Inhaltsverzeichnis - Medizinische Fakultät der Martin

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Inhaltsverzeichnis
1. ENTWICKLUNG UND EVALUIERUNG EINER STRUKTURIERTEN
PFLEGEINTERVENTION ZU ÜBELKEIT UND KOMMUNIKATIONS/WISSENSDEFIZIT VON CHEMOTHERAPIE-PATIENTEN
4
1.1.
Hintergrund
4
1.2.
Stand der Forschung und eigene Vorarbeiten
4
1.3.
Ziele der Untersuchung und Fragestellungen
5
1.4.
Studiendesign, Methoden und Erhebungsinstrumente
5
1.5.
Erste Ergebnisse bzw. zu erwartende Ergebnisse und deren Relevanz
6
1.6.
Laufzeit
6
1.7.
Literaturhinweise des Projektteams
6
2. BMBF- PFLEGEFORSCHUNGSVERBUND MITTE-SÜD
»ANWENDUNGSORIENTIERTE PFLEGEFORSCHUNG« - »PFLEGE CHRONISCH
PFLEGEBEDÜRFTIGER IN KOMMUNIKATIV SCHWIERIGEN SITUATIONEN«:
ZIEL UND WEGE
8
2.1.
Statements zu Anwendungsorientierte Pflegeforschung - Pflege chronisch Pflegebedürftiger in
kommunikativ schwierigen Situation
8
2.1.1. Statement I. Horn - Ziele der Pflegeforschung, dargestellt am Forschungsprojekt
8
2.1.2. Statement A. Thoke-Colberg - Pflegeforschung am MRI: Zielsetzung, Konzept, Struktur und
erwartete Ergebnisse
10
3. SPEZIFIK EINER »STRUKTURIERTEN EVIDENCE-BASIERTEN
INTERVENTION «PRAXISLEITLINIE ASSESSMENT, INFORMATION/BERATUNG,
ANTIEMESE, ERNÄHRUNG, ENTSPANNUNG
13
3.1.
Evidenzbasierte Praxisleitlinie »Übelkeitsmanagement für onkologische Patienten« – als Basis für
die Umsetzung einer strukturierten pflegerischen Studien-Intervention
13
3.2.
Statements zu Praxisumsetzung
3.2.1. Statement Inge Eberl
3.2.2. Statement Ursula Schmidt, Stationsleitung UKK Halle
3.2.3. Statement Anita Tselikas
4. ASSESSMENT ZUR PFLEGEBEDARFSEINSCHÄTZUNG BEI ANEPATIENTEN
17
17
19
19
22
4.1.
Assessment zur Pflegebedarfseinschätzung bei ANE-Patienten
22
4.2.
Statements zu Erfahrungen mit Assessment
28
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.
4.2.5.
Statement Karl Reif
Statement Berhard Glawogger
Statement Dipl.-PGw. Christiane Schaepe
Statement Dipl.-Pflegewirtin Helle Dokken
Statement Ilona Nothdurft
28
31
32
35
37
5. INTERVENTION »PFLEGERISCHE MITWIRKUNG BEI DER ANTIEMETIKAMEDIKATION« (P4)
40
5.1.
Intervention »Pflegerische Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation«
40
5.2.
Statements zu Erfahrungen mit pflegerisch- interdisziplinärer pharmakologischer Intervention 42
5.2.1. Statement Dr. med. Dirk Grothe
42
5.2.2. Daniel Wecht, Leiter Fort- und Weiterbildung Pflege, Universitätsklinik Marburg
43
5.2.3. Statement Rudolf Nieth
45
6. INTERVENTION »PFLEGERISCH-INTERDISZIPLINÄRE ENTSPANNUNG
UND INFORMATION / BERATUNG« (P4)
48
6.1.
Intervention »Pflegerisch-interdisziplinäre Entspannung und Information / Beratung« (P4)
6.2.
Statements zu Erfahrungen mit pflegerisch- interdisziplinärer Entspannung und
Information/Beratung
6.2.1. Statement Alexander Pröbstl, MRI München
7. EXKURS: GEEIGNETE MESSINSTRUMENTE FÜR
ANWENDUNGSORIENTIERTE PFLEGEFORSCHUNG
7.1.
Die Verwechslung von Zielen und Mitteln und von interner und externer Evidence. Das Ziel
Lebensqualität in der Onkologie
7.1.1. Die Verwechslung von Mitteln und Zielen: Vier Stufen der Qualität
7.1.2. Verwechslung von interner und externer Evidence
48
50
50
53
53
53
55
8. INTERVENTION »PFLEGERISCHE ERNÄHRUNGSUNTERSTÜTZUNG UND –
BERATUNG« (P4)
57
8.1.
Evidenzbasierte pflegerische Massnahmen der Ernährung/-sberatung für onkologische
Chemotherapie-Patienten
57
8.2.
Statements zu Erfahrungen mit pflegerisch- interdisziplinärer Ernährung, -sberatung, Diät
8.2.1. Statement Pia Kulka, Diätassistentin, Ernährungsberatung UKK Halle
60
60
9. SCHULUNG DER PFLEGENDEN IN EINER STRUKTURIERTEN STUDIENINTERVENTION (P4)
62
9.1.
Schulung der Pflegenden in einer strukturierten Studien-Intervention
62
9.2.
Statements zu Erfahrungen mit innerbetrieblicher Fortbildung und Schulung
9.2.1. Statement Michael Beau
71
71
9.2.2.
9.2.3.
10.
Dipl.-PGw Stephanie Hanns
Statements Ralf Becker
DANKSAGUNG
73
76
77
1. Entwicklung und Evaluierung einer strukturierten Pflegeintervention
zu
Übelkeit
und
Kommunikations/Wissensdefizit von Chemotherapie-Patienten
Projektleitung
Prof. Dr. Margarete Landenberger
Tel.: 0345/577-4106
Email: [email protected]
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät,
Martin-Luther-Universität Halle
Magdeburger Strasse 8
06097 Halle/Saale
Anette Thoke-Colberg
Pflegedirektorin am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München,
Anstalt des öffentlichen Rechts
Tel.: 089/4140-2750
Ingrid Horn
Pflegedienstdirektion, Universitätsklinikum, Medizinische Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle
Tel.: 0345/577-2381
1.1.
Hintergrund
Im Zentrum des Vorhabens stehen zwei die Lebensqualität von Chemotherapie
(CTx)-Patienten besonders einschränkende beispielhafte Pflegeprobleme Übelkeit
sowie darauf bezogenes Kommunikations- und Wissensdefizit. Gefragt wird, ob
es Pflegenden – in Kooperation mit den anderen beteiligten Berufsgruppen - mittels
einer strukturierten onkologisch-fachpflegerischen Intervention gelingt, für die
beiden zusammenhängenden Probleme eine Verbesserung zu erzielen.
1.2.
Stand der Forschung und eigene Vorarbeiten
In Studien und Reviews zu Pflegeinterventionen bei Übelkeit und Wissensdefizit lassen sich 4 Bereiche unterscheiden: (1) Pharmakologisch-medizinische Therapie
(Antiemetika): Die Rolle der Pflege liegt in der Unterstützung des Arztes bei Diagnose, Verschreibung, Therapie und Beobachtung der Wirkung. (2) Entspannungs-,
Ablenkungs-Techniken sind die am häufigsten in psychoonkologischen und pflegewissenschaftlichen Studien untersuchte Interventionsgruppe. Grundpflegerische
Entspannungsmaßnahmen (z.B. Atemstimulierende Einreibung, Respectare©) ergänzen die pharmakologische Therapie (Osterbrink 2002). (3) Belegt ist die positive
Wirkung von pflegerischer Wissensvermittlung, Information und Patientenberatung auf somatische Beschwerden, Lebensqualität und Alltagsbewältigung (Benor/Delbar et al 1998; Ritz/Nissen et al 2000). (4) Ernährungsberatung und -
schulung ist Studien zufolge eine wirksame Intervention zur Vorbeugung, Vermeidung von Übelkeit und Gewichtsverlust (Brown/Byers et al 2001; Ollenschläger/Thomas et al 1992).
Standardisierte evidenzbasierte onkologische Pflegeinterventionen liegen international bereits vor (Royal College of Nursing 1999). Die Wirksamkeit von Integrated
care pathways zu verschiedenen Behandlungs- und Pflegeprozeduren im Hinblick
auf Qualität und Wirtschaftlichkeit wurde durch Studien belegt (Selwood 2000). In
Großbritannien, USA und Niederlande/Belgien wurden Experten-Netzwerke gegründet, in denen Praktiker und Forscher an der Entwicklung von Leitlinien und Pathways
arbeiten (ACS/NCCN 2001; Campbell/Hotchkiss 1998, Tanghe/Paridaens/Evers et al
1996, Sermeus/Vanhaecht 2001). Für Deutschland haben Kellnhauser/Vitt et al (2001)
konzeptuelle Vorarbeiten vorgelegt.
Zusammenfassend zeigt der Stand der Forschung, dass bisher für Deutschland / den
deutschsprachigen Raum keine pflegerischen Interventionsstudien und keine evidenzbasierten Standards und Pfade zu den im vorliegenden Vorhaben geplanten
Fragestellungen vorliegen.
1.3.
Ziele der Untersuchung und Fragestellungen
Ziel ist es, eine strukturierte Pflegeintervention für onkologische ChemotherapiePatienten
zu
entwickeln.
Damit
sollen
die
Nebenwirkungen
Übelkeit/Erbrechen/Appetitmangel sowie das damit zusammenhängende kommunikative
Problem Wissensdefizit über diese Nebenwirkung verbessert werden. Die in ihrer
Wirksamkeit durch Studien aus dem angelsächsischen Sprachraum bestätigte Intervention besteht aus den Modulen Information/Beratung des Patienten, pflegerische
Unterstützung bei der ärztlichen Antiemese-Medikation, Ernährung/-sberatung sowie
pflegerische/interdisziplinäre Entspannungsmaßnahmen. Die Patienten sollen durch
pflegerisches stellvertretendes Handeln, aber auch durch pflegerische Information,
Beratung,
Anleitung
und
Schulung
(a)
Besserung
ihrer
Übelkeit/Erbrechen/Appetitmangel sowie (b) Steigerung ihrer Selbstpflegekompetenz,
Alltagsbewältigung sowie Mitentscheidungsfähigkeit erlangen. Die strukturierte fachpflegerisch-onkologische Intervention soll zur Vereinheitlichung der Pflegepraxis auf
dem Niveau der Evidenzbasierung und damit zur Qualitätssteigerung und Kontinuitätssicherung der bisher von Klinik zu Klinik und von Station zu Station unterschiedlichen Pflege der Patienten beitragen.
1.4.
Studiendesign, Methoden und Erhebungsinstrumente
Es handelt sich um eine cluster-randomisierte, prospektive kontrollierte Multicenterstudie. Sie wird an den beiden beteiligten Zentren in Halle und München an insgesamt 240 Patienten mit Chemotherapie durchgeführt.
In der ersten Projektphase (Phase 1) wird ein Assessmentinstrument zur Pflegebedarfsmessung entwickelt, das die Parameter enthält, die auch zur Evaluierung der
Intervention, d.h. zur Messung des erzielten Ergebnisses geeignet sind. In Phasen 24 erfolgen Entwicklung, Umsetzung und Messung der Intervention. Die Zusammensetzung der strukturierten Pflegeintervention aus vier Interventionsmodulen und de-
ren Umsetzung wird in Form einer Praxisleitlinie dokumentiert. Die Pflegenden der
teilnehmenden Interventionsstationen erhalten eine einwöchige Schulungsmaßnahme in deren Anwendung. Die Messung der Wirksamkeit der strukturierten Intervention erfolgt auf Seiten der Patienten durch zwei Herangehensweisen. Fremdeinschätzung der Nebenwirkungen mittels CTCAE Skala (Common Terminology Criteria for
Adverse Events) durch die Pflegenden. Selbsteinschätzung der Patienten mittels
Fragebögen zur Lebensqualität (EORTC) und Selbstpflegekompetenz. Datenauswertung und Berichterstattung sowie Ergebnistransfer in Praxis und Wissenschaft (Phase 5-6) bilden den Abschluss.
Die Spezifik der Studie liegt in der Patientenzentrierung, der Multiprofessionalität und
im Anwendungsbezug. Seit Beginn sind Pflegefachkräfte, Ärzte, Psychologen, Diätassistenten und Physiotherapeuten der beiden beteiligten Zentren in verbindlichen
Teams bei allen Schritten der Konzeption, der Methodik und der Studiendurchführung beteiligt.
1.5. Erste Ergebnisse bzw. zu erwartende Ergebnisse und deren
Relevanz
Die Ergebnisse des Vorhabens sollen zur Qualitätsentwicklung der patientenzentrierten Pflegepraxis sowie zur Kostenkontrolle der Patientenversorgung beitragen. Konkrete Arbeitsmethoden und –instrumente, nämlich evidenzbasierte Pflegeintervention
für Patienten, Assessmentinstrument für Pflege und interdisziplinäres Team, Schulungsprogramm für Pflegende und Patienten sowie die daraus entwickelte Praxisleitlinie (Pflegepfad) sollen in stationäre sowie stationär-ambulant übergreifende Praxis
der beteiligten Zentren eingehen sowie die wissenschaftliche Fundierung der deutschen Pflegepraxis und –ausbildung vorantreiben.
1.6.
Laufzeit
36 Monate.
1.7.
Literaturhinweise des Projektteams
Berndt, U./ Stukenkemper, J./ Höhne, J./ Pröbstl, A./ Landenberger, M./ Thoke-Colberg, A./ Horn, I./
Knerr, A. (2005): Strukturierte Pflegeintervention zu Übelkeit und Kommunikations- / Wissensdefizit von Chemotherapie-Patienten - Prospektive cluster-randomisierte kontrollierte
Multicenterstudie. Pflege und Gesellschaft 1 (1): 23 –25.
Dokken, H. / Huber, B. (2004): Von der Forschungsfrage zur Realisierung eines Projekts: Wissensund Beratungsbedarf des Patienten zu Nebenwirkungen der Chemotherapie. Anwendungsorientierte Pflegeforschung, Ethik in der Pflege. München:Zuckschwerdt.
Dokken, H./ Stukenkemper, J./ Huber, B./ Thoke-Colberg, A. (2005): Wissens- und Beratungsbedarf
von Patienten mit Chemotherapie. PrInterNet 7(5): 289-295.
Höhne, J. (2004): Patientenschulung als onkologische Pflegeintervention bezogen auf Übelkeit und
Erbrechen bei Chemotherapiepatienten. Anwendungsorientierte Pflegeforschung, Ethik in der
Pflege. München: Zuckschwerdt.
Jahn, P. / Renz, P. / Landenberger, M. (2006): Pflegerische Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation
für onkologische Patienten - Entwicklung einer evidenz-basierten Praxisleitlinie. Halle. Im Erscheinen.
Landenberger, M. (2005): Onkologische Pflege in Europa - Status der onkologischen Pflege innerhalb
der onkologischen Versorgung mit Beispielen aus den Niederlanden, Deutschland und Irland/UK.
Forum DKG, Deutsche Krebsgesellschaft DKG 01: 46.
Landenberger, M. /Berndt, U. / Horn, I. / Thoke-Colberg, A. (2005): Pflegerische Unterstützung zur
Minimierung von Übelkeit, Erbrechen und Appetitmangel bei Patienten unter Chemotherapie. «leben” Zeitschrift der Sachsen-Anhaltischen Krebsgesellschaft 01:11 -12.
Landenberger, M./ Horn, I./ Thoke-Colberg, A. (2005): Entwicklung und Umsetzung eines Patientenund Mitarbeiterschulungs- Programms zu fachpflegerisch-onkologischer Intervention mit dem Ziel
der Selbstpflegeförderung der Patienten und der Qualifikationssteigerung der Pflegenden. Abschlussbericht Robert-Bosch Stiftung: unveröffentlicht.
Landenberger, M./ Horn, I./ Thoke-Colberg, A./ Renz, P./ Stukenkemper, J. (2006): Workshop Pflegeverbund Mitte-Süd und Teilprojekt P4. Halle: Im Erscheinen.
Lasic, G. et al. (2004): Häufigkeit und Rangfolge von Nebenwirkungen bei Chemotherapiepatienten:
Methode und erste Ergebnisse einer pflegewissen-schaftlichen Studie am MRI. Anwendungsorientierte Pflegeforschung, Ethik in der Pflege. München: Zuckschwerdt.
Pröbstl, A./ Schmid, B./ Thoke-Colberg, A.(2004): Vorstellung des onkologischen Pflegedokumentationssystems auf der Grundlage des Pflegediagnoseprozess und der Selbstpflegedefizit-Theorie
nach D. Orem. Anwendungsorientierte Pflegeforschung,
Ethik in der Pflege. München:
Zuckschwerdt.
Renz, P. /Landenberger, M. (2005): Lebensqualität onkologischer Patienten verbessern. Pflegedienst
aktuell Information für Mitarbeiter des Pflegedienstes am Universitätsklinikum Jena 4: 7.
Renz, P. /Landenberger, M. (2006): Fachpflegekräfte Onkologie in der Sachsen-Anhaltischen Krebsgesellschaft informieren sich über den Stand praxisorientierter onkologischer Pflegeforschung. «leben” Zeitschrift der Sachsen-Anhaltischen Krebsgesellschaft 01(6): 12-13.
Renz, P. / Knerr, A. / Bernd, U./ Landenberger, M. (2006): Ernährung/-sberatung für Patienten mit
chemotherapiebedingten Beschwerden: Vorarbeit für eine evidenz-basierte pflegerisch- interdisziplinäre Praxisleitlinie. Halle. Im Erscheinen.
Stibale, M./Landenberger, M. /Horn, I./Thoke-Colberg, A. (2005): Progressive Muskelrelaxation im
stationär-ambulanten Setting zur Verringerung der durch Chemotherapie bedingten Übelkeit. Zeitschrift für Physiotherapeuten 4 (57): 736-743.
Stukenkemper, J. (2004): Wissens- und Beratungsbedarf des Patienten zu Nebenwirkungen der
Chemotherapie. Pflegeforschungsverbund Mitte-Süd (Hrsg.): Der Kommunikationsbegriff. Tagungsband des Pflegewissenschaftlichen Kolloquiums am 14. Juni 2004 in der Leucorea in Wittenberg. Hallesche Beiträge zu den Gesundheits- und Pflegewissenschaften 3 (3):14.
Thoke-Colberg, A. (Hrsg.) (2005): Anwendungsorientierte Pflegeforschung, Ethik in der Pflege, München: Zuckschwerdt.
Thoke-Colberg, A. (2006): Pflegediagnostik und Evaluation von Pflegeinterventionen bei Nebenwirkung unter Chemotherapie. In: P. Herschbach, P. Heußner and A. Sellschopp (Hrsg). PsychoOnkologie – Perspektiven heute. Lengerich: Pabst Science Publishers.
2. BMBF- Pflegeforschungsverbund Mitte-Süd »Anwendungsorientierte Pflegeforschung« - »Pflege chronisch
Pflegebedürftiger in kommunikativ schwierigen Situationen«: Ziel und Wege
2.1. Statements zu Anwendungsorientierte Pflegeforschung Pflege chronisch Pflegebedürftiger in kommunikativ schwierigen
Situation
2.1.1. Statement I. Horn - Ziele der Pflegeforschung, dargestellt am Forschungsprojekt
Zur Person: Dipl. Krankenschwester Ingrid Horn
Seit 1991 Pflegedirektorin am Universitätsklinikum der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg mit den Schwerpunkten Qualitätsstandards, Pflegkonzepte, Pflegecontrolling, Initiierung und Betreuung pflegewissenschaftlicher Projekte auf Drittmittelbasis, Initiierung und Mitarbeit am Aufbau des Studiengangs Pflegewissenschaft, Lehrund Mentorentätigkeit. Mitglied in verschiedenen Fachorganisationen
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich begrüße Sie ganz herzlich in den historischen Räumen der Leucorea, hier in Wittenberg, einem Ort, der über Jahrhunderte ein Hort für Innovationen und Kreativität
ist. Ich möchte in meinem Statement auf Ziele unserer Pflegeforschungsarbeit im
Projekt P4 eingehen, indem ich Passagen unseres 1994 erstellten und bis heute weiterentwickelten Pflegeleitbildes kommentiere und auf deren Bedeutung für Patienten
und Mitarbeiter eingehe. Im Pflegeleitbild wird die These vertreten, dass Pflege »als
Leistung in allen Lebenssituationen im Spannungsfeld zwischen Gesundheit und
Sterben sorgfältige und würdige Hilfeleistungen in Lebenskrisen, bei Krankheiten,
Behinderungen und Tod zu verstehen ist.« Pflege ist auch Aktivierung der Patienten.
Wir ermutigen zur Selbständigkeit und Entscheidungsfähigkeit, wir fördern die Erhaltung der Eigenverantwortlichkeit …
Diesen Erfordernissen wanden wir uns in unserem Projekt zu, in dem wir eine strukturierte Pflegeintervention für onkologische Chemotherapiepatienten entwickelten
und umsetzten. Mit deren Umsetzung sollen Übelkeit, Erbrechen, Appetitmangel gebessert, sowie eine Steigerung der Selbstpflegekompetenz und der Alltagsbewältigung, sowie der Mitentscheidungsfähigkeit erreicht werden.
Dabei übernehmen Pflegende
stellvertretend Pflegehandlungen
der besonderen Art, bis sie der
Patient selbst erlernt hat, sie
informieren, beraten, leiten an und
schulen. Das Forschungsprojekt
ermöglicht damit die Sicherung des
«Begleitungsanspruches« der im
Leitbild
als
Kernaufgabe
Pflegender
benannt
wird.
Bedeutsam ist auch die These der
Mitarbeiterentwicklung
und
–bildung, die aussagt, dass lernen
im Arbeitsprozess dazu beiträgt die
Beteiligung aller MitarbeiterInnen
so zu gestalten, dass gegenseitiger
Respekt, Offenheit, Engagement zu
Wohlbefinden und zur Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter beitragen. Das schließt effektive Kooperation und wachsende
Fähigkeiten zur produktiven Konfliktlösung ein.
Das Forschungsprojekt unterstützt diesen Anspruch, da es die Handlungssicherheit
Pflegender erhöht und zur Vereinheitlichung der Pflegepraxis auf dem Niveau der
Evidencebasierung beiträgt. Eine Kontinuitätssicherung der von Station zu Station
unterschiedlichen
Pflege ist außerdem ein
wichtiger Beitrag. Die
wissenschaftliche
Fundierung
der
deutschen Pflegepraxis
und Ausbildung wird
außerdem durch dieses
Projekt
weiterentwickelt.
Das
neue
Gesetz
zur
Ausbildung
in
den
Gesundheitsund
Pflegeberufen impliziert
eine
ForschungsverpflichAbb. 2: Auszug aus Pflegeleitbild Universitätsklinikum tung im Kontext von
Halle-Wittenberg
Evaluation der Pflege,
Abb. 1: Auszug aus Pflegeleitbild Universitäts-
sowie Entwicklung und Sicherung von Qualität. Eine weitere These des Leitbildes
lautet: «Pflege ist Kooperation und Kommunikation«. Pflege kann nur in Kooperation
und Kommunikation mit den Patienten, Angehörigen und den anderen Berufsgruppen der Ärzte, Psychologen und Therapeuten gemeinsam an der Veränderung der
Pflege in der Praxis arbeiten. Der Erfolg von Pflege dabei wird wesentlich von der
Qualität dieser Kooperation bestimmt. Das Forschungsprojekt nimmt diese These auf
und legt die Spezifik in der Patientenzentrierung auf die Multi-professionalität und im
Anwendungsbezug. Seit Beginn unserer Forschungsarbeit im Projekt P4 sind in beiden Zentren Pflegefachkräfte, Pflegewis-senschaftler, Ärzte, Psychologen, Diätassistenten und Physioherapeuten in verbindlichen Strukturen konzeptionell, methodisch
und in der Studiendurchführung beteiligt. Messbare Verbesserungen in der Versorgung onkologischer Patienten beider Klinika können bereits jetzt konstatiert werden
und belegen die Effektivität des Ansatzes in P4. Für die heutige Veranstaltung wünsche ich uns einen interessanten Austausch und die Chance zur weiteren Entwicklung der Qualität unseres Projektes.
2.1.2. Statement A. Thoke-Colberg - Pflegeforschung am MRI: Zielsetzung, Konzept, Struktur und erwartete Ergebnisse
Zur Person: Anette Thoke-Colberg
Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass die Pflege am Klinikum rechts der Isar der
Technischen Universität München (im folgenden Text abgekürzt: MRI – München,
rechts der Isar) in den verschiedenen Fachbereichen auf dem anerkannten Stand der
medizinischen Wissenschaft aufgeführt wird.
Trotzdem haben sich Unterschiede in den einzelnen Bereichen herausgebildet, z.B.
Grundqualifikation und der Erfahrungshorizont der Mitarbeiter, die Personalverknappung und organisatorische Auswirkungen als unmittelbare Wirkung.
Die Pflege wird konfrontiert mit neuen Ideen und Tendenzen aus dem ärztlich-wissenschaftlichen Bereich.
Die Bildung von interdisziplinären Zentren ist ein Beispiel dafür. Am MRI wurde ein
Zentrum für interdisziplinäre Tumortherapie aufgebaut.
Damit wurde ein umfassender interdisziplinärer Behandlungsansatz verwirklicht, der
die Lebensqualität der Patienten verbessert und die Behandlung effizienter macht.
