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Bremen, 03.11.13
Seite 1
Tumoren der Leber und
des Pankreas - weiter infaust
oder hilft die Bildgebung doch
J. Ockenga
Medizinische Klinik II
Gastroenterologie & Hepatologie
Hepatozelluläres Karzinom
Gallenwegskarzinom
Pankreaskarzinom
Bremen, 03.11.13
Seite 3
Inzidenz und Mortalität
ca. 246.700
Erkrankungen
bei Männern
ca. 223.100
Erkrankungen
bei Frauen
115.870
Sterbefälle
bei Männern
99.572
Sterbefälle
bei Frauen
25.10.2012
4
HCCcurrent
Inzidenz
concepts
El SeragN Engl J Med 2011;365:1118-27.
Cases/100,000 persons
<2.5
<4.0
<6.0
<9.3
<9.4
Figure
Regional Variation in the Estimated Age-Standardized Incidence Rates of Liver Cancer.
Seite 5
Bremen, 1.
03.11.13
The incidence rates shown (numbers of cases per 100,000 persons) pertain to both sexes and all ages. Adapted from
the World Health Organization.3
HCC Bremer Krebsregister
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Bremen, 03.11.13
Seite 6
Zeitverlauf der HCC Entwicklung
Chronische
Hepatitis
Phenotypisch
veränderte
Hepatozyten
Dysplasien
Zirrhose
Prä-Neoplasie
(10 – 30 Jahre)
Dysplasie
(3 – 5 Jahre)
HCC
HCC Risiko
80
70
HBV
60
HCV
50
40
Hämochromatose
30
20
10
Wilson
0
PSC
M. Wilson
PBC
Alkohol
Alkohol
NAFLD
Surveillance
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EASL Guideline. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943
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Table 3. Recommendations for HCC surveillance: categories
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3. Non-cirrhotic
HBV
carriers
with
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4. Non-cirrhotic patients
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Bremen, 03.11.13
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GCP
Sonografie: Sensitivität 58% - 89%; Spezifität: > 90%
Keine Daten für CT und MRT
AFP > 20 ng/ ml akzeptable Sensitivität, geringe Spezifität
AFP > 200 ng/ml Sensitivität ca 20%
HCC – Diagnostik I
(EASL 2001, AASLD 2005/2010, NCCN 2011)
•  Bildgebende Verfahren bei Cirrhose (und Hepatitis B?)
• 
(4-Phasen-CT oder dynamisches KM-verstärktes MRT oder kontrastverstärkter Ultraschall)
Herd < 1 cm
Herd 1-2 cm
Herd > 2 cm
Kontrolle 3-monatlich
2 dynamische bildgebende
Verfahren
1 dynamisches bildgebendes
Verfahren
(Früharterielle Hypervaskularisation etc.)
(Früharterielle Hypervaskularisation etc.)
= Diagnose gesichert
= Diagnose gesichert
Biopsie im Zweifel
Biopsie im Zweifel
(ggf. Referenzpathologie)
(ggf. Referenzpathologie)
(falls stabil: für 2 Jahre)
Biopsie negativ:
3-monatlich Bildgebung
ggf. Re-Biopsie
•  Serologische Marker
• 
Alpha-Fetoprotein
> 500 ug/l bei Hochrisikopatienten = Diagnose gesichert
3.4. Diagnostik
GCP
3.4.2.2.
3.22.
3.4.2.2.
GCP
3.22.
GCP
3.23.
Empfehlungsgrad
B
3.23.
Level of Evidence
1a
B
Ausmaß und Gefäßeinbruch des Tumors sollen bei jedem HCC durch
Ausbreitungsdiagnostik
nach Diagnose
eines
HCCsBei HCC
kontrastmittelverstärktes Schnittbildverfahren
beurteilt
werden.
Multifokalität und / oder V.a. Gefäßeinbruch sollen extrahepatische Metastasen
Konsensbasierte Empfehlung
HCCs abgeklärt werden.
