Präventive Wirkung hormoneller Kontrazeptiva bei menstrueller

FORTBILDUNG + KONGRESS
HORMONELLE KONTRAZEPTION
Präventive Wirkung hormoneller
Kontrazeptiva bei menstrueller Migräne
Vergleich der östrogenfreien Pille mit 75 µg Desogestrel
mit dem Kombinationspräparat 150 µg Desogestrel plus
30 µg Ethinylöstradiol im Langzyklus
H.-J. Ahrendt1, S. Kleinschmidt2, S. Kropf3, D. Kose3
Sind Schwankungen der Serum-Hormonspiegel ursächlich für
die menstruelle Migräne, so müsste sich mit der östrogenfreien
Pille oder mit einem Kombinationspräparat im Langzyklus bzw.
in der Langzeiteinnahme eine effektive Prophylaxe betreiben
lassen. Erfahrungen aus der Praxis lassen dieses Vorgehen als
wirksame Option erscheinen. Eine Studie sollte jetzt detailliertere Informationen liefern.
Etwa die Hälfte aller Frauen mit Migräne berichtet von einem Zusammenhang zwischen Menstruation und
Migräne (3), davon liegt bei 14% eine alleinige menstruelle Migräne und
bei 60–70 % eine menstruell assoziierte Migräne vor (6, 2).
Die „menstruelle Migräne“ wurde in
der Neuauflage der „Klassifikation für
Kopfschmerzerkrankungen, Gesichtsneuralgien und Gesichtsschmerzen“
der International Headache Society
(IHS) vom Jahr 2004 erstmals als
eigenständige Kopfschmerzart aufgeführt (13). Danach ist die menstruelle Migräne ein anfallsartig auftretender, einseitiger, pulsierender
Kopfschmerz ohne Aura, der ausschließlich innerhalb eines Zeitraumes von zwei Tagen vor bis zu drei
Tagen nach der Menstruationsblutung
in mindestens 66% der Zyklen auftritt (13, s. Kasten). Mögliche Be1
Frauenarztpraxis und Tagesklinik,
Magdeburg
2 Fachärztin für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe, Magdeburg
3 Institut für Biometrie und Medizinische Informatik, Medizinische
Fakultät der Otto-von-GuerickeUniversität, Magdeburg
1186
FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12
gleitsymptome können Übelkeit, Erbrechen, Phonophobie und Photophobie sein (13, 7). Sowohl der Kopfschmerz als auch die Begleitsymptome sind bei der menstruellen Migräne meist intensiver und länger
anhaltend, als dies bei der klassischen Migräne mit Aura der Fall ist
(3, 5, 7, 14). Von einer „menstruell
assoziierten Migräne“ spricht man,
wenn zusätzlich noch Migräne-Attacken zu anderen Zeiten des Zyklus
auftreten, meist in der Zyklusmitte
(13, 7). In der vorliegenden Arbeit
werden wegen der Gleichartigkeit des
präventiven Herangehens beide
Gruppen unter dem Begriff „menstruelle Migräne“ zusammengefasst
dargestellt.
Abfall der Hormonspiegel
als Auslöser
Das Haupterkrankungsalter sowohl
der menstruellen Migräne als auch
der Migräne ohne Aura liegt zwischen
dem 30. und 45. Lebensjahr, das der
klassischen Migräne mit Aura zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr
(12). Ätiologisch scheint der physiologische prämenstruelle Abfall der
Serum-Östrogen- und Serum-Gestagen-Spiegel als Trigger zu fungieren.
Initial hohe Östrogenspiegel sind
Definitionen
Menstruelle Migräne
Migräne ohne Aura
2 Tage vor der Menstruation bis
3 Tage nach der Menstruation
in 66% aller Zyklen
Menstruell assoziierte Migräne
Migräne ohne Aura
2 Tage vor der Menstruation bis
3 Tage nach der Menstruation
und an anderen Tagen
in mehr als 66% der Zyklen
vermutlich eine Voraussetzung für
die Entstehung der Migräneattacken.