Die Besonderheit an diesem Zentrum sind die Zusammenarbeit der Spezialisten der
Chirurgischen Klinik, der Medizinischen Kliniken, der Klinik für Strahlentherapie, der
Radiologie und der Pathologie und weiteren Fachdisziplinen, in denen für eine Reihe
von Patienten mit besonders komplexen Tumorerkrankungen oder fortgeschrittenen
Tumorstadien individuelle Therapiekonzepte erarbeitet werden.
Die Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung wird deutlich erhöht. Die Versorgung
ganzheitlicher und deutlich patientenorientierter gestaltet.
Die ärztlichen Spezialisten besprechen gemeinsam jeden einzelnen Patienten, der
potentiell für eine Kombinationstherapie in Frage kommen könnte. Für die Patienten
bedeutet dies, dass sie noch vor einer Operation, einer Chemo- oder Strahlentherapie eine interdisziplinär abgestimmte Therapieempfehlung unter Berücksichtigung
ihrer individuellen Situation erhalten. Dieses interdisziplinär besetzte Gremium, auch
Tumor-Board genannt, kommt im Klinikum rechts der Isar von Montag bis Freitag
täglich zusammen.
Weitere Änderungen, die durch die neuen politischen und wirtschaftlichen Vorgaben
notwendig werden, bringen Aufgaben nicht nur für die Ärzteschaft, sondern auch für
die Pflege. An dieser Stelle wird die Notwendigkeit der noch besseren Verzahnung
zwischen ärztlichem und pflegerischem Handeln deutlich.
Die Pflege muss den Fortschritten und Veränderungsprozessen folgen und darf nicht
in alten Strukturen verharren. Um eine sachgerechte Synchronisierung herbeizuführen, müssen die Inhalte und Methoden pflegerischen Handelns bekannt sein. Obwohl
die Ausbildung der Pflegepersonen einheitlich geregelt ist und auch Pflegestandards
vorhanden sind, gibt es kein einheitliches Bild pflegerischen Handelns.
Aus dieser Erkenntnis ergibt sich die Notwendigkeit, pflegerisches Handelns konkret
zu analysieren. Dieser Prozess muss wissenschaftlichen Standards entsprechen.
Das beinhaltet nicht nur eine Untersuchung der unterschiedlichen Methoden und
deren Auswirkungen innerhalb verschiedener Abteilungen eines Krankenhauses,
sondern auch deren unmittelbare Wirkung im medizinischen und im wirtschaftlichen
Bereich.
Pflegeforschung soll Grundinformation und methodische Ansätze liefern mit der Zielsetzung einer kurzfristigen, praxisorientierten Umsetzung der Erkenntnisse im Hinblick auf neue Anforderungen.
Unterschiede in der Pflege, die jenseits der Fachbereichsdifferenzierung bestehen,
sollen anhand wissenschaftlicher Studien auf ihre Sinnhaftigkeit untersucht werden
inwieweit Handlungsbedarf besteht, eine höhere Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit
herzustellen.
Hier muss die Pflege des Patienten, auch wenn er von einer zur anderen Station
wechselt, als einheitliche Leistung wahrgenommen werden. Beispiele sind selbständigkeitsfördernde Pflegeinterventionen in Verbindung mit Ernährung, Körperpflege,
Aktivität, Mobilisierung oder Konzepte wie die Pflegevisite, die Pflegeübergabe mit
den Patienten kommuniziert wird.
Durch praxisbezogene Pflegeforschung soll der Nachweis der Richtigkeit und Angemessenheit der Pflegeinterventionen erbracht werden.
Erfahrungsgeleitete Pflege kann sich durch Überprüfung mittels Pflegeforschung als
falsch erweisen. Forschung stellt ihre Inhalte und Methoden der wissenschaftlichen
Gemeinschaft zur Diskussion.
Pflegeforschung zielt darauf, die Wirkung und Wirksamkeit von Pflegeinterventionen
nachzuweisen mit dem Ziel, die Patientenzufriedenheit und Lebensqualität zu
verbessern, die Alltagsautonomie zu erhöhen und die Fachlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Pflege zu optimieren.
Pflegekräfte setzen ihre fachlich - professionelle und persönliche Kompetenz darauf
ein, dass der Pflegebedürftige seine Selbstpflegekompetenz wiedererlangt, oder
wenn erforderlich, neue erwirkt.
Wissen über angewandte Pflegeforschung benötigen sowohl Praktiker als auch Wissenschaftler.
Pflegepraktiker müssen wissen, warum Pflegeforschung sinnvoll und notwendig ist.
Außerdem müssen sie wissen, wie Forschungsergebnisse in die Praxis umgesetzt
werden.
Dazu benötigen sie die Kompetenz, den Forschungsprozess nachvollziehen zu können und die Forschungsergebnisse in ihrer Bedeutung für die Praxis interpretieren zu
können.
3. Spezifik einer »strukturierten evidence-basierten Intervention
«Praxisleitlinie
Assessment,
Information/Beratung, Antiemese, Ernährung, Entspannung
3.1. Evidenzbasierte Praxisleitlinie »Übelkeitsmanagement für onkologische Patienten« – als Basis für die Umsetzung einer
strukturierten pflegerischen Studien-Intervention
(1) Margarete Landenberger (1) Petra Renz (1) Patrick Jahn (2) Ingrid Horn (3) Anette Thoke-Colberg
(1) Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, MartinLuther-Universität Halle-Wittenberg
(2) Pflegedirektorin, Universitätsklinikum Halle, Martin-Luther-Universität HalleWittenberg
(3) Pflegedirektorin am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Anstalt des öffentlichen Rechts
Zur Person: Prof. Dr. Margarete Landenberger
Seit 1999 Professorin am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Medizinischen Fakultät, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Schwerpunkte in Forschung und Lehre sind Klinische Pflegeforschung zu Onkologie, Gesundheitsystem
und Ausbildung/Studium. Mitglied in verschiedenen Fachorganisationen.
Abstract: Patienten erhalten durch Pflegehandeln, das an einer evidenzbasierten
Praxisleitlinie ausgerichtet ist, eine qualitätsgesicherte vergleichbare Leistung auf
dem Stand der aktuellen Forschung. Pflegende werden durch eine evidenzbasierte
Praxisleitlinie darin unterstützt, durch vorstrukturierte Entscheidungshilfe auf Grundlage von NANDA, NOC, NIC (NNN) (Johnson 2001) eine der individuellen Patientensituation angemessene Pflegeintervention zu wählen, umzusetzen und zu evaluieren.
1. Grundlage des Vortrags: Der Vortrag resultiert aus einer laufenden prospektiven
clusterrandomisierten kontrollierten Multicenterstudie »Entwicklung und Evaluierung
einer strukturierten Pflegeintervention zu Übelkeit und Kommunikations-/ Wissensdefizit von Chemotherapie-Patienten in stationär-ambulantem Setting«, die im Rahmen des Pflegeforschungsverbunds Mitte-Süd, gefördert vom deutschen Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), durchgeführt wird (Förderkennziffer 01
GT0301). Die beiden Zentren sind das Universitätsklinikum Halle, Martin-LutherUniversität Halle-Wittenberg sowie das Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München (Landenberger 2002).
2. Fragestellung: Ist eine evidenzbasierte Praxisleitlinie ein geeignetes Handwerkszeug, um im Rahmen einer Studie die Pflegenden anzuleiten, die strukturierte Stu-
dieninterventionen umzusetzen, die für die Patienten eine messbar wirksamere Linderung ihrer Beschwerden erzielen als die bisher praktizierte klinikübliche Pflege?
Die strukturierte Studien-Intervention besteht aus 4 Interventions-Modulen:
- Informationsbroschüre/ Informationsgespräch
- Pflegerische Unterstützung bei der ärztlichen Antiemetikamedikation
- Ernährung/Ernährungsberatung
- Entspannung
Diese ist zu verstehen als »Pflege-Therarapie« bei chemotherapiebedingter akuter,
verzögerter oder antizipatorischer ANE (Anorexia, Nausea, Emesis). Jeder Patient
erhält das Modul Informationsbroschüre/ Informationsgespräch, jedoch besonders
das Element Gespräch in individualisierter Weise. Die anderen 3 Module erhalten die
Studien-Patienten in je individualisierter Dosis und Mix. Es kann also sein, daß ein
Patient, bei dem mit der Pflegediagnose Übelkeit ein besonders starker Gewichtsverlust
einhergeht,
das
Schwergewicht
auf
der
pflegerischen
»Ernährung/Ernährungsberatung« liegt, während bei einem anderen Studien-Patienten die
Antiemetika-Medikation mehrmals verändert werden muß, weil sie zu wenig wirksam
ist. Hier ist der Schwerpunkt die »pflegerische Unterstützung bei der ärztlichen Antiemetikamedikation«. Bei einem dritten Studien-Patienten tritt eine starke antizipatorische Übelkeit auf. Hier wählt die Pflegende aus der Studien-Intervention die Module
»Entspannung« und »Ernährung/Ernährungsberatung« aus und setzt sie um (Landenberger 2002; Stukenkemper 2005).
3. Merkmale der Praxisleitline: Um eine Evidenzbasierung und Prozessorientierung zu erreichen, sollte die Praxisleitlinie definierte Merkmale erfüllen. Sie soll anleiten in Stellung der Pflegediagnose, Festlegung des Ziels (erwünschter Outcome),
Entscheidung treffen für umzusetzende Maßnahmen (intervention, activities) sowie
Evaluation durch Abgleich des erreichten mit dem erwünschten Ziel. Die empfohlenen Interventionen sind evidenzbasiert, d.h. in ihrer Wirksamkeit durch Studien belegt. Weitere Bedingungen sind, dass die Inhalte der Praxisleitlinie in spezieller Schulung den Pflegenden vermittelt werden und dass die Pflegenden während der Praxisumsetzung der Studien-Intervention fachlich begleitet werden.
4. Aufbau der Praxisleitlinie (Renz/Landenberger 2005 a; AWMF 2005):
- Ziel der Intervention
- Aufgabenbereich innerhalb des Pflegeprozesses: Diagnose stellen u Ziel
bestimmen
- Handlungsempfehlung; Evidenzbasierte Intervention / activities
- Interdisziplinäre Kooperation u Koordination
- Algorithmus
- Maßnahmenkatalog
5. Kernelement Pflegeprozess:
Die Praxisleitlinie leitet die Pflegenden an, die empfohlenen evidenzbasierten Studien-Interventionen /activities und die Schlüsselempfehlungen nach der Methode des
Pflegeprozesses umzusetzen:
Strukturie rte Interve ntion
•
Wi ssenschaftli ch fundi ertes, professi onelles Handeln
•
Gepl ante und zi elgeri chtete Pfl ege nach den Schri tten des
Probl em lösungsprozesses/ Pfl egeprozess
•
Vergl ei chbares, professi onell es Handeln (bei v ergleichbarer Diagnose,
v ergleichbarem Pf legeziel und Interv ention)
•
Kl assi fi kati onssy stem e (z.B. North American Nursing Diagnosis Association
[NANDA], Nursing Outcome Classification [NOC], Nursing Interv ention
Classification [NIC])
•
Interventi ons-Entscheidung mi ttel s Asse ssm ent
•
Vermeidung unnöti ger und überhol ter Maßnahm en
Quelle: Evers 2002; Gordon/Bartholomeyc zik 2005: 356; Landenberger 2001
UKK
-
IGPW
-
MRI
9
Mittels eines Assessmentinstruments stellen die Pflegenden den individuellen Pflegebedarf des Patienten fest (Evers 2002; vgl. Statement von A. Pröbstl zu Assessment zur Pflegebedarfseinschätzung bei ANE-Patienten ). Es leitet zur Pflegediagnose und zur Bestimmung des Ziels der Pflege. Im nächsten Schritt trifft die Pflegende
die Auswahl und Entscheidung für die geeeignete (n) Maßnahmen (Intervention/ activities). Die Praxisleitlinie gibt dazu Handlungsempfehlungen / Schlüsselempfehlungen für Studien-Intervention in auf den individuellen Patienten zugeschnittenen
Dosis und Mix. Zugleich stellen diese die Begründung für die getroffene Interventionsentscheidung dar.
Die folgende Abbildung zeigt dies am Beispiel der Pflegdiagnose Mangelernährung.
6. Praxisleitlinie Ernährung /Ernährungsberatung – Beispiel Mangelernährung
Praxisleitlinie Ernährung – Bsp. Mangelernährung
(Quelle: Doenges et al 2002;
2002; McCloskey
McCloskey Dochtermann et
et al 2004, Renz et
et al
al 2005b)
PD Mangelernährung: Nahr ungszuf uhr, die den Stoffwechselbedarf nicht deckt
Ursachen:
Unver mögen, Nahr ung
zu sich zu nehmen, zu
verdauen oder Nährstoffe zu resorbieren
aufgrund von biologischen, psychologischen oder ökono-
Ziel:
Verbesser ung des Ernähr ungszustandes
messbar anhand NOCIndikatoren
Outcomes
100404 Body Mass
Index ( Abweichung)
mischen Faktoren
Symptome:
Gewichtsverlust bei
genügender Nahr ungs-
Interventio n/Activities
Allgemeine I ntervention:
• Nahr ungsvorlieben beachten
(EBN-G ra d 2)
• Essensauswahl er möglichen
(EBN-G ra d 2)
Auswahl von Speisen und
Getränke (EB N-G ra d 5?)
• Vielzahl an hochkalor ischen
Nahr ungsmitteln zur Auswahl
anbieten (EBN-Grad 5 )
• Energie- und eiweißreiche
Trinknahr ung zwischen und
nach den Mahlzeiten anbieten
(EBN-G ra d 2)
zuf uhr
Ressourcen
UKK
-
IGPW
-
M RI
16
7. Diskussionsfragen:
- Kann die Wirksamkeit einer komplexen Intervention (im Unterschied zu einer
einzelnen Verrichtung (activity)) in einer Studie gemessen werden?
-
Welche Handlungsempfehlung kann mittels Leitlinie gegeben werden, wenn
die Evidenzgrade von hoch bis niedrig gehen und wenn einzelne activities aus
der Berufserfahrung unerlässlich sind, dazu jedoch »nur« Evidenzgrad 5 vorliegt (Expertenmeinung)?
8. Schlussfolgerung: Die vorgestellte Praxisleitlinie für onkologische Patienten mit
chemotherapiebedingter Übelkeit und Gewichtsverlust, vorerst mit einrichtungsbezogener Gültigkeit, stellt eine Vorarbeit dar für eine evidenzbasierte einrichtungsübergreifende Leitlinie nach den Standards der AWMF (2005). Bei der Erstellung und Erprobung der Praxisleitlinie verfolgt das Team die Absicht, die Pflegenden in der Onkologie nicht nur dabei zu unterstützen, ihr Berufshandeln zu effektivieren, sondern
auch, die Wirksamkeit ihres eigenen Handelns zu erkennen und aus positivem Erfolgserlebnis motiviert zu werden, von einer eher verrichtungsorientierten Routinepflege zu einer individualisierenden problemlösenden Pflege überzugehen.
9. Literatur:
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) (2005) : Homepage der AWMF online. www.uni-duesseldorf.de /WWW/AWMF/.
Evers, G. C. (Hrsg.) (2002): Professionelle Selbstpflege. Einschätzen-Messen-Anwenden. Bern: Huber.
Doenges, M./Moorhouse, M./Geissler-Murr, A. (2002): Pflegediagnosen und Maßnahmen. Bern: Huber.
Gordon, M., Bartholomeyczik, S. (2004): Pflegediagnosen. Theoretische Grundlagen. München: Urban & Fischer
Johnson, M., Bulechek, G., McCloskey-Dochtermann, J., Maas, M., Moorhead, S. (2001): Nursing
Diagnoses, Outcomes, Interventions - NANDA, NOC and NIC Linkages. St. Louis: Mosby.
Landenberger, M. /Horn, I. /Thoke-Colberg, A. (2005): Pflegerisches Management des ANESyndroms. BMBF-Projekt 4 Pflegeintervention Chemotherapie-Patienten. Förderkennziffer:
32.5.1331.0029.0. Halle. Unveröffentlicht.
Landenberger, M. (2005): Pflegewissenschaft. In: Otto, H.-U., Thiersch, H. (Hrsg.), Handbuch der
Sozialarbeit/Sozialpädagogik, München : Reinhardt, 1355-1363
McCloskey Dochterman, S./ Bulechek, G. (2004): Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis:
Mosby.
Renz, P. /Landenberger, M. (2005a): Begriffsklärung Standard, Leitlinie, Praxisleitlinie. Insitut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft Halle/Saale. Arbeitspapier. Halle: unveröffentlicht.
Renz, P. /Landenberger, M. /Horn, I. /Thoke-Colberg, A. (2005b): Entwurf einer evidence-basierten
pflegerischen Praxisleitlinie Ernährung /-sberatung. Halle: unveröffentlicht.
Stukenkemper, J. / Höhne, J. / Probstl, A. / Landenberger, M. / Thoke-Colberg, A. /Horn, A. /
Knerr, A. (2005): Strukturierte Pflegeintervention zu Übelkeit und Kommunikations/Wissensdefizit von Chemotherapie-Patienten – Prospektive cluster-randomisesierte kon
trollierte Multicenterstudie. Pflege und Gesellschaft 10 (1), S. 23 - 25
3.2.
Statements zu Praxisumsetzung
3.2.1. Statement Inge Eberl
Zur Person: Inge Eberl
MScN, Universitätsklinikum München-Großhadern
1. Die insgesamt doch sehr komplexe Studie ist praxisrelevant und von Nutzen für
die Pflegenden in akutstationären Einrichtungen und dies aus mehreren Gründen:
- Die Betroffenen gehören zu den vulnerablen Gruppen, da sie und ihre Bezugspersonen bzw. Familien (Familienbegriff nach der Definition der WHO
2000) sich in einer Krisen- bzw. Umbruchsituation befinden, sie benötigen Beratung, Begleitung und Unterstützung im Umgang mit der Krankheit bzw. zur
Bewältigung der Krankheit im Alltag.
- Die Patienten und ihre Familien sind aktiv in den Behandlungsprozess eingebunden, die Beratung, Schulung und Unterstützung ermöglicht eine Hilfe zur
Selbsthilfe
- Es werden Interventionen angeboten, die die Betroffenen und ihre Familien
auch zuhause, ohne fremde Hilfe durchführen können. Die Interventionen sind
alltagsbezogen und haben einen langfristigen Charakter.
- Die Interventionen beziehen sich auf mehrere Handlungsebenen, die Schulungen sind nicht nur auf die kognitive Ebene ausgerichtet.
- Die Interventionen sind interdisziplinär angelegt und zeigen damit den interdisziplinären Versorgungsprozess der Betroffenen und ihrer Familien im Krankenhaus.
- Die Untersuchung zeigt, dass die beiden Bereiche Gesundheitsförderung und
Prävention auch bei chronisch kranken Personen und ihren Familien notwendig und wichtig sind.
- Die Studie ist auch berufspolitisch relevant, da Beratung, Schulung und Anleitung wichtige Kernaufgaben von professionell Pflegenden darstellen und vor
allem hinsichtlich der aktuellen Entwicklungen in den Kliniken wie z.B. Effekte
der G-DRGs (Fischer 2002), Verkürzung der stationären Verweildauern, geplanter Abbau von qualifizierten Pflegenden als wichtig und wesentlich herausgestellt werden müssen.
- Pflegeberatung unterscheidet sich in den Zielen und Inhalten von denen anderer professioneller Akteure im Krankenhaus (z.B. Medizin), da die Aufgabe der
Pflege der Betroffenen und ihrer Familien mehr auf die Bewältigung der Erkrankung, den Umgang mit der Krankheit sowie ihren Auswirkungen ausgerichtet ist (Bartholomeyczik 2002).
- Der Pflegeprozess stellt ein Kernstück der Studie dar und zeigt somit auch,
dass Pflegende bei der Prozesssteuerung der Betroffenen und ihrer Familien
im Krankenhaus eine wichtige Rolle einnehmen.
-
Durch die Anwendung der Nursing Outcome Classification (NOC) ist auch die
Überprüfung der Wirksamkeit von Pflege berücksichtigt, dieser Teil des Pflegeprozesses wird in der Pflegepraxis immer noch zuwenig berücksichtigt.
2. Fragen zur Studie
- Werden die Ein- und Ausschlusskriterien der Patienten weiter definiert, z.B.
nach Alter, soziale und kulturelle Kontexte, Eingrenzung auf bestimmte Tumorerkrankungen, Patienten, die bereits mehrere Chemotherapie-Zyklen hinter
sich haben?. Möglicherweise resultieren aus den Diversitäten auch Unterschiede in den Inhalten und Ansätzen der Interventionen wie z.B. der Beratung
oder der Entspannung.
- Wie sind die Patienten in den Interventions- und Kontrollgruppen in den stationären und ambulanten Bereichen konkret verteilt?
- Wären evtl. mehrere Messzeitpunkte sinnvoll, wenigstens drei, um die Unterschiede der Interventionen zwischen dem stationären und ambulanten Bereich
und die Wirksamkeit der Interventionen im ambulanten Behandlungszeitraum
noch besser zu erfassen?
- Welche Maßnahmen werden zur Überprüfung des vermittelten Wissens durchgeführt?
- Sind die Angehörigen in die Interventionen einbezogen?
3. Kritische Anmerkungen
- Es wird nur vom Patienten gesprochen, der Einbezug der Familie wird zuwenig
deutlich.
- Zur Erfassung subjektiver Meinungen und Sichtweisen von Patienten und ihren
Familien sollten im nächsten Projekt auch qualitative Forschungsmethoden
einbezogen werden, um z.B. das Erleben der Betroffenen hinsichtlich der Beratung abzufragen oder Unterschiede in der Beratung der Betroffenen zu ermitteln. Interessant wäre z.B. auch, ob Patienten Interventionen wie z.B. Beratung
oder Entspannungstechnik ablehnen und was die Gründe hierfür sind.
4. Anmerkungen resultierend aus Erfahrungen mit der Implementierung des nationalen Expertenstandards und innerbetrieblichen Fortbildungen zum Thema Beratung:
Erfahrungen aus dem Projekt zur Implementierung des Expertenstandards Sturzprophylaxe in der Pflege (DNQP 2005):
- Beratung (mündlich und schriftlich, z.B. Informationsbroschüre zur Sturzprophylaxe) wird von den Betroffenen und ihren Familien sehr gut angenommen.
- Das Audit im Rahmen des Projekts hat u.a. gezeigt, dass die Patienten mit
Sturzanamnese oftmals »Experten« sind und damit wichtige Aussagen und Informationen zur Beratung und Unterstützung liefern können.
- Der Zeitpunkt der Beratung ist wichtig, da in den ersten 24 Stunden die Patienten und ihre Angehörigen oftmals überfordert sind und somit die Beratungsinhalte nicht aufnehmen konnten.
- Durch den Nachweis von Daten wie z.B. Sturzraten konnten Maßnahmen wie
z.B. das Anbringen von Handgriffen erreicht werden.
Erfahrungen aus innerbetrieblichen Fortbildungen zum Thema Beratung:
-
Beratung wird von den Pflegenden oft nicht als pflegerische Leistung wahrgenommen, deshalb auch meist nicht als solche dokumentiert.
Für die Pflegenden sind teilweise die Unterschiede nicht klar, wann ist es Beratung und wann ist es z.B. Information.
Ein Teil der Pflegenden führt an, dass zuwenig Zeit vorhanden ist, um eine individuelle oder bedarfsgerechte Schulung und Beratung durchzuführen.
Literatur
Bartholomeyczik, S. (2002): Medizin und Gewissen. Wenn Würde ein Wert würde. In: Kolb, S. et al.
(Hrsg.): IPPNW. Mabuse Verlag, Frankfurt am Main
Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege, DNQP (2005): Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege, einschl. Kommentierung und Literaturanalyse, Fachhochschule Osnabrück
Fischer, W. (2002): Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege: Grundlagen, Codierungssysteme,
Integrationsmöglichkeiten. Verlag Hans Huber, Bern
World Health Organization (2000): The Family Health Nurse. Context, Conceptual Framework and
Curriculum. Regional Office for Europe. EUR/00/5019309/13, Kopenhagen
3.2.2. Statement Ursula Schmidt, Stationsleitung UKK Halle
Zur Person: Ursula Schmidt
seit 1980 Krankenschwester am Univesitätsklinikum der Martin-Luther-Universität,
1988- 2005 Stationsleitung einer pulmologischen- onkologischen Station, seit 2005
Stationsleitung der allogenen KMT- Station
- Unser Arbeitsplatz (allogene Station) befindet sich seit dem 20.06.2005 im
Landeszentrum für Zell- und Gentherapie
- Wir beschäftigen uns mit allogener Knochenmarkstransplantation zur Konditionierung erhalten unsere Patienten Hochdosischemotherapie; dabei tritt häufig das ANE- Syndrom auf
- für die Durchführung der Studie wurden acht Mitarbeiter der Station in mehreren Modulen hinreichend geschult
- Unser Problem bei der Studiendurchführungist, dass die Patienten zur Transplantationsvorbereitung je nach Körperfläche ganzkörperbestrahlt werden (
führt zum Studienausschluß)
- trotzdem profitiert das Pflegesystem von den Schulungsinhalten, Respektare,
Ernährungsberatung, Entspannungsmusik, Beratung werden von den Patienten sehr gut angenommen
- die Pflegekräfte fühlen sich kompetent und gut unterwiesen; Patienten fühlen
sich so beraten, sehr wohl
3.2.3. Statement Anita Tselikas, Krankenschwester im Pflegedienst am
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Zur Person:
- Onkologische Fachkrankenschwester
- Seit 1990 tätig in der ambulanten Chemotherapieeinheit in der Frauenklinik am
- Stationsleitung Onkologische Tagesklinik, MRI München
Zur Erfahrungen mit der Studie:
- Juli 2005 Auftaktveranstaltung und Information zur Studie und zur Feldphase
- 11. Juli bis 15. Juli: Schulung der Interventionsgruppe zur strukturierten Pflege
bei Chemotherapiepatienten
Wir am Klinikum rechts der Isar haben im Abstand von vier Wochen an einem Gesprächskreis – geteilt nach Interventions- und Kontrollgruppe – teilgenommen bei
dem sich folgendes herauskristallisierte:
- Die Schulung war lehrreich, interessant und gut vorbereitet
- Zum Teil Probleme mit den wissenschaftlichen Termini (Bsp. Evaluation).
