Preise 0504 - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
GRUNDBEGRIFFE UND DEFINITIONEN
Zur Nomenklatur der Zyklusstörungen
G. Göretzlehner, U. Göretzlehner, W. Harlfinger
Klare Definitionen erleichtern die nationale, vor allem aber die
internationale Verständigung und tragen dazu bei, Missverständnisse zu vermeiden. So selbstverständlich dies auf den
ersten Blick scheint – in einer Zeit, in der die Definitionen für
medizinische Grundbegriffe sehr variabel und zum Teil nicht
korrekt verwendet werden, muss immer wieder auf eine einheitliche Verwendung hingearbeitet werden. Beim Thema
Zyklusstörungen schlagen wir vor, an der nachfolgend dargestellten modifizierten Nomenklatur von Robert Schröder
festzuhalten.
In der Fachliteratur wurde in den
letzten Jahren der Begriff der Zyklusstörungen nur noch auf die Blutungsstörungen supprimiert. Selbstverständlich können die Dysmenorrhoe
und das prämenstruelle Syndrom
auch unter den zyklusabhängigen gynäkologischen Grunderkrankungen
abgehandelt werden. In Schröders
Klassifikation fügen sich jedoch auch
diese Störungen ein.
Uneinheitliche Bezeichnungen schaffen Verwirrung
Bei den Blutungsstörungen finden
sich in der Literatur sehr allgemeine
Formulierungen. Es wurde und wird
von „irregulären“, „atypischen“,
„anormalen“, „nichtzyklischen“, „unphysiologischen“, „persistierenden“
Blutungen und von „Meno-Metrorrhagien“ gesprochen. Unter diesen
Bezeichnungen werden die verschiedensten Blutungsstörungen zusammengefasst, teils vermischt oder
nicht entsprechend der klassischen
Definitionen verwendet. So ist z.B.
der Begriff „irreguläre Blutungen“
nicht klar definiert. Darunter werden
in der Klinik Blutungen verstanden,
die „… nur wenige Stunden oder
aber auch mehrere Tage dauern“.
„Jede Veränderung des normalen hormonellen Zyklusgeschehens kann zu
irregulären Blutungen führen“ (2).
Nach dieser Definition umfassen irreguläre Blutungen alle Formen der
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Zusatzblutungen, Menorrhagien, Metrorrhagien, Hypo- und Hypermenorrhoen, die sowohl organisch als auch
funktionell bedingt sein können.
Uns erscheinen klare Definitionen für
die Blutungsstörungen auch deswegen sinnvoll, weil auf Grund der
geringeren Geburtenzahlen heute
Frauen während der reproduktiven
Phase wesentlich mehr Menstruationen (bis zu ca. 400) als noch vor 100
Jahren (lediglich 50) erleben können.
Im Zentrum von
Schröders Nomenklatur:
das Symptom Blutung
Bei der modifizierten traditionellen
Klassifikation nach Robert Schröder
(6) wird vom Symptom Blutung ausgegangen, ohne dass eine Aussage
über die Ursache der Störung oder
das Vorhandensein bzw. Fehlen der
Ovulation getroffen wird (s. Tab. 1).
Die Eumenorrhoe
Unter den Zyklusstörungen (Regelstörungen, Menstruationsstörungen)
Modifizierte Einteilung der Zyklusstörungen
nach Robert Schröder
Klassifizierung
n Amenorrhoe
n anovulatorischer Zyklus
(Pseudoregelblutung)
n azyklische und Dauerblutungen
(Metrorrhagie)
n Zusatzblutungen
n
n
n
n
– Schmierblutungen (Spottings)
– Durchbruchblutungen
Regeltempostörungen
(Tempoanomalien)
– Polymenorrhoe
– Oligomenorrhoe
Regeltypusstörungen
(Typusanomalien)
– Hypermenorrhoe
– Hypomenorrhoe
– Menorrhagie
Dysmenorrhoe (Algomenorrhoe)
prämenstruelles Syndrom
Definition
Fehlen der Menstruation
ohne Ovulation und
Corpus-luteum-Bildung
völlig unregelmäßige,
> 10 Tage dauernde Blutungen
ohne erkennbaren Zyklus
zusätzlich zur Regel auftretende
Blutungen
Dauer 3 Tage
in Regelstärke
Störungen des Blutungsrhythmus
zu häufige Regel (< 24 Tage)
zu seltene Regel (> 34 Tage)
Störungen der Blutungsstärke
zu starke Regelblutung
zu schwache Regelblutung
zu lang dauernde Regelblutung
schmerzhafte Regelblutung
Komplex von Beschwerden während
der prämenstruellen Phase
Tab. 1: Die modifizierte traditionelle Klassifikation nach Robert Schröder (6).
