Die Dosierung ist auf den einzelnen Patienten abzustimmen chaque

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Datum: 30.04.2015
Info Onkologie & Hämatologie
8005 Zürich
044 250 28 70
Medienart: Print
Medientyp: Fachpresse
Auflage: 6'200
Erscheinungsweise: 10x jährlich
Themen-Nr.: 531.038
Abo-Nr.: 1074897
Seite: 8
Fläche: 128'913 mm²
Richtige Schmerztherapie bei Krebs
Therapie antidouleur appropriee dans le cancer
Die Dosierung ist auf den einzelnen
Patienten abzustimmen
La posologie doit etre adapte-e ä
chaque patient
Monika Jaquenod-Linder, Lucas Widmer, Beatrice Schaeppi, Zürich
- Tumorschmerzen müssen und können gut behandelt werden.
- Wichtig ist es, den Pathomechanismus abzuklären.
- Ein früher Einsatz der Opioide ist zu empfehlen, dies wegen der Nebenwirkungen, die bei zu rascher Dosissteigerung auftreten.
- Die Dosierung erfolgt höchst individuell, dabei sollen auch die Bezugspersonen miteinbezogen werden.
- Bei Nicht-Tumorschmerzpatienten dürfen kurzwirksame Formen nur mit
grösster Vorsicht eingesetzt werden (Sucht und Toleranzentwicklung).
- Les douleurs cancereuses peuvent et doivent etre traitees correctement.
-II est important cl'elticider le mecanisme pathologique.
- Un recours precoce aux oploides est recommander, cela en raison des
effets secondaires qui surviennent en cas d'augrnentation rapide de la
posologie.
- La posologie varie sensiblement dune personne a l'autre, par ailleurs
l'entourage est egalement implique.
- Chez les patients qui souffrent de douleurs qui n'ont pas des origines
cancereuses, les formes ä courte duree d'action ne doivent etre utilisees
'avec la plus grande prudence (dependance et developpement dune
tulerance).
Trotz kontinuierlicher Verbesserung der Behand- sich die Schmerzbehandlung nicht verbessert [3]. Als
lungsmöglichkeiten bei malignen Tumorerkrankun- wichtigste Barrieren für eine effektive Schmerzbegen bleiben Tumorschmerzen im onkologischen All- handlung werden auf Seiten des Arztes ungenügende
tag ein häufiges. oft schwieriges Problem und deren Ausbildung in der Schmerztherapie und ungenügende
optimale Behandlung eine grosse Herausforderung. In
einer systematischen Review der Literatur wird eine
Schmerzprävalenz von 33% bei onkologischen Patienten nach kurativer Behandlung, von 59% bei Patienten
unter Antitumortherapie und von 64% bei Patienten
mit metastatischer oder terminaler Erkrankung ange-
geben [1]. Mehr als zwei Drittel der Patienten mit
Tumor-bedingten Schmerzen gaben eine Schmerzintensität von mässig bis stark an. Fast die Hälfte der
Patienten war bezüglich der Schmerzen unterbehandelt [2]. Gemäss einer amerikanischen Studie aus dem
Jahr 2012 litt ein Drittel der Patienten bei der ers-
Schmerzerfassung genannt [4].
Die Abklärung der Schmerzursache mittels Anam-
nese, Klinik und geeigneter bildgebender Verfahren
ist von grösster Bedeutung, da Schmerzen häufig auf
eine drohende Tumor-bedingte Komplikation (z.B.
pathologische Fraktur. Rückenmarkskompression,
Darmobstruktion etc.) hinweisen. Eine ursächliche
Schmerzbehandlung (z.B. Radiotherapie, operative
Therapie) kann in dieser Situation dringlich sein und
dem Patienten zusätzliches Leid, z.B. das Auftreten
einer Paraparese, ersparen.