Empfehlenswert wäre deshalb eine verständlichere Ausdrucksweise
- Die Teilnehmer fühlte sich während der Schulung aufgrund der vielen Informationen in der kurzen Zeit sehr gefordert
Auch ich persönlich fand die Schulung komplizierter als es sich dann in der Praxis
herausstellte. Trotz innerer Widerstände fing ich gleich in der ersten Woche nach den
Schulungen mit der Studie an und am ersten Tag hatte ich bereits drei Patientinnen
in die Studie eingeschlossen. Dadurch konnte ich das frisch erworbene Wissen
gleich in die Praxis umsetzen und hatte keine Startschwierigkeiten. Bis zum heutigen
Tag konnte ich 30 Teilnehmerinnen gewinnen die alle abgeschlossen haben. Dies
obwohl sie gleichzeitig an anderen medizinischen Studien mit ähnlichen Fragebögen
teilgenommen haben Lediglich zwei haben die Teilnahme abgelehnt.
Grundsätzlich möchte ich sagen, dass ambulante Patienten verglichen mit stationären Patienten ein stärkeres Verantwortungsbewusstsein für ihre Krankheit und Umgang mit Nebenwirkungen entwickeln. Dadurch stieß die Bereitschaft an der Studie
teil zu nehmen auf geringem Widerstand.
Antiemese
Da bekannt ist, dass viele Informationen bspw. im ärztlichen Aufklärungsgespräch,
nicht gleich behalten werden, war es mir stets ein Anliegen am Anfang des chemotherapeutischen Prozesses an Hand der Informationsbroschüre die Inhalte zu vertiefen. Die schriftlich niedergelegten ärztlichen Anweisungen werden den Betroffenen
beim ersten Zyklustag mitgegeben. Zu meinen Aufgaben gehört es zu überprüfen
und Hinweise zu geben, dass nur bei korrekter Einnahme der Medikamente eine optimale Versorgung gewährleistet ist. Somit können die Nebenwirkungen reduziert
werden.
Ernährung
Einen besonderen Raum nahm die Ernährungsberatung ein, da bekanntermaßen die
Chemotherapie zur extremen Geschmacksveränderungen führen kann, sowie den
Geruchssinn beeinträchtigt. Hierzu konnte die Schulung neue Anregungen geben.
Entspannung
Entspannungstechniken gehören heute zu einer allgemeinen anerkannten Gesundheitsvorsorge. Sehr viele Patienten waren deshalb schon damit vertraut, wenn nicht
nahmen sie meine entsprechenden Empfehlungen dankbar an. Respectare® ist jedem Patienten angeboten worden und wurde als sehr angenehm empfunden.
Zum Schluss möchte ich noch betonen, sich das Verhältnis zum Patienten durch die
Studie vertieft hat und dass mir die Arbeit an diesem Projekt Freude bereitet hat.
4. Assessment zur Pflegebedarfseinschätzung bei ANEPatienten
4.1. Assessment
Patienten
zur
Pflegebedarfseinschätzung
bei
ANE-
Zur Person: Alexander Pröbstl, , stv. Pflegedirektor am Klinikum rechts der Isar der
Technischen Universität München
Im Rahmen des Workshops »Strukturierte pflegerisch- interdisziplinäre Intervention
bei onkologischen Patienten: Experten-Austausch zu inhaltlichen und methodischen
Fragen« wurde zur Darstellung des Assessmentinstruments der Studie P4 des Pflegefoschungsverbunds Mitte-Süd der Fokus auf die Abbildung des Pflegeprozesses
durch das neu entwickelte Instrument gelegt.
Das »Pflegerische Assessment« begleitet den gesamten Pflegeprozess in einem
kontinuierlichen, sich wiederholenden Vorgang. Das Assessmentinstrument basiert
auf den Grundlagen der Pflegetheorie von D. Orem (Dennis 2001). Dabei wird der
klassische Pflegeprozess (Fiechter/Meier 1993) wird um folgende Elemente erweitert
und ergänzt:
Beteiligte: IGPW, UKK, MRI, TUM, Maßnahmeträger: DLR; BMBF Pflegeforschungsverbund Mitte-Süd, Teilprojekt P4
Die Zuordnung der verwendeten Begriffe des P4 Projektes zum Pflegeprozess
Pflegeanamnese
Strukturiertes
Erst/Folge/Entlassun
gs- Assessment
Problemdefinition
Ressourcenklärung
Beurteilen der
Pflegewirkung
Formulierung
der
Pflegediagnose
nach PÄS
2. oder 3. Outcome
Erhebung
Durchführung
der Pflege nach Lehrbuch
Festlegen der
Pflegeziele
...nach NIC bzw.
Handlungsanleitung P4
Planen der
Pflegemaßnahmen
Einstufung der
Indikatoren auf
der NOC
Werteskala
Interventionsplanung
nach NIC bzw.
nach Handlungsanleitung P4
Workshop Pflegeforschungsverbund MitteMitte-Süd und Teilprojekt P4 am 25./26.11.2005
Erstellt: JS/AP MRI 2005
Strukturell gliedert sich das Assessmentinstruments in folgende Elemente mit den
dazugehörigen Aufgabenbereichen:
- Pflegestammblatt: Hier werden einmalig unveränderlichen Daten zur Person,
zum soziographischen Hintergrund und zur Krankengeschichte erfasst.
- Initiales Assessment: Die überblicksartige Einschätzung (Screen) von gesundheitlicher Probleme und Ressourcen des Patienten erfolgt in 8 unterschiedlichen Bereichen, den sog. Selbstpflegeerfordernissen.
- Differenziertes Assessment: Es ermöglicht eine genauere Betrachtung und
Einschätzung der einzelnen bestehenden oder zu erwartenden Pflegeprobleme.
Die zeitliche Abfolge lässt sich wie folgt beschreiben. Den Anfang bilden eine umfassende Sammlung von Vorinformation (Patientenakte, ärztliche Dokumentation). Im
Gespräch mit dem Patienten werden fehlende Angaben erfragt und das Stammblatt
vervollständigt.
Mit jeder Durchführung von Initialen und Differenzierten Assessment wird ein neuer
Durchlauf des Pflegeprozesses begonnen. Daher werden sie als zeitliche Reihung
auch als Erst-, Folge und Entlassungsassessment bezeichnet. Die Schritte Planung,
Durchführung, Evaluation) sind jeweils in der onkologischen Dokumentation zusammengefasst.
Struktur und Ablauf
Informationssammlung
Patientendaten, medizinische Dokumentation
Stammblatt I
Grundlegende
Erstassessment
Initial (Screen)
Lenkung
Differenziert
Blatt II
Blatt III
Blatt N - F
Bedingungsfaktoren
Folgeassessment
Initial (Screen)
Lenkung
Differenziert
Blatt II
Blatt III
Blatt N - F
Entlassungsassessment
Initial (Screen)
Lenkung
Differenziert
Blatt II
Blatt III
Blatt N - F
Onkologische Pflege-Dokumentation
(Einmalige Fragen)
Interventionsmodul
Interventionsmodul
Interventionsmodul
Interventionsmodul
Vergleiche:
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (2004). Expertenstandard Schmerzmanagement in der
Pflege: Sonderdruck einschließlich Kommentierung und Literaturanalyse. Osnabrück: Fachhochschule Osnabrück.
Das Pflegestammblatt ist nach zehn grundlegenden Bedingungsfaktoren der insgesamt nach D. Orem gegliedert. Das Stammblatt enthält besonders studienrelevante
Informationen zu Therapieplan, ANE in der Vorgeschichte, Reisekrankheit und andere Risikofaktoren.
Stammblatt
Grundlegende Bedingungsfaktoren
nach D. Orem
• Alter
• Geschlecht
• Entwicklungsstand
• Gesundheitszustand
• Gesundheitspflegesystem
• Soziokulturelle/spirituelle
Orientierung
• Familiensystem (Bezugspersonen,
Kinder)
• Lebensstrukturen
• Umgebung
• Verfügbare Ressourcen
Dennis, C.M. (2001). Dorothea Orem Selbstpflege- und Selbstpflegedefizit-Theorie. Bern: Verlag Hans Huber.
Die acht Selbstpflegeerfordernisse nach D. Orem sind im nächsten Schritt, dem initialen Assessment, zu prüfen. Dabei geben die Erkenntnisse aus dem Stammblatt
(Blatt I), die Krankenbeobachtung (objektive Beobachtungsmerkmale) und die Erfahrung der professionell Pflegenden Anhalt für die Einschätzung der situativen Problematik (SIP – nach Orem). Es wird in acht Feldern für Selbstpflegeerfordernisse gefragt, inwieweit der Patient in der Lage ist, diese zu bewältigen, Defiziten vorzubeugen und/oder deren Bewältigung zu fördern. Einschätzungen der Pflegefachkräfte
werden in dem Blatt II »Initiales Assessment« dokumentiert.
Initiales
Assessment
Allgemeine Selbstpflegeerfordernisse
• Aufrechterhaltung einer ausreichenden
Zufuhr an Nahrungsmitteln
Sauerstoffzufuhr
Flüssigkeitszufuhr
• Gewährleistung einer Versorgung in
Verbindung mit Ausscheidungsprozessen
und Exkrementen
• Vorbeugung gegen Risiken für das Leben,
das menschliche Funktionieren und das
menschliche Wohlbefinden
• Aufrechterhaltung eines Gleichgewichts
zwischen Aktivität und Ruhe
• Aufrechterhaltung eines Gleichgewichts
zwischen Alleinsein und sozialer Interaktion
• Förderung der menschlichen Funktionen
und Entwicklungen innerhalb sozialer
Gruppen (Norm/Wissensdefizit)
(nach Dennis 2001)
Werden Defizite in den allgemeinen Selbstpflegeerfordernissen festgestellt, folgt die
Anlage und Durchführung des Differenzierte Assessment mit dem entsprechenden
Bogen (z.B. Assessmentbogen »N Aufrechterhaltung einer ausreichenden Zufuhr an
Nahrungsmitteln«). Jeder Bogen des Differenzierten Assessment wird auf den Dokumentenlenkungsblatt erfasst und verwaltet. Das Lenkungsblatt regelt also die Verschränkung von Initialen und Differenzierten Assessment.
DokumentenLenkung
Frage: Ist der Patient/ die Patientin in der
Lage, seine Selbstpflegeerfordernisse zu
bewältigen und Defiziten vorzubeugen?
• Fortlaufende Überprüfung durch das initiale
Assessment
• Anlage eines Blattes zum Differenzierten
Assessment (positiver Screen)
• Absetzen des Differenzierten Assessments
zu einem späteren Zeitpunkt (negativer
Folge-Screen)
Innerhalb des differenzierten Assessments konzentriert sich die Sammlung der relevanten Daten zur Problematik, Ätiologie und Symptomatik mehrerer potentieller Pflegediagnosen auf folgende Arbeitsschritte:
Differenziertes
Assessment
1. Schritt: Feststellen der subjektiven und
objektiven Merkmale und Kennzeichen
2. Schritt: Festlegen von Diagnosen
anhand der angekreuzten Merkmale und
Kennzeichen
3. Schritt: Einstufung des Ausgangszustandes durch Indikatoren (NOCWerte- Skala)
Subjektive und objektive Merkmale und Kennzeichen der Pflegediagnosen sind der
NANDA Klassifikation entnommen und auf die Studienfragestellung angepasst
(Doenges/Moorhouse et al. 2002). Die Gradeinteilung zur Bestimmung des Ausgangszustandes orientiert sich an der Nursing Outcome Classification NOC
(Johnson/Maas et al. 2000). Ausgehend von einer gestellten Pflegediagnose plus
dem erfassten Ausgangszustand (5-stufige NOC Skala) und die damit verbundene
Zielformulierung (Verbesserung um mindestens einen NOC Grad) kann die Pflegeplanung erfolgen.
Das Dokumentationsblatt stellt einen umfassenden, übergreifenden Pool von Interventionen bereit, da verschiedene Diagnosen dieselbe oder ähnliche Maßnahmen
nach sich ziehen können. Die Maßnahmen sind unterteilt in 4 Interventionsmodule
einerseits, nämlich:
- Interventionsmodul Informationsbroschüre- und gespräch
- Interventionsmodul Pflegerische Unterstützung bei der ärztlichen AntiemetikaMedikation
- Interventionsmodul Beratung/Anleitung bei der Ernährung zur Vorbeugung/Vermeidung des ANE-Syndroms
- Interventionsmodul Entspannungs- und Ablenkungstechniken
Die Handlungsanleitung hält zu jedem Interventionsmodul einen Katalog von Einzelmaßnahmen dar. Die stammen zum Großteilder Nursing Intervention Classifikation
NIC (McCloskey Dochterman/Bulechek 2004). Diese wurde um Maßnahmen mit höheren Evidenzgraden, die im Rahmen der umfassenden Literaturrecherche zur
Handlungsanleitung identifiziert worden sind, ergänzt.
g
g
g
g
p j
Bildliche Dokumentation
der Nahrungsaufnahme
Die Evaluation der durchgeführten Pflegemaßnahmen erfolgt anhand der genannten
NOC-Indikatoren. Pro Dokumentationsbogen können 3 Messungen des Folgeassessments erfasst werden.
Onkologische Pflegedokumentation 3
• Evaluation mit
Outcome-Indikatoren
24 Stunden
retrospektiv
• drei Werte werden
erhoben
3
4
5
Mit jeder Evaluation schließt sich ein Durchlauf des Pflegeprozesses. Wie oben dargestellt schließen daran die Wiederholungen im Folge- bzw. Entlassungsassessment
an. Diese spiralförmige Entwicklung berücksichtigt neue einfließende Information,
veränderte Bedürfnisse seitens des Patienten bzw. veränderte Zielsetzung und Maßnahmenplanung als Reaktion der Pflegenden (nach (Kellnhauser/Schewior-Popp et
al. 2004: 67).
Der Pflegeprozess ist seit der Novellierung des Krankenpflegegesetzes 1985 Gegenstand der Ausbildung in der Krankenpflege. Die Umsetzung in der Praxis wird
nach wie vor als unzureichend und problematisch beschrieben (Schrems 2003;
Johns/Steudter et al. 2004).
Das Assessmentinstrument stellt ein strukturiertes, einfach verständliches Handwerkszeug dar. Die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses sind vorformuliert und
deren zeitliche Abfolge sowie Wiederholungsrate sind durch eine schriftliche Handlungsanleitung geregelt.
Der Pflegeprozess wird dabei als generelle Arbeitsmethode gesehen. Die Versprachlichung der inhaltlichen Ausgestaltung, dessen was Pflege ausmacht, soll durch das
vorliegende Instrument veranschaulicht und gefördert werden.
Darin sehen wir einen wesentlichen Beitrag zum gegenwärtigen pflegewissenschaftlichen Diskurs um den Pflegeprozess.
Literatur:
Dennis, C.M. (2001). Dorothea Orem Selbstpflege- und Selbstpflegedefizit-Theorie. Bern: Verlag Hans
Huber.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler-Murr, A. (2002). Pflegediagnosen und Massnahmen. Bern:
Verlag Hans Huber.
Fiechter, V., Meier, M. (1993). Pflegeplanung. Basel: Recom-Verlag.
Johns, C., Steudter, E., Poser, M. (2004). Selbstreflexion in der Pflegepraxis gemeinsam aus Erfahrungen lernen. Bern: Verlag Hans Huber.
Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S. (2000). Nursing outcomes classification (NOC). St. Louis:
Mosby.
Kellnhauser, E., Schewior-Popp, S., Sitzmann, F., Juchli, L. (2004). Thiemes Pflege Professionalität
erleben. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
McCloskey Dochterman, J., Bulechek, G.M. (2004). Nursing interventions classification (NIC). St.
Louis: Mosby.
Schrems, B. (2003). Der Prozess des Diagnostizierens in der Pflege. Wien: Facultas.
4.2.
Statements zu Erfahrungen mit Assessment
4.2.1. Statement Karl Reif
Zur Person: Karl Reif
Pflegeforschungsverbund Nord
Kritische Fragen und Anregungen zum Studiendesign
Bei der vorgestellten Studie handelt es sich um eine komplexe Intervention. Wir finden eine Kette von Interventionen vor, die auf einander aufbauen und von einander
abhängig sind:
- Erstellung einer Praxisleitlinie
- Assessment zur Datenerhebung und Pflegediagnostik zur Entscheidung, ob
eine Intervention durchgeführt wird
- Schulung der Pflegekräfte zur Praxisleitlinie
- Anwendung der internen Leitlinie auf der Grundlage des Assessments (=
Durchführung verschiedener Interventionen: Beratung, Entspannungsverfahren
etc.)
- Outcome-Messung über Assessment.
Diese Kette von Interventionen wird zusammen in einer Evaluation geprüft. Von der
Erstellung der Praxisleitlinie bis zur Outcome-Messung finden sich eine Reihe von
Einflussfaktoren, die auf das Endergebnis einwirken bzw. das Ergebnis verzerren
können, einschließlich des Assessments selbst. Ein Faktor, Schulung der Pflegekräfte, soll zudem indirekt (d.h. es werden nicht die Patienten, sondern die Betreuer geschult) auf das Patientenoutcome wirken. Das gesamte Interventionsbündel ist aus
Sicht der Pflegepraxis sinnvoll aufeinander aufgebaut. Aus wissenschaftlicher Sicht
leidet jedoch die interne Validität erheblich, da aufgrund der Vielzahl an Einflussmöglichkeiten bei der Interpretation des Endergebnisses nicht deutlich wird, worauf das
Ergebnis zurückzuführen ist. Unter einer limitierten internen Validität leidet auch die
externe Validität, da bei einer komplexen Intervention aufgrund organisatorischer
Gegebenheiten nie das gesamte Interventionsbündel komplett übertragen werden
kann, sondern lediglich Teile davon. Bei geringer interner Validität ist jedoch nicht
bekannt, welche Faktoren die eigentlichen Wirkfaktoren sind, sofern eine Wirkung
nachweisbar ist. Die interne Validität kann verbessert werden, wenn die komplexe
Intervention stufenförmig evaluiert wird (vgl. Mühlhauser 2003, Medical Research
Council 2000).
Kritische Fragen und Anregungen zum Assessment
Dem Assessment zu Übelkeit/Erbrechen kommen in der vorliegenden Untersuchung
mehrere Aufgaben zu:
1. Messung des Ausgangspunkts
2. Entscheidung über Intervention/keine Intervention
3. Messung des Outcomes.
Somit wirkt das Assessment nicht nur über die Messungen sondern auch über die
Steuerung des Patientenflusses auf das Ergebnis ein. Daher sind zuverlässige Informationen über das verwendete Instrument unerlässlich.
Sowohl Reliabilität als auch Validität der deutschen NOC-Skalen für Übelkeit und
Erbrechen sind unklar. Es gab eine Untersuchung der Interrater-Reliablitäten amerikanischer NOC-Skalen (Behrenbeck 2005). Die Werte variieren sehr stark, sie zeigen
schlechte bis sehr gute Interrater-Reliabilitäten. Diese beruhen allerdings z.T. lediglich auf wenigen (4 oder 5) Ratings. Daher erscheint der Wert dieser Untersuchungen
zweifelhaft. Für die NOC-Skala zur Übelkeit liegen auch in dieser Studie keine Untersuchungsergebnisse vor. Unklar bleibt ebenfalls die Validität der Instrumente. Ein
Validitätsproblem für die Verwendung der NOC-Skalen ist, dass es sich um Fremdeinschätzungen handelt. Für Übelkeit erscheint (im Sinne einer Face-Validität) eine
Selbsteinschätzung als valider als eine Fremdeinschätzung.
Aufgrund dieser Befunde sollten zumindest Reliabilitätsuntersuchungen in die laufende Studie integriert werden, wenn auch die Validität weiterhin unklar bleibt.
Für den englischsprachigen Raum gibt es untersuchte Instrumente. Eine Übersicht
der Oncology Nursing Society führt die Instrumente auf. Eine Beschreibung der psychometrischen Eigenschaften findet sich ebenfalls auf der Website http://www.ons.org/
(Stand: 09.12.2005).
Es bietet sich an, für klinische Studien diese Instrumente zu prüfen, ggf. zu übersetzen, zu evaluieren und evtl. weiterzuentwickeln.
Tables of tools to measure oncology nursing-sensitive outcome: Nausea and Vomiting
Table A: Description of Tools (Oncology Nursing Society, 2005)
Name
of
Tool
Functional
Living Index
Emesis
(FLIE)
Author/Year
Morrow
Assessment
of Nausea
and Emesis
(MANE)
Morrow,
1984
Lindley et al;
1992
Domains of Factors
Effect of nausea
and vomiting (NV)
on physical activity,
social and emotional function, and
eating
Anticipatory and
Post-treatment
nausea and vomiting
•Frequency during
and after treatment
•Duration
•Severity
# of Items
Scaling
Scoring
Language
18
9-nausea
9-vomiting
1—7,
7-point
scale
English
French
Japanese
16
Severity—
6-point
scale
Occurrence
– yes or no
Duration –
number of
hours
A
global
score
for
NV is obtained
by
summing
the items.
Occurrence,
severity,
and duration of preand
posttreatment
nausea and
vomiting is
English
Chinese
Portugese
(14th international
conference)
•Time when worse
Index
of
Nausea,
Vomiting,
and Retching (INVR)
Rhodes
&
McDaniel,
1999
Nausea, vomiting,
retching
(NVR),
and the components
(frequency/amount,
duration, severity,
distress) of each
symptom
8-total
5occurrence
3-distress
5-point
Likert
Scale
assessed
individually.
A
global
score
for
NVR. Subscale
scores for
occurrence
(five items)
and distress
(three
items), and
for individual symptoms
English
Japanese
Chinese
Korean
In der Onkologie spielt bei wiederholten Gaben von Chemotherapie das antizipatorische Erbrechen eine große Rolle. Im Assessment könnten z.B. Angst vor Erbrechen
und Erfahrungen mit Übelkeit und Erbrechen bei vorherigen Chemotherapie-Zyklen
erfragt werden. Hier könnte z.B. eine Weichenstellung zur Steuerung des Patientenflusses bezüglich der Frage Intervention versus keine Intervention erfolgen, da Patienten, die Angst vor Erbrechen haben, aber aktuell noch nicht unter Übelkeit leiden,
eine mögliche sinnvolle Einschlussgruppe für die Intervention sein könnten.
Die Bedeutung der Begriffe »Fehlende Informationen« bzw. »Wissensdefizit« als
Pflegediagnose erscheinen unklar. Handelt es sich um eine externe Bewertung, was
bedeutet, dass es einen Wissenskanon gibt, der vorhanden ist oder nicht, oder ist es
eine Selbsteinschätzung der Patienten, dass sie zu wenig wissen? Hier stellt sich die
Frage, ob eine Selbsteinschätzung der Patienten oder eine Fremdeinschätzung
durch Pflegekräfte valider ist. Eine Selbsteinschätzung hätte den Vorteil, dass sie
eine patientenorientierte Information möglich macht, hätte jedoch den Nachteil, dass
sie das tatsächliche Informationsdefizit nicht zu erfassen vermag.
Ein weiteres Problem ist, in welchem Zusammenhang das Assessment bzw. die Ergebnismessung zur antiemetischen Behandlung steht. Ein wichtiger Einflussfaktor im
Hinblick auf die Stärke der Übelkeit ist neben der Emetogenität der Krebsbehandlung
die Wirksamkeit der antiemetischen Therapie. Die medikamentöse Prävention und
Therapie von Übelkeit hat möglicherweise den größten Einfluss auf das Outcome.
Somit kann z.B. bei angenommener guter Wirksamkeit der pflegerischen Interventionen das Outcome schlecht sein, wenn das medikamentöse antiemetische Therapieregime eine geringe Wirkung zeigt. Theoretisch müsste sich dieses Problem bei genügend großer Patientenzahl durch eine individuelle Randomisierung bewältigen lassen; inwieweit eine Cluster-Randomiserung das Problem bewältigt, ist unbekannt.
Fazit
Die in dem vorgelegten Studiendesign vorgefundenen Problemlagen speisen sich in
erster Linie aus zwei Quellen:
1. der Komplexität der Untersuchung und
2. der Problematik des verwendeten Assessment-Instruments.