Blutungsrhythmus
Blutungsdauer
Blutungsstärke
Blutverlust
normal
normal
normal
gestört
normal
normal
verlängert
verlängert
normal
erhöht
normal
erhöht
normal
erhöht
erhöht
erhöht
Eumenorrhoe
Hypermenorrhoe
Menorrhagie
Metrorrhagie
Tab. 2: Blutungsrhythmus, Blutungsdauer, Blutungsstärke und Blutverlust bei Eumenorrhoe, Menorrhagie, Metrorrhagie und Hypermenorrhoe.
werden alle Abweichungen vom normalen Zyklus, der Eumenorrhoe, zusammengefasst. Die Ursachen für die
Zyklusstörungen können sowohl organisch als auch funktionell bedingt
sein. Leitsymptom ist dabei immer
die Menorrhoe (Menstruation, Menses, Regel, Regelblutung, Periodenblutung, Monatsblutung).
Unter Eumenorrhoe wird der normale biphasische Zyklus mit Ovulation
und Corpus-luteum-Bildung mit einer
Länge von 28 (25–34) Tagen und einer Blutungsdauer von 3–5, maximal
7 Tagen sowie einem Blutverlust von
durchschnittlich 30–40 ml verstanden. Der größte Blutverlust erfolgt
dabei in den ersten 3 Tagen, wobei
keine Korrelation zwischen der Dauer
der Blutung und dem Blutverlust besteht. Noch vor 40 Jahren wurde der
Blutverlust für die normale Menstruation mit 80–100 ml angegeben. Die
regelartige Blutung nach anovulatorischem Zyklus wird als Pseudoregel-
blutung bezeichnet. Unter einer vikariierenden Blutung wird jede zur Zeit
der Menstruation mit auftretende,
nicht uterine Blutung verstanden.
Von der Eumenorrhoe sind alle Blutungsstörungen – vom Ausbleiben der
Menstruation über Tempo- und Typusanomalien bis hin zu den azyklischen
Blutungen – leicht abzugrenzen
(s. Tab. 2). Für das Leben jeder Frau
sind Blutungsstörungen von großer
Bedeutung, da sie neben der Beeinträchtigung der Lebensqualität vor allem wegen der organischen Ursachen
der Abklärung bedürfen (s. Tab. 3).
Die Amenorrhoe
Als Amenorrhoe wird das Fehlen
oder Ausbleiben der Menstruation bezeichnet. Sie kann physiologisch und
pathologisch bedingt, primär oder
sekundär sein:
n Eine primäre Amenorrhoe liegt vor,
wenn nach Vollendung des 15. Le-
Zyklusstörungen – Ursachen und Leitsymptome
organische Ursachen
dysfunktionelle Störungen
primäre Amenorrhoe
sekundäre Amenorrhoe
anovulatorischer Zyklus
azyklische und Dauerblutungen (Metrorrhagie)
Zusatzblutungen
Regeltempostörungen
Hypermenorrhoe
Menorrhagie
Hypomenorrhoe
Dysmenorrhoe
prämenstruelles Syndrom
Tab. 3: Hinter den Leitsymptomen stehen teils überwiegend organische, teils überwiegend
dysfunktionelle Störungen.
bensjahres bei phänotypisch weiblichen Personen die Menarche noch
nicht eingetreten ist.
