Antrag für Kostenübernahme oder Zuschüsse zu

Antrag auf Zuschuss zu einer Ferienfreizeit- oder Ferienbetreuungsmaßnahme
Antragsteller
Vorname, Familienname:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Name des Kindes
Vorname, Familienname:
Geburtsdatum:
Angaben zur Maßnahme
Bezeichnung der Maßnahme:
Veranstalter:
Veranstaltungs-Ort:
Zeitraum:
Kosten:
 Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor oder lassen Sie sich den Bezug von
- „ALG II“ von der Stabsstelle f. Beschäftigung und Grundsicherung im Friedrich-Rückert-Bau
- „Asylbewerberleistungen„ und „HLU“ vom Amt für soziale Leistungen im Rathaus bestätigen.
Empfänger von:
Arbeitslosengeld II (ALG II) nach SGB II :
JA, Bescheid gültig bis: ……………………..
Asylbewerberleistungen:
JA, Bescheid gültig bis: ……………………..
Hilfe zum Lebensunterhalt (HLU) nach SGB XII:
JA, Bescheid gültig bis: ……………………..
Datum, Unterschrift des Sachbearbeiter, Stempel
Nur ausfüllen, wenn keine der oben genannten Leistungen bezogen werden!
Anzahl aller im Haushalt lebenden Personen:
………
Anzahl der Kinder über 18 Jahren mit eigenem Einkommen
……..
Anzahl der Kinder über 18 Jahren ohne eigenem Einkommen
……..
Welche Personen leben im Haushalt:
Vater/Lebenspartner
Anzahl der Kinder unter 18 Jahren: …….
Mutter/Lebenspartnerin
Großeltern
Sonstige
Folgende Unterlagen müssen vorgelegt werden!
Lohn-/Gehaltsbescheinigung des Antragstellers bzw. Bescheinigung über Lohnersatzleistungen
Lohn-/Gehaltsbescheinigung des Ehegatten/Partners bzw. Bescheinigung über Lohnersatzleistungen
Lohn-/Gehaltsbescheinigung minderjähriger Kinder bzw. Bescheinigung über Lohnersatzleistungen
Nachweis über Elterngeld
Nachweis über Kindergeld, Kinderzuschlag
Nachweis über aktuelle Kaltmiete
Wohngeldbescheid
Bescheinigung über Unterhaltszahlungen (evtl. Kontoauszug)
Rentenbescheid/e
Nachweis über sonstiges Einkommen (evtl. Kapitalerträge)
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und die Vollständigkeit der vorgelegten Nachweise. Ich bin damit einverstanden, dass der errechnete Zuschuss direkt an den Maßnahmeträger überwiesen wird. Die Zahlung gilt rechtlich als an
mich geleistet. Von den Bedingungen auf der Rückseite habe ich Kenntnis genommen.
Schweinfurt, ......................................................
Datum
..................................................................................
Unterschrift des Antragstellers
Bitte Rückseite beachten!
Stadtjugendamt Schweinfurt
Voraussetzungen für die Gewährung eines Zuschusses
Sie haben Ihr Kind zu einer mehrtägigen Ferienfreizeit- und Ferienbetreuungsmaßnahme angemeldet.
Da Sie zurzeit
A. Empfänger von
- Arbeitslosengeld II (ALG II) gemäß SGB II,
- Asylbewerberleistungen,
- Hilfe zum Lebensunterhalt (HLU) gemäß SGB XII sind
B. eine bestimmte Einkommensgrenze nicht überschreiten,
kann das Stadtjugendamt Schweinfurt voraussichtlich
im Fall A.
im Fall B.
85 %
je nach Einkommen 85 %, 70 %, 50 % oder 30 %
den im Kalenderjahr maximal förderfähigen Teilnehmerbeitrag von momentan 360,-- € (100 v. H.)
unter folgenden Bedingungen bezuschussen:

Ihr Kind nimmt während der bayerischen Schulferien mindestens zwei aufeinanderfolgende Tage*
an einer
-
Ferienfreizeit- oder Ferienbetreuungsmaßnahme
-
Internationalen Jugendbegegnungsmaßnahme im Ausland
-
Stadtranderholungsmaßnahme
eines öffentlichen und anerkannten Trägers der freien Jugendhilfe teil.
*(Mindestens 8 Stunden täglich)

Der Zuschuss wird gewährt, für Teilnehmende bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, die ihren
gewöhnlichen Aufenthalt und Hauptwohnsitz in Schweinfurt haben.

Oben genannte Leistungen (ALG II, Asylbewerberleistungen, HLU,) werden Ihnen von der Stadt
Schweinfurt auch während des Zeitraums der beantragten Maßnahme gewährt.

Ihre Einkünfte haben sich seit der Berechnung des Zuschusses bis zum Beginn der Maßnahme
nicht geändert.
Bei Änderungen Ihrer Einkünfte oder Leistungen sind Sie verpflichtet dies mitzuteilen, damit
eine Neuberechnung des Zuschusses erfolgen kann.

Eine Förderung erfolgt nachrangig, soweit Teilnehmende von dritter Seite gefördert werden.
Die Abwicklung des Zuschusses erfolgt nach Beendigung der Maßnahme direkt mit dem Veranstalter. Werden die o. g. Bedingungen nicht erfüllt, ist die Zuschussgewährung nicht möglich. In diesem Fall sind Sie zur
Leistung der vollen Teilnehmergebühren an den Veranstalter verpflichtet.
Rückfragen:
Stadtjugendamt Schweinfurt
Rathaus, Markt 1,
Eingang Metzgergasse
97421 Schweinfurt
Telefon (09721) 517862 oder 517861
Öffnungszeiten :
Mo. – Fr. 08.30 – 12.00 Uhr
Di. + Do. 13.00 – 16.30 Uhr
Stand:4/2015