Busse_Stroke Summer School 2012 ppt

04.07.12
Neue Strategien und Strukturen in
der Schlaganfallversorgung
Schlaganfallversorgungskette
Risikofaktoren
Laien, Ärzte, Med. Berufe,
Rettungspersonal
Aufklärung
Primärprävention
Hochdruck, Herzkrankheit, Diabetes
Fettstoffwechsel, Ernährung
Akuter Schlaganfall, TIA
Rettungskette
O. Busse (Minden)
Schlaganfallzentrum
Stroke Unit
Allg. Station
10. Stroke Summer School
Tagungszentrum Kardinal Wendel
München, 27. – 29.Juni 2012
Reha
nach Hause
Akutversorgung des Schlaganfalls in
der Bundesrepublik Deutschland
Schlaganfallexpertise
Qualitätssicherung
Int. Station
ausw. Krhs.
Def.: Behandlungsziel
Arbeitsfähigkeit
Pflegeheim
Sekundärprävention
Risiko/Nutzen
Nebenwirkungen, Dauer, Compliance
Nachsorge
SHG, Sportgruppe,
Therapiegruppe, Beratung
z. B. Schlaganfallbüro
Schleswig-Holstein
Mecklenburg-Vorpommern
Hamburg
Bremen
Niedersachsen
1.  Kliniken mit zertifizierten Stroke Units (ca
70 %)
Berlin
Brandenburg
Sachsen-Anhalt
221 zer'fizierte Stroke Units Nordrhein-Westfalen
Sachsen
Thüringen
Hessen
2.  Internistische, neurologische und
geriatrische Akut - Kliniken ohne
zertifizierte Stroke Unit
116 Regionale SU 99 Überregionale SU 1 Überregionale Comprehensive Stroke Unit 5 Telemedizinisch vernetzte Stroke Units [Stand: 01.06.2012] Quelle: S'Iung Deutsche Schlaganfall-­‐Hilfe Rheinland-Pfalz
Karte erstellt mit RegioGraph 8, Kartengrundlage GfK MACON GmbH Saarland
Bayern
Baden-Württemberg
Regionale Stroke Unit
Telemedizinisch vernetzte Stroke Unit
Überregionale Comprehensive Stroke Unit
Überregionale Stroke Unit
3.  Tele-Stroke-Einheiten
Stroke Units
Stroke Units in Deutschland
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
221 reg.u.überreg. zertifizierte Stroke Units
116 regional, 99 überregional
ca.15 Kliniken (noch) nicht (re-)zertifiziert
SU-Bettenzahl: 4 - 14
Gesamtbettenzahl in D: ca.1400
90-100 Schlaganfallpat. / SU-Bett
ca. 130000 Pat. in D auf SUs
ca. 70% aller akuten Schlaganfallpat.in D.
auf zert. Stroke Units
- Zwei -Stufen- Modell -
Lokale Lyse
Dekompression
Hypothermie
Interventionelle Therapie
Überregionale
Stroke Unit
Ei eige
nz
ug nes
sg
eb
ie
Qualitätskontrolle
Medizinische
t
Kliniken ohne
Spez. Neuromonitoring
Fort-und Weiterbildung
Neurologische
Regionale
Stroke Unit
Stroke Unit
Konzept Stroke-Unit-Kommission der DGN 1997
1
04.07.12
Entwicklung der Akutversorgung
des Schlaganfalls in Deutschland
Screening für Schluckstörungen
•  30 – max. 40% der Pat. kommen innerhalb von 3 h
zur Aufnahme
•  Bis zu 60% primär geeigneter Pat werden lysiert
•  Bis zu 25% aller Hirninfarktpatienten werden
lysiert
•  Door-zu-Lyse-Zeit in 80% unter 1 Stunde
•  Zunehmende Anzahl mechanischer
Rekanalisationen
•  Zunehmende Verbesserung aller
Qualitätsindikatoren
•  Vermehrt Comprehensive-SU-Betten
•  Zunehmende Etablierung von TeleStroke
•  Verbesserung der (frühzeitigen) Rehabilitation
Hess. Ärzteblatt 3/12, Seite 161-167
Erweitere Stroke Unit
Vorteile der Comprehensive Stroke Unit
„Comprehensive Stroke Care Unit“
• 
• 
• 
• 
Bessere Versorgung nach dem Monitoring
Primäre Aufnahme von „Low Risk“-Patienten
Vermeidung von Schnittstellenproblemen
Versorgung der Patienten durch gemeinsames
Team
•  Frühe Sekundärprävention und Rehabilitation
•  Fachübergreifende Versorgungskonzepte
•  Bessere ökonomische Nutzung vorgehaltener
Ressourcen
Telestroke Netzwerke in Deutschland
Auswahl
•  TEMPiS (Südost-Bayern)
•  STENO (Nord-Bayern)
•  Thesaurus (Südwest- Bayern)
•  TESS (West-Bayern)
•  Helios-Neuronet (bundesweit)
•  SOS-Net (Ostsachsen)
•  TASC (Sachsen-Anhalt)
•  Heidelberg
2
04.07.12
„Andere Komplexbehandlung Schlaganfall 8-98b.