n Von sekundärer Amenorrhoe spricht
man, wenn die Menstruation über
3 Monate nach vorausgegangenen
regelmäßigen oder unregelmäßigen
Zyklen ausbleibt, ohne dass eine
Schwangerschaft vorliegt oder die
Menopause eingetreten ist.
n Eine therapeutische Amenorrhoe
liegt vor, wenn durch GnRH-Analoga
(Agonisten oder Antagonisten), hormonale Kontrazeptiva (Langzyklus,
Langzeiteinnahme, Implantate) oder
Gestagene die Menstruation über einen Zeitraum von > 3 Monaten ausgeschaltet wird.
n Eine einmalig ausbleibende Hormonentzugsblutung (silent menstruation)
im Rahmen der hormonalen Kontrazeption oder des saisonalen Langzyklus (84 Tage Pilleneinnahme, 7 Tage
Pause) als Amenorrhoe zu bezeichnen
erscheint sehr fragwürdig. In solchen
Fällen sollten neben dem Kontrazeptionswunsch weitere bestehende medizinische Indikationen beachtet werden, bei denen eine therapeutische
Amenorrhoe sogar sinnvoll ist.
n Der häufig verwendete Begriff OligoAmenorrhoe sollte vermieden werden,
da er beide Symptome enthält, damit
keine klare Aussage gestattet und nur
zur Verunsicherung führt.
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Differenzialdiagnostik der Blutungsstörungen
Menorrhagie und
Hypermenorrhoe
Die Menorrhagie ist als zu lange
Menstruation mit einer Dauer von
7–10 Tagen definiert, wobei der Blutungsrhythmus nicht verändert ist
und die Regelblutung immer regelmäßig eintritt. Auch im englischen
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Organische Ursachen von Metrorrhagien
n schwere Endometritis
n submuköse Myome
n Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus)
n hochsitzende Karzinome (Korpus, Tuben)
n verschleppte Zervixkarzinome
n gestörte Frühgraviditäten (ektope Gravidität, Abortus, Blasenmole,
Chorionkarzinom)
n Systemerkrankungen (hämorrhagische Diathesen, aplastische Anämie,
Leukämie, Hypertonus)
Tab. 4: Metrorrhagien (azyklische und Dauerblutungen) – organische Ursachen.
Sprachgebrauch wird der Begriff der
Menorrhagie als eine Eumenorrhoe
mit zu starkem Blutverlust verstanden. Dadurch wird die Abgrenzung
zur Hypermenorrhoe, der zu starken
Blutung innerhalb regelmäßiger
Menstruationsabstände bei normaler
Blutungsdauer bis zu maximal 7 Tagen, schwierig. Während der normale Blutverlust pro Menstruation im
Durchschnitt 30–40 ml beträgt und
bei 90 % aller menstruierenden Frauen der Blutverlust < 80 ml/Zyklus
liegt, umfasst der Blutverlust sowohl
bei der Menorrhagie (3) als auch bei
der Hypermenorrhoe > 80 ml/Zyklus
(> 120 ml/Zyklus).
Im deutschsprachigen Raum wurden
Hypermenorrhoe und Menorrhagie
immer klar getrennt: Hypermenorrhoe bezieht sich auf die Blutungsstärke, Menorrhagie auf die Blutungsdauer. Es wurde immer betont,
dass es wesentlich ist, „die Stärke einer Menstruationsblutung nicht mit
ihrer Dauer zu verwechseln“ (4).
Die Hypomenorrhoe
Als Hypomenorrhoe wird die zu
schwache und meist auch verkürzte
Regelblutung bezeichnet, die sowohl
nach ovulatorischem als auch anovulatorischem Zyklus beobachtet wird.
