Häufige orthopädische Fussprobleme

Hallux valgus
FOOT & ANKLE
Was ist das Problem ?
Häufige orthopädische
Fussprobleme
● Klinisch
- Grosszehe in Valgusfehlstellung
- Mediale Vergrösserung am Vorfuss
Pascal Rippstein
Zentrum für Fusschirurgie
Schulthess Klinik
Zürich
Hallux valgus
FOOT & ANKLE
Was ist das Problem ?
Hallux valgus
FOOT & ANKLE
Was ist das Problem ?
● Radiologisch
normal
HV
mediale Kippung
des 1. Metatarsus
≠ Exostose !
- kleiner IM-Winkel 1-2
- kongruentes MP1 Gelenk
- MT1-Kopf über Sesamoide
- vergrösserter IM-Winkel 1-2
- Grosszehe in Valgusfehlstellung
- inkongruentes MP1 Gelenk
- MT1Kopf und Sesamoide nicht zentriert
Hallux valgus
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= physiologische struktur (Metatarsus 1 Kopf)
am falschen Ort
Hallux valgus
FOOT & ANKLE
Was ist das Problem ?
Was ist das Problem ?
● Pathomechanisch
● Sekundäre Probleme
Valgus Fehlstellung
Dezentrierte Fascia plantaris (+FHL)
iineffizientes
ffi i t „Windlass
Wi dl
M
Mechanismus“
h i
“
Verminderte Stützfunktion der Grosszehe
Verlagerung der Belastung auf 2. Strahl
fascia plantaris
Chronische Ueberbelastung 2. Strahl
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Hallux valgus
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Hallux valgus
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Was ist das Problem ?
Was ist das Problem ?
● Chronische Ueberbelastung des 2. Strahles
● Chronische Ueberbelastung des 2. Strahles
dorsale Luxation des MP2 Gelenkes
2. Zehe
Plantarplatte
=
Kleinzehe Stabilisator
►Hammerzehe
► stress fracture
Hallux valgus
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Hallux valgus
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Aetiologie
Anamnese
● Inzidenz
● Anfangsstadium
- 10% (USA Bevölkerung)
- 3:1 Frau-Mann Verhältniss
- 88% der HV Operationen bei Frauen
► Lisfranc arthrosis
- MP1 Gelenkschmerzen
- dorso-mediale Hypo-/Dysaesthesie
● Vererbung
- in 60-80% von allen HV
- Autosomal, möglicherweise
MT1 Kopf
→ dominant bei Frauen
→ rezessiv bei Männern
mediale
Subluxation
Sesambeine
physiologisch
● Schuhe
sensibler
dorso-medialer Nerv
Hallux valgus
- begünstigender Faktor
- Bevölkerungen mit und ohne Schuhe:
mehr HV bei Gruppen mit Schuhen
Hallux valgus
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Hallux valgus
Anamnese
Anamnese
● Intermediärstadium
● Spätstadium
- Metatarsalgien 2 (-3) und später…
- weniger Metatarsalgien aber Hammerzehe 2 (3)
FOOT & ANKLE
- wieder stärkere Metatarsalgien (MP Luxation)
- Ulzerationen, Infekte
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Hallux valgus
FOOT & ANKLE
Hallux valgus
Klinik
Zusätzliche Untersuchungen
● Sehr offensichtlich!
● Röntgen: Fuss ap
FOOT & ANKLE
- DD: hallux rigidus
- Schweregrad (OP-Technik)
● DD
- Gicht (Gelenksentzündung)
- Arthrose (Bewegungsschmerz)
● Belastete Aufnahmen !
Hallux valgus
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Hallux valgus
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Konservative Behandlung
Orthopädisch-technisch
● Für Hallux valgus und Hammerzehen
- breites, weiches Schuhwerk
- Schutz vor Druck (Polsterung)
- Einlagen
g verstärken die Beschwerden!
● Für die Metatarsalgien
- billige „Serieneinlagen“ (zB Hapad® - www.cimed.ch)
- Masseinlagen (braucht Platz im Schuh!)
● Schienung
- keine Korrektur, höchstens „Bremseffekt“
unbelastet
belastet
Hallux valgus
Konservative Behandlung
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Hallux valgus
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Operative Behandlung
Medizinisch
● Beschränkt !
- Antiphlogistika
- Antibiotika bei infizierten Ulzerationen
● Kein Kortison ins MP2 Gelenk!
- kann zur Ruptur der Plantarplatte führen
iatrogene dorsale MP2 Luxation!
