// Freiwillig Versicherte Beamte/Versorgungs

// Freiwillig Versicherte Beamte/Versorgungsempfänger (§ 3 Abs. 3 BVO NRW)
Stand: Juli 2015
Für Beamte und Versorgungsempfänger, die Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind,
enthalten § 3 Abs. 3 und 4 BVO besondere Regelungen.
Dieser Personenkreis erhält insbesondere zu Aufwendungen, zu denen die Krankenkasse eine
Dienst- oder Sachleistung gewährt, keine Beihilfen. Das Gleiche gilt in bestimmten Fällen, in
denen anstelle einer Dienst- oder Sachleistung eine Geldleistung durch die Krankenkasse gezahlt wird.
Sofern eine Geldleistung durch die Krankenkasse erbracht wird, ist der zu zahlende
Rechnungsbetrag mit der tatsächlichen Kassenleistung gegen zu rechnen. Die Leistungen der
Krankenkasse bleiben danach bei Berechnung der Beihilfe unberücksichtigt und werden nur bei
der Höchstbetragsberechnung nach § 12 Abs. 7 BVO berücksichtigt.
Die Höchstbetragsberechnung stellt sicher, dass Beihilfe und Versicherungsleistung die dem
Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen.
Dies gilt bei Leistungen für:
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ärztliche und zahnärztliche Versorgung
ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung
künstlicher Befruchtung,
häuslicher Krankenpflege und
Haushaltshilfe
Bitte bei Antragsstellung beachten:
Sofern die Krankenkasse zu Arzneimitteln, Heilbehandlungen (z. B. Massage, Krankengymnastik),
Kieferorthopädischen Behandlungen oder Hilfsmitteln eine Leistung erbringt, besteht tatsächlich
kein Beihilfeanspruch, da es sich hier um Sachleistungen handelt.
Für jede Person, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, sind die von dieser Kasse
erhaltenen Leistungen daher für jeden Beleg einzeln nachzuweisen. Auch wenn die Krankenkasse
keine Leistungen erbringt, ist dies auf den einzelnen Belegen von der Krankenkasse zu bestätigen
(bei Nichterstattung bitte mit Angabe der Gründe).
kvw-Beihilfekasse // Zumsandestraße 12 // 48145 Münster // Tel. (0251) 591-6749 // Fax (0251) 591-5915
[email protected] // www.kvw-muenster.de
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Es kann jedoch von vornherein auf die Sachleistungen der Krankenkasse verzichtet werden.
Um eine Beihilfe erhalten zu können, ist dies handschriftlich auf den Belegen (Rechnungskopien)
zu vermerken. Ein Leistungsvermerk der Krankenkasse ist dann nicht mehr erforderlich.
Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen, bei denen die Krankenkasse die Kosten bis zur
Höhe des Festbetrages nach dem SGB V übernimmt.
Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass Pflichtversicherte
(z.B. Ehegatten und Kinder) an Stelle von Sachleistungen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2
SGB V wählen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V erhalten.
Nehmen Beamte oder Versorgungsempfänger der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse ohne Beitragszuschuss mögliche Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse bzw.
Ersatzkasse nicht in Anspruch, sind auch beihilferechtlich keine Leistungen zu berücksichtigen.
Die Anrechnung fiktiver Kassenleistungen auf die Beihilfe ist in diesen Fällen unzulässig.
Nach den ab 1. Januar 2004 geltenden Vorschriften können Beamte und Versorgungsempfänger in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Regelungen des
§ 3 Abs. 3 BVO nur Beihilfe in folgenden Fällen erhalten:
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falls auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse bzw. Ersatzkasse verzichtet wird
(handschriftlicher Hinweis auf der Rechnung),
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falls bei ärztlicher oder konservierender zahnärztlicher Behandlung die Krankenkasse
Geldleistungen erbringt (d.h., es liegt keine Sachleistung vor); von einer Sachleistung kann
auch in den Fällen nicht ausgegangen werden, in denen Versicherte bei Zahnfüllungen
eine über die Sachleistungen der Krankenkasse hinausgehende aufwändigere und teurere
Versorgung wählen (z.B. Gold, Keramik); in diesen Fällen rechnen die Krankenkassen
preisgünstigere plastische Füllungen als Sachleistung ab; die Mehrkosten hat der
Versicherte selbst zu tragen; die Gesamtkosten sind im Rahmen der Beihilfenverordnung
beihilfefähig,
•
zu Zahnersatz,
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falls die Krankenkasse grundsätzlich oder im Einzelfall keine Leistungen erbringt, die
Kosten jedoch beihilferechtlich zu berücksichtigen sind, z.B. Inanspruchnahme eines
Heilpraktikers, Beschaffung von Sehhilfen, Kosten einer Haushaltshilfe, Fahrkosten.
•
falls die Krankenkasse nur einen Teil der Pflegekosten übernimmt z.B. die Behandlungspflege, nicht aber die Grundpflege (Tag- und Nachtwache, Körperpflege, Betten und
Lagern des Kranken, vorbeugende Maßnahmen, Mobilisation, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, der Toilettenbenutzung, der Bewältigung von Alltagsanforderungen und der
Orientierung im Alltag); die Kosten der Grundpflege sind beihilfefähig,
bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung) im Krankenhaus.
Für die Festsetzung der höchstmöglichen Beihilfe ist die Vorlage der bereits von der Krankenkasse erstatteten Pflegekostenrechnung (Fallpauschale) des Krankenhauses notwendig.