Behandlungsvertrag - Praxis

Dr. Peter Nordhoff
Heilpraktiker für Psychotherapie [HPG]
Ashtanga Yogaschule Göttingen
Groner Tor Str. 12
D-37073 Göttingen
fon: +49/(0)551-9968271
mail: [email protected]
| praxis-nordhoff |
Behandlungsvertrag
Zwischen
und Herrn/Frau
geb. am.
Anschrift
Tel./ E-Mail
und der Praxis-Nordhoff, Heilpraktiker für Psychotherapie, zugelassen nach
dem HPG (nachfolgend Praxis benannt) wird nachfolgender
Behandlungsvertrag abgeschlossen:
§ 1 Vertragsgegenstand:
Der/die Klient/-in nimmt in dieser Praxis eine psychotherapeutische Behandlung und ggf.
somatische Ausleitung, ein Coaching oder Training in Anspruch, einschließlich der dazu
notwendigen Diagnostik- und Testverfahren. Der/die Klient/-in ist daruber aufgeklärt, dass die
Psychotherapie und sämtliche in der Praxis durchgeführten Methoden keine körperliche
Untersuchung und Behandlung durch einen Arzt/Ärztin ersetzen und dass er/sie bei
Beschwerden mit Krankheitswert aufgefordert ist, sich in die Behandlung eines Arztes/Ärztin zu
begeben.
Der/die Klient/-in erklärt, dass er/sie in eigener Verantwortung an der
Psychotherapie/Coaching/Training teilnimmt.
Zum eigenen Schutz gibt er/sie eine aktuelle oder abgeschlossene psychiatrische Behandlung
bekannt.
Die Teilnahme unter Einfluss von Alkohol und anderen Drogen ist nicht möglich.
§ 2 Honorar, Behandlungsdauer, Kostenerstattung durch Leistungsträger:
Der/die Klient/-in bezahlt an die Praxis das vereinbarte Honorar bei jeder Sitzung in bar.
Das vereinbarte Honorar für Herrn/Frau
Stunde à 60 Minuten. Es werden
beträgt__________€ pro
Sitzungen vereinbart.
Als Privatpatient/in ist er/sie daruber informiert, dass in dieser Praxis nach dem HPG generell
keine Zulassung zu gesetzlichen Krankenkassen und Beihilfestellen besteht. Der/die Klient/-in
leitet eigenverantwortlich das Kostenerstattungsverfahren mit einem möglichen Kostenträger
ein und informiert sich uber Genehmigungsverfahren. Die Praxis wirkt dahingehend
daran mit, dass bei Bedarf Gutachten und Abrechnungen nach der GebuH erstellt werden.
Bankverbindung:
Steuer-Nr.:
Sparkasse Göttingen | IBAN: DE77 2605 0001 0150 4854 64 | BIC: NOLADE21GOE
20/131/12577
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Dr. Peter Nordhoff
Heilpraktiker für Psychotherapie [HPG]
Ashtanga Yogaschule Göttingen
Groner Tor Str. 12
D-37073 Göttingen
fon: +49/(0)551-9968271
mail: [email protected]
| praxis-nordhoff |
Eine Nichterstattung oder nur-Teilerstattung von einem Kostenträger (Privatkrankenkassen) hat
keinen Einfluss auf die vereinbarte Kostenforderung der Praxis.
§ 3 Kundigung:
Der abgeschlossene Behandlungsvertrag kann jederzeit, ohne dass es einer Begrundung
bedarf, mit einer Frist von zwei Wochen gekundigt werden.
§ 4 Ausfallshonorar:
Bei nicht in Anspruch genommenen, fest vereinbarten Terminen schuldet der/die Klient/-in der
Praxis das vereinbarte Honorar in voller Höhe.
Die vorstehende Zahlungsverpflichtung tritt nicht ein, wenn der/die Klient/-in zwei Werktage
vor dem vereinbarten Termin absagt oder ohne eigenes Verschulden, z.B. im Falle einer
Erkrankung oder eines Unfalls, am Erscheinen verhindert ist. Dies ist auf Nachfrage
Nachzuweisen.
§ 5 Diverses:
Die Praxis unterliegt der Schweigepflicht und muss fur den Fall der Auskunftserteilung an
Kostenträger, familiäre Bezugspersonen oder ggf. zuweisende Institutionen von dieser
Schweigepflicht schriftlich durch den/die Klient/-in entbunden werden.
Göttingen, den _________________
(Klient/-in)
(Dr. Peter Nordhoff)
Notizen:
Bankverbindung:
Steuer-Nr.:
Sparkasse Göttingen | IBAN: DE77 2605 0001 0150 4854 64 | BIC: NOLADE21GOE
20/131/12577
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