Internationale Leitlinien zur Behandlung der schweren Sepsis und

Sonderbeiträge
Surviving Sepsis Campaign: Internationale
Leitlinien zur Behandlung der schweren Sepsis
und des septischen Schocks: 2012
R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M.Levy, MD2; Andrew Rhodes, MB BS3; Djillali Annane, MD4;
Herwig Gerlach, MD, PhD5; Steven M. Opal, MD6; Jonathan E. Sevransky, MD7; Charles L. Sprung, MD8;
Ivor S. Douglas, MD9; Roman Jaeschke, MD10; Tiffany M. Osborn, MD, MPH11; Mark E. Nunnally, MD12;
Sean R. Townsend, MD13; Konrad Reinhart, MD14; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS15;
Derek C. Angus, MD, MPH16; Clifford S. Deutschman, MD, MS17; Flavia R. Machado, MD, PhD18;
Gordon D. Rubenfeld, MD19; Steven A. Webb, MB BS, PhD20; Richard J. Beale, MB BS21;
Jean-Louis Vincent, MD, PhD22; Rui Moreno, MD, PhD23; und das Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee, einschließlich Pädiatrische Subgruppe*
Ziel: Bereitstellung einer aktualisierten Version der “Leitlinien der Surviving
Sepsis Campaign für die Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks,” zuletzt veröffentlicht im Jahr 2008.
Konzeption: Es wurde eine Konsensusgruppe aus 68 internationalen
Experten als Stellvertreter für 30 internationale Unternehmen einberufen.
Zudem wurden bei maßgeblichen internationalen Konferenzen nominale
Gruppen (aus jenen Mitgliedern des Ausschusses, die an der jeweiligen
Konferenz teilnahmen,) zusammengestellt. Gleich zu Beginn des Prozesses wurde eine formelle Richtlinie in Bezug auf Interessenkonflikte entwickelt und durchgehend durchgesetzt. Der gesamte Leitlinienprozess
wurde unabhängig von jeglicher Form der finanziellen Unterstützung seitens der Branche durchgeführt. Für sämtliche Leiter der Untergruppen,
Mitvorsitzende und stellvertretende Vorsitzende sowie ausgewählte Einzelpersonen wurden Einzeltreffen abgehalten. Telefonkonferenzen und
Diskussionen auf elektronischer Basis zwischen den Untergruppen und
innerhalb des gesamten Ausschusses stellten einen integralen Bestandteil im Zuge der Entwicklung dar.
Methoden: Den Autoren wurde die Befolgung der Grundsätze des GRADESystems (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation) als Hilfe im Zuge der Bewertung der Evidenzqualität von hoch
(A) bis sehr niedrig (D) und zur Einstufung der Stärke von Empfehlungen
als stark (1) oder abgeschwächt (2) nahegelegt. Es wurden die Nachteile
der Formulierung von starken Empfehlungen bei Vorliegen einer Evidenz von
niedriger Qualität herausgestellt. Einige Empfehlungen wurden nicht bewertet (UG). Empfehlungen wurden in drei Gruppen unterteilt: 1) jene, die sich
direkt auf die schwere Sepsis beziehen; 2) jene in Bezug auf die allgemeine
Pflege kritisch kranker Patienten, denen bei schwerer Sepsis eine hohe Priorität beigemessen wird; und 3) pädiatrische Erwägungen.
1
Cooper University Hospital, Camden, New Jersey, USA.
Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island, USA.
3
St. George’s Hospital, London, Vereinigtes Königreich.
4
Hôpital Raymond Poincaré, Garches, Frankreich.
5
Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Deutschland.
6
Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, Rhode Island, USA.
7
Emory University Hospital, Atlanta, Georgia, USA.
8
Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel.
9
Denver Health Medical Center, Denver, Colorado, USA.
10
McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada.
11
Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri, USA.
12
University of Chicago Medical Center, Chicago, Illinois, USA.
13
California Pacific Medical Center, San Francisco, Kalifornien, USA.
14
Friedrich-Schiller-Universität Jena, Jena, Deutschland.
15
Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, USA.
16
University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA.
17
Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania.
18
Federal University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brasilien.
19
Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Kanada.
20
Royal Perth Hospital, Perth, Westaustralien.
21
2
22
www.ccmjournal.org
23
Guy’s and St. Thomas’ Hospital Trust, London, Vereinigtes Königreich.
Krankenhaus der Erasmus-Universität, Brüssel, Belgien.
UCINC,
Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., Lissabon, Portugal.
* D
ie Mitglieder des SSC-Leitlinienausschusses 2012 und der Untergruppe Pädiatrie sind in Anhang A am Ende des vorliegenden Artikels aufgeführt.
Zu diesem Artikel steht ergänzendes Material in digitaler Form zur Verfügung. Direkte
URL-Zitate erscheinen im gedruckten Text und werden in dessen HTML- und PDFVersionen auf der Website der Zeitschrift zur Verfügung gestellt (http://journals.lww.
com/ccmjournal).
Vollständige Angaben zu den Autoren und zum Ausschuss sind aufgeführt unter
Ergänzende digitale Inhalte 1 (http://links.lww.com/CCM/A615).
Dieser Beitrag wird zu gleicher Zeit in Critical Care Medicine und Intensive Care
Medicine veröffentlicht.
Weitere Informationen zu diesem Artikel können bei R.P. Dellinger (Dellinger-Phil@
CooperHealth.edu) angefordert werden.
Copyright © 2013, Society of Critical Care Medicine und European Society of Intensive Care Medicine
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
Februar 2013 • Bd. 41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Ergebnisse: Zu den wichtigsten Empfehlungen und Anregungen (abgeschwächten Empfehlungen), gegliedert nach Kategorien, gehören: frühzeitige Volumentherapie des septischen Patienten innerhalb der ersten 6 Std. nach Erkennen
(1C); Blutkulturen vor antibiotischer Therapie (1C); unverzügliche Durchführung
bildgebender Untersuchungen zur Abklärung eines potenziellen Infektionsherdes (UG); Einleitung einer antimikrobiellen Breitbandtherapie innerhalb von 1
Std. nach Erkennen eines septischen Schocks (1B) und der schweren Sepsis ohne septischen Schock (1C) als Behandlungsziel; tägliche Neubeurteilung der antimikrobiellen Therapie zwecks Deeskalation, sofern angezeigt (1B);
Fokuskontrolle mit Augenmerk auf einer Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich der gewählten Methode innerhalb von 12 Stunden nach Diagnose (1C);
initiale Flüssigkeitstherapie mit Kristalloiden (1B) sowie Erwägung einer Zugabe von
Albumin bei Patienten, die erhebliche Mengen an Kristalloiden benötigen, um einen
adäquaten mittlere arteriellen Druck aufrechtzuerhalten (2C) unter Vermeidung von
Hetastärke-enthaltenden Formulierungen (1C); initiale forcierte Flüssigkeitstherapie
nach dem „Fluid-Challenge“-Prinzip bei Patienten mit Sepsis-induzierter Gewebehypoperfusion und Verdacht auf Hypovolämie zur Erreichung eines minimalen Kristalloidanteils von 30 ml/kg (eine raschere Gabe und größere Flüssigkeitsmengen
können bei einigen Patienten gegebenenfalls erforderlich sein) (1C); Weiterführung
des „Fluid-Challenge"-Verfahrens, solange eine hämodynamische Verbesserung zu
beobachten ist, basierend entweder auf dynamischen oder statischen Variablen
(UG); Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl zur Aufrechterhaltung eines
mittleren arteriellen Drucks von ≥ 65 mm Hg (1B); Noradrenalin, sofern ein zusätzlicher Wirkstoff zur Aufrechterhaltung eines adäquaten Blutdrucks erforderlich ist
(2B); Vasopressin (0,03 U/min) kann als Beigabe zu Noradrenalin entweder zur
Erhöhung des mittleren arteriellen Drucks auf die Zielvorgabe oder zur Verminderung der Noradrenalin-Dosis eingesetzt werden, sollte jedoch nicht als initialer
Vasopressor zur Anwendung kommen (UG); Dopamin wird nicht empfohlen, ausgenommen unter sehr speziellen Umständen (2C); Dobutamin-Infusion als Einzelgabe
oder als Beigabe zu einem Vasopressor bei Vorliegen a) einer myokardialen Dysfunktion wie aufgrund von erhöhten kardialen Füllungsdrücken und einer niedrigen
kardialen Auswurfleistung indiziert, oder b) von anhaltenden Anzeichen einer Hypoperfusion trotz Erzielung eines ausreichenden intravaskulären Volumens und eines
adäquaten mittleren arteriellen Drucks (1C); Vermeidung des Einsatzes von intravenösem Hydrocortison bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock, sofern
eine adäquate Flüssigkeitstherapie und Vasopressor-Therapie geeignet sind, die
hämodynamische Stabilität wiederherzustellen (2C); Hämoglobin-Zielwert von 7–9 g/dl bei Nichtvorliegen einer Gewebehypoperfusion, ischämischen koronaren Herzerkrankung oder akuten Hämorrhagie (1B); niedriges Atemzugvolumen (1A) und
Einschränkung des inspiratorischen Plateaudrucks (1B) bei akutem Lungenversagen (ARDS); Applikation zumindest eines minimalen positiven endexspiratorischen
Druckes (PEEP) in ARDS (1B); eher Erhöhung statt Verringerung des PEEP bei
Patienten mit Sepsis-induziertem moderatem oder schwerem ARDS (2C); Rekrutierungsmanöver bei Sepsispatienten mit schwerer refraktärer Hypoxämie aufgrund
von ARDS (2C); Bauchlage bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS mit einem
Pao2/Fio2-Verhältnis von ≤ 100 mm Hg in Einrichtungen, die über Erfahrungen mit
Trägerorganisationen: American Association of Critical-Care Nurses,
American College of Chest Physicians, American College of Emergency
Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Association of Critical
Care Medicine, Australian and New Zealand Intensive Care Society,
Brazilian Society of Critical Care, Canadian Critical Care Society, Chinese
Society of Critical Care Medicine, Chinese Society of Critical Care
Medicine−China Medical Association, Emirates Intensive Care Society,
European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine,
European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care, Infectious
Critical Care Medicine
diesen Praktiken verfügen (2C); Anhebung des Kopfteils des Bettes bei beatmeten
Patienten außer bei Kontraindikation (1B); eine konservative Flüssigkeitsstrategie
bei Patienten mit etabliertem ARDS, die keine Anzeichen von Gewebehypoperfusion zeigen (1C); Protokolle für Entwöhnung und Sedierung (1A); Minimierung
der Anwendung entweder einer intermittierenden Bolussedierung oder Sedierung
in Form einer kontinuierlichen Infusion bis zu festgelegten Titrationsendpunkten
(1B); sofern möglich, Vermeidung von neuromuskulären Blockern bei septischen
Patienten Patienten ohne ARDS (1C); Kurzzeittherapie mit neuromuskulärem
Blocker (nicht länger als 48 Std.) bei Patienten mitARDS im Frühstadium und
einem Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (2C); protokollierte Vorgehensweise zur Blutzuckereinstellung mit Beginn einer dosierten Insulingabe bei zwei aufeinanderfolgenden
Blutzuckerspiegeln > 180 mg/dl, bei Anstreben eines oberen Blutzuckerspiegels
von ≤ 180 mg/dl (1A); Äquivalenz von kontinuierlicher venovenöser Hämofiltration
oder intermittierender Hämodialyse (2B); Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose
(1B); Durchführung einer Stressulkusprophylaxe zur Vorbeugung von oberen gastrointestinalen Blutungen bei Patienten mit hämorrhagischen Risikofaktoren (1B);
vorzugsweise orale oder enterale (sofern erforderlich) Ernährung, soweit toleriert,
gegenüber entweder vollständigem Fasten oder alleiniger Gabe von intravenöser
Glucose innerhalb der ersten 48 Std. nach Diagnose einer schweren Sepsis/eines
septischen Schocks (2C); und Ansprechen von Pflegezielen unter Einschluss von
Behandlungsplänen und „End-of-Life“-Planung (wie in der jeweiligen Situation angemessen) (1B), so früh wie möglich, jedoch in jedem Fall innerhalb von 72 Std. nach
Aufnahme in die Intensivstation (2C). Zu den speziellen Empfehlungen in Bezug auf
die pädiatrische schwere Sepsis gehören: Sauerstofftherapie mit Sauerstoffmaske,
Hochfluss-Nasenbrille oder nasopharyngealem kontinuierlichem PEEP bei Vorliegen von Atemnot und Hypoxämie (2C), Verwendung therapeutischer Endpunkte im
Rahmen der physischen Untersuchung wie z. B. Rekapillarisierungszeit (2C); bei
septischem Schock in Zusammenhang mit Hypovolämie Verwendung von Kristalloiden oder Albumin zur Gabe eines Bolus von 20 ml/kg an Kristalloiden (bzw. dem
entsprechenden Albuminäquivalent) über 5 bis 10 Min. (2C); üblichere Verwendung
von Inotropika und Vasodilatatoren bei geringer kardialer Auswurfleistung in Zusammenhang mit septischem Schock bei erhöhtem systemischen vaskulären Widerstand (2C); und Einsatz von Hydrocortison ausschließlich bei Kindern mit Verdacht
auf oder erwiesener “absoluter”‘ Nebenniereninsuffizienz (2C).
Schlussfolgerungen: Eine starke Übereinstimmung zeigte eine große Kohorte der
internationalen Experten bei einem wesentlichen Teil der Empfehlungen der Ebene
1 in Bezug auf die optimale Betreuung von Patienten mit schwerer Sepsis. Obwohl
zahlreiche Aspekte der Pflege nur relativ schwache Unterstützung erfahren, bilden
Evidenz-basierte Empfehlungen zur Akutbehandlung der Sepsis und des septischen Schocks die Grundlage zur Erzielung besserer Ergebnissen für diese wichtige Gruppe der kritisch kranken Patienten. (Crit Care Med 2013; 41:580–637)
Stichwörter: Evidenz-basierte Medizin; GRADE-Kriterien (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation); Leitlinien; Infektion;
Sepsis; Sepsis-Bündel; Sepsissyndrom; septischer Schock; schwere Sepsis;
Surviving Sepsis Campaign
Diseases Society of America, Indian Society of Critical Care Medicine,
International Pan Arabian Critical Care Medicine Society, Japanese
Association for Acute Medicine, Japanese Society of Intensive Care
Medicine, Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators, Society
for Academic Emergency Medicine, Society of Critical Care Medicine,
Society of Hospital Medicine, Surgical Infection Society, World Federation
of Critical Care Nurses, World Federation of Pediatric Intensive and Critical
Care Societies; World Federation of Societies of Intensive and Critical
Care Medicine. Teilnahme und Unterstützung: Die Deutsche SepsisGesellschaft und das Lateinamerikanische Sepsis-Institut.
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Dellinger et al.
Dr. Dellinger war als Berater für Biotest (in Europa erhältliches Immunoglobulinkonzentrat zur potenziellen Anwendung bei Sepsis) und AstraZeneca (ein in einer unlängst
abgeschlossenen klinischen Studie zur Sepsis erfolgloses Anti-TNF-Präparat) tätig;
seine Einrichtung erhielt ein Beratungshonorar von IKARIA für die Entwicklung neuer
Produkte (IKARIA stellt inhaliertes Stickstoffoxid für den Off-Label-Gebrauch bei
ARDS zur Verfügung) sowie Zuschüsse von Spectral Diagnostics Inc. (aktuelle klinische Studie zur Entfernung von Endotoxinen), Ferring (analoge klinische Studie zu
Vasopressin, laufend); zudem war er innerhalb der Redneragentur für Eisai aktiv (AntiEndotoxin-Präparat, dass im Zuge einer klinischen Studie keinen Nutzen zeigte).
Dr. Levy erhielt Zuschüsse von Eisai (Ocean State Clinical Coordinating Center zur
Finanzierung klinischer Studien [500.000 USD]), er erhielt Honorare von Eli Lilly (Vorträge in Indien 8000 USD), und er war von Anfang an an der Erarbeitung der Surviving
Sepsis Campaign-Leitlinie beteiligt.
Dr. Rhodes war als Berater für Eli Lilly tätig und erhielt eine monetäre Vergütung für
sich selbst sowie seine Einrichtung (Lenkungsausschuss für die PROWESS-SchockStudie) und LiDCO; eine Reisekostenerstattung erfolgte durch Eli Lilly und LiDCO;
er erhielt Honorare für die Teilnahme an überprüfenden und gutachterlichen Aktivitäten wie z. B. in Data Monitoring Boards, statistische Analysen von Orion und für
Eli Lilly; er ist Verfasser von beschreibenden Schriften zur frühzeitigen zielgerichteten
Therapie und ein Vertreter des Konzepts der minimal-invasiven hämodynamischen
Überwachung.
Dr. Annane war Mitglied im internationalen Beratungsgremium der Firma Fresenius
Kabi (Honorar: 2000EUR). Seine nicht finanzbezogenen Angaben umfassen u. a.
auch seine Rolle als Projektleiter im Rahmen einer abgeschlossenen, von Forschern
durchgeführten multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie zur Beurteilung
der frühzeitigen angeleiteten Risiko-Nutzen-Abwägung der NIRS-Gewebesauerstoffsättigung, er war Projektleiter im Rahmen einer von Forschern durchgeführten
randomisierten kontrollierten Vergleichsstudie von Adrenalin gegenüber Noradrenalin
(CATS-Studie)–Lancet 2007; zudem ist er als Projektleiter an einer laufenden, von Forschern durchgeführten multinationalen randomisierten kontrollierten Vergleichsstudie
von Kristalloiden gegenüber Kolloiden beteiligt (Crystal-Studie).
Den Angaben von Dr. Gerlach zufolge bestehen bei ihm keinerlei potenziellen Interessenkonflikte; er ist Verfasser eines Gutachtens zur Verwendung von aktiviertem Protein
C bei operativen Patienten (veröffentlicht im New England Journal of Medicine, 2009).
Dr. Opal war als Berater für Genzyme Transgenics (Berater für transgenes Antithrombin, 1000 USD), Pfizer (Berater für TLR4-Inhibitor-Projekt, 3000 USD), British
Therapeutics (Berater für polyklonales Antikörper-Projekt, 1000 USD) und Biotest
A (Berater für Immunoglobulin-Projekt, 2000 USD) tätig. Seine Einrichtung erhielt
Zuschüsse von Novartis (Klinisches Koordinationszentrum zur Unterstützung bei der
Patientenrekrutierung in einer Phase-III-Studie unter Einsatz von TFPI [Tissue Factor
Pathway Inhibitor] bei schwerer, ambulant erworbener Pneumonie [SCAP], 30.000
USD für 2 Jahre), Eisai (30.000 USD für 3 Jahre), Astra Zeneca (30.000 USD für 1
Jahr), Aggenix (30.000 USD für 1 Jahr), Inimex (10.000 USD), Eisai (10.000 USD),
Atoxbio (10.000 USD), Wyeth (20.000 USD), Sirtris (präklinische Forschung, 50.000
USD) und Cellular Bioengineering Inc. (500 USD). Er erhielt Honorare von Novartis
(klinischer Bewertungsausschuss im Rahmen einer TFPI-Studie für SCAP, 20.000
USD) und Eisai (25.000 USD). Reisekostenerstattungen erfolgten durch Sangart
(Daten- und Sicherheitsüberwachung. 2000 USD), Spectral Diagnostics (Daten-und
Sicherheitsüberwachung, 2000 USD), Takeda (Daten- und Sicherheitsüberwachung,
2000 USD) und die kanadische Studiengruppe ROS II im Rahmen einer OseltamivirStudie (Daten- und Sicherheits-Kontrollausschuss (keine Vergütung)). Zudem ist er im
Datensicherheits-Kontrollausschuss für Tetraphase tätig (Vergütung von 600 USD im
Jahr 2012).
Dr. Sevransky erhielt Zuschüsse für seine Einrichtung von Sirius Genomics Inc; er
war Berater für Idaho Technology (1500 USD), er ist Co-Projektleiter einer multizentrischen Studie zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen organisatorischen
und strukturellen Faktoren von Intensivstationen, einschließlich von Protokollen und
stationärer Mortalität. Seiner Ansicht nach dienen Protokolle als nützliche Erinnerungshilfen, um Kliniker dazu anzuregen, bestimmte Therapien bei Patienten mit Sepsis oder
anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen in Erwägung zu ziehen.
Dr. Sprung erhielt Zuschüsse für seine Einrichtung von Artisan Pharma (25.00050.000 USD), Eisai Corp. (1000- 5000 USD, ACCESS), Ferring Pharmaceuticals
A/S (5000-10.000 USD), Hutchinson Technology Incorporated (1000-5000 USD),
Novartis Corp. (unter 1000 USD). Seine Institution erhält Zuschüsse für Patienten,
die in klinische Studien der Eisai Corporation einbezogen werden (PL für in die
ACCESS-Studie aufgenommene Patienten, 50.000–100.000 USD), Takeda (PL
einer vor Rekrutierung von Patienten beendeten Studie). Es wurden Zuschüsse an
seine Einrichtung sowie Beratungshonorare durch Artisan Pharma/Asahi Kasei
Pharma America Corp. (25.000-50.000 USD) gezahlt. Er war beratend für Eli Lilly
tätig (Sabbatical-Beratungsgebühr 10.000-25.000 USD) und erhielt Honorare von
Eli Lilly (Vorlesung, 1000-5000 USD). Er ist Mitglied der Australia and New Zealand
Intensive Care Society Clinical Trials Group im Rahmen der NICE-SUGAR-Studie
(keine Vergütung); er ist ein Ratsmitglied des Internationalen Sepsis-Forums (Stand
Oktober 2010) und forscht bereits seit vielen Jahren schwerpunktmäßig zu Steroiden
bei Sepsis, als PL der CORTICUS-Studie, im Bereich der "End-of-Life"-Entscheidungsfindung und als PL der Ethicus-, Ethicatt- und Welpicus-Studien.
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Dr. Douglas erhielt Zuschüsse von Eli Lilly (PROWESS Schock-Standort), Eisai
(Studien-Standort), National Institutes of Health (ARDS-Netzwerk), Accelr8 (VAPDiagnose), CCCTG (Pendelstudie), und Hospira (randomisierte kontrollierte Studie zu
Dexmedetomidin bei Alkoholentzug) an seine Einrichtung. Seine Einrichtung erhielt ein
Honorar von der Society of Critical Care Medicine (Paragon-Studie zur Optimierung
von Intensivstationen); er war beratend für Eli Lilly (Steuerausschuss PROWESSShock-Studie und Studie zur Genomik der Sepsis) in Übereinstimmung mit den
institutionellen Richtlinien; er erhielt eine Vergütung für die Erstellung eines Fachgutachtens (Smith Moore Leatherwood LLP); es wurden Reisekosten durch Eli Lilly and
Company (Steuerausschuss PROWESS-Shock-Studie) sowie die Society of Critical
Care Medicine (Hospital Quality Alliance, Washington DC, USA, vier Mal pro Jahr von
2009−2011) erstattet; er erhielt Honorarzahlungen von Covidien (Vortrag ohne Bezug
zur medizinischen Fortbildung 2010, 500 USD) und dem Programm "University of
Minnesota Center for Excellence in Critical Care" (2009, 2010); zudem hat er ein
Patent für ein Gerät zur Überwachung der Höhenverstellung von Bettrückenlehnen
eingereicht.
Den Angaben von Dr. Jaeschke gemäß bestehen bei ihm keinerlei potenzielle
Interessenkonflikte.
Dr. Osborn war beratend für Sui Generis Health tätig (200 USD). Ihre Einrichtung
erhält Zuschüsse durch das National Institutes of Health Research, Health Technology Assessment Programme - Vereinigtes Königreich (Studienärztin für randomisierte
kontrollierte Studie mit Sepsis-Bezug). Ihr Gehalt wird über ein von der Regierung
gefördertes NIHR-Stipendium (ohne industrielle Unterstützung) finanziert. Sie erhält in
ihrer Funktion als Forschungsleiterin eine Förderung des ICNARC. Zudem ist sie als
Studienklinikerin für ProMISe tätig.
Dr. Nunnally erhielt ein Stipendium für die Verfassung eines Kapitels über Diabetes
Mellitus; er ist Verfasser von Leitartikeln, die sich mit der klassischen engmaschigen
Blutzuckereinstellung auseinandersetzen.
Dr. Townsend ist ein Fürsprecher für eine qualitative Verbesserung des
Gesundheitswesens.
Dr. Reinhart war beratend für EISAI (Mitglied des Steuerungsausschusses−unter
10.000 USD), BRAHMS Diagnostics (unter 10.000 USD) und SIRS-Lab Jena
(Gründungsmitglied, unter 10.000 USD) tätig. Er erhielt Honorare für Vorträge und
seine Tätigkeit in der Redneragentur von Biosyn Germany (unter 10.000€) und Braun
Melsungen (unter 10.000€). Er erhielt Tantiemen von Edwards Life Sciences für den
Verkauf von zentralvenösen Sauerstoffkathetern (ca. 100.000 USD).
Dr. Kleinpell erhielt Vergütungen für die Abgabe von Sachverständigengutachten (vier
eidesstattliche Aussagen und ein Prozess im vergangenen Jahrr). Ihre Einrichtung
erhält Zuschüsse von der Agency for Healthcare Research and Quality und der Prince
Foundation (R01-Stipendium über 4 Jahre für PL-Funktion und 3-jähriges Stiftungsstipendium für Tätigkeit als Co-PL). Sie erhält Honorarzahlungen von der Cleveland
Clinic und der American Association of Critical Care Nurses für Grundsatzreden auf
Konferenzen; sie erhielt Tantiemen von McGraw Hill (als Mitherausgeberin einer kritischen Bestandsaufnahme zur Intensivpflege); Reisekostenerstattungen erfolgten
durch die American Academy of Nurse Practitioners, Society of Critical Care Medicine
und die American Association of Critical Care Nurses (Kosten für eine Übernachtung
im Hotel zwecks Teilnahme an einer nationalen Konferenz).
Dr. Deutschman ist als ehrenamtlicher Co-Autor an der Erarbeitung der Leitlinien zur
glykämischen Kontrolle der Society of Critical Care Medicine beteiligt.
Ihren eigenen Angaben zufolge erhält Dr. Machado uneingeschränkte, an ihre Einrichtung gehende Zuschüsse für die Implementierung der Surviving Sepsis Campaign
in Brasilien (Eli Lilly do Brasil); sie ist Forschungsleiterin im Rahmen einer laufenden
Studie unter Einbeziehung von Vasopressin.
Dr. Rubenfeld erhielt Zuschüsse von gemeinnützigen Institutionen bzw. Stiftungen wie
den National Institutes of Health (10 Mio. USD), der Robert Wood Johnson Foundation (500.000 USD) und CIHR (200.000 USD). Seine Einrichtung erhält Fördermittel
von nicht gemeinnützigen Unternehmen wie z. B. Advanced Lifeline System (150.000
USD), Siemens (50.000 USD), Bayer (10.000 USD), Byk Gulden (15.000 USD),
AstraZeneca (10.000 USD), Faron Pharmaceuticals (5000 USD) und der Cerus
Corporation (11.000 USD). Er erhielt Honorare, Beraterhonorare, Tantieme für seine
Funktion als Herausgeber sowie Vergütungen für seine Mitgliedschaft im Daten- und
Sicherheits-Überwachungsausschuss von Bayer (500 USD), DHD (1000 USD), Eli
Lilly (5000 USD), Oxford University Press (10.000 USD), Hospira (15.000 USD),
Cerner (5000 USD), Pfizer (1000 USD), KCI (7500 USD), American Association
for Respiratory Care (10.000 USD), American Thoracic Society (7500 USD), BioMed Central (1000 USD), National Institutes of Health (1500 USD) und der Alberta
Heritage Foundation for Medical Research (250 USD). Er verfügt über Zugriff auf die
Datenbank sowie auf anderweitige immaterielle (nicht finanzielle) unterstützende Ressourcen von Cerner.
Dr. Webb war beratend für AstraZeneca (AntiInfektiva, 1000−5000 USD) und Jansen-Cilag (Antiinfektiva, 1000-5000 USD) tätig. Er erhielt Fördermittel aus einem
NHMRC-Projektförderprogramm (randomisierte kontrollierte ARISE-Effektstudie
zur frühen zielgerichteten Therapie (EGDT)); NHMRC-Projektförderung und unbeschränkte Fresinius-Förderung (randomisierte kontrollierte CHEST-Vergleichsstudie
zu Voluven vs. Kochsalzlösung); randomisierte kontrollierte Vergleichsstudie zu
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Sonderbeitrag
Steroiden gegenüber Placebos bei septischem Schock); NHMRC-Projektförderung
(BLISS-Studie zum Nachweis von Bakterien auf Basis der Erythrozytenkonzentration
bei septischem Schock), Intensive Care Foundation-ANZ (randomisierte kontrollierte
BLING-Pilotstudie zur Gabe von beta-Lactam über Infusion); Hospira (SPICE-Programm zur Erforschung des Sedationsdeliriums); „Excellent Grant“ der NHMRC
Centres for Research (beobachtende mikrobiologische Studien bei kritischen Erkrankungen); Hospira, unbeschränkte Förderung (randomisierte kontrollierte DAHlia-Studie zu Dexmedetomidin bei agitiertem Delirium). Reisekostenerstattungen erfolgten
durch Jansen-Cilag (5000–10.000 USD) und AstraZeneca (1000-5000 USD); er
ist im Besitz eines Patens für einen Meningokokken-Impfstoff. Es ist Vorsitzender der
ANZICS Clinical Trials Group und ist als Forscher an Studien zur frühen zielgerichteten Therapie (EGDT), zur Erythrozytenkonzentration zur Bestimmung der bakteriellen
Belastung sowie zu einem Steroid im Rahmen einer Studie zum septischen Schock
beteiligt.
Dr. Beale erhielt Vergütungen für seine Funktion als Aufsichtsratsmitglied von Eisai, Inc,
Applied Physiology, bioMérieux, Covidien, SIRS-Lab und Novartis; von PriceSpective
Ltd, Easton Associates ((löslicher Guanylatcyclase-Aktivator bei akutem Lungenversagen/ergänzende Therapie bei akuten Verletzungen der Lunge bis zu unterstützenden
Behandlungen und Beatmungsstrategien), Eisai (Eritoran) und Phillips (Respironics)
wurden Beraterhonorare an seine Einrichtung gezahlt; er erstellte Sachverständigengutachten für Eli Lilly and Company (Vergütung erfolgte an seine Einrichtung); es
wurden Honorare (an seine Einrichtung) gezahlt durch Applied Physiology (Applied
Physiology PL SAB, Applied Physiology SAB, Brüssel, Satellite Symposium anlässlich
des ISICEM, Brüssel), bioMérieux (GeneXpert Focus Group, Frankreich), SIRS-Lab
(SIRS-LAB SAB Forum, Brüssel und SIRS-LAB SAB, Lissabon), Eli Lilly (CHMP
Hearing), Eisai (Eritoran über Leader-Touch-Plan in Brüssel), Eli Lilly (Lunchtime Symposium, Wien), Covidien (Treffen des Beratungsausschusses zur Überwachung von
erwachsenen Patienten, Frankfurt), Covidien (Global Advisory Board CNIBP Boulder
USA), Eli Lilly and Company (Entwicklung edukativer Präsentationen einschließlich
der Tätigkeit für Redneragenturen’ (Schulungseinrichtung für Intensivmedizin in Abteilung untergebracht); Erstattung von Reisekosten durch bioMerieux (GeneXpert Focus
Group, France) und LiDCO (Winter Anaesthetic and Critical Care Review Conference), Surviving Sepsis Campaign (Publications Meeting, New York; Care Bundles
Conference, Manchester), SSC Publication Committee Meeting und SSC Executive
Committee Meeting, Nashville; SSC Meeting, Manchester), Novartis (Advisory Board
Meeting, Zürich), Institute of Biomedical Engineering (Hospital of the Future Grand
Challenge Kick-Off Meeting, Hospital of the Future Grand Challenge Interviews
EPSRC Headquarters, Swindon, Philips (Kick-Off Meeting, Boeblingen, Germany;
MET Konferenz, Kopenhagen), Covidien (Adult Monitoring Advisory Board Meeting,
Frankfurt), Eisai (Treffen von ACCESS-Forschern, Barcelona). Seine nicht finanzbezogenen Angaben umfassen seine Tätigkeit als Autor der Stellungnahme zur Volumentherapie der ESICM-Arbeitsgruppe zu Kolloiden (noch nicht in endgültiger Fassung
vorliegend).
D
METHODOLOGIE
Sepsis sowie nicht durch Flüssigkeitstherapie umkehrbare Hypotonie). Die schwere
Die Sepsis wird als das Vorliegen (vermutlich oder dokumentiert) einer Infektion
Sepsis und der septische Schock stellen ernstzunehmende Probleme im Bereich des
in Kombination mit systemischen Manifestationen der Infektion definiert. Die
Gesundheitswesens dar, die jedes Jahr Millionen von Menschen auf der ganzen Welt
schwere Sepsis wird als Sepsis zzgl. eines Sepsis-induzierten Organversagens oder
betreffen, die bei einem von vier (und häufig mehr) Patienten zum Tode führen und
einer Gewebehypoperfusion definiert (Tabellen 1 und 2) (6). Im Rahmen des
bei denen eine kontinuierliche Zunahme der Inzidenz zu beobachten ist (1–5).
gesamten vorliegenden Manuskripts und der Pakete zur Leistungsverbesserung,
ie Sepsis ist eine systemische, schädliche Wirtsreaktion auf eine Infektion,
die zur schweren Sepsis (akutes Organversagen sekundär zur dokumentierten oder vermuteten Infektion) und zum septischen Schock (schwere
Ähnlich wie beim Polytrauma, akuten Myokardinfarkt oder Schlaganfall haben die
Geschwindigkeit und die Angemessenheit der durchgeführten Therapie in den ersten Stunden nach Auftreten der schweren Sepsis mit hoher Wahrscheinlichkeit Einfluss auf das Ergebnis.
Die in diesem Dokument enthaltenen Empfehlungen sollen als Leitlinien für den
Kliniker im Rahmen der Pflege eines Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem
Schock fungieren. Die aus diesen Leitlinien abgeleiteten Empfehlungen können die
Entscheidungsfindungskompetenz eines Klinikers bei Konfrontation mit dem bei
Dr. Vincent gab an, Fördermittel für seine Einrichtung von Astellas, AstraZeneca,
Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, GlaxoSmithKline, Merck und Pfizer erhalten zu haben.
Seine Einrichtung erhielt an seiner statt Honorare von Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck und Pfizer. Seine Einrichtung erhielt an seiner statt
Honorare von Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck und Pfizer. Es ergingen Zahlungen für edukative Präsentationen durch Astellas, AstraZeneca,
Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck und Pfizer.
Dr. Moreno war als Berater für bioMerieux tätig (Sachverständigentreffen). Er ist CoAutor eines Artikels zu Corticosteroiden bei Patienten mit septischem Schock. Er ist
Verfasser verschiedener Schriften zur Definition der Sepsis und Stratifikation des
Sepsispatienten. Zudem ist er Autor mehrerer Schriften, die sich mit dem Nutzen von
Sepsis-Bündeln auseinandersetzen.
Definitionen
die darin enthalten sind, erfolgt eine Unterscheidung zwischen Definitionen und
therapeutischen Zielwerten oder Schwellenwerten. Die Sepsis-induzierte Hypotonie wird definiert als systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mm Hg oder mittlerer
arterieller Druck (MAP) < 70 mm Hg oder Abfall des SBP > 40 mm Hg oder weniger als zwei Standardabweichungen unterhalb der Norm für das jeweilige Alter bei
Fehlen anderer Ursachen für Hypotonie. Als Beispiel für ein therapeutisches Ziel
oder einen typischen Schwellenwert für eine Reversion der Hypotonie können die
Sepsis-Bundles für die Verwendung von Vasopressoren herangezogen werden. In
den Bundles liegt der MAP-Schwellenwert bei ≥ 65 mm Hg. Der Unterschied in
jedem Patienten einzigartigen Satz an klinischen Variablen nicht ersetzen. Die meis-
der Verwendung von Definitiongegenüber. Schwellenwert wird im vorliegenden
ten dieser Empfehlungen treffen für Patienten mit schwerer Sepsis in und außerhalb
Artikel durchgehend deutlich herausgestellt. Der septische Schock wird als Sepsis-
der Intensivmedizin zu. In der Tat ist der Ausschuss der Auffassung, dass die größte
induzierte Hypotonie definiert, die auch ungeachtet einer adäquaten Flüssigkeits-
Verbesserung des Ergebnisses durch Bildung und prozessuale Änderungen bei den
therapie fortbesteht. Die Sepsis-induzierte Gewebehypoperfusion wird definiert als
für die Pflege von Patienten mit schwerer Sepsis Verantwortlichen außerhalb der
eine Infektions-induzierte Hypotonie, Laktaterhöhung oder Oligurie.
Intensivmedizin und im gesamten Spektrum der Akutversorgung erzielt werden
kann. Beschränkte Ressourcen in einigen Institutionen und Ländern können Ärzte
Geschichte der Leitlinien
gegebenenfalls an der Umsetzung bestimmter Empfehlungen hindern. Daher sind
Bei den vorliegenden Leitlinien für die klinische Praxis handelt es sich um eine revidierte
diese Empfehlungen als bewährte Verfahren im Sinne einer "Best Practice" gedacht
Fassung der SSC-Leitlinien zur Behandlung der schweren Sepsis und des septischen
(der Ausschuss betrachtet dies als Zielsetzung für die klinische Praxis) und nicht
Schocks aus dem Jahre 2008 (7). Die ersten SSC-Leitlinien wurden 2004 (8) veröffent-
als Pflegestandard. Der Leitlinienausschuss der Surviving Sepsis Campaign (SSC)
licht und berücksichtigten sämtliche bis Ende des Jahres 2003 verfügbare Evidenz Für
erhofft sich, dass die Leitlinien mit der Zeit das Verhalten von Fachkräften in der
die Publikation aus dem Jahre 2008 wurde sämtliche Evidenz analysiert, die bis Ende
Gesundheitspflege am Krankenbett beeinflussen und dadurch die Last der Sepsis
2007 zur Verfügung stand. Die jüngste Neuauflage basiert auf einer aktuellen Litera-
weltweit reduziert werden kann, speziell durch Bildungsprogramme und Initiativen
turrecherche, die bis Ende des Jahres 2012 Eingang in das konstant weiterentwickelte
zur formellen Prüfung und Feedback-basierten Leistungsverbesserung.
Manuskript fand.
Critical Care Medicine
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Dellinger et al.
Auswahl und Organisation der Ausschussmitglieder
SSC-Steuerungsausschuss und einzelne Autoren überwachten in Zusammenarbeit
Die Auswahl der Ausschussmitglieder erfolgte auf Grundlage des jeweiligen Interesses
mit Beauftragten für das GRADE-System die Umsetzung des letzteren im Zuge der
und der Sachkenntnis in Bezug auf bestimmte Aspekte der Sepsis. Die Mitvorsitzenden
Revision der SSC-Leitlinien. Die Mitglieder der GRADE-Gruppe waren entweder
und Vorstandsmitglieder wurden von den Leitungsgremien der Society of Critical Care
persönlich oder per E-Mail direkt in sämtliche Diskussionen und Beratungen zwi-
Medicine und der European Society of Intensive Care Medicine berufen. Jede Träge-
schen den Mitgliedern des Leitlinienausschusses in Bezug auf Graduierungsent-
reinrichtung benannte einen Stellvertreter mit Sachkenntnis im Bereich der Sepsis. Alle
scheidungen einbezogen.
weiteren Ausschussmitglieder wurden von den Mitvorsitzenden und den Vorstands-
Das GRADE-System basiert auf einer fortlaufenden Bewertung der
mitgliedern benannt, um Kontinuität in Bezug auf den Mitgliederkreis des vorherigen
Evidenzqualität, gefolgt von der Beurteilung der Risiko-Nutzen-Abwägung, des
Ausschusses zu wahren und zudem den Anforderungen im Hinblick auf die Inhalte im
Aufwands und der Kosten, die schließlich zu der Entwicklung und Graduierung
Rahmen des Entwicklungsprozesses Genüge zu leisten. Vier Kliniker mit Erfahrung in
einer Behandlungsempfehlung führt. Ein entscheidendes und bestimmendes
der Umsetzung des GRADE-Verfahrens (im vorliegenden Dokument nachstehend als
Merkmal des GRADE-Ansatzes stellt die ausdrückliche Trennung der Bewertung
GRADE-Gruppe bzw. Gruppe für Evidenz-basierte Medizin [EBM] bezeichnet) waren
der Evidenzqualität und der Bewertung der Stärke von Empfehlungen dar. Im
an der Entwicklung der Leitlinien beteiligt.
