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Qualitätspolitik ...........................................................................................................21 IV. Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements..................24 V. Verwaltung ...................................................................................................................40 VI. Pflegedienst .............................................................................................................. 162 VII. Medizinische Fachabteilungen, Institutionen und Funktionsbereiche ................................................................................................. 190 VII-I Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin................................................. 190 VII-II Klinik für Gynäkologie Boppard ...................................................................... 254 VII-III Klinik für Gynäkologie Nastätten .................................................................... 271 VII-IV Klinik für Neurochirurgie..................................................................................... 281 VII-V Institut für Radiologie und Nuklearmedizin .............................................. 316 VII-VI Klinik für Augenheilkunde ................................................................................. 335 VII-VII Klinik für Innere Medizin ..................................................................................... 351 VII-VIII Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie......................................................... 403 VII-IX Chirurgie Nastätten ............................................................................................... 427 VII-X Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Orthopädische Chirurgie ..................................................................................................................... 447 VII-XI Klinik für Plastische Chirurgie ........................................................................... 472 VII-XII Klinik für Psychosomatik ..................................................................................... 487 VIII. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 504 IX. Qualitätsbewertung .............................................................................................. 509 X Qualitätssicherung ................................................................................................ 512 X-II Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V................................................................................................ 513 X-III Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-ManagementProgrammen ............................................................................................................. 513 X.IV. Umsetzung Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ........ 513 XI. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 514 Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................... 516 Glossar ......................................................................................................................... 517 I N H A L T S V E R Z E I C H N I S | QUALITÄTSBERICHT 200 5 3 I. VORWORT Das Qualitätsmanagement ist ein zentraler Bestandteil der Unternehmensführung des Stiftungsklinikums Mittelrhein. Sowohl in der Positionierung des Unternehmens am regionalen Gesundheitsmarkt als auch in der Wertschöpfung, spielt das Qualitätsmanagement eine wichtige Rolle. Es ist aber auch gleichzeitig ein Instrument bei Veränderungen und zur Performancemessung. Der Qualitätsbericht bildet letztlich das Qualitätsmanagementsystem eines Unternehmens ab. Die Motivation für die Erstellung dieses Qualitätsberichtes besteht in erster Linie in dessen Einsatz als Führungsinstrument. Hier dient er der Steuerung, als Grundlage für Änderungen von Prozessen und der Organisationsentwicklung (Entwicklung von Strukturen, Prozessen, des Personals und der Kultur). Gleichzeitig soll der Qualitätsbericht aber auch ein Marketinginstrument sein. Als Adressaten kommen alle Stakeholder des Krankenhauses in Frage. Dies sind in erster Linie Patienten und ihre Angehörigen, zuweisende Ärzte und Institutionen, Krankenkassen und Versicherungen, Aufsichtsbehörden, Fördermittelgeber, Kapitalgeber, Krankenhausträger, örtliche Politik und Gesellschaft, Mitarbeiter. Dementsprechend soll dieser Qualitätsbericht für die Positionierung, das heißt die Außendarstellung des Unternehmens SKM zum Einsatz kommen. Dies gilt sowohl für das Gesamtunternehmen als auch für die einzelnen Bereiche bzw. Abteilungen. Er dient gleichzeitig der Abbildung der Wertschöpfung des Unternehmens insbesondere durch die Darlegung der zentralen Prozesse und ihrer Kennzahlen. Mit einer solchen umfassenden Darstellung wird die Grundlage für Veränderungen und die kontinuierliche Verbesserung gelegt. Der Qualitätsbericht ist somit letztlich eine umfassende Darstellung der gesamten Unternehmensperformance. Sicher ist dies noch nicht in allen Belangen vollständig gelungen. Wir sind jedoch sicher, dass getreu den Prinzipien des Qualitätsmanagements zur kontinuierlichen Verbesserung, sehr gute Grundlagen gelegt wurden. Damit soll dieser Qualitätsbericht nicht nur die Erfüllung der Anforderungen des Gesetzgebers nach § 137 SGB V darstellen und auch nicht nur ein Zertifizierungsverfahren abbilden oder vorbereiten, sondern die Grundlage für ein gelebtes Werkzeug zur Unternehmensführung sein. Lutz Hecht Dr. Johann Paula Geschäftsführer Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes 4 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 II. BASISINFORMATIONEN ZUM KRANKENHAUS GESELLSCHAFTSRECHTLICHE VERHÄLTNISSE Mit dem im Oktober 2001 gefassten Grundsatzbeschluss entschieden die Vertreter der Trägergesellschaften die Zusammenführung der drei Einrichtungen in Koblenz, Boppard und Nastätten. Zum 01. Januar 2003 entstand das Verbundkrankenhaus Stiftungsklinikum Mittelrhein. Unter der zunächst gegründeten, freigemeinnützigen Holding GSM Gesellschaft für Sozialmanagement gGmbH blieben die Einrichtungen Gesundheitszentrum Evangelisches Stift St. Martin Koblenz gGmbH nebst ihrer 100%igen Tochtergesellschaft GZ-Service am Evang. Stift Koblenz GmbH, Gesundheitszentrum und Seniorenhaus zum Heiligen Geist Boppard gGmbH und Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten gGmbH rechtlich selbstständig. Mit Wirkung zum 01. Januar 2004 veränderten sich ab dem 01. Oktober 2004 die gesellschaftsrechtlichen Verhältnisse im Klinik- und Altenhilfeverbund Stiftungsklinikum Mittelrhein. Die oben genannten rechtlich selbstständigen Gesellschaften mit beschränkter Haftung wurden teilweise durch die Verschmelzung zu einer gemeinnützigen Gesellschaft mit beschränkter Haftung (gGmbH) zusammengeführt. Das bedeutete, dass alle Rechte und Verpflichtungen der 100%igen Tochtergesellschaften • Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin gGmbH mit Sitz in Koblenz und • Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten gGmbH mit Sitz in Nastätten im Rahmen einer Gesamtrechtsnachfolge auf die bisherige Trägergesellschaft GSM Gesellschaft für Sozialmanagement gGmbH übergingen. Die Trägergesellschaft änderte ihre Firma in Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH mit Sitz in 56068 Koblenz, Johannes-Müller-Str. 7. • Gesundheitszentrum zum Heiligen Geist gGmbH mit Sitz in Boppard sowie die • GZ-Service am Evang. Stift Koblenz GmbH mit Sitz in Koblenz blieben nach wie vor rechtlich selbstständig und sind 100%ige Tochterunternehmen der oben genannten Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 5 GESELLSCHAFTSRECHTLICHE VERHÄLTNISSE Gesellschafter 1: Gesellschafter 2: Stiftung Evang. Stift St. Martin Stiftung Hospital zum Heiligen Geist Rechtsform: Selbständige und öffentliche Stiftung des bürgerlichen Rechts Verwaltungsrat Koblenz Organ: Sitz: Rechtsform: Organ: Sitz: Beteiligung (57,14%) Stiftung des bürgerlichen Rechts Stiftungsvorstand Boppard Beteiligung (14,29%) Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbh Organe: Sitz: Eintragung: Gesellschafterversammlung, Aufsichtsrat, Geschäftsführung Koblenz AG Koblenz, HRB 6723 Beteiligung (100%) GZ-Service am Evang. Stift Koblenz GmbH Organe: Gesundheitszentrum zum Heiligen Geist Boppard gGmbH Gesellschafterversammlung, Geschäftsführung Sitz: Koblenz Eintragung: AG Koblenz, HRB 5096 6 Beteiligung (100%) Organe: Gesellschafterversammlung, Geschäftsführung Sitz: Boppard Eintragung: AG Koblenz, HRB 7147 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Beteiligung (100%) Medizinisches Versorgungszentrum Koblenz gGmbh Organe: Gesellschafterversammlung, Geschäftsführung Sitz: Koblenz Eintragung: AG Koblenz, HRB 6130 Gesellschafter 3: Gesellschafter 4: Stiftung Seniorenhaus zum Heiligen Geist Diakoniezentrum Paulinenstift Rechtsform: Rechtsform: Organ: Sitz: Stiftung des bürgerlichen Rechts Stiftungsvorstand Boppard Organ: Sitz: Beteiligung (14,29%) Kirchl. Stiftung des öffentlichen Rechts Stiftungsrat, Stiftungsleitung Wiesbaden Beteiligung (14,29%) Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbh Organe: Sitz: Eintragung: Gesellschafterversammlung, Aufsichtsrat, Geschäftsführung Koblenz AG Koblenz, HRB 6723 Beteiligung (51%) Diakonisches Bildungszentrum Mittelrhein-Mosel gGmbh Organe: Gesellschaftsversammlung, Beirat, Geschäftsführung Sitz: Koblenz Eintragung: AG Koblenz, HRB 20155 Beteiligung (6,67%) CLINOTEL Krankenhausverbund gGmbH Organe: Gesellschafterversammlung, Beirat, Geschäftsführung Sitz: Köln Eintragung: AG Koblenz, HRB 6259 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 7 TRÄGER, ORGANE, GESELLSCHAFTEN Die gesellschaftsrechtlichen Rahmenbedingungen, in die die Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH eingebunden ist, lassen sich wie folgt darstellen: Stiftung Evang. Stift Sankt Martin Koblenz Stiftungen zum Heiligen Geist Boppard Diakoniegemeinschaft Paulinenstift Wiesbaden Verwaltungsrat Stiftungsvorstände Stiftungsrat Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbh Gesellschafterversammlung Aufsichtsrat Geschäftsführung Erweiterte Geschäftsführung Geschäftsführung Geschäftsführung des ärztlichen Vorstandes Direktion des ärztlichen Vorstandes Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin Koblenz Personalleitung Leitung Altenhilfe und Organisation Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH GZ-Service am Evang. Stift Koblenz GmbH Gesundheitszentrum zum Heiligen Geist Boppard gGmbH Medizinisches Versorgungszentrum Koblenz gGmbH Tochtergesellschaften (Beteiligung 100%) Stiftungsklinikum Mittelrhein 8 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Die Stiftung Evang. Stift St. Martin Koblenz, die Stiftungen Hospital und Seniorenhaus zum Heiligen Geist Boppard und die Diakoniegemeinschaft Paulinenstift Wiesbaden sind die Gesellschafter der Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH (Trägergesellschaft). In ihrem Gremium, der Gesellschafterversammlung, sind Mitglieder der Stiftungsorgane vertreten. Kontroll-/Aufsichtsorgan des Stiftungsklinikums Mittelrhein ist der Aufsichtsrat, der zurzeit unter dem Vorsitz von Herrn Dr. Fricke (auch Vorsitzender der Gesellschafterversammlung und des Verwaltungsrates der Stiftung Evang. Stift St. Martin) durch insgesamt sieben Mitglieder der Gesellschaftsanteilseigner und deren Vertretungsorganen in Koblenz (Verwaltungsrat), Boppard (Stiftungsvorstände) und Nastätten (Stiftungsrat) besetzt wird. Gesetzliche Vertreter der Trägergesellschaft und der Tochtergesellschaften sind die Geschäftsführer Lutz Hecht und Bernd Koch. In der Geschäftsordnung für die Geschäftsführung wurde festgeschrieben, dass die Gesellschaft/en durch die Erweiterte Geschäftsführung repräsentiert und vertreten wird/werden. Dieser gehörten in 2005 an: Lutz Hecht, Bernd Koch (Geschäftsführer), Dr. Johann Paula (Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes), Dr. Bernd Böhm (Direktor des Ärztlichen Vorstandes), Katja Schwenk (Geschäftsbereichsleitung Personal) und Doris Seis (Geschäftsbereichsleitung Organisation und Altenhilfe). Bei der personellen Zusammensetzung des Gremiums Erweiterte Geschäftsführung wurde darauf abgestellt, dass alle Bereiche des Krankenhauses (Verwaltung, Ärztlicher und Pflegedienst) vertreten sind. Alle Regelungen, z. B. zu Aufbau, Zielen, Aufgaben und Zusammenarbeit der o. g. und weiterer Gremien, Rechte und Pflichten sind in • dem Gesellschaftsvertrag • der Geschäftsordnung für den Aufsichtsrat und • der Geschäftsordnung für die Geschäftsführung (Geschäftsführung, Erweiterte Geschäftsführung, Gesamtvorstand, Ärztlicher Vorstand) mit Anlage in Form der Regularien für Kliniken (Regelung der Aufgaben und Zusammenarbeit der leitenden Ärzte(-teams) und Pflegedienstleitungen) schriftlich fixiert. UNTERNEHMENSPOLITIK Mit der Ausgangsthese für den Zusammenschluss zur Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH lässt sich auf recht kurze Weise das Verständnis, welches dem Handeln der Krankenhausleitung zugrunde liegt, beschreiben: „Krankenhäuser unterliegen gegenwärtig einem wachsenden strukturellen Wandlungsprozess. Die Veränderungen beziehen sich sowohl auf die Binnenstruktur des einzelnen Krankenhauses als auch auf das Verhältnis zueinander und zu anderen Leistungsträgern im Gesundheitswesen. Hierbei stellt sich die Notwendigkeit, durch Anpassung der Organisation, der Struktur, der Führung auf diese Anforderungen zu reagieren und eine dauerhafte Existenzsicherung im Verbund zu erwirken.“ Dies vorangestellt werden im Folgenden Auszüge aus der Unternehmenspolitik der Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH vorgestellt. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 9 STRUKTUR • gemeinsame Neuaufstellung als Verbundkrankenhaus im regionalen Markt Mittelrhein • Fortführung der drei Altenheime unter einer Leitung, aber ihren bisherigen Bezeichnungen • Erhalt der lokalen Identität der Häuser unter einem gemeinsamen Dach • Fortführung der bisher entwickelten Corporate Identities und Unternehmenskulturen an den Örtlichkeiten • Gesamtinteressen des Verbundkrankenhauses hinsichtlich des gemeinsamen Marktauftrittes und der gemeinsamen Disziplinen sind im Focus aller Beteiligten AUFTRAG UND MISSION • Christliches, serviceorientiertes Dienstleistungsunternehmen • Angebot zur Aufnahme, Behandlung und Pflege • Heilung bzw. Linderung von Leiden, Leistung von Geburtshilfe • seelsorgerische Begleitung, Sterbebegleitung • Erbringung weiterer Gesundheitsleistungen • Bedeutung im christlichen Auftrag: Dienst am Nächsten ohne Ansehen der Person, Gerechtigkeit gegenüber jedermann, Frage nach den gegebenen Aufgaben, Annahme und Mitgestaltung von Veränderungen, Suche von Dialogen, Gewinnung von Partnern VISION Zusammenführung der dezentral betriebenen Betteneinheiten unter einer Einheitlichkeit und einer gemeinsamen Disziplinenstruktur seit dem 01. Januar 2003 zum Stiftungsklinikum Mittelrhein als vernetztes Krankenhaus mit: • erkennbaren medizinischen Schwerpunkten • prozessorientierten Abläufen und Arbeitsstrukturen • hoch qualifizierten, motivierten, teamfähigen, verantwortungsbereiten, kreativen, engagierten und freundlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern 10 • flachen Hierarchien • transparenten Strukturen • offener Kommunikation • einer Kultur der „Lernenden Organisation“ • Evidenz basierter Versorgung. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 WERTSCHÖPFUNG • Verbesserung der Leistungen und der betrieblichen Ergebnisse • durch die Zusammenlegung der betrieblichen Strukturen • unter einer gemeinsamen, einheitlichen Führung • bilden die Grundlagen für die proaktive Gestaltung der zukünftigen Wettbewerbsentwicklungen UNTERNEHMENSZIELE (formuliert unter Berücksichtigung des Leitbildes der Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH und der Grundsätze des Netzes „Gesundheitsfördernder Krankenhäuser“ und als Basis für die Ableitung der Ziele für alle klinischen und nichtklinischen Abteilungen des Stiftungsklinikums) • Gesamtinteressen des Verbundkrankenhauses hinsichtlich des gemeinsamen Marktauftrittes und der gemeinsamen Disziplinen sind im Focus aller Beteiligten • Gemeinsame Neuaufstellung als Verbundkrankenhaus im regionalen Markt Mittelrhein • Patient steht im Mittelpunkt aller Bemühungen um Krankheitsbewältigung • Führung des Patienten durch die hochspezialisierte Welt von Medizin und Gesundheit im Interesse seiner Krankheit • Angebot aller fachlichen Qualifikationen für die Krankheitsbewältigung ABTEILUNGSZIELE • Erhalt der Betriebsfähigkeit durch Wirtschaftlichkeit, effiziente Organisation, Erhöhung der Interaktion zwischen den Kliniken, Weiterentwicklung von Kernkompetenzen, Integration von niedergelassenen Fachärzten in die Organisationsstruktur des Stiftungsklinikums, nachhaltige Etablierung des Stiftungsklinikums als verlässliche Größe im Gesundheitswesen und aktive Gestaltung von Aufgaben und Herausforderungen • Erhalt und Ausbau des Marktanteils durch hohe Qualität, neue Angebote, Ausdehnung der Patientenzahl um 30% und Marktführerschaft in der gesundheitlichen Versorgung • Erhalt der bestehenden Arbeitsplätze • Erhalt und Ausbau des Stiftungsklinikums als attraktiven Arbeitgeber für qualifizierte und motivierte Mitarbeiter und Bewerber auf dem Arbeitsmarkt WERTE • Ganzheitlichkeit (Die Wahrnehmung des Menschen als Ganzes) • Christlichkeit (tätige Nächstenliebe, Dienst am Leben) • Gesundheitsgewinn (Lebensfreude, Lebensqualität) • Qualität (Schäden verhindern, Erwartungen übertreffen) • Kundenorientierung (Das Leitbild des mündigen, informierten und in seiner Würde und Autonomie respektierten Patienten) • Mitarbeiterorientierung (Teamarbeit, „Mitarbeiter führen Mitarbeiter“) Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 11 • Sorgsamer Umgang mit Ressourcen („Wir verpflichten uns zur Erhaltung der Gesundheit durch eine intakte Umwelt“) • Ergebnisorientierung (d.h. Maßnahmen sind auf ihre Wirkung und Kostenangemessenheit vor und während ihres Einsatzes zu überprüfen) STRATEGIEN • Schaffung von dauerhaften transparenten Strukturen und Prozessen • Regelmäßige Reviews in allen Bereichen mit transparenten Ergebnissen • Qualitätsmanagement • Externe Kooperationen • Aufbau und Verbesserung einer/der Kommunikationskultur und –struktur • Transparente, kooperative, fürsorgliche, teamfähige Führungskultur • Vorbildfunktion der Führung • Konfliktmanagement und –bearbeitung • Wissensmanagement (Ausrichtung der Organisation) • Benchmarking • Öffentlichkeitsarbeit PLANUNGSHORIZONT • Fünf Jahre Gültigkeit der festgelegten Disziplinenstruktur • Entwicklung und Verabschiedung eines gemeinsamen Weges • Zeitraster sind noch zu füllen, Meilensteine noch zu setzen • Zukunftsorientierte Anpassung der Entwicklung nach Vorlage weitergehender Erkenntnisse • Perspektive 2008: Stiftungsklinikum als Klinikum der Region und Netzwerkpartner • Klarer regionaler Marktführer in der gesundheitlichen Versorgung als Klinik und Gesundheitszentrum der Region • Ganzheitlicher Blick über alle Dienstleistungsfunktionen im Gesundheitssektor und Anbindung entsprechender Dienstleistungen an die neue Struktur NUTZEN FÜR PATIENTEN/KUNDEN • Starker Partner • Vernetzung • Gute bis hervorragende Leistungen • Im DRG-Zeitalter zählen Qualität und Kosten der Leistungen • Strategie und Ausführung heißt Konzentration auf Schwerpunkte ZAHLEN, DATEN, FAKTEN • Institutionskennzeichen 260 711 669 • Akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz (Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin Koblenz) • 12 Krankenhaus der Schwerpunktversorgung (gemäß Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Landeskrankenhausplan) mit 607 Planbetten zzgl. vier teilstationären Plätzen (Stichtag: 31.12.2005) • Verteilung auf zwölf Hauptfach- und sechs Belegabteilungen, Aufstellung der bettenführenden und nicht-bettenführenden Fachabteilungen AUFSTELLUNG DER FACHABTEILUNGEN Schlüssel Bezeichnung Betten Abteilungstyp 0010 Besondere Einrichtung Querschnitte 0100 Poliklinik/ Ambulanz 28 BE Innere Medizin 209 HA JA 1500 Allgemeine Chirurgie 131 HA JA 1600 Unfallchirurgie 52 HA JA 1700 Neurochirurgie 34 HA JA 1900 Plastische Chirurgie 20 HA JA 2400 Gynäkologie und Geburtshilfe 27 BA 2600 Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde 7 BA 2700 Augenheilkunde 25 BA 3100 Psychosomatik 40 HA 3500 Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 8 BA 3600 Intensivmedizin 26 HA Z-Summe 0050 JA 607 Onkologische Tagesklinik (teilstationär) Gesamt 4 BE 611 Radiologie und Nuklearmedizin • ** HA Gesamtzahl der in 2005 behandelten ambulanten Patienten/ durchgeführten ambulanten Behandlungen: 25.237 • Gesamtzahl der in 2005 behandelten teilstationären Patienten: 311 • Gesamtzahl der in 2005 vollstationär behandelten Patienten: 17.729 • Gesamtzahl der ambulanten Operationen nach § 115 b SGB V in 2005: 1.286 (ohne Belegabteilungen) • Gesamtzahl der NAW-Einsätze 2005: 2.040 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 13 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Schlüssel Bezeichnung Fälle F49 Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt 570 C08 Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE) 545 E77 Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 382 F62 Herzinsuffizienz und Schock 380 P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden 338 F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen 328 I53 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, mit komplexem Eingriff 324 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 268 B02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP 267 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 261 F67 Hypertonie 259 O60 Vaginale Entbindung 257 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre G24 oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 229 Jahre oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre F73 C07 Andere Eingriffe bei Glaukom mit extrakapsulärer Extraktion der Linse (ECCE) und andere Eingriffe an der Retina 220 220 I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand 213 G67 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane 209 C17 Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren ohne extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE) 207 B70 Apoplexie 194 G49 Koloskopie und Gastroskopie, weniger als 3 Belegungstage 192 H14 Laparoskopische Cholezystektomie 170 V62 Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit 169 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 164 B80 Andere Kopfverletzungen 159 G18 Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 156 I13 Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk 155 F52 Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose 155 I24 I49 G46 14 Synkope und Kollaps Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder schwere CC Andere Gastroskopie oder komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane, mehr als 2 Belegungstage Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 141 128 128 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Schlüssel Bezeichnung Fälle H25 Cataracta senilis 581 I50 Herzinsuffizienz 448 I20 Angina pectoris 409 I21 Akuter Myokardinfarkt 398 Sonstige Bandscheibenschäden 320 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 316 K40 Hernia inguinalis 304 S06 Intrakranielle Verletzung 267 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 264 K80 Cholelithiasis 261 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 256 I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 252 M47 Spondylose 250 S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 242 M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 228 H35 Sonstige Affektionen der Netzhaut 225 S72 Fraktur des Femurs 220 I70 Atherosklerose 186 R55 Synkope und Kollaps 180 R07 Hals- und Brustschmerzen 176 J15 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert 176 S52 Fraktur des Unterarmes 174 K57 Divertikulose des Darmes 161 I25 Chronische ischämische Herzkrankheit 157 E86 Volumenmangel 157 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] 157 M16 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 141 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 137 T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 132 C44 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut 132 M51 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 15 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Schlüssel Bezeichnung 1-632 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes 1-275 Diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Kreislauf 5-983 Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen 1187 959 591 5-144 Operationen an der Linse 589 8-800 Transfusion von Blutzellen 443 5-984 16 Anzahl Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen 418 5-158 Operationen an Retina, Choroidea und Corpus vitreum 407 5-831 Operationen an der Wirbelsäule 399 5-530 Verschluß abdominaler Hernien 289 1-650 Diagnostische Endoskopie des unteren Verdauungstraktes 239 9-402 Psychosoziale, psychosomatische und neuropsychologische Therapie 231 5-511 Operationen an Gallenblase und Gallenwegen 214 5-812 Arthroskopische Gelenkoperationen 212 5-820 Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz 208 5-790 Reposition von Fraktur und Luxation 208 1-204 Neurologische Untersuchungen 203 5-893 Operationen an Haut und Unterhaut 203 5-794 Reposition von Fraktur und Luxation 197 9-260 Geburtsbegleitende Maßnahmen 192 5-455 Inzision, Exzision, Resektion und Anastomose an Dünn- und Dickdarm 165 8-837 Therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Gefäße 156 5-787 Operationen an anderen Knochen 148 5-015 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 148 5-470 Operationen an der Appendix 139 5-822 Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz 126 5-895 Operationen an Haut und Unterhaut 115 5-805 Offen chirurgische Gelenkoperationen 111 5-832 Operationen an der Wirbelsäule 108 1-266 Untersuchungen der elektrophysiologischen Aktivität des Herzens 107 5-013 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 106 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN AMBULANTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (EBM - EBM 2000PLUS) FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Schlüssel Bezeichnung 7215 32001 7211 31503 Anzahl Konsultationskomplex Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels 32 (in Punkten) für Urologen Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Beratung und Behandlung bis zu 10 Minuten Dauer 629 462 355 Postoperative Überwachung im Anschluss an die Erbringung einer Leistung 306 Konsultationsgebühr - Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Interniste 291 1-650 Diagnostische Koloskopie 214 40120 Kostenpauschale 208 1-632 Oesophagogastroduodenoskopie 198 5-056 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Arm 178 Ordinationsgebühren, je Behandlungsfall Ermächtigte Krankenhausärzte, nicht gena 177 2 1 5-812 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell 177 1-440 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt 173 31822 Anästhesie und/oder Narkose , im Rahmen der Durchführung von Leistungen 155 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Phalangen Hand 148 7212 31242 63 1-444 5-841 5310 5-810 5215 Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Beratung und Behandlung Peripherer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie O2 Beobachtung und Betreuung eines Kranken während der Aufwach- und/oder Erholungszeit Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder der Metakarpophalangea lgelenke der Langfinger Präanästhesiologische Untersuchung bei einer ambulanten oder belegärztlichen Operation des Abschnitts 31.2 Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk Konsultationskomplex - Weiterer persönlicher oder anderer Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.1 126 121 114 100 94 83 83 81 31502 Postoperative Überwachung im Anschluss an die Erbringung einer Leistung 81 31142 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E2 75 5211 Obligater Leistungsinhalt - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt 74 5-811 Arthroskopische Plicaresektion Kniegelenk 73 40750 85 Kostenpauschale für die Sachkosten in Zusammenhang mit der Durchführung von endoskopischen Gelenkeingriffen (Arthroskopien) Zuschläge für die erforderliche Vor- und Nachsorge, einschl. der Bereitstellung Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 71 70 17 Schlüssel Bezeichnung 5-385 Anzahl Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Exhairese (als selbständiger 70 Eingriff): Seitenastvarize 31504 Postoperative Überwachung im Anschluss an die Erbringung einer Leistung 69 31121 Eingriff an den Extremitäten der Kategorie C1 65 5-984 Mikrochirurgische Technik 65 463 Fortsetzung einer Anästhesie/Narkose nach Nr. 462 62 31132 Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 59 1-275.0 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung: Koronarangiographie ohne weitere 7 Maßnahmen Gesamt 5.314 Schwerpunkte (gemäß Landeskrankenhausplan): • Innere Medizin (vollstationär): Angiologie, Hämatologie, Onkologie, Palliativmedizin • Innere Medizin (teilstationär): Onkologische Tagesklinik • Chirurgie: Unfallchirurgie (80 Betten, davon 28 Betten auf der Sonderstation für Schwerunfallverletzte, Besondere Einrichtung für Querschnitte), Gefäßchirurgie • Anästhesiologie/Intensivmedizin (vollstationär): Schmerztherapie BESONDERE VERSORGUNGSSCHWERPUNKTE UND LEISTUNGSANGEBOTE, WEITERE SCHWERPUNKTE: • Viszeralchirurgie • onkologische Chirurgie • berufsgenossenschaftliche Sonderstation (28 Reha-Betten in Koblenz) • Ambulante Behandlungsmöglichkeiten schwerpunktmäßig in Nastätten • Zur ambulanten Notfallversorgung stehen die Notfallambulanzen der medizinischen Kliniken für Unfall-, Plastische, Hand-, Neuro- und Allgemeinchirurgie zur Verfügung. Darüber hinaus werden zur ambulanten Behandlung all diejenigen Operationen aller Fachrichtungen angeboten, die – sofern medizinisch vertretbar – ambulant durchgeführt werden können. ABTEILUNGEN MIT ZULASSUNG ZUM DURCHGANGS-ARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFTEN: 18 • Unfallchirurgie Koblenz (Prof. Dr. Baumgaertel) • Allgemeinchirurgie Boppard (Dr. Neumann-Overholthaus) • Allgemeinchirurgie Nastätten (Hr. Lohmann) Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 APPARATIVE AUSSTATTUNG IM GESAMTKRANKENHAUSVERBUND vorhanden 24-h verfügbar Bezeichnung Ja Computertomographie (CT) x x Magnetresonanztomographie (MRT) x x Herzkathederlabor x x Szintigraphie x Positronemissionstomographie (PET) Nein Ja Nein x x x Elektroenzephalogramm (EEG) x x Echokardiogramm (EKG) x x Angiographie x x x Schlaflabor x Digital-Subtraktions-Angiographiegerät (DSA) x x Digitales Röntgen x x Sonographie, Doppelsonographie x x Endoskopie x x THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN IM GESAMTKRANKENHAUS vorhanden Bezeichnung ja Physiotherapie, pysikalische und Ergotherapie x medizinisches Gerätetraining x Sporttherapie x Dialyse x Logopädie x Schmerztherapie x Eigenblutspende x Gruppenpsychotherapie x Einzelpsychotherapie x psychotherapeutische Verfahren, Entspannung x Thrombolyse x Bestrahlung nein x psychologischer Dienst/Pflegeüberleitung/Sozialdienst x Zentrum für ambulante Rehabilitation und Prävention x Augenlasertherapie x naturheilkundliche Verfahren x Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 19 PERSONALQUALIFIKATION IM ÄRZTLICHEN DIENST IM GESAMTKRANKENHAUS Ärzte Schlüssel Bezeichnung Gesamt Weiterbildung 26 15 Fachärzte 0100 Innere Medizin 11 0700 darunter Gastroenterologie 3 0300 darunter Kardiologie 2 1500 Allgemeine Chirurgie 1800 1600 32 9 23 darunter Gefäßchirurgie 3 1 2 darunter Unfallchirurgie 17 2 15 darunter Viszeralchirurgie 1700 Neurochirurgie 1900 3100 3 3 10 3 7 Plastische Chirurgie 3 1 2 Psychotherapeutische Medizin 3 2 1 23 8 15 Anästhesie Radiologie und Nuklearmedizin Gesamt 4 4 124 88 Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 18 ZUSAMMENARBEIT MIT ANDEREN EINRICHTUNGEN • Städtisches Klinikum Kemperhof, Koblenz (Weiterbildung Anästhesiologie/ Intensivmedizin in Kooperation mit dem Stiftungsklinikum Koblenz) • Pathologisches Institut Dres. med. de Leon • Limbach und Partner, Heidelberg (Kooperation mit den medizinischen Laboratorien auf Basis eines Beratungs- und Managementvertrages) • Orthopädische und kardiologische Reha-Klinik, Bad Bertrich • Neurochirurgische Reha-Klinik, Lahnstein • Hufelandklinik, Bad Ems • Zusammenarbeit mit allen Reha-Kliniken, die durch die Kostenträger vorgegeben werden, Koordination über den Sozialdienst (Realisierung der Umsetzung einer standardisierten Übergabe – Checkliste – voraussichtlich in 2006) • Koblenzer Hospiz St. Martin (acht Plätze) • Alten- und Seniorenheime Koblenz: 44 Plätze (plus ein Ausweichplatz) im vollstationären Bereich, acht Plätze im Betreuten Wohnen und ein Platz in der Kurzzeitpflege Boppard: 102 Plätze (plus ein Ausweichplatz) im vollstationären Bereich, vier Plätze im Betreuten Wohnen, 14 Plätze in der Kurzzeitpflege sowie jeweils sechs Plätze in der Tages- und Nachtpflege Nastätten: 46 Plätze (plus ein Ausweichzimmer) im vollstationären Bereich, zehn Plätze im Betreuten Wohnen und 14 Plätze in der Kurzzeitpflege 20 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 • Akademie für Berufe im Sozial- und Gesundheitswesen Kreuznacher Diakonie (Kooperation) • Kardiologische Praxis Dr. Wester, Koblenz (Diagnostik, prä- und poststationär) • Kardiologische Praxis Dr. Oster, Boppard (Diagnostik, prä- und poststationär) • Chirurgische Praxis Jeff Kerschen, Kastellaun (orthopädische Sprechstunde und Durchführung von Operationen in Boppard) • Chirurgische Praxis Bach/Dr. Weyer (Operationen in Boppard) • Gemeinschaftspraxis Dres. Breuer, Keuser, Hermesdorf (Onkologie, Gastroenterologie, Hämatologie, prä- und poststationär) • Brustzentrum Koblenz (Zusammenarbeit zwischen 25 Praxen und zwei Krankenhäusern) • Stiftmobil, speziell Wundmanagement (Koblenz), AHZ Emmelshausen, AHZ St. Goar • Rehafit und Rehamobil-Praxis für Physio-, physikalische und Ergotherapie – Koblenz (in Zusammenarbeit mit Rehafit Rückenschulkurse in Behörden) • Dialysezentrum Dr. Morgenstern, Koblenz (Vermietung von Räumlichkeiten im Gesundheitszentrum Koblenz) • Dres. Illing und Wildburg (ambulante und nachstationäre Dialyse in Kooperation mit dem Gesundheitszentrum Boppard) • Adipositas-Zentrum • Zusammenarbeit mit der Hebammengemeinschaft Boppard • Frau Seis und Herr Goedert seit 2005 Gastdozenten an der Uni Koblenz, Studiengang Diplom-Pädagogik, Thema: Einführung in die Altenhilfe • reif & möller diagnostic-network ag in Dillingen/Saar (Kooperation mit dem Gesundheitszentrum Boppard über computertomografische Leistungen) • Krankenpflegeschule am Standort Koblenz mit 100 Ausbildungsplätzen (75 Krankenpflege und 25 Krankenpflegehilfe) • Krankenpflegehilfeschule am Standort Nastätten mit 18 Ausbildungsplätzen III. QUALITÄTSPOLITIK Die Qualitätspolitik des Stiftungsklinikums wurde gemeinschaftlich von der Geschäftsführung, der Erweiterten Geschäftsführung und den Geschäftsbereichsleitern erarbeitet, in den Qualitätsgrundsätzen niedergelegt und im Oktober 2004 verabschiedet. