Universität Salzburg Naturwissenschaftliche Fakultät Institut für

Universität Salzburg
Naturwissenschaftliche Fakultät
Institut für Psychologie
Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit, des Verhaltens
und der Alltagsfunktionen bei älteren Menschen mit kognitiven
Defiziten und der Belastung der Angehörigen im Zuge eines
Therapie- und Förderaufenthaltes TuF
Evaluationsstudie
beim Verein M.A.S, Bad Ischl
DIPLOMARBEIT
Zur Erlangung des Grades einer Magistra der Naturwissenschaften
am Institut für Psychologie
an der Naturwissenschaftlichen Fakultät
der Universität Salzburg
Eingereicht von
Petra Pöcksteiner
Salzburg, im November 2006
Seite
Einleitung
5
1. Bevölkerungsentwicklung
6
2. Altern
6
2.1. Körperliche Veränderungen
7
2.2. Kognitive Veränderungen
7
2.3. Mild Cognitive Impairment MCI
8
3. Demenz
9
3.1. Sekundäre Demenzen
10
3.2. Zerebrovaskuläre Demenz
10
3.3. Primär degenerative Demenz
13
3.3.1. Frontotemporale Demenz
13
3.3.2. Lewy-Body-Demenz
14
3.3.3. Parkinson Demenz
14
3.4. Demenz vom Alzheimer Typ (DAT)
15
3.4.1. Degenerativer Prozess
16
3.4.2. Retrogenese Theorie
17
4. Risikofaktoren
19
5. Klassifikationskriterien
20
5.1. ICD-10
20
5.2. DSM-IV
22
6. Epidemiologie
23
7. Diagnostik
25
7.1. Bildgebende Verfahren
25
7.2. Laboruntersuchungen
26
7.3. Fremdbeurteilungs- und Rating-Skalen
27
1
7.4. Screeningverfahren – Demenztests
33
7.5. Kognitive Tests und Testbatterien
35
7.6. Depressionsskalen
36
8. Therapie der Demenz
8.1. Medikamentöse Therapie kognitiver Symptome
37
37
8.1.1. Alzheimer Krankheit
37
8.1.2. Vaskuläre Demenzen
38
8.1.3. Demenz mit Lewy Körperchen
39
8.1.4. Frontotemporale Demenz
39
8.2. Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome
39
8.2.1. Antipsychotika
39
8.2.2. Antidepressiva
40
8.2.3. Benzodiazepine
40
9. Nicht-medikamentöse Therapie
40
9.1. Beschäftigungstherapie
41
9.2. Bewegungstherapie
41
9.3. Biographiearbeit
42
9.4. Gedächtnistraining
42
9.5. Kognitiv-aktivierende Interventionen
43
9.6. Milieutherapie
43
9.7. Musik- und Kunsttherapie
43
9.8. Physiotherapie
45
9.9. Realitäts-Orientierungstraining (ROT)
46
9.10. Selbsterhaltungstherapie
47
9.11. Validation
47
9.12. Verhaltenstherapie
48
10. Die pflegenden Angehörigen
48
11. Evaluation
51
2
12. Therapie- und Förderaufenthalt
54
12.1. Angebote für pflegende Angehörige
54
12.2. Interventionen für Betroffene
55
13. Durchführung der Untersuchung
57
13.1. Stichprobe
57
13.2. Testinstrumente
58
13.3. Versuchsplan
60
14. Fragestellungen und Hypothesen
61
15. Methodik
62
15.1. Beschreibung der Stichprobe
62
15.2. Beschreibung der Testmethode
64
15.3. Testergebnisse
65
15.3.1. kognitive Leistungsfähigkeit
65
15.3.2. Verhalten
68
15.3.3. Selbständigkeit/Alltagskompetenz
72
15.3.4. Belastung der Angehörigen
73
16. Diskussion
76
17. Kritikpunkte
80
18. Schluss
81
Literatur
82
Tabellenverzeichnis
91
3
Anhang:
GDS
Global Deterioration Scale
BCRS
Brief Cognitive Rating Scale
MMSE
Mini Mental State Examination
FAST
Functional Assessment Staging
BEHAVE-AD-FS
Behavioral Pathology in Alzheimer`s Disease Severity and Frequency weighted Severity Scale
E-BEHAVE-AD
The Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer`s Disease Rating Scale
4
Einleitung
Im Laufe meines Studiums absolvierte ich unter anderem auch spezifische Lehrveranstaltungen im Bereich Gerontologie. Dadurch wuchs mein Interesse mich mit den
körperlichen und kognitiven Veränderungen im Alter intensiver auseinanderzusetzen.
Während meiner Praktika auf der Demenzstation im Geriatriezentrum am Wienerwald und im Tagestherapiezentrum TANDEM, eine Einrichtung von pro mente in Bad
Ischl, hatte ich die Möglichkeit, einen Einblick in die Arbeit mit Demenzkranken zu
bekommen. Ich absolvierte eine Ausbildung zur Alzheimer- und Demenztrainerin
beim Verein M.A.S in Bad Ischl. Dieser Verein bietet neben einem vielfältigen Angebot auch Therapie- und Förderaufenthalte (TuF) für demente Personen und ihre pflegenden Angehörigen an. Es werden dabei unterschiedliche Interventionsmaßnahmen und Hilfestellungen angeboten, um dadurch die Lebensqualität der Betroffenen
und die Belastungen des täglichen Lebens zu verbessern. Aufgrund meiner gewonnenen Erfahrungen war es mir ein Bedürfnis, meine Diplomarbeit über diese Therapie- und Förderaufenthalte zu schreiben.
In der vorliegenden Arbeit werden die verschiedenen Therapiemöglichkeiten evaluiert und es wird davon ausgegangen, dass sie einen positiven Effekt auf die kognitive
Leistungsfähigkeit, die Alltagsfertigkeiten und das Verhalten der betroffenen dementen Personen haben. Es wird ebenfalls erwartet, dass ein umfassendes Interventionsprogramm auch auf die Belastung der Angehörigen positive Auswirkungen hat.
Zu Beginn wird auf die aktuelle Bevölkerungsentwicklung und allgemeine Veränderungen von Leistungen im höheren Alter eingegangen. Weiters erfolgt eine Beschreibung der verschiedenen Demenzformen und unterschiedliche Klassifikationssysteme
werden dargestellt. Es werden die Diagnostik, die medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlung, die einen besonderen Stellenwert während des Therapieaufenthaltes hat, dargestellt. Danach folgt eine kurze allgemeine Erklärung bezüglich Evaluation.
Im empirischen Teil der Arbeit wird die Wirksamkeit der Interventionen während des
Therapie- und Förderaufenthaltes überprüft und anschließend diskutiert.
5
1. Bevölkerungsentwicklung
Der Begriff Alterspyramide geht auf eine pyramidenförmige Darstellung zurück, bei
der die jüngsten Jahrgänge die Basis der Grafik bildeten auf der eine immer kleiner
werdende Zahl älterer Menschen ruhte (Wikipedia, 2006). In den letzten Jahrzehnten
hat sich dieses Bild vor allem in den Industrienationen völlig verändert. Auch Österreich befindet sich in einer Phase des Wandels von einer demographisch jungen zu
einer demographisch alten Gesellschaft. Seit 1900 ist die Lebenserwartung um über
30 Jahre gestiegen, die Zahl der über 65-jährigen hat sich in diesem Zeitraum verfünffacht und die Anzahl der Hochbetagten verdreizehnfacht. Der Anteil der über 60jährigen Personen wird von derzeit rund 22 % bis zum Jahr 2030 auf rund 30,5 %
steigen. Nach Prognosen des Österreichischen Statistischen Zentralamtes werden
bis zum Jahr 2030, je nach Entwicklung der Lebenserwartung, zwischen 2,7 und 3
Millionen Personen im Alter von über 60 Jahren in Österreich leben (Statistik
Austria). In den Industrieländern sind gerontopsychiatrische Erkrankungen im Steigen. Die gestiegene Lebenserwartung und die zunehmende Überalterung der Bevölkerung führen sowohl zu einem Anstieg von körperlichen als auch psychischen
Krankheiten. Vor allem die degenerativen Erkrankungen des Gehirns, wobei die Demenz vom Alzheimer-Typ bereits als die Krankheit des Jahrhunderts bezeichnet
wird, nehmen ständig zu.
2. Altern
Altern wird heute als ein dynamischer Prozess mit vielen physiologischen Veränderungen gesehen. Die Alterungsprozesse verlaufen individuell differenziert und führen
zu großen Unterschieden zwischen den Individuen einer Altersgruppe. Bezogen auf
ein bestimmtes Merkmal, das zu messen oder zu beurteilen ist, gibt es auch Unterschiede zwischen älteren Menschen und jüngeren Gruppen. Auch intraindividuell
können die Alterungsprozesse unterschiedlich verlaufen.
Wenn die regressiven biologischen Veränderungen sichtbar und auch messbar werden, so spricht man vom Altern bzw. von der Seneszenz. Mit etwa 70 Jahren sind
eindeutige äußerliche Unterschiede zum jungen Adulten sichtbar, die vor allem auch
physiologisch feststellbar sind (Runge & Rehfeld, 2000).
6
Es gibt in der Literatur keine einzige und gültige Definition. Empirisch nicht haltbar ist
das „Defizitmodell“, das davon ausgeht, dass Altern mit dem Abbau geistiger, körperlicher und sozialer Funktionsfähigkeit gleichzusetzen ist (Gatterer & Croy, 2005).
2.1. Körperliche Veränderungen im Alter
Das Alter verändert den menschlichen Körper dadurch, dass es häufig zu einer Reduktion in zahlreichen physiologischen Variablen kommt, wie Veränderungen der
Vitalkapazität, der Adaptations- und Kompensationsreserven des Organismus, der
einzelnen Organsysteme und der sensorischen Funktionen. Obwohl es im Alter vermehrt zu einer Häufung von Erkrankungen kommt, gibt es viele Ältere die körperlich
weitgehend rüstig altern. Altern ist somit ein sehr individueller Prozess. Körperliche
Funktionen, die eine rasche Anpassung des Körpers erfordern, werden aber im Alter
allgemein deutlich schlechter (Gatterer & Croy, 2005).
2.2. Kognitive Veränderungen im Alter
Normales Altern geht mit einer Veränderung der kognitiven Leistungsfähigkeit einher,
wobei man nicht von einem generellen Leistungsabbau sprechen kann. Für das alternde Gehirn werden produktive Prozesse bzw. ein differenzierter organischer Entwicklungsprozess beschrieben, die zwar zu bestimmten anatomischen und funktionellen Veränderungen, nicht aber zu regelhaften krankhaften Zuständen wie z.B.
Demenz führen (Oesterreich, 1992). Die einzelnen Gedächtnissysteme sind vom Alterungsprozess in verschiedener Art betroffen. Die im Alter erlebte Vergesslichkeit ist
primär durch eine allgemeine Verlangsamung der Verarbeitung von Informationen
bedingt. Sekundär spielen Faktoren wie Aufmerksamkeit, Wachheit, Konzentration,
Anpassungsfähigkeit und Flexibilität des Denkens eine wichtige Rolle. Diese Faktoren, Güte und Schnelligkeit der Informationsverarbeitung, werden unter dem Begriff
der „Speed-Funktionen“ oder „fluiden Funktionen“ zusammengefasst, die im Alter
generell einem stärkeren Abbau unterworfen sind und als Prozess des „normalen
Alterns“ angesehen werden können (Gatterer & Croy, 2005).
Die Leistungen des semantischen Langzeitgedächtnisses sind im Alter normalerweise nicht eingeschränkt. Dieses speichert das über die Lebensspanne angesammelte
Allgemeinwissen eines Menschen, lebenspraktische und gut trainierte Fähigkeiten,
soziale Funktionen und viele alltägliche Automatismen. Diese „Power-Funktionen“
7
oder „kristallisierten Fähigkeiten“ zeigen weitgehend eine Stabilität bis ins hohe Alter
(Gatterer & Croy, 2005).
2.3. Mild Cognitive Impairment MCI – leichte kognitive Störung
Als „Mild Cognitive Impairment“ wird ein Zustand bezeichnet, der noch nicht die Kriterien einer Demenz aufweist, jedoch sind bereits Beeinträchtigungen im sozialen,
emotionalen und kognitiven Bereich vorhanden (Stoppe, 2002). Es liegt eine subjektiv empfundene kognitive Minderleistung vor, die im umfassenden neuropsychologischen Test auch Lern- und Gedächtnisstörungen zeigt. Der Abfall der Gedächtnisleistung ist zwar für die jeweilige Altersgruppe unterdurchschnittlich, im Gegensatz zu
dementiellen Erkrankungen jedoch nicht durch eine progrediente Störung charakterisiert. Auch kommt es zu einer Reduzierung der Aufmerksamkeit und Sprache, allerdings wirken sich diese Veränderungen nicht auf die Funktionsfähigkeit im Alltag
aus. Durch ein entsprechendes Hirnleistungstraining oder psychosoziale Maßnahmen kann sich der Zustand der Betroffenen stabilisieren oder sogar verbessern. Patienten mit MCI erkranken zu 10 bis 15% an einer Alzheimerkrankheit; wohingegen
normal alternde Menschen nur zu 1 bis 2% an Alzheimer erkranken (Petersen,
2000).
Tabelle 1: Charakteristika der leichten kognitiven Störung (Golomb et al., 2000)
1
Leichte kognitive Störung wird entweder vom Patienten oder einem Informanten bemerkt und
objektiv bestätigt (unterhalb des Normendurchschnittes in einem Test), aber ist weniger stark
ausgeprägt als bei der Demenz.
2
Die leichte Behinderung betrifft das Gedächtnis und meist auch andere kognitive Bereiche, welche
in der Demenz stärker beeinträchtigt sind.
3
Global betrachtet handelt es sich um Patienten mit einem GDS-Wert von 3 oder CDR Score von
0.5 (bei einem Alter von größer gleich 50 Jahren).
4
Gängige Alltagsaktivitäten (ADL) sind intakt, es könnten jedoch subtile Verschlechterungen in sehr
komplexen instrumentalen Alltagsaktivitäten (IADL) vorliegen.
5
Es handelt sich oft um ein sehr frühes Stadium einer Demenz, da die meisten eine Demenz
entwickeln (10–15% pro Jahr).
6
Das Prodromalstadium für eine Alzheimer’sche Krankheit ist die häufigste Subkategorie; Fälle
können nach diagnostischen AK Kriterien eingeteilt werden, außer die Symptomatik ist nicht
schwerwiegend.
8
3. Demenz
Demenz (vom lateinischen: de = Wortteil mit der Bedeutung von: weg, ab, herab sowie mens = Denkvermögen, Verstand, Vernunft) heißt soviel wie ohne Verstand oder
Vernunft bzw. ist ein Sammelbegriff für den erworbenen Abbau intellektueller Funktionen oder Leistungen mit einer sich meist schleichend entwickelnden Wesensänderung.
Im diagnostischen Instrument der Welt-Gesundheits-Organisation (WHO), der International Classification of Diseases (ICD-10; WHO 1992), werden die Demenzformen
den organischen, einschließlich symptomatischen psychischen Störungen zugeordnet. Es handelt sich um eine Erkrankung des Gehirns, die einerseits geistige (kognitive) Fähigkeiten betrifft, andererseits aber auch nichtkognitive Systeme, wie Wahrnehmung, Affektivität, Willen und Persönlichkeitsmerkmale (Kohlhammer, 2005). Es
müssen eine Reihe von diagnostischen Kriterien erfüllt sein, wie Störung des Gedächtnisses, des Denkvermögens, des Ideenflusses, des Urteilsvermögens, der Alltagskompetenz, der Informationsverarbeitung, der Aufmerksamkeit, es darf keine
Störung des Bewusstseins vorliegen und die Symptome und Störungen müssen
mindestens sechs Monate bestanden haben (ICD-10). Die Demenz ist keine normale
Alterserscheinung, sondern eine Erkrankung, die typischerweise im Alter auftritt (Gatterer & Croy, 2005).
Abbildung 1: Einteilung der Demenzformen
DEMENZEN
Primäre Demenzen
sekundäre Demenzen
(90%)
(10%)
degenerativ
vaskulär
gemischt
Alzheimer
(55-75%)
(15-25%)
(10-20%)
(45-60%)
9
90% sind primäre oder irreversible Demenzen und können derzeit nicht therapiert
werden. Davon fallen auf degenerative Demenzformen 55 – 75%. Die häufigste Form
stellt die senile Demenz vom Alzheimer-Typ (SDAT) mit 45 – 60% dar, wobei 5 –
10% bereits vor dem 65. Lebensjahr auftreten und als präsenile Demenz oder Alzheimer-Krankheit bezeichnet werden. Weitere 1 – 5% sind als präsenile Erkrankungen auf andere Ursachen zurückzuführen z.B. Morbus Pick oder Chorea Huntington;
hierbei spielen genetische Faktoren eine Rolle. Die zerebrovaskulären Erkrankungen
betreffen 15 – 25%, 10 – 20% der Demenzen sind Mischformen, das heißt es liegen
sowohl vaskuläre wie degenerative Ursachen vor. Die sekundären Demenzen betragen ca. 10% der Demenzformen (Gatterer & Croy, 2005, S. 14).
3.1. Sekundäre Demenzen
Die Demenzformen treten mit unterschiedlicher Häufigkeit auf. 10% aller Demenzformen sind zu den reversiblen Störungen oder sekundären Demenzen zu zählen.
Dabei liegt die Krankheitsursache nicht im Gehirn, sondern in einem anderen Körperorgan- oder bereich. Wie bei den primären Demenzen treten auch hier Gedächtnisstörungen und Verwirrtheitszustände auf, diese sind jedoch auf Fehl- oder Mangelversorgung des Gehirns zurückzuführen. Krankheitsursachen sind zum Beispiel
Normaldruckhydrozephalus, chronischer Alkohol- oder Drogenkonsum, Vitaminmangelzustände (Vitamin B12, B1, Folsäure), metabolische oder Stoffwechselerkrankungen, Demenz nach Hirnverletzungen, entzündliche Erkrankungen und Infektionskrankheiten des Gehirns (Syphilis, AIDS, Creutzfeld-Jakob-Krankheit, Enzephalitis
oder Multiple Sklerose). Wird die organische Grunderkrankung adäquat behandelt,
so normalisiert sich meist die geistige Leistungsfähigkeit. Waren die empfindlichen
Nervenzellen der schädigenden Wirkung zu lange ausgesetzt, können jedoch auch
Dauerschäden auftreten.
3.2. Zerebrovaskuläre Demenz
Diese ist nach der Alzheimer Demenz mit 15 – 25% die zweithäufigste Ursache einer
demenziellen Erkrankung. Sie entsteht aufgrund einer Störung der Blutversorgung
des Gehirns, hauptsächlich verursacht durch eine Hirnblutung, einen Hirninfarkt oder
Arteriosklerose (Alzheimer Forschung Initiative e.V., 2005). Die vaskuläre Demenz ist
gekennzeichnet durch einen plötzlichen Beginn, intermittierenden Verlauf bei starken
10
kognitiven Schwankungen innerhalb eines Tages, neurologischen Herdbefunden und
fokalem Befund im bildgebenden Verfahren (Gatterer & Croy, 2005, S. 24).
Diagnosekriterien laut DMS-IV TR für eine vaskuläre Demenz:
A.) Entwicklung multipler kognitiver Defizite in Form von:
1) Störungen des Kurz- und Langzeitgedächtnisses und
2) eine oder mehrere der folgenden Funktionsstörungen: Aphasie, Apraxie, Agnosie,
Störungen der Handlungsfähigkeit (Planung, Organisation, abstraktes Denken)
B.) Die kognitiven Defizite der diagnostischen Kriterien A1 und A2 verursachen eine
signifikante Beeinträchtigung sozialer Funktionen und führen zu einer signifikanten Verschlechterung vor Erkrankungsbeginn bestehender Fähigkeiten.
C.) Fokale neurologische Symptome (z.B. Reflexsteigerung, Gangstörungen, Paresen …) oder technische Zusatzuntersuchungen, die eine zerebrovaskuläre Erkrankung anzeigen (z.B. multiple Infarkte) und die als ursächlich für die Erkrankung angesehen werden.
D.) Die Symptomatik besteht nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs.
Die diagnostischen Kriterien der NINDS-AIREN-Arbeitsgruppe für Demenz bei zerebrovaskulärer Krankheit nach Roman (1993) sind a) notwendige Symptome wie
erhebliche Fluktuationen im Verlauf, die Demenz setzt nach zerebralem Insult ein,
fokale neurologische Störungen, strategische zerebrale Infarkte und periventrikuläre
Aufhellung im cCT, b) unterstützende Symptome wie Urininkontinenz, Gangstörungen, Hypertonus (auch anamnestisch), transitorische ischämische Attacken (Hamann
& Liebetrau, 2002).
Die Häufigkeit einer kombinierten Demenzform vom Alzheimer-Typus, sowie einem
vaskulären Typus beträgt ca. 20%. Wichtige Kriterien zur Unterscheidung der beiden
Formen betreffen den Krankheitsbeginn (akut oder schleichend), den Verlauf (stetig
progredient oder intermittierend verstärkt bzw. abgeschwächt), neurologische Symptome (fehlend oder vorhanden), den Charakter der kognitiven Störungen (kortikal –
subkortikal), Art und Ausmaß von Persönlichkeitsveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten, motorische Störungen, Grad der Funktionseinbußen im Alltag (Gatterer &
Croy, 2005, S. 25).
11
Zur diagnostischen Differenzierung der vaskulären Demenz von einer Demenz vom
Alzheimer-Typ wird neben der medizinischen Diagnostik der Ischämie-Score von
Hachinski et al. (1975) herangezogen, mit dem Daten zu Anamnese, Beginn und
Verlauf der Krankheit erhoben werden (Gatterer & Croy, 2005). Dieses Instrument
wurde durch Rosen (Rosen, Terry, Fuld, Katzman & Peck, 1980) aufgrund neuropathologischer Befunde und durch Loeb und Gandolfo (1983) modifiziert (Gutzmann &
Zank, 2005).