Ausmaß und Gefäßeinbruch
des
53
ein
mit
des
Tumors sollen bei jedem HCC
durch ein
HCC mit
Multifokalität
und /Empfehlung
oder V.a. Gefäßeinbruch sollen extrahepatische Metastasen des
Konsensbasierte
HCCs abgeklärt werden.
starker Konsens
Ausbreitungsdiagnostik
nach Diagnose eines HCCs
kontrastmittelverstärktes Schnittbildverfahren beurteilt werden. Bei
Ausmaß und Gefäßeinbruch
Evidenzbasierte
Empfehlungdes Tumors sollen bei jedem HCC durch ein
starker Konsens
kontrastmittelverstärktes Schnittbildverfahren beurteilt werden. Bei HCC mit
Für
die intrahepatische
sollte
vorzugsweise
die KM-MRT
Multifokalität
und / oder Ausbreitungsdiagnostik
V.a. Gefäßeinbruch sollen
extrahepatische
Metastasen
des
eingesetzt
werden.
HCCs abgeklärt
werden.
Evidenzbasierte
starker Konsens
De Novo: [161]
Empfehlung
Empfehlungsgrad
Für die intrahepatische Ausbreitungsdiagnostik sollte vorzugsweise die KM-MRT
eingesetzt werden.
3.23.
starker
Konsens
Evidenzbasierte
Level of Evidence
Empfehlungsgrad
De Novo: [161]
1a
B
3.24.
Level of Evidence
Empfehlung
Für die intrahepatische Ausbreitungsdiagnostik sollte vorzugsweise die KM-MRT
eingesetzt werden.
Konsensbasierte Empfehlung
starker Konsens
De Novo: [161]
GCP
1a
Für die extrahepatische Ausbreitungsdiagnostik wird eine Thorax-CT empfohlen.
3.24.
starker
Konsens
Konsensbasierte
starker Konsens
Bremen, 03.11.13
GCP
Empfehlung
Für die extrahepatische Ausbreitungsdiagnostik wird eine Thorax-CT empfohlen.
Hintergrund
Seite 11
The
HCC Staging
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El SeragN Engl J Med 2011;365:1118-27.
A
B
C
D
Figure 4. MRI Studies Showing the Effects of Hepatocellular Carcinoma at Different Stages of the Disease.
Seite 12
Bremen, 03.11.13
All MRI studies were performed with the use of intravenous contrast material and show areas of enhancement typically found in patients with hepatocellular carcinoma. Panel A shows a single mass measuring 1.7 cm in diameter
Fragen an die Bildgebung
Fragen:
•  Differentialdiagnosen
•  Intrahepatische
Verteilungsmuster
•  Extrahepatische
Manifestation
•  Gefässinvasion
•  Leberzirrhose
•  Portale Hypertension
3/2012: AFP 253 ng/ml
Bremen, 03.11.13
Seite 13
HCC – Bedeutung der Grundkrankheit
Lebercirrhose: Überleben (ohne HCC!)
1 Jahr
5 Jahre
10 Jahre
Mortalität
perioperativ
Child A
84 %
44 %
27 %
10 %
Child B
62 %
20 %
10 %
30 %
Child C
42 %
21 %
0%
83 %
Child-Pugh-Klassifikation: Aszites, Encephalopathie,
Bilirubin, INR/Quick, Albumin
HCC in Cirrhose
Stadieneinteilung und Prognose
Okuda-Klassifikation (1985)
Punkte
0
1
Tumorausdehnung
< 50 %
der Leber
>50 %
der Leber
Aszites
nein
ja
Albumin
>3g%
<3g%
Bilirubin
<3g%
>3g%
Stadium I = 0, Stadium II = 1-2, Stadium 3 = 3-4
HCC – BCLC-Einteilung
(Barcelona-Clinic Liver Cancer Group 2001)
Allgemeinzustand
Tumor
Leberfunktion
A1
PS 0
1 Herd < 5 cm
Keine portale
Hypertension
A2
PS 0
1 Herd < 5 cm
portale Hypertension
Bili normal
A3
PS 0
1 Herd < 5 cm
portale Hypertension
Bili erhöht
A4
PS 0
≤ 3 Knoten
< 3 cm
Child A - B
B
PS 0
Groß oder
Multilokulär
Child A - B
C
PS 1-2
Gefäßinvasion oder
Metastasen
Child A - B
D
PS 3-4
Egal
Child C
6
Übersicht | Review article
HCC Staging
HCC
Stadium 0
Child-Pugh A, ECOG 0
Sehr frühes Stadium (0)
1 HCC < 2 cm
Carcinoma in situ
Stadium A – C
Child-Pugh A/B, ECOG 0 – 2
Frühes Stadium (A)
Singulär oder 3 Knoten
3 cm, bzw. 1 Knoten
5 cm, ECOG 0
Intermediärstadium (B)
Multilokulär, ECOG 0
Stadium D
Child-Pugh C,
ECOG > 2
Fortgeschrittenes
Stadium (C)
Multilokulär, N1, M1,
ECOG 1 – 2
Endstadium
(D)
3 Knoten 3 cm
1 Knoten 5 cm
Singulär
dow
Erhöht
Begleiterkrankung
Pfortaderinfiltration/
Versagen TACE
?