Es ist grundsätzlich sinnvoll und konsequent, das pflegerische Handeln in seiner
ganzen Komplexität zu untersuchen. Zur Evaluation komplexer Interventionen werden derzeit Strategien diskutiert, die über die bisher üblichen randomisierten kontrollierten Studien hinausgehen. Diese Strategien sind jedoch mit einem hohen Zeit- und
Personalaufwand verbunden. Es ist den Autoren der vorgelegten Untersuchung zu
verdanken, diese Diskussion für die Pflegewissenschaft in Deutschland mit einem
Workshop zu fördern.
Literaturhinweise
Behrenbeck, J.B. et al. (2005): Nursing-Sensitive Outcome Reliability Testing in a Tertiary Care Setting. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 16/1:14-20.
Medical Research Council (2000): A framework for development and evaluation of RCTs for complex
interventions to improve health.
http://www.mrc.ac.uk/prn/pdf-mrc_cpr.pdf
(Stand:
09.12.2005)
Mühlhauser, I. (2003): Evidenzbasierte Therapie- und Schulungsprogramme – Evaluation komplexer
Interventionen. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 97:251-256.
Oncology Nursing Society (2005): Tables of tools to measure oncology nursing-sensitive outcome:
Nausea and Vomiting.
http://onsopcontent.ons.org/toolkits/evidence/Clinical/pdf/NauseaTools.pdf (Stand 09.12.2005)
4.2.2. Statement Berhard Glawogger
Zur Person: Berhard Glawogger
Oberpfleger Onkologie Universitätsklinikum u AHOP, Graz (Österreich)
Ich finde es wichtig, dass in der Studie dieses wichtige Thema aufgegriffen wird. Wir
haben im Rahmen einer multizentrischen EONS-Studie »Chemotherapie induzierte
Nausea und Emesis in der alltäglichen Praxis und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität«1 festgestellt, dass trotz der heute verbesserten antiemetischen Therapie noch immer Patienten unter Übelkeit und Erbrechen leiden. Besonders die verzögerte Übelkeit stellt für die Patienten ein relevantes Problem dar und hat negative
Auswirkung auf deren Lebensqualität.
In der Vorbereitung auf dieses Statement stand mir die schriftliche Fassung der Präsentation zur Verfügung. Es haben sich einige Fragen ergeben. Einerseits bezogen
sich diese Fragen auf das Studiendesign andererseits auf das Assessment.
Fragen zur Studie:
Welches sind die Ein- und Ausschlusskriterien für die Auswahl der Patienten?
Welcher Grad der Emetogenität der Chemotherapie muss vorliegen?
Auf welche Klassifikation der Emetogenität beziehen Sie sich? (Hesketh?)
Welchen Stellenwert hat die antimetrische Therapie?
Wie wird die Veränderung der antiemetischen Therapie z.B. durch neue Substanzen
wie Emend® einbezogen?
1
Supportive Care in Cancer, 2004
Welche Rolle spielt die Diagnose?
Bei der wievielten Chemotherapie erfolgt die Messung? Werden nur chemotherapienative Patienten untersucht? Bei Patienten mit Vorerfahrungen besteht die Gefahr
eines antizipativen Einflusses.
Fragen zum Assessment:
Wenn zum Zeitpunkt des initialen Assessment keine Pflegeprobleme/Selbstpflegedefizite auftreten, wird dann kein differenziertes Assessment durchgeführt?
In welchen Zeitabständen wird die Evaluationen durchgeführt?
Welche Instrumente werden zur Erfassung der Übelkeit verwendet? (VAS?)
Wer schätzt den Grad der Übelkeit ein? Patient oder Pflegeperson?
Bezüglich des Wissensdefizit ist zu bedenken, dass sich Patienten in der Zeit zwischen den Chemotherapien Informationen (unstrukturierte) aus anderen Informationsquellen einholen können zur Abdeckung ihres Wissensdefizits.
Zur Erfassung des Erbrechens möchte ich bemerken, dass es notwendig ist zu definieren was unter einer Episode des Erbrechens verstanden wird. Würgen sollte auch
berücksichtigt werden.
Zusammenfassung:
Insgesamt erscheint mir diese Systematik mit initialem und differenzierten Assessment, sowie der Dokumentenlenkung als sehr aufwendiges System. Für die Studie
wird es notwendig sein, aber für die Routinepraxis scheint es mir derzeit wenig geeignet weil sehr aufwendig.
4.2.3. Statement Dipl.-PGw. Christiane Schaepe
Zur Person: Dipl. PGw. Christiane Schaepe
Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
Medizinische Fakultät, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft
Einleitung
Das Projekt P4 des Pflegeforschungsverbundes Mitte-Süd mit dem Thema »Entwicklung und Evaluierung einer strukturierten Pflegeintervention zu Übelkeit und Kommunikations-/ Wissensdefizit von Chemotherapie-Patienten in stationär-ambulanten Setting« entwickelte im Rahmen dieser cluster - randomisierten, prospektiv kontrollierten
Multicenterstudie ein Assessmentinstrument zur Pflegebedarfseinschätzung bei
ANE2 – Patienten. Assessments bilden allgemein die Grundlage für eine individuelle
Planung der Pflege von Patienten (vgl. Bartholomeyczik et al. 2004:11), wobei das
entwickelte Assessment sich gezielt der Gruppe der onkologischen Patienten mit
speziellen Pflegebedarfen widmet.
Das entwickelte Assessment dient gleichzeitig der Evaluierung der geplanten Intervention und misst damit die erzielten Ergebnisse.
Durch die Bedeutung, die ein spezielles Assessment sowohl in der Pflegepraxis
durch die Initiierung von Pflegemaßnahme im Rahmen des Pflegeprozesses, als
2
Anorexie-Nausea-Emesis-Syndrom
auch in der Pflegeforschung in Form eines Messinstrumentes für Outcomes einnimmt, wird die zentrale Rolle des entwickelten Assessmentinstrumentes im Projekt
deutlich. Hierbei lässt sich die Frage aufgreifen, welche praktischen und wissenschaftlichen Anforderungen ein solches Instrument erfüllen muss.
Individuell und Ökonomisch – die Prämissen für ein pflegerisches Assessment
Die Gestaltung des Instrumentes folgt dem Prinzip eines stufenweisen Assessments
mit einem Initial-, einem Re-Assessment und einem Entlassungsassessment. Dieses
für die Pflege aus dem Resident Assessment Instrument (RAI®) (vgl. GarmsHomolová et al. 2000) bekannte Vorgehen gliedert sich schlüssig in den Pflegeprozess ein und bietet ein den Situationen (Aufnahme, Verlauf und Entlassung) angemessenes Instrument an.
Darüber hinaus ist das in diesem Projekt entwickelte Assessment unterteilt in ein initiales Assessment und ein differenziertes Assessment. Erst nach einem positiven
Screen erfolgt der Einsatz des differenzierten (umfangreicherem) Assessment, welches nach einem negativen Folge - Screen auch wieder abgesetzt werden kann (vgl.
Pröbstl 2005). Dieses Vorgehen wird als sehr sinnvoll eingeschätzt, da es den bedarfsgerechten Einsatz von speziellen Assessmentinstrumenten fördert. Die Entwicklung der Pflegepraxis bringt eine Fülle von Assessmentinstrumenten hervor, die sich
unter anderem nicht nur mit Pflegebedürftigkeit generell beschäftigen, sondern auch
spezielle Pflegephänomene (z.B. Dekubitusrisiko, Sturzrisiko, Mangelernährung etc.)
versuchen zu erfassen. Derzeit zeigt sich ein Trend, dass angebotene Assessmentinstrumente flächendeckend in festen Zeitabständen bei allen Patienten oder Bewohnern in Einrichtungen eingesetzt werden, unabhängig ob ein Indiz für ein Pflegeproblem besteht. Der bedarfsgerechte Einsatz von speziellen Assessmentinstrumenten ist sehr selten gegeben, da es hierfür auch keine Handreichungen in Form von
Screens oder initialen Assessments für die Pflegepraxis gibt. Unter ökonomischer
Betrachtung ist ein gezielter Einsatz von speziellen Assessmentinstrumenten umso
wichtiger, da hierdurch eine Überdokumentation und Ressourcenverschwendung in
Bezug auf Arbeitszeit verhindert werden kann (vgl. Bartholomeyczik et al. 2004:18).
Kritische Fragen & Anregungen
Da das entwickelte Assessmentinstrument sowohl für die Pflegepraxis als auch für
die Forschung eine zentrale Rolle einnimmt, stellt sich die Frage nach der Reliabilität
und Validität des entwickelten Instrumentes in der Anwendung bei Patienten mit dem
ANE - Syndrom. Sowohl das initiale Assessment als auch das differenzierte Assessment nimmt insofern eine Schlüsselfunktion ein, indem es über eine weiterführende
Betrachtung eines Pflegeproblems entscheidet sowie über Intervention und NichtIntervention. Es stellt sich die Frage, ob es valide und reliable Instrumente zur Erfassung des ANE - Syndroms oder von Mangelernährung gibt und inwieweit diese im
Rahmen der Studie aufgegriffen wurden.
Bei neu entwickelten Assessmentinstrumenten, die zunächst als Hilfsmittel in der
Praxis etabliert werden, ist eine methodische Testung unabdingbar erforderlich, um
einen sinnvollen Einsatz sicher zu stellen (vgl. Bartholomeyczik et al. 2004:18). Hierbei ist die Reliabilität genauso von Bedeutung wie die Sensitivität und Spezifität. Die
Entwicklung eines zweistufigen Assessmentverfahrens ist nur dann sinnvoll, wenn
das initiale Assessment auch in der Lage ist kranke oder risikobehaftete Patienten
von anderen zu unterscheiden, da sonst ein überwiegender Teil der Patienten das
differenzierte Assessment durchlaufen würde, was dann dem eigentlichen Ziel der
Bedarfsgerechtigkeit entgegenstehen würde. Dieses Problem konnte in der Pflege
anhand der Überprüfung der Gütekriterien der Norton-Skala (Beurteilung eines Dekubitusrisikos) beschrieben werden. Patienten mit hohem Risiko wurden gut erkannt,
während Patienten die kein Dekubitusrisiko hatten nicht sichtbar wurden, auch bei
guter Reliabilität des Instruments (vgl. Halek et al. 2002).
Da das Assessmentverfahren sowohl die Intervention steuert, als auch im Rahmen
der Ergebnismessung der Studie zum Einsatz kommt, sollten hier flankierend die Gütekriterien beobachtet und beschrieben werden.
Die Steuerung des initialen und differenzierten Assessments wird im Rahmen der
Pflegedokumentation durch eine Dokumentenlenkung sichergestellt. Hierbei stellt
sich die Frage, wie oft ein initiales Assessment durchgeführt wird, d.h. gibt es feste
Zeitpunkte oder ist es als kontinuierliches Assessment anzusehen, welches im Rahmen des Pflegeprozesses einem ständigen Monitoring unterliegt.
Unabhängig von dieser Frage ist die Festlegung des Cutt–off - Punktes, der über das
weitere Verfahren entscheidet. Hierbei ist die Beschreibung der Festlegung der Cutt–
off - Punkte für die einzelnen differenzierten Assessments notwendig, um die Genauigkeit des Lenkungssystems zu beurteilen und damit auch, was tatsächlich eine Intervention auslöst.
Ein komplexes zweistufiges Assessmentinstrument erfordert eine intensive Schulung
der Anwender, um eine einheitliche Nutzung des Instrumentes zu gewährleisten. Es
stellt sich die Frage, wie ein so komplexes Instrument in den beiden Studienzentren
Halle und München implementiert wurde und wie die Qualität der Umsetzung in den
Einrichtungen ist. Für die Anwendung eines Assessments ist das Verständnis des
Pflegeprozesses notwendig, was trotz Verankerung in den Pflegeberufsgesetzen
(KrpflG 2004 & AltpflG 2003) nicht vorausgesetzt werden kann (vgl. u.a. Lay et al.
1999; Zegelin-Abt et al. 2003). Eine Ausweitung der Schulung auf eine grundlegende
Ebene scheint angebracht, um das entwickelte Assessment gewinnbringend einzusetzen.
In Bezug auf die Qualität der Umsetzung des Assessments ist zu hinterfragen, ob
dieses dauerhaft gewährleistet werden kann und wie die Qualitätssicherung insbesondere im Rahmen des Studienmonitorings erfolgt und mit welchen Ergebnissen.
Die bekannten Ermüdungserscheinungen stellen insbesondere unter Studienbedingungen für die Gewährleistung eines einheitlichen Interventionsvorgehens ein Problem dar, welchem entgegengewirkt werden muss. Im Rahmen der Qualitätssicherung
zeigt sich die Praktikabilität des Assessments insbesondere.
Ein Indikator für die Praxistauglichkeit ist auch die einfache Nutzbarkeit des entwickelten Assessments von anderen Anwendern, z.B. mit Hilfe eines Manuals aber oh-
ne Schulung. Hier bestehen wertvolle Transfermöglichkeiten aus dem Projekt für die
Pflegepraxis.
Fazit
Das im Rahmen des Projektes P4 des Pflegeforschungsverbundes Mitte-Süd entwickelte Assessment zur Pflegebedarfseinschätzung bei ANE – Patienten stellt ein für
die Praxis wichtiges spezifisches Verfahren der Pflegebedarfsermittlung für eine spezielle Patientengruppe dar, um Pflegeinterventionen bedarfsgerecht zu steuern. Sowohl die Bedarfsgerechtigkeit der Pflegeinterventionen als auch der Einsatz eines
zweistufigen Assessmentverfahrens sind notwendige Schritte um Pflege qualitätsgerecht und wirtschaftlich zu erbringen, was derzeit eine große Herausforderung für alle
im Gesundheitssektor Tätigen ist.
Zur Beschreibung der Qualität des Assessmentinstrumentes sollte der Darstellung
der Gütekriterien eine besondere Bedeutung beigemessen werden, da sonst sowohl
in der Pflegepraxis, als auch in der Studie selbst intransparent bleibt, was tatsächlich
gemessen wird und wie sensitiv das Steuerungsinstrument funktioniert.
Die Fragen zur Verstetigung des Instrumentes im Kontext von Praxistauglichkeit und
Anwenderschulung zeigen, welche Herausforderung es ist, ein solches Instrument für
die Pflegepraxis und für die Pflegeforschung gleichermaßen nutzbar zu machen.
Gleichzeitig wird aber auch deutlich, welche Chancen Pflegeforschungsprojekte für
die Praxis darstellen können, indem sie die Entwicklung von praktischen Hilfsmitteln,
wie in Form des hier vorgestellten Assessments, forcieren.
Literatur
Bartholomeyczik, S./ Halek, M. [Hrsg.] (2004): Assessmentinstrumente in der Pflege. Möglichkeiten
und Grenzen. Hannover: Schlütersche
Garms-Homolová, V., Gilgen, R. (Hrsg.) (2000): RAI 2.0 – Resident Assessment Instrument. 2., vollst.
überarb. u. erw. Auflage. Bern: Hans Huber
Halek, M./ Meyer, H. (2002): Die prädiktive Validität der Norton-Skala in der Altenpflege. Pflege. 15(6):
309-317
Lay, R./Menzel, B. (1999): Pflegeplanung – Pannenhilfe für eine pflegerische Verfahrensweise. PRInternet. 1999 (2): 43-50
Pröbstl, A. (2005): Assessment zur Pflegebedarfseinschätzung bei ANE - Patienten. Vortrag anlässlich
des Workshops des PFVMS und des TP P4: Strukturierte pflegerisch-interdisziplinäre Intervention
bei onkologischen Patienten: Experten-Austausch zu inhaltlichen und methodischen Fragen in der
Leucorea in Lutherstadt Wittenberg (25.-26.11.2005)
Zegelin-Abt, A./ Budroni, H./Geving, C. (2003): Brennpunkt: Pflegedokumentation. Ein Praxisprojekt
zur Verbesserung der Dokumentation, 1. Teil. Die Schwester/Der Pfleger. 42 (4): 296-300
4.2.4. Statement Dipl.-Pflegewirtin Helle Dokken
Zur Person: Dipl. Pflegewirtin Helle Dokken, Dipl. Pflegewirtin (FH) tätig in der Pflegedirektion am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Der Einsatz des Assessmentinstruments in der Studie P4 lässt sich wie folgt charakterisieren:
zu Blatt I:
Pflegestammblatt – Grundlegende Bedingungsfaktoren nach Orem
-
Es ist übersichtlich und es ist einfach damit zu arbeiten (die Pflegenden sind
gewohnt mit ähnlichen Blättern, Pflegeanamnesen umzugehen)
- Neue Inhalte, wie Berechnung des Body Mass Index stellte keine Probleme
dar
- Teilweise sind Inhalte nicht nachvollziehbar wie z. B. die Frage nach Religionszugehörigkeit. Dies beruht auf die Entwicklung dieses Instruments, da angedacht ist, dieses nach der Forschungsphase für das bisherige Stammblatt
einzusetzen. Ebenso die Fragestellung nach dem Bildungsabschluss ist von
den Pflegenden nicht verstanden worden. Der Hintergrund dazu basiert auf
den Ergebnissen der Wissensdefizituntersuchung in der beispielsweise festgestellt werden konnte, dass Patienten mit einem niedrigeren Bildungsabschluss
weniger Wissen betreffend ihren Nebenwirkungen bei einer Chemotherapie
haben aber trotzdem nicht beim medizinisch/pflegerischen Personal nachfragen. Trotz der Vermittlung während der Schulung, wurde dieser Aspekt bei
vereinzelten Pflegenden nicht vollständig verinnerlicht. Bei den stationären Patienten musste das reguläre Pflegedokumentationssystem weiterhin verwendet
werden. Dies führte zu einer doppelten Dokumentation.
zu Blatt II: Initiales Assessment – Checkliste zur Einschätzung der situativen Problematik des Patienten
- Die Handhabung mit diesem Blatt ist problemlos.
- Es bedarf aber der Erklärung, dass es um den jetzigen Zustand des Patienten
geht und nicht um das was vorher war oder nachher passiert.
zu Differenziertes Assessment zu N: Aufrechterhaltung einer ausreichenden Zufuhr
an Nahrungsmitteln
- Bei diesen Blättern gab es Unterschiede in der Umsetzung, was auf Schwierigkeiten bei der Zuordnung des Patienten zu den Pflegesystemen »unterstützend erzieherisches System«, »teilweise kompensatorisches System« und
»vollständig kompensatorisches System« scheinen zurückzuführen sein könnte.
Ich empfehle aus der Sicht der Praxis eine Überprüfung. Ohne korrekte Eintragungen
in dem differenzierten Assessment wäre der Nachweis der Wirksamkeit der vier Interventionsmodule nur in Bezug auf die Veränderung der Lebensqualität messbar.
(Eingangseinstufung zu hoch Î geringer Effekt, Eingangseinstufung zu niedrig Î zu
großer Effekt).
Abb. 1: Auszug aus dem differenzierten Assessment
Eine Herausforderung liegt darin, dass das Assessment trotz des großen Umfangs
nicht als Hauptaufgabe gesehen wird und dadurch die Interventionsmodule etwas in
den Hintergrund drängt, sondern dass die vier strukturierten Interventionsmodule die
Schwerpunkte der Studie darstellen und nicht die Fragebögen mit Assessment. Die
Pflegende auf Station sind Anfänger bei der Mitarbeit von Pflegestudien und wir in
der Forschungsgruppe müssen die Pflegenden dahingehend unterstützen dass sie
nicht in einen Formalismus verfallen.
Abschließend möchte ich noch erwähnen dass die Pflegenden meiner Ansicht nach
ein erweitertes Verständnis für Pflegeforschung und –wissenschaft entwickelt haben.
4.2.5. Statement Ilona Nothdurft
Zur Person: Ilona Nothdurft
Beruflicher Abschluss: 1975 Staatsexamen Krankenpflegeausbildung (3jährig)
Berufliche Schwerpunkte: Psychosomatik, Psychiatrie
Zusatzausbildungen: Pflegemanagementausbildung (2jährig)
Berufliche Position: Mitarbeiterin in der Fort- und Weiterbildung in der Pflegedirektion am
Fragestellung:
Gelingt es, auf der Grundlage der Selbstpflegedefizit-Theorie von D.E. Orem eine
Synthese zwischen den Klassifikationen der NANDA Pflegediagnosen und der Pflegetheoriebasierten Diagnostik herzustellen, die in dem pflegerischen Assessment
abgebildet sind?
Implementierung der Pflegetheorie nach D.E. Orem
Die bereits in einem ersten Entwurf des Projektantrages P4 erwähnten Begriffe der
Selbstpflege-/Handlungskompetenzen und Förderung der Selbstpflegekompetenz
implizierte bereits in der ersten Phase des Forschungsprojektes, die Selbstpflegedefizit-Theorie von D.E. Orem als Pflegetheoriebasierten Begründungsrahmen für das
Assessment
auszuwählen. Orem weist in zahlreichen Publikationen darauf hin, dass ihre
Selbstpflegetheorie nicht nur als Teil des konzeptionellen Modells für die Pflege,
sondern auch für alle Tätigen im Gesundheitswesen, und zwar auch für Ärzte, Physiotherapeuten, Logopäden und anderen anwendbar ist. Ein wesentlicher Aspekt, der
von den Projektverantwortlichen (Landenberger, Thoke-Colberg, Horn) hinsichtlich
der Interdisziplinarität ausdrücklich betont und favorisiert wird.
Vorhabenziel
Erste Überlegungen gewinnen insbesondere in Verbindung mit dem Nebenziel der
Studie, Wissenserweiterung bezüglich des ANE-Syndroms, Verbesserung der Lebensqualität und eine Steigerung der Selbstpflege und Alltagskompetenzen an Bedeutung. Vor dem Hintergrund bereits belegter Studien über die Wirksamkeit pflegerischer Interventionen aus dem angelsächsischen Sprachraum, sind 4 Module, pflegerisch/interdisziplinäre Interventionen entwickelt und implementiert.
Zusammenhänge zwischen klinischen Entscheidungen und Theoriebasierung
Klinische Entscheidungen durch Pflegende sollten nicht nur auf Diagnosen und Interventionen beruhen, die aus Klassifikationen ausgewählt werden, sondern die Zusammenhänge der Ausgangssituation mit pflegetheoretischen Konzepten logisch
erklärt werden müssen. Die Entscheidungen sollten auf diese Weise zu präzisen Interventionen führen, die realistisch und messbar sind.
Konzeption des Assessmentinstrument
Angesichts der Komplexität der Selbstpflegedefizit-Theorie konnten nur Teilbereiche
dieser Theorie (Anteile des diagnostischen Prozess) in das bereits bestehende Assessmentinstrument (Klassifikation nach den NANDA Pflegediagnosen) integriert
werden.
Im Hinblick auf die Studienrelevanz und ausschließliche Fokussierung auf das ANESyndrom wird trotz der Reduzierung des komplexen Systems n. Orem der innovative
Ansatz des Assessment deutlich. Es erfüllt inhaltlich wichtige Kriterien, die eine Entscheidungsfindung hinsichtlich des situativen Selbstpflegebedarfes (SSPB) erkennen
lassen. Besonders bemerkenswert ist die Zuordnung des Selbstpflegesystems in
dem Differenzierten Assessment am Beispiel der Nahrungs/- und Flüssigkeitsaufnahme zur Einstufung der Indikatoren auf der NOC-Werte-Skala. Weist die NOCSkala den Punkte Wert 01 / Extrem beeinträchtigt aus, ist erkennbar, dass die Pflegeperson diese vom Patienten erlebte Einschränkung »vollständig kompensieren«
muss, wobei sie entsprechende Interventionen aus der NIC auswählt.
Die Erhebung pflegerelevanter Daten in dem Assesmentinstrument erfolgte zunächst
auf der Basis der sog. Beeinflussungsfaktoren, wie bspw. der grundlegenden Bedingungsfaktoren, Strukturelle Elemente der Potentialkomponenten (PK), die sich in erster Linie auf die Einschränkung des Wissens beziehen, allgemeine Selbstpflegeerfordernisse. Aus meiner Sicht ist kritisch anzumerken, dass den Grundlegenden Dispositionen und Fähigkeiten (GduF) (Subjektive Gefühle, Lernfähigkeit, Wahrnehmungsvermögen, Lernfertigkeiten, Selbstverständnis, Interesse, Sorgen) und den
Strukturellen Elementen der Potentialkomponenten (PK) wie bspw. Aufmerksamkeit,
Logisches Denkvermögen, Motivation, Entscheidungen operationalisieren) zu wenig
Beachtung geschenkt wird. Gleichermaßen lässt dass Assessment im gesamten Algorithmus nahezu keine Ressourcenorientierung erkennen.
Nach meiner Einschätzung zählt insbesondere die Erfassung des subjektiven Erlebens und individuelle Ressourcen eines Menschen in einem pflegerischen Assessment zu unabdingbaren und entscheidungsrelevanten Daten, da sie die Grundlage
zu einer Klientenzentrierten Beratung und damit verbundener Problemlösung darstellen. Davon ausgehend, dass in dem Projektantrag die Bedeutung des Kernelements
Pflegeprozess postuliert wird, sollten die von mir empfohlenen Gedanken zur nochmaligen Reflexion anregen.
Die in dem Assessment sehr strikt an Defiziten orientierten Parameter könnten dazu
führen,
das Bewältigungs- und auch das Nutzungshandeln der Erkrankten meist anderen
und oft sogar gegenteiligen Kriterien und Präferenzen als seitens der professionellen
Akteure unterstellt, weil es den Erkrankten nicht einzig um die optimale Handhabung
des bloßen (somatischen) Krankheitsgeschehen geht, sondern die Bewältigung des
durch die Krankheit irritierten und beschädigten Lebens, die für sie vordringliche Herausforderung darstellt. (Schaeffer 2004, S.279). Diese Aussage ist aus meiner Sicht
besonders zu würdigen, da das Nebenziel der Studie auf eine Verbesserung der Lebensqualität abzielt.