Zur Planung und Evaluation der Schmerzbehandlung wird eine initiale sowie kontinuierliche Erfas-
ten onkologischen Visite unter Schmerzen, ein Drittel der Patienten hatte keine adäquate Schmerzthe- sung der Schmerzintensität mittel standardisierter
rapie. In einer Folgevisite vier Wochen später hatte Skalen (z.B. Visualanalogskala, VAS, oder numeri-
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Tumorschmerzen sind vielschichtig. Oft sind es
gemischte Schmerzen. Neuropathische Schmerzen
brauchen zur Schmerzeinstellung zusätzlich «Adjuvanzien». Psychosoziale Faktoren und Ängste können die Schmerzen beeinflussen. Insbesondere wird
das Bewusstsein der fortschreitenden, terminalen,
len Fällen, durch die spezifische Tumortherapie die «schrecklichen» Krankheit durch starke Schmerzen
scher Ratingskala, RAS) empfohlen. Die Qualität des
Schmerzes (somatisch, viszeral, neuropathisch) sollte
beschrieben werden. Häufig liegen bei Tumorpatienten verschiedene Schmerztypen gleichzeitig vor.
Dank des stetig zunehmenden Arsenals an onkologischen Behandlungsmöglichkeiten gelingt es in vie-
wach gehalten und verstärkt - ein Teufelskreis. der zu
Schmerzsituation des Patienten zu verbessern. Neben
der traditionellen Chemotherapie und der Hormon- behandeln ist. Bei der Betreuung von Tumorschmertherapie bei Hormon-abhängigen Tumoren (Brust- zen ist die Kommunikation zwischen Patienten. Angeund Prostatakarzinom) bekommen die sog. zielgerich- hörigen. Hausärzten und Spitex äusserst wichtig und
teten Therapien einen immer grösseren Stellenwert.
Die Anzahl der hochwirksamen Tyrosinkinase-Hemmer und spezifischen Antikörper, die bei Tumorerkrankungen eingesetzt werden können, wächst kontinuierlich. Ein neues Zeitalter der Systemtherapie von
malignen Tumorerkrankung scheint mit der Anwen-
entlastend. Der Patient muss das Vertrauen haben,
dass die Schmerzen, die Erkrankung und alle dazu-
gehörigen Begleitsymptome aufmerksam und sorgfältig behandelt werden. Bei der onkologisch-palliativen
Schmerztherapie wird meist das WHO-Stufenschema
als Grundlage aufgeführt. Es zeigt im Wesentlichen,
dung von Antikörpern. welche die körpereigene dass es «nur» vier Gruppen von Medikamenten gibt:
Immunabwehr gegen Tumorzellen aktivieren, anzu- die Nicht-Opioide in der untersten Klasse zusammen
brechen. Am weitesten ist diese Entwicklung in der mit den Adjuvanzien als Co-Analgetika. In der zweiTherapie des metastasierten Melanoms vorangeschrit- ten Stufe sind die schwachen Opioide, mit dem Hauptten, aber auch bei anderen soliden Tumoren (z.B. vertreter Tramadol. Diese Stufe hat wegen der oberen
Bronchuskarzinom. Blasenkarzinom, Nierenzellkar- Dosisgrenze von Tramadol keinen Stellenwert in der
zinom) und bei hämatologischen Neoplasien (Rezidiv Tumorschmerztherapie und sollte übersprungen werdes Hodgkin-Lymphoms) sind die ersten Resultate den. Die dritte Stufe enthält die wichtigsten Medikamente: die potenten Opioide.
vielversprechend.
Die Radiotherapie ist für die lokale Behandlung
schmerzhafter Tumormanifestationen hochwirksam
und hat insbesondere bei der Therapie von schmerzhaften Knochenmetastasen einen grossen Stellenwert. Begleitend und zur Verhinderung von weiteren
Skelettkomplikationen werden bei ossären Metastasen Bisphosphonate oder Denosumab (Xgeva®), ein
Antikörper, der die Osteoklastenaktivierung hemmt,
verabreicht. Beim ossär metastasierten Prostatakarzinom steht neuerdings eine Radionuklid-Therapie mit
Radium 223 (Xofigo®) zur Verfügung, die nicht nur
die Schmerzen bessert, sondern auch zu einer Überlebensverlängerung führt.
