Link zum - Deutsches Herzzentrum München

Transcription

Zeitschrift für
Herz-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Elektronischer Sonderdruck für
J. Hörer
Ein Service von Springer Medizin
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2010 · 24:115–121 · DOI 10.1007/s00398-010-0768-z
© Springer-Verlag 2010
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
J. Hörer · U. Stierle · T. Hanke · J.J. Takkenberg · A.J.J.C. Bogers · W. Hemmer ·
J.G. Rein · M. Hübler · R. Hetzer · H.H. Sievers · R. Lange
Die Ross-Operation bei Kindern
Ergebnisse aus dem Europäischen Ross-Register
Stand der Wissenschaft
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2010 · 24:115–121
DOI 10.1007/s00398-010-0768-z
Online publiziert: 6. März 2010
J. Hörer1 · U. Stierle2 · T. Hanke2 · J.J. Takkenberg3 · A.J.J.C. Bogers3 · W. Hemmer4 ·
J.G. Rein4 · M. Hübler5 · R. Hetzer5 · H.H. Sievers2 · R. Lange1
1 Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Deutsches Herzzentrum München
an der Technischen Universität München
2 Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
3 Department of Cardiothoracic Surgery, Erasmus University
Medical Center, Rotterdam
4 Sana Herzchirurgische Klinik Stuttgart
5 German Heart Center Berlin
Die Ross-Operation
bei Kindern
Ergebnisse aus dem Europäischen
Ross-Register
Zum Ersatz der Aortenklappe bei Kindern
ist der pulmonale Autograft wahrscheinlich am besten geeignet. Die Hämodynamik des Autograft ist hervorragend, das
Risiko einer Endokarditis niedrig, und
eine Antikoagulation nicht notwendig
[9, 17, 23, 30]. Zusätzlich bietet der Autograft gegenüber allen anderen Prothesen den Vorteil des Mitwachsens [7, 30].
Zur Rekonstruktion der Verbindung zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie wird im Rahmen der Ross-Operation ein Homograft implantiert. Hierin besteht ein wesentlicher Nachteil dieser Operationstechnik, denn dieses Homograft muss im Lauf der Zeit zwangsläufig gewechselt werden. Neueren Berichten zufolge kann auch die Haltbarkeit
des Autograft begrenzt sein und eine erneute Operation angesichts einer Insuffizienz des Autograft notwendig werden.
Vereinzelt wurde über eine überproportionale Größenzunahme des Autograft verglichen mit dem Körperwachstum berichtet [7, 25, 30]. Ein möglicher Zusammenhang zwischen den Dimensionen des Autograft und der Insuffizienz konnte bislang jedoch nicht geklärt werden. Ein Ziel
der vorliegenden Studie war es daher, mittels serieller echokardiographischer Untersuchungen die Entwicklung von Au-
tograftdimensionen und Autograftinsuffizienz zu beschreiben. Mit echokardiographischen Untersuchungen sollte auch
die Entwicklung des Gradienten über das
Homograft evaluiert werden. Schließlich
sollten mögliche Einflussfaktoren für die
klinisch relevanten Endpunkte – Reoperationen von Auto- und Homograft – analysiert werden.
Patienten und Methoden
Studienpopulation
Die Daten aus dem Europäischen RossRegister wurden analysiert. Die Studienpopulation bestand aus 152 Kindern, bei
denen zwischen Oktober 1988 und Oktober 2004 eine Ross-Operation im Alter
von unter 16 Jahren durchgeführt wurde. Die Operationen wurden an vier Kliniken in Deutschland und an einer Klinik
in Holland durchgeführt. . Tab. 1 bietet
einen Überblick über die Charakteristika
der Studienpopulation.
Vorgehen bei der Ross-Operation
In . Tab. 2 sind die chirurgischen Details der Ross-Operation aufgelistet. Die
chirurgische Technik war dem Operateur
überlassen [3, 6, 28]. Verstärkungen des
Anulus wurden hauptsächlich mit Polyethylenterephthalat Streifen durchgeführt.
Klinische Nachuntersuchung
Alle Kinder, die nach der Ross-Operation
aus den Kliniken entlassen werden konnten, wurden in ein jährliches Nachuntersuchungsprogramm eingeschlossen. Die
Untersuchungen führten erfahrene Kinderkardiologen der entsprechenden Ambulanzen durch. Als Endpunkte wurden
der Vitalstatus sowie die erste erneute
Operation oder Intervention von Autograft oder Homograft definiert. Die Nachuntersuchungsdaten bezüglich der Endpunkte waren bis zum Jahr 2005 bei 96,7%
und bis zum Jahr 2006 bei 77,6% der Patienten vollständig. Die mittlere Nachuntersuchungszeit betrug 6,1±4,2 Jahre.
