Vortrag Wolfgang Wöller

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Vortrag Wolfgang Wöller
Trauma und Persönlichkeitsstörungen
Wolfgang Wöller
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Rhein-Klinik Bad Honnef
Krankenhaus für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie
Rhein-Klinik Bad Honnef
Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Traumafolgestörungen
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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
depressive Symptome
dissoziative Symptome
Somatisierungsstörungen
Angsterkrankungen
Essstörungen
Substanzabhängigkeit
schwere Persönlichkeitsstörungen
(Herman 1992, Brown u. Finkelhor 1986, Felitti et al. 2002).
Rhein-Klinik Bad Honnef
Typologie von Persönlichkeitsstörungen
nach ICD-10
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Emotional instabile (Borderline-) PS (F60.31)
[Narzisstische PS (F60.8)]
Histrionische PS (F 60.4)
Abhängige (asthenische) PS (F 60.7)
Dissoziale PS (F60.2)
Paranoide PS (F60.0)
Schizoide PS (F60.1)
Anankastische (zwanghafte) PS (F 60.5)
Ängstliche (vermeidende) PS (F 60.6)
Rhein-Klinik Bad Honnef
Emotional instabile (Borderline)Persönlichkeitsstörung
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rasche und unvorhersagbare Wechsel der
Stimmungslage
ohne erkennbaren Grund überschwemmt von
Zuständen der Ohnmacht, Angst, Wut, Leere
ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden
impulsives Handeln
zahlreiche Beziehungsabbrüche
tiefgreifende Identitätsunsicherheit
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Traumatische Belastung bei schweren
Persönlichkeitsstörungen
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Physische, sexuelle oder emotionale Misshandlung bei
bis zu 75 % der Patienten mit Borderline-PS
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alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al. 1989, Yen
2003, Zanarini et al. 2002)
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insbes. emotionale Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u. Freyd
2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009)
Dissoziale PS (Gao et al. 2010, Nederlof et al. 2010)
Paranoide PS (Lobbestael et al. 2010)
Schizoide PS (Yen et al. 2003, Lobbestael et al. 2010)
Ängstlich-vermeidende PS (Lobbestael et al. 2010)
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Traumatisierungen und genetische
Faktoren
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Komplexe Interaktionen (bindungs-)traumatischer
Einflüsse mit genetischen Faktoren
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Zwillingsstudien (Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008)
Gen-Umwelt-Interaktionen (z.B. Ni et al. 2006)
Weitgehendes Ignorieren der traumatischen Einflüsse
bei der therapeutischen Konzeptbildung bis vor 20
Jahren
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Z.B. „genetisch determiniertes hohes Aggressionsniveau bei
der Borderline-Störung“ (Kernberg 1974)
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Einfluss von Bindungs- und
Beziehungstraumatisierungen
Ein emotional vernachlässigendes oder verwirrendes
familiäres Umfeld
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unzuverlässige Präsenz der Bindungspersonen
Brüche von Bindungsbeziehungen
Trennung von den Eltern
elterliche Psychopathologie
prädiziert unabhängig von Misshandlung und Missbrauch
das spätere Auftreten einer Borderline-Störung.
(Bandelow et al. 2005, Bradley et al. 2005, Carlson et al. 2009, Sroufe et al. 2005).
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Traumatisierungsmuster bei schweren
Persönlichkeitsstörungen
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Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen
Misshandlungs- und Missbrauchstraumen der Kindheit
Traumatisierungen im Erwachsenenalter
(Retraumatisierungsneigung!)
Alltagsbelastungen mit traumawertigem subjektivem
Belastungsgrad als Folge der persönlichkeitsspezifischen Vulnerabilität
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Persönlichkeitsstörungen als
Bindungsstörungen
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Borderline-PS
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unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim 2011; Fonagy et al.
1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u. Emmelkamp 2006)
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unsicher-desorganisierte Bindungsmuster („unresolved“)
(Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996, 2000; Patrick et al. 1994)
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Übrige Persönlichkeitsstörungen
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dissoziale PS: überwiegend unsicher-distanzierte
Bindungsstile (Timmerman u. Emmelkamp 2006).