Medikamentöse Schmerztherapie
Es gibt grosse Unterschiede in der Schmerztherapie
zwischen onkologisch-palliativen und nicht-onkologi-
schen Patienten. Bei den Erstgenannten ist die gute
Schmerztherapie mit «Schmerzfreiheit» oberstes Ziel
und die Langzeit-Nebenwirkungen der Medikamente
stehen im Hintergrund. Bei nicht-palliativen Patienten
muss die Schmerztherapie parallel mit einer gesteigerten Funktionalität der Patienten einhergehen, die körperliche und soziale Aktivität ist höher zu gewichten
als die «Schmerzfreiheit».
Medienbeobachtung
Medienanalyse
WHO Stufe 1: Nicht-Opioide
Die NSAIDs können gerade bei Knochenmetastasen
und bei Tumorkachexie eine günstige Wirkung haben.
Welches Präparat unter den vielen NSAIDs ausgewählt wird, ist meist «Erfahrungssache» des verschreibenden Arztes, wobei die Erfahrungen des Patienten
und die Komorbiditäten berücksichtigt werden (dazu
gehört beispielsweise die Frage. ob primär ein Cox-IIHemmer eingesetzt wird). Die längerfristigen Nebenwirkungen auf Niere, Magen -/Darmtrakt oder Herz
sind weniger relevant als bei Nicht-Tumorpatienten,
bei letztgenannten sollen die Medikamente langfristig
wegen der Nebenwirkungen mit Zurückhaltung verordnet werden. Es gibt klare individuelle Unterschiede
zwischen den Präparaten, bei geringer Wirksamkeit
des einen muss auf ein zweites gewechselt werden.
Schluckstörungen müssen erfragt werden und die Tablettengrösse ist mitzuberücksichtigen.
Paracetamol hat keine entzündungshemmenden
Eigenschaften, ist aber im Nebenwirkungsprofil unter
2 g günstiger als die NSAIDs. Oft wird Paracetamol
- wenn es schon lange eingesetzt wurde - ohne klaren Benefit weiter verordnet. Eine Wirkkontrolle mit
einem Absetzversuch kann sinnvoll sein.
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Metamizol: Gerade die Tropfenform ist gut einzuneh- kommt es zu einer verbesserten Analgesie, in einer
men und hat ihren Platz meist als Komedikation mit halb-logarithmischen Dosis-Wirkungs-Beziehung. Die
Dosis soll soweit gesteigert werden, bis eine Wirkung
den Opioiden.
eintritt.
Weiter ist der Erfolg von der richtigen AppliAdjuvanzien
kationsform
(oral, transdermal, parenteral) abhängig.
Bei neuropathischen Schmerzen sind Antiepileptika
und antidepressive Substanzen wertvoll. Die Auswahl
Neuere Opioide wie Tapentadol mit zusätzlichen
der Substanzen berücksichtigt unter anderem deren Nicht-Opioid-Rezeptoren-Eigenschaften erweitern
zusätzliche Nebenwirkungen, die bei Tumorpatienten das Spektrum.
günstig eingesetzt werden können. Im Folgenden ein
Neuere Studien zeigen die Abhängigkeit der Biopaar Beispiele.
verfügbarkeit der Opioide von enzym-genetischen
Pregabalin: Hat eine günstige Wirkung auf neuropa- Mechanismen [6] und von Medikamenteninteraktiothische Schmerzen, führt zu einer Gewichtszunahme, nen, eine höchst individuelle Dosierung mit «feinfühzu einem besseren Nachtschlaf und ist anxiolytisch. liger» Titration ist somit zentral.