Rahmen dieses Systems wird die Evidenzqualität als hoch (Grad A), mittel (Grad
Der Leitlinien-Entwicklungsprozess wurde mit der Berufung von Gruppenleitern
B), niedrig (Grad C) bzw. sehr niedrig (Grad D) eingestuft. Randomisierte
und der Einteilung von Ausschussmitgliedern in Gruppen gemäß ihrer jeweiligen
Studien werden anfänglich als Evidenz von hoher Qualität eingestuft, können aber
spezifischen Sachkenntnis eingeleitet. Jede Gruppe war für die Erarbeitung einer
gegebenenfalls aufgrund von Einschränkungen bei der Umsetzung, mangelnder
Entwurfsfassung der ersten aktualisierten Version der Ausgabe von 2008 für das jewei-
Konsistenz, Ungenauigkeit der Ergebnisse, Indirektheit der Evidenz und einer
lige, ihnen zugewiesene Gebiet verantwortlich (wobei zentrale ergänzende Bestandteile
potenziellen Subjektivität bei der Berichterstattung herabgestuft werden (Tabelle
bis Ende des Jahres 2011 und Anfang 2012 in das stetig weiterentwickelte Manuskript
3). Beispiele für indirekte Evidenz können sich z. B. auf die Studienpopulation,
eingebunden wurden).
die Form der Intervention, die gemessenen Ergebnisse und die Art und Weise, wie
Unter Beteiligung der EBM-Gruppe wurde ein erstes Gruppentreffen abgehalten, um Verfahren für die Literaturrecherche und die Erstellung von Tabellen
für die Evidenz-Analyse festzulegen. Die Ausschüsse und ihre Untergruppen setzten ihre Arbeit telefonisch und über das Internet fort. Verschiedene Folgetreffen der
Untergruppen und von Schlüsselpersonen fanden im Rahmen von internationalen
Treffen (nominale Gruppen) statt, wobei die Arbeit über Telefonkonferenzen und elektronisch basierte Gespräche zwischen den Untergruppen und Mitgliedern des gesamten Ausschusses weitergeführt wurde. Schließlich wurde ein Treffen aller Gruppenleiter,
Vorstandsmitglieder und anderer wichtiger Ausschussmitglieder einberufen, um das
Entwurfspapier zwecks Weitergabe an Rezensenten fertigzustellen.
diese in Beziehung zur betrachteten Fragestellung stehen, betreffen. Gründlich
durchgeführte (nicht randomisierte) Beobachtungsstudien werden zunächst als
Evidenz von niedriger Qualität bewertet, doch das Qualitätsniveau kann auf der
Grundlage eines hohen Ausmaßes der Wirkung nach oben verschoben werden. Ein
Beispiel hierfür ist die Evidenzqualität in Bezug auf eine frühe Gabe von Antibiotika.
Verweise auf Anhänge mit ergänzenden digitalen Inhalten der zusammenfassenden
GRADEpro-Evidenztabellen finden sich im gesamten vorliegenden Dokument.
Das GRADE-System unterscheidet zwischen starken (Grad 1) und abgeschwächten (Grad 2) Empfehlungen. Die entscheidenden Einflussfaktoren in
Suchverfahren
Bezug auf die Festlegung sind in Tabelle 4 dargestellt. Der Einstufung als stark bzw.
abgeschwächt wird größere klinische Bedeutung zugemessen als dem Unterschied
Zu jeder eindeutig festgelegten Fragestellung wurde eine separate Literatursuche durch-
im Hinblick auf die schriftlich festgelegte Evidenzqualität. Der Ausschuss hatte
geführt. In Zusammenarbeit mit den Leitern der Untergruppen identifizierten die
zu beurteilen, ob die wünschenswerten Effekte der Adhärenz die unerwünschten
Ausschussvorsitzenden die relevanten Suchbegriffe, die zumindest die Begriffe Sepsis,
Wirkungen überwiegen und die Stärke einer Empfehlung das Maß an Sicherheit
schwere Sepsis, septischer Schock, und Sepsis-Syndrom im Abgleich mit dem jewei-
der Gruppe in Bezug auf diese Bewertung widerspiegelt. In diesem Sinne spiegelt
ligen, allgemeinen Themenbereich der Untergruppe sowie entsprechende Stichwörter
eine starke Empfehlung zugunsten einer Intervention die Ansicht des Gremiums
zu den jeweils untersuchten Fragestellungen zu enthalten hatten. Es wurden Suchen zu
wider, dass die wünschenswerten Effekte der Adhärenz zu einer Empfehlung
sämtlichen Fragestellungen der vorherigen Leitlinienpublikationen sowie zu entspre-
(gesundheitlicher Nutzen, Entlastung des Personals und der Patienten sowie
chenden neuen Fragestellungen, die aus allgemeinen, themenbezogenen Suchvorgängen
Kosteneinsparungen) die unerwünschten Wirkungen (Gesundheitsschäden, gestei-
oder jüngsten Studien generiert wurden, durchgeführt. Die Autoren wurden ausdrück-
gerte Belastung für Personal und Patienten sowie höhere Kosten) eindeutig über-
lich dazu aufgefordert, nach bereits existierenden Metaanalysen im Zusammenhang mit
wiegen. Es wurden die Nachteile der Formulierung von starken Empfehlungen bei
ihren Fragestellungen Ausschau zu halten und mindestens eine allgemeine Datenbank
Vorliegen einer Evidenz von niedriger Qualität in Betracht gezogen. Eine schwache
(d.h. MEDLINE, EMBASE) und die Cochrane Library (sowohl die Cochrane Database
Empfehlung zugunsten einer Intervention weist auf die Beurteilung hin, dass die
of Systematic Reviews [CDSR] und die Database of Abstracts of Reviews of Effectiven-
wünschenswerten Effekte der Adhärenz zu einer Empfehlung die unerwünschten
ess [DARE]) zu durchsuchen. Andere Datenbanken waren optional (ACP Journal Club,
Wirkungen voraussichtlich überwiegen, dass das Gremium sich jedoch in Bezug
Evidence- Based Medicine Journal, Cochrane Registry of Controlled Clinical Trials,
International Standard Randomized Controlled Trial Registry [http://www.controlledtrials.com/isrctn/] oder metaRegister of Controlled Trials [http://www.controlled-trials.
com/mrct/]. Sofern angebracht, wurde verfügbare Evidenz in Form von Evidenztabellen
zusammengefasst.
Graduierung von Empfehlungen
auf diese Abwägung nicht absolut sicher ist — entweder aufgrund der Tatsache, dass
ein Teil der Evidenz von niedriger Qualität ist (und somit weiterhin Unsicherheit in
Bezug auf die Risiken und den Nutzen besteht) oder dass Nutzen und Nachteile sich
nahezu die Waage halten. Eine starke Empfehlung hat den Wortlaut „Wird empfohlen”, eine abgeschwächte Empfehlung den Wortlaut „Kann empfohlen werden”.
Im gesamten Dokument sind eine Reihe von Aussagen zu finden, die ent-
Den Autoren wurde die Befolgung der Grundsätze des GRADE-Systems (Grading
weder graduierten Empfehlungen folgen oder als nummerierte Einzelaussagen
of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) als Hilfe im Zuge
aufgeführt werden, gefolgt von „ungraduiert” in Klammern (UG). Nach Ansicht
der Bewertung der Evidenzqualität von hoch (A) bis sehr niedrig (D) und zur Ein-
des Ausschusses waren diese Empfehlungen im Rahmen des GRADE-Verfahrens
stufung der Stärke von Empfehlungen nahegelegt (Tabellen 3 und 4). (9–11). Der
ungeeignet.
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Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Tabelle 1. Diagnostische
Kriterien für Sepsis
Infektion, dokumentiert oder vermutet, und Folgendes:
Allgemeine Variable
Fieber (> 38,3°C)
Hypothermie (Kerntemperatur < 36°C)
Herzfrequenz > 90/min–1 oder mehr als zwei sd über dem für das Alter normalen Wert
Tachypnoe
Veränderter Geisteszustand
Signifikante Ödeme oder positiver Flüssigkeitshaushalt (> 20 ml/kg über 24 Std.)
Hyperglykämie (Plasmaglukose > 140 mg/dl oder 7,7 mmol/l) ohne Diabetes
Inflammatorische Variable
Leukozytose (WBK-Zählung > 12,000 µl–1)
Leukopenie (WBK-Zählung < 4000 µl–1)
Normale WBK-Zahl mit mehr als 10 % unreifen Formen
Plasma C-reaktives Protein mehr als zwei sd über dem Normalwert
Plasma-Procalcitonin mehr als zwei sd über dem Normalwert
Hämodynamische Variable
Arterielle Hypotonie (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg oder ein SBP-Rückgang > 40 mm Hg bei Erwachsenen oder weniger
als zwei sd unter dem Normalwert für das Alter)
Variable der Organ-Dysfunktion
Arterielle Hypoxämie (Pao2/Fio2< 300)
Akute Oligurie (Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für mindestens 2 Std. trotz adäquater Flüssigkeitstherapie)
Kreatinin-Anstieg > 0,5 mg/dl oder 44,2 µmol/l
Koagulationabnormalitäten (INR > 1,5 oder aPTT> 60 s)
Ileus (fehlende Darmgeräusche)
Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl <100.000 µl–1)
Hyperbilirubinämie (Gesamt-Plasma-Bilirubin > 4 mg/dl oder 70 µmol/l)
Variable der Gewebeperfusion
Hyperlaktatämie (> 1 mmol/l)
Verminderte Rekapillarisierung oder Marmorierung
WBK = weiße Blutkörperchen; SBP = systolischer Blutdruck; MAP = mittlerer arterieller Druck; INR = Gerinnungsaktivität; aPTT = partielle Thromboplastinzeit.
Diagnostische Kriterien für Sepsis bei der pädiatrischen Zielgruppe sind Anzeichen und Symptome von Entzündungen und einer Infektion mit Hyper- oder
Hypothermie (Rektaltemperatur > 38,5° oder < 35°C), Tachykardie (möglicherweise bei hypothermischen Patienten nicht vorhanden) und zumindest eine der
folgenden Indikationen für eine veränderte Organfuntkion:
Frei nach Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:
1250–1256.
Die Implikationen, die mit der Bezeichnung einer Empfehlung als „stark"
verbunden sind, bestehen in der Akzeptanz seitens gut informierter Patienten in
Bezug auf die betreffende Intervention und darin, dass ein Großteil der Kliniker
diese interventive Maßnahme in den meisten Situationen ergreifen sollte. Es können jedoch Umstände gegeben sein, unter denen eine starke Empfehlung bei einer
bestimmten Person nicht befolgt werden kann oder sollte, da die Präferenzen dieses
Patienten oder klinische Charakteristika die Anwendbarkeit der Empfehlung einschränken. Eine starke Empfehlung stellt nicht automatisch einen Therapiestandard
dar. Beispielsweise haben sich die starke Empfehlung in Bezug auf die Gabe von
Antibiotika innerhalb von 1 Stunde nach Diagnose einer schweren Sepsis sowie die
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Empfehlung der Anstrebung eines zentralen Venendrucks (ZVD) von 8 mm Hg
und einer zentralvenösen Sauerstoffsättigung (Szvo2) von 70 % in den ersten 6 Std.
der Flüssigkeitstherapie der Sepsis-induzierten Gewebehypoperfusion, wenngleich
als wünschenswert erachtet, bislang noch nicht als Therapiestandards etabliert, wie
Praxisdaten belegen.
Ein maßgeblicher Teil der Fortbildung der Ausschussmitglieder in Bezug
auf den GRADE-Ansatz baute auf das im Rahmen der Aktivitäten im Jahre 2008
durchgeführte Verfahren auf. Mehrere Mitglieder des Ausschusses wurden in der
Nutzung der GRADEpro-Software geschult, wodurch eine formellere Anwendung
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Tabelle 2. Schwere
Sepsis
Schwere Sepsis, Definition = Sepsis-induzierte Hypoperfusion oder organische Dysfunktion (jedes der folgenden
Symptome gilt als durch Infektion verursacht)
Sepsis-induzierte Hypotonie
Laktatwert über der normalen Labor-Obergrenze
Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für mehr als 2 Std. trotz adäquater Flüssigkeitstherapie
Akutes Lungenversagen mit Pao2/Fio2< 250 ohne Lungenentzündung als Infektionsquelle
Akutes Lungenversagen mit Pao2/Fio2< 200 mit Lungenentzündung als Infektionsquelle
Kreatinin > 2,0 mg/dl (176,8 µmol/l)
Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)
Thrombozytenzahl < 100.000 µL
Koagulopathie (Gerinnungsaktivität > 1,5)
Frei nach Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:
1250–1256.
des GRADE-Systems gewährleistet wurde (12). Es wurden Regelwerke in Bezug
finalisiert. Beratungen und Beschlüsse wurden in der Folge wieder den gesamten
auf die Bewertung des Evidenzmaterials ausgegeben, und Beauftragte für das
Ausschuss zur Genehmigung zugeführt. Im Ermessen des Vorstands und nach
GRADE-System standen im Laufe des gesamten Prozesses beratend zur Verfügung.
Erörterungen wurde im förmlichen Abstimmungsverfahren und bei Treffen der
Die Untergruppen einigten sich elektronisch auf Beschlussvorschläge, die
nominellen Gruppen über konkurrierende Vorschläge für die Formulierung
daraufhin den Leitern der Untergruppen, dem SSC--Steuerungsausschuss (zwei
von Empfehlungen oder die Einstufung der Evidenzstärke entschieden. Das
Mitvorsitzende, zwei stellvertretende Mitvorsitzende und einer Gesamtheit von
Manuskript wurde in Bezug auf Stil und Form durch den Schriftausschuss
Ausschussmitgliedern) sowie verschiedenen Schlüsselmitgliedern des Ausschusses,
überarbeitet und in seiner endgültigen Fassung von den Leitern der Untergruppen
die im Juli 2011 in Chicago zusammenkamen, zur Diskussion gestellt wurden Die
und daraufhin vom gesamten Ausschuss genehmigt. Zu Zwecken der Peer-Review-
Ergebnisse dieser Diskussion wurden in die nächste Version der Empfehlungen
Überprüfung während der letzten Phasen der Freigabe des Manuskripts zur
integriert und erneut mit der gesamten Gruppe per E-Mail diskutiert. Entwürfe
Veröffentlichung wurden verschiedene Empfehlungen mit Genehmigung des für
für Empfehlungen wurden im gesamten Ausschuss verteilt und im Zuge eines
die jeweilige Empfehlung zuständigen Gruppenleiters des SSC-Vorstands und der
Zusatztreffens der nominalen Gruppen in Berlin im Oktober des Jahres 2011
EBM-Führung überarbeitet.
Tabelle 3. Ermittlung
der Befundqualität
Zugrundeliegende Methodik
A (hoch) RCTs
B (moderat) Heruntergestufte RCTs oder hochgestufte Beobachtungsstudien
C (niedrig) Gut durchgeführte Beobachtungsstudien mit Kontroll-RCTs
D (sehr niedrig) Heruntergestufte kontrollierte Studien oder Expertenmeinung auf Grundlage anderer Befunde
Faktoren, welche die Befundstärke heruntersetzen könnten
1. Geringe Qualität der Planung und Implementierung verfügbarer RCTs, wodurch eine Verfälschung sehr wahrscheinlich ist
2. Widersprüchliche Ergebnisse, einschließlich Problemen mit Untergruppenanalysen
3. Indirekte Befunde (unterschiedliche Population, Intervention, Kontrolle, Ergebnisse, Vergleich)
4. Ungenaue Ergebnisse
5. Hohe Wahrscheinlichkeit gemeldeter Verfälschung
Hauptfaktoren, welche die Befundstärke erhöhen könnten
1. Große Wirkung (direkter Befund, relatives Risiko > 2 mit keinen plausiblen Störfaktoren)
2. Sehr große Wirkung mit relativem Risiko > 5 und keine Bedrohungen der Validität (über zwei Niveaus)
3. Dosis-Wirkungs-Gefälle
RCT = randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial).
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Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Tabelle 4. Faktoren,
die starke geg. schwachen Empfehlungen bestimmen
Das sollte beachtet werden
Empfohlenes Verfahren
Hohe oder moderate Evidenz
(Liegt hohe oder moderate
Qualitätsevidenz vor?)
Je höher die Evidenzqualität ist, desto wahrscheinlicher ist eine starke Empfehlung.
Gewissheit bezüglich der Nutzungabwägung Je größer der Unterschied zwischen den erwünschten und unerwünschten Folgen und
geg. Verletzungen und Belastungen (Gibt
die Gewissheit rund um diesen Unterschied ist, desto wahrscheinlicher ist eine starke
es Gewissheit?)
Empfehlung. Je kleiner der Nettonutzen und umso geringer die Gewissheit um diesen
Nutzen ist, desto wahrscheinlicher ist eine schwache Empfehlung.
Gewissheit oder ähnliche Werte
(Besteht Gewissheit oder Ähnlichkeit?)
Je mehr Gewissheit oder Ähnlichkeit es bei den Werten und Präferenzen gibt, desto
wahrscheinlicher ist eine starke Empfehlung.
Auswirkungen der Ressourcen
(Sind die Ressourcen den erwarteten
Nutzen wert?)
Je geringer die Kosten einer Intervention im Vergleich zur Alternative und zu anderen mit
der Entscheidung zusammenhängenden Kosten –z.B. weniger verbrauchte Ressourcen–
sind, desto wahrscheinlicher ist eine starke Empfehlung.
Richtlinie für den Umgang mit Interessenkonflikten
in Zusammenhang mit Interessenkonflikten gemeldet, die weitergehende
Seit Inkrafttreten der SSC-Leitlinien im Jahre 2004 war kein Branchenrepräsen-
Beschlüsse erforderten.
tant als Mitglied im Ausschuss vertreten, es erfolgte kein Beitrag der Branche zur
Erarbeitung der Leitlinien, und keine Stellvertreter der Branche waren im Rahmen
BEHANDLUNG DER SCHWEREN SEPSIS
der Sitzungen zugegen. Es waren weder Berücksichtigungen von Branchenbelan-
Initiale Flüssigkeitstherapie und infektionsbedingte
Komplikationen (Tabelle 5)
gen noch Stellungnahmen der Branche zugelassen. Kein Mitglied der Leitlinienausschusses erhielt im Zuge des Leitlinienprozesses in den Jahren 2004, 2008 oder
2012 ein Honorar für eine ausgeübte Funktion.
A. Initiale Flüssigkeitstherapie
Eine detaillierte Beschreibung des Offenlegungsprozesses und alle Angaben
1. Es wird die protokollierte Volumentherapie bei Patienten mit Sepsis-induzier-
der Autoren finden sich im Anhang „Ergänzende digitale Inhalte 1" (http://
ter Gewebehypoperfusion (im vorliegenden Dokument als Hypotonie defi-
links.lww.com/CCM/A615) in den ergänzenden Materialien zum vorliegenden
niert, die auch nach initialer , forcierter Flüssigkeitstherapie (Fluid Challenge)
≥ 4 mmol/l persistiert) empfohlen.
Dokument. Anhang B zeigt ein Flussdiagramm des Offenlegungsprozesses in
oder einer Blutlaktatkonzentration von
Bezug auf Interessenkonflikte. Ausschussmitglieder, bei denen entweder finan-
Dieses Protokoll sollte unmittelbar nach Erkennung einer Hypoperfusion ini-
zielle oder nicht finanzielle/akademische konkurrierende Interessen festgestellt
tiiert und nicht bis zur Aufnahme auf der Intensivstation verzögert werden.
wurden, wurden aufgrund ihrer Voreingenommenheit im Rahmen einer geschlos-
Innerhalb der ersten 6 Std. der Flüssigkeitstherapie sind die folgenden Ziele
senen Diskussionsrunde und Abstimmungsstunde zu diesem Thema abgelehnt.
der initialen Flüssigkeitstherapie bei Sepsis-induzierter Hypoperfusion als Teil
Es wurde eine vollständige Offenlegung und Transparenz in Bezug auf potenzielle
eines Behandlungsprotokolls anzustreben (Grad 1C):
Interessenkonflikte aller Ausschussmitglieder angestrebt.
Bei initialer Überprüfung wurden 68 Offenlegungen zu finanziellen
Interessenkonflikten (COI) und 54 nicht finanzbezogene Offenlegungsberichte
von Ausschussmitgliedern eingereicht. Die Angaben zu Interessenkonflikten
von 19 Mitgliedern wurden vom Unterausschuss für Interessenkonflikte als
irrelevant für den Leitlinieninhaltserarbeitungsprozess erachtet. Bei neun
Mitgliedern, bei denen (finanzielle und nicht finanzielle) Interessenkonflikte
festgestellt wurden, wurde eine Neuzuordnung zu anderen Gruppen und die
Verpflichtung zur Einhaltung der SSC-Interessenkonfliktrichtlinie in Bezug
a) ZVD 8–12 mm Hg
b) MAD ≥ 65 mm Hg
c) Urinausscheidung ≥ 0,5 ml/kg/·h
d) Sauerstoffsättigung obere Hohlvene (ScvO2) oder gemischtvenöse
Sauerstoffsättigung (SvO2) von 70 % bzw. 65 %.
2. Eine gezielte Flüssigkeitstherapie zur Normalisierung der Laktatkonzentration bei Patienten mit erhöhtem Laktatspiegel als Marker für Gewebehypoperfusion (Grad 2C) kann empfohlen werden.
Begründung
Im Rahmen einer randomisierten, kontrollierten, mono-
auf Diskussionen oder die Abgabe von Stimmen in allen Ausschusssitzungen,
zentrierten Studie führte eine frühzeitige Volumentherapie zu einer verbesserten
in denen mit ihren Interessenkonflikten in Zusammenhang stehende Inhalte
Überlebensrate bei Notaufnahmepatienten mit septischem Schock (13). Eine
erörtert wurden, beschlossen. Bei neun Mitglieder wurden Interessenkonflikte
Flüssigkeitstherapie unter Anstrebung der in Empfehlung 1 (oben) genannten
ermittelt, die nicht allein durch eine Neuzuordnung gelöst werden konn-
physiologischen Ziele für die Initialphase von 6 Stunden wurde mit einer abso-
ten. Eine dieser Personen wurde um Austritt aus dem Ausschuss gebeten.
luten Reduzierung der 28-Tage-Mortalität um 15,9 % in Verbindung gebracht.
Die anderen acht Personen wurden den Gruppen zugeordnet, in denen ihre
Diese Strategie, als frühe zielgerichtete Therapie bezeichnet, wurde im Zuge einer
Interessenkonflikte am wenigsten zum Tragen kamen. Sie wurden dazu
multizentrischen Studie mit 314 Patienten mit schwerer Sepsis in acht chinesi-
verpflichtet, innerhalb ihrer jeweiligen Gruppe stets unter vollständiger
schen Zentren evaluiert (14). Die aus der Studie gewonnenen Daten zeigten eine
Offenlegung zu verfahren, wann immer ein Thema diskutiert wurde, in Bezug
absolute Reduzierung der 28-Tage-Mortalität um 17,7 % (Überlebensrate: 75,2
auf das relevante Interessenkonflikte bestanden, und es war ihnen nicht gestat-
% gegenüber 57,5 %, p = 0,001). Eine große Zahl anderer Beobachtungsstudien,
tet, die Rolle eines Gruppenleiters einzunehmen. Zum Zeitpunkt der endgül-
in denen ähnliche Formen der frühzeitigen Volumentherapie bei vergleich-
tigen Freigabe des Dokuments wurde eine aktualisierte Version der Erklärung
baren Patientenpopulationen zum Einsatz kamen, ergaben einen signifikan-
zu Interessenkonflikten angefordert. Es wurden keinerlei andere Probleme
ten Rückgang der Mortalität im Vergleich zu den historischen Kontrollen
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Dellinger et al.
(Ergänzende digitale Inhalte 2, http://links.lww.com/CCM/A615) der jeweiligen Einrichtungen. Phase III der SSC-Aktivitäten, das internationale Programm
zur Ergebnisverbesserung, zeigte eine Mortalität von septischen Patienten mit
Hypotonie und einem Laktatspiegel von ≥ 4 mmol/l von 46,1 %, vergleichbar
mit der im Rahmen der ersten, oben genannten Studie festgestellten Mortalität
von 46,6 % (15). Als Bestandteil des Ergebnisverbesserungsprogramms wurde
der Laktat-Schwellenwert durch einige Krankenhäuser zur Anregung einer
Normalisierung des Flüssigkeitshaushaltes bei Patienten mit schwerer Sepsis
herabgesetzt, doch diese Schwellenwerte wurden nicht anhand von randomisierten Studien überprüft.
Das Konsensusgremium wertete die Zugrundelegung von ZVD- und
Svo2-Zielvorgaben als empfehlenswerte physiologische Ziele im Rahmen
der Flüssigkeitstherapie. Obgleich der ZVP nur eingeschränkt als Marker für
den intravaskulären Volumenstatus und die Reaktion auf Flüssigkeitszufuhr
geeignet ist, ist ein niedriger ZVD in der Regel ein zuverlässiges Anzeichen
für eine positive Reaktion auf eine Flüssigkeitsbelastung. Intermittierende
oder kontinuierliche Messungen der Sauerstoffsättigung wurden als
Tabelle 5. Empfehlungen:
akzeptabel erachtet. Innerhalb der ersten 6 Stunden der Flüssigkeitstherapie
stellen bei einer persistierenden Scvo2 von unter 70 % oder Svo2 gleich
oder unter 65 % bei einer als hinreichend erachteten intravaskulären
Volumensubstitution bei gleichzeitiger persistierender Gewebehypoperfusion
eine Dobutamininfusion (bis zu maximal 20 μg/kg/min) oder eine Transfusion
von Erythrozytenkonzentraten zur Erzielung eines Hämatokritwertes größer
oder gleich 30 % bei dem Versuch der Erreichung der Zielwerte in Bezug
auf Scvo2 oder Svo2 geeignete Optionen dar. Die starke Empfehlung in
Bezug auf die Erzielung eines ZVD von 8 mm Hg und einer Scvo2 von 70 %
innerhalb der ersten 6 Stunden der Flüssigkeitstherapie bei Sepsis-induzierter
Gewebehypoperfusion haben sich, obgleich als wünschenswert erachtet, bislang
noch nicht als Therapiestandards etabliert, wie Praxisdaten belegen. Aus der
Veröffentlichung der ersten Ergebnisse des internationalen SSC-Programms
zur Ergebnisverbesserung ging eine geringe Quote bezüglich der Einhaltung
der ZVD- und Scvo2-Zielwerte für die initiale Flüssigkeitstherapie hervor (15).
Bei mechanisch beatmeten Patienten oder solchen mit einer bekannten
bestehenden erniedrigten ventrikulären Dehnbarkeit ist zum Ausgleich der
Initiale Flüssigkeitstherapie und Probleme mit Infektionen
A. Initiale Flüssigkeitstherapie
1. Protokollisierte Flüssigkeitstherapie bei Patienten mit Sepsis-induzierter Gewebehypoperfusion (im vorliegenden Dokument als Hypotonie definiert, die
auch nach initialer, forcierter Flüssigkeitstherapie (Fluid Challenge) oder einer Blutlaktatkonzentration von ≥ 4 mmol/l) persistiert). Ziele während der
ersten 6 Std der Flüssigkeitstherapie:
a) Zentralvenöser Druck 8–12 mm Hg
b) Mittlerer arterieller Druck (MAP) ≥ 65 mm Hg
c) Urinausscheidung ≥ 0,5 ml/kg/·h
d) Zentralvenöse (Obere Hohlvene) oder gemischtvenöse Sauerstoffsättigung jeweils 70 % oder 65 %, (Grad 1C).
2 Bei Patienten mit erhöhten Laktatwerten einer Flüssigkeitstherapie zur Normalisierung des Laktatwerte (Grad 2C).
B. Screening bezüglich Sepsis und Ergebnisverbesserung
1. Routine-Screening von potenziell infizierten schwerkranken Patienten auf schwere Sepsis, um eine frühere Implementierung der Therapie zu
ermöglichen (Grad 1C).
2. Krankenhausbasierte Ergebnisverbesserungs-Bemühungen bei schwerer Sepsis (UG).
C. Diagnose
1. Kulturen nach klinischer Eignung vor antimikrobieller Therapy, bei keiner signifikanten Verzögerung (> 45 min) zu Beginn der antimikrobiellen Therapie
(Grad 1C). Mindestens zwei Blutkultur-Sets (aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen) vor Beginn der antimikrobiellen Therapie wobei zumindest eine
perkutan und eine über jeden der Gefäßzugänge zu entnehmen ist, es sei denn, der Zugang wurde erst kurz zuvor (<48 hrs) gelegt (Grad 1C).
2. Verwendung des 1,3 beta-D-Glucan-Nachweises (Grad 2B) des Mannan- und des Anti-Mannan-Antikörper-Nachweises (2C), wenn verfügbar,
und wenn eine invasive Candidiasis in die Differentialdiagnose der Infektion eingeschlossen ist..
3. Bildgebende Untersuchungen zur sofortigen Abklärung eines potenziellen Infektionsherdes (UG).
D. Antimikrobielle Therapie
1. Die Verabreichung von effektiven intravenösen Antimikrobiotika innerhalb der ersten Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks (Grad 1B)
und einer schweren Sepsis ohne septischen Schock (Grad 1C) als Therapieziel.
2a. Initiale empirische antiinfektive Therapie mit einem oder mehreren Präparaten, die eine Wirksamkeit gegen alle wahrscheinlichen Erreger besitzen
(Bakterien und/oder Pilze oder Viren) und die in angemessenen Konzentrationen in das Gewebe eindringen, von dem vermutet wird, dass es den
Infektionsherd darstellt (Grad 1B).
2b. Das antimikrobielle Regime sollte im Hinblick auf eine potenzielle Deeskalation neu bewertet werden (Grad 1B).
3. D
ie Verwendung niedriger Procalcitonin-Konzentrationen oder vergleichbarer Biomarker zur Unterstützung des Klinikers bei der Absetzung empirischer
Antibiotika bei Patienten, die zunächst septisch erschienen, bei denen jedoch keine nachfolgenden Anzeichen einer Infektion erkennbar waren (Grad 2C).
4a. Empirische Kombinationstherapie bei neutropenischen Patienten mit schwerer Sepsis (Grad 2B) und bei Patienten mit schwer behandelbaren, gegen
mehrere Arzneimittel resistenten bakteriellen Pathogenen wie z.B. Acinetobacter und Pseudomonasspp. (Grad 2B). Bei Patienten mit schweren
Infektionen im Zusammenhang mit Lungenversagen und septischem Schock eine Kombinationstherapie mit einem Beta-Lactam mit erweitertem
Spektrum und entweder einem Aminoglykosid oder einem Fluoroquinolon für P. aeruginosa Bakterämie (Grad 2B). Eine komplexere Kombination von
Beta-Lactam und einem Makrolid bei Patienten mit septischem Schock durch bakterämische Streptococcus pneumoniae-Infektionen (Grad 2B).
(Fortsetzung)
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Tabelle 5. (Fortsetzung) Empfehlungen: Initiale Flüssigkeitstherapie und Probleme mit Infektionen
4b. Eine empirische Kombinationstherapie darf nicht länger als 3–5 Tage angewandt werden. Eine Deeskalation auf die am ehesten geeignete
Einzelwirkstofftherapie sollte unmittelbar nach Feststehen des Empfindlichkeitsprofils erfolgen (Grad 2B).
5. Therapiedauer in der Regel 7–10 Tage; eine längere Behandlungsdauer u. U. für Patienten, bei denen eine klinische Reaktion nur langsam erfolgt,
oder die nicht drainierbare infektiöse Foki, eine Bakteriämie mit S. aureus; mykotische und virale Infektionen oder immunologische Defizite wie z.
B. Neutropenie aufweisen (Grad 2C).
6. Einleitung einer antiviralen Therapie zum frühestmöglichen Zeitpunkt bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock mit viraler
Ursache kann (Grad 2C).
7. Kein Einsatz antimikrobieller Substanzen bei Patienten mit schweren Entzündungszuständen mit nicht infektiöser Ursache (UG).
E. Fokuskontrolle
1. Eine spezielle Form der anatomischen Diagnostik von Infektionen, die eine Kontrolle entstehender Infektionsherde erfordern und schnellstmöglich
diagnostiziert oder ausgeschlossen werden müssen, um innerhalb der ersten 12 Stunden nach Stellen der Diagnose, sofern realisierbar, eine
entsprechende Intervention zur Fokuskontrolle vorzunehmen (Grad 1C).
2. Bei Identifizierung einer infizierten peripankreatischen Nekrose als potenzieller Infektionsherd ist eine endgültige Intervention bis zu einer
adäquaten Abgrenzung von lebensfähigem und nicht lebensfähigem Gewebe zu verzögern (Grad 2B).
3. Sofern bei einem schwer septischen Patienten eine Fokuskontrolle erforderlich ist, so sollte jene effektive Intervention zur Anwendung kommen,
die mit der geringsten physiologischen Schädigung verbunden ist (etwa vorzugsweise eine perkutane gegenüber einer chirurgischen Drainage
eines Abszesses) (UG).
4. Falls intravaskuläre Zugänge einen möglichen Fokus bei einer schweren Sepsis oder einem septischem Schock darstellen, sollten sie unverzüglich
nach Legen eines anderen Gefäßzugangs entfernt werden (UG).
F. Infektionsprävention
1a. Einführung und Untersuchung einer selektiven oralen Dekontamination und selektiven digestiven Dekontamination als Methode zur Reduzierung
der Inzidenz der beatmungsassoziierten Pneumonie. Diese Maßnahme zur Infektionskontrolle kann daraufhin in Gesundheitseinrichtungen und
Regionen, in denen diese Methode sich als effektiv erweist, institutionalisiert werden (Grad 2B).
insatz von oralem Chlorhexidingluconat als Form der oropharyngealen Dekontamination zur Verringerung des Risikos einer
1b. E
beatmungsassoziierten Pneumonie bei Intensivstationspatienten mit schwerer Sepsis (Grad 2B).
behinderten Füllung ein höherer ZVD-Zielwert von 12 bis 15 mm Hg zu erzielen (16). Vergleichbare Erwägungen können bei Vorliegen eines erhöhten abdominalen Drucks geboten sein (17). Ein erhöhter ZVD kann zudem gemeinsam
mit einer klinisch bedeutsamen, pulmonalen arteriellen Hypertonie auftreten,
wodurch die Verwendung dieser Variabel zur Beurteilung des intravaskulären
Volumenstatus nicht mehr vertretbar ist. Obgleich eine Tachykardie bei septischen Patienten auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein kann, ist eine
Verminderung der erhöhten Pulsrate unter Flüssigkeitstherapie häufig ein nützlicher Marker für eine sich verbessernde intravaskuläre Füllung. Veröffentlichte
Beobachtungsstudien haben einen Zusammenhang zwischen einem guten klinischen Ergebnis bei septischem Schock und einem MAD ≥ 65 mm Hg sowie einer
Scvo2 ≥ 70 % (gemessen in der oberen Hohlvene, entweder intermittierend oder
kontinuierlich [18]) erwiesen. Zahlreiche Studien belegen den Wert einer frühen
protokollierten Flüssigkeitstherapie bei schwerer Sepsis und Sepsis-induzierter
Gewebehypoperfusion (19–24). Untersuchungen an Patienten mit Schock weisen darauf hin, dass die Svo2 um 5 % bis 7 % stärker abfällt als die Scvo2 (25).
Obgleich dem Ausschuss die Kontroverse um die Ziele der Flüssigkeitstherapie
bekannt waren, lässt sich eine frühzeitige protokollierte Volumentherapie unter
Berücksichtigung des ZVD und venöser Blutgase problemlos sowohl im Bereich
der Notaufnahme als auch auf Intensivstationen etablieren (26). Zwar existieren anerkannte Grenzwerte in Bezug auf kalkulierte, statische ventrikuläre
Füllungsdrücke als Surrogate für die Normlisierung des Flüssigkeitshaushaltes
(27, 28), doch die Messung des ZVD stellt derzeit den am leichtesten zu erfassenden Zielwert im Rahmen der Flüssigkeitstherapie dar. Gezielte dynamische
Messungen bezüglich der Reaktion auf Flüssigkeitszufuhr, wie etwa Fluss- und
gegebenenfalls volumetrische Indizes sowie mikrozirkultorische Veränderungen,
können u. U. von Vorteil sein (29–32). Die zur Verfügung stehenden Technologien
ermöglichen die Messung des Flusses direkt am Krankenbett (33, 34). Allerdings
ist die Wirksamkeit dieser Überwachungstechniken in Bezug auf die Beeinflussung
der klinischen Ergebnisse der frühen Flüssigkeitstherapie bei Sepsis noch nicht
Critical Care Medicine
vollständig erwiesen und muss vor deren endgültiger Befürwortung eingehender
untersucht werden.
Die globale Prävalenz von Patienten mit schwerer Sepsis und initialem Vorliegen
von Hypotonie und eines Laktatspiegels von ≥ 4 mmol//L, nur Hypotonie oder nur
eines Laktatspiegels von ≥ 4 mmol/l wird auf 16,6 %, 49,5 % bzw. 5,4 % geschätzt
(15). Die Mortalitätsrate bei septischen Patienten mit sowohl Hypotonie als auch
einem Laktatspiegel von ≥ 4 mmol/l ist hoch (46,1 %) (15), und sie ist ebenfalls
erhöht bei schwer septischen Patienten mit alleiniger Hypotonie (36,7 %) und alleinigem Laktatspiegel von ≥ 4 mmol/l (30 %) (15). Sofern die Scvo2 nicht verfügbar
ist, kann die Normalisierung der Laktatkonzentration bei Patienten mit schwerer
Sepsis-induzierter Gewebehypoperfusion eine praktikable Option darstellen. Die
Scvo2 und die Normalisierung der Laktatkonzentration kann zudem als kombinierter Endpunkt herangezogen werden, sofern beide Werte vorliegen. Zwei multizentrische randomisierte Studien führten eine Evaluation einer Flüssigkeitsstrategie durch,
die eine Reduzierung der Laktatkonzentration als Einzelziel oder als ein Ziel in
Kombination mit einer Normalisierung der Scvo2 beinhaltete (35, 36). Aus der ersten
Studie ging hervor, dass eine frühzeitige Volumentherapie auf der Grundlage eines
Laktatabbaus (Reduzierung um mindestens 10 %) einer frühen Volumentherapie
auf der Basis einer angestrebten Scvo2 von 70 % oder darüber nicht unterlegen war
(35). Die Intention-to-Treat-Gruppe setzte sich aus 300 Personen zusammen, doch
die Zahl der Patienten, bei denen tatsächlich eine Normalisierung der Scvo2 oder
eine Reduzierung der Laktatkonzentration erforderlich war, war gering (n = 30).
Die zweite Studie umfasste 348 Patienten mit einem Laktatspiegel von ≥ 3 mmol/l
(36). Die Strategie in dieser Studie basierte auf einer Reduzierung des Laktatspiegels
um über oder mindestens 20 % pro 2-Stunden-Intervall innerhalb der ersten 8
Stunden zusätzlich zur Erzielung eines Scvo2-Zielwertes und wurde mit einer absoluten Reduzierung der Mortalität um 9,6 % (p = 0,067; bereinigter Hazardwert 0,61;
95 % CI, 0,43−0,87; p = 0,006).
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Dellinger et al.
B. Screening bezüglich Sepsis und
Ergebnisverbesserung
1. Zur Steigerung der Früherkennung der Sepsis und der Ermöglichung der
Implementierung einer frühen Sepsistherapie wird ein routinemäßiges Screening potenziell infizierter, schwer kranker Patienten in Bezug auf die schwere
das Management-Bündel fallen gelassen und das Therapie-Bündel wurde in zwei
Teile unterteilt und wie in Abb. 1 dargestellt abgeändert. Zielschwellenwerte für die
Flüssigkeitstherapie finden als Qualitätsindikatoren für die Ergebnisverbesserung
keine Berücksichtigung. Allerdings wurden empfohlene Zielwerte aus den Leitlinien zu
Referenzzwecken in die Bündel aufgenommen.
Sepsis empfohlen (Grad 1C).
C. Diagnose
Begründung
Die Früherkennung der Sepsis und Implementierung von
1. Es wird empfohlen, vor der Einleitung einer antimikrobiellen Therapie ent-
frühen, Evidenz-basierten Therapien hat erwiesenermaßen eine Verbesserung
sprechende Blutkulturen zu entnehmen, sofern das Anlegen solcher Kul-
der Ergebnisse und eine Verringerung der Sepsis-bedingten Mortalität zur Folge
turen nicht zu einer signifikanten Verzögerung (> 45 Minuten) in Bezug
(15). Eine Verkürzung der Zeit bis zur Diagnose der schweren Sepsis wird als ent-
auf die Gabe (einer) antimikrobiellen Substanz(en) führt (Grad 1C). Zur
scheidende Komponente zur Reduzierung der Mortalität aufgrund einer Sepsis-
Optimierung der Identifizierung von Erregern wird vor Beginn der anti-
bedingten, multiplen Organdysfunktion (35). Die mangelnde Früherkennung
mikrobiellen Therapie die Entnahme von mindestens zwei Blutkultur-Sets
ist ein entscheidendes Hindernis in Bezug auf die Initiierung von Sepsis-
(aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen) empfohlen, wobei zumindest
Bündeln. Für das Sepsis-Screening wurden Werkzeuge zur Überwachung von
eine perkutan und eine über jeden der Gefäßzugänge zu entnehmen ist, es
Intensivstationspatienten entwickelt (37–41), und ihre Implementierung wurde
sei denn, der Zugang wurde erst kurz zuvor (< 48 Stunden) gelegt. Diese
mit einer Verringerung der Sepsis-bedingten Mortalität in Verbindung gebracht
Blutkulturen können gleichzeitig entnommen werden, sofern die Entnahme
(15).
an unterschiedlichen Körperstellen erfolgt. Vor einer antimikrobiellen The-
2. Es sind Anstrengungen im Hinblick auf eine Ergebnisverbesserung bei schwerer Sepsis zu unternehmen, um die Patientenergebnisse zu verbessern (UG).
