluss induzierte Lidmyoklonien mit oder ohne Absencen, begleitende generalisierte EEGParoxysmen und Fotosensibilität. Schwierigkeiten in der Diagnosefindung bereitet die Abgrenzung einfacher Lidmyoklonien als Anfallsform bei idiopathisch
generalisierten Epilepsien sowie eine veränderte Fotosensitivität unter antikonvulsiver Medikation.
Prognostisch zeigt das Jeavons-Syndrom bei adäquater Behandlung einen
günstigen Verlauf ohne Einschränkung der kognitiven Entwicklung. Eine Ausnahme stellt die Untergruppe mit Intelligenzminderung, frühem Krankheitsbeginn
und ausgeprägter Therapieresistenz dar.
Schlussfolgerung: Die Trias aus augenschlussinduzierten Lidmyoklonien, begleitenden generalisierten epilepsietypischen Potentialen im EEG und Fotosensibilität ist wegweisend zur Diagnose Jeavons Syndrom.
Intoxikation versus akute Neurodegeneration
Andrea Weitensteiner1, Jörg Klepper1
1
Kinderklinik Aschaffenburg, Aschaffenburg
Erstvorstellung in der pädiatrischen Notaufnahme eines 5jährigen Mädchens
mit akuter Episode: verwirrt, desorientiert, konfabulierend.
Diagnostik: Labor, Drogenscreening, cMRT, LP unauffällig. EEG: globale Verlangsamung.
Über Nacht Überwachung auf der Intensivstation bei V.a. unklare Intoxikation, am nächsten Morgen spontane Konsolidierung. Im EEG Rückgang der Allgemeinveränderungen; anamnestisch rez. Lidflackern und unvermittelte Stürze.
Probatorische antikonvulsive Einstellung auf Ethosuximid, darunter erneut Auftreten von einer Wesensveränderung, ausgeprägten Stimmungsschwankungen,
Zunahme der unvermittelten Stürze und Auftreten einer motorischen Koordinationsstörung.
Durchführung einer Video-EEG-Dokumentation: V.a. Radermecker-Komplexe.
Wiederholung der LP: erneut unauffälliger Status, jedoch Auftreten einer atypischen oligoklonalen Bande sowie eines hochpositiven Serum-Liquor-Indexes für
Masern (Masern-IgG 60,6 NB:<2). Diagnosestellung einer Subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE).
Die SSPE ist eine generalisierte Entzündung des Gehirns mit einer Nervenentmarkung, die immer tödlich endet. Sie tritt Monate bis Jahre nach einer Maserninfektion auf. Unterschieden werden 4 typische Stadien der Erkrankung: 1.)
Verhaltensauffälligkeiten und kognitiver Abbau 2) periodische stereotype Bewegungen/Myoklonus 3) Pyramidale und extrapyramidale Symptome 4) Vegetatives
Stadium.
Bei der SSPE handelt es sich um eine Erkrankung infolge einer Maserninfektion, die mit zunehmender Häufigkeit nach Masernepidemien auftritt. Die cranielle
MRT kann zu Beginn unauffällig sein. Die SSPE läßt sich in der Frühphase jedoch
durch die typischen EEG-Veränderungen die eindrückliche Klinik und die Liquorbefunde diagnostizieren.
Die bislang wirksamste Maßnahme gegen die SSPE ist die Masernimpfung.
Dies sollte Bestandteil in der Impfberatung in der Praxis sein.
Neonataler tonischer Aufwärtsblick als Leitsymptom einer
atypischen non-ketotischen Hyperglyzinämie
Thomas Schmitt-Mechelke1
1
Neuropädiatrische Abteilung, Kinderspital Luzern, Luzern, Schweiz
Zielsetzung: Beschreibung einer neonatalen okulogyren Blickstörungen als
Symptom einer atypischen non-ketotischen Hyperglyzinämie und Erweiterung
des klinischen Spektrums neonataler Bewegungsstörungen aufgrund einer Neurotransmittererkrankung
Methodik: Fallbericht aus einer populationsbezogenen pädiatrischen Klinik
Ergebnis: Nach unauffälliger Schwangerschaft und Geburt wird ein 3 Tage
altes männliches Neugeborenes zur Abklärung eines periodischen tonischen Aufwärtsblickes und einer leichten Hypotonie zugewiesen (s. Video). Das EEG zeigte
26.03.12 11:01
Mitteilungen
keine epilepsietypischen Veränderungen insbesondere in diesen Attacken und
eine nahezu normale Hintergrundaktivität. Schädelultraschall und kraniales MRI
waren ebenfalls unauffällig. Bei der Analyse der Aminosäuren im Urin war die
Glyzin-Ausscheidung erhöht (1758 mmol/mol Kreatinin, normal < 1097 mmol/
mol Kreatinin). Die folgenden Bestimmungen des Glyzin-Plasma/Liquor-Quotienten erbrachten mit 0.08 und 0.06 erhöhte Werte (normal < 0.02) bei normalem
Plasmaglyzin. Die restlichen Neurotransmitter im Liquor wurden als normal bestimmt. Eine molekulargenetische Untersuchung (Ch. Saban, CHU, Lyon/F) zeigte
eine homozygote c.886C>T-Mutation im T-Protein-Gen des Glyzin-Abbau-Komplexes und bestätigte die Diagnose einer atypischen non-ketotischen Hyperglyzinämie. Die okulären Symptome verschwanden spontan; im Alter von 9 Monaten
präsentierte sich das Kind mit einer akuten Enzephalopathie mit Choreoathetose
im Rahmen eines RSV-Infektes. Bei einer Entwicklungskontrolle mit 18 Monaten
zeigte sich ein milder psychomotorischer Entwicklungsrückstand.