Echokardiograpie
Die Dimensionen des Autograft wurden
wie von Roman et al. [26] beschrieben an
Anulus, Sinus und sinutubulärem Übergang gemessen. Die z-Werte berechneten
sich aus den gemessenen und den Normalwerten auf der Basis der Körperoberfläche gemäß den Formeln von Daubeney
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2010 | 115
Tab. 1 Charakteristika der Studienpopulation
Medianes Alter (Minimum – Maximum)
Geschlecht männlich
Medianes Gewicht
Komplexer Herzfehler
Voroperationen vor der Ross-Operation
Ätiologie der Aortenklappenerkrankung
- kongenital
- rheumatisch
- kalzifizierende Degeneration
- myxomatöse Degeneration
- Endokarditis
Führende Indikation für die Ross-Operation
- kombiniertes Aortenklappenvitium
- Aortenklappeninsuffizienz
- Aortenklappenstenose
Morphologie der Aortenklappe
- unikuspid
- bikuspid
- trikuspid
Medianer z-Wert des Anulus (Minimum – Maximum)
Notfalloperation
Maschinelle Beatmung vor der Ross-Operation
fehlend
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
99
0
0
n=152
10,1 Jahre (54 Tage – 15 Jahre)
109 (71,7%)
30,0 (3,0–85) kg
29 (19,1%)
83 (54,6%)
129 (84,9%)
1 (0,7%)
2 (1,3%)
10 (6,6%)
12 (7,9%)
85 (55,9%)
36 (23,7%)
31 (20,4%)
7 (4,9%)
97 (67,4%)
40 (27,8%)
1,4 (−5–6)
3 (2,0%)
3 (2,0%)
Tab. 2 Chirurgische Details der Ross-Operation
Autograftimplantation
- Wurzelersatz
- Subcoronare Implantation
- „miniroot“
- Erweiterung des Aortenanulus
- Resektion im linksventrikulären Auslass
- Konno-Prozedur
- Reduktion des Aortenanulus
- Verstärkung des sinutubulären Übergangs
Homograftimplantation
- Homograft
- pulmonaler vs. aortaler Homograft
- Kryokonservierung
- medianes Spenderalter (Minimum – Maximum)
- Geschlechtsinkompatibilität
- Blutgruppeninkompatibilität
- Xenograft
- medianer Klappendurchmesser (Minimum – Maximum)
- medianer z-Wert der Klappe (Minimum – Maximum)
- Implantation am schlagenden Herzen
Zusätzliche Eingriffe
- Bypassoperation der Koronargefäße
- Mitralklappenersatz
- Rekonstruktion der Aorta ascendens
Mediane Perfusionszeit (Minimum – Maximum)
Mediane Ischämiezeit (Minimum – Maximum)
Kreislaufstillstand
116 | Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2010
fehlend
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
8
24
19
51
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
n=152
146 (96,1%)
5 (3,3%)
1 (0,7%)
21 (13,8%)
16 (10,5%)
9 (5,9%)
7 (4, 6)
33 (21,7%)
144 (94,7%)
122 vs. 12
132 (91,7%)
37,0 (<1–66) Jahre
57 (42,9%)
56 (54,4%)
8 (5,3%)
23,0 (10–29) mm
2,2 (−3,1–+8,7)
48 (31,6%)
2 (1,1%)
4 (2,2%)
12 (6,7%)
163 (110–465) min
124 (90–240) min
2 (1,3%)
et al. [5]. Autograft- und Homograftinsuffizienz wurden mittels Pulswellen- und
Farbdoppler untersucht und in 6 Grade
eingeteilt (0 = keine Insuffizienz, 0,5 =
triviale, 1 = geringgradige, 2 = mittelgradige, 3 = hochgradige und 4 = höchstgradige Insuffizienz). Die maximale Flussbeschleunigung über dem Homograft wurde mittels kontinuierlicher Dopplerflussmessung bestimmt und der Gradient über
dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt
mit der modifizierten Bernoulli-Formel
berechnet. Für alle Berechnungen zogen
wir die mittleren Gradienten heran. Hinsichtlich der Dimensionen des Autograft
konnten 129 Messungen von 48 Patienten
ausgewertet und die Autograftinsuffizienz
anhand von 403 Messungen bei 135 Patienten untersucht werden. Homograftinsuffizienz und Homograftgradient bestimmten wir anhand von 398 Messungen
bei 116 Patienten.