Begründung
rapie sollten zudem Kulturen von an anderen Stellen entnommenen Proben
(vorzugsweise quantitativ, wenn geeignet) wie etwa Urin, Zerebrospinalflüssigkeit, Wunden, Atemwegssekrete oder sonstige Körperflüssigkeiten,
Anstrengungen im Hinblick auf eine Ergebnisverbesserung bei
die gegebenenfalls Infektionsherde darstellen können, entnommen werden,
Sepsis wurden mit verbesserten Patientenergebnissen in Zusammenhang gebracht (19,
sofern dies nicht eine signifikante Verzögerung bezüglich der Gabe von Anti-
42–46). Eine Verbesserung der Behandlung durch gesteigerte Orientierung an Sepsis-
biotika zur Folge hat (Grad 1C).
bezogenen Qualitätsindikatoren ist das Ziel eines Programms zur Ergebnisverbesserung
bei schwerer Sepsis (47). Die Behandlung der Sepsis erfordert ein multidisziplinäres
Team (Ärzte, Pflegefachkräfte, Pharmazeutik, Atemwegsmedizin, Diätassistenten und
Verwaltung) und die Zusammenarbeit über verschiedene Fachgebiete hinweg (Medizin,
Begründung Obgleich die Probenentnahme nicht zu Verzögerungen in
Bezug auf die Gabe von antimikrobiellen Wirkstoffen bei Patienten mit schwerer
Sepsis führen sollte (wie z. B. Lumbalpunktion bei Verdacht auf Meningitis), ist
Chirurgie und Notfallmedizin), um die Erfolgsaussichten zu maximieren. Für die
das Anlegen von entsprechenden Kulturen vor der Verabreichung von antimik-
Evaluation der prozessualen Veränderungen ist eine kontinuierliche Fortbildung,
robiellen Substanzen zur Bestätigung einer Infektion und der verantwortlichen
Weiterentwicklung und Implementierung von Protokollen, Datenerhebung,
Pathogene und Ermöglichung einer Deeskalation der antimikrobiellen Therapie
Messung von Indikatoren und Feedback unverzichtbar, um eine beständige
nach Erhalt des Empfindlichkeitsprofils unerlässlich. Die Proben können gekühlt
Ergebnisverbesserung zu fördern. Fortlaufende Lehrgänge sorgen für Feedback zur
oder tiefgefroren werden, sofern die Weiterbearbeitung nicht unverzüglich erfol-
Beachtung von Indikatoren und können dazu beitragen, Bereiche zu identifizieren,
gen kann. Da es innerhalb weniger Stunden nach der ersten Antimikrobiotika-
in denen zusätzliche Verbesserungsmaßnahmen notwendig sind. Zusätzlich zu tradi-
Dosis zu einer raschen Sterilisierung der Blutkulturen kommen kann, ist die
tionellen, medizinischen Fortbildungsmaßnahmen zur Einführung von Leitlinien in
Entnahme dieser Kulturen vor Therapiebeginn unverzichtbar, wenn der Erreger
der klinischen Praxis wurden unlängst Maßnahmen zur Information und Aufklärung
identifiziert werden soll. Es werden zwei oder mehr Blutkulturen empfohlen
unter dem Stichwort "Knowledge Translation" eingeleitet, die ein Mittel darstellen,
(51). Bei Patienten mit Verweilkathetern (für mehr als 48 Stunden) sollte zumin-
um den Einsatz von hochqualitativer Evidenz zur Änderung von Verhaltensmustern
dest eine Blutkultur aus jedem Lumen jedes Gefäßzugangs entnommen werden
zu fördern (48). Die Implementierung von Protokollen im Zusammenhang mit
(soweit möglich, insbesondere bei Gefäßzugängen mit Entzündungszeichen,
Feedback zur Weiterbildung und Ergebnisverbesserung hat sich als geeignet erwiesen,
Katheterfehlfunktion oder Anzeichen für Thrombenbildung). Die periphere
das Verhalten von Klinikern zu verändern, und wird in Zusammenhang gebracht mit
Entnahme von Blutkulturen und über einen Gefäßzugang stellt eine wichtige
verbesserten Ergebnissen und einer gesteigerten Kosteneffizienz bei schwerer Sepsis
Strategie dar. Falls in beiden Kulturen derselbe Erreger nachgewiesen wurde, ist
(19, 23, 24, 49). In Zusammenarbeit mit dem Institute for Healthcare Improvement
die Wahrscheinlichkeit größer, dass die schwere Sepsis durch den Erreger verur-
zielte die Phase III der Surviving Sepsis Campaign auf die Implementierung einer
sacht wird.
zentralen Reihe („Bündel”) von Empfehlungen in Krankenhäusern ab, in denen die
Wenn darüber hinaus äquivalente Blutmengen zwecks Blutkulturanlage
Veränderung von Verhaltensmustern und die klinischen Auswirkungen erfasst wurden
entnommen wurden und der Gefäßzugang wesentlich früher (d. h. mehr als 2
(50). Die SSC-Leitlinien und -Bündel können als Grundlage für ein Programm zur
Stunden früher) positiv ist als die periphere Blutkultur, dann stützen die Daten
Ergebnisverbesserung bei Sepsis verwendet werden.
die Annahme, dass es sich bei dem Gefäßzugang um den infektiösen Fokus
Die Umsetzung der SSC-Sepsis-Bündel führte zu einer nachhaltigen
handelt (36, 51, 52). Quantitative Kulturen von Katheterblut und peripherem
Qualitätsverbesserung in der Behandlung der Sepsis und wurde mit einer verringerten
Blut können ebenfalls nützlich sein, um festzustellen, ob der Katheter den
Mortalität in Zusammenhang gebracht (15). Eine Analyse der Daten aus nahezu
Infektionsherd darstellt. Die Menge an Blut, die mittels des Kulturröhrchens
32.000 Patientenakten, die bis Ende September 2011 im Rahmen von Phase III der
entnommen wird, sollte ≥ 10 ml betragen (53). Zwar werden quantitative (oder
Kampagne aus 239 Krankenhäusern in 17 Ländern zusammengetragen wurden,
semiquantitative) Kulturen von Atemwegssekreten häufig zur Diagnose der
bildete die Informationsgrundlage für die Revision der Bündel in Zusammenhang
beatmungsassoziierten Pneumonie empfohlen 54), ihr diagnostischer Wert ist
mit den Leitlinien von 2012. Als Ergebnis in Bezug auf die Version von 2012 wurde
jedoch noch nicht eindeutig geklärt (55).
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sein. Diese vorgeschlagenen Tests liefern bereits
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN-PAKETE
deutlich früher positive Ergebnisse als herkömmliche Kulturverfahren (62–67), doch es
INNERHALB VON 3 STUNDEN ABZUSCHLIESSEN:
1) Laktatwerte messen
2) Vor der Verabreichung von Antibiotika Blutkulturen anlegen
3) Breitbandantibiotika verabreichen
4) 30 ml/kg Kristalloid für Hypotonie oder Laktat mmol/l verabreichen
können auch falsch-positive Reaktionen bei
alleiniger Kolonisierung auftreten, und der
diagnostische Nutzen bei der Behandlung von
Pilzinfektionen auf der Intensivstation muss
INNERHALB VON 6 STUNDEN ABZUESCHLIESSEN:
5) Vasopressoren anwenden (für Hypotonie, die nicht auf anfängliche
Flüssigkeitstherapie reagieren) zur Aufrechterhaltung eines
mittleren arteriellen Drucks (MAP) ≥ 65 mm Hg
6) Im Falle einer persistenten arteriellen Hypotonie trotz Volumentherapie (septischer
Schock) oder anfänglichem Laktat von ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl):
- Messung des zentralen Venendrucks (ZVD)*
- Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO2)*
7) Erneute Messung des Laktatwerts, wenn der anfängliche Laktatwert erhöht war*
*Die in den Richtlinien inbegriffenen Ziele für die quantitative Therapie sind ZVP of ≥8 mm Hg
ScvO2 von 70 % und Normalisierung der Laktatkonzentration.
noch weitergehender erforscht werden (65).
3. Bei dem Versuch der Identifizierung eines
potenziellen Infektionsherdes wird eine umgehende Durchführung von Bildgebungsstudien
empfohlen. Unmittelbar nach Identifizierung potenzieller Infektionsherde sind unter
Berücksichtigung des individuellen Patientenrisikos in Bezug auf den Transport und invasive Maßnahmen (wie z. B. durch sorgfältige
Abbildung 1. Surviving Sepsis Campaign Behandlungsbündel.
Koordinierung und intensivste Überwachung,
falls die Entscheidung getroffen wird, einen Transport zwecks CT-gesteuerter
Die Gram-Färbung kann hilfreich sein, insbesondere bei Proben aus dem
Nadelaspiration durchzuführen) entsprechende Proben zu entnehmen. Durch
Respirationstrakt, um zu bestimmen, ob Entzündungszellen vorhanden sind (mehr
direkt am Patientenbett durchgeführte Untersuchungen wie z. B. Ultraschall
als fünf polymorphkernige Leukozyten/HPF (Hauptgesichtsfeld) und weniger als
kann ein Patiententransport gegebenenfalls vermieden werden (UG).
zehn Plattenepithelzellen/LPF (Gesichtsfeld bei 100-facher Vergrößerung) und
Begründung
Durch
diagnostische
Untersuchungen
kann
u.
U.
ob die Ergebnisse der Kulturen Aufschluss über Pathogene der unteren Atemwege
ein Infektionsherd identifiziert werden, bei dem zur Maximierung der
geben. Die Durchführung von Schnelltests auf Influenza-Antigene in Phasen gestei-
Wahrscheinlichkeit eines befriedigenden Ansprechens auf die Therapie die
gerter Influenza-Aktivität in der jeweiligen Region wird ebenfalls empfohlen. Eine
Entfernung eines Fremdkörpers oder eine Drainage erforderlich ist. Selbst in best-
fokussierte Krankengeschichte kann entscheidende Informationen zu potenziellen
organisiertesten und personell gut besetzten Gesundheitseinrichtungen kann ein
Risikofaktoren für Infektionen und zu wahrscheinlichen Krankheitserregern an spe-
Transport von Patienten jedoch gefährlich sein, ebenso wie die Positionierung von
zifischen Gewebestellen liefern. Die potenzielle Rolle von Biomarkern zur Diagnose
Patienten zur Durchführung von Untersuchungen mit außerhalb der Station befind-
von Infektionen bei Patienten mit schwerer Sepsis ist noch nicht hinlänglich bekannt.
lichen Bildgebungssystemen, die schwer zugänglich und zu überwachen sind. Eine
Die Nützlichkeit von Procalcitoninspiegeln oder anderen Biomarkern (wie z. B.
Risiko-Nutzen-Abwägung ist daher in derartigen Situationen unverzichtbar.
C-reaktives Protein) zur Abgrenzung des akuten Entzündungsmusters der Sepsis
D. Antimikrobielle Therapie
von anderen Ursachen der allgemeinen Entzündung (z. B. postoperativ, sonstige
Formen des Schocks) wurde noch nicht bewiesen. Es können keine Empfehlungen
1. Die Gabe von effektiven intravenösen Antimikrobiotika innerhalb der ersten
hinsichtlich der Nutzung dieser Marker zur Unterscheidung zwischen einer schwe-
Stunde nach Erkennen eines septischen Schocks (Grad 1B) und einer schwe-
ren Infektion und anderen akuten Entzündungszuständen ausgesprochen werden
ren Sepsis ohne septischen Schock (Grad 1C) ist als Therapieziel zu betrachten.
Anmerkung: Obwohl die Evidenzlage eine rasche Gabe von Antibiotika nach
(56–58).
In nächster Zukunft können sich nicht auf Kulturen basierende diagnostische
Erkennen einer schweren Sepsis und eines septischen Schocks stützt, wurde die
Schnellverfahren (Polymerase-Kettenreaktion, Massenspektrometrie, Microarrays)
Realisierbarkeit dieses Ideals für Kliniker bislang noch nicht wissenschaftlich
für eine schnellere Identifizierung von Krankheitserregern und wesentlichen
untersucht.
Determinanten der antimikrobiellen Resistenz als hilfreich erweisen (59). Diese
Begründung
Das Anlegen eines vaskulären Zugangs und die Einleitung
Methoden können speziell bei schwer zu kultivierenden Krankheitserregern oder in
einer aggressiven Flüssigkeitstherapie haben im Rahmen der Behandlung von
klinischen Situationen nützlich sein, in denen die Gabe empirischer antimikrobiel-
Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock oberste Priorität. Die rasche
ler Wirkstoffe vor der Entnahme von Kulturproben erfolgt ist. Die diesbezügliche
Infusion von antimikrobiellen Substanzen sollte ebenfalls prioritär behandelt wer-
klinische Erfahrung ist noch unzulänglich, und es sind weitere klinische Studien
den und erfordert u. U. zusätzliche vaskuläre Gefäßzugänge (68, 69). In einigen
erforderlich, bevor diese nicht Kultur-basierten molekularen Methoden als Ersatz für
Studien wurde bei Vorliegen eines septischen Schocks jede Stunde, um die sich die
herkömmliche Blutkulturverfahren empfohlen werden können (60, 61)
Durchführung der Gabe effektiver Antibiotika verzögerte, mit einem messbaren
2. Die Verwendung des 1,3-β-D-Glucan-Nachweises (Grad 2B), des Mannan- und
des Anti-Mannan-Antikörper-Nachweises kann empfohlen werden (Grad 2C),
wenn eine invasive Candidiasis in die Differentialdiagnose der Infektion eingeschlossen ist.
Begründung
Anstieg der Mortalität in Verbindung gebracht (15, 68, 70–72). Insgesamt betrachtet
stützt die überwiegende Mehrheit der Daten eine schnellstmögliche Antibiotikagabe
bei Patienten mit schwerer Sepsis mit oder ohne septischem Schock (15, 68, 70–77).
Bei Gabe antimikrobieller Substanzen mit breitem Aktivitätsspektrum kann von
einer effektiven Bekämpfung des/der verantwortlichen Erreger(s) innerhalb von 1
Die Diagnose einer systemischen Pilzinfektion (gewöhnlich
Stunde nach Diagnose der schweren Sepsis und des septischen Schocks ausgegangen
Candidiasis) bei kritisch kranken Patienten kann eine Herausforderung darstellen,
werden. Praktische Überlegungen wie etwa Probleme, mit denen sich Kliniker in
und diagnostische Schnellverfahren wie z. B. der Nachweis von Antikörpern kön-
Bezug auf die frühzeitige Identifizierung von Patienten konfrontiert sehen, oder die
nen bei der Erkennung einer Candidiasis bei Intensivstationspatienten hilfreich
operative Komplexität der Arzneimittel-Lieferkette stellen bisher nicht untersuchte
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Dellinger et al.
Variablen dar, die sich gegebenenfalls auf das Erreichen dieses Ziels auswirken kön-
Antimykotika behandelt wurden, oder im Falle eines Verdachts auf eine Infektion mit
nen. Zukünftige Studien sollten sich darum bemühen, eine Evidenzbasis in diesem
Candida glabrata auf der Basis von Daten aus zu früheren Zeitpunkten angelegten
Zusammenhang bereitzustellen. Dies sollte bei der Behandlung von Patienten mit
Kulturen. Die Wahl eines Arzneimittels sollte auf der Grundlage der bekannten loka-
septischem Schock das übergreifende Ziel sein, ob erstere sich nun auf der Station
len Resistenzmuster gegen Antimykotika erfolgen, bis entsprechende Testergebnisse
eines Krankenhauses, in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation befinden.
hinsichtlich der Empfindlichkeit der mykotischen Erreger vorliegen, sofern verfüg-
Die starke Empfehlung zugunsten einer Gabe von Antibiotika innerhalb 1 Stunde
bar. Risikofaktoren für eine Candidämie, wie etwa ein immunsupprimierter oder
nach Diagnose der schweren Sepsis und des septischen Schocks, obgleich als wün-
neutropenischer Zustand, eine vorangehende intensive Antibiotikatherapie oder
schenswert erachtet, hat sich bislang noch nicht als Therapiestandard etabliert, wie
eine Kolonisation an mehreren Stellen, sollten ebenfalls bei der Wahl der initialen
aus veröffentlichten Praxisdaten hervorgeht (15).
Therapie berücksichtigt werden.
Falls antimikrobielle Substanzen nicht zeitnah von der Apotheke gemischt und
Da Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock lassen nur wenig
geliefert werden können, stellt die Einrichtung eines Lagerbestands an vorgemisch-
Spielraum für Fehler bei der Wahl der Therapie, weshalb die initial gewählte anti-
ten Antibiotika für derart dringliche Situationen eine angemessene Strategie zur
mikrobielle Therapie breit genug angelegt werden sollte, um alle wahrscheinlichen
Gewährleistung einer raschen Gabe dar. Viele Antibiotika bleiben bei Vormischung in
Pathogene zu erfassen. Die Wahl von Antibiotika sollte auf Grundlage der lokalen
einer Lösung nicht stabil. Dieses Risiko muss in Einrichtungen, die zwecks einer schnellen
Prävalenzmuster bakterieller Erreger und Daten zu deren Empfindlichkeit erfol-
Verfügbarkeit von Antibiotika auf vorgemischte Lösungen zurückgreifen, berücksichtigt
gen. Es existiert eine umfangreiche Evidenz, dass eine unterbliebene Einleitung
werden. Bei der Wahl eines antimikrobiellen Regimes sollten sich Kliniker bewusst sein,
einer geeigneten Therapie (d. h. einer Therapie mit entsprechender Aktivität gegen
dass einige antimikrobielle Substanzen über den Vorteil der Bolusverabreichung verfü-
das Pathogen, das in der Folge als Erreger identifiziert wird) mit einer erhöhten
gen, wohingegen bei anderen eine langwierige Infusion erforderlich ist. Daher können
Morbidität und Mortalität bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock
Bolusmedikamente u. U. vorteilhaft sein, wenn der vaskuläre Gefäßzugang beschränkt ist
korreliert (68, 71, 79, 80). Ein kürzlicher Kontakt mit Antimykotika (innerhalb der
und viele unterschiedliche Substanzen infundiert werden müssen.
letzten 3 Monate) sollte bei der Wahl eines empirischen antibakteriellen Regimes
2a. Es wird empfohlen, dass die initiale empirische antiinfektive Therapie ein oder
mehrere Präparat(e) umfasst, die eine Aktivität gegen alle wahrscheinlichen
Erreger besitzen (Bakterien und/oder Pilze oder Viren) und die in angemessenen Konzentrationen in das Gewebe eindringen, von dem vermutet wird, dass
es den Infektionsherd darstellt (Grad 1B).
Begründung
berücksichtigt werden. Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock
ist eine Breitspektrum-Therapie angezeigt, bis der Erreger und dessen antimikrobielle Empfindlichkeiten bestimmt wurden. Obgleich eine globale Einschränkung
von Antibiotika eine wichtige Strategie zur Reduzierung der Entwicklung von antimikrobiellen Resistenzen und zur Verminderung von Kosten darstellt, handelt es
sich dabei nicht um eine geeignete Strategie im Rahmen der initialen Therapie für
Die Wahl der empirischen antimikrobiellen Therapie hängt
diese Patientenpopulation. Allerdings sollte unmittelbar nach Identifizierung des
von komplexen Belangen im Zusammenhang mit der Krankheitsgeschichte des
Pathogens eine Deeskalation betrieben werden, indem eine geeignete antimikro-
Patienten ab, wie etwa Medikamentenunverträglichkeiten, eine kürzliche Einnahme
bielle Substanz gewählt wird, die das Pathogen erfasst und die sicher und kosten-
von Antibiotika (letzte 3 Monate), Grunderkrankungen, das klinische Syndrom
günstig ist. Eine Zusammenarbeit mit Stewardship-Programmen zur Reduzierung
und Empfindlichkeitsprofile von Pathogenen in der jeweiligen Region und im
des Einsatzes von antimikrobiellen Substanzen wird, sofern vorhanden, zur
Krankenhaus und von solchen, mit denen der Patient bereits zuvor nachweislich
Sicherstellung einer geeigneten Auswahl und einer schnellen Verfügbarkeit von
kolonisiert oder infiziert war. Die verbreitetsten Pathogene, die einen septischen
effektiven antimikrobiellen Wirkstoffen zur Behandlung septischer Patienten. Alle
Schock bei hospitalisierten Patienten verursachen, sind Gram-positive Bakterien,
Patienten sollten eine volle Sättigungsdosis jedes einzelnen Wirkstoffs erhalten.
gefolgt von Gram-negativen und gemischten bakteriellen Mikroorganismen. Bei
Patienten mit Sepsis weisen häufig eine abnormale und schwankende Nieren- oder
ausgewählten Patienten sollte eine Candidiasis, ein toxisches Schocksyndrom sowie
Leberfunktion auf oder gegebenenfalls große Distributionsvolumen aufgrund einer
ein ungewöhnliches Krankheitserregerspektrum in Betracht gezogen werden. Bei
aggressiven Flüssigkeitstherapie auf, was eine Anpassung der Dosis erforderlich
neutropenischen Patienten existiert ein besonders breites Spektrum von potenziellen
macht. Die Überwachung der Arzneimittel-Konzentrationen im Serum kann auf
Krankheitserregern. In der jüngsten Vergangenheit verwendete Antiinfektiva sollten
Intensivstationen bei jenen Arzneimitteln hilfreich sein, die umgehend gemessen
in der Regel vermieden werden. Bei der Wahl einer empirischen Therapie sollten
werden können. Dabei ist eine umfassende Sachkenntnis erforderlich, um sicherzu-
Kliniker sich der Virulenz und zunehmenden Prävalenz von Oxacillin- (Methicillin)-
stellen, dass die Konzentrationen im Serum zu einer Maximierung der Wirkung und
resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen, und der Resistenz gegen Breitspektrum-
Minimierung der Toxizität führen (81, 82).
Beta-Lactame und Carbapenem unter Gram-negativen Bazillen in einigen Regionen
und Gesundheitseinrichtungen bewusst sein. In Regionen, in denen die Prävalenz
derartiger arzneimittelresistenter Organismen signifikant ist, ist eine empirische
Therapie geboten, die zur Abdeckung dieser Pathogene geeignet ist.
Kliniker sollten bei der Wahl der initialen Therapie zudem berücksichtigen, ob
2b. Das antimikrobielle Regime sollte täglich neu im Hinblick auf eine potenzielle
Deeskalation zur Vermeidung einer Entwicklung von Resistenzen, zur Verringerung der Toxizität und zur Reduzierung von Kosten bewertet werden (Grad 1B).
Begründung
Sobald der Krankheitserreger identifiziert wurde, sollte die
eine Candidämie einen wahrscheinlichen Krankheitserreger darstellt. Sofern dies
geeignetste antimikrobielle Substanz gewählt werden, die das Pathogen erfasst und
gerechtfertigt erscheint, sollte die Wahl der empirischen antimykotischen Therapie
sicher sowie kostengünstig ist. Gelegentlich kann ein kontinuierlicher Einsatz spezieller
(wie z. B. ein Echinocandin, Triazole wie Fluconazol oder eine Formulierung von
Kombinationen von antimikrobiellen Substanzen indiziert sein, auch wenn bereits
Amphotericin B) individuell an das jeweilige lokale Verbreitungsmuster der am
Ergebnisse aus Empfindlichkeitstests vorliegen (z. B. Pseudomonas spp., lediglich
häufigsten auftretenden Candida-Spezies und jedweden kürzlichen Kontakt mit
empfindlich gegenüber Aminoglykosiden; Enterokokken-Endokarditis; Infektionen
Antimykotika angepasst werden (78). Die Leitlinien der Recent Infectious Diseases
mit Acinetobacter spp., ausschließliche Empfindlichkeit gegenüber Polymyxinen).
Society of America (IDSA) empfehlen entweder Fluconazol oder ein Echinocandin.
Entscheidungen hinsichtlich einer endgültigen Wahl von Antibiotika sollten auf der
Der empirische Einsatz eines Echinocandins ist bei den meisten Patienten mit schwe-
Grundlage der Art des Pathogens, von Patientencharakteristika sowie bevorzugten
ren Erkrankungen zu bevorzugen, insbesondere bei jenen Patienten, die unlängst mit
Krankenhausbehandlungsverfahren getroffen werden.
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Sonderbeitrag
Eine Eingrenzung des antimikrobiellen Abdeckungsspektrums und eine
Begründung
Eine Analyse nach der Propensity-Score-Methode, eine
Abkürzung der Dauer der antimikrobiellen Therapie führt zu einer Verringerung
Metaanalyse und eine Meta-Regressionsanalyse in Verbindung mit weiteren
der Wahrscheinlichkeit, dass der Patient eine Superinfektion mit anderen pathoge-
observativen Studien haben erwiesen, dass eine Kombinationstherapie ein
nen oder resistenten Organismen entwickelt, wie z. B. Candida-Spezies, Clostridium
wesentlich besseres klinisches Ergebnis bei schwer kranken, septischen Patienten
difficile oder Vancomycin-resistenten Enterococcus faecium-Populationen. Allerdings
mit hohem Sterberisiko erzielt (86–90). Vor dem Hintergrund der wachsen-
sollte dem Wunsch, Superinfektionen und andere Komplikationen zu minimieren,
den Häufigkeit der Resistenzen gegen antimikrobiellen Substanzen in vielen
kein Vorrang gegenüber der Vorgabe eines geeigneten Therapiewegs zur Heilung
der Infektion, welche die schwere Sepsis oder den septischen Schock verursacht hat,
gegeben werden.
Teilen der Welt ist für eine Breitspektrumwirkung im Allgemeinen der initiale
Einsatz von Kombinationen antimirkrobieller Substanzen erforderlich. Eine
Kombinationstherapie, die in diesem Zusammenhang Anwendung findet, bedeu-
3. Es kann die Heranziehung niedriger Procalcitonin-Konzentrationen oder
tet zumindest zwei unterschiedliche Klassen von Antibiotika (normalerweise ein
vergleichbarer Biomarker zur Unterstützung des Klinikers bei der Absetzung
Beta-Lactam-Wirkstoff mit einem Makrolid, Fluoroquinolon oder Aminoglykosid
empirischer Antibiotika bei Patienten empfohlen werden, die zunächst septisch
bei ausgewählten Patienten). Eine kontrollierte Studie legt allerdings nahe, dass
erschienen, bei denen jedoch keine nachfolgenden Anzeichen einer Infektion
bei Einsatz eines Carbapenems als empirische Therapie in einer Population mit
erkennbar waren (Grad 2C).
einem geringen Risiko einer Infektion mit resistenten Mikroorganismen die
Begründung Diese abgeschwächte Empfehlung erfolgt auf der Grundlage der
Beigabe eines Fluoroquinons keine Verbesserung der Ergebnisse für Patienten zur
überwiegenden Mehrheit der veröffentlichten Literatur in Bezug auf den Einsatz von
Folge hat (85). Eine Reihe von anderen jüngeren Beobachtungsstudien und einige
Procalcitonin als Mittel zur Absetzung unnötiger antimikrobieller Substanzen (58,
kleine, prospektive Studien sprechen für eine initiale Kombinationstherapie
83). Allerdings ist die klinische Erfahrung mit dieser Strategie noch begrenzt, und
bei ausgewählten Patienten mit spezifischen Pathogenen (z. B. Pneumokokken-
das Schadenspotential gibt nach wie vor Anlass zur Besorgnis (83). Es existiert keine
Sepsis, multiresistente, Gram-negative Pathogene) (91–93), doch es liegt kei-
Evidenz, die eine Reduzierung der Prävalenz antimikrobieller Resistenzen oder des
nerlei Evidenz aus aussagekräftigen, randomisierten klinischen Studien vor, die
Risikos einer Antibiotika-bedingten Diarrhoe aufgrund von C. difficile durch diese
eine Kombination im Vergleich zu einer Monotherapie außer bei septischen
Praxis stützt. Eine jüngere Studie konnte keinen Nachweis für den Nutzen einer tägli-
Patienten mit einem hohen Sterberisiko stützen würde. In einigen klinischen
chen Procalcitonin-Messung im Rahmen einer frühen antibiotischen Therapie oder in
Szenarien sind Kombinationstherapien biologisch plausibel und haben mit eini-
Bezug auf die Überlebensrate erbringen (84).
ger Wahrscheinlichkeit einen klinischen Nutzen, selbst wenn die Evidenz bislang
4a. Eine empirische Therapie sollte anstreben, eine antimikrobielle Aktivität gegen
die wahrscheinlichsten Pathogene auf der Grundlage der jeweils bei den einzelnen Patienten vorliegenden Erkrankungen und den regionalen Infektionsmustern zu gewährleisten. Es kann eine empirische Kombinationstherapie bei
nicht auf ein verbessertes klinisches Ergebnis hindeutet (89, 90, 94, 95). Eine
Kombinationstherapie bei Verdacht auf oder bekannter Pseudomonas aeruginosa
oder anderen, multiresistenten Gram-negative Pathogenen erhöht bei ausstehenden Ergebnissen in Bezug auf die Empfindlichkeit die Wahrscheinlichkeit, das
neutropenischen Patienten mit schwerer Sepsis (Grad 2B) und bei Patienten
zumindest ein Arzneimittel gegen diesen Stamm wirksam ist, und beeinflusst das
mit schwer behandelbaren, gegen mehrere Arzneimittel resistenten bakteriel-
Ergebnis auf positive Weise (88, 96).
len Pathogenen wie z. B. Acinetobacter und Pseudomonasspp empfohlen werden.
5. In der Regel wird bei klinischer Indikation eine Therapiedauer zwischen 7 und 10
(Grad 2B). Bei ausgewählten Patienten mit schweren Infektionen im Zusam-
Tagen empfohlen. Eine längere Behandlungsdauer kann u. U. für Patienten geeig-
menhang mit Lungenversagen und septischem Schock kann eine Kombinationstherapie mit einem Beta-Lactam mit erweitertem Spektrum und entweder
einem Aminoglykosid oder einem Fluoroquinolon bei P. aeruginosa-Bakteriämie empfohlen werden (Grad 2B). In gleicher Weise kann eine komplexere
Kombination von Beta-Lactam und einem Makrolid bei Patienten mit septischem Schock durch bakteriämische Streptococcus pneumoniae-Infektionen
empfohlen werden (Grad 2B).
Begründung Komplexe Kombinationen können u. U. in Situationen erfor-
net sein, bei denen eine klinische Reaktion nur langsam erfolgt oder die nicht
drainierbare infektiöse Foki, eine Bakteriämie mit S. aureus, einige mykotische
und virale Infektionen oder immunologische Defizite wie z. B. Neutropenie aufweisen (Grad 2C).
Begründung
Obgleich patientenbezogene Faktoren gegebenenfalls einen
Einfluss auf die Länge der Antibiotikatherapie haben können, ist im Allgemeinen
eine Dauer zwischen 7-10 Tagen angemessen (bei fehlenden Problemen bei der
derlich sein, in denen Antibiotika-resistente Pathogene prävalent sind, wobei solche
Fokuskontrolle). Daher müssen Entscheidungen hinsichtlich der Fortsetzung, Ein-
Regimes Carbapeneme, Colistin, Rifampin oder sonstige Wirkstoffe einschließen
grenzung oder Einstellung einer antimikrobiellen Therapie auf der Grundlage einer
können. Allerdings weist eine neuere kontrollierte Studie darauf hin, dass die
klinischen Urteilsbildung und klinischer Informationen erfolgen. Kliniker sollten
Beigabe eines Fluoroquinolons zu einem Carbapenem als empirische Therapie
sich bewusst sein, dass Blutkulturen in einem beträchtlichen Anteil der Fälle von
keine Verbesserung des Ergebnisses in einer Population mit geringem Risiko einer
schwerer Sepsis oder septischem Schock negativ ausfallen können, ungeachtet des-
Infektion mit resistenten Mikroorganismen nach sich zog (85).
sen, dass viele dieser Fälle mit hoher Wahrscheinlichkeit durch Bakterien oder Pilze
4b. Es kann empfohlen werden, dass eine Kombinationstherapie im Falle eines
verursacht wurden. Kliniker sollten sich bewusst sein, dass Blutkulturen in einem
empirischem Einsatzes bei Patienten mit schwerer Sepsis nicht länger als 3 bis
beträchtlichen Anteil der Fälle von schwerer Sepsis oder septischem Schock negativ
5 Tage verabreicht werden soll. Eine Deeskalation auf die am ehesten geeignete
ausfallen können, ungeachtet dessen, dass viele dieser Fälle mit hoher Wahrschein-
Einzelwirkstofftherapie sollte unmittelbar nach Feststehen des Empfindlich-
lichkeit durch Bakterien oder Pilze verursacht wurden.
keitsprofils erfolgen (Grad 2B). Mögliche Ausnahmen sind z. B. eine Aminoglykosid-Monotherapie, die in der Regel vermieden werden sollte, speziell bei
6. Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock mit viraler Ursache
P. aeruginosa-Sepsis und ausgewählten Formen der Endokarditis, wo längere
kann die Einleitung einer antiviralen Therapie zum frühestmöglichen Zeitpunkt
Therapien mit Kombinationen von Antibiotika geboten sind.
empfohlen werden (Grad 2C).
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Begründung
Empfehlungen hinsichtlich einer antiviralen Behandlung
peripankreatischen Nekrose als potenzieller Infektionsherd eine endgültige
schließen u. a. ein: a) eine frühzeitige antivirale Behandlung einer vermuteten oder
Intervention bis zu einer adäquaten Abgrenzung von lebensfähigem und nicht
bestätigten Influenza bei Personen mit schwerer Influenza (z. B. jene mit einer
lebensfähigem Gewebe zu verzögern (Grad 2B).
schweren, mit Komplikationen verbundenen oder progressiven Erkrankung oder
3. Sofern bei einem schwer septischen Patienten eine Fokuskontrolle erforderlich
jene, bei denen eine Hospitalisierung erforderlich ist); b) eine frühzeitige antivirale
ist, so sollte jene effektive Intervention zur Anwendung kommen, die mit der
Behandlung einer vermuteten oder bestätigten Influenza bei Personen mit einem
geringsten physiologischen Schädigung verbunden ist (etwa vorzugsweise eine
erhöhten Risiko von Influenza-Komplikationen; und c) eine Therapie mit einem
perkutane gegenüber einer chirurgischen Drainage eines Abszesses) (UG).
Neuraminidasehemmer (Oseltamivir oder Zanamivir) bei Personen mit einer durch
4. Falls intravaskuläre Zugänge einen möglichen Fokus bei einer schweren Sepsis
den Influenza-A-Virus H1N1 (H3N2) oder den Influenza-B-Virus verursachten
oder einem septischem Schock darstellen, sollten sie unverzüglich nach Legen
Influenza oder bei unbekanntem Influenzavirustyp oder Influenza-A-Virus-Subtyp
eines anderen Gefäßzugangs entfernt werden (UG).
(97, 98). Die Empfindlichkeit gegenüber antiviralen Substanzen ist bei schnell
Begründung Die Grundsätze der Fokuskontrolle im Rahmen der Behandlung
mutierenden Viren wie z. B. dem Influenza-Virus ausgesprochen variabel, und
der Sepsis beinhalten u. a. eine rasche Diagnose des spezifischen Infektionsortes und
therapeutische Entscheidungen haben zu Zeiten von Influenza-Epidemien auf der
eine Identifizierung eines Infektionsfokus, der für Maßnahmen der Fokuskontrolle
Grundlage von auf aktuellem Stand gehaltenen Informationen in Bezug auf die
zugänglich ist (speziell die Drainage eines Abszesses, Débridement von infiziertem
aktivsten stammspezifischen antiviralen Substanzen zu erfolgen (99, 100).
nekrotischen Gewebe, Entfernung eines potenziell infizierten Zugangs und endgül-
Die Rolle des Cytomegalovirus (CMV) und anderer Herpesviren als bedeu-
tige Kontrolle einer kontinuierlichen mikrobiellen Kontaminationsquelle) (105).
tende Pathogene bei septischen Patienten, insbesondere solchen, bei denen keine
Infektionsfoki, die problemlos für Maßnahmen der Fokuskontrolle zugänglich
bekannten Immunkompromittierungen bestehen, ist unklar. Eine aktive CMV-
sind, sind intraabdominale Abszesse oder eine gastrointestinale Perforation, eine
Virämia ist bei kritisch kranken Patienten häufig zu beobachten (15 %−35 %). Das
Cholangitis oder Pyelonephritis, eine intestinale Ischämie oder nekrotisierende
Vorhandensein des CMV im Blutkreislauf hat sich wiederholt als schlechter prognos-
Weichteilinfektion sowie andere tiefgehende Infektionen, wie etwa ein Empyem
tischer Indikator erwiesen (101, 102). Unbekannt ist hingegen, ob der CMV lediglich
oder eine septische Arthritis. Derartige Infektionsfoki sind schnellstmöglich nach
einen Marker für die Krankheitsschwere darstellt oder ob der Virus bei septischen
einer erfolgreichen initialen Flüssigkeitstherapie zu kontrollieren (106–108) und
Patienten tatsächlich zu Organschädigungen und zum Tode führt (103). Es können
intravaskuläre Gefäßzugänge, bei denen es sich um potenzielle Foki der schweren
auf der Basis des derzeitigen Evidenzgrades keine Behandlungsempfehlungen aus-
Sepsis oder des septischen Schocks handelt, sind unverzüglich nach dem Anlegen
gesprochen werden. Bei jenen Patienten mit schweren primären oder generalisier-
anderer Stellen für den vaskulären Zugang zu entfernen (109, 110).
ten Infektionen mit dem Varizella-Zoster-Virus und bei einigen wenigen Patienten
Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), in der eine frühzeitige chi-
mit disseminierten Herpes-Simplex-Infektionen können sich antivirale Substanzen
rurgische Intervention bei peripankreatischer Nekrose mit einer verzögerten
als hocheffektiv erweisen, wenn eine entsprechende Therapie zu einem frühen
Intervention verglichen wurde, ergab bessere Ergebnisse mit einem verzögerten
Zeitpunkt im Verlauf der Infektion eingeleitet wird (104).
Ansatz (111). Darüber hinaus zeigte sich in einer randomisierten chirurgischen
7. Der Einsatz antimikrobieller Substanzen bei Patienten mit schweren Entzün-
Studie, dass ein minimalinvasiver, progressiver Ansatz von den Patienten bes-
dungszuständen mit nicht infektiöser Ursache kann nicht empfohlen werden
(UG).
ser toleriert wurde und eine niedrigere Mortalität zur Folge hatte als eine offene
Nekroseptomie bei nektrotisierender Pankreatis (112), obgleich in Bezug auf
bestimmte Bereiche weiterhin Unsicherheit besteht, wie z. B. hinsichtlich der end-
Begründung
Sofern festgestellt wurde, dass keine Infektion vorliegt,
gültigen Infektionsdokumentation und der geeigneten Dauer der Verzögerung. Bei
sollte die antimikrobielle Therapie umgehend eingestellt werden, um die
der Auswahl von optimalen Methoden zur Fokuskontrolle muss eine Risiko-Nutzen-
Wahrscheinlichkeit, dass der Patient sich mit einem Antimikrobiotika-resistenten
Abwägung in Bezug auf die jeweilige Intervention sowie die Risiken eines Transfers
Pathogen infiziert oder eine arzneimittelbedingte Nebenwirkung entwickelt,
angestellt werden (113). Interventionen zur Fokuskontrolle können gegebenenfalls
zu minimieren. Obgleich es wichtig ist, die Gabe unnötiger Antibiotika bereits
weitergehende Komplikationen verursachen, wie z. B. Blutungen, Fisteln oder verse-
frühzeitig einzustellen, sollten sich Kliniker bewusst sein, dass Blutkulturen in
hentliche Organschädigungen. Chirurgische Interventionen sollten dann in Betracht
über 50 % der Fälle von schwerer Sepsis und septischem Schock negativ aus-
gezogen werden, wenn andere interventionelle Ansätze unzureichend sind oder
fallen, wenn die Patienten eine empirische antimikrobielle Therapie erhalten,
wenn trotz radiologischer Untersuchungen eine diagnostische Unsicherheit beste-
viele dieser Fälle jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit durch Bakterien oder Pilze
hen bleibt. Spezielle klinische Situationen erfordern eine Berücksichtigung der zur
verursacht werden. Daher müssen Entscheidungen hinsichtlich der Fortsetzung,
Verfügung stehenden Optionen, der Präferenzen des Patienten und der Sachkenntnis
Eingrenzung oder Einstellung einer antimikrobiellen Therapie auf der Grundlage
des Klinikers.
einer klinischen Urteilsbildung und klinischer Informationen erfolgen.