Schlussfolgerung: Ein tonischer Aufwärtsblick kann beim Neugeborenen ein
Symptom einer Neurotransmitterstörung sein. Eine non-ketotische Hyperglyzinämie kann sich neonatal atypisch als subtile Bewegungsstörung manifestieren. Da
hierbei die Glyzin-Plasmakonzentration normal sein kann, ist zur Diagnose ist die
Bestimmung des Plasma/Liquor-Quotienten erforderlich.
Video Falldokumentation einer Dopa responsiven Dystonie
im Säuglingsalter: eine seltene aber wichtige Diagnose
Sarah Bürki1, Susi Strozzi1, Beat Thöny2, Maja Steinlin1
Inselspital Bern, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Abteilung
für Neuropädiatrie, Entwicklung und Rehabilitation, Bern, Schweiz
2
Universitäts Kinderkliniken, Kinderspital Zürich, Abt. Klinische Chemie und
Biochemie, Zürich, Schweiz
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Einführung: Als eine Störung des BH4 Metabolismus kann sich die Dopa-Responsive Dystonie ohne Hyperphenylalaninämie manifestieren. Sie ist verursacht
durch eine autosomal dominante Mutation des GCH-1 Gens, kodierend für die
GTP Cyclohydrolase I (GTPCH). Diese ist beteiligt an der Cofaktor Biosynthese des
hepatischen Apoenzyms Phenylalanin-3-hydrocylase. Eine Hyperphenylalaninämie im Plasma wird normalerweise im Neugborenen Screening diagnostiziert.
Hier beschreiben wir einen klinischen Fall einer GTPCH Defizienz ohne Hyperphenylalaninämie und zeigen die Videodokumentation des dramatischen Ansprechens auf L-Dopa Substitution.
Fallbeschreibung: Zuweisung des 11-Monate alten Mädchens wegen motorischem Entwicklungsrückstand seit dem Alter von 9 Monaten. Klinisch fielen eine
Rumphypotonie, eine tageszeitlich fluktuierende Extremitätenhypertonie, ein intermittierender Kopftremor und eine Art Froschgang in Bauchlage und dystoner
Haltung auf. Sie ist das 2. Kind gesunder, nicht blutsverwandter Eltern, negative
Familienanamnese, spontan am Termin geboren nach normaler Schwangerschaft
(GG 4050g) ohne peri- oder neonatale Komplikationen.
Die craniale MRT war normal, die Neurotransmitter in Liquor und Serum
(Phenylalanin-Belastungstest) mit deutlich reduziertem Biopterin und Neopterin
auffällig. Wegen einer erniedrigten GTPCH Aktiviät in den Fibroblasten wurde die
GCH-1 Mutationsanalyse veranlasst (Resultate ausstehend).
Bereits 10 Tage nach Beginn mit der L-Dopa Substitution konnte sie sitzen
und koordiniert kriechen, 2 Monate später Gehbeginn.
Dieser Fall beschreibt eine atypische Präsentation eines mit grösster Wahrscheinlichkeit vorliegenden Segawa-Syndroms und vor allem die eindrückliche
Videodokumentation des Ansprechens auf L-Dopa. Es ist wichtig diese Diagnose
früh zu stellen, weil den Patienten mit einer frühzeitig adäquaten Behandlung
eine bemerkenswerte klinische Verbesserung und schliesslich normale Entwicklung ermöglicht werden kann.
Klinik, Firma
_________________________________________
Straße
_________________________________________
PLZ, Ort
_________________________________________
Datum
Unterschrift
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Telefon: (04 51) 70 31-267
Telefax: (04 51) 70 31-281
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Kopfschütteln ohne Ende – Bobble-head doll syndrome in
no-no direction
Matthias Bernhard1, Steffen Syrbe1, Matthias Preuss2, Astrid Bertsche1, Celestina
Schober1, Andreas Merkenschlager1
1
Unikinderklinik, Leipzig
2
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Leipzig
Zielsetzung: Beim Bobble-head doll Syndrom (BHDS; Wackelkopf-Puppen
Syndrom) handelt es sich um eine seltene Bewegungsstörung, bei der es typischerweise zu einer Ja-Ja-Bewegung, seltener zu einer Nein-Nein-Bewegung des
Kopfes kommt. Meistens ist dieses Syndrom mit einer Zyste des dritten Ventrikels
assoziiert, was wahrscheinlich eine Dysfunktion der umgebenden zerebralen und
zerebellären Strukturen verursacht. Wir berichten von einem heute 6jährigen
Mädchen mit BHDS.
Methodik: Das Mädchen was ein Frühgeborenes der 34. SSW (Geburtsgewicht
1792 g). Eine neonatale Asphyxie erforderte eine Beamtung. In der Neuropädia-
26.03.12 11:01
Mitteilungen
trie wurde die Patientin erstmals mit 3 Jahren wegen Entwicklungsverzögerung
und stereotyper Kopfbewegungen vorgestellt.
Ergebnis: Das repetitive Kopfschütteln trat ohne externe Zielausrichtung oder
interne Absicht auf. Das cMRT zeigte eine intracerebelläre Arachnoidalzyste (Ausdehnung 7,5 x 2,3 x 3,3 cm) sowie eine Kleinhirnwurmhypoplasie im Sinne einer
Dandy-Walker-Variante. Ein BHDS wurde diagnostiziert. Kontrolll-MRTs zeigten
keine Änderung. Mit sechs Jahren war das Mädchen leicht entwicklungsverzögert
vor allem im Bereich der Sprache und der Feinmotorik. Aktuelle Videoanalysen
zeigten eine persistierende Kopfbewegung in Nein-Nein-Richtung beim Sitzen,
Stehen, Laufen und Rennen mit einer Frequenz von 1-2/s, kaum jedoch im Liegen.