ing
Normal
Resektion/
RFA (< 3 cm)
ag
nst
Portaler Druck/Bilirubin
Nein
Ja
LTX
RFA
± TACE
SIRT
TACE
± RFA
Sorafenib
± TACE*
symptomatisch
HCC ohne Zirrhose
•  Resektion: Perioperative Letalität 3 %
•  Meist fortgeschritten
•  Transplantation ohne Vorteil
•  Tumorbiologie aggressiv
•  (Ausnahme: fibrolamelläres •  Alle anderen (lokal-ablativen)
Verfahren
HCC)
Ø  Früh intrahepatische Rezidive
Ø  1- / 3- Jahresüberleben 87 / 50 % bei
R0-Resektion
!
Atrophy
VIII
II
IV
Hypertrophy
VIII
III
IV
II
III
VII
VII
VI
Left medial branch
V
Right portal
vein
V
Left portal vein
VI
Portal vein
Clavien P.A. et al.
N Engl J Med 2007;356:1545-59.
Tumor
!!
!
Komplexe
Leberchirurgie
!
Figure 1. Normal Liver Anatomy and the Principle of Portal-Vein Occlusion with and without Concomitant Chemotherapy.
COLOR FIGURE
HCC in Zirrhose – Leberresektion
Ø Max. 20 % der Patienten resektabel
Ø Hohe Rezidivrate; z.B. bei HCV-Infektion 75-80 % in 5 Jahren
Lebercirrhose:
Mortalität perioperativ
Child A
10 %
Child B
30 %
Child C
83 %
Überleben nach Leberresektion bei frühem HCC in Cirrhose
(Llovet 1999, Fong 1999)
1 Jahr
3 Jahre
5 Jahre
80-92 %
61-86 %
41-74%
>30% volume
Resektion bei Leberzirrhose
#
Yes
No
#
Clavien P.A. et al. N Engl J Med 2007;356:1545-59.
#
Child–Turcotte–Pugh
score of A
Child–Turcotte–Pugh
score of B or C
Portal hypertension
No
Yes
Potential liver remnant
>50% volume
No
Yes
Retention of ICG at 15 minutes
<14%
14–20%
>20%
Portal-vein embolization
Potential liver remnant
>50% volume
Site 21
Bremen, 03.11.13
#
Yes
No
#
Differenzierte OP Planung
im 3 D Modus
MEVIS Fraunhofer Institut Bremen
Bremen, 03.11.13
Oldhafer
et al. Dtsch Arztebl 1999; 96(51-52):
Seite 22
HCC in Zirrhose – Lebertransplantation?
MILAN – Kriterien
• Singulärer Tumor < 5 cm
• < 3 RF jeweils < 3 cm
Transplantation außerhalb
MILAN?
Transplantation gemäß MILAN-Kriterien:
• 5- Jahres-Überleben 70 – 80 %
• Intrahepatisches Rezidiv max. 10 %
• (Mazzaferro 1996, Llovet 1999)
Transplantation bei Child A /
• resektablem Tumor?