Clusters C-PS: überwiegend unsicher-ambivalente
Bindungsmuster (Rosenstein & Horowitz 1996, West u. Sheldon 1988).
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Neurobiologische Befunde bei der
Borderline-Persönlichkeitsstörung
•
präfrontale Dysfunktion beim Anhören persönlicher
Scripts von Verlassenheit und Misshandlung (Schmahl et
al., 2003, 2004, Silbersweig et al. 2007)
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Neutrale Gesichter werden als bedrohlich erlebt (Donegan
et al., 2003)
 Verstärktes Bedrohungserleben
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Problembereiche bei
Persönlichkeitsstörungen auf der Ebene
defizitärer Ich-Funktionen
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Störung der Emotionsregulierung
Störungen der Fähigkeit zur Mentalisierung,
Impulskontrolle, Selbst-Objekt-Differenzierung,
Objektkonstanz, kognitive Defizite
Unzureichende Integration der Persönlichkeit
(Identitätsstörung, Identitätsdiffusion, Ego-State-Disorder)
 maladaptive Verhaltens- und
Beziehungsmuster
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Traumatische Affekte
Verlassensein
Leere
Verzweiflung
Scham
Ohnmacht
Schuldgefühle
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Wut
Selbstschädigende Verhaltensweisen
zur Kompensation der gestörten
Emotionsregulierung
Fressattacken
und
selbstindiziertes
Erbrechen
Risikoverhalten
(schnelles
Autofahren)
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Substanzmissbrauch
(Alkohol, Drogen)
Selbstverletzendes
Verhalten
Schädigende Verhaltensmuster als Ausdruck
komplexer traumabedingter Funktionsdefizite
• Gefahren nicht antizipieren (können)
• nicht für sich sorgen können (können)
• sich nicht abgrenzen (können)
• sich nicht schützen (können)
• hilflos sein, nicht handeln (können)
•  erneuter Opferstatus
(Reviktimisierungsneigung)
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Interpersonelle schädigende Verhaltensweisen
• zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen und
Ohnmachtserleben
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entwerten
Aufmerksamkeit oder Zuwendung erzwingen
unter Druck setzen, erpressen
drohen, beschuldigen, entwerten
sich unangemessen verführerisch verhalten
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Problembereiche bei
Persönlichkeitsstörungen
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Maladaptive Verhaltensmuster erfassen die
therapeutische Beziehung („schwierige Patienten“)
•
Problematische Beziehungsgestaltung mit rascher
und heftiger Übertragungsentwicklung
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Feindselig-entwertende-vorwurfsvolle
Beziehungsgestaltung: Gefahr des Beziehungsoder Therapieabbruchs
•
Abhängig-idealisierende Beziehungsgestaltung:
Gefahr der malignen Abhängigkeitsentwicklung
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Ressourcenbasierte Pychodynamische
Therapie (RPT)
zur Behandlung von Patienten mit traumaassoziierten
Persönlichkeitsstörungen
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Zielgruppen des Konzepts
•
Primäre Zielgruppe: Persönlichkeitsstörungen mit
Komorbidität
• einer Posttraumatischen Belastungsstörung
(i. S. d. ICD-10) und/oder
• einer dissoziativen Störung
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in zweiter Linie:
• Persönlichkeitsstörung ohne komorbide
Posttraumatische Belastungsstörung oder
dissoziative Störung
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Phasen des Therapiekonzepts bei
traumabedingten Persönlichkeitsstörungen
1.
2.
3.
4.
5.