Die Symptome verstärkten sich unter Stress und nahmen unter Konzentration
wie Buchanschauen ab. Die Nein-Nein-Bewegungen des Kindes wurden von ihrer
Umgebung zunehmend als negative Kommunikation gewertet, was soziale Probleme verursachte. Daher ist eine navigierte Trepanation mit Ventrikuloskopie,
intrakranieller Druckmessung und der Option zur Fensterung geplant.
Schlussfolgerung: Berichte einer erfolgreichen Behandlung des BHDS mit endoskopischer Ventrikulozystosternotomie weisen auf einen Einfluss der Reduktion des intrakraniellen Druckes hin. Im Gegensatz dazu meinen allerdings manche
Autoren, dass zerebelläre Malformationen per se schon ein BHDS verursachen
können. Die Indikation zu Interventionen sollte vor allem auch von psychosozialen Faktoren abhängig gemacht werden.
In der zeitnahen EEG -Kontrolle erstmals Nachweis von Radermecker-Komplexen. Im Serum Masern-spezifisches IgG exzessiv erhöht (290000mlU/ml), Masern IgM – Antikörper negativ. Im Liquor bei Pleozytose Erhöhung des Liquorproteins und des Albuminquotienten; Masern IgG – Antikörper positiv, Masern
IgM – Antikörper negativ. Negative Masern – PCR im Liquor.
Ergebnis: Die klinische Symptomatik, der Nachweis von Radermecker-Komplexen im EEG sowie die infektiologisch – immunologischen Befunde begründen
die Diagnose einer SSPE Stadium 2. Unter der aktuellen Therapie mit AlphaInterferon intrathekal, Topiramat und Clobazepam sowie Di-mepranolacedoben
und Ribavirin bislang darunter weitere Progredienz der Symptome.
Schlussfolgerung: In Zeiten eines fortbestehenden Masern – Impfdefizites
sowie vieler Patienten mit Migrationshintergrund gilt es, bei entsprechender
Symptomatik differentialdiagnostisch das Vorliegen einer SSPE in Betracht zuziehen.
Anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis im Kindesalter
Kathrin von Engelhardt1, Joachim Pietz1, Susanne Schubert-Bast1
1
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg, Heidelberg
Zielsetzung: Die Diagnose einer Anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis wird immer häufiger auch im Kindesalter gestellt. Ursächlich für die Erkrankung sind
Antikörper gegen die N1- Unterheit des NMDA-Rezeptors, der eine wichtige Rolle
für synaptische Plastizität und Lernprozesse spielt. Typischerweise verläuft die
Erkrankung in Phasen, beginnend mit einem Prodromalstadium gefolgt von psychotischen Symptomen, Bewegungsstörungen, epileptischen Anfällen, vegetativen Dysregulationen, bis hin zum Koma. Todesfälle sind beschrieben. Aufgrund
der Vielfalt der möglichen klinischen Symptome insbesondere im Kindesalter wird
die Diagnose oft erst im späteren Krankheitsverlauf gestellt.
Methodik: Anhand von drei Kasuistiken soll die Variabilität der Erkrankung
gezeigt werden. Wir berichten über drei Mädchen im Alter von 2 ½, 6 und 16
Jahren mit unterschiedlicher Krankheitsausprägung. Dabei werden verschiedene
Symptome und Stadien der Erkrankung anhand von Videobeispielen erläutert.
Ergebnis: Alle drei Patientinnen wurden mit Methylprednisolon und Immunglobulinen behandelt. Zwei Patientinnen erhielten zusätzlich Rituximab, bei der
16 jährigen Patientin wurden aufgrund des schweren Verlaufs zusätzlich Plasmapheresen durchgeführt. Die drei Patientinnen erholten sich vollständig innerhalb
eines Zeitraums von 2 1/2 bis 4 Monaten nach Therapiebeginn.
Schlussfolgerung: Die anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis ist auch im Kindesalter eine wichtige Differentialdiagnose bei Patienten mit Enzephalitis unklarer
Ätiologie, unklaren Bewegungsstörungen, zerebralen Anfällen und bei komatösen Patienten.
Subakute sklerosierende Panencephalitis
Ilka Streckert1, Christoph Gerling1, Jörn Giehler1, Gabriele Weber1, Martin Georg
Häusler2, Rudolf Mallmann1
1
Elisabeth Krankenhaus Essen, Essen
2
Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Aachen, Aachen
Zielsetzung: Die SSPE ist eine bekannte Spätkomplikation nach Maserninfektion mit einer Letalität von 100% und einer Häufigkeit, die vom Alter zum
Zeitpunkt der Infektion abzuhängen scheint.
Methodik: Ein 13-jähriges Mädchen kurdischer Herkunft erkrankt im 2. Lebensjahr im Heimatland an Masern. In Deutschland wird es zweimalig gegen
Masern geimpft. Seit 6 – 8 Monaten schulischer Leistungsknick mit Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, seit 4 Monaten zunehmende Sehverschlechterung und verwaschene Sprache. Wenige Tage vor der stationären Aufnahme neu
aufgetretene polytope Myoklonien und einmaliger Sturz auf die linke Kopfseite.
Im Aufnahmestatus bei stets klarer Bewusstseinslage opisthotone Körperhaltung, ataktisches Gangbild, Fallneigung nach hinten, polytope Myoklonien,
dezente Dy-sästhesie im Bereich der Innenseite beider Oberschenkel.