• LTx signifikant besser in Überleben und
Rezidiv
•  (Baccarani 2007, Vennarecci 2007)
www.hcc-olt-metroticket.org/calculator/
Transplantation bestes Verfahren für Langzeitüberleben
HCC in Cirrhose – nichtoperative Verfahren
Lokal – ablative Verfahren
Transarterielle Verfahren
• 
Perkutane Ethanol – Injektion PEI
(1986)
(Perkutane Essigsäure – Injektion PAI)
Radiofrequenz – Thermoablation RFA
(1993)
Laserinduzierte Thermotherapie LITT
(1995)
(Mikrowellenkoagulation MWK )
(High Intensity Focused Ultrasound
(HIFU )
Transarterielle Chemoembolisation TACE
Selektive Interne Radiotherapie SIRT
Systemische Therapien
Sorafenib (2007)
Zahlreiche andere
HCC in Cirrhose
– Perkutane Ethanolinjektion PEI-
Radiofrequenz – Thermoablation RFA
Induktion der Tumornekrose
durch Hitze
Vorteile:
• Weniger Sitzungen
• größere Läsionen therapierbar
• Geringere Lokalrezidivrate als PEI
Nachteile:
• Punktionselektrode 15 G
• Lange Interventionsdauer
• Komplikationsrate höher
• Platzierung schwieriger
• teurer
5 randomisierte kontrollierte Studien
mit 701Patienten
• 
• 
• 
• 
• 
Overall survival: RFA > PEI p<.05
Lokalrezidivrate: RFA < PEI p<.05
1-year DFS: RFA > PEI p<.05
2-year DFS: RFA > PEI p<.05
3-year DFS: RFA > PEI p<.05
Transarterielle Chemoembolisation
(TACE)
•  Rationale:
•  Dominante arterielle Versorgung
•  Regional höhere Zytostatikadosis
•  Tumornekrose durch Devascularisation
•  Durchführung:
•  Selektive intraarterielle Applikation eines
•  Lipiodol / Zytostatika – Gemisches
•  und
•  Embolisierung der zuführenden Arterie
• 
•  Eingesetzte Zytostatika:
Cisplatin / Doxorubicin, Mitoxantrone, …
Immer palliativ!
Selektive intraarterielle Radiotherapie
SIRT
Nur bei hypervaskularisierten Tumoren?
Vorbereitung:
Prophylaktischer Verschluß (Coiling) extrahepatischer Gefäße
Bestimmung des Lungen-Shuntvolumens (>20% oder 30 Gy = KI)
mittels 99mTc-MAA-‫‏‬Testinjektion (γ-Kamera)
Prüfung auf gastrointestinale Shunts
Ggf. Re-Coiling oder Ausschluß des Patienten
Behandlung:
1-3 Wochen später
sequentielle Behandlung der befall. Leberlappen in 4-wöch. Abstand
Vascular Delivery
Hypervascular Tumor (3:1) – preferentially delivered to tumor
SIRT:Coiling extrahepatischer Äste
Systemische Therapie:
SHARP – Studie (2008)
Sorafenib = Multityrosinkinase-Inhibitor
Phase III-Studie, n = 602
Child A, fortgeschrittenes Tumorleiden, PS 0-2
(BCLC-Stadium C = 82 %)
Sorafenib 2x400 mg vs. Placebo
Vorzeitig abgebrochen …:
Medianes Überleben 10,7 vs. 7,9 Monate
Progressionsfreies Überleben 5,5 vs. 2,8 Monate
sorafenib showed a significant benefit in terms of time to progression (TTP) assessed by independent radiological review with
a median TTP of 5.5 months for sorafenib and 2.8 months for
placebo. The magnitude of survival benefit was similar to that
demonstrated in a parallel phase III trial conducted in the
Laufende Studienkonzepte
2012-2013
with chemoembolizat
nation with erlotinib
and as first-line treat
data from a randomiz
tive effect in combin
cant increase in cardi
EASL Guideline. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943
Table 4. Ongoing randomized phase II–III trials aimed to change the standard
of care in HCC management during the period 2012–13.
Indication
Randomized studies
Adjuvant
Intermediate HCC
1.
1.
2.
3.