Statistische Auswertung
Häufigkeiten werden als absolute Anzahl und in Prozent, kontinuierliche Daten als Median mit Minimum und Maximum oder als Mittelwert mit Standardabweichung angegeben. Mit der KaplanMeier-Methode wurden die Wahrscheinlichkeiten der Ereignisfreiheit bestimmt,
und diese wurden mit dem Log-RankTest verglichen. Für die multivariate Analyse potenzieller Risikofaktoren für die
Endpunkte setzten wir die Cox-Regression ein. Die Auswertungen wurden mit
SPSS 16.0 für Windows (SPSS Inc, Chicago, IL) durchgeführt. Die echokardiographischen Daten wurden mit einem hierarchischen Multilevelmodell ausgewertet
(MLWin 2.0, Centre for Multilevel Modeling, London, UK). Dieses Modell bietet
eine Regressionsgerade, definiert durch
den Schnittpunkt der Geraden mit der
y-Achse und der Steigung der Geraden.
Der Schnittpunkt mit der y-Achse entspricht dem Wert unmittelbar nach der
Operation. Die Steigung entspricht der
jährlichen Veränderung [32]. Die Entwicklung der Autograft- und Homograftinsuffizienz konnte am besten mit einem
linearen Modell beschrieben werden. Für
die Beschreibung des Homograftgradienten eignete sich am besten ein Modell
mit einem linearen Anstieg innerhalb den
Zusammenfassung · Abstract
ersten beiden Jahre, gefolgt von einem
gleichbleibenden Wert über die verbliebene Nachuntersuchungszeit.
Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2010 · 24:115–121 DOI 10.1007/s00398-010-0768-z
Ergebnisse
Die Ross-Operation bei Kindern.
Ergebnisse aus dem Europäischen Ross-Register
Überleben
Vier Kinder (2,6%) verstarben perioperativ. Nach der Krankenhausentlassung
verstarben sechs Kinder an einer kardialen Ursache und eines an einer Sepsis.
Die Überlebenswahrscheinlichkeit betrug
90,4±3,1% nach 10 Jahren (. Abb. 1).
Entwicklung der
Autograftdurchmesser
Unmittelbar nach Implantation des Autograft sind die z-Werte im Bereich aller
drei gemessenen Durchmesser des Autografts größer als bei gesunden Kindern:
Anulus 1,5±0,4 (p<0,001), Sinus 2,5±0,4
(p<0,001) und sinutubulärer Übergang
2,6±0,9 (p<0,001). Die mittleren z-Werte des Sinus und des sinutubulären Übergangs nehmen mit der Zeit zu: Sinus
0,5±0,1 z-Werte/Jahr (p<0,001) und sinutubulärer Übergang 0,7±0,2 z-Werte/Jahr
(p<0,001). Im Bereich des Anulus wurde kein signifikanter Anstieg der z-Werte
beobachtet (p=0,59). . Abb. 2 zeigt den
Plot der Regressionsgeraden und die entsprechenden Gleichungen.
Entwicklung der
Autograftinsuffizienz
Unmittelbar nach Implantation des
Autograft betrug die Insuffizienz
0,69±0,02 Grade. Die Autograftinsuffizienz nahm mit der Zeit wenig, aber signifikant zu (0,07±0,02 Grade/Jahr; p<0,001,
. Abb. 3).
J. Hörer · U. Stierle · T. Hanke · J.J. Takkenberg · A.J.J.C. Bogers · W. Hemmer · J.G. Rein ·
M. Hübler · R. Hetzer · H.H. Sievers · R. Lange
Zusammenfassung
Hintergrund. Ziel dieser Arbeit ist, es die
Haltbarkeit von Auto- und Homograft nach
einer Ross-Operation bei Kindern zu untersuchen.
Patienten und Methoden. Die Daten von
152 Kindern, die zum Zeitpunkt der RossOperation jünger als 16 Jahre waren, wurden
mittels Cox-Regression und hierarchischer
Multilevelanalyse ausgewertet.
Ergebnisse. Die mittleren z-Werte des sinutubulären Übergangs des Autograft und
die Autograftinsuffizienz nahmen mit der
Zeit zu (0,7±0,2 z-Werte/Jahr; p<0,001 und
0,07±0,02 Grade/Jahr; p<0,001). Die Autograftinsuffizienz steigerte sich mit zunehmendem Durchmesser des sinutubulären
Übergangs (p=0,028). Der mittlere Gradient über den Homograft nahm in den ersten
2 Jahren jährlich um 4,2 mmHg zu (p<0,001).
Die Freiheit von Reoperationen des Autograft
betrug nach 10 Jahren 95,2±2,7%, die des
Homograft 79,6±6,1%. Eine längere Nachuntersuchungszeit war ein Risikofaktor für Reoperationen des Autograft (p=0,036), die Implantation eines Aortenhomograft ein Risikofaktor für Reoperationen des Homograft
(p=0,013).