In der Labordiagnostik unauffällige Entzündungsparameter, kein Anhalt für
neurotrope Erreger, unauffällige Stoffwechsel- und Kollagenoseergebnisse. Im
initialen EEG epilepsietypische Aktivität ohne Herdbefund, V. a. RadermeckerKomplexe. Unauffälliges Schädel – MRT.
Unter einer Therapie mit Valproinsäure zunächst weitere Progredienz der
Symptome.
Autorenverzeichnis
Erstautor
Vortrags-Nr.
Althaus J.
FV13-11
Andresen F.
PS11-09
Barkmann C.
PS12-08
Bast T.
VS11-01
Baumann M.
FV12-04
Baumgart A.
PS11-11
Baumgartner M.
VS11-02
Baumgartner S.
PS11-10
Becher T.
PS17-02, PS19-08
Beck M.
WS28-04
Bernhard M.
VS12-05
Bertsche A.
PS15-06
Beytia M.
PS18-04
Biebl A.
FV11-02
Bigi S.
PS16-09
Blaschek A.
FV13-02, PS18-06
Bley A.
PS15-09
Böhringer E.
PS18-11, PS13-04
Brackmann F.
WS17-03
Brockmann K.
FV11-10
Brockmann K.
WS30-05
Broser P.
FV12-08
Brueckner F.
PS14-02
Brunner-Krainz M.
PS19-12
Bürki S.
VS12-04
Bußmann C.
PS12-09
Carlens J.
WS35-07
Classen G.
PS18-12
Cloppenborg T.
VS12-01
Dehn L.
PS19-07
Della Marina A. WS35-06, WS27-02
Dietz B.
WS35-04, WS35-01
Doerbeck V.
PS14-11
Dorn M.
FV12-09
Duckwitz H.
PS11-04
Dufke C.
FV11-05
Ebbersmeyer C.
FV12-02
Eisert E.
FV13-04
Elpers C.
PS15-03, PS17-12
Ensslen M.
PS11-03
Fisch B.
FV13-05
Freudenberg L.
PS18-05
Geis T.
PS16-06
Girisch W.
FV11-01
Gröschel S.
FV11-09
Gruber-Sedlmayr U.
PS16-02
Hackenberg A.
VS11-05
Hahn A.
FV11-08, WS30-02
Hallermann G.
PS14-03
Häusler M.
WS17-04, PS19-06
Hennes E.
PS16-05
Hernáiz Driever P. FV11-11, FV12-07
Hertzberg C.
FV12-03
Herzog A.
PS18-09
Heußinger N.
PS17-11
Hoche F.
PS12-10, WS35-02
Hoeliner I.
WS29-01
Hofmann R.
PS17-07, WS17-06
Holzinger D.
PS17-05
Juenger H.
FV13-08
Karch S.
PS15-04
Kehrer C.
PS18-13
Kinder S.
PS12-02
Kleiss R.
PS19-05
Kluger G.
WS26-01
Koch K.
PS15-05
Kohleis K.
PS14-10
Köhler C.
PS18-03
König J.
PS14-09
Köth I.
PS11-02
Kovacevic-Preradovic T.
PS11-01,
PS19-09
Koy A.
PS12-12
Krämer N.
WS17-01
Kreth J.
PS17-10
Lakshminarasimhan M.
WS30-07
Lampe R.
FV13-09
Landgraf M.
FV13-06
Langer S.
PS13-10
Langer T.
PS11-07, VS11-06
Langhagen T.
PS15-07
Laufs M.
PS16-01
Lehnen N.
PS15-08
Leiz S.
WS22-01
Lidzba K.
PS15-11, PS13-08
Liebe J.
PS14-08
Linder-Lucht M.
PS19-04
Lochumsen U.
PS19-11
Losch H.
PS17-09
Lutz S.
VS11-03, PS18-07
Marquard K.
PS14-01
Maxonus I.
PS15-02
Merfort J.
PS17-03
Mey A.
PS19-01
Muehlmann M.
FV11-06
Müller M.
PS16-03
Munteanu M.
PS13-12
Navarro-Ramirez L.
WS20-01
Nebgen S.
PS13-06
26.03.12 11:01
Mitteilungen
Neu A.
WS17-02
Neumann H.
PS16-08
Olze A.
PS19-10
Ondrouschek M.
PS12-03
Orosz I.
WS30-04
Perret E.
PS12-04
Pilz M.
WS19-01
Pivarcsi M.
PS14-07
Polster T.
PS11-06
Pomschar A.
PS16-11
Poretti A.
FV12-05, FV11-03
Prüfer M.
PS14-06
Ries M.
PS15-01
Riess A.
PS13-03
Rodemann S.
PS16-07
Rolfes E.
PS17-01, PS12-06
Rosenbaum T.
PS13-09
Rüdiger L.
PS11-12
Sander J.
PS11-05
Sarrazin E.
PS18-01
Schaetz K.
WS35-08
Schenke C.
PS12-07
Schetzek S.
PS12-05
Schleede L.
PS16-04
Schlüter B.
WS35-05
Schmitt C.
PS13-05
Schmitt-Mechelke T.
WS35-03,
VS12-03
Schmitz N.
PS13-02
Schober H.
WS30-08, PS17-04
Schoene-Bake J.
PS11-08
Schulz A.
WS28-05
Schwartz O.
VS11-07
Schwerin-Nagel A.
PS13-07
Smitka M.
PS15-10
Sperl W.
FV11-07
Spiegler J.
FV13-07
Staudt M.
FV12-06
Stehr F.
WS28-01
Stephani U.
PS19-03
Stettner G.
WS17-05
Stork K.
PS18-08
Storm van‘s Gravesande K. PS17-08
Streckert I.
VS12-07
Stroet A.
FV13-03
Stuecklin A.