Für Gynäkologen ergibt sich als therapeutische bzw. präventive Option,
die Absenkung der Serum-Hormonspiegel zu vermeiden. Dabei haben
sich folgende Behandlungsmöglichkeiten in der Praxis bewährt:
– Einnahme von 1 Tablette Ethinylöstradiol oder Anwendung eines
Östradiolpflasters in der Pillenpause bei konventioneller Einnahme eines oralen hormonalen Kontrazeptivums (OC),
– Anwendung eines Kombinationspräparates im Langzyklus oder
besser als Langzeiteinnahme
ohne jede Pillenpause,
– Anwendung einer östrogenfreien
Pille, bei der eine tägliche Einnahme ohne jede Pause von vornherein vorgesehen ist.
Bisher liegen jedoch keine durch Studien gesicherten Daten vor, die die
Effektivität der genannten Möglichkeiten für die Prävention der menstruellen Migräne belegen. Deshalb
führten wir dazu im Zeitraum von Januar 2005 bis Mai 2006 eine pro-
Screening auf menstruelle
Migräne n=92
nicht randomisiert n=28
keine Angabe von Gründen n=10
keine starke Migräne n=4
keine menstruelle Migräne n=4
therapiepflichtige Hypertonie n=6
Oligomenorrhoe n=2
Gravidität n=1
Hypermenorrhoe bei großem Uterus myomatosus n=1
Bedenken wegen Langzyklus n=3
Randomisierung/Behandlung n=64
östrogenfreie Pille n=33
Drop-out in den ersten
12 Wochen n=2
Verstärkung der
Migräne n=1
starke Zusatzblutungen n=1
Drop-out in den zweiten
12 Wochen n=4
Akne n=2
psychosomatische
Probleme n=1
Kombinationspräparat n=31
abgeschlossen
n=27
Drop-out in den ersten
12 Wochen n=7
Dauerblutungen n=2
Thrombophlebitis n=1
Hypertonie n=1
starke Zusatzblutungen n=1
psychosomatische
Probleme n=1
niedrige Compliance n=1
Drop-out in den
zweiten 12 Wochen
n=4
Dauerblutungen n=3
keine Compliance n=1
abgeschlossen
n=20
komplette Behandlung n=47
Abb. 1: 64 von 92 gescreenten Frauen erfüllten die Einschlusskriterien, 47 schlossen die Studie ab.
spektive, offene, nicht kontrollierte
Studie durch.
Östrogenfreie Pille vs.
Kombinierte Orale
Kontrazeption im Langzyklus
Untersucht wurde die östrogenfreie
Pille Cerazette mit 75 µg Desogestrel
in Bezug auf die wirksame Vermeidung
der menstruellen Migräne im Vergleich
mit der kontinuierlichen Einnahme eines Kombinierten Oralen Kontrazeptivums (KOK) mit 150 µg Desogestrel
und 30 µg Ethinylöstradiol (Marvelon)
im Langzyklus über sechs Monate. Beide hormonellen Kontrazeptiva enthalten als Gestagen Desogestrel in einer
ovulationshemmenden Dosierung. Dadurch ist die volle kontrazeptive Sicherheit gewährleistet. Beide Präparate sind für die hormonale Kontrazeption zugelassen und stehen jedem
Gynäkologen in der täglichen Praxis
zur Verfügung.
Der Behandlungszeitraum betrug pro
Probandin 168 Tage. Dies entspricht
sechs Blistern der östrogenfreien Pille bzw. acht Blistern des Kombinationspräparats. Die Randomisierung
in die zwei Therapiearme erfolgte
nach dem Losprinzip.
Vorangestellt wurden zwei ScreeningZyklen von je 28 Tagen, um die Ausgangssituation der Beschwerden zu
dokumentieren. In diesem Zeitraum
wurden die allgemeine und gynäkologische Anamnese erhoben und eine gynäkologische Untersuchung mit
Vaginalsonographie und zytologischem Zervixabstrich durchgeführt.
Die Probandinnen erhielten Regelkalender, Migränetagebücher (modifiziert nach Göbel), Migräne-Fragebögen (nach Göbel) zur Erhebung der
Migräne-Anamnese sowie Fragebögen
zur Einschätzung des Stimmungszustands („The profile of mood states“
= POMS) und des Wohlbefindens
(„Psychological general well-being
index“ = PGWBI), die jeweils während
des letzten Blisters auszufüllen waren.