Anlässlich des 8. Weltkongress in Ulm 2004 konstatieren Experten des Deutschen
Netzwerk Selbstpflegedefizit-Theorie, dass die Theorie von Orem in Verbindung mit
NANDA inkompatibel sei, was sich bereits dadurch erklären lässt, das Orem ein eigenes »Diagnose-System« entwickelt hat. Angesichts des allgemeinen DefinitionenChaos hinsichtlich der Klassifizierung mittels Pflegediagnosen, etablierten sich in
pflegewissenschaftlichen Kreisen unterschiedliche Denkschulen. Zusammenfassend
sei an dieser Stelle auf folgende Kritiken an Pflegediagnosen hingewiesen:
- Definitionsmängel., kein beruflicher Konsens
- Verfahrensmängel: unklare Diagnostik
- Wissensmängel zu: Konzepte, Bedeutung für Patienten – Prävalenz
- Fragliche Übertragbarkeit Kulturgebundener, psychosozialer PD
- Nicht erfasst Anteile der Pflege »Caring« Ganzheit
- Defizitorientierung
- (Steppe 1995; Abderhalden et al. 1995; Müller-Straub 2001; Heering 1994;
Kesselring 1995; Käppeli1995;)
Meines Erachtens erweist sich die Stellung einer Pflegediagnose immer zweifelhaft
und aufgrund »objektiven Wissens« alleine nicht zu stellen. Somit ist die Pflegediagnose zwingend mit dem Patienten zu validieren, wenn sie nicht trivial und technokratisch sein soll. Abschließend möchte ich nicht unerwähnt lassen, dass sich für zukünftige Assessmententwicklungen auch vor dem Hintergrund der gesamten gesundheitspolitischen Veränderungen, die Integration des Salutogenese-Modells von
Aaron Antonovsky durchaus als sinnvoll erweist, sofern Medizinisch/biologisch orientierten Assessments eine Absage erteilt werden soll.
5. Intervention »Pflegerische Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation« (P4)
5.1. Intervention »Pflegerische Mitwirkung bei der AntiemetikaMedikation«
Zur Person: Patrick Jahn
Krankenpfleger, Cand. Dipl. Pflege- und Gesundheitswissenschaft, Mitarbeiter der
Pflegedienstdirektion Universitätsklinikum Halle-Wittenberg
Fragestellung: Pflegerische Mitwirkung bei der ärztlichen Medikation umfasst im
Sinne einer eigenständigen Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen (KrPflG
2004), die Vorbereitung, die Verabreichung und die Beobachtung der Wirkungsweise
der Antiemetika (instrumentelle Unterstützung). Erweitert um den gezielten Erwerb
und Vertiefung von Wissen über das individuelle CTx-Schema inklusive der Antiemetikatherapie erfahren die Patienten auf kommunikative Weise Unterstützung und
werden in Ihren Selbstfürsorgekompetenz gestärkt.
Wie lassen sich mittels eines Algorithmus strukturierte Maßnahmen zur pflegerischen
Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation in einer individuell auf den Patienten ausgerichtete Pflege umsetzen?
Hintergrund: Chemotherpie-induzierte Nausea und Emesis stellen eine starke Beeinträchtigung für die Lebensqualität onkologischer Patienten dar. In Deutschland
leiden mehr als 30 % unter akuter und mehr als 60% unter verzögerter Übelkeit und
Erbrechen (Ihbe-Heffinger A 2004). Neben einer wirkungsvollen AntiemeseMedikation und der kompetenten pflegerischen Begleitung, hat v.a. der Grad des therapiebezogenen Wissens der Patienten einen großen Einfluss auf Ausprägung und
Dauer dieser Nebenwirkungen (Börjeson 2002).
Der vorgestellte Entwurf eines Handlungsalgorithmus folgt in der Methodik dem Pflegeprozess und stellt im Sinne einer Praxisleitlinie einen evidence-basierten Handlungskorridor für Pflegende dar. Der Algorithmus ist durch mehrere Entscheidungssituationen basierend auf einem umfassenden Assessment und standardisierten Anschlussmessungen vorstrukturiert. Anschließend werden jeweils aus einem Bündel
von Schlüsselempfehlungen Maßnahmen individuell auf den Patienten angepasst
ausgewählt.
Hypothese: Durch den Einsatz eines mittels eines Handlungsalgorithmus strukturierten und evidenz-basierten Praxisleitlinie kann eine qualitätsgesicherte, effiziente und
effektive Pflegeintervention, individuell auf den Patienten abgestimmt, umgesetzt
werden.
Methode: Grundlage dieses Entwurfes eines Handlungsalgorithmus zur Pflegerischen Mitwirkung bei der Antiemese-Medikation ist der gegenwärtige internationale
Forschungsstand. Er ist in einer weit reichenden, disziplinübergreifenden Zusammenarbeit von Pflegewissenschaftlern, Pflegepraktikern und Ärzten entstanden. In
der Struktur greift der Algorithmus den Pflegeprozess auf und inhaltlich ist er gemäß
der Klassifikation von Pflegediagnose, Intervention und Outcome der North American
Nurses Association (Johnson 2001; McCloskey Dochterman 2004) gestaltet. Im Verständnis des Algorithmus als einen Handlungskorridor werden ergänzend Schlüsselempfehlungen und erweiterte Maßnahmen als standardisierter Pflegeplan formuliert.
Abb.1: Schlüsselempfehlungen zur Pflegediagnose Wissensdefizit - Ausschnitt aus dem Algorithmus
zur Pflegerischen Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation
Ergebnisse:
Handlungsalgorithmen als evidence-basierte Entscheidungshilfen in der täglichen
Pflegepraxis, stellen nützliche Hilfen in der Arbeit mit dem Patienten dar. Sie können
trotz fester Strukturierung, Möglichkeiten bieten, die empfohlenen Maßnahmen auf
die individuellen Bedürfnissen Einzelnen abzustimmen. Sie liefern somit einen wertvollen Beitrag zur Sicherung einer kontinuierlichen und qualitativ hochwertigen Pflege
von Patienten mit chemotherapie-induzierter Nausea und Emesis.
Literatur
Börjeson, S., Hursti, J.T., Tishelman, C., Peterson, C., Steineck, G., (2002). "Treatment of Nausea
and Emesis During Cancer Chemotherapy: Discrepances Between Antiemetic Effect and WellBeing." Journal of Pain and Symptom Management 24(3): 345-358.
Ihbe-Heffinger A, E. B., Bernard R, Berger K, Peschel C, Eichler HG, Deuson R, Thodtmann J, Lordick
F. (2004). "The impact of delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting on patients, health
resource utilization and costs in German cancer centers." Annals of Oncology 15(3): 526-36.
Johnson, M., Bulechek, G., McCloskey-Dochtermann, J., Maas, M., Moorhead, S. (2001). Nursing
Diagnoses, Outcomes, Interventions - NANDA, NOC and NIC Linkages. St. Louis, Mosby.
KrPflG (2004). "Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege und zur Änderung anderer Gesetze."
Bundesgesetzblatt 36(Teil 1): 1442-1458.
McCloskey Dochterman, S., Bulechek, G. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis,
Mosby.
5.2. Statements zu Erfahrungen mit pflegerisch- interdisziplinärer
pharmakologischer Intervention
5.2.1. Statement Dr. med. Dirk Grothe
Zur Person: Dr. med. Dirk Grothe
Klinik für Innere Medizin IV, Hämatologie-Onkologie, Universitätsklinikum Hallewittenberg
Bedeutung von Übelkeit und Emesis:
Übelkeit und Erbrechen sind zwei der belastensten Nebenwirkungen und Chemotherapie. Noch vor 20 Jahren gehörte N/V unabwendbar zur Chemotherapie dazu. Bei
bis zu 20% der Patienten führten N/V zu einer Verzögerung der Chemotherapie bzw.
zu deren Abbruch.
Seitdem hat sich viel in der Prophylaxe der Chemotherapie-induzierten Emesis getan. Insbesondere die Akute Übelkeit lässt sich medikamentös gut beherrschen.
Dennoch steht über die Zeit hinweg das Symptom »Übelkeit« in Patientenumfragen
unverändert an erster Stelle. In der Wahrnehmung von Ärzten und Pflegern wird diese unterschätzt. Dies schlägt sich nicht zuletzt in der antiemetischen Therapie nieder:
In der akuten Phase, unter der Chemotherapie, erhalten 80% der Patienten eine Leitliniengerechte antiemetische Therapie.
In der nachfolgenden verzögerten Phase sind es jedoch nur noch 20% der Patienten,
die Leitlinien-gerecht behandelt werden.
Prädisponierende Faktoren für Übelkeit:
Patienten-abhängige Faktoren:
Junges Alter
Weibliches Geschlecht
Niedriger Alkoholkonsum
Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Schwangerschaft
Schlechte Lebensqualität
Vorausgegangenes N/V unter Chemotherapie
Chemotherapeutika
Hoch-emetogen:
moderat-emetogen:
Gering-emetogen:
Minimal-emetogen:
Emesis-Risiko
>90%
30 – 90%
10 – 30%
<10%
Beispiele
Cisplatin
Irinotecan
Docetaxel
Bleomycin, Retuximab
Antiemetische Therapie:
Durch eine korrekte antiemetische Prophylaxe lässt sich bei 70 – 80% der Patienten
ein kompletter Schutz vor N/V auch nach Gabe hochemetogner Chemotherapeutika
erreichen.
Grundregeln der antiemetischen Therapie:
- Prophylaxe geht vor Therapie
- Antiemetika-Gabe 30 Minuten vor der Chemotherapie
- 1x tägliche Gabe der Antiemetika ist ausreichend
- Orale Therapie ist der intravenösen Therapie ebenbürtig
- Verzögerte Übelkeit und Erbrechen darf nicht unterschätzt werden
- Neue verfügbare Substanzklasse (NK-1-Rezeptorantagonist, Aprepitant) insbesondere bei verzögerter Übelkeit/Erbrechen
- Nebenwirkungen der antiemetischen Therapie beachten:
o 5-HT3-Antagonisten: Obstipation, Kopfschmerz
o Glucocorticoide: Blutzucker-Entgleisung, Hypertonie
o Dopamin-Rezeptor-Antagonisten: Dystonien
o Neurokin-1-Rezeptor-Antagonisten: Schluckauf, Müdigkeit, Obstipation
o Interaktion mit Dexamethason (→Halbierung der Dexamtheson-Dosis)
Trotz korrekter antiemetischer Prophylaxe tritt bei ca. 50% der Patienten unter der
Gabe hchemetogener Chemotherapeutika verzögert Übelkeit und Erbrechen auf.
Verzögerte Übelkeit und Erbrechen:
N/V, das 24h bis 3 Tage nach Gabe eines Chemotherapeutikums auftritt: Im Gegensatz zur Frühen N/V über die Substanz P vermittelt, woraus sich die Rationale zum
Einsatz von Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten in Kombination mit Dexamethason
und 5-HT3-Antagonisten ergibt: Das vollständige Ansprechen auf die antiemetische
Therapie wird hierdurch um 20% verbessert. Eine Zulassung für diese neue Substanzgruppe gibt es bislang jedoch nur für Cisplatin-haltige Chemotherapien, obwohl
eine Wirksamkeit auch bei moderat emetogenen Therapien belegt ist.
Bedeutung der Kooperation zwischen Pflege und Arzt:
Erkennen des Problems des verzögerten Übelkeit und Behandlung durch pharmakologische und pflegerische Maßnahmen mit dem Ziel die Lebensqualität des Patienten
zu verbessern und insbesondere die Entwicklung eines antizipatorischen Erbrechens
zu verhindern.
Antizipatorisches Erbrechen:
Erbrechen, dass durch Geschmack, Geruch, Ansicht, Gedanken oder Angst nach
einer Episode schlechten Ansprechens auf eine antiemetische Therapie hervorgerufen wird (klassische Konditionierung).
5.2.2. Daniel Wecht, Leiter Fort- und Weiterbildung Pflege, Universitätsklinik Marburg
Zur Person: Daniel Wecht
Fachkrankenpfleger, Lehrer für Pflegeberufe, cand. Diplom Pflegepädagoge,
Leiter der Weiterbildung Fachkrankenpflege in der Onkologie am Universitätsklinikum
Gießen und Marburg GmbH - Standort Marburg
Sprecher der Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitungen der Weiterbildungsstätten
für die Pflege des krebskranken, chronisch-kranken Menschen innerhalb der
KOK/DKG
Nachfolgendes Statement bezieht sich auf den Powerpoint-Foliensatz
JAHN/RENZ/STUKENKEMPER/HORN/LANDENVERGER/THOKE.COLBERG: Vorstellung eines
Algorithmus zur Pflegerischen Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation
Relevanz und Bedeutung des Forschungs(teil)projekts
In onkologischen Pflegesituationen kann häufig beobachtet werden, dass selbst
hochqualifizierte Fachpflegekräfte trotz ihres Wissens und Könnens fatalistisch
Rückzugstendenzen im Handlungsfeld der Antiemetika-Medikation zeigen, z.T. resultierend aus Unsicherheiten über die pflegerischen Handlungspielräume zwischen
den Vorgaben von Therapieprotokollen, medizinischen Leitlinien (z.B. MASCCLeitlinien), ärztlichen Verordnungen und teils auch ökonomischen Restriktionen. Aus
der Perspektive eines Leiters von pflegerischen onkologischen Fachweiterbildungskursen ist die Initiative eine Praxisleitlinie zur pflegerischen Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation zu erarbeiten und zu evaluieren sehr zu begrüßen. Pflegende erhalten mit ihr einen klar umrissenen, legitimierten pflegespezifischen Handlungsauftrag innerhalb des multiprofessionellen Teams.
Im vorgestellten Algorithmus wird der Pflegeprozess mit standardisierten Begriffen
aus Klassifikationen der Pflegediagnosen (NANDA-I), Pflegeinterventionen (NIC) und
Pflegeergebnissen (NOC) abgebildet. Damit wird einer breiteren bundesdeutschen
Pflegefachöffentlichkeit exemplarisch anwendungsbezogen und vermutlich erstmalig
das Konzept der NNN-Klassifikation am Beispiel des pflegerischen Managements
von Übelkeit/Emesis vorgestellt. Damit diese Konzeption keine Insellösung im geschützten Rahmen eines Forschungsprojekts bleibt, sollten Praktiker und Wissenschaftler der laufenden Forschung im Falle einer Bestätigung der Forschungshypothese auch Verantwortung für die Implementation in die deutschsprachige Pflege übernehmen. Von Interesse sind insbesondere die Begründung der Entscheidung für
das gewählte Begriffsystem aus der Perspektive der Wissenschaftler und der Praktiker, die Anforderungen an praktikable papier- oder EDV-gestützte Dokumentationssysteme zur patientennahen Unterstützung der Pflegenden und zur Dokumentation
der Notwendigkeit und Wirksamkeit der Pflegeinterventionen.
Beurteilung des Algorithmus
»Pflegerische Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation« (Folie 5)
Der Algorithmus leitet durch den zirkulär rückgekoppelten Pflegeprozess. Die Rauten
»Pflegediagnose Übelkeit« und »Pflegediagnose Wissensdefizit« symbolisieren als
graphisch markante Knotenpunkte einerseits Endpunkte von Assessement und diagnostischer Entscheidung andererseits Ausgangspunkte zur Planung ergebnisbezogener Interventionen. Soweit wird das pflegerische Handeln im Sinne der zentralen
Forschungsfrage abgebildet und geleitet.
Der letzte Abschnitt des Algorithmus mit den Ja/Nein-Entscheidungsrauten »Erbrechen?« und »Dehydration?« sollte überdacht werden unter dem Aspekt, dass die
Systematik der im oberen Abschnitt verwendeten NNN-Klassifikation möglichst kongruent fortgeführt wird: z.B. durch die Pflegediagnose »Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits« mit den entsprechenden Outcome-Indikatoren und Pflegeinterventionen, die
Pflegediagnose Mangelernährung bzw. die (noch ?) nicht durch NANDA-I anerkannte
Pflegediagnose »Gefahr einer Mangelernährung« um der Gefahr einer Anorexie gerecht zu werden. »Erbrechen« ist keine Pflegediagnose im Verständnis von NANDAI, kann jedoch in einer Entscheidungsraute als Ereignis im Ja-Ast mit entsprechenden Pflegeaktivitäten verbunden werden.
Bezüglich der Pflegediagnose Wissensdefizit sollte die Angemessenheit des Konzepts Wissensdefizit in Bezug auf Menschen, die schicksalhaft und unvorbereitet in
eine schwierige und belastende Lebenslage geraten sind, kritisch reflektiert werden.
Typischer Weise reagieren Menschen in solchen durch neue Lebensaufgaben gekennzeichneten Situationen mit der Suche nach hilfreichen Informationen(vgl. Conley, 1998). Es bietet sich also an, im Rahmen des Forschungsprojekts beispielsweise
eine Pflegediagnose »Informationsbedarf« (Need for Information) zu definieren und
entsprechende Kennzeichen (Defining Characteristics) und beeinflussende Faktoren
(Related Factors) nach den Vorgaben der Diagnosis Submission Guidelines der
NANDA-I zu erarbeiten (vgl. NANDA, 2005) und einzureichen.
Der vorgestellte Algorithmus erscheint sehr geeignet zu sein, zwei Ziele auf ganz
unterschiedlichen Ebenen erreichen:
Bezogen auf die Patienten: Milderung der ANE-Symptomatik durch pflegerische Mitwirkung bei der Antiemese-Medikation (Folie 19).
Bezogen auf die pflegerische Professionalität: Exemplarische Veranschaulichung der
inhaltlichen Präzisierung des Pflegeprozesses durch eine standardisierte Fachsprache.
Literatur
Conley, V.M. (1998): Beyond Knowledge Deficit to a Proposal for Information-Seeking Behaviors. In:
Nursing Diagnosis, Volume 9, No. 4: 129-135
NANDA International (2005): Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. 2005-2006
5.2.3. Statement Rudolf Nieth
Zur Person: R. Nieth
Fachkrankenpfleger i.d. Onkologie, Praxisanleiter
Stationsleitung KMT Marburg, Mitarbeiter der Weiterbildungsstätte Onkologie
Komm. Sprecher KMT/SZT AG der Pflege;
Uni-Klinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg, Station 224, KMT
Baldingerstrasse
35043 Marburg
Arbeitsgruppe KMT/SZT der Pflege:
Bundesweit agierende Gruppe von Pflegenden der KMT/SZT Einheiten. Derzeit ca.
35-40 Zentren aktiv. Ein Mitglied aus der Schweiz, der auch Sprecher der Schweizer
Arbeitsgruppe ist. Die Arbeitsgruppe befürwortet in ihren Zielen evidenz basierte
Pflege auf nationaler und europäischer Ebene. Sie unterstützt, fördert und initiiert
Pflegeforschungsprojekte und Studien im Bereich KMT / SZT.
Pflege innerhalb KMT-Einrichtungen und onkologischen Abteilungen haben in der
Vergangenheit voneinander partizipiert, so das auch hier ein Austausch erhofft werden darf.
Als in diesem Zusammenhang erwähnenswert ist, das aktuell in einer kleineren AG
das Thema Ernährung behandelt wird. Start war zunächst eine Bestandaufnahme
der verschiedenen Ernährungsregimes der KMT-Zentren.
Bisher war das ANE-Syndrom jedoch noch nicht Bestandteil von Arbeitsgruppensitzungen, dennoch immer Gesprächsthema. Festzustellen ist, das standardisierte Vorgehensweisen auch auf KMT-Einheiten nicht konsequent durchgeführt werden.
Sehrwohl wird in einzelnen Fällen mit Pflegediagnosen, NIC und NOC gearbeitet. In
der Umsetzung von medikamentöser Therapie ist die Pflege auf KMT-Einheiten sehr
involviert, da das Infusionsmanagement vom Pflegepersonal gesteuert wird. Auch die
Beurteilung von Übelkeit und Erbrechen wird durch die Pflege dokumentiert und entsprechend reagiert. Leider gibt es keine einheitlichen Messinstrumente für den Ausprägungsgrad speziell der Übelkeit. Nach vorhandenen Messinstrumenten wird erst
in der noch ausstehenden Befragung im Rahmen der Datenbankaktualisierung im
Dezember diesen Jahres gefragt.
Wie groß der Einfluss bzw. die Mitwirkung von Pflegepersonal in der Einhaltung von
Leitlinien in bezug auf pharmakologisch, medizinische Behandlungen haben, kann
ich als komm. Sprecher der KMT-AG nicht für alle Zentren sagen, da es dazu innerhalb der AG keine offiziellen Daten gibt. Aus Einzelgesprächen kann man jedoch
schließen, dass in einigen Zentren eine fruchtbare Kooperation möglich ist. Ein evidenz basierter Standard ist selbstverständlich auch für KMT-Zentren hoch interessant. Besonders die in Folie 3 des Vortrags von Hr. Jahn benannten Aspekte ( Vorbereitung, Verabreichung, Beobachtung der Wirkung, Vermittlung von Information,
Spezielle Beratung, Anleitung und Training) werden in vielen KMT-Zentren von der
Pflege schon jetzt wahrgenommen, allerdings meist in unstrukturierter Form.
Zu Begriffsverwirrungen kommt es in Bezug auf die Definitionen Standard, Leitlinie,
Praxisleitlinie. Diese Definitionen sind sicherlich nicht überall konsent.
(Bsp.: »Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen (Thesen) mit dem
Ziel, die Entscheidungen von Ärzten und Patienten über eine angemessene Gesundheitsversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) für spezifische klinische Situationen zu unterstützen.«
Definition nach Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS) und Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF)
Die AG KMT-SZT der Pflege ist sehr gespannt auf die Ergebnisse der hier besprochenen Forschungsarbeit und bedankt sich an dieser Stelle ausdrücklich für die Einladung
Literatur:
MASCC - Consensus Conference Perugia 2004 – www.mascc.org
Prophylaxe und Therapie des durch Zytostatika induzierten Erbrechens, Stand: September 2004,
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie – www.dgho.de
6. Intervention »Pflegerisch-interdisziplinäre Entspannung
und Information / Beratung« (P4)
6.1. Intervention »Pflegerisch-interdisziplinäre Entspannung und
Information / Beratung« (P4)
Zur Person: Dipl.-Psych. Steffi Scheerschmidt
Pflegedirektion, UKK Halle
Krebs gehört zu den am meisten gefürchteten Diagnosen und unter Krebspatienten
ist die Chemotherapie eine der bedrohlichsten Behandlungen. Dass die Chemotherapie mit vielen unangenehmen Nebenwirkungen verbunden ist, ist den Betroffenen
aus den Medien bekannt. Es werden vor allem schwerwiegende Folgen für die Lebensqualität und die Veränderung der äußeren Erscheinung befürchtet. Patienten
reagieren häufig mit Angst, Unsicherheit, Verzweiflung sowie Hoffnungs- bzw. Hilflosigkeit. Eine professionelle onkologische Pflege sollte daher neben der fachlich fundierten Aufklärung, Prophylaxe und Therapie durch den Arzt, diesen und den Patienten beim Umgang mit den Nebenwirkungen einer Chemotherapie unterstützen.
Inwieweit dabei eine strukturierte Pflegeintervention bei Chemotherapie-Patienten
Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Appetitmangel vorbeugen, lindern
bzw. verhindern kann, soll durch eine derzeit laufende Multicenterstudie am Universitätsklinikum Halle und Klinikum rechts der Isar (MRI), TU München erforscht werden.
Die erwarteten Ergebnisse der strukturierten Pflegeintervention sind:
1. Vermeidung und Linderung der Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen und Appetitmangel
2. Behebung des Wissensdefizits in Bezug auf die Nebenwirkungen Übelkeit,
Erbrechen und Appetitmangel
3. Verbesserung der Lebensqualität durch Förderung der Selbstpflegekompetenz
und Alltagsautonomie
Die Grundlage für die praktische Umsetzung der strukturierten Pflegeintervention
bildete eine umfassende Schulung von Pflegenden aus verschiedenen onkologischen Bereichen. Durch Wissensvermittlung und praktische Übungen sollten die
Pflegenden autorisiert werden, Interventionen eigenverantwortlich umzusetzen. Eine
Schulung zu folgenden fünf Bereichen wurde durchgeführt:
1. Assessment-Instrument
2. Ernährung und Ernährungsberatung
3. Pflegerische Mitwirkung bei ärztlicher Antiemetika-Medikation
4. Information und Beratung
5. Entspannungsverfahren: Progressive Muskel Relaxation (PMR), Atemstimulierende Einreibung (ASE) und Respectare
Bei diesen genannten Bereichen bzw. Schulungsinhalten handelt es sich um evidenzbasierte Interventionen, also um pflegerische Handlungen, die nachweislich zur
Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität onkologischer Patienten beitragen.
Ein kleiner Teil, die teilweise Vorbereitung und Durchführung der Schulungsmodule
Information und Beratung und Entspannungsverfahren (PMR bzw. ASE) oblagen
meinem Aufgabenbereich. Das Schulungsmodul der Entspannung soll Gegenstand
der folgenden Ausführungen sein.