.11 Mit Anwendung eines Telekonsildienstes
Hinw.: Die kontinuierliche Einbindung des neurologischen Sachverstands erfolgt dadurch, dass in
der spezialisierten Schlaganfalleinheit der Facharzt für Neurologie im Team fest eingebunden ist
und umgehend am Krankenbett zur Verfügung steht . Jeder akute Schlaganfallpatient wird
umgehend von einem Facharzt für Neurologie untersucht. Ein Facharzt für Neurologie nimmt an
den täglichen Visiten teil
Die primäre neurologische Untersuchung kann auch im Rahmen eines regionalen Netzwerkes
durch einen Telekonsildienst einer überregionalen Stroke Unit erfolgen. Der Telekonsildienst muss
24 Stunden zur Verfügung stehen. Die Telekonsilärzte müssen für die gesamte Zeit des
Telekonsildiensts freigestellt sein. Für die Schlaganfallbehandlung in den telekonsiliarisch
betreuten Kliniken müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
- Zwei Fortbildungsveranstaltungen pro Jahr zum Thema Schlaganfall für Ärzte, Pfleger
und Therapeuten
- Zwei Qualitätsbesprechungen vor Ort pro Jahr unter der Leitung des
Netzwerkkoordinators.
- Ein vom Netzwerk organisiertes Bedside-Training des Pflegepersonals vor Ort über
mindestens fünf Tage pro Jahr
- Strukturierte kontinuierliche Dokumentation der Behandlungsqualität.
Zukünftiger Strukturwandel der
Stroke Units 2012 – 2014
Fazit zur Entwicklung der Telemedizin
Wir brauchen erweiterte, zertifizierte Stroke
Units mit ausreichender Bettenzahl und
Aufnahmekapazität.
Der überwiegende Teil der
Schlaganfallversorgung ist nicht zeitkritisch,
sondern expertisekritisch.
Telemedizin kann zumeist nur eine
(vorübergehende) Lösung zur Verbesserung der
Schlaganfallversorgung sein, verhindert aber
eine flächendeckende Schlaganfallbehandlung
in einer zertifizierten Stroke Unit.
Centralized stroke care increases
likelyhood of rt-PA treatment
-  Die Anzahl der bestehenden Stroke Units soll nicht mehr,wie früher
geplant,wesentlich erhöht werden.
62/283 treated
21.9%
- Trend zu größeren,zertifizierten Einheiten, um die
Schlaganfallexpertise zu bündeln.
-
Zukünftiges Idealziel zur flächendeckenden
Implementierung innovativer Diagnostik und
Therapie: Interdisziplinäre Neurovaskuläre Zentren
und Netzwerkbildung
13/801 treated
14.1%
Stroke March 2012;published online
Tissue-type plasminogen activator (tPA) utilization increased
at nonprimary stroke centers (p<0,001) but was unchanged at
primary stroke centers annually (p=0,371). PSC indicates
primary stroke center.