Schlussfolgerung. Autograftinsuffizienz und
Homograftstenosen sind die Probleme nach
einer Ross-Operation bei Kindern. Ursache
der Autograftinsuffizienz ist eine Dilatation
des sinutubulären Übergangs. Die Entwicklung des Gradienten über den Homograft ist
verglichen mit Aortenhomografts bei Pulmonalishomografts geringer.
Schlüsselwörter
Kongenital · Aortenklappenerkrankung ·
Ross-Operation · Homograft · Autograft
The Ross operation in children.
Results from the European Ross Registry
Abstract
Objectives. To determine the durability of
autografts and homografts after Ross operations in children.
Patients and methods. The data of 152 children <16 years were analyzed using the Cox
proportional hazards model and hierarchical
multilevel modeling.
Results. Autograft regurgitation increased with sinotubular junction diameter (p=0.028). The homograft gradient increased within the first 2 years (4.2 mmHg/
year, p<0.001). Freedom from autograft and
homograft reintervention at 10 years was
95.5±2.7% and 79.6±6.1%, respectively. Lon-
ger follow-up time was a risk factor for autograft reintervention (p=0.036). Use of an aortic homograft was a risk factor for conduit reintervention (p=0.013).
Conclusions. Reinterventions are necessary
for autograft regurgitation and homograft stenosis. Increasing sinotubular junction diameters explain autograft regurgitation. Using pulmonary homografts delays the
development of a homograft gradient.
Keywords
Congenital · Aortic valve disease · Ross operation · Homograft · Autograft
Beziehung zwischen
Autograftinsuffizienz und
Autograftdurchmesser
Die Autograftinsuffizienz nahm mit zunehmenden z-Wert des sinutubulären
Übergangs signifikant zu (p=0,028). Dieser Effekt konnte für Anulus und Sinus
nicht gezeigt werden (p=0,025 und 0,40;
. Abb. 4).
100
Überleben [%]
80
60
40
Patienten:
152
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
a
80
0
23
8
Abb. 1 9 Überlebenswahrscheinlichkeit
nach Ross-Operation
5
10
15
Zeit nach der Ross-Operation [Jahre]
Anulus f(t) = (1,5± 0,4) + (0,1± 0,1) x t
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
z-Wert
z-Wert
0
z-Wert
20
Sinus f(t) = (2,5± 0,4) + (0,5± 0,1) x t
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c
STJ f(t) = (2,6± 0,9) + (0,7± 0,2) x t
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reoperationen und
Interventionen des Homograft
Autograftinsuffizienz [Grad]
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
AR f(t) = (0,69±0,05) + (0,06±0,02) x t
0.6
0.4
0.2
0
Abb. 2 9 Plot der z-Werte
des Autograft gegen die
Nachuntersuchungszeit:
a Anulus, b Sinus c sinutubulärer Übergang. STJ sinutubulärer Übergang t Zeit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Abb. 3 9 Plot der Auto
graftinsuffizienz gegen die Nachunter
suchungszeit. AR Autograftinsuffizienz t Zeit
Bei 16 Patienten wurde der Homograft
zum Teil mehrmals gewechselt, bei drei
Patienten interventionell dilatiert. Bei
zwei Patienten wurde er zunächst dilatiert und dann gewechselt. Die Indikation zur Intervention oder Operation bestand bei allen diesen Patienten in einer
signifikanten Stenose. Die Freiheit von
der ersten Reoperation oder Intervention des Homograft betrug 79,6±6,1% nach
10 Jahren (. Abb. 6b).
Entwicklung des
Homograftgradienten
rationen betrug 77,5±6,1% nach 10 Jahren
(. Abb. 6a).
Risikofaktoren für
Reoperationen des Autograft
Unmittelbar nach Implantation des Homograft betrug der mittlere Gradient
5,0±0,1 mmHg. Der mittlere Gradient
über den Homograft nahm in den ersten
2 Jahren um 4,2 mmHg/Jahr zu (p<0,001;
. Abb. 5).
Reoperationen des Autograft
Eine längere Nachuntersuchungszeit war
ein Risikofaktor für Reoperationen des
Autograft (p=0,036). Die präoperativen
Faktoren Endokaditis (p=0,061) und Aortenklappeninsuffizienz (p=0,061) zeigten
diesbezüglich einen Trend (. Tab. 3).