F. Infektionsprävention
E. Fokuskontrolle
1. Es wird empfohlen, bei Infektionen, bei denen eine Kontrolle im Hinblick auf
entstehende Infektionsherde in Betracht gezogen muss (wie z. B. eine narkotisierende Weichteilinfektion, Peritonitis, Cholangitis oder ein intestinaler Infarkt)
auf eine spezielle Form der anatomischen Diagnostik zurückzugreifen und die
entsprechende Infektion schnellstmöglich zu diagnostizieren bzw. auszuschließen sowie innerhalb der ersten 12 Stunden nach Stellen der Diagnose, sofern
realisierbar, eine entsprechende Intervention zur Fokuskontrolle vorzunehmen
(Grad 1C).
2. Es
kann
1a. Es kann die Einführung und Untersuchung einer selektiven oralen Dekontamination (SOD) und selektiven digestiven Dekontamination (SDD) als Methode
zur Reduzierung der Inzidenz der beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP)
empfohlen werden. Diese Maßnahme zur Infektionskontrolle kann daraufhin
in Gesundheitseinrichtungen und Regionen, in denen diese Methodologie sich
als effektiv erweist, institutionalisiert werden (Grad 2B).
1b. Es kann der Einsatz von oralem Chlorhexidingluconat (CHG) als Form der
oropharyngealen Dekontamination zur Verringerung des Risikos einer VAP bei
empfohlen
werden,
bei
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Identifizierung
einer
infizierten
Intensivstationspatienten mit schwerer Sepsis empfohlen werden (Grad 2B).
Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Begründung
Während der Pflege von septischen Patienten soll-
ten sorgfältige Methoden zur Infektionskontrolle (wie z. B. Händewaschen,
initialen Flüssigkeitstherapie bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem
Schock.
Barriereschutzmaßnahmen,
Kürzlich wurden drei multizentrische randomisierte kontrollierte
Atemwegsmanagement, Anhebung des Bettkopfteils, subglottische Absaugung)
Studien zur Evaluation von 6 % HES 130/0,4 (Tetrastärken) veröffentlicht.
institutionalisiert werden, wie in den Erwägungen zur Krankenpflege im
Die CRYSTMAS-Studie ergab keinen Unterschied in Bezug auf die Mortalität
Rahmen der Surviving Sepsis Campaign vorgesehen (114). Die Rolle der SDD
bei Einsatz von HES gegenüber 0,9 %-iger physiologischer Kochsalzlösung
qualifizierte
Krankenpflege,
Katheterpflege,
bei einer systemischen antimikrobiellen Prophylaxe und deren Varianten (wie z.
(31 % gegenüber 25,3 %, p = 0,37) im Rahmen der Flüssigkeitstherapie bei
B. SOD, CHG) ist seit der Entwicklung des Konzepts vor über 30 Jahren äußerst
Patienten mit septischem Schock. Allerdings war die Studie zu schwach,
umstritten. Der Gedanke einer Beschränkung der Aufnahme von opportu-
um die Differenz von 6 % bei der absoluten beobachteten Mortalität zu
nistischen, häufig multiresistenten, therapieassoziierten Mikroorganismen
erfassen (122). In einer schwerer erkrankten Patientenkohorte zeigten
hat durchaus etwas für sich, da dadurch eine „Kolonisationsresisistenz“ des
sich im Rahmen einer skandinavischen multizentrischen Studie an sep-
residenten Mikrobioms gefördert wird, das auf den Schleimhautoberflächen
tischen Patienten (6S Trial Group) erhöhte Mortalitätsraten bei einer
des Verdauungstrakts existiert. Allerdings bleibt die Wirksamkeit der SDD,
Flüssigkeitstherapie mit 6 % HES 130/0,42 im Vergleich zu Ringer-
ihre Sicherheit, Tendenz zur Verhinderung bzw. Förderung von antibiotischen
Acetatlösung (51 % gegenüber. 43 % p = 0,03) (123). Die CHEST-Studie,
Resistenzen und ihre Kosteneffizienz ungeachtet einer Reihe von positiv aus-
die in einer heterogenen Population von auf die Intensivstation aufge-
fallenden Metaanalysen und kontrollierten klinischen Studie strittig (115). Die
nommenen Patienten durchgeführt wurde (HES im Vergleich zu iso-
Datenlage weist auf eine allgemeine Reduzierung der VAP, jedoch nicht auf
tonischer Kochsalzlösung, n = 7.000 kritisch kranke Patienten), zeigte
eine kontinuierliche Verbesserung der Mortalität hin, mit Ausnahme von aus-
keinen Unterschied in Bezug auf die 90-Tage-Mortalität zwischen einer
gewählten Populationen in einigen Studien. Die meisten Studien gingen nicht
Flüssigkeitstherapie mit 6 % HES und einem Molekulargewicht von
gezielt auf die Wirksamkeit der SDD bei Patienten mit Sepsis ein, einige jedoch
130 kD/0,40 und isotonischer Kochsalzlösung (18 % gegenüber 17 %, p
schon (116–118).
= 0,26). Die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie war in der HES-
Orales CHG ist relativ leicht zu verabreichen, mindert das Risiko noso-
Gruppe höher (7,0 % gegenüber 5,8 %; relatives Risiko [RR]: 1,21; 95
komialer Infektionen und reduziert potenzielle Bedenken hinsichtlich der
%-Konfidenzintervall [KI]:1,00−1,45; p = 0,04) (124). Eine Metaanalyse
Begünstigung einer antimikrobiellen Resistenz durch SDD-Regimes. Dieses
von 56 randomisierten Studien stellte keinen allgemeinen Unterschied in
Thema ist bis heute äußerst umstritten, auch ungeachtet der jüngsten Evidenz
Bezug auf die Mortalität zwischen Kristalloiden und artifiziellen Kolloiden
dahingehend, dass die Inzidenz einer antimikrobiellen Resistenz sich unter der-
(modifizierte Gelatinen, HES, Dextran) bei Einsatz im Rahmen der ini-
zeitigen SDD-Regimes kaum merklich verändert (119–121). Die Zuordnung
tialen Flüssigkeitstherapie fest (125). Informationen, die im Rahmen
zu Grad 2B wurde sowohl für SOD als auch für CHG vorgenommen, da die
von 3 randomisierten Studien gewonnen wurden (n = 704 Patienten mit
Auffassung vertreten wurde, dass das Risiko bei CHG geringer war und die
schwerer Sepsis/septischem Schock), ergaben keinen Überlebensvorteil
Maßnahme trotz der geringeren Menge an publizierter Literatur im Vergleich
bei Einsatz von Heta-, Hexa- oder Pentastärken im Vergleich zu ande-
zu SOD eine größere Akzeptanz genoss.
ren Flüssigkeiten (RR, 1,15; 95 % CI, 0,95−1,39; Zufallseffekt; I2 = 0 %)
Ergänzende digitale Inhalte 3 (http://links.lww.com/CCM/A615) zeigt
(126–128). Allerdings erhöhten diese Lösungen das Risiko einer akuten
eine GRADEpro-Evidenzübersicht zum Einsatz von topischen Antibiotika für
Nierenschädigung (RR: 1,60; 95 % CI: 1,26−2,04; I2 = 0 %) (126–128).
den Verdauungstrakt und CHG zur Prophylaxe der beatmungsassoziierten
Die in den 6S- und CHEST-Studien beobachtete Schadensevidenz und die
Pneumonie.
Metaanalyse stützen die Empfehlung auf hoher Grad gegen den Einsatz von
Hämodynamische Unterstützung und Begleittherapie
(Tabelle 6)
G. Flüssigkeitstherapie bei schwerer Sepsis
1. Es wird der Einsatz von Kristalloiden als Flüssigkeit erster Wahl im Rahmen der Flüssigkeitstherapie der schweren Sepsis und des septischen
Schocks empfohlen (Grad 1B).
2. Der Einsatz von Hydroxyethylstärken (HES) im Rahmen der Flüssigkeitstherapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks wird
nicht empfohlen (Grad 1B). (Diese Empfehlungen basieren auf den
Ergebnissen der VISEP- [128], CRYSTMAS- [122], 6S- [123] und
CHEST- [124] Studien. Die Ergebnisse der unlängst abgeschlossenen
CRYSTAL-Studie wurden nicht berücksichtigt.)
3. Es kann die Verwendung von Albumin im Rahmen der Flüssigkeitstherapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks bei Patienten empfohlen werden, die erhebliche Mengen an Kristalloiden benötigen (Grad 2C).
HES-Lösungen bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock,
insbesondere deshalb, da auch andere Optionen für die Flüssigkeitstherapie
existieren. Die CRYSTAL-Studie, eine weitere umfangreiche prospektive
klinische Studie, in deren Rahmen Kristalloide und Kolloide verglichen
wurden, wurde unlängst abgeschlossen und wird weitere Erkenntnisse über
die HES-Flüssigkeitstherapie liefern.
Die SAFE-Studie wies darauf hin, dass eine Gabe von Albumin sowohl als
sicher als auch als ebenso effektiv wie 0,9 %-ige Kochsalzlösung zu betrachten
ist (129). Im Zuge einer Metaanalyse wurden Daten aus 17 randomisierten
Studien (n = 1977) zu Albumin im Vergleich zu anderen Flüssigkeitslösungen
bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock aggregiert wurden
(130). Es ereigneten sich 279 Todesfälle unter 961 mit Albumin behandelten
Patienten gegenüber 343 Todesfällen unter 1.016 Patienten, die mit anderen
Flüssigkeiten behandelt wurden, wodurch die Analyse günstiger für Albumin
ausfiel (Quotenverhältnis [QV]: 0,82; 95 % CI: 0,67−1,00; I2 = 0 %). Bei
einem Vergleich von mit Albumin behandelten Patienten und solchen, die
Kristalloiden erhielten (sieben Studien, n = 1441), war das QV für den Tod
Begründung Das Fehlen eines eindeutigen Nutzens nach der Gabe von
bei mit Albumin behandelten Patienten beträchtlich gesenkt (QV: 0,78; 95
Kolloidlösungen im Vergleich zu Kristalloidlösungen stützt in Kombination
% CI: 0,62−0,99; I2 = 0 %). Eine multizentrische randomisierte Studie (n =
mit den mit Kolloidlösungen verbundenen Kosten eine Empfehlung auf
794) an Patienten mit septischem Schock verglich die Gabe von intravenö-
hoher Grad zugunsten des Einsatzes von Kristalloidlösungen im Rahmen der
sem Albumin (20 g, 20 %) alle 8 Stunden über einen Zeitraum von 3 Tagen
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Tabelle 6. Empfehlungen:
Hämodynamische Unterstützung und Begleittherapie
G. Flüssigkeitstherapie bei schwerer Sepsis
1. Kristalloide als initiale Flüssigkeitstherapie der Wahl bei der Volumentherapie bei einer schweren Sepsis und eines septischen Schocks
(Grad 1B).
2. Gegen die Verwendung von Hydroxyethylstärke zur Flüssigkeitsvolumentherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock (Grad 1B).
3. Albumin in der Flüssigkeitsvolumentherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock, wenn Patienten erhebliche Mengen an Kristalloiden benötigen
(Grad 2C).
4. Initiale forcierte Flüssigkeitstherapie nach dem „Fluid-Challenge“-Prinzip bei Patienten mit Sepsis-induzierter Gewebehypoperfusion
und Verdacht auf Hypovolämie zur Erreichung eines minimalen Kristalloidanteils von 30 ml/kg (eine Portion hiervon kann dem Albumin
entsprechen). Eine raschere Gabe und größere Flüssigkeitsmengen können bei einigen Patienten gegebenenfalls erforderlich sein (Grad 1C).
5. Weiterführung des „Fluid-Challenge“-Verfahrens, solange hämodynamische Verbesserung zu beobachten ist, basierend entweder auf dynamischen
(z.B. Veränderung beim Pulsdruck, der Schlagvolumenvariation) oder statischen (z.B. Arteriendruck, Herzschlag) Variablen (UG).
H. Vasopressoren
1. Vasopressortherapie anfangs zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks von 65mm Hg ab (Grad 1C).
2. Norepinephrin als Vasopressor der ersten Wahl (Grad 1B).
3. Epinephrin (hinzugegeben zu und potenzieller Ersatz für Norepinephrin), sofern ein zusätzlicher Wirkstoff zur Aufrechterhaltung eines
adäquaten Blutdrucks erforderlich ist (Grad 2B).
4. Vasopressin (0,03 U/min) kann als Beigabe zu Norepinephrin (NE) entweder zur Erhöhung des mittleren arteriellen Drucks auf die Zielvorgabe
oder zur Verminderung der Noradrenalin-Dosis eingesetzt werden (UG).
5. Geringe Dosen Vasopressin werden nicht empfohlen, da der initiale Einzelvasopressor bei Sepsis-induzierter Hypotonie und VasopressinDosen, die höher als 0,03-0,04 Einheiten/Minute sind, Rettungstherapien (hinreichender mittlerer arterieller Druck mit anderen Vasopressoren
kann nicht erzielt werden) (UG) vorbehalten bleiben sollten.
6. Dopamin als alternativer Vasopressor für Norepinephrin nur bei hoch selektierten Patienten (z.B. Patienten mit niedrigem Tachyarrhythmierisiko
und absoluter oder relativer Bradykardie) (Grad 2C).
7. Phenylephrin wird nicht in der Behandlung von septischen Schocks empfohlen, außer unter Umständen, bei denen (a) Norepinephrin mit
schweren Arrhythmien assoziiert wird, (b) das Herzzeitvolumen bekanntermaßen hoch und der Blutdruck dauerhaft niedrig ist oder (c) als
Rettungstehrapie, wenn mit kombinierten inotropen/vasopressorischen Medikamenten und geringeren Dosen Vasopressin kein mittlerer
arterieller Druck erzielt werden kann (Grad 1C).
8. Gering dosiertes Dopamin sollte nicht zum Nierenschutz eingesetzt werden (Grad 1A).
9. Alle Patienten, die Vasopressoren benötigen, erhalten sobald wie es praktisch machbar ist, wenn Ressourcen verfügbar sind, einen arteriellen
Katheter (UG).
I. Inotrope Therapie
1. Dobutamin-Infusion als Einzelgabe oder als Beigabe zu einem Vasopressor bei Vorliegen a) einer myokardialen Dysfunktion wie aufgrund
von erhöhten kardialen Füllungsdrücken und einer niedrigen kardialen Auswurfleistung indiziert, oder b) von anhaltenden Anzeichen einer
Hypoperfusion trotz Erzielung eines ausreichenden intravaskulären Volumens und eines adäquaten mittleren arteriellen Drucks (1C).
2. Nichteinsatz einer Strategie zur Erhöhung des Herzindex auf festgelegte supranormale Niveaus (Grad 1B).
J. Corticosteroide
1. Vermeidung des Einsatzes von intravenösem Hydrocortison bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock, sofern eine adäquate
Flüssigkeitstherapie und Vasopressor-Therapie geeignet sind, die hämodynamische Stabilität wiederherzustellen (siehe Ziele für die initiale
Volumentherapie) In diesem Fall ist es nicht erreichbar, weshalb wir den Einsatz von intravenösem Hydrocortison allein bei einer Dosis von
200mg pro Tag (Grad 2C).
2. Nichteinsatz des ACTH-Stimulationstests zum Ermitteln von Patienten mit septischem Schock, die Hydrocortison erhalten sollten (Grad 2B).
3. Bei behandelten Personen wird das Hydrocortison verringert, wenn Vasopressoren nicht mehr erforderlich sind (Grad 2D).
4. Corticosteroide sind zur Behandlung einer Sepsis ohne Schock nicht zu verabreichen (Grad 1D).
5. Wenn Hydrocortison verabreicht wird, einen kontinuierlichen Fluss verwenden (Grad 2D).
mit einer intravenösen Kochsalzlösung (130). Die Albumintherapie wurde
Grad in Bezug auf den Einsatz von Albumin bei Patienten mit schwerer
mit einer absoluten Reduzierung der 28-Tage-Mortalität um 2,2 % (von
Sepsis und septischem Schock (persönliche Mitteilung von J.P. Mira und
26,3 % auf 24,1 %) in Verbindung gebracht, hat allerdings keine statisti-
wie auf dem 32. internationalen ISICEM-Kongress im Jahr 2012 in Brüssel
sche Relevanz erlangt. Diese Daten stützen eine Empfehlung auf niedriger
und dem 25. ESICM-Jahreskongress 2012 in Lissabon vorgestellt).
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Sonderbeitrag
4. Es wird eine initiale forcierte Flüssigkeitstherapie nach dem „Fluid-Challenge“-
mit septischem Schock und sollte idealerweise vor dem Einsatz von Vasopressoren
Prinzip bei Patienten mit Sepsis-induzierter Gewebehypoperfusion bei Verdacht
und inotropen Substanzen eingeleitet werden. Allerdings ist häufig eine frühzeitige
auf Hypovolämie zur Erzielung eines Minimum von 30 ml/kg an Kristalloiden
Anwendung von Vasopressoren als Sofortmaßnahme bei Patienten mit schwerem
empfohlen (wobei es sich bei einem Anteil um ein Albumin-Äquivalent handeln
Schock erforderlich, wie etwa im Falle eines zu niedrigen diastolischen Blutdrucks.
kann). Eine raschere Gabe und größere Flüssigkeitsmengen kann u. U. bei eini-
Tritt dieser Fall ein, sollte sich intensiv um ein Entwöhnen von Vasopressoren bei fort-
gen Patienten erforderlich sein (siehe Empfehlungen zur initialen Flüssigkeits-
geführter Flüssigkeitstherapie bemüht werden.
therapie) (Grad 1C).
5. Es wird die Anwendung eines „Fluid-Challenge“-Verfahrens empfohlen, wobei
die Flüssigkeitsgabe fortgesetzt wird, solange entweder auf der Grundlage von
dynamischen (wie z. B. einer Veränderung des Pulsdrucks, Schlagvolumenvariation) oder statischen (wie etwa arteriellem Druck, Herzfrequenz) Variablen eine
hämodynamische Verbesserung erkennbar ist (UG).
Begründung
2. Als Vasopressor der ersten Wahl wird Norepinephrin empfohlen (Grad 1B).
3. Epinephrin kann (als Beigabe zu und potenzieller Ersatz für Norepinephrin)
empfohlen werden, wenn ein zusätzlicher Wirkstoff erforderlich ist, um einen
angemessenen Blutdruck aufrechtzuerhalten (Grad 2B).
4. In der Absicht einer Anhebung des MAD bis auf den Zielwert oder einer Verringerung der Norepinephrin-Dosierung kann Vasopressin (bis zu 0,03U/min) als
Beigabe zu Norepinephrin gegeben werden (UG).
Dynamische Tests zur Bewertung der Reagibilität von
5. Vasopressin in niedriger Dosis wird nicht als einziger initialer Vasopressor zur
Patienten bei Flüssigkeitstherapie haben in den letzten Jahren auf Intensivstationen
Behandlung der Sepsis-induzierten Hypotonie empfohlen, und Vasopressin-
große Popularität erlangt (131). Diese Tests basieren auf der Überwachung von
Dosierungen über 0,03–0,04U/min sollte für eine Salvage-Therapie reserviert
Veränderungen des Schlagvolumens während einer mechanischen Beatmung oder
werden (bei Nichterreichen eines adäquaten MAD mit Hilfe von anderen Vaso-
nach passivem Beinheben bei spontan atmenden Patienten. In einer systemati-
pressorsubstanzen) (UG).
schen Überprüfung (29 Studien, n = 685 kritisch kranke Patienten) wurde der
6. Dopamin kann als alternative Vasopressorsubstanz zu Norepinephrin aus-
Zusammenhang zwischen der Schlagvolumenvariation, Pulsdruckvariation und/oder
schließlich bei hoch selektierten Patienten (d. h. Patienten mit einem geringen
Schlagvolumenvariation und der Veränderung des Schlagvolumens/Herzindex nach
Risiko von Tachyarrhythmien und absoluter oder relativer Bradykardie) emp-
einer „Fluid-Challenge“ oder Zufuhr eines positiven endexspiratorischen Druckes
untersucht (132). Das diagnostische QV für die Flüssigkeitsreagibilität lag bei 59,86
(14 Studien, 95 % CI: 23,88−150,05) und 27,34 (fünf Studien, 95 % CI: 3,46−55,53)
für die Pulsdruckvariation bzw. die Schlagvolumenvariation. Die Nützlichkeit
der Pulsdruckvariation und der Schlagvolumenvariation ist bei Vorliegen eines
Vorhofflimmern, spontaner Atmung und Niederdruck-Beatmungsunterstützung
beschränkt. Diese Verfahren erfordern in der Regel eine Sedierung.
H. Vasopressoren
1. Bei der Vasopressortherapie wird als initialer Zielwert ein MAD von 65 mm Hg
fohlen werden (Grad 2C).
7. Phenylephrin wird im Rahmen der Behandlung des septischen Schocks nicht
empfohlen, außer unter den folgenden Umständen: (a) Norepinephrin wird
mit schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen in Verbindung gebracht, (b) es
wurde eine hohe kardiale Auswurfleistung und ein anhaltend niedriger Blutdruck festgestellt, oder (c) als Salvage-Therapie, wenn der MAD-Zielwert mittels
einer Kombination von inotropen/Vasopressor-Substanzen und niedrig dosiertem Vasopressin nicht erreicht werden konnte (Grad 1C).
Begründung Die physiologischen Auswirkungen der gewählten Vasopressoren
empfohlen (Grad 1C).
und kombinierten inotropen/Vasopressor-Substanzen bei septischem Schock werden
Begründung
Eine Vasopressortherapie ist zur Lebenserhaltung und
in zahlreichen Publikationen beschrieben (135–147). Tabelle 7 zeigt eine GRADEpro-
Aufrechterhaltung der Perfusion angesichts einer lebensbedrohlichen Hypotonie
Evidenzübersicht, in der Dopamin und Norepinephrin im Rahmen der Behandlung
erforderlich, auch wenn eine Hypovolämie noch nicht behoben wurde. Unterhalb
des septischen Schocks verglichen wird. Dopamin erhöht den MAD und die kardi-
einer MAD-Schwelle kann die Autoregulation bei kritischen Gefäßbetten verloren
ale Auswurfleistung, was primär auf einem Anstieg des Schlagvolumens und der
gehen, und es kann sich eine lineare Abhängigkeit der Perfusion vom Druck ergeben.
Herzfrequenz zurückzuführen ist. Norepinephrin erhöht den MAD aufgrund sei-
Somit ist bei einigen Patienten u. U. eine Vasopressotherapie erforderlich, um einen
ner vasokonstriktiven Wirkung, wobei nur geringe Veränderungen in Bezug auf
minimalen Perfusionsdruck zu erreichen und einen hinreichenden Durchfluss auf-
die Herzfrequenz und ein geringerer Anstieg des Schlagvolumens im Vergleich zu
rechtzuerhalten (133, 134). Es hat sich gezeigt, dass die Titration von Norepinephrin
Dopamin zu beobachten ist. Norepinephrin ist potenter als Dopamin und kann u. U.
bis zu einem niedrigen MAD mit einem Wert von 65 mm Hg eine Präservation der
effektiver in Bezug auf die Regulierung einer Hypotonie bei Patienten mit septischem
Gewebeperfusion bewirkt (134). Dabei ist zu beachten, dass die vereinheitlichte
Schock sein. Dopamin kann besonders hilfreich bei Patienten mit beeinträchtigter
Definition der Sepsis-induzierten Hypotonie für die Verwendung des MAD bei der
systolischer Funktion sein, verursacht jedoch häufiger Tachykardie und ist möglicher-
Diagnose der schweren Sepsis (MAD < 70mm Hg) vom Evidenz-basierten Zielwert
weise arrhythmogener als Norepinephrin (148). Es beeinflusst zudem u. U. über die
von 65mm Hg abweicht, der im Rahmen dieser Empfehlung Anwendung findet. In
Hypothalamus-Hypophyse-Achse die endokrine Reaktion und hat gegebenenfalls
jedem Fall sollte der optimale MAD individuell angepasst werden, da er bei Patienten
immunosuppressive Wirkung. Allerdings wird eine routinemäßige Verwendung von
mit Athereosklerose und/oder bestehender Hypertonie höher sein kann als bei jun-
Dopamin im Rahmen der Behandlung des septischen Schocks nicht durch die im
gen Patienten ohne kardiovaskuläre Komorbidität. Beispielsweise kann ein MAD
Zuge von fünf randomisierten Studien (n = 1993 Patienten mit septischem Schock)
von 65mm Hg gegebenenfalls bei einem Patienten mit schwerer unkontrollierter
gewonnenen Daten gestützt, in denen Norepinephrin mit Dopamin verglichen wurde
Hypertonie zu niedrig sein, wohingegen ein niedrigerer MAD bei einem jungen,
(136, 149–152). Tatsächlich betrug das relative Risiko der kurzfristigen Mortalität
zuvor normotonischen Patienten durchaus geeignet sein kann. Die Ergänzung von
0,91 (95 % CI: 0.84−1,00; fixer Effekt: I2 = 0 %) zugunsten von Norepinephrin. Eine
Endpunkten wie z. B. dem Blutdruck durch eine Bewertung der regionalen und glo-
kürzlich durchgeführte Metaanalyse hat gezeigt, dass Dopamin mit einem erhöhten
balen Perfusion, wie etwa Blutlaktatkonzentrationen, Hautperfusion, Geisteszustand
Risiko verbunden war (RR: 1,10 [1,01−1,20]; p = 0,035). In den beiden Studien, die
und Urinausscheidung, ist von großer Bedeutung. Eine adäquate Flüssigkeitstherapie
über Arrhythmien berichteten, traten letztere häufiger unter Dopamin auf als unter
ist ein fundamentaler Aspekt des hämodynamischen Managements bei Patienten
Norepinephrin (RR: 2,34 [1,46−3,77]; p = 0,001) (153).
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Dellinger et al.
Tabelle 7. Norepinephrin,
verglichen mit Dopamin bei schwerer Sepsis, Evidenzübersicht
Norepinephrin, verglichen mit Dopamin bei schwerer Sepsis
Patient oder Population: Patienten mit schwerer Sepsis
Umgebungen: Intensivstation
Intervention: Norepinephrin
Vergleich: Dopamin
Quellen: Analyse von Djillali Annane für die Surviving Sepsis Campaign unter Nutzung der folgenden Publikationen: De Backer D. N Engl J Med
2010; 362:779–789; Marik PE. JAMA 1994; 272:1354–1357; Mathur RDAC. Indian J Crit Care Med 2007; 11:186–191; Martin C. Chest 1993;
103:1826–1831; Patel GP. Shock 2010; 33:375–380; Ruokonen E. Crit Care Med 1993; 21:1296–1303
Veranschaulichende vergleichende
Risikena (95 % CI)
Klinische Ergebnisse
Angenommenes
Risiko
Entsprechendes
Risiko
Dopamin
Norepinephrin
530 pro 1000
482 pro 1000 (440 bis 524)
Kurzfristige Mortalität
Schwere unerwünschte
Ereignisse
−Supraventrikuläre
Arrhythmien
Schwere unerwünschte
Ereignisse
−Ventrikuläre
Arrhythmien
Studienpopulation
Studienpopulation
229 pro 1000
82 pro 1000 (34 bis 195)
Studienpopulation
39 pro 1000
15 pro 1000 (8 bis 27)
Qualität
der
Evidenz Kommen(GRADE) tare
Relative
Wirkung
(95 % CI)
Anzahl der
Teilnehmer
(Studien)
RR 0,91
(0,83 bis 0,99)
2043 (6 Studien)
⊕⊕⊕
moderatb,c
RR 0,47
(0,38 bis 0,58)
1931 (2 Studien)
⊕⊕⊕
moderatb,c
RR 0,35
(0,19 bis 0,66)
1931 (2 Studien)
⊕⊕⊕
moderatb,c
a
Das angenommene Risiko ist das Risiko der Kontrollgruppe in Studien. Das entsprechende Risiko (und sein 95 % CI) basiert auf dem angenommenen Risiko in
der Vergleichsgruppe ud der relativen Wirkung der Intervention (und seinem 95 % CI). CI = Konfidenzintervall, RR = Risikoverhältnis.
b
Stakte Heterogenität der Ergebnisse (I2= 85 %), jedoch spiegelt dies den Grad der Wirkung und nicht die Richtung der Wirkung wider. Es wurde entschieden,
die Evidenzqualität nicht zu senken.
c
Die Wirkung resultiert teilweise aus Patienten mit hypovolämischem und cardiogenem Schock, De Backer, N Engl J Med 2010. Wir haben die Evidenzqualität
um eine Grad für indirekte Evidenz gesenkt.
Obgleich einige Studien am Menschen und an Tieren darauf hindeuten, dass
zeitigt ähnliche Wirkung, ist jedoch eine lang wirkende Substanz (164). Studien haben
Epinephrin negative Auswirkungen auf die Splanchnikuszirkulation zeitigt und
gezeigt, dass die Vasopressin-Konzentrationen bei frühem septischem Schock erhöht
Hyperlaktatämie verursacht, liegt keinerlei klinische Evidenz vor, die belegt, dass
sind, doch bei der Mehrheit der Patienten bei Fortbestehen des Schocks innerhalb von
Epinephrin zu schlimmeren Ergebnissen führt, und es sollte die erste Alternative zu
24 bis 48 Stunden wieder in einen normalen Bereich absinken (165). Dieses Phänomen
Norepinephrin darstellen. In der Tat ergaben die Daten aus 4 randomisierten Studien
wurde als relativer Vasopressin-Mangel bezeichnet, da bei Vorliegen einer Hypotonie
(n = 540), in denen Norepinephrin mit Epinephrin verglichen wurde, keine Evidenz in
der Vasopressin-Spiegel voraussichtlich erhöht sein müsste. Die Bedeutung dieser
Bezug auf Unterschiede des Sterberisikos (RR: 0,96; CI: 0,77−1,21; fixer Effekt: I2 = 0 %)
Feststellung ist unklar. Die VASST-Studie, eine randomisierte kontrollierte Studie, in der
(142, 147, 154, 155). Epinephrin steigert gegebenenfalls die aerobe Laktatproduktion über
eine alleinige Norepinephrin-Gabe mit einer Gabe von Norepinephrin und Vasopressin
eine Stimulation derβ2-adrenergischen Rezeptoren der Skelettmuskeln und verhindert
bei einer Dosierung von 0,03U/min verglichen wurde, ergab keinen Unterschied in
somit u. U. die Verwendung der Laktat-Clearance zur Steuerung der Flüssigkeitstherapie.
Bezug auf das Ergebnis innerhalb der Intent-to-Treat-Population (166). Eine a priori
Mit seiner nahezu rein α-adrenergischen Wirkung stellt Phenylephrin die adrenergische
festgelegte Untergruppenanalyse belegte, dass die Überlebensrate bei Patienten, die zum
Substanz dar, die mit der geringsten Wahrscheinlichkeit zu Tachykardie führt, doch
Zeitpunkt der Randomisierung eine Norepinephrin-Dosis von < 15 µg/min erhielten,
es reduziert gegebenenfalls das Schlagvolumen und wird daher nicht für den Einsatz
bei Beigabe von Vasopressin besser war. Allerdings basierte die Begründung für diese
in der Behandlung des septischen Schocks empfohlen, außer in Situationen, in denen
Stratifizierung vor Studienbeginn auf der Erforschung potenzieller Vorteile innerhalb
Norepinephrin: a) mit schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen verbunden ist,
der Population, die eine Norepinephrin-Dosis von
oder b) die kardiale Auswurfleistung bekanntermaßen hoch ist, oder c) als Salvage-
Dosierungen von Vasopressin wurden mit kardialer, digitaler und splanchnischer
Therapie, wenn mittels anderer Vasopressor-Substanzen nicht der MAD-Zielwert
Ischämie in Zusammenhang gebracht und sollte für Situationen reserviert werden, in
erreicht werden konnte (156). Es wurde berichtet, dass Vasopressinspiegel bei septischem
denen alternative Vasopressoren keinen Erfolg gezeitigt haben (167). Die im Zuge von
Schock niedriger sind als bei einem Schockzustand zu erwarten wäre (157). Niedrige
sieben Studien gewonnenen Daten (n = 963 Patienten mit septischem Schock), in denen
Dosierungen von Vasopressin können gegebenenfalls einen Anstieg des Blutdrucks bei
Norepinephrin mit Vasopressin (oder Terlipressin) verglichen wurde, stützen keine
Patienten bewirken, der anderen Vasopressoren gegenüber resistent ist, und verfügt
routinemäßige Verwendung von Vasopressin oder seinem Analog Terlipressin (93, 95, 97,
möglicherweise über andere potenzielle physiologische Vorteile (158–163). Terlipressin
99, 159, 161, 164, 166, 168–170). Tatsächlich betrug das relative Sterberisiko 1,12 (95 %
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≥
15 µg/min benötigten. Höhere
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Sonderbeitrag
CI: 0,96−1,30; fixe Effekte: I2 = 0 %). Tatsächlich betrug das relative Sterberisiko 7,25
von der Behebung des zugrunde liegenden Insults) darin, eine begleitende inotropische
(95 % CI: 2,30−22,90; fixe Effekte: I2 = 0 %). Eine Messung der kardialen Auswurfleistung
Therapie einzuleiten.
zur Erzielung der Aufrechterhaltung eines normalen oder erhöhten Durchflusses ist
wünschenswert, wenn diese reinen Vasopressoren eingesetzt werden.
J. Corticosteroide
8. Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin zur Nierenprotektion wird nicht emp-
1. Der Einsatz von intravenösem Hydrocortison als Behandlung für erwachsene Patienten mit septischem Schock kann nicht empfohlen werden, sofern eine adäquate Flüs-
fohlen (Grad 1A).
Begründung
sigkeits- und Vasopressor-Therapie in der Lage ist, die hämodynamische Stabilität
Eine umfangreiche randomisierte Studie und Metaanalyse,
wiederherzustellen (siehe Ziele der initialen Flüssigkeitstherapie). Wenn diese nicht
in der Dopamin in niedriger Dosierung mit eine Placebo verglichen wurde, ergab
zu erreichen ist, kann die alleinige Gabe von intravenösem Hydrocortison mit einer
keinen Unterschied bei den Primärergebnissen (Serum-Kreatinin-Spitzenwert,
Dosis von 200mg pro Tag empfohlen werden (Grad 2C).
Nierenersatzbedarf, Urinausscheidung, Dauer bis zur Wiederherstellung einer normalen Nierenfunktion) oder Sekundärergebnissen (Überleben und konsekutive Verlegung
auf die Intensivstation oder Krankenhausentlassung, Aufenthalt auf Intensivstation,
Begründung
Die Reaktion von Patienten mit septischem Schock auf die
Flüssigkeits- und Vasopressor-Therapie scheint ein entscheidender Faktor in Bezug auf
Krankenhausaufenthakt, Herzrhythmusstörungen) (171, 172). Somit stützen die
die Auswahl von Patienten für eine optionale Hydrocortisontherapie zu sein. Eine franzö-
verfügbaren Daten keine alleinige Gabe niedriger Dosierungen von Dopamin zur
sische multizentrische randomisierte kontrollierte Studie an Patienten mit einem nicht auf
Aufrechterhaltung der Nierenfunktion.
Vasopressoren ansprechenden septischen Schock (Hypotonie trotz Flüssigkeitstherapie
und Vasopressorgabe über mehr als 60 Min.) zeigte eine signifikante Schockbehebung
9. Es wird das Setzen eines arteriellen Katheters bei allen Patienten mit Vasopressor-
und Reduzierung der Mortalitätsrate bei Patienten mit einer relativen Adrenalin
bedarf sobald irgend praktikabel empfohlen, sofern die entsprechenden Ressourcen
Insuffizienz (definiert als erhöhte Cortisol-Konzentration ≤ 9 µg/dl nach Freisetzung des
vorhanden sind (UG).
postadrenocorticotropen Hormons [ACTH]) (175). Zwei kleinere randomisierte kont-
Begründung Bei Schockzuständen ist eine Messung des Blutdrucks mittels einer
rollierte Studien zeigten zudem einen signifikanten Einfluss einer Steroidtherapie auf die
Manschette in der Regel nicht genau. Die Verwendung einer arteriellen Kanüle ermög-
Schockbehebung (176, 177). Im Vergleich hierzu erbrachte eine umfassendere europä-
licht eine geeignetere und reproduzierbare Messung des arteriellen Blutdrucks. Diese
ische multizentrische Studie (CORTICUS), in die Patienten ohne anhaltenden Schock
Katheter erlauben zudem eine kontinuierliche Analyse, so dass Entscheidungen in Bezug
und mit einem niedrigeren Todesfallrisiko als in der französischen Studie aufgenommen
auf die Therapie auf der Grundlage von unmittelbar zur Verfügung stehenden und repro-
wurden, keinerlei Hinweise auf einen Mortalitätsvorteil bei einer Steroidtherapie (178).
duzierbaren Blutdruck-Daten erfolgen können.
Im Gegensatz zur französischen Studie, für die ausschließlich Schockpatienten mit einem
nicht auf eine Vasopressortherapie ansprechenden Blutdruck rekrutiert wurden, wurden
I. Inotrope Therapie
1. Es wird die Gabe einer versuchsweisen Dobutamininfusion von bis zu 20 μg/kg/
min oder die Beigabe zu einem Vasopressor (sofern im Einsatz) bei Vorliegen der
folgenden Indikationen empfohlen: a) myokardiale Dysfunktion, wie aufgrund von
erhöhten kardialen Füllungsdrücken und einer niedrigen kardialen Auswurfleistung
zu vermuten, oder b) anhaltende Anzeichen einer Hypoperfusion trotz der Erzielung
eines adäquaten intravaskulären Volumens und eines adäquaten MAD (Grad 1C).
2. Es wird nicht empfohlen, eine Strategie zur Erhöhung des kardialen Index auf zuvor
festgelegte, supranormale Niveaus anzuwenden (Grad 1B).
in die CORTICUS-Studie Patienten mit septischem Schock ungeachtet der jeweiligen
Reaktion des Blutdrucks auf Vasopressoren aufgenommen. Der Ausgangswert (PlaceboWert) der Studie in Bezug auf die 28-Tage-Mortalitätsrate lag bei 61 % bzw. 31 %. Der
verwendete ACTH-Stimulationstest (Responder- und Non-Responder-Patienten) prognostizierte keine schnellere Behebung des Schocks. In den letzten Jahren ergab die
Untersuchung des Einsatzes von niedrig dosiertem Hydrocortison bei septischem Schock
im Rahmen von verschiedenen systematischen Überprüfungen relativ widersprüchliche
Ergebnisse: Annane et al. (179) führten eine Analyse der Ergebnisse von 12 Studien durch
und berechneten eine signifikante Reduzierung der 28-Tage-Mortalität bei einer längeren, niedrig dosierten Steroid-Behandlung bei erwachsenen Patienten mit septischem
Begründung Dobutamin ist die inotrope Substanz erster Wahl bei Patienten mit
Schock (RR: 0,84; 95 % CI: 0,72−0,97; p = 0,02) (180). Parallel hierzu wendeten Sligl
einer gemessenen oder vermuteten niedrigen kardialen Auswurfleistung bei Vorliegen eines
et al. (180) ein vergleichbares Verfahren an, identifizierten jedoch lediglich acht Studien
adäquaten linksventrikulären Füllungsdrucks (oder einer klinischen Beurteilung einer
für ihre Metaanalyse, von denen sechs ein High-Level-RCT-Design mit geringem Bias-
adäquaten Flüssigkeitstherapie) und eines adäquaten MAD. Septische Patienten, die auch
Risiko aufwiesen (181). Im Gegensatz zu der zuvor genannten Überprüfung ergab die
nach einer Flüssigkeitstherapie noch hypotonisch sind, haben u. U. eine niedrige, normale
Analyse keinen statistisch signifikanten Unterscheid in Bezug auf die Mortalität (RR:
oder erhöhte kardiale Auswurfleistung. Daher wird bei nicht erfolgender Messung der
1.00; 95 % CI, 0,84−1,18). Beide Überprüfungen bestätigten allerdings die verbesserte
kardialen Auswurfleistung eine Behandlung mit einer Kombination einer inotrop wirksa-
Schockbehebung durch den Einsatz von niedrig dosiertem Hydrocortison (180, 181).
men Substanz und einem Vasopressor, wie z. B. Norepinephrin oder Epinephrin, empfoh-
Eine kürzliche Überprüfung zum Einsatz von Steroiden bei erwachsenen Patienten mit
len. Sofern die Möglichkeit einer Überwachung der kardialen Auswurfleistung zusätzlich
septischem Schock stellte die Bedeutung der Auswahl von Studien für die systematische
zur Überwachung des Blutdrucks besteht, kann ein Vasopressor wie z. B. Norepinephrin
Analyse heraus (181) und identifizierte lediglich 6 randomisierte kontrollierte High-
separat eingesetzt werden, um spezifische Zielniveaus in Bezug auf den MAD und die kar-
Level-Studien, die als geeignet für die systematische Überprüfung befunden wurde (175–
diale Auswurfleistung anzuvisieren. Umfangreiche prospektive klinische Studien, in die
178, 182, 183). Bei der Analyse von lediglich sechs Studien ergab sich bei Patienten mit
kritisch kranke Intensivstationspatienten mit schwerer Sepsis einbezogen waren, konn-
„geringem Risiko“ in drei Studien (d. h. jene mit einer Placebo-Mortalitätsrate von unter
ten keinen Nachweis für einen erzielten Nutzen durch eine auf supranormale Zielwerte
50 %, was eine Mehrheit aller Patienten repräsentiert) kein Vorteil von Hydrocortison in
gesteigerte Sauerstoffzufuhr mittels des Einsatzes von Dobutamin erbringen (173, 174).