Tabelle 2: Modifizierter Ischämiescore zur Diagnose einer Multiinfarkt-Demenz
(modifiziert nach Rosen et al., 1980, zitiert nach Mielke & Kessler, 1994. S. 39)
Plötzlicher Beginn
2 Punkte
Schrittweise Verschlechterung
1 Punkt
Somatische Beschwerden
1 Punkt
Emotionale Labilität
1 Punkt
Hypertonus
1 Punkt
Anamnestische Schlaganfälle
2 Punkte
Neurologische Herdsymptome
2 Punkte
Neurologische Herdzeichen
2 Punkte
Summe:
Primär degenerative Demenz
0 bis 2 Punkte
Mischform ohne eindeutige Zuordnung
3 bis 6 Punkte
Multiinfarkt-Demenz
7 bis 12 Punkte
Bei der vaskulären Demenz gibt es kein einheitliches Bild, daher liegt der Schwerpunkt der Untersuchung bei der Aufdeckung vaskulärer und kardialer Grunderkrankungen sowie fokal-neurologischer Ausfälle. Ischämische Hirninfarkte können auf
unterschiedliche Weise zustande kommen. So können mehrere große Schlaganfälle
zum Untergang einer kritischen Masse von Hirngewebe mit entsprechenden kognitiven Ausfällen führen. Aber auch kleinere Läsionen an den richtigen Stellen können
schwerwiegende Ausfälle herbeiführen (Hamann & Liebetrau, 2002).
Das Risiko einer vaskulären Demenz erhöhen laut Mielke und Heiss (2003) folgende
Faktoren: Vorhofflimmern um das 6- bis 18-fache, Bluthochdruck um das 4- bis 5fache, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, chronischer Alkoholmissbrauch
12
und Fettstoffwechselstörungen um das 2- bis 4-fache, Übergewicht und Rauchen um
das 1- bis 2-fache. Viele kardiovaskuläre Risikofaktoren tragen nicht nur zu einem
erhöhten Auftreten von vaskuklären Demenzen bei, sondern erhöhen generell das
Risiko für kognitive Störungen im Alter (Gesundheitsberichterstattung des Bundes,
2005). Weitere Formen der vaskulären Demenz sind die Multiinfarktdemenz, bei der
sich mehrerer Territorialinfarkte mit überwiegend kortikaler Infarzierung finden und
Morbus Binswanger.
3.3. Primär degenerative Demenzen
3.3.1. Frontotemporale Demenz (Pick-Krankheit)
Es handelt sich dabei um eine Gruppe von Demenzformen, die alle durch einen Abbau von Nervenzellen im Stirn- und Schläfenbereich (Fronto-Temporallappen) des
Gehirns entstehen. Im Vordergrund stehen Veränderungen der Persönlichkeit und
des Sozialverhaltens (Antriebsminderung, Enthemmung) (Gatterer & Croy, 2005).
Auffällig bei dieser Form der Demenz ist das frühe Erkrankungsalter, das zwischen
50 und 60 Jahren liegt, wobei die Spanne sehr groß ist (20 – 85 Jahre). Die Frontotemporale Demenz wird selten diagnostiziert und man schätzt, dass ca. 3 – 9 % aller
Demenzkranken an dieser Form leiden. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Es sind keine Risikofaktoren bekannt, doch in einigen wenigen Familien wird die
Krankheit durch Veränderungen des Erbguts im Gen für ein Nervenzell-Stützprotein
(Tau) hervorgerufen (Deutsche Alzheimer Gesellschaft, 2003).
Die Frontotemporale Demenz ist gekennzeichnet durch einen schleichenden Beginn,
das erste Symptom ist häufig die Hemmungslosigkeit in Form unangebrachten Verhaltens gegenüber der Umwelt. Praktisches Geschick und das Gedächtnis bleiben
zunächst relativ gut erhalten. Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf entwickeln sich
Störungen der Sprache, Antriebslosigkeit, Inkontinenz und neurologische Symptome
bis hin zur Bettlägrigkeit (Alzheimer Forschung Initiative, 2005).
Der Krankheitsverlauf dauert ca. 8 Jahre und es gibt bisher keine effektiven Therapiemöglichkeiten. Bei der medikamentösen Behandlung werden Antidepressiva, insbesondere Serotoninwiederaufnahmehemmer eingesetzt, die eine günstige Wirkung
auf die affektiven Symptome haben. Die nicht-medikamentösen Therapien zielen
ebenfalls auf die Verhaltensauffälligkeiten der Betroffenen ab (Deutsche Alzheimer
Gesellschaft, 2003).
13
3.3.2. Lewy-Body-Demenz
Bei dieser Demenzform werden Gehirnteile durch Ablagerungen von kleinen Eiweißteilchen - Lewy-Körperchen - geschädigt. Diese treten bei der klassischen oder Hirnstamm-DLB in den tieferen Schichten des Gehirns auf. Bei der kortikalen oder diffusen DLB zeigen sich Lewy-Körperchen vorwiegend verteilt auf einer außenliegenden
Hirnregion, dem zerebralen Kortex. Im Gegensatz zu anderen Demenzformen führt
die DLB nicht zu einem stetigen Verfall des Gehirns. (Alzheimer Forschung Initiative,
2005). An der Gesamtzahl der Demenzen hat sie, geschätzt auf der Basis von Obkutionsserien, etwa einen Anteil von 15-20% (Weiner, 1999).
Die klinischen Kriterien für eine Demenz mit Lewy-Körperchen sind Gedächtnisstörungen, Störungen von visuell-räumlichen Fähigkeiten und der Aufmerksamkeit.
Wiederkehrende,
visuelle
Halluzinationen,
spontane
motorische
Parkinson-
Symptome, Stürze und wiederkehrende, kurzzeitige Bewusstlosigkeit (Alzheimer
Forschung Initiative, 2005).
Der Verlauf der Erkrankung liegt im Mittel bei etwa vier bis sechs Jahren. Da die Personen mit Lewy-Body-Demenz sehr sensitiv auf Medikamente reagieren, ist die Verabreichung von Neuroleptika mit großer Vorsicht und nur sehr eingeschränkt einzusetzen. Zu deutlichen Veränderungen und einer nachhaltigen Verbesserung der kognitiven und nichtkognitiven Störungen führt die Behandlung mit CholinesteraseHemmern (Gutzmann & Zank, 2005).
3.3.3. Parkinson-Krankheit
Eine Parkinson-Krankheit mit einem sehr schweren Verlauf, kann das Gehirn so verändern, dass bei ca. 20 - 40% der Betroffenen demenzartige Krankheitszeichen auftreten können (Gatterer & Croy, 2005). Bei Morbus Parkinson gehen dopaminerge
Neuronen in einer im Gehirn tief liegenden Region, der substantia nigra, zugrunde.
Dadurch kommt es zu charakteristischen Störungen im Bewegungsablauf, steife Bewegungen (Rigor), Zittern der Hände (Tremor) und einer allgemeinen Bewegungsstarre (Akinese). Das mittlere Ersterkrankungsalter liegt bei 58 Jahren. Die Ursache
ist unbekannt und derzeit gibt es auch keine Heilung für Parkinson. Die medikamentöse Behandlung versucht den Dopaminmangel auszugleichen, somit kann Morbus
Parkinson lange Zeit kontrolliert werden (Alzheimer Forschung Initiative, 2005).
14
3.4. Demenz vom Alzheimertyp (DAT) – Alzheimer-Demenz (AD)
Im Jahre 1907 beschrieb der bayrische Nervenarzt Alois Alzheimer erstmals die nach
ihm benannte Demenz. Er bezeichnete diese Erkrankung als eine klinischpathologische Krankheitseinheit, bei der es zu einer fortschreitenden Störung höherer kognitiver Funktionen auf dem Boden unumkehrbarer Veränderungen des Gehirns kommt, die durch feingewebliche Charakteristika gekennzeichnet sind, namentlich durch das massive Auftreten neuritischer Plaques und neurofibrillärer Bündel
(Alzheimer, 1907).
Die Alzheimer-Demenz ist eine primär degenerative zerebrale Krankheit und ist mit
ca. 65% die bekannteste und häufigste Krankheit, welche eine Demenz verursacht.
Sie beginnt meist schleichend und entwickelt sich langsam aber stetig über Jahre.
Alzheimer ist eine Erkrankung die primär im höheren Lebensalter auftritt, doch in
Ausnahmefällen kann sie auch schon im frühen Erwachsenenalter vorkommen. Die
Ätiologie ist noch unbekannt, geforscht wird an genetischen Einflüssen, Ablagerungen kleiner, störender Partikel (Beta-Amyloid) in bestimmten Gehirnbereichen, dem
Einfluss von Hormonen (vor allem Östrogen), Mangel an Botenstoffen, freien Radikalen, Entzündungsprozessen im Gehirn und Umwelteinflüssen (Gatterer & Croy,
2005).
Bei der Alzheimer-Demenz handelt es sich um ein klinisches Bild, das pathologisch
gekennzeichnet ist durch eine ausgeprägte Hirnschrumpfung (Atrophie) mit Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume, wobei der Krankheitsprozess beide Hirnhälften gleichermaßen mit einbezieht. Er beginnt in tiefer liegenden Regionen des
Schläfenlappens (Ammonshorn: für Gedächtnisprozesse verantwortlich) und schreitet in Richtung des Scheitellappens (räumliche Wahrnehmung und Operrationen)
fort. Auch die Übergangsregion zwischen Schläfen-, Scheitel- und Hinterhauptslappen ist in den Krankheitsprozess einbezogen (Braak & Braak, 1996).
Die Demenz vom Alzheimer-Typ beginnt mit kognitiven Störungen und führt innerhalb weniger Jahre zu einem vollständigen Verlust der Alltagskompetenzen und dem
Zerfall der Urteilsfähigkeit und Persönlichkeit.
Die typischen Symptome dieser Erkrankung sind die Gedächtnisstörungen, die zu
Beginn vor allem das Kurzzeit- später aber auch das Langzeitgedächtnis betreffen.
Die zeitliche und örtliche Orientierungslosigkeit ist schon früh im Verlauf der Alzheimer-Krankheit nachzuweisen. Im Verlauf der Erkrankung leiden die Betroffenen unter
15
Konzentrationsmangel, Unruhe, Angst, Depressionen und viele haben einen unangemessen hohen Bewegungsdrang. Es zeigen sich oft auch aggressive Reaktionen,
Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Im Endstadium werden die Betroffenen
meist bettlägerig und die Gefahr von Infektionen nimmt zu. Die häufigste Todesursache ist eine Lungenentzündung (Maier, 2004).
3.4.1. Degenerativer Prozess
Bei der Alzheimer Krankheit kommt es zu einem fortschreitenden Verlust von Nervenzellen, die das Gehirn um bis zu 20% schrumpfen lassen, die Windungsfurchen
an der Hirnoberfläche vertiefen sich und es kommt zu einer Erweiterung der Hirnkammern. Dafür verantwortlich ist die Bildung von amyloiden Plaques um die Nervenzellen und ihrer Fortsätze und den Ablagerungen in den Nervenzellen, die neurofibrillären Knäuel. Die Fibrillen bestehen aus unauflöslichen, gedrehten Fasern. Sie
bestehen überwiegend aus Tau-Proteinen, die Teile einer Struktur formen, die man
Mikro-Tubuli nennt. Diese helfen beim Nährstoff-Transport und anderen wichtigen
Substanzen von einer Nervenzelle zur anderen. Bei der Alzheimer-Krankheit ist das
Tau-Protein abnormal und die mikro-tubularen Strukturen kollabieren. Das BetaAmyloid ist das Fragment eines Proteins, das aus einem größeren Protein APP herausgeschnitten wird. Im gesunden Gehirn werden diese Fragmente zersetzt und
vernichtet. Bei der AD häufen sie sich zu harten, unauflöslichen Plaques an. Dadurch
kommt es zu Störungen der Sauerstoff- und Energieversorgung im Gehirn (Alzheimer Forschung Initiative, 2006).
Abbildung 2: Fibrillen und amyloide Plaques
(Alzheimer Forschung Initiative e.V., 2006)
16
Die Degeneration der Nervenzellen erstreckt sich meist über mehrere Jahrzehnte.
Solange sich die Krankheit nur auf gewisse, kleine Teile des Gehirns beschränkt,
sind auch keine Symptome ersichtlich. Greift die Krankheit auf den Hippocampus,
der im Temporallappen liegt, über, entstehen erkennbare Krankheitszeichen. Diese
stehen in engem Zusammenhang mit einem deutlichen Verlust an cholinerger Tätigkeit. Acetylcholin ist als Nervenüberträgerstoff für die Aufmerksamkeit, das Arbeitsgedächtnis und für die Fähigkeit, Gelerntes anzuwenden, von entscheidender Wichtigkeit. Doch gerade zu Beginn der Krankheit gehen diese Acetylcholin erzeugenden
Nervenzellen zugrunde. Es kommt zur Vergesslichkeit, reduzierter Leistungsfähigkeit
im Beruf, Alltag und Haushalt. Breitet sich die Krankheit auf den Schläfen- und Scheitellappen aus, so kommt es zu weiteren Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der
Sprache und des praktischen Handelns. Wenn ein hochgradiger Nervenzellverlust
auch im Stirnlappen besteht, dann kommt es zum Verlust höherer Gedächtnisfunktionen und eine Selbstversorgung ist nicht mehr möglich (Maier, 2004).
3.4.2. Retrogenese-Theorie nach Reisberg (2002)
Diese Theorie ist ein neuer Denkansatz zur Ätiologie, der medizinischen und der
nicht-pharmakologischen Behandlung der Alzheimer Krankheit. Im Verlauf des
Krankheitsprozesses nehmen nicht nur die geistigen, sondern auch die funktionellen
Fähigkeiten im Alltag zunehmend ab. Reisberg (1999) definiert Retrogenese als „den
Prozess, bei dem degenerative Mechanismen den Mechanismus der normalen Kindheitsentwicklung umkehren“. Er sieht beim Alzheimer Kranken die psychosoziale
Entwicklung von der Kindheit bis zum Erwachsenen als rückläufig.
Ein DAT-Kranker ist am Beginn der Krankheit einem Jugendlichen im Alter von 13
bis 19 Jahren gleichzusetzen, der nicht mehr in der Lage ist, seinen Beruf auszuführen. Im Stadium 4 auf der 7teiligen FAST-Skala (Functional Assessment Staging),
diese wird später noch ausführlich dargestellt, gehen Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung, etwa das Regeln finanzieller Dinge, verloren. Die Patienten befinden sich auf
dem Entwicklungsstand eines acht- bis zwölfjährigen Kindes. Bei mittlerer AlzheimerDemenz (FAST-Stadium 5) ähneln die Fähigkeiten der Kranken denen eines fünf- bis
siebenjährigen Kindes. Sie verlieren etwa die Fähigkeit, angemessene Kleidung auszuwählen. Am Ende von Stadium 6 (mittelschwere bis schwere Demenz) setzen In-
17
kontinenz und Sprachzerfall ein. Dieses Stadium entspricht dem Entwicklungsstand
eines zweijährigen Kindes. Stadium 7 ist durch den Verlust der Fähigkeiten Sprechen, Gehen und Sitzen gekennzeichnet. Alzheimer-Patienten im Endstadium befinden sich kognitiv und emotional auf dem Entwicklungsstand eines einjährigen Kindes. Zuletzt geht die Fähigkeit zum Lächeln verloren.
Diese Einteilung ermöglicht einen besseren emotionalen Zugang. Die mentalen Fähigkeiten werden nach der Retrogenese-Therorie zurückgestellt, wichtiger sind die
gefühlsmäßige Annäherung, und die Vermittlung von Zutrauen und Vertrauen.
Tabelle 3: Grundlagen der Retrogenese- Theorie: Merkmale der normalen Kindheitsentwicklung und
der Alzheimer Krankheit (Reisberg et al. 2002)
Ungefähres
Dauer bei
Erworbene
Verlorene
Alzheimer
Dauer bei
Entwicklungs-
Alter
der
Fähigkeiten
Fähigkeiten
Stadium
der
alter des
Alzheimer
Patienten
Entwicklun
g
Erwachsener
13 – 19
7 Jahre
Krankheit
Beruf
Beruf
Ausüben
Ausüben
3 MCI *
7 Jahre
19 – 13
(Erwachsener
Späte
8 – 12
5 Jahre
Kindheit
Einfache
Einfache
Finanzaktion
Finanzaktionen
4 (leicht)
2 Jahre
(späte
en
Mittlere
5–7
2.5 Jahre
Kindheit
12 – 8 Jahre
Kindheit)
Kleidung
Kleidung
Auswählen
Auswählen
5 (mäßig)
1.5 Jahre
7 – 5 Jahre
(mittlere
Kindheit)
Frühe
5
4 Jahre
Anziehen
Anziehen
Dauer ca. 20 Jahre
Kindheit
6 a (mittel–
2.5 Jahre
5 – 2 Jahre
schwer)
(frühe
Kindheit)
4
Waschen
Waschen
b
4
Toilette
Toilette
c
3 – 4,5
Urinkontrolle
Urinkontrolle
d
2–3
Darmkontroll
Darmkontrolle
e
5 – 6 Worte
5 – 6 Worte
7 a (schwer)
e
Säuglings-
15 Monate
1,5 Jahre
7 Jahre
15 Monate
sprechen
sprechen
b
bis Geburt
1 Jahr
1 Wort
1 Wort
c
(Geburt-
1 Jahr
sprechen
sprechen
d
Säuglingsalte
6 – 10 Mon.
Gehen
Gehen
e
r)
2 – 4 Mon.
Sitzen
Sitzen
f
1 – 3 Mon.
Lächeln
Lächeln
Kopf aufrecht
Kopf aufrecht
halten
halten
Alter
© Copyright 1984, 1986, 2000 Barry Reisberg, alle Rechte vorbehalten. * MCI – Mild cognitive Impairment
(Leichte kognitive Störung)
18
Dauer ca. 20 Jahre
)
4. Risikofaktoren
Genetische Risikofaktoren
Man kann die Alzheimer-Demenz (AD) in familiäre und sporadische Formen aufteilen. Der Anteil der familiär bedingten AD wird auf 5 bis 10% geschätzt, jener der sporadisch bedingten auf 90%, d.h. Erkrankungen ohne offenkundige familiäre Häufung.
Bei der familiären AD konnte bei 70% der Betroffenen eine Genmutation des Präsenilin-I (PS-I) auf Chromosom 14 ermittelt werden. Bei 1 bis 3% ist eine Mutation des
APP (Amyloid-Precursor-Protein) auf Chromosom 21 nachweisbar, ebenso kommt
eine Mutation des PS-2 auf Chromosom 1 vor. Es wird vermutet, dass die verschiedenen Mutationen mit einem unterschiedlichen Manifestationsalter der AD verbunden
sind: APP (40-50 Jahre), PS-I (30 bis 40 Jahre), PS-2 (50 bis 65 Jahre).
Auch in der Gruppe der sporadischen AD gibt es Hinweise auf eine genetische Prädisposition. Das Plasmaprotein Apolipoprotein E (ApoE), das für den CholesterinTransport verantwortlich ist, tritt in verschiedenen Genvariationen auf. Nach derzeitigem Wissensstand scheint der ApoE-Genotyp eher das Erkrankungsalter der AD zu
modifizieren als das allgemeine Erkrankungsrisiko (Bürger, 2003).
Nichtgenetische Risikofaktoren
o Alter: Das Alter ist der bedeutsamste Risikofaktor für die Entstehung einer Demenz. Zwischen dem 60. und dem 95. Lebensjahr steigt das Vorkommen von AD
um das Hundertfache an. Unterschiede zwischen Männern und Frauen gibt es
nicht.
o Bildung: Es ist ein Zusammenhang zwischen geringer Schulbildung und niedrigem sozialem Status und höherem Erkrankungsrisiko zu beobachten. Intelligenz
und Schulbildung kann auch als Basis für günstigere Lebensbedingungen gesehen werden bzw. für eine verminderte Aussetzung gegenüber Risikofaktoren in
den frühen Lebensjahren oder im Beruf.
o Alkohol: Der Missbrauch von Alkohol erhöht das Erkrankungsrisiko von AD oder
kognitiven Störungen um mehr als das vierfache. In Maßen getrunken zeigt sich
keine Risikoerhöhung, mäßig trinkende Ältere weisen sogar ein geringeres Risiko
als völlig Abstinente auf.
19
o Rauchen: Der Abbau der Gedächtnisleistung erfolgt bei Rauchern schneller als
bei Nichtrauchern. Wenn eine erbliche Grundlage vorhanden ist, dann vermindert
das Rauchen die Häufigkeit des Auftretens von Alzheimer. Doch ohne diesen erblichen Risikofaktor steigert es das Erkrankungsrisiko.
o Ernährung: Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Gesamtfettzufuhr und
der Entstehung von Alzheimer, während ein ausreichender Fischkonsum und die
dadurch aufgenommenen mehrfach ungesättigten Fettsäuren eine schützende
Wirkung hat.
o Aluminium: Aufgrund der Nervengiftigkeit und der erhöhten Konzentration in den
senilen Plaques wird dem Leichtmetall eine Beteiligung an der Entstehung von
Alzheimer zugeschrieben. Dazu gibt es allerdings keine gesicherten Studien
(Maier, 2004, S. 23f).
5. Klassifikationskriterien für eine Demenz
5.1. ICD – Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation WHO
ICD-10 Kriterien Kapitel V (F) (International Classification of Diseases):
Bei diesen klinisch-diagnostischen Leitlinien handelt es sich um eine umfassende 10.
Revision, herausgegeben von der WHO. Es umfasst als Gesamtsystem aller Krankheiten 21 Kapitel (I – XXI), wobei das Kapitel V die psychischen Störungen enthält.