Sorafenib vs. placebo
Chemoembolization ± sorafenib
Chemoembolization ± brivanib
Chemoembolization ± everolimus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
Sorafenib ± erlotinib
Sorafenib vs. brivanib
Sorafenib vs. sunitinib*
Sorafenib vs. linifanib**
Sorafenib ± Yttrium-90
Sorafenib ± doxorubicin
Brivanib vs. placebo**
Everolimus vs. placebo
Ramucirumab vs. placebo
Advanced HCC
First line
Second line
Bremen, 03.11.13
⁄
Halted 2010 for futility/toxicity.
See addendum at the end of the Guidelines.
⁄⁄
Other targeted molecu
Growth factors and pr
mTOR inhibitors. Rapa
imus and everolimus
cascade and have be
investigations [328].
kidney cancer therap
line indication.
EGFR inhibitors. Fiv
gefitinib, cetuximab,
activity in a phase II st
ian survival of 13 mo
combination with sora
not shown meaningfu
nib and lapatinib [330
Anti-angiogenic agents
kinase inhibitor appr
noma, gastrointestina
crine tumors. Three
potential signals of a
Seite 32
and treatment-relate
5–10% of patients [3
Beurteilung Tumoransprechen:
RECIST - mRECIST JOURNAL OF HEPATOLOGY
EASL Guideline. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943
Table 5. Assessment of response comparing RECIST and mRECIST.⁄
Target lesions
Response category
RECIST
mRECIST
CR
Disappearance of all target lesions
PR
At least a 30% decrease in the sum of the diameters of
target lesions, taking as reference the baseline sum of
the diameters of target lesions
SD
Any cases that do not qualify for either PR or PD
Disappearance of any intratumoral arterial enhancement
in all target lesions
At least a 30% decrease in the sum of the diameters
of viable (enhancement in the arterial phase) target
lesions, taking as reference the baseline sum of the
diameters of target lesions
Any cases that do not qualify for either PR or PD
PD
An increase of at least 20% in the sum of the diameters
of target lesions, taking as reference the smallest sum of
the diameters of target lesions recorded since treatment
started
An increase of at least 20% in the sum of the diameters
of viable (enhancing) target lesions, taking as reference
the smallest sum of the diameters of viable (enhancing)
target lesions recorded since treatment started
Response category
RECIST
mRECIST
CR
Disappearance of all non-target lesions
IR/SD
Persistence of one or more non-target lesions
Disappearance of any intratumoral arterial enhancement
in all non-target lesions
Persistence of intratumoral arterial enhancement in one
or more non-target lesions
Appearance of one or more new lesions and/or
unequivocal progression of existing non-target lesions
Non-target lesions
PD
Appearance of one or more new lesions and/or
unequivocal progression of existing non-target lesions
mRECIST recommendations
Cytopathologic confirmation of the neoplastic nature of any effusion that appears or worsens during treatment is
Entscheidend
vitale
Tumormasse charakterisiert durch
required to declare
PD.
Lymph nodes detected at the porta hepatis can be considered malignant if the lymph node short axis is at least 2
Aufnahme
von Kontrastmittel in der arteriellen Phase
cm.
Pleural effusion and
ascites
Porta hepatis lymph
node
Bremen, 03.11.13
Portal vein
thrombosis
Seite 33
Malignant portal vein thrombosis should be considered as a non-measurable lesion and thus included in the nontarget lesion group.
6
Übersicht | Review article
Therapiealgorithmus HCC 2013
HCC
Stadium 0
Child-Pugh A, ECOG 0
Sehr frühes Stadium (0)
1 HCC < 2 cm
Carcinoma in situ
Stadium A – C
Child-Pugh A/B, ECOG 0 – 2
Frühes Stadium (A)
Singulär oder 3 Knoten
3 cm, bzw. 1 Knoten
5 cm, ECOG 0
Intermediärstadium (B)
Multilokulär, ECOG 0
Stadium D
Child-Pugh C,
ECOG > 2
Fortgeschrittenes
Stadium (C)
Multilokulär, N1, M1,
ECOG 1 – 2
Endstadium
(D)
3 Knoten 3 cm
1 Knoten 5 cm
Singulär
dow
Begleiterkrankung
Normal
Nein
Resektion/
RFA (< 3 cm)
LTX
g?