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Hallux valgus
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Operative Behandlung
Hallux valgus
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Operative Behandlung
! Muss ich meinen Hallux operieren lassen?
= persönlicher Entscheid !
= alleine vom Leidensdruck abhängig !
Prinzipien
● Weichteile
- Lösung lateral (sind kontrakt)
- Raffung medial (sind ausgedehnt)
! Ist es nachteilig, wenn ich noch warte?
- nein, OP immer möglich, nicht schwieriger !
● Knochen
- Aufrichtung Metatarsus 1
- über 100 Techniken aber 2 grosse Gruppen
! Ist es schmerzhaft?
- OP in Fussanästhesie,
1. distale Korrekturen
2. proximale Korrekturen
- signifikante Schmerzen 1-2 Tage!
! Wie hoch sind die Erfolgsquote?
- hoch (Zufriedenheit 9.2 (0-10)) !
Hallux valgus
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Postoperative Behandlung
Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE
Tipps aus meiner Praxis
Gips: ja oder nein?
● Wenn klar → dann klar!
● Wenn unklar → „wie gehe ich vor?“
Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE
Tipp 1: grobes “Raster” im Kopf
Diagnostisches Vorgehen
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Metatarsalgien
● Leitsymptom
● Metatarsalgien
- Belastungsschmerz am Vorfuss, plantar
● Nerv
● Gelenk
● Sehne
● Entzündliche Erkrankung
● Symptome
-
barfuss immer schlechter als mit dem Schuh
festes Schuhwerk ist am besten
Schmerzen beim 1. Schritt, nehmen kontinuierlich zu
Patient „zeigt“ seinen Schmerz plantar
plantarer Druck auf MT Kopf schmerzhaft
häufig mit Hallux/Hammerzehen, verkürzter Wadenmuskulatur
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Diagnostisches Vorgehen
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Diagnostisches Vorgehen
Nerv
Gelenk
● Leitsymptome
● Leitsymptome
- Ruheschmerz, Nachtschmerzen, „giftiger“ Schmerz
- Anlaufschmerzen
- Schmerz „innen-drinnen“
● Periphere Polyneuropathie
● Arthrose
- Ruheschmerzen,
Ruheschmerzen nachts
- Bettdecke wird nicht mehr toleriert
- Aufstehen und laufen = Besserung
- Schmerzen nur unter Belastung
- Anlaufschmerzen, besser und wieder schlechter
● Osteochondrale Läsion
● Morton
-
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„giftiger“ Schmerz
beim laufen erst nach gewisser Zeit schmerzhaft
rasche Zunahme der Schmerzintensität bis…
Zwang zum absitzen, Schuh auf Stelle ausziehen
bi-digitale intermetatarsale Kompression = schmerzhaft
Diagnostisches Vorgehen
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- Schmerzpunkt „drinnen“ im Gelenk, „unpalpierbar“
- plötzliches Auftreten, intensiv mit Pseudoblockaden
● Instabilität (OSG)
- Schmerzen im Bett
- Instabilitätsgefühl
Diagnostisches Vorgehen
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Sehne
Entzündliche Erkrankungen
● Leitsymptom
● Leitsymptome
- generalisierte Gelenkschmerzen
- morgendliche Gelenkssteifigkeit
- langstreckige schmerzhafte Schwellung
● 2 Sehne hauptsächlich betroffen
(neben Achilles Sehne)
- Tibialis posterior Sehne
- Peroneal Sehne
● Häufig assoziierte Deformität
- Tibialis posterior → Knicksenkfuss
- Peroneal Sehne → Rückfuss varus
Diagnostisches Vorgehen
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Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE
Anamnese: Tipp 2
Anamnese: Tipp 3
● Patient selber den Schmerz mit dem Finger
● Beim Verdacht auf eine Pathologie:
zeigen lassen
die typischen Symptome für den Patienten auflisten
1.
2.
3.
4.
Morton
Metatarsalgie
5
Diagnostisches Vorgehen
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Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE
Anamnese: Tipp 4
Anamnese: Tipp 5
● Nach dem zeitlichen „Schmerzfahrplan“ fragen
● Sich keine Diagnose „aufschwatzen“ lassen!
● Belastungsschmerzen
● Allfällige Berichte am Anfang gar nicht lesen!