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 21 GRUNDLAGEN DER QUALITÄTSPOLITIK • Unternehmensphilosophie – niedergelegt im Leitbild des Stiftungsklinikums und in den Homburger Leitlinien (Leitlinien des Deutschen Netzwerkes der Gesundheitsfördernden Krankenhäuser – ein Netzwerk der Weltgesundheitsorganisation) • Unternehmenspolitik • Qualitätsvision des „Total Quality Managements“ DIE QUALITÄTSGRUNDSÄTZE DES STIFTUNGSKLINIKUMS Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Stiftungsklinikums Mittelrhein verstehen sich als Dienstleister in einem modernen Unternehmen. Sie erledigen ihre Aufgaben kunden- und mitarbeiterorientiert nach wirtschaftlichen Grundsätzen. Der von uns zugrunde gelegte Qualitätsansatz ist der eines umfassenden Qualitätsmanagements. Wir lenken unsere Prozesse mit dem Ziel einer ständigen Verbesserung. Dabei werden die folgenden Prinzipien beachtet: die Einbeziehung der Kunden, die Einbeziehung aller Mitarbeiter, die Einbeziehung der Lieferanten. Unter Berücksichtigung dieser Aufgabe gelten im Stiftungsklinikum Mittelrhein folgende Qualitätsgrundsätze: CHRISTLICHKEIT Entsprechend unserem Leitbild bekennen wir uns zur Christlichkeit mit der Verpflichtung, die Verwirklichung zu dokumentieren. FÜHRUNG Führung entwickelt und vermittelt Ziele, klärt Prozesse und trägt Ergebnisverantwortung. Führung nutzt systematische Kommunikationsstrukturen, um Ziele zu entwickeln, zu vermitteln und zu kontrollieren. Führung übernimmt aktiv die Rolle der Vorbildfunktion. Führung definiert, übernimmt und delegiert Verantwortung. Führungsfähigkeiten werden systematisch und kontinuierlich auf allen Leitungsebenen gefördert. MITARBEITERORIENTIERUNG Die Weitergabe von Informationen an Mitarbeiter erfolgt: • eindeutig, • verständlich, • zielgerichtet, • vollständig, • so dass eine Orientierung möglich ist und der Prozess der Umsetzung überprüfbar wird. • 22 Jedem Mitarbeiter stehen die Informationen, die er/sie zur Erreichung des Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 definierten Arbeitszieles benötigt, zur Verfügung. • Mitarbeiter werden, bezogen auf ihre Fähigkeiten/Fertigkeiten und Verantwortlichkeiten, kontinuierlich aus-, fort- und weitergebildet. • Die Wahrnehmung der individuellen Belastungsgrenzen der Mitarbeiter geschieht in einem regelmäßigen Austausch zwischen Führungskräften und ihren nachgeordneten Mitarbeitern. • Wir ermöglichen gegenseitige Anerkennung, Respekt und Wertschätzung durch die Form unserer Zusammenarbeit in Teams und den Anspruch an die Führung, betroffene Mitarbeiter kontinuierlich in die Prozessgestaltung einzubinden. • In der Zusammenarbeit der Mitarbeiter beachten wir den Aspekt der Freude und des Wohlbefindens als eine lebens- und gesundheitstragende Grundhaltung. KUNDENORIENTIERUNG • Die Qualität unserer Arbeit definiert sich über die Bewertung der Kunden. Kundenmitteilungen zur Verbesserung von Prozessen bringen uns weiter. • Grundlage unserer Arbeit ist die aktive, systematische und kontinuierliche Ermittlung und Bearbeitung der Kundenwünsche und die Beachtung des Kundenwillens. QUALITÄT Durch regelmäßigen Informationsaustausch mit Kooperationspartnern und Lieferanten sowie durch das Festlegen von gemeinsamen Qualitätskriterien stellen wir sicher, dass die Qualität der Produkte und Dienstleistungen mit unseren Qualitätsgrundsätzen übereinstimmt. • Fehlervermeidung hat Vorrang vor Fehlerbeseitigung. Wir sorgen dafür, dass erkannte Schwächen behoben werden und sich nicht wiederholen. • Für die Bewertung unseres Qualitätsmanagementsystems werden fundierte Kenngrößen systematisch ermittelt, gemessen und Verbesserungen daraus abgeleitet. SORGSAMER UMGANG MIT RESSOURCEN • Wir verpflichten uns, für die Erhaltung der Gesundheit in einer intakten Umwelt einzustehen. • Ziel unseres Handelns ist der verantwortungsvolle Verbrauch von Ressourcen auf der Grundlage von ökologischen und ökonomischen Kriterien. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 23 DIE QUALITÄTSZIELE Mit der Unterzeichnung der Qualitätsgrundsätze dokumentiert die Geschäftsführung verbindlich ihre Zielsetzung und ihre Verpflichtung zur Qualität. Sie schafft damit die notwendige Grundlage zur systematischen und kontinuierlichen Entwicklung von Qualitätszielen und daraus abgeleiteten Qualitätskennzahlen. Nachdem die ersten vier organisatorischen inhaltlichen Schritte (Entwicklung eines Leitbildes, der Unternehmenspolitik, der Qualitätspolitik und Festlegung der Qualitätsphilosophie) für ein gelenktes Qualitätsmanagement im Stiftungsklinikum getan sind, erfolgt bis Ende 2007 die Ableitung von Qualitätszielen und die Entwicklung von entsprechenden Qualitätskennzahlen auf allen Ebenen (Kliniken, Geschäftsbereiche, Stationen, Fach- und Funktionsabteilungen). Zur Zeit entwickeln 68 Abteilungen in einer Pilotphase zunächst ein Ziel, den dazugehörigen Entwicklungsprozess und die entsprechende Kennzahl. Bis Ende 2007 wird jede Abteilung zu jedem der sechs Qualitätsgrundsätze jeweils ein Ziel festgelegt haben und anhand einer entsprechend definierten Kennzahl den Prozess steuern und evaluieren. IV. IV.I. AUFBAU EINES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS STRUKTUREN & ORGANISATION Im Leitbild (1999) des Stiftungsklinikums Mittelrhein haben sich alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verpflichtet, „ein Qualitätsmanagementsystem zu entwickeln und alle vorhandenen Ressourcen effektiv zu nutzen”. Die praktische Umsetzung dieser Leitidee wird seitdem systematisch betrieben. Durch die Zusammenführung der Standorte Boppard, Nastätten und Koblenz war es notwendig, die bestehenden Leitbilder zu einem Leitbild zu formulieren. Im überarbeiteten gemeinsamen Leitbild (2004) findet sich keine explizite Aussage zum Qualitätsmanagement, da Qualitätsmanagement im Stiftungsklinikum sowohl durch Beschlüsse der Erweiterten Geschäftsführung als auch durch den Aufbau von verbindlichen Strukturen auf allen Ebenen des Stiftungsklinikums umgesetzt wird. Neben zahlreichen Einzelmaßnahmen geht es zurzeit darum, verbindliche Strukturen, Prozesse und Verantwortlichkeiten für ein überprüfbares Qualitätsmanagementsystem zu schaffen. Die wichtigsten Elemente dabei sind: 24 • Die Stabsstelle der Qualitäts-Management-Beauftragten • Die Steuergruppe • Die Gruppe der Qualitätsbeauftragten • Die Arbeitsgruppe Zertifizierung (AG-Zert) • Das Projektmanagement mit seinen Projektgruppen Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 STRUKTUR UND ORGANISATION DES QUALITÄTSMANAGEMENTS Geschäftsführung Geschäftsführung des ärztlichen Vorstandes Steuergruppe QualitätsManagementBeauftragte AG-Zert Qualitätsbeauftragte Projektgruppe Arbeitsgruppe Projektgruppe Projektarbeitsgruppe Arbeitsgruppe Projektgruppe Projektarbeitsgruppe Insgesamt sind zurzeit mehr als 180 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus allen Bereichen des Krankenhauses aktiv in einer der genannten Gruppen eingebunden. GRÜNDE ZUR EINFÜHRUNG EINES QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEMS • Gesetzliche Anforderungen • Unternehmenspolitik des Stiftungsklinikums Mittelrhein • Schnittstellenreduzierung • Prozessoptimierung • Fehlerkostenreduzierung • Anforderungen aus DRG • Ressourcenmanagement • Verbesserung der Einbindung der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen • Herstellung von mehr Verbindlichkeit und Transparenz Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 25 BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Geschäftsführungsbeschluss (1999) • Leitbildentwicklung (1999) • Einrichtung einer Steuergruppe (1999) • Bildung einer Arbeitsgruppe Zertifizierung (AG-Zert) (1999) • Geschäftsführungsbeschluss für eine Zertifizierung nach KTQ (2000) • Kick-Off-Veranstaltung für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (2000) • Benennung von 30 Qualitätsbeauftragten (2000) • Einrichtung einer Stabstelle der/des Qualitäts-Management-Beauftragten (2002) • Schulung der Qualitätsbeauftragten und der Mitglieder der AG-Zert (seit 2002 jährliche kontinuierliche Schulungen) • Zertifizierung nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität) im Mai 2004 • Geschäftsführungsbeschluss zur Umsetzung der „Qualitätsvision“ Total Quality Management (04.06.2005) • Aufsichtsratsbeschluss (08.11.2005) zur Einführung des QualitätsManagement-Modells EFQM (European Foundation for Quality Management = Europäisches Modell für Total Quality Management) bis 2010 Aus diesem Vorhaben abgeleitete, konkrete Maßnahmen • Entwicklung und Aufbau eines Projektmanagements • Entwicklung von Regularien bzw. Satzung für die Steuer- seit 2001 gruppe und die AG-Zert 2003 • Einrichtung einer Stabsstelle Qualitätsmanagement 2002 • Selbstbewertung nach KTQ 3.0 2001 • Selbstbewertung nach KTQ 4.0 2003 • Mitarbeiterbefragung 2002 • Patientenbefragung 2002 • Einführung von Ziel- und Fördergesprächen 1999 • Pilotstudie: 360º Feedback • Einrichtung von 17 Projekten mit insgesamt 42 Subprojekten • 2001 bis 2002 seit 2001 Entwicklung und Durchführung einer Pilotstudie zur Einrichtung der Funktion eines Prozesseigners in die Struktur des Projektmanagements – Pilotstudie (2003-2004) • Einrichtung und Etablierung eines Ethikkomitees • Anpassung der Leitbilder Boppard, Nastätten, Koblenz 2002 zu einem gemeinsamen Stiftungsklinikum-Leitbild 2003 • Anlage eines Qualitätsmanagement-Handbuches 2004 • Fertigstellung des ersten Führungsprozesses „Personalentwicklung“ 26 seit 2004 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 2005 • Zertifizierung nach KTQ 4.0 • Verabschiedung der Qualitätspolitik bzw. der Qualitäts- • 2004 grundsätze 2005 Entwicklung von Qualitätszielen in allen Abteilungen des SKM 2005 BEWERTUNG DER MASSNAHME Die Bewertung der Maßnahmen Einführung eines Qualitätsmanagements kann hinsichtlich einer monetären Verbesserung zurzeit nicht bewertet werden. Der Aufbau der Strukturen hat zu mehr Verbindlichkeit und Transparenz geführt. Unklare Prozessverantwortlichkeiten an Schnittstellen wurden geklärt, z.B. die Prozessverantwortung „Gesundheitsförderung“ oder „Patientenbefragung“. Für neue geplante Prozesse wie z.B. die Einführung eines Beschwerdemanagements, werden verbindlich Prozessverantwortung, Ziele und Messgrößen festgelegt. Durch die Festlegung von Qualitätsgrundsätzen wurde die Grundlage für die Ableitung von Qualitätszielen und die dazugehörigen Qualitätskennzahlen geschaffen. STABSSTELLE QUALITÄTSMANAGEMENT Seit Februar 2002 gibt es im Stiftungsklinikum Mittelrhein Koblenz eine Stabsstelle für Qualitätsmanagement, die in 2004 dem Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes (Mitglied der Geschäftsführung des Stiftungsklinikums) zugeordnet worden ist. Die derzeitige Stelleninhaberin verfügt über ein Zusatzstudium Total Quality Management der Universität Kaiserslautern und über die Ausbildung als KTQ-Visitorin. GRÜNDE ZUR EINFÜHRUNG • Professioneller Aufbau von Qualitätsmanagementstrukturen im Sinne von TQM • Wachsender Beratungsbedarf auf allen Ebenen • Zunehmende Qualitätsaktivitäten • Koordination und Vernetzung aller Qualitätsmaßnahmen • Notwendige Anlaufstelle und inhaltliche Orientierung für die über 180 aktiven Mitarbeitern im Qualitätsmanagement Aufgaben der Stabsstelle Qualitäts-Management-Beauftrage/r Die Aufgaben der Qualitäts-Management-Beauftragten liegen im strategischen und im operativen Management. Strategische Aufgaben • Konzeption und ständige Aktualisierung des unternehmensweiten Qualitätsmanagementsystems • Ermittlung und Einführung der für die verschiedenen Bereiche des Unternehmens zweckmäßigen Qualitätsmanagementmethoden und Verfahren • Repräsentation der Qualitätsfunktion nach außen Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 27 Operative Aufgaben • Die/der Qualitäts-Management-Beauftragte ist Ansprechpartner/in und Beraterin für alle Qualitätsbelange und für alle Mitarbeiter im Stiftungsklinikum • Er/sie wirkt bei der Aufstellung der Qualitätszielsetzung und bei der Definition von Messgrößen mit • Er/sie führt das „Controlling“ der Verbesserungsprojekte für die Unternehmensleitung durch • Er/sie sorgt für regelmäßige Publikationen der erzielten Verbesserungsergebnisse • Er/sie wirkt bei Auditverfahren mit oder führt Audits selbständig durch • Er/sie initiiert Qualitäts-Schulungsprogramme und führt diese ggf. auch selbst durch • Sie/er organisiert und leitet die Sitzungen der Qualitätsbeauftragten und der Arbeitsgruppe ”Zertifizierung” • Er/sie ist mit der Organisation der laufenden Geschäfte der Steuergruppe beauftragt • Er/sie ist für die Organisation und die Umsetzung des Zertifizierungsverfahrens KTQ verantwortlich • Er/sie ist als Prozessbetreuerin für den Aufbau, die Kontrolle und die Weiterentwicklung von: Projektmanagement, Beschwerdemanagement und für den Prozess „Steuerung und Lenkung von Dokumenten“ verantwortlich AUS DIESEM VORHABEN ABGELEITETE, KONKRETE MASSNAHMEN • Entwicklung von Regularien für alle Gremien im Qualitätsmanagement (2003) • Entwicklung eines Formularwesens im Projektmanagement (2004) • Beschreibung und Festlegung des Projektmanagementprozesses (2004) • Schulung der Qualitätsbeauftragten (kontinuierlich) • Coaching der Projektleiter (kontinuierlich) • Begleitung der Ambulanten Pflege zur Rezertifizierung nach ISO 9000:2000 (2002) • Begleitung der Auswertung der Selbstbewertung nach KTQ 3.0 durch die Qualitätsbeauftragten und die Ableitung von Lösungsvorschlägen als Arbeitsgrundlage für die Steuergruppe (2002) • Leitung und Organisation der Selbstbewertung und Zertifizierungsprozesse nach KTQ 4.0 (2003/2004) • Mitarbeit bei der Entwicklung einer Unternehmenspolitik (2002) • Moderation des Prozesses der Entwicklung von Qualitätsgrundsätzen (2004) • Mitarbeit bei der Auswertung der Patienten- und Mitarbeiterbefragungen (2003/2004), Evaluation der Ziel- und Fördergespräche (2003), Evaluation der Mitarbeiterzufriedenheit der Qualitätsbeauftragten (2003) 28 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 • Coaching der Mitarbeiter zur Erstellung eines Qualitätsberichtes nach § 137 SGB V (seit 2002) • Moderation und Mitwirkung von/bei Veränderungsprozessen z.B. „Zeitmanagement in der Medizin“, der Erstellung von Regularien, Verfahrensanweisungen, Standards etc., z.B. die Entwicklung von Klinischen Behandlungspfaden. • Konzeptentwurf für die kontinuierliche Qualitätsmanagement- und Managementschulung des oberen, mittleren und unteren Managements für den Bereich Qualitäts- und Projektmanagement und Kommunikation (2004) • Durchführung regelmäßiger Schulungen zu den Themen Qualitätsmanagement, Projektmanagement und Moderation • Interne Kommunikation der Ergebnisse des Qualitätsmanagements durch Rundbriefe, Artikel in der Mitarbeiterzeitung und regelmäßige (vierteljährlich) persönliche Berichterstattung in den Gremien des obersten Managements (Geschäftsführungssitzung, Chefarztsitzung, Oberarztsitzung, Stationsleitungssitzung) • Jährliche Evaluation der Beschlusslage der QM-relevanten Gremien (Steuergruppe, Jour fix der Qualitätsbeauftragten, Sitzungen der AG-Zert) BEWERTUNG DER MASSNAHME Die Stabsstelle ist noch zu neu, um die bis jetzt eingeleiteten Maßnahmen monetär bewerten zu können. Erfreulich ist die hohe und kontinuierliche Einbindung der derzeitigen Qualitäts-Management-Beauftragten in die laufenden Aktivitäten im Haus. Dies betrifft insbesondere die Pflege, die Oberärzte und die Verwaltung. Die Zertifizierung nach KTQ 4.0 wurde erfolgreich ohne externe Hilfe abgeschlossen. In einigen abgeschlossenen Projekten werden bereits messbare monetäre Vorteile erzielt. So werden z.B. durch die „Innere Ordnung der Patientenakte“ jährlich ca. 160 000 Euro an Fehlerkosten vermieden. Seit dem Einsatz des Behandlungspfades „Leistenhernie“ hat sich die Verweildauer der Patienten um 1,5 Tage verkürzt. Mit der begonnenen Entwicklung von Qualitätsindikatoren wird es möglich sein, ab 2006 Prozesse konkret bewerten zu können. STEUERGRUPPE Die Steuergruppe ist eine eigenständige Einrichtung innerhalb des Stiftungsklinikum. Sie arbeitet unabhängig von der bestehenden Aufbau- und Ablauforganisation. Der Zweck der Steuergruppe ist die Koordination und Steuerung der Qualitätsmanagementaktivitäten zur kontinuierlichen Entwicklung und Qualitätsverbesserung der sachlichen, organisatorischen und personellen Arbeitsbedingungen. Den Vorsitz führt die Geschäftsführung. Die Mitglieder der Steuergruppe sind: • die Geschäftsführung • die Mitglieder der erweiterten Geschäftsführung • zwei Vertreter der Mitarbeitervertretung • der/die Qualitäts-Management-Beauftragte Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 29 GRÜNDE ZUR EINFÜHRUNG • Übersicht über alle Qualitätsaktivitäten herstellen • Vernetzung aller Qualitätsaktivitäten • Verbindliche Einbindung der Mitarbeiter in alle Qualitätsaktivitäten • Kontrollorgan zur Überprüfung der Prozesse und Ergebnisse im Qualitätsund Projektmanagement. BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Unter dem Vorsitz der Geschäftsführung trifft sich die Steuergruppe einmal im Monat für zwei Stunden • Eine schriftliche Tagesordnung und die zu behandelnden Anträge liegen den Mitgliedern der Steuergruppe spätestens drei Tage vor der Sitzung vor • Beratende Mitglieder können zusätzlich benannt werden • Beschlüsse sind Konsensentscheidungen • Das Protokoll der Sitzung wird im Intranet, für alle zugänglich, veröffentlicht • Die Beschlussqualität der Steuergruppe wird einmal jährlich anhand der Protokolle evaluiert AUS DIESEM VORHABEN ABGELEITETE, KONKRETE MASSNAHMEN • Geregelter Ablauf von Projekten • Überprüfung abgeschlossener Projekte • Einleitung von Überprüfungsmaßnahmen z.B. Fragebogenaktion zur Umsetzung der Ziel- und Fördergespräche (2002) • Initiierung neuer Projekte, ca. 2-3 pro Jahr mit 9 Subprojekten • Einrichtung einer Pilotstudie zur Etablierung der Funktion eines/ einer Prozess-EignerIn als Verantwortliche/r für die kontinuierliche Prozessverbesserung eines abgeschlossenen Projektes • Entwicklung eines EDV-Dekubitus-Erfassungsbogens für die Prävalenz -und Incidenzerhebung (2004) • Evaluation der Umsetzung von Kinästhetik im Stiftungsklinikum (2004) • Evaluation der Sturzprotokolle der Inneren Medizin (2004) • Einführung des nationalen Standards „Sturzprophylaxe“ (2005) • Entwicklung eines Decubitusmanagements (2005) • Einführung eines Vorschlagswesens (2005) BEWERTUNG DER MASSNAHME Der organisatorische Aufbau der Steuergruppe ist mit der Verabschiedung der Satzung (2002) und der Regularien (2003) vollständig abgeschlossen. So weit abschätzbar, hat sich die Transparenz für die Beteiligten in den einzelnen Projekten deutlich erhöht. Durch die hohe Aufmerksamkeit der Steuergruppe gegenüber Projektarbeit, erfahren die Mitglieder Wertschätzung und Respekt, was sich positiv auf die Bereitschaft zur Mitarbeit im Qualitätsmanagement auswirkt. Die Kontrollfunktion der Steuergruppe bei der Umsetzung von Maßnahmen hat die Verbindlichkeit der Umsetzung von neu entwickelten Maßnahmen und Prozessen 30 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 deutlich verbessert. Durch die Veröffentlichung der Protokolle im Intranet, können sich alle Mitarbeiter im Stiftungsklinikum über alle Aktivitäten im Qualitätsmanagement kontinuierlich informieren. ARBEITSGRUPPE ”ZERTIFIZIERUNG” Die Arbeitsgruppe „Zertifizierung“ besteht aus vier Mitgliedern: • der Qualitäts-Management-Beauftragten • einer Mitarbeiterin aus dem Bereich der Pflege • einem Mitarbeiter aus dem Bereich der Medizin • einer Mitarbeiterin aus dem Bereich der Verwaltung Neben der Qualitäts-Management-Beauftragten, die über ein Zusatzstudium im Qualitätsmanagement verfügt, bekleiden alle anderen Mitglieder eine Leitungsposition und verfügen über fundierte Zusatzqualifikationen im Qualitätsmanagement oder im Bereich von KTQ. Die Qualitäts-Management-Beauftragte leitet die Gruppe und ist gegenüber der Geschäftsführung für die Ergebnisse verantwortlich. Zweck der „AG-Zert“ ist die Unterstützung der Qualitäts-Management-Beauftragten bei der Begleitung und der Steuerung von Entwicklungsprozessen im Qualitätsmanagement. GRÜNDE ZUR EINFÜHRUNG • Sicherstellung einer personenunabhängigen Kontinuität der Arbeitsabläufe • Einbindung der größten Berufsgruppen in die direkte praktische Umsetzung von geplanten Veränderungsvorhaben und in die Entscheidungsfindung bezüglich der Abläufe und der Festsetzung von Arbeitsschwerpunkten • Herstellung eines Praxisbezuges • Beratungsgremium für die Qualitäts-Management-Beauftragte BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Die Qualitäts-Management-Beauftragte wählt anhand eines festgelegten Anforderungsprofils die Mitglieder der „AG-Zert“ aus • Die Geschäftsführung benennt aufgrund des Vorschlages der QualitätsManagement-Beauftragten die Mitglieder • Die „AG-Zert“ trifft sich einmal im Monat • Tagesordnung und Ergebnisprotokolle erfolgen schriftlich • Die Entscheidungsfindung erfolgt nach dem Konsensprinzip • Die Protokolle der Sitzungen werden regelmäßig jährlich schriftlich evaluiert und Maßnahmen daraus abgeleitet Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 31 AUS DIESEM VORHABEN ABGELEITETE, KONKRETE MASSNAHMEN • Initiative zur Einrichtung eines Ethikkomitees • Initiierung neuer Projekte z.B. „Einführung neuer Mitarbeiter/innen“, „Archivierung von Patientenakten“ • Initiierung der Überarbeitung des Brandschutzkonzeptes • Entwicklung und Durchführung eines Einarbeitungs- und Schulungskonzeptes für Qualitätsbeauftragte • Organisation der Selbstbewertung nach KTQ 4.0 • Initiierung der Überarbeitung und Aktualisierung des Hygieneordners BEWERTUNG DER MASSNAHME Die Ergebnisse der KTQ-Zertifizierung wurden durch die Qualitätsbeauftragten analysiert und in Form eines Maßnahmenkataloges der Steuergruppe vorgelegt. Der Katalog enthält Vorschläge zu acht Projekten, von denen derzeitig bereits zwei Projekte fast abgeschlossen sind (Vorschlagswesen und Schmerzkonzept). Drei Projekte befinden sich in der Phase der Ist-Analyse und zwei weitere Projekte werden die Erarbeitungsphase noch in diesem Jahr abschließen. Weitere neun vorgeschlagene Maßnahmen, z.B. ein Protokollstandard sind umgesetzt oder befinden sich in der Umsetzung. Die aus der KTQ- Selbstbewertung resultierenden guten Veränderungsvorschläge der Qualitätsbeauftragten konnten bisher nur teilweise konkret bearbeitet werden. Dies liegt hauptsächlich an den begrenzten Zeitressourcen der bis jetzt eingebundenen Mitarbeiter, aber auch an dem niedrigen Verantwortungsbewusstsein der Führungskräfte, Veränderungsarbeit als Leitungsaufgabe zu verstehen. Das Anforderungsprofil und der Schulungsbedarf für Qualitätsbeauftragte können inzwischen gut belegt und begründet werden. Das führt zu einer differenzierten Auswahl der Qualitätsbeauftragten, was sich wiederum auf eine zielgerichtete inhaltliche Arbeit auswirkt. Die Unterstützung der disziplinarischen Vorgesetzten der Qualitätsbeauftragten hat sich im Vergleich zu 2004 nachweisbar verbessert. DIE QUALITÄTSBEAUFTRAGTEN Im Stiftungsklinikum gibt es 36 nebenamtliche Qualitätsbeauftragte, die aus allen Abteilungen und allen Standorten des Krankenhauses kommen. Jede Abteilung ist jeweils mit zwei Mitgliedern vertreten. Alle Qualitätsbeauftragten verfügen über eine Grundausbildung im Qualitätsmanagement, sind in Moderationstechniken und den Grundlagen des Zertifizierungsverfahrens KTQ geschult. Die inhaltliche Verantwortung der Arbeit trägt die Qualitäts-Management-Beauftragte. Die Qualitätsbeauftragten werden für diese Aufgabe freigestellt. 32 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 GRÜNDE ZUR EINFÜHRUNG • Die umfangreichen Rechercheaufgaben der Zertifizierung nach KTQ, die allein von der Qualitäts-Management-Beauftragten nicht zu leisten sind • Schaffung einer breiten Basis der Mitverantwortung bei der Umsetzung der Zertifizierung • Schnittstellenmanagement zwischen allen Bereichen • Monitoring von klinikübergreifenden Entwicklungsprozessen des Qualitätsmanagements BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Beschluss der Steuergruppe, eine Gruppe der Qualitätsbeauftragten einzurichten (2001) • Festlegung der Auswahlkriterien für Qualitätsbeauftragte durch die “AGZert“ (2003) • Auswahl der Qualitätsbeauftragten durch die „AG-Zert“ (2001) • Benennung der Qualitätsbeauftragten durch die Qualitäts-ManagementBeauftragte (seit 2002) • Schulung aller Qualitätsbeauftragten (Grundlagen Qualitätsmanagement, Moderation und KTQ) • Monatliches Treffen „Jour Fix“ aller Qualitätsbeauftragten • Schriftliche Tagesordnung und Protokoll • Jährliche Evaluation der geleisteten Arbeit und Ableitung von Verbesserungsvorhaben • Regelmäßige Berichte in der Mitarbeiterzeitung über die Aktivitäten • Regelmäßiger Bericht in der Steuergruppe über den Stand der Entwicklung durch die Qualitäts-Management-Beauftragte (das Steuergruppenprotokoll wird im Intranet veröffentlicht) AUS DIESEM VORHABEN ABGELEITETE, KONKRETE MASSNAHMEN • Selbstbewertung nach KTQ 3.0 (2001) und KTQ 4.0 (2003) • Auswertung und Ableitung von Verbesserungsvorschlägen der beiden Selbstbewertungen • Entwicklung eines Maßnahmenkataloges zur Umsetzung der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung (2004) als Entscheidungsgrundlage für die Geschäftsführung • Auswertung des Visitationsberichtes der Zertifizierung nach KTQ 4.0 mit Ableitung von Maßnahmen und Erstellung eines Handlungskataloges als Beschlussvorlage in der Steuergruppe (2004) • Erstellung einer Ist-Analyse der Notfallkoffer bzw. -wagen (2004) und die Initiierung der Etablierung eines „Notfallmanagements“ (bis 2006) Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 33 BEWERTUNG DER MASSNAHME Die Gruppe der Qualitätsbeauftragten ist inzwischen eine fest eingerichtete Institution im Stiftungsklinikum. Durch ihre Multiplikatorenfunktion tragen die Qualitätsbeauftragten im hohen Maße zur Stabilisierung und Etablierung eines Qualitätsmanagement-Systems im Stiftungsklinikum bei. Es zeigt sich, dass die Gruppe, neben der Zertifizierungsarbeit, in Zukunft noch weitere Aufgaben innerhalb des Qualitätssystems übernehmen wird, z.B. die Erstellung von Ist-Analysen als Grundlage der Reorganisation von Prozessen. IV.II. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Neben vielen unterschiedlichen Einzelmaßnahmen, die der Entwicklung einer kontinuierlichen und messbaren Qualitätsentwicklung in allen Bereichen des Krankenhauses dienen, ist das Projektmanagement das wichtigste Umsetzungsinstrument, wenn es darum geht, Prozesse mit nachhaltiger Wirkung zu verändern und zu verbessern. DAS PROJEKTMANAGEMENT Die Methode des Projektmanagements wird im Stiftungsklinikum als Umsetzungsmethode für die kontinuierliche Verbesserung von interdisziplinären und bereichsübergreifenden Prozessen eingesetzt. Jede/r Mitarbeiter/in kann im Stiftungsklinikum in Form eines kurzen Antrages an die Steuergruppe ein Projekt anstoßen. Die überwiegende Anzahl der Projekte umfasst i.d.R. drei und mehr Subprojekte. Die Durchführung eines Gesamtprojektes dauert durchschnittlich zwei Jahre. Diese benötigte Zeit resultiert einmal aus der Anzahl der Subprojekte und aus der Anforderung, dass jedes Projekt mit einer differenzierten Ist-Analyse beginnt und mit einer evaluierten Pilotphase abgeschlossen wird. Die unzureichende Unterstützung der Vorgesetzten der Projektmitglieder, diese rechtzeitig für die Projektarbeit freizustellen, ist ein weiterer Grund für den benötigten Zeitverbrauch. 2005 wurden insgesamt sechs Projekte mit 17 Subprojekten durchgeführt. Neu eingerichtet wurden zwei Projekte. Zwei Projekte und drei Subprojekte wurden abgeschlossen. Während in den Projekten bereits konkret gearbeitet wird, befindet sich der Aufbau des Projektmanagementprozesses noch in der Entwicklung. Das Konzept des Projektprozesses liegt seit 2003 vor. Der Prozess wird im Moment aufgrund der jetzt vorliegenden praktischen Erfahrungen weiter differenziert und konkretisiert. Die theoretischen Planungsvorgaben werden zunächst in einer Pilotphase (seit 2003) erprobt, ehe sie „endgültig“ in das Konzept übernommen werden. Dieses Vorgehen erfordert zwar viel Zeit, hat aber den Vorteil, dass es sich an den Bedürfnissen der Praxis orientiert. Die Verfahrensanweisung für das gesamte Projektmanagement im Stiftungsklinikum wird bis Juni 2006 vorliegen. 34 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 GRÜNDE ZUR EINFÜHRUNG • Planvolles und organisiertes Vorgehen der Veränderungsarbeit im Krankenhaus • Befähigung (Empowerment) der Mitarbeiter, komplexe bereichsübergreifende Prozesse eigenverantwortlich zu regeln • Einbindung aller Mitarbeiter in die Veränderungsarbeit • Einsatz einer Methode, die nachweislich auf die immer komplexere Arbeitsstruktur mit sich immer schneller verändernden Arbeitsanforderungen reagiert • Förderung der Mitarbeitermotivation und adäquate Nutzung von innovativen Ressourcen • Re-Organisation und Neuentwicklung von bereichsübergreifenden Prozessen BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Etablierung einer Steuergruppe • Entwicklung eines Grobkonzeptes „Projektmanagementprozess“ (2001) • Entwicklung eines Feinkonzeptes „Projektmanagementprozess“ (2003/2004) • Verbesserung des Controllingverfahrens durch die Verwendung von Kennzahlen (2004) und einem Controllingverfahren nach Abschluss des Projektes für die Dauer von drei Jahren durch die Steuergruppe (2004) • Entwicklung und Weiterentwicklung eines Formularwesens (2003) • Evaluation der Projektziele nach Abschluss eines Projektes durch eine Pilotphase (seit 2004) • Auswahl von Projektleitern (seit 2001) • Schulung von Projektleitern (seit 2001) • Regelmäßiges Projektcontrolling durch die Qualitäts-ManagementBeauftragte (seit 2002) • Coaching der Projektleitungen durch die Qualitäts-ManagementBeauftragte (seit 2002) • Regelmäßiger Bericht über den Stand der Projekte in der Steuergruppe (seit 2000) • Öffentliche Präsentation der Endergebnisse eines Projektes in allen relevanten Gremien im Haus und Veröffentlichung eines Abschlußberichtes in der Mitarbeiterzeitung • Einrichtung der Funktion eines/einer Prozessverantwortlichen und eines/ einer Prozessbetreuers/In nach Abschluss eines Projektes Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 35 AUS DIESEM VORHABEN ABGELEITETE, KONKRETE MASSNAHMEN • Abschluss von zwei Projekten und drei Subprojekten (2005) • Bearbeitung von sieben laufenden Projekten (Stand 2004) Die Ergebnisorientierung an und in der Projektarbeit ist bei allen Beteiligten merkbar gestiegen. Die Verbesserung der differenzierten Festsetzung von Projektzielen und den dazugehörigen Kennzahlen macht Projektarbeit bewertbar. Die Umsetzungsverantwortung der Führungskräfte bezogen auf die erarbeiteten Verbesserungsvorschläge wird durch die Steuergruppe deutlich eingefordert und führt zu mehr Verbindlichkeit. ENTWICKLUNG EINES QUALITÄTSMANAGEMENT-HANDBUCHES NACH ISO 9001:2000 GRÜNDE FÜR DIE EINFÜHRUNG • Transparente Darstellung der Kernprozesse und Verantwortlichkeiten auf allen Ebenen des Stiftungsklinikums • Lenkung von Prozessen anhand von definierten Zielen und Kennzahlen • Unterstützung des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Beschluss der Geschäftsführung • Auswahl der Personalabteilung als „Startprozess“ • Information und Schulung der Mitglieder der Erweiterten Geschäftsführung, der Geschäftsbereichsleitungen, der Mitglieder der AGZert und der Mitarbeiter der Personalabteilung • Erstellung des „Qualitätsmanagement-Handbuches Personal“ AUS DIESEM VORHABEN ABGELEITETE MASSNAHMEN • Qualitätsmanagement-Handbuch Personal ist fertig • Vorstellung des „Qualitätsmanagement-Handbuches Personal“ und Information über das Verfahren und den Ablauf der Entwicklung in allen Gremien des obersten und mittleren Managements • Durchführung des ersten Audits in der Personalabteilung im Dezember 2005 BEWERTUNG DER MASSNAHME Die Prozessabläufe und -verantwortlichkeiten sind für alle Mitarbeiter der Personalabteilung klar. Durch das Festlegen von Kennzahlen sind die Prozesse nun messbar. Schnittstellen wurden bearbeitet und unklare „Teilverantwortlichkeiten“ von Prozessen zu einer Prozessverantwortlichkeit verbunden und einem/einer Prozessverantwortlichen zugeordnet. Der Prozess der Weiterentwicklung des Handbuches ist bis Ende 2006 ausgesetzt, da die benötigten Personalressourcen derzeitig nicht zur Verfügung stehen. 36 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 SELBSTBEWERTUNG NACH KTQ VERSION 3.0 UND 4.0 AM STANDORT KOBLENZ Mit dem Beschluss der Geschäftsführung im Frühjahr 2000, sich nach KTQ zertifizieren zu lassen, wurde es notwendig, zunächst einmal zu prüfen, inwieweit die Kriterien durch die einzelnen Abteilungen überhaupt erfüllt werden. Unter der Leitung der Qualitäts-Management-Beauftragten wurden 30 Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus allen Bereichen des Krankenhauses benannt, deren Aufgabe es ist, die Selbstbewertung nach KTQ durchzuführen. Nach einer Informations- und Schulungsphase wurde die erste Selbstbewertung (2001) nach KTQ 3.0 durchgeführt, Maßnahmen daraus abgeleitet und Projekte initiiert. Da sich in der Zwischenzeit das KTQ-Verfahren deutlich verändert hatte, war zu dem Zeitpunkt eine Zertifizierung auf der Grundlage von KTQ 3.0 nicht mehr möglich. Nach der Durchführung der zweiten Selbstbewertung nach dem neuen Verfahren KTQ 4.0 (2003) wurde im November 2003 das Zertifizierungsverfahren zum Erhalt des Qualitätszertifikates KTQ eingeleitet und 2004 mit KTQ-Zertifikat abgeschlossen. GRÜNDE ZUR DURCHFÜHRUNG DES PROJEKTES • Informationen über den Qualitätsstand der einzelnen Fachabteilungen • Informationen für Verbesserungspotentiale BESCHREIBUNG DES VORGEHENS • Informationsveranstaltung für alle Mitarbeiter (2001) • Schulung der Qualitätsbeauftragten (2003) • Regelmäßige Informationen über den Stand der Umsetzung in der Mitarbeiterzeitung, in Rundbriefen und auf Plakaten • Durchführung der zweiten Selbstbewertung von Mai bis November 2003 • Bewertung der Ergebnisse, kontinuierliche Entwicklung von Verbesserungsmaßnahmen und -projekten • Insgesamt wurden 2001 740 Kriterien fach- und abteilungsübergreifend bearbeitet. Der personelle zeitliche Aufwand betrug 2001 insgesamt 343 Manntage und 2004 insgesamt 330 Manntage. (Verbrauchte Manntage ohne die Zeiterfassung der Interviewpartner und der Arbeitszeit der Qualitäts-Management-Beauftragten). AUS DIESEM PROJEKT ABGELEITETE, KONKRETE MASSNAHMEN • Entwicklung eines Formularwesens für das Projektmanagement • Projekt „Ethikkomitee” • Projekt „Einarbeitung neuer Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen” • Projekt „Umgang mit Patientendaten/Archivierung und Verfügbarkeit” • Projekt „Ärztliche und pflegerische Dokumentation“ • Zurzeit Überarbeitung von Prozessverantwortlichkeiten Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 37 BEWERTUNG DER MASSNAHME • Schwachstellen wurden teilweise deutlich • Verbesserungspotentiale sind bekannt • Motivation der Mitarbeiter zur Mitarbeit in Verbesserungsprojekten ist hoch Für die beiden durchgeführten Selbstbewertungen und das Zertifizierungsverfahren sind Gesamtkosten von 200.000 Euro (Schulungskosten, Personalkosten, externe Visitation) entstanden. Die Erwartungshaltung, mehr Transparenz über Abläufe und Prozesse zu erhalten, hat sich nicht erfüllt. Das Ergebnis des Visitationsberichtes erschließt sich nur mit zusätzlichem erheblichen personellen Einsatz bezüglich der Aussagefähigkeit. Das Verfahren lässt keine Aussage über die Qualitätsfähigkeit eines Unternehmens zu. Die entstandenen Kosten werden in Bezug auf die Aussagefähigkeit der Ergebnisse als zu hoch eingeschätzt. Aufgrund der eher negativen Bewertung des KTQ-Verfahren für die Erreichung eines guten Qualitätsniveaus ist zur Zeit noch nicht entschieden, ob die Standorte Boppard und Nastätten ebenfalls nach diesem Verfahren zertifiziert werden sollten. Unabhängig davon wird das Qualitätsmanagement an allen drei Standorten des Stiftungsklinikums gemeinschaftlich und einheitlich auf der Grundlage von TQM und nach dem EFQM-Modell weiterentwickelt. 