Bezug auf das Ergebnis (RR: 1,06). Die Minderheit der Patienten aus den restlichen drei
Diese Studien waren nicht gezielt auf Patienten mit schwerer Sepsis und auch nicht auf
Studien, die eine Placebo-Mortalität über 60 % aufwiesen, zeigten durch den Einsatz von
die ersten 6 Stunden der Flüssigkeitstherapie ausgerichtet. Sofern die Anzeichen für eine
Hydrocortison eine nicht signifikante Tendenz in Richtung einer geringeren Mortalität
Gewebehypoperfusion auch ungeachtet eines adäquaten intravaskulären Volumens und
(siehe Ergänzende digitale Inhalte 4, http://links.lww.com/CCM/A615, zusammenfas-
eines adäquaten MAD bestehen bleiben, besteht eine brauchbare Alternative (abgesehen
sende Evidenzübersicht).
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Dellinger et al.
2. Die Anwendung des ACTH-Stimulationstests zur Identifizierung jener Untergruppe der
erwachsenen Patienten mit septischem Schock, bei denen die Verabreichung von Hydrocortison angezeigt ist, kann nicht empfohlen werden (Grad 2B).
Begründung In einer Studie war die Beobachtung einer potenziellen Wechselwirkung
zwischen dem Einsatz von Steroiden und einem ACTH-Test statistisch insignifikant (175).
Darüber hinaus konnte im Rahmen einer jüngeren multizentrischen Studie keine Evidenz
für diesen Unterschied zwischen Responder- und Non-Responder-Patienten ausgemacht
werden (178). Eine stichprobenartige Messung der Cortisol-Konzentration mag bei absoluter adrenaler Insuffizienz weiterhin hilfreich sein, allerdings haben sich stichprobenartige
Cortisolspiegelmessungen bei Patienten mit septischem Schock, die unter einer relativen
adrenalen Insuffizienz leiden (keine adäquate Stressreaktion), nicht als nützlich erwiesen.
Cortisol-Immunoassays führen u. U. zur Berechnung einer zu hohen oder zu niedrigen
Cortisol-Konzentration, was sich auf die Zuordnung von Patienten zu den Responder- bzw.
Non-Responder-Patienten auswirkt (184). Obgleich die klinische Bedeutung unklar ist,
wird mittlerweile anerkannt, dass Etomidat bei Einsatz zur Einleitung bei Intubation die
Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse unterdrückt (185,
186). Darüber hinaus hat sich im Rahmen einer Subanalyse der CORTICUS-Studie (178)
erwiesen, dass der Einsatz von Etomidat vor Anwendung von niedrig dosierten Steroiden mit
einer höheren 28-Tage-Mortalitätsrate in Verbindung zu bringen war (187). Ein inadäquat
niedriger beliebiger Cortisol-Spiegel von (< 18 < 18 μg/dl) bei einem Patienten mit Schock
wäre als Hinweis auf eine Steroid-Therapie in Anlehnung an herkömmliche Leitlinien in
Bezug auf die adrenale Insuffizienz zu deuten.
3. Klinikern kann eine schrittweise Dosisreduzierung (Tapering) bei mit einer SteroidTherapie behandelten Patienten empfohlen werden, wenn keine Vasopressoren mehr
erforderlich sind (Grad 2D).
Begründung Es liegt bislang keine komparative Studie zu Regimes mit festgelegter
Dauer und klinisch gesteuerten Regimes oder zur graduellen Dosisreduzierung (Tapering)
und abrupten Einstellung von Steroiden vor. In drei randomisierten kontrollierten Studien
kam ein Behandlungsprotokoll von festgelegter Dauer zur Anwendung (175, 177, 178), und
die Therapie wurde in zwei randomisierten kontrollierten Studien nach Schockbehebung
reduziert (176, 182). In vier Studien wurden Steroide über mehrere Tage schrittweise verringert (176–178, 182), und in zwei randomisierten kontrollierten Studien wurden Steroide
abrupt abgesetzt (175, 183). Eine Crossover-Studie zeigte hämodynamische und immunologische Rebound-Effekte nach der abrupten Einstellung von Corticosteroiden (188). Darüber
hinaus ergab eine Studie, dass kein Unterschied in Bezug auf die Prognose von Patienten
mit septischem Schock besteht, wenn über 3 oder 7 Tage niedrig dosiertes Hydrocortison
eingesetzt wird. Es kann daher keine Empfehlung im Hinblick auf die optimale Dauer einer
Hydrocortisontherapie ausgesprochen werden (189).
4. Bei Fehlen eines Schocks wird eine Gabe von Corticosteroiden zur Behandlung der Sepsis nicht empfohlen (Grad 1D).
Begründung Steroids können bei Vorliegen von wiederholten Steroidtherapien in
der Vergangenheit oder einer adrenalen Dysfunktion, doch kann nicht beantwortet werden,
ob niedrig dosierte Steroide über präventive Potenz in Bezug auf eine Reduzierung der
Inzidenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks bei kritisch kranken Patienten
verfügen. Eine vorläufige Studie von Steroiden in Stressdosierung bei ambulant erworbener
Pneumonie zeigte eine Verbesserung der Zielparameter in einer kleinen Population (190),
und eine neuere bestätigende randomisierte kontrollierte Studie ergab eine reduzierte Dauer
des Krankenhausaufenthalts ohne Einfluss auf die Mortalität (191).
den einzelnen Patienten in Bezug auf diesen Spitzenwert der Blutzuckerkonzentrationnach
Hydrocortison-Bolus ersichtlich (192). Obgleich ein Zusammenhang zwischen einer
Hyperglykämie und Hypernatiämie und Patienten-Zielparametern nicht nachgewiesen
werden konnte, beinhaltet eine gute Praxis Strategien zur Vermeidung und/oder Erkennung
dieser Nebenwirkungen.
UNTERSTÜTZENDE THERAPIE BEI
SCHWERER SEPSIS (TABELLE 8)
K. Verabreichung von Blutprodukten
1. Sobald eine Gewebehypoperfusion behoben wurde und bei Fehlen jeglicher besonderer Umstände, wie etwa einer Myokardischämie, einer
schweren Hypoxämie, akuten Hämorrhagie oder ischämischen koronaren
Herzkrankheit, wird eine Erythrozythentransfusion empfohlen, wenn die
Hämoglobinkonzentration auf < 7,0 g/dl absinkt, um einen Zielwert in
Bezug auf die Hämoglobinkonzentration von 7,0 bis 9,0 g/dl bei erwachsenen Patienten anzustreben (Grad 1B).
Begründung
Obgleich die optimale Hämoglobinkonzentration bei
Patienten mit schwerer Sepsis noch nicht speziell untersucht wurde, deutete die Studie „Transfusion Requirements in Critical Care“ darauf hin, dass
ein Hämoglobinspiegel von 7 bis 9 g/dl im Vergleich zu 10 bis 12 g/dl nicht
mit einer höheren Mortalität bei kritische kranken erwachsenen Patienten
verbunden war (193). Es wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug
auf die 30-Tage-Mortalitätsraten zwischen den Behandlungsgruppen in der
Untergruppe der Patienten mit schweren Infektionen und septischem Schock
beobachtet (22,8 % bzw. 29,7 %; p = 0,36),
Obgleich nur in Maßen auf septische Patienten anwendbar, sprechen die Ergebnisse einer randomisierten Studie an am Herzen operierten
Patienten mit einem kardiopulmonalen Bypass dafür, dass eine restriktive
Transfusionsstrategie unter Einsatz eines Schwellen-Hämatokrits von < 24 %
(Hämoglobin ≈8 g/dl) mit einer Hämatokrit-Transfusionsschwelle von < 30 %
(Hämoglobin ≈10 g/dl) gleichzusetzen ist (194). Eine Erythrozytentransfusion
bei septischen Patienten erhöht die Sauerstoffzufuhr, führt normalerweise
jedoch nicht zu einer gesteigerten Sauerstoffaufnahme (195–197). Die
Transfusionsschwelle von 7 g/dl steht im starken Kontrast mit frühzeitigen
zielgerichteten Flüssigkeitstherapieprotokollen, bei denen ein Zielhämatokrit
von 30 % bei Patienten mit niedriger Scvo2 innerhalb der ersten 6 Stunden
der Flüssigkeitstherapie bei septischem Schock zur Anwendung kommt (13).
2. Der Einsatz von Erythropoietin als spezifische Behandlung bei Anämie im
Zusammenhang mit schwerer Sepsis wird nicht empfohlen (Grad 1B).
Begründung Es sind keine spezifischen Daten in Bezug auf den Einsatz
von Erythropoietin bei septischen Patienten verfügbar, doch klinische
Studien zur Gabe von Erythropoietin bei kritisch kranken Patienten zeigt
eine gewisse Senkung des Transfusionsbedarfs bei keinerlei Auswirkungen
auf die klinischen Ergebnisse (198, 199). Die Wirkung von Erythropoietin
5. Im Falle einer Gabe von niedrig dosiertem Hydrocortison kann die Anwendung einer
kontinuierlichen Infusion gegenüber repetitiven Bolusinjektionen empfohlen werden
(Grad 2D).
bei schwerer Sepsis und septischem Schock sollte erwartungsgemäß keinen
Begründung Mehrere randomisierte Studien zum Einsatz von niedrig dosiertem
Hydrocortison bei Patienten mit septischem Schock ergaben als Nebenwirkungen eine
signifikante Zunahme von Hyperglykämie und Hypernaträmie (175). Eine kleine prospektive Studie belegte, dass eine repetitive Bolusgabe von Hydrocortison zu einer signifikanten
Erhöhung der Blutzuckerkonzentration führt. Dieser Peak-Effekt war während einer kontinuierlichen Infusion nicht nachweisbar. Zudem wurde eine beträchtliche Variabilität zwischen
U. koexistierende Erkrankungen vorliegen, auf die gewisse Indikationen für
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größeren Nutzen als bei anderen kritischen Erkrankungen mit sich führen. Bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock können u.
den Einsatz von Erythropoietin zutreffen.
3. Es kann empfohlen werden, kein gefrorenes Frischplasma zur Korrektur
von laborbedingten Gerinnungsabnormalitäten bei Fehlen von Blutungen
oder geplanter invasiver Verfahren zu verwenden (Grad 2D).
Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Begründung
Obgleich klinische Studien den Einfluss einer Transfusion
Begründung
Eine größere multizentrische randomisierte kontrollierte
von gefrorenem Frischplasma auf die Ergebnisse bei kritisch kranken Patienten
Studie (n = 624) (210) an erwachsenen Patienten und eine große multinatio-
noch nicht bewertet haben, wurde ersteres von Berufsorganisationen bei
nale randomisierte kontrollierte Studie an Säuglingen mit neonataler Sepsis (n =
Koagulopathie empfohlen, sofern eine dokumentierte Koagulationsfaktoren-
3493) (211) ergaben keinen Nutzen in Bezug auf intravenöses Immunoglobulin
Defizienz (verlängerte Prothrombinzeit, Gerinnungsaktivität (INR) oder
(IVIG). (Weitere Informationen zu dieser Studie siehe Abschnitt „Pädiatrische
partielle Thromboplastinzeit) und eine aktive Blutung vorliegt oder vor
Gesichtspunkte“.). Eine von der Cochrane Collaboration durchgeführte
einer chirurgischen oder invasiven Intervention (200–203). Zudem führt
Metaanalyse, in der diese jüngste randomisierte kontrollierte Studie noch nicht
eine Transfusion von gefrorenem Frischplasma in der Regel nicht zu einer
einbezogen war, identifizierte 10 Studien zu polyklonalem IVIG (n = 1430) und
Korrektur der Prothrombinzeit bei Patienten ohne Blutungen mit schwachen
sieben Studien zu Immunoglobulin (Ig) M-angereichertem, polyklonalem IVIG
Anomalitäten (204, 205). Keine Studien weisen darauf hin, dass eine Korrektur
(n = 528) (212). Im Vergleich zur Placebo-Gruppe führte IVIG zu einer signifikan-
von schwereren Koagulationabnormalitäten einen Vorteil für Patienten bietet,
ten Verringerung der Mortalität (RR: 0,81 und 95 % CI: 0,70−0,93 bzw. RR: 0,66
die keine Blutungen aufweisen.
und 95 % CI: 0,51−0,85). Zudem zeigte die Untergruppe der IgM-angereicherten
4. Eine Antithrombingabe im Rahmen der Behandlung der schweren Sepsis
IVIGs (n = 7 Studien) eine signifikante Reduzierung der Mortalitätsraten im
und des septischen Schocks wird nicht empfohlen (Grad 1B).
Begründung
Eine klinische Phase-III-Studie zu hoch dosiertem
Antithrombin belegte keinerlei vorteilhaften Effekt in Bezug auf die allgemeine 28-Tage-Mortalität bei erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis und
septischem Schock. Hoch dosiertes Antithrombin wurde mit einem erhöhten
Risiko von Blutungen bei gleichzeitiger Gabe mit Heparin in Zusammenhang
gebracht (206). Obgleich eine nachträgliche Untergruppen-Analyse von
Patienten mit schwerer Sepsis und einem hohen Todesfallrisiko eine bessere
Überlebensrate bei Patienten zeigte, die Antithrombin erhielten, kann diese
Verlgleich zur Placebo-Gruppe (RR: 0,66; 95 % CI: 0,51−0.85). Studien mit einem
niedrigen Bias-Risiko ergaben keine Reduzierung in Bezug auf die Mortalität bei
polyklonalem IVIG (RR: 0,97; 95 % CI: 0,81−1,15; fünf Studien, n = 945). In drei
dieser Studien (210, 213, 214) wurde polyklonales Standard-IVIG und zwei IgMangereicherte IVIGs eingesetzt (215, 216).
Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit jenen zweier früherer Metaanalysen
(217, 218) anderer Cochrane-Autoren. Eine systematische Überprüfung (217)
berücksichtigte insgesamt 21 Studien und zeigte ein relatives Todesfallrisiko von
0,77 bei einer Immunoglobulinbehandlung (95 % CI: 0,68−0,88). Allerdings
Substanz nicht empfohlen werden, bis weitere klinische Studien durchgeführt
ließen die Ergebnisse der Studien von ausschließlich hoher Qualität (insgesamt
wurden (207).
763 Patienten) auf ein relatives Risiko von 1,02 (95 % CI: 0,84−1,24) schließen. In
vergleichbarer Weise stellten Laupland et al. (218) eine signifikante Reduzierung
5. Bei Patienten mit schwerer Sepsis kann eine prophylaktische Thrombozytengabe empfohlen werden, wenn die Zahl
≤
der Mortalität bei Einsatz einer IVIG-Behandlung fest (OR: 0.66; 95 % CI:
10.000/mm3 beträgt
0,53−0,83; p< 0,005). Bei ausschließlicher gemeinsamer Betrachtung von hoch-
(10 × 109/l), sofern keine offensichtliche Blutung vorliegt, und bei einer
qualitativen Studien lag der OR für die Mortalität bei 0,96 (95 % CI: 0,71−1,3;
Zahl von ≤ 20,000/mm3 (20 × 109/l), wenn beim Patienten ein signifikantes Blutungsrisiko besteht. Höhere Thrombozytenzahlen (≥ 50.000/mm3
[50 × 109/l]) sind bei aktiven Blutungen, chirurgischen oder invasiven
Interventionen anzuraten (Grad 2D).
Begründung
p = 0,78). Zwei Metaanalysen, in deren Rahmen weniger strenge Kriterien bei
der Identifizierung von potenziellen Biasquellen angewendet wurden oder in
denen die Kriterien für die Bewertung der Studienqualität nicht genannt wurden, ergaben eine signifikante Verbesserung der Patientenmortalität bei IVIG-
Die Leitlinien zur Transfusion von Thrombozyten wurden
Behandlung (219, 220). Im Kontrast zur jüngsten Cochrane-Überprüfung
auf der Basis eines allgemeinen Konsens und von Erfahrungen mit Patienten
klassifizierten Kreymann et al. (219) fünf Studien, welche IgM-angereicherte
mit Chemotherapie-induzierter Thrombozytopenie festgelegt. Bei Patienten
Präparate untersuchten, als hochqualitative Studien, in denen Untersuchungen
mit schwerer Sepsis existiert eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Form
an Erwachsenen und an Neugeborenen kombiniert wurden, und stellten einen
einer eingeschränkten Thrombozytenproduktion vorliegt, vergleichbar mit
OR für die Mortalität von 0,5 (95 % CI: 0,34−0,73) fest.
jener bei mit einer Chemotherapie behandelten Patienten, doch es ist ebenfalls
Die meisten IVIG-Studien sind von kleinem Umfang, einige weisen
wahrscheinlich, dass ein gesteigerter Thrombozytenverbrauch gegeben ist.
methodologische Schwächen auf. Die einzige große Studie (n = 624) ergab
Die Empfehlungen berücksichtigen die Ätiologie der Thrombozytopenie,
keinerlei Effekt (210). Untergruppen-Effekte bei IgM-angereicherten im
eine Thrombozytendysfunktion, das Blutungsrisiko und das Vorliegen von
Vergleich zu nicht angereicherten Formulierungen zeigten eine substanzielle
Begleiterkrankungen (200, 202, 203, 208, 209). Faktoren, die gegebenenfalls
Heterogenität. Darüber hinaus wurden bei der Einstufung dieser Bewertungen
eine Steigerung des Blutungsrisikos nach sich ziehen und die eine höheren
die Indirektheit und der Publikationsbias berücksichtigt. Die Evidenz von
Thrombozytenzahl indizieren, liegen bei Patienten mit schwerer Sepsis häufig
niedriger Qualität führte zu einer Einstufung als abgeschwächte Empfehlung.
vor. Die Sepsis selbst wird als Risikofaktor in Bezug auf Blutungen bei Patienten
Die statistischen Daten, die aus den Studien von hoher Qualität gewonnen
mit Chemotherapie-induzierter Thrombozytopenie betrachtet. Andere Faktoren,
wurden, sprechen nicht für eine günstige Auswirkung von polyklonalem
bei denen von einer Erhöhung des Blutungsrisikos bei Patienten mit schwerer
Sepsis ausgegangen wird, sind z. B. Temperaturen über 38°C, eine kürzliche
leichte Hämorrhagie, ein rapider Abfall der Thrombozytenzahl und andere
Koagulationabnormalitäten (203, 208, 209).
L. Immunoglobuline
1. Bei erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock
kann der Einsatz intravenöser Immunoglobuline nicht empfohlen werden
(Grad 2B).
Critical Care Medicine
IVIG. Die Durchführung großer multizentrischer Studien zur weiterführenden Evaluierung der Effektivität anderer, intravenös verabreichter polyklonaler Immunoglobulinpräparate bei Patienten mit schwerer Sepsis wäre zu
begrüßen.
M. Selen
1. Der Einsatz von intravenösem Selen zur Behandlung der schweren Sepsis
kann nicht empfohlen werden (Grad 2C).
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Dellinger et al.
Tabelle 8. Empfehlungen:
Weitere unterstützende Therapien bei schwerer Sepsis
K. Verabreichung von Blutprodukten
1. Sobald die Gewebehypoperfusion beseitigt wurde und bei Nichtvorliegen von mildernden Umständen wie etwa einer Myokardischämie, einer
schweren Hypoxämie oder einer ischämischen koronaren Herzerkrankung empfehlen wir eine Transfusion roter Blutzellen nur, wenn die
Hämoglobin-Konzentration auf <7,0g/dl mit einem Hämoglobin-Zielwert 7,0 –9,0g/dl bei Erwachsenen (Grad 1B).
2. Nichteinsatz von Erythropoietin zur speziellen Behandlung von Anämie im Zusammenhang mit schwerer Sepsis (Grad 1B).
3. Gefrorenes Frischplasma darf nicht zur Korrektur von Laborauffälligkeiten bei Gerinnungsanomalien bei Nichtvorliegen von Blutungen oder
geplanten invasiven Eingriffen eingesetzt werden (Grad 2D).
4. Nichteinsatz von Antithrombin zur Behandlung von schweren Sepsen und septischen Schocks (Grad 1B).
5. Bei Patienten mit schwerer Sepsis prophylaktisch Thrombozyten verabreichen, wenn die Zählungen <10.000/mm3 (10 x 109/l) bei
Nichtvorliegen offensichtlicher Blutungen liegen. Wir schlagen eine prophylaktische Thrombozytentransfusion, wenn die Zählungen < 20.000/
mm3 (20 x 109/l) liegen und der Patient ein hohes Blutungsrisiko aufweist. Höhere Thrombozytenzählungen (≥50.000/mm3 [50 x 109/l])
werden für aktive Blutungen, chirurgische oder invasive Interventionen angeraten (Grad 2D).
L. Immunoglobuline
1. Nichteinsatz intravenöser Immunoglobuline bei erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock (Grad 2B).
M. Selen
1. Nichteinsatz von intravenösem Selen zur Behandlung von schweren Sepsen (Grad 2C).
N. Empfehlungsverlauf bezüglich des Einsatzes des rekombinanten aktivierten Proteins C (rhAPC)
Es wird die Entwicklungsverlauf der Empfehlungen des WLA in Bezug auf rhAPC (nicht mehr erhältlich) angegeben.
O. Mechanische Beatmung bei Sepsis-induziertem akuten Atemnotsyndrom (ARDS)
1. Ziel ist ein Atemzugvolumen 6 ml/kg vorhergesagtes Körpergewicht bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS (Grad 1A geg. 12 ml/kg).
2. Plateaudrücke sind bei Patienten mit ARDS und initialem Obergrenzenziel für Plateaudrücke, die in einer passiv aufgeblähten Lunge ≤30cm
H2O sind, zu messen (Grad 1B).
3. Anwendung von positivem endexspiratorischen Druck (PEEP) zur Vermeidung eines Alveolarkollaps bei der Endausatmung (Atelektrauma)
(Grad 1B).
4. Strategien, die eher auf Erhöhung statt Verringerung des PEEP bei Patienten mit Sepsis-induziertem moderatem oder schwerem ARDS
basieren (2C).
5. Rekrutierungsmanöver bei Sepsispatienten mit schwerer refraktärer Hypoxämie (Grad 2C).
6. Bauchlage bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS mit einem Pao2/Fio2-Verhältnis von ≤ 100mm Hg in Einrichtungen, die über
Erfahrungen mit diesen Praktiken verfügen (2C).
7. Dass mechanisch beatmete Sepsispatienten durch Anhebung des Kopfteils des Bettes um 30-45 Grad zur Begrenzung des Aspirationsrisikos
und zur Vermeidung der Entwicklung einer beatmungsassoziierten Pneumonie aufrechterhalten werden (Grad 1B).
8. Dass nichtinvasisve Beatmungsmasken in dieser Minderheit Sepsis-induzierter ARDS-Patienten eingesetzt werden, bei denen der Nutzen
nichtinvasiver Beatmungsmasken sorgfältig bedacht und befunden wurde, dass der Nutzen überwiegt (Grad 2B).
9. Dass ein Entwöhnungsprotokoll vorhanden sein muss und dass sich mechanisch beatmete Patienten mit schwerer Sepsis regelmäßig
spontanen Atmungsversuchen unterziehen, um das vermögen zu bewerten, die mechanische Beatmung einzustellen, wenn sie die folgenden
Kriterien erfüllen: a) erregbar; b) hämodynamisch stabil (ohne Vasopressor-Wirkstoffe); c) keine neuen, potenziell schweren Erkrankungen;
d) geringer beatmungsunterstützende und endexspiratorische Druckanforderungen und e) niedrige Fio2-Anforderungen, die sicher mit einer
Gesichtsmaske oder einer Nasenbrille erfüllt werden können. Wenn der spontane Atmungsversuch erfolgreich war, sollte über eine Extubation
nachgedacht werden (Grad 1A).
10. Gegen den regelmäßigen Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters bei Patienten mit Sepsis-induzierter ARDS (Grad 1A).
11. Eine konservative statt einer liberalen Flüssigkeitsstrategie bei Patienten mit etabliertem Sepsis-induzierten ARDS, die keine Anzeichen von
Gewebehypoperfusion zeigen (Grad 1C).
12. Bei Nichtvorliegen spezieller Indikationen wie etwa Bronchospamen kein Einsatz von beta 2-Agonisten zur Behandlung Sepsis-induzierter ARDS (Grad 1B).
P. Sedierung, Analgesie und Neuromuskuläre Blockade bei Sepsis
1. Minimierung einer kontinuierlichen oder intermittierenden Sedierung bei mechanisch beatmeten Patienten in Form einer kontinuierlichen Infusion bis zu
festgelegten Titrationsendpunkten (Grad 1B).
2. Vermeidung von neuromuskulären Blockern (NMBA), sofern möglich, bei septischen Patienten ohne ARDS aufgrund des Risikos einer
anhaltenden neuromuskulären Blockade nach Einstellung der Beatmung. Wenn die NMBA beibehalten werden müssen, sollte entweder
eine intermittierende Bolussedierung je nach Bedarf oder Sedierung in Form einer kontinuierlichen Infusion mit einer TOF-Überwachung der
Blockadentiefe eingesetzt werden (Grad 1C).
(Fortsetzung)
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Sonderbeitrag
Tabelle 8. (Fortsetzung) Empfehlungen: Weitere unterstützende Therapien bei
schwerer Sepsis
3. Kurzzeittherapie mit NMBA (nicht länger als 48 Std.) bei Patienten mitARDS im Frühstadium und einem Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (Grad 2C).
Q. Blutzuckerkontrolle
1. Protokollisierte Vorgehensweise zur Blutzuckereinstellung bei Intensivpatienten mit Beginn einer dosierten Insulingabe bei
zwei aufeinanderfolgenden Blutzuckerspiegeln > 180 mg/dl. Diese protokollierte Vorgehensweise sollte einen oberen Blutzuckerspiegels von
≤180 mg/dl statt einen oberen Blutzuckerspiegelwert von ≤ 110 mg/dl anstreben (Grad 1A).
2. Blutzuckerwerte müssen alle 1-2 Std. überwacht werden, bis die Zucker- und Insulin-Infusionswerte stabil sind, danach alle vier Stunden (Grad
1C).
3. Der mittels PoC-Tests des Kapillarbluts ermittelte Blutzuckerspiegel ist mit Vorsicht zu interpretieren, da solche Messungen eventuell arterielles
Blut oder Plasmaglukosewerte nicht genau schätzen können (UG).
R. Nierenersatztherapie
1. Kontinuierliche Nierenersatztherapie und intermittierende Hämodialyse sind bei Patienten mit schwerer Sepsis und akutem Nierenversagen
gleich (Grad 2B).
2. Einsatz kontinuierlicher Therapien zur Vereinfachung der Steuerung des Flüssigkeitshaushalt bei hämodynamisch instabilen Sepsispatienten
(Grad 2D).
S. Bikarbonat-Therapie
1. Nichteinsatz von Natrium-Bikarbonat-Therapien zur Verbesserung der Hämodynamik oder Verringerung der Vasopressor-Anforderungen bei
Patienten mit Hypoperfusions-induzierter Milch-Azidämie mit pH ≥7,15 (Grad 2B).
T. Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose
1. Patienten mit schwerer Sepsis erhalten eine tägliche Pharmakoprophylaxe gegen venöse Thromboembolien (VTE) (Grad 1B). Dies könnte mit
täglichen subkutanen niedermolekularen Heparinen (NMH) erreicht werden (Grad 1B gegenüber zweimal täglich UFH, Grad 2C gegenüber
dreimal täglich UFH). Wenn die Kreatinin-Extraktion <30 mL/min beträgt, Dalteaprin (Grad 1A) oder eine andere Form des NMH einsetzen,
das einen geringen Nierenstoffwechsel (Grad 2C) und UFH (Grad 1A) hat.
2. Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis mit einer Kombination aus einer pharmakologischen Therapie und intermittierenden
pneumatischen Kompressionsgeräten, wann immer es möglich ist (Grad 2C).
3. Sepsispatienten, die Gegenreaktionen auf Heparineinsatz (z.B. Thrombozytopenie, schwere Koagulopathie, aktive Blutung oder kürzliche
intrazerebrale Hämorrhagie) erhalten keine Pharmakoprophylaxe (Grad 1B), erhalten aber eine prophylaktische mechanische Behandlung, etwa
Kompressionsstrümpfe oder intermittierende Kompressionsgeräte (Grad 2C), außer bei Kontraindikationen. Wenn das Risiko sinkt, Beginn mit
der Pharmakoprophylaxe (Grad 2C).
U. Stressulkusprophylaxe
1. Durchführung einer Stressulkusprophylaxe mit H2-Blockern oder einem Protonenpumpenhemmer für Patienten mit schwerer Sepsis
(septischem Schock und hämorrhagischen Risikofaktoren) (Grad 1B).
2. Wird die Stressulkusprophylaxe eingesetzt, dann eher Protonenpumpenhemmer statt H2RA (Grad 2D)
3. Patienten ohne Risikofaktoren erhalten keine Prophylaxe (Grad 2B).
V. Ernährung
1. Gabe oraler oder enteraler (sofern erforderlich) Ernährung, soweit toleriert, gegenüber entweder vollständigem Fasten oder alleiniger Gabe von
intravenöser Glucose innerhalb der ersten 48 Std. nach Diagnose einer schweren Sepsis/eines septischen Schocks (Grad 2C).
2. Vermeidung der obligatorischen kalorienreichen Ernährung in der ersten Woche, aber Vorschlag einer gering dosierten Ernährung (z.B. bis zu
500 Kalorien pro Tag), Fortschreiten lediglich soweit toleriert (Grad 2B).
3. Einsatz von intravenöser Glukose und enteraler Ernährung statt alleiniger totaler parenteraler Ernährung (TPN) oder parenteraler Ernährung
zusammen mit enteraler Ernährung in den ersten sieben Tagen nach Diagnose einer schweren Sepsis/eines septischen Schocks (Grad 2B).
4. Einsatz von Ernährung mit keiner speziellen immunmodulierenden Nahrungsergänzung statt Ernährung mit spezieller immunmodulierender
Nahrungsergänzung bei Patienten mit schwerer Sepsis (Grad 2C).
W. Setzen von Pflegezielen
1. Pflegeziele und Prognose mit Patienten und Familien besprechen (Grad 1B).
2. Ansprechen von Pflegezielen unter Einschluss von Behandlungsplänen und "End-of-Life"-Planung, gegebenenfalls unter Verwendung von palliativen
Pflegeprinzipien (Grad 1B).
3. Ansprechen von Pflegezielen so früh wie möglich, jedoch in jedem Fall innerhalb von 72 Std. nach Aufnahme in die Intensivstation (2C).
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Begründung
Selen wurde in der Hoffnung verabreicht, dass es zu einer
0,005) (228), in einigen Ländern für die Anwendung bei erwachsenen Patienten
Korrektur der bekannten Verringerung der Selenkonzentration bei Sepsispatienten
zugelassen. Die SSC-Leitlinien von 2004 empfahlen den Einsatz von rhAPC in
und durch Stärkung der antioxidativen Abwehr zu einem pharmakologischen
Übereinstimmung mit den Produktkennzeichnungsvorschriften der Regulierungs-
Effekt führt. Obgleich einige randomisierte kontrollierte Studien vorliegen, ist die
behörden in den Vereinigten Staaten und in Europa bei einer Evidenzqualität der
Evidenz zum Einsatz von intravenösem Selen noch immer schwach. Nur eine große
Grad B (7, 8).
klinische Studie untersuchte den Effekt auf die Mortalität und es wurde nicht über
Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der SSC-Leitlinien von 2008 hatten wei-
einen signifikanten Einfluss auf die Intent-to-Treat-Population mit schwerem sys-
tere Studien zu rhAPC bei schwerer Sepsis (wie von den Regulierungsbehörden
temischen Entzündungsreaktionssyndrom, Sepsis oder septischem Schock berich-
gefordert) es für ineffektiv bei weniger schwer erkrankten Patienten mit schwerer
tet (OR: 0,66; 95 % CI: 0,39−1,10; p = 0,109) (221). Insgesamt betrachtet war eine
Sepsis sowie bei Kindern befunden (229, 230). Die SSC-Empfehlungen von 2008
Tendenz in Richtung einer konzentrationsabhängigen Reduzierung der Mortalität
spiegelten diese Ergebnisse wider, und die Stärke der Empfehlung hinsichtlich von
zu beobachten. Es waren keine Unterschiede in Bezug auf die Sekundärergebnisse
rhAPC wurde herabgestuft zu einer abgeschwächten Empfehlung in Bezug auf
oder unerwünschte Ereignisse erkennbar. Schließlich enthielt diese Studie, für
den Einsatz bei erwachsenen Patienten mit einem klinisch konstatierten hohen
die 249 Patienten über einen Zeitraum von 6 Jahren rekrutiert wurden, keine
Todesfallrisiko, wobei die meisten davon APACHE-II-Scores (Acute Physiology and
Anmerkungen zur Standardisierung der Behandlung der Sepsis (1999–2004)
Chronic Health Evaluation) von
(221).
sen (Grad 2C; die Evidenzqualität wurde ebenfalls gegenüber dem Jahr 2004 von B
≥
25 oder ein multiples Organversagen aufwie-
Eine französische randomisierte kontrollierte Studie an einer kleinen Population
auf C herabgestuft) (7). In den Leitlinien von 2008 wurde zudem eine Empfehlung
zeigte keinen Effekt in Bezug auf die primären (Schockbehebung) oder sekundären
gegen den Einsatz von rhAPC bei erwachsenen Patienten mit geringem Risiko aus-
(Tage unter mechanischer Beatmung, Intensivstationsmortalität) Endpunkte (222).
gesprochen, bei denen die meisten APACHE II-Scores von ≤ 20 oder ein singuläres
Eine weitere kleine randomisierte kontrollierte Studie zeigte eine weniger frühe
Organversagen aufweisen (Grad 1A), und eine Empfehlung gegen den Einsatz bei
VAP in der Selen-Gruppe (p = 0,04), doch keine Unterschiede bei später VAP oder
sämtlichen pädiatrischen Patienten (Grad 1B).
Sekundärergebnissen wie der Intensivstations- bzw. Krankenhaussterblichkeit (223).
Die Ergebnisse der PROWESS SHOCK-Studie (1.696 Patienten) wurden Ende des
In diesem Punkt herrscht Übereinstimmung mit zwei randomisierten kontrollier-
Jahres 2011 veröffentlicht und wiesen auf keinerlei Vorteil von rhAPC bei Patienten
ten Studien, die zu einer verringerten Zahl von infektiösen Episoden (224) oder
mit septischem Schock hin (Mortalität von 26,4 % bei rhAPC, 24,2 % bei Placebo) bei
einem Anstieg der Glutathionperoxidase-Konzentration führten (225). In keiner der
einem relativen Risiko von 1,09 und einem p-Wert von 0,31 (231). Die Substanz wurde
Studien zeigte sich allerdings eine günstige Auswirkung auf sekundäre Zielparameter
vom Markt genommen und ist nicht mehr erhältlich, wodurch eine SSC-Empfehlung
(Nierenersatz, Intensivstationsmortalität) (224, 225).
in Bezug auf ihren Einsatz überflüssig wurde.
Eine jüngere große randomisierte kontrollierte Studie unternahm den Versuch
zendem Selen (es erfolgte auch ein Test von Glutamin im zweifaktoriellen Design)
O. Mechanische Beatmung bei Sepsis-induziertem
akuten Atemnotsyndrom
zur parenteralen Ernährung bei kritisch kranken Patienten zu einer Reduzierung
1. Klinikern wird empfohlen, ein Atemzugvolumen von 6 ml/kg geschätztes Kör-
einer Feststellung, ob die Beigabe von relativ niedrigen Dosierungen von ergän-
von Infektionen und einer Verbesserung der Ergebnisse führt (226). Die SelenSupplementierung zeigte keine signifikante Wirkung in Bezug auf die Entstehung
einer neuen Infektion (OR: 0,81; 95 % CI: 0,57−1,15), und die 6-MonateMortalitätsrate blieb unbeeinflusst (OR: 0,89; 95 % CI: 0,62−1,29). Darüber hinaus
war kein signifikanter Einfluss der Selengabe auf die Aufenthaltsdauer, Dauer des
Antibiotikaeinsatzes in Tagen und den modifizierten SOFA-Score zur Beurteilung
des sequentiellen Organversagens zu erkennen (227).
pergewicht bei Patienten mit Sepsis-induziertem akutem Atemnotsyndrom
(ARDS) anzustreben (Grad 1A im Vergleich zu 12 ml/kg).
2. Es wird die Messung von Plateaudrücken bei Patienten mit ARDS und einen
Zielwert für die initiale Obergrenze für Plateaudrücke in einer passiv beatmeten Lunge von ≤ 30cm H2O anzustreben (Grad 1B).
Begründung
Es bleibt zu erwähnen, dass die zur Festlegung von
Abgesehen von der fehlenden Evidenz bleiben auch die Fragen hinsichtlich einer
Empfehlungen in diesem Abschnitt verwendeten Studien Patienten auf der
optimalen Dosierung und eines optimalen Applikationsmodus unbeantwortet.
Grundlage von Kriterien aus der „American-European Consensus Criteria
Beschriebene Hochdosis-Regimes beinhalteten eine Anfangsdosis, gefolgt von
Definition for Acute Lung Injury (ALI) and ARDS“ rekrutiert wurden (232). Für
einer Infusion, wobei Tierversuche darauf hinweisen, dass eine Bolus-Dosierung
das vorliegende Dokument haben wir die aktualisierte Berlin-Definition und
effektiver sein könnte (227). Dies wurde jedoch noch nicht am Menschen überprüft.
die Begriffe mildes, moderates und schweres ARDS (Pao2/Fio2
Diese bislang noch ungelösten Probleme machen weitere Studien erforderlich, und
≤300, ≤200 bzw.
≤100 mm Hg) für die Syndrome verwendet, die zuvor unter den Bezeichnungen
es bleibt zu wünschen, dass große multizentrische Studien zur weiterführenden
ALI und ARDS bekannt waren (233). Es wurden mehrere multizentrische ran-
Evaluierung der Effektivität von intravenösem Selen bei Patienten mit schwerer
domisierte Studien an Patienten mit einem etablierten ARDS zur Evaluierung
Sepsis durchgeführt werden. Diese Empfehlungen schließen den Einsatz von
der Auswirkungen einer Limitierung des inspiratorischen Drucks durch eine
niedrig dosiertem Selen als Bestandteil der Standardmineralien und Oligoelement,
Verringerung des Atemzugvolumens durchgeführt (234–238). Diese Studien erga-
die im Rahmen der totalen parenteralen Ernährung eingesetzt werden, nicht aus.
ben unterschiedliche Ergebnisse, die gegebenenfalls auf Unterschieden bei den
Atemwegsdrücken in der Behandlungs- und der Kontrollgruppe beruhte (233,
N. Geschichte der Empfehlungen in Bezug auf den
Einsatz von rekombinantem aktivierten Protein C
234, 239). Verschiedene Metaanalysen deuten auf eine verringerte Mortalität bei
Rekombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC) wurde im Jahre 2001 im
ARDS hin (240, 241).