Die Krankheiten werden in die Bereiche A-Z untergliedert, wobei das Kapitel V den
Bereich F umfasst; so dass die psychischen Störungen im Kapitel V (F) angeführt
sind (Baumann & Perrez, 1998). Die unterschiedlichen Formen der Demenz sind im
Kapitel F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
zu finden. Es handelt sich dabei um psychische Krankheiten mit nachweisbarer Ätiologie in einer zerebralen Krankheit, einer Hirnverletzung oder einer anderen Schädigung, die zu einer Hirnfunktionsstörung führt. Die Störung kann primär sein, wenn
das Gehirn direkt oder in besonderem Maße betroffen ist oder sekundär, bei Systemerkrankungen oder Störungen, die das Gehirn nur als eines von vielen anderen
Organen oder Körpersystemen betreffen. Aufgrund der wesentlichen Merkmale las-
20
sen sich diese Störungen in zwei Hauptgruppen gliedern. Eine Gruppe ist gekennzeichnet dadurch, dass die vorhandenen Merkmale Störungen der kognitiven Funktionen, wie des Gedächtnisses, des Lernens und des Intellekts sind oder Störungen
des Sensoriums wie Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen. Die auffälligsten
Störungen der anderen Gruppe liegen im Bereich der Wahrnehmung (Halluzinationen), der Denkinhalte (Wahn), der Stimmung und der Gefühle (Depression, gehobenen Stimmung, Angst) oder im gesamten Persönlichkeits- und Verhaltensmuster,
während kognitive oder Störungen des Sensoriums nur minimal oder schwierig festzustellen sind (ICD-10, 1991).
Da die Demenz vom Alzheimertyp (DAT) mit ca. 65 % die häufigste Form der dementiellen Erkrankungen ist, werden im Folgenden die diagnostischen Leitlinien laut ICD10 näher beschrieben. Es müssen sowohl allgemeine als auch Alzheimerspezifische
Symptome vorhanden sein um von einer DAT sprechen zu können.
Demenz allgemein:
•
Verlauf chronisch oder fortschreitend
•
Beeinträchtigung vieler höherer kortikaler Funktionen einschließlich Gedächtnis,
Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Urteilsvermögen
•
Verschlechterung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation
•
Deutliche Abnahme der intellektuellen Leistungsfähigkeit
•
Beeinträchtigung der persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens
•
Symptome und Störungen bestehen seit mindestens 6 Monaten
F00* Demenz bei Alzheimer-Krankheit (G30+):
•
Vorliegen einer Demenz
•
Schleichender Beginn mit langsamer Verschlechterung; eine Demenz bei Alzheimer-Krankheit muss gegenwärtig als irreversibel angesehen werden.
•
Fehlen klinischer Hinweise oder spezieller Untersuchungsbefunde, die auf eine
System- oder Hirnerkrankung hinweisen, welche eine Demenz verursachen kann
(z.B. Hypothyreose, Hyperkalzämie, Vitamin-B-12-Mangel,…).
21
•
Fehlen eines plötzlichen apoplektischen Beginns oder neurologischer Herdzeichen wie Hemiparese, Sensibilitätsverlust, Gesichtsfeldausfälle und Koordinationsstörungen in der Frühphase der Krankheit.
F00.0* Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (G30.0+)
•
Beginn vor dem 65. Lebensjahr (DAT mit präsenilem Beginn)
•
Rasche Verschlechterung
•
Deutliche und vielfältige Störungen der höheren kortikalen Funktionen
•
Aphasie, Agraphie, Alexie, Apraxie relativ früh im Verlauf
F00.1* Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn (G30.1+)
•
Beginn nach dem 65. Lebensjahr (DAT mit senilem Beginn)
•
Langsame Progredienz
•
Meist Gedächtnisstörung als Hauptmerkmal
F00.2* Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte Form (G30.8+)
•
Demenzen, die nicht den Beschreibungen und Leitlinien für F00.0 oder F00.1
entsprechen
•
Mischformen von vaskulärer und Alzheimer-Demenz
F00.9* nicht näher bezeichnete Demenz bei Alzheimer-Krankheit (G30.9+)
5.2. DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (APA)
Dieses multiaxiale Klassifikationssystem für psychische Störungen ist unterteilt in 17
Hauptgruppen, wobei jede Hauptgruppe weitere Einheiten (Störungen) beinhaltet.
Diese Einheiten sind in Form eines systematisierten, kurzgefassten Lehrbuchtextes
beschrieben. Auf der Achse der klinischen Störungen werden 15 Hauptkategorien
unterschieden. Die Demenz ist unter Punkt 2: Delir. Demenz, amnestische und andere kognitive Störungen zu finden (Baumann & Stieglitz, 1998).
22
Die Demenz wird nach folgenden Kriterien diagnostiziert:
eine nachweisbare Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses und mindestens eines der folgenden vier Merkmale:
-
Beeinträchtigung des abstrakten Denkvermögens,
-
Beeinträchtigung des Urteilsvermögens,
-
Störung höherer kortikaler Funktionen, wie Aphasie, Apraxie, Agnosie und konstruktiver Aufgaben
-
Persönlichkeitsveränderungen
-
Weiters eine deutliche Beeinträchtigung sozialer Alltagsaktivitäten und persönliche Beziehungen zu anderen Menschen.
-
Sie dürfen nicht während eines Delirs (kurzfristige Verwirrtheit) auftreten.
-
Hinweise auf einen spezifischen organischen Faktor, der einen ätiologischen Zusammenhang mit der Störung nahe legt. Ist ein konkreter ätiologischer Zusammenhang nicht nachzuweisen, muss eine nicht organisch bedingte psychische
Störung, wie zum Beispiel eine Depression mit kognitiver Beeinträchtigung ausgeschlossen sein.
6. Epidemiologie
Aufgrund der Verbesserung der medizinischen Versorgung, der Hygiene, der Vorsorge und Behandlung werden Krankheiten im Alter seltener, doch die Häufigkeit
organisch bedingter psychischer Störungen steigt in der Gesamtbevölkerung deutlich
an. Dafür verantwortlich sind zwei Tatsachen. Zum einen die zunehmende Alterung
der Bevölkerung, zum anderen das Alter selbst, als primärer Risikofaktor für Demenzerkrankungen (Gutzmann & Zank, 2005).
Laut der Delphi consensus study leiden weltweit ca. 24,3 Millionen Menschen an
Demenz. Bis zum Jahr 2040 wird die Zahl der Betroffenen auf 81,1 Millionen steigen.
Prävalenz:
Aufgrund neuerer epidemiologischer Studien und Meta-Analysen liegt die Prävalenz
demenzieller Erkrankungen in westlichen Industrieländern – bezogen auf die 65jährigen und Älteren – zwischen 5 und 8%, das entspricht in Deutschland einer Ge-
23
samtzahl von 800.000 bis 1,2 Millionen Erkrankten (Bickel, 2005). In Österreich leiden ca. 120.000 bis 160.000 Menschen an einer Demenz. Die Prävalenzrate steigt
mit dem Alter steil an. Sie verdoppelt sich im Abstand von jeweils etwa fünf Altersjahren. Somit ist bei den 65 – 69jährigen jeder Zwanzigste von einer Demenz betroffen,
zwischen 80 und 90 Jahren betrifft es schon fast jeden Dritten (Gatterer & Croy,
2005, S. 11).
Die Alzheimer-Krankheit ist mit einem Anteil von zwei Dritteln an den Krankheitsfällen in den westlichen Ländern die häufigste Ursache einer Demenz, gefolgt von den
durch Schädigungen der Blutgefäße des Gehirns verursachten vaskulären Demenzen mit einem Anteil von knapp 20% (Canadian Study of Health and Aging 1994, Ott,
Breteler & Van Harskamp, 1995).
Demenzen können auch in jüngeren Jahren auftreten. Die Prävalenz der präsenilen
Demenzen ist jedoch sehr niedrig. Die Rate im Alter zwischen 30 und 59 Jahren liegt
bei etwa 0,1% (Hofman, Rocca & Brayne, 1991), im Alter zwischen 55 und 64 Jahren
bei 0,4% (Ott et al, 1995).
Das Risiko in verbleibenden Jahren an einer Demenz zu erkranken, beträgt für heutige 65-jährige Männer 16% und für Frauen dieser Altersgruppe, aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung, 34,5% (Ott, Breteler, Van Harskamp, Stijnen & Hofmann,
1998).
Inzidenz:
Die jährliche Neuerkrankungsrate an Demenzen in der Altenbevölkerung wird in den
meisten Studien mit 1,5 – 2% angegeben. Die mittlere Inzidenzrate liegt bei 1,9%
das sind in Deutschland ca. 190.000 bis 230.000 jährliche Neuerkrankungen. Werden die sehr leichten Erkrankungen miteinbezogen, so ergibt sich eine Gesamtzahl
von Neuerkrankungen von mehr als 300.000 pro Jahr (Bickel, 2000). Es scheint als
gesichert, dass das Neuerkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter stark ansteigt. Bei
den 65- bis 69-Jährigen liegt die Inzidenz bei 0,43% unter den über 90-jährigen bei
10,1%.
Über die präsenilen Demenzen ist wenig bekannt. Legt man Daten aus den angloamerikanischen Ländern zugrunde, sind in Deutschland jährlich insgesamt 4.000 bis
6.000 Neuerkrankungen bei den unter 65-jährigen zu erwarten. Vor allem aufgrund
der höheren Lebenserwartung treten Neuerkrankungen bei Frauen wesentlich häufi-
24
ger auf als bei Männer. Über 70% der Ersterkrankungen entfallen auf Frauen (Bickel,
2005).
Die Jahresinzidenz der Alzheimer-Demenz liegt im Mittel bei 1% bei den über 65Jährigen. Es zeigt sich eine steile Zunahme mit dem Alter von durchschnittlich 0,16%
bei den 65-bis 69-Jährigen bis zu 6,73% bei den über 90-Jährigen.
Für die vaskuläre Demenz wird in der Literatur ein Wert von 0,3% angegeben. Unter
Zugrundelegung dieser Werte ergibt sich, dass in Deutschland jährlich 120.000 bis
160.000 neue Fälle von Alzheimer-Demenz und etwa 40.000 Fälle von vaskulären
Demenzen auftreten.
7. Diagnostik
Die Diagnose einer Demenz soll folgende Punkte beinhalten:
•
Eine ausführliche Anamnese inklusive Informationen über Beginn und Verlauf der
Erkrankung.
•
Eine medizinische Untersuchung inklusive Blutparameter, neurologischem und
psychiatrischem Status sowie bildgebenden Verfahren.
•
Eine testpsychologische Untersuchung der geistigen Leistungsfähigkeit, der Befindlichkeit und der Selbständigkeit.
•
Wenn möglich eine Außenanamnese (Gatterer & Croy, 2005).
Im Folgenden werden die üblichen Methoden und Testverfahren, die zur Bestimmung einer Demenz herangezogen werden, näher beschrieben.
7.1. Bildgebende Verfahren
Diese Verfahren sind von entscheidender Bedeutung für den Ausschluss anderer
Erkrankungen, wie Hirnblutungen oder Tumore.
Kraniale Computertomographie – CT:
Die CT ist völlig schmerzfrei und eine Variante des klassischen Röntgens. Dabei wird
der Abbau von Hirngewebe (Hirnatrophie, Ventrikelerweiterungen und Verbreiterung
der Sulci) sichtbar. Es können auch Hinweise zur Differentialdiagnostik zwischen ei-
25
ner Demenz vom Alzheimer-Typ und einer vaskulären Demenz erhalten werden. Erstere ist durch eher allgemeine Veränderungen charakterisiert, letztere weist in der CT
mehrere kleine Bereiche mit geringerer Dichte auf.
Magnetresonanztomographie – MRT:
Dieses Verfahren nutzt ein starkes Magnetfeld und macht damit anatomische Strukturen, z.B. Blutgefäße deutlich sichtbar. Die berechneten Werte der weißen Substanz
scheinen mit dem Schweregrad der Erkrankung zu korrelieren. MRT-Systeme mit
hoher Auflösung zeigen die typische hippocampale Atrophie bei Alzheimer-Krankheit.
Die MRT ist sehr gut geeignet um eine vaskuläre Demenz festzustellen.
Single-Photon-Emissions-Computertomographie – SPECT:
Dabei handelt es sich um ein funktionsdarstellendes Verfahren, bei dem die Gehirndurchblutung in bestimmten Arealen messbar ist. Bei einer vermuteten Alzheimer
Demenz kann mit Hilfe des SPECT eine globale sowie eine parietotemporale Minderversorgung des Gehirns festgestellt werden.
Positronen-Emissions-Tomographie – PET:
Hierbei lässt sich der Stoffwechsel im Gehirn darstellen, der bei Alzheimer im parietalen und temporalen kortikalen Bereich vermindert ist.
Elektroenzephalogramm – EEG:
Mittels EEG werden elektrische Hirnströme aufgezeichnet. Eine Verlangsamung mit
Theta-Betonung kann ein Hinweis auf eine Demenz sein, tritt jedoch auch bei ca. 1/3
der über 60-jährigen Personen ohne pathologische kognitive Veränderungen auf. Ein
normales EEG kann aber ein Hinweis auf eine Pseudodemenz (Depression) sein,
auch dient es zum Ausschluss anderer Erkrankungen wie Epilepsie, Enzephalitis,
Tumore oder toxisch/metabolischer Einwirkungen.
7.2. Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen geben wichtige Hilfestellungen bei der Diagnostik der Alzheimer-Krankheit, können aber auch zur Abgrenzung gegenüber anderen Demenzen
genutzt werden. Neben den Routineuntersuchungen von Blut und Urin, kann in be-
26
stimmten Fällen auch ein Liquor-Test durchgeführt werden. Als Liquor wird das Gehirn- und Nervenwasser in den Kammern (Ventrikeln) des Gehirns bezeichnet. Er
umspült das Gehirn und ist im Rückenmarks- bzw. Wirbelkanal bis zum Steißbein
enthalten („Liquorräume“). Eine kleine Menge kann im Rahmen einer Lumbalpunktion entnommen und einer Untersuchung im Labor zugeführt werden.
Die Liquorpunktion diente in der Vergangenheit vor allem zum Ausschluss anderer
entzündlicher oder autoimmunologischer Demenzursachen. Durch diese Spezialuntersuchung sind die Bestimmung eines Alzheimer-typischen Eiweißstoffes, des
Tau-Proteins, sowie die erbliche Bestimmung des Apolipoproteins E möglich. Erhöhte Tau-Proteine und erniedrigte Aktivitäten des Stoffes Ab42 in der Gehirnflüssigkeit
grenzen Alzheimer-Patienten gegenüber Gesunden sehr gut ab. Das gleichzeitige
Vorliegen von erhöhtem Tau-Protein und erniedrigtem Ab42 beweist mit 90%iger Sicherheit die Diagnose einer Alzheimer-Erkrankung (Maier, 2004, S. 38).
7.3. Fremdbeurteilungs- und Rating-Skalen
Durch Beobachtung, Beschreibung und Einstufung des Patientenverhaltens nach
bestimmten Kriterien kann auf einfache und rasche Weise ein Demenzscreening
durchgeführt werden. Ein Vorteil liegt in der breiten Einsatzmöglichkeit, sowohl bei
leicht als auch schwer dementen Personen. Probleme ergeben sich jedoch hinsichtlich der Testgütekriterien, wie Objektivität, Reliabilität und Validität. Auch besteht eine
starke Abhängigkeit vom Allgemeinzustand eines Patienten. Personen mit schlechtem körperlichem Allgemeinzustand werden meist auch als stärker kognitiv beeinträchtigt eingestuft (Gatterer & Croy, 2005).
Die wichtigsten Verfahren dieser Gruppe sind die Reisberg-Skalen (Reisberg, Ferris,
de Leon & Crook, 1982, 1988; dt. Ihl & Fröhlich, 1991), die im Folgenden näher beschrieben werden:
Global Deterioration Scale (GDS)
Die Global Deterioration Scale (GDS, Reisberg et al. 1982, 1988a) ist eine
Fremdbeurteilungsskala und dient zur globalen Beurteilung von Demenz bei älteren
Menschen. Die GDS beschreibt 7 Stadien kognitiver Leistungseinbußen, wobei man
ab dem Stadium 3 von einer milden kognitiven Leistungseinbuße (MCI) spricht und
ab Stadium 4 die Diagnose Demenz gestellt werden kann (Reisberg et al., 1994).
27
Die GDS Skala hat sich aufgrund ihrer exzellenten Reliabilität (r = .92) (Reisberg,
Ferris, Steinberg, Shulman, de Leon & Sinaiko, 1989) und Validität (r = 86) (Kessler,
Markowitsch, & Denzler, 1990) in zahlreichen internationalen Studien bewährt.
Da in meiner Untersuchung die GDS als Kriterium für eine kognitive Beeinträchtigung
herangezogen wurde, werde ich diese Skala im Folgenden näher beschreiben und
die deutsche Übersetzung von Ihl und Fröhlich (1991, zitiert nach Mielke & Kessler,
1994) darstellen:
1. Stadium: Keine kognitiven Leistungseinbußen
Keine subjektiven Hinweise auf ein Gedächtnisdefizit. Im klinischen Interview wird
kein Gedächtnisdefizit evident.
2. Stadium: Zweifelhafte kognitive Leistungseinbußen
Subjektive Klagen über Defizite, am häufigsten in nachfolgenden Bereichen: a) vergisst, wo vertraute Gegenstände abgelegt wurden; b) vergisst früher gut bekannte
Namen. Keine objektiven Zeichen eines Gedächtnisdefizits im klinischen Interview.
Keine objektivierbaren Defizite im Beruf oder im sozialen Umfeld. Angemessenes
Verhalten unter Berücksichtigung der Symptomatik.
3. Stadium: Geringe kognitive Leistungseinbußen
Erste eindeutige Defizite manifestieren sich in mehr als einem der nachfolgenden
Bereiche: (a) Patient(in) kann sich an einem fremden Ort nicht zurechtfinden; (b)
Mitarbeiter(innen) bemerken die reduzierte Arbeitsleistung; (c) Freunde und
Bekannte bemerken Wortfindungsstörungen und Schwierigkeiten, die Namen von
Bekannten zu erinnern; (d) die/der Patient(in) behält nur einen geringen Teil einer
gelesenen Textpassage; (e) die/der Patient(in) kann sich Namen bei der Vorstellung
neuer Personen schlechter merken; (f) die/der Patient(in) verlegt oder verliert
Wertgegenstände; (g) während der klinischen Testung wird ein Konzentrationsdefizit
evident.
Objektive Gedächtnisdefizite lassen sich nur in einem ausführlichen klinischen
Interview bzw. in psychometrischen Tests finden:
28
Verringerte Leistungsfähigkeit im Beruf oder im sozialen Umfeld. Die/der Patient(in)
beginnt, Defizite zu verleugnen. Geringe bis mittelgradige Angst begleitet die
Symptome.
4. Stadium: Mäßige kognitive Leistungseinbußen
Im sorgfältig durchgeführten klinischen Interview manifestieren sich eindeutige Defizite in folgenden Bereichen: (a) Kenntnis aktueller oder kurz zurückliegender
Ereignisse; (b) Erinnern des eigenen Lebenslaufes; (c) Konzentration bei den
Aufgaben mit seriellen Subtraktionen; (d) Fähigkeit, sich an unbekannten Orten
zurechtzufinden oder mit Geld umzugehen, usw.
Meist keine Defizite in nachfolgenden Bereichen: (a) Orientierung zu Zeit und Person; (b) Wiedererkennen vertrauter Personen und Gesichter; (c) Fähigkeit, sich an
bekannten Orte zurechtzufinden.
Unfähigkeit, komplexe Aufgaben durchzuführen. Das Verleugnen von Defiziten ist die
dominierende Abwehrstrategie: Der Affekt verflacht, und die/der Patient(in) beginnt,
Situationen mit höheren Anforderungen zu vermeiden.
5. Stadium: Mittelschwere kognitive Leistungseinbußen
Die/der Patient(in) kann ohne fremde Hilfe nicht mehr zurechtkommen. Sie/Er kann
sich während des Interviews kaum an relevante Aspekte seines Lebens erinnern:
z.B. an die Adresse, die langjährige Telefonnummer, die Namen naher Familienangehöriger (wie die der Enkel), den Namen der Schule, die sie/er zuletzt besucht hat.
Häufig ist Desorientierung zur Zeit (Datum, Wochentag, Jahreszeit etc.) oder zum
Ort. Eine gebildete Person kann Schwierigkeiten haben, beginnend bei 40 in
Viererschritten oder beginnend bei 20 in Zweierschritten rückwärts zu zählen.
Patienten dieses Stadiums erinnern allerdings noch einige Fakten, die sie selbst oder
andere betreffen. Sie erinnern ihren Namen ebenso gut wie den der/s
Ehepartnerin(s) oder der Kinder. Sie brauchen keine Hilfe beim Toilettengang oder
Essen, können aber Schwierigkeiten bei der Auswahl situationsgerechter Kleidung
haben (z.B. Hausschuhe für den Waldspaziergang wählen).
6. Stadium: Schwere kognitive Leistungseinbußen
Kann gelegentlich den Namen der(s) Ehegattin(en) vergessen, von dem ihr (sein)
Überleben abhängt. Keine Kenntnis kurz zurückliegender Ereignisse und eigener
29
Erfahrungen. Lückenhafte Erinnerung an die eigene Vergangenheit. Jahreszeiten
und zeitliche Veränderungen werden z.B. nicht mehr wahrgenommen. Kann
Schwierigkeiten haben, von zehn bis eins rückwärts zu zählen, gelegentlich sogar
beim Vorwärtszählen von 1 bis 10. Benötigt Hilfe bei alltäglichen Verrichtungen, kann
z.B. inkontinent werden oder Hilfe benötigen, um sich an bekannten Orten
zurechtzufinden. Gelegentlich gelingt es aber auch ohne Hilfe. Der Tag/NachtRhythmus ist häufig gestört. Beinahe immer wird der eigene Name erinnert. Häufig
können noch bekannte von unbekannten Personen unterschieden werden.
Persönlichkeitsveränderungen und Gefühlsstörungen treten in den Vordergrund.