Reoperationen
Während der Nachuntersuchungszeit wurden 22 Patienten erneut operiert. Die Freiheit von kardialen Reope-
118 | Sechs Patienten benötigten eine Reoperation des Autograft, ein Patient eine Reoperation von Auto- und Homograft während derselben Operation. Bei sechs Patienten wurde wegen einer Insuffizienz die
Autograftklappe ersetzt und bei einem
Patient musste sie wegen einer Endokarditis rekonstruiert werden. Die Freiheit
von Reoperationen des Autograft betrug
95,5±2,7% nach 10 Jahren (. Abb. 6b).
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2010
Risikofaktoren für Reoperationen
und Interventionen des Homograft
Reoperationen oder Reinterventionen
sind bei Aortenhomografts mehr als
Sinutubulärer Übergang
15
10
10
10
5
5
5
0
-5
-10
z-Wert
Sinus
15
z-Wert
z-Wert
Annulus
15
0
-5
-5
0
a
0.5
1
-10
2
b
0
0
0.5
1
-10
2
0
c
0.5
1
2
a
100
80
60
40
20 Patienten
152
75
19
6
0
5
10
15
0
dreimal wahrscheinlicher als bei Pulmo
nalishomografts (Hazardwert 3,6; p=0,013,
. Tab. 3).
Diskussion
Autograftinsuffizienz und
Homograftstenosen sind
die Probleme nach einer
Ross-Operation bei Kindern
Die Analyse der Daten aus dem Europäischen Ross-Register zeigt bereits über einen mittleren Beobachtungszeitraum von
16
14
12
10
8
HG (t) = 4,97±0,92 + 4,15±0,74 x t
6
4
2
0
6
2
4
0
Freiheit von Reoperationen [%]
Abb. 6 7 a Kumulative Freiheit von Reoperationen von Auto- und/
oder Homograft. b Freiheit von Reoperationen
des Autograft (durchgezogene Linie); Freiheit von
Reoperationen/Reinterventionen des Homograft
(gestrichelte Linie)
Freiheit von Reoperationen [%]
Abb. 5 7 Plot des
mittleren Homograft
gradienten gegen die
Nachuntersuchungszeit. HG Homograft
gradient t Zeit
Mittlerer Homograftgradient [mmHg]
Abb. 4 8 Boxplot der z-Werte in Patientengruppen mit unterschiedlichen Schweregraden der Autograftinsuffizienz: a Anulus,
b Sinus, c sinutubulärer Übergang. Horizontale Linie = Median, Kästchen = Werte zwischen erstem und drittem Quartil, Minimum und Maximum = vertikale Linie
b
8
100
80
60 Patienten
40
Autograft
152
81
23
8
20 Homograft
152
75
19
6
0
0
5
10
15
6 Jahren die Limitationen der Ross-Operation bei Kindern: Die Haltbarkeit des
Autograft ist in den ersten 10 Jahren zwar
hervorragend, im weiteren Verlauf nimmt
die Insuffizienz der Autograftklappe aber
infolge einer Dilatation des sinutubulären Übergangs zu. Daher sind erneute
Operationen des Autografts nach 10 Jahren häufiger. Demgegenüber misst man
schon früh nach der Implantation einen
zunehmenden Gradienten über das Homograft. Dies ist auch die Ursache für erneute Operationen bereits innerhalb den
ersten 10 Jahre nach Ross-Operation, ins-
besondere bei Kindern mit einem Aortenhomograft [14].
Gleich häufiges Auftreten
von Autograftinsuffizienz
und Homograftstenosen
im Langzeitverlauf
Für die höhere Inzidenz von Reoperationen des Homograft verglichen mit der
des Autograft fanden Takkenberg et al.
bereits Bestätigungen durch eine Metaanalyse pädiatrischer Ross-Kollektive
[31]. Dieser Analyse zufolge liegt die In-
Tab. 3 Risikofaktoren für Reoperationen des Autograft sowie Reinterventionen/ Reoperation des Homograft
Faktor
Univariat
p
Multivariat
p
Risikofaktoren für Reoperationen des Autograft
Endokarditis
0,061
Aortenklappen
0,061
0,091
insuffizienz
Längere Nachunter
0,036
suchungszeit
Risikofaktoren für Reinterventionen und Reoperation des Homograft
Aortenhomograft
0,013
0,022
Kleinerer Graftdurch0,074
messer
zidenz struktureller und nicht struktureller Klappendegeneration des Homograft
zwischen 0,7 und 4,9% pro Jahr und die
des Autograft zwischen 0,2 und 2,8% pro
Jahr. Allerdings war in vier von zehn untersuchten Studien die Inzidenz von Degenerationen des Autograft höher ver
glichen mit der des Homograft [8, 12, 27,
29]. Im Europäischen Ross-Register findet man nach 15 Jahren keinen Unterschied mehr zwischen der Freiheit von
Reoperation des Autograft verglichen
mit der des Homograft. Reoperationen
des Homograft sind demzufolge bereits
früh nach der Ross-Operation und in
kontinuierlicher Weise notwendig; Reoperationen des Autografts erst nach etwa einer Dekade, dann jedoch deutlich
häufiger. Ein weiterer Hinweis hierfür ist
auch der Risikofaktor „längere Nachuntersuchungszeit“ für Reoperationen des
Autograft.