Tissue-type plasminogen activator (tPA) utilization increased
with each stage along the primary stroke center process
(p<0,001). PSC indicates primary stroke center.
7
7
%
%
6
6
5
5
4
4
non-PSC
PSC
3
2
3
2
1
1
0
non-PSC
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Stroke.2012;43:875-877
>1year
prior
<1 year <1year after>1year after
prior
Stroke.2012;43:875-877
3
04.07.12
Zukünftiger Strukturwandel der
Stroke Units 2012 – 2014
Stroke Units in Deutschland
Aktuelles Problem
-  Die Anzahl der bestehenden Stroke Units soll nicht mehr,wie früher
geplant,wesentlich erhöht werden.
Viele Kliniken mit einer überregionalen
Stroke Unit und ihren innovativen
Strategien fühlen sich (zu Recht) durch
die Zertifizierungskriterien nicht
ausreichend abgebildet.
- Trend zu größeren,zertifizierten Einheiten, um die
Schlaganfallexpertise zu bündeln.
-
Zukünftiges Idealziel zur flächendeckenden
Implementierung innovativer Diagnostik und
Therapie: Interdisziplinäre Neurovaskuläre Zentren
und Netzwerkbildung
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
Versuch einer Definition
„Versorgungsstruktur mit überregionaler Zuständigkeit,
in der Patienten mit neurovaskulären Krankheiten,
interdisziplinär auf höchstem Niveau versorgt werden
können.“
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
Warum überhaupt?
•  Allg. Trend zu „Organzentren“ – sachlich gut
begründbar, mitunter aber auch kompetitiv motiviert
•  Alternative: Wildwuchs oder Kontrolle
•  Gefahr: Nicht steuerbares Dominanzstreben
•  Befürchtung: In manchen Kliniken werden
hochspezialisierte Eingiffe(z.B. i.a. Rekanalisationen)
ohne genügende Fallzahl und entsprechende
Expertise vorgenommen
•  Potenzial: Interdisziplinäre Behandlung nicht „nur“
akuter Schlaganfälle sondern auch elektiver
Problemstellungen (Aneurysmen, AVMs,
intrakranielle Stenosen, asymptomatische Pat.)
Prof. Otto Busse, DSG
Prof. Otto Busse, DSG
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
Stroke Units
- Zwei -Stufen- Modell -
Dazu gehören:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Neurologie mit ÜSU
Neurochirurgie mit vaskulärem Schwerpunkt
Neuro-Intensivstation, eigenständig
Neuroradiologie mit Schnittbilddiagnostik 24/7 und
Hirnkatheterlabor 24/7
Kardiologie mit Katheterplätzen u. Chest Pain Unit 24/7
Gefäßchirurgie mit TEA-Fähigkeit 24/7
Schlaganfallbezogenes klinisches Studienzentrum
Interdisziplinäres Konzept mit eigener Geschäftsordnung
Teleneurologische Versorgungsstruktur (optional)
Lokale Lyse
Dekompression
Hypothermie
Interventionelle Therapie
Überregionale
Stroke Unit
Ei eige
nz
ug nes
sg
eb
ie
Qualitätskontrolle
Medizinische
t
Kliniken ohne
Spez. Neuromonitoring
Fort-und Weiterbildung
Neurologische
Regionale
Stroke Unit
Stroke Unit
Konzept Stroke-Unit-Kommission der DGN 1997
Prof. Otto Busse, DSG
4
04.07.12
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
Infrastruktur
§ 
Typische Erkrankungen und Prozeduren,
die im Neurovaskulären Zentrum versorgt werden
Neurologische Klinik
-  Stroke Unit („Zertifizierte überregionale Stroke Unit“)
-  Eigenständige Neuro-Intensiveinheit (s.u.)