WS30-03
Tacke U.
PS13-11, PS14-04
Tacke U.
PS14-04
Thiels C.
PS13-01
Toelle S.
WS30-01
Trippe H.
PS18-02, WS27-01
van Riesen A.
PS12-01
Vieker S.
PS18-10, PS12-11
Vietzke D.
PS16-12
von Engelhardt K.
VS12-06
von Stülpnagel C.
PS19-02
Wagner M.
VS11-04
Weitensteiner A.
VS12-02
Wilichowski E.
FV13-01
Wilke M.
PS17-06
Wille D.
PS14-12
Wüller D.
PS14-05
Zehle K.
WS24-01
Zirn B.
FV11-04, PS16-10
Zsoter A.
FV13-10
Redaktion: F.A.
Vorschau für das Heft 3/Juli 2012:
Sören Lutz, J. Kirschner, J. Vry, Ulrike Schara, Essen, Freiburg i.Br.
Duchenne Muskeldystrophie – Aktuelles zur
Steroidtherapie und neue Therapieansätze
Angela Olze, K. Strobl, A. Wiemer-Kruel, T. Bast, Kehl-Kork
Wirksamkeit und Verträglichkeit der oralen LacosamidZusatztherapie bei Kindern unter 16 Jahren
mit fokalen Anfällen
Nicola Dikow, Stephanie Karch, K. Rohrschneider, U. Moog,
Heidelberg
Das Cohen-Syndrom: Eine wichtige Differentialdiagnose
bei Kindern mit geistiger Behinderung
und sekundärer Mikrozephalie
Alfried Kohlschütter, Annette Bley, Aracelli Meyer-Osores,
Melanie Hartmann, Hamburg
Unerwartete Schulprobleme und Wesensveränderung
쎲 Anzeigeschluss: 1. 6. 2012 • Änderungen vorbehalten
Hinweise für die Autoren
I. Allgemeines
III. Gestaltung der Manuskripte
Die Zeitschrift „Neuropädiatrie in Klinik und Praxis“ veröffentlicht sowohl von dem Herausgeber
angeforderte als auch unaufgefordert eingereichte Manuskripte über alle Themen der Neurologie des Kindes- und Jugendalters und ihrer Grenzgebiete. Die Publikationssprache ist deutsch und
englisch. Die Manuskripte dürfen andernorts nicht
publiziert oder zur Drucklegung angeboten sein.
Manuskripte werden nur akzeptiert, wenn sie der
folgenden Gliederung entsprechen:
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und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt.
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Bearbeitung in elektronischen Systemen.
Den Autoren stehen 25 Sonderdrucke ihrer Arbeiten kostenfrei zur Verfügung.
II. Redaktionsanschrift
Alle Manuskripte (per Email oder in Form einer
CD im System Microsoft Word), einschl. Tabellen,
Fotos und andere Bildvorlagen sind zu richten
an
Herrn Prof. Dr. Fuat Aksu
Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln
Zentrum für Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie (Z.N.ES.)
Postfach 1351
D-45704 Datteln
Email: [email protected]
Titelblatt: Titel des Manuskriptes, Namen der Autoren (mit Initialen der Vornamen), Klinik/Institutsangaben und ggf. Danksagungen.
Rand soll 3 cm betragen. Die im Text zitierten Arbeiten sind nach dem jeweils ersten Autorennamen
alphabetisch anzuordnen und arabisch durchzunumerieren. Im Text sind nur die Zitatnummern
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Beispiele für das Zitieren:
Zusammenfassung: In deutscher und englischer
Sprache mit Schlüsselwörtern und Key words. Titel des Manuskriptes in englischer und deutscher
Sprache.
Zeitschriften:
Sassen R, Kuczaty S, Lendt M et al. (2001) Epilepsiechirurgie im Kindes- und Jugendalter. Monatsschr
Kinderheilkd 149: 1180-1189
Text bei Originalarbeiten und Kasuistiken: Einleitung, Patienten/Methodik, Ergebnisse, Diskussion,
Literatur, Adressen der Autoren, Email, Telefonund Fax-Verbindung des federführenden Autors,
Tabellen und Legenden zu den Abbildungen.
Bücher:
Gross-Selbeck G, Boenigk HE (2000) Diagnostische
und therapeutische Prinzipien bei Epilepsien im
Kindesalter. Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Urban & Fischer, München, Jena
Abbildungen und Tabellen: Die Abbildungen sind
arabisch zu nummerieren und vom Text getrennt
zu halten. Die Legenden sind auf gesonderten Blättern aufzuführen. Alle Abbildungsvorlagen sind
auf der Rückseite mit dem Namen des Erst-Autors
sowie „oben“ und „unten“ zu bezeichnen. Der Autor ist verantwortlich, dass die Reproduktion von
Abbildungen, auf denen ein Patient erkennbar ist,
vom Dargestellten bzw. dessen gesetzlichem Vertreter genehmigt worden ist. Auch die Tabellen
sind arabisch zu nummerieren. Jede Tabelle muss
eine kurze erklärende Unterschrift enthalten.
Buchbeiträge:
Elger CE, Kurthen M (1999) Predicting surgical outcome in epilepsy: how good are we? In: Schmidt D,
Schachter SC (eds) Epilepsy problems solving in clinical practice. Martin Dunitz, London, pp 399-410
IV. Texterstellung
Der gesamte Text, einschl. Literaturverzeichnis, Tabellen und Abbildungslegenden, ist auf DIN-A4Papier, einseitig geschrieben, 1- oder 2-zeilig mit
maximal 30 Zeilen je Seite, einzureichen. Der linke
V. Manuskripte auf CD
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Strich: 1000 dpi.