38 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Qualitätsbericht 2005 Stiftungsklinikum Mittelrhein VERWALTUNG 39 V. 40 VERWALTUNG 1. Vorwort ...........................................................................................................................41 2. Verfasser .........................................................................................................................43 3. Basisinformationen...................................................................................................43 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ...........................................................................................43 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.............................44 3.3. Personal ..........................................................................................................................46 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ..............................................................................46 3.3.2. Ausbildung & Fachweiterbildung .....................................................................52 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ...........................................52 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .......................................................................52 3.4. Serviceangebote, Schwerpunkte & Spezialitäten .....................................53 4. Technische Ausstattung ........................................................................................54 5. Qualitätssicherung ...................................................................................................63 5.1. Strukturen & Organisation ....................................................................................63 5.2. Methoden & definierte Verfahren .....................................................................65 5.3. Prozesse .........................................................................................................................65 5.3.1. Patientenversorgung...............................................................................................65 5.3.2. Mitarbeiter ....................................................................................................................72 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ................................................................................................97 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 101 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 107 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 131 5.3.7. Externe Daten, Vergleiche & Benchmarking ............................................. 134 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 135 5.3.9. Einkaufsmanagement, Logistik & Verträge................................................ 150 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 155 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 158 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 159 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Was ist Qualität? In diversen Wörterbüchern wird Qualität beschrieben bzw. gleichgesetzt mit Art, Beschaffenheit, Brauchbarkeit, Güte(klasse), Zustand, Wert(stufe), Niveau, Sorte. Avedis Donabedian – von ihm stammen die Begriffe Struktur-, Prozessund Ergebniskriterien als Pfeiler für die Qualitätssicherung – definierte bereits 1968 Qualität als den Umfang des Erfolges, der unter optimalen Verhältnissen und vertretbaren Kosten tatsächlich zu erreichen ist. Nach ISO ist Qualität die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen einer Dienstleistung oder eines Produktes, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Erfordernisse bezieht. In Wirtschaftskreisen liegt Qualität bei der Übereinstimmung von Leistungen mit Ansprüchen (der Kunden) vor. Diese Auflistung von Definitionen könnte sicherlich unendlich fortgesetzt werden. Aber eines wird bereits an dieser Stelle deutlich: Qualität muss internen und externen Kunden beschrieben werden, um beurteilen zu können, ob sie akzeptabel, gut oder sogar ausgezeichnet ist. Daher muss Qualitätssicherung eine Managementaufgabe sein und ein Qualitätsbericht kann als Führungsinstrument eingesetzt werden. Der nun vorliegende Qualitätsbericht für 2005 wurde auf der Grundlage des Qualitätsberichtes 2004 erstellt, um die Vergleichbarkeit zu gewährleisten und die weitere Entwicklung nachvollziehen zu können. Als Ergebnis einer Vorgabe des § 137 SGB V liegt eine Vereinbarung der Selbstverwaltung vor, in der die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement beschrieben werden. Hiernach ist Qualitätsmanagement ein Instrument der Qualitätsentwicklung und kommt damit in erster Linie dem Patienten zu Gute. Es dient letztlich der Gesamtorganisation des betrieblichen Geschehens, ist Bestandteil der Leistungserbringung im Krankenhaus als Ganzes und ein Ausdruck der Führungs- und Verantwortungsstruktur des einzelnen Krankenhauses. Das angewendete Qualitätsmanagementmodell sollte die folgenden Elemente beinhalten: • Patientenorientierung • Verantwortung und Führung • Wirtschaftlichkeit • Prozessorientierung • Mitarbeiterorientierung und -beteiligung • Zielorientierung und Flexibilität • Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern • Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Qualität ist dabei mehr als die Auflistung von Zahlen, Daten und Fakten. Entscheidend ist der Gesamteindruck aus Teilqualitäten – den objektiven, messbaren und den subjektiven, wahrgenommenen. Hinzu kommt die Beeinflussung durch technische und marketingpolitische Maßnahmen (Qualitätspolitik), und so muss die Motivation zur Erstellung eines solchen Berichtes im Stiftungsklinikum zwi- V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 41 schenzeitlich auch jenseits gesetzlicher Bestimmungen liegen. Die umfassende, weitergehende Beschreibung der Qualität einzelner Bereiche wie der Verwaltung (und in ihrer Gesamtheit des Stiftungsklinikums) kann damit der positiven Außendarstellung unseres Hauses dienen. Das Ergebnis, der Qualitätsbericht, kann als Marketinginstrument gegenüber allen externen Interessengruppen, z.B. einweisenden Ärzten, Patienten, Krankenkassen, Behörden etc. – eingesetzt werden. Ein Qualitätsbericht kann aber auch als Teil eines internen Berichtswesens verstanden werden. So machten zunächst die im Rahmen der Zertifizierung nach KTQ, als dann die Erfahrungen bei der erstmaligen Erstellung des Qualitätsberichtes Verwaltung in 2004 für 2003 deutlich, dass scheinbar selbstverständliche Tätigkeiten und Prozesse bereits Qualität darstellen. Das gezielte „Hinschauen“ und „danach Fragen“ machten deutlich, in welch hohem Maße Qualität auch in der vermeintlich „staubigen Verwaltung“ bereits vorhanden ist. Die Suche nach Grund und Motivation, die Beschreibung, die Überprüfung der Ergebnisse sowie die Ableitung und Umsetzung von Maßnahmen von und aus Prozessen sorgen nicht nur in der Verwaltung selbst für mehr Transparenz. Sie verdeutlichen auch deren Leistungen, Leistungsfähigkeit und Qualität im und für das Gesamtgefüge/-system Krankenhaus und decken prioritäre Bereiche der Qualitätsentwicklung und verbesserung auf. Allen Mitarbeitern – der Verwaltung, des Ärztlichen, des Pflegedienstes und weiterer Berufsgruppen – soll dieser Qualitätsbericht durch das Bewusstwerden über die eigenen bzw. anderen Qualitäten den Blick über den berühmten Tellerrand ermöglichen. So können sie verstehen, voneinander lernen und unter dem Abbau zwischenzeitlich schon fast als normal angesehener Barrikaden zwischen den verschiedenen Bereichen auf eine noch effizientere und effektivere Zusammenarbeit hinwirken... denn die Verwaltung ist heute mehr denn je bedeutender Teil einer Managementorganisation. 42 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 2. VERFASSER An der Erstellung des Qualitätssicherungsberichtes Verwaltung waren beteiligt: 3. 3.1. • Kerstin Anders, Patientenverwaltung/Kostensicherung • Harald Baulig, Teamleiter Patientenmanagement • Christa Braun, stellvertretende Leiterin Hauswirtschaft • Kristian Brinkmann, Geschäftsbereichsleiter Service, Technik und Bau • Markus Derksen, Teamleiter EDV • Walter Engel, Mitarbeiter Personalabteilung • Markus Frieling, Teamleiter Controlling • Frank Haas, Leitung BASIS e.V. • Lutz Hecht, Geschäftsführer • Maria Hillesheim, Leiterin Hauswirtschaft (Hausdame) • Renate Hülsmann, Psychologin • Marie-Theres Kaiser, Beauftragte für Innerbetriebliche Fortbildung • Bernd Koch, Geschäftsführer • Stefan König, Mitarbeiter Technik • Jürgen Schlepper, Verwaltungsleiter • Regine Schaal, Teamleitung Einkauf und Materialwirtschaft • Susanne Schaal, Assistentin der Geschäftsführung • Daniela Schmitz, Assistentin der Geschäftsführung/Marketing • Sylvia Schmitz, Stellvertretende Personalleitung • Alexandra Schöneweiß, Teamleitung Aufnahme/Kostensicherung • Katja Schwenk, Geschäftsbereichsleiterin Personal und Pflegedirektorin • Doris Seis, Geschäftsbereichsleiterin Seniorenheime • Barbara Stricker, Patientenverwaltung/Kostensicherung • Horst-Dieter Strobel, Teamleiter Rechnungswesen/Finanzbuchhaltung • Elisabeth Link, Patientenverwaltung/Aufnahme • Petra Wegner, Mitarbeiterin im Archiv • Helga Weyers, Qualitäts-Management-Beauftragte • Heike Winje, Referat Recht/Vertragswesen BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Unter II. Basisinformationen zum Krankenhaus wurde bereits ausführlich auf die Unternehmenspolitik des Stiftungsklinikums eingegangen, die selbstverständlich auch für die Krankenhausverwaltung gültig und maßgebend ist. Inhalt, Auftrag und Ziele der Krankenhausverwaltung leiten sich daraus ab und können zusammenfassend beschrieben werden als die Erbringung der Sekundärdienstleistungen zum Zwecke der Erreichung der Unternehmensziele. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 43 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Bereits mit dem Zusammenschluss in 2003 wurden die Organisationsstrukturen, Leitungen und Zuständigkeiten innerhalb des Stiftungsklinikums verändert, die auch im Zuge der gesellschaftsrechtlichen Veränderung in 2004 erhalten blieben (vgl. dazu auch Kapitel II. Basisinformationen zum Krankenhaus), jedoch im Jahr 2005 zum 01.10. erneut angepasst wurden. Ziele der Reorganisation sind: • Schaffung von klareren Zuständigkeiten • Reduzierung von Schnittstellen • Professionelle Führung zusammenhängender Bereiche Die erste (Grob-)Unterteilung in Geschäftsführung, Geschäftsbereiche und Leistungszentren (Kliniken), kann wie folgt dargestellt werden: Der Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes und die Geschäftsbereichsleitungen sind ebenso wie die Kliniken (Klinikdirektoren, Chef- und Leitende Ärzte) und Pflegedienstleitungen der Standorte Boppard und Nastätten der Geschäftsführung direkt unterstellt. 44 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 ORGANIGRAMM DER VERWALTUNG Geschäftsführung der gGmbH Kaufmännische Geschäftsführung Geschäftsführung für Personal, Pflege und Nebenbetriebe Geschäftsführung des Ärztlichen Vorstandes Verwaltungssekretariate Pflegedirektion a) Direktion des Ärztlichen Vorstandes Rechnungswesen/ Finanzbuchhaltung a) Sozialdienst Einkauf & Materialwirtschaft Controlling / Codierung Patientenmanagement b) Klinikdirektoren b) Pflegeüberleitung c) Chefärzte c) Rehafit/Rehamobil d) Leitende Ärzte d) Ambulante Pflege Stiftmobil e) Belegärzte e) Hospiz a) Aufnahme Personal b) stat./amb. Abrechnung Altenhilfe c) Archiv Schreibdienst Servieceleitung Telefonzentrale (bis 31.12.2007) Post Technik, Service und Bau EDV / Telekommunikation a) Bauleitung Apotheke Labor QualitätsManagement-Beauftragte OP- Management Hygiene, Transfusion, Ethik Röntgen b) Recht/ Vertragswesen/ Versicherungswesen c) Fahrdienst d) Wirtschafts- und Versorgungsdienste e) Technik f) Klinisches Hauspersonal (Krankenhaus) Adipositas-Zentrum Marketing Bildungszentrum Innerbetriebliche Fortbildung Krankenpflege(hilfe)schule V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 45 Die Geschäftsbereichsleitungen haben Prokura für das Gesamtunternehmen und sind mit dem Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes und dem Direktor des Ärztlichen Vorstandes Mitglieder der Erweiterten Geschäftsführung. An den Geschäftsführungssitzungen sind die beiden Geschäftsführer, der Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes und die Verwaltungsleitung beteiligt. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die Ist-Besetzung in der Verwaltung des Stiftungsklinikums belief sich in 2005 auf 73,61 Vollkräfte (49 Vollzeitkräfte und 62 Teilzeitkräfte inkl. Aushilfen). GESCHÄFTSFÜHRUNG Die Stellen der Geschäftsführer sind durch Lutz Hecht und Bernd Koch besetzt. Als Führungskräfte der ersten Ebene sind sie dem Aufsichtsratsvorsitzenden, Dr. Fricke, unterstellt. Jeder der Geschäftsführer verantwortet selbstständig folgende Bereiche: Als Sprecher der Geschäftsführung ist Herr Hecht zuständig für die Geschäftsbereiche Personal, Organisation und Altenhilfe, Service und Bau, die Kliniken sowie in der Geschäftsverteilung für die Geschäftsführung nicht ausdrücklich aufgeführte Verantwortlichkeiten und Funktionen. Dazu zählt bspw. die Marketingabteilung. Deren Mitarbeiter, die Mitarbeiter seines Sekretariates, seiner Assistenz sowie die Leitungen der vorgenannten Bereiche sind Herrn Hecht direkt unterstellt. Herr Koch ist zuständig für die Geschäftsbereiche Finanzen und Controlling, deren Leitungen ihm ebenfalls direkt unterstellt sind. Beiden Geschäftsführern gleichermaßen direkt unterstellt ist der Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes. Alle übrigen Mitarbeiter des Stiftungsklinikums Mittelrhein sind beiden indirekt unterstellt. Ziele, Aufgaben, z.B. die gegenseitige Vertretung im Verhinderungsfall, Zuständigkeiten, Kompetenzen etc. sind in der Geschäftsordnung für die Geschäftsführung, im Geschäftsverteilungsplan für die Geschäftsführung und/oder in den Dienstverträgen definiert. Stellenbeschreibungen für die Geschäftsführung existieren – auch im Entwurf – nicht. Ein abgeschlossenes Studium und langjährige Berufs- und Leitungserfahrung sind jedoch zwingende Voraussetzungen für die Besetzung dieser Positionen. GESCHÄFTSFÜHRUNG DES ÄRZTLICHEN VORSTANDES Die Stelle des Geschäftsführers des Ärztlichen Vorstandes ist in 2004 neu eingerichtet und zum 01.05.2004 durch Dr. Johann Paula besetzt worden. Als Mitglied der zweiten Führungsebene ist er der Geschäftsführung direkt unterstellt. Voraussetzungen für die Besetzung der Position sind folgende: 46 • Abgeschlossenes Medizinstudium, Facharztweiterbildung • Erfahrung in der Koordination des ärztlichen Dienstes • Betriebswirtschaftliches Grundwissen • Qualitätsmanagement-Erfahrung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Organisationstalent • Kommunikationsfähigkeit Als hauptamtlicher Vertreter der Ärzteschaft ist Herr Dr. Paula schwerpunktmäßig zuständig für die Koordination des medizinischen Leistungsgeschehens sowie des abteilungsübergreifenden medizinisch-technischen und medizinischen Versorgungsdienstes über alle Fachabteilungen. Weitere Angaben und Regelungen zur Position/Funktion finden sich in der Geschäftsordnung für die Geschäftsführung und im Dienstvertrag. VERWALTUNGSLEITUNG Herr Jürgen Schlepper hat zum 01.10.2005 die neu geschaffene Position der Verwaltungsleitung übernommen. Dabei wurden die Aufgaben der Geschäftsbereiche I und II komplett übernommen sowie Teilaufgaben aus Geschäftsbereich IV. Als Mitglied der zweiten Führungsebene (Prokurist) ist er der Geschäftsführung direkt unterstellt. Herr Schlepper ist Mitglied der Erweiterten Geschäftsführung und nimmt an den Sitzungen der Geschäftsführung teil. Voraussetzungen für die Besetzung dieser Position sind folgende: • Fachhochschul- oder Hochschulstudium der Betriebswirtschaft mit Schwerpunkt Finanz- und Rechnungswesen • Ggf. vorheriger Abschluss zum Bilanzbuchhalter • Erfahrungen im Krankenhausmanagement (mindestens drei Jahre) • Kenntnisse im Gemeinnützigkeitsrecht • Erfahrung im Umgang mit einschlägigen DV-Anwendungen (MS Office etc.) • EDV-Kenntnisse in DB und SQL-Abfragen • Kenntnisse der gesetzlichen Grundlagen (KHG, SGB V, SGB XI, BPflV, KHEntG etc.) • Fähigkeit, unternehmensrelevante Zusammenhänge zu erkennen, Steuerungsgrößen zu definieren, darzustellen, zu beobachten, zu analysieren, zu beschreiben und Handlungsempfehlungen abzuleiten • Bilanzsicherheit • Moderations- und Kommunikationsfähigkeiten • Durchsetzungsvermögen • Integrationsfähigkeit, insbesondere hinsichtlich der Begleitung unternehmerischer Prozesse • Strukturierter Arbeitsstil • EDV- und Statistik-Verständnis • Verhandlungsgeschick • Bereitschaft zur permanenten Weiterentwicklung der fachlichen und sozialen Kompetenz • Organisationsfähigkeit Herr Schlepper war bis zum 30.09.2005 Kaufmännischer Leiter im Herz-JesuKrankenhaus in Dernbach. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 47 GESCHÄFTSBEREICHSLEITUNG–PFLEGEDIREKTION UND PERSONALLEITUNG Frau Katja Schwenk ist Leiterin des Geschäftsbereiches Personal. Sie ist als Mitglied der zweiten Führungsebene (Geschäftsbereichsleitung, Prokuristin) der Geschäftsführung direkt unterstellt. Voraussetzungen für die Besetzung dieser Position sind folgende: • Fachhochschul- oder Hochschulstudium Jura, BWL oder langjährige Berufserfahrung im Personalwesen • Führungskompetenz • Coachingfähigkeit • Einfühlungsvermögen • Personalberatungskompetenz für Leitungen und Mitarbeiter • Belastbarkeit • Durchsetzungsvermögen Bis Dezember 2002 leitete Frau Schwenk als Geschäftsführerin (Personal) zusammen mit Herrn Hecht das Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin Koblenz gGmbH. GESCHÄFTSBEREICHSLEITUNG – LEITUNG SENIORENHEIME Sie ist als Mitglied der zweiten Führungsebene (Geschäftsbereichsleitung, Prokuristin) der Geschäftsführung direkt unterstellt. Frau Doris Seis ist Leiterin des Geschäftsbereiches Altenhilfe und Organisation. Voraussetzungen für die Besetzung dieser Position sind folgende: • Fachhochschul- oder Hochschulstudium im Bereich Wirtschaftswissenschaften • Ausbildung im Gesundheitswesen • Leitungserfahrung und Erfahrung im Krankenhausmanagement • Erfahrung in der Altenhilfe • EDV-Kenntnisse und sicherer Umgang mit marktüblicher Anwendungssoftware • Kenntnisse des SBG V und XI • Führungserfahrung und -kompetenz • Differenzierte Kenntnisse aus der Organisationslehre und -psychologie • Fähigkeit, komplexe Zusammenhänge zu begreifen und in Handlungskonzepte zu verarbeiten • Moderations- und Organisationsfähigkeit • Belastbarkeit • Durchsetzungsvermögen Frau Seis war bis Dezember 2002 als Pflegedirektorin und Heimleitung (mit den erforderlichen Weiterbildungen) für die Belange des Gesundheitszentrums zum Heiligen Geist Boppard gGmbH sowie der Senioreneinrichtungen zuständig. 48 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 GESCHÄFTSBEREICHSLEITUNG TECHNIK, SERVICE & BAU Herr Kristian Brinkmann ist als Leiter für den Geschäftsbereich Technik, Service und Bau verantwortlich. Als Mitglied der zweiten Führungsebene (Geschäftsbereichsleitung, Prokurist) ist er der Geschäftsführung direkt unterstellt. Voraussetzungen für die Besetzung dieser Position sind folgende: • Fachhochschul- oder Hochschulstudium im Bereich Ingenieur- oder Wirtschaftsingenieur mit Zusatzkenntnissen in Betriebswirtschaftslehre bzw. Fachhochschul- oder Hochschulstudium im Bereich Wirtschaftswissenschaften mit Zusatzkenntnissen in Technik/Bauwesen bzw. langjährige Berufserfahrung • Zusätzliche Fähigkeit in der Leitung von Einrichtungen des Gesundheitswesens • Integrationsfähigkeit • Teamfähigkeit • Durchsetzungsvermögen • Verhandlungsgeschick • Improvisationsfähigkeit • Pragmatismus • Innovationsfähigkeit • Flexibilität Herr Brinkmann leitete bis Dezember 2002 als Geschäftsführer die Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten gGmbH. Neben der o.g. organisatorischen Eingliederung (Stellenbezeichnung, Stellung innerhalb des Stiftungsklinikums Mittelrhein, Unter- und Überstellung) und den formalen Voraussetzungen zur Besetzung der beschriebenen Positionen beinhalten die Entwürfe der Stellenbeschreibungen außerdem (z.T.) Angaben zu: • Zielen • Aufgaben • Kompetenzen (Erlöse, Kosten, Personal) • Verantwortung (Erlöse, Kosten, Personal) • Einzelaufträgen • Besonderen Befugnissen • Vertretungsregelungen Maßgeblich sind zudem die jeweiligen Dienstverträge. Die Qualifikationen der o.g., weiteren Mitarbeiter in leitenden Positionen (Abteilungs- und Teamleitungen) sowie der Mitarbeiter der Stabsstellen können der folgenden Tabelle entnommen werden. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 49 QUALIFIKATION VERWALTUNG (LEITUNGSEBENE UND STABSTELLEN) Name Vorname Bereich/Abteilung Funktion Qualifikation Salzer Harald Patientenmanagement Teamleitung Dipl.-Betriebswirt Brinkmann Kristian GB Service und Bau Leitung Assessor jur. Derksen Markus EDV Teamleitung Dipl.-Informatiker Faust Oliver Bildungszentrum Leitung Fuchs Dietrich Technik Koblenz (HSG) Leitung Dipl.-Ingenieur (FH) Goedert Volker Leitung Dipl.-Kaufmann Assistenz Dipl.-Pflegepädagogin Zentralverwaltung Altenheime Stabsstelle GB Altenhilfe Graeff-Faulhaber Monika und Organisation Dipl.-Pflegewissenschaftler (FH) Hecht Lutz Geschäftsführung Geschäftsführer Dipl.-Betriebswirt Hillesheim Maria Hauswirtschaft Leitung Personalfachkauffrau Psychologin / Hülsmann Renate GB Personal Gesundheitsför- Dipl.-Psychologin derung Hugues-Schulze Stephanie Apotheke Leitung Apothekerin Jansen Brigitte Adipositaszentrum Leitung Dipl.-Oecotrophologin Kaiser Marie-Theres Stabsstelle IBF Beauftragte Dipl.-Pflegewirtin (FH) Kelety Margot Labor Koblenz, Boppard Leitung MTA Koch Bernd Geschäftsführung Geschäftsführer Dipl.-Kfm. Mallmann Rita Röntgen Koblenz Leitung MTRA Mentfewitz Stefanie Rehafit Leitung Dipl.-Sportlehrerin Oczenaschek Beate Labor Nastätten Leitung MTLA Otte-Henn Almut Adipositaszentrum Leitung Dipl.-Ernährungswissenschaftlerin Geschäftsführer Paula Dr. Johann Geschäftsführung des Ärztlichen Dr. der Medizin Vorstandes Pees Michael Stiftmobil Leitung Krankenpfleger Pickel Ursula Stabsstelle Marketing Assistenz gepr. Sekretärin Schaal Regine Teamleitung Dipl.-Kauffrau (FH) Schaal Susanne Assistenz Dipl.-Kauffrau (FH) 50 Einkauf und Materialwirtschaft Stabsstelle Geschäftsführung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Name Vorname Bereich/Abteilung Funktion Qualifikation Schaust Peter Gastronomie Boppard Leitung Koch Schlepper Jürgen Verwaltungsleitung Leitung Dipl.-Betriebswirt Schmelzeisen Angelika Röntgen Nastätten Leitung M kfm. A Schmitz Sylvia GB Personal Stv. Leitung Dipl.-Betriebswirtin (VWA) Schmitz Daniela Stabsstelle Marketing Ass. Dipl.-Betriebswirtin (FH) Schneider Cornelius Technik Nastätten Leitung Elektroinstallateur Schöneweiß Alexandra Leitung Bürokauffrau Schwenk Katja Leitung Kinderkrankenschwester Seis Doris Leitung Dipl.-Kffr. (FH) Skib Peter Gastronomie Nastätten Leitung Küchenmeister Sopper Michael Gastronomie Koblenz Leitung Dipl.-Betriebswirt (VWA) Strauß Peter Bauleitung Dipl.-Ing. (FH) Strobel Horst-Dieter RWS/Fibu Teamleitung Dipl.-Bilanzbuchhalter Vattappillil Thankachan Röntgen Boppard Leitung MTRA Walrat Robert Technik Boppard Leitung Klempner / Installateur Presse Dipl.-Ing. agr. Leitung Krankenpflegerin (Examen) Aufnahme/ Kostensicherung GB Personal GB Altenhilfe und Organisation Stabstelle Bau und Service Stabsstelle Marketing Weber Jutta (freiberufliche Honorarkraft) Weng Beate Hospiz QualitätsWeyers Helga QM Management- Dipl.-Soziologin Beauftragte Winje Heike Stabsstelle Recht und Vertragswesen Juristin V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Assessor jur. 51 3.3.2. AUSBILDUNG UND FACHWEITERBILDUNG In der Verwaltung des Stiftungsklinikums werden ausgebildet (Anzahl der Auszubildenden in 2004): • Bürokaufmann/-frau (zwei) • Fachinformatiker (zwei) Ansprechpartnerin für die Auszubildenden ist die Geschäftsbereichsleiterin Personal, Frau Schwenk. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Im Stiftungsklinikum Mittelrhein erhalten jährlich ca. drei Gymnasiasten, Realund/oder Hauptschüler (10. Klasse) mit dem Berufswunsch „Bürokaufmann/-frau“ die Möglichkeit, Berufsfindungspraktika zu absolvieren. Die hierfür erforderlichen Vereinbarungen werden direkt zwischen den Schulen und dem Stiftungsklinikum Mittelrhein getroffen. Private Bildungsträger, z.B. TÜV Koblenz, DAA Koblenz, IHK u.ä., vermitteln in unregelmäßigen Abständen mehrmonatige Praktika im Stiftungsklinikum Mittelrhein mit dem Ziel der Wiedereingliederung der Teilnehmer. Studenten erhalten die Möglichkeit, in den verschiedenen Bereichen der Verwaltung ihre Praktika bzw. Praxissemester abzuleisten. Jährlich helfen zahlreiche diakonische Helfer für jeweils zwölf Monate im Stiftungsklinikum mit. Das SKM ist Mitglied im Berufsbildungswerk Deutscher Krankenhäuser e.V. (BBDK) und beteiligt sich - nach Bedarf, jedoch in der Regel - mit einem Assistenten/einer Assistentin an den zweijährigen Traineeprogrammen (nach Rotationsprinzip) zur Qualifikation von Führungsnachwuchskräften. Eingehende Bewerbungen für Praktika (auch durch Vermittlung seitens des Arbeitsamtes) werden durch den Geschäftsbereich Personal bzw. die angeschriebenen Abteilungsleitungen, z.B. Marketing überprüft. Abhängig von Bedarf und Qualifikation der Bewerber wird mehrwöchigen Praktika zugestimmt. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Herr Hecht sitzt nach Bedarf Prüfungen im Rahmen des Studienganges BIG (BWL im Gesundheitswesen) als Co-Prüfer bei. Herr Koch referiert beim DKI zum Thema „Ausgliederung von Servicegesellschaften“. Frau Seis ist seit Gründung Mitglied in der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaften, welche sich mit der Erforschung und Implementierung von Pflegesystemen beschäftigt. Die Mitgliedschaft findet hierbei Erwähnung, da es zahlreichen Schnittstellen zum administrativen Krankenhausbereich (und Ärztlichen Dienst) gibt. 52 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 3.4. SERVICEANGEBOTE, SCHWERPUNKTE & SPEZIALITÄTEN • BASIS e.V. (Verein für Rehabilitation und Prävention am Stift Koblenz) bietet Gesundheitskurse wie beispielsweise Aquafitness, rückengerechtes Gerätetraining, Baby- und Rückenschwimmen und Entspannung (214 Kurse mit 2.356 Teilnehmern in 2005) und fortlaufende Rehasportkurse (2005 zehn mit 150 Teilnehmern) und veranstaltet Medizindialoge zu diversen Themen wie „Wenn die Nieren versagen – Fortschritte in Dialysetherapie und Nierentransplantation“, „Die sog. Schönheitschirurgie aus fachärztlicher Sicht“ und „Diabetes mellitus Typ 2: Ist Alterszucker gefährlich?“ (insgesamt acht in 2005 mit rund 900 Zuhörern) • Vermietung von Räumlichkeiten, z.B. Schwimm- und Bewegungsbäder, Turnhalle, KG-Abteilung, Kegelbahn an Vereine, z. B. Rheumaliga, Coblenzer Turngemeinschaft und Privatpersonen • Organisation eines Netzes der integrierten Versorgung (das Koblenzer Brustzentrum strebt an, offizielles Mitglied im DMP-Programm der Krankenkassen zu werden) • Ausrichtung von Tagungen, Sitzungen, Kongressen u.ä. für externe Veranstalter (Buchung von Räumen, Bewirtung und/oder Bereitstellung technischer Hilfsmittel möglich) • Unterbringung (mit Frühstück) von Angehörigen im, dem Stiftungsklinikum angegliederten Wohnheim (auf Nachfrage und abhängig von der Verfügbarkeit von Appartements, alternativ Empfehlung nahe gelegener Hotels); gegen die Entrichtung eines Entgeltes, das sich am Tagessatz mit Vollverpflegung bemisst, ist die Unterbringung von Begleitpersonen auch im Patientenzimmer möglich, es sei denn, es liegt eine medizinische Verordnung vor, z.B. bei der Behandlung kranker Kinder • Hilfsmittellager der Firma Fendel (Hilfsmittelversorgung) • Restaurant „Zum Schiffchen“ in Koblenz (nicht nur für Patienten, Besucher und Mitarbeiter), Café Cappuccino in Boppard, Kiosk/e • Partyservice und Catering durch die GZ Gastronomie • Evangelische Krankenhaushilfe „Grüne Damen“ • Evangelische und katholische Seelsorge, Raum der Stille • Patientenbücherei und -fürsprecher • Friseur • Rauchfreies Krankenhaus V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 53 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Das Team EDV fällt in die Zuständigkeit des Geschäftsbereiches Organisation und Altenhilfe und ab 01.10.2005 in die der Verwaltungsleitung. HARDWARE-AUSSTATTUNG Derzeit werden über 1.600 Geräte von der EDV betreut. Dazu gehören Rechner (mit der Unterscheidung Server und Client), Bildschirme, Drucker, Netzwerkkomponenten und diverse Zusatzgeräte wie Unterbrechungsfreie Stromversorgung (USV), Scanner, Voicenote und Printserver. In der folgenden Übersicht werden bestimmte Geräte nicht aufgelistet, da ihre Gesamtbedeutung zu gering ist. Da diese aber immer wieder ersetzt werden, sind diese unter „Diverse Hardware“ aufgelistet. SERVERLANDSCHAFT In den letzten Jahren wurden immer wieder Softwareprodukte nötig, die unterschiedliche Anforderungen an die Hardware stellten. Dadurch ist die Anzahl der „Server“ stark gestiegen. Jedoch ist nicht jedes Gerät, welches in der Serverliste aufgeführt wird, als klassischer Server zu verstehen. Die folgenden Auflistung wird als Serverliste bezeichnet. Einige Geräte sind aus Hardwaresicht jedoch PCs, erfüllen aber Serverarbeiten. Die Server sind alle über USV gesichert. Die Maschinen haben alle ein RAID-System. Die neueren Server verfügen über redundante Netzteile. Server Betriebssystem Funktion Modell Anmerkungen Produkt-Server Datenbankserver für Patidok / Orbis AIX die Produkte Patidok Bull Escala und MaWi der GWI FiBu Linux Server für die FiBu der Firma Geteco IBM Xseries Zeitwirtschaft Linux Personalbereich. Produkte der Firma Zeitwirtschaft, IBM Xseries 54 W2K Datenbank Server für QS Dienstplan, Personalbedarfs- dsoftware GeDoWin diacos Server Lohnabrechung, Server für den Lohn/Gehalt auch Nutzung als rechnung Wortmann PC V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Qualitätssicherung Server Betriebssystem Funktion Modell Anmerkungen Produkt-Server Ambulante Rehaabrechnung KassenabrechMeditec W2K Applikations-server für Meditec Rehafit Fujitsu/Siemens nung von Rezeptpatienten Terminplanung der Ressourcen von Rehafit Sicherungsserver Win 2003 Sicherungsserver Terra Aqua Backup to Disk Capsula Netz-Server Novell-Server Novell 5 File und Printserver Netfinity 5000 Novell-Server Novell 4 File und Printserver HP P 700/III Novell-Server Novell 5 File und Printserver Netfinity 5100 Novell-Server Novell 5 Proxy und Border PC Datensicherung für Novell-Server Novell 5 den NW und Mircosoftbereich PC mit 4 BandLaufwerken Citrix Farm Domain Controller W2K Domain Controller für Citrix Server Anbindung IBM Xseries Stiftmobil Citrix Server W2K Citrix Server IBM Xseries Citrix Server W2K Citrix Server IBM Xseries Citrix Server W2K Citrix Server IBM Xseries Citrix Server W2K Citrix Server für externe Zugriffe Nastätten Boppard PC Notes Server Notes Server W2K Notes Server für SKM Notes6 IBM Xseries Notes Server für Notes Server NT 4 GZStift IBM Notes 4 Notes Server für Notes Server NT 4 GZStift IBM Notes 4 Notes Server NT 4 Notes Server NT 4 Notes 4 Fax Server Notes Server für NAST Notes 4 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 55 Server Betriebssystem Funktion Modell Anmerkungen Produkt-Server FaxServer Linux Fax Gateway PIX Cisco Cisco PIX Firewall Cisco PIX Server für das Produkt SensoServer Win2k Senso, Oracle DB unter AltenheimabHP Windows Dient als Medicforma Linux Sicherheitsserver für Geteco und dsoftware §301 Rechner W2K Rados Server NT 4.0 NT 4.0 Datenbankserver für das RIS radiologischen Bilder im Original, Bedienung der PrintServer für das NT 4.0 RIS und dient als HL7 Gateway JudeBox für die JudeBox Speicherung der Bilddaten Verwaltung der TK- Tenovis Server Unix Anlage, Schnittstelle zum KIS 56 Medicforma Anschluss an TK JudeBox Print und HL7 Bestellungen via server zu Kostenträger Verwaltung der Bilder Unix Hospiz ISDN Karte – als Webbilder PACS Server Seniorenhäuser inkl. Kommunikations- Bereitstellung der EasyWeb rechung aller V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 WORKSTATIONS An den drei Standorten sind derzeit ca. 520 Rechner im Einsatz. Diese verteilen sich auf die Standorte wie folgt: • Koblenz: 400 • Boppard: 65 • Nastätten: 55 Die Rechner in Boppard und Nastätten greifen via Citrix auf die Anwendungen in Koblenz zu. Ca. 20 Rechner aus Koblenz nutzen ebenfalls Citrix. Zudem sind derzeit etwa 230 Drucker der unterschiedlichsten Modelle - von Tintenstrahl - über Laser- bis hin zu Nadeldruckern (letztere werden immer noch in den Ambulanzen benötigt) im Einsatz. NETZWERK Netzwerktopologie: Die Verkabelung an allen drei Standorten beruht auf dem 3-Stufen-Konzept: Hauptverteilung – Unterverteilung – Endgeräte. Die Unterverteilungen sind durch Glasfaser-Kabel mit den Hauptverteilungen verbunden. Die Endgeräte sind mit Kupfer – TwistPair (mindestens Cat 5) verkabelt. Diese Art der Verkabelung wird bei Neuverlegungen konsequent durchgeführt. „Aktive Komponenten“: Die Entwicklungen und Anforderungen im Bereich „Aktiver Komponenten“ im Netzwerk sind in den letzten acht Jahren sehr rasant fortgeschritten und gewachsen. War vor acht Jahren ein Ethernet mit 10 Mbit mit HUBs noch das Ziel, ist dieses heute ein 1 Giga-Switch Netz. Durch den Einsatz von Citrix an den Standorten Nastätten und Boppard ist dieses Ziel für diese Standorte nicht notwendig, eine 10 Mbit Vernetzung genügt und ist gegeben. In Boppard werden zum Teil 100 und 1000 Mbit Komponenten eingesetzt. In Koblenz sind bis auf fünf Teilnetze 100 Mbit im Einsatz. In den fünf Teilnetzen sind noch 10 Mbit Komponenten vorhanden, die jedoch sukzessiv ausgetauscht werden. Die neueren Server verfügen alle über GigaBit Netzwerkkarten. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 57 SOFTWARE-AUSSTATTUNG Produktbezeichnung, Firma Anwender Kurzbeschreibung Patientenmanagement Patidok, PCS EasyMed, Promedico (Kombination mit Patidok) Patidok, PCS ID Diacos (Kombination mit Patidok) Patidok, PCS Patientenverwaltung, Verwaltung der ambulanten, vor-, teil-, Abrechnung nachstationären Patienten Ambulanzen, Abrechnung Medizinische Dokumentation wie Erfassung Patientenverwaltung, von Diagnosen und Prozeduren, OP- Controlling Dokumentation Ärztlicher Dienst, Controlling und Prozeduren, DRG-Grouping Diverse Workflows in den Bereichen Bereich Ambulanzen, Funktionsbereiche usw. (unter Verwendung von Sekretariate Word) Schreibdienst Kodier-Beauftragte Patidok, PCS (unter Verwendung Hilfe bei der Dokumentation von Diagnosen Workflows im medizinischen Ärztlicher Dienst, (Anbindung an CLINOTEL) BG-Fälle Ärztlicher Dienst, Patidok, PCS Patidok, PCS Abrechnung ambulante KV, private und Kostensicherung, Abrechnung Prosoft) Briefe – patientenbezogen – aller Art, z. B. Entlassungsbriefe, Kurzarztbrief, OP-Bericht, Befunde (diverse), D-Arztbericht, KD 10, Nachschaubericht Workflow zur Überprüfung, Korrektur von Abrechnungsdaten Elektronischer Datenaustausch nach §301 mit den Kassen Patidok, PCS Abrechnung Abrechnung aller Fälle (nicht ambulant) Patidok, PCS Pflege PPR Dokumentation Patidok, PCS Pflege, Kostensicherung Patidok, PCS Pflege Dekubitus-Management Innere Medizin Koblenz Dokumentation Herzkatheter Patidok, PCS (Anbindung an Cathor) Verlegungsmanagement, Zimmer, Bettenzuordnung, Entlassszenario Erstellung von Listen und Statistiken, Patidok, PCS Controlling, Kostensicherung Vielzahl von Auswertungen (größtenteils individuell bearbeitbar) Finanzbuchhaltung, Geteco Personalabteilung, dsoftware Finanzbuchhaltung Personalabteilung Senso, Sigma Abrechnung Seniorenhäuser Meditec Rehafit 58 alles bzgl. Finanzbuchhaltung alles bzgl. Abrechnung Lohn und Gehalt, Zeiterfassung, Dienstplan Verwaltung der Seniorenhausbewohner, Abrechnung, Taschengeldverwaltung Verwaltung, Terminplanung und Abrechnung von Rehafit-Patienten V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Produktbezeichnung, Firma Logimen, Kretschmer – Keller Tenovis H & S Software Anwender Stationen, Küche Kurzbeschreibung Küchenverwaltungsprogramm, Speisenplanung Telefonzentrale, Telefon und Fernsehverwaltung der Kostensicherung stationären Patienten Labor, Laborsoftware – Befunde können von den Stationen Stationen abgerufen werden Radiologie Informationssystem, Rados, Philips Radiologie (Koblenz) von Patientenverwaltung bis zur Befunddokumentation Orbis, GWI MaWi / Apotheke Materialwirtschaftsprogramm Medicforma MaWi / Apotheke Bestellwesen – Schnittstelle zu Orbis PACS, Philips (Produkt der Firma Sectra) EASYWeb, Philips Medlinq Speicherung und Verwaltung Radiologie, Ärztlicher Dienst digitaler Bilder, Befundung Befundungsarbeitsplätzen möglich Ärztlicher Dienst (Koblenz) Betrachtung aktueller Bilder via WEBBrowser möglich, Befunde stehen ebenfalls zur Verfügung Anästhesie Boppard Anästhesie-Dokumentation in Boppard Word, Microsoft Alle Schreibprogramm Excel, Microsoft Diverse Tabellenkalkulationsprogramm Powerpoint, Microsoft Diverse Präsentationsprogramm Access, Microsoft Diverse Datenbank Visio, Microsoft Diverse Lotus Notes, IBM Alle Business Produkte Gestaltungs- und Dokumentationssoftware für Geschäftsprozesse Mail, Kalendering, diverse Anwendungen wie CLINOTEL DB, ServicePoint usw. Spezielle Software – in ihr Combo PC Controlling Zusammenführung von Daten aus den anderen Softwarepaketen KTQ Software QS-Beauftragte Winzenzy Ärzte (IM), Apotheke Pschyrembel Ärztlicher Dienst, Pflege Rote Liste Ärztlicher Dienst, Pflege KlickTel, PLZ-Auskunft Telefonzentrale, Schreibdienst Rufnummern- und PLZ Auskunft „EASYWIN-BildDB“ Sek PC, (StiftMobil) Bild Dokumentationsprogramm Netshield EDV Zytostatika-Programm Virenscanner, der permanent die Server überwacht V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 59 SCHNITTSTELLEN Das Zusammenspiel der jeweiligen Schnittstellen ist in folgendem Diagramm dargestellt: Easy Med ID Diacos Pro Soft GeDoWin RADOS H&S Tenvois PCS Logimen Medtitec Fibu Orbis / MaWi Patientendaten Medicforma Abrechnungsdaten Leistungsdaten Individueller Datensatz 60 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 dsoftware Personal Die grauen Schnittstellen sind auf HL7 basierende Schnittstellen. Diese werden über einen speziell hierfür genutzten Rechner verwaltet. Da immer sehr viel Wert auf ein homogenes System gelegt wurde, sind Anzahl und Komplexität der derzeitigen Schnittstellen überschaubar. Die Schnittstellen (rot) sind benutzerinteraktive Schnittstellen und werden von den beiden Softwareanbietern gepflegt. Der Datenfluss (gelb) in die Finanzbuchhaltung ist stapelbasierend. Dies entspricht der derzeitigen Anforderung. Die Patientendaten –aus PCS in die Subsysteme gehend (grau) – werden über einen einzelnen Rechner gesteuert. Da Patidok die Abfrage von Ereignissen zur Verfügung stellt, ist es möglich, diese Daten den anderen Sub-Systemen unter Zuhilfenahme eines Rechners (Transferrechner in der EDV) zur Verfügung zu stellen. Leistungsdaten (schwarz) werden ebenfalls via Stapel (meistens zeitgesteuert) an das KIS zurück übermittelt. Aufgrund dieser Schnittstellenstruktur ist ein Kommunikationsserver nicht nötig. BEMERKUNGEN ZU DEN STANDORTEN BOPPARD UND NASTÄTTEN In Nastätten haben wir eine reine Client-Infrastruktur, d.h. kein Einsatz von Servern. Das Netzwerk ist wie in Koblenz aufgebaut: Hauptverteilung (mit Router zur Verbindung nach Koblenz) – Unterverteilung – Endgeräte. Die Verkabelung zwischen der Haupt- und Unterverteilung ist mit Glasfaserkabeln, zwischen Unterverteilung und Endgeräten mit Kupfer (TwistPair – mind. Cat. 5) realisiert. Bei den Clients in Nastätten handelt es sich meist um ältere PCs, die nur noch als Citrix-Clients verwendet werden können. Die Geräte starten mit einem WindowsBetriebssystem und bekommen mit der Software Neighbourhood (über Citrix) die entsprechenden Anwendungen zur Verfügung gestellt. In Boppard verhält es sich mit der oben beschriebenen Verkabelung ähnlich. Hier sind hochwertigere, aktive Netzwerkkomponenten im Einsatz, da in der Vergangenheit eigene Systeme (File-Server, Mailsystem) betrieben wurden. Die vorher benutzten Anwendungen wurden zwischenzeitlich abgelöst. Ein Großteil der Dokumentendaten befindet sich auf den File-Servern in Koblenz und steht über Citrix zur Verfügung. Die Clients in Boppard verfügen ebenfalls alle über ein Windows-Betriebssystem, die Applikationen werden wie in Nastätten über den Neighbourhood angeboten. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 61 (ELEKTRO-)TECHNISCHE AUSSTATTUNG KOBLENZ • Blockheizkraftwerk • Zentrale Dampferzeugung • Klimatisierung des Funktions- und Bettenbaus • Lüftungsdecken in den OPs • Zentralsterilisation • Schwimm- und Bewegungsbäder • Wasseraufbereitung • Mobile Brandmeldeanlage • Lichtrufanlage (ELEKTRO-)TECHNISCHE AUSSTATTUNG BOPPARD • Klimatisierung der Funktionsbereiche • Zentrale Dampferzeugung • Lüftungsdecken in den OPs • Schwimmbad • Lichtrufanlage (ELEKTRO-)TECHNISCHE AUSSTATTUNG NASTÄTTEN • Klimatisierung der Funktionsbereiche • Eigendampferzeuger Steri • Lüftungsdecken in den OPs • Lichtrufanlage MEDIZINTECHNISCHE AUSSTATTUNG KOBLENZ 62 • Magnet-Resonanz-Gerät (3 Tesla) • Computertomograph (64 Zeilen) • Digital-Subtraktionsangiograph • Konventionelles und digitalisiertes Röntgen • Digitale Bildbearbeitung • Linksherzkathetermessplatz • Sonographie • Endoskopie • OP-Roboter • Infusomaten • Perfusoren • Beatmungsgeräte V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 MEDIZINTECHNISCHE AUSSTATTUNG BOPPARD • Konventionelles Röntgen • Digitale Bildbearbeitung (in der Einführungsphase) • Computertomograph • Sonographie • Endoskopie • Infusomaten • Perfusoren • Beatmungsgeräte MEDIZINTECHNISCHE AUSSTATTUNG NASTÄTTEN 5. 5.1. • Konventionelles Röntgen • Sonographie • Endoskopie • Infusomaten • Perfusoren • Beatmungsgeräte • (Digitale Bildbearbeitung in Planung) QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Auf die Qualitätspolitik und den Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements des Stiftungsklinikums wurde bereits ausführlich in den Abschnitten III. und IV. des Gesamtberichtes eingegangen. Insgesamt arbeiten haupt- oder nebenamtlich 20 Mitarbeiter der Verwaltung als • Qualitäts-Management-Beauftragte • Qualitätsbeauftragte • Mitglied in der AG-Zert • Projektgruppenmitglied oder • Arbeitsgruppenmitglied im Qualitätsmanagement mit. Die folgende Tabelle verdeutlicht dies: Name Funktion Helga Weyers Qualitäts-Management-Beauftragte Regine Schaal Ingrid Baulig Leitung Team Einkauf und Materialwirtschaft Mitarbeiterin Telefonzentrale/ GB IV Funktion im QM Qualitäts-ManagementBeauftragte Anmerkung hauptamtlich Mitglied der AG-Zert nebenamtlich Qualitätsbeauftragte nebenamtlich Stephan König Mitarbeiter Technik / GB V Qualitätsbeauftragter nebenamtlich Gerrit Lahuis Mitarbeiter Controlling / GB II Qualitätsbeauftragter nebenamtlich V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 63 Name Funktion Funktion im QM Anmerkung Marlit Seifert Mitarbeiterin Aufnahme / GB I Qualitätsbeauftragte nebenamtlich Thomas Steiger Mitarbeiter Team EDV / GB IV Qualitätsbeauftragter nebenamtlich Heike Winje Juristin / GB V Qualitätsbeauftragte nebenamtlich Mirco Ehrenstein Mitarbeiter Team EDV / GB IV Heike Schiefer Alexandra Schöneweiß Petra Wegner Ulrich Reicherz Michael Rurainsky Mitarbeiterin Schreibdienst / GB IV Leitung Kostensicherung Mitarbeiterin Archiv / GB IV Unterrichtskraft Krankenpflegeschule Projektgruppenmitglied Archivierung von Patientenakten Projektgruppenmitglied Archivierung von Patientenakten Projektgruppenmitglied Archivierung von Patientenakten Projektgruppenmitglied Archivierung von Patientenakten nebenamtlich nebenamtlich nebenamtlich nebenamtlich Projektgruppenmitglied Einführung neuer Mitarbeiter/ nebenamtlich innen Projektgruppenmitglied Mitarbeiter Team EDV / GB IV Einführung neuer Mitarbeiter/ nebenamtlich innen Markus Frieling Mitarbeiter Controlling / GB II Bianca Pfeuffer Leitung GB I + II Projektgruppenmitglied Behandlungspfade Projektgruppenmitglied Behandlungspfade nebenamtlich nebenamtlich Projektgruppenmitglied Doris Schier Kodierfachkraft / GB II Ärztliche und pflegerische nebenamtlich Dokumentation Marie-Theres Kaiser Beauftragte IBF / GB III Werner Kern Vorsitzender MAV Koblenz Doris Seis Leitung GB IV 64 Projektgruppenmitglied Wundmanagement Arbeitsgruppenmitglied Neues Leitbild Arbeitsgruppenmitglied Neues Leitbild V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 nebenamtlich nebenamtlich nebenamtlich 5.2. METHODEN UND DEFINIERTE VERFAHREN Auf die Qualitätspolitik und den Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements des Stiftungsklinikums wurde bereits ausführlich in den Abschnitten III. und IV. des Gesamtberichtes eingegangen. 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. 5.3.1.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN ADMINISTRATIVE PATIENTENAUFNAHME (KOBLENZ) GRÜNDE/ZIELE • Gesetzliche Bestimmung • Hohe Patientenzufriedenheit • Vollständige Erfassung der Patientendaten (abrechnungsrelevante und für statistische Zwecke) VORGEHEN • Durchgängige Besetzung der Aufnahme (zwischen 18.00 und 6.30 Uhr Erledigung über die Telefonzentrale) • Aufnahme zur stationären Behandlung z.T. durch unterschiedliche Einbestellzeiten für verschiedene Fachabteilungen (bei Elektiv-Eingriffen) • Aufnahme zur ambulanten Behandlung: Übernahme z.T. durch die Ambulanzen selbst, z.T. aber auch durch den Empfang (Übermittlung von Listen der einbestellten Patienten) • Aufnahme von Notfällen: Sofern der Patient dazu noch in der Lage ist, Aufnahme wie vorher, andernfalls Übergabe der Unterlagen inklusive Notfallschein und ggf. Röntgenschein (ggf. mit Überweisung) und Weiterleitung in die Ambulanz; sofern eine Aufnahme wie oben beschrieben aufgrund des Zustandes des Patienten nicht möglich ist, wird er sofort in die Ambulanz geschickt, die Aufnahme erfolgt dann dort bzw. später (ggf. über Angehörige oder auf Station) • außerdem Besetzung eines Informationsschalters (dort auch Bearbeitung von beispielsweise Anfragen und Entlassungen) bei großem Andrang: zunächst Erfassung des Patientennamens und Status (stationär/ambulant) im Lotus Notes, später Abarbeitung in der Reihefolge der Anmeldung, auf Knopfdruck sind die Daten im EDV-gestützen Workflow in anderen Bereichen, z.B. an allen Aufnahmeplätzen verfügbar • Einrichtung einer Wartezone im Eingangsbereich mit Polstermöbeln, Auslage von Zeitungen, Zeitschriften und vielfältigem Informationsmaterial (meist ist auch die Besichtigung der aktuell laufenden Kunstausstellung Kunst im Stift in der Eingangshalle möglich) zur Überbrückung der Wartezeit V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 65 • Bei Erstkontakt Erfassung der abrechnungsrelevanten Daten (über Versicherungskarte bzw. bei Privatpatienten manuell) und weiterer persönlicher Daten (Angabe freiwillig, für statistische Zwecke), Abfrage von Wahlleistungen (Unterbringung im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer etc.), Belehrung bezüglich der Kostenübernahme, weist ein Patient ausdrücklich auf ein Auskunftsverbot zu seiner Person hin, wird dies im System hinterlegt • Sind die Daten des Patienten bereits gespeichert, genügen die Angabe des Geburtsdatums und des Namens, die Daten werden jedoch nochmals auf ihre Richtigkeit hin überprüft • Bei ambulanten und Notfällen Kassieren der Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro gegen Ausstellung einer Quittung, sofern kein Überweisungsschein vorgelegt werden kann • Fertigung der Akte: Ausdruck der Unterlagen (Behandlungs- und ggf. Wahlleistungsvertrag, Etiketten für Station, Patientenstammblatt, Einverständniserklärung zur Weitergabe der Daten an den Hausarzt), Unterzeichnung und Übergabe an den Patienten (einschließlich einer Patientenbroschüre), der diese dann mit zu der ihm benannten Station/ Ambulanz nimmt (bei vorstationärer Aufnahme werden die Unterlagen auf Wiedervorlage gelegt) • Exemplare des Patientenstammblattes sowie des nach Möglichkeit unterschriebenen Aufnahmeantrages und ggf. Wahlleistungsvertrages werden an die Kostensicherung weitergeleitet • Aushang der AVB zur einfachen Einsicht durch die Patienten • Aktiveres Angebot von Wahlleistungen • Erhöhung des „Willkommenseffektes“ durch aktive Begrüßung durch Aufnahmepersonal in Zeiten ohne direkten Kundenkontakt • Bessere Ansprechbarkeit durch Namensschilder an den Aufnahmeplätzen ERGEBNISSE/MASSNAHMEN • Vermeidung von Wartezeiten/Verteilung des Patientenandrangs durch die Einrichtung des Informationsschalters und die veränderte Einbestellpraxis • Reduzierung der Fehlerquote durch EDV-Unterstützung (Kartenleser, MussFelder für nach § 301 zwingend zu übermittelnde Daten) • Mahnung bei Nichtzahlung der Praxisgebühr ADMINISTRATIVE PATIENTENAUFNAHME (BOPPARD UND NASTÄTTEN) vgl. dazu Reorganisation Erdgeschoss/Zentrale Aufnahme Nastätten ENTLASSUNG/ZUZAHLUNGEN GRÜNDE/ZIELE • Gesetzliche Grundlagen • Anspruch auf Erstattung der Kosten für in Anspruch genommene (Wahl-) Leistungen 66 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN • Entlassung des Patienten von der Station erfolgt über das EDV-System und kann von den Mitarbeitern der Patientenverwaltung eingesehen werden • Abmeldung des Patienten • Abrechnung der Zuzahlungen (Eigenanteil) • Abrechnung sonstiger in Anspruch genommener Leistungen, z.B. Telefon, Fernsehen • Ausnahme bei Privatpatienten: Ist eine zugesicherte Aufnahme in ein Einoder Zwei-Bett-Zimmer nicht möglich (Auslastung der Kapazitäten) sind Telefon (nur Abrechnung der Gebühreneinheiten), Fernsehen einschließlich Kopfhörer (Zugabe einer TV-Zeitschrift) kostenfrei • Die Rechnung über die Behandlung erhält der Privatpatient später per Post bzw. wird – nach Absprache mit dem Patienten – direkt an die Krankenversicherung geschickt 5.3.1.1.2. CORPORATE IDENTITY Damit Patienten und Besucher des Stiftungsklinikums die Mitarbeiter des Hauses auch als solche erkennen, sind alle Mitarbeiter verpflichtet, ihren Mitarbeiterausweis zu tragen. Dieser – mit Lichtbild, Namen und Funktion versehen – wird am Einstellungstag von der Personalabteilung erstellt und sofort ausgehändigt. Er dient außerdem der elektronischen Zeiterfassung, ermöglicht die Zufahrt zum Parkhaus (Parken zu reduzierten Preisen möglich, Abrechnung über Lohn und Gehalt) und ist bei Personalkäufen (Apotheke, Zentrallager) und in der Kantine vorzulegen. An der Patientenaufnahme sind Namensschilder aufgestellt. Des Weiteren erhalten alle Mitarbeiter an ihrem Einführungstag ein Stiftungsklinikum-T-Shirt. Neben der gewünschten Identifizierung mit dem Unternehmen machen das aufgedruckte Logo und das Motto „Im Team für Ihre Gesundheit“ die Mitarbeiter Außenstehenden gegenüber kenntlich. Die T-Shirts werden vor allem im Pflegebereich getragen. Die Mitarbeiter der GZ-Service, z.B. Gastronomie und Rehafit tragen besondere, in Farbe und Design einheitliche Berufsbekleidung. 5.3.1.2 PROJEKTE 5.3.1.2.1. ERREICHBARKEIT DES KRANKENHAUSES GRUND/ZIEL ist die Erhöhung der Patientenzufriedenheit. Anfahrtsskizzen und -beschreibungen für alle drei Einrichtungen sind auf der Homepage des Stiftungsklinikums und in der Patientenbroschüre zu finden. Alle Häuser sind in den entsprechenden Orten gut ausgeschildert (Beschilderung Ev. Stift bzw. Krankenhaus). Das eigene Parkhaus am Standort Koblenz ist ins Schilderleitsystem aufgenommen und hat einen angezeigten direkten Zugang zum Gesundheitszentrum. Die Standorte Koblenz und Boppard sind darüber hinaus sehr gut an den öffentlichen Personennahverkehr (Bus) und die Deutsche Bahn (nächstgelegene Haltestellen am Hauptbahnhof V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 67 Koblenz bzw. Bahnhof Boppard) angebunden. Von dort sind die Einrichtungen in wenigen Minuten zu Fuß zu erreichen. Ein Taxi-Stand befindet sich darüber hinaus direkt vor dem Haupteingang des Stiftungsklinikums Koblenz. TELEFONISCHE ERREICHBARKEIT ZIEL Servicecenter AUSGANGSLAGE • An drei Standorten jeweils eine Telefonzentrale • Keine eigenen Zentralen in den Seniorenhäusern • Unzureichende und unterschiedliche technische Ausstattungen • Keine angemessene Telefonannahme in Boppard und Nastätten während der Nacht • Mangelnde inhaltliche Auskunft • Wartezeiten, Besucher oder Anrufer • Fehlvermittlungen, qualitativ und quantitativ • Unnötige Störungen des Betriebsablaufes durch nicht zielführende Telefonate ZIEL • Telefonservice für alle Standorte KH/SH • Kostensenkung • Visitenkarte und Lotsenfunktion • Top-Service bei unklarem Kundenwunsch • Sehr gute, qualifizierte Erreichbarkeit • Reduzierung der Anrufe innerhalb der Einrichtungen (Ressourcen, Störungen) • Verbesserung des Informationsflusses • Beschwerdemanagement (Frühwarnung) • Kundenbindung/-gewinnung Ziel war es, für alle Standorte und Bereiche im SKM einen Telefonservice zur Verfügung zu stellen, der als Visitenkarte des Hauses gilt und eine kommunikative Lotsenfunktion übernimmt. Dabei sollten ein Top-Service und eine sehr gute Erreichbarkeit aller Beteiligten im Vordergrund stehen. Die Reduzierung unnötiger Anrufe innerhalb der Einrichtung sowie eine Verbesserung des Informationsflusses sind weitere wesentliche Ziele dieses Servicecenters. Zu einem späteren Zeitpunkt sollte das Beschwerdemanagement hinzu genommen werden. Mittelfristig soll durch das Zusammenlegen der jetzigen Telefonzentralen durch Konzentration der Anrufe auch eine Senkung der Personalkosten erreicht werden. In einem ersten Schritt wurde eine Ist-Analyse an jedem Standort durchge- 68 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 führt, das heißt alle am Empfang ankommenden Anrufe wurden gezählt und nach internen und externen Anrufen und quantitativ unterschieden. Unterschieden wurden die Anrufe ebenfalls in Personensuche, gewünschte Arztgespräche, Verbindungswünsche, Terminanfragen und sonstiges. Zur Ist-Analyse kamen auch die räumlichen und personellen Gegebenheiten an allen Standorten. Nach der Ist-Analyse wurden Kontakte zum Servicecenter des Klinikums in Aachen aufgenommen, und zwei Besuche haben in Aachen zur in Augenscheinnahme der Einrichtung stattgefunden. Mit einer Arbeitsgruppe von Mitarbeitern aller Standorte hat dann die Planung des Servicecenters stattgefunden. Die räumliche Einbindung des Servicecenters in den Telefonzentralenbereich am Standort Koblenz ist abgeschlossen. Das Servicecenter soll in drei Schritten etabliert werden. 1. Schritt: Zusammenlegung der Telefonie 2. Schritt: Bestmögliche Auskunftserteilung und Vermeiden von unnötigen Anrufen 3. Schritt: Übernahme von Dienstleistungen für interne und externe Kunden PATIENTENTRANSPORT/-BEGLEITUNG Für den Transport von Patienten ist das Personal der Stationen verantwortlich. Mindestens ein Mitarbeiter, der daran beteiligt ist, muss examinierte Krankenpflegekraft sein. Als Kommunikationsmittel sind Telefone und Formulare vorhanden, darüber hinaus ist der Patiententransport im Workflow des KIS integriert. Für den Transport stehen fahrbare Betten und ein vertikales Aufzugssystem zur Verfügung. Sollten Patienten sich nicht in der Lage sehen, nach ihrer stationären Aufnahme allein auf die entsprechenden Stationen zu gelangen, übernehmen die Damen und Herren der EKH die Patientenbegleitung. Sie können über die hausinterne Funk- und/oder Telefonanlage informiert werden und stehen in der Regel kurzfristig für die Patientenbegleitung zur Verfügung. Sollte dem ausnahmsweise nicht so sein, wird das Stationspersonal gerufen. Ist es auch diesem nicht möglich, die Patienten zeitnah abzuholen, begleiten die Mitarbeiter der Aufnahme die Patienten selbst auf die Station. HOTEL- UND SONSTIGE SERVICELEISTUNGEN IM RAHMEN DER PATIENTENVERSORGUNG Zur Patientenversorgung gehören neben der medizinischen und pflegerischen Versorgung auch Prozesse, für die der administrative Bereich des Stiftungsklinikums Mittelrhein zuständig ist. Hierzu zählen insbesondere die Dienstleistungen, die die Mitarbeiter der Reinigungs-, Wirtschafts- und Versorgungsdienste erbringen. Sie dienen in erster Linie der Erhöhung der Patientenzufriedenheit. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 69 VERPFLEGUNG/GASTRONOMIE Für die regelmäßige Versorgung der Patienten, Besucher und Mitarbeiter des Hauses mit Speisen und Getränken sind die Gastronomien und Kantinen der drei Einrichtungen verantwortlich. Einerseits beinhaltet der zwischen dem Stiftungsklinikum Mittelrhein und den Patienten abgeschlossene Behandlungsvertrag u.a. eine regelmäßige Verpflegung, andererseits steht aus Gründen der internen und externen Kundenorientierung diese Dienstleistung auch Besuchern und Mitarbeitern zur Verfügung. So versorgen die Küchen des Stiftungsklinikums Mittelrhein nicht nur die drei Krankenhäuser und angeschlossenen Altenheimeinrichtungen, sondern beliefern darüber hinaus diverse externe Einrichtungen, z.B. Seniorenheime und Schulen und weitere Kunden mit „Essen auf Rädern“. Die Verpflegung im Stiftungsklinikum kann wie folgt beschrieben werden: KOBLENZ • Diätkost • Abendbüffet • Frühstücksbüffet • Getränkeauswahl • Kaltes/warmes Büffet • Komponentenwahl • Menüwahl • Nachmittagskaffee/-tee • Spezialitätentage/-wochen • Vegetarische Kost • Zwischenmahlzeiten BOPPARD • Frühstück und Abendessen in Büffetform • Diätkost • Ethnische Kost • Getränkeauswahl • Menüwahl • Mengenwahl möglich • Nachmittagskaffee/-tee • Spezialitätentage/-wochen • Spezielle Säuglingsnahrung • Vegetarische Kost NASTÄTTEN 70 • Diätkost • Menüwahl • Getränkeauswahl • Mengenwahl möglich • Nachmittagskaffee/-tee V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Vegetarische Kost • Zwischenmahlzeiten Sofern sie mobil sind, können Patienten in Koblenz und Boppard ihre Mahlzeiten in den entsprechenden Räumlichkeiten (Restaurant, Kantine) einnehmen. Ist dies nicht gewünscht oder sind die Patienten nicht gehfähig, wird das vorab bestellte Essen auf die Zimmer gebracht. Diesen Dienst übernimmt das Küchenpersonal, dass voll in den Stationsablauf eingebunden ist. Die HACCP-Vorgaben (Regelung/ Hygienevorschrift zur Speisenversorgung) werden überall erfüllt. Für Mitarbeiter und Besucher wurde in 2005 ein Kaffeeautomat installiert. REINIGUNG/DESINFEKTION GRUND/ZIELE • Gesetzliche Vorschriften/Einhaltung/Erfüllung der RKI-Richtlinien • Sauberkeit und Hygiene in allen Bereichen des Krankenhauses • Gewährleistung einer optimalen Patientenversorgung durch Verhinderung von Keimverschleppungen auf Bodenbelägen und Oberflächen • Vermeidung nosokomialer Infektionen • Optimale Flächenoptik • Patientienzufriedenheit/Wohlfühlfaktor (Genesung, Weiterempfehlung) VORGEHEN (Unterscheidung nach Unterhaltsreinigung und Sonderleistungen): • Voraussetzung in jedem Fall: regelmäßige Teilnahme des Personals an den jährlichen Hygiene- und Sicherheitsschulungen (Kontrolle obliegt der Leitung) UNTERHALTSREINIGUNG • Zuordnung des Kernpersonals zu feststehenden Bereichen, z.B. Station (Patienten- und Schwesternzimmer), Funktionseinheit (OP), Einsatz von Springern im Urlaubs- und/oder Krankheitsfall • Vorlage eines Einsatz-/Dienstplanes je Mitarbeiter/in und Reinigungseinheit (Leistungsverzeichnis) • Dienstplan enthält Arten (z.B. Reinigung der Nasszellen, Mobiliar, Heizkörper/Fernseher, Lüftungen/Deckenbeleuchtung) und Häufigkeiten (z.B. täglich, wöchentlich, monatlich, halbjährlich) sämtlicher Reinigungsleistungen • Anpassung der Pläne und Aushändigung an das Reinigungspersonal in der Regel einmal pro Woche im Voraus (im Bedarfsfalle sind Änderungen auch kurzfristig möglich) • Verrichtete Arbeiten sind in den Leistungsverzeichnissen zu dokumentieren und abzuzeichnen V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 71 • Überwachung durch die Hausdame bzw. deren Vertretung • Unregelmäßige Hygienekontrollen anhand labortechnischer Untersuchungen in Zusammenarbeit mit der Hygienefachkraft SONDERLEISTUNGEN • sind innerhalb einer bestimmten, z. B. Halbjahres-Frist (regelmäßig wiederkehrend) bzw. sofort zu erledigen • Erledigung der regelmäßig wiederkehrenden, aber nicht alltäglichen Leistungen bei verbleibender/ausreichender/freier Kapazität, jedoch stets unter Wahrung der Fristen • Möglichkeit, (eilige) Sonderleistungen via ServicePoint Hauswirtschaft im Lotus Notes zu melden, Einteilung des Personals (nach Dringlichkeit) durch die Hausdame bzw. deren Vertretung ERGEBNISSE • Alle Reinigungsleistungen wurden wie gefordert/vorgeschrieben erbracht (kann aufgrund der seit 2004 für alle Bereiche existierenden Leistungsverzeichnisse jederzeit nachvollzogen/-gewiesen werden) • Laufende Dokumentation vermeidet, dass erforderliche Arbeiten doppelt bzw. nicht ausgeführt werden (vor allem im Vertretungsfall) • Berichterstellung und sofern notwendig sofortige Fehlerbeseitigung nach erfolgter Hygienekontrolle MASSNAHMEN • ggf. Vereinfachung der noch recht umfangreichen Leistungsverzeichnisse nach Ablauf der Probephase (Mitte 2005) • 5.3.2. 5.3.2.1. Regelmäßige Hygienekontrolle auf Basis labortechnischer Untersuchungen MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Aufgabenspektrum des Geschäftsbereiches – Personal – ist sehr umfangreich. So liegen u.a. alle personellen Angelegenheiten des Stiftungsklinikums Mittelrhein, von der Personalbeschaffung über die -entwicklung bis hin zur Beendigung von Arbeitsverhältnissen, aber auch die Maßnahmen zur innerbetrieblichen Fort- und Weiterbildung in der Verantwortung dieses Bereiches. 72 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.2.2. PROJEKTE 5.3.2.2.1. QUALITÄTSMANAGEMENT-HANDBUCH Der Geschäftsbereich Personal ist der erste Bereich im Stiftungsklinikum Mittelrhein, in dem ein Qualitätsmanagement-Handbuch entwickelt wurde. GRUND/ZIEL • Vorgabe/Erfordernis von Qualitätsmanagementsystemen • Definition, saubere Darstellung und Überprüfbarkeit von Prozessen anhand definierter, messbarer Kennzahlen (Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten, Erkennung von Kostensenkungspotenzialen, geldwerte Beurteilung von Prozessen) VORGEHEN • Darstellung der Vernetzung von äußeren und inneren Einflüssen (Anforderungen der Interessengruppen, Eingang), Unternehmenszielen (Ausgang), Führungs-, unterstützenden (klinische Sekundärprozesse) und Kernprozessen im Bereich Personal in Form einer Prozesslandkarte • Darstellung der Prozesse anhand einer Kurzbeschreibung (enthält Angaben zu Prozessbetreuer, Prozessart, Ziel, Prozessmessgrößen, Messmethoden, Geltungsbereich, Prozessbeteiligten, Beschreibung und mitgeltenden Unterlagen) • Detaillierte Darstellung der Kernprozesse • Erstellung eines Maßnahmenkataloges zum Projekt Qualitätsmanagementhandbuch Personal für Einzelaufgaben (Checkliste) ERGEBNIS • Abschluss/Fertigstellung des Qualitätsmanagementhandbuches Personal in 2004 • Definition der Prozesse • Festlegung der zu überprüfenden, messbaren Kennzahlen MASSNAHME • Start der Evaluation: 01.01.2005 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 73 Im Folgenden soll das Handbuch auszugsweise vorgestellt werden. Die Prozesslandkarte Personal im Stiftungsklinikum Mittelrhein und die Kurzbeschreibung/das Stammdatenblatt des Gesamtprozesses (Personal und Personalentwicklung) sehen wie folgt aus: Abgeleitet von einem der Führungsprozesse (Gesamtprozess Personal-Entwicklungsplanung – beinhaltet Motivation, Gesundheitsförderung, Zielverfolgung und Personalcontrolling, Mitarbeiterzufriedenheit und unter Berücksichtigung des unterstützenden Prozesses Dokumente und Aufzeichnungen Personal) wurden folgende Kernprozesse definiert: • Neueinstellung Mitarbeiter • Begrüßung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter • Innerbetriebliche Fortbildung • Monatliche Lohn- und Gehaltsabrechnung • Beendigung von Arbeitsverhältnissen • Gesundheitsförderung Einige der o.g. Prozesse sollen im Folgenden näher erläutert werden. 5.3.2.2.2. PERSONAL-ENTWICKLUNGSPLANUNG ZIEL dieses Prozesses ist es, die Anzahl der Mitarbeiter sicherzustellen und die Qualifikation, Arbeitszufriedenheit und Leistungsbereitschaft der Mitarbeiter derart zu fördern, dass die Arbeitsleistungen stets den betrieblichen Anforderungen zur Erreichung der Unternehmensziele unter Beachtung des Leitbildes entsprechen. Dafür wird seitens der Geschäftsführung zunächst der jährliche Personalbedarf für das kommende Jahr geplant. Dafür werden folgende Prozessmessgrößen zugrunde gelegt: Monatliche Kennzahlen Personalcontrolling • Personalkosten • Soll/Ist Vollkräfte • Ausfallzeitstatistik • Hochrechnung der Tariferhöhung Managementkennzahlen 74 • Leistungsplanung • Aufwandsplanung • Mitarbeiterzufriedenheit (in Planung) • Soll/Ist PPR • Soll/Ist Fallwerte • Stundenüberhang/Resturlaub • Vollkräfteentwicklung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Daraus werden durch die Bereichsverantwortlichen monatliche BereichsPersonalplanungen (unter Berücksichtigung von Überstunden/Fehlzeiten, monatlichen Leistungsanforderungen, Soll/Ist Stundenvergleich) abgeleitet, die monatlich den Personalbedarf auf Eignung überprüft. Die daraus resultierenden Dienstpläne (mit Ampelchart = Instrument zur Lenkung von Kennzahlen) ergeben entweder, dass eine Änderung des Personalstandes nicht notwendig ist oder sie decken einen Personalbedarf auf. Für den mündlich oder schriftlich gestellten Antrag an den Geschäftsbereich Personal sind die Bereichsverantwortlichen zuständig. In diesem Fall sind durch die Innerbetriebliche Fortbildung und Anreizsysteme die Mitarbeiter ggf. entsprechend zu qualifizieren und die Motivation zu fördern. Die administrative Betreuung, sprich die monatliche Lohn- und Gehaltszahlung, erfolgt durch die Personalabteilung. Des Weiteren sind mittels Ziel- und Fördergesprächen die Unternehmensziele bekannt zu geben und zu vermitteln sowie via Befragung die Mitarbeiterzufriedenheit festzustellen. Die Ergebnisse liegen in Form der protokollierten Ziel- und Fördergespräche, ausgewerteter Befragungen oder sichtbarer Erfolge/Verbesserungen vor. Verantwortlich hierfür ist die Geschäftsführung. Zudem sind in den mit den Bereichsverantwortlichen bzw. der Geschäftsführung zu führenden Ziel- und Fördergesprächen die Mitarbeiter zu beurteilen (Stärken-Schwächen-Analyse). Ergebnis ist die Entscheidung über die Fortführung (zurück zu keine Änderung im Personalstand) bzw. Beendigung des Arbeitsverhältnisses. 5.3.2.2.3. PERSONALBESCHAFFUNG GRUND des Vorgehens ist die Besetzung frei werdender/gewordener bzw. neu geschaffener Arbeitsplätze. Das Ziel besteht in der Bereitstellung entsprechend qualifizierten (fachlich und persönlich geeigneten) Personals zum richtigen bzw. schnellstmöglichen Zeitpunkt auf der zu besetzenden Stelle. Die Zuständigkeit für alle Fachbereiche des Krankenhauses liegt dabei – in Abstimmung mit den jeweiligen Bereichsverantwortlichen – im Geschäftsbereich III – Personal. UMSETZUNG Zur Umsetzung wurde ein Prozessablaufplan entwickelt, der sich wie folgt beschreiben lässt: Über einen Meldeschein informiert der jeweilige Bereichsverantwortliche den Geschäftsbereich Personal über den Bedarf. Die Personalbeschaffung ist auf zwei Arten möglich. Extern wird Personal auf dem Stellenmarkt gesucht oder die Stelle, z.B. über eine Anzeige in der örtlichen Presse oder im Internet des Stiftungsklinikums Mittelrhein, ausgeschrieben. Es erfolgt die Ausgabe erster Bewerbungsunterlagen, der im Haus verwendeten Personalfragebögen und der Auswahlkriterien. Die zweite Möglichkeit der Beschaffung ist die Besetzung der Stelle durch internes Personal. Hierzu wird den Bereichsverantwortlichen eine Auswahlliste entsprechend qualifizierten Personals zur Verfügung gestellt. Die Zuständigkeit liegt sowohl für die interne als auch für die externe V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 75 Personalbeschaffung bei der Leitung des Geschäftsbereiches III. Nach Eingabe der Personalfragebögen werden im nächsten Schritt die Bewerbungsunterlagen zunächst äußerlich gesichtet. Hierbei wird in einer ersten Auswahl entschieden, welche Bewerber zum Bewerbungsgespräch eingeladen werden bzw. welchen schriftlich abgesagt wird. Die Verantwortung liegt dabei immer bei der Geschäftsbereichsleitung Personal. Die Einladung zum Bewerbungsgespräch übernehmen für die Bereiche Pflegedienst, Verwaltung und Service die Bereichsverantwortlichen, im ärztlichen Dienst die Bereichsverantwortlichen und die Geschäftsbereichsleitung Personal. Im Anschluss werden die Bewerbungsunterlagen ausgewertet. Es erfolgt eine Information der Ergebnisse des Bewerbungsgespräches an den Geschäftsbereich Personal. Zuständig sind die jeweiligen Bereichsverantwortlichen und die Leitung des Geschäftsbereiches III. Hiernach wird wiederum entschieden, welchen Bewerbern abgesagt wird. Der geeignetste Bewerber wird durch die Geschäftsbereichsleitung Personal erneut zum Gespräch eingeladen. Nach der Einstellung übernimmt die Sachbearbeitung der Personalabteilung die Erstellung des Dienstvertrages sowie die Anlage einer Personalakte und informiert die Mitarbeitervertretung und den Betriebsarzt. Nach der Organisation des Einstellungstages durch den Geschäftsbereich Personal beginnt die Probezeit gemäß Vereinbarung (Einarbeitung neuer Mitarbeiter), zuständig hierfür die jeweiligen Bereichsverantwortlichen. Eine Prüfung der Vorgehensweise und die Messung des Zielerreichungsgrades kann beispielsweise durch die regelmäßige Überprüfung der Anzahl unbesetzter Stellen im Unternehmen erfolgen. 5.3.2.2.4. MONATLICHE LOHN- UND GEHALTSABRECHNUNG ZIEL ist es, alle Lohn- und Gehaltsempfänger des Stiftungsklinikums Mittelrhein pünktlich und den arbeitsvertraglichen Regelungen entsprechend zu entlohnen. Die Zuständigkeiten für diesen Prozess liegen bis auf die explizit erwähnten Ausnahmen bei der Sachbearbeitung des Geschäftsbereiches Personal. Zunächst werden die im D-Soft EDV-System entsprechend eingruppierten Mitarbeiter im System aufgerufen. Nach der Eingabe aller relevanten Zeitdaten wie Abwesenheitszeiten, Krankmeldungen, Mutterschutz, Urlaub, Fort- und Weiterbildungsanträgen, Dienstreisen, Bereitschaftsdienst (in Stunden), Stufenzuordnung und/oder Zeitzuschlägen (auf Basis des EDV-gestützten oder manuellen Dienstplanes) erfolgt die Eingabe der Abrechnungen aus Personaleinkäufen (Technik, Apotheke, Wohnung, Zentrallager) sowie der Inanspruchnahme von Dienstleistungen (Telefonzentrale, Küche). Die dazugehörigen relevanten Listen werden von den entsprechenden Fachbereichen zur Verfügung gestellt. Die sodann über das EDV-System ausgegebenen Gehaltsabrechnungen werden durch die Prokuristen des Hauses (Geschäftsbereichsleitungen) geprüft. Sind die Gehaltsabrechungen korrekt, erfolgen die Freigabe zur Überweisung der Löhne und Gehälter seitens der Prokuristen sowie die Auszahlung 76 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 und Weiterleitung des Monatsabschlusses in die Finanzbuchhaltung durch die Sachbearbeitung. Bei Fehlern wird die Auszahlung bis zur erfolgten Korrektur, zuständig sind alle Geschäftsbereichsleitungen, zurückgestellt. Die Überprüfung des Prozesses erfolgt durch die rechtzeitige Freigabe und Überweisung der Lohn- und Gehaltszahlungen. ERGEBNIS Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass in der Regel alle Mitarbeiter des Stiftungsklinikums Mittelrhein am letzten Tag des abgelaufenen und abgerechneten Monats ihre Löhne und Gehälter in korrekter Höhe ausgezahlt bekommen, Ausnahme: nachträgliche Korrekturen. 