Die Metrorrhagie
Unter Metrorrhagie wird die azyklische und Dauerblutung verstanden,
bei welcher der Zyklus nicht mehr
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erkennbar ist und die Blutung in
unterschiedlicher Stärke mehr als 10
Tage andauert. Der Übergang von
der Menorrhagie zur Metrorrhagie ist
fließend. Bei Überschreitung der
Blutungsdauer von 10 Tagen sollte
auch bei Schmierblutungen von einer Dauerblutung gesprochen werden. In etwa 30 % der Fälle haben
Metrorrhagien organische Ursachen
(s. Tab. 4), in 70 % der Fälle handelt es sich um dysfunktionelle uterine Blutungen auf der Grundlage einer Follikelpersistenz oder anderer
hormonaler, selten nicht hormonaler Störungen. Der häufig als Diagnose verwendete Begriff Meno-Metrorrhagie ist nicht zu empfehlen,
da die Metrorrhagie bereits die verlängerte Blutungsdauer der Menorrhagie mit einschließt.
Dysfunktionelle Blutungen
Dysfunktionelle Blutungen sind
dyshormonale Blutungsstörungen
(Metrorrhagien), die durch endogene Hormone ausgelöst werden. Sie
können nach einem ovulatorischen
oder anovulatorischen Zyklus auftreten (5). Meist beruhen sie auf einer
Follikelpersistenz mit unterschiedlicher Dauer, die bei abfallenden,
aber auch hohen Estradiolwerten im
Blut zur Blutung aus einem überproliferierten oder glandulär-zystischen
Endometrium führt. Neben der Follikelpersistenz kann ein lang anhaltender, mitunter schwankender Estrogenimpuls auch dadurch zustande kommen, dass sich mehrere Fol-
likel in der Estrogenproduktion ablösen oder überlappen, ohne dass
eine Ovulation eintritt.
Die dysfunktionellen Blutungen treten gehäuft in den Übergangsperioden der Frauen auf, d.h. nach der
Menarche als juvenile Blutung und
am Ende der Geschlechtsreife als klimakterische Blutung (Prämenopauseblutung). Dysfunktionelle Blutungen manifestieren sich während
der fertilen Phase als Menorrhagie
und besonders in den Übergangsphasen als Metrorrhagie.
Zusatzblutungen
Als Zusatzblutungen werden alle
Blutungen bezeichnet, die zusätzlich zwischen zwei Menstruationen
oder induzierten Hormonentzugsblutungen bei einer Hormontherapie
oder anlässlich der hormonalen
Kontrazeption auftreten. Diese Zusatzblutungen können sich als
Schmierblutungen (Spottings) mit
einer maximalen Dauer von 3 Tagen
oder als Durchbruchblutungen in
normaler Regelstärke bemerkbar machen. Nach dem Zeitpunkt des Eintretens werden die Zusatzblutungen
unterschieden in
n prämenstruelle Blutungen
(Vorblutungen),
n postmenstruelle Blutungen
(Nachblutungen) und
n Zwischenblutungen (genau zwischen zwei Regelblutungen), die
nur zur Zeit der Ovulation (Ovulationsblutungen), d.h. genau
zwischen zwei Menstruationen
auftreten.
Nach der Ursache werden organisch
bedingte und funktionell bedingte
(dyshormonale
Zusatzblutungen
Blutungsstörungen) unterschieden.
Beide Formen können sowohl in
biphasischen als auch in monophasischen Zyklen auftreten. Nach
Schröder muss bei Zusatzblutungen
eine zusätzliche Blutungsursache
vorhanden sein, die organisch oder
funktionell bedingt sein kann
(s. Tab. 5).
Therapieresistente
Blutungen
Unter „therapieresistenten Blutungen“ wird das Fortbestehen oder
Rezidiv einer Hypermenorrhoe,
Menorrhagie, Metrorrhagie oder von
Zusatzblutungen (auch bei einer Hormontherapie) nach Ausschluss organischer Ursachen durch gynäkologische und sonographische Untersuchung mit nachfolgender Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio sowie
dem Vorliegen einer benignen Histologie verstanden. Bei therapieresistenten Blutungen ist es wichtig, dass
die Anamnese noch einmal hinterfragt wird, um nicht erfasste Stresssituationen (Modifikationen im HellDunkel-Rhythmus: nachts aufstehen,
Versorgung der Eltern bzw. des Partners; Arbeitsplatzverlust u.a.) oder
Interaktionen (Antibiotika, Psychopharmaka, unbekannte Alkaloide wie
Organische Ursachen von Zusatzblutungen
n Entzündungen (Endometritis, Zervizitis, Kolpitis)
n Myome (insbesondere submuköse)
n Endometriosis uteri interna, Adenomyosis uteri
n Polypen (Zervix, Isthmus, Korpus)
n Karzinome (Vulva, Vagina, Zervix, Korpus, Tuben)
n Ektopie der Portio
n Verletzungen
n Hypertonus
n hämorrhagische Diathesen
Tab. 5: Zusatzblutungen – organische Ursachen.