Sicherheit, Halt und die Stärkung der
Bewältigungskompetenz
Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
Mentalisierung und die Entwicklung stabiler
Repräsentanzen
Schonende Traumabearbeitung
Konfliktorientiertes Arbeiten
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Phase 1: Sicherheit, Halt und Stärkung der
Bewältigungskompetenz
Externe Emotionsregulierung zur Reduktion des erhöhten
Bedrohungserlebens:
Maximaler Kontrast zur traumatischen Situation
Traumatische Situation
Therapeutische Situation
Bedrohung, Unsicherheit
Kontrollverlust
Verwirrung, Intransparenz
Gefühl des Alleingelassenseins
Sicherheit
Kontrolle
Aufklärung, Transparenz
reale Präsenz
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Phase 1: Therapeutische Haltung
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Stärkung der Eigenverantwortung der Patienten
Frühzeitiges Ansprechen von Retter- oder
Täterübertragungen
Regeln, Vereinbarungen, Verträge
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zum Schutz der Patientin, der Therapeutin und der
Therapie vor destruktiven Persönlichkeitsanteilen
Phase 1: Ressourcenaktivierung
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Aktivierung bisheriger Bewältigungsformen
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Aktives Herbeiführen von State-Wechseln im
Sinne positiver emotionaler Zustände durch
• positive Aktivitäten
• Aktivierung positiver Erinnerungsbilder
• imaginative Techniken
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Als Ressource kann alles genutzt
werden, was, ohne
(selbst)schädigend zu sein, einen
positiven Körperstate hervorruft!
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Phase 2:
Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
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Distanzierungstechniken (Ablenkungstechniken,
Aufmerksamkeitsumfokussierung)
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Förderung der Affektwahrnehmung und Affektdifferenzierung
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Differenzierung von Vergangenheits- und
Gegenwartsanteilen undifferenzierter Affektzustände
Imaginatives „Wegpacken“ der Vergangenheitsanteile
Förderung der Selbstfürsorge
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Arbeit an verinnerlichten Verboten
Bestätigung, dass Selbstfürsorge erlaubt ist
Mahnung, dass Selbstfürsorge geboten ist
Hilfe beim Einüben („was tut Ihnen gut?“)
Konkrete Möglichkeiten selbstfürsorglichen
Umgangs nennen
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Phase 3: Aufbau defizitärer Ich-Funktionen mit
Hilfe ressourcenaktivierender Techniken
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Imaginative Techniken zur Mobilisierung von
Bewältigungskompetenzen
• Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese
Kompetenz zur Verfügung?
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Mentalisierungsfähigkeit fördern
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zur Selbstbeobachtung und Reflexionsfähigkeit
anleiten
subjektive Bedeutung der Phänomene klären
anregen, Hypothesen zu Befindlichkeiten und
Motivationen anderer Menschen zu bilden
anregen, mehrere Perspektiven zu sehen
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Arbeit mit dem „Inneren Kind“
•
Mitarbeit der akzeptierenden und nicht
verurteilenden Erwachsenenanteile gewinnen
•
Mit dem „inneren Kind“ in Kontakt treten
• ressourcenreiche Seiten des „Kindes“ nutzen
• Ängste vor den negativen Seiten
„Kindes“ bearbeiten
•
die erwachsene Person auffordern, dem „Kind“ das
zu geben, was es braucht
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Reden über traumatische Erfahrungen?
„Normale“ Informationsverarbeitung mit hoher
Stressbelastung
 entlastende Wirkung
„Traumatische“ Informationsverarbeitung mit
hoher Stressbelastung
 Aktivierung weiterer Traumanetzwerke
 Verschlechterung
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Phase 4: Schonende Traumabearbeitung
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Ausgiebige Ressourcenaktivierung im
Wechsel mit ultrakurzer Traumaexposition
• Pendeltechniken (Fine u. Berkowitz 2001; Levine
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1998)
CIPOS (Constant Installation of of
Present Orientation and Safety) (Knipe
2011)
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Phase 5: Konfliktorientierte Arbeit
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Arbeit an unbewussten Konflikten
Klarifizierung, Konfrontation, Deutung von
unbewussten Inszenierungen zur Abwehr
früher Ängste
Analyse früher Abwehrmechanismen
thematische Fokussierung von Identität und
Intimität
ggf. therapeutische Nutzung von
Übertragungsphänomenen
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