5.3.2.2.5. INNERBETRIEBLICHE FORT- UND WEITERBILDUNG/MITARBEITERMOTIVATION ZIEL ist es, den Mitarbeitern des Stiftungsklinikums Mittelrhein durch das Angebot vielfältiger (allgemeiner und spezieller) interner und externer Fort- und Weiterbildungen ein qualifiziertes und zielgerichtetes Arbeiten zu ermöglichen bzw. durch diverse Maßnahmen die Mitarbeitermotivation zu fördern. Die Gründe dafür sind mannigfaltig. Die entsprechende Qualifikation der Mitarbeiter ist Voraussetzung für die Erbringung der geforderten Arbeitsleistung, die den stets wachsenden betrieblichen Anforderungen zur Erreichung der Unternehmens-, Abteilungs- sowie persönlichen Ziele und Umsetzung des Leitbildes entsprechen muss (1). Ebenso ist sie Grundlage, um überprüfen zu können, ob eine Weiterbeschäftigung des Mitarbeiters gerechtfertigt und sinnvoll ist (2). Zudem kann das Unternehmensziel, das Stiftungsklinikum Mittelrhein als attraktiven Arbeitgeber für qualifizierte und motivierte Mitarbeiter und Bewerber auf dem Arbeitsmarkt nur durch entsprechende Anreizsysteme erhalten und ausgebaut werden (3). Und nicht zuletzt müssen gesetzliche Auflagen erfüllt werden. VORGEHEN Die verschiedenen Vorgehensweisen können wie folgt beschrieben werden: 1. Unter Berücksichtigung der Qualifikationsanforderungen, der Ergebnisse aus den geführten Ziel- und Fördergesprächen sowie – sofern vorhanden – den Arbeitsplatzbeschreibungen (Stellenbeschreibungen existieren im Stiftungsklinikum für die Mitarbeiter der Altenheimeinrichtungen, von Stiftmobil, die Geschäftsbereichs- (z. T. noch als Entwurf) und z. T. Abteilungs-/Teamleitungen. In ihnen sind u. a. die Kompetenzen und die organisatorische Einbindung geregelt) ermitteln die Bereichsverantwortlichen die Mitarbeiterqualifikation, erstellen eine Qualifikationsmatrix und analysieren Schwächen des Mitarbeiters. Auf Grundlage dieser Matrix und ggf. vorhandener gesetzlicher Bestimmungen V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 77 lässt sich der Qualifikationsbedarf ermitteln. Zuständig dafür sind die jeweiligen Bereichsverantwortlichen bzw. bei gesetzlichen Regelungen die entsprechenden Prozesseigner. Auf Basis der Schulungsplanungen der Abteilungen, der Formulare für Schulungsanträge, der Ergebnisse aus den geführten Ziel- und Fördergesprächen, der Unternehmensziele, gesetzlichen Vorgaben und Prozessveränderungen erstellt die Beauftragte für Innerbetriebliche Fortbildung des Stiftungsklinikums Mittelrhein, Frau Marie-Theres Kaiser, einen Schulungsplan unter Berücksichtigung des Referentenpools, der Seminarräume und Zeitressourcen, der am Ende des abgelaufenen Jahres, spätestens jedoch am Anfang des laufenden Jahres den Mitarbeitern in Papierform und via Intranet zur Verfügung gestellt wird. Werden Schulungen aufgrund des Schulungsplanes durchgeführt, erhalten die Teilnehmer die dazugehörigen Unterlagen, einen Schulungsnachweis sowie ein Zertifikat (zuständig: Innerbetriebliche Fortbildung). Ziel- und Fördergespräche ermöglichen darüber hinaus Vereinbarungen über externe Weiterbildungsmaßnahmen. Für diesen Maßnahmenplan ist der jeweilige Bereichsverantwortliche zuständig. Die Wirksamkeit der Schulungen wird im nächsten Ziel- und Fördergespräch durch den Bereichsverantwortlichen überprüft. 2. Für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter gibt es Checklisten. Zudem wird ihnen ein Pate zur Seite gestellt. Diese sind zuständig für die Einarbeitungsnachweise. Außerdem werden alle Mitarbeiter zu einem Einführungstag eingeladen (Pflichtveranstaltung), an welchem über das Unternehmen im allgemeinen (z. B. Auftrag, Ziele und Daten des Unternehmens, Leitbild) und im speziellen (z. B. Datenschutz, Medizinproduktegesetz, Hausführung) informiert. Eine erste Rückmeldung erfolgt sechs Wochen nach dem Einführungstag (ebenfalls Pflichtveranstaltung), an dem die neuen Mitarbeiter über ihre Erfahrungen, z. B. hinsichtlich der Einarbeitung, und Eindrücke berichten können. Positive Rückmeldungen sind dabei ebenso erwünscht wie konstruktive Kritik. Die veranstaltende Personalabteilung nimmt jede Anregung auf. Auch im Rahmen der Einarbeitung neuer Mitarbeiter werden anhand des festgestellten Qualifizierungsbedarfes Schulungen geplant und durchgeführt (vgl. 1). Gegen Ende der Probezeit gibt es anhand der Checkliste ein Feedback. Die Bereichsleitung ist hierfür ebenso zuständig wie für das Ausfüllen des Probezeitrückmeldebogens, auf dem über die Weiterbeschäftigung, die Verlängerung der Probezeit oder die Beendigung des Arbeitsvertrages aufgrund des Feedbacks entschieden wird. Das Ergebnis wird an den Geschäftsbereich Personal weitergeleitet, der daraufhin die Weiterbeschäftigung prüft und - ggf. in Verbindung mit einer Höhergruppierung oder dem Einleiten von Korrekturmaßnahmen - das Arbeitsverhältnis fortführt bzw. beendet. 3. Schließlich sollen in den Ziel- und Fördergesprächen auch die Stärken der Mitarbeiter erkannt und zur Motivation der Mitarbeiter genutzt werden. Zuständig sind jeweils die direkten Vorgesetzten 78 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 bzw. die Geschäftsführung. Unter Einhaltung gesetzlicher Bestimmungen (Hygienerichtlinien, Arbeitssicherheit, Gesetze) hat die Geschäftsbereichsleitung Personal die Gesundheit der Mitarbeiter sicherzustellen. Ergebnisse: Schulungspläne, medizinische Untersuchungen, Infektionsschutz, Unfallanzeiger und Anträge auf Erziehungsurlaub. Des Weiteren existieren diverse Anreizsysteme, z. B. Bekanntgabe von Anerkennungen, Berechnung der Beschäftigungszeiten, Bescheinigung über Beschäftigung/Nebentätigkeitserlaubnis, Glückwünsche zur Geburt und Geburtstagsfeiern pro Bereich. Zuständig ist die Geschäftsführung des Stiftungsklinikums Mittelrhein. In Ziel- und Fördergesprächen sowie durch Information und Kommunikation soll zudem Bewusstsein bei den Mitarbeitern geschaffen werden. Ergebnisse sind vereinbarte Ziele, sichtbare Erfolge, Aushänge oder Veröffentlichungen in der Hauszeitung. Um den Erfolg dieser Maßnahmen – Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit und des Verständnisses für die Unternehmensziele - einschätzen zu können, werden Managementbewertungen, Mitarbeiterbefragungen und wiederum Ziel- und Fördergespräche durchgeführt. 5.3.2.2.6. ZIEL- UND FÖRDERGESPRÄCHE Im Rahmen dieser Darstellung ist die besondere Bedeutung von Ziel- und Fördergesprächen für das Unternehmen und seine Mitarbeiter deutlich geworden. Ziel- und Fördergespräche sind Führungsinstrumente, die zwischenzeitlich an allen Standorten des Stiftungsklinikums eingeführt worden sind (Koblenz seit 1999). Sie dienen der Ermittlung der Wünsche und Anforderungen an den Arbeitsplatz seitens der Mitarbeiter und stellen gleichzeitig Grundlage für Maßnahmen der Weiterentwicklung dar. Wie eine in 2002 durchgeführte Befragung ergab, waren die Mitarbeiter zwar über die Durchführung von Ziel- und Fördergesprächen im Haus (ca. 87%) und ihr Recht, ein solches einfordern zu können (ca. 65%) vergleichsweise gut informiert, tatsächlich wurde aber nur mit jedem zweiten Mitarbeiter – wie gefordert jährlich - ein Ziel- und Fördergespräch geführt. Eine spätere Befragung ergab eine Führungsquote von 72%. Da das Ziel jedoch bei 100% liegt, wurde das Konzept durch eine Projektgruppe wie folgt überarbeitet: • Alle Mitarbeiter mit Führungsverantwortung haben – sofern noch nicht abschließend geschehen – die entsprechenden Schulungen zur Führung von Ziel- und Fördergesprächen zu besuchen • Überarbeitung des Gesprächsbogens, darin neu • Mitteilung, dass das Gespräch geführt wurde und Information über Vorschläge zu Kompetenzerweiterung und Veränderungen am Arbeitsplatz an den nächsthöheren Vorgesetzten • Informationen an den Geschäftsbereich Personal bzgl. Schulungs-, Fortund Weiterbildungsbedarf sowie zum geführten Gespräch (wer mit wem, wann, ermöglicht nunmehr die Kontrolle) • Zwei Nachfassaktionen bei Nicht-Führung der Gespräche (zweite unter Fristsetzung) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 79 • Festlegung eines Zeitplanes Gespräche: Geschäftsführung – Chefärzte / Geschäftsbereichsleitungen bis 11/2004, Chefärzte / Geschäftsbereichsleitungen – Oberärzte / Abteilungs, Teamleitungen bis 01/2005, Oberärzte / Abteilungs-, Teamleitungen – Basismitarbeiter bis 03/2005 Nachfassaktion: ab 04/2005 Vorlage der Ergebnisse: in 06/2005 • Erneute Befragung und Anpassung in 2005 5.3.2.2.7. BEENDIGUNG VON ARBEITSVERHÄLTNISSEN ZIEL ist die fristgerechte bzw. fristlose Beendigung bzw. Auflösung bestehender Arbeitsverhältnisse. Die Gründe sind vielfältig: fest vereinbarte Austrittstermine, befristete Arbeitsverträge, schriftliche Kündigungen, Rentenbeginn, schriftliche Krank- oder Mutterschutzmeldungen, Todesfall, vereinbarte Kündigungsfristen oder außerordentliche Kündigungen. In der Regel ist der Mitarbeiter verantwortlich, seinen direkten Vorgesetzten über den geplanten Austritt in Kenntnis zu setzen. Es gibt jedoch auch Fälle, z. B. außerordentliche Kündigungen aufgrund persönlichen Fehlverhaltens, in denen der Vorgesetzte bzw. der Geschäftsbereich Personal den betreffenden Mitarbeiter über die Auflösung des Arbeitsverhältnisses zu informieren hat. Für die Weiterleitung der Kündigung an die Personalabteilung nach Kenntnisnahme ist der jeweilige Bereichsverantwortliche zuständig. Austritt bzw. Kündigung werden sodann von der Personalabteilung bestätigt, es erfolgen u. a. die Eingabe des Termins ins EDV-System und die Abmeldung der Lohnsteuer. Zugleich werden von dort per Anschreiben die Mitarbeitervertretung und die Serviceabteilung informiert. Der Laufzettel „Austritt Mitarbeiter“ wird dem betroffenen Mitarbeiter als Checkliste überreicht, die Lohn- und Gehaltsabrechnung wird mündlich bzw. schriftlich über den Austritt informiert. Nach Ablauf der Kündigungsfrist werden die letzte Abrechnung erstellt und die Arbeitspapiere verschickt. Die Verantwortlichkeit liegt beim zuständigen Sachbearbeiter der Personalabteilung, auf Vollständigkeit (Abgabe beispielsweise von Arbeitshilfsmitteln und Kleidung erfolgt?) und korrekte Beendigung des Arbeitsverhältnisses zu überprüfen. Sofern der Mitarbeiter aufgrund des Erreichens des Rentenalters aus dem Unternehmen ausscheidet, werden unter der Zuständigkeit der Geschäftsleitung sowie der Bereichs-/Abteilungsverantwortlichen Zeugnisse und/oder eine Urkunde überreicht und eine Abschiedsfeier veranstaltet. Im Falle des Ablebens des Mitarbeiters erfolgen ein Beileidsschreiben und eine Veröffentlichung in der Hauszeitung zur Würdigung des Verstorbenen. Zur Überprüfung des richtigen Vorgehens bei der ordentlichen Beendigung von Arbeitsverhältnissen könnte z. B. die Anzahl der anhängigen Prozesse vor dem Arbeitsgericht ermittelt werden. 80 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.2.2.8. GESUNDHEITSFÖRDERUNG • Mitgliedschaft des Stiftungsklinikums Mittelrhein, Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin Koblenz im Deutschen Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser seit 1999, Re-Zertifizierung in 2004 • Mitgliedschaft setzt die gleichzeitige Bearbeitung von mindestens drei Projekten aus verschiedenen der folgenden Bereiche voraus Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Einbindung in die Gemeinde Umwelt • unter Beachtung der Einbindung von Mitarbeitern Bearbeitung, Durchführung und / oder Umsetzung folgender Projekte (wichtigste Meilensteine) seit 1999 - ganzheitliche Behandlung von Unfallpatienten seit 1997: externe Übungswohnung für Querschnittpatienten 1999: Vernetzung von Informationen psychosozialer Versorgung von Querschnittpatienten mit Informationen und Ergebnissen aus Ergo-, Physio, physikalischer und Sporttherapie, Organsationsanalyse 2001/2002: Maßnahme zur Ernährungsumstellung für Querschnittgelähmte 2001/2002: Entwicklung und Umsetzung einer ganzheitlichen Konzeption zur Behandlung von berufsgenossenschaftlichen Unfallpatienten, Auszeichnung dieses Projektes mit dem 1. Preis im Rahmen der Nationalen Konferenz 2002 2003: Start einer Prozessbegleitgruppe als Pilotprojekt, erstmalige Benennung eines Prozesseigners seit 2004 Umsetzung der ganzheitlichen Konzeption auch innerhalb der ambulanten Rehabilitation - Kinästhetik 1995 bis 1999: Schulung von 350 Mitarbeitern 2000: berufsgruppenübergreifende Schulung für Pflege und Therapeuten der Querschnittabteilung und von Patientenangehörigen 2004: Untersuchung zur praktischen Umsetzung der Ergebnisse aus den Schulungen - Klinisches Ethikkomitee 2001: Berufung, berufsgruppenübergreifende Besetzung mit zwei Ärzten, zwei Pflegekräften, einer Juristin, einer klinischen Psychologin, einem Seelsorger sowie einer Sekretärin, Leitung durch externes Mitglied 2002: Verabschiedung der Geschäftsordnung 2003: Verabschiedung einer Richtlinie für die Sterbebegleitung im Stiftungsklinikum seit 2003: standortübergreifende Einzelfallberatung und ethische Fallbesprechungen 2003/2004: Auswahl und Weitergabe an Patienten (gegen Schutzgebühr) zweier unterschiedlicher Patientenverfügungen, Planung der Einrichtung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 81 einer Palliativ-Care-Einheit auf der Intensivstation am Standort Koblenz 2004: Aufnahme dreier zusätzlicher Mitglieder aus den Standorten Boppard und Nastätten, Beteiligung am interdisziplinären Symposium für Medizinische Ethik, diverse Sitzungen zum PEG Sondenverlegung - Leitbildentwicklung 1997 bis 2000: Entwurf 2000: Verabschiedung (nur Koblenz) 2004: Erstellung und Verabschiedung eines gemeinsamen Leitbildes für alle drei Standorte - Betriebliche Gesundheitsförderung / Personalentwicklung seit 1997: Entwicklung, Multiplikation, Einführung von Ziel- und Fördergesprächen, Schulung der Führungskräfte seit 2003: Evaluation der Durchführung seit 1999: Weiterentwicklung des Einführungstages für neue Mitarbeiter, Entwicklung von Richtlinien zur Einführung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter mit entsprechenden Dokumentationsvorlagen seit 2003: standortübergreifende Einführung neuer Mitarbeiter 2004: Abschluss des Projektes 2003: Pilotprojekt „Gesundheit stiften“ 2003/2004: Einführung betrieblicher Gesundheitsförderung am Standort Koblenz 21.09.2004: Gesundheitstag für Mitarbeiter, Auszeichnung mit dem 2. Preis 5.3.2.2.9. PERSONALBEDARFSPLANUNG GRUND Der Grund für eine Personalbedarfsplanung liegt darin, einen Rahmen für die Personalabteilung zu schaffen, innerhalb dessen Entscheidungen gefällt werden können. Die Personalbedarfsplanung soll Hilfsgröße einer wirtschaftlichen Betriebsführung und einer gerechten Personalverteilung im Stiftungsklinikum sein (Ziel). Die Personalbedarfsplanung erfolgt in erster Linie über die Finanzkennzahlen, des weiteren nach leistungsbezogenen Aspekten. So wird der Personalbedarf in regelmäßigen Abständen der finanziellen Lage, in unregelmäßigen Abständen der gerechten Auslastung des Personals angepasst. 5.3.2.2.10. MITARBEITERORIENTIERUNG Aspekte der Mitarbeiterorientierung fanden z. T. schon in den obigen Ausführungen Berücksichtigung. Die Mitarbeiterorientierung ist fester Bestandteil der Unternehmenspolitik des Stiftungsklinikums. Sie soll zur Verbesserung der Arbeitszufriedenheit und damit Steigerung der Leistungsfähigkeit der Mitarbeiter beitragen. Folgende Instrumente kommen im Stiftungsklinikum zum Einsatz: • Regelmäßige Mitarbeitergespräche (Ziel- und Fördergespräche zwischen Arbeitnehmer und seinem direkten Vorgesetzten). Die Ergebnisse werden in einem Gesprächsbogen festgehalten und beim nächsten Gespräch- in der 82 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Regel nach einem Jahr – auf ihre Erreichung überprüft. • Elektronische Zeiterfassung (Ermittlung der Fehlzeiten, eine Überprüfung erfolgt nur bei offensichtlichen Abweichungen), „Vertrauensarbeitszeit“ • Einbindung der Mitarbeiter in die Dienstplangestaltung • Leistungskomponenten bei der Gehaltsstruktur in Form einer Anwesenheitsprämie bei Mitarbeitern der GZ-Service GmbH 5.3.2.2.11. FORT- UND WEITERBILDUNG ZIELE/GRÜNDE Ziel der Fort- und Weiterbildung ist ein kontinuierliches Bildungsangebot für die Mitarbeiter des Hauses. Unser Gesundheitswesen ist geprägt von stetigem Wandel. Sich ständig verändernden Bedingungen und Anforderungen kann man nur durch ständige Erweiterung des eigenen Wissens begegnen. Ziel der IBF ist es, das Angebot den Veränderungen anzupassen und den Mitarbeitern Möglichkeiten zu bieten, in der eigenen Einrichtung an Bildungsmaßnahmen teilnehmen zu können. Das Bildungsangebot orientiert sich dabei an den Unternehmenszielen und wird auch im Hinblick auf die Belange eines gesundheitsfördernden Krankenhauses gestaltet. Langfristiges Ziel ist die enge Verzahnung von Aus-, Fort- und Weiterbildung durch den Aufbau eines Bildungszentrums. VORGEHEN Das Fortbildungsangebot orientiert sich in erster Linie am Bedarf der Berufsgruppe der Pflegenden, beinhaltet aber zunehmend auch berufsgruppenübergreifende Veranstaltungen. Die Mediziner des Hauses organisieren ihre fachspezifischen Fortbildungen in der Regel in Eigenregie. Neben dem hausinternen FB-Programm haben die Mitarbeiter die Möglichkeit, an externen Veranstaltungen teilzunehmen. Dabei werden verschiedene Angebote, nach Rücksprache mit der GBL des GB III, per Aushang an einem Informationsbrett und/oder per E-Mail ca. vier bis sechs Wochen vor Veranstaltungsbeginn, mindestens jedoch 14 Tage vorher bekannt gegeben. Die Organisation liegt auch hier in der Regel in den Händen der IBF. Die Mitarbeiter haben jederzeit die Möglichkeit, sich darüber hinaus nach weiteren externen Angeboten zu erkundigen. Die Teilnahme an externen Fortbildungen muss mit den unmittelbaren Vorgesetzten zwecks Kostenübernahmeregelung und Freistellung vom Dienst geklärt werden. Für externe Veranstaltungen stehen jedem Mitarbeiter fünf FB-Tage pro Jahr zu. Bei der Planung des Bildungsprogramms findet eine enge Absprache mit der GBL des GB III (Personal) im Sinne von Personalentwicklung statt. Das Programm ist für alle drei Standorte des SKM gültig. Wiederkehrende Pflichtfortbildungen zu den Themen Reanimation, Brandschutz, Hygiene und MPG werden in den V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 83 Standorten jeweils separat organisiert, da die Bedingungen der Häuser voneinander abweichen und eine gemeinsame FB deshalb bei diesen Themen wenig sinnvoll scheint. Das Fortbildungsprogramm wird in Form eines Jahreskalenders als Druckversion und seit 2003 auch im Intranet veröffentlicht. Veränderungen des Programms, wie z. B. Terminverschiebungen, Raumänderungen, Absagen o. ä. werden per E-Mail und im Intranet bekannt gegeben. Das Programm enthält für jeden Monat eine tabellarische Übersicht zu allen Veranstaltungen sowie dazugehörige Texte mit Angaben zu Inhalten/Zielen, Zielgruppe, Terminen, Veranstaltungsort und –zeit, Referenten und ggf. Kosten. Die Erstellung des Jahresprogramms beginnt jeweils im Spätsommer des Vorjahres. Zunächst werden die wiederkehrenden Veranstaltungen, die zum Teil als Pflichtveranstaltungen deklariert sind, geplant, zeitlich und räumlich organisiert. Zu den Pflichtveranstaltungen gehören „Einführung neuer Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen“, der seit November 2003 „Begrüßungstag neuer Mitarbeiter“ heißt, „Brandschutzunterweisung“, „Information zum Medizinproduktegesetz“; „Reanimation“, „Ziel- und Fördergespräche“ (für die leitenden Mitarbeiter aller Führungsebenen) und „Hygiene am Arbeitsplatz“. Weitere wiederkehrende und bewährte FB-Themen sind: • Dekubitusmanagement • Kinästhetik Grund- und Aufbaukurse • Basale Stimulation • verschiedene Angebote im Bereich EDV • Basisseminar „Moderation“ Über diese Veranstaltungen hinaus werden nach Möglichkeit weitere Themen in das Angebot aufgenommen. In 2004 waren das z. B. Schulungen zum „Umgang mit Gefahrgütern“, „Abfallkonzept“ und zur „Arbeitssicherheit“. Weitere Fortbildungsthemen waren Recht, Riskmanagement, Einführungsseminare ins Qualitäts- und Projektmanagement, Kundenorientierung, Palliativpflege, Wundmanagement, Organspende, Umgang mit Portanlagen sowie KCI-VAC-Therapie. Anmeldungen werden in der Regel in der Reihenfolge ihres Eingangs bearbeitet und registriert. Je nach Zielgruppe, den zur Verfügung stehenden Plätzen oder bei besonderen Interessen einzelner Mitarbeiter kann in Absprache mit deren Vorgesetzten von dieser Regelung abgewichen werden. Die Mitarbeiter erhalten unmittelbar nach ihrer Anmeldung eine schriftliche Bestätigung oder aber auch eine begründete Absage, meist in Form einer E-Mail oder direkt am Telefon. Darüber hinaus werden die Mitarbeiter gebeten, eine Nicht-Teilnahme so früh wie möglich in der IBF mitzuteilen, damit ggf. der frei werdende Platz an Personen auf der Warteliste weitergegeben werden kann. Alle Teilnehmer hausinterner, durch die IBF geplanter Veranstaltungen, werden per handschriftlicher Teilnehmerliste registriert und nach dem Termin mit den Anmeldungen verglichen sowie in eine Teilnehmerstatistik (Excel) übertragen. Eine Teilnahmebestätigung wird auf Wunsch der Mitarbeiter erstellt. Diese wer- 84 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 den als Einzeldokumente erstellt, da zur Zeit kein EDV-Programm im Einsatz ist, welches eine automatische Erstellung solcher Bescheinigungen zulässt. ERGEBNISSE/MASSNAHMEN • Seit Juli 2004 werden die einzelnen Veranstaltungen mit zwei unterschiedlichen Fragebogen evaluiert. Für Seminare ab einem Tag Schulungsdauer erhalten die Teilnehmer einen zweiseitigen Rückmeldebogen mit insgesamt 8 Beurteilungskriterien. Die Kriterien sind Inhalt, Aufbau, Unterlagen, ReferentIn, Fortbildungsorganisation, Räumlichkeiten, Gesamturteil und Fortbildungsnutzen sowie die Möglichkeit der freien Äußerung von Kritik, Anregungen und Verbesserungsvorschlägen. Manche Kriterien sind noch mal in Unterpunkte gegliedert. Die Bewertung erfolgt anhand der Schulnoten von sehr gut bis mangelhaft. Die Bogen werden in der Regel am Ende der Veranstaltung ausgefüllt und dem/der DozentIn mitgegeben, die sie wiederum an die Innerbetriebliche Fortbildung weiterleitet. Es besteht auch die Möglichkeit, die Beantwortung der Bogen später durch zu führen und per Hauspost an die IBF zu senden. Für untertägige Veranstaltungen gibt es einen Kurzfragebogen mit 5 Kriterien (Seminarinhalt, Vortragsweise der Referenten, Präsentationsmittel, Seminarort, -raum, Pausengetränke) sowie Freitextfelder zur Äußerung von Kritik und Verbesserungsvorschlägen und zu gewünschten weiteren FB-Themen. Hier besteht lediglich eine Differenzierungsmöglichkeit für die Bewertung in „nicht erfüllt“, „erfüllt“ und „übertroffen“. • Eine differenzierte Analyse der bisher eingegangenen Bogen ist noch nicht erfolgt. Jedoch kann gesagt werden, dass bisher alle eingegangenen Kurzfragebogen unterschiedlicher FB-Veranstaltungen im Durchschnitt mit „erfüllt“ bewertet wurden. Bei den differenzierten Bogen liegen die Bewertungen durchweg im Schnitt zwischen den Noten „sehr gut“ und „gut“. Gewünschte Fortbildungsthemen werden handschriftlich erfasst und per Strichliste geführt. • Die Ergebnisse dienen der stetigen Anpassung der Inhalte der Seminare und Fortbildungen sowie eventueller Planung, Organisation und Durchführung neuer Themen. So ist z. B. für das Jahr 2005 eine Fortbildung zum Thema „Umgang mit verwirrten Menschen“ geplant, die sehr häufig in den Rückmeldebogen als Wunschthema genannt wurde. Die Erstellung des Programms sowie die Administration ist mit einem sehr hohen zeitlichen und organisatorischen Aufwand verbunden. In 2004 erfolgten Präsentationen verschiedener Softwareanbieter zu Erweiterungsmodulen der in der Personalabteilung genutzten Programme, die eine genauere Auswertung im Bereich der Teilnehmer, gegliedert nach Kliniken oder Bereichen, zulassen würde und mit denen eine automatische Erstellung von Teilnahmebestätigungen möglich wäre. Die Anschaffung und Installation eines solchen Programms war für 2005 geplant. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 85 5.3.2.2.12. BEAUFTRAGTE/R FÜR FORT- UND WEITERBILDUNG ZIELE/GRÜNDE Die Planstelle für innerbetriebliche Fortbildung wurde im Gesundheitszentrum Evang. Stift St. Martin bereits vor Einführung der PPR von 1993 geschaffen. Durch die PPR wurden allerdings erstmalig explizit Minutenwerte für Fort- und Weiterbildung bei der täglichen Einstufung der Patienten berücksichtigt und ermöglichten es den Einrichtungen, Planstellen im Bereich IBF zu legitimieren und somit hausinterne Fortbildungsangebote auszuweiten. Es ist das erklärte Ziel der Geschäftsbereichsleitung des Geschäftsbereichs III (Personal), in Zusammenarbeit mit der Beauftragten für innerbetriebliche Fortbildung für die Zukunft ein strukturiertes Gesamtkonzept zur Personalentwicklung für das Stiftungsklinikum zu erarbeiten und die Stelle in das Bildungszentrum einzubinden. VORGEHEN Seit 01.06.2001 ist die Stelle mit einer Diplompflegewirtin (Fachrichtung Pflegewissenschaft, FH) besetzt, die als Vollzeitstelle in der Fünf-Tage-Woche konzipiert ist. Vorgesetzte der Stelleninhaberin ist die Geschäftsführung des Geschäftsbereiches III, Personal. Das Büro der IBF ist von Montag bis Freitag von 09.00 Uhr bis 17.15 Uhr besetzt. Anmeldungen zu Veranstaltungen, Anfragen und Anregungen können persönlich und telefonisch während der Arbeitszeit oder jederzeit per E-Mail oder Nachricht auf dem Anrufbeantworter hinterlassen werden. Die Stelleninhaberin ist des Weiteren in dringenden Fällen auch per Hausfunk zu erreichen. Die Aufgabenschwerpunkte in der Abteilung IBF liegen in der Erstellung des Fortbildungsprogrammes, der Organisation, Planung und Durchführung der einzelnen Fort- und Weiterbildungen, in Dozententätigkeiten, Beratung und Unterstützung bei der Suche nach speziellen Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten auf Anfrage von MitarbeiterInnen sowie in der Mitarbeit bei Qualitätsentwicklungsmaßnahmen in der Pflege. Zu letzterem gehören z.B. die Arbeitsgruppen „Kinästhetik-PeertutorInnen“ und „DekubitusexpertInnen“. In 2004 war die Stelleninhaberin darüber hinaus in die Gründung der „Wund-AG“, die sich mit der Erstellung und Umsetzung eines Konzeptes zum Wundmanagement beschäftigt, eingebunden, ebenso im „Arbeitskreis Gesundheit“ und im Planungsteam für den Gesundheitstag für MitarbeiterInnen, der im September 2004 stattfand. In 2005 nahm die Stelleninhaberin mehrfach an der Arbeitsgruppe „Dekubitusmanagement“ teil. Die Gruppe erarbeitet ein umfassendes Managementsystem rund um das Thema Dekubitus auf der Grundlage des nationalen Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege (vgl. Pflegedienst, 5.3.1.1). Bei den vielfältigen Aufgaben ist eine enge Zusammenarbeit mit den unterschiedlichen Berufsgruppen und Führungsebenen unerlässlich. 86 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Regelmäßige Besprechungen finden in der „Konferenz für Pflegemanagement und -organisation“ statt. Mitglieder der Konferenz sind die Geschäftsbereichsleitung des Geschäftsbereiches III (Personal), die Pflegedienstleitungen, die Beauftragte für Qualitätsmanagement und die Beauftragte für innerbetriebliche Fortbildung. Seit Januar 2005 ist der Leiter des Bildungszentrums ebenfalls Mitglied der Konferenz. Die Treffen finden im 14-tägigen Rhythmus statt. Dies bietet die Möglichkeit, auch kurzfristig auf Belange im Bereich der Fort- und Weiterbildung zu reagieren. Darüber hinaus nimmt die Stelleninhaberin regelmäßig an den monatlichen Sitzungen der Stations- und Abteilungsleitungen teil, um dieses Forum zur Informationsweitergabe, Diskussion über Fortbildungsthemen oder neue Konzepte der Fortbildung, Entgegennahme von Informationen und Anregungen etc. zu nutzen. ERGEBNISSE/MASSNAHMEN Im Rahmen des Qualitätsmanagements wird im SKM derzeit ein Qualitätsmanagementhandbuch erstellt. Das Handbuch für den Bereich Personalwesen, welches den Bereich Fort- und Weiterbildung integriert, wurde in 2004 fertiggestellt. Nach der Definition der Kennzahlen beginnt die Evaluation per 01.01.2005. Durch Umstrukturierungsmaßnahmen verschiedener Bereiche wird der Teil des Handbuches, der die IBF betrifft, ab 2006 aus dem Handbuch ausgegliedert. Das seit 1999 eingeführte Instrument der Ziel- und Fördergespräche wurde in 2004 evaluiert. Hierzu wurde im Dezember 2003 eine Arbeitsgruppe mit Führungskräften aus allen drei Standorten gegründet, die den Leitfaden zu den Ziel- und Fördergesprächen, den Gesprächsbogen und die Kriterien zur Umsetzung der Gespräche unter Begleitung eines externen Beraters in zwei Arbeitsgruppensitzungen überarbeitet hat. Die Stelleninhaberin nahm an einer der Sitzungen teil zur Erarbeitung von Vorschlägen, die eine gezieltere Nutzung des Instrumentes für die Personalentwicklung zum Ziel hatte. Die Ergebnisse der Projektgruppe wurden im Mai 2004 der Steuergruppe präsentiert und von dieser verabschiedet. Es wurde beschlossen, im November 2004 mit der Umsetzung zu beginnen (s.a. Abschnitt IBF/Mitarbeitermotivation). Der Gesprächsbogen wurde um eine Seite erweitert, auf der die Führungskräfte gemeinsam mit dem/der jeweiligen MitarbeiterIn den Bedarf an Fort- und Weiterbildung schriftlich festhalten. Diese Seite wird in Kopie an die Personalabteilung gesendet und von dort der IBF zugeleitet. Da die Gespräche bis Mitte des Jahres alle geführt sein sollten, können die vereinbarten Bildungsmaßnahmen in die Planung der Fortbildungen für das darauffolgende Jahr einfließen. Diese Informationen zum Schulungsbedarf ersetzen nicht die reguläre Anmeldung zu den Veranstaltungen. Eine handschriftliche Auswertung der Ende 2004 bis März 2005 geführten Zielund Fördergespräche, in denen Schulungsbedarf genannt wurde, ergab keinen wesentlichen Änderungsbedarf in der Planung des Programms für 2005. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 87 5.3.2.2.12. BESUCHTE FORT- UND WEITERBILDUNGEN VON MITARBEITERN IM JAHR 2005 ZIELE/GRÜNDE Seit 2002 werden alle Mitarbeiter, die eine Fortbildung besucht haben, in einer Excel-Datei erfasst mit dem Ziel, Auswertungen bezüglich der Häufigkeiten, Verteilungen der Teilnehmer innerhalb verschiedener Berufsgruppen und ähnliches vornehmen zu können. Ein weiteres Ziel dabei ist es, die Statistik in die Planung nachfolgender Fortbildungsprogramme einzubeziehen. VORGEHEN Die angemeldeten Teilnehmer der Planungsdatei für Fortbildungen werden mit der tatsächlichen Anwesenheitsliste verglichen und entsprechend in die Teilnehmerstatistik übertragen. Die ausgefüllten Anwesenheitslisten werden in der IBF in Ordnern abgeheftet. Zur Zeit werden nur die Veranstaltungen in der Statistik erfasst, die über die IBF geplant, organisiert und durchgeführt werden, darüber hinaus solche, über die die Fortbildungsbeauftragte informiert wird und zu der sie Teilnehmerlisten erhält, die aber organisatorisch nicht in der Hand der IBF liegen. Im Sinne von Weiterbildung obliegt derzeit die Weiterbildung „zum/zur LeiterIn einer Pflege- oder Funktionseinheit im Gesundheitswesen“ der Organisation und Durchführung der IBF im Stiftungsklinikum Mittelrhein. Diese Weiterbildung wird seit 2001 in Zusammenarbeit mit der Akademie für Berufe im Sozial- und Gesundheitswesen Kreuznacher Diakonie durchgeführt. Weiterbildungsort ist das Stiftungsklinikum Mittelrhein in Koblenz. Der staatlich anerkannte Abschluss der Weiterbildung wird durch diese Kooperation gesichert. ERGEBNISSE/MASSNAHMEN Im Jahre 2005 wurden in der Excel-Teilnehmerstatistik 1.771 Teilnehmer registriert. Davon gehörten 1.735 Teilnehmer zum Stiftungsklinikum Mittelrhein und 36 kamen aus externen Einrichtungen. Darüber hinaus beinhaltet die Datei auch Doppelnennungen, bedingt durch Veranstaltungen, die über mehrere, nicht zusammenhängende Veranstaltungstage durchgeführt wurden. So sind z.B. die Kinästhetik-Kurse in einen zwei-tägigen und einen eintägigen Abschnitt gesplittet. Unten stehende Tabelle gibt die Anzahl der FB-Teilnehmer des Stiftungsklinikum Mittelrhein an, gegliedert nach Standorten und Berufsgruppen. Um die Tabelle in einer übersichtlichen Form zu präsentieren, wurden alle Berufsgruppen außerhalb der Medizin und Pflege unter Sonstiges zusammengefasst. Die Fortbildungen zu Reanimation, Brandschutz, Medizinproduktegesetz und Hygiene werden nicht standortübergreifend angeboten, da die Bedingungen der jeweiligen Einrichtungen differieren und entsprechend bei den Fortbildungen berücksichtigt werden müssen. Diese Themen werden in den einzelnen Einrichtungen gesondert durchgeführt und nur für den Standort Koblenz in der Abteilung IBF 88 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 des SKM erfasst. Teilweise wurden für 2005 Teilnehmerlisten zum Brandschutz, zur Reanimation und zu Hygienefortbildungen aus den Standorten Boppard und/oder Nastätten der IBF zugeleitet und dort in der Exceldatei mit erfasst. IBF-TEILNEHMER 2005 Thema SKMgesamt 2005 total 1735 Einzelteiln. gesamt Begrüßungstag neue MA 53 Standort Koblenz Standort Boppard 1083 Standort Nastätten 326 326 Pfl. Med. Sonst. Pfl. Med. Sonst Pfl. Med. Sonst. 8 8 18 3 3 5 5 2 1 Brandschutz 435 180 27 112 22 0 12 48 9 25 Reanimation 187 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BLS 115 103 0 0 0 0 0 12 0 0 MC 63 50 13 0 0 0 0 0 0 0 MC-Säuglinge 9 0 0 0 0 0 0 2 2 5 Hygiene 54 10 0 0 0 0 0 30 5 9 Hygiene am Arb.-platz 45 0 0 0 31 5 9 103 0 61 21 0 2 18 0 9 Hygiene a. Arb.-platz / Gefahrgut-schulung 214 0 Gefahrgutschulung 15 0 15 10 0 0 0 0 0 0 Arbeitssicherheit 23 0 0 23 0 0 0 0 0 0 EDV-GS 48 5 0 18 20 0 1 1 0 3 WD 15 - - - - - - - - - GK 7 1 0 3 0 0 2 0 0 1 AK 8 3 0 4 0 0 0 1 0 0 17 - - - - - - - - - GK 10 2 0 3 1 0 2 0 0 2 AK 7 6 0 1 0 0 0 0 0 0 7 - - - - - - - - 0 GK 7 2 1 3 0 0 0 0 0 1 AK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 EDV-Dienstplan 57 2 0 2 37 0 6 9 0 1 DMS 56 32 0 0 17 0 0 7 0 0 ZFG Gruppe H 28 - - - - - - - - - Teil 1 15 5 1 4 2 1 0 0 0 1 Teil 2 13 5 1 4 2 0 0 0 0 1 Teil 2 (Gruppen A - H) 8 0 1 2 2 0 0 2 1 0 37 - - - - - - - - - 18 4 0 6 6 0 2 0 0 0 9 5 0 3 0 0 0 1 0 0 10 4 1 5 0 0 0 0 0 0 XL PP Moderation Basis Ziele Konfliktmod. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 89 Thema SKMgesamt 2005 total 1735 Einzelteiln. gesamt Standort Koblenz Standort Boppard 1083 Standort Nastätten 326 326 Pfl. Med. Sonst. Pfl. Med. Sonst Pfl. Med. Sonst. - - - - - - - - - Wundbehandlung 112 • KCI-VAC-Therapie 29 29 0 0 0 0 0 0 0 0 • KCI-Wundmanag. 