FORTBILDUNG + KONGRESS
Studiendesign und Gründe für das Ausscheiden
Das primäre Studienziel war die Prävention der menstruellen Migräne:
– Reduktion von Häufigkeit, Dauer
und Intensität der Migräne;
– Reduktion der Begleitsymptome:
FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12
1187
Sekundäre Studienziele waren:
– Verbesserung der allgemeinen
Lebensqualität;
– Informationen über das Blutungsverhalten;
– Akzeptanz der Behandlung.
Probandinnen
Die Patientinnen wurden aus der eigenen Sprechstunde sowie durch Zeitungsinserate und Überweisung von
Kollegen rekrutiert. Eingeschlossen
wurden Frauen im Alter zwischen 18
und 50 Jahren mit menstrueller Migräne entsprechend der Definition
der International Headache Society
(IHS) (13) und einem Body-Mass-Index (BMI) zwischen 18 und 29. Als
Ausschlusskriterien galten Migräne
mit Aura, Vorliegen von Kontraindikationen für hormonale Kontrazeptiva, die Einnahme oraler Kontrazeptiva im Langzyklus zum Zeitpunkt des
Studienbeginns sowie die Einnahme
der Minipille oder der östrogenfreien
Pille zu Untersuchungsbeginn. Ebenso ausgeschlossen wurden Frauen,
die zuvor Gestagen-Langzeitsysteme
verwendet hatten.
Von 92 gescreenten Frauen erfüllten
64 die Einschlusskriterien und wurden
mittels Losverfahren der östrogenfreien Pille (n=33) oder der Kombinationspille (n=31) zugeteilt (s. Abb. 1
auf S. 1187). 47 Frauen beendeten die
Studie. Die Mehrheit der Teilnehmerinnen befand sich in der Altersgruppe zwischen 35 und 44 Jahren.
Statistische Auswertung
Die ausgewerteten Daten umfassten
einen Zeitraum von 56 Tagen während des Screenings und 168 Tagen
während der Medikationszeit. Die Beurteilung erfolgte jeweils nach 28 Tagen während zwei Screening- und
sechs Behandlungsmonaten (Screeningmonat 1, Screeningmonat 2, Behandlungsmonat 1, 2, usw. bis Behandlungsmonat 6).
1188
FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12
Die statistische Analyse der Daten
wurde mit nichtparametrischen Verfahren durchgeführt, da eine Normalverteilung der Daten nicht angenommen werden konnte. Mittels eines Friedman-Tests wurde geprüft, ob
bei den untersuchten Variablen während des jeweiligen Beobachtungszeitraums eine signifikante Veränderung vorlag (Signifikanzniveau α=
0,05). Anschließend prüfte man mit
dem Wilcoxon-Test, welche Zeiten
(zwei Screening- und sechs Behandlungsmonate) sich signifikant voneinander unterschieden. Diese beiden
Testverfahren wurden jeweils innerhalb der einzelnen Medikationsgruppen in einer exakten Berechnung
anhand der Monte-Carlo-Methode
durchgeführt. Zudem folgte ein
Mann-Whitney-U-Verfahren zum Test
auf signifikante Unterschiede zwischen den Studienarmen zum jeweiligen Zeitpunkt.
Ergebnisse
Häufigkeit der Migräne
Durchschnittlich traten vor Behandlungsbeginn an 4,5 Tagen im Monat
Migräne-Attacken bei den Probandinnen beider Medikationsgruppen
auf. Unter der Behandlung reduzierte sich die Häufigkeit der Migräneattacken in beiden Behandlungsgruppe hochsignifikant (p<=0,001). Eine
signifikante Abnahme trat unter der
östrogenfreien Pille erstmals im
zweiten Einnahmemonat auf und unter dem Kombinationspräparat einen
Monat später (s. Abb. 2).
Dauer der Migräne
Die Kopfschmerzdauer sank kontinuierlich unter Gabe der östrogenfreien
Pille von 12,00 Stunden/Tag auf 5,39
Stunden/Tag. Dagegen nahm die
Dauer der Migräne-Attacken unter
dem Kombinationspräparat weniger
stark ab (von 12,48 auf 8,60 Stunden/ Tag). Dies fällt besonders deutlich auf, wenn man die Ausgangssituation des Screenings bei 100%
festlegt (s. Abb. 3). Über den gesamten Zeitraum betrachtet waren
die Veränderungen bezüglich der
mittleren Migränedauer bei beiden
Präparaten hochsignifikant (jeweils
p<0,001). Im Intergruppenvergleich
zeigte sich im vierten Anwendungsmonat eine signifikante Überlegenheit der östrogenfreien Pille im Vergleich zum Kombinationspräparat
(p=0,002).