gin
Erhöht
a
nst
Portaler Druck/Bilirubin
Ja
RFA
± TACE
± PEI
Pfortaderinfiltration/
Versagen TACE
SIRT
TACE
± RFA
± Sorafenib
Sorafenib
symptomatisch
± TACE*
± Metastasenresektion*
n e w e ng l a n d
j o u r na l
m e dic i n e
Hepatozelluläres
Karzinom
The
of
El SeragN Engl J Med 2011;365:1118-27.
Age-adjusted Incidence Rate
Survival
16
14
5
12
4
10
8
3
6
2
5-Yr Survival (%)
Incidence Rate (cases/100,000 persons)
6
4
1
2
0
19
7
19 3
7
19 4
7
19 5
7
19 6
7
19 7
7
19 8
7
19 9
8
19 0
8
19 1
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
20 6
07
0
Year of Hepatocellular Carcinoma Diagnosis
Figure 2. Age-Adjusted Incidence and 5-Year Survival Rates for Patients with Hepatocellular Carcinoma in the United
States, 1973–2007.
Bremen, 03.11.13
Seite 35
type 2 diabetes, has been proposed as a possible infants of mothers at high risk for HBV infection
Gallenwegskarzinome Staging
Khan S.A. Et al. Lancet 2005; 366: 1303–14
I
IIIa
IV
RI
PT
ACCEPTED MANUSCRIPT
IIIb
IV
AC
C
Figure 3: Bismuth classification of biliary strictures72
Type I: tumours below the confluence of the left and right hepatic ducts. Type II:
Bremen, 03.11.13
tumours
reaching the confluence but not involving left or right hepatic ducts.
Type III: tumours occluding the common hepatic duct and either the right (IIIa)
EP
TE
D
II
M
AN
U
SC
ve
Seite 36
Klatskin Tumor
Bremen, 03.11.13
Seite 37
Planung interventionelle Therapie
AC
C
EP
TE
D
M
AN
U
SC
RI
PT
ACCEPTED MANUSCRIPT
Bremen, 03.11.13
Seite 38
Risikofaktoren des
Cholangiozellulären Karzinoms
Burak et al. Am J Gastroenterol 2004;99:523-526.
PSC*
Alkohol
Rauchen
Cholangiozelluläres
Karzinom
Diabetes
Zirrhose
Chronisch entzündliche
Darmerkrankung
*10% der CCC‘s bei PSC
Gallenwegsveränderungen der PSC
Primärsklerosierende Cholangitis
Bremen, 03.11.13
Seite 40
al
er
d
n
h
te
al
al
al
al
Systemische Therapien CCC
Drug combination
Patients (n)
Partial response
rate/stable disease
5-FU 1 leucovorin117
5-FU 1 cisplatin118
5-FU 1 epirubicin 1cisplatin119
5-FU 1 leucovorin 1 oxaliplatin120
5-FU 1 gemcitabine 1 leucovorin121
Docetaxel (phase II trial)122
Rebeccamycin analogue (phase II trial)123
Gemcitabine 1 cisplatin124
Gemcitabine 1 capecitabine125
28
32%
25
24%
25
40%
16
56%
36% vs 22% (gemcitabine alone)
25
20%
27
45%
43
33%
24
73%
Table: Palliative chemotherapy studies
112
be
to
Bremen, 03.11.13
Photodynamic therapy
Seite 41
Gemzitabine & Cisplatin beimn eCCC
w e ng l a n d j o u r na l
The
Valle J. Et al. N Engl J Med 2010;362:1273-81.
100
Hazard ratio for death,
0.64 (95% CI, 0.52–0.80)
P<0.001
Cisplatin–gemcitabine
50
Gemcitabine
25
m e dic
compared with 5.0
the gemcitabine-o
ard ratio for disea
CI, 0.51 to 0.77).
survival rate was 5
abine group and 4
group.
