Erlass Elternbeitrag Kita

Vor- u. Zuname der Eltern
Kreisverwaltung Kaiserslautern
- Abteilung Jugend und Soziales -
(die im Haushalt des Kindes leben)
Straße, Hausnr.
Formular drucken
PZL, Wohnort
Telefon
Kreisverwaltung Kaiserslautern
Lauterstr. 8
(bei Rückfragen: Tel: 0631/7105-411)
67657 Kaiserslautern
Antrag auf Ermäßigung bzw. Erlass des Elternbeitrages für Kindertagesstätten
gemäß § 90 Abs. 3 SGB VIII
1. Kinder in der Einrichtung:
Name
Vorname
Geburtsdatum
2. Wer hat das Sorgerecht?
Eltern gemeinsam
Mutter alleine
Vater alleine
Sonstige
3. Die Kinder leben bei:
Eltern
Mutter
Vater
Großeltern
Pflegeeltern
Sonstige
verwitwet
geschieden
getr. lebend
ledig
4. Mutter/Vater sind:
verheiratet
wieder verh.
5. Weitere Kinder im gemeinsamen Haushalt
Name
Vorname
Geburtsdatum
Einkommen
Sonstige zur Haushaltsgemeinschaft zählende Angehörige
Name
Verwandtschaftsgrad
Geburtsdatum
Einkommen
2
6. Finanzsituation der Eltern, mit denen die Kinder im gemeinsamen Haushalt leben (keine Stiefeltern)
Vater
Mutter
EURO
EURO
Anmerkungen
Name
Vorname
geboren am:
Arbeitgeber:
Nettoeinkommen
Hilfe vom Arbeitsamt
Hartz IV (ARGE)
Krankengeld, Renten
Kindergeld und -zuschlag
Mieteinnahmen / Zinserträge
Unterhalt d. Mutter/d. Vaters
Unterhalt der Kinder
Elterngeld
Sonstige Einkommen
7. Laufende Aufwendungen
Fahrtkosten zw. Wohnung u.
Arbeitsstätte
Von:
Von:
Bis:
Bis:
-mit eigenem Kfz: (km einfach)
-mit eig. Motorrad: (km einfach)
-mit öffentl. Verkehrsmittel:
Arbeitsmittel
Beiträge Berufsverbände
Versicherungen:
Haftpflicht
Hausrat
Unfall
Lebensversicherung Rentenbasis (nicht
Kapitalbildend)
Gebäudeversicherung
Summe
=
3
8. Kosten der Unterkunft
Baujahr des Hauses:
bei Eigenheim:
- Schuldzinsen aus Darlehensverpflichtungen
Euro
- Grundsteuer / Erbpacht
Euro
- Heizung
Euro
- Öffentl. Abgaben und Gebühren (Abwasser, Wasser, Müll usw.)
Euro
- Lastenzuschuss
Euro
monatliche Kaltmiete
Euro
- Nebenkosten (nicht Stromkosten)
Euro
- Heizung
Euro
- mtl. gewährtes Wohngeld
Euro
9. Besondere Belastungen (Schuldverpflichtungen, Unterhaltsverpflichtungen, Ratenkäufe etc.)
Art
Laufzeit
Betrag
Erklärung
Ich erkläre, dass die Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die
Berechnung/Bewilligung der Leistungen maßgebend sind - insbesondere Familien-Einkommens- und Vermögensverhältnisse unverzüglich und unaufgefordert der berechnenden/bewilligenden Stelle mitzuteilen. (Mitwirkungspflicht gem.- § 60 SGB I)
Mir ist bekannt, dass die Leistungen mit sofortiger Wirkung entzogen werden können und zu Unrecht bezogene Leistungen erstattet
werden müssen, wenn ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nachkomme.
__________________________________
Datum und Unterschrift Antragsteller(in)
4
Angaben des Trägers oder Kindergartens:
Träger des Kindergartens:
Sitz des Kindergartens:
Das/ die Kind/er besucht/en den
Kindergarten ab / seit:
Das Kind besucht bereits die Schule ab / seit:
Der Elternbeitrag beträgt:
___________________________________________________________________________
(Datum)
(Unterschrift und Stempel)
Träger oder Kindertagesstätte
Dem Antrag sind beizufügen:
-
Nettoverdienstbescheinigung der letzten 3 Monate und
Nachweis über Urlaubs- u. Weihnachtsgeld
Nachweis über sonstiges Einkommen (Unterhalt, Kindergeld, Miete)
Arbeitslosengeldbescheid
Hartz IV Bescheid der ARGE
Nachweis über Versicherungen
Mietvertrag
Wohngeldbescheid/ Lastenzuschuss
Nachweis über die Nebenkosten
Nachweis über Kreditzinsen bei Baudarlehen „Jahreskontoauszug“
Nachweis über besondere Belastungen (Kreditverträge)