Unter der östrogenfreien Pille reduzierte sich bei 67,7% der Probandinnen die Dauer der Migräne um mehr
als 50% und bei 9,7% um weniger als
50%. Nur 12,9% hatten keinen Benefit. Unter der Kombinationspille
dagegen hatten nur 34,8% eine Besserung von mehr als 50% und 26,1%
gar keinen Vorteil.
Veränderung der Kopfschmerzhäufigkeit
5
Mittlere Kopfschmerzhäufigkeit
in Tagen
FORTBILDUNG + KONGRESS
Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie;
– Reduktion der Anwendung
zusätzlicher Analgetika.
östrogenfreie Pille p<0,001
Kombinationspräparat p=0,001
4
3
2
1
0
Screenings
Monat 1
Monat 2
Monat 3
Monat 4
Beobachtungszeitraum
Monat 5
Monat 6
Abb. 2: In beiden Gruppen ging die Häufigkeit der Migräneattacken signifikant zurück.
Mittlere Kopfschmerzdauer
100
%
östrogenfreie Pille p<0,001
Kombinationspräparat p<0,001
80
60
40
20
0
Screenings
Monat 1
Monat 2
Monat 4
Monat 3
Beobachtungszeitraum
Monat 5
Monat 6
Abb. 3: Die Dauer der Migräne-Attacken ging unter beiden Präparaten signifikant zurück,
unter der östrogenfreien Pille jedoch deutlich stärker.
Veränderung der Kopfschmerzintensität
100
Mittlere Kopfschmerzintensität
FORTBILDUNG + KONGRESS
Veränderung der Kopfschmerzdauer
%
östrogenfreie Pille p<0,001
Kombinationspräparat p<0,001
80
60
40
20
0
Screenings
Monat 1
Monat 2
Monat 3
Monat 4
Beobachtungszeitraum
Monat 5
Monat 6
Abb. 4: Deutliche Rückgänge wurden auch bei der Kopfschmerzintensität nachgewiesen.
Intensität der Migräne
Bezüglich der mittleren Kopfschmerzintensität, die sowohl Häufigkeit als
auch Stärke der Migräne gemittelt über
den Zyklus beinhaltet, zeigte sich unter der östrogenfreien Pille bereits
nach zwei Monaten eine signifikante
Abnahme (p=0,004) (s. Abb. 4). In der
Kombinationsgruppe waren in diesem
Zeitraum noch keine signifikanten Unterschiede zu beobachten (p=0,051).
Dieser Trend setzte sich unter der östrogenfreien Pille bis zum vierten Anwendungsmonat fort.
Bei 67,7% der Probandinnen in der
östrogenfreien Gruppe nahm die
1190
FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12
Kopfschmerzintensität um mehr als
50% ab, bei 16,1% um weniger als
50% und nur bei 9,7% überhaupt
nicht. Unter dem Kombinationspräparat war nur bei 30,4% der Anwenderinnen ein Rückgang um mehr als
50% zu beobachten und bei 47,8%
von weniger als 50%. Bei 17,4% trat
keinerlei Verbesserung ein.
Übelkeit
Im Screening litten 67,7% (21 von
31) der Probandinnen im östrogenfreien Studienarm unter Übelkeit,
82,6% (19 von 23) im KombinationsStudienarm. Unter der Medikation
nahmen sowohl die Häufigkeit als
auch die Intensität in beiden Gruppen signifikant ab. Im letzten Monat
waren es nur noch 22,6% (7 von 31)
unter der östrogenfreien Pille und
39,1% (9 von 23) unter der Kombinationspille (s. Abb. 5 auf S. 1191).
Dabei waren diese Effekte unter der
östrogenfreien Pille deutlicher als
beim Kombinationspräparat. Dieser
signifikante Vorteil für die östrogenfreie Pille zeigte sich im ersten
Behandlungsmonat bei der Testung
auf
Intergruppenunterschiede
(p=0,017).