z.B. Johanniskrauttee u.a.) zu erfassen, die häufig zu Zusatzblutungen
in Form von Spottings oder Durchbruchblutungen führen.
Warum sollte der Klassifikation nach Schröder der
Vorzug gegeben werden?
Immer wieder wurde versucht, das
Symptom Blutung praxisrelevant einzuordnen. So stammt von Hammerstein 1987 (1) eine sehr logische
Klassifizierung für die Ursachen von
Uterusblutungen (s. Tab. 6), die aber
der Blickdiagnostik anhand des Regelkalenders der Patientin oder von
Aufzeichnungen im Kaltenbachschema nicht gerecht wird.
Klassifizierung von Uterusblutungen nach Hammerstein
Klassifizierung
n funktionelle Blutungen
(physiologische Blutungen)
n dysfunktionelle Blutungen
(dyshormonale Blutungsstörungen)
n iatrogene Blutungen
n Gestationsblutung
n systemische Blutungen
n organische Blutungen
Definition (Beispiele)
durch endogene Hormone ausgelöste,
zyklische Blutungen mit Mensescharakter
durch endogene Hormone ausgelöste
Blutungen ohne Mensescharakter
Blutungen durch Sexualhormon-Medikation
(Pille, HRT in der Postmenopause)
Blutung in der Gravidität
Blutungen bei Systemerkrankungen
(hämorrhagische Diathesen, aplastische
Anämie, Leukämie, Hypertonus)
Blutungen aus organischer Ursache
(Korpuskarzinom, Zervixkarzinom,
submuköses Myom, Adenomyosis, Polypen,
Endometritis)
Im Interesse der Aus-, Weiter- und
Fortbildung sollten die klar definierten Begriffe, die Robert Schröder
einst aus der Literatur zusammengefasst hat und die sich seit über 150
Jahren international bewährt haben,
auch heute noch in der täglichen ambulanten und stationären Praxis angewendet werden.
Literatur
1. Hammerstein J: Dysfunktionelle
Blutungen – dyshormonale Blutungsstörungen. Arch Gynecol Obstet 242
(1987) 557–574.
2. Hinney B, Wuttke W: Zyklusstörungen. In:
Dudenhausen JW, Schneider HPG, Bastert G
(Hrsg.): Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
2. Aufl. De Gruyter, Berlin, 2003.
3. Jansen CA, Scholten PC, Heintz APM:
A simple visual assessment technique to
discriminate between menorrhagia and
normal blood loss. Obstet Gynecol 85
(1995) 977–982.
4. Lax H: Stoeckels Lehrbuch der
Gynäkologie. 14. Aufl. Hirzel, Leipzig,
1960.
5. Porteous A, Prentice A: Medical management of dysfunctional uterine bleeding.
Rev Gynaecol Pract 3 (2003) 81–84.
6. Schröder R: Gynäkologie, Springer, Berlin,
1947.
FORTBILDUNG + KONGRESS
Der Begriff der intermenstruellen
Blutungen bei regelmäßigen Menstruationen kann als Überbegriff
für die Zusatzblutungen verwendet
werden, wenn darunter neben den
prä- und postmenstruellen Blutungen, d.h. den Vor- und Nachblutungen, noch die Ovulationsblutung
(Zwischenblutung) verstanden wird.
Für die Autoren
Prof. Dr. Gunther Göretzlehner
Parkstraße 11
D-18057 Rostock
E-Mail gunther.goeretzlehner
@t-online.de
Tab. 6: Hammerstein veröffentlichte seine Klassifikation der Uterusblutungen 1987 (1).
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