Autograftinsuffizienz ist
Folge einer Dilatation des
sinutubulären Übergangs
Es ist bereits bekannt, dass der Autograft mit der Zeit dilatiert und die Autograftklappe insuffizient werden kann
[7, 12, 24, 34]. Die Daten aus dem Europäischen Ross-Register sprechen dafür,
dass die Dilatation des sinutubulären
Übergangs die Ursache der Autograftinsuffizienz ist [13]. Um die Haltbarkeit
des Autografts zu verbessern, muss diese
Dilatation entsprechend verhindert werden. Bei Erwachsenen gelingt dies mit
der subkoronaren Technik oder mit zusätzlichen stabilisierenden Maßnahmen
120 | Hazardwert (95%
Konfidenzintervall)
4,6 (0,8–27,6)
3,6 (1,2–12,6)
bei einem kompletten Wurzelersatz [11,
28]. Die subkoronare Technik kann jedoch bei kleinen Kindern nicht angewendet werden, insbesondere nicht bei Kindern mit zu kleinem nativem linksventri
kulärem Ausflusstrakt. Bei dieser Pathologie muss eine Ross-Konno-Operation durchgeführt werden [15]. Auch mit
der routinemäßigen Anwendung einer
Reduktionsplastik im Bereich des Anu
lus konnten Steward et al. Reoperationen auf Grund von Autograftdilatationen nicht verhindern [29]. Die Verwendung von zirkulären Verstärkungstechniken mit Hilfe von Rohrprothesen oder
auch Filzstreifen ist bei kleinen Kindern
nicht sinnvoll, da dadurch ebenfalls das
erwünschte proportionale Wachstum des
Autografts verhindert wird. Im Europäischen Ross-Register konnten wir keinen
Einfluss von subkoronarer, Technik des
Wurzelersatzes oder zusätzlichen Techniken der Stabilisierung des Autograft
auf die Freiheit von Reoperationen nachweisen [14].
Risikofaktor für die Autograftinsuffizienz ist eine Aorteninsuffizienz
vor der Ross-Operation
Es besteht Konsens, dass die präoperative
Aorteninsuffizienz einen bedeutenden
Risikofaktor für Reoperationen des Autograft darstellt [7, 19, 24]. Die Daten aus
dem Europäischen Ross-Register bestätigen dies: das Risiko für eine erneute
Operation des Autograft ist bei Kindern,
bei denen auf Grund einer Aorteninsuffizienz ein Ross-Operation durchgeführt
wurde, etwa um den Faktor 4 erhöht
Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2 · 2010
verglichen mit Kindern, die wegen einer
Aortenstenose oder einem kombinierten
Aortenvitium operiert wurden. Zur Behandlung der Autograftinsuffizienz wurde bislang in den meisten Fällen die Autograftklappe oder der komplette Autograft ersetzt. Da die Insuffizienz die Folge einer Dilatation der Neoaortenwurzel
ist und die Taschen des Autograft meist
intakt sind, kann eine Autograftinsuffizienz auch mit klappenerhaltenden Techniken behandelt werden [20].
Stenosen sind die Indikationen für
Reoperationen des Homograft
Die Ursache hierfür liegt – besonders bei
Kindern – im fehlenden Wachstum des
Homograft und in dessen Degeneration
und Kalzifizierung [16, 33]. Bei Stenosen
des Homografts ist aber nicht notwendigerweise eine Reoperation erforderlich.
Mittels Ballonvalvuloplastie können Gradienten vorübergehend gesenkt werden.
Auch die Implantation einer kathetergestützten Klappe kann eine sinnvolle Behandlungsoption darstellen [21].