Bei der Entwicklung eines Schulungsmoduls zu Entspannungsverfahren in der onkologischen Pflege, für Patienten mit chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen,
zeigte sich, dass die bisherigen Handlungskompetenzen Pflegender auf eher einfache oder zum Teil wenig konkretisierte Maßnahmen beschränkt sind, wie beispielsweise das Lüften, die Empfehlung an den Patienten sich Musik anzuhören, Atemübungen durchzuführen, Gespräche mit Angehörigen oder Pflegenden zur Ablenkung zu nutzen oder allgemein für die Gestaltung einer ruhigen, ungestörten, wohltemperierten Umgebung zu sorgen. Die Durchführung evidenzbasierte Entspannungsverfahren von Pflegenden in der onkologischen Pflege bei Patienten mit Chemotherapie wird derzeit wenig praktiziert. Ziel war es, den Pflegenden supportive,
evidenzbasierter Entspannungsmethoden zu vermitteln, welche ohne großen Zeitaufwand in den Pflegealltag integriert und selbständig praktiziert werden können.
Das Resümee der Literaturrecherche von Dipl.-Psych. Frau Bernd und Herrn Stibale
ist, dass Interventionsstudien überwiegend für die PMR bei Chemotherapiepatienten
einen signifikant positiven Effekt aufzeigen (z.B. Molassiotis, Yung & Yam, 2001;
King, 1997; Arakawa, 1997; Vasterling & Jenkins, 1993; Devine & Weslake, 1997).
Insgesamt wäre aber zur Wirksamkeit von Entspannungsverfahren bei chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen innerhalb Deutschlands ein großes Forschungsdefizit zu verzeichnen.
Die Progressive Muskel Relaxation wurde von Jacobsen entwickelt und beruht auf
dem Prinzip von konzentrierter, willkürlicher Anspannung und Entspannung bestimmter Muskelgruppen. Es soll eine Verringerung der Muskelanspannung unter das Niveau der alltäglichen Anspannung erreicht werden (Magraf, 1996). Das Verfahren ist
leicht vermittel- bzw. erlernbar und wird zumeist in kleinen Gruppen, aber auch im
Einzeltraining eingeübt, bis die Patienten autorisiert sind, PMR selbständig durchzuführen und in unterschiedlichen Situationen anzuwenden. Problematisch ist, dass
aufgrund des mehrstündigen Zeitaufwandes, diese Methode nicht von Pflegenden
angeboten werden kann, sondern die Durchführung anderen Berufsgruppen wie z.B.
Entspannungstherapeuten, Psychologen bzw. Physiotherapeuten obliegt. Somit
verblieb während der Schulung innerhalb der Studie nur die Möglichkeit, Patienten
eine konkrete Empfehlung auszusprechen. Zur Gewährleistung der Beratungs- und
Vermittlungskompetenz wurden die Pflegenden umfassend über die PMR informiert
und konnten in einer kurzen Selbsterfahrung die Methode kennen lernen.
Die Atemstimulierende Einreibung nach Bienstein und Fröhlich sowie Respectare
nach Berggötz wurden als komplementäre, durch die Pflege praktikable Entspannungsmaßnahmen geschult. Kritisch bleibt dabei die Studienlage hinsichtlich der Evidenz der beiden Entspannungsmethoden auf die Nebenwirkungen bei Chemotherapiegabe. Der Grundgedanke bei der Atemstimulierenden Einreibung beruht auf
dem Konzept der basalen Stimulation. Durch eine wertschätzende Berührung, durch
das Zusammenspiel von Bewegung und Wahrnehmung, durch die Abstimmung der
Handlung auf den Patienten kann bei diesem ein angenehmes Körpergefühl, ein
Sich-Selber-Spüren sowie die Konzentration und Bereitschaft für Außenreize gefördert werden. Die veränderte Wahrnehmung soll gleichzeitig eine ruhige, tiefe Atmung, die Entspannung und das Wohlbefinden fördern (Bienstein & Fröhlich, 2004).
Neben der Vermittlung der theoretischen Grundlagen wurde bei der Schulung das
praktische Vorgehen von jedem Teilnehmer geübt. Außerdem konnte jeder Teilnehmer an der eigenen Person die Atemstimulierende Einreibung erfahren.
Die Atemstimulierende Einreibung und Respectare sind vom Zeitaufwand gut in den
Pflegealltag zu integrieren und werden von den geschulten Pflegekräften bei Bedarf
angeboten und durchgeführt. Nach kurzer Anleitung kann die Atemstimulierende Einreibung auch von einer Bezugsperson übernommen werden und so auch poststationär durchgeführt werden.
Fazit:
Mit der Schulung innerhalb der strukturierten Pflegeinterventionsstudie konnten die
Pflegenden Handlungskompetenzen erwerben, welche eine problem-, ressourcenund zielorientierte sowie konkrete, praxisnahe Umsetzung zweier pflegerischer Entspannungsmaßnahmen ermöglicht. Kritisch bleibt die Evidenz von Atemstimulierender Einreibung und Respectare auf die Nebenwirkung bei Chemotherapiegabe und
bietet somit ein neues Forschungsfeld.
Literatur
Arakawa, S. (1997). Relaxation to reduce nausea, vomiting, and anxiety induced by chemotherapy in
Japanese patients. Cancer Nursing, 20(5), 342- 349.
Bienstein, C. & Fröhlich, A. (2004). Basale Stimulation in der Pflege. Seelze-Velber: Kallmeyer.
Devine, E. & Westlake, S. (1995). The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: Meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum, 22(9), 1369-1381.
King, C.R. (1997). Nonpharmacologic management of chemotherapy- induced nausea and vomiting.
Oncology Nursing Forum, 24(7), 41-48.
Margraf, J. (1996). Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 1. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.
Molassiotis, A., Yung, H.P., Yam, B.M.C. & Chan, F.Y.S. (2001). The effectiveness of progressive
muscle relaxation training in managing chemotherapy - induced nausea and vomiting in Chinese
breast cancer patients. Supportive Care in Cancer, 10, 237-246.
Vasterling, J. & Jenkins, R. A. (1993). Cognitive distraction and relaxations training for the control of
side effects due to cancer chemotherapy. Journal of Behavioural Medicine, 16/1.
Entspannung und Information/Beratung
6.2.1. Statement Alexander Pröbstl, MRI München
Zur Person: Alexander Pröbstl, stv. Pflegedirektor am Klinikum rechts der Isar der
Technischen Universität München
Helle Dokken, Dipl. Pflegewirtin (FH) tätig in der Pflegedirektion am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Zur Person Susana Lorenz, Dipl. - Berufspäd. tätig in der Pflegedirektion am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Im Rahmen der Qualitätssicherung der Studie konnten Eindrücke auf den Interventionsstationen zum Modul Entspannung gesammelt werden. Ich will hier einige Beobachtungen vorstellen:
Während der Entwicklungsphase hat sich die Projektgruppe auf folgende Schwerpunkte im Modul Entspannungs- und Ablenkungstechniken geeinigt: Die Pflegenden
übernehmen in erster Linie eine Koordinierungsaufgabe in der Vermittlung eines umfassend vorhandenen interdisziplinären Angebot, z.B progressive Muskelrelaxation
durch Psychologen oder Krankenkassen. Dieses wird ergänzt durch die Durchführung einfacher pflegerischer Entspannungsmaßnahmen. Exemplarisch wurden atemstimulierende Einreibung (basale Stimulation) und Respectare® ausgewählt.
Die Durchführung dieser Maßnahmen stellt für die Pflegenden im Praxisalltag eine
besondere Herausforderung dar, da es sich hier um eine neue pflegerische Handlungskompetenz handelt. Wie in jedem Veränderungsprozess bedarf es hier noch
weitere Unterstützung der Durchführenden.
Atemstimulierende Einreibung eignet sich besonders zur Anwendung im stationären
Ablauf. Während des Abenddurchgangs können sich die Pflegenden in ruhiger Atmosphäre besonders den Patienten widmen und, falls gewünscht, eine atemstimulierende Einreibung anbieten.
Durch den hektischen Ablauf und fehlende Rückzugsmöglichkeiten innerhalb der tagesklinischen Versorgung eignet sich vor allem Respectare als Entspannungstechnik, da die Patienten hierzu vollständig bekleidet bleiben können. Pflegende wie Patienten beschreiben diese Maßnahme als besonders nahe gehend und zum Teil als
zu intim. Die eingeschränkte Akzeptanz dieser speziellen Entspannungsübung ist
und wird weiterhin thematisiert ohne dabei Druck auf die Pflegenden auszuüben, der
zu einer Demotivation führen könnte. Im Einklang mit den Prinzipien von Respectare
wird auch hier ein respektvoller Umgang mit individuellen Hemmungen gesucht. Die
Pflegenden wenden die erlernten Methoden nicht ziellos sondern ausgewählt an, um
in den jeweiligen Rahmenbedingungen patientenorientiert Entspannung zu ermöglichen.
Entsprechend der Konzipierung lässt sich feststellen, dass der beratende Anteil als
Gegenmaßnahme zu einem vorhandenen Wissensdefizit im Vergleich zur »hands-on
Pflege« den größeren Anteil im Modul Entspannung einnimmt.
Die vorgegebenen Entspannungsmöglichkeiten (PMR/ASE/ Respectare) werden von
den beobachteten Mitarbeitern durch einfache, pflegerische Entspannungsmöglichkeiten (lüften, Atemtechniken, Umgebungsgestaltung, etc.) ergänzt.
Die Inhalte der Informationsbroschüre bilden eine sinnvolle Basis zur Durchführung
des Beratungsgesprächs in Bezug auf die Vermittlung des umfassenden interdisziplinären Angebots zu Entspannung gesehen. Im Wesentlichen orientieren sich die
Pflegenden an den Vorgaben der Handlungsleitlinie, von erfahrenen Pflegekräften
wird diese gezielt durch eigenes Wissen erweitert. Vereinzelt wird die Möglichkeiten
der Beratungsbroschüre als Arbeitsmittel nicht vollständig ausgeschöpft (Visualisierung, Individualisierung). Hier wird von der Studienleitung gezielter Nachschulungsund auch Überwachungsbedarf gesehen.
Wie ursprünglich geplant und am MRI geschult wird Progressive Muskelrelaxation
nicht als aktive Methode der Pflegenden angeboten. Stattdessen werden interessierte Patienten in die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vermittelt. Dort werden regelmäßig Gruppen- und Einzeltrainings zu Entspannungs- und
Atemtechniken unter fachlich-qualifizierter Leitung angeboten.
Fazit
Nach der ersten stichprobenartigen Erfassung der Umsetzungsgenauigkeit des Interventionsmoduls Entspannungstechniken und darauf bezogener Beratung ergibt sich
weiterer Handlungsbedarf in Form eines strukturierten, stationsübergreifenden Audits. Hier sind verschieden Elemente wie nicht-teilnehmende Beobachtung und anonymisierte Personalbefragungen geplant.
Die breit angelegt Initialschulung hat die Umsetzung eines umfassenden Angebots
von Entspannungstechniken bewirkt. Um die projektierten positiven Effekte im Rahmen der Studie voll auszuschöpfen wird von der Studienleitung mitarbeiterbezogener
Coaching-Bedarf gesehen.
7. Exkurs: Geeignete Messinstrumente für Anwendungsorientierte Pflegeforschung
7.1. Die Verwechslung von Zielen und Mitteln und von interner
und externer Evidence. Das Ziel Lebensqualität in der Onkologie
Zur Person: Prof. Dr. Johann Behrens
Direktor des institutes für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Medizinsichen
Fakultät, Universität Halle-Wittenber; , Sprecher Pflegeforschungsverbund Mitte Süd
Die Verwechslung von Zielen und Mitteln und von interner und externer Evidence.
Lebensqualitätsforschung in der Onkologie
In der Onkologie sind in den letzten Jahren Merkmale der Lebensqualität als Ziel neben sogenannten »harte Erfolgskriterien« wie Überleben, Responserate, Toxizität
usw. gestellt worden. Auch ist eine große Zahl von Assessmentverfahren entwickelt
worden, die die Lebensqualität von onkologisch erkrankten Menschen mit Bevölkerungsdurchschnitten vergleichen und auf diese Weise therapeutische Entscheidungsprozesse im Einzelfall auf eine rationale Grundlage stellen wollen.
In diesen beiden Entwicklungen ist ein Fortschritt zu sehen, der nicht in Abrede gestellt wrden soll. Der knappe Raum dieses Artikels soll aber genutzt werden, um auf
zwei grundlegende Verwechslungen in diesen beiden Entwicklungen hinzuweisen.
Im Nebeneinander von Lebensqualität, Outcomes und sogenannten harten Outcomes ist eine Verwechslung von Zielen und Mitteln zu sehen und in der Praxis, durchschnittliche Werte der Lebensqualität bei der Entscheidung über die Behandlungsbedürftigkeit im Einzelfall heran zu ziehen, liegt die Gefahr der Verwechslung von interner und externer Evidence. Werden diese beiden Verwechslungen vermieden, kann
sich die Entwicklung der Lebensqualität Forschung sehr positiv für den einzelnen
Patienten auswirken.
7.1.1. Die Verwechslung von Mitteln und Zielen: Vier Stufen der Qualität
Das gleichberechtigte Nebeneinander von Endpunkten wie der Überlebensrate ( 10
oder 5 Jahre) der Rezidivfreiheit in der Zeit und der Remission (Rate, Dauer) mit Lebensqualität Eigenschaften wie körperlicher Belastbarkeit, Belastbarkeit im Alter, Beschwerden im Armbereich, Körperbild, Schmerzen, Emotionen, Konzentration/Erinnerung, Müdigkeit und Familienleben/Soziale Unternehmungen, wie sie das
auch in diesem Heft vorgestellte Projekt des Universitätsklinikums Marburg für Patientinnen mit Brustkrebs in den Vordergrund stellen, eine Verwechslung von Zielen
und Mitteln dar: Die erstgenannten medizinisch traditionell erhobenen Endpunkte
sind nämlich Zwischenziele, Mittel für die Erreichung einer Lebensqualität, die der
eigentliche Grund für Patienten ist, sich einer Behandlung zu unterziehen. Sie können also logisch nicht gleichberechtigt nebeneinander stehen. Die Lebensqualität ist
das letztlich begründende Ziel medizinischer Behandlungen. Und welche Komponen-
ten der Lebensqualität für den einzelnen relevant sind, kann nur dieser selbst entscheiden.
Von Lebensqualität, also vom qualis, dem Wie des Lebens, sprechen wir in der Onkologie vor allem deswegen, weil Überlebenswahrscheinlichkeiten nicht alles sind.
Es ist eine traurige Tatsache, dass es Zustände des Lebens gibt, die für viele Menschen schlimmer sind als der Tod. Und schon vor dieser Wahl zwischen Leben und
Tod ist das Wie des Lebens besonders relevant, wenn Behandlungen mit Schmerzen
und Nebenwirkungen verbunden sind, ihr Nutzen aber nicht bei allen Behandelten
eintritt. Diese Verhältniszahl gibt die number needed to treat wieder: Sie ist die Zahl
der Menschen, die sich einer Behandlung unterziehen müssen, damit einer unter ihnen einen Nutzen von dieser Behandlung hat. Diese Zahl ist im Rückblick auf viele
Behandlungserfolge gut zu erheben. Können wir im Einzelfall nie sagen, ob ein erkrankter Mensch zu denen gehören wird, denen eine Behandlung nützt. Hier ist also
eine Entscheidung im Einzelfall zu treffen, die mit dem kranken Menschen zusammen getroffen werden muss. Es ist eine Entscheidung unter Unsicherheit. In der Abwägung zwischen Behandlungsalternativen kann für den Einzelnen das Wie des Lebens eine entscheidende Relevanz einnehmen.
Wie kommt es überhaupt zu der Verwechslung von Mitteln und Zielen? Ein Grund
mag darin bestehen, dass das berühmte Donabedian-Schema, mit der wir uns die
Qualität in der Medizin klarzumachen gewöhnt haben, nur drei Stufen enthält. Donabedian kennt Ergebnissqualität, Prozessqualität und Strukturqualität. Der Zusammenhang zwischen diesen drei Größen ist einfach. Ich muss die Ergebnisse eines
Prozesses kennen, um zu wissen, welcher Prozess der angemessene ist und ich
muss den Prozess kennen, um die Anforderung an die Struktur ableiten zu können,
die dieser Prozess nötig macht. Bei der Beurteilung der Ergebnisqualität empfiehlt es
sich, zwischen solchen Ergebnissen zu unterscheiden, die durch den Prozess direkt
erreicht werden können, und solchen, die die Patienten eigentlich als angestrebte,
die Behandlung erst begründenden Ziele zu unterscheiden. Häufig ist das Prozessergebnis nur ein Beitrag zum angestrebten begründenden Ziel des Patienten.
Gleichwohl ist es dieses letztlich angestrebte begründende Ziel, die einen Patienten
eine Behandlung wünschen lässt. Daher ist vorgeschlagen worden (vgl. Behrens
1999 und Behrens/Langer 2004, S. 31), zur besseren Klarheit das Donabediansche
dreistufige Schema durch eine vierte Stufe zu erweitern: Dadurch kann zwischen den
Prozessergebnissen und dem angestrebten begründenden Ziel klarer unterschieden
werden (vgl. Abb. 1)
Abb. 1: Der Zusammenhang der vier Ebenen der Qualität
Diese Unterscheidung bewährt sich darin, dass der Beitrag der Ergebnisse des Prozesses zu den angestrebten begründenden Zielen einer Behandlung reflektiert werden kann. Das Verdienst der Lebensqualitätsforschung liegt darin, dass sie den Zusammenhang von Prozessergebnissen zu angestrebten begründenden Zielen aufklären und lange Wirkungsketten prospektiv prüfen kann. Je mehr wir über den Zusammenhang von Ergebnissen therapeutischer Prozesse und den eigentlich angestrebten begründenden Zielen Wissen, um so besser können Menschen in schwierigen
Entscheidungssituationen sich für Behandlungen entscheiden. Diese Entscheidung
kann allerdings immer nur eine individuelle sein. Das zu begründen ist Zweck des
nächsten Abschnittes.
7.1.2. Verwechslung von interner und externer Evidence
Die nicht reduzierbare Unterscheidung zwischen externer und interner Evidence ist
die Schlüsselunterscheidung der evidence based medicine bzw. evidence based
nursing als eine Bewegung der patientenorientierten klinischen Entscheidung. Die
Unterscheidung ist sehr einfach. Externe Evidence bezeichnet alles gesicherte Wissen, das wir aus der Erfahrung Dritter ziehen können. Interne Evidence dagegen bezeichnet alles Wissen, das wir nur in unserer Kommunikation mit unserem einzigartigen Patienten erzeugen können. Externe Evidence, also Erfahrungen Dritter, liegen
uns typischer Weise als Folgen von Behandlungen innerhalb von Gruppen vor, also
in gruppenspezifischen Häufigkeiten. Diese Ergebnisse unterrichten uns also darüber, zu welchen Folgen eine Behandlung bei Dritten geführt hat. Diese Häufigkeiten
als Wahrscheinlichkeit in unserem Einzelfall zu interpretieren, stellt keine logische
Ableitung dar. Vielmehr ist es eine Bewertung, die eine unausweichliche Entscheidung unter Ungewissheit darstellt. Externe Evidence informiert uns also bestenfalls
darüber, was bei anderen wie geholfen hat. Nicht aus externer Evidence ableitbar ist
hingegen, was mein Patient will und wessen er bedarf. Welche Aspekte der Lebens-
qualität für meinen Patienten relevant sind, kann nur im Gespräch mit diesem selbst
erarbeitet werden. Deswegen kann eine Erhebung der Relevanz von Komponenten
der Lebensqualität für den Durchschnitt einer Bevölkerung oder auch einer Gruppe
von erkrankten Personen prinzipiell nicht die Erhebung dieser Relevanz im einzigartigen Fall meines Patienten ersetzen. (Jeder, der von seinem Zahnarzt schon einmal
gehört hat »das kann doch gar nicht weh tun«, kennt diese Verwechslung von interner und externer Evidence. Die zahnärztliche Meinung, sie mag fachlich so gut begründet sein wie sie will, es könne etwas gar nicht weh tun, ändert natürlich an unserem Schmerz gar nichts. Sie ist allenfalls relevant, um die Gründe für Schmerzen
weiter zu explorieren.) Siehe Abb. 2
Abb. 2:
Evidence-basierte pflegerische professionelle Praxis: interne Evidenz
und externe Evidence, moralische und ökonomische Anreize bei pflegerischen Entscheidungen
In der Lebensqualitätsforschung ist dieses Verhältnis von interner und externer Evidence, ohne sich so klar in diesen Begriffen zu diskutieren, im SEIQoL-Verfahren zur
Bestimmung individueller Lebensqualität reflektiert worden.
Literatur
Behrens, J. 1999 Evaluation of OHS as a system of incentives – a German example; in: Menckel, E.,
Westerholm, P. (Hrsg.): Evaluation in Occupational Health Practice, Butterworth-Heinemann, Oxford, ISBN 075064303X
Behrens, J., Langer, G. 2004 Evidence-based nursing: vertrauensbildende Entzauberung der "Wissenschaft". Hermeneutisch-interpretative und statistische Methoden für tägliche Pflegeentscheidungen Huber Verlag Bern, ISBN 3-456-83623-6
8. Intervention »Pflegerische Ernährungsunterstützung und
–beratung« (P4)
8.1. Evidenzbasierte pflegerische Massnahmen der Ernährung/sberatung für onkologische Chemotherapie-Patienten
Zur Person: Dipl. PGw. Petra Renz
Dipl. Pflege- und Gesundheitswissenschaftlerin, Krankenschwester, derzeit tätig im
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Medizinischen Fakultät, MartinLuther-Universität Halle-Wittenberg sowie im Zentralen Pflegedienst der medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.
Onkologische Erkrankungen stehen mit rd. 30% nach Krankheiten des Kreislaufsystems an zweiter Stelle der Mortalität in Deutschland (Statistisches Bundesamt 2002;
DeWys et al. 1980; Bender/McDaniel et al. 2002).
Bei 31-87% der onkologischen Patienten vollzieht sich bereits vor Diagnosestellung
ein Gewichtsverlust. . Bei 15% der Patienten ist bereits ein schwerer Gewichtsverlust
(>10% des Ausgangsgewichts) bis zur Diagnosestellung eingetreten.
Eine Befragung von ambulant behandelten onkologischen Patienten ergab, dass ein
Anteil von 44% der Patienten die Aufklärung und Information über Nebenwirkungen
als unzureichend empfanden. Sie wünschen sich umfassende Informationen über
Methoden der Selbstpflege bei Nebenwirkungen. Über die Hälfte der Patienten
(51,7%) fühlen sich in Bezug auf Ernährungsberatung nur unzureichend unterstützt
(Weis 2003: 1 ff.).
Mit der Gabe einer speziellen Trink- und Sondennahrung konnte bei onkologischen
Patienten ein positiver Effekt nachgewiesen werden (Wigmore et al. 1996: 27-30).
Gogos et al. (1998: 395-402) ermittelten eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit der Patienten der Interventionsgruppe, die Sonden- und Trinknahrung mit
Fischöl erhielten.
Ollenschläger et al. (1992: 546-553), untersuchten im Rahmen einer prospektiven
randomisierten und kontrollierten Studie die Effizienz oraler Ernährungstherapie bei
Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie und akuter nicht lymphatischer Leukämie. Aufgrund der Studienintervention konnte bei allen Patienten der Versuchsgruppe einer lebensbedrohlichen Mangelernährung vorgebeugt werden, ohne auf künstliche Ernährung zurückzugreifen. Zudem konnte nachgewiesen werden, dass eine
tägliche Ernährungstherapie im Zusammenhang mit diätetischer Beratung der herkömmlichen Vorgehensweise überlegen ist. Eine effektive orale Ernährungstherapie
mit einer kontinuierlichen Ernährungsberatung sowie Förderung der Motivation wirkt
sich ebenso effektiv auf die Tumortherapie hinsichtlich des Ernährungsstatus als
auch auf die Lebensqualität der Patienten aus (Ollenschläger et al. 1992: 546 ff).
Eckert (1998) führte eine pflegewissenschaftliche Beobachtungsstudie zum Thema
"Essen und Trinken im Krankenhaus" durch. Als Ergebnis wurden gravierende Mängel bei der Darreichung der Speisen im Krankenhaus festgestellt. Als Ursache nennt
der Autor die mangelnde Qualifikation der Darreichenden, die fehlende Kommunikation, die ungenügende Darreichungsform sowie die fehlende Kontrolle der Nahrungsaufnahme der Patienten. Insgesamt wird deutlich, dass die Pflegenden dem
Thema Essen und Trinken (zu) wenig Bedeutung bemessen.
Evidencebasierte Praxisleitlinie zur pflegerischen Ernährung
Ziel der Praxisleitlinie ist die Vorbeugung und Linderung des ANE-Syndroms durch
ernährungsbezogene, evidencebasierte Pflegemaßnahmen. Die Umsetzung der
Pflegemaßnahmen soll mittels der Systematik des Pflegeprozesses erfolgen.
Gleichzeitig dienst die Praxisleitlinie als Grundlage für Beratung und Anleitung des
Patienten.