Die Dosierung liegt individuell zwischen 0-0-25 mg
Da die unterschiedlich starken Agonisten eine
bis 300-0-300 mg.
unterschiedliche Affinität zu den Subtypen der verMirtazapin: Hat neben der Schmerzreduktion appetit- schiedenen Opiatrezeptoren haben, können die Präfördernde und auf die Nacht sedierende Eigenschaften parate ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil
und wird aus diesem Grund von den Autoren oft ver- haben. Bei intolerabler Nebenwirkung oder ungenüschrieben. Dosierung 15-45 mg abends; Schmelztab- gender Wirkung soll deshalb eine Opioidrotation vorletten werden übrigens nicht oral resorbiert, sondern genommen werden.
Die langfristige Applikation der Opioide speziell
im Dünndarm und wirken somit nicht bei Erbrechen.
Kortikosteroide: Haben einen hohen Stellenwert bei in hohen Dosen kann zur Opioid-induzierten Hyperneuropathischen Schmerzen durch Plexusinfiltratio- algesie führen. Wir sehen dies im Alltag selten, da wir
nen, bei Leberkapselspannung, zur Appetitanregung. Dosen über 800-1000 mg Morphin-Äquivalent meiden, indem wir ein weiteres Opioid zuführen, den
zur Hirndrucksenkung oder Behandlung des Ileus.
WHO Stufe 3: Starke Opioidanalgetika
Applikationsweg ändern oder Ketamin einsetzen.
Alle Karzinompatienten mit mässigen und starken Nebenwirkungen
Schmerzen sollten mit Opioiden behandelt werden. Die Opioid-abhängigen Nebenwirkungen sind oft eine
Es ist günstig, bei mässig starken Schmerzen früh Herausforderung. da die Tumor-assoziierten Neben-
wirkungen gleich sein können. die Zuordnung nicht
immer einfach ist und oft zu schnell den Opioiden
zugeschrieben wird. Gerade das «end of life»-Delir,
bei dem Opioide meist eine unwesentliche Rolle spielen, wird immer wieder den Opioiden zugeordnet und
Schmerztherapie möglich, es braucht wegen der höchst führt zu dem genannten «Morphium-Stigma». Dies
individuellen Dosierung Zeit und wegen des «Mor- braucht klärende Gespräche mit allen involvierten
phium-Stigmas» eine gute Aufklärung des Patien- Personen. Wir betonen in der Aufklärung. dass die
ten und insbesondere auch der Angehörigen. Gerade Opioide im Gegensatz zu schwachen Analgetika nicht
Angehörige spielen eine wesentliche Rolle bei Opioid- organtoxisch und deshalb ideale Medikamente zur
Verabreichung. da der Patient im Verlauf der Erkran- Langzeittherapie sind.
Die für uns wichtigste Nebenwirkung ist die Obskung zunehmend auf deren Unterstützung angewietipation, da der Patient auch ohne Opioide viele Risisen ist. Bei älteren Patienten findet man zu Unrecht kofaktoren für die Obstipation hat (ungenügende
teilweise mehr Zurückhaltung im Verschreiben der Flüssigkeitszufuhr. schwierige Nahrungsaufnahme,
Opioide [5].