26.03.12 11:01
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GFSUJH
Bei ADHS: Equasym® Retard für
die Schul- und Hausaufgabenzeit
• Einzigartiges Freisetzungsverhältnis
von 30:70
• Direkt freigesetztes MPH für einen
guten Start in den Schultag1
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S
F
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• Verzögert freigesetzter Wirkstoff deckt
die Hausaufgabenzeit ab2
Methylphenidathydrochlorid (BTM)
Konzipiert für Schul- und Hausaufgabenzeit
1)
2)
Greenhill LL et al. A double-blind, placebo-controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2002;109(3):e39.
Swanson JM et al. A comparison of once-daily extended-release methylphenidate formulations in children with attention-deficit/hyperactivity disorder in the laboratory school (the Comacs Study). Pediatrics 2004;113(3):206-216.
Equasym® Retard 10 mg / 20 mg / 30 mg Hartkapseln mit veränderter werden. Dauertherapie (mehr als 12 Monate) bei Kindern- und Heranwachsenden:
Wirkstofffreisetzung
Die Unbedenklichkeit u. Wirksamkeit der Langzeitanwendung v. Methylphenidat
wurde nicht systematisch in kontrollierten Studien untersucht. Es wird empfohlen,
Wirkstoff: Methylphenidathydrochlorid. Zusammensetzung: 10/20/30 mg Methylphenidat mind. einmal im Jahr abzusetzen, um das Befinden des Kindes
Methylphenidathydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Saccharose, Maisstärke, zu beurteilen (vorzugsweise während d. Schulferien). Dosisreduktion und
Povidon K29 bis K32, Opadry Clear YS-1-7006 (Hypromellose, Macrogol Unterbrechung der Medikation: Die Behandlung muss beendet werden, wenn
400, Macrogol 8000), Ethylcellulose (wässr. Dispersion), Dibutylsebacat, die Symptome nach geeigneter Dosisanpassung über einen Zeitraum von einem
Gelatine, Titandioxid, Indigocarmin-Aluminiumsalz, schwarzes Eisenoxid, Monat nicht besser werden. Bei Auftreten einer paradoxen Verschlimmerung
Schellack, Schellack-Glasur 45% (20% verestert) in Ethanol, Propylenglycol, d. Symptome o. anderer schwerwiegender Nebenwirkungen muss die Dosis
Natriumhydroxid, Povidon K16, Ammoniumhydroxid 28%. Zusätzl. gelbes reduziert o. das Präparat abgesetzt werden. Besondere Warnhinweise und
Eisenoxid (Equasym® Retard 10 mg), rotes Eisenoxid (Equasym® Retard 30 mg). Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung: Eine Behandlung mit Methylphenidat
Anwendungsgebiet: Im Rahmen einer therapeut. Gesamtstrategie zur Behandl. ist nicht bei allen Kindern mit ADHS indiziert u. der Entscheidung zur Anwendung
von ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) bei Kindern über 6 dieses Arzneimittels muss eine sehr sorgfältige Einschätzung der Schwere u. Dauer
Jahren, falls andere Maßnahmen unzureichend. Behandlung durch Spezialisten. der Symptome des Kindes in Bezug auf sein Alter vorausgehen. Bitte beachten
Diagnose nach DSM-IV o. ICD-10. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit geg. Sie vor Verordnung die Fach- u. Gebrauchsinformation insbes. hinsichtl. HerzMethylphenidathydrochlorid o. sonst. Bestandteile, Glaukom, Phäochromozytom, Kreislaufstatus, plötzlichem Tod u. vorbestehender kardialer Strukturauffälligkeiten
kürzliche o. laufende Einnahme v. MAO-Inhibitoren, Hyperthyreose, Thyreotoxikose, o. anderer schwerer Herzerkrankungen, zerebrovaskulärer Störungen,
schwere Depression, anorektische Störungen, Suizidneigung, psychotische psychiatrischer Erkrankungen, Suizidalität, Tics, Angst- u. Spannungszustände
Symptome, schwere affektive Störungen, Manie, Schizophrenie, psychopathische/ o. Agitiertheit, bipolarer Störungen, Wachstum, Krampfanfällen, Fehlgebrauch,
Borderline-Persönlichkeitsstörungen, schwere u. episodische (Typ I) bipolare Missbrauch u. Zweckentfremdung. Schwangerschaft und Stillzeit: Nicht
affektive Störungen (nicht gut kontrolliert), vorbest. Herz-Kreislauferkrankungen zur Anw. während der Schwangersch. empfohlen, es sei denn, es ist klin.