Patienten mit einer druck- und volumenbegrenzten Strategie bei etabliertem
Anschluss an die PROWESS-Studie (Recombinant Human Activated Protein C
Die umfangreichste Studie zu einer volumen- und druckbegrenzten Strategie
Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), iin die 1.690 Patienten mit schwerer Sep-
zeigte einen absoluten Rückgang der allgemeinen Mortalität um 9 % bei Patienten
sis einbezogen waren und die einen signifikanten Rückgang der Mortalität (24,7
mit ARDS, die mit einem Atemzugvolumen von 6 ml/kg im Vergleich zu 12 ml/kg
%) bei Einsatz von rhAPC im Vergleich zur Placebo-Gruppe zeigte (30,8 %, p =
an geschätztem Körpergewicht (PBW) und mit einem anvisierten Plateaudruck von
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≤ 30 cm H2O beatmet wurden (233). Der Einsatz von lungenschonenden Strategien
ein PEEP entweder mittels eines Endotrachealtubus oder einer Gesichtsmaske aufge-
bei Patienten mit ARDS wird durch klinische Studien gestützt und genießt eine
bracht wird (252–254). Im Rahmen von Tierexperimenten trägt die Vermeidung eines
große Akzeptanz, doch die genaue Wahl des Atemzugvolumens bei Einzelpatienten
endexpiratorischen Alveolarkollapses zur Minimierung von beatmungsinduzierten
mit ARDS kann u. U. Anpassungen im Hinblick auf derartige Faktoren wie etwa
Lungenschädigungen bei, sofern relativ hohe Plateaudrücke zum Einsatz kommen.
den erzielten Plateaudruck, das gewählte Niveau despositiven endexpiratorischen
Drei umfangreiche multrizentrische Studien, in deren Rahmen höhere im Vergleich
Drucks, die Komplianz des thorakoabdominellen Bereichs und die Stärke der
zu niedrigeren PEEP-Niveaus in Verbindung mit niedrigen Atemzugvolumen ver-
Atemanstrengung des Patienten erforderlich machen. Bei Patienten mit einer tie-
wendet wurden, lieferte keinerlei Belege für einen Nutzen oder Schaden (255–257).
fen metabolischen Azidose, hohen obligatorischen Mindest-Ventilationen oder von
Eine Metaanalyse auf der Grundlage von individuellen Patientendaten zeigte kei-
kleiner Statur kann u. U. eine weitergehende Manipulation des Atemzugvolumens
nen Nutzen bei sämtlichen Patienten mit ARDS. Allerdings wiesen die Patienten mit
vonnöten sein. Einige Kliniker sind der Ansicht, dass es gegebenenfalls sicher ist,
einem moderaten oder schweren ARDS (Pao2/Fio2-Quotient
eine Beatmung mit Atemzugvolumen von > 6 ml/kg Gewichtsteilen durchzuführen,
verringerte Mortalität bei Anwendung eines höheren PEEP auf, wohingegen dies bei
solange ein Plateaudruck von ≤ 30cm H2O aufrechterhalten werden kann (242, 243).
mildem ARDS nicht der Fall war (258). Es werden zwei Optionen für die PEEP-
Die Gültigkeit dieser Obergrenze hängt von den Anstrengungen des Patienten ab, da
Titration empfohlen. Eine Option besteht darin, PEEP (und Atemzugsvolumen)
jene, die aktiv atem, höhere transalveolare Drücke bei einem gegebenen Plateaudruck
auf der Grundlage von direkt am Krankenbett vorgenommenen Messungen der
als Patienten, die passiv beatmet werden, generieren. Im Gegenzug erfordern
thorakopulmonalen Compliance mit dem Ziel des Erreichens der bestmöglichen
Patienten mit einem ausgesprochen steifen Brustkorb u. U. einen Plateaudrück von
Compliance, die auf ein günstiges Gleichgewicht zwischen Lungen-Recruitment
> 30cm H2O, um wesentliche klinische Zielvorgaben zu erfüllen. Eine retrospektive
und Überdehnung hinweisen (259). Die zweite Option besteht in der Titrierung des
Studie ließ vermuten, dass Atemzugvolumen auch bei Plateaudrücken von ≤ 30cm
PEEP auf Basis der Schwere des Oxygenierungsdefizits und in Entsprechung zur Fio2,
H2O (244) gesenkt werden sollten, da niedrigere Plateaudrücke mit einer verringer-
die zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Oxygenierung erforderlich ist (234, 255,
ten Krankenhausmortalität in Verbindung gebracht wurden (245).
256). Ein PEEP von > 5cm H2O ist normalerweise nötig, um einen Lungenkollaps
≤ 200 mm Hg) eine
Hohe Atemzugvolumen, die mit hohen Plateaudrücken gekoppelt sind, sollten
zu vermeiden (260). Die ARDSNet-Standard-PEEP-Strategie ist in Anhang C darge-
bei ARDS vermieden werden. Kliniker sollten als Ausgangspunkt das Ziel einer
stellt. Die höhere PEEP-Strategie, die beim ARDS empfohlen wird, ist in Anhang D
Reduzierung des Atemzugvolumens über 1 bis 2 Stunden von dessen initialem
dargestellt und beruht auf der ALVEOLI-Studie (257).
Wert in Richtung auf das Ziel eines „niedrigen“ Atemzugvolumens (≈6 ml/kg
PBW) verwenden, das in Verbindung mit einem endinspiratorischen Plateaudruck
von
≤
30cm H2O zu erzielen ist. Wenn der Druck unterhalb von > 30cm H2O
bleibt, obgleich das Atemzugvolumen auf 6 ml/kg PBW verringert wurde, kann das
5. Es können Rekrutierungsmanöver bei Sepsispatienten mit einer schweren
refraktären Hypoxämie aufgrund von ARDS empfohlen werden (Grad 2C).
6. Es kann eine Bauchlagerung bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS bei
Atemzugvolumen erneut bis auf 4 ml/kg PBW pro Protokoll herabgesetzt werden. (In
einem Pao2/Fio2-Quotienten ≤ 100mm Hg in Einrichtungen empfohlen wer-
Anhang C sind das ARDSNet-Beatmungsverfahren und Formeln zur Berechnung
den, die über entsprechende Erfahrung mit derartigen Praktiken verführen
des PBW dargestellt.) Der Einsatz einer volumen- und druckbegrenzten Beatmung
(Grad 2B).
kann u. U. zu Hyperkapnie bei maximal tolerierten, eingestellten Atemfrequenzen
führen. In diesen Fällen sollte eine Hyperkapnie, die nicht anderweitig kontraindiziert ist (wie z. B. bei hohem intrakraniellem Druck) und scheinbar toleriert wird,
geduldet werden. Eine Natriumbicarbonat- oder Tromethamin-Infusion (THAM)
kann u. U. bei ausgewählten Patienten in Erwägung gezogen werden, um die
Umsetzung der druckbegrenzten Beatmung zu erleichtern, die zu einer permissiven
Hyperkapnie führt (246, 247).
Eine Reihe von Beobachtungsstudien an mechanisch beatmeten Patienten
haben ein verringertes Risiko der Erkrankung am ARDS gezeigt, wenn kleinere Studienvolumen verwendet wurden (248–251). Demzufolge sollten hohe
Atemzugsvolumen und Plateaudrücke bei mechanisch beatmeten Patienten mit
einem Risiko zur Entwicklung von ARDS, wie etwa solchen mit einer Sepsis, vermieden werden.
Kein einzelner Beatmungsmodus (Druckkontrolle, Volumenkontrolle) hat
sich durchweg als vorteilhaft im Vergleich zu einem anderen Modus erwiesen, in
dessen Rahmen dieselben Prinzipien der Lungenschonung beachtet werden.
Begründung
Es existieren zahlreiche Strategien zur Behandlung der
refraktären Hypocämie bei Patienten mit schwerem ARDS (261). Eine temporäre
Erhöhung des transpulmonalen Drucks kann u. U. die Erweiterung der atelektatischen Alveolen erleichtern, um einen Gasaustausch zu ermöglichen (260),
doch sie könnte ebenfalls zu einer Überdehnung von belüfteten Lungenbereichen
führen, was wiederum eine beatmungsinduzierte Lungenschädigung und temporäre Hypotonie verursacht. Eine vorübergehenden anhaltende Anwendung
eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks scheint anfänglich zu einer
Verbesserung der Oxygenierung bei Patienten zu führen, doch diese Wirkung
können nur von vorläufiger Dauer sein (262). Obgleich ausgewählte Patienten
mit schwerer Hypoxämie u. U. von Rekrutierungsmanövern in Verbindung mit
höheren PEEP-Niveaus profitieren, stützt nur wenig Evidenz einen routinemäßigen Einsatz bei allen ARDS-Patienten (262). Der Blutdruck und die Oxygenierung
sollten überwacht und Rekrutierungsmanöver abgebrochen werden, wenn eine
Verschlechterung bei diesen Variablen zu beobachten ist.
Mehrere kleine Studien und eine umfangreiche Studie an Patienten mit hypox-
3. Es wird die Anwendung eines positiven endexpiratorischen Drucks (PEEP)
ämischem Lungenversagen oder ARDS haben erwiesen, dass die meisten Patienten
empfohlen, um einen Alveolarkollaps bei Endexpiration (Atelektrauma) zu
auf die Bauchlage mit einer verbesserten Oxygenierung reagieren (263–266).
vermeiden (Grad 1B).
Keine der Einzelstudien zur Bauchlage bei Patienten mit ARDS oder hypoxämi-
4. Es können Strategien auf der Grundlage von vorzugsweise höheren statt niedrigeren PEEP-Niveaus bei Patienten mit Sepsis-induziertem, moderatem bis
schwerem ARDS empfohlen werden (Grad 2C).
schem Lungenversagen lieferte Belege für einen Mortalitätsvorteil (267–270). Eine
Metaanalyse deutete auf einen potenziellen Nutzen der Bauchlage bei Patienten
mit tiefer Hypoxämie und einem Pao2/Fio2-Quotienten von
≤ 100mm Hg hin,
allerdings nicht bei jenen Patienten mit weniger schwerer Hypoxämie (270). Die
Begründung Eine Erhöhung des PEEP bei ARDS hält die Lungenbereiche zur
Bauchlage kann u. U. mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen verbun-
Beteiligung am Gasaustausch offen. Dadurch wird eine höhere Pao2 bewirkt, wenn
den sein, wie u. a. einer versehentlichen Entfernung des endotrachealen Tubus
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und des Thoraxkatheters. Diese Komplikationen treten häufiger bei Patienten in
Gesichtsmaske oder Nasenmaske gedeckt werden kann. Sofern der spontane
Bauchlage als bei Patienten in Rückenlage auf (270).
Atemversuch erfolgreich ist, sollte eine Extubation in Betracht gezogen werden
Andere Methoden zur Behandlung der refraktorischen Hypoxämie, u. a.
eine Hochfrequenzoszilationsventilation, Beatmung mit Druckentlastung der
Atemwege (APRV) und extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) (271),
können als Rettungstherapien in Zentren mit der entsprechenden Sachkenntnis
und Erfahrung in Bezug auf den Umgang mit diesen Verfahren betrachtet werden
(261, 271–274). Inhalatives Stickstoffmonoxid führt nicht zu einer Verbesserung
der Mortalitätsraten bei Patienten mit ARDS und sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden (275).
7. Es wird die Lagerung mechanisch beatmeter Sepsispatienten mit dem Kopfteil
des Bettes in einer um zwischen 30 und 45 Grad angehobene Position empfohlen, um das Aspirationsrisiko zu beschränken und der Entstehung einer VAP
vorzubeugen (Grad 1B).
Begründung
Es hat sich gezeigt, dass eine halb-liegende Position zur
Verringerung der Inzidenz der VAP führt (276). Eine enterale Ernährung erhöhte
(Grad 1A).
Begründung
Die Optionen für spontane Atemversuche umfassen u. a.
eine Druckunterstützung auf niedrigem Niveau, einen kontinuierlichen positiven
Atemwegsdruck (≈5cm H2O) oder den Einsatz eines T-Stücks. In Studien konnte
belegt werden, dass tägliche spontane Atemversuche bei adäquat ausgewählten
Patienten die Dauer der mechanischen Beatmung reduzieren (282, 283). Diese
Atemversuche sollten in Verbindung mit einem spontanen Erweckungsversuch
unternommen werden (284). Eine erfolgreiche Beendigung der spontanen
Atemversuche führen zu einer hohen Wahrscheinlichkeit in Bezug auf eine erfolgreiche frühzeitige Einstellung der mechanischen Beatmung.
10. Es wird eine Empfehlung gegen den Einsatz des Pulmonaliskatheters bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS ausgesprochen (Grad 1A).
Begründung
Obgleich die Einführung eines pulmonalarteriellen (PA)
das Risiko für die Entstehung einer VAP. 50 % der Patienten, die in Rückenlage
Katheters nützliche Informationen zu dem Volumenstatus und der Herzfunktion
enteral ernährt wurden, entwickelten eine VAP, im Vergleich zu 9 % der Patienten,
eines Patienten liefern kann, können diese Vorteile durch die Unterschiede bei
die halb-liegender Position ernährt wurden (276). Allerdings wurde die Lagerung
der Interpretation der Ergebnisse (285–287), die mangelnde Korrelation zwi-
der Patienten lediglich einmal täglich kontrolliert, und Patienten, die nicht die
schen PA-Verschlussdrücken und klinischer Reaktion (288) und das Fehlen
gewünschte Betterhöhung erhielten, wurden nicht in die Analyse einbezogen
einer erprobten Strategie zur Nutzung von Katheterdaten zur Verbesserung von
(276). Eine Studie zeigte keinen Unterschied in Bezug auf die VAP-Inzidenz bei
Patientenergebnissen wieder zunichte gemacht werden (173). Zwei multizentrische
Patienten in Rückenlagerung im Vergleich zu halb-liegenden Positionen (277).
Studien, davon eine an Patienten mit Schock oder ARDS (289) und die andere an
Patienten, die der halb-liegenden Gruppe zugeordnet wurden, erhielten nicht
solchen mit alleinigem ARDS (290), konnten keinen Nachweis für einen Nutzen
durchgehend die gewünschte Erhöhung des Kopfteils, und die Kopfteilerhöhung in
des routinemäßigen Einsatzes von PA-Kathetern bei ARDS liefern. Darüber hinaus
der Gruppe in Rückenlage näherte sich bis zum 7. Tag der halb-liegenden Gruppe
an (277). Wo erforderlich, können Patienten bei Interventionen, hämodynamischen Messungen und in Episoden von Hypotonie flach gelagert werden. Patienten
sollten in Rückenlage nicht enteral ernährt werden.
8. Es kann die Anwendung einer nicht invasiven Maskenbeatmung (NIV) für die
Minderheit der Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS empfohlen werden,
konnten andere Studien an verschiedenen Arten von kritisch kranken Patienten
keinen definitiven Nutzen eines routinemäßigen Einsatzes von PA-Kathetern belegen (291–293). Mit Bedacht ausgewählte Patienten bleiben nur dann adäquate
Kandidaten für eine PA-Kathetereinführung, wenn die Antworten auf wichtige
behandlungsbezogene Entscheidungen auf Daten beruhen, die ausschließlich über
direkte Messungen innerhalb des PA erhalten werden können (292, 294).
bei denen der Nutzen der NIV sorgfältig in Betracht gezogen wurde und als die
Risiken überwiegend erachtet wurde (Grad 2B).
Begründung
Die Vermeidung einer Intubation der Atemwege bietet
mehrere Vorteile: bessere Kommunikation, geringere Inzidenz von Infektionen
und reduzierter Sedierungsbedarf. Zwei randomisierte kontrollierte Studien
11. Es wird eine konservative Flüssigkeitsstrategie bei Patienten mit etabliertem
Sepsis-induziertem ARDS empfohlen, die keine Evidenz einer Gewebehypoperfusion zeigen (Grad 1C).
Begründung
Die Mechanismen in Bezug auf die Entstehung einer
an Patienten mit akutem Lungenversagen zeigten ein verbessertes Ergebnis bei
Lungenembolie bei Patienten mit ARDS umfassen u. a. eine erhöhte kapillare
Einsatz der NIV, sofern eine erfolgreiche Anwendung möglich ist (278, 279).
Permeabilität, einen erhöhten hydrostatischen Druck und einen verminderten
Unglücklicherweise kann nur ein geringer Prozentsatz der Sepsispatienten mit
onkotischen Druck (295). Kleine prospektive Studien an Patienten mit kritischen
lebensbedrohlicher Hypoxämie auf diese Weise behandelt werden (280, 281).
Erkrankungen und ARDS ließen vermuten, dass eine geringe Gewichtszunahme
Die NIV sollte bei Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS in Erwägung gezo-
mit einer verbesserten Oxygenierung (296) und einer geringeren Anzahl an
gen werden, wenn diese auf niedrige Druckunterstützungniveaus und einen PEEP
Tagen in Bezug auf die Dauer der mechanischen Beatmung in Verbindung
mit einer stabilen Hämodynamik reagieren, man es den Patienten bequem gestal-
steht (297, 298). Eine Flüssigkeit konservierende Strategie zur Minimierung
ten kann und sie problemlos ansprechbar sind, sie in der Lage sind, die Atemwege
der Flüssigkeitsinfusion und Gewichtszunahme bei Patienten mit ARDS, entwe-
zu schützen und spontan von Sekreten zu reinigen und sie voraussichtlich schnell
der basierend auf einem zentralvenösen Katheter (CVP < 4mm Hg) oder einem
von dem präzipitierenden Insult genesen wird (280, 281). Es sollte ein niedriger
PA-Katheter (pulmonalarterieller Verschlussdruck < 8mm Hg), neben klinischen
Schwellenwert in Bezug auf eine Atemwegsintubation aufrechterhalten werden.
Variablen zur Steuerung der Therapie, führte zu einer geringeren Anzahl von Tagen
9. Es wird empfohlen, ein Entwöhnungsprotokoll zu implementieren und bei
in Bezug auf die Dauer der mechanischen Beatmung und einer reduzierten Länge
mechanisch beatmeten Patienten mit schwerer Sepsis regelmäßig spontane
des Aufenthalts auf der Intensivstation ohne die Inzidenz von Nierenversagen
Atemversuche zu unternehmen, um die mechanische Beatmung einzustellen,
oder Mortalitätsraten zu verändern (299). Diese Strategie wurde nur bei Patienten
sofern sie die folgenden Kriterien erfüllen: a) erweckbar, b) hämodynamisch
mit etabliertem ARDS angewendet, wovon einige während Ihres Aufenthalts auf
stabil (ohne Vasopressor-Substanz), c) keine neuen, potenziell schwerwie-
der Intensivstation unter einem Schock litten, und aktive Bemühungen um eine
genden Erkrankungen, d) geringer ventilatorischer und endexpiratorischer
Reduzierung des Flüssigkeitsvolumens wurden lediglich außerhalb von Perioden
Druckbedarf und e) niedriger Fio2-Bedarf, der auf sichere Weise über eine
des Schocks unternommen.
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12. Bei Fehlen spezifischer Indikationen wie z. B. Bronchospasmus wird der Ein-
als bei Patienten, die zusätzlich zu Morphin eine Sedierung erhielten (Propofol
satz von β2-Agonisten zur Behandlung von Patienten mit Sepsis-induziertem
und Midazolam) (307). Allerdings wurde in der Interventionsgruppe häufiger ein
ARDS nicht empfohlen (Grad 1B).
agitiertes Delirium beobachtet. Obgleich nicht speziell an Patienten mit Sepsis
Begründung Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS entwickeln häufig eine
erhöhte vaskuläre Permeabilität. Präklinische und frühe klinische Daten legen die
Vermutung nahe, dass β-adrenergische Agonisten u. U. die Resorption von alveolaren
Ödemen beschleunigt (300). Zwei randomisierte klinische Studien untersuchten den
Effekt von β-Agonisten bei Patienten mit ARDS (301, 302). Eine Studie, ein Vergleich
zwischen aerosolisiertem Albuterol und einem Placebo an 282 Patienten mit ARDS,
wurde aufgrund von Zwecklosigkeit eingestellt (301). Patienten, die Albuterol erhielten, wiesen am 2. Tag höhere Herzfrequenzen auf, und es wurde eine Tendenz in
Richtung auf eine verringerte Anzahl von beatmungsfreien Tagen erfasst (Tage am
Leben und unabhängig von Beatmungsgerät). Die Todesraten vor Entlassung lagen
bei 23,0 % in der Albuterol-Gruppe gegenüber 17,7 % bei mit dem Placebo behandelten Patienten. Über die Hälfte der Patienten, die in diese Studie aufgenommen wurden, litt unter pulmonaler oder nicht pulmonaler Sepsis als Ursache für das ARDS
(301).
Der Einsatz von intravenösem Salbutamol wurde im Rahmen der BALTI-2Studie überprüft (302). Dreihundertsechsundzwanzig Patienten mit ARDS, von
denen 251 eine pulmonale oder nicht pulmonale Sepsis als Ursache aufwiesen,
wurden über bis zu 7 Tage mit intravenösem Salbutatmol behandelt, 15 μg/kg
Idealgewicht, oder einem Placebo behandelt. Patienten, die mit Salbutamol behandelt wurden, zeigten höhere 28--Tage-Mortalitätsraten (34 % gegenüber 23 %; RR:
1,4; 95 % CI: 1,03−2,08), was zu einer frühzeitigen Beendigung der Studie führte
(302).
Für Beta-2-Agonisten können spezifische Indikationen vorliegen, wie z. B.
die Behandlung eines Bronchospasmus und einer Hyperkalämie. Bei Fehlen dieser Bedingungen wird eine Empfehlung gegen den routinemäßigen Einsatz von
β-Agonisten ausgesprochen, sowohl in intravenöser als auch in aerosolisierter
Form, was die Behandlung von Patienten mit Sepsis-induziertem ARDS angeht.
P. Sedierung, Analgesie und Neuromuskuläre Blockade
bei Sepsis
1. Es wird empfohlen, eine entweder kontinuierliche oder intermittierende
Sedierung bei mechanisch beatmeten Patienten Sepsispatienten unter Anvisierung spezifischer Titrations-Endpunkte zu minimieren (Grad 1B).
Begründung
untersucht, haben sich die Gabe einer intermittierenden Sedierung, eine tägliche
Unterbrechung der Sedierung und eine Titration bis zu einem zuvor festgelegten
Endpunkt als geeignet zur Reduzierung der Dauer der mechanischen Beatmung
erwiesen (284, 305, 308, 309). Patienten, die neuromuskuläre Blocker (NMBAs)
erhielten, müssen individuell in Bezug auf ein Absetzen der Sedierungsmittel
beurteilt werden, da die neuromuskuläre Blockade zunächst behoben werden muss.
Dier Einsatz von intermittierenden im Vergleich zu kontinuierlichen Methoden
der Verabreichung von Sedierungsmitteln bei kritisch kranken Patienten wurde
im Rahmen einer observativen Studie an mechanische beatmeten Patienten
untersucht, die zeigte, dass bei Patienten, die eine kontinuierliche Sedierung
erhielten, eine beträchtlich längere Dauer der mechanischen Beatmung und des
Aufenthalts auf der Intensivstation oder im Krankenhaus zu beobachten war (310).
Klinische Studien haben die tägliche Unterbrechung von kontinuierlichen
sedativen Infusionen untersucht. Eine prospektive, randomisierte kontrollierte
Studie an 128 mechanisch beatmeten erwachsenen Patienten, die eine kontinuierliche intravenöse Sedierung erhielten, zeigte, dass eine tägliche Unterbrechung
der kontinuierlichen sedativen Infusion bis zum Erwachen des Patienten die
Dauer der mechanischen Beatmung und des Aufenthalts auf der Intensivstation
verringerte (283). Obgleich die Patienten in dieser Studie kontinuierliche sedative
Infusionen erhielten, ermöglichte die tägliche Unterbrechung und die Erweckung
eine Titration der Sedierung, was die Dosierung effektiv in eine intermittierende Dosierung verwandelte. Darüber hinaus reduzierte ein gepaarter spontaner Erweckungsversuch in Kombination mit einem spontanen Atemversuch die
Dauer der mechanischen Beatmung, des Aufenthalts auf der Intensivstation und
im Krankenhaus sowie die 1-Jahres-Mortalität (284). In jüngerer Zeit wurde im
Rahmen einer multizentrischen randomisierten Studie ein Vergleich zwischen
einer protokollierten Sedierung und einer protokollierten Sedierung mit täglicher Sedierungsunterbrechung an 423 kritisch kranken, mechanisch beatmeten, medizinischen und chirurgischen Patienten angestellt (311). Es waren keine
Unterschiede in Bezug auf die Dauer der mechanischen Beatmung oder die
Länge des Aufenthalts zwischen den Gruppen zu beobachten, und die tägliche
Unterbrechung wurde mit höheren täglichen Opioid- und Benzodiazepin-Dosis
sowie einem höheren Arbeitsaufwand für die Pflegekräfte verbunden. Zudem
zeigte eine randomisierte, prospektive, verblindete, observative Studie, dass
Eine wachsende Evidenzlage deutet darauf hin, dass eine
trotz der Häufigkeit der myokardialen Ischämie bei kritisch kranken, beatmeten
Einschränkung des Einsatzes von Sedierungen bei kritisch kranken, beatmeten
Patienten eine tägliche Sedierungsunterbrechung nicht mit einem vermehrten
Patienten die Dauer der mechanischen Beatmung und die Anzahl der Tage
Auftreten der myokardialen Ischämie in Zusammenhang steht (312). Ungeachtet
in Bezug auf die Dauer des Intensivstations- oder Krankenhausaufenthalts
des Sedierungsansatzes sollte eine frühzeitige physische Rehabilitation ein Ziel dar-
reduzieren kann (303–305). Während Untersuchungen unter Einschränkung
stellen (313).
von Sedierungen an einer großen Spannbreite von kritisch kranken Patienten
durchgeführt wurden, gibt es wenig Anlass zu der Annahme, dass septische
Patienten keinen Nutzen aus diesem Ansatz ziehen könnten (305). Der Einsatz
von Protokollen für die Sedierung stellt eine Methode zur Einschränkung der
Verwendung von Sedierungen dar, und eine randomisierte, kontrollierte klinische
Studie ergab, dass eine protokollierte Sedierung im Vergleich zur üblichen Pflege
eine verkürzte Dauer der mechanischen Beatmung, der Länge des Aufenthalts und
reduzierte Tracheotomieraten zur Folge hatte (305). Eine komplette Vermeidung
einer Sedierung stellt eine weitere Strategie dar. Eine kürzliche observative Studie
an 250 kritisch kranken Patienten deutet darauf hin, dass eine tiefe Sedierung bei
mechanisch beatmeten Patienten allgemein üblich ist (306). Eine randomisierte,
2. Es wird, sofern möglich, die Vermeidung von NMBAs bei septischen Patienten ohne ARDS empfohlen, da das Risiko einer verlängerten neuromuskulären Blockade nach Absetzung besteht. Wenn die NMBA beibehalten werden
müssen, sollte entweder eine intermittierende Bolussedierung je nach Bedarf
oder Sedierung in Form einer kontinuierlichen Infusion mit einer TOF-Überwachung der Blockadentiefe eingesetzt werden (Grad 1C).
3. Es kann eine Kurztherapie mit einem NMBA (≤ 48 Stunden) bei Patienten mit frühem, Sepsis-induziertem ARDS und einer Pao2/Fio2
< 150 mm Hg (Grad 2C) empfohlen werden.
Begründung
Obgleich NMBAs kritisch kranken Patienten häufig verab-
kontrollierte klinische Studie ergab, dass bei Patienten, die mit intravenösen
reicht werden, steht ihre Rolle auf der Intensivstation noch nicht wirklich fest.
Morphin-Bolussen behandelt wurden, tendenziell beträchtlich mehr Tage ohne
Es liegt keine Evidenz dafür vor, dass eine neuromuskuläre Blockade bei dieser
Beatmung und kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation zu verzeichnen waren
Patientenpopulation zu einer Reduzierung der Mortalität oder schwerwiegenden
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Morbidität führt. Zudem wurden keine Studien veröffentlicht, die sich speziell mit
von Insulin eingeleitet wird, wenn zwei aufeinanderfolgende Blutzuckerkon-
dem Einsatz von NMBAs bei septischen Patienten befassen.
zentrationen > 180 mg/dl betragen. Bei diesem Ansatz ist die Anvisierung eines
Die häufigste Indikation für den Einsatz von NMBAs auf der Intensivstation
ist die Erleichterung der mechanischen Beatmung (314). Bei angemessener
≤ 180
≤ 110 mg/dl (Grad 1A) vorzuziehen.
oberen Blutzuckerspiegels von
mg/dl einem Blutzuckerzielwert von
Verwendung können diese Substanzen die Compliance der Thoraxwand verbes-
2. Es wird eine stündliche bis zweistündliche Kontrolle der Blutzuckerwerte
sern, einer respiratorischen Dyssynchronie vorbeugen und Atemwegshöchstdrücke
empfohlen, bis die Blutzuckerwerte und Insulininfusionsraten stabil sind, und
verringern (315). Eine Muskelparalyse kann zudem u. U. den Sauerstoffverbrauch
reduzieren, indem die Atemarbeit und der Atmungsmuskulatur-Blutfluss verrin-
danach eine vierstündliche Kontrolle (Grad 1C).
3. Es wird empfohlen, die mit Hilfe von patientennahen Testverfahren (PoCT)
gert wird (316). Allerdings wies eine randomisierte, Placebo-kontrollierte klinische
aus kapillarem Blut gewonnenen Blutzuckerwerte mit Vorsicht zu interpretie-
Studie an Patienten mit schwerer Sepsis darauf hin, dass die Sauerstoffzufuhr, der
ren, da derartige Messungen gegebenenfalls die Blutzuckerwerte im arteriellen
Sauerstoffverbrauch und der pH-Wert der Magenschleimhaut während einer tie-
Blut oder Plasma nicht genau bestimmen (UG).
fen neuromuskulären Blockade nicht verbessert waren (317).
Eine kürzliche randomisierte klinische Studie zu kontinuierlichen Infusionen von
Cisatracurium bei Patienten mit frühem ARDS und einem Pao2/Fio2 -Quotienten von
Begründung
Eine groß angelegte randomisierte kontrollierte mono-
zentrische Studie auf einer vornehmlich herzchirurgischen Intensivstation
ergab eine Reduzierung der Intensivstationsmortalität bei intensiver int-
< 150 mm Hg zeigte verbesserte bereinigte Überlebensraten und einer größe-
ravenöser
ren Anzahl von Tagen ohne Organversagen ohne ein erhöhtes Risiko für eine
Blutzuckerkonzentration zwischen 80 und 110 mg/dl (326). Im Rahmen einer
Intensivstations-erworbene Schwäche im Vergleich mit den mit dem Placebo behan-
zweiten randomisierten Studie einer intensiven Insulintherapie unter Anwendung
delten Patienten (318). Im Rahmen der Untersuchung wurde eine hohe festgelegte
des Leuven-Protokolls wurden medizinische Intensivstationspatienten mit einer
Dosis von Cisatracurium ohne Train-of-Four-Überwachung eingesetzt, und die
prognostizierten Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation von über 3 Tagen
Hälfte der Patienten in der Placebo-Gruppe erhielten zumindest eine Einzeldosis
in drei medizinischen Intensivstationen zeigte keine Reduktion bei der allgemei-
eines NMBA. Es bleibt unklar, ob ein weiterer NMBA eine vergleichbare Wirkung
nen Mortalität (327).
Insulintherapie
(Leuven-Protokoll)
unter
Anstrebung
einer
hätte. Obgleich viele der für diese Studie rekrutierten Patienten scheinbar die Sepsis-
Seit Veröffentlichung dieser drei Studien (326, 327) und der vorherigen
Kriterien erfüllten, ist nicht klar, ob sich ähnliche Ergebnisse auch bei Sepsispatienten
Version der Surviving-Sepsis-Leitlinien (7) wurden verschiedene randomisierte
zeigen würden. Eine GRADEpro-Tabelle mit Evidenzübersicht in Bezug auf den
kontrollierte Studien (128, 328–332) und Metaanalysen (333–337) bezüglich
Einsatz von NMBA bei ARDS ist in Ergänzende digitale Inhalte 5 dargestellt (http://
einer intensiven Insulintherapie durchgeführt. Die randomisierten kontrollierten
links.lww.com/CCM/A615).
Studien untersuchten gemischte Populationen von chirurgischen und medizini-
Ein Zusammenhang zwischen dem Einsatz von NMBA und Myopathien
schen Intensivstationspatienten (128, 328–332) und ergaben, dass eine intensive
sowie Neuropathien wurde aufgrund von Fallstudien und prospektive obser-
Insulintherapie nicht zu einer signifikanten Reduzierung der Mortalität führte
vative Studien an Intensivpflegepatienten angedeutet (315, 319–322), doch die
(128, 328–332), wobei die NICE-SUGAR-Studie sogar auf eine erhöhte Mortalität
Mechanismen, mittels derer NMBAs Myopathien und Neuropathien bei diesen
hinwies (331). Alle Studien (128, 326–332) berichteten über eine wesentlich
≤
Patienten hervorrufen oder fördern, sind unbekannt. Obgleich keine Studien
höhere Inzidenz einer schweren Hypoglykämie (Blutzuckerwert
sich speziell auf die septische Patientenpopulation beziehen, scheint es klinisch
(6 %−29 %) bei intensiver Insulintherapie. Verschiedene Metaanalyse bestätig-
umsichtig, NMBAs nicht zu verabreichen, wenn keine eindeutige Indikation für
ten, dass eine intensive Insulintherapie bei chirurgischen, medizinischen oder
eine neuromuskuläre Blockade vorliegt, die nicht auf sichere Weise mittels einer
gemischten Intensivstationspatienten nicht mit einem Nutzen in Bezug auf die
geeigneten Sedierung und Analgesie erreicht werden kann (315).
Mortalität verbunden ist (333, 335, 337). Die von Griesdale et al. durchgeführte
40 mg/dl)
Lediglich eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie stellte einen
Metaanalyse (334) auf der Grundlage von Vergleichen zwischen einzelnen Studien,
Vergleich zwischen einer peripheren Nervenstimulation und einer standard-
die im Wesentlichen auf der Untersuchung aus dem Jahre 2001 von van den Berghe
mäßigen klinischen Beurteilung bei Intensivstationspatienten an.
Rudis et
et al. (326) beruhten, ergab einen Nutzen einer intensiven Insulintherapie bei chi-
al. (323) behandelten 77 kritisch kranke Intensivstationspatienten mit einem
rurgischen Intensivstationspatienten (Risikoquote: 0,63 [0,44−0,9]), während die
Bedarf für eine neuromuskuläre Blockade mit einer Dosierung von Vecuronium
Metaanalyse von Friedrich et al. (336) auf der Basis von studieninternen Vergleichen
auf der Basis einer Train-to-Four-Stimulation oder einer klinischen Beurteilung
keinerlei Nutzen für chirurgische Patienten auf gemischt medizinisch-chirurgischen
(Kontrollgruppe). Die Gruppe mit peripherer Nervenstimulation erhielt eine
Intensivstationen (Risikoquote: 0,99 [0,82−1,11]) und keine Untergruppe der chirur-
geringere Dosis, und ihre neuromuskuläre Funktion und spontane Atmung konnte
gischen Patienten, die einen Nutzen aus der intensiven Insulintherapie zogen, zeigte.
schneller wiederhergestellt werden als bei der Kontrollgruppe. Nicht randomisierte
Interessanterweise verglichen jene randomisierten kontrollierten Studien mit einem
observative Studien haben darauf hingedeutet, dass eine Überwachung des peri-
berichteten Nutzen (326, 327) eine intensive Insulintherapie mit hohen Kontrollen
pheren Nervensystems den Effekt auf die klinische Erholung von NMBAs auf der
(180−200 mg/dl) (QV: 0,89 [0,73−1,09]), wohingegen bei jenen Studien, die keinen
Intensivstation reduziert oder gar keinen Effekt nach sich trägt (324, 325).
Nutzen zeigten (330–332), der Vergleich zwischen einer intensiven Therapie und
Es scheinen jedoch Vorteile der neuromuskulären Überwachung wie etwa
moderaten Kontrollen (108−180 mg/dl) [QV: 1,14 (1,02−1,26)] erfolgte. Nähere
eine schnellere Wiederherstellung der neuromuskulären Funktion und kürzere
Informationen hierzu siehe Ergänzende digitale Inhalte 6 (http://links.lww.com/
Intubationszeiten, zu existieren. Ein Potenzial zur Kosteneinsparung (reduzierte
CCM/A615).
Gesamtdosis von NMBAs und kürzere Intubationszeiten) existieren gegebenen-
Der
Triggerwert
zur
Einleitung
eines
Insulinprotokolls
für
falls ebenso, obgleich dieser Punkt bislang noch nicht formell untersucht wurde.
Blutzuckerspiegel von > 180 mg/dl mit einem oberen Blutzuckerzielwert von
Q. Blutzuckerkontrolle
< 180 mg/dl beruht auf der NICE-SUGAR-Untersuchung (331), in deren Rahmen
1. Es wird ein protokollierter Ansatz für das Blutzuckermanagement bei Inten-
Angesichts der Einbeziehung mehrerer Intensivstationen und Krankenhäuser
sivstationspatienten mit schwerer Sepsis empfohlen, bei dem die dosierte Gabe
und einer allgemeinen Patientenpopulation stellt die NICE-SUGAR-Studie die
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diese Werte zur Initiierung und Einstellung der Therapie herangezogen wurden.
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Sonderbeitrag
bislang größte und überzeugendste Untersuchung zur Blutzuckerkontrolle bei
Intensivstationspatienten dar. Verschiedene medizinische Organisationen, darun-
Sepsis und akutem Nierenversagen empfohlen werden, da sie vergleichbare
Kurzzeitüberlebensraten erzielen (Grad 2B).
ter die American Association of Clinical Endocrinologists, die American Diabetes
2. Es kann die Verwendung kontinuierlicher Therapien zur Erleichterung der
Association, die American Heart Association, das American College of Physicians sowie
Regelung des Flüssigkeitshaushalts bei hämodynamisch instabilen septischen
die Society of Critical Care Medicine, haben Konsenserklärungen zur glykämischen
Patienten empfohlen werden (Grad 2D).
Kontrolle von hospitalisierten Patienten veröffentlicht (338–341). Diese Erklärungen
vertraten gewöhnlich einen Blutzuckerzielwert zwischen 140 und 180 mg/dl. Da
keine Belege für einen Unterschied zwischen Zielwerten von 140 bis 180 mg/dl und
Zielwerten von 110 bis 140 mg/dl existieren, wird im Rahmen der Empfehlungen
auf einen oberen Blutzuckerzielwert von ≤ 180 mg/dl ohne unteren Zielwert außer
Hypoglykämie verwiesen. Bei der Behandlung sind eine Hyperglykämie (> 180 mg/
dl), Hypoglykämie und starke Schwankungen der Blutzuckerspiegel zu vermeiden.
Eine fortgesetzte Gabe von Insulininfusionen, insbesondere bei Einstellung der
Ernährung, wurde als Risikofaktor für eine Hypoglykämie identifiziert (332). Eine
Begründung
Obgleich zahlreiche, nicht randomisierte Studien eine
unbedeutende Tendenz in Richtung auf eine verbesserte Überlebensrate bei
Einsatz kontinuierlicher Methoden ergeben haben (357–364), berichteten zwei
Metaanalysen (365, 366) über das Fehlen signifikanter Unterschiede in Bezug
auf die Krankenhausmortalität zwischen Patienten, die kontinierliche und intermittierende Nierenersatztherapien erhalten. Das Fehlen eines offensichtlichen
Nutzens einer Modalität im Vergleich zur anderen bleibt auch dann bestehen,
wenn die Analyse auf randomisierte kontrollierte Studien beschränkt wird (366).
Bislang wurden fünf prospektive randomisierte kontrollierte Studien veröffentlicht
ausgewogene Ernährung kann u. U. mit einem reduzierten Hypoglykämie-Risiko in
(367–371), wovon vier Studien keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die
Verbindung gebracht werden (342). Verschiedene Untersuchungen zufolge stellt die
Mortalität ergaben (368–371), wohingegen eine Studie eine signifikant erhöhte
Variabilität der Blutzuckerwerte im Zeitverlauf eine wichtige Determinante in Bezug
Mortalität innerhalb der Gruppe mit kontinuierlicher Behandlung zeigte (367),
auf die Mortalität dar (343–345). Hyperglykämie und Blutzuckervariabilität schei-
doch eine unausgewogene Randomisierung hatte im letzteren Fall zu einer höheren,
nen nicht mit erhöhten Mortalitätsraten bei diabetischen Patienten im Vergleich zu
als Ausgangswert festgelegten Schwere der Erkrankung in dieser Gruppe geführt.
nicht diabetischen Patienten in Zusammenhang zu stehen (346, 347).
Nach Verwendung eines Multivariablenmodells zum Ausgleich in Bezug auf die
Verschiedene Faktoren können die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von
Schwere der Krankheit war kein Unterschied hinsichtlich der Mortalität zwischen
patientennahen (PoC-) Messungen der kapillaren Blutzuckerkonzentration u. U.
den Gruppen erkennbar (367). Die meisten Untersuchungen, die einen Vergleich
beeinflussen, wie z. B. die Art und das Modell des verwendeten Geräts, Sachkenntnis
zwischen unterschiedlichen Nierenersatzmodi bei kritisch kranken Patienten
des Anwenders sowie patientenbezogene Faktoren wie etwa der Hämatokritwert
anstellten, berücksichtigten lediglich eine kleine Zahl von Patienten und wiesen
(falsch erhöhte Werte bei Anämie), Pao2 und Medikamente (348). Durch patienten-
einige wesentliche Schwachpunkte auf (d. h. Randomisierungsfehler, Modifikation
nahe (PoC) kapillare Blutzuckermessung erhaltenen Plasmablutzuckerwerte haben
therapeutischer Protokolle während des Untersuchungszeitraums, Kombination
sich als ungenau erwiesen bei häufigem Auftreten von falsch erhöhten Werten
unterschiedlicher Arten von kontinuierlichen Nierenersatztherapien, kleine Zahl
(349, 350) innerhalb des gesamten Blutzuckerspiegel-Spektrums (350), letzteres
heterogener Gruppen von Studienteilnehmern). In die jüngste und umfangreichste
triff jedoch insbesondere auf die hypoglykämischen (349, 351) und hyperglykä-
randomisierte kontrollierte Studie (371) wurden 360 Patienten aufgenommen, und
mischen Bereiche (351) und bei Patienten mit Hypotonie (352) oder Patienten,
es ergab sich hierbei kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Überlebensrate
die Katecholamine erhalten (353), zu. Eine Überprüfung von 12 veröffentlichten
zwischen den kontinuierliche und intermittierenden Gruppen. Zudem existie-
Insulininfusionsprotokollen für kritisch kranke Patienten erbrachte eine starke
ren keinerlei Belege, die für kontinuierliche Therapien bei Sepsis unabhängig von
Variabilität in Bezug auf Dosisempfehlungen und eine variable Blutzuckerkontrolle
Nierenersatzerfordernissen sprechen.