Pulmonalishomograft
Conduit der Wahl
Als Risikofaktoren für Stenosen des Homografts sind kleine Homografts, junges
Empfängeralter, heterotope Implantation
und Aortenhomografts bekannt [4, 10,
18, 22, 33]. Die meisten dieser Risikofaktoren sind voneinander abhängig. Zum
Beispiel ist bei der Korrektur eines Trunkus arteriosus communis im Neugeborenenalter eine heterotope Implantation
eines kleinen Graft notwendig. Bei der
Ross-Operation wird der Homograft in
orthotoper Position implantiert. Hieraus
erklären sich möglicherweise die besseren Ergebnisse bezüglich der Haltbarkeit
von Homografts bei Ross-Patienten [2,
22]. Ein Effekt des Empfängeralters auf
die Freiheit von Homograftreinterventionen konnte im vorliegenden Kollektiv
nicht nachgewiesen werden, wohl aber
ein Trend bezüglich häufigerer Reinterventionen bei kleineren Grafts. Wie bereits beschrieben zeigte ein Aortenhomograft schlechtere Ergebnisse verglichen mit einem Pulmonalishomograft
[16, 22]. Daher sollten wenn möglich
Pulmonalishomografts verwendet werden, bis sich Alternativen wie die bovine
Jugularvene auch im Langzeitverlauf als
gleichwertig erwiesen haben [1].
Fazit für die Praxis
Autograftinsuffizienz und Homograftstenosen sind die Probleme nach einer
Ross-Operation bei Kindern. Ursache
der Autograftinsuffizienz ist eine Dilatation des sinutubulären Übergangs, die
jedoch zumindest bei kleinen Kindern
nicht vermieden werden kann. Die Entwicklung des Gradienten über den Homograft kann durch die Implantation
eines Pulmonalishomograft verzögert
werden.
Korrespondenzadresse
PD Dr. J. Hörer
Klinik für Herz- und Gefäß
chirurgie, Deutsches Herz
zentrum München an der Technischen Universität München
Lazarettstr. 36, 80636 München
[email protected]
PD Dr. J. Hörer, Jahrgang 1973, absolvierte von 1993
bis 2001 das Studium der Humanmedizin an der
Universität des Saarlandes und wurde im Jahr 2001
promoviert (DFG-Stipendium). Von 2001 bis 2008
unterzog er sich der Weiterbildung im Fach Herz
chirurgie. 2008 erfolgte die Habilitation. Seit 2009 ist
Hörer Oberarzt für Chirurgie kongenitaler Herzfehler.
Danksagung. Die Autoren bedanken sich bei Herrn
Derek R. Robinson, MA MSc DPhil CStat, Department of
Mathematics, School of Science and Technology, University of Sussex, Brighton, United Kingdom, für die
statistische Auswertung der seriellen echokardiographischen Daten und bei Frau Katrin Meyer für ihr hervorragendes Datenmanagement und ihre Unterstützung im Studiensekretariat der Registerstelle an der
Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck.
Interessenkonflikt. Der Autor gibt an, dass kein
Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Boethig D, Breymann T (2004) Contegra pulmonary valved conduits cause no relevant hemolysis. J Card Surg 19:420–425
2. Boethig D, Goerler H, Westhoff-Bleck M et al
(2007) Evaluation of 188 consecutive homografts implanted in pulmonary position after
20 years. Eur J Cardiothorac Surg 32:133–142
3. Bohm JO, Botha CA, Rein JG, Roser D (2001)
Technical evolution of the Ross operation: midterm results in 186 patients. Ann Thorac Surg
71:S340–S343
4. Caldarone CA, McCrindle BW, Van Arsdell GS
et al (2000) Independent factors associated
with longevity of prosthetic pulmonary valves
and valved conduits. J Thorac Cardiovasc Surg
120:1022–1030; discussion 1031
5. Daubeney PE, Blackstone EH, Weintraub RG et
al (1999) Relationship of the dimension of cardiac structures to body size: an echocardiographic study in normal infants and children. Cardiol Young 9:402–410
6. Duebener LF, Stierle U, Erasmi A et al (2005)
Ross procedure and left ventricular mass regression. Circulation 112:I415–I422
7. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Ward KE, Lane MM
(1998) The Ross operation in children: 10-year
experience. Ann Thorac Surg 65:496–502
8. Elkins RC, Lane MM, McCue C (2001) Ross operation in children: late results. J Heart Valve Dis
10:736–741
9. Elkins RC, Thompson DM, Lane MM et al (2008)
Ross operation: 16-year experience. J Thorac
Cardiovasc Surg 136:623–630, 630 e621–e625
10. Forbess JM, Shah AS, St Louis JD et al (2001)
Cryopreserved homografts in the pulmonary
position: determinants of durability. Ann Thorac
Surg 71:54–59; discussion 59–60
11. Hanke T, Stierle U, Boehm JO et al (2007) Autograft regurgitation and aortic root dimensions