-
sofort, kontinuierlich steigernd → Metatarsalgie
sofort, besser und dann wieder schlechter → Arthrose
anfänglich gut
gut, dann akute Schmerzen → Morton
irgendwann, blitzartig → osteochondrale Läsion
● Ruheschmerzen
- Polyneuropathie
- Tibialis anterior Sehne
- Gelenksinstabilität (OSG)
Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE
Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE
Befund: Tipp 6
● Versuchen, den „typischen“ Schmerz auszulösen
Morton
Diagnostisches Vorgehen
Befund: Tipp 7
● Diagnostische Infiltrationen durchführen
FOOT & ANKLE
Diagnostisches Vorgehen
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Röntgen: Tipp 8
● Keine MRI, CT, Szintigraphie… veranlassen ohne
GEZIELTE Fragestellung an den Radiolog !
OSG Infiltration
6
Diagnostisches Vorgehen
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Diagnostisches Vorgehen
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Röntgen: Tipp 9
Therapie: Tipp 10
● Immer standardisierte Aufnahmen = BELASTET
● Einfach eine Therapie mal versuchen, wenn…
Fuss ap und lateral / OSG ap
unbelastet
Diagnostisches Vorgehen
unbelastet
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Der „Super Tipp“…
- nicht zu teuer
- nicht zu gefährlich
- nicht zu aufwändig
Metatarsalgie
Fasciitis plantaris
Diagnostisches Vorgehen
Morton
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Take home message
● Sekretärin schulen, keine Termine an
„Fusspatienten“ zu geben!
● Wichtig: klares Verständniss der Situation!
FOOT & ANKLE
TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
Tibialis posterior Degeneration
● Häufige Pathologie bei Frauen > 60 J.
● Führt zu der häufigsten
erworbenen Fussdeformität:
dem Knicksenkfuss
● Progressive Behinderung
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TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
TP Sehne Degeneration
Funktion der TP Sehne
Aetiologie
● Flektor-Invertor-Supinator
● Prekäre Durchblutung?
FOOT & ANKLE
● Hormone (Frauen!) ?
● Chronische Ueberbelastung
● „Hängematte“
- Uebergewicht
- verkürzte Wadenmuskulatur
für den medialen Fuss
(„hebt“ das mediale Gewölbe)
TP Sehne Degeneration
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Aetiologie
TP Sehne Degeneration
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TP Degeneration
verkürzte Wadenmuskulatur
progressive Ruptur
(„Hängematte“ gibt nach)
↓ Fussextension
Abflachung
g des
medialen Fussgewölbes
+ Valgisierung am Rückfuss
erschwertes Fussabrollen
„Weg des geringsten Widerstandes“
durch Fuss-Aussenrotation
Impingement
Fibula-Calcaneus
Chronische TP Ueberbelastung
TP Sehne Degeneration
Anamnese
FOOT & ANKLE
TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
Befund
● Frau, > 60 J., übergewichtig
● Rück-/Mittelfuss medial
geschwollen, schmerzhaft
● Dann Besserung (Ruptur!)
aber „steht neben dem Schuh“
● Dann Schmerzen lateral
(fibula-calcaneus Impingement)
Im Stehen
● Abgeflachtes medialen
Lä
Längsgewölbe
ölb
● Rückfuss im Valgus
● „too many toes“ Zeichen
● Zunehmende Gehschwierigkeiten
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TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
Befund
TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
Befund
Im Sitzen
Zehenspitzstand
● Fuss in maximaler Flexion
● Fehlende Varisation
- Tibialis anterior Ausschaltung (Inversionskraft!)
des Rückfusses
● Patient supiniert und invertiert den Fuss
● Aus dem Zehenspitzstand
- Palpation der Sehne mit Zeigefinger
(vorhanden? verdickt? schmerzhaft?)
möglich
- Krafttestung
● Aus der Neutralstellung
mit Handballen
unmöglich
TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
TP Sehne Degeneration
Röntgen
MRI
● Belastete Aufnahmen!
● Zur Diagnostik nicht notwendig!
● Fuss ap & seitlich
● Höchstens zur operativen Planung
TP Sehne Degeneration
Therapie: konservativ
FOOT & ANKLE
TP Sehne Degeneration
FOOT & ANKLE
FOOT & ANKLE
Therapie: operativ
● Aufrichtung der Ferse
● Einlagen
- medial abstützend
- Gegenführung am Rückfuss lateral!
- am besten „Fersenschale“
● Stabilschuh
- medialisierende Calcaneus Osteotomie
● Stabilisierung des med.
med Gewölbes
- mit Sehnetransfer (aktive Pat), oder
- mit talo-navikularer Arthrodese
● Stretching der Wadenmuskulatur
- Achtung: Fuss nicht aussenrotieren!
● Keine Steroidinfiltration (Ruptur!)
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FOOT & ANKLE
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