Sehr variabel ausgeprägte Störungen sind: (a) Verfolgungsgedanken; z.B. wird der
Betreuungsperson Betrug und Diebstahl unterstellt oder mit imaginären Personen
oder dem eigenen Spiegelbild gesprochen; (b) Zwangssymptome; z.B. wird ständig
ein und derselbe Gegenstand gereinigt; (c) Angstsymptome, Unruhe und aus der
Vergangenheit nicht bekanntes aggressives Verhalten können auftreten; (d) fehlender Willensantrieb, z.B. kann erwünschtes Verhalten nicht mehr in die Tat umgesetzt
werden, weil der Gedankengang dazu nicht mehr lange genug im Kopf behalten
werden kann.
7. Stadium: Sehr schwere kognitive Leistungseinbußen
Häufig totaler Sprachverlust; gelegentlich sind noch sprachliche Automatismen erhalten. Harninkontinenz; ist auf Hilfe beim Toilettengang und Essen angewiesen. Verlust
grundlegender psychomotorischer Fähigkeiten, kann z.B. nicht mehr laufen. Das
Gehirn scheint den Körper nicht mehr steuern zu können.
Häufig finden sich generalisierte und fokale neurologische Symptome (Ihl & Fröhlich,
1991, zitiert nach Mielke & Kessler, 1994, S. 8f).
Brief Cognitive Rating Scale (BCRS: Reisberg & Ferris, 1988)
Für die vorliegende Untersuchung wird die Brief Cognitive Rating Scale zur
Erfassung
der
kognitiven
Leistungsfähigkeit
verwendet.
Die
Achse
V
–
Alltagskompetenz und selbständige Versorgung – wird nicht durchgeführt, da sie
nicht der Einschätzung der kognitiven Fähigkeiten dient und zur Messung der
Selbständigkeit und Alltagskompetenz die Functional Assessmant Staging (FAST)
herangezogen wird.
30
Die BCRS (Reisberg et al., 1988b) besteht aus fünf Hauptachsen, die die Bereiche
Konzentration,
Kurzzeitgedächtnis,
Langzeitgedächtnis,
Orientierung,
Alltagskompetenz und selbständige Versorgung operationalisieren. Mit dieser Skala
werden ausschließlich kognitive Bereiche abgefragt, somit kann der Einfluss einer
kognitiven Maßnahme ganz spezifisch gemessen werden. Die Zuordnung des
Schweregrades der Beeinträchtigung in jedem Beurteilungsbereich der Hauptskalen,
erfolgt mittels eines klinischen Interviews. Das Ausmaß der Beeinträchtigung wird auf
einer 7 stufigen Ratingskala beurteilt (1 = Merkmal nicht vorhanden; 7 = Merkmal
sehr schwer ausgeprägt). Die BCRS liefert befriedigende Werte, was die Reliabilität
und die Validität (Reisberg, Ferris, Steinberg, Shulman, De Leon & Sinaiko, 1989)
betrifft.
Functional Assessment Staging (FAST)
Dieses Testinstrument wird bei der vorliegenden Arbeit herangezogen, um die Alltagskompetenzen und die Selbständigkeit der dementen Personen darzustellen.
Die FAST (Reisberg et al., 1988) ist eine ausführliche Skala zum Beurteilungsbereich
der Hauptskala fünf der BCRS „Alltagskompetenz und selbständige Versorgung“. Sie
ermöglicht eine präzise Beurteilung der „activities of daily living“ (ADL). Durch eine
16-stufige Skala ist eine sehr genaue Einstufung und eine besondere Differenzierung
der Demenzstadien 6 und 7 möglich. Besonders für spätere Stadien, in denen die
Betroffenen mit anderen Verfahren bereits als untestbar gelten, ist die FAST besonders sensibel. Weiters ist dieses Testinstrument am charakteristischen funktionellen
Abbauprozess der Demenz vom Alzheimer Typ orientiert. Treten gravierende
Abweichungen auf, ist dies meist ein Hinweis auf eine andere Form der Demenz.
Das FAST wird in 5 (Stadium 6) und 6 (Stadium 7) Substadien gegliedert. Grundlage
für diese Substadien lieferten klinische Beobachtungen. Bei der Zuordnung des
Schweregrades ist die schwerste Beeinträchtigung, die aufgrund einer Demenz
hervorgerufen wurde, entscheidend. Die Ergebnisse der Studie von Reisberg und
Sclan (1992) indizieren, dass der FAST-Fragebogen ein reliables und valides
Messinstrument zur Beurteilung der funktionalen Alterung bei Personen mit der
Alzheimer´schen Krankheit ist und zwar während des gesamten Krankheitsverlaufes.
31
Somit kann der FAST-Fragebogen die charakteristischen Muster der progressiven,
ordinalen und funktionalen Verläufe der Alzheimer´schen Krankheit erklären.
Tabelle 4: Functional Assessment Staging (FAST) (Reisberg, 1988)
Alzheimer-Stadium
Beschreibung/Diagnose
Dauer des Stadiums
1
normal
-
2
subjektive Beschwerden
-
3
Mitarbeiter bemerken eine reduzierte Arbeitsleistung
7 Jahre
Schwierigkeiten, sich an fremden Orten zurecht
zu finden
4
verminderte Fähigkeit komplexe Aufgaben durchzu-
2 Jahre
führen (z.B. ein Abendessen für Gäste vorzubereiten,
mit Geld umzugehen, einzukaufen, usw.)
5
Selbständiges Überleben ohne Hilfe nicht gewähr-
1,5 Jahre
leistet, Probleme bei der Auswahl der Kleidung
6
Verlust grundlegender Tätigkeiten des Alltags (Anziehen,
2,5 Jahre
Waschen, Toilettengang, Urinkontrolle, Darmkontrolle)
7
Verlust der Sprache und der Psychomotorik
6 Jahre und
mehr
Behavioral Pathology in Alzheimer`s Disease Severity and Frequency weighted
Severity Scale (BEHAVE-AD-FS) (Monteiro, Boksay, Auer, Torossian, Ferris &
Reisberg, 2001)
Die BEHAVE-AD-FS wurde von Reisberg et al. (1987) entwickelt und erhebt
Verhaltensauffälligkeiten und Verhaltensprobleme im Rahmen der Alzheimer´schen
Krankheit. Sie besteht aus 25 Items, die in sieben Kategorien (A bis G) erfasst
werden und einer globalen Beurteilung des Leidensdrucks der Betreuungsperson,
der
aufgrund
der
Verhaltensprobleme
entsteht.
Die
unterschiedlichen
Verhaltensbereiche umfassen ein bis sieben Items: Paranoide Ideen und
Wahnvorstellungen (7), Halluzinationen (5), Aktivitätsstörungen (3), Aggressivität (3),
Störungen des Tag/Nacht Rhythmus (1), Affektive Störungen (2) und Ängste und
32
Phobien (4). Jedes Symptom wird auf einer 4-Punkte-Skala nach dem Schweregrad
und der Intensität beurteilt. Die Kategorien der BEHAVE-AD-FS werden im Rahmen
eines klinischen Interviews bewertet, das mit einer Betreuungsperson durchgeführt
wird (Symptomatik der letzten 2 Wochen). Der Gesamtwert ergibt sich aus der
Addition der einzelnen Items. Die BEHAVE-AD hat in zahlreichen internationalen
Studien ihre Konstruktvalidität (Reisberg et al., 1996) und Reliabilität (Patterson et
al., 1990) bewiesen.
The Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale
(E-BEHAVE-AD) (Auer, Monteiro & Reisberg, 1996)
Die E-BEHAVE-AD wurde als Begleitskala zur oben genannten BEHAVE-AD-FS
entwickelt (Auer et al., 1996) um Verhaltensprobleme von Alzheimer Patienten erfassen zu können. Der Patient wird vom Kliniker allein während des Interviews
beobachtet und mittels 6 Kategorien beurteilt (alle Kategorien wurden von der
BEHAVE-AD-FS übernommen, bis auf die Kategorie „Schlafstörungen“). Innerhalb
der 6 Kategorien werden 12 Items auf einer 4 Punkte Skala beurteilt (von 0 = nicht
vorhanden bis 3 = sehr stark vorhanden). Auf einer Globalskala wird nach den
Beobachtungen
eine
Verhaltensauffälligkeiten
Beurteilung
des
vorgenommen,
Schweregrades
die
von
0
der
beobachteten
(keine
beobachteten
Verhaltensauffälligkeiten) bis 3 (schwere Verhaltensauffälligkeiten) reicht. Auch
dieses Skalensystem wird in zahlreichen klinischen Studien eingesetzt.
7.4. Screeningverfahren – Demenztests
Diese Verfahren dienen zur Verdachtsabklärung demenzieller Erkrankungen und
ermöglichen die Abgrenzung demenzieller Erkrankungen von altersbedingten Beschwerden sowie eine Quantifizierung des Abbaues. Die erfassten Aufgabengruppen
orientieren sich an den Leitkriterien einer Demenz und erfassen die wichtigsten kognitiven Bereiche wie z.B. Gedächtnis, Orientierung, Wortfindung, Motorik und Rechenfähigkeit. Werden die entsprechenden Testdurchführungskriterien eingehalten,
so sind diese Verfahren hinreichend objektiv, reliabel und valide. Sie sind einfach
durchzuführen und haben einen hohen Aussagewert. Da sie jedoch vorwiegend verbal durchgeführt werden, kann es zu Problemen bei Probanden mit sprachlichen
33
Ausfällen und möglicher Demenz (z.B. nach einem Schlaganfall) kommen (Gatterer
& Croy, 2005).
Die bekanntesten Verfahren dieser Gruppe werden im Folgenden kurz dargestellt.
Mini Mental State Examination (MMSE)
In der vorliegenden Untersuchung wird der MMSE verwendet, da er nur kognitive
Fähigkeiten misst und eine kurze Durchführungszeit hat. Das ist besonders bei
dementen Personen von Vorteil, da nicht mit einer langen Aufmerksamkeit,
Konzentrationsfähigkeit und Compliance zu rechnen ist.
Der MMSE von Folstein, Folstein & Mc Hugh, (1975) stellt ein Instrument zur
Erfasung kognitiver Beeinträchtigungen bei älteren Personen dar. Es handelt sich um
ein Interview mit Handlungsaufgaben, die von kognitiv nicht beeinträchtigten
Personen
im
Regelfall
problemlos
beantwortbar
sind,
von
Personen
mit
Demenzverdacht dagegen nur zum Teil bewältigt werden. Erfasst werden kognitive
Aspekte wie Orientierung, Aufnahmefähigkeit, Aufmerksamkeit und Rechnen,
Gedächtnis, Sprache, Ausführung einer Anweisung, Lesen und Schreiben. Der
MMSE liefert sehr gute Validitäten und Reliabilitäten bei psychiatrischen,
neurologischen, geriatrischen und anderen medizinischen Populationen. Er wird
jedoch wegen seiner häufig falsch positiven Ergebnisse, niedrigen Sensibilität und
Unspezifizität in Bezug auf die Demenz (vor allem in den frühen Stadien) kritisiert.
Der Mini-Mental-Status-Test ist zur Ergänzung der neuropsychologischen Testung
gedacht und kann sie keinesfalls ersetzen! Die Auswertung erfolgt als einfache
Addition der vergebenen Punkte (maximal zu erreichende Punkte: 30). Der MMSE
eignet sich, um kognitive Beeinträchtigungen, die Schwere der Beeinträchtigung zum
Testzeitpunkt,
den
Krankheitsverlauf
und
die
individuellen
Reaktionen
auf
Behandlungen feststellen zu können.
Uhrentest (Monsch, Thalmann, Ermini-Fünfschilling, Stähelin & Spiegel, 1997)
Dieser Test wird in unterschiedlichen Versionen in der Diagnostik älterer Menschen
eingesetzt. Der Proband wird dabei aufgefordert, eine Uhr mit bestimmter Uhrzeit
(zehn Minuten nach elf) zu zeichnen. Für die Auswertung ist wichtig, wie die Uhr gezeichnet wird und wie die Ziffern verteilt sind, um Rückschlüsse auf eine eventuell
34
vorliegende kognitive Beeinträchtigung machen zu können. In verschiedenen Untersuchungen hat sich gezeigt, dass sich die Kombination von Uhrentest mit dem
MMSE als sensitiv für die Erfassung einer Demenz zeigt.
Alters-Konzentrations-Test (Gatterer, 1990)
Bei diesem Test handelt es sich um ein psychometrisches Verfahren, das speziell für
ältere Menschen entwickelt wurde, um die Konzentrationsfähigkeit und Vigilanz zu
messen. Es berücksichtigt besonders die spezifischen Bedürfnisse dieser Personengruppe wie Anforderungen an die Belastbarkeit, Aufgabenschwierigkeit und Verständlichkeit. Dieser Test kann auch für Personen mit sprachlichen Beeinträchtigungen (Aphasien) eingesetzt werden. Bei Personen mit Demenz ist eine Aussage über
den Grad des zerebralen Abbaus möglich.
SIDAM (Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer
Typ, der Multiinfark- (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV oder ICD-10) (Zaudig & Hiller, 1995)
Dieses Verfahren ermöglicht in einfacher und praktikabler Weise die Diagnose verschiedener Demenzsyndrome sowie leichter kognitiver Beeinträchtigung. Das SIDAM
besteht aus einem Fragebogenteil und einigen kognitiven Aufgaben. Zur Erfassung
des Störungsbildes werden die integrierten Tests wie Mini-Mental-State-Examination,
SIDAM-Score SISCO und Hachinski-Score bzw. der modifizierte Ischemic Score
verwendet.
7.5. Kognitive psychometrische Tests und Testbatterien
Dabei handelt es sich um Verfahren, die für geriatrische Probanden entwickelt wurden und eine genaue Erfassung von Einzelfunktionen ermöglichen. Der Einsatzbereich erstreckt sich auf eine Quantifizierung der kognitiven Leistungsfunktionen, die
Abgrenzung pathologischer von normaler Alterung und die Evaluation von Therapiemaßnahmen. Sie dienen oft als Grundlage für ein kognitives Training. Da sie allerdings in der Durchführung aufwendiger sind, sollten sie bei schwer dementen Personen nicht mehr zum Einsatz kommen.
NAI – Nürnburger Alters-Inventar (Oswald & Fleischmann, 1995)
35
Das Ziel dieser Testbatterie ist es, wesentliche Bereiche der kognitiven Leistungsfähigkeit, des Verhaltens, der Befindlichkeit und des Selbstbildes von Testpersonen
hohen Lebensalters zu erfassen. Die kognitive Leistung wird mit dem ZahlenSymbol-Test, dem Mosaiktest und dem Subtest Zahlennachsprechen aus dem
HAWIE erhoben. Weiters werden eine modifizierte Form des Labyrinth-Tests, des
Benton Tests, des d2 und des Trail Making Tests eingesetzt.
CERAD – Consortium to Establish a Registry for Alzheimer`s Disease (Morris,
Mohs, Rogers, Fillenbaum & Heyman, 1989)
Bei diesem Demenztest handelt es sich um eine kurze, reliable Testbatterie mit klinischen und neuropsychologischen Tests. Dieser Test wurde bisher vor allem im wissenschaftlichen Rahmen und in deutschsprachigen Memory-Kliniken verwendet. Er
wurde primär an gebildeten Personen durchgeführt, es fehlen Informationen bezüglich schwerer Demenzen (Gatterer & Croy, 2005).
Zehn-Wort-Merkliste von Reischies et al, 2000.
Dabei handelt es sich um einen neuen Kurztest zur klinischen Gedächtnisprüfung,
der sich gut in der Frühdiagnostik bewährt. Der Vorteil besteht in der Kopplung der
verbalen Speicherung mit einer bildlichen Vorstellung (Gatterer & Croy, 2005, S. 40)
7.6. Depressionsskalen
Depressive Symptome treten bei älteren Menschen als auch bei dementiellen Errankungen häufig auf. Somit kann eine im Alter erstmals auftretende Depression
auch Symptom einer beginnenden Demenz sein. Im Rahmen der Demenzdiagnostik
ist der Ausschluss einer affektiven Störung, die als beginnende Demenz fehlgedeutet
werden kann, unumgänglich. Denn Konzentrationsstörungen, Entscheidungsschwierigkeiten, Müdigkeit, Interessensverlust und sozialer Rückzug können in beiden Fällen vorkommen. Die Symptome und begleitenden Defizite einer depressiven Erkrankung können mittels pharmakologischen als auch psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten wieder aufgehoben werden. Es werden geeignete Selbst- und
Fremdbeurteilungsskalen eingesetzt.
36
Geriatric Depression Scale (Yesavage, Brink & Rose 1983)
Diese Selbstbeurteilungsskala wurde speziell für ältere Menschen entwickelt. Sie
ermöglicht bei kognitiv wenig beeinträchtigten älteren Menschen eine relativ gute
Abschätzung der Stimmungslage. Probleme dieser Skalen sind jedoch die Lesbarkeit
und Verständlichkeit, die Abhängigkeit der Fragen von den Diagnosesystemen und
die Abgrenzung echter somatischer Beschwerden von psychischen Erkrankungen
(Gatterer & Croy, 2005, S. 41).
8. Therapie der Demenz
Die Behandlung der Demenz besteht einerseits aus einer medikamentösen Therapie,
die eingesetzt wird um den Verlauf der Krankheit zu verzögern, für die Behandlung
von Begleitkrankheiten und Verhaltensstabilisierung, für hirnleistungsfördernde Maßnahmen und für prophylaktische und neuroprotektive Maßnahmen. Andererseits fördern nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden eine optimale Betreuung in der
geistige Anregung und Geborgenheit geboten wird und die zu einem erheblichen
leistungs- oder stimmungsmäßigen Fortschritt beitragen können (Alzheimer Forschung Initiative, 2006).
8.1. Medikamentöse Therapie kognitiver Symptome
Antidementiva sollten neben Verbesserungen von Kognition und Alltagskompetenz
auch zu weiteren Symptomverbesserungen, z.B. Vigilanz und Motorik beitragen.
Tabelle 5: Einsatz und Wirkung von Antidementiva (Fox & Rüther, 2001)
Wirkstoff
Wirkung auf
Progressionsverlauf
Kognition Motorik Vigilanz ADL Pflege
klinisch experimentell
Donepezil
++
+
?
+
+
++
0
Rivastigmin
++
+
?
++
?
+
0
Galantamin
+++
+
?
++
?
?
0
Memantine
++
+++
++
++
++
++
++
+++ stark verbessert; ++ deutlich verbessert; + verbessert; 0 geringe/keine Wirkung; ? keine Daten
ADL = Alltagsaktivitäten (Activities of daily living)
8.1.1. Alzheimer Krankheit
37
Das Beenden des zugrunde liegenden krankhaften Prozesses einer AlzheimerKrankheit ist zurzeit nicht möglich. Doch der Einsatz von Medikamenten kann ihren
Verlauf verzögern, bzw. eine gewisse Zeit stabilisieren. Eine Heimeinweisung kann
bis zu zwei Jahre hinausgezögert werden.
Bei der leichten bis mittelschweren Alzheimerdemenz (Richtwert MMSE 11-26) sind
Acetylcholinesterasehemmer, wie Donepezil, Galantamin und Rivastigmin, entsprechend dem Alzheimer-Konsensuspapier (Jellinger, 2004) die Mittel der ersten Wahl
in der Behandlung. Diese Medikamente greifen systematisch in den fehlgeleiteten
Stoffwechsel von Nerven-Botenstoffen ein. Sie hemmen den zu schnellen Abbau des
Botenstoffes Acetylcholin, der für die Kommunikation der Nervenzellen im Gehirn
zuständig ist. Es kommt zu einer günstigen Beeinflussung kognitiver Funktionen, der
Alltagsaktivitäten und des globalen klinischen Eindruckes.
Die Verabreichung von Memantine ist bei mittelschwerer Alzheimerdemenz (Richtwert MMSE 11-14) das Mittel der 2. Wahl und wird bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von Cholinesterasehemmern empfohlen. Bei Patienten mit mittelschwerer
bis schwerer Alzheimerdemenz kann eine Kombination von Cholinesterasehemmern
mit Memantine den Krankheitsverlauf weiter hinauszögern.
Bei der schweren Alzheimerdemenz (Richtwert MMSE 3-10) ist die Behandlung mit
Memantin als Mittel der ersten Wahl zu empfehlen. Es verbessert die Alltagsaktivitäten, den globalen klinischen Eindruck und die kognitiven Fähigkeiten.
Die intravenöse Verabreichung von Cerebrolysin bewirkt ebenfalls eine Verbesserung in neuropsychologischen Tests und den Alltagsfunktionen.
Ginkgo biloba, eine pflanzliche Substanz, wird zur Erhöhung der Gedächtnisleistung
und zur Verbesserung der sozialen Fertigkeiten eingesetzt. Es zeigt positive Wirkungen hinsichtlich neuropsychologischer Funktionen und anderer klinischer Aspekte.
8.1.2. Vaskuläre Demenzen
38
Primäres Ziel der Therapie ist die Sekundärprävention von Schlaganfällen durch
Verminderung der Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck. Die Einnahme von Donepezil und Galantamin trägt zur Verbesserung der Kognition und der globalen Funktion von Patienten mit wahrscheinlicher oder möglicher vaskulärer Demenz bei.
Der Einsatz von Ginkgo biloba zeigt positive Effekte in Teilaspekten kognitiver Funktionen. Eine Verbesserung der kognitiven Leistung zeigt sich auch bei Einnahme von
Memantin.
8.1.3. Demenz mit Lewy Körperchen
Wenige Studien zeigen doch einen positiven Effekt von Cholinesterasehemmern.
8.1.4. Frontotemporale Demenz
Da bei dieser Form der Demenz kein cholinerges Defizit vorliegt, zielt die medikamentöse Behandlung darauf ab, die Verhaltensauffälligkeiten der Patienten zu mildern. Vor allem Antidepressiva der neueren Generation (Serotoninwiederaufnahmehemmer) steigern insbesondere den Antrieb und können eine affektive Ausgeglichenheit erreichen.