Erbrechen
Im Screening trat bei 32,3% der Probandinnen in der östrogenfreien
Gruppe (10 von 31) sowie bei 30,4%
in der Kombinations-Gruppe (7 von
23) Erbrechen auf. Im östrogenfreien Studienarm ergab sich eine signifikante Reduktion der Beschwerden
um etwa 80% (p=0,004). Im Kombinationsarm trat dagegen keine Verbesserung dieser Symptomatik auf.
Photophobie und Phonophobie
Auch diese beiden Begleitsymptome
besserten sich signifikant unter der
Behandlung. Die Intensität der Photophobie verringerte sich gleichermaßen unter beiden Medikationen bereits
im ersten Behandlungsmonat signifikant (östrogenfreie Pille: p=0,005,
Kombinationspille: p=0,001). Die Abnahme betrug im sechsten Einnahmemonat 78% in der östrogenfreien
Gruppe und 61% beim Kombinationspräparat (s. Abb. 6 auf S. 1191).
Auch die Symptome der Phonophobie
reduzierten sich bereits während des
ersten Behandlungszeitraums in beiden Medikationsgruppen signifikant
(jeweils p<0,001). Die Abnahme der
Intensität der Lärmscheuheit betrug
im sechsten Behandlungsmonat 64%
(östrogenfreie Pille) bzw. 37% (Kombinationspräparat).
Zusätzliche
Analgetika-Anwendung
Bedingt durch die starke Reduzierung
von Häufigkeit, Dauer und Intensität
der Migräneattacken und ihrer Be-
Mittlere Übelkeitsintensität
100
%
östrogenfreie Pille p<0,001
Kombinationspräparat p=0,006
80
Zusammenfassung und
Diskussion
60
40
20
0
Screenings
Monat 1
Monat 2
Monat 3
Monat 4
Beobachtungszeitraum
Monat 5
Monat 6
Abb. 5: Bereits nach einem Monat war der Rückgang der Übelkeit unter der östrogenfreien
Pille deutlich nachweisbar.
Veränderung der Photophobie-Intensität
Mittlere Photophobie-Intensität
100
%
östrogenfreie Pille p<0,001
Kombinationspräparat p<0,001
80
60
40
20
0
p< 0,001, Kombinationspille: p=0,005).
Auch der Gesamt-Score des Wellbeing-Index verbesserte sich im Behandlungszeitraum für beide Medikationen gleichermaßen signifikant
(p=0,001).
Screenings
Monat 1
Monat 2
Monat 3
Monat 4
Beobachtungszeitraum
Monat 5
Monat 6
Abb. 6: Das Symptom Photophobie besserte sich in beiden Gruppen innerhalb kurzer Zeit
signifikant.
gleitsymptome wurden von den Probandinnen weniger Analgetika zusätzlich eingenommen. Der Rückgang
der mittleren Einnahmehäufigkeit von
Analgetika über den gesamten Beobachtungszeitraum war für beide Medikationen statistisch signifikant (östrogenfreie Pille: p<0,001; Kombinationspille: p=0,033). Eine detaillierte
Analyse ergab, dass die signifikante
Veränderung unter der östrogenfreien
Kontrazeption früher eintrat als unter
dem Kombinationspräparat im Langzyklus. Im sechsten Anwendungsmonat nahmen nur noch 24% der Patientinnen mit der östrogenfreien Pil-
In der vorliegenden Studie wurde die
Effektivität der östrogenfreien Pille
mit 75 µg Desogestrel mit der kontinuierlichen Einnahme eines Kombinierten Oralen Kontrazeptivums mit
150 µg Desogestrel und 30 µg Ethinylöstradiol im Langzyklus über sechs
Monate in Bezug auf die Reduzierung
von Häufigkeit, Dauer und Intensität
der menstruellen Migräne und ihrer
Begleitsymptome verglichen.