35 0 0 0 35 0 0 0 0 0 • Wundmanagement 48 - - - - - - - - - • Basis 15 5 1 0 5 0 0 4 0 0 • Aufbau 14 5 0 0 5 0 0 4 0 0 • Workshop 19 0 0 0 0 0 0 16 3 0 18 4 6 0 2 1 0 3 2 0 120 - - - - - - - - - 14 1 0 7 0 0 4 0 0 2 11 1 0 4 0 0 4 0 0 2 12 0 0 3 0 0 5 0 0 4 11 0 0 3 0 0 6 0 0 2 16 0 0 4 0 0 6 1 0 5 14 0 0 3 0 0 6 0 0 5 10 1 0 2 1 0 4 0 0 2 9 1 0 1 1 0 4 0 0 2 12 4 0 4 0 0 3 0 0 1 11 3 0 4 0 0 3 0 0 1 MPG 8 4 4 0 0 0 0 0 0 0 Einführ. QM 17 9 0 3 4 0 1 0 0 0 Einführ. PM 8 3 0 4 1 0 0 0 0 0 PM- Refresher 7 0 1 6 0 0 0 0 0 0 14 0 7 0 0 5 0 0 2 0 38 28 0 0 6 0 0 2 0 2 Sturzmanagement 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 Homoeopathie 29 0 0 0 29 0 0 0 0 0 BAS 20 - - - - - - - - -- GK 20 16 0 0 3 0 0 1 0 0 AK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Aktualisierung RöV Kommunikationstraining Gruppe 1- Teil 1 Teil 2 Gruppe 2- Teil 1 Teil 2 Gruppe 3- Teil 1 Teil 2 Gruppe 4- Teil 1 Teil 2 Gruppe 5- Teil 1 Teil 2 Transfusionsmedizinisches Seminar Umgang mit verwirrten Menschen 90 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Thema SKMgesamt 2005 total 1735 Einzelteiln. gesamt Standort Koblenz Standort Boppard 1083 Standort Nastätten 326 326 Pfl. Med. Sonst. Pfl. Med. Sonst Pfl. Med. Sonst. 39 - - - - - - - - - GK 1 13 8 0 0 3 0 0 2 0 0 GK 2 8 4 0 0 4 0 0 0 0 0 AK 1 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 AK 2 8 7 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 KIN Sterbebegleitung Über Fort- und Weiterbildungen, Seminare, Kongresse, die von Mitarbeitern bei externen Veranstaltern wahrgenommen werden, liegen der Abteilung IBF keine bzw. nur bedingt Daten vor. Die in der Tabelle fett markierten Veranstaltungen sind in Kooperation mit zwei weiteren Koblenzer Kliniken organisiert worden und fanden abwechselnd an den jeweiligen Standorten dieser Kliniken statt. Für die fett/kursiv markierten Fortbildungen wurden dem SKM von den beiden anderen Kliniken einige wenige Plätze offeriert. Für die Zukunft ist geplant, die EDV-Software zu den Personaldaten um Module zur Erfassung der Grundqualifikationen, Fort- und Weiterbildungen, Seminare und ähnliches zu erweitern, um eine bessere Datenlage zum Bildungstand der MitarbeiterInnen zu erhalten. Darüber hinaus soll gewährleistet werden, dass aus allen Standorten die Teilnehmerlisten aller durchgeführten Bildungsmaßnahmen der IBF zur Erfassung und Auswertung zur Verfügung gestellt werden. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 91 5.3.2.2.13. KONZEPT ZUR AUSBILDUNG DER MITARBEITER ZIELE/GRÜNDE (WEITERBILDUNG ZUR STATIONSLEITUNG) Im Rahmen der Qualitätsentwicklung wird seit 2001 regelmäßig die Weiterbildung (WB) zum/zur Leiterin einer Pflege- oder Funktionseinheit im Gesundheitswesen klinikintern am Standort Koblenz durchgeführt. Ziel war es, in möglichst kurzer Zeit allen MitarbeiterInnen der Pflege in Führungsposition, die noch nicht über eine Weiterbildung verfügten, einen qualifizierenden Abschluss zu ermöglichen. Mit Abschluss des Weiterbildungskurses D2 (2002/2003) im November 2003 war dieses Ziel für den stationären Bereich im Standort Koblenz (Krankenhaus) erreicht. Auch alle stellvertretenden Führungspersonen im Pflegebereich sollen die WB absolvieren. Darüber hinaus wird die WB auch jenen MitarbeiterInnen offeriert, die sich für die Übernahme zukünftiger Führungspositionen vorbereitend qualifizieren möchten. Mit Beginn des dritten Kurses im April 2004 wurden erstmalig TeilnehmerInnen aus der Altenpflege in die Qualifizierungsmaßnahme aufgenommen mit dem Ziel der Nachqualifizierung oder der vorbereitenden Qualifizierung zur Übernahme von Führungspositionen. Weitere Ziele waren, die zeitliche Organisation der WB an die Gegebenheiten des Klinikums anzupassen, externe TeilnehmerInnen zu rekrutieren, aber auch Kosten zu reduzieren, z.B. durch den Wegfall von Fahrt- und Übernachtungskosten. VORGEHEN Seit November 2001 wird die Weiterbildung in Zusammenarbeit mit der Akademie für Berufe im Sozial- und Gesundheitswesen Kreuznacher Diakonie angeboten. Grundlage der Weiterbildung ist das Landesgesetz über die Weiterbildungen in den Gesundheitsfachberufen (GFBWBG), einschließlich der Durchführungsverordnung (GFBWBGDVO). Der Dienstleistungsumfang der Akademie, der durch die Kooperation vereinbart wurde, umfasst: • die Gesamtverantwortung für die Durchführung der Weiterbildung einschließlich der Prüfungsgestaltung und der Übernahme des Prüfungsvorsitzes unter Berücksichtigung der landesgesetzlichen Vorschriften durch den Akademieleiter • kontinuierliche Organisationsgespräche mit der beauftragten Kursleitung • die Beratung in der Auswahl von Dozentinnen und Dozenten • die Durchführung und Leitung von Dozentenkonferenzen Für diese Dienstleistung wurde eine pauschale Honorarerstattung vereinbart. Die Weiterbildung wird in einer einjährigen berufsbegleitenden Form, mit je zwölf Unterrichtsblöcken, à sechs Unterrichtstagen, angeboten. Um ein intensives und individuelles Lernklima zu schaffen, werden pro Kurs maximal 16 TeilnehmerInnen zugelassen. Die Krankenpflegeschule am Standort Koblenz stellt die Räumlichkeiten für den Unterricht zur Verfügung. 92 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Die WB wird durch Zusendung eines Flyers in allen umliegenden Krankenhäusern der Region bekannt gemacht. Ebenso sind alle Informationen im Fortbildungskalender enthalten. InteressentInnen aus externen Einrichtungen bewerben sich direkt über die Akademie in Bad Kreuznach um einen Weiterbildungsplatz. Die Entscheidung über die Vergabe der Plätze treffen der Akademieleiter und die Kursleitung gemeinsam. Die Kursleitung und organisatorische Verantwortung vor Ort obliegen der Beauftragten für innerbetriebliche Fortbildung im Stiftungsklinikum Koblenz. Der Akademieleiter von Bad Kreuznach ist neben seiner gesamtverantwortlichen Tätigkeit für den Kurs auch als Dozent involviert. Somit ist den TeilnehmerInnen der Prüfungsvorsitzende bereits vertraut. ERGEBNISSE/MASSNAHMEN Der erste Kurs startete am 05.11.2001. Neben acht TeilnehmerInnen der eigenen Klinik konnten vier externe KursteilnehmerInnen gewonnen werden. Mit der mündlichen Abschlussprüfung am 14.11.2002, wurde dieser erste Kurs erfolgreich abgeschlossen. Alle zwölf TeilnehmerInnen haben die Prüfungen bestanden. Der zweite Kurs startete im November 2002 mit insgesamt 13 TeilnehmerInnen, davon acht aus dem Stiftungsklinikum Mittelrhein/GZ Evang. Stift St. Martin und fünf aus externen Einrichtungen. Im November 2003 haben zehn TeilnehmerInnen des Kurses D2 die Weiterbildung mit Ablegung der entsprechend vorgeschriebenen Prüfungen erfolgreich abgeschlossen. Davon waren sieben Personen aus dem SKM, Standort Koblenz. Drei Teilnehmerinnen kamen aus externen Einrichtungen. Eine Teilnehmerin hatte die WB aus persönlichen Gründen vorzeitig abgebrochen. Zwei weitere TeilnehmerInnen konnten aus persönlichen und gesundheitlichen Gründen nicht an den Prüfungen teilnehmen. Kurs D3 startete im April 2004 mit insgesamt zwölf TeilnehmerInnen aus den unterschiedlichsten Bereichen des Stiftungsklinikums Mittelrhein. Darunter fünf TeilnehmerInnen aus den Seniorenbereichen. Die TeilnehmerInnen dieses Kurses haben im März 2005 ihre Prüfungen erfolgreich abgelegt. Erstmalig haben die TeilnehmerInnen ihre Studienarbeiten innerhalb des StiftungsKlinkums vor geladenem Publikum präsentiert. Ziel dieser Neuerung war das Bestreben der Kursorganisatoren, die Weiterbildung mehr in den Blickpunkt der Praxis zu rücken und den KursteilnehmerInnen die Gelegenheit zu bieten, Kolleginnen und Kollegen gegenüber transparent zu machen, mit welchen praxisrelevanten Themen sie sich auseinander gesetzt haben. Darüber hinaus stehen sie somit als potentielle ExpertInnen zur Verfügung, wenn bestimmte Themen in der Praxis umgesetzt werden sollen. Planung, Organisation und Durchführung sämtlicher vorbereitenden Maßnahmen für Kurs D4 begannen im November 2004. Dieser Kurs startete am 09.05.2005 mit zehn TeilnehmerInnen aus den unterschiedlichsten Abteilungen und Bereichen des Stiftungsklinikums und wird im April 2006 mit den staatlichen Abschlussprüfungen enden. Ein Teilnehmer hat die Weiterbildung nach Ablauf zweier Blockwochen aus persönlichen Gründen abgebrochen. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 93 Es ist geplant, die Weiterbildung als Regelangebot im Bereich Fort- und Weiterbildung des Stiftungsklinikums zu etablieren. Eine schriftliche Evaluation der Weiterbildung findet nicht statt. Circa ein Jahr nach Abschluss der WB wird mit dem jeweiligen Kurs ein ganztägiges Ergänzungsseminar in der Akademie in Bad Kreuznach durchgeführt. Im Oktober 2003 fand ein Ergänzungsseminar für die AbsolventInnen des ersten Kurses (D1) statt. Neun von zwölf TeilnehmerInnen nahmen teil. Kurs D2 wurde für November 2004 nach Bad Kreuznach zum Ergänzungsseminar eingeladen. Neun von zehn TeilnehmerInnen, die den Kurs erfolgreich abgeschlossen haben, nahmen an dem Seminar teil. Aus organisatorischen Gründen wurde das Vorgehen für die Ergänzungsseminare in 2005 geändert. Erstmalig wurde ein halbtägiges Seminar geplant, zu dem die AbsolventInnen der Kurse D1 – D3 eingeladen wurden. Das Seminar wurde im November 2005 mit insgesamt 15 Absolventinnen durchgeführt. Gegenstand der Seminare ist die Frage, welche Inhalte der WB für den beruflichen Alltag im Rückblick am hilfreichsten sind bzw. welche Inhalte weniger nutzbar sind. Die Aussagen der Absolventinnen dienen als Grundlage für die Weiterentwicklung bezüglich curricularer und organisatorischer Elemente. Die gewählten theoretischen Inhalte wurde einstimmig alle für praxisrelevant erachtet. Einzelne Themen hätten aus Sicht der TeilnehmerInnen noch eingehender bearbeitet werden können. In Kleingruppenarbeit wurden im November 2005 u.a. nachfolgende Themenkomplexe erarbeitet, zu denen die Absolventinnen weiteren Schulungsbedarf sehen: • aktuelle betriebswirtschaftliche Aspekte • Abrechnungs- und erlösrelevante Daten des Controllings zur Steuerung der eigenen Abteilung • Neuerungen im Gesundheitswesen (z.B. gesetzliche Änderungen) • Nationale Expertenstandards der Pflege • Projektmanagement • Rechtliche und ethische Themen • Als Lösungsvorschlag unterbreitete die Gruppe die Idee, etwa 1 - 2 x jährlich ganztägige Auffrischungsmodule zu konzipieren und zu bestimmten Themen eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammensetzung der FB-TeilnehmerInnen anzustreben. Die Realisierung muss gemeinsam mit der Geschäftsführung geklärt werden. Eine Umsetzung in 2006 wird voraussichtlich nicht erfolgen, da das Fortbildungsprogramm bereits erstellt war. Des weiteren haben sich folgende allgemein relevante Ergebnispunkte herauskristallisiert: • Der Mix aus internen und externen TeilnehmerInnen wird ausdrücklich befürwortet. Er trägt dazu bei, den Blick „über den Tellerrand“ zu wagen und nicht nur die Erfahrungen aus den eigenen Reihen in die Unterrichte ein zu beziehen. • 94 Die TeilnehmerInnen aus dem eigenen Haus haben sich besser kennen V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 gelernt und das gegenseitige Verständnis konnte gefördert werden. • Die Form des Blockunterrichtes von je einer Woche pro Monat hat sich nach anfänglicher Gewöhnungsphase bewährt. Die TeilnehmerInnen sehen ein Einlassen auf die neue Lernsituation besser gewährleistet, was den Lernerfolg fördert. Die Gestaltung der Weiterbildung in Blockwochen wurde ab Herbst 2002 auch in der Akademie in Bad Kreuznach als Unterrichtsform übernommen. Dort waren bis dahin kleinere Blöcke und Einzelunterrichtstage konzipiert. • Die Gruppengröße von nur zwölf Personen wurde sowohl von den KursteilnehmerInnen als auch von den Dozenten als sehr positiv bewertet. Die Entwicklung der Gruppe, u.a. zu einem Lernteam, wird dadurch enorm gefördert und das gegenseitige Kennenlernen wird erleichtert. • Die Weiterbildung hat den TeilnehmerInnen die Zusammenhänge des Unternehmens „Krankenhaus“ aus ganz unterschiedlichen Perspektiven deutlich gemacht und ihnen Impulse vermittelt, wie sie die zukünftigen Aufgaben als Stations- oder Funktionsleitung bewältigen können. • Die neue Form des Ergänzungsseminares mit AbsolventInnen verschiedener Kurse wurde ebenfalls positiv bewertet. Aus Sicht der Betroffenen ergibt sich hier eine gute Gelegenheit des gegenseitigen Austauschs. 5.3.2.2.14. KOOPERATION MIT ANDEREN KOBLENZER KLINIKEN ZIELE Die Kooperation besteht schon seit mehreren Jahren zwischen den Abteilungen IBF dreier Koblenzer Kliniken. Im Vordergrund steht die Koordination verschiedener Fortbildungsangebote untereinander, mit dem Ziel einer besseren Auslastung der Veranstaltungen und Relativierung der Kosten für die einzelnen Häuser. Des weiteren dient diese lose Kooperation dem gegenseitigen Austausch der jeweiligen StelleninhaberInnen untereinander. VORGEHEN Insbesondere die Koordination der FB-Angebote im Bereich Kinästhetik und Basale Stimulation werden gemeinsam organisiert. Grund- und Aufbaukurse werden abwechselnd in den drei Häusern durchgeführt. Für die Kurse in Kinästhetik stehen maximal 16 und für Basale Stimulation maximal 18 Schulungsplätze zur Verfügung. Das ausrichtende Haus kann für die eigenen MitarbeiterInnen jeweils acht bzw. zehn Plätze belegen, während die jeweils verbleibenden acht Plätze hälftig den beiden Kooperationshäuser zur Verfügung gestellt werden. So kann in der Regel gewährleistet werden, dass alle Plätze belegt sind. Kann ein Haus seine ihm zur Verfügung stehenden Plätze nicht alle besetzen oder benötigt dringend einen weiteren Platz, wird eine Lösung durch telefonische Absprachen untereinander herbeigeführt. Ebenso wird untereinander abgesprochen, welcher Kurs ggf. wegen mangelnder Beteiligung abgesagt werden muss. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 95 Zur besseren gemeinsamen Planung treffen sich die MitarbeiterInnen der IBF der drei Häuser zwei bis dreimal jährlich, abwechselnd an den jeweiligen Standorten. Die Anzahl der zu planenden Kurse für Kinästhetik und Basale Stimulation werden aufgrund des Auslastungsgrades der Kurse des Vorjahres und des laufenden Jahres vorgenommen. Aufgrund der langjährigen Zusammenarbeit mit der Kinästhetiktrainerin ist es auch möglich, relativ kurzfristig weitere Kurse zu planen, falls die Nachfrage es erfordert. Für die Finanzierung der Kurse bestehen Absprachen zu den Kurskosten, die das jeweils ausrichtende Haus den Kooperationhäusern für die Teilnahme deren MitarbeiterInnen in Rechnung stellen kann. Bei Einhaltung der Teilnehmerverteilung können die einzelnen Häuser so ca. die Hälfte ihrer eigenen Kosten decken. In 2006 soll eine Klärung herbeigeführt werden, wie mit den Kosten zu verfahren ist, wenn angemeldete TeilnehmerInnen nicht oder zu spät absagen. Darüber hinaus wurde in 2005 folgendes Seminar in Kooperation durchgeführt: • „Sterbende Menschen verstehen, begleiten und pflegen“ • Darüber hinaus werden ursprünglich hausintern geplante Veranstaltungen bei mangelnder Teilnehmerzahl für die Kooperationshäusern kurzfristig geöffnet. MASSNAHMEN/ERGEBNISSE Die Vorgehensweise bei den Planungen zu gemeinsamen Fortbildungen hat sich in der Praxis sehr bewährt. Neben der Auslastung der Kurse ist auch die Kostenreduktion ein positiver Erfolgsfaktor. Eine genaue Gegenüberstellung Einnahmen – Ausgaben bzw. Budgetplanung erfolgt in der Abteilung IBF derzeit nicht. Des Weiteren regt der Austausch der StelleninhaberInnen untereinander die Diskussion über mögliche FB-Themen sowie die generelle Gestaltung der Arbeit in der Erwachsenenbildung an. Da Veranstaltungen von den drei Häusern in etwa zu gleichen Teilen organisiert und durchgeführt werden, trägt dies auch zur gegenseitigen Entlastung des organisatorischen Arbeitsaufwandes bei. Für die weitere Zukunft ist geplant, die Synergieeffekte nach Möglichkeit auf weitere Themen auszuweiten. BUDGET Für die Innerbetriebliche Fortbildung steht ein Jahresbudget zur Verfügung. Im Rahmen der Abteilungsbudgetierung erfolgen die Ausgaben für interne Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Eine Überschreitung des genehmigten Fortbildungsbudgets darf es nur bei entsprechender Einsparung an anderer Stelle geben, die Verantwortung hierfür liegt bei der zuständigen Abteilungsleitung. Eine Budgetkontrolle wird monatlich im Rahmen eines Soll-/Ist-Vergleiches durchgeführt, eine Gesamtüberprüfung erfolgt am Jahresende. 96 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 AUSBLICK Zur Erreichung des Ziels, für die Zukunft ein strukturiertes Gesamtkonzept zur Personalentwicklung zu erarbeiten, hat die Beauftragte für innerbetriebliche Fortbildung in 2005 eine berufsbegleitende Weiterbildung zur Personalentwicklerin begonnen. Die WB umfasst sechs Module á drei Tage und erstreckt sich über einen Zeitraum von 15 Monaten. Insbesondere theoretische Konzepte sowie Methoden und Instrumente der Personalentwicklung sind Gegenstand der Weiterbildung. 5.3.2.2.15. VORSCHLAGSWESEN/INTERNES BESCHWERDEMANAGEMENT Ein Konzept für ein Betriebliches Vorschlagswesen gibt es im Stiftungsklinikum nicht. Um die Mitarbeiter zu motivieren und die Teamarbeit/-fähigkeit im Haus zu fördern (Weiterentwicklung ist nur im Team möglich!) wurde – abweichend von dem typischen, prämienorientierten Betrieblichen Vorschlagswesen, das nach Meinung der Führung die Intelligenz/Potenziale wegen des bestehenden Konkurrenzdenkens lähmt – der Vorschlag zu einer Projektorganisation zur Vorlage gebracht. Die Steuergruppe entschied sich für die Ein-/Durchführung und schaffte damit die Basis für eine teamorientierte Umsetzung. Die Projektorganisation ist in das Projektmanagement integriert. 5.3.3. SICHERHEIT UND UMWELT ARBEITSSCHUTZ Aufgrund gesetzlicher Bestimmungen und zum Schutz der Mitarbeiter unterliegt die Arbeitssicherheit im Stiftungsklinikum Mittelrhein festen Regelungen. Eine externe Arbeitssicherheitsbeauftragte ist berufen. BRAND- UND KATASTROPHENSCHUTZ Regelmäßig, ca. dreimal jährlich werden Schulungen und Übungen zum Brandschutz veranstaltet. Jeder Mitarbeiter des Stiftungsklinikums Mittelrhein hat mindestens einmal pro Jahr diese Pflichtveranstaltung zu besuchen. Die Teilnahme wird dokumentiert. Evakuierungs-, Wege- und Brandschutzpläne sind vorhanden. Im Brand- und/oder Katastrophenfall kann die Feuerwehr über entsprechende Leitungen zentral alarmiert werden. Am Standort Koblenz würde in solch einem Fall zudem die Betriebsfeuerwehr zum Einsatz kommen. GRUND/ZIEL • Erfüllung gesetzlicher Auflagen • Schutz der Mitarbeiter und/oder Patienten und Besucher VORGEHEN • Benennung eines Brandschutzbeauftragten (Mitarbeiter mit der entsprechenden Ausbildung zum Brandschutzbeauftragten, Fortbildung zweimal jährlich) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 97 • Benennung von zwei Evakuierungsbeauftragten pro Station (speziell geschulte Mitarbeiter, jährliche Schulungen) • Erstellung und schriftliche Fixierung eines Brandschutzkonzeptes (Koblenz) • Alarm- und Katastrophenpläne (einschl. Brandschutz) sind in roten Ordnern speziell kenntlich gemacht (Einteilung in verschiedene Abschnitte; für jeden Mitarbeiter zugänglich; jährliche Überarbeitung) • Weitergabe der Pläne an Stationsleitungen/Vorgesetzte, die mittels Unterschrift bestätigen müssen, dass die entsprechenden Informationen (zum Ordner, Verpflichtung, diesen zu lesen und zudem an der Brandschutzunterweisung teilzunehmen) an die Mitarbeiter weitergegeben werden • Aushänge „Verhalten im Brandfall“ überall sichtbar und besonders kenntlich gemacht (farbig unterlegte Darstellung) angebracht • Regelmäßige Kontrollen mittels Begehungen (auf Stationen monatlich, in sonstigen Bereichen alle zwei Jahre bzw. nach Bekanntwerden neuer Auflagen/Anforderungen); dabei Dokumentation und Anpassung der Prüflisten; z.T. unter Fristsetzung und mit Kontrolle • Brandschutzunterweisungen (Teilnehmerlisten an IBF, Kontrolle zurzeit noch nicht möglich) • Telefonzentrale ist die Brandmeldezentrale, dort liegt bekanntermaßen der Wegeplan für die Feuerwehr (Laufkarten) ERGEBNISSE Auflagen gemäß den gesetzlichen Anforderungen sind übererfüllt, im Einzelnen: • gesetzliche Auflage (zwei voneinander getrennte Treppenhäuser, maximale Entfernung zum nächsten Fluchttreppenhaus 35 m) erfüllt • weitere gesetzliche Anforderung (der Berufsgenossenschaften), Fettlöscher in Großküchen vorzuhalten, ist erfüllt • Rauchmelder/Brandmelder sind angebracht • mobile Brandmeldeanlage (direkte Meldung an die Feuerwehr) vorhanden • Feuerwehr-Alarmierungkästen (Druckmelder) auf Station und an jedem Hydranten und Feuerlöscher (direkte Meldung an die Feuerwehr) • Meldung in jedem anderen Brandfall per freigeschaltetem Telefon (1222 bzw. 112) bzw. über die Telefonzentrale (Rauchmelder, die keine direkte Verbindung zur Feuerwehr haben) möglich • Funk-Rauch-Melder mit Selbstüberwachung • Optisch-akustische Meldeempfänger • Evakuierungstücher (Lagerung unter den Patientenbetten) vom 7. bis 10. Obergeschoss (Koblenz), Löschdecken • Einsatz des Rettungsschlauches ab dem 8. OG möglich • Hausfeuerwehr in Koblenz (zwölf ausgebildete Personen, die im Brandfall über Funk alarmiert werden können, regelmäßige Schulungen) • Anbringung von Flucht- und Rettungsplänen auf jeder Station an der gleichen Stelle (gesetzliche Anforderung für Einrichtungen, in denen viel Publikumsverkehr herrscht) 98 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • In der Verwaltung: Brandtüren (schließen sich zur Schaffung von Brandabschnitten selbstständig im Brandfall); im Gang: 6-kg-Pulverlöscher, Rauchabzüge in jedem Stockwerk; Rauchmelder im Treppenhaus; Feuerwehr ist im Brandfall jedoch telefonisch zu alarmieren (nicht direkt) • 14 Termine für Brandschutzunterweisungen in 2004 zu verschiedenen Zeiten • Teilnahme von ca. 350 Mitarbeitern MASSNAHMEN • Evakuierungstücher unter jedem Bett • Benennung von jeweils zwei Vor-Ort-Terminen zur Unterweisung, z.B. auf Station oder in der Verwaltung, zu verschiedenen Tageszeiten • zusätzlich vier weitere Termine • Verdeutlichung, dass es sich bei den Brandschutzunterweisungen um regelmäßig zu besuchende Pflichtveranstaltungen handelt (Ziel: jeder Mitarbeiter besucht einmal p.a. die Schulung, Dokumentation und Kontrolle der Teilnahmen) An den Standorten Boppard (Herr Walrat, Leiter Technik) und Nastätten (Herr Schneider, Leiter Technik) sind ebenfalls Brandschutzbeauftragte benannt. GEFAHRSTOFFVERORDNUNG Aufgrund gesetzlicher Bestimmungen ist das Stiftungsklinikum Mittelrhein verpflichtet, Gefahrstoffbeauftragte zu bestellen. An den Standorten Boppard und Nastätten übernehmen Mitarbeiter, in Koblenz ein externer Dienstleister diese Funktion. Gefahrstoffkataster sind im gesamten Stiftungsklinikum Mittelrhein vorhanden. Die dortige Auflistung aller Gefahrstoffe in ihrer Zusammensetzung wird ständig aktualisiert und gepflegt. Die Dokumentation der Entsorgung erfolgt entsprechend den gesetzlichen Vorschriften. ORGANISATION UND WARTUNG DER MEDIZINPRODUKTE Aus Kosten- und Qualitätsgründen wurden die Organisation und Wartung der Medizinprodukte an allen drei Standorten des Stiftungsklinikums Mittelrhein fremdvergeben. Die Wartung wird durch den externen Dienstleister komplett selbstständig organisiert und durchgeführt. Hierzu zählt auch die Terminüberwachung und -wahrnehmung (z.B. Eich- und TÜV-Termine). In Jahresberichten, die dem verantwortlichen Geschäftsbereichsleiter regelmäßig zugehen, werden die Ergebnisse dokumentiert. Evtl. enthaltene Vorschläge, z.B. Neuanschaffungen, werden gemeinsam diskutiert. Die Überwachung der Vertragserfüllung obliegt dem Leiter des Geschäftsbereiches V – Bau und Service. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 99 ABFALLBESEITIGUNG AM STANDORT KOBLENZ Zur Reduzierung der Abfallmengen und -kosten wurde im Stiftungsklinikum Mittelrhein Koblenz ein externer Abfallbeauftragter bestellt. Dieser legt der Geschäftsbereichsleitung V – Bau und Service – monatlich Abfallbilanzen, Kostenaufstellungen sowie Berichte und Vorschläge vor. Letztere werden gemeinsam besprochen und ggf. extern umgesetzt. Festgestellte Fehler werden durch die Mitarbeiter des Stiftungsklinikums Mittelrhein und den externen Abfallbeauftragten beseitigt, Hinweise hierzu finden sich in den Berichten. Mit der Abfalltrennung wurde in 2003 begonnen. Für die Abfallbeseitigung selbst bestehen Verträge mit externen Entsorgungsunternehmen. ABFALLBESEITIGUNG AN DEN STANDORTEN BOPPARD UND NASTÄTTEN Ebenfalls aus Gründen der Reduzierung von Abfallmengen und -kosten wurde eine Fremdvergabe an externe Abfallbeauftragte angedacht. Bislang bestehen lediglich Verträge mit externen Entsorgungsunternehmen, mit der Abfalltrennung wurde in Boppard 2003, in Nastätten 2004 begonnen. FUNKTIONS- UND QUALITÄTSKONTROLLEN Zur Sicherstellung der Betriebsfähigkeit werden seitens des Stiftungsklinikums Mittelrhein regelmäßig, mindestens einmal pro Woche Prüfläufe der Notstromaggregate gefahren. Ebenfalls regelmäßig werden die lüftungs- und haustechnischen Regelungsanlagen überprüft. In Nastätten erfolgt dies komplett, in Koblenz z.T. EDV-gestützt. Auch technische Anlagen wie Lüftung, Heizung, Klima, Wasseraufbereitung unterliegen regelmäßigen Funktionskontrollen. Die Aufzüge werden einmal wöchentlich durch die Abteilung Haustechnik geprüft. Eine Dokumentation erfolgt in allen Fällen nur bei Störungen. Die Wasserqualität wird regelmäßig durch das zuständige Hygieneinstitut bzw. den hauseigenen Hygienebeauftragten überprüft. Entsprechen die festgestellten Werte nicht den gesetzlichen Vorgaben, werden sofort Gegenmaßnahmen ergriffen. Durch z.B. das Hochheizen und Spülen der Kessel wird aber auch rein vorsorglich (hier zur Legionellenverhinderung) nicht zulässigen Minderqualitäten vorgebeugt. Die Prozedur wird mehrmals pro Woche wiederholt, in Nastätten beispielsweise jede Nacht. Für die Sterilisation findet turnusmäßig eine Wasseraufbereitung und -enthärtung statt. ENERGIESPARKONZEPTE Um Kostensenkungspotenziale zu realisieren, die Betriebssicherheit zu gewährleisten und die Umwelt zu schonen, wurde am Standort Koblenz die Heiz- und Kältetechnik in 2003 neu konzipiert. Unter Hinzunahme externer Beratungsleistungen (Erstellung der Anlagenkonzepte, Auswertung der Ausschreibung und des Contractings) wurden eine Machbarkeitsstudie erstellt und energieoptimierte Anlagen, die überwacht werden, eingebaut. Die Planung und Vorbereitung des Contractings wurde in 2004 fortgeführt. Mit den gleichen Zielsetzungen werden in Koblenz und Nastätten darüber hin- 100 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 aus die Heizkessel, Klimaanlagen etc. durch Leittechnik über die EDV überwacht und optimiert. Zur Vermeidung von Stromspitzen erfolgt hierbei bei hohen Verbräuchen automatisch ein Lastabwurf. Außerdem werden an allen drei Standorten des Stiftungsklinikums Mittelrhein Energiesparlampen eingesetzt. 5.3.4. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT DATENSCHUTZ Aufgrund einer gesetzlichen Regelung sowie als Ansprechpartnerin für die Mitarbeiter wurde im Stiftungsklinikum eine Datenschutzbeauftragte bestellt (Verantwortlichkeit liegt bei der Geschäftsführung). Sie besucht in regelmäßigen Abständen (ca. einmal jährlich) eine entsprechende, in der Regel externe Fort-/ Weiterbildungsveranstaltung. Eingehende Anfragen bezüglich des Datenschutzes werden bearbeitet und so schnell wie möglich mündlich oder schriftlich beantwortet. Im Rahmen von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen finden bislang immer wieder Veranstaltungen zu den Themen Schweigepflicht und Datenschutz statt. Regelmäßige Unterweisungen zum Datenschutz in allen Bereichen als Pflichtveranstaltung und mit Teilnahmebestätigung gibt es noch nicht, sollen jedoch ausgearbeitet und sodann regelmäßig angeboten werden. Ebenso steht die Entwicklung diverser Dienst- bzw. Verfahrensanweisungen, z.B. Postordnung, Regelung über die Herausgabe von Patientenakten, Übermittlung personenbezogener Daten per Fax und E-Mail auf der To-Do-Liste. Zurzeit werden die Mitarbeiter des Stiftungsklinikums im Rahmen des Einführungstages von der Juristin des Hauses auf den sensiblen Umgang mit personenbezogenen Daten hingewiesen, eine Regelung zum Datenschutz findet sich ebenfalls in den Arbeitsverträgen. Leider ist das Thema Datenschutz durch die vielen Attacken auf private Netze in der Vergangenheit immer aufwändiger und kostenintensiver geworden. Durch Internetzugang (insbesondere Mailverkehr) muss das interne Netz massiv gesichert werden. So wurde im vergangenen Jahr eine DMZ (Demilitarisierte Zone) im Stiftungsklinikum eingerichtet, die gesondert über eine Firewall mit dem internen Netz verbunden ist. Der Internetzugriff („surfen“) erfolgt über einen Proxy Server. Die entsprechenden Filter müssen ständig „up to date“ sein. Mit einem Netzvirenscanner werden die Server ständig überwacht und kontrolliert. Durch die Vernetzung und Zusammenarbeit mit CLINOTEL, Medicforma, den Datenaustausch nach § 301 und § 302, die Meldung der QS Daten, Austausch von Bilddaten mit Praxen und anderen Krankenhäusern wurden mehrere VPNs eingerichtet, verschiedene Verschlüsselungstechniken kommen zum Einsatz. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 101 DATENSICHERHEIT Zuständigkeit und Verantwortlichkeit für die Datensicherheit liegen bei den Mitarbeitern der EDV-Abteilung. Das oberste Ziel der EDV-Abteilung ist die Sicherstellung und Unterstützung der EDV-technischen Anwendungen der jeweiligen Fachabteilungen. Hierzu gehören die Bereitstellung von entsprechender Hardware inkl. Infrastrukturen und die fachliche Beratung. Ein weiteres Ziel ist, die Integration der Software in die Arbeitsabläufe zu organisieren. Voraussetzung zur Bewältigung dieser Aufgaben ist u.a. qualifiziertes Fachpersonal. Die notwendigen Mittel und Werkzeuge müssen der EDV-Abteilung zur Verfügung stehen. Die Mitarbeiter aus dem Bereich EDV müssen über die entsprechenden Kenntnisse in den EDV-technischen Bereichen und den Anwendungsbereichen verfügen. Dieses vielseitige Wissen muss spezialisiert und auf verschiedene Personen verteilt werden. Dieses ist in ersten Schritten eingeleitet. So wurde eine Aufteilung in der Abteilung vorgenommen in die Bereiche Service und Technik, wofür namentlich benannte Mitarbeiter verantwortlich sind. Durch diese Aufteilung soll eine Spezialisierung erreicht werden, um auf die anstehenden Aufgaben aus den Fachabteilungen reagieren zu können. Um die oben beschriebenen Aufgaben zu erfüllen, muss zunächst eine hohe fachliche Kompetenz der EDV-Mitarbeiter sichergestellt werden. Diese kann sowohl durch Schulungen als auch durch autodidaktisches Erarbeiten erzielt werden. Maßnahme: Überprüfung der Notwendigkeit der Einbindung von Mitarbeitern aus der EDV-Abteilung bei abteilungsspezifischen, EDV-relevanten Schulungen im Unternehmen. Die Aufgaben dieses Bereiches können grob in zwei Kategorien eingeteilt werden, die alltäglichen und die nicht-alltäglichen. Erstere umfassen Arbeiten wie Datensicherung, Betreuung der Hardware, Pflege der Software, Unterstützung der Anwender, die über den ServicePoint EDV gemeldet und abgearbeitet werden können. An dieser Stelle ein paar Beispiele: DATENBACKUP Das Stiftungsklinikum sichert die vorhandenen Systeme und Daten mehrfach: • Jede Nacht • Jedes Wochenende • Im Rotationsverfahren täglich, d.h. Überschreibung der Daten und Systeme vom Montag der vergangenen mit denen der laufenden Kalenderwoche etc. (Tagessicherung), wöchentlich (Wochensicherung im Vier-WochenRhythmus) und monatlich (Monatssicherung im Sechs-Monats-Rhythmus) • manuell Die Datensicherung lief in 2003 noch über Bänder, die Zuverlässigkeit lag bei ca. 95 %. Durch die Investition in einen Backupserver in 2004 werden heute alle Daten auf Platten gesichert. Dieses Verfahren ist bedeutend zuverlässiger (nahe 100 %), schneller und preiswerter als die Sicherung auf Bänder. Nur noch vereinzelt werden Daten zusätzlich auf Bänder gezogen. Durch die Unterbringung in einem anderen Gebäude ist die Gefahr eines „Supergaus“ durch einen zufälligen Untergang gemindert. 102 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 ZUGRIFFSBERECHTIGUNGEN Die Zugriffsberechtigungen sind nach den Richtlinien gemäß den datenschutzrechtlichen Bestimmungen realisiert. Sie werden von der EDV in Abstimmung mit den Fachbereichs- und Abteilungsleitungen vergeben. Ein Überblick, welcher Nutzer welche Zugriffsberechtigungen hat, kann sich nach Bedarf und auf Anfrage hin verschafft werden. Hierbei ist sowohl eine personen- als auch eine system-/programmbezogene Auswertung möglich. REGELUNG UND ORGANISATION DER SOFTWARELIZENZEN Beim Kauf neuer Hardware wird die dazugehörige Software automatisch mit erworben. Bei branchenspezifischer Software finden Regelung/Organisation über die Regulierungsmechanismen der entsprechenden Systeme statt. DATENSICHERUNGS- UND NOTFALLKONZEPT Ein Konzept in dem Sinne gibt es im Stiftungsklinikum noch nicht. Jedoch gehört die Reorganisation von Daten, die mehrmals wöchentlich von den Nutzern des Stiftungsklinikums gewünscht wird, zwischenzeitlich zum Tagesgeschäft der EDV-Abteilung. SICHERHEIT GEGEN DIEBSTAHL UND UNBEFUGTE ANWENDUNG • Zugriff nur über Passwort-Kennwort-Kombinationen • Einsatz von Firewallsystemen und Überwachungsprogrammen • Zutritt zu den Räumlichkeiten nur über eine besondere Haus-Schließanlage möglich • Überwachung des Serverraumes durch einen Rauchmelder Zu den nicht-alltäglichen Arbeiten der EDV zählen die Betreuung und Mitarbeit in Projekten. 2005 arbeiteten drei Mitarbeiter kontinuierlich als feste Teammitglieder in Projekten mit. VEREINHEITLICHUNG DER SOFTWARE IM BEREICH FINANZEN GRUND UND ZIEL Durch die Zusammenführung der drei Einrichtungen in Koblenz, Boppard und Nastätten wurde es notwendig, in den Bereichen Finanzbuchhaltung, Personalwesen, Krankenhausinformationssystem und Materialwirtschaft auf einheitlichen Systemen und Datenbanken zu arbeiten. VORGEHEN Zunächst wurde geprüft, welche Möglichkeiten – zentrale oder dezentrale Datenverwaltung, zentrale Datenhaltung – machbar und praktikabel sind. Des Weiteren wurden Machbarkeitsstudien aus technischer Sicht durchgeführt (Anbindung der Standorte Boppard und Nastätten an Koblenz mit 2 Mbit Leitungen, Daten und Programmstände wurden den Häusern von Koblenz zur V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 103 Verfügung gestellt). Und schließlich wurde der Schulungsbedarf für Mitarbeiter beim Einsatz der unterschiedlichen Software überprüft, denn je mehr auf bereits eingesetzte/vorhandene Software zurückgegriffen werden kann, desto weniger Schulungen sind notwendig. Abschließend wurden die Erkenntnisse zusammengefasst und auf dieser Basis einheitliche Stammdaten für die jeweiligen Bereiche festgelegt. ERGEBNIS Als Ergebnis ist festzuhalten, dass seit dem 01. Januar 2003 an allen drei Standorten in den oben genannten Bereichen die gleiche Software eingesetzt wird, die auf den gleichen Daten basiert. EINBINDUNG DER TÄGLICHEN DATENLIEFERUNG AN CLINOTEL INS KIS GRUND UND ZIEL Zum 01. Juli 2003 wurde mit den Kassen vereinbart, die Leistungsabrechnung im Krankenhaus auf DRG umzustellen. Dadurch wurde die tägliche Datenprüfung seitens CLINOTEL für das Stiftungsklinikum Mittelrhein sehr wichtig. Diese Datenlieferung hatte Auswirkungen auf die Zustellung der Patientendaten an die Kassen im Bereich Entlassungsanzeigen und Rechnungen. Es kam vermehrt zu Rückfragen seitens der Kassen, da Daten an die Kassen geliefert wurden, die nicht korrekt codiert waren. Die Meldung von CLINOTEL kam dann leider zu spät. VORGEHEN Der gesamte Workflow wurde überarbeitet. Darüber hinaus wurde ein Konzept entwickelt, welches sicherstellt, dass die Patientendaten erst nach Prüfung seitens CLINOTEL an die Kassen geliefert werden. Dieser Workflow wurde mit dem Softwareanbieter besprochen, entwickelt und schließlich umgesetzt. ERGEBNIS Es werden heute keine Daten mehr an die Kassen übertragen, die nicht vorher dem Check von CLINOTEL unterliegen. Durch diese Maßnahmen und die Arbeit der Codierer kam es zu einer wesentlichen Reduzierung der Anfragen durch die Krankenkassen aufgrund der Kodierung und zur Reduzierung der Tage bis zur Rechnungsstellung bzw. Vermeidung von Neuberechnungen. MASSNAHME Als Maßnahme kann sicherlich der geänderte Ablauf angesehen werden. Das Erstellen der täglichen Daten, die Benachrichtigung über unvollständige Daten, Rückmeldung und Freischaltung der Positiv-Daten und die Abarbeitung der verbleibenden Daten aus den Quittiermonitoren sind zwischenzeitlich Aufgaben, die täglich durchgeführt werden. 