8.2. Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome
Auftretende Begleitsymptome wie niedergeschlagene Stimmung, Ängstlichkeit, Aggressivität, Unruhe, Schlaflosigkeit, Wahngedanken oder Sinnestäuschungen können
durch Medikamente wesentlich gemildert oder sogar völlig behoben werden. Die
sachgemäße Verwendung dieser Medikamente ist sehr wichtig, denn bei nicht richtigem Gebrauch können sie mehr Schaden als Nutzen anrichten. Die Nebenwirkungen
können die geistige Leistungsfähigkeit einschränken, Verwirrtheitszustände hervorrufen, die Beweglichkeit hemmen, Stürze provozieren, Krampfanfälle auslösen oder die
Blasenfunktion beeinträchtigen (Maier, 2005). Daher sollte die medikamentöse Intervention zur Milderung oder Behebung von nichtkognitiven Symptomen als Therapie
der zweiten Wahl betrachtet werden, wenn verhaltenstherapeutische Maßnahmen
nicht greifen.
8.2.1. Antipsychotika
39
Zur Anwendung kommen atypische Neuroleptika wie Risperidon, das in dieser Indikation in Österreich als einziges atypisches Antipsychotikum zugelassen ist. Es wird
bei psychotischen Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzpatienten
als Mittel der 1. Wahl empfohlen.
Cholinesterasehemmer sind ebenfalls für die Behandlung wirksam, reichen aber als
Monotherapie oft nicht aus und werden deshalb gemeinsam mit Antipsychotika verabreicht.
8.2.2. Antidepressiva
Die Depression findet sich sehr häufig im Frühstadium der Demenz, als Reaktion auf
die Hirnleistungsschwäche. Zur Behandlung bei dementen Patienten mit Depression
werden Serotoninwiederaufnahmehemmer oder Moclobemide als Mittel der ersten
Wahl empfohlen.
8.2.3. Benzodiazepine
Diese werden vor allem bei Angst und Agitiertheit eingesetzt. Doch aufgrund der
Nebenwirkungen wie Muskelschwäche, Doppelbilder, Sturzneigung, Schläfrigkeit,
paradoxe Reaktion mit Verwirrtheit, muss auf die häufig negative Gefahren-NutzenAnalyse geachtet werden. Diese Medikamente sollten bei Halluzinationen oder Wahn
nicht verabreicht werden.
9. Nicht-Medikamentöse-Therapien
Neben der medikamentösen Therapie von Demenzkranken, die auf eine Verzögerung des Krankheitsfortschrittes und der Behandlung der einzelnen Symptome abzielt, haben die nichtmedikamentösen Behandlungs- und Versorgungsmaßnahmen
einen festen Platz im Gesamtbehandlungsplan bei Demenzerkrankungen eingenommen. Nicht nur der Nutzen für die Betroffenen konnte in zahlreichen Studien belegt werden, auch bei den pflegenden Angehörigen kommt es zu einer deutlichen
Verbesserung in der Bewältigung der alltäglichen Aufgaben.
40
In der Literatur lassen sich die unterschiedlichsten therapeutischen Ansätze finden,
auf die in der vorliegenden Arbeit nicht alle eingegangen werden kann. Ich beschränke mich auf jene Methoden, die während des Therapie- und Förderaufenthaltes zum
Einsatz kommen bzw. deren positive Wirksamkeit durch Studien belegt wurde.
9.1. Beschäftigungstherapie
In der Beschäftigungstherapie werden, trotz der möglichen Defizite die Demente
aufweisen, vorhandene Fähigkeiten und Kräfte berücksichtigt und gefördert. Die
Aufmerksamkeit richtet sich darauf, was jemand noch kann. Dadurch kommt es zu
einer Stärkung des Selbstwertgefühls, des Selbstvertrauens. Die Aktivitäten richten
sich nach den individuellen Interessen und Vorlieben des Betroffenen, Sinn und
Zweck müssen erkennbar und einen Alltagsbezug haben. Das Ziel der Beschäftigung
ist eine Verbesserung der Lebensqualität bei der Befriedigung grundlegender Bedürfnisse. Sie wird auch als Kommunikationsmittel zur Förderung der sozialen Kontakte und Stimulans gesehen (Auer & Lichtenegger, 2005)
9.2. Bewegungstherapie
Überschießende körperliche Energie kann bei vielen Kranken, so auch bei Dementen, zu Ruhelosigkeit und gelegentlich zu agitiertem Verhalten führen. Durch die Bewegung wird der Betroffene ausreichend stimuliert und muss sich nicht so oft in seine
eigene Welt zurückziehen. Er nimmt aktiver seine Umwelt wahr und nimmt somit
auch aktiver am Geschehen um ihn teil. Bei täglichen Spaziergängen kommt es
durch die Beanspruchung der Körpermuskulatur zur Ermüdung und dadurch kann
der nächtliche Wandertrieb minimiert werden. Es wird der Kontakt zur Außenwelt aufrechterhalten und die Wahrnehmung durch besondere Ausblicke, Düfte oder Geräusche sensibilisiert. Die Bewegungstherapie setzt unterschiedliche Materialen und
Spiele ein, um die Muskelkraft und die Gelenkbeweglichkeit zu fördern. Es sorgt für
ein leichtes kardiopulmonales Training, das Körpergefühl wird durch das Empfinden
von Bewegung gestärkt und das Selbstwertgefühl wird durch die Erfahrung etwas zu
41
Können gefördert (Zgola, 1999). Bei bettlägerigen Patienten wird durch die Bewegung eine Versteifung der Muskulatur verhindert. Wichtig ist auch der Versuch der
Mobilisierung von Personen, die seit längerer Zeit nicht mehr gehen. Dadurch kehrt
bei vielen auch das Interesse an ihrer Umwelt zurück.
Ein wichtiger Faktor der Bewegungstherapie ist es die Alttagskompetenzen zu erhalten und zu trainieren. Dadurch kann eine vorzeitige Heimeinweisung verhindert werden.
9.3. Biographiearbeit/Reminiszenz
Das Ziel der biographischen Methoden ist es, die Erinnerungen des Kranken an seine Lebensgeschichte möglichst aufrechtzuerhalten. Wenn aus dem reichhaltigen
Erfahrungsschatz berichtet werden kann, so erfährt der Demente eine Bestätigung
und Wertschätzung seiner Person, obwohl er sich im Alltag wegen seiner Pflegebedürftigkeit vielleicht als hilflos und nutzlos erlebt. In der Biographiearbeit werden Materialien wie Bücher, Zeitungsausschnitte, Fotoalben oder Musikstücke verwendet,
die den Abruf von Erinnerungen anregen und somit den Zugriff auf die eigenen Lebensdaten, Interessen Vorlieben und Neigungen erleichtern. Reminiszenz zielt auf
die Stärkung des Selbstvertrauens durch eine positive Bilanzierung des eigenen Lebens und die Stützung des Identitätserlebens ab. Es ergeben sich häufig günstige
Effekte auf die Kommunikation und das Zusammengehörigkeitsgefühl, dadurch
kommt es zu einer Steigerung der Lebensqualität der Erkrankten (Gutzmann & Zank,
2005).
9.4. Gedächtnistraining
Studien belegen, dass bei dementen Personen Lernvorgänge möglich sind. Besonders die Vorgänge des Speicherns und des Abrufens werden durch diese Maßnahmen unterstützt. Es kommt zu einer Verbesserung des Sozialverhaltens, der Stimmung und des Antriebsniveaus. Das kognitive Training eignet sich besonders für
leichtgradig demente Personen und soll durch Steigerung der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsfunktionen die Selbständigkeit im Alltag in den ersten Jahren der
Krankheit stabilisieren. Es trägt auch positiv dazu bei, den zunehmenden Verlust der
geistigen Fähigkeiten aktiv zu bewältigen (Kurz & Jendroska, 2002).
42
Fischer und Schwarz (1999, S. 133-135) geben allerdings zu bedenken, dass der
Demenzkranke durch das Gedächtnistraining mit den Grenzen seiner Leistungsfähigkeit konfrontiert wird und zwar in einem Bereich der von der Krankheit am stärksten betroffen ist, aber am wenigsten beeinflusst werden kann. Sie betonen deshalb
die Wichtigkeit einer entspannten, fröhlichen und spielerischen Atmosphäre der
Übungen ohne Leistungs- und Konkurrenzdruck. Die Übungsprogramme müssen
dem Leistungsstand und an die Frustrationstoleranz jedes einzelnen Patienten angepasst werden.
9.5. Kognitiv-aktivierende Interventionen
Diese Verfahren streben mit neuropsychologischen Behandlungsmethoden eine direkte Verbesserung der kognitiven Leistungen und mittelbar auch der Gesamtbefindlichkeit des Kranken an.
In einer Studie von Ermini-Fünfschilling (1995), inder ein multimodales Training bestehend aus Übungen im Gebrauch von externalen Gedächtnishilfen, Kategorisieren,
Assoziieren und Visualisieren, Erlernen der zeitlichen und örtlichen Orientierung und
dem Training des Wortschatzes und des Allgemeinwissens eingesetzt wurde, konnte
gezeigt werden, dass zwar die globale kognitive Leistungsfähigkeit in der Trainingsgruppe im Unterschied zu einer leichten, nicht aber signifikanten Abnahme in der
Kontrollgruppe konstant blieb, doch die Trainingsgruppe deutlich weniger depressiv
war und es zu einem verbesserten zwischenmenschlichen Verhalten kam.
Vom kognitiven Training profitieren leichtgradig demente Kranke besonders dann,
wenn die zu erlernenden Informationen in engem Bezug mit der Alltagsituation des
Kranken stehen. Je mehr dabei auch die körperliche Bewegung mit einbezogen und
geübt wird, desto eher ist ein Trainingserfolg zu erwarten (Deutsche Alzheimer Gesellschaft, 2000).
9.6. Milieutherapie
Die Milieutherapie orientiert sich am gewohnten Lebensablauf des Dementen und es
wird versucht, ihn in den täglichen, normal strukturierten Tagesablauf einzubeziehen.
Im Wohn- und Lebensbereich werden Veränderungen vorgenommen, um somit die
noch vorhandenen Fähigkeiten und Leistungspotenziale vermehrt anregen und fördern zu können. Es werden persönliche Gegenstände und andere Orientierungshil-
43
fen angebracht. Wichtig ist auch, Reizüberflutungen und irritierende Informationen
wie Fernsehen, Spiegel oder glatte Bodenflächen, zu vermeiden. Auch wird versucht,
die krankheitsbedingten Leistungseinbußen durch eine stützende Umgebung zu
kompensieren (Deutsche Alzheimer Gesellschaft, 2000)
9.7. Musik- und Kunsttherapie
Bei diesen Therapieformen handelt es sich um nonverbale und emotionale Ausdrucksmedien, die einen sehr effektiven Zugang zu nicht mehr kommunikationsfähigen Demenzpatienten schaffen können. Vor allem für das mittelschwere und schwere Demenzstadium sind diese Trainings- und Therapiemaßnahmen wichtig und sinnvoll. Sie führen zu einer Besserung des Befindens des Dementen und geben ihm
damit mehr Sicherheit und Orientierung (Füsgen, 2004).
Primäres Ziel der Musiktherapie ist es Erinnerungen zu wecken. Demente leben
meist in ihrer Vergangenheit, in der Realität ihrer Kindheit und Jugend. Hier knüpft
die Musik an ihre Ressourcen an, denn die prägenden musikalischen Erfahrungen
die zu der Zeit gemacht wurden, erweisen sich als resistent gegen das Vergessen.
Demente leiden oft unter ihrer unbefriedigenden sozialen Situation, diese kann durch
das aktive und passive Musizieren positiv beeinflusst werden. Betroffene können
zwar nicht mehr sprechen, aber Lieder, die sie von früher kennen und gut abgespeichert haben, noch fehlerfrei singen (Neugebauer, 2004). Dies trägt zum Identitätserhalt, zum Angstabbau und somit zu einem erheblichen Stück Lebensqualität bei. Da
die Emotionalität viel länger erhalten bleibt als die kognitiven Fähigkeiten, wird auch
diese mit vertrauter Musik gezielt angeregt und erhöht dadurch die Wachheit und
Verbalisierungsfähigkeit. Erlebnisse aus dem Altgedächtnis können wieder erzählt
werden, die äußere Beweglichkeit nimmt zu und dadurch werden wichtige Vitalfunktionen angeregt. Musik ermöglicht den Kontakt mit der Umwelt, mit anderen Menschen und dem Kontakt mit der eigenen Gefühlswelt.
Musiktherapie mit Dementen:
o stärkt ihre emotionalen Ressourcen
o weckt Erinnerungen
o lässt die Identität erlebbar werden
o verhilft zum Ausdruck, wo logisches Denken und verbale Fähigkeiten fehlen
44
o bietet Orientierung an Vertrautem
o bietet ein Handlungsfeld, in dem man keine Misserfolge hat
o lindert Ängste und Schmerzen.
Demente Personen profitieren besonders in den frühen Stadien der Erkrankung von
der Maltherapie. Ziel ist es, die Lebensfreude, die Lebenskräfte, auch die Kraft zur
Orientierung möglichst lange zu erhalten und so dem geistigen Abbau und Verfall
entgegenzuwirken. Diese Form der Therapie aktiviert den Geist, die Konzentrationsleistung wird gesteigert, das strukturierte Denken verbessert und das individuelle Erleben angeregt. Das Malen fördert das Selbstwertgefühl und gibt den Menschen
Selbstvertrauen zurück. Es werden Stress und Aggressionen abgebaut und die Dementen finden wieder Ruhe und Entspannung. Wird die Maltherapie regelmäßig
durchgeführt, so kann diese nachhaltig Depressionen verbessern oder ihnen entgegenwirken (Fahnenstich, 2006).
9.8. Physiotherapie
Patienten mit Demenz leiden an vielfältigen Störungen. Aufgrund ihrer kognitiven
Einschränkungen fällt es ihnen oft schwer die Alltagsanforderungen adäquat zu bewältigen. Aufgrund eines Mangels an Trainingsreizen ist das Risiko, eine Bewegungsstörung zu entwickeln, erhöht. Aufgabe der Physiotherapie ist es, pathologische Bewegungsmuster, krankhafte Muskel- und Skelettzustände sowie fehlgeleitete
neuromuskuläre Übertragungen nach entsprechenden Konzepten zu therapieren.
Die dominierende Symptomatik bestimmt dabei das physiotherapeutische Vorgehen.
Es können speziell die Symptome Orientierungs- und Aufmerksamkeitsstörung, Antriebslosigkeit und Bewegungsunlust positiv beeinflusst werden.
Durch die Behandlung sollen
o die Denk- und Merkfähigkeit unterstützt,
o die Aufmerksamkeit gelenkt,
o zeitliche, räumliche und personelle Orientierung gefördert,
o Motivation zur Auseinandersetzung mit der Umwelt geweckt oder unterstützt,
o Freude an Bewegung vermittelt und
o die Mobilität bestmöglich erhalten werden.
45
Das Ziel der Physiotherapie ist eine Steigerung der Lebensqualität, die sich bei Patienten mit Demenzsyndrom durch geringere Aggressivität, weniger Depression, bessere Orientiertheit und aktivere Auseinandersetzung mit der Umwelt zeigt (Boie,
2002).
9.9. Realitäts-Orientierungstraining (ROT)
Das Realitätsorientierungstraining (ROT) ist ein verhaltenstherapeutischer Ansatz,
der 1958 in den USA entwickelt wurde. Primäres Ziel ist es, die Gedächtnisleistung
zu steigern und die zeitliche, örtliche und personelle Orientierung zu verbessern. Außerdem soll die Identität der Dementen erhalten, ihre Selbständigkeit, ihr Wohlbefinden und ihre soziale Kompetenz gefördert werden.
Es gibt drei Komponenten wie das ROT angewendet werden kann:
Komponente 1: Das Einstellungstraining des Personals
Mit einer positiven, empathischen und respektvollen Grundhaltung gegenüber verwirrten Menschen sollen die Patienten bei jedem Kontakt an Zeit, Ort und die eigene
Person erinnert werden. Aktuelle Ereignisse sollen erwähnt und positive Verstärker
gegeben werden.
Komponente 2: Das 24-Stunden-ROT
Das Ziel ist es, "den Alltag der dementiell erkrankten alten Menschen ‚rund um die
Uhr' so zu gestalten, dass ihre Orientierungsfähigkeit unterstützt wird." (Egidius,
1997, Kap. V. 2.3.5). Die Maßnahmen zielen hauptsächlich auf die Förderung der
Kommunikation und das Bewusststein für das reale Geschen ab. Die überschaubare
und anregende Gestaltung der Umgebung, mit externalen Gedächtnishilfen wie
Wegweiser, Namensschilder, farbliche Gestaltung verschiedener Funktionsbereiche
hilft dem Dementen ebenfalls sich in seiner Umgebung zurechtzufinden.
Komponente 3: Gruppensitzungen Classroom-ROT
46
In homogenen Gruppen, je nach Schweregrad der Demenz, werden täglich strukturierte Trainingseinheiten mit drei bis sechs Personen von bis zu einer Stunde durchgeführt. Dabei kommen Karteikarten zum Einsatz, die nach Schwierigkeitsstufen und
Funktionsbereiche geordnet sind: personelle, räumliche, zeitliche und situative Orientierung, Gedächtnis und geistig Fähigkeiten, Wahrnehmung und soziale Kompetenz
(Ehrhardt & Plattner, 1999).
9.10. Selbsterhaltungstherapie
Diese von Romero und Eder (1992) entwickelte Therapie, hat als primäres Ziel das
längere Erhalten der personalen Identität. Es wird angenommen, dass die Persönlichkeit durch vier Prozesse gefährdet wird: 1) Verletzung der personalen Kontinuität,
2) Erlebnisarmut, 3) Veränderungen der Persönlichkeit und des Gefühlserlebens und
4) Selbstwissensverlust. Die Therapie knüpft an individuell weniger beeinträchtigte
Kompetenzen an und ermöglicht so Erfolgserlebnisse. Es umfasst ein kognitives
Trainingsprogramm, das aber nicht die Aufmerksamkeit oder Merkfähigkeit fördert,
sondern das längere Erhalten des Selbstwissens anstrebt. Dazu gehören Wissen
über den eigenen Körper, Familie, Wohnung, soziale Kontakte, charakteristische
Einstellungen und Tätigkeiten. Es wird erwartet, dass eine längere Selbsterhaltung a)
störendem Verhalten entgegenwirkt, b) psychisches Leiden vermindert und c) effizientes Verhalten länger ermöglicht (Ehrhardt & Plattner, 1999). Durch Überlernen
selbstbezogenen Wissens soll das Gefühl der Identität und der personalen Kontinuität erhalten werden.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich im Verlauf dieser Therapie weniger die
kognitiven als vielmehr die nichtkognitiven Symptome bessern. Im nichtkognitiven
Symptombereich nehmen insbesondere depressive Auffälligkeiten ab (Romero &
Wenz, 2002).
9.11. Validation
„Validieren bedeutet, die Gefühle des anderen anerkennen und zu bestätigen. Sagen, dass seine Gefühle echt sind. Das Ablehnen seiner Gefühle macht den anderen
unsicher. Die Erlebniswelt basiert auf Erinnerungen und Wunschdenken; sie ist die
47
persönliche Sicht der Wirklichkeit, die Wahrnehmung mit dem geistigen Auge. Die
Erlebniswelt ist eine innere Wirklichkeit.“ (Feil, 1990, S. 11).
Validation ist eine Gesprächsform und Therapie, mittels derer man mit Dementen
Personen in Verbindung treten und kommunizieren kann. Dabei anerkennt man die
Realität des Dementen und akzeptiert seine momentane Befindlichkeit. Man respektiert den Menschen und seine Gefühle, versetzt sich in die Ursachen des Verhaltens
des alten, desorientierten Menschen, unterstützt ihn somit in seinem Dasein und versucht nicht sein Verhalten zu verändern.
In der Methode der Validation verwendet man Einfühlungsvermögen, um in die innere Erlebniswelt der sehr alten, desorientierten Person vorzudringen. „Einfühlungsvermögen – in den Schuhen des andren gehen – schafft Vertrauen. Vertrauen schafft
Sicherheit, Sicherheit schafft Stärke – Stärke stellt das Selbstwertgefühl wieder her,
Selbstwertgefühl verringert Stress.“ (Feil, 1992, S. 11)
9.12. Verhaltenstherapie
Diese sehr strukturierte Therapiemethode, ist besonders in frühen Stadien der Demenz, in der die Kranken häufig unter Ängsten und Depressionen leiden, gut einsetzbar. Es werden alltagsorientiert aktuelle Probleme bearbeitet und sehr individuell
auf die Bedürfnisse des Betroffenen abgestimmt, damit es zu keiner Überforderung
kommt. Gerade im Frühstadium der Demenz registriert der Kranke seine Defizite
sehr gut und setzt alles daran diese vor der Umgebung zu verbergen. Durch einen
angemessenen Aktivitätenaufbau wird versucht, den Zusammenhang von Aktivitätsniveau und Stimmung zu erklären. Gleichzeitig trägt die Veränderung der schädlichen bzw. selbstabwertenden Gedanken zu einer Änderung der Emotionen bei. Dadurch sollen die Defizite nicht mehr einseitig gesehen werden, sondern die vorhandenen Fähigkeiten genutzt und die Kompetenzen länger erhalten bleiben. Der Kranke erfährt mehr Selbstbestätigung und gewinnt an Selbstvertrauen (Alzheimerforum,
2004).
10. Die pflegenden Angehörigen
48
Es wird geschätzt, dass in Österreich ca. 120.000 – 160.000 Demenzkranke leben,
diese Zahl wird sich aufgrund der Überalterung der Bevölkerung bis zum Jahr 2030
auf etwa 168.000 erhöhen (Wancata, 2003).
Demenz betrifft nicht nur den Erkrankten, sondern meistens die ganze Familie. In
den USA wird heute die Zahl der Erkrankten mit vier multipliziert, um eine weitere
Dimension der Tragik zum Ausdruck zu bringen. Das bedeutet, dass in Österreich
derzeit rund 400.000 Menschen direkt und indirekt von der Krankheit betroffen sind.