-  Gefäßambulanz/Gerinnungsambulanz
-  Schlaganfall-Reha-Strukturen (soweit vorhanden)
-  Tagesklinische Nachsorge (falls vorhanden)
-  Kontinuierliche Präsenz in einer interdisziplinären Notaufnahme
§ 
Neuroradiologie ( Klinik, Abtlg.,Sektion) in demselben Haus
-  Schnittbilddiagnostik (CT, MRT, 24/7)
-  Sämtliche angiographische Diagnostik (24/7)
-  Kathetergestützte Interventionen(24/7)
-  Teleradiologie
§ 
Neurochirurgie (Klinik, Abtlg.) in demselben Haus
-  Eigenständiger Neuro-Intensivbereich
-  Evakuation und Verflüssigungstechniken von Massenblutungen (ICB) (24/7)
-  Aneurysma-Clipping (24/7)
-  Ventrikuläre Liquordrainage (24/7)
-  Angiom-Operationen
§ 
Klinik für Kardiologie (mit/ohne Angiologie) Chest Pain Unit
-  TEE- und TTE-Labor (24/7)
-  Herzkatheterlabor
-  Gerinnungsambulanz
-  ggf. angiologische (Gefäß-)Ambulanz
§ 
Gefäßchirurgie (Klinik, Abteilung, Sektion) in demselben Haus
-  Revaskularisationen an der extrakraniellen Karotis, elektiv u. Notfall (24/7)
-  andere Operationen an den hirnversorgenden Gefäßen (z.B. Subclavia-Bypass)
-  ggf. endovaskuläre Karotisintervention (24/7)
-  Gefäßambulanz
§ 
Weitere infrastrukturelle Voraussetzungen
-  Überregionales Netzwerk mit eigener Geschäftsordnung
-  ggf. telemedizinische Versorgungsstruktur
- 
Studienzentrum für klinische Studien
-  Fakultativ: weitere wiss. Infrastruktur zum Thema neurovaskuläre Krankheiten
-  Spezielle ophthalmologisch-vaskuläre Kompetenz
-  Strahlenchirurgie
-  Hämostaseologische Kompetenz
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
Qualitäts- und Strukturmerkmal
Intrakranielle Gefäßverschlüsse, z. B. Basilarisverschluss, Verschluss d. A. cerebri media, posterior, anterior und ihrer Äste, Karotis-T-Verschluss
Prozeduren:
• 
Bridging-Lyse, Lokale intraarterielle Fibrinolyse (LIF)
• 
Thrombusextraktion,
• 
Stenting
– 
Symptomatische u. asymptomatische Stenosen extra- und intrakranieller Hirnarterien
Prozeduren:
• 
Best medical treatment (bestmögliche konservative Therapie)
• 
Gefäßchirurgische Therapie
• 
Endovaskuläre/interventionelle Therapie
– 
Intrazerebrale Blutungen
Prozeduren:
• 
Hämatomevakuation
• 
Verfahren zur Hämatomverflüssigung (nur in klinischen Studien)
• 
Spezifische neurointensive Therapie
– 
Andere intrakranielle Blutungen
– 
Subarachnoidalblutung (Aneurysma)
Prozeduren:
• 
Überwachung auf der Neuro-Intensivstation (u. a. Triple-H-Therapie, US-Monitoring der Spasmen, Nimodipin-Therapie, Blutdruck-Monitoring)
• 
Endovaskuläre Aneurysma-Therapie (Coiling und Stenting)
• 
Neurochirurgisches Aneurysma-Clipping
– 
Subarachnoidalblutung anderer Genese (z.B. durale Fistel)
– 
Arteriovenöse Malformationen und andere Gefäßfehlbildungen
Prozeduren:
• 
Konservative Therapie
• 
Endovaskulär-interventionelle Therapie
• 
Chirurgische Therapie
• 
Radiochirurgie
– 
Vaskulitis.