Figure 3 shows
cording to prespeci
no evidence of a d
between the subgr
75
of
Adverse Events
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
3
8
2
2
)(,%++(!(")'/,)(
),+&
Gemcitabine
Cisplatin–gemcitabine
Bremen, 03.11.13
206
204
100
151
167
97
120
53
76
28
51
15
28
4
17
Table 2 summariz
events reported dur
significant excess o
gemcitabine group
two groups. Liver fu
in the gemcitabine
cisplatin–gemcitabi
Seite 42
difference probabl
Bremer Krebsregister
Inzidenz Pankreaskarzinom
Pankreas Karzinom ICD 10 C25 Pankreas Karzinom ICD 10 C25 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Seite 43
Bremen, 03.11.13
www.krebsregister.bremen.de/datenbank.php
Was tun bei klinischem Verdacht ?
Ø  Labor
Ø  Sonograhie
Ø  Computertomographie
Ø  MRT / MRCP
Ø  Endosonographie
Ø  ERCP
Bremen, 03.11.13
Seite 44
Leitlinie Pankreaskarzinom
Z. Gastroenterologie 2007; 45:467 ff
Bremen, 03.11.13
Seite 45
Diagnostisches Vorgehen bei neuen
Oberbauch und Rückenschmerzen
Z. Gastroenterologie 2007; 45:467 ff
Bremen, 03.11.13
Seite 46
Cholestase bei Pankreaskarzinom
Fragen an die Bildgebung
Ø Nachweis oder Ausschluß eines Tumor
Ø Staging / Metastasen
Ø Beurteilung der Resektabilität
- Infiltration des Nachbargewebes bzw von Gefässen nicht
zwingend Kontraindikation zur Resektion
- individuelle Entscheidung zur Resektion
Ø Abgrenzung eines duktalen Adenokarzinoms von anderen
Tumorformen oder von einer chronischen Pankreatitis
Bremen, 03.11.13
Seite 48
Outcome Pankreaskarzinom
sektionsquote und Überleben
Gillen S, PLoS Med 2010; 7: 4
ÜBERSCHRIFT DER JEWEILIGEN
PRÄSENTATION
U n t e r t i t e l der j e w e i l i g e n Pr äs e n t a t i o n
D i e n s tBremen,
s t e 03.11.13
l l e | Name des Pr äs e n t i e r e n d e n
Seite 49
Zystische Veränderungen
des Pankreas
kongenitale
Zyste (selten)
Pseudozyste /
Retentionszyste (80- 90%)
zystische Neoplasien (10-15%)
seröses
Zystadenom
(35%)
papilläre zystische /
solide Neoplasien
(<5%)
muzinöse Neoplasien
(‚IPMT, Zystadenom/karzinom', 50-60 %)
zystische Inselzelltumoren (1-3 %)
Vor 30 Jahren...
Zystische Pankreastumoren: IPMN
intraduktale papilläre muzinproduzierende Neoplasie
•  intraduktale, epitheliale Zellproliferation mit übermäßiger Schleimproduktion
•  gutartig, borderline, maligne (bis 40%)
•  Alter 60-80 LJ, Pankreatitis
Seite 52
Bremen, 03.11.13
mit frdl Genehmigung von A. Sternberg
Zystische Pankreastumoren: IPMN
Seite 53
Bremen, 03.11.13
mit frdl Genehmigung von A. Sternberg
Zystische Pankreastumoren: IPMN
Lim, J. H. et al. Radiographics 2001;21:323-337
Hauptasttyp
Seitenasttyp
kombinierter Ty
Seite 54
Bremen, 03.11.13
mit frdl Genehmigung von A. Sternberg
Chronische Pankreatitis
Karzinomrisiko
N = 1552
Problem:
Entzündlicher
Pseudotumor versus
Karzinom
Lowenfels et al. NEJM 1993;328:1433–1437.
Bremen, 03.11.13
Seite 55
Tumoren der Leber und
des Pankreas - weiter infaust
oder hilft die Bildgebung doch ?
Differenzierte Therapien durch
1.  Frühere Diagnose
2.  besseres Staging
3.  Funktionelle Charakteriserung ?
Bremen, 03.11.13
Seite 56