Rund 85% der Betroffenen werden zu Hause gepflegt, wobei in 70% der Fälle die
Versorgung von nur einer Person, primär vom Ehepartner oder von den Kindern, erfolgt (Füsgen, 2001).
Die Anforderungen an die pflegenden Angehörigen sind vielfältig und erfordern einen
intensiven Zeit- und Energieaufwand. Die Aktivitäten des täglichen Lebens und die
Alltagskompetenz soll erhalten werden, eine sichere Umgebung und die Medikamenteinnahme garantiert sein. Es sind Arztbesuche zu organisieren, der Kontakt zu
Freunden und Verwandten sollte aufrechterhalten und die Persönlichkeit und Identität des Kranken bewahrt werden. Dabei muss der pflegende Angehörige selbst emotionale Stärke zeigen, damit es dem Kranken gut geht. Die zu leistenden Pflegeaufgaben richten sich nach den jeweiligen Beeinträchtigungen in den Aktivitäten des
täglichen Lebens. Mit zunehmender Krankheitsdauer können auch grundlegende
Fertigkeiten nicht mehr selbständig bewältigt werden. Neben der Konfrontation mit
Verhaltensauffälligkeiten und kognitiven Einbußen, müssen sich die Angehörigen
auch mit Gefühlen der Trauer und des Abschiednehmens von einem geliebten Menschen auseinandersetzen.
Tabelle 6: Bedürfnisse dementer Personen nach der Retrogenese Theorie (Reisberg, 1998)
FAST Stadium
Entwicklungsalter
Benötigte Betreuung bei Alzheimer Patienten
1
Erwachsener
Keine
2
Erwachsener
Keine
3
> 12 Jahre
Keine
4
8 – 12 Jahre
Unabhängiges Überleben möglich
5
5 – 7 Jahre
Person kann alleine ohne Unterstützung nicht überleben
6
2 – 5 Jahre
Person braucht vollzeitige Begleitung
7
0 – 2 Jahre
Person benötigt vollzeitige Pflege und Begleitung
49
© Copyright 1997 Barry Reisberg, alle Rechte vorbehalten
Die andauernde Belastung durch die Pflegeaufgaben kann negative Konsequenzen
für das psychische Wohlbefinden der Pflegenden haben. So zeigen pflegende Angehörige im Vergleich zu nicht pflegenden Personen vermehrt depressive Verstimmungen, die klinisch bedeutsam werden können, gesteigerte Ängstlichkeit und Feindseligkeit sowie ein geringeres Ausmaß an Lebenszufriedenheit (Gutzmann & Zank,
2005, S. 156).
Obwohl Pflegende häufig extremen Belastungen ausgesetzt sind, nehmen nur ca.
13% professionelle Hilfen in Anspruch. Gründe dafür sind, dass Beratungs- und Entlastungsmöglichkeiten zu wenig bekannt oder zu wenig auf die Bedürfnisse der Betroffenen ausgerichtet sind, sie erscheinen zu teuer oder sind noch immer nicht ausreichend vorhanden. Es erfordert auch einen individuellen Lernprozess, sich mit der
Diagnose Demenz auseinanderzusetzen, Entlastungen anzunehmen und darin für
die Erkrankten wie sich selbst einen Nutzen zu sehen (Beyer-Feldmann, 2000).
Es konnte gezeigt werden, dass durch edukative und psychotherapeutische Interventionen bei pflegenden Angehörigen die Belastung durch die Pflege verringert wird,
aber auch die Motivation zur Fortsetzung der häuslichen Pflege deutlich zunimmt und
somit langfristig eine geringere Rate an Heimunterbringungen in informierten und
beratenden Familien erreicht wird. Diese Interventionen beinhalten eine allgemeine
Wissensvermittlung, in der Informationen über die Krankheit, ihre typischen Merkmale, die Alltagsauffälligkeiten, den zu erwartenden Verlauf bzw. die therapeutischen
Aussichten vermittelt werden. Das dabei weitergegebene Wissen hilft bereits Verhaltensänderungen des Dementen als krankheitsbedingt zu erkennen, sie beugt Fehlinterpretationen vor und trägt dazu bei, unberechtigte Hoffnungen, unbegründete Resignation, aber auch ungeeignete Lösungsstrategien zu vermeiden.
Angehörigen-Selbsthilfegruppen sind darauf ausgerichtet, die eigene Lebenssituation
zu thematisieren und zu erörtern sowie Entlastung und Unterstützung anzubieten.
Wichtige Ziele sind die Informationsvermittlung, Hilfestellung, Anregung von Lernprozessen, Verhaltensänderungen gegenüber dem Kranken und die Prävention von Belastungsauslösern.
Die Familie ist nach wie vor das wichtigste stützende soziale System für an Demenz
erkrankte Personen. Leben allein stehende Kranke alleine zuhause, so ist die Unter-
50
bringung in einer Institution innerhalb eines Jahres doppelt so hoch wie bei Dementen, die in einer häuslichen Gemeinschaft leben (Haupt, Bürger, Karger, Hampel,
2003).
11. Evaluation
Definition
Der Begriff Evaluation ist sehr vielfältig und in der Literatur haben sich zahlreiche Definitionen etabliert. So behaupten Franklin und Trasher: „To say that there are as
many definitions as there are evaluators is not too far from accurate” (Wottawa &
Thierau, 1998, S. 13). Es gibt allgemeine Kennzeichen wissenschaftlicher Evaluation. Evaluation hat etwas mit “Bewerten” von Handlungsalternativen zu tun und dient
als Planungs- und Entscheidungshilfe. Sie ist ziel- und zweckorientiert. Das vorrangige Ziel ist es, praktische Maßnahmen zu überprüfen, zu verbessern oder über sie zu
entscheiden. Evaluationsmaßnahmen haben dem aktuellen Stand wissenschaftlicher
Techniken und Forschungsmethoden angepasst zu sein.
Aspekte von Evaluationsstudien
Evaluationsziele – Warum wird evaluiert?
Die jeweiligen Ziele müssen gemeinsam mit dem Auftraggeber erarbeitet werden.
Dabei können sich widersprechende Ziele ergeben, da gewöhnlich mehrere Personengruppen von den Ergebnissen der Evaluation betroffen sind. Auch die Veränderung der Ziele im Laufe der Studie kann zu Problemen führen.
Evaluationsbereiche – In welchen gesellschaftlichen Bereichen wird evaluiert?
Die jeweiligen Bereiche bestimmen auch das Vorgehen und die Wahl der Methoden
der Evaluationsstudie. „Je nach Bereich gelten andere Spielregeln, Arbeitsmöglichkeiten und rechtliche Rahmenbedingungen“ (Wottawa & Thierau, 1998, S. 57).
Evaluationsobjekte – Wer/was wird evaluiert?
51
Grundsätzlich können verschiedene Gruppen, wie Personen, Umwelt- oder Umgebungsfaktoren, Produkte, Techniken und Methoden, Zielvorgaben, Projekte oder
Programme, Systeme/Strukturen oder auch Forschungsergebnisse bzw. Evaluationsstudien evaluiert werden. Für die Untersuchung ist die Unterscheidung zwischen
dem eigentlichen Evaluationsobjekt und den anderen Objekten, die nur als Hilfsmittel
dienen, wichtig.
Evaluationsorte – wo wird evaluiert?
Als Ort der Evaluation kann das Labor oder das Feld, das meistens aufgrund der höheren Praxisnähe und Generalisierbarkeit vorgezogen wird, dienen. Doch die Vorteile einer Untersuchung im Labor, wie größere Kontrollierbarkeit, weniger Störvariablen und größerer Validität sollten in die Überlegung miteinbezogen werden.
Evaluationsmodelle – wie wird evaluiert?
Je nach Schwerpunkt der Zielsetzung und Realisierungsmöglichkeiten wurden unterschiedliche Evaluationsmodelle entwickelt. Die größte Bedeutung hat die Unterteilung in formative und summative Evaluation. Die formative Evaluation stellt vor allem
Informationen für noch in der Vorbereitungs- oder Implementierungsphase befindliche, oder laufende Programme bereit, die verbessert werden sollen. Die summative
Evaluation soll die Qualität und den Einfluss bereits stattgefundener Programme
feststellen und abschließend bewerten.
Evaluationsnutzung – wie werden die Ergebnisse aufbereitet und entscheidungsrelevant verwendet?
Die Frage, auf welche Art und Weise die Ergebnisse der Evaluation umgesetzt werden, ist entscheidend für die Gestaltung des Projektes. Wichtig ist auch, dass der
Evaluator bedeutende Ergebnisse im Bericht dokumentiert, um somit Missverständnisse und falsche Bewertungen zu vermeiden.
Evaluationskriterien
Werden während einer Untersuchung bestimmte Therapiemaßnahmen bzw. Interventionen durchgeführt, so müssen zur Bewertung verschiedene Kriterien berück-
52
sichtigt werden: Welche Variablen müssen sich wie verändern, um die Maßnahmen
als wirksam, positiv, effektiv einzustufen?
Baumann und Reinecker-Hecht (1998) beschreiben folgende Evaluationskriterien:
1. Effektivität / Wirksamkeit: Dabei handelt es sich um die Wirksamkeit bezüglich
definierter Ziele und eines Vergleichsmaßstabs.
-
Statistische Signifikanz der Veränderung: diese wird vor allem in Gruppenstudien
als Kriterium der Wirksamkeit herangezogen.
-
Klinische Signifikanz der Veränderung: diese kann durch ein Experten-Urteil festgelegt werden oder durch die Überprüfung, inwieweit sich ein klinischer Ausgangsbefund in den Normbereich verändert hat.
-
Prozentsatz an gebesserten Patienten: Für die Besserungsrate werden häufig
bedeutsame Veränderungen von Patienten, die erfolgreich bzw. nicht erfolgreich
reagiert haben, zugrunde gelegt.
-
Breite der Veränderung: Eine breite multimodale Erfassung der Effekte ist notwendig, nicht ausschließlich die zu beobachtbare Zielsymptomatik.
-
Veränderungsmuster: dazu ist eine komplexe Analyse der Merkmale notwendig.
-
Dauerhaftigkeit der Veränderung: Die Wirksamkeit der Intervention muss nachhaltig vorhanden sein; das erfordert Nachuntersuchungen (Katamnesen).
-
Ausmaß an negativen Effekten: umfasst unerwünschte Nebenwirkungen, Therapieablehnung, Drop-Out-Raten.
2. Effizienz: Darunter ist die Beurteilung des zur Zielerreichung benötigten Aufwandes zu verstehen. Werden nur die Kosten, nicht aber der Nutzen dargestellt, so
spricht man von einer Kosten-Effektivitäts-Analyse. Bei einer Kosten-NutzenAnalyse werden Kosten als auch Nutzen monetär dargestellt.
3. PatientInnen-Zufriedenheit: Interventionen sind nur dann erfolgversprechend,
wenn sich die Patienten dem therapeutischen Setting unterziehen und sich an die
vereinbarten Regeln halten.
4. Praxisbewährung: Die Wirksamkeit einer Intervention muss auch in der Praxis
gewährleistet sein.
53
5. Ethische Angemessenheit: Bei Interventionen muss auch die ethische Perspektive betrachtet werden. Sie dürfen nicht nur effektiv und effizient sein. Vor allem bei
Zwangsbehandlungen, Aversionsmethoden oder bei Körperkontakt als Therapiemittel stellt sich die Frage, ob die angewandten Mittel mit den Zielen vereinbar
sind.
12. Therapie- und Förderaufenthalt (TuF) des Vereins Morbus Alzheimer Syndrom (M.A.S.) in Bad Ischl
Der Verein M.A.S. wurde 1996 zur Unterstützung von Alzheimerkranken und deren
Angehörigen gegründet. Neben den staatlichen Einrichtungen und den privaten, sozialen Diensten sieht sich dieser gemeinnützige Verein als Impulsgeber für fortschrittliche, bedürfnisgerechte Begleitung und Pflege von Demenzpatienten. Neben der
wissenschaftlichen Forschung werden auch Seminare, Kongresse und Kurse zur
Aus- und Weiterbildung abgehalten. Seit 2001 werden regelmäßig Therapie- und
Förderaufenthalte angeboten. Dieses Konzept wurde mit dem Paul Petrie Preis der
Universität Graz ausgezeichnet (Ein Preis, der im Rahmen der Aus- und Weiterbildung in Gerontologie für innovative Projekte vergeben wird).
Beim TuF handelt es sich um zweiwöchige Aufenthalte in einem ausgewählten Hotel
in Bad Ischl, während dem Personen mit Demenz eine optimale Förderung und deren Angehörige Erholung und Entspannung finden. Gerade pflegende Angehörige
benötigen adäquate Entlastungsmöglichkeiten, um die Betreuung möglichst lange
und gesund durchführen zu können. Das multiprofessionelle Team umfasst 15 bis 20
Personen, bestehend aus M.A.S.-Trainerinnen, Ärzten, Psychologen, verschiedenen
Therapeuten und Pflegepersonal, entlastet in dieser Zeit die Angehörigen und begleitet, betreut und aktiviert die Betroffenen. Diese werden als normale Gäste gesehen,
somit wird einer Stigmatisierung entgegengewirkt.
12.1. Angebote für die pflegenden Angehörigen
54
Ohne die pflegenden Angehörigen ist die Betreuung und Begleitung Demenzkranker
nicht möglich. Damit Familienangehörige die Betreuung so lange wie möglich gesund
durchführen können, ist es notwendig entsprechende Entlastung anzubieten. Während des Therapie- und Förderaufenthaltes (TuF) können die pflegenden Angehörigen auf ein vielfältiges Angebot zurückgreifen. Es wird besonders darauf Wert gelegt,
dass es durch mehr Verständnis der Krankheit zu einem besseren Umgang mit dem
Betroffenen kommt, um auch mit den völlig ungewohnten Verhaltensweisen zurechtzukommen.
Durch Schulungen werden Informationen über den Verlauf der Erkrankung, über Modelle der Entstehung von Verhaltensstörungen und psychosoziale Techniken der Behandlung und praktische Aspekte der Demenzpflege vermittelt.
Auf die emotionalen Bedürfnisse des Betreuers wird in Einzel- und Gruppensitzungen eingegangen und mögliche Strategien zur Stressbewältigung, Bearbeitung von
Gefühlen wie Schuld, Einsamkeit, Inadäquatheit oder Ärger, Bearbeitung von
Schuldgefühlen bei Institutionalisierungsgedanken und Strategien zur Erhaltung des
Selbstwertes „Auch ich bin wichtig“ besprochen. Durch die Verbesserung der
interpersonalen
Beziehungen
soll
es
auch
zu
einer
Verbesserung
der
Kommunikation zwischen Betroffenem, Betreuer und anderen Familienmitgliedern
kommen. Die Angehörigen lernen ein soziales Unterstützungssystem aufzubauen,
Hilfe bei Verwandten und bei Servicestellen einzuholen und ihre sozialen Aktivitäten
sowie Freizeitaktivitäten auszuweiten.
Für das Wohl der Angehörigen steht ein umfangreiches Angebot aus Massagen,
Physiotherapie, Akupunktur oder Schwimmen zur Verfügung. In Einzel- und Gruppengesprächen werden die Bedürfnisse und Sorgen besprochen. Auch können Entspannungstechniken erlernt werden. Weitere Angebote wie Ausflüge, kulturelle Veranstaltungen, ein Museumsbesuch, Lesungen oder Tanzabende sollen das Allgemeinbefinden der Gäste verbessern.
12.2. Angebote für die Betroffenen
Das Tagesprogramm der Betroffenen richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen und Fähigkeiten. Sie werden stadiengerecht gefördert und beschäftigt. Die ver-
55
schiedenen Interventionen, die bereits im Literaturteil ausführlich dargestellt wurden,
werden täglich durchgeführt, um somit einen positiven Effekt zu erreichen.
Ein wesentlicher Teil stellt die Musiktherapie dar. Die musiktherapeutischen Gruppen
treffen sich zweimal täglich mit einer speziell ausgebildeten Musiktherapeutin. Dabei
wird gemeinsam musiziert und meist alte Lieder, die gut im Altgedächtnis abgespeichert sind, gesungen. Vor allem durch Musik kann ein guter emotionaler Zugang zu
den Betroffenen gefunden werden. In zahlreichen Studien konnte ein positiver Effekt
bezüglich des Verhaltens beobachtet werden. So haben Bernhardt, Fröhlich, Landsiedel-Anders, Müller und Schramm (2002) beobachtet, dass eine Kombination aus
Musiktherapie und Gedächtnistraining Besserungen bezüglich Aggressivität und störendem Verhalten bewirkt.
Während des Aufenthaltes wird versucht, durch Validation wieder einen Zugang zu
sehr zurückgezogenen Personen zu finden und Vertrauen, Stärke und Selbstwertgefühl bei den Betroffenen zu schaffen. Somit sollten sich unterschiedliche Bereiche
wie Gedächtnis, Alltagsfertigkeiten und das Verhalten verbessern. Es lassen sich
allerdings in der Literatur kaum empirische Beweise für die Wirksamkeit der Validation finden. Geht man jedoch von Beobachtungsstudien aus, so ist die Wirksamkeit
dieser Methode, vor allem bei Personen in höheren Stadien der Erkrankung, sehr
wohl vorhanden.
Die positive Wirkung des Realitäts-Orientierungs-Trainings (ROT) bezüglich der Verbesserung der Orientierung und der kognitiven Leistungsfähigkeit von Dementen,
lässt sich in Studien beweisen. Dieses Verfahren fließt während des Therapie- und
Förderaufenthaltes täglich und zu jeder Zeit als 24-Stunden ROT ein.
Ein tägliches Gedächtnistraining, das von den ausgebildeten M.A.S - Trainerinnen
durchgeführt wird, passt sich den individuellen Bedürfnissen der Personen an und ist
auf alltagsrelevante Problembereiche zugeschnitten. Besonderer Wert wird darauf
gelegt, die Betroffenen nicht zu überfordern, zu frustrieren und noch vorhandene
kognitive und soziale Ressourcen zu nützen und zu stärken.
56
Durch den Einsatz der Physiotherapie soll bewirkt werden, dass Verhaltensprobleme
wie Agitation, Unruhe und Aggression reduziert werden und es zu einer Verbesserung der Alltagsfertigkeiten bzw. dem Funktionsniveau und der Selbstständigkeit
kommt. Es soll zum Wohlbefinden der dementen Personen beitragen und helfen, die
Mobilität länger zu behalten.
Das Ziel der Maltherapie ist es, die Orientierungsfähigkeit möglichst lange aufrecht
zu erhalten und sie soll dazu beitragen, Lebensfreude und Lebenskraft zu stärken,
der Depression, dem Verfall und dem Abbau entgegenzuwirken.
Therapiemöglichkeiten wie Akupunktur und Massagen können je nach Zustand und
Wunsch individuell in Anspruch genommen werden und tragen zum Wohl der Gäste
bei.
Weitere Angebote zielen nicht direkt auf die Verbesserung der Krankheit ab, beeinflussen aber das Allgemeinbefinden der Betroffenen und ihrer pflegenden Angehörigen positiv. So werden Konzerte, Museumsbesuche, Ausflüge, kleine Wanderungen,
Musik- und Tanzabende oder Lesungen organisiert.
13. Durchführung der Untersuchung
13.1. Stichprobe
Die Therapie- und Förderaufenthalte werden in erster Linie als Urlaub angeboten. Es
wird bereits bei der Anmeldung darauf hingewiesen, dass ein umfassendes Therapieangebot in Anspruch genommen werden kann, dieses jedoch nicht verpflichtend
ist. Auch werden verschiedene Testungen durchgeführt, die für die Wissenschaft und
zur ständigen Weiterentwicklung der TuF`s notwendig sind. Die Teilnahme daran ist
ebenfalls freiwillig. Da die pflegenden Angehörigen und die Betroffenen zu diesem
Zeitpunkt bereits unter einem großen Leidensdruck stehen, werden die Angebote
großteils auch genutzt und auch die Testungen können durchgeführt werden. Es wird
diesbezüglich ausreichend Information über das Konzept gegeben und die Anonymität wird gewährleistet.
57
Dieser zweiwöchige Aufenthalt ist mit hohen Kosten verbunden, somit kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Stichprobe repräsentativ ist, da das Angebot
eher von finanziell besser gestellten Personen angenommen wird. Die Teilnehmer
(Stichprobe) kommen aus ganz Österreich, einige auch aus Deutschland. Sie werden
durch unterschiedliche Quellen auf die Therapie- und Förderaufenthalte aufmerksam
gemacht. Durch Berichte in den Medien und Inseraten in spezifischen Broschüren,
Informationen auf der homepage vom Verein M.A.S, durch Empfehlungen von Fachärzten, Alzheimergesellschaften, Memory-Kliniken, Selbsthilfegruppen oder durch
Mundpropaganda.
Die Stichprobe umfasst 47 Personen, die an den letzten 7 Turnussen teilgenommen
haben. Pro Jahr finden 4 Turnusse, zwei im Frühling und zwei im Herbst, statt. Die
Betroffenen wohnen alle zuhause und werden von primär einer Betreuungsperson
gepflegt. Eine medikamentöse Behandlung wurde während des 14tägigen Aufenthaltes weder abgesetzt noch verändert.
Als Kriterium bei der Auswahl der Stichprobe wurde die geistige Leistungsfähigkeit
bzw. das kognitive Defizit herangezogen. Die Therapie- und Förderaufenthalte werden von Personen mit unterschiedlichen Formen der Demenz genützt, der Großteil
der Betroffenen ist jedoch an Morbus Alzheimer erkrankt. Die Diagnose wurde von
Fachärzten bzw. Demenzdiagnosezentren gestellt, wobei eine Diagnose wünschenswert, aber nicht Voraussetzung für den Therapie- und Förderaufenthalt ist.
13.2. Testinstrumente
Eine Auswahl über mögliche Testinstrumente zur Abklärung eines demenziellen
Syndroms wurde bereits unter Punkt 7. gegeben. Im Folgenden werden jene Instrumente dargestellt, die für die vorliegende Arbeit verwendet wurden.