einschl. schwerer Hypertonie, Herzinsuffizienz, arterieller Verschlusskrankheit, entschieden, dass eine Verschiebung der Behandl. ein größeres Risiko für die
Angina pectoris, hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzfehler, Schwangersch. bedeutet. Methylphenidat wurde in der Muttermilch von Frauen
Kardiomyopathien, Myokardinfarkt, potentiell lebensbedrohende Arrhythmien nachgewiesen, die mit Methylphenidat behandelt wurden. Strenge Nutzenund Kanalopathien, vorbestehende zerebrovaskuläre Erkrankungen wie z.B. Risiko-Abwägung für Stillzeit. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Schlaflosigkeit,
zerebrale Aneurysmen, Gefäßabnormalitäten einschl. Vaskulitis o. Schlaganfall. Nervosität, Kopfschmerzen. Häufig: Nasopharyngitis, Anorexie, Appetitverlust,
Die folgenden Sicherheitshinweise beruhen auf der Harmonisierung der Fach- u. mäßige Verminderung der Gewichtszunahme und des Längenwachstums
Gebrauchsinformationen sämtlicher methylphenidathaltiger Medikamente. Vor der b. längerer Anwendung b. Kindern, Affektlabilität, Aggression, Erregung,
Verordnung von Methylphenidat sollte die Fach- und Gebrauchsinformation Ängstlichkeit, Depression, Reizbarkeit, anormales Verhalten, Schwindelgefühl,
zu Rate gezogen werden. Untersuchungen vor Behandlungsbeginn: Vor einer Dyskinesie, psychomotorische Hyperaktivität, Somnolenz, Arrhythmie,
Verschreibung ist es notwendig, den Patienten hinsichtl. seines kardiovaskulären Tachykardie, Palpitationen, Hypertonie, Husten, Rachen- und Kehlkopfschmerzen,
u. psychischen Status sowie Körpergröße u. -gewicht zu beurteilen. Laufende Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Magenbeschwerden u. Erbrechen,
Überwachung: Das Wachstum, der psychische u. der kardiovaskuläre Status Mundtrockenheit, Alopezie, Pruritus, Rash, Urtikaria, Arthralgie, Fieber, Änderung
sollten mind. alle 6 Monate überwacht werden. Weitere Einzelheiten bzgl. der d. Blutdrucks u. der Herzfrequenz (üblicherweise eine Erhöhung) , Gewichtsverlust.
Überwachung s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Auch sollten Patienten hinsichtlich Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen wie angioneurotisches Ödem,
des Risikos von Zweckentfremdung, Fehlgebrauch u. Missbrauch überwacht anaphylaktische Reaktionen, Ohrenschwellung, bullöse Erkrankungen,
exfoliative Erkrankungen, Hautausschläge, psychotische Erkrankungen, auditive,
visuelle u. taktile Halluzinationen, Ärger, Suizidgedanken, Verstimmung,
Stimmungsschwankungen, Ruhelosigkeit, Weinerlichkeit, Tics o. Verschlechterung
bestehender Ticks d. Tourette-Syndroms, Hypervigilanz, Schlafstörungen,
Sedierung, Tremor, Diplopie, verschwommenes Sehen, Brustschmerzen, Dyspnoe,
Obstipation, erhöhte Leberenzymwerte, angioneurotisches Ödem, Erkrankungen
m. Blasenbildung, schuppende Erkrankungen, Myalgie, Muskelzuckungen,
Hämaturie, Müdigkeit, Herzgeräusche, erhöhte Leberenzyme. Selten: Manie,
Desorientiertheit, Libidostörungen, Schwierigkeiten b. d. visuellen Akkommodation,
Mydriasis, Sehstörungen, Angina pectoris, Hyperhidrose, fleckiger Ausschlag,
Erythem, Gynäkomastie. Sehr selten: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie,
thrombozytopenische Purpura, Suizidversuch (einschließlich vollendetem
Suizid) , transiente depressive Stimmung, abnormes Denken, Apathie, repetitive
Verhaltensweisen, übermäßiges Fokussieren, Konvulsionen, choreatischathetotische Bewegungen, reversible ischämisch neurologische Ausfälle,
malignes neuroleptisches Syndrom (MNS; die Berichte wurden nicht ausreichend
dokumentiert u. in den meisten Fällen erhielten die Patienten zusätzlich andere
Wirkstoffe, so dass die Rolle von Methylphenidat in diesen Fällen unklar ist),
Herzstillstand, Myokardinfarkt, zerebrale Arteriitis u./o. Verschluss, periphere
Kälte, Raynaud-Syndrom, anormale Leberfunktion einschließlich Leberkoma,
Erythema multiforme, exfoliative Dermatitis, fixes Arzneimittelexanthem,
Muskelkrämpfe, plötzlicher Herztod, erhöhte alkalische Phosphatase im Blut,
erhöhtes Bilirubin im Blut, reduzierte Thrombozytenzahl, Leukozytenzahl
pathologisch. Nicht bekannt: Pancytopenie, Wahnvorstellungen, Denkstörungen,
Verwirrtheitszustand, Abhängigkeit, zerebrovaskuläre Erkrankungen (einschließlich Vaskulitis, Hirnblutungen, zerebrovaskuläre Ereignisse, zerebrale
Arteriitis, zerebraler Verschluss), Grand-mal-Anfälle, Migräne, supraventrikuläre
Tachykardie, Bradykardie, ventrikuläre Extrasystolen, Extrasystolen, Brustbeschwerden, Hyperpyrexie. Es wurden Fälle von Missbrauch u. Abhängigkeit
beschrieben, häufiger mit schnellfreisetzenden Formulierungen. Warnhinweis:
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Wechselwirkung, Dosierung:
s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig,
BtM.
Stand
der Fachinformation: Juli 2011, Shire
Pharmaceuticals Ireland Ltd., 5 Riverwalk
Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland.
26.03.12 11:02
Mitteilungen
Personalia
Nachruf
Prof. Dr. med. Gert
Jacobi (1933-2011)
Das letzte Jahr ist mit einem sehr traurigen Ereignis zu
Ende gegangen. Mitbegründer,
Ehrenmitglied und ehemaliger
Präsident der Gesellschaft für
Neuropädiatrie Prof. Dr. med.
Gert Jacobi ist am 22.12. 2011
in Aschaffenburg im Kreise
seiner Familie verstorben.
Prof. Jacobi wurde am 10.
Februar 1933 in Giessen an der
Lahn als Sohn des Internisten
und Kinderarztes Dr. Werner
Jacobi und seiner Frau Irmhild, geb. Lange, geboren und
verbrachte seine Jugend und
Schulzeit während der Kriegszeit in Aschaffenburg. Ab 1951
studierte er in Mainz, Frankfurt
am Main, München und Düsseldorf und nach Beendigung
seiner Medizinalassistentenzeit folgte eine eineinhalb jährige Ausbildung bei Herrn Prof.