Prozeduren:
• 
Nicht-invasive und invasive Gefäßdiagnostik (DSA)
• 
Hirnbiopsie; Temporalisbiopsie (andere Biopsien)
• 
Immunsuppressive Therapie (Steroide, Cyclophosphamid) mit Therapie-Monitoring
– 
Genetische und erworbene zerebrale Mikroangiopathien
• 
Spezifische Diagnostik
• 
Best medical treatment
– 
Nicht-rupturierte („innozente“) Aneurysmen (Therapie konservativ, endovaskuläre, neurochirurgisch)
– 
Extra- und intrakranielle, spontane und traumatische Dissektionen
– 
Sinus- und Hirnvenenthrombosen
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
Fachübergreifende Infrastruktur
• 
Neurologie
– 
Speziell ausgerüstetes neurovaskuläres Ultraschalllabor (DEGUM-Zertifikat)
– 
Anbindung an interne und/oder externe an neurovaskulär spezialisierte Reha-Einrichtungen
– 
Spezialambulanzen (z. B. Gefäß, Gerinnung, Genetik, Stoffwechsel)
– 
Stroke Study-Nurses
– 
Nachsorgestrukturen (z.B. Tagesklinik, Ambulanz, Runder Tisch)
– 
Einbindung von Selbsthilfegruppen
– 
Einbindung in Regionalbeauftragtensystem der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (SDSH)
• 
Neuroradiologie (Vorschlag des Fachvertreters):
– 
Eigenständige Versorgungsstruktur (unabhängige Abteilung, Klinik o. Institut)
– 
Minimum: 3 ausgebildete interventionelle Neuroradiologen
– 
Technische Voraussetzungen:
Biplanare Neuroangiographie mit 3 D-Rot.
– 
CT/CTA/CTP verfügbar 24/7
– 
MRT/MRA/MRP 24/7
– 
Mindestzahl an rekanalisierenden und okkludierenden Eingriffen (intrakranielle Rekanalisation, extra- und intrakranielle Stenting, AneurysmaCoiling, Versorgung von Gefäßmalformationen und Fisteln, Eingriffe an den zerebralen Venen und Sinus): 150 pro Jahr
– 
Apparatestruktur zur telemedizinischen Bilddiagnostik und –übertragung
• 
Neurochirurgie:
DGNC-Zertifikat Vaskuläre Neurochirurgie der Einrichtung und ihres Leiters (s. dort)
• 
Neuro-Intensivstation
– 
Siehe DIVI-Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen
– 
Mindestens 6 Beatmungsbetten
– 
Leitung durch Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin
– 
Facharzt-Kompetenz für Neurochirurgie und Neurologie 24/7 verfügbar
– 
Weiterbildungsbefugnis Zusatzbezeichnung Neurologische/Neuro-
• 
Kardiologie
– 
TEE u. TTE 24/7 in ausreichender Anzahl
– 
Langzeit-Detektionstechniken für paroxysmales Vorhofflimmern
– 
OFO- und Vorhofverschlusstechniken verfügbar
– 
ggf. Gerinnungsambulanz
• 
Gefäßchirurgie (siehe auch Anforderungen an ein interdisziplinäres Gefäßzentrum der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, für Angiologie und der
Deutschen Rheologischen Gesellschaft)
– 
Gemäß eines Beschlusses des Vorstands der DGG
– 
Empfohlene Mindestpersonalstärke: Fachärzte/Fachärztinnen Gefäßchirurgie >/= 3
– 
>/= 800 Patienten mit Gefäßerkrankungen (ambulant und stationär, davon >/= 600 mit arteriellen Gefäßerkrankungen pro Jahr)
– 
Mindestmengen:
• 
50 OP der A. carotis
• 
Ggf. 30 Stents der A. carotis
• 
Weiterbildungsbefugnis für Gefäßchirurgie
• 
Teilnahme an QS-Modulen und weiteren Qualitätssicherungsprojekten der DGG
• 
Schriftliche interne Leitlinien/Klinikpfade für Karotisrekonstruktionen
Stärkung der Überregionalen Stroke Units
als Neurovaskuläres Zentrum (Idealfall: Netzwerk)
•  Gemeinsame Gefäßkonferenz (mindestens 1 x/Woche)
–  Verbindliche Therapieentscheidung (insbesondere für Elektivpatienten)
–  Standardisierte Befunddokumentation
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Gemeinsame Behandlungsleitlinien (konsentiert und hinterlegt)
Gemeinsames QM-System
Regelmäßige gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen
Teilnahme an internationalen Therapiestudien
Vernetzung mit Datenbanken
Andere wissenschaftliche Aktivitäten (z. B. Kompetenznetze etc.)