körperliche Inaktivität und mangelnde Privatsphäre
Es gibt im Handel wenige starke Opioid-Agonis- beim Stuhlen). Wenn der Patient die osmotischen
ten. Alle sind wirksam und die optimale Auswahl ist Laxatienten nicht mehr trinken mag, so verwenden
abhängig von patientenspezifischen und medikamen- wir Lubiproston 24 mcg 1-0-1, da dies als kleine Tabtenspezifischen Faktoren. Die reinen Agonisten haben lette meist noch eingenommen werden kann. Oxycokeinen Ceiling-Effekt, d.h. bei einer Dosissteigerung don/Naloxon und Tapentadol haben diesbezüglich ein
mit kleinsten Dosen zu beginnen, damit keine Übelkeit auftritt. Die «Opioidunverträglichkeit» ist meist
ein Problem der zu raschen Dosissteigerung. Bei den
meisten Tumorpatienten ist durch den konsequenten Einsatz mit Steigerung der Opioide eine optimale
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tisch mit den genannten Massnahmen nicht befriediNausea und Emesis können bei Steigerung der gend eingestellt werden. Wir applizieren bei diesen
Dosis auftreten, die Verordnung von verschiede- Patienten die Medikamente über Schmerzpumpen
nen Antiemetika ist obligat, aber leider sind sie nicht (PCA-Geräte) s.c., i.v. über den Port oder intrathebesseres Nebenwirkungsprofil.
immer genügend wirksam.
kal. Die Medikamentenauswahl wird vergrössert und
Die Müdigkeit ist meist nicht allein durch die Opi- Kombinationen mit folgenden Medikamenten sind
oide verursacht, sie wird nach Steigerung der Dosis möglich: Ketamin, Catapresan®, Dormicum®, HalTage später besser. Bei einigen Patienten ist der Ein- dol®, Buscopan und Lokalanästhetika.
satz von Methylphenidat hilfreich.
Tipps zur Verschreibung der Opioide
in der Tumorschmerztherapie
Fazit
Die konsequente, individuelle, engagierte Behandlung der Tumorschmerzen ermöglicht dem Patienten,
Wahl der retardierten Basistherapie: In Tabelle 1 sein Leben «zu Ende zu leben». Bei der Betreuung
von Patienten mit Tumorschmerzen zu Hause sind die
Hausärzte zusammen mit der spitalexternen Krankenpflege und den Angehörigen die wichtigsten Kontaktpersonen. Bei schwieriger Schmerzproblematik müsder Patient oral nichts mehr aufnehmen kann). Bei sen Spezialisten hinzugezogen werden.
Zusammen mit spezialisierten onkologischen SpiOpoid-naiven Patienten beginnen wir mit 12 mcg/h,
da 25 mcg/h schon mit Nausea verbunden sein kön- texangeboten können Patienten auch mit stärksten
nen. Bei starker vorbestehender Obstipation sind Oxy- Schmerzen bis am Ende zu Hause bleiben und optimal
versorgt werden, sofern die Patienten Bezugspersonen
codon /Naloxone oder Tapentadol günstiger.
Wahl der kurzwirksamen Form: Bei möglichem haben, welche Zeit und Kraft haben, diese Betreuung
Erbrechen vorzugsweise Fentanyl buccal. Kurzwirk- mitzutragen.
same Form immer max. stündlich und Dosisanpassung Literaturliste beim Verlag
bei Steigerung der retardierten Form. Morphin oder
sind die von uns eingesetzten Opioide aufgeführt. Bei
Tumorschmerzpatienten entscheiden wir uns oft für
Fentanyl TTS (sicherer Applikationsweg sowohl bei
Erbrechen als auch in der terminalen Phase. in welcher
Hydromorphon-Ampullen können in Reserve mit
genauer Instruktion abgegeben werden, falls eine orale
Einnahme z.B. bei Erbrechen für den Moment nicht
mehr möglich ist (führt sonst zu Hospitalisierungen).
Eine gute Information der Patienten und Ange-
hörigen, eine schriftliche Abgabe aller Dosierungen
Dr. med. Monika Jaquenod-Linder
mit Steigerungsmöglichkeiten und die Therapie der
Wirbelsäulen-und-Schmerz-Clinic Zürich
Nebenwirkungen sind zentral. Dies kann in Form
Klinik Hirslanden
eines «Massnahmenplans» geschehen.
Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich
Schwierig einzustellende Patienten
[email protected]
In ca. 5% können Tumorpatienten schmerztherapeu-
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Tab. 1:
1: Auswahl
Auswahl der
der Opioide
Opioide
Tab.