Es handelt sich dabei um die Global Deterioration Scale (GDS) von Reisberg et al.
(1982, 1988a), die zur Schweregradeinstufung von Demenzen bei älteren Menschen
zum Einsatz kommt. Nach Durchführung des klinischen Interviews, werden die beobachteten Auffälligkeiten einem Stadium der GDS anhand der dort angegebenen
Kriterien zugeordnet. Es wird davon ausgegangen, dass sich die Zuordnung zu einem Stadium während der beiden Testzeitpunkte nicht verändert. Sollte es doch zu
einer positiven bzw. negativen Veränderung kommen, so ist dies darauf zurückzufüh-
58
ren, dass sich die betroffene Person bereits am Anfang bzw. Ende eines Stadiums
befand und aufgrund der Interventionen in ein vorangehendes bzw. folgendes Kriterium kommt. Die GDS wird als Kriterium zur Beurteilung eines kognitiven Defizites
herangezogen, fließt jedoch nicht in die statistische Auswertung ein.
Eine weitere Skala zur Bestimmung des Schweregrades einer Demenz ist die Brief
Cognitive Rating Scale (BCRS) von Reisberg & Ferris (1988), die gemeinsam mit der
GDS zum Einsatz kommen sollte. Mittels BCRS ist jedoch eine bessere Operationalisierung der Stadienbeschreibung in Testform möglich. In den fünf Hauptskalen werden die Beurteilungsbereiche Konzentration, Kurzzeitgedächtnis, Langzeitgedächtnis, Orientierung und Alltagskompetenz und selbständige Versorgung dargestellt.
Der Mini Mental State Examination (MMSE) von Folstein et al. (1975) wird zur Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit herangezogen. Für die Frühdiagnostik von
Demenz-Erkrankungen ist der MMSE wenig geeignet, da er nicht empfindlich genug
ist. Da sich in der vorliegenden Untersuchung der Großteil der Personen in einem
schweren Demenzstadium befindet, eignet sich der MMSE gut um das kognitive
Defizit zu messen.
DieFunctional Assessment Staging (FAST) von Reisberg (1988) ist eine ausführliche
Skala zum Beurteilungsbereich V Alltagskompetenz und selbständige Versorgung
der BCRS und ermöglicht eine differenziertere Operationalisierung. Es wird die Beurteilung der activities of daily living (ADL) unter besonderer Berücksichtigung schwerer Demenzstadien möglich.
Zwei weitere Skalen zur Messung von Verhaltensauffälligkeiten sind die Behavioral
Pathology in Alzheimer`s Disease Severity and Frequency weighted Severity Scale
(BEHAVE-AD-FS) von Reisberg et al. (2001). Die Daten werden mittels eines
Interviews mit der primären Betreuungsperson des Betroffenen erhoben. Mittels der
Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (E-BEHAVEAD) von Reisberg et al. (1996), bei der die Erhebung der Daten nicht vom Angehöri-
59
gen, sondern durch Beobachtung des Patienten im Interview erhoben werden, soll
eine Verzerrung der Darstellung der Verhaltensprobleme ausgeschlossen werden.
13.3. Versuchsplan
Mit dieser Arbeit soll dargestellt werden, wie sich unterschiedliche Interventionsmethoden während eines zweiwöchigen Therapie- und Förderaufenthaltes auf verschiedene Bereiche, wie Verhalten, Alltagsfertigkeiten und kognitive Leistungsfähigkeit, von an Demenz erkrankten Personen auswirken.
Es handelt sich um eine Interventionsstudie mit zwei Messungen, ein erster Erhebungszeitpunkt (Prätest) vor Durchführung der Intervention und ein zweiter Erhebungszeitpunkt (Posttest) direkt nach der Intervention.
Das Evaluationskonzept wurde vom Verein M.A.S erarbeitet und konzipiert und während der Therapie- und Förderaufenthalte TuF durchgeführt.
Messzeitpunkt 1: In den ersten beiden Tagen werden in Einzelsettings Daten von
den pflegenden Angehörigen und den Betroffenen mittels Interviews und den bereits
beschriebenen Testinstrumenten MMSE, BCRS zur Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit, FAST zur Erfassung der Alltagsfertigkeiten und BEHAVE-AD-FS und
E-BEHAVE-AD zur Einstufung von Verhaltensproblemen, erhoben.
Anschließend erfolgt eine zweiwöchige Interventionsphase mit den bereits im Literaturteil beschriebenen Therapieangeboten. Wobei jeder der Betroffenen täglich dieselben Angebote und auch dieselbe Anzahl an Angeboten erhält.
Messzeitpunkt 2: An den beiden letzten Tagen des Therapie- und Förderaufenthaltes
werden die Daten der pflegenden Angehörigen und der Betroffenen wieder getrennt
voneinander mit denselben Verfahren wie zum Messzeitpunkt 1 erhoben.
60
14. Fragestellungen und Hypothesen
Die hier angeführten Fragestellungen beziehen sich auf die im Literaturteil angeführten Studien zu den einzelnen Therapiemöglichkeiten. Da während des Therapie- und
Förderaufenthaltes mehrere Interventionen kombiniert über einen Zeitraum von zwei
Wochen angeboten werden, wird davon ausgegangen, dass sich positive Veränderungen in den Bereichen kognitive Leistungsfähigkeit, Verhalten und Selbständigkeit
und Alltagskompetenz der betroffenen dementen Personen und Belastung der Angehörigen ergeben.
Fragestellung 1: Wie wirkt sich das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes
auf die kognitive Leistungsfähigkeit der Betroffenen aus?
Hypothese 1: Es tritt eine Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit der betroffenen Personen durch das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes ein (gemessen mit MMSE und BCRS).
Fragestellung 2: Wie wirkt sich das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes
auf das Verhalten der Betroffenen aus?
Hypothese 2: Es tritt eine Verbesserung im Verhalten der betroffenen Personen
durch das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes ein (gemessen mit EBEHAVE-AD und BEHAVE-AD-FS).
Fragestellung 3: Wie wirkt sich das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes
auf die Selbständigkeit und Alltagskompetenz der Betroffenen aus?
61
Hypothese 3: Es tritt eine Verbesserung der Selbständigkeit/Alltagskompetenz der
betroffenen Personen durch das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes ein
(gemessen mit FAST).
Fragestellung 4: Wir wirkt sich das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes
auf die Belastung der Angehörigen aus?
Hypothese 4: Es tritt eine Verbesserung in der Belastung der Angehörigen durch
das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes ein (gemessen mit BEHAVE-AD).
15. Methodik
15.1. Beschreibung der Stichprobe:
Einen Therapie- und Förderaufenthalt, angeboten vom Verein M.A.S in Bad Ischl,
haben 47 Personen in Anspruch genommen, deren Daten für die Studie herangezogen wurden. Die Daten wurden für die vorliegende Untersuchung nicht selbst erhoben, sondern vom Verein M.A.S zur weiteren Auswertung zur Verfügung gestellt.
Die Patienten waren zwischen 47 und 94 Jahre alt, wobei bis auf 3 Personen alle
über 70 Jahre waren (vgl. Abb. 3). Die Stichprobe setzt sich aus 13 Frauen und 34
Männern zusammen. Die Anzahl an fehlenden Beobachtungen ist unproblematisch
(Nonresponserate unter 3%). Jede erhobene Variable wurde mindestens 42-mal beobachtet.
Altersverteilung
30
25
Anzahl
20
15
10
5
0
0-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90 -99
Alter in Jahren
Abbildung 3: Altersverteilung in der Stichprobe
62
Minimum: 47 Jahre
Maximum 94 Jahre
Durchschnittsalter: 80,05 Jahre
Standardabweichung: 8,35 Jahre
In Tabelle 7 wird die Verteilung der GDS-Werte der Personen dargestellt, die zu Beginn der Therapie- und Förderaufenthalte TuF erhoben wurden um das Kriterium einer kognitiven Störung darzulegen. 3 Personen hatten mit einem GDS-Wert von 4
eine mäßige kognitive Leistungseinbusse zu verzeichnen, 36 Personen litten unter
mittelschweren und 4 Personen unter schweren kognitiven Leistungseinbußen.
GDS-Wert
4
5
6
7
N
3
14
22
4
43
Tabelle 7: Anzahl der GDS-Werte (N=43)
Wie in Tabelle 8 (Messzeitpunkt zu Beginn des TuF) ersichtlich ist, befanden sich zu
Beginn der Aufenthalte die Personen in den FAST-Stadien 4, verminderte Fähigkeit,
komplexe Aufgaben durchzuführen bis 6e, Stuhlinkontinenz. Der überwiegende Anteil der Personen ist den Stadien 6c, beherrscht den Toilettengang nicht mehr und
6d, Harninkontinenz, zuzuordnen. Nach der Global Deterioration Scale GDS von
Reisberg ist bei diesen Personen eine mäßige bis schwere kognitive Leistungseinbuße vorzufinden.
In der Tabelle 9 (Messzeitpunkt am Ende des TuF) sind geringfügige Veränderungen
in der Zuordnung zu den Stadien ersichtlich. Die statistische Auswertung und die Interpretation dieser Veränderungen werden mittels der Hypothese 3 ab Seite 72ff dargestellt.
%
FAST Stadium
Anzahl
2,2
4
15,2
5
4,4
6a
13
6b
21,7
6c
28,3
6d
15,2
6e
1
7
2
6
10
13
7
63
Tabelle 8: Einteilung der Patienten nach FAST (N=46) Messzeitpunkt 1 prä
FAST Stadium
4
5
6a
6b
6c
6d
6e
Anzahl
1
7
4
4
12
10
8
2,2
15,2
8,7
8,7
26,1
21,7
17,4
%
Tabelle 9: Einteilung der Patienten nach FAST (N=46) Messzeitpunkt 2 post
FAST – Stadien:
1.
2.
3.
4.
5.
6a.
6b.
6c.
6d.
6e.
7a.
7b.
7c.
7d.
7e.
7f.
Weder subjektiv noch objektiv Schwierigkeiten
Beklagt zu vergessen, wohin er/sie Gegenstände gelegt hat.
Subjektive Schwierigkeiten bei der Arbeit.
Mitarbeiter bemerken eine reduzierte Arbeitsleistung;
Schwierigkeiten, sich an fremden Orten zurechtzufinden.
Verminderte Fähigkeit, komplexe Aufgaben durchzuführen.
Benötigt Hilfe bei der Auswahl situationsgerechter Kleidung.
Schwierigkeiten, die Kleider richtig anzuziehen.
Kann sich nicht baden; entwickelt Angst davor.
Beherrscht den Toilettengang nicht mehr.
Harninkontinenz.
Stuhlinkontinenz.
Eingeschränkte Sprechfähigkeit.
Verlust der verständlichen Sprache.
Bettlägrig.
Kann nicht selbständig sitzen.
Kann nicht mehr lachen.
Kann den Kopf nicht aufrecht halten.
15.2. Beschreibung der Testmethode
Die Datenerhebung wurde für alle 47 Personen der Stichprobe sowohl vor als auch
nach der Therapie durchgeführt, wodurch eine abhängige Stichprobe entsteht. Unterschiede bei ordinalen Merkmalen (BCRS, E-Behave-AD, Behave-AD-FS und
FAST) werden mit dem nichtparametrischen Wilcoxon's Rang-Test überprüft. Für
metrische Merkmale (Punkte bei MMSE-Test) wird der T-Test für abhängige Stichproben verwendet. Vorraussetzung für die Validität der Ergebnisse des T-Tests ist,
dass die Normalverteilungsannahme nicht verletzt wird. Dies wird vor dem T-Test
mittels Shapiro-Wilk-Test überprüft. Ist die Normalverteilungsannahme nicht gerechtfertigt, wird der Wilcoxon-Test verwendet.
64
Da auch die Möglichkeit eingeräumt werden muss, dass die Therapie zu einer Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit, des Verhaltens oder der Selbständigkeit bzw. Alltagskompetenz der Betroffenen führt, werden die Hypothesen zweiseitig formuliert und getestet. Die Irrtumswahrscheinlichkeit wird für alle Tests mit α =
5% festgelegt.
15.3. Testergebnisse
15.3.1. Kognitive Leistungsfähigkeit
Hypothese 1: Das Konzept des Therapie- und Förderaufenthaltes TuF
verändert die kognitive Leistungsfähigkeit der betroffenen Personen.
Diese Hypothese wird mittels MMSE-Skala und BCRS-Skala überprüft. Die beiden
Skalen werden im Abschnitt 7. Diagnostik auf den Seiten 30ff genauer beschrieben.
Mini Mental State Examination - MMSE:
Kennzahl
MMSE1
MMSE2
N
Minimum
Maximum
Mean
Median
Std. Deviation
47
0
28
10,81
12
7,033
47
0
28
11,72
13
7,098
Tabelle 10: statistische Kennzahlen der MMSE-Skala
vor MMSE1 bzw. nach der Therapie MMSE2.
Bei dieser Untersuchung kam es bei beiden Testzeitpunkten zu keinen fehlenden
Beobachtungen. Es gab sowohl vor als auch nach der Therapie Personen, die keine
Frage richtig beantworten konnten. Die besten Ergebnisse waren jeweils 28 der 30
65
möglichen Punkte. Bei annähernd gleicher Streuung (Standardabweichung von SD1
= 7,033 bzw. SD2 = 7,098) verbesserte sich die mittlere Anzahl an erzielten Punkten
(M1=10,81 bzw. M2=11,72) und der Median erhöhte sich von 12 auf 13 Punkte. Ob
der Unterschied der Mittelwerte signifikant ist, wird mittels T-Test überprüft:
T-Test
Vorraussetzung für den T-Test ist eine Normalverteilung der erzielten Punkte zu beiden Messzeitpunkten. Der Test nach Shapiro-Wilk ergibt Signifikanzen von 0,101
zum Zeitpunkt vor und 0,161 zum Zeitpunkt nach dem Therapieaufenthalt. Die Nullhypothese, dass die Daten normalverteilt sind, wird nicht verworfen. Die Ergebnisse
des T-Tests sind gültig.
Variablen
Differenz
der
t-Wert
Mittelwerte
Signifikanz
(2-seitig)
MMSE1 – MMSE2
-0,91
0,025
-2,315
Tabelle 11: Ergebnisse des T-Tests zum Unterschied in der MMSE-Skala
Mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von α = 5% kann die Einshypothese angenommen werden. Der Unterschied der beiden Mittelwerte vor bzw. nach der Therapie ist
signifikant (p-Wert von 0,025). Durch den Therapie- und Förderaufenthalt hat sich
anhand der MMSE-Skala die kognitive Leistungsfähigkeit der Betroffenen signifikant
verbessert.
Brief Cognitive Rating Scale - BCRS:
Kennzahl KZ 1
KZ 2
KZG 1
KZG 2
LZG 1
LZG 2
OR 1
OR 2
N
47
47
47
47
47
47
47
47
Minimum
3
3
3
3
3
3
1
1
Maximum 7
7
7
7
7
7
7
7
Mean
5,38
5,23
5,51
5,45
5,17
5,15
5,38
5,3
Median
5
5
5
6
5
5
6
6
Std. Dev.
1,226
1,088
1,061
1,1
0,985
1,122
1,295
1,196
Tabelle 12: statistische Kennzahlen der BCRS-Skala vor bzw. nach der Therapie
66
KZ 1
…
Wert der BRCS-Skala Konzentration vor der Therapie
KZ 2
…
Wert der BRCS-Skala Konzentration nach der Therapie
KZG 1
…
Wert der BRCS-Skala Kurzzeitgedächtnis vor der Therapie
KZG 2
…
Wert der BRCS-Skala Kurzzeitgedächtnis nach der Therapie
LZG 1
…
Wert der BRCS-Skala Langzeitgedächtnis vor der Therapie
LZG 2
…
Wert der BRCS-Skala Langzeitgedächtnis nach der Therapie
OR 1
…
Wert der BRCS-Skala Orientierung vor der Therapie
OR2
…
Wert der BRCS-Skala Orientierung nach der Therapie
Bei diesen Untersuchungen kam es bei beiden Testzeitpunkten zu keinen fehlenden
Beobachtungen. Zu beiden Messzeitpunkten waren die besten Werte bei Konzentration 3 (= geringe objektive Zeichen verminderter Konzentrationsfähigkeit), Kurz- bzw.
Langzeitgedächtnis 3 (= es zeigen sich Schwächen im Erinnern kurz zurückliegender
Ereignisse als auch im Langzeitgedächtnis) und bei der Orientierung die Klasse 1 (=
kein Defizit zu Zeit, Ort, eigener Identität und der Identität anderer). In jedem Bereich
gab es zu beiden Zeitpunkten Personen mit sehr schwerem Defizit. Obwohl der Mittelwert bei ordinalen Merkmalen keine gültige Maßzahl darstellt, wird er wegen dem
Informationsgewinn trotzdem angegeben. Man kann in allen vier Teilbereichen eine
geringfügige Verringerung des Mittelwertes (=Verbesserung des Zustandes) erkennen. Ob die Unterschiede der kognitiven Leistungsfähigkeit vor und nach der Therapie signifikant sind, wird mittels Wilcoxon-Test überprüft:
Wilcoxon Test
Konzentration
Kurzzeitgedächtnis
Langzeitgedächtnis
Orientierung
negative Ränge
12
8
6
8
positive Ränge
7
5
7
4
gleich bleibend
28
34
34
35
gesamt
Signifikanz
seitig)
47
47
47
47
0,201
0,405
0,793
0,356
(2-
Tabelle 13: Ergebnisse des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der BCRS-Skala
Der schon bei den Mittelwerten beobachtete Trend zur leichten Verbesserung setzt
sich auch hier fort. Im Teilaggregat Konzentration kam es 12-mal zu einer Verbesse-
67
rung, nur 7-mal verschlechterte sich das Ergebnis und 28-mal blieb der Zustand unverändert. Beim Kurzzeitgedächtnis war das Verhältnis 8 zu 5 zu 34, beim Langzeitgedächtnis 6 zu 7 zu 34 und bei der Orientierung 8 zu 4 zu 35. Der Wilcoxon-Test
ergibt, dass keiner der Unterschiede signifikant ist (Signifikanzen zwischen 0,201 und
0,709). Nach der BCRS-Skala hat sich durch den Therapie- und Förderaufenthalt die
kognitive Leistungsfähigkeit der Betroffenen nicht signifikant verändert.
Es wird daher versucht, ähnlich wie beim MMSE ein Gesamtaggregat aus den 4
Teilbereichen zu generieren.
Gesamtaggregat
negative Ränge
15
positive Ränge
14
gleich bleibend
18
gesamt
47
Signifikanz (2-seitig)
0,184
Tabelle 14: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum
Unterschied in der BCRS–Skala
Auch diese Vorgehensweise lieferte kein signifikantes Ergebnis. Es konnte nach
BCRS-Skala keine Veränderung der Kognition durch die Therapie festgestellt werden.
15.3.2. Verhalten
Hypothese 2: Das Konzept des Therapie- und Förderaufenthalt verändert das Verhalten der betroffenen Personen.
Die Hypothese 2 wird mittels E-BEHAVE-AD-Skala bzw. BEHAVE-AD-FS-Skala überprüft. Während die E-BEHAVE das Verhalten aufgrund direkter Patientenbeobachtung durch den Untersucher darstellt, misst die BEHAVE-AD das Verhalten
68
aufgrund von Angaben der Angehörigen. Die beiden Skalen werden im Abschnitt 7.
Diagnostik auf den Seiten 32ff genauer beschrieben.
The Empirical Behavioral Pathology in Alzheimer`s Disease Rating Scale
(E-BEHAVE-AD)
Kennzahl
E-Behave-AD
E-Behave-AD
Untersuchung 1 Untersuchung 2
N
Minimum
Maximum
Mean
Median
Std. Deviation
47
0
9
1,98
1
2,279
47
0
8
1,4
1
1,93
Tabelle 15: statistische Kennzahlen der E-Behave-AD-Skala
vor bzw. nach der Therapie
Bei dieser Untersuchung kam es bei beiden Testzeitpunkten zu keinen fehlenden
Beobachtungen. Der mittlere E-BEHAVE-AD-Wert (Tabelle 15) der Gruppe lag bei
1,98 vor der Therapie und reduzierte sich auf 1,4 nach der vierzehntägigen Intervention. Bei einem maximal zu erreichendem Gesamtwert von 36 und einem durchschnittlichen Wert von 1,98 bzw. 1,4 hatten die an der Untersuchung teilnehmenden
Personen nur geringe Verhaltensauffälligkeiten bzw. waren kaum Verhaltensauffälligkeiten beim Interview zu beobachten.
Ob die oben beschriebene Veränderung im Verhalten der Studienteilnehmer signifikant ist, wird mittels Wilcoxon-Test überprüft:
Wilcoxon Test
E-BEHAVE-AD
negative Ränge
20
69
positive Ränge
5
gleich bleibend
22
gesamt
47
Signifikanz (2-seitig)
0,003
Tabelle 16: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der E-Behave-AD-Skala
Die Verbesserung des Verhaltens der Personen anhand der E-Behave-AD-Skala
wurde in der Studie durch das Testergebnis bestätigt. 20-mal wurde eine Verbesserung beobachtet, nur 5-mal eine Verschlechterung und 22-mal wurde das Verhalten
als unverändert bewertet. Der Wilcoxon-Test liefert ein hochsignifikantes Ergebnis
(p-Wert = 0,003). Durch den Therapie- und Förderaufenthalt hat sich das Verhalten
der Betroffenen aufgrund der Beobachtung der Untersuchers signifikant verbessert.