Interdisziplinäres Neurovaskuläres Zentrum
- Vorteile -
RSU
ÜSU
RSU
– 
ÜSU
ÜSU
RSU
•  Interdisziplinarität und sektorübergreifende Aktivität à Zunahme der
Kompetenz und überregionalen Strahlkraft
•  Zentrenbildung mit Netzwerk erleichtert Sicherstellung einer
flächendeckenden Versorgungskette
•  Zentrierung der Expertise für innovative Diagnostik und
Therapie(„nicht jeder soll alles machen“)
•  Hohe Patientenzahlen D bessere Expertise
•  Ausreichende Zahlen für die Leistungsvereinbarung und
Budgetierung innovativer Therapien
•  Ausreichende Rekrutierung für Studien zu innovativen Therapien
•  … und damit Erhalt der Schrittmacherfunktion der Neurofächer !
RSU
RSU = Regionale SU; ÜSU = Überregionale SU
Prof. Otto Busse, DSG
5
04.07.12
Wo wird der akute Schlaganfall in
Zukunft behandelt?
•  Zertifizierte(comprehensive)
neurologische Stroke Units
•  Nicht zertifizierte neurologische Stroke
Units
•  Allg-internistische Abteilungen mit und
ohen(zert.)Stroke Units
•  Geriatrische Stroke Units
•  Tele-Stroke Units
•  Neurovaskuläre Zentren mit Netzwerken
Langfristige ambulante
Nachsorge
•  Integrierte Versorgungskonzepte
•  Einbindung von Akut-und Re-ha-Klinik
•  Qualitätssichernde
Massnahmen(Qual.indikatoren)?
•  Organisation multiprofessioneller Assessments
•  Kostenregelung der Therapien
•  Regionale Schlaganfall-Beratungszentren
Schlaganfallversorgungskette
Risikofaktoren
Laien, Ärzte, Med. Berufe,
Rettungspersonal
Aufklärung
Primärprävention
Hochdruck, Herzkrankheit, Diabetes
Fettstoffwechsel, Ernährung
Akuter Schlaganfall, TIA
Rettungskette
Schlaganfallzentrum
Allg. Station
Reha
Stroke Unit
nach Hause
Schlaganfallexpertise
Qualitätssicherung
Int. Station
ausw. Krhs.
Def.: Behandlungsziel
Arbeitsfähigkeit
Pflegeheim
Sekundärprävention
Risiko/Nutzen
Nebenwirkungen, Dauer, Compliance
Nachsorge
SHG, Sportgruppe,
Therapiegruppe, Beratung
z. B. Schlaganfallbüro
Der Schlaganfall-Lotse: Tätigkeiten
Stationäre Versorgung
(Akutklinik, Reha,
Pflegeheim)
Soziales Umfeld
…begleiten
…vermitteln
(Familie, Freunde, Beruf)
…beraten
Schlaganfall-Lotse
Ambulante Versorgung
(Hausarzt, Pflegedienst,
Sanitätshaus)
Kostenträger
(GKV, PKV, RV, etc.)
im Case Management
…kommunizieren
…koordinieren
…organisieren
Beratung & Hilfe
(SHG, Wohlfahrt,
Gesundheitsamt)
Soziale Grundsicherung
(Sozialamt, Agentur für
Arbeit)
© Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe I 34
Schlaganfallversorgung
in der Zukunft
Deutschland hat zwar eines der besten
Versorgungssysteme weltweit.
Dennoch gibt es in allen Gliedern der Versorgungskette
noch genug zu tun.
Ein grosses Problem liegt in einer optimalen,
patientengerechten Nachsorge
6