(354). Dieser mangelnde Konsens in Bezug auf die optimale Dosierung von int-
Es gibt keinerlei Anhaltspunkte für eine bessere Toleranz bei kontinuierlichen
ravenös verabreichtem Insulin spiegelt u. U. die Variabilität der patientenbezo-
Behandlungen in Bezug auf die hämodynamische Toleranz der jeweiligen Methode.
genen Faktoren (z. B. Schwere der Erkrankung, chirurgischer vs. medizinischer
Zwei prospektive Untersuchungen (369, 372) zeigten eine bessere hämodynamische
Rahmen) oder praxisbezogene Behandlungsmuster (wie etwa Ansätze in Bezug
Toleranz bei kontinuierlicher Behandlung bei fehlender Verbesserung der regiona-
auf die Patientenernährung, intravenöse Dextrose) in den Umgebungen wider,
len Perfusion (372) und keinerlei Überlebensvorteil (369). Vier andere prospektive
in denen diese Protokolle entwickelt und getestet wurden. Alternativ sind einige
Untersuchungen stellten beim Vergleich der beiden Methoden keinerlei signifikan-
Protokolle gegebenenfalls effektiver als andere, eine Schlussfolgerung, die durch
ten Unterschied in Bezug auf den mittleren arteriellen Druck oder Abfall des sys-
die große Variabilität in Bezug auf die Hypoglykämieraten, die für die Protokolle
tolischen Drucks fest (368, 370, 371, 373). Zwei Untersuchungen berichteten über
berichtet wurden (128, 326–333), gestützt wird. Die Verwendung eines anerkann-
eine signifikante Verbesserung der Zielerreichung bei Einsatz von kontinuierli-
ten Insulinprotokolls ist daher entscheidend, nicht nur in Bezug auf die klinische
chen Methoden (367, 369) bezüglich der Regulierung des Flüssigkeitshaushalts.
Versorgung, sondern auch für die Durchführung von klinischen Studien zur
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Evidenz noch nicht hinlänglich ist, um
Vermeidung von Hypoglykämie, unerwünschten Ereignisse und der vorzeitigen
eindeutige Schlussfolgerungen in Bezug auf den Modus der Ersatztherapie bei aku-
Beendigung von Studien, bevor, wenn überhaupt, ein Hinweis auf die Wirksamkeit
tem Nierenversagen septischer Patienten anzustellen.
festgestellt werden kann. Aus verschiedenen Untersuchungen geht hervor, dass
Der Einfluss der Dosis der kontinuierlichen Nierenersatztherapie auf die
Computer-basierte Algorithmen zu einer engmaschigeren glykämischen Kontrolle
Prognose von Patienten mit akutem Nierenversagen ergab ein heterogenes Bild
mit einem reduzierten Hypoglykämie-Risiko führen (355, 356). Es sind weiterge-
(374, 375). Keine dieser Studien wurde speziell bei Patienten mit Sepsis durch-
hende Untersuchungen von validierten, sicheren und effektiven Protokollen zur
geführt. Auch wenn die Evidenzlage darauf hindeutet, dass eine höhere Dosis
Kontrolle von Blutzuckerkonzentrationen und -variabilität bei der Population mit
der Nierenersatztherapie mit einer verbesserten Prognose in Zusammenhang
schwerer Sepsis erforderlich.
steht, sind diese Ergebnisse u. U. nicht generalisierbar. In zwei umfangrei-
R. Nierenersatztherapie
chen multizentrischen randomisierten Studien, in deren Rahmen die Dosis der
1. Es kann eine gleichrangige Bewertung von kontinuierlichen Nierenersatzthe-
Network in den Vereinigten Staaten und RENAL-Studie zu Nierenersatztherapien
rapien und einer intermittierenden Hämodialyse bei Patienten mit schwerer
in Australien und Neuseeland), konnte kein Vorteil einer aggressiveren
Critical Care Medicine
Nierenersatztherapie verglichen wurde (Studie des Acute Renal Failure Trial
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Dellinger et al.
Nierenersatzdosierung festgestellt werden. (376, 377). Eine typische Dosis bei der
VTE unter den Rahmenbedingungen der Sepsis (erhöhtes Risiko einer poten-
kontinuierlichen Nierenersatztherapie wäre ein Austauschvolumen von 20 bis 25
ziell tödlichen Lungenembolie bei bereits hämodynamisch kompromittierten
ml/kg/hr.
Patienten) sind verheerend. Daher ist eine VTE-Prävention ausgesprochen
wünschenswert, insbesondere dann, wenn diese auf sichere und effektive
S. Bikarbonat-Therapie
Weise erfolgen kann.
1. Die Verwendung einer Natriumbicarbonattherapie zum Zwecke einer Verbes-
neun
Eine Prophylaxe ist im Allgemeinen effektiv. Im Einzelnen wurden
Placebo-kontrollierte
randomisierte
kontrollierte
Studien
zur
serung der Hämodynamik oder zur Verringerung des Vasopressorbedarfs bei
VTE-Prophylaxe bei allgemeinen Populationen akut kranker Patienten
Patienten mit Hypoperfusions-induzierter Laktatazidämie und einem pH-
durchgeführt (381–389). Alle Studien ergaben eine Reduzierung von DVT
Wert von ≥ 7,15 wird nicht empfohlen (Grad 2B).
oder Lungenembolien, ein Vorteil, der ebenfalls durch Metaanalysen gestützt
Begründung
Obgleich eine Bicarbonattherapie zur Begrenzung des
Atemzugvolumens bei ARDS in einigen Situationen der permissiven Hyperkapnie
hilfreich ist (siehe Abschnitt „Mechanische Beatmung bei ARDS“), existiert keine
unterstützende Evidenz hinsichtlich der Verwendung einer Bicarbonattherapie
im Rahmen der Behandlung der Hypoperfusions-induzierten Laktatazidämie
im Zusammenhang mit Sepsis. In zwei verblindeten randomisierten CrossoverStudien, bei denen äquimolare Mengen von Kochsalzlösung und Bicarbonat bei
Patienten mit Laktatazidose verglichen wurden, zeigte sich kein Unterschied in
Bezug auf hämodynamische Variablen oder Vasopressorbedarf (378, 379). Die Zahl
der Patienten mit einem pH-Wert von < 7,15 war gering. Die Gabe von Bicarbonat
wurde mit einem Natrium- und Flüssigkeitsüberschuss, einem Anstieg des
Laktatwertes und der Pco2 sowie einer Abnahme des ionisierten Serumkalziums in
Verbindung gebracht, doch die Relevanz dieser Variablen für die Prognose ist unklar.
Der Einfluss einer Bicarbonatgabe auf Hämodynamik und Vasopressorbedarf
bei niedrigerem pH-Wert sowie die Auswirkungen in Bezug auf die klinischen
Ergebnisse bei einem beliebigen pH-Wert sind nicht bekannt. Der Einfluss einer
Bicarbonatgabe auf die Ergebnisse wurde bislang in keiner Studie untersucht.
T. Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose
1. Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis täglich pharmakoprophylaktisch gegen venöse Thromboembolie (VTE) zu behandeln (Grad
1B). Es wird empfohlen, dass diese Prophylaxe mittels täglichem subkutanem, niedermolekularem Heparin (NMH) erfolgt (Grad 1B im Vergleich
zu zweimal täglich verabreichtem unfraktioniertem Heparin [UFH] und
Grad 2C verglichen mit einer dreimal täglichen Gabe von UFH). Bei einer
Kreatinin-Extraktionsrate (Clearance) von < 30ml/min wird der Einsatz
von Dalteparin (Grad 1A) oder einer anderen Form von NMH mit einer
niedrigen hepatischen Metabolisierungsrate (Grad 2C), oder von UFH
(Grad 1A) empfohlen.
2. Soweit irgend möglich, kann die Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis mit einer Kombination aus pharmakologischer Therapie und
einer intermittierenden pneumatischen Kompression empfohlen werden (Grad 2C).
3. Eine Pharmakoprophylaxe wird bei septischen Patienten mit einer Kontraindikation gegen den Einsatz von Heparin (wie etwa Thrombozytopenie, schwere
Koagulopathie, akute Blutungen, kürzliche interzerebrale Blutungen) nicht
empfohlen (Grad 1B). Soweit nicht kontraindiziert, können in diesem Fall vorzugsweise eine mechanisch-prophylaktische Behandlung wie etwa graduierte
Kompressionsstrümpfe oder intermittierende Kompressionen empfohlen werden (Grad 2C). Bei Verminderung des Risikos kann die Einleitung einer Pharmakoprophylaxe empfohlen werden (Grad 2C).
Begründung
wird (390, 391). Daher spricht die aufgezeigte Evidenz nachdrücklich für den
Wert der VTE-Prophylaxe (Grad 1A). Die Prävalenz von Infektionen/Sepsis
lag bei 17 % bei jenen Studien, in denen diese ermittelt werden konnte. In
einer Studie wurden ausschließlich Intensivstationspatienten untersucht, und
bei 52 % der in die Studie aufgenommenen Patienten lag eine Infektion/Sepsis
vor. Die Erforderlichkeit einer Extrapolierung von allgemeinen, akut kranken
Patienten über kritisch kranke Patienten auf septische Patienten führt zu
einer Herabstufung der Evidenz. Da die Auswirkungen beträchtlich und die
Daten solide sind, wird die Extrapolierung etwas abgeschwächt, weshalb sich
eine Einstufung auf Grad B ergibt. Aufgrund der Tatsache, dass die mit der
Durchführung der Prophylaxe verbundenen Risiken für den Patienten gering,
die Folgen bei Nichtdurchführung u. U. schwerwiegend und die Kosten niedrig
sind, wird die Stärke der Empfehlung als „stark“ bewertet (1).
Eindeutig
schwieriger
ist
die
Entscheidung
für
eine Art
der
Prophylaxetherapie. Die Canadian Critical Care Trials Group verglich UFH
(5.000 IU zweimal täglich) mit NMH (Dalteparin, 5.000 IU einmal täglich
und eine zweite Placebo-Injektion zur Sicherstellung der ParallelgruppenÄquivalenz) (392). Es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied bei
asymptomatischen DVTs zwischen beiden Gruppen festgestellt (Hazardwert:
0,92; 95 % CI, 0,68−1,23; p = 0,57), doch der Anteil von Patienten mit im Zuge
einer Computertomographie, Ventilations-Perfusions-Szintigraphie bei erhöhter Wahrscheinlichkeit, oder Autopsie diagnostizierten Lungenembolie war in
der NMH-Gruppe bedeutend kleiner (Hazardwert: 0,51; 95 % CI, 0,30−0,88;
p = 0,01). Im Rahmen der Studie blieb der Einsatz anderer Formen von NMH
unberücksichtigt. Diese Daten lassen vermuten, dass NMH (Dalteparin) gegenüber einer zweimaligen Gabe von UFH pro Tag bei kritisch kranken Patienten
die Therapie der Wahl darstellt. Zudem ist die den Einsatz von Dalteparin
stützende Evidenz im Vergleich zu einer zweimal täglich erfolgenden Gabe von
UFH bei kritisch kranken Patienten und gegebenenfalls septischen Patienten
stark, da die Studie auch septische Patienten einschloss. Ebenso zeigte sich im
Rahmen einer Metaanalyse akut kranker, allgemeiner medizinischer Patienten
unter Vergleich zwischen einer zweimal bzw. dreimal täglich erfolgenden UFHGabe, dass das letztere Schema effektiver in Bezug auf die VTE-Prävention war,
eine zweimal tägliche Dosierung jedoch weniger Blutungen hervorrief (393).
Sowohl kritisch kranke als auch septische Patienten wurden in diese Analysen
einbezogen, doch die genauen Zahlen sind unklar. Dennoch ist die Qualität der
Evidenz zugunsten der Verwendung einer dreimal täglichen im Vergleich zu
einer zweimal täglichen UFH-Dosierung zur VTE-Prävention bei akut kranken Patienten hoch (A). Allerdings macht ein Vergleich von NMH und zweimal täglichem UFH bzw. von zweimal täglichem UFH und dreimal täglichem
UFH bei Sepsis eine Extrapolierung erforderlich, was zu einer Herabstufung
der Daten führt. Zu einem direkten Vergleich von NMH und UFH bei jeweils
Bei Intensivstationspatienten besteht das Risiko einer
dreimal täglicher Gabe liegen keine Daten vor, noch gibt es Studien, die einen
tiefen Venenthrombose (DVT) (380). Es ist eine logische Schlussfolgerung,
direkten Vergleich zwischen einer zweimal täglichen und einer dreimal tägli-
dass Patienten mit schwerer Sepsis einem vergleichbaren oder höherem Risiko
chen UFH-Dosierung bei septischen oder kritisch kranken Patienten anstel-
ausgesetzt sind als die allgemeine Intensivstationspopulation. Die Folgen einer
len. Es ist daher nicht möglich, die Aussage zu treffen, dass NMH gegenüber
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Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
dreimal täglichem UFH oder dass eine dreimal tägliche Dosierung gegenüber
48 Std., mögliche Hypotonie). Es ist unwahrscheinlich, dass Patienten ohne diese
einer zweimal täglichen Gabe bei Sepsis zu bevorzugen ist. Dies führt zu einer
Risikofaktoren (0,2 %; 95 % CI, 0,02−0.5) klinisch relevante Blutungen (407)
Herabstufung der Evidenzqualität und somit auch der Empfehlung.
haben.
Douketis et al. (394) führten eine Studie an 120 kritisch kranken Patienten
Sowohl alte als auch neue Meta-Analysen zeigen eine Prophylaxe-induzierte
mit akuter Nierenschädigung (Kreatinin-Clearance von < 30ml/min) durch,
Reduktion bei klinisch relevanter oberer GI-Blutung, was unserer Ansicht
die eine VTE-Prophylaxe mit täglich 5.000 IU Dalteparin über einen Zeitraum
nach auch bei Nicht-Vorhandensein einer nachweislichen Senkung der
von zwischen 4 und 14 Tagen erhielten und bei denen mindestens ein Anti-
Mortalitätsrate signifikant ist (409–411). Der Nutzen der Vorbeugung bei oberer
Faktor-Xa-Talspiegel gemessen wurde. Bei keinem der Patienten war eine
GI-Blutung muss gegenüber der potenziellen (nicht nachgewiesenen) Wirkung
Bioakkumulation zu beobachten (Anti-Faktor-Xa-Talspiegel unter 0,06 IU/
eines erhöhten pH-Wertes im Magen bei einer größeren Inzidenz von VAP- und
ml). Die Häufigkeit des Auftretens von schweren Blutungen war im Vergleich zu
C. difficile-Infektionen (409, 412, 413) abgewogen werden. (Siehe Ergänzende
Studien in Bezug auf andere Wirkstoffe etwas höher, doch in die meisten ande-
digitale Inhalte 7 und 8 [http://links.lww.com/CCM/A615], Zusammenfassung
ren Untersuchungen wurden keine kritisch kranken Patienten einbezogen, bei
von Beweistabellen für die Auswirkungen von Behandlungen auf bestimmte
denen das Blutungsrisiko erhöht ist. Weiterhin korrelierten die Blutungen nicht
Ergebnisse.) In einer Forschungs-Hypothese haben wir (wie die Autoren der
mit nachweisbaren Talspiegeln (394). Es wird daher empfohlen, dass Dalteparin
Meta-Analyse) (411) die Möglichkeit eines geringeren Nutzens und größeren
kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen verabreicht werden kann
Schadens der Prophylaxe bei Patienten berücksichtigt, die eine enterale
(A). Daten zu anderen NMHs fehlen. Demzufolge sollten diese Formen mögli-
Ernährung erhalten. Wir haben uns jedoch entschieden, eine Empfehlung
cherweise vermieden werden oder es sollten, sofern sie zur Anwendung kom-
abzugeben und die Evidenzqualität zu verringern. Die Balance zwischen Nutzen
men, die Anti-Faktor-Xa-Spiegel überwacht werden (Grad 2C). UFH wird nicht
und Risiken kann somit von den Eigenschaften der einzelnen Patienten sowie
renal ausgeschieden und ist sicher (Grad 1A).
der lokalen Epidemiologie von VAP- und C. difficile-Infektionen abhängen. Die
Mechanische Methoden (intermittierende Kompression und graduierte
Begründung für die ausschließliche Berücksichtigung der Säureproduktion
Kompressionsstrümpfe) werden empfohlen, sofern keine Kontraindikation gegen
(und nicht Sucralfat) basiert auf der Studie von 1200 Patienten von Cook et
Antikoagulation vorliegt (395–397). Eine Metaanalyse von 11 Studien, u. a. sechs
al, in der H2-Blocker und Sucralfat (414) verglichen werden. Aktuellere Meta-
randomisierten kontrollierten Studien, die in der Cochrane Library veröffentlicht
Analysen bieten geringe Evidenzqualität und weisen auf einen effektiveren
wurden, kam zu dem Schluss, dass eine Kombination von pharmakologischer
Schutz vor GI-Blutungen durch Verwendung Protonenpumpenhemmern
und mechanischer Prophylaxe jeder der einzelnen Modalitäten für sich genom-
anstatt von H2RA hin (415–417). Die weitere Notwendigkeit einer Prophylaxe
men bei der DVT-Prävention überlegen war und einer alleinigen Kompression
muss bei Patienten regelmäßig überprüft werden.
zur Prävention einer Lungenembolie vorzuziehen war (398). Im Mittelpunkt
dieser Analyse standen nicht die Sepsis oder kritisch kranke Patienten, sondern
sie umfasste Studien zur Prophylaxe nach orthopädischen Operationen, beckenchirurgischen Interventionen und Interventionen am Herzen. Darüber hinaus
variierte die Art der pharmakologischen Prophylaxe und schloss UFH, NMH,
Aspirin und Warfarin ein. Dennoch führen die minimalen mit der Kompression
verbundenen Risiken zur Empfehlung einer Kombinationstherapie in den
meisten Fällen. Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko ist NMH gegenüber
UFH zu bevorzugen (392, 399–401). Patienten, die Heparin erhalten, sind auf
die Entstehung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie hin zu beobachten. Diese Empfehlungen stimmen mit den vom American College of Chest
Physicians entwickelten Empfehlungen überein (402).
U. Stressulkusprophylaxe
1. Wir empfehlen Stressulkusprophylaxe in Form eines H2 Blockers oder eines Protonenpumpenhemmers für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock
und hämorrhagischen Risikofaktoren (Grad 1B).
2. Wenn Stressulkusprophylaxe eingesetzt wird, empfehlen wir die Verwendung
eines Protonenpumpenhemmers anstatt H2 Rezeptor-Antagonisten (H2RA)
(Grad 2C).
3. Wir empfehlen, dass Patienten ohne Risiko keine Prophylaxe erhalten (Grad 2B).
Begründung
V. Ernährung
1. Wir empfehlen die orale oder (wenn erforderlich) enterale Verabreichung
von Ernährung nach Verträglichkeit und kein komplettes Fasten oder die Verschreibung von ausschließlich intravenöser Glukose in den erste 48 Std. nach
der Diagnose einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks (Grad 2C).
2. Wir empfehlen, in der ersten Woche verpflichtende Mahlzeiten mit vollem
Kaloriengehalt zu vermeiden und anstatt dessen eine Ernährung in kleinen
Dosen (z.B. bis zu 500 kcal pro Tag), die nur nach Verträglichkeit gesteigert
werden (Grad 2B).
3. Wir empfehlen die Verwendung von intravenöser Glukose und enteraler Ernährung anstelle totaler parenteraler Ernährung (TPN) allein oder parenteraler
Ernährung in Kombination mit enteraler Ernährung in den ersten 7 Tagen nach
der Diagnosis von schwerer Sepsis oder einem septischen Schock (Grad 2B).
4. Wir empfehlen eine Ernährung ohne spezielle immunomodulierende Supplementierungen bei Patienten mit schwerer Sepsis (Grad 2C).
Begründung
Frühe enterale Ernährung hat theoretische Vorteile bei
der Intaktheit der Darmschleimhaut und der Vorbeugung gegen bakterielle
Translokation sowie Organ-Dysfunktion, aber auch bezüglich des Risikos von
Ischämie, besonders bei kreislaufinstabilen Patienten.
Leider hat sich keine klinische Studie speziell mit frühzeitiger Ernährung
septischer Patienten beschäftigt. Studien an verschiedenen Subgruppen von kri-
Obwohl keine Studie speziell bei Patienten mit schwe-
tisch kranken, meist chirurgischen Patienten, sind nicht konstant, mit großen
rer Sepsis durchgeführt wurde, bestätigen klinische Studien den Nutzen
Unterschieden bei Interventions- und Kontrollgruppen; alle sind von geringer
von Stressulkusprophylaxe bei der Reduktion von oberen gastrointestinalen
methodologischer Qualität (418–427) und keine wurde speziell für Mortalität
Blutungen (GI) bei allgemeinen Intensivstation (ICU)-Patienten, einschließlich
mit sehr niedrigen Mortalitätsraten betrieben (418–420, 423, 426). Alle Autoren
20 % bis 25 % Patienten mit Sepsis (403–406). Dieser Nutzen ist für Patienten
früher veröffentlichter Meta-Analysen über optimale Ernährungsstrategien für
mit schwerer Sepsis und septischem Schock anwendbar. Zusätzlich besteht bei
kritisch Kranke berichteten, dass die Studien, die sie umfassten, eine hohe
Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock (407, 408) häufig das Risiko
Heterogenität und niedrige Qualität aufwiesen (418–430). Obwohl keine
einer GI-Blutung (z.B. Koagulopathie, mechanische Beatmung für mindestens
konstanten Auswirkungen auf die Mortalität beobachtet wurden, gab es
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Dellinger et al.
einen nachweislichen Nutzen durch frühe enterale Ernährung bei sekundären
der Patienten litt unter Sepsis und es gab keinen Nachweis für die Heterogenität
Endpunkten, wie eine reduzierte Inzidenz von infektiösen Komplikationen
der Behandlungswirksamkeit in Subgruppen, einschließlich Sepsispatienten.
(418, 422, 426, 427–430), reduzierte Länge mechanischer Beatmung (421,
Daher deutet keine Studie darauf hin, dass totale parentale Ernährung
427) sowie reduzierter Aufenthalt in der Intensivstation (421, 427) und im
(total parental nutrition, TPN) in den ersten 24 Std. besser ist als reine ente-
Krankenhaus (428). Keine dieser Studien ergab einen Nachweis für Schädigung.
rale Ernährung. Vielmehr gibt es einen Hinweis, dass enterale Ernährung
Daher sind die Beweise für eine starke Empfehlung unzureichend, aber der
bezüglich infektiöser Komplikationen und möglicher Intensivpflege sowie
Hinweis auf Nutzen und das Fehlen von Schaden stützen die Annahme, dass
Organunterstützung besser ist als TPN.
Die Funktion des Immunsystems kann durch die veränderte Zufuhr
enterale Ernährung gesichert ist.
Studien, die enterale Ernährung bei vollem Kaloriengehalt mit geringe-
bestimmter Nährstoffe wie Arginin, Glutamin oder Omega-3-Fettsäuren ver-
ren Zielen bei kritisch Kranken verglichen, ergaben keine beweiskräftigen
ändert werden. In zahlreichen Studien wurde bewertet, ob die Verwendung
Resultate. Bei vier Studien zeigte sich keine Auswirkung auf die Mortalität
dieser Wirkstoffe als Nahrungsergänzungsmittel den Verlauf kritischer
(431–434); eine berichtete weniger infektiöse Komplikationen (431) und die
Erkrankungen beeinflussen können, aber nur wenige beschäftigten sich spe-
anderen vermehrte Diarrhöe und Magenrückstände (433, 434) sowie eine
ziell mit der frühzeitigen Verwendung bei Sepsis. Vier Meta-Analysen bewer-
erhöhte Inzidenz für infektiöse Komplikationen bei Ernährung mit vollem
teten das Immunsystem stärkende Ernährung und ermittelten weder bei
Kaloriengehalt (432). In einer anderen Studie war die Mortalität bei intensi-
chirurgischen noch bei medizinischen Patienten einen Unterschied in der
verer Ernährung höher, aber die Unterschiede bei den Ernährungsstrategien
Mortalität (445–448). Aber sie analysierten alle Studien zusammen, ohne
waren gering und die Probengröße klein (435). Daher sind die Beweise für
Ansehen der verwendeten Immunkomponente, was ihre Schlussfolgerungen
die Unterstützung einer frühzeitigen vollständigen Kalorienaufnahme unzu-
beeinträchtigt haben könnte. Andere Einzelstudien analysierten Diäten mit
reichend und es besteht die Möglichkeit einer Schädigung. Unterernährung
einer Mischung aus Arginin, Glutamin, Antioxidantien und/oder Omega-3
(60 %−70 % des Ziels) oder trophische Ernährung (Obergrenze 500 kcal) ist
mit negativen Ergebnissen (449, 450), einschließlich einer kleinen Studie an
in der ersten Woche einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks mög-
septischen Patienten, die ein nicht signifikantes Ansteigen der Mortalität in der
licherweise eine bessre Ernährungsstrategie. Diese Obergrenze für trophische
Intensivstation nachwies (451, 452).
Ernährung ist eine beliebige Zahl, die aber teilweise auf der Tatsache basiert,
Arginin.
dass die beiden kürzlichen Studien einen Bereich von 240−480 kcal verwen-
Die Arginin-Verfügbarkeit ist bei Sepsis reduziert, was zu einer verringerten
deten (433, 434). Die Strategie der Unterernährung/trophischen Ernährung
Stickstoffoxid-Synthese, Verlust der Mikrozirkulations-Regulierung und
schloss eine nach Verträglichkeit ansteigende Ernährung bei den Patienten,
erhöhter Produktion von Superoxid und Peroxynitrit führen kann. Aber
deren Zustand sich rasch besserte, nicht aus.
Arginin-Supplementierung
Eine
Form
parenteraler
Ernährung
wurde
mit
alternativen
könnte
eine
unerwünschte
Vasodilatation
und Hypotonie (452, 453) verursachen. Klinische Untersuchungen von
Ernährungsstrategien (z.B, Fasten oder enteraler Ernährung) in weit über 50
l-Arginin-Supplementierung
Studien verglichen, obwohl sich nur eine Studie ausschließlich mit Sepsis (436)
variable Auswirkungen auf die Mortalität (454–457). Die einzige Studie bei
beschäftige und acht Meta-Analysen veröffentlicht wurden (429, 437–443).
septischen Patienten wies eine verbesserte Überlebensrate nach, hatte aber
Zwei der Meta-Analysen fassen Vergleiche von parenteraler Ernährung mit
Einschränkungen beim Studiendesign (455). Andere Studien wiesen auf
Fasten oder intravenöser Glukose (437, 438) zusammen und sechs Analysen
keinen Nutzen (449, 454, 455) oder möglichen Schaden (455) in der Subgruppe
vergleichen parenterale mit enteraler Ernährung (429, 439–443). Von diesen
der septischen Patienten hin. Einige Autoren fanden eine Verbesserung bei den
erforschten zwei die Auswirkungen frühzeitiger enteraler Ernährung (441,
sekundären Endpunkten bei septischen Patienten, wie reduzierte infektiöse
442). Neulich wurden in einer viel größeren Studie als die meisten früheren
Komplikationen (454, 455) und reduzierte Länge des Krankenhausaufenthaltes
Ernährungsstudien Intensivpatient, die für die frühzeitige Verwendung von
(454), aber die Relevanz dieser Erkenntnisse angesichts der potenziellen
parenteraler Ernährung zur Ergänzung enteraler Ernährung randomisiert
Schädigung ist unklar.
wurden, mit enteraler Ernährung mit spätem Beginn parenteraler Ernährung
Glutamin.
nur wenn erforderlich, (444) verglichen.
waren im Allgemeinen klein und ergaben
Der Glutamin-Spiegel ist während einer schweren Erkrankung eben-
Kein direkter Beweis stützt den Nutzen oder die Schaden durch parenterale
falls reduziert. Exogene Ergänzung kann die Atrophie und Durchlässigkeit
Ernährung in den ersten 48 Std. bei Sepsis. Der Beweis erfolgt vielmehr vorwie-
der Darmschleimhaut verbessern und möglicherweise zu einer reduzierten
gend durch chirurgische Patienten, Patienten mit Verbrennungen und Trauma-
bakteriellen Translokation führen. Weitere
Patienten. Keine der Meta-Analysen berichtet eine verbesserte Mortalität bei
verbesserte Immunzellenfunktion, verringerte Produktion proinflammatori-
parenteraler Ernährung, nur in einer wird darauf hingewiesen, dass parenterale
scher Zytokine und höhere Glutathion-Spiegel sowie bessere antioxidativen
Ernährung besser sein könnte als die späte Einführung enteraler Ernährung
Kapazität (452, 453). Aber die klinische Signifikanz dieser Erkenntnisse ist
(442). Mehrere Analysen wiesen darauf hin, dass bei parenteraler Ernährung,
nicht klar festgelegt.
potenzielle Vorteile sind eine
verglichen mit Fasten oder intravenöser Glukose und enteraler Ernährung,
Eine frühere Meta-Analyse zeigte eine verringerte Mortalität (428), vier
mehr infektiöse Komplikationen auftraten (429, 431, 438, 439, 442). Enterale
anderen Meta-Analysen jedoch nicht (458–462). Andere kleine Studien, die
Ernährung wies eine höhere Rate enteraler Komplikationen (z.B. Diarrhöe) als
nicht in diesen Meta-Analysen enthalten sind wiesen ähnliche Ergebnisse auf (463,
parenterale Ernährung (438) auf. Die Verwendung parenteraler Ernährung zur
464). Drei kürzliche gut vorbereitete Studien zeigten in den primären Analysen
Ergänzung enteraler Ernährung wurde ebenfalls von Dhaliwal et al (440) ana-
ebenfalls keine verbesserte Mortalität (227, 465, 466), aber auch sie waren nicht
lysiert, und erwies auch keinen Nutzen. Die Studie von Casaer et al (444) ergab,
speziell auf septische Patienten ausgerichtet. Zwei kleine Studien an septischen
dass frühzeitiger Beginn parenteraler Ernährung zu längeren Aufenthalten im
Patienten zeigten keine Verbesserung der Mortalitätsrate (467, 468), aber eine
Krankenhaus und in der Intensivstation, längerer Organunterstützung und
deutliche Verringerung infektiöser Komplikationen (467) und eine schnellere
höherer Inzidenz von Infektionen durch die Intensivstation führte. Ein Fünftel
Erholung von Organ-Dysfunktion (468). Einige frühere Einzelstudien und
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Meta-Analysen zeigten positive sekundäre Endpunkte wie eine Reduktion von
die Wichtigkeit der Integration von Behandlungszielen neben der Prognose
infektiöser Mortalität (461, 462, 465) und Organ-Dysfunktion (462). Günstige
in Behandlungspläne (484) hervor. Zusätzlich wurden die Besprechung
Auswirkungen wurden meist in Studien nachgewiesen, bei denen parenterales,
der Prognose zum Erreichen der Behandlungsziele und der Sicherheitsgrad
nicht enterales Glutamin verwendet wurde. Aber jüngste, gut dimensionierte
der
Studien konnten auch mit parenteralem Glutamin keine Reduktion von infek-
Entscheidungsfindung in der Intensivstation identifiziert (485, 486). Aber bei
tiösen Komplikationen (227) oder Organ-Dysfunktion (465, 466) nachweisen.
der Verwendung fortgeschrittener Behandlungsplanung und der Integration
Eine laufende Studie (REDOXS) an 1200 Patienten testet sowohl enterale als
von palliativer und Sterbebegleitungs-Planung in der Intensivstation gibt
auch parenterale Glutamin- und Antioxidans-Supplementierung bei kritisch
es Unterschiede, die zu Konflikten führen und die Gesamtqualität der
kranken, mechanisch beatmeten Patienten (469). Obwohl bei klinischen Studien
Behandlung gefährden können (487, 488). Die Verwendung einer pro-
mit Glutamin-Supplementierung kein klarer Vorteil nachgewiesen werden
aktiven Familienbetreuungskonferenz, um weitergehende Anweisungen
konnte, gibt es keine Anzeichen für Schaden.
sowie Behandlungsziele innerhalb von 72 Std nach Einweisung in die
Prognose
als
wichtige
Komponenten
der
stellvertretenden
Die Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Gamma-
Intensivstation zu identifizieren, fördert die Kommunikation und das
Linolensäure (GLA) sind Vorstufen von Eicosanoiden. Die Prostaglandine,
Verständnis zwischen der Familie des Patienten und dem Behandlungsteam,
Leukotriene und Thromboxane, die aus der EPA/GLA hergestellt werden, sind
verbessert die Familienzufriedenheit, baut Stress, Angst und Depressionen
weniger wirksam als ihre von Arachidonsäuren abstammenden Äquivalente
bei den überlebenden Angehörigen ab, erleichtert Gespräche über Sterbe-
und reduzieren den entzündungshemmenden Einfluss auf die Immunreaktion
Entscheidungsfindung und verkürzt den Aufenthalt für Patienten, die in der
(452, 453). Drei frühe Studien wurden in einer Meta-Analyse zusammenge-
Notaufnahme sterben (489–494). Behandlungsleitlinien zur Unterstützung
fasst, die eine deutliche Reduktion der Mortalität, mehr beatmungsfreie Tage
des Patienten auf der Intensivstation und der Familie: frühe und wie-
und ein verringertes Risiko neuer Organ-Dysfunktion (470) berichtete. Aber
derholte Behandlungskonferenz, um den Stress für die Familie zu redu-
nur eine Studie beschäftigte sich mit septischen Patienten (471), keine war
zieren und die Konstanz der Kommunikation zu verbessern, offener,
speziell für Mortalität ausgelegt (472, 473) und alle drei verwendeten eine Diät
flexibler Besuch, Anwesenheit der Familie während klinischer Runden und
mit hohem Gehalt von Omega-6-Fett in der Kontrollgruppe, was nicht dem
der Volumensubstitution und kulturelle sowie geistliche Unterstützung
üblichen Behandlungsstandard bei Schwerkranken entspricht. Die Autoren,
(495) Zusätzlich hat sich erwiesen, dass die Integration von fortgeschrit-
die zuerst eine reduzierte Mortalität bei Sepsis (471) berichteten, führten
tener Behandlungsplanung und Palliativbehandlung mit Schwerpunkt
eine Mulitcenter-Folgestudie durch und fanden wieder eine Verbesserung der
auf Schmerzbehandlung, Symptomkontrolle und Familienunterstützung
Nicht-Mortalitäts-Ergebnisse, wenn auch ohne nachweisbare Auswirkungen
die Symptombehandlung sowie den Patientenkomfort steigert und die
auf die Mortalität (474). Andere Studien, die enteral (475–477) oder parenteral
Familienkommunikation verbessert (484, 490, 496).
(478–480) Fischöl verwendeten, konnten diese Erkenntnisse bei bei allgemeinen
gibt es keine großen, reproduzierbaren Erkenntnisse, die auf einen deutlichen
PÄDIATRISHE ERWÄGUNGEN BEI
SCHWERER SEPSIS (TABELLE 9)
Nutzen der Verwendung immunomodulierender Supplemente bei Sepsis hin-
Während Sepsis bei Kindern in Industrieländern mit den modernsten Notauf-
weisen, obwohl größere Studien laufen.
nahmeeinrichtungen eine der häufigsten Todesursachen ist, liegt die Gesamt-
kritischen Erkrankungen oder akutem Lungenversagen nicht bestätigen. Daher
Mortalität bei schwerer Sepsis bei Erwachsenen mit geschätzten 2 % bis 10 %
W. Setzen von Pflegezielen
(497–499) viel niedriger. Die Krankenhaus-Mortalität bei schwerer Sepsis beträgt
1. Wir empfehlen, Behandlungsziele und Prognose mit Patienten und Ange-
in den USA bei vorher gesunden Kindern 2 % und 8 % bei chronisch kranken
Kindern (497). Die Definitionen für Sepsis, schwere Sepsis, septischen Schock
hörigen zu besprechen (Grad 1B).
2. Wir empfehlen die Behandlungsziele in die Behandlungs- und Sterbebe-
und multiples Organ-Dysfunktions-/-Versagens-Syndrom sind den Definitionen
gleitungs-Planung mit einzubeziehen und ggf. Palliativmedizin (Grad 1B)
für Erwachsene ähnlich, hängen aber von den Grenzwerten der altersspezifischen
anzuwenden.
Herzfrequenz, der Atemfrequenz und der Leukozytenzahl ab (500, 501). Dieses
3. Wir empfehlen, die Behandlungsziele so früh wie möglich, aber nicht später
Dokument bietet nur Empfehlungen für Neugeborene und Kinder in industria-
als 72 Std. nach der Aufnahme in die Intensivstation festzulegen (Grad 2C).
lisiertem, ressourcenreichem Umfeld mit vollem Zugang zu Intensivstationen mit
Begründung
Die Mehrzahl der
mechanischer Beatmung.
Intensivpatient erhält volle
Unterstützung durch aggressive, lebenserhaltende Behandlungen. Viele
Patienten mit multiplem Organversagen oder schwerem neurologischem Versagen überleben nicht oder haben eine geringe Lebensqualität.
Entscheidungen für eine weniger aggressive lebenserhaltende Behandlung
oder die lebenserhaltende Behandlung bei diesen Patienten zu beenden
kann im besten Interesse des Patienten sein und entspricht möglicherweise
dem Wunsch der Patienten und ihrer Familien (481). Ärzte haben je nach
der Region ihrer Praxis, Kultur und Religion verschiedene Sterbepraktiken
(482). Obwohl das Ergebnis intensivmedizinischer Behandlung bei kritisch
kranken Patienten schwer genau zu prognostizieren ist, ist die Einführung
realistischer Behandlungsziele wichtig, um patientenzentrierte Behandlung
A. Initiale Flüssigkeitstherapie
1. Wir empfehlen, mit einer Sauerstofftherapie durch eine Gesichtsmaske oder
ggf. durch eine Hochfluss-Nasenbrille oder nasopharyngealen kontinuierlichen PEEP bei Vorliegen von Atemnot und Hypoxämie zu beginnen. Ein
peripherer intravenöser oder intraossaler Zugang kann für Flüssigkeitstherapie und Inotropika-Infusion verwendet werden, wenn keine zentrale Leitung
verfügbar ist. Wenn mechanische Beatmung erforderlich ist, ist eine kardiovaskuläre Instabilität während der Intubation nach einer entsprechenden
Herz-Kreislauf-Flüssigkeitstherapie weniger wahrscheinlich (Grad 2C).
Begründung
Wegen der niedrigen funktionellen Residualkapazität,
in der Intensivstation zu fördern (483). Modelle für die Strukturierung von
ist bei Kleinkindern und Neugeborenen mit schwerer Sepsis möglicher-
Initiativen zur Verbesserung der Behandlung in der Intensivstation heben
weise eine frühe Intubation erforderlich. Aber während der Intubation und
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Tabelle 9. Empfehlungen:
Besondere pädiatrische Erwägungen
A. Initiale Flüssigkeitstherapie
1.Bei Vorliegen von Atemnot und Hypoxämie mit einer Sauerstofftherapie durch eine Gesichtsmaske oder ggf. durch eine Hochfluss-Nasenbrille oder
nasopharyngealen kontinuierlichen CPAP (NP CPAP) beginnen. Ein peripherer intravenöser oder intraossaler Zugang kann für Flüssigkeitstherapie
und Inotropika-Infusion verwendet werden, wenn keine zentrale Leitung verfügbar ist. Wenn mechanische Beatmung erforderlich ist, ist eine
kardiovaskuläre Instabilität während der Intubation nach einer entsprechenden Herz-Kreislauf-Flüssigkeitstherapie weniger wahrscheinlich (Grad 2C).
2. Initiale therapeutische Endpunkte von Flüssigkeitstherapie bei septischem Schock: Rekapillarisierung ≤2 s, dem Alter entsprechender Blutdruck,
normaler Puls ohne Unterschied zwischen peripherer und zentraler Pulsfrequenz, warme Gliedmaßen, eine Urinausscheidung >1 mL·kg-1·hr-1 und
normaler geistiger Zustand. Scvo2-Sättigung ≥70 % und Herzindex zwischen 3,3 und 6,0l/min/m2 sollte danach angestrebt werden (Grad 2C).
3. Für die Behandlung eines septischen Schocks (Grad 1C) die Richtlinien des American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced
Life Support befolgen.
4. Bewertung für Pneumothorax, eine Herzbeuteltamponade, oder endokrine Notfälle bei Patienten mit refraktärem Schock (Grad 1C).
B. Antibiotika und Infektionsquellenkontrolle
1. Empirische Antibiotika innerhalb 1Std. nach Identifikation einer schweren Sepsis verabreichen. Vor der Verabreichung von Antibiotika sollten,
wenn möglich, Blutkulturen angelegt werden, aber die Verabreichung von Antibiotika darf dadurch nicht verzögert werden. Die empirische Wahl
des Wirkstoffes muss so geändert werden wie epidemische und endemische Ökologien es verlangen (z.B. H1N1, MRSA, chloroquinresistente
Malaria, penizillinresistente Pneumokokken, kürzlicher Aufenthalt in der Intensivstation, Neutropenie) (Grad 1D).
2. Clindamycin- und Antitoxin-Therapien bei toxischem Schocksyndrom mit refraktärer Hypotonie (Grad 2D).
3. Frühzeitige und aggressive Fokuskontrolle (Grad 1D).
4.Clostridium difficile Kolitis muss bei Verträglichkeit mit enteralen Antibiotika behandelt werden. Orales Vancomycin ist bei schwerer Erkrankung
zu bevorzugen (Grad 1A).