Behavioral Pathology in Alzheimer`s Disease Severity and Frequency weighted
Severity Scale (BEHAVE-AD-FS)
Kennzahl
BEHAVE-AD-FS
Betreuungsperson 1
BEHAVE-AD-FS
Betreuungsperson 2
N
42
44
Minimum
0
0
Maximum
3
3
Mean
2,12
1,23
Median
2
1
Std. Deviation
0,861
0,912
Tabelle 17: statistische Kennzahlen der Behave-AD-FS-Skala vor bzw. nach
der Therapie
Die Ergebnisse aufgrund der Einschätzung der Angehörigen liefern ein sehr ähnliches Bild. Der Mittelwert verbessert sich durch die Therapie von 2,12 auf 1,23 und
der Median verbessert sich von Kategorie 2 (= mäßig vorhanden) auf Kathegorie 1 (=
nicht vorhanden). Eine Verteilung der Personen aufgrund der BEHAVE-AD-FS-Skala
vor bzw. nach der Therapie ist in Abbildung 4 dargestellt. Sie zeigt deutlich, dass
70
durch die Therapie die Anzahl der Personen in der Kategorie 3 (=schwer vorhanden)
deutlich zurückgeht. Ob diese Veränderung im Verhalten der Studienteilnehmer signifikant ist, wird mittels Wilcoxon-Test überprüft:
Verteilung laut Behave - Skala vor der Therapie
Verteilung laut Behave - Skala nach der Therapie
16
16
14
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
nicht
vorhanden
mäßig
vorhanden
schwer
vorhanden
schwerst
vorhanden
nicht
vorhanden
mäßig
vorhanden
schwer
vorhanden
schwerst
vorhanden
Abbildung 4: Verteilung nach Behave-AD-FS-Skala vor bzw. nach der Therapie
Wilcoxon Test
Behave-AD-FS
negative Ränge
25
positive Ränge
4
gleich bleibend
12
gesamt
41
Signifikanz (2-seitig)
0,000
Tabelle 18: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied
in der Behave-AD-FS-Skala
25 Angehörige konnten im Verhalten der Studienteilnehmer eine Verbesserung erkennen, 12 Personen beurteilten die Entwicklung durch die Therapie als gleich bleibend und nur 4 Personen nahmen eine Verschlechterung wahr. Das Ergebnis des
Wilcoxon-Tests ist hochsignifikant (p-Wert von 0,000). Durch den Therapie- und För-
71
deraufenthalt hat sich das Verhalten der Betroffenen aufgrund der Beobachtungen
der Angehörigen signifikant verbessert.
15.3.3. Selbständigkeit/Alltagskompetenz
Hypothese 3: Das Konzept des Therapie- und Förderaufenthalt verändert
die Selbständigkeit/Alltagskompetenz der betroffenen Personen.
Diese Hypothese wird mittels FAST-Skala überprüft. Diese teilt die Selbstständigkeit
der Testpersonen in 16 Kategorien von "keine Schwierigkeiten" (entspricht Kategorie
1) bis "massivste Schwierigkeiten bzw. Bettlägrigkeit" (entspricht Kategorie 16). Eine
genaue Beschreibung der FAST-Skala befindet sich im Abschnitt 7. Diagnostik auf
der Seite 31ff.
Functional Assessment Staging - FAST-Skala
Kennzahl
FAST 1
FAST 2
N
46
46
Minimum
4
4
Maximum
10
10
Mean
7,83
7,76
Median
8
8
Std. Deviation
1,717
1,741
Tabelle 19: statistische Kennzahlen der
FAST-Skala vor bzw. nach der Therapie
Bei dieser Untersuchung lassen sich anhand der deskriptiven Kennzahlen kaum Unterschiede zwischen den Ergebnissen vor und nach der Therapie feststellen. Es wird
72
mittels Wilcoxon-Test überprüft, ob dennoch signifikante Unterschiede zwischen den
Ergebnissen bestehen:
Wilcoxon Test
FAST
negative Ränge
6
positive Ränge
3
gleich bleibend
37
gesamt
46
Signifikanz (2-seitig)
0,454
Tabelle 20: Ergebnis des Wilcoxon Tests
zum Unterschied in der FAST-Skala
Der Test liefert kein signifikantes Ergebnis. 6 Personen konnten durch den Therapieaufenthalt ihre Selbständigkeit verbessern, bei 3 Personen verschlechterte sich das
Testergebnis und der Zustand der überwiegenden Mehrheit blieb unverändert. Die
Null-Hypothese kann nicht verworfen werden (p-Wert von 0,454). Es konnte nicht
nachgewiesen werden, dass sich durch den Therapie- und Förderaufenthalt die
Selbstständigkeit der Studienteilnehmer signifikant verändert hat.
15.3.4. Belastung der Angehörigen
Hypothese 4: Das Konzept des Therapie- und Förderaufenthalt verändert
die Belastung der Angehörigen.
Diese Hypothese wird mittels der Globalen Beurteilung der BEHAVE-AD-FS Skala
überprüft. Diese unterteilt das Belastungsempfinden der Angehörigen in vier Katego-
73
rien. Eine genaue Beschreibung der Global-Skala befindet sich im Abschnitt 7. Diagnostik auf der Seite 32.
Global-Skala
Kennzahl
Globalskala1 Globalskala2
N
46
47
Minimum
0
0
Maximum
2
3
Mean
0,93
0,72
Median
1
1
Std. Deviation 0,646
0,713
Tabelle 21: statistische Kennzahlen der Globalskala
vor bzw. nach der Therapie
Die Verbesserung des Belastungsempfindens der Angehörigen durch den Therapieaufenthalt lässt sich durch die Verringerung des Mittelwertes und die Verteilung auf
Abbildung 5 schon erahnen. Besonders auffallend ist der große Anstieg in der Anzahl
der Angehörigen, die die Krankheit als keine Belastung erachten. Ob diese Veränderung im Belastungsempfinden der Angehörigen signifikant ist, wird mittels WilcoxonTest überprüft:
74
Verteilung laut Global-Skala vor der Therapie
Verteilung laut Global-Skala nach der Therapie
30
25
25
20
Anzahl
Anzahl
20
15
15
10
10
5
5
0
0
keine
Belastung
leichte
Belastung
mittelgradige schwergradige
Belastung
Belastung
keine
Belastung
leichte
Belastung
mittelgradige schwergradige
Belastung
Belastung
Abbildung 5: Verteilung nach BEHAVE-AD-FS-Skala vor bzw. nach der Therapie
Wilcoxon Test
Global
negative Ränge
16
positive Ränge
4
gleich bleibend
26
gesamt
46
Signifikanz (2-seitig)
0,022
Tabelle 22: Ergebnis des Wilcoxon Tests
zum Unterschied in der Globalen Beurteilung der BEHAVE-AD-Skala
In der Stichprobe waren 16 Personen, deren Angehörige durch den Therapieaufenthalt eine Verminderung der Belastung feststellen konnten, bei 4 Angehörigen verschlechterte sich das Belastungsempfinden und bei 26 Personen blieb es unverändert. Das Ergebnis des Wilcoxon-Tests ist signifikant (p-Wert von 0,022). Es konnte
nachgewiesen werden, dass sich durch den Therapie- und Förderaufenthalt das Belastungsempfinden der Angehörigen signifikant verbessert hat.
75
16. Diskussion
Im nachfolgenden wird versucht, die Ergebnisse der Untersuchung zu interpretieren
und Veränderungen von Werten in Bezug auf kognitive Leistungsfähigkeit, Verhalten,
Selbständigkeit und Alltagskompetenz und Belastung der Angehörigen zu erläutern.
Im Bereich der kognitiven Leistungsfähigkeit konnte mittels Mini-Mental-StateExamination MMSE eine signifikante Verbesserung festgestellt werden, während die
Untersuchung mit der Brief Cognitive Rating Scale BCRS einen positiven Trend in
Richtung Verbesserung, jedoch kein signifikantes Ergebnis, brachte.
Hierbei muss berücksichtigt werden, dass auch bei einer dementen Person ein gewisser Lerneffekt eintreten kann und dieser das Ergebnis bei einer neuerlichen Testung nach 14 Tagen verändern könnte.
Ein möglicher Grund dafür ist, dass der MMSE ein Messverfahren darstellt, indem
die sechs Kategorien nach einem standardisierten Ablauf, in einer relativ kurzen Bearbeitungszeit abgefragt werden können. Dadurch ist es auch Personen mit kognitiven Defiziten möglich, die ihnen gestellten Handlungsaufgaben besser ausführen zu
können und ihre Aufmerksamkeit und Konzentration während dieser Zeit aufrecht zu
erhalten. Weiters wurden in der Studie die einzelnen Kategorienwerte nicht berücksichtigt, sondern der Gesamtscore herangezogen. Durch den Therapie- und Förderaufenthalt und die täglichen Interventionen die auf die geistige Förderung abzielen,
ist es möglich, dass Personen die zu Beginn des Aufenthaltes bereits in einzelnen
Kategorien sehr gute Werte erzielten, diese noch verbessern konnten.
Die Testergebnisse die mittels BCRS erzielt wurden, stellen einen leichten Trend in
Richtung kognitiver Verbesserung dar. Die Untersuchung wird in Form eines Interviews durchgeführt, während dem die betroffenen Personen über einen längeren
Zeitraum aufmerksam und konzentriert sein müssen um dem Gespräch folgen zu
können. Gerade im fortgeschrittenen Stadium einer Demenz fällt es den Betroffenen
zunehmend schwerer aufmerksam zu sein und die Konzentration aufrecht zu erhalten.
76
Geht man davon aus, dass die Personen vor dem Therapie- und Förderaufenthalt
keine in dieser Form angebotenen und umfassenden Maßnahmen zur Förderung der
kognitiven Leistungsfähigkeit erhalten haben, dann kann ein positiver Trend in Richtung Verbesserung auf das Interventionsprogramm zurückzuführen sein.
Das Verhalten der betroffenen dementen Personen, dass mittels E-BEHAVE-AD
Skala durch einen Untersucher und mittels BEHAVE-AD Skala durch Angaben der
Angehörigen operationalisiert wurde, ergab hoch signifikante Ergebnisse.
Verhaltensprobleme können in jedem Stadium einer Demenz auftreten, doch vor allem im mittleren und schweren Stadium der Erkrankung sind sie am häufigsten. Der
Großteil der an der Untersuchung teilnehmenden Personen befand sich zum Zeitpunkt der Studie in einem fortgeschrittenen, schweren Stadium 6b (=kann sich nicht
baden; entwickelt Angst davor) bis 6c (=Harninkontinenz) nach Functional Assessment Staging FAST. Hier ist der Umgang mit problematischen Verhaltensweisen besonders schwierig und stellt eine starke Belastung für die Betreuer und die Umgebung dar.
Durch die spezifische Schulung der Trainerinnen in Bezug auf Verhaltensprobleme
und den Einsatz von gezielten nicht-medikamentösen Therapiemöglichkeiten können
diese positiv beeinflusst werden, wie auch in der vorliegenden Studie gezeigt wurde.
Da in der Literatur zu einzelnen Interventionsmöglichkeiten positive Studien zu finden
sind, ist es nicht verwunderlich, dass die Kombination von Therapiemethoden, wie
sie während des Therapie- und Förderaufenthaltes angeboten wird, positive Ergebnisse in Bezug auf das Verhalten zeigt. Vor allem die Musiktherapie wirkt sich positiv
auf Aggressivität und störendes Verhalten aus. Doch auch andere Möglichkeiten, wie
Validation, zu der es noch keine ausreichenden Studien gibt, die die positive Wirkung
belegen, können sehr wohl zu einer Verbesserung beitragen.
Welche Therapie letztendlich für die positiven Veränderungen verantwortlich ist, lässt
sich hier nicht beantworten. Doch die signifikanten Ergebnisse der Untersuchung in
Bezug auf Verbesserung des Verhaltens der betroffenen dementen Personen, spre-
77
chen für den Einsatz eines multiprofessionellen Konzeptes, das in seiner Gesamtheit
zu positiven Ergebnissen in unterschiedlichen Bereichen führt.
Es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass ein Großteil der an der Studie teilnehmenden
Personen mit Antidementiva behandelt wurden, die einen positiven Einfluss auf die
Stimmung der Betroffenen auch in späteren Stadien der Erkrankung haben können
und somit ebenfalls dazu beitragen, Verhaltensstörungen zu minimieren.
Im Bereich Selbständigkeit und Alltagskompetenz, die mit dem Functional Assessment Stating FAST ermittelt wurde, konnte kein signifikantes Ergebnis in der vorliegenden Untersuchung festgestellt werden.
Von den 47 an der Studie teilnehmenden Personen haben sich die Werte bei 37 Patienten nicht verändert, das heißt, dass durch das Interventionsprogramm weder ein
positiver noch ein negativer Effekt erreicht werden konnte. Sechs Personen konnten
ihre Selbständigkeit verbessern bei drei verschlechterte sich das Testergebnis. Es
kann auch angenommen werden, dass sich diese Personen am Beginn oder am Ende eines nachfolgenden Stadiums befanden und sich somit eine Verbesserung oder
Verschlechterung ergab.
Ein möglicher Grund dafür, dass die Testergebnisse nicht signifikant sind, könnte in
der kurzen Aufenthaltsdauer von zwei Wochen liegen. Diese Zeitspanne dürfte für
Patienten, die sich in einem fortgeschrittenen Krankheitsverlauf befinden zu kurz
sein, um positive Veränderungen in den Alltagsfunktionen erreichen zu können. Es
muss berücksichtigt werden, dass sich zu Beginn des Therapie- und Förderaufenthaltes der Großteil der Personen in einem schweren Stadium der Demenz befand.
Der FAST Mittelwert lag zu Beginn des TuF bei 7,8, das heißt, dass die Personen bei
fast allen alltäglichen Dingen Hilfe und Unterstützung benötigen. Dieser Wert ist
gleichzusetzen mit FAST Stage 6c (= beherrscht den Toilettengang nicht mehr).
Auch besteht die Möglichkeit, dass das verwendete Testinstrument nicht sensibel
genug ist, um in so hohen Stadien noch ausreichend zu differenzieren.
78
Es konnte ein signifikantes Ergebnis in Bezug auf die Belastung der Angehörigen,
welche mit der Globalen Beurteilungsskala des BEHAVE-AD-FS erfasst wurde, festgestellt werden. Nach dem zweiwöchigen Aufenthalt und den Entlastungsmöglichkeiten für pflegende Angehörige, konnte bei 16 Personen eine Verbesserung bezüglich
der Belastungssituation erzielt werden. Am Ende des Therapie- und Förderaufenthaltes wurde von 42 Personen angegeben, keine Belastung oder eine leichte Belastung
zu empfinden.
Dieses Ergebnis überrascht insofern nicht, da die betroffenen Angehörigen zum Zeitpunkt des Therapie- und Förderaufenthaltes bereits seit vielen Jahren einer enormen
Belastung ausgesetzt sind und der Leidensdruck aufgrund der Pflegebedürftigkeit
der dementen Angehörigen stetig steigt.
In der Literatur wird die Bedeutung der pflegenden Angehörigen immer stärker berücksichtigt und es wird betont, durch entsprechende Entlastungsmöglichkeiten das
psychische und physische Wohlbefinden zu erhalten und zu fördern.
Ein wesentliches Ziel des Therapie- und Förderaufenthaltes ist es, den pflegenden
Angehörigen zahlreiche Möglichkeiten zur Entlastung und Hilfestellungen durch ein
professionelles Team anzubieten. Die positive Wirkung dieser Interventionen wird in
einer Reihe von Evaluationsstudien belegt. Die Gesprächsgruppen zielen auf emotionale Unterstützung ab und es wird versucht, durch Information und Erfahrungsaustausch hinsichtlich des Umgangs mit der Pflegesituation mehr Verständnis für den
Krankheitsprozess zu erlangen. Das Gefühl, mit der Situation nicht alleine zu sein,
fördert wesentlich die Selbstverantwortung und das Selbstbewusstsein.
Gerade zu Beginn des Aufenthaltes ist es für die pflegenden Angehörigen oft schwierig, ihre dementen Angehörigen in die Obhut des Betreuungsteams zu geben. Doch
bereits nach wenigen Tagen stellt sich durch die Entlastung eine deutliche Entspannung ein. Nicht mittels eines Testinstrumentes, sondern während vieler Gespräche
ist erkennbar, wie wichtig diese Interventionen für die pflegenden Angehörigen sind.
79
17. Kritikpunkte
Es konnte bei der vorliegenden Untersuchung keine Kontrollgruppe gestellt werden,
da dies den finanziellen Rahmen sprengen würde. Auch aus ethischen Gründen ist
es nicht vertretbar, Personen, die sich diesen teuren Aufenthalt selber bezahlen
müssen, kein Therapieangebot zukommen zu lassen. Es ist natürlich wünschenswert, eine Experimentalgruppe und eine unbehandelte Kontrollgruppe miteinander zu
vergleichen, um die erhobenen Daten richtig interpretieren zu können. Eine Intervention zielt gerade im Bereich der Demenz nicht immer auf eine Verbesserung ab, sondern kann auch eine Stabilisierung bewirken oder eine Verlangsamung des Abbaus
zur Folge haben. Keine Veränderung bedeutet daher nicht zwangsläufig, dass die
Intervention erfolglos ist.
Die Verwendung des MMSE zur Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit erscheint mir bei Patienten in einem stark fortgeschrittenen Stadium der Demenz als
nicht effektiv, da die Aufgaben für diese Personen zu schwierig sind und ein schlechtes Testergebnis Ärger und Frustration herbeiführen können. Dieses Testinstrument
ist nicht unumstritten, wird jedoch trotz Kritikpunkten als das meist eingesetzte Demenz-Screening-Verfahren verwendet.
Im Bereich der Alltagsfertigkeiten, die in der vorliegenden Untersuchung mit dem
FAST erfasst wurden, wäre auch zu überlegen, ob nicht andere Testinstrumente
sensibler im Bereich der funktionalen Fertigkeiten differenzieren könnten. Es werden
kleine positive Veränderungen, die während des Therapie- und Förderaufenthaltes
erzielt und vom Betreuungspersonal als auch von den pflegenden Angehörigen beobachtet werden, nicht mittels eines Verfahrens erfasst. Diese kleinen Schritte in Richtung positive Veränderung sind sehr wohl auf die Interventionsmaßnahmen zurückzuführen, aber auch das Wohlbefinden, die sozialen Kontakte und die besondere
Fürsorge während dieser zwei Wochen, wirken sich positiv auf das Verhalten der
dementen Personen und ihre Angehörigen aus.
80
Während der Therapie und Förderaufenthalte wird das Befinden der Angehörigen nur
mittels der globalen Beurteilung der BEHAVE-AD Skala erfasst. Es wäre zu überlegen, ob zusätzlich andere Testinstrumente zum Einsatz kommen sollten, die die subjektive Belastung der Angehörigen erfassen können.
Bezüglich der Nachhaltigkeit der Interventionsmaßnahmen des Therapie- und Förderaufenthaltes wäre festzuhalten, dass es sinnvoll wäre, den Kontakt zu den pflegenden Angehörigen aufrecht zu erhalten und in mehreren Zeitintervallen das Befinden dieser und der Betroffenen zu erfragen. Somit könnte festgehalten werden, ob
die Informationen und erlernten psychosozialen Techniken der Behandlung und
praktische Aspekte der Demenzpflege auch zuhause durchgeführt und Beachtung
finden.
18. Schluss
Wie in der vorliegenden Untersuchung eindeutig hervorgeht, hat das Konzept des
Therapie- und Förderaufenthaltes positive Auswirkungen auf die betroffenen dementen Personen und ihre pflegenden Angehörigen.
Der Verein M.A.S leistet durch das Angebot des Therapie- und Förderaufenthaltes
einen wesentlichen Beitrag zur Entlastung und Unterstützung pflegender Angehöriger und trägt in Österreich zur Verbesserung in der Versorgung von an Demenz erkrankten Personen bei.
Es wäre wünschenswert, weitere Angebote in dieser Form flächendeckend in ganz
Österreich anzubieten und somit möglichst vielen Menschen in ihrer Situation helfen
zu können.
81
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Tabellenverzeichnis:
Tabelle 1: Charakteristika der leichten kognitiven Störung
S. 8
Tabelle 2: Modifizierter Ischämiescore zur Diagnose einer Multiinfarkt-Demenz
S. 12
Tabelle 3: Grundlagen der Retrogenese-Theorie
S. 18
Tabelle 4: Functional Assessment Staging (FAST)
S. 32
Tabelle 5: Einsatz und Wirkung von Antidementiva
S. 37
Tabelle 6: Bedürfnisse dementer Personen nach der Retrogenese Theorie
S. 49
Tabelle 7: Anzahl der GDS-Werte
S. 63
Tabelle 8: Einteilung der Patienten nach FAST Messzeitpunkt 1
S. 63
Tabelle 9: Einteilung der Patienten nach FAST Messzeitpunkt 2
S. 63
Tabelle 10: statistische Kennzahlen der MMSE-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 65
Tabelle 11: Ergebnisse des T-Tests zum Unterschied in der MMSE-Skala
S. 66
Tabelle 12: statistische Kennzahlen der BCRS-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 66
Tabelle 13 Ergebnisse des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der BCRS-Skala
S. 67
Tabelle 14: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der BCRS-Skala
S. 68
Tabelle 15: statische Kennzahlen der E-Behave-AD-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 69
Tabelle 16: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der E-Behave-AD-Skala
S. 69
Tabelle 17: statistische Kennzahlen der Behave-AD-FS-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 70
Tabelle 18: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der Behave-AD-FS-Skala
S. 71
Tabelle 19: statistische Kennzahlen der FAST-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 72
Tabelle 20: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der FAST-Skala
S. 73
Tabelle 21: statistische Kennzahlen der Globalskala vor bzw. nach der Therapie
S. 74
Tabelle 22: Ergebnis des Wilcoxon Tests zum Unterschied in der Globalen Beurteilung
der BEHAVE-AD-Skala
S. 75
Abbildungsverzeichnis:
Abbildung 1: Einteilung der Demenzformen
S. 9
Abbildung 2: Fibrillen und amyloide Plaques
S. 16
Abbildung 3: Altersverteilung in der Stichprobe
S. 62
Abbildung 4: Verteilung nach Behave-AD-FS-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 71
Abbildung 5: Verteilung nach BEHAVE-AD-FS-Skala vor bzw. nach der Therapie
S. 74
91