Wirkstoff
OpioidOpioldRezeptor
ApplikationsMöglichkeiten
Maximale
Tagesdosis
Tagesdosis
Äquipotenz
Aquipotenz
Bemerkungen
Morphin
Morphin
Starker
Agonist
p.o., rectal, i.v.,
s.c., intrathekal,
retardiert, kurzwirksam, orale Bioverfügbarkeit 30%
.Keine»*
«Keine,*
10 mg Morphin parenteral
= 30 mg oral
-- Metaboliten:
Metaboliten:
MG3
MG6
zentral
zentral excitatorisch
excitatorisch
hohe analgetische
Potenz
- Kontraindiziert bei Niereninsuffizenz
Hydromorphon
Oxycodon
Oxycodon/
Starker
Agonist
Agonist
p.o., s.c., i.v.,
Starker
Starker
Agonist
Agonist
p.o., retardiert,
kurzwirksam
retardiert
retardie
rt
Starker
Agonist
Agonist
transdermal,
buccal, i.v. s.c.,
intrathekal
Naloxon
Fentanyl
Morphin: Hydromorphon
«Keine»
Keine»
-- Neuer
Neuer auch
auch in
in Tropfenform
Tropfenform
oral 3-5:1
intrathekal, retardiert, kurzwirksam
Keine
«Keine»
120 mg
(bis 160
160 mg)
(bis
Keine
«Keine»
5 mg = 10 mg
Morphin p.o.
-- Vorteile
Vorteile bezüglich
bezüglich Obstipation
Obstipation
25 mcg/h TTS =
- TTS bei Kachexie oft nicht mehr so
gut
gut wirksam
wirksam
60 mg MST.
- Pflasterwechsel später alle
zwei Tage notwendig
- Pflaster können
können geschnitten
geschnitten
werden
Methadon
Starker
Starker
Agonist
Agonist
p.o., s.c., i.v.,
Keine»
«Keine»
30-90
30-90 mg
mg Mo
Mo
90-300 mg Mo
Tapentadol
Starker
Agonist,
p.o., retardiert,
kurzwirksam
Halbwertszeit 15-190 hh
- Halbwertszeit
Morphin oral:
Methadon oral
intrathekal
500-600 mg
3-4:1
8:1
8:1
Pethidin
Pethidin
(Dolantin)
- NMDA-Rezeptor-Antagonist
>300 mg
mgMo
Mo--«
- 12:1
>300
12:1
- Hohe Dosen QT-Veränderungen
100 mg = 40 mg Morphin
Morphin
- Spez. bei neuropathischen
oral
Schmerzen
- Besser bezüglich
bezüglich Obstipation
Obstipation
NA- reuptake
reuptake
NAHemmer
Hemmer
Buprenorphin
Buprenorphin
- Bei schneller Steigerung
Steigerung und
und fixer
fixer
Dosierung
Kumulation möglich
Dosierung
Part. AgonistAgonistPart.
Antagonist
lingual,
lingual,
transdermal
-
Starker
Agonist
p.o., s.c.
6-10 mg/kg/KG
Max. 600 mg
35 mcg
mcg TTS
TTS = 60
60 mg
mg
Morphin
- Spez. bei neuropathischen
75 mg s.c. = 10 mg
Morphin s.c.
-- Norpethidin,
Norpethidin, neurotoxisch,
neurotoxisch,als
als
Metabolit mit HWZ 12-16 h,
Kumulation bei Niereninsuffizienz
und älteren Patienten
Schmerzen
- Gefahr der Toxizität, vor allem bei
höheren
höheren Dosen
Dosen
- höchstes Suchtpotential
DieInformation
Informationkeine
keineobere
obereDosisgrenze»
Dosisgrenze»ist
istmit
mitVorsicht
Vorsichtzu
zubehandeln,
behandeln,wegen
wegenHyperalgesie-Risiko
Hyperalgesie-Risiko
* Die
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