Die Praxisleitlinie gliedert sich wie folgt:
1. Ziel der Praxisleitlinie
2. Aufgabenbereiche innerhalb des Pflegeprozesses
3. Evidencebasierung
4. Interdisziplinäre Kooperation und Koordination
5. Merkblatt: Algorithmus
6. Merkblatt: Maßnahmenkatalog (activities)
Der Zweck der Praxisleitlinie liegt in der Bereitstellung einer Entscheidungshilfe zur
Auswahl evidencebasierter Maßnahmen bei Ernährungsproblemen. Aufgabe der
Pflegekraft ist es, diese individuell auf den Patienten abzustimmen. In begründeten
Fällen kann von evidencebasierten Schlüsselempfehlungen abgewichen werden.
Evidencebasiert ist eine pflegerische Intervention, deren Wirksamkeit durch Studien
nachgewiesen ist. Dabei unterscheidet man 5 Grade (Phillips et al 2004, vereinfachte
Darstellung):
- Grad 1: Systematische Übersichtsarbeiten (Metaanalyse) bestehend aus homogenen, randomisierten, klinischen Studien (RCT´s)
- Grad 2: Kohortenstudien und heterogene RCT´s
- Grad 3: Fall-Kontroll-Studien
- Grad 4: Fall-Serien
- Grad 5: Expertenmeinungen
Ziele der Evidencebasierung und Strukturierung sind der folgenden Tabelle dargestellt.
- Begründbarkeit des Handelns
- Vergleichbarkeit
- Leistungskonstanz: Gleichbleibendes Leistungsniveau
- Entscheidungskriterien bei der Auswahl von evidencebasierten Pflegeinterventionen
- Problemlösungsprozess als Methode systematischen Berufhandelns
- Fachspezifik
Quelle: Landenberger/Renz 2005
Die onkologische Fachpflege wandelt sich von erfahrungsgeleitetem zu wissenschaftlich gestütztem Berufshandeln und benötigt dafür eine Fachterminologie. Im
Rahmen des BMBF-P4-Projektes wurden die Klassifkationssysteme der North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcome Classification
(NOC) und die Nursing Intervention Classification (NIC) und deren Verknüpfung verwendet.
Schritte der Evidencebasierung:
Im ersten Schritt erfolgte die Literaturrecherche kliniküblicher Pflegemaßnahmen zu
den Pflegediagnosen Übelkeit, Mangelernährung und Wissensdefizit in der Nursing
Intervention Classification, in Fachbüchern der Onkologie und Ernährung sowie in
Krankenpflegelehrbüchern. Im zweiten Schritt erfolgte eine Literaturrecherche und
Auswertung von Studien zur Evidencebasierung kliniküblichen Pflegemaßnahmen
(activities). Im dritten Schritt wurden daraus evidencebasierte Schlüsselempfehlungen festgelegt, die in einen interdisziplinär erstellten Algorithmus einflossen (Pflegewissenschaft, Diätassistenz/Ernährungsberatung, Arzt). Um die Praxisrelevanz zu
prüfen, wurde ein Peer review-Verfahren durch Experten aus dem Bereich Ernährung/-sberatung durchgeführt.
In der folgenden Tabelle ist beispielhaft die Evidencebasierung an der Pflegediagnose Mangelernährung dargestellt:
Evidencegrad
1
2
3
4
5
Interventions-Nummer
--5, 7, 8, 9, 12, 15
6
----1, 2, 5, 10, 11, 14
3, 16
13
Belegende Studie
--Ollenschläger et al 1992
Milne 2005; Baldwin 2001
----McCloskey Dochterman 2004
Wieteck 2004
Scholz 2002
Die Praxisleitlinie Ernährung/-sberatung enthält über 70 Maßnahmen/activities zu
Pflegediagnosen Übelkeit, Mangelernährung und Wissensdefizit. Darunter sind
Schlüsselempfehlungen mit höheren, teilweise auch niedrigeren Evidencegraden. In
der Literaturrecherche hat sich gezeigt, dass nur für wenige activities wissenschaftliche Studien vorliegen. Die Nursing Intervention Classification (NIC) enthält umfangreiche Maßnahmenempfehlungen, die Expertenmeinungen wiedergeben (Evidencegrad 5). Diese wurden mangels Maßnahmenempfehlungen mit höheren Evidenzgraden in die Praxisleitlinie aufgenommen. Die Aufnahme von Maßnahmen/activities
mit niedrigem Evidenceniveau (NIC) erfolgte, da sonst nur eine sehr geringe Zahl von
activities in die Praxisleitlinie eingeflossen wäre.
Wissenschaftlich lässt sich jedoch bisher noch keine Aussage darüber treffen, ob
einzelne activities oder die Kombination der activities (= Intervention) einen Erfolg
hervorrufen.
Zusammenfassend
weist
die
Praxisleitlinie
zu
pflegerischen/interprofessioneller Ernährung /-sberatung eine mittlere Evidence auf.
Literatur
AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) (2005): Homepage der AWMF online.
Baldwin, C./Parson, T./Logan, S. (2001): Dietary advice for illness-related malnutrition in adults (review). The Cochrane Collaboration.
Bender, C. M./McDaniel, R. et al. 2002: Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Clinical Journal
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Bölicke, C. (2001): Definitionen zu Standards, Richtlinien, Leitlinien und Standard-pflegeplänen.
Pflege aktuell 2, 97-98.
DeWys, W.D. et al. (1980): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.
Am J Med., 69.
Doenges, M. E./Moorhouse, M.F./Geissler-Murr, A.C. (2002): Pflegediagnosen und Maßnahmen.
Bern: Huber.
Eckert, P. (2002): Essen u Trinken im Krankenhaus. Pflegezeitschrift, S. 643-548.
Gogos C.A. et al. (1998): Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids plus vitamin E restore immunodeficiency and prolong survival for severely ill patients with generalized malignancy. Cancer, 82,
395-402.
Landenberger, M. /Renz, P. (2005): Überlegenheit evidencebasierter Pflegeintervention für onkologische Patienten gegenüber kliniküblicher Pflege? Nachweis durch praxisorientierte Forschung. Vortrag DGHO Kongress Oktober 2005.
McCloskey Dochterman, S./ Bulechek, G. (2004): Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis,
Mosby.
Milne, A. / Potter, J. / Avenell, A. (2005): Protein and energy supplementation in elderly people at risk
from malnutrition (review). The Cochrane Collaboration.
Ollenschläger, G. et al. (1992): Nutritional behavior and quality of life during oncological polychemotherapy. European Journal of Clinical Investigation, 546-553.
Phillips, B./Ball, C./Sackett, D./Bandenoch, D./Straus, D./Haynes, B./Daws, M. (2001): Levels of Evidence and Grades of Recommendation. O. C. f. E.-b. Medicine. Oxford. 2004.
Renz, P. /Landenberger, M. //Thoke-Colberg, A. /Horn, I. (2005): Entwurf einer evidence-basierten
pflegerischen Praxisleitlinie Ernährung /-sberatung. Halle: unveröffentlicht.
Scholz, N. (2002): Ernährung bei Krebserkrankungen, Praxis. Klausmann & Weslau.
Weis, J. (2003): Die PASQOC-Studie - Ein Meilenstein für die Zukunft der Patientenbetreuung. In:
Medizin Forum aktuell, Nr. 273, 1 – 4.
Wieteck, P. (2004). ENP-European Nursing Care Pathways, Standardisierte Pflegefachsprache zur
Abbildung von pflegerischen Behandlungspfaden. Bad Emstal, Recom.
Ernährung, -sberatung, Diät
8.2.1. Statement Pia Kulka, Diätassistentin, Ernährungsberatung UKK
Halle
Zur Person: Pia Kulka
Seit Beginn der Mitarbeiterschulung zur Intervention »Pflegerische Ernährungsunterstützung und –beratung«, ist in unserer Klinik eine erhöhte Sensibilität des geschulten Pflegepersonals zum Thema Mangelernährung/ Ernährungsprobleme bei Tumorpatienten erkennbar. Dies hat sich auf eine deutlich gestiegene Anzahl von Ernährungsberatungsanforderungen für diese Patienten ausgewirkt.
Die meisten der beratenen Patienten zeigten ein ausgesprochenes Interesse an
Hinweisen, wie sie ihren verlorengegangenen Appetit anregen -, oder ihre kalorienarmen Getränke oder Speisen inhaltreicher zubereiten können, ohne das Nahrungsvolumen zu erhöhen. Sehr dankbar werden auch Proben von speziellen Trinknahrungen angenommen.
Sehr wichtig zur erfolgreichen Durchführung einer Ernährungsberatung ist der geeignete Zeitpunkt.
Der Patient sollte zu dieser Zeit in der Lage sein, sich auf das Thema Ernährung
konzentrieren zu können.
Im Kliniksalltag kommt es gelegentlich vor, dass eine Ernährungberatung erst am
Entlassungstag des Patienten angefordert wird, so dass der Patient vor dem Ernährungsgespräch bereits diverse Arztgespräche und organisatorische Absprachen (zur
Therapieweiterführung etc.) treffen mußte und es ihm dann kaum möglich ist dem
Thema Ernährung entsprechende Aufmerksamkeit zu schenken.
Besonders bei onkologischen Patienten mit Ernährungsproblemen ist die individuelle
Ernährung im Krankenhaus ein wichtiger Aspekt zur Verbesserung des Befindens
und letztendlich auch des Therapieerfolgs .
Deshalb werden in unserer Klinik diese Patienten mit Wunschkost versorgt. Die Aufnahme der Mahlzeitenwünsche erfolgt jeweils am Vortag. Da sich der Appetit gerade
bei Patienten unter Chemotherapie sehr spontan ändert oder einstellt ist dieser Zeitraum zu lang. Trotz einiger Nahrungsvorräte auf den Stationen ist die vollständige
Umsetzung des Maßnahmenkataloges (z.B. Essenauswahl ermöglichen, Nahrungsmittel verfügbar machen ...) gerade in den Abendstunden nur teilweise realisierbar.
Weitere Schwierigkeiten gibt es bei der häuslichen Nahrungsversorgung alleinlebender Patienten. Ihnen fehlt oft die Kraft sich abwechslungsreich und ausgewogen zu
ernähren. Für sie ist die Umsetzung einiger Empfehlungen nicht möglich. So müssen
sie ihr Essen häufig selbst zubereiten und können nicht von Kochgerüchen ferngehalten werden. Auch ist der Einkauf von vitaminreichem Obst und Gemüse mit viel
Anstrengung verbunden.
Nach Forschungsergebnissen von Gogos C. A. et al.(1998) waren positive Wirkungen von speziellen Trink- und Sondennahrungen auf den Ernährungsstatus, sowie
auf die Überlebenszeit onkologischer Patienten erkennbar. Seit 1. Oktober 2005
müssen bei der Verordnung von Trinknahrungen für ambulante Patienten neue Regelungen beachtet werden. So muss auf Rezepten genau beschrieben sein, dass der
Patient nicht- oder nicht ausreichend in der Lage ist sich normal zu ernähren. Da es
sich bei Tumorerkrankungen um konsumierende Erkrankungen handelt, welche häufig mit einem Mehrbedarf an Nährstoffen, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen einhergehen, ist die normale Ernährung oft nicht ausreichend.
Einige Spezialprodukte sind nicht verordnungsfähig, da der Gesetzgeber die medizinische Evidenz als nicht ausreichend ansieht.
9. Schulung der Pflegenden in einer strukturierten StudienIntervention (P4)
9.1. Schulung der Pflegenden in einer strukturierten StudienIntervention
Zur Person: Susana Lorenz, Dipl. - Berufspäd. tätig in der Pflegedirektion am Klinikum
rechts der Isar der Technischen Universität München
Einleitung
Die folgende Zusammenfassung basiert auf dem Vortrag »Schulung der Pflegenden
in einer strukturierten Studien-Intervention« der im Rahmen des Workshops »Intervention bei onkologischen Patienten: Expertenaustausch zu inhaltlichen und methodischen Fragen« am 25.-26.11.05 in Lutherstadt Wittenberg gehalten wurde. Die Verfasserin ist seit 1990 Krankenschwester, nach Abschluss des Studiums Lehramt
Pflegewissenschaft (LSIIbF) 2005 in Bremen Diplom Berufspädagogin Pflegewissenschaft und seit Oktober 2005 neue Mitarbeiterin der Pflegedirektion des Klinikum
rechts der Isar. Als solche legt sie den Fokus neben der Darstellung des Schulungsprogramms auf einer kritischen Würdigung und muss auf gemachte Erfahrungen im
Projekt verzichten.
Das Curriculum des Schulungsprogramm wurde von Höhne, J. (1), Jahn, P. (1),
Renz, P. (1), Stukenkemper, J. (2), Zirkler, A. (2) entwickelt.
Zunächst wird die Organisation der Schulungen erläutert. Wobei hier auf die so genannte Auftaktveranstaltung und dem Ablauf der Schulungswoche eingegangen wird.
Ausgehend von der Zielsetzung der Mitarbeiterschulung wurde ein Curriculum entwickelt. Die didaktische Konzepte und das Konzept der Schlüsselqualifikationen werden kurz vorgestellt.
Wie sich die für die Studie entwickelte Handlungsanleitung und ihre Systematik im
Schulungskonzept wieder finden wird anschließend erläutert.
Am Ende des Beitrages sollen Fragen aufgeworfen und diskutiert werden.
Organisation der Schulung
Auftaktveranstaltung
Die Übersicht (Abbildung 1) zeigt
den Ablauf der Schulung im Gesamtzusammenhang.
An der Auftaktveranstaltung am Klinikum rechts der Isar haben sowohl
die Mitarbeiter der Interventionsgruppe als auch die der Kontrollgruppe teilgenommen. Eine analoge
Durchführung fand am Universitätsklinikum Krölwitz in Halle statt.
Inhalte dieser Veranstaltung waren
die Projektvorstellung, die Klärung
der Frage warum Pflege Forschung
braucht, Aspekte der praktischen
Durchführung (Was? Bei wem?
Wann?), das Datenmonitoring und
die Motivation und Betreuung der
Studienpatienten.
Abbildung 1: Ablauf
Ablauf der Schulungswoche
Abbildung 2: Ablauf der Schulungswoche
Im Folgenden wird der Ablauf am Klinikum rechts der Isar vorgestellt (Abbildung 2).
Der Ablauf in Halle ist dahingehend verändert, dass ein zweitägiges Seminar zu je 8
Stunden und eine Teilung des Entspannungsseminars in zwei Blöcke zu jeweils 1,5
Stunden vorgenommen wurde.
Das Seminar Assessment ist allen anderen Modulen vorgeschaltet. Mit Hilfe eines
speziell entwickelten Assessmentinstruments sollen Pflegende ausgewählte Pflegediagnosen erkennen, um darauf aufbauend im Rahmen des Pflegeprozesses konkrete Interventionen planen und evaluieren zu können. Inhaltlich werden die Themen
- Durchführung eines Assessments,
- Grundlagen des Pflegeprozesses,
- Grundlage der Selbstpflegetheorie nach D. Orem,
- Überblick über die Pflegediagnostik (NANDA, NOC, NIC) und
- Kommunikationsgestaltung
bearbeitet.
Das Modul Assessment weist einen unmittelbaren Bezug zu jedem Interventionsmodul auf. Zentral ist hier die Einführung des neuen Formularwesens.
Das Seminar »Pflegerische Mitwirkung bei der Antiemetika-Medikation« baut
auf das Seminar Assessment auf. Es werden hier Handlungskompetenzen bzgl. instrumenteller und kommunikativer pflegerischer Interventionen sowie der Dokumentation und Evaluierung (wo sich auch die Pflegediagnosen wieder finden) vermittelt.
Das Seminar »Ernährung, Ernährungsberatung durch Pflegende« setzt diese
Kenntnisse aus dem vorhergehenden voraus bzw. integriert sie durch bewusste Wiederholung. Die Schulung hinsichtlich der pflegerischen Unterstützung der Ernährungstherapie wird praxisnah durch die Illustration an einem Fallbeispiel vermittelt.
Das Seminar »Informationsbroschüre und Beratungsgespräch« bildet den Abschluss der Schulungen. In diesem Seminar erhalten die Pflegenden die nötige
Fach- und Handlungskompetenz, um anhand der Informationsbroschüre ein Beratungsgespräch durchzuführen. Die vorhergegangenen Schulungen dienen dabei als
Grundlage.
Zu den einzelnen Modulen wurden am Klinikum rechts der Isar Experten im Bereich
der Onkologie, Ernährungsmedizin, Praxisanleitung und der Psychologie geladen.
Bei Fragen der Teilnehmer stellten sie eine kompetente Unterstützung dar.
Curriculum
Für das Schulungsprogramm wurde ein Gesamtcurriculum entwickelt, wobei Merkmale offener Curricula im Vordergrund stehen. Offene Curricula sind persönlichkeitsorientiert. Es werden Lernprozesse implementiert die sich am Erfahrungswissen, am
Praxisbedarf und an den Lebenssituationen der Lernenden ausrichten. Ein weiteres
Merkmal ist die adressaten- und handlungsorientierte Didaktik. Handlungssituationen
werden als Herausforderungs-, Erfahrungs- und Lernsituationen angeboten, in denen
Lernende entsprechend ihrer individuellen Voraussetzungen, Entwicklungsimpulse
erhalten und in neue Fähigkeiten umsetzen können
Durch die Erweiterung der beruflichen Handlungskompetenz in Bezug auf Information, Beratung und Anleitung von Patienten und Angehörigen soll das Ziel erreicht
werden:
- Die Selbstpflege- und Alltagskompetenz der Patienten zu steigern,
-
eine Reduktion des Wissensdefizits beim Patienten erreicht werden und das
Konzept
dauerhaft in die pflegerische Praxis implementiert werden.
Pflegetheoretisch bildet das Selbstpflegemodel nach D. Orem den Bezugsrahmen.
Schlüsselqualifikationen
Schlüsselqualifikationen (Becker 2002: 135f) sind Fähigkeiten, die von einzelnen berufs- und allgemein bildenden Lerninhalten und Fächern nicht abgedeckt werden. Sie
sind nicht durch ein zusätzliches Fach vermittelbar, sondern durch Änderung in den
Lehr- und Lernmethoden implizit als Unterrichts- bzw. Unterweisungsprinzip zu vermitteln.
Abbildung 3: Schlüsselqualifikationen
Aufgabe ganzheitlicher Berufsausbildung ist die Vermittlung beruflicher Handlungskompetenz mit den Elementen
- Fachkompetenz,
- Methodenkompetenz und
- Sozialkompetenz.
Dies gilt auch für die Fort- u. Weiterbildung.
Die Vermittlung von Schlüsselqualifikationen durch Mitarbeiterschulung kann ein allgemeines Ziel der Pflegedirektion definiert werden und stellt somit eine Komponente
der Personalentwicklung dar.
Zielsetzung der Mitarbeiterschulung
Folgende Zielsetzungen wurden auf der curricularen Ebene formuliert und galten als
Richtschnur für die Formulierung von Zielen der einzelnen Schulungsmodule:
- Entwicklung von Problembewusstsein und Sensibilität hinsichtlich pflegerischer
Handlungsmöglichkeiten und – Notwendigkeiten im Umgang mit Patienten mit
ANE-Syndrom
- Entwicklung von Wissensvoraussetzungen und Handlungskompetenzen in der
Pflege von Chemotherapiepatienten mit ANE-Syndrom
- Entwicklung spezifischer Handlungskompetenz zur Vermeidung bzw. Reduzierung des ANE-Syndrom bei Patienten mit Chemotherapie
-
Entwicklung spezifischer Handlungskompetenz zur Reduzierung des Kommunikations- und Wissensdefizit bei Patienten mit Chemotherapie
Vermittlung theoretischer Grundlagen zur Begründung pflegerischen Handelns
als Instrument der Qualitätssicherung (Pflegetheorie nach Dorothea Orem,
Pflegeprozess und Pflegediagnosen)
Methodik und Didaktik
Das Curriculum stützt sich auf folgende methodisch-didaktische Konzepte:
Kritisch konstruktive Didaktik nach Klafki
Mit der Weiterentwicklung der bildungstheoretischen zur kritisch-konstruktiven Didaktik fordert Klafki den Unterricht so zu gestalten, dass er den grundlegenden Zielstellungen der Selbstbestimmungsfähigkeit, Mitbestimmungsfähigkeit und Solidaritätsfähigkeit entspricht.
Die Unterrichtsinhalte müssen hinsichtlich der Kriterien Gegenwartsbedeutung, Zukunftsbedeutung und exemplarische Bedeutung begründet werden und stellen die
zentrale Richtschnur für die Wahl der Schulungsinhalte dar. Insbesondere kommt
dem Prinzip der »Exemplarität« eine große Bedeutung zu, wenn es um die Förderung der Transferfähigkeit von Wissen der Pflegenden in Richtung Patienten geht.
Handlungsorientierte Ansätze
Handlungsorientierte Ansätze sollen die Selbsttätigkeit, Selbstständigkeit und Kooperationsfähigkeit in einer aktiven Auseinandersetzung mit Menschen, Sachen und
Problemen fördern. Ein handlungsorientierter Unterricht zeichnet sich durch die
Merkmale Ganzheitlichkeit, im Sinne einer Berücksichtigung personaler, inhaltlicher
und methodischer Aspekte, hohe Schüleraktivität, Herstellung von Handlungsprodukten (Inszenierungen, Vorhaben/Projekte etc.), subjektive Schülerinteressen als Ausgangspunkt der Unterrichtsarbeit, Beteiligung der Schüler bei der Unterrichtsplanung,
Öffnung der Lernorte und das Schaffen eines ausgewogenen Verhältnis zwischen
Kopfarbeit und Handarbeit.
Wenn auch nicht alle Merkmale eines handlungsorientierten Unterrichts in der Schulung berücksichtigt werden konnten (Gründe hierfür werden in Kapitel 0 erläutert), so
wird insbesondere bei der Wahl der Methoden, wie z.B. Arbeit mit Fallbeispielen, Rollenspielen und Skillstraining, auf eine Umsetzung geachtet.
Lernzielorientierter Ansatz
Hier handelt es sich um einen behavioristischen Ansatz der gewählt wurde, um der
Bedeutsamkeit von Lernzielen in den einzelnen Unterrichtseinheiten der verschiedenen Module Nachdruck zu verleihen. Eine wichtige Funktion ist dabei die Gewährleistung der Vergleichbarkeit der Schulungsprogramme in den verschiedenen Kliniken.
Weiter dienen sie als Grundlage der Entwicklung eines personalorientierten Fragebogens als Audit-Instrument.
Kritisch-konstruktive Didaktik der Krankenpflege (Wittneben 1998)
Wittneben geht davon aus, dass auf der Basis eines breit angelegten patientenorientierten Pflegebegriffs in der Pflegeausbildung eine schülerorientierte Bildung zur
Selbst-, Mitbestimmungs- und Solidaritätsfähigkeit möglich sein soll. Mit dem von ihr
entwickelten Modell der »multidimensionalen Patientenorientierung« und dem » Modell der kritisch – konstruktiven Pflegedidaktik« führt sie die Dimensionen der patientenorientierten Ausbildungsperspektive und Überlegungen zur schülerorientierten
Bildung zusammen.
Der von Wittneben formulierte Anspruch ist übertragbar auf das Vorhaben zur modularen Schulung von Pflegenden und Patienten zu ANE – Syndrom im Zusammenhang mit Kommunikations- und Wissensdefizit, da er die Perspektiven der Nutzer des
Gesundheitssystems und die der Leistungserbringer vereint.
Lernfeldansatz
Durch einen Beschluss der Kultusministerkonferenz im Mai 1996 zu den »Handreichung für die Erarbeitung von Rahmenlehrplänen für den berufsbezogenen Unterricht in der Berufsschule...« werden Unterrichtsfächer zukünftig durch Lernfelder ersetzt. Mit dieser Umstrukturierung der Lerninhalte wird dabei das Ziel verfolgt, die
Handlungskompetenzen der Lernenden durch eine Verstärkung des Berufsbezuges
der Struktur der Lehrinhalte auszubauen. Dieser Idee verpflichtet sich auch das
Schulungsprogramm und vermittelt durch eine modulare Systematik exemplarisch
bedeutsame Handlungssituation fächerübergreifend, wobei theoretische und praktische Kompetenzen vermittelt werden. (vgl. Bader:1999)
Die Systematik der Handlungsanleitung in der Schulung
Jedes Modul hat ein praxisbezogenes Fallbeispiel zur Grundlage. Eine Orientierung
an den Phasen des Pflegeprozesses und Verknüpfung des theoretischen Anteils
(Fachkompetenz) mit dem praktischen Anteil (Handlungskompetenz) ist obligatorisch, so dass sich die Systematik der Interventionsmodule (Handlungsanleitung mit
Praxisleitlinie) weitgehend in der Systematik der Schulung wieder findet (s. Abbildung
4, Abbildung 5).
Abbildung 4: Systematik der Interventionsmodule in der Handlungsleitlinie
Abbildung 5: Inhalt der Handlungsanleitung
In der Schulung wird mit der Handlungsanleitung gearbeitet, wenn beispielsweise ein
Fallbeispiel aufgegriffen wird und für den Patienten ein Pflegeplan erstellt werden
soll. Die Pflegeplanung erfolgt nach den Schritten des Pflegeprozesses, der sich in
der Handlungsanleitung bei jedem Modul wieder findet. Als Entscheidungshilfen werden der Algorithmus und ein Pflegplan hinzugezogen. Dadurch dieses Vorgehensweise sollen sich die Teilnehmer bei der Anwendung der Handlungsanleitung in der
Praxis besser zurechtfinden.
Des Weiteren kann die Literatur den Teilnehmern zugänglich gemacht werden und
das Interesse der Mitarbeiter kann gefördert werden, indem beispielsweise Artikel mit
den Mitarbeitern vor Ort bei Bedarf besprochen werden.