Unter beiden Medikationen kam es zu
einer signifikanten Reduktion der
Häufigkeit, Intensität und Dauer der
menstruellen Migräne. Der Rückgang
der Kopfschmerzhäufigkeit war in
beiden Medikamentengruppen signifikant (p<=0,001). Das Auftreten von
Kopfschmerzen reduzierte sich in beiden Gruppen von im Median vier auf
zweieinhalb Tage je Zyklus. Vor allem
verringerte sich die Häufigkeit der
starken Schmerzmaxima. Diese Effekte waren unter der östrogenfreien
Kontrazeption deutlicher und traten
früher auf. 25% der Probandinnen
wurden unter der östrogenfreien Pille absolut schmerzfrei. Bei knapp
70% der Probandinnen nahmen die
FORTBILDUNG + KONGRESS
Veränderung der Übelkeitsintensität
le zusätzlich Analgetika ein, aber 63%
der Patientinnen mit der Kombinationspille im Langzyklus.
Leistungsfähigkeit
und Wohlbefinden
Als weiteres migränebedingtes Merkmal wurde zusätzlich die Einschränkung der Leistungsfähigkeit in Stunden pro Tag beurteilt. Unter beiden
Medikationen traten signifikante
Verbesserungen der Leistungsfähigkeit bei allen Untersuchungsgrößen
wie Intensität, Maxima, Häufigkeit
über den gesamten Beobachtungszeitraum ein (östrogenfreie Pille:
FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12
1191
FORTBILDUNG + KONGRESS
Migräneattacken um mehr als 50%
ab.
Auch die Intensität der Kopfschmerzen reduzierte sich unter der östrogenfreien Pille deutlicher als unter
dem Kombinationspräparat. Bei
67,7% der Patientinnen im östrogenfreien Studienarm trat eine Verringerung der Schmerzintensität um
mehr als 50% ein, dagegen nur bei
30,4% der Patientinnen unter dem
Kombinationspräparat.
Die mittlere Kopfschmerzdauer verringerte sich unter der östrogenfreien Pille auf unter ein Drittel, bei der
Kombinationsmedikation auf etwa
60%. Die Ergebnisse waren in beiden
Gruppen signifikant. Die mittlere
Kopfschmerzintensität reduzierte
sich unter der östrogenfreien Pille um
über 60%, unter der Kombinationspille um etwa 30%.
Vergleicht man die Ergebnisse der vorliegenden Studien mit den Daten der
Untersuchungen, die Triptane zur Prophylaxe der menstruellen Migräne eingesetzt haben, ist zu erkennen, dass
sich mit der östrogenfreien Pille ähnlich gute Effekte in Bezug auf die Prävention bzw. Verringerung von Häufigkeit, Intensität und Dauer der
menstruellen Migräne erzielen lassen
(9, 10). Neben der effektiven Prophylaxe der menstruellen Migräne bietet
die östrogenfreie Pille den Vorteil der
sicheren Kontrazeption, welcher für
die meisten Frauen dieser Altersgruppe von großer Bedeutung ist.
Relativ neu für die Prophylaxe der
menstruellen Migräne ist die Anwendung der östrogenfreien Pille. Östrogenfreie Pillen haben den Vorteil,
nicht nur zyklusabhängige Beschwerden wie menstruelle Migräne, Dysmenorrhoe und prämenstruelles Syndrom
zu beseitigen oder zu vermeiden, sondern auch östrogenbedingte Nebenwirkungen in Form von Ödemen und
Mastodynie zu verbessern. Das getestete östrogenfreie Präparat enthält 75
µg Desogestrel und bewirkt damit als
einzige östrogenfreie Pille über eine
1192
FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 12
zentrale Inhibition der Hypothalamus-Hypophyse-Ovar-Achse eine Hemmung der Ovulation.
Die vorliegende Studie zeigt, dass
sowohl die Migränehäufigkeit, die Migränedauer und die Migräneintensität als auch deren begleitende Symptome sowohl unter der Kombinationspille als auch unter der östrogenfreien Pille signifikant gebessert
wurden. Dabei waren die Behandlungseffekte unter der östrogenfreien
Pille meist signifikant stärker ausgeprägt und setzten früher ein. Das
spricht dafür, dass die östrogenfreie
Pille für die Prophylaxe der menstruellen Migräne geeignet ist.
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Für die Autoren
Prof. Dr. med.
Hans-Joachim Ahrendt
Frauenarztpraxis und Tagesklinik
Halberstädter Straße 122
39122 Magdeburg
[email protected]