C. Flüssigkeitstherapie
1. In der industrialisierten Welt mit Zugang zu Inotropika und mechanischer Beatmung empfehlen wir für die initiale Flüssigkeitstherapie nach
einem hypovolämischen Schock eine Infusion von isotonischen Kristalloiden oder Albumin mit Kristalliod-Bolussen bis zu 20 ml/kg (oder ein
Albumin-Äquivalent) über 5 bis 10 min. Diese sind auf die Umkehr von Hypotonie die Erhöhung der Urinausscheidung, das Erzielen normaler
Rekapillarisierung, periphere Pulsfrequenz und den Grad des Bewusstseins titriert, ohne Hepatomegalie oder rasselndes Atmen zu verursachen.
Bei Hepatomegalie oder rasselnder Atem einstellen, muss Inotropika-Unterstützung und nicht Flüssigkeitstherapie implementiert werden. Bei
Kindern mit schwerer hämolytischer Anämie (schwere Malaria oder Sichelzellen-Krankheit) gilt eine Bluttransfusion für besser als Kristalloidoder Albumin-Bolusse (Grad 2C).
D. Inotropika/Vasopressoren/Vasodilatatoren
1. Bei Kindern, die nicht auf Flüssigkeitstherapie ansprechen, mit der peripheren Inotropika-Unterstützung beginnen, bis zentraler venöser Zugang
erreicht werden kann (Grad 2C).
2. Patienten mit niedriger Herzleistung, erhöhtem systemischem Blutgefäßwiderstand und normalem Blutdruck eine Vasodilatator-Therapie
zusätzlich zu Inotropika verabreichen (Grad 2C).
E. Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
1. ECMO bei refraktärem pädiatrischem septischem Schock und Lungenversagen einsetzen (Grad 2C).
F. Corticosteroide
1. Rechtzeitige Hydrocortison-Therapie bei Kindern mit refraktärem Flüssigkeitsschock, katecholamin-resistentem Schock und Verdacht auf oder
nachgewiesener absoluter (klassischer) Nebenniereninsuffizienz (Grad 1A).
G. Protein C- und aktiviertes Protein-Konzentrat
Keine Empfehlung, da nicht mehr verfügbar.
H. Blutprodukte und Plasmatherapien
1. Ähnliche Hämoglobin-Ziele bei Kindern und Erwachsenen. Während der Flüssigkeitstherapie bei einem Schock durch geringe
Sauerstoffsättigung in der oberen Hohlvene (< 70 %), werden Hämoglobinwerte von 10g/dl angestrebt. Nach der Stabilisierung und Erholung
von dem Schock und der Hypoxämie kann ein niedrigeres Ziel > 7,0g/dl in Betracht gezogen werden (Grad 1B).
2. Ähnliche Thrombozytentransfusions-Ziele bei Kindern und Erwachsenen (Grad 2C).
3. Verwendung von Plasmatherapien bei Kindern, um Sepsis-induzierte thrombotische Purpura-Erkrankungen wie progressive disseminierte
intravaskuläre Gerinnung, sekundäre thrombotische Mikroangiopathie und thrombotische thrombozytopenische Purpura zu bekämpfen (Grad
2C).
I. Mechanische Beatmung
1. Lungenschutzmaßnahmen während der mechanischen Beatmung (Grad 2C).
(Fortsetzung)
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Sonderbeitrag
Tabelle 9. (Fortsetzung)
Empfehlungen: Besondere pädiatrische Erwägungen
J. Sedierung/Analgesie/Medikamentennebenwirkungen
1. Sedierung mit einem Sedierungsziel bei kritisch kranken, mechanisch beatmeten Patienten mit Sepsis (Grad 1D).
2. Überwachungslabors für Medikamentennebenwirkungen, da der Medikamentenstoffwechsel bei schwerer Sepsis reduziert ist und Kinder ein
höheres Risiko bezüglich Nebenwirkungen haben (Grad 1C).
K. Glykämische Kontrolle
1. Kontrolle von Hyperglykämie mit einem ähnlichen Ziel von ≤ 180 mg/dl bei Kindern und Erwachsenen. Eine Glukoseinfusion muss eine
Insulintherapie bei Neugeborenen und Kindern begleiten, da einige hyperglykämische Kinder kein Insulin produzieren, während andere
insulinresistent sind (Grad 2C).
L. Diuretika und Nierenersatztherapie
1. Verwendung von Diuretika zur Bekämpfung von Flüssigkeitseinlagerungen wenn der Schock aufgelöst wurde. Wenn dies nicht erfolgreich ist,
empfehlen wir kontinuierliche venovenöse Hämofiltration oder eine intermittierende Dialyse, um Flüssigkeitseinlagerungen von mehr als 10 %
des Körpergewichts zu vermeiden (Grad 2C).
M. Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose (DVT)
Keine Empfehlung für die Verwendung von DVT-Prophylaxe bei präpubertären Kindern mit schwerer Sepsis.
N. Stressulkus (SU)-Prophylaxe
Keine Empfehlung für die Verwendung von SU-Prophylaxe bei präpubertären Kindern mit schwerer Sepsis.
O. Ernährung
1. Enterale Ernährung für Kinder, die enteral ernährt werden können und parenterale Ernährung für jene, bei denen dies nicht möglich ist (Grad 2C).
mechanischen Beatmung kann erhöhter intratorakaler Druck den venösen Rückfluss verringern und zu einer Verschlimmerung des Schocks führen, wenn der Patient nicht volumenbelastet ist. Wenn die Sättigung trotz
Verabreichung der Sauerstoffmaske sinkt, kann eine Hochfluss-Nasenbrille
oder ein nasopharyngealer kontinuierlicher CPAP verwendet werden, um
die funktionelle Residualkapazität zu verbessern und die Anstrengung beim
Atmen zu verringern. Dies ermöglicht das Legen eines peripheren intravenösen oder intraossalen Zugangs für Flüssigkeitstherapie und eine IntropikaInfusion (502, 503). Medikamente zur Sedierung haben bei diesen Patienten
starke Nebenwirkungen. Etomidat verursacht beispielsweise durch adrenale
Begründung Die empfohlenen Richtlinien sind in Abbildung 2 (510–
512) zusammengefasst.
4. Wir empfehlen eine Bewertung für Pneumothorax, eine Herzbeuteltamponade, oder endokrine Notfälle bei Patienten mit refraktärem Schock
(Grad 1C).
Begründung
Endokrine Notfälle umfassen Hypoadrenalismus und
Hypothyreose. Bei einzelnen Patienten muss möglicherweise auch intraabdominale Hypertension berücksichtigt werden (513–515).
Suppression bei Kindern mit Meningokokken-Sepsis eine erhöhte Sterblichkeit
B. Antibiotika und Infektionsquellenkontrolle
(504, 505). Da die Erreichung eines zentralen Zugangs bei Kinders schwieriger
1. Wir empfehlen die Verabreichung von empirischen antimikrobiellen
als bei Erwachsenen ist, muss ein peripherer oder intraossaler Zugang verwen-
Mitteln 1 Std. nach der Erkennung einer schweren Sepsis. Vor der Verab-
det werden, bis ein zentraler Zugang verfügbar ist.
reichung von Antibiotika sollten, wenn möglich, Blutkulturen angelegt
2. Wir empfehlen als erste therapeutische Endpunkte der Volumensubstitution
nach einem septischen Schock eine Rekapillarisierung von ≤ 2 s, einen dem
Alter entsprechenden Blutdruck, normalen Puls ohne Unterschied zwischen
werden, aber die Einnahme von Antibiotika darf dadurch nicht verzögert
werden. Die empirische Wahl des Wirkstoffes muss so geändert werden
wie epidemische und endemische Ökologien es verlangen (z.B. H1N1,
methicillinresistente S. aureus, chloroquinresistente Malaria, penizillinre-
peripherer und zentraler Pulsfrequenz, warme Gliedmaßen, eine Urinaus-
sistente Pneumokokken, kürzlicher Aufenthalt in der Intensivstation, Neu-
scheidung > 1 ml/kg/hr und normalen geistigen Zustand. Danach sollte
tropenie) (Grad 1D).
eine Scvo2-Sättigung größer oder gleich 70 % und ein Herzindex zwischen
3,3 und 6,0l/min/m2 angestrebt werden (Grad 2C).
Begründung
Leitlinien für Erwachsene empfehlen auch einen
Begründung
Vaskulärer Zugang und Blutentnahme sind bei
Neugeborenen und Kindern schwieriger. Antimikrobielle Wirkstoffe können
intramuskulär oder oral (bei Verträglichkeit) verabreicht werden, bis ein int-
Laktatabbau, aber Kinder haben bei einem septischen Schock gewöhnlich nor-
ravenöser Leitungszugang verfügbar ist (516–519).
male Laktatwerte. Wegen der vielen Arten, das Scvo2 und den Herzindex zu
2. Wir empfehlen die Verwendung von Clindamycin- und Antitoxin-Thera-
messen liegt die spezielle Auswahl im Ermessen des Arztes (506–512).
3. Wir empfehlen für die Behandlung eines septischen Schocks (Grad 1C) die
pien für toxische Schocksyndrome mit refraktärer Hypotonie (Grad 2D).
Begründung
Kinder sind wegen ihres Mangels an zirkulierenden
Befolgung der Richtlinien des American College of Critical Care Medicine-
Antikörpern für Toxine für einen toxischen Schock anfälliger als Erwachsene.
Pediatric Advanced Life Support.
Kinder mit schwerer Sepsis, Erythrodermie und Verdacht auf toxischen
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Abbildung 2. Algorithmus für zeitkritisches, zielorientiertes, schrittweises Management of hämodynamischer Unterstützung für Säuglinge und Kinder.
Wiedergegeben aus Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock:
2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666–688.
Schock müssen mit Clindamycin behandelt werden, um die Toxinproduktion
3. Wir empfehlen eine frühzeitige und aggressive Infektionsquellenkontrolle
zu reduzieren. Die Rolle intravenöser Immunglobuline (IVIG) bei einem toxi-
(Grad 1D).
schen Schocksyndrom ist unklar, muss aber bei einem refraktären toxischen
Begründung
Schocksyndrom (520–527) berücksichtigt werden.
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Débridement
und
Infektionsquellenkontrolle
sind
bei schwerer Sepsis und septischem Schock vorrangig. Bedingungen, die
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ein Débridement oder eine Drainage erfordern umfassen nekrotisierende
Nicht-Auftreten dieser Anzeichen können große Flüssigkeitsdefizite vorlie-
Pneumonie, nekrotisierende Fasziitis, gangränöse Myonekrose, Empyem und
gen und eine initiale Volumensubstitution kann 40 bis 60 ml/kg oder mehr
Abszesse. Perforierte Organe erfordern Reparatur und eine Bauchhöhlenspülung.
erfordern. Aber wenn diese Anzeichen vorhanden sind, muss die Gabe von
Ein
unzureichende
Flüssigkeit eingestellt und Diuretika müssen verabreicht werden. Inotropika-
Infektionsquellenkontrolle und ein Versäumnis, infizierte Geräte zu entfernen
Infusionen und mechanische Beatmung sind bei Kindern mit refraktärem
führen zu einer synergetisch erhöhten Mortalität (528–538).
Flüssigkeitsschock allgemein erforderlich.
verspäteter
Einsatz
entsprechender
Antibiotika,
4. C. difficile Kolitis muss bei Verträglichkeit mit enteralen Antibiotika
behandelt werden. Orales Vancomycin ist bei schwerer Erkrankung zu
bevorzugen (Grad 1A).
Begründung
Bei Erwachsenen ist Metronidazol erste Wahl; aber das
beste Ansprechen auf die Behandlung bei C. difficile kann mit enteralem
Vancomycin erzielt werden. In sehr schweren Fällen, in denen eine Ileostomie
oder Kolektomie durchgeführt wird, muss eine parenterale Behandlung erwogen werden, bis eine klinische Verbesserung gesichert ist (539–541).
C. Flüssigkeitstherapie
1. In der industrialisierten Welt mit Zugang zu Intropika und mechanischer
Beatmung empfehlen wir für die initiale Substitution nach einem hypo-
D. Inotropika/Vasopressoren/Vasodilatatoren
1. Wir empfehlen bei Kindern, die nicht auf Flüssigkeitstherapie ansprechen,
mit der peripheren Inotropika-Unterstützung zu beginnen, bis zentraler
venöser Zugang erreicht werden kann (Grad 2C).
Begründung
Kohortenstudien zeigen, dass ein verspäteter Beginn
von Inotropika-Therapien ein starkes Ansteigen des Mortalitätsrisikos
verursacht (553, 554). Diese Verspätung wird oft durch Probleme
beim Legen eines zentralen Zugangs hervorgerufen. In der inititalen
Volumensubstitutionsphase kann es erforderlich sein dass die Intropika-/
Vasopressor-Therapie Perfusionsdruck standhalten muss, auch wenn die
volämischen Schock eine Infusion von isotonischen Kristalloiden oder
Hypovolämie noch nicht aufgelöst wurde. Kinder mit schwerer Sepsis kön-
Albumin mit Bolussen von bis zu 20 ml/kg (oder ein Albumin-Äquiva-
nen einen Schock durch niedrige Herzleistung und hohen systemischen
lent) über 5 bis 10 min. Diese müssen auf die Umkehr von Hypotonie,
Gefäßwiderstand, durch hohe Herzleistung und niedrigen systemischen
die Erhöhung der Urinausscheidung, das Erzielen normaler Rekapillari-
Gefäßwiderstand oder durch niedrige Herzleistung und niedrigen systemi-
sierung, periphere Pulsfrequenz und den Grad des Bewusstseins titriert
schen Gefäßwiderstand (555) aufweisen. Ein Kind kann von einem hämo-
werden ohne Hepatomegalie oder rasselndes Atmen zu verursachen. Wenn
dynamischen Zustand in einen anderen übergehen. Die Vasopressor- oder
sich eine Hepatomegalie oder rasselnder Atem einstellen, muss Inotro-
Inotropika-Therapie muss entsprechend dem hämodynamischen Zustand
pika-Unterstützung und nicht Flüssigkeitstherapie implementiert werden.
angewendet werden (555). Ein refraktärer Dopamin-Schock kann mit
Bei Kindern mit schwerer hämolytischer Anämie (schwere Malaria oder
einer Epinephrin- oder Norepinephrin-Infusion umgekehrt werden. Bei
Sichelzellen-Krankheit), die nicht hypotonisch sind, gilt eine Bluttransfu-
sehr niedrigem systemischem Blutgefäßwiderstand trotz der Verwendung
sion für besser als Kristalloid- oder Albumin-Bolusse (Grad 2C).
von Norepinephrin wurde in einer Reihe von Fallberichten Vasopressin
Begründung
In drei randomisierten, kontrollierten Studien wurde
Kolloid-Substitution mit Kristalloid-Substitution bei Kindern mit hypovolämischem Dengue-Schock und einer Überlebensrate nahe 100 % in allen
Behandlungsarmen verglichen (542–544). In der industrialisierten Welt wurde
bei zwei Vorher-Nachher-Studien eine 10-fache Reduktion der Mortalität
beobachtet, wenn Kinder mit septischem Purpura/Meningokokken-Schock
mit Flüssig-Bolussen, Intropika und mechanischer Beatmung in der gemeinschaftlichen Notaufnahme behandelt wurden (545, 546). In einer randomisierten Studie wurde die Mortalität durch septischen Schock reduziert (um 40 %
und Terlipressin verschrieben, jedoch fehlen noch der Nachweis für die
Unterstützung bei pädiatrischer Sepsis sowie die Sicherheitsdaten. Zwei
randomisierte, kontrollierte Studien zeigten tatsächlich keinen Nutzen
beim klinischen Ergebnis durch die Verwendung von Vasopressin oder
Terlipressin bei Kindern (556–559). Während die Vasopressin-Werte
bei Erwachsenen mit septischem Schock reduziert sind, scheinen sie bei
Kindern extrem zu variieren. Wenn Vasopressoren für refraktäre Hypotonie
verwendet werden, ist die Zugabe von Intropika allgemein erforderlich, um
die entsprechende Herzleistung zu erhalten (510, 511, 555).
bis 12 %), wenn eine erhöhte Menge von Flüssig-Bolussen, Blut und Intropika
2. Wir empfehlen, dass Patienten mit niedriger Herzleistung, erhöhtem syste-
verabreicht wurde, um ein a Scvo2-Beobachtungsziel größer als 70 % zu errei-
mischem Blutgefäßwiderstand und normalem Blutdruck eine Vasodilatator-
chen (511). Eine Qualitätsverbesserungsstudie erreichte eine Reduktion der
Therapie zusätzlich zu Inotropika erhalten (Grad 2C).
Mortalität bei schwerer Sepsis (um 4,0 % bis 2,4 %) mit der Verabreichung von
Flüssig-Bolussen und Antibiotika in der ersten Stunde in einer pädiatrischen
Notaufnahme zur Umkehr klinischer Anzeichen eines Schocks (547).
Begründung
Die Wahl einer vasoaktiven Substanz wird anfangs
durch die klinische Untersuchung bestimmt. Aber bei Kindern mit
Kinder haben normalerweise einen niedrigeren Blutdruck als Erwachsene,
invasiver Überwachung und dem Nachweis einer anhaltenden niedrigen
und ein Abfall des Blutdrucks kann durch Vasokonstriktion sowie eine
Herzleistung bei hohem Blutgefäßwiderstand und normalem Blutdruck trotz
Erhöhung der Herzfrequenz verhindert werden. Daher ist der Blutdruck
Flüssigkeitstherapie und Intropika-Unterstützung kann die Vasodilatator-
allein kein verlässlicher Endpunkt für die Bewertung von adäquater
Therapie den Schock umkehren. Phosphodiesterase-III-Hemmer (Amrinon,
Volumensubstitution. Wenn jedoch Hypotonie auftritt, kann bald ein kar-
Milrinon, Enoximon) und der Kalzium-Sensitizer Levosimendan können
diovaskulärer Zusammenbruch folgen. Daher wird Flüssigkeitstherapie
hilfreich sein, da sie die Rezeptor-Desensibilisierung überwinden. Weitere
sowohl bei normotensiven als auch hypotonischen Kindern mit hypovolä-
wichtige Vasodilatatoren sind Nitrosovasodilatatoren, Prostazyklin und
mischem Schock empfohlen (542–554). Da Hepatomegalie und/oder andere
Fenoldopam. In zwei randomisierten, kontrollierten Studien reduzierte
Rasselgeräusche bei Kindern mit Flüssigkeitseinlagerungen auftreten, kön-
Pentoxifyllin die Mortalität Neugeborener aufgrund schwerer Sepsis (510,
nen diese Erkenntnisse bei Anzeichen von Hypervolämie hilfreich sein. Bei
560–569).
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E. Extrakorporale Membranoxygenierung
1. Wir empfehlen Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bei Kindern mit refraktärem septischem Schock oder refraktärem Lungenversagen
aufgrund von Sepsis (Grad 2C).
Begründung
ECMO kann verwendet werden, um Kinder und
nosokomialer Sepsis, und es fehlte der klare Nachweis einer Äquivalenz bei
den klinischen Ergebnissen der restriktiven Strategie (584, 585). Bei schwerer
Anämie wird von der Weltgesundheitsorganisation eine Bluttransfusion mit
einem Hämoglobinwert < 5 g/dl und Acidose empfohlen. Eine randomisierte,
kontrollierte Studie eines frühzeitigen, zielgerichteten Therapieverfahrens
für septischen Schock bei Kindern, die den Hämoglobin-Grenzwert von
Neugeborene mit septischem Schock oder Sepsis-induziertem Lungenversagen
10 g/dl bei Patienten mit einer Svco2-Sättigung unter 70 % in den ers-
zu unterstützen (570, 571). Die Überlebensrate septischer Patienten, die mit
ten 72 Std. nach der Einweisung in die pädiatrische Intensivstation ver-
ECMO behandelt wurden, beträgt bei Neugeborenen 73 % und bei älteren
wendete, zeigte eine verbesserte Überlebensrate beim multimodalen
Kindern 39 % und ist am höchsten bei jenen, die venovenöses ECMO erhalten
Interventions-Arm (511).
(572). Einundvierzig Prozent der Kinder mit der Diagnose Sepsis, bei denen
wegen Lungenversagen eine ECMO-Behandlung erforderlich ist, überleben
bis zur Krankenhausentlassung (573). Venoarterielles ECMO ist bei Kindern
2. Wir empfehlen ähnliche Thrombozytentransfusions-Ziele bei Kindern
und Erwachsenen (Grad 2C).
mit refraktärem septischem Schock nützlich (574), wobei ein Zentrum, das
3. Wir empfehlen die Verwendung von Plasmatherapien bei Kindern, um
zentrale Kanülierung durch Sternotomie einsetzte, eine Überlebensrate von
Sepsis-induzierte thrombotische Purpura-Erkrankungen wie progres-
74 % bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus berichtete (575). ECMO wurde
sive disseminierte intravaskuläre Gerinnung, sekundäre thrombotische
erfolgreich bei kritisch kranken pädiatrischen H1N1-Patienten mit refraktä-
Mikroangiopathie und thrombotische thrombozytopenische Purpura zu
rem Lungenversagen eigesetzt (576, 577).
bekämpfen (Grad 2C).
F. Corticosteroide
Begründung
Wir
verabreichen
Plasma,
um
thrombotische
Mikroangiopathien bei Kindern mit thrombocytopenie-induziertem mul-
1. Wir empfehlen eine rechtzeitige Hydrocortison-Therapie bei Kindern mit
tiplem Organversagen und progressiver Purpura zu bekämpfen, da frisch
refraktärem Flüssigkeitsschock, katecholamin-resistentem Schock und
eingefrorenes Plasma Protein C, Antithrombin III und andere gerinnungs-
Verdacht auf oder nachgewiesener absoluter (klassischer) Nebennierenin-
hemende Proteine enthält. Die rasche Volumensubstitution nach einem
suffizienz (Grad 1A).
Schock kehrt disseminierte intravasale Gerinnung meist um. Bei manchen
Begründung Rund 25 % der Kinder mit septischem Schock haben eine
Kindern schreitet jedoch Purpura teilweise wegen der kritischen Einnahme
absolute Nebenniereninsuffizienz. Zu Patienten mit dem Risiko einer absoluten
antithrombotischer Proteine (z.B. Protein C Antithrombis III, ADAMTS
Nebenniereninsuffizienz zählen Kinder mit schwerem septischem Schock und
13) fort. Plasmainfusionen werden mit dem Ziel verabreicht, verlängerte
Purpura, jede, die früher Steroid-Therapien gegen chronische Erkrankungen
Prothrombin-/partielle Tromboplastinzeiten zu korrigieren und Purpura
erhalten haben und Kinder mit Hypophysen- oder Nebennierenanomalien.
zu verzögern. Große Mengen Plasma erfordern die gleichzeitige Gabe von
Die Erstbehandlung besteht in einer Hydrocortison-Infusion, die in Stress-
Diuretika, kontinuierliche Nierenersatztherapie oder Plasmaaustausch, um
Dosen (50mg/m2/24 h) verabreicht wird; aber Infusionen bis 50mg/kg/T kön-
eine Flüssigkeitseilagerung von mehr als 10 % zu vermeiden (586–611).
nen erforderlich sein, um den Schock kurzfristig zu bekämpfen. Der Tod durch
absolute Nebenniereninsuffizienz und septischen Schock tritt innerhalb von 8
Stunden nach dem Auftreten ein. Der Erhalt eines Serumcortisolspiegels zum
Zeitpunkt der Verabreichung von empirischem Hydrocortison kann hilfreich
sein (578–583).
I. Mechanische Beatmung
1. Wir empfehlen Lungenschutzmaßnahmen während der mechanischen
Beatmung (Grad 2C).
Begründung
Einige Patienten mit ARDS benötigen einen erhöh-
G. Protein C- und aktiviertes Protein-Konzentrat
ten PEEP, um die funktionelle Residualkapazität zu erreichen und die
Siehe Abschnitt Geschichte der Empfehlungen bezüglich der Verwendung von
Oxygenierung aufrecht zu erhalten, sowie einen Spitzendruck über 30 bis 35cm
rekombinantem aktiviertem Protein C
H. Blutprodukte und Plasmatherapien
1. Wir empfehlen ähnliche Hämoglobin-Ziele bei Kindern und Erwachsenen.
tioneller druckkontrollierter Beatmung zu APRV-Beatmung (airway pressure release ventilation) oder Hochfrequenzbeatmung über. Diese Methoden
Während der Flüssigkeitstherapie bei einem Schock durch geringe Sauer-
halten die Sauerstoffzufuhr mit höherem mittlerem Atemwegsdruck durch
stoffsättigung in der oberen Hohlvene (< 70 %), werden Hämoglobinwerte
eine “offene” Lungenbeatmungsstrategie aufrecht. Um wirksam zu sein kön-
von 10 g/dl angestrebt. Nach der Stabilisierung und Erholung von dem
nen diese Methoden einen mittleren Atemwegsdruck erfordern, der um 5cm
Schock und der Hypoxämie kann ein niedrigeres Ziel > 7,0 g/dl in Betracht
H2O höher ist als bei konventioneller Beatmung. Dies kann den den venösen
gezogen werden (Grad 1B).
Rückfluss verringern und zu einem höheren Bedarf an Flüssigkeitstherapie
Begründung
Der optimale Hämoglobinwert für kritisch kranke
Kinder mit schwerer Sepsis ist nicht bekannt. Eine kürzliche MulticenterStudie ergab keinen Unterschied bezüglich der Mortalität bei hämodynamisch stabilen kritisch kranken Kindern mit einem Transfusions-Grenzwert
von 7 g/dl, verglichen mit jenen mit einem Transfusions-Grenzwert von 9,5
g/dl. Aber die Subgruppe mit schwerer Sepsis verzeichnete einen Anstieg bei
H2O, um effektive Atemvolumina von 6 bis 8 ml/kg mit adäquater CO2-Abgabe
zu erreichen. Bei diesen Patienten gehen die Ärzte gewöhnlich von konven-
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und Vasopressor-Anforderungen führen (612–616).
J. Sedierung/Analgesie/
Medikamentennebenwirkungen
1. Sedierung mit einem Sedierungsziel bei kritisch kranken, mechanisch
beatmeten Patienten mit Sepsis (Grad 1D).
Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Begründung Obwohl es keine Daten gibt, die bestimmte Medikamente
oder Regime unterstützen, darf Propofol nicht für Langzeit-Sedierung
bei Kindern unter 3 Jahren verwendet werden, da es eine tödliche metabo-
M. Thromboseprophylaxe
1. Wir geben keine eingestuften Empfehlungen bezüglich der Verwendung
lische Azidose auslösen kann. Die Verwendung von Etomidate und/oder
von Thromboseprophylaxe bei präpubertären Kindern mit schwerer Sepsis
Dexmedetomidin während eines septischen Schocks ist nicht ratsam oder
ab.
sollte zumindest sorgfältig abgewogen werden, da diese Medikamente die
Nebennieren-Achse und das sympathische Nervensystem hemmen, die beide
für die hämodynamische Stabilität benötigt werden (617–620).
Begründung
Die meisten tiefen Venenthrombosen (Deep Vein
Thrombosis, DVT) bei Kleinkindern werden durch zentrale Venenkatheter
verursacht. Heparin-verstärkte Katheter können das Risiko katheter-induzier-
2. Wir empfehlen eine Überwachungslabor für Medikamentennebenwir-
ter DVT verringern. Es gibt keine Daten bezüglich der Wirksamkeit von UFH-
kungen, da der Medikamentenstoffwechsel bei schwerer Sepsis reduziert
oder LMWH-Prophylaxe zur Vorbeugung gegen katheter-induzierte DVT bei
ist und Kinder ein höheres Risiko bezüglich Nebenwirkungen haben
(Grad 1C).
Begründung
Kinder mit schwerer Sepsis haben einen reduzierten
Medikamentenstoffwechsel (621).
Kindern in der Intesivpflege (632, 633).
N. Stressulkusprophylaxe
1. Wir geben keine eingestuften Empfehlungen bezüglich Stressulkusprophylaxe ab.
K. Glykämische Kontrolle
1. Wir empfehlen eine Hyperglykämie-Kontrolle mit einem ähnlichen Ziel
Begründung
Studies
haben
gezeigt,
dass
klinisch
relevante
wie bei Erwachsenen (≤ 180 mg/dl). Eine Glukoseinfusion muss eine
GI-Blutungen bei Kindern in einem ähnlichen Verhältnis wie bei Erwachsenen
Insulintherapie bei Neugeborenen und Kindern begleiten (Grad 2C).
auftreten. Stressulkusprophylaxe wird im Allgemeinen mit H2-Blockern oder
Begründung Im Allgemeinen sind Kinder gefährdet, eine Hypoglykämie
zu entwickeln, wenn sie auf intravenöse Flüssigkeiten angewiesen sind.
Das bedeutet, dass eine Glukoseaufnahme von 4 bis 6 mg/kg/min oder die
Aufnahme einer mit Dextrose angereicherten 10 %-igen Kochsalzlösung
Protonenpumpenhemmern bei Kindern durchgeführt, die mechanisch beatmet werden, wobei jedoch die Wirkung unbekannt ist (634, 635).
O. Ernährung
empfohlen wird (6−8mg/kg/min bei Neugeborenen). Zusammenhänge
1. Bei Kindern, die sie vertragen, sollte enterale Ernährung verwendet wer-
zwischen Hyperglykämie und einem erhöhten Sterberisiko sowie länge-
den, parenterale Ernährung bei Kindern die sie nicht vertragen (Grad 2C).
rem Krankenhausaufenthalt wurden berichtet. Eine rückblickende pädiatrische Intensivstation-Studie berichtete von Zusammenhängen zwischen
Begründung
10 % Dextrose (bei Kindern immer in einer
Hyperglykämie, Hypoglykämie und Glukoseschwankungen mit längerem
Kochsalzlösung) zur Erhaltungsrate bietet die Glukosezufuhrbedingungen
Krankenhausaufenthalt und höherer Mortalitätsrate. Eine randomisierte, kon-
für Neugeborene und Kinder (636). Patienten mit Sepsis haben eine höheren
trollierte Studie strikter glykämischer Kontrolle im Vergleich zu moderater
Glukosebedarf, der durch dieses Regime gedeckt werden kann. Spezifische
Kontrolle an pädiatrischen Intensivmedizin-Patienten wies eine Reduktion der
Messungen des Kalorienbedarfs werden am besten mit einer Stoffwechselkarte
Mortalität und einen Anstieg der Hypoglykämie nach. Eine Insulintherapie
darf angesichts des Risikos einer Hypoglykämie nur bei häufiger GlukoseÜberwachung durchgeführt werden. Dieses Risiko kann bei Neugeborenen
erreicht, da er im Allgemeinen bei kritisch kranken Kindern geringer ist als
bei gesunden.
und Kindern wegen a) eines relativen Mangels an Glykogenvorräten
und Muskelmasse für die Glukoneogenese und b) der Heterogenität der
Population, in der einige Patienten kein endogenes Insulin ausscheiden
und andere hohe Insulinwerte sowie Insulin-Resistenz aufweisen, größer
sein (622–628).
ZUSAMMENFASSUNG UND ZUKÜNFTGE
ANWEISUNGEN
Obwohl dieses Dokument statisch ist, ist die optimale Behandlung von schwerer Sepsis und septischem Schock ein dynamischer und sich weiterentwickelnder Prozess. Zusätzliche Beweise seit der Veröffentlichung der Richtlinien 2008
L. Diuretika und Nierenersatztherapie
ermöglichen, dass wir unsere Empfehlungen bezüglich schwerer Sepsis mit
1 Wir empfehlen die Verwendung von Diuretika zur Bekämpfung von Flüs-
größerer Sicherheit abgeben. Dennoch ist weitere programmatische klinische
sigkeitseinlagerungen wenn der Schock aufgelöst wurde. Wenn dies nicht
Forschung bezüglich Sepsis unabdingbar notwendig, um Evidenz-basierte
erfolgreich ist, empfehlen wir kontinuierliche venovenöse Hämofiltration
Medikamentenempfehlungen zu optimieren.
oder eine intermittierende Dialyse, um Flüssigkeitseinlagerungen von
mehr als 10 % des Körpergewichts zu vermeiden (Grad 2C).
Begründung
Eine
rückblickende
Studie
an
Neue Interventionen werden bewiesen und etablierte Interventionen
können Veränderungen erfordern. Diese Publikation repräsentiert einen
Kindern
mit
laufenden Prozess. Die Surviving Sepsis Campaign und die Mitglieder der
Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom wies ein Mortalitätsrisiko nach, wenn
Konsensusgruppe sind verpflichtet, die Richtlinien regelmäßig zu aktuali-
Kinder zu wenig oder zu viel Flüssigkeitstherapie erhielten (549, 553).
sieren, wenn neue Interventionen getestet und die Ergebnisse veröffentlicht
Eine rückblickende Studie an 113 kritisch kranken Kindern mit multipler
Organ-Dysfunktion
berichtete,
dass
Patienten
mit
weniger
wurden.
Flüssigkeitseinlagerungen vor kontinuierlicher venovenöser Hämofiltration
eine bessere Überlebensrate hatten (629–631),
Critical Care Medicine
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Dellinger et al.
DANKSAGUNG
Der Revisionsprozess wurde durch eine Zuwendung der Gordon and Betty
Irene Moore Foundation gesponsert. Wir möchten auch das Engagement
und die unzähligen Stunden, die die Mitglieder der Gruppe in den letzten
2 Jahren eingebracht haben, weiter die Sponsorengruppe, die mit uns ein
Konsenspapier in so vielen Disziplinen, Spezialgebieten und Kontinenten
ausgearbeitet hat und jene, die auf so vielfältige Weise zur Erschaffung der
neuen Wissenschaft beitragen und uns bei der Behandlung dieser potenziell
verheerenden Krankheit vorwärts gebracht haben, anerkennen: die Förderer
der Forschung, die Wissenschaftler, die Patienten und alle, die mit den Beweise
veröffentlichenden Gremien zu tun haben. Schließlich danken wir Deborah
McBride für die unglaubliche, beständige redaktionelle Betreuung über
Monate hinweg, die das Manuskript in Leben rief und finanzierte.
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Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
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ANHANG A
2012 Leitlinien des Ausschusses der Surviving
Sepsis Campaign
Intensive Care; 4Indian Society of Critical Care Medicine;
Chinese Society of Critical Care Medicine; 6Japanese Association
for Acute Medicine; 7American Association of Critical-Care
Nurses, 8Japanese Society of Intensive Care Medicine; 9Society of
Hospital Medicine; 10World Federation of Societies of Intensive
and Critical Care Medicine; 11Society of Academic Emergency
Medicine; 12European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases; 13Asia Pacific Association of Critical
Care Medicine; 14Society of Critical Care Medicine; 15Latin
American Sepsis Institute; 16Canadian Critical Care Society;
17
Surgical Infection Society; 18Infectious Diseases Society of
America; 19American College of Emergency Physicians; 20Chinese
Society of Critical Care-China Medical Association; 21German
Sepsis Society; 22Brazilian Society of Critical Care (AMIB);
23
European Society of Intensive Care Medicine; 24American
Thoracic Society; 25International Pan Arab Critical Care Medicine
Society; 26Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators;
27
American College of Chest Physicians; 28Australian and New
Zealand Intensive Care Society; 29European Respiratory Society;
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.
R. Phillip Dellinger, (Co-Chair); Rui Moreno (Co-Chair);
Leanne Aitken,1 Hussain Al Rahma,2 Derek C. Angus, Dijillali
Annane, Richard J. Beale, Gordon R. Bernard, Paolo Biban,3
Julian F. Bion, Thierry Calandra, Joseph A. Carcillo, Terry P.
Clemmer, Clifford S. Deutschman, J.V. Divatia,4 Ivor S. Douglas, Bin Du,5 Seitaro Fujishima, Satoshi Gando,6 Herwig Gerlach, Caryl Goodyear-Bruch,7 Gordon Guyatt, Jan A. Hazelzet,
Hiroyuki Hirasawa,8 Steven M. Hollenberg, Judith Jacobi,
Roman Jaeschke, Ian Jenkins,9 Edgar Jimenez,10 Alan E. Jones,11
Robert M. Kacmarek, Winfried Kern,12 Ruth M. Kleinpell,1
Shin Ok Koh,13 Joji Kotani, Mitchell Levy,14 Flavia Machado,15
John Marini, John C. Marshall, Henry Masur, Sangeeta Mehta,
John Muscedere,16 Lena M. Napolitano,17 Mark E. Nunnally,
Steven M. Opal,18 Tiffany M. Osborn,19 Margaret M. Parker,
Joseph E. Parrrillo, Haibo Qiu,20 Adrienne G. Randolph, Konrad Reinhart,21 Jordi Rello, Ederlon Resende,22 Andrew Rhodes,23 Emanuel P. Rivers, Gordon D. Rubenfeld,24 Christa A.
Schorr, Jonathan E. Sevransky, Khalid Shukri,25 Eliezer Silva,
Mark D. Soth, Charles L. Sprung, Ann E. Thompson,26 Sean
R. Townsend, Jeffery S. Vender,27 Jean-Louis Vincent, Steve A.
Webb,28 Tobias Welte,29 Janice L. Zimmerman.
1
World Federation of Critical Care Nurses; 2Emirates Intensive
Care Society; 3European Society of Pediatric and Neonatal
Critical Care Medicine
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load before continuous hemofiltration and survival in critically
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5
Pädiatrische Untergruppe
Jan A. Hazelzet, Adrienne G. Randolph, Margaret M. Parker,
Ann E. Thompson, Paolo Biban, Alan Duncan, Cristina Mangia,
Niranjan Kissoon und Joseph A. Carcillo (Vorsitzender).
www.ccmjournal.org
Dellinger et al.
Anhang B
Interessenskonfliktsprozess
www.ccmjournal.org
Februar 2013 • Bd.41 • Nr. 2
Sonderbeitrag
Anhang C
ARDSnet Beatmungssteuerung
Kontrollmodus unterstützen – Volumenbeatmung
Atemzugvolumen auf 6 ml/kg Körpermasse reduzieren
Plateaudruck < 30cm H2O halten
–Atemzugvolumen auf 4 ml/kg vorhergesagtes Körpergewicht reduzieren, um den Plateaudruck zu beschränken
Sao2/Spo2 zwischen 88 % und 95 % halten
Erwartete PEEP-Einstellungen bei verschiedenen Fio2-Anforderungen
0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,60,7 0,7 0,7 0,80,9 0,9 0,91,0
Fio2
PEEP
5 5
8 8 10 1010 12 14 1414 16 1820-24
Vorausberechnetes Körpergewicht
Männer— 50 + 2,3 [Größe (Zoll) – 60] oder 50 + 0,91 [Größe (cm) – 152,4]
Frauen—45,5 + 2,3 [Größe (Zoll) – 60] oder 45,5 + 0,91 [Größe (cm) – 152,4]
Sao2 = arterielle Sauerstoffsättigung, PEEP = positiv endexspiratorischer Druck, Spo2 = Sauerstoffsättigung bei Puls-Oximetrie. Frei nach Acute Respiratory
Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome.
N Engl J Med 2000; 342:1301–1308.
Anhang D
Zusammenfassung von Beatmungsverfahren in den höheren PEEP-Gruppen des ALVEOLI-Versuchs
Intervention
Wert
Beatmungsmodus
Volumenhilfe/-kontrolle
Atemzugvolumenziel
6 ml/kg vorhergesagten Körpergewichts
Plateaudruckziel
≤ 30 cm H2O
Beatmungsrate und pH-Ziel
6–35, angepasst zum Erreichen des arteriellen pH-Werts ≥ 7,30, sofern möglich
Inspirations-Exspirations-Zeit
1:1−1:3
Oxygenationsziel
Pao2
55−80 mm Hg
Spo2
88 % − 95 %
Entwöhnung
Entwöhnung versucht mittels Druckunterstützung, wenn arterielle
Oxygenierungsniveaus bei PEEP < 8 cm H2O und Fio2 < 0,40 akzeptabel sind
Erlaubte Kombinationen aus PEEP und Fio2a
Höhere PEEP-Gruppe (nach Protokoll geändert zu höheren PEEP-Niveaus)
Fio2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5-0,8
0,8
0,9
1
PEEP
12
14
14
16
16
18
20
22
22
22-24
Hinweis: Komplette Beatmungsverfahren und Auswahlkriterien sind auf www.ardsnet.org zu finden.
Spo2 = Oxyhämoglobinsättigung wie gemessen mit Pulsoxymetrie, Fio2 = Fraktion inspirierten Sauerstoffs, PEEP = positiv endexspiratorischer Druck.
a
In beiden Studiengruppen (höherer und niedriger PEEP) wurden zusätzliche Erhöhungen des PEEPs auf 34cm H2O erlaubt, waren aber nicht
erforderlich, nachdem Fio2 auf 1,0 gemäß dem Protokoll erhöht worden war.
Adaptiert von Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al: Higher vs. lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory
distress syndrome.
N Engl J Med. 2004; 351(4):327–336.
Critical Care Medicine
www.ccmjournal.org