Abbildung 6: Pflegeprozess als Grundlage der Schulung
Abbildung 7: Entscheidungshilfe »Algorithmus«
Abbildung 8: Entscheidungshilfe "Pflegeplan"
Diskussion
Die Thematik von Mitarbeiterschulungen im Rahmen einer Forschungsarbeit, dessen
Hypothese sich darauf stützt, eine Verbesserung des Patientenzustandes durch eine
strukturierte pflegerische Intervention zu erzielen, ist sehr interessant und kann viel-
schichtig diskutiert werden. So wurden abschließend im Vortrag folgende Fragen
aufgeworfen:
- Wie viel Mitarbeiter werden wann geschult, um das bestmögliche Ergebnis zu
erzielen. Welche Problematiken sind mit Nachschulungen verbunden?
- Wie viel Handlungsorientierung im didaktischen Sinne ist in Schulungen im
Rahmen einer strukturierten Intervention möglich?
- Bezogen auf die Implementierung der Interventionsmodule sind folgende Aspekte interessant:
o Wie wird mit Widerständen bei der Umsetzung in die Praxis umgegangen?
o Zeichnet sich eine gesteigerte Akzeptanz des Pflegeprozesses durch
Schulungsform ab?
o Wie kann man eine Ergebnissicherung über die Mitarbeiterschulung
hinaus gewährleisten?
- Und zuletzt kann man diskutieren inwiefern eine Erweiterung der Ziele für Mitarbeiterschulung um die Komponente der »Forschungskompetenz« sinnvoll ist.
Der Punkt einer unterschiedlichen Schulungsorganisation wurde in der Diskussion
aufgegriffen und dahingehend beleuchtet ob der Unterschied zwischen den Kliniken,
die Umsetzung der Interventionen maßgeblich beeinflusst. Dieser Aspekt muss aufgegriffen werden und kann beispielsweise im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft werden. Wobei der Fragestellung nachgegangen wird, inwieweit die Zielsetzungen und Inhalte der Schulung mit der Umsetzung der Interventionen im stationären
Alltag übereinstimmen.
Eine weitere Frage entwickelte sich bei der Bearbeitung des Curriculums durch die
Autorin und betrifft die sich teilweise widersprechenden didaktischen Konzeptionen.
Das Konzept der Handlungsorientierung und das Konzept der Lernzielorientierung
widersprechen sich in ihrer wissenschaftstheoretischen Fundierung. Die Formulierung von Lernzielen ist auch in einem handlungsorientiertem Konzept möglich, so
dass die Begründung für die Wahl des lernzielorientierten Ansatzes nach Möller zu
überprüfen ist. Eine Problematik die sich daraus entstehen kann ist, dass sich diese
konzeptionellen Unstimmigkeiten auf das Lehrverhalten und damit auf die Schulungsteilnehmer auswirken könnten. Inwieweit dies im laufenden Forschungsprojekt
der Fall war könnte man reflexiv durch die vorgenommene Schulungsevaluation einer
Diplomatin aus Halle prüfen.
Eine Anmerkung aus der didaktischen Perspektive soll an dieser Stelle zur Handlungsorientierung in Bezug auf eine strukturierte Intervention gemacht werden. Ein
wesentliches Merkmal des handlungsorientierten Unterrichts ist eine sehr hohe
»Schüleraktivität«. Wird dies konsequent weitergedacht, so werden Unterrichtsinhalte
nicht »vorgekaut«, sondern von den Lernenden selbst erarbeitet. Die Selbsttätigkeit
ist unbedingte Voraussetzung für eine Selbständigkeit und Selbstbestimmung, was
sich auch im Konzept von Klafki wieder findet. Unter dieser Prämisse ist es aber
möglich, dass sich die Ergebnisse aus der Schulung nicht 1:1 mit den wissenschaftlich fundierten Vorgaben in der strukturierten Intervention decken, nach denen die
Mitarbeiter letztlich handeln müssen und die durch die Lehrenden während der Schulung vollständig vermittelt werden müssen. Nach der Analyse des Curriculums wird
auch deutlich, dass folgerichtig in der Schulung nicht durchgehend das handlungsorientierte Konzept angewendet, sondern vielmehr die Maxime einer Verbindung
zwischen Kopf-, Herz- und Handarbeit durch eine Methodenvielfalt verfolgt wurde.
Der Erfolg einer Bildungsmaßnahme ist nicht kurzfristig zu messen. Es ist demnach
sinnvoll, eine längerfristig angelegte Überleitungszeit zur Erprobung der Transferfähigkeit einzuplanen. Insbesondere wenn das Curriculum einen Neuigkeitsanspruch
hat, wie es in diesem Forschungsvorhaben der Fall ist, und daher einen gewissen
Bildungsvorlauf schaffen muss. Die Qualitätssicherung im Rahmen der Forschung
wird dies berücksichtigen und eine gezielte Begleitung gewährleisten.
Durch dieses Forschungsvorhaben wird deutlich, dass im Zuge der Weiterentwicklung der Pflegewissenschaft, Pflegende zukünftig immer häufiger mit Forschungsprojekten in der Pflegepraxis in Berührung kommen werden. Die gezielte Vorbereitung
der Mitarbeiter auf diese Entwicklung, insbesondere in einer Universitätsklinik, stellt
eine neue Herausforderung für das Pflegemanagement im Zusammenhang mit der
Personalentwicklung dar.
Literatur
Bader, R. (1999): Lernfelder. In: Die Berufsbildende Schule (BbSch) 51. Jg., H. 1.
Jank, W., Meyer, H. (1994): Didaktische Modelle. Berlin: Cornelsen Skriptor.
Klafki, W. (1996): Neue Studien zur Bildungstheorie und Didaktik. Zeitgemäße Allgemeinbildung und
kritisch-konstruktive Didaktik. 4. Auflage. Weinheim: Beltz.
Löskamp, Beate-Regina (2003): »Handlungsorientierter Unterricht mit einem Beispiel zum Thema:
Pflegeanamnese.« In: Unterricht Pflege, 8, Heft 3, S. 14-22.
Möller, C. (1980): Die curriculare Didaktik. Westerm. Päd. Beiträge (1980) 32(4).
Wittneben, K. (1998): Pflegekonzepte in der Weiterbildung zur Pflegelehrkraft. Frankfurt/M.
9.2. Statements zu Erfahrungen mit innerbetrieblicher Fortbildung
und Schulung
9.2.1. Statement Michael Beau
Zur Person: Michael Beau
Praktikant Pflegedirektion UKK Halle, Studierender Ges.-förderung/-management
Die vom BMBF geförderte prospektive cluster-randomisierte Multicenterstudie zielt
auf die Bildung und Umsetzung einer strukturierten Pflegeintervention inklusive Entwicklung eines Pflegepfades zur »kriterienorientierten Führung von Chemotherapiepatienten (und) Entwicklung eines Curriculums zur Schulung von Mitarbeitern und
Patienten bezogen auf das ANE-Syndrom«3 ab. Die Intervention der Studie besteht
aus einer gezielten Schulungsmaßnahme von Pflegenden der Interventionsstationen
3
vgl. Klinikum der Medizinischen Fakultät, Geschäftsbericht 2003, S. 168
und anschließender praktischer Umsetzung von Lerninhalten bei den Patienten der
Interventionsstationen4.
Erste Vorarbeiten zur Seminar-Organisation wurden am beteiligtem Zentrum Universitätsklinikum Halle (Saale) im Februar/ März 2005 begonnen.
Am Universitätsklinikum Halle (Saale) sind insgesamt sechs Stationen und Tageskliniken innerhalb der Studie involviert. Diese wurden vor Randomisierung (in Kontrollund Interventionsstationen) und Seminarbeginn mittels Interview hinsichtlich Zeitpunkt der Seminare, Mitarbeiter-Anzahl je Station/ Seminare sowie WeiterbildungsMotivation befragt. Die Ergebnisse der anschließenden narrativen Auswertung fanden Eingang in die zu planende Organisation der Veranstaltungen. In einem ersten
Modell wurde hierzu von einer 100%tigen Beteiligungsrate durch die zu schulenden
Pflegenden in einem Zeitraum von 12 Tagen ausgegangen.
Um durchgehende Akzeptanz der teilnehmenden Stationen zu gewährleisten, sind
vor Seminarbeginn verschiedene Informationsveranstaltungen (s. Abb.1) durchgeführt worden. Am ersten Info-Board nahmen die beteiligten Fachleitungen unter Bekanntgabe allgemeiner Informationen zum Projekt teil. Als Ergebnis dieser Sitzung
wurde die modulare Ausbildung von 50% der Pflegenden der drei Interventionsstationen beschlossen. Am zweiten Info-Board nahmen die Fach- und Stationsleitungen
einschließlich Ärztlicher Dienst mit gleicher Thematik teil.
Abb.1
Zur Auftaktveranstaltung wurden außer
den Fach- und Stationsleitungen auch
2. Info-Board:
03.08.2005, 14:00 - 16:00 die Mitarbeiter der Pflege und Ärztlicher
Uhr
Dienst geladen. Neben der wissenschaftlichen Einführung in die Studie
Auftaktveranstaltung:
24.08.2005, 14:00 – 16:00 wurden hierbei die Ergebnisse der
Randomisierung in Kontroll- und InterUhr
ventionsstationen, sowie die entgültige
Seminar-Organisation präsentiert. Diese stellte sich für das Universitätsklinikum Halle
(Saale) wie folgt dar: Die Modulare Ausbildung erfolgt unter Zuordnung zweier Tagesseminare (s. Abb. 2).
1. Info-Board:
Uhr
21.07.2005, 14:00 - 16:00
Abb. 2
Tagesseminar I: 5.09./ 12.09./ 19.09.05
7.00
10.00 Uhr
10.30 13.30 Uhr
4
14.00 16.00 Uhr
Seminar Assessment
1.3.
1.4.
Pause
Seminar Pflegerische Mitwirkung bei der AntiemeseMedikation
U. Berndt et al., Pflege und Gesellschaft, 205, S. 24
1.5.
Pause
Tagesseminar II: 6.09./ 13.09./ 20.09.05
7.00 -10.00
Uhr
10.30 13.30 Uhr
14.00 16.00 Uhr
Seminar Beratung/Anleitung
Ernährung
1.1.
zu
Pause
Seminar Information und Beratung
1.2.
Pause
Teilseminar II
Zu Beginn ordnen sich die Pflegenden der Interventionsstationen stationsübergreifend einem von insgesamt drei verschiedenen Schulungsblöcken zu (s. Abb. 3). Die
gewünschte Beteiligungsrate von 50% wurde hierbei erreicht. Am Universitätsklinikum München rechts der Isar erfolgte die Wissensvermittlung an die Pflegenden der
vier Interventionsstationen innerhalb von zwei Wochen. Jedes der fünf Module wurde
in der Zeit von 13:00 - 16:00 Uhr an je einem Wochentag gelehrt.
Innerhalb der Schulung wurde der Theorie-Praxis-Verknüpfung durch konsequente
Einbeziehung von praktisch tätigen Experten Rechnung getragen. Jedes Modul (Seminar) wurde durch ein entsprechendes Schulungsteam gelehrt. Am Universitätsklinikum Halle (Saale) wurde das Modul Pflegerische/ Interdisziplinäre Entspannung
geteilt und an jeweils einem Tagesseminar getrennt unterrichtet.
Abb. 3
Eine Bewertung der Schulung erfolgte durch
Befragung der teilnehmenden Pflegekräfte als
Maßnahme von Qualitätsmanagement und
Qualitätssicherung innerhalb der Studie. Erste
Ergebnisse konnten ein sehr gutes Feedback zur Schulungsumsetzung aufzeigen.
Gleichzeitig wurde für das Zentrum Halle die zeitliche Abfolge von zwei Tagesseminaren, als auch die modulare Zwei-Teilung des Entspannungsseminars als positiv
beurteilt.
Nach erfolgter Wissensvermittlung und erster Patientenrekrutierung erschien die Bildung einer (Studien-) Reflexionsgruppe aus Gründen der Akzeptanzsicherung, Beteiligung und des Erfahrungsaustauschs ratsam. Die erste Zusammenkunft von Pflegenden aller Studienstationen ergab, dass eine Nachschulung seitens der Pflegenden nicht für notwendig erachtet wird. Einmal monatlich stattfindende, weitere Treffen
der Reflexionsgruppe, sind in Planung und sollen zum Erfolg der Studie beitragen.
1. Schulungsblock:
2. Schulungsblock:
3. Schulungsblock:
05.-06.09.2005
12.-13.09.2005
19.-20.09.2005
Literatur
Berndt, U. et al (2005): Strukturierte Pflegeintervention zu Übelkeit und Kommunikations-/ Wissensdefizit von Chemotherapie-Patienten. Prospektive cluster-randomisierte kontrollierte Multicenterstudie. Pflege & Gesellschaft. 10. Jahrgang 1/2005. 23-25.
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Klinikum der Medizinischen Fakultät (2003): Geschäftsbericht
9.2.2. Dipl.-PGw Stephanie Hanns
Zur Person: Dipl. Stephanie Hanns
Dipl. Pflege- und Gesundheitswissenschaftlerin, Krankenschwester, wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der MartinLuther-Universität Halle-Wittenberg, Mitarbeiterin im Projekt P1 »Entwicklung und
Evaluation eines Trainingsprogramms für das Pflegepersonal in Altenpflegeheimen
zum Umgang mit Demenzkranken – Eine prospektive kontrollierte Interventionsstudie« im Rahmen des Pflegeforschungsverbundes Mitte-Süd, Trainerin und stellv.
Koordinatorin des German Center for Evidence-based Nursing »sapere aude«.
Im Rahmen des Pflegeforschungsverbundes Mitte Süd mit dem Forschungsschwerpunkt »kommunikativ schwierige Situationen« bin ich im Projekt P1 »Entwicklung und
Evaluation eines Trainingsprogramms für das Pflegepersonal in Altenpflegeheimen
zum Umgang mit Demenzkranken – Eine prospektive kontrollierte Interventionsstudie« tätig und demzufolge in der Auseinandersetzung mit Schulungsprogrammen für
Pflegende. Dieses Thema bot die Grundlage des Workshops und sollte bezogen auf
das Projekt P4 diskutiert und kritisch reflektiert werden.
Mein Statement zum Vortrag »Schulung der Pflegenden in einer strukturierten Studien-Intervention (P4)» bezieht sich auf folgende drei Bereiche:
1. Methodische Überlegungen zur Interventionsstudie
2. Inhalte der Schulung
3. Umsetzung der Praxisleitlinie
Zu 1. Bei wahrscheinlich allen Projekten zu Schulungsprogrammen erscheint die
Auswahl der Stichprobe, d.h. die Auswahl der Pflegenden der Interventions- und
Kontrollgruppe ein wichtig zu betrachtender Aspekt zu sein. Es ist sicherlich sehr abhängig von der Information, Motivation und Bereitschaft der Pflegenden wie sich die
Teilnahme, die Mitarbeit während der Schulung und das Engagement zur Umsetzung
der Praxisleitlinie gestaltet. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage zum Projekt P4, wie mit Übertragungseffekten auf die Kontrollgruppe, da sich diese innerhalb
der gleichen Einrichtungen rekrutiert, umgegangen wird. Es ist meiner Meinung nach
davon auszugehen, dass Informationen der Schulung zwischen den Gruppen ausgetauscht werden und Effekte dieser Übertragung nicht aufgedeckt oder erfasst werden
können. Weiterhin ist es möglich, dass Ursachen zum veränderten Handeln nicht nur
aufgrund der Schulung sondern möglicherweise auch durch Konkurrenzdenken oder
Nachahmung zu begründen sind. Eine Cluster-randomisierte Zuteilung von Intervention- und Kontrollgruppe über verschiedene Einrichtungen könnte dieser potentiellen
Verzerrung entgegen wirken.
Zur Evaluation von Schulungen ist es einerseits sehr sinnvoll die Bewertung des gewünschten veränderten Handelns auf der Ebene des Klienten nachzuweisen, andererseits sind aber auch die Effekte beim geschulten Personal von Interesse. Hier wird
das generelle Problem offensichtlich, wie erreicht werden kann, dass Schulungen
nicht nur Wissen und Kompetenzen präsentieren, sondern wie Veränderungen des
Handelns Pflegender erreicht werden können.
Zu 2. Im vorgestellten Schulungsprogramm werden Fach-, Methoden- und Sozialkompetenzen vermittelt. Für weitere Schulungen ist es im Detail von Interesse, welche didaktischen Methoden sinnvoll und effektiv eingesetzt wurden und wie Pflegende im Rahmen von Schulungseinheiten am besten zu motivieren sind, das Gelernte
in der Praxis auch umzusetzen. Häufig ist es im Bereich der Methodenkompetenz
schwierig Szenarien bzw. Pflegeprobleme in den Schulungen so zu bearbeiten, dass
deren Lösung auch in der Praxis erreicht werden kann. Strukturelle oder personelle
Bedingtheiten der Praxis lassen Pflegende oft resignieren oder es fehlt an ausreichender Betreuung und weiterführender Unterstützung der Pflegenden in der Praxis.
Aufgrund eigener Erfahrungen mit Pflegenden, ist außerdem zu bedenken, dass
Pflegende sich meist noch scheuen eigenverantwortlich zu Handeln und selbst bestimmt Dinge zu verändern. In diesem Sinne erscheint mir fraglich wie diese Veränderungen in relativ kurzen Schulungseinheiten erreicht werden können oder ob nicht
eine Adaption der Stationen vorgenommen und die kontinuierliche Betreuung intensiviert werden muss. Verschiedene Studien zu Schulungsprogrammen zeigen, dass
vor allem durch eine nachhaltige Betreuung und Begleitung in der Praxis bessere
Erfolge verzeichnet werden können.
Im Bereich der Sozialkompetenz sind viele Übungen, Diskussionen und Ansätze zur
Selbsterfahrung nötig, um Pflegende zu sensibilisieren, Empathie und Akzeptanz zu
erzeugen und die Aufmerksamkeit und Wahrnehmung zu schulen. Auch hier ist die
didaktische Gestaltung der Schulung von Interesse, anhand welcher Methoden auf
die Sozialkompetenz eingegangen wurde.
Zu 3. Bei der Entwicklung der Intervention (Praxisleitlinie) ist hervorzuheben, dass
auf interne und externe Evidence zurückgegriffen wurde. Die Bewertung und die Einstufung der externen Evidence muss allerdings nachvollziehbarer und transparenter
dargestellt werden. Für Pflegende und Patienten ist wichtig wie Leitlinien entstanden
und wie deren Empfehlungen belegt sind, um letztendlich eine Einzelfallentscheidung
zu treffen.
Die Umsetzung der entwickelten Praxisleitlinie wird durch die Schulung der Pflegenden unterstützt. Von Interesse ist, wie sichergestellt und überprüft wird, ob und wie
die Leitlinie umgesetzt wird und wie die Resonanz der Patienten ist. Bei der Auswertung und Einschätzung der Ergebnisse des Projekts ist zu betrachten, ob sich die
Umsetzung eventuell vorrangig auf eine Patientengruppe mit bestimmten Merkmalen
bezieht und wie die Charakteristika von Patienten, die die Umsetzung verweigern,
sind.
Die Definition des Hauptziels Verbesserung der Patientensituation mit ANE-Syndrom
ist zu hinterfragen, wie wird Verbesserung operationalisiert und gemessen? Wird
ausschließlich von einer Abnahme der subjektiv empfundenen Übelkeit ausgegangen, kann Übelkeit objektiv gemessen werden oder wie wird die Situation erfasst,
wenn das Phänomen Übelkeit durch die Patienten anders bewertet wird? Wie wird
mit der Situation umgegangen, wenn Patienten keine Wissenserweiterung wünschen
und Handlungsentscheidungen lieber in der Verantwortung der Pflegenden und Ärzte
belassen möchten?
Die Prüfung von komplexen Interventionen, die zu einem großen Teil von Kommunikation und Beziehungsarbeit gekennzeichnet sind, werfen einerseits viele methodische Fragen und Probleme in der Umsetzung auf, andererseits haben aber gerade
diese komplexen Interventionen eine hohe pflegerische Relevanz und prägen die
Praxis. Sehr sinnvoll erscheint mir die Orientierung am Pflegeprozess, da so pflegerische Phänomene umfassend und praxisnah betrachtet werden können. Insgesamt
ist die ausführliche Diskussion des Projektes, verbunden mit den Erfahrungen der
Pflegenden und Experten eine nützliche Variante, um Pflegeforschung weiter voran
zu bringen und vor allem um dabei die Praxis besser einzubeziehen.
9.2.3. Statements Ralf Becker
Zur Person: Ralf Becker
Studierender PGW, KOK Frankfurt/M
Fachkrankenpfleger in der Onkologie
Cand. Pflege- und Gesundheitswissenschaftler
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Leitung der Station 331
Baldingerstrasse
35043 Marburg
Gerade wenn Pflegende eines Stationsteams in der Anwendung einer strukturierten
Studienintervention geschult werden sollen muss an diese Schulung ein hoher Qualitätsmaßstab zur Beurteilung angelegt werden. Die Pflegenden müssen nach dieser
Schulung in der Lage sein die richtige Intervention auszuwählen und diese entsprechend dem Studienprotokoll anzuwenden.
Legt man die Qualitätsebenen nach Donabedian zugrunde, so sollte man das Schulungskonzept auf ihre Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität hin untersuchen.
Strukturqualität der Schulung
Auf dieser Ebene kommen die strukturellen Aspekte der Schulung zu tragen. In diesem Fall werden folgende Aspekte näher betrachtet.
Schulungszeitraum
Die Schulung wurde für den Zeitraum über eine Woche konzipiert. Alle Mitarbeiter
hatten die Möglichkeit an der Auftaktveranstaltung teilzunehmen. An der sich anschließenden Schulungswoche wurde jedoch nur ein Teil der Mitarbeiter geschult.
Der Zeitrahmen dieser Veranstaltungen umfasste je drei Unterrichtseinheiten. Bedenklich ist, inwieweit die Pflegenden nach einem eventuellem Frühdienst für die nötige Konzentration aufbringen können. Alternativ hätte die Schulung als Zweitagesveranstaltung konzipiert werden können. Die entsprechenden Mitarbeiter wären zwar
für diese Tage aus dem Stationsbetrieb entnommen worden, wären jedoch von der
Belastung durch Dienst und Schulung befreit gewesen.
Schulungsmaterial
Soll eine Intervention, nach der Schulung, korrekt durchgeführt werden, muss ein
besonderes Augenmerk auf das Schulungsmaterial gelegt werden. Es sollte so gestaltet sein, dass es nach der Schulung als Nachschlagewerk verwandt werden kann.
Der Vorgestellte Teil der Pflegeinterventionen umfasst 62 Seiten. Dies erscheint,
selbst wenn vier Interventionsmodule beschrieben werden sehr lang.
Umfang des Stoffgebietes
Der Umfang der Schulung je Modul ist mit drei Unterrichtseinheiten nicht zu umfangreich. Jedoch sind alle Module in sich sehr Komplex. Beispielhaft hierfür das Modul
»Seminar Info und Beratung« Ein solches Thema kann in drei Unterrichtseinheit nicht
erschöpfend behandelt werden. Nicht umsonst werden Gesprächsführungsseminare
zum Teil über mehrere Tage angeboten.
Prozessqualität der Schulung
Auf der Prozessqualitätsebene sollen folgende Punkte genauer besprochen werden.
Auswahlsystematik der Mitarbeiter
Die Auswahl der Mitarbeiter die für die Schulung in Frage kommen ist ein wesentlicher Faktor zur Umsetzung der Interventionen. Daher sollte die Auswahl der Teilnehmer nicht dem Zufall überlassen werden. Die Teilnehmer haben die Aufgabe das
Wissen auf Station weiter zu verbreiten. Kriterien zu Auswahl sollten sein, dass die
Mitarbeiter im Team anerkannt sind, Wissen vermitteln können und das Projekt unterstützen.
Umgang mit »Verweigerern«
In jedem Team gibt es Mitarbeiter, die eine Teilnahme an Projekten aktiv verweigern.
Maßgeblich für ein gelingen ist es welchen Status diese Mitarbeiter im Stationsteam
innehalten. Sind sie sehr hoch angesehen kann ein Projekt dadurch negativ beeinflusst werden.
Die Motivation jedes Mitarbeiters ist von großer Bedeutung. Von Seiten der Projektleitung sollte die Motivation zur Mitarbeit gefördert und weiter erhalten werden.
Ergebnisqualität der Schulung
Auf der Ebene der Ergebnisqualität stellt sich die Frage, ob alle Mitarbeiter die Intervention korrekt umsetzen und wie die Umsetzung überprüft wird. Bei der Schulung
eines kompletten Stationsteams ist es schwer sicherzustellen, dass sich alle an die
Interventionen halten, bzw. dass sich der Alltag wieder in den Stationsablauf einschleicht und die Interventionen daher in Vergessenheit geraten. Wichtig ist es die
Umsetzung regelmäßig zu überprüfen und das wissen um die Interventionen bei
möglichst allen Mitarbeitern wach zu halten.
10. Danksagung
Wir danken folgenden Firmen für Ihre freundliche Unterstützung:
FRESENIUS-KABI Deutschland GmbH
MSD (Merck/Sharp/Dhome) GmbH
AMGEN GmbH

Inhaltsverzeichnis - Medizinische Fakultät der Martin

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