Dr. Georges Schaltenbrand in
der Universitätsneurologie in
Würzburg, anschließend die
Ausbildung zum Kinderarzt bei
Herrn Prof. Dr. Adolf Windorfer an der Universitätskinderklinik Erlangen.
Nach einer kurzen Chefarzttätigkeit an der Kinderklinik Aschaffenburg im Jahre
1966 folgte ein einjähriges
Stipendium des British Council
in London am National Hospital for Neurological Diseases,
Queens Square und der Neuropädiatrischen Abteilung des
Great Ormond Street Hospital
for Sick Children.
Diese Zeit in London war
für Prof. Jacobi`s Vorstellung
von einer modernen Kinderneurologie prägend. Mit dieser
Motivation kam er 1968 an die
Universitätskinderklinik nach
Frankfurt am Main zu Herrn
Prof. Dr. Otto Hoevels, wo er
die Abteilung für Pädiatrische
Neurologie gründete und von
1973 bis 1998 als Universitätsprofessor, davon 16 Jahre als
stellvertretender Klinikdirektor
leitete.
Seine Herausforderung war
es, die Grundlagen der klassischen Neurologie, insbesondere anatomisches Denken und
die neurophysiologischen und
bildgebenden Diagnostikmöglichkeiten auf die speziellen
Voraussetzungen und Bedürfnisse des Kindes in seinen unterschiedlichen Entwicklungsstufen zu übertragen.
Schwerpunkte seiner Arbeit waren die frühkindlichen
Epilepsien, die Diagnostik und
Behandlung kindlicher Hirntumore sowie Koma, SchädelHirnverletzungen und Kindesmisshandlung, ein Thema, das
Ihn noch weit über seine Emeritierung im Jahre 1998 intensiv beschäftigt hat und 2008
in der Publikation seines Lehrbuchs „Kindesmisshandlung
und Vernachlässigung“ (Hans
Huber-Verlag, Bern) mündete.
Prof. Jacobi hat die Deutsche und Europäische Kinderund Jugendneurologie und
Epileptologie mit seiner Akribie und seinem Engagement
über Jahrzehnte geprägt und
viele Kolleginnen und Kollegen
in diesesem Fach ausgebildet.
Wir haben Herrn Prof. Jacobi
als hervorragenden, scharfäugigen Diagnostiker, bedachten
Therapeuten, ruhigen, sachlichen – sicher auch eigenen –
urteilssicheren Chef erlebt, der
stets darum bemüht war, das
gesamte Spektrum der Kinderund Jugendneurologie und
Epileptologie zu lehren und zu
vertreten.
Ich erinnere Ihn als fürsorglichen Doktorvater, Mentor,
klinischen Lehrer, bedachten
Abteilungsleiter, aber auch als
vorbildlichen Sportler, der bis
über das 60. Lebensjahr als Triathlet aktiv war, als Musiker, der
über Jahrzehnte im Deutschen
Kinderärzteorchester und Hessischen Ärzte-Orchester Geige spielte, als auf seine drei
Töchter stolzen Familienvater
und als breit gebildeten, weltoffenen Menschen mit vielen
Interessen und Kentnissen in
Kunst und Kultur. Bewundert
habe sich seine kompromisslo-
se, hundertprozentig am Kind
orientierte Handlungsweise,
sein immenses neurologisches
Detailwissen und seine intensive Präsenz in der Klinik und
am Krankenbett.
Univ.-Prof. Dr. Matthias
Kieslich, Frankfurt a.M.
Kongresse
20.-21.04.2012
Schwerte
Veranstaltung: 4. Symposium Kinderorthopädie
(DGNKN)) und der Sektion
Neurorehabilitation der
Deutschen Gesellschaft für
Neurochirurgie e. V. (DGNC)
Auskunft: www.dgnkn-kongress.de
Auskunft: www.ot-bufa.de
05.-07.09.2012
07.-10.05.2012
Sarajevo/Bosnia and
Herzegovina
EPNS training courses
2012-2014 Acute neurology
and neuro-oncology
Immune-mediated and
infective central nervous
system disease
Auskunft: www.epns.info
08.-11.05.2012
Thessaloniki, Griechenland
30 th Annual Meeting of
the European Society
for Paediatric Infectious
Diseases (ESPID)
Auskunft: www.kenes.con/espid
11.-12.05.2012
Magdeburg
3rd Biennial Conference
on Resting State Brain
Connectivity
Auskunft: www.restingstate.com
08.-12.09.2012
Stockholm/Schweden
16th EFNS Congress
Auskunft: www.efns.org
12.-15.09.2012
Erlangen
57. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft
für Neuropathologie und
Neuroanatomie (DGNN)
Auskunft: www.neuropathologyerlangen.de
Berlin
79. Wissenschaftliche
Halbjahrestagung der GPOH
Auskunft: www.kinderkrebsinfo.de
14.-16.06.2012
13.-16.09.2012
Hamburg
108. Jahrestagung der DGKJ
Auskunft: www.dgkj2012.de
Köln
FOCUS CEREBRALPARESE II.
Interdisziplinärer Kongress
Auskunft: www.intercongress.de
21.-23.06.2012
25.-28.09.2013
Brussels/Belgien
EPNS Congress 2013
Auskunft: www.epns.info
Köln
Jahreskongress der
Deutschen Gesellschaft
für Neurotraumatologie
und Klinische
Neurorehabilitation e. V.
12.-15.09.2013
Düsseldorf
109. Jahrestagung der DGKJ
Auskunft: www.dgkj.de
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