after the Ross procedure: the German Ross Registry experience. Circulation 116:I251–I258
12. Hazekamp MG, Grotenhuis HB, Schoof PH et al
(2005) Results of the Ross operation in a pediatric population. Eur J Cardiothorac Surg 27:975–
979
13. Horer J, Hanke T, Stierle U et al (2009) Neoaortic root diameters and aortic regurgitation in
children after the Ross operation. Ann Thorac
Surg 88:594–600; discussion 600
14. Horer J, Stierle U, Bogers AJ et al (2009) Re-interventions on the autograft and the homograft
after the Ross operation in children. Eur J Cardiothorac Surg
15. Hraska V, Krajci M, Haun C et al (2004) Ross and
Ross-Konno procedure in children and adolescents: mid-term results. Eur J Cardiothorac Surg
25:742–747
16. Javadpour H, Veerasingam D, Wood AE (2002)
Calcification of homograft valves in the pulmonary circulation – is it device or donation related? Eur J Cardiothorac Surg 22:78–81
17. Kouchoukos NT, Masetti P, Nickerson NJ et al
(2004) The Ross procedure: long-term clinical
and echocardiographic follow-up. Ann Thorac
Surg 78:773–781; discussion 773–781
18. Lange R, Weipert J, Homann M et al (2001) Performance of allografts and xenografts for right
ventricular outflow tract reconstruction. Ann
Thorac Surg 71:S365–S367
19. Laudito A, Brook MM, Suleman S et al (2001) The
Ross procedure in children and young adults:
a word of caution. J Thorac Cardiovasc Surg
122:147–153
20. Luciani GB, Favaro A, Casali G et al (2005) Reoperations for aortic aneurysm after the Ross
procedure. J Heart Valve Dis 14:766–772; discussion 772–763
21. Lurz P, Coats L, Khambadkone S et al (2008) Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve
on clinical outcome. Circulation 117:1964–1972
22. Meyns B, Jashari R, Gewillig M et al (2005) Factors influencing the survival of cryopreserved
homografts. The second homograft performs as
well as the first. Eur J Cardiothorac Surg 28:211–
216; discussion 216
23. Moidl R, Simon P, Aschauer C et al (2000) Does
the Ross operation fulfil the objective performance criteria established for new prosthetic
heart valves? J Heart Valve Dis 9:190–194
24. Pasquali SK, Cohen MS, Shera D et al (2007) The
relationship between neo-aortic root dilation,
insufficiency and reintervention following the
Ross procedure in infants, children, and young
adults. J Am Coll Cardiol 49:1806–1812
25. Pasquali SK, Shera D, Wernovsky G et al (2007)
Midterm outcomes and predictors of reintervention after the Ross procedure in infants,
children and young adults. J Thorac Cardiovasc
Surg 133:893–899
26. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R,
O’Loughlin J (1989) Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal
children and adults. Am J Cardiol 64:507–512
27. Ruzmetov M, Vijay P, Rodefeld MD et al (2006)
Evolution of aortic valve replacement in
children: a single center experience. Int J Cardiol
113:194–200
28. Sievers HH, Hanke T, Stierle U et al (2006) A critical reappraisal of the Ross operation: renaissance of the subcoronary implantation technique? Circulation 114:I504–I511
29. Stewart RD, Backer CL, Hillman ND et al (2007)
The Ross operation in children: effects of aortic
annuloplasty. Ann Thorac Surg 84:1326–1330
30. Takkenberg JJ, Kappetein AP, Herwerden LA van
et al (2005) Pediatric autograft aortic root replacement: a prospective follow-up study. Ann
Thorac Surg 80:1628–1633
31. Takkenberg JJ, Klieverik LM, Schoof PH et al
(2009) The Ross procedure: a systematic review
and meta-analysis. Circulation 119:222–228
32. Takkenberg JJ, Herwerden LA van, Galema TW
et al (2006) Serial echocardiographic assessment of neo-aortic regurgitation and root dimensions after the modified Ross procedure. J
Heart Valve Dis 15:100–106; discussion 106–107
33. Tam RK, Tolan MJ, Zamvar VY et al (1995) Use of
larger sized aortic homograft conduits in right
ventricular outflow tract reconstruction. J Heart
Valve Dis 4:660–664
34. Villavicencio RE, Humes RA, Epstein ML et al
(2003) Abrupt aortic root dilation after the Ross
procedure–is this a progressive phenomenon? J
Card Surg 18:384–389

Link zum - Deutsches Herzzentrum München

Transcription

Similar documents

Strukturierter Datensatz zur Befunddokumentation in der

hydro surgery news

Internationale Leitlinien zur Behandlung der schweren Sepsis und

Leistungsbroschüre der Klinik für Herz