104 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 MEDIZINISCHE CODIERUNG GRUND UND ZIEL Im Jahr 2003 wurden, nach Erarbeitung eines Konzeptes durch eine Arbeitsgruppe und Freigabe durch die Geschäftsführung, Codierer ausgebildet und für die Codierung der Verlaufs- und Entlassungsdiagnosen sowie der Prozeduren außerhalb des OPs eingesetzt. Grund war die hohe Arbeitsbelastung der Ärzte sowie durch ständig wechselnde Kataloge ein hoher Schulungsaufwand und eine verbesserungsfähige Codierqualität. VORGEHEN Bearbeitung der Patientenakten direkt nach Entlassung durch die Codierer, Schulung der Pfleger und Ärzte, Bearbeitung der CLINOTEL-Daten (s. Einbindung der täglichen Datenlieferung ....). ERGEBNIS Reduzierung der Kassen- und MDK-Anfragen bezüglich Datenqualität und Verschlüsselung. Schnellere Abrechnung. Kürzere Vorbereitung der MDKBegehungen. Erlössteigerung durch vollständige Kodierung. MASSNAHMEN Einstellung und Schulung der Mitarbeiter. Organisation des Ablaufes. In 2005 Erweiterung auf die Standorte Nastätten und Boppard. ENTWICKLUNG UND EINFÜHRUNG VON SOFTWARE GRUND UND ZIEL Die Anfragen an die Abteilungen und Bereiche werden immer vielfältiger. Anforderungen per Formular in Papierform sind aufgrund der räumlichen Trennung der drei Standorte zu lange unterwegs. Zudem sind mitunter die Zuständigkeiten zur Bearbeitung der Anforderungen nicht eindeutig geklärt. Ein Emailsystem ist flächendeckend im Einsatz und die Erfahrungen mit den so genannten „ServicePoints“ haben sich im Unternehmen bewährt. Durch die Einführung von ServicePoints ist gewährleistet, dass Anfragen – unabhängig von der Anwesenheit bestimmter, dafür zuständiger Mitarbeiter der Abteilung – im angefragten Bereich bekannt sind, ein Status der Abarbeitung einsehbar ist, also die Bearbeitung der Anforderung sichergestellt wird. Die positiven Erfahrungen haben weitere Abteilungen dazu bewegt, sich und den Mitarbeitern dieses Instrument zur Verfügung zu stellen. Da ServicePoints bereits für diverse Abteilungen (bis 2004: EDV, Einkauf/Materialwirtschaft, Marketing, Medizintechnik, Haustechnik, Hauswirtschaft, Personalabteilung und Raumplaner) eingerichtet sind, gestalten sich die Einführung und Bereitstellung weiterer für die Anwender recht einfach. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 105 VORGEHEN Die Leitungen der entsprechenden Fachabteilungen kommen auf die EDVAbteilung zu. Es wird mit den Mitarbeitern der Bereiche besprochen, welche Daten die Anfragen in Form elektronischer Formulare unbedingt und bedingt enthalten müssen. Nach der Abstimmung des Ablaufes innerhalb und mit der via ServicePoint geforderten Abteilung und edv-mäßigen Abbildung wird der neu eingerichtete ServicePoint in einer kurzen Phase getestet. Danach erfolgt die Freischaltung auf allen Rechnern, die Mitarbeiter werden über die neue Funktion per Email benachrichtigt. ERGEBNIS Durch die Dokumentation der Anforderungen in einer Datenbank können die betroffenen Bereiche, z.B. EDV, Einkauf und Marketing, jederzeit genaue Informationen bzgl. des gesamten Sachverhaltes, was, wann, wie viel, von wem usw. abfragen. UMSTRUKTURIERUNG DES FIREWALLSYSTEMS GRUND UND ZIEL Das Netzwerk am Standort Koblenz ist im Laufe der letzten Jahre massiv gewachsen. Zwar wurde dieses von Beginn an durch eine Firewall nach außen geschützt. Jedoch konnte diese Firewall weder den neuen Anforderungen bzgl. Schnittstellen der Vernetzung im Stiftungsklinikum Mittelrhein, noch den Anforderungen bzgl. Verbindungen zu CLINOTEL und AGKAMED standhalten, z.B. VPN. Entsprechender Handlungsbedarf war an dieser Stelle unumgänglich. VORGEHEN Nach der Ist-Aufnahme der bestehenden Anforderungen wurden Überlegungen angestellt, welche weiteren mittelfristig noch hinzukommen könnten. Mit den Maßgaben, eine Komponente auszuwählen, die einerseits die Anforderungen erfüllt, andererseits aber auch Kosten und Ausfallzeiten gering hält, wurde der Markt analysiert. Nach der Auswahl der passenden Hardware-Komponente wurde diese installiert und eingerichtet. ERGEBNIS Das Stiftungsklinikum Mittelrhein verfügt nunmehr über eine doppelte Firewall, wobei die neue „vor“ die alte gesetzt wurde. Durch den Aufbau einer DMZ (Demilitarisierte Zone) konnten im Zuge der Umstrukturierung des Firewallsystems weitere notwendige Maßnahmen mit erledigt werden. So wurden mehrere VPNVerbindungen eingerichtet und diverse Zugänge in unsere DMZ konfiguriert. Das Stiftungsklinikum Mittelrhein hält damit im Bereich Schnittstellen – Netzwerk ein gutes Niveau. 106 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 MASSNAHME Um das neue Werkzeug entsprechend bedienen zu können, müssen sich die Mitarbeiter der EDV-Abteilung zu dieser Thematik ständig weiterbilden. ELEKTRONISCHE PATIENTENAKTE Ein konkretes Ziel ist die Elektronische Patientenakte (EPA). Durch den Einsatz von Patidok an allen drei Standorten ist das Stiftungsklinikum auf einem guten Weg zur Zielerreichung. Viele Informationen zu stationären und ambulanten Fällen werden heute elektronisch gespeichert und stehen somit jederzeit zur Verfügung. Wurde früher zuerst die Akte aus dem Archiv geholt, so ist heute der Weg zum PC, bei der Wiedervorstellung eines Patienten, der Normalfall. In dem Bereich Dokumentation ist der ärztliche Dienst, insbesondere der Funktionsbereich, dem Ziel der Digitalen Patientenakte am nächsten. Mit dem Produkt NCaSol von PCS hat das Stiftungsklinikum eine Software, mit der in den nächsten Jahren die stationäre Pflege dokumentiert werden kann. Mit der Software konnten Erfahrungen im Bereich „Dekubitus-Management“ gesammelt werden. Um den Bereich weiter auszubauen, sind weitere EDV-Arbeitsplätze in unterschiedlichen Bereichen notwendig. Hierzu sind Workstations, Bildschirme, Drucker, unterschiedliche Lizenzen (Progress, Office, Notes, Citrix) notwendig. Diese sind im Investitionsplan aufgeführt. 5.3.5. ORGANISATION, FÜHREN UND LEITEN GRUNDSÄTZLICHES FÜHRUNGS- UND LEITUNGSVERSTÄNDNIS Das grundsätzliche Führungs- und Leitungsverständnis im Stiftungsklinikum orientiert sich an den Zielsetzungen des Hauses und spiegelt sich in der gemeinsamen Vereinbarung von Zielen sowie der Delegation von Verantwortung, Aufgaben und Kompetenzen wider. Es ist – neben der Verantwortung für das Kosten- und Erlösbudget sowie das Personal – in den Chefarztverträgen und Stellenbeschreibungen der Geschäftsführung des Ärztlichen Vorstandes und der Geschäftsbereichsleitungen vertraglich fixiert und in den hausinternen Gremien und Konferenzstrukturen festgelegt. FÜHRUNG IN DEN ALTENHEIMEINRICHTUNGEN Unter Führung verstehen wir das zielgerichtete und systematische Einwirken auf die Haltung und das Handeln unserer Mitarbeiter. In diesem Sinne haben wir uns für einen kooperativ-situativen Stil entschieden und die dafür erforderlichen Instrumente etabliert. Um unser definiertes Ziel (Trägerziel und Operationalisierung dessen für die Pflege) zu erreichen, bedienen wir uns der kooperativen Führung, wobei in einem Dienstleistungsbetrieb eine schnelle, sichere und Ausnahmesituationen gerecht werdende Entscheidung, von autoritär bis keine Entscheidung zu fällen, notwendig ist. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 107 Unsere Mitarbeiter sind mit dieser Führungsintension an Entscheidungen beteiligt oder fällen Entscheidungen selbst. Die Trennung zwischen Anweisung und Ausführung wird je nach formaler Qualifikation und aktueller Kompetenz der Mitarbeiter immer weiter aufgehoben. Informationen sind vorhanden und alle Informationswege können vom Personal genutzt werden. Mechanismen zur Selbst- und Fremdkontrolle sind fest verankert, Stichproben werden durchgeführt. Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortung der Mitarbeiter sind klar festgelegt und gewähren jedem Mitarbeiter ein Maß an Freiheit und Selbstständigkeit, das zur Aufgabenerfüllung notwendig ist. Unser Führungsverhalten ist partnerschaftlich, auf Vertrauen begründet und soll damit den Weg zur offenen Aussprache sowohl in fachlichen wie persönlichen Angelegenheiten ebnen. Vorgesetzte unterhalten einen ständigen und intensiven Kontakt zu den Mitarbeitern. Sie wissen über Probleme, Bedürfnisse und Fähigkeiten Bescheid und beteiligen alle Mitarbeiter an verschiedenen Gruppenprozessen. Unser Ziel ist es, einerseits Handlungsmotive der Vorgesetzten mit den Handlungsmotiven der Mitarbeiter sinnvoll zu verbinden und so eine Integration der Mitarbeiter in den Betrieb zu gewährleisten, andererseits betriebliche Ziele durch Verantwortungsbewusstsein und Pflichterfüllung aller Mitarbeiter zu sichern. Von unserem Führungsverhalten erwarten wir uns positive Auswirkungen bis hin zum Betriebsergebnis. Leistungsmotivation, gute Zusammenarbeit, Gruppenzusammenhalt, Arbeitszufriedenheit, kreative Leistungsfähigkeit, innovatives Denken und viele weitere Parameter sind uns Messlatte und Kontrolle eigenen Führungsverhaltens. Grenzen unserer definierten Führung finden wir ständig im hierarchischen Aufbau unserer Einrichtung, in der Notwendigkeit zu einheitlichem und zielorientiertem Handeln, in der ständigen Forderung nach mehr rationellem und betriebswirtschaftlich wirksamen Handeln und in der vertraulichen Natur einzelner Aufgaben. ORGANISATION UND REORGANISATION VON ABTEILUNGEN UND BEREICHEN Im Zuge der Zusammenführung der drei Einrichtungen in Koblenz, Boppard und Nastätten sowie der kontinuierlichen Verbesserung wurden seit 2003 mehrere (re-)organisatorische Maßnahmen notwendig. Durchführung und Umsetzung lagen in der Verantwortlichkeit des Geschäftsbereiches IV. Die bedeutendsten waren: REORGANISATION ERDGESCHOSS/ZENTRALE AUFNAHME NASTÄTTEN Ziel war, die Patientenaufnahme – wie am Standort Boppard bereits umgesetzt – schlanker, kunden- und ressourcenorientierter zu gestalten. Neben der Verwaltung wurden in diesen Prozess auch alle weiteren Berufsgruppen des Hauses eingebunden. Unter Einbeziehung der beteiligten Mitarbeiter und Bereiche wurde in 2003 hierfür zunächst eine Ist-Analyse aller relevanten Daten, z.B. Aufnahmezeiten, Patientenzahlen, Wartezeiten, Personaleinsatz, Einsatz der verschiedenen Dienstarten, erhoben. Die Ergebnisse waren Basis für die Konkretisierung des 108 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Ziels und im Folgenden für die Konzepterstellung, Phasenbeschreibung und Umsetzungsplanung. In einer ersten Umsetzungsphase konnte der Ablauf in der chirurgischen Ambulanz bei gleichzeitiger administrativer Begleitung des Patienten (Abrechnung) zum Teil reorganisiert werden. Darüber hinaus wurden teilweise Prozesseigner benannt, die die Verantwortung für die Begleitung der Patienten vom Erstkontakt (im Eingangsbereich des Erdgeschosses) bis zur Unterbringung auf Station übernehmen und zwar weg von der vertikalen, hin zu einer horizontalen Betrachtungsweise (OP, Ambulanz, EDV, Abrechnung etc. stehen unter der Verantwortlichkeit eines Mitarbeiters). Nach dem in 2003 begonnenen Reorganisationsverfahren wurden der zweite und dritte Schritt in 2004 unter gleicher Zielsetzung fertig gestellt. Alle Patienten werden in einem Aufnahmebereich administrativ und physisch aufgenommen, der geeigneten, notwendigen sowie wirtschaftlichen Versorgungsform zugeführt. Gleichzeitig folgen dem physischen Patienten die für den Behandlungsprozess notwendigen Daten in einem EDVWorkflow. Damit diese Organisationsform über 24 Stunden täglich aufrecht erhalten werden kann, war es notwendig, aus kleinen Funktionsbereichen einen multifunktionalen Bereich zu schaffen. In diesem Sinne wurden das Labor und die Röntgenabteilung zu einem so genannten Multifunktionsdienst zusammengeführt. Im Routinebetrieb übernehmen die Mitarbeiter des Multifunktionsdienstes alle Röntgen-, EKG-, Belastungs-EKG- und teilweise Sonografie-Anforderungen und bereiten die Laborproben für den Transport zum Zentrallabor nach Koblenz vor. Außerhalb der regulären Arbeitszeiten werden von den Mitarbeitern auch die zentrale Aufnahme und der Ambulanzdienst mit übernommen. Dies erfordert eine hohe Kompetenz der Mitarbeiter, die durch innerbetriebliche Schulungen unterstützt und begleitet wurden. Diese Organisationsform sichert eine ständige Verfügbarkeit von qualifizierten Ressourcen in allen vorzuhaltenden Funktionsbereichen, auch in kleinen Abteilungen, wo das Problem der Mindestbesetzung und damit einer potenziellen Nicht-Auslastung gegeben ist. ZENTRALISIERUNG DER VERWALTUNG IN KOBLENZ Um die in der Führung formulierten Ziele besser realisieren zu können, die Strukturen zu verschlanken und als Führungskraft (Sitz in Koblenz, direkter Zugriff auf unterstellte Bereiche) einen bessere Zugriff auf einzelne administrative Bereiche zu haben, wurde in 2003 damit begonnen, am Standort Koblenz eine Zentralverwaltung aufzubauen. Hierfür wurden unter Berücksichtigung und Einbindung der Betroffenen (Mitarbeiter, Vorgesetzte, MAV) alle Verwaltungskräfte mit Ausnahme der Patientenaufnahme/Pforte und Schreibkräfte am Standort Koblenz zentralisiert. Seit 01.10.2005 steht die Verwaltung unter einer einheitlichen Führung durch die Verwaltungsleitung. Für die Altenhilfe in Boppard (siehe unten) wurde eine Zentralverwaltung eingerichtet. Diese Neuorganisation wurde unter formalen Bedingungen in 2003 weitgehend abgeschlossen. Hierdurch war die Identifikation von Rationalisierungspotenzialen zum gewinnbringenden Einsatz in Kernprozessen möglich. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 109 VORLAGE EINES REORGANISATIONSKONZEPTES FÜR EINE ZENTRALE AUFNAHME IN KOBLENZ Ziel ist eine patientenorientierte, effiziente und effektive Begleitung des Patienten vom Erstkontakt bis zur endgültigen stationären Aufnahme bzw. Entlassung (bei ambulanten und 24-Stunden-Fällen). Hierfür wurde ein Konzept in Form einer Machbarkeitsstudie zur Argumentation für die notwendigen Fördermittel erstellt. Die Studie wurde in 2003, das Konzept beim Ministerium in 2004 vorgelegt. Die Bewilligung der Fördermittel stand in 2004 noch aus. AUFBAU EINER ZENTRALVERWALTUNG FÜR DIE ALTENHEIME IN BOPPARD Vorrangiges Ziel war, ein effizientes, ressourcenorientiertes und schlankes (Verwaltungs-)Organ für die Altenheime aller drei Betriebsstätten zu schaffen. Darüber hinaus sollten Standards festgelegt und Abläufe/Kernprozesse der Verwaltung, z.B. Vertragsgestaltung, Abrechnung harmonisiert werden. Unter der Devise „So zentral wie möglich, so dezentral wie nötig“ wurde zunächst eine IstAnalyse erstellt. In Workshops wurde daraufhin damit begonnen, Definitionen und Zuordnungen festzulegen, die Organisation (und entsprechende Organigramme, siehe unten) anzupassen sowie Prozesse, Standards und Verantwortlichkeiten zu definieren. Bereits in 2003 konnten für diese Maßnahme folgende Ergebnisse erzielt werden: • Zusammenfassung der überwiegend am Standort Boppard beschäftigten Mitarbeiter • Etablierung geregelter, standortübergreifender Kommunikationsstrukturen • teilweise Definition und Beschreibung von Standards Bei den Standards kann zwischen zwei Arten unterschieden werden. Ein Teil wurde einmalig festgelegt, d.h. es wurden Arbeitsgänge eingeführt, die nach ihrer Festlegung keiner weiteren Beschreibung bedürfen, z.B. Vertragsgestaltung für neue Bewohner, Meldung über die Abwesenheit von Bewohnern für die Zentralverwaltung. Auf der anderen Seite wurden Standards/Richtlinien beschrieben, z.B. Informationspolitik an potenzielle Bewohner und Vorgehensweise bei der Abrechnung. Die Maßnahme konnte in 2005 abgeschlossen werden. Die Seniorenhäuser wurden nach DIN ISO zertifiziert. In den Altenhilfeeinrichtungen liegt seit 2005 auch ein vollständiges System der Dokumentenlenkung nach DIN ISO vor. 110 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 ÄNDERUNG DER EINFÜHRUNG VON ABLÄUFEN ZENTRALISIERUNG DER KOSTENSICHERUNG ERGEBNISSE/MASSNAHMEN • Reduzierung der Papierausdrucke • Archivierung reduziert und dadurch räumliche und zeitliche Ressourcen geschaffen • Es ist Transparenz an jedem Arbeitsplatz für berechtigte User geschaffen • Alle anfallenden Kassenanfragen (Nastätten) werden in Koblenz bearbeitet und z.Zt. noch zwecks Archivierung nach Nastätten weitergeleitet • Der elektr. Workflow Fehlermonitor der § 301 DTA gesamt SKM wird zentral in Koblenz bearbeitet • MDK-Anfragen (Koblenz und Nastätten) werden in Koblenz bearbeitet • MDK-Gutachten werden für das gesamte SKM zentral in Koblenz gesichtet und über das weitere Vorgehen in Zusammenarbeit mit dem med. Controlling entschieden ELEKTRONISCHE PATIENTENAKTE ZIEL • Exemplar des Patientenstammblattes sowie des nach Möglichkeit unterschriebenen Aufnahmeantrages und ggf. der Wahlleistungsvereinbarung werden an die Kostensicherung weitergeleitet MASSNAHMEN/ERGEBNISSE • Exemplar des unterschriebenen Aufnahmeantrages und ggf. der Wahlleistungsvereinbarung werden an die Kostensicherung weitergeleitet • Daten des Patientenstammblattes werden elektr. an den Workflow „Kostensicherung s. Aufnahme“ weitergeleitet und von den MA der Kostensicherung auf Vollständigkeit gemäß § 301 und Vorhandensein der Wahlleistungvereinbarung ggf. der Abtretungserklärung (PKV) geprüft • Entlassene Patienten werden an den Workflow „Kostensicherung Entlassungen“geschickt. Das Personal der Kostensicherung prüft, ob alle Anzeigen – Aufnahme-, Entlassungs- ggf. Verlängerungsanzeige – per DTA § 301 elektr. an die jeweiligen gesetzlichen Krankenkassen bzw. per Papier an div. Private Kassen, Sozialämter etc. geschickt wurden • Alle voherigen handschriftlichen Vermerke auf dem Patientenstammblatt wie z.B. Telefongespräche mit Patienten bzw. Kostenträgern wegen Klärung Kostenübernahme bei Nichtversicherung etc. werden nun im elektronischen Infoschirm vermerkt • MDK-Gutachten werden eingescannt und an den jeweiligen Fall im KISSystem angehängt V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 111 FAHRDIENST ZWISCHEN DEN STANDORTEN Die Einrichtungen des Stiftungsklinikums befinden sich an mehreren Standorten. Durch die Zentralisierung von Einkauf, Logistik und Administration ist eine systematische und regelmäßige Erreichbarkeit der Standorte für Hol- und Bringedienste (keine Patiententransporte) erforderlich. Dafür wurde in 2004 ein Fahrdienst eingerichtet, der mit einem Unternehmen aus Bochum etabliert wurde, welches bereits für den Transport von Labor und Medicalprodukten eingesetzt wurde. Für diesen Transportdienst wurden ein Fahrplan erstellt und an den Standorten Logistikstützpunkte eingerichtet. Die interne Logistik, also Transport zu dem jeweiligen Logistikstützpunkt oder das Verteilen von Artikeln im Logistikstützpunkt wird an jedem Standort geregelt. Der Fahrdienst wurde von allen beteiligten Mitarbeitern sehr schnell angenommen und musste bereits im Jahr 2004 für Post- und Gastronomietransporte erweitert werden. Nastätten liegt von Koblenz 35 km, Boppard 20 km entfernt. Die meisten Artikel werden von Koblenz in die Standorte ausgeliefert. Regelmäßig transportiert werden • Post • Patientenakten • Medikamente • Heil- und Hilfsmittel sowie • Ge- und Verbrauchsgüter. Alle zu transportierenden Güter werden nach den jeweils geltenden Bestimmungen verpackt und in für die Materialien geeigneten Behältnissen mit den dazugehörigen Kontrollen ausgeliefert. GEMEINSAMES LEITBILD Mit dem Ziel, die Basis für einen Leitbildprozess im gesamten Stiftungsklinikum Mittelrhein zu schaffen, wurden die Leitbilder der Standorte Koblenz und Boppard in 2003 redaktionell zusammengefasst. Dies geschah unter Mitwirkung des Standortes Nastätten und Einbindung aller betroffenen Bereiche. Ein Trägerbeschluss zur Erstellung eines gemeinsamen Leitbildes konnte in 2004 herbeigeführt werden. Eine Arbeitsgruppe mit Mitgliedern aus den verschiedensten Bereichen des Stiftungsklinikums formulierte ein für die gesamte Einrichtung gültiges Leitbild. Es enthält die folgenden Positionen/Bekenntnisse: • Christliches Menschenbild als Tradition • Menschen im Mittelpunkt unseres Handelns • Motivierte Mitarbeiter – Basis für unseren Erfolg • Mitarbeiter führen Mitarbeiter • Lernen und verändern – heute für morgen Nach der Fertigstellung des Leitbildes in 2004 wurde es in allen relevanten Gremien und allen Mitarbeitern vorgestellt. Zudem wurde es ins Intranet eingestellt und liegt in Form von Flyern im Haus aus. 112 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 GESCHÄFTSORDNUNGEN FÜR GREMIEN Für folgende Leitungsgremien gibt es eine Geschäftsordnung: • Aufsichtsrat • Kuratorium • Konferenz für Pflegemanagement und -organisation • Ärztlicher Vorstand • Chefarztsitzungen (Gesamtvorstand) • Erweiterte Geschäftsführung • Steuergruppe • Ethikkomitee • Klinikkonferenz und • AG-Zert. Den Mitgliedern der Gremien sind die Geschäftsordnungen bekannt. Die Kompetenzen sind eindeutig geregelt. Alle Gremien mit Geschäftsordnung, die mit Bezeichnung, Aufgaben/Zielen, Tagungsrhythmus, Leitung und Mitgliedern bei der Geschäftsführung schriftlich erfasst sind, haben schriftliche Einladungen zu den Sitzungen (mit Tagesordnungspunkten) zu erstellen und diese zu protokollieren. Die Protokolle werden in jedem Fall an die Geschäftsführung und den Teilnehmerkreis verteilt. Darüber hinaus werden Auszüge aus Protokollen mit Ergebnissen, die von bestimmten Mitarbeitern umgesetzt werden sollen, den betreffenden Mitarbeitern zugeleitet. Die Geschäftsordnungen werden permanent den aktuellen Gegebenheiten, zuletzt z.B. im Rahmen des Zusammenschlusses der Einrichtungen, angepasst. Systematisch ist die Prüfung nur teilweise in den Bereichen gelöst. Im wirtschaftlichen Bereich wird die Umsetzung der Beschlüsse des Aufsichtsrates jährlich im Rahmen des Jahresabschlusses durch die Wirtschaftsprüfer geprüft. Die Steuergruppe und die AG-Zert überprüfen am Jahresende anhand der verfassten Protokolle ihre Aktivitäten sowie die Umsetzung der Beschlüsse und Planungen. KOMMUNIKATION Die in der Unternehmenspolitik definierten Werte wie Mitarbeiterorientierung, Strategien, Ziele etc., aber auch die Weitergabe von Ergebnissen und die Lösung von Problemen erfordern bzw. sehen offene Kommunikationsstrukturen vor. Aus diesem Grunde veranstaltet die Geschäftsführung regelmäßig folgende Sitzungen: • Sitzung der Geschäftsführung ein- bis zweiwöchentlich • Chef- und Oberarztsitzung (monatlich) • Sitzung der Erweiterten Geschäftsführung (monatlich) • Aufsichtsratsitzungen (vierteljährlich) • Postsitzung (Diskussion von aktuellen Problemen, wöchentlich) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 113 Alle Sitzungen werden protokolliert. Die Teilnehmerkreise unterscheiden sich. Jedoch werden über die Sitzungen die Führungskräfte aller Bereiche (ärztlicher, Pflege- und Verwaltungsdienst) erreicht, die wiederum den Auftrag haben, die Informationen, Aufgaben, Ergebnisse etc. in ihren Bereichen entsprechend zu kommunizieren (über weitere Besprechungen und Sitzungen, siehe Tabelle unten). Eine systematische Kontrolle und regelmäßige Protokollevaluation finden vereinzelt statt, bislang werden lediglich Negativmeldungen ausgewertet. Alle Sitzungen, die im Stiftungsklinikum Mittelrhein mit Mitarbeitern und/oder unter der Verantwortlichkeit der Verwaltung stattfinden, sind nachfolgend aufgelistet (nach Standorten getrennt). SITZUNGSGRUPPEN / TERMINE IM STIFTUNGSKLINIKUM MITTELRHEIN Name der Sitzung (Standort) Aufgabe/Ziel Gesellschafterver- Gemäß Gesetz und sammlung Gesellschafts- (gesamt) vertrag Tagungsrythmus 1 x jährlich Leitung Gesellschafterver- (1. Halbjahr) treter (Vorsitzende/r) und nach Koblenz Protokoll: Bedarf Geschäftsführung Mitglieder Gesetzliche Vertreter der Gesellschafter Geschäftsführung AR-Mitglieder Aufsichtsrats- monatlich sitzung (gesamt) AR-Vorsitzender Geschäftsführung Geschäftsführung des Ärztlichen Vorstandes Kuratorium Ärztlicher Vorstand (gesamt) 2 x jährlich Informationen / Aktuelles / Probleme 1 x im Quartal Geschäftsführung Kuratoriums- (Herr Hecht) mitglieder Direktor des Ärztlicher Vorstand Ärztlichen Geschäftsführung des Vorstandes Ärztlichen Vorstandes Alle Chef-, Beleg-, Leitenden Chef- und Kliniksteuerung Oberarztsitzung / Planzahlen / (gesamt) Aktuelles Monatlich 2 Std. und Oberärzte Geschäftsführung Geschäftsführung Geschäftsführung des Ärztlichen Vorstandes Alle GB-Leitungen mit ihren Stellvertretern, Stabsstelle Recht, BQS-Beauftragter, Bericht aus den „Postbesprechung“ Abteilungen / wöchentlich Steuerung / Schnitt 11/2 – 2 Std. Geschäftsführer, Geschäftsführung stellenkoordination Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes, Qualitäts-ManagementBeauftragte, Assistenz der Geschäftsführung 114 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Name der Sitzung (Standort) Aufgabe/Ziel Tagungsrythmus Leitung Mitglieder Geschäftsführer, Direktor und Geschäftsführer des Sitzung der Erweiterten Monatlich Geschäftsführung 2 Std. Ärztlichen Vorstandes, Leitungen GB Verwaltung, Seniorenheime, Personal (gesamt) und Pflege sowie Service, Bau und Technik 2004: Teamleitung Einkauf Sparkommission (gesamt) Teamleitung Produktstraffung im SKM , 14-tägig Kostenreduzierung Einkauf und Materialwirtschaft (auch Protokoll) und Materialwirtschaft, Direktor des Ärztlichen Vorstandes, Pflegedienstleitung je Standorte, OPManager, Stationsleitung Intensivmedizin Leitung GB I Teamsitzung Geschäftsbereich I (gesamt) Informationsaustausch / Wöchentlich Aufgabenab- 1 1/2 Std. Leitung GB I Protokoll: wechselnd stimmung Abteilungs-/Teamleitungen Einkauf/Materialwirtschaft, Patientenmanagement, Rechnungswesen/ Finanzbuchhaltung Teamsitzung Geschäftsbereich II (gesamt) austausch / Aufgabenab- trolling und Medizincontrolling, meist eine Kodierfachkraft Leitung GB I+II, 1-2 tausch /Bearbeit- Controller, 1 Kodier- sitzung ben und Abläufen, (gesamt) die mehrere (gesamt) Protokoll: wechselnd Mitarbeiter/innen Con- Informationsausung von Aufga- Sitzung wöchentlich Leitung GB II stimmung Schnittstellen- DRG-Beauftragten- Leitung GB II Informations- 14-tägig Leitung GB I+II Protokoll: wechselnd fachkraft, Leitung und Stellvertretung Patientenmanagement, Leitung (oder Verwaltungsberei- Mitarbeiter) EDV, Stell- che betreffen vertretende Leitung GB III Informations- DRG-Beauftragte der austausch über medizin. Fachabteilungen, Entwicklung Pflegedienstleitungen, von CMI, Mitarbeiter Mitarbeiter/innen der Auf- Kodierqualität, Alle 2 Controlling nahmen, Kodierfachkräfte, MDK- und Monate Auch Protokoll Leitung GB I+II, Mitarbeiter (wenn nötig) Controlling, Mitarbeiter Krankenkassenanfragen, Medizincontrolling, CLINOTEL- Geschäftsführer des Auswertungen etc. Ärztlichen Vorstandes V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 115 Name der Sitzung (Standort) Aufgabe/Ziel Teamsitzung Geschäftsbereich Info - Austausch III (gesamt) Tagungsrythmus 1x wöchentlich Leitung Leitung GB III Mitglieder Leitung GB III, Mitarbeiter Personalabteilung Leitung, Assistenz und Sekretariat GB IV, Teamsitzung Geschäftsbereich IV Leitung EDV, Leitung Info - Austausch 14-tägig Leitung GB IV Zentralverwaltung Altenheime, (gesamt) Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes, QMB Sitzung der Abteilungsleitungen des 1 x im Geschäftsbereiches Quartal Leitung GB IV Leitung GB IV GB IV IV (gesamt) Sitzung Gesamt- Alle 6 – 8 MAV Wochen (gesamt) Alle Abteilungsleitungen Vorsitzender Koblenz Alle MAV-Mitglieder InteressenSitzung MAV vertretung der MA 14 - tägig Koblenz gegenüber dem 2 Std. Vorsitzender MAV Mitglieder MAV-Vorsitzender EGF, drei MAV-Mitglieder Arbeitgeber Wirtschaftsaus- Stand Soll/Ist schuss – Vergleich MAV (gesamt) vom SKM Teilprojektsitzung 1 x im Quartal nach Bedarf MAV Koblenz MAV – Gespräch Informations- wöchentlich (MAV Koblenz) austausch 1Std Leitung GB III Leitung GB III MAV-Vorsitzender Behandlung von MAV – Sitzung (MAV Nastätten) aktuellen Themen und Informations- 1X monatlich MAV-Vorsitzende Leitung GB III MAV-Mitglieder austausch Planung/Koordination/Kontrolle der Aktivitäten Steuergruppe Projektmanagem- monatlich / (gesamt) ent, Schnittstellen- 2 Std. 5 Mitglieder der EGF Geschäftsführung management zwischen Linien- & Projektorganisation 116 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 2 MAV-Mitglieder QMB Name der Sitzung (Standort) Jour fix der QualitätsBeauftragten Aufgabe/Ziel Tagungsrythmus Leitung Vorbereitung / Mitglieder Je Abteilung zwei Durchführung / monatlich / Auswertung 1 1/2 Std. QMB Mitglieder aus allen Berufsbereichen (insgesamt 30) der Zertfizierung Beratung und Unterstützung Arbeitsgruppe „Zertifizierung“ der QMB, Organisatorische und inhaltliche Monatlich / 1 1/2 Std. Je 1 Mitarbeiter/in aus dem QMB ärztlichen, Pflege- und Verwaltungsdienst Vorbereittung der Zertifizierung alle Stationsleitungen Leitungen der Funktionsbereich: Endoskopie; Stationsleitungs- monatlich Sitzung Abwechselnd PDL Anästhesie; OP; Steri; Hygienebeauftragter; Ltg. Krankenpflegeschule; Beauftragte IBF; QMB Konferenz für Pflegedienst- Pflegemanage- Schnittstellen- ment und Koordination und Organisation Info-Austausch 14 tägig / 2 Std. (gesamt) leitungen Alle Pflegedienstleitungen des SKM (im 3 - Leitung GB III + IV, Beauf- monatigem tragte IBF QMB Wechsel) Hygienekom- Hygienebeauftragter mission 14 Sicherheitsbeauftragte ArbeitssicherheitsSchutzausschuss Richtlinien des Arbeitsschutzgesetzes / 7 weitere Mitglieder 1 x im Frau Weber (externe (GF, MAV, Betriebsarzt, Quartal Dipl. Ing.) Hygiene-Fachkraft, Brandschutzbeauftragter, Versorgungsassistent) Arzneimittelkonferenz Info-Austausch zwischen 1 x im Chefärzten u. Quartal Leitung Apotheke Leitung Apotheke Alle Chefärzte Apotheke V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 117 Name der Sitzung (Standort) Aufgabe/Ziel Tagungsrythmus Leitung Mitglieder 2004: Prof. Dr. Assel, Frau Winje (Recht), Prof. Dr. Entwicklung Kersting (CA IM), Frau von Konzepten / Beratung der GF Ethikkomitee / Beratung und Unterstützung der Spill, Herr Wimmer (SeelMonatlich / Prof. Dr. Assel sorger), Herr Theisen (SL ca. 2 Std. Intensiv), Dr. Kutscheid (extern) (Ärztin IT), Frau Hülsmann MA in ethischen (Psychologin), Frau Wüst Fragen (Sekretariat), Frau Jahnke, Frau Textor Transfusions- mind. 2 x Transfusionsbeauf- Transfusionsverantwort- kommission jährlich tragte liche/r und –beauftragte/r Teamsitzung Krankenpflegeschule Erarbeitung neuer Lehrkräfte, Ausbildungsricht- 1x PraxisanleiterInnen bei linien Info- Aus- wöchentlich Bedarf Beauftragte IBF und tausch PDL 3 Vorstandsmitglieder des Hospizvereins, Fürsprecher Hospizkommissions-Sitzung Info - Austausch 1x monatlich Frau Textor der Gäste, Leitung Hospiz, Pflegeüberleitung, Sozialdienst, OA OTK, Leitung GB III Rehafit Teamsitzung Stiftmobil und Franchisenehmerin Info - Austausch und Absprache 1X über neue monatlich Einkauf und – Austausch, Materialwirtschaft Weitergabe von (gesamt) Infos (gesamt) 118 Leitung GB III, Leitung Rehafit Leitung GB III Leitung GB III, Leitung und Mitarbeiter Stiftmobil Geschäftsfelder Aktuelles, Info und II monatlich Leitung GB III Info – Austausch Teamsitzung Teamsitzung GB I 1X Infos / Aktuelles / Probleme / Schnittstellen zwischen den GB 1x Leitung Einkauf und Leitung Einkauf/MaWi monatlich MaWi Mitarbeiter Disposition und 1 1/2 Std. (auch Protokoll) Zentrallager 1x monatlich 2 Std. Leitung GB I Auch Protokoll V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Leitung GB I+II, Abteilungsleitungen GB I+II, Controller, Codierer SITZUNGSGRUPPEN U. TERMINE IM STIFTUNGSKLINIKUM MITTELRHEIN BOPPARD Name der Sitzung Aufgabe/Ziel Tagungsrythmus gemäß Satzung der Sitzung der Stiftungsvorstände Stiftungsvorstände der Stiftungen zum ca. 4 x jährlich Heiligen Geist Boppard Leitung Mitglieder Vorsitzender 9 der Stiftungen, Vorstandsmitglieder Protokoll: Leitung der Stiftungen zum GB I+II Hl. Geist, Boppard alle Leitungen AbteilungsleitungsSitzung Krankenhaus Infos und Austausch wöchentlich PDL (Krankenhaus und Seniorenhäuser) PDL, Sekretariat PDL, CaseManagement, Schnittstellentreffen Infos / Austauch / Projekte 1x im Quartal Dr. Döscher Pflegeüberleitung, Niedergelassene Ärzte, Altenheim Boppard, Caritas Hygienekommission 4x jährlich Arbeitssicherheits- Ärztl. Direktor Mitglieder der Hygienekommission 2x jährlich ausschuss Heimbeirat, Heimbeirat und Informationen bei Bedarf ca. Heimleitung gegenüber Heimbeirat 2x jährlich Heimleitung PDL, Leitung Zentralverwaltung Seniorenheime Sitzung der aktuelle Themen, Seniorenhaus- Info und Austausch, leitungen Aufgaben absprechen Sitzung der aktuelle Themen Wohnbereichsleitung innerhalb des Seniorenhaus wöchentlich Heimleitung Herr Goedert Leitungen Seniorenheime, Leitung GB IV PDL Seniorenhaus, wöchentlich PDL Seniorenhaus Wohnbereiches MA der WBL und HW-Leitung, Psychsozialer Dienst Heim- und Küchenleitung, Küchengespräch und Heimleitung Austausch bei Bedarf ca. 2x jährlich Heimleitung Diätassistentin, PDL und HWL, Seniorenhausbewohner Nachtwachen Infos u. Austausch Tag- Seniorenheim Nachtdienst Teamgespräche Organisation / Infos monatlich monatlich PDL Seniorenheim Wohnbereichsleitung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 PDL Seniorenheim alle Nachtwachen Alle MitarbeiterInnen der Wohnbereiche 119 TERMINE IM STIFTUNGSKLINIKUM MITTELRHEIN NASTÄTTEN Name der Sitzung Aufgabe/Ziel Tagungsrythmus Leitung Mitglieder Vertreter Gemeinde, Verbandsgemeinde, Chef- und Information der Krankenhausbeirat Vertreter der Gemeinde und Belegärzte, 2 x im Jahr Herr Ott Krankenhausleitung, evang. und Verbandsgemeinde kath. Seelsorger, Patientenführsprecher, MAV Zeitnaher Informationsfluss über Stationsleitungen die Stat. Leitungsebene Stations – und in die einzelnen Abteilungsleitungen Bereiche; Herbeiführen monatlich PDL Leitende Unter- von Entscheidungen richtsschwester der bzw. Änderungen, KPH-Schule Ergänzungen oder Verbesserungen Austausch innerhalb der Mentorengruppe über die Vorgehensweise der Mentorentreffen prakt. Ausbildung, Information und 4x / Jahr Schulung der Leitende Mentoren, evtl. Unterrichts- Stationsleitungen, schwester PDL Mentoren, Einheitlicher Umgang innerhalb des Hauses Hygieneausschuss Kontrolle der Hygienefachkraft Umsetzung von Leitende Ärzte Hygienevorschriften über alle 1 x im Jahr Hygienebeauf- Leitende OP- tragter Arzt Schwester Fachabteilungen des Leiter der Technik Krankenhauses Krankenhausleitung Kontrolle der Umsetzung von Arbeitssicherheits- Unfallverhütungs Schutzausschuss –vorschriften über alle Betriebsärztin 1 x im Jahr Leitung Technik Fachabteilungen des Krankenhauses 120 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Leitung Labor Leitung Röntgen Krankenhausleitung Name der Sitzung Aufgabe/Ziel Tagungsrythmus Leitung Mitglieder Alle Ärzte und Klinik-Konferenz Organisation der Chirurgischen der Abteilung, Abteilung Problemlösung Pflegekräfte, monatlich Leitende Ärzte Arzthelferinnen, Mitarbeiter der Röntgenabteilung und des Labors REGELUNG DER DOKUMENTATION AUFBAU EINES ZENTRALARCHIVS IN KOBLENZ Durch die aufgrund des Zusammenschlusses zum Stiftungsklinikum erhebliche Zunahme von Patientenakten sowie die deutliche Zunahme von Patientenakten durch teilstationäre und rehabilitative Behandlungen wurde der Aufbau eines Zentralarchivs für das gesamte Stiftungsklinikum notwendig. Zu diesem Zweck hat das Haus im Industriegebiet Koblenz eine Räumlichkeit von 800 qm zum Zwecke der langfristigen Archivierung von Akten angemietet. Im Zentralarchiv befinden sich alle Patientenakten bis Datum 31.12.1995 sowie Röntgenbilder bis zum gleichen Datum. Im Jahr 2005 wurde das Zentralarchiv durch weitere Akten aus dem Seniorenbereich, der Verwaltung und den Ambulanzen komplettiert. Das Zentralarchiv verfügt über ca. 1.500 laufende Meter Papierakten, hinzu kommen ca. 350 laufende Meter Röntgenakten. Die Digitalisierung der Röntgenbilder und Patientendaten führt im Zeitrahmen von 30 Jahren zur ständigen Abnahme des Bestandes dieses Archivs. Der Ablauf der Archivierung, Ablage und Zugriff werden über eine Archivmitarbeiterin gewährleistet, die in regelmäßigen Abständen angeforderte Unterlagen aus dem Zentralarchiv bereitstellt bzw. einsortiert. Somit verfügt das Gesamt-Stiftungsklinikum über ein zentrales Archiv, wo die Daten nach festen Ordnungskriterien eindeutig und schnell auffindbar abgelegt sind. Diese Vorgehensweise ermöglicht einen schnellen systematischen Zugriff auf alle Akten mit erhöhter Datensicherheit (weniger Datenverluste durch das Nichtauffinden von Akten usw.). Das Ziel, die Maßnahme bis Ende 2005 abzuschließen, konnte nicht erreicht werden. Hinderungsgründe sind fehlende Personalkapazitäten und unterschiedliche Archivierungssysteme und-organisationen. Erreicht wurde eine für den Standort Koblenz einheitliche Archivierung mit systematischem Zugriff auf die Akten. Wenn die Maßnahme abgeschlossen ist, verfügt das Stiftungsklinikum über ein geordnetes Archivierungssystem von Altakten, dezentrale Archivierung in verschiedensten Räumen und Gebäude(teile)n ist aufgehoben, frei werdende Räume stehen für andere Funktionen zur Verfügung, die personellen Ressourcen für Archivierungsarbeiten nehmen auf Dauer ab. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 121 REGELUNG ZU UMGANG UND ARCHIVIERUNG VON PATIENTENDATEN UMGANG UND ARCHIVIERUNG VON PATIENTENDATEN Im Rahmen der ersten Selbstbewertung nach KTQ 3.0 im Jahr 2001 wurden Mängel in der Führung und Archivierung von Patientenakten festgestellt. Lose Befunde gingen im Archiv ein, die Suche nach Unterlagen nahm viel Zeit in Anspruch und verursachte damit Kosten (Grund). Auf Vorschlag des Direktors des Ärztlichen Vorstandes und nach der Entscheidung durch die Steuergruppe wurde daher eine Projektgruppe „Regelung zu Umgang und Archivierung von Patientendaten“ eingerichtet. Ihr gehören Mitarbeiter des ärztlichen und Pflegedienstes, des Patientenmanagements, der EDV, des Archivs und Codierer an. Eine im Vorfeld erstellte Ist-Analyse ließ Handlungsbedarf erkennen, aufgrund der Ergebnisse wurde der Projektauftrag formuliert. Die Ziele sind: die Vereinfachung der Arbeitsabläufe für alle an der Dokumentation und Archivierung von Patientendaten beteiligten Mitarbeiter, z.B. Ärzte, Sekretariate, Abrechnung, Vereinheitlichung der Patientenakte, Herstellung einer inneren Ordnung der Akte (Standardisierung), Gewährleistung der Vollständigkeit der Akte. Die Projektgruppe befragte im Hinblick auf die Fragestellung „Was muss und soll verändert werden?“ die Mitarbeiter, fasste die gesammelten Informationen zusammen, glich die Daten ab, entwickelte ein Konzept für die innere Ordnung der Patientenakte (Vorgehen). Dieser Entwurf (z.B. Gliederung der Akte durch verschiedenfarbige Register, verbindliche Checkliste zur Gewährleistung der Vollständigkeit) wurde im Dezember 2003 in den verschiedenen Gremien (Steuergruppe, Chefarzt-, Oberarzt- und Stationsleitungssitzung) vorgestellt (Ergebnis). Die Pilotphase startete im Januar 2004. Für 2004 war vorgesehen, die Befragungen fortzusetzen (Hat sich der Vorschlag in der Praxis bewährt?) und unter Einarbeitung von Anregungen und Kritik das Konzept ggf. zu überarbeiten. Folgen sollen die Bearbeitung eines Workflows für die Akte nach der Entlassung sowie während des Aufenthaltes des Patienten (Standardisierung). Die Arbeit der Projektgruppe wird in 2006 noch fortgeführt. ARCHIVIERUNG Gesetzliche Bestimmungen sind der Hauptgrund für die Archivierung von Patientenakten. So wird beispielsweise eine Aufbewahrungsfrist von 30 Jahren gefordert. Ziel des Stiftungsklinikums ist es darüber hinaus, im Sinne einer optimalen Patientenversorgung (Patientenzufriedenheit, Sicherheit der Patienten) jederzeit auf die Patientendaten zurückgreifen zu können. Außerdem hat der Patient per Gesetz ein Recht, die über ihn gespeicherten Daten einzusehen und Kopien davon ausgehändigt zu bekommen. Darüber hinaus ist die Übermittlung bestimmter Daten (nach dem Ausschlussprinzip) an die Kostenträger in § 301 SGB V geregelt, der MDK hat das Recht, von ihm definierte, konkrete weitere Auskünfte für Überprüfungen anzufordern. Durch die schriftliche Entbindung von der Schweigepflicht durch den betroffenen Patienten müssen/können sogar sämtliche Daten zur Verfügung gestellt werden. Auch Versicherungspartner des 122 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Patienten bzw. dessen Arbeitgeber fordern Krankenblätter an, um beispielsweise Rentenansprüche, die aufgrund eines Arbeitsunfalls erworben worden sind, überprüfen zu können. Nicht zuletzt dienen die archivierten Unterlagen – beispielsweise im Falle gerichtlicher Auseinandersetzungen – der Absicherung unserer Mitarbeiter (z.B. ärztlicher und Pflegedienst, Beweissicherung). Vollständigkeit (u.a. Aufklärungen, Befunde, Berichte) und Verfügbarkeit/Zugriff (für berechtigte Mitarbeiter) der Patientenakten müssen also Ziel der Archivierung sein. Die Archivierung der Patientendaten ist wie folgt geregelt: Für jeden Patienten des Stiftungsklinikums wird eine Akte in Papierform angelegt. Diese wird nach der Entlassung des Patienten von den Mitarbeitern des Medizincontrollings zwecks Kodierung von den Stationen geholt und spätestens am nächsten Werktag dorthin wieder zurückgegeben. Der ärztliche Dienst nimmt die Akte zum Diktat und gibt sie sodann ins zentrale Schreibbüro. Nach dem Einordnen des Entlassungsbriefes wird die Patientenakte ins zentrale Archiv gebracht, wo die Akten verwaltet werden. Dort werden sie im Krankenhausinformationssystem edv-technisch erfasst (Aktennummer, Datum des Anlegens der Akte, Lagerort) und nach dem Geburtsdatum des Patienten (MM.TT.JJJJ) abgelegt. Da für jeden Patientenaufenthalt ein Krankenblatt – definiert nach einer Fallnummer – angelegt wird, wird bei mehrmaligen Aufenthalten die Fallnummer im KIS automatisch der Akte zugeordnet. Alle Akten eines Patienten werden so gemeinsam in einer Mappe aufbewahrt (Vorgehen). ZUGRIFF AUF PATIENTENAKTEN/-DATEN DURCH MITARBEITER Auf die in den EDV-Systemen erfassten Patientendaten ist berechtigten Personen (Ärzten, Pflegepersonal) der Zugriff (nur über Kennwort-Passwort-Kombination) jederzeit möglich. Die Papierakten können von Berechtigten im Archiv entliehen werden. Der Zutritt ist zu den üblichen Bürozeiten jederzeit möglich. Außerhalb dieser Zeiten ist der Zugang zum Archiv nur berechtigten Mitarbeitern über den an der Pforte hinterlegten Schlüssel möglich. Die Anforderung von Patientenakten erfolgt telefonisch oder schriftlich. Bei Herausgabe der Akte (im Original nur innerhalb des Hauses) wird edv-technisch erfasst, an wen und wann die Akte entliehen wurde. Außerhalb der Bürozeiten wird dies handschriftlich in einem Buch im Archiv vermerkt. Das Datum der Rückgabe der Akte wird ebenfalls im System erfasst. Somit ist – seit der Einführung der edv-gestützten Archivierung in 2001 – in der Regel jederzeit nachvollziehbar, wer welche Akten wie lang entliehen hat. DURCH PATIENTEN Wie oben bereits beschrieben, haben die Patienten ein Recht, die zu ihnen angelegten Krankenblätter einzusehen bzw. (in Kopie) ausgehändigt zu bekommen. Hierfür stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung. Bei schriftlichen Anforderungen seitens den Patienten werden die Daten des Schreibens mit den erfassten verglichen. Stimmen diese überein, werden die gewünschten Unterlagen kopiert und dem Patienten zur Verfügung gestellt (die Übernahme der dabei entstehenden V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 123 Kosten durch den Patienten wird vorab geklärt). Stimmen die Angaben nicht überein, werden auch die Unterlagen nicht herausgegeben. U.U. wird die Akte dann an die zuständigen Sekretariate zur weiteren Bearbeitung weitergeleitet. Werden die Patienten persönlich vorstellig, können die Akten nur nach Ausweisung mit einem gültigen Dokument eingesehen werden (Kostenfrage bei Kopien siehe oben). DURCH DIE STAATSANWALTSCHAFT Möchte die Staatsanwaltschaft (Vorlage eines entsprechenden Beschlusses?) Unterlagen beschlagnahmen, werden diese an die zuständigen Sekretariate mit der Bitte um Bearbeitung weitergeleitet. Im Zuge der Erstellung dieses Berichtes wurde deutlich, dass es im Stiftungsklinikum leider weder eine einheitliche Regelung über die Herausgabe von Patientendokumenten (außerhalb des Hauses) gibt, noch bekannt ist, welche Informationen (außer den als personenbezogene, -geschützte Daten wie z.B. Diagnose, allgemein bekannten) an Dritte weitergegeben werden dürfen. Die Entwicklung entsprechender Richtlinien bzw. Regelungen, etwa in Form von Dienst- oder Verfahrensanweisungen ist für 2006 vorgesehen. DOKUMENTENLENKUNG IN DEN SENIORENHÄUSERN Zur Vorbereitung der Zertifizierung der Altenheime nach ISO 9001:2000 wurde die Dokumentenlenkung in den Seniorenhäusern vom Haus als Kernprozess der Verwaltung definiert (Formalziel). Nach Erstellung einer Ist-Analyse (Abschluss in 2003) wurden der Soll-Zustand beschrieben, Veränderungen definiert und Verantwortlichkeiten zugewiesen. Der Prozess konnte in 2004 abgeschlossen werden. QUALITÄTSSICHERUNG Im Stiftungsklinikum Mittelrhein werden diverse Kennzahlen aufgrund gesetzlicher Vorgaben, für Vergleichsmöglichkeiten und/oder zur Aufdeckung von Kostensenkungspotenzialen regelmäßig (statistisch) erfasst, dokumentiert und ggf. weitergeleitet (interne und externe Qualitätssicherung). Hierzu zählen z.B. • Alle gesetzlich vorgeschriebenen Sicherheitsdaten (Hygiene, Technik, Labor, Röntgen, Gefahrstoffe, Anästhesie) in den entsprechenden Bereichen • Datenerhebungen für die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) im Medizincontrolling • Wartezeiten und Wiederaufnahmestatistiken in den Kliniken • Belegungskennzahlen, Daten der Erlössicherung, DRG-Codierung im Geschäftsbereich Controlling • Personalmengen, Personalkosten (Pflege) im Geschäftsbereich Personal • Nosokomiale Infektionen (Hygiene), Anzahl von Station in die Kurzzeitpflege übergeleiteter Patienten, Personalausfall im Geschäftsbereich Qualitätsmanagement und Organisation 124 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 RISIKOMANAGEMENT/VERSICHERUNGEN Ein Risikomanagement im eigentlichen Sinne gibt es im Stiftungsklinikum Mittelrhein noch nicht. Zur Absicherung und -deckung potenzieller Risiken und Schäden wurden in 2005 jedoch diverse Versicherungen abgeschlossen bzw. weitergeführt. Hierzu zählen: • Die Haftpflicht-/Betriebshaftpflichtversicherung • Die erweiterte Vermögensschadenhaftpflichtversicherung • Die Elektronikversicherung • Die Sachversicherung • Die Betriebsschließungsversicherung • Die Verwahrungsversicherung • Weitere Einzel- und Sonderversicherungen. HAFTPFLICHT-/BETRIEBSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG Für Personenschäden (durch medizinische und pflegerische Behandlungsfehler) und Sachschäden (abhanden gekommenes oder kaputt gegangenes Eigentum der Patienten), die durch Mitarbeiter des Stiftungsklinikums an und gegenüber Patienten verursacht werden, ist eine Haftpflichtversicherung, speziell eine Betriebshaftpflichtversicherung (schließt die gesamte Belegschaft des Stiftungsklinikums ein) abgeschlossen. Sie deckt Einzelverschulden der Mitarbeiter, aber auch so genannte Organisationsverschulden (Risiken, die durch die Geschäftsführung verursacht und in andere Bereiche delegiert worden sind) ab. Eine Betriebshaftpflichtversicherung abzuschließen, unterliegt keiner gesetzlichen Verpflichtung. Da das Risiko allerdings zu hoch ist, bedarf im Stiftungsklinikum eine bewusste Entscheidung gegen den Abschluss einer solchen Versicherung generell der Zustimmung durch den Aufsichtsrat. Den Versicherungsgeber kann das Haus nicht selbst auswählen. Vielmehr entscheidet dieser aufgrund der Beobachtung der Schadensstatistiken, ob er gegen Zahlung der Prämie (Preis pro Bett) einen Versicherungsschutz anbietet. Obwohl es zwischenzeitlich nur noch fünf Versicherer (für ca. 2000 Krankenhäuser) gibt, die die o.g. Risiken abdecken und die Versicherungsprämien stark angestiegen sind, hat das Stiftungsklinikum in 2004 für alle drei Standorte eine Betriebshaftpflichtversicherung abschließen können. Die Laufzeit beträgt ein Jahr. Aufgrund der verschlechterten Bedingungen ist das Stiftungsklinikum jedoch ständig auf der Suche nach Alternativen, z.B. Zusammenschluss der Krankenhäuser und Gründung einer eigenen Versicherungsgesellschaft. ERWEITERTE VERMÖGENSSCHADENHAFTPFLICHTVERSICHERUNG Schäden, die aufgrund falscher Entscheidungen durch die Geschäftsführung, die ehrenamtlichen Mitglieder des Aufsichtsrates, die Geschäftsbereichs- und Abteilungsleitungen und sonstige Mitarbeiter (bis zu einem festgesetzten Betrag) verursacht werden und finanzielle Nachteile (Vermögensschäden) für das Stiftungsklinikum nach sich ziehen, sind durch die o.g. Versicherung abgedeckt. Eine günstigere Prämie und der Einschluss von mehr Mitarbeitern ließ das V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 125 Stiftungsklinikum in 2003 Versicherer und Versicherungsart wechseln. Der Vertrag wurde auch in 2005 fortgeführt. ELEKTRONIKVERSICHERUNG Werden medizinische Geräte durch unsachgemäße Handhabung, aber auch durch beispielsweise Blitzschlag beschädigt, greift die so genannte Elektronikversicherung ein. Die Firma Hermed, die das Management der Medizintechnik im Stiftungsklinikum per Vertrag übernommen hat, verlangte den Abschluss einer solchen Versicherung. Hermed tritt gegenüber dem Versicherer zwar als Versicherungsnehmer auf, stellt dem Haus allerdings die Kosten dafür in Rechnung. Der Vertrag bestand in 2005 für alle drei Standorte. SACHVERSICHERUNG Schäden, die durch Feuer, Sturm, Leitungs-, Hochwasser etc. an Gebäuden und im Gebäudebereich entstehen, waren auch in 2005 durch eine Sachversicherung, eine so genannte Allgefahrenversicherung, abgedeckt. BETRIEBSSCHLIESSUNGSVERSICHERUNG Schäden, die durch Ausfall/Schließung des Krankenhauses aufgrund von Seuchen, Infektionen etc. entstehen, werden über eine Betriebsschließungsversicherung erstattet. VERWAHRUNGSVERSICHERUNG Jeder Patient hat die Möglichkeit, Wertgegenstände in einem Tresor zu hinterlegen. Einen entsprechenden Hinweis erhalten die Patienten in der Patientenbroschüre, die jedem ausgehändigt wird oder auf Nachfrage (Entgegennahme und Herausgabe während der üblichen Arbeitszeit). Sollte das Eigentum von Patienten (und Mitarbeitern), das ins Haus gebracht und dort unter Verschluss aufbewahrt wird, trotzdem abhanden kommen (Diebstahl), tritt die Verwahrungsversicherung ein. EINZELVERSICHERUNGEN FÜR DIE NEBENTÄTIGKEIT DER CHEFÄRZTE Der Grund für den Abschluss dieser Versicherung ist – wie bei der Betriebshaftpflichtversicherung – die Abdeckung von Personen- und Sachschäden, hierbei jedoch ausschließlich bei Verursachung durch einen Chefarzt des Hauses im Rahmen seiner Nebentätigkeit. Die Pflicht zum Abschluss ist in den Chefarztverträgen geregelt. Das Stiftungsklinikum tritt aufgrund günstigerer Prämien jedoch als Versicherungsnehmer auf. Weitere Sonderversicherungen sind: • Betriebsrechtsschutzversicherung, z.B. für Arbeits- und Sozialgerichtsklagen, Strafverfahren, für alle Mitarbeiter des Hauses 126 • Versicherung der Apotheke und des Hubschrauberlandeplatzes • Kfz-Versicherungen für alle Dienstwagen (Haftpflicht und Vollkasko) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Wie eingangs bereits erwähnt, gibt es ein Risikomanagement in dem Sinne im Stiftungsklinikum noch nicht. Schadensverlaufsstatistiken (geltend gemachte Ansprüche und geleistete Zahlungen) werden von den Versicherungen geführt. Auf sie kann – auf Nachfrage - auch das Stiftungsklinikum jederzeit zugreifen. Im Wesentlichen umfasst die Tätigkeit der vier Versicherungsbearbeiter im Stiftungsklinikum: • Einholung von Angeboten über Versicherungsmakler • Gegenüberstellung der Versicherungssummen, -prämien und –verträge und Vorlage bei der Geschäftsführung und Geschäftsbereichsleitung Bau und Service zwecks Entscheidung/Zustimmung und Abschluss • Ansprechpartner für die Mitarbeiter des Stiftungsklinikums in Schadensangelegenheiten (Kontakt zu den Versicherungen und eingeschalteten Anwälten, Koordination der internen Abwicklung, Teilnahme vor dem Schlichtungsausschuss) Auffälligkeiten, z.B. Häufungen von Schadensfällen in bestimmten Bereichen oder bei Mitarbeitern, werden zwar an die Geschäftsführung gemeldet (und von dort ggf. weiterverfolgt), eine regelmäßige Auswertung der Schadensverlaufsstatistiken verbunden mit der Suche nach Verbesserungspotenzialen fand in 2005 jedoch noch nicht statt. Da – wie oben bereits beschrieben – die Suche nach Versicherungsgebern und der Abschluss zu günstigen Konditionen jedoch immer schwerer wird (Grund), ist der Aufbau eines Risikomanagements vorgesehen. Ziel ist, die Verhandlungsmöglichkeiten zu verbessern, das Haus vor Vermögensverlusten/-schäden zu bewahren sowie einen Standard für die Bearbeitung von Schadensfällen zu entwickeln. Hierzu wurde zunächst ein Angebot über die Aufbereitung und Auswertung (nach Fachbereichen und Mitarbeitern sowie juristische Betrachtung, d.h. korrekte Aufklärung, Prüfung des Verschuldens) der Schadensfälle der vergangenen fünf Jahre beim Versicherungsmakler angefordert (Ist-Analyse als Vorarbeit). Zudem wurden für die Einführung eines Vertragscontrollings Angebote für eine entsprechende Software eingeholt und in Gesprächen mit dem Team EDV und der Leitung des Geschäftsbereiches Service und Bau diskutiert (Vorgehen). Das Angebot des Versicherungsmaklers sowie die Entscheidung für eine Software standen Ende 2004 noch aus (Ergebnis). Weiterentwicklung und ggf. teilweise Umsetzung in 2005. RISIKOMANAGEMENT/UMGANG MIT DRITTMITTELKONTEN Im Zuge einer gesetzlichen Änderung wurde in 1997/98 auf die Novellierung hingewiesen und der Umgang mit Drittmittelkonten durch ein Rundschreiben geregelt und bekannt gegeben. Demnach sind Zuwendungen generell abzulehnen. Bei Nichtbeachtung drohen intern arbeitsrechtliche, extern strafrechtliche Konsequenzen. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 127 RISIKOMANAGEMENT/SCHADENSERSATZ-, HAFTPFLICHTVERFAHREN GEGEN DAS KRANKENHAUS Macht ein Geschädigter einen Anspruch auf Schadensersatz gegenüber dem Stiftungsklinikum geltend, wird der Schaden, worüber in der Regel bereits im Vorfeld die Mitarbeiter oder der Schadensverursacher selbst (telefonisch, schriftlich oder per E-Mail) das Referat Recht/Vertragswesen informiert, an den Versicherungsmakler gemeldet. Dieser führt so schnell wie möglich eine Klärung bzw. die Schadensregulierung herbei. Eingehende Klagen werden sofort – noch am Tag des Eingangs im Stiftungsklinikum – an den entsprechenden Versicherungsmakler weitergeleitet, da in diesen Fällen ein Anwalt eingeschaltet und Fristen eingehalten werden müssen. Die Bearbeitung läuft gänzlich über die Anwälte der Versicherung. Der Schriftwechsel mit dem Stiftungsklinikum wird über das Referat Recht/Vertragswesen geführt, welches z.B. auch die erforderlichen Unterlagen beibringt, den Kontakt zu den in Anspruch genommenen Mitarbeitern hält und ggf. beratend – beispielsweise bei Stellungnahmen – tätig wird. Die Akten/Dokumentationen zu allen drohenden, anhängigen und abgeschlossenen Verfahren werden im Referat Recht/Vertragswesen aufbewahrt und können jederzeit, z.B. zur Ermittlung des Sachstandes, eingesehen werden. BEFRAGUNGEN MESSUNG DER PATIENTENZUFRIEDENHEIT Seit 1995 werden in unregelmäßigen Abständen differenzierte Patientenbefragungen durchgeführt. Innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes beteiligte sich das Stiftungsklinikum Koblenz 2002 erneut an einer umfassenden Patientenbefragung. MESSUNG DER MITARBEITERZUFRIEDENHEIT Seit einigen Jahren werden in unregelmäßigen Abständen differenzierte Mitarbeiterbefragungen durchgeführt. Innerhalb des CLINOTEL-Krankenhausverbundes beteiligte sich das Stiftungsklinikum Koblenz 2002 erneut an einer umfassenden Mitarbeiterbefragung. ANGEHÖRIGEN- UND BEWOHNERBEFRAGUNG IM SENIORENHAUS ZUM HEILIGEN GEIST BOPPARD Zur Messung der Angehörigen- und Bewohnerzufriedenheit wurden im Rahmen einer Dissertation (Bestandteil Qualitätscontrolling der stationären Altenhilfe) im Seniorenhaus zum Heiligen Geist Boppard im Jahr 2004 Befragungen durchgeführt. Die Rücklaufquoten lagen bei 41 % (Angehörige) bzw. 30 % (Bewohner). Befragt wurden jeweils Angehörige und Bewohner (sofern nicht anders angegeben) zu folgenden Faktoren: 128 • Informationen vor der Aufnahme (Angehörige)/dem Einzug (Bewohner) • Größe des Zimmers (Bewohner nur zum Zimmer insgesamt) • Ausstattung des Zimmers (Bewohner nur zum Zimmer insgesamt) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Pflege und Betreuung • Freundlichkeit des Pflegepersonals • Offenheit des Pflegepersonals für Sorgen und Probleme • Besuchsmöglichkeiten • Ärztliche Betreuung • Häufigkeit der Arztbesuche • Gemeinschaftsräume • Garten- und Parkanlagen • Essen • Essenszeiten • Kontaktmöglichkeiten zu anderen Bewohnern (nur Bewohner) • vom Heim angebotene Beschäftigungsmöglichkeiten • Teilnahmemöglichkeiten am Tagesablauf der Angehörigen (nur Angehörige) • Seelsorge • Wäscheversorgung • Sauberkeit der Zimmer • Erreichbarkeit der Einrichtung mit öffentlichen Verkehrsmitteln (nur Angehörige) • Parkmöglichkeiten (nur Angehörige) • Kontakt zur Leitung (Angehörige)/zur Wohnbereichsleitung (Bewohner) • Bearbeitung von Beschwerden (nur Angehörige) • Einkaufsmöglichkeiten • Atmosphäre des Hauses • Information über Veränderungen bei Angehörigen (nur Angehörige) • Gesamtbeurteilung (nur Angehörige) • Weiterempfehlung Als Antwortmöglichkeiten waren gegeben • erstklassig • sehr gut • gut • akzeptabel oder • schlecht. Insgesamt betrachtet haben die Angehörigen die Fragen überwiegend mit „sehr gut“ und „gut“, die Bewohner selbst überwiegend mit „erstklassig“ und „sehr gut“ beantwortet. In einem externen Vergleich wurden die Durchschnittswerte aller untersuchten Einrichtungen sowie die besten und schlechtesten Vergleichswerte dem Durchschnittswert der Einrichtung Seniorenhaus zum Heiligen Geist Boppard gegenübergestellt. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 129 Die Angehörigenbefragung ergab folgendes: Der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard erreicht bei • Größe des Zimmers (56 %) • Häufigkeit der Arztbesuche (57 %) • Teilnahmemöglichkeiten am Tagesablauf der Angehörigen (65 %) • Einkaufsmöglichkeiten (59 %) und • Informationen über Veränderungen bei Angehörigen (61 %) den besten Vergleichswert. Der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard liegt durchgehend über dem schlechtesten Vergleichswert. Bei • Häufigkeit der Arztbesuche (57 %) • Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln (61 %) und • Einkaufsmöglichkeiten (59 %) liegt der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard mehr als 10 % über dem Durchschnittswert aller untersuchten Einrichtungen. Bei • Ausstattung des Zimmers (46 %) • Garten- und Parkanlagen (46 %) sowie • Parkmöglichkeiten (38 %) liegt der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard hingegen mehr als 10 % unter dem Durchschnittswert aller untersuchten Einrichtungen. Die Bewohnerbefragung ergab folgendes: Der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard erreicht bei • Zimmer (80 %) • Besuchsmöglichkeiten (87 %) • Häufigkeit der Arztbesuche (68 %) und • Seelsorge (75 %) den besten Vergleichswert und liegt bei • Informationen vor dem Einzug (68 %) • Freundlichkeit des Pflegepersonals (78 %) • Ärztliche Betreuung (70 %) • vom Heim angebotene Beschäftigungsmöglichkeiten (70 %) und • Kontakt zur Wohnbereichsleitung (70 %) nur knapp (< 5 %) unterhalb des besten Vergleichswertes. Der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard liegt durchgängig deutlich (+15 bis +40 %) über dem schlechtesten Vergleichswert, einzige Ausnahme: Essen (+7 %). Bis auf den Punkt Essen liegt auch der Durchschnittswert der Senioreneinrichtung Boppard z.T. deutlich über dem Durchschnittswert aller untersuchten Einrichtungen. 130 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.6. EXTERNE BEZIEHUNGEN UND NETZWERKE PRESSE- UND ÖFFENTLICHKEITSARBEIT • Mitgliedschaft im Marketing-Club Koblenz INFORMATIONSÜBERMITTLUNG AN EXTERNE STELLEN ÜBERMITTLUNG DER DATEN GEMÄSS § 301 SGB V DURCH PATIENTENMANAGEMENT/KOSTENSICHERUNG GRÜNDE/ZIELE • Gesetzliche Grundlagen • Schaffung der Grundlagen für die Abrechnung • Anspruch auf Erstattung der Kosten für in Anspruch genommene (Wahl-)Leistungen VORGEHEN • Überprüfung der Daten auf Vollständigkeit, ggf. Einholung/Ermittlung fehlender Angaben, z.B. Krankenkasse, Diagnose, voraussichtliche Verweildauer (tägliche Prüfläufe) und Unterschriften (bei Privatpatienten auch der Abtretungserklärung) • Übermittlung der Daten an die Kostenträger (Aufnahme- und Entlassungsanzeigen jeweils binnen drei Werktagen) • Einholung von Kostenzusagen/Verlängerung befristeter Kostenzusagen • Überprüfung der Wahlleistungsverträge für die später folgende Abrechnung über die Beihilfestelle oder den Patienten selbst • Ständige Überprüfung der Rück- und Überarbeitung der Prüfläufe ERGEBNIS/MASSNAHME • Aufgrund der automatischen Erstellung von Fehlerlisten (mit Fehlerbeschreibung, z.B. fehlende Diagnose, keine Angabe des Kostenträgers) bei der elektronischen Übermittlung der Daten gemäß § 301 SGB V an die GKV kann Fehlern (Unvollständigkeit der Daten) direkt bzw. zeitnah entgegengewirkt werden, die Fehlerquote lag 2005 bei unter 10 % • Übermittlung der Daten an die PKV ausschließlich in Papierform, Fehlerquote +/- 0 % • Sicherstellung der Basis für die Rechnungsstellung über die erbrachten Leistungen (medizinische, pflegerische, sonstige), die daraufhin erfolgen kann V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 131 BEARBEITUNG VON ANFRAGEN DER KRANKENKASSEN UND DES MDK Hierfür wurde 2004 in und von der CLINOTEL-Arbeitsgruppe Erlössicherung ein Handbuch erarbeitet. Es beschreibt Abläufe im Patientenmanagement und Medizincontrolling im Falle einer schriftlichen Anfrage zur Abrechnung seitens der Krankenkasse oder des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Mit Hilfe des Handbuches und den dazugehörigen Ablaufdiagrammen • Erstanfrage durch gesetzliche Krankenkasse oder MDK • Anfrage durch private Krankenkasse und • Umgang mit dem Prüfergebnis der Krankenkasse oder des MDK wird es möglich, die formalen Anforderungen an die o.g. Anfragen schematisch zu prüfen. Entwickelte Musterschreiben unterstützen, indem diese im Rahmen der Taskforce Forderungsmanagement rechtlich und inhaltlich geprüft wurden. Ferner stellen sie eine Arbeitserleichterung bei der Vielzahl der Kassenanfragen dar. Insgesamt soll durch das formale Vorgehen erreicht werden, dass die Zahl der Kassenanfragen bzw. Anfragen durch den MDK auf ein Mindestmaß reduziert wird, nämlich auf den Anteil, der rechtlich zulässig und inhaltlich sinnvoll ist. Idealerweise sollen medizinische Fragestellungen über Dauer und Notwendigkeit der Behandlung sowie der sachgerechten Abrechnung durch den MDK vor Ort geklärt werden. ANFRAGEN DER STAATSANWALTSCHAFT werden in der Geschäftsführung schriftlich dokumentiert und von da ggf. auch bearbeitet. MITGLIEDSCHAFTEN IN KRANKENHAUSKOOPERATIONEN UND WEITERE EXTERNE KONTAKTE Die genannten Mitgliedschaften und Kontakte beziehen sich auf das gesamte Stiftungsklinikum sofern nicht anders angegeben. Im Anschluss an die Auflistung finden sich noch Begründungen für vier ausgewählte Mitgliedschaften. • CLINOTEL (Stiftungsklinikum gesamt, Herr Hecht ist als Gründungsmitglied Vorsitzender der Gesellschafter) • AGKAMED-K-E-L-M GmbH (Stiftungsklinikum gesamt, Herr Hecht ist Mitglied im Beirat) • Krankenhausgesellschaft • Caritas • Evangelischer Krankenhausverband (Stiftungsklinikum Koblenz und Nastätten) • Diakonisches Werk • Deutsches Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser (Stiftungsklinikum Koblenz seit 1999) • VKD (Herr Hecht seit 1982, Herr Brinkmann seit ca. 1990, Herr Schlepper seit 2003) • BBDK (Stiftungsklinikum Koblenz und Nastätten, Herr Hecht ist seit 1990 Vorstandsmitglied, diverse weitere Mitarbeiter des gesamten Stiftungsklinikums) 132 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung in Berlin (Frau Seis seit 2003) • Heimaufsicht (Geschäftsbereich IV zwecks Nachweis gegenüber der Aufsichtsbehörde als Kontrollorgan von Senioreneinrichtungen) • ICV (Herr Schlepper ist seit 1999 Mitglied im Internationalen Controller Verein) • Diakonissenanstalt Speyer (Herr Hecht als Verwaltungsratsmitglied) Die Tätigkeit im Verwaltungsrat der Diakonissenanstalt Speyer begründet Herr Hecht mit der Möglichkeit der Vernetzung der evangelischen Einrichtungen mit dem ebenfalls evangelisch orientierten Stiftungsklinikum Koblenz. Auf diese Weise können nützliche Informationen gewonnen, Probleme gemeinsam diskutiert, gelöst und die Erfahrungen genutzt werden. Wie oben bereits dargestellt, sind alle drei Einrichtungen des Stiftungsklinikums Mitglieder im CLINOTEL-Krankenhausverbund. Der Krankenhausmarkt ist in Bewegung und orientiert sich zunehmend an Größe. Für freigemeinnützige Einrichtungen mit lokaler Geschichte ist es schwer, sich im Rahmen überregionaler Fusionen von heute auf morgen von dieser Geschichte zu lösen. Vielmehr sollte Ziel sein, die Tradition in eine Zeit zu „retten“, in der Krankenhauskonzerne regieren (werden). Unter diesem Aspekt wurde das virtuelle Unternehmen CLINOTEL gegründet. Die Selbstständigkeit der Mitglieder bleibt erhalten, aber durch die Weitergabe von Wissen (Von den Besten lernen, zu den Besten gehören) profitieren alle Mitglieder. In 2005 arbeitete das Stiftungsklinikum in folgenden Arbeitsund Projektgruppen mit (Ansprechpartner): • AG Ärztliche Direktoren (Dr. Bernd Böhm) • AG Pflegedienstleitungen (Jörg Packebusch-Thomas) • AG Controlling (Markus Frieling) • AG Qualitätsbeauftragte (Helga Weyers) • AG Personal (Katja Schwenk) • AG Hauptkoordinatoren AOK-Projekt (Medizin: Prof. Dr. Wolfgang Hissen, Verwaltung: Markus Frieling) • AG Anästhesie (Dr. Jörg Zinndorf) • AG Erlössicherung (Alexandra Schöneweiß) • PG Transfusionsmedizin (Dr. Michael Freitag) • Projekt Qualitätsbericht Verwaltung (Susanne Schaal) • Projekt Ausstrahlung Premiere (Doris Seis) • Projekt Allgemeiner Erhebungsbogen Krankenhaus (Susanne Schaal) • Projekt CLINOTEL-Kongress 2004 (Susanne Schaal) Alle drei Einrichtungen des Stiftungsklinikums sind Mitglied der Einkaufsgemeinschaft AGKAMED-K-E-L-M GmbH, Herr Hecht ist zudem Mitglied im Beirat. Diese Tätigkeit hält er nach eigener Aussage zur „Fortführung der Gründerideen“ aufrecht. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 133 MITBEWERBER Wesentliche Konkurrenten stellen – insbesondere bei gleichen Disziplinen – die umliegenden Krankenhäuser dar. In Koblenz sind dies • Das Städtische Klinikum Kemperhof • Das Katholische Klinikum Marienhof/St. Josef gGmbH (Marienhof und Brüderhaus) • Das Bundeswehrzentralkrankenhaus BETREUUNG DER STAMMEINWEISER IM EINZUGSGEBIET Um die Kontakte zu Stammeinweisern zu knüpfen und zu halten, werden folgende Bemühungen unternommen: • halbjährliche Konferenz mit den niedergelassenen Ärzten einschließlich Fallbesprechung • Persönliche Kontakte/Befragungen im Rahmen weiterer Veranstaltungen, z.B. Kunst im Stift (viermal p.a.), wozu die Stammeinweiser regelmäßig eingeladen werden • 5.3.7. 5.3.7.1. Neujahrsmatinee EXTERNE DATEN, VERGLEICHE UND BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Innerhalb des CLINOTEL-Verbundes werden zur externen Qualitätssicherung, für Vergleichszwecke und Benchmarking folgende Daten geliefert: • Personalmengen • Personalkosten Pflege • Daten der Erlössicherung • DRG-Codierung • Pflegeaudit 5.3.7.2. PROJEKTE 5.3.7.2.1. PATIENTEN- UND MITARBEITERBEFRAGUNG Vergleiche zwischen den Mitgliedshäusern, die sich an der über CLINOTEL organisierten und von Picker durchgeführten Patienten- und Mitarbeiterbefragung beteiligten, waren ebenfalls möglich. 5.3.7.2.. VERBRAUCHSSTUDIE ZUM MEDIZINISCHEN SACHBEDARF Die Abteilung Controlling lieferte erstmals 2003 für eine Verbrauchsstudie zum medizinischen Sachbedarf Daten an die GPI Krankenhausforschung. Die Studie ist eine fachrichtungsbezogene Analyse des Verbrauchs von Artikeln ausgewählter Produktgruppen des medizinischen Sachbedarfs in deutschen Akutkrankenhäusern mit dem Ziel, den Markt des medizinischen Sachbedarfs im Krankenhausbereich durch Hochrechnung zu ermitteln und damit dem Krankenhaus Vergleichsdaten verfügbar zu machen. Basis der Studie bildet die überarbeitete GPI Klassifikation des medizinischen Sachbedarfs. Mit dem Ziel, die 134 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 verhandelten Preise für den medizinischen Sachbedarf mit den durchschnittlich erzielten Preisen der sich an der Studie beteiligenden Häuser vergleichen, überprüfen und ggf. Kostensenkungspotenziale erkennen und in der Folge realisieren zu können, beteiligte sich das Stiftungsklinikum auch in 2004 an der Studie. Hierfür werden die von der GPI übermittelten Preisübersichten (aufgearbeitete Excel-Tabellen, die die durchschnittlichen und die Preise des Stiftungklinikums gegenüberstellen) von der Abteilung Einkauf ausgewertet. Die Überprüfung für das vierte Quartal 2004 ergab, dass das Stiftungsklinikum im Vergleich die Produkte 54.000 Euro günstiger bezogen hat. Um vergleichen, Abweichungen erkennen und ihnen ggf. entgegen steuern sowie mögliche Veränderungen bewirken zu können, wurde im Geschäftsbereich IV das so genannte Seniorenhauscontrolling eingeführt. Es untersucht und vergleicht die drei Altenheimeinrichtungen unter den gleichen Fragestellungen wie z.B. Auslastung, Abwesenheit, Soll/Ist-Vergleich Personal, Pflegestufenverteilung, Pflegetage. Die Überprüfung der Daten, die allen verantwortlichen Mitarbeitern schriftlich zur Verfügung gestellt werden, erfolgt regelmäßig einmal monatlich. Die Auswertung bewirkt u.U. den Beschluss von Maßnahmen unterschiedlicher Art, z.B. die Nichtbesetzung von Stellen wegen mangelnder Auslastung. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- UND FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN CONTROLLING TÄTIGKEITSBEREICHE DES GESCHÄFTSBEREICHES CONTROLLING In den Aufgaben- und Zuständigkeitsbereich des Controllings fallen: • Vorbereitung, Durchführung und Abschluss sämtlicher Budgetverhandlungen (Krankenhaus, Seniorenheime, Hospiz, Sondervereinbarungen BG etc.) • Erstellung des Steuerungsinstrumentariums/Berichtswesens für Aufsichtsrat, Geschäftsführung und die Verantwortlichen der Leistungszentren (Kliniken, Seniorenhäuser) nach u.a. Leistungen, Erlösen, Kosten • Kosten- und Leistungsrechnung, die die Pflege des Kostenstellenplans und der Bebuchungsregeln, die Kostenträgerrechnung, die Leistungserfassung und -rechnung sowie OP beinhaltet • Steuerung der Profit-Center (interne Budgetierung und Weiterentwicklung des Berichtswesens hin zur Deckungsbeitragsrechnung) • Statistik (u.a. § 21 – KHEntgG-Datensatz, Statistisches Landesamt, Dachverbände) • Projektarbeit, z.B. Ambulantes Operieren, § 301, Clinical Pathways, Wirtschaftlichkeitsanalysen (bei Bedarf), KTQ • Jahresabschlussarbeiten (Erlösverprobung, Erlösausgleiche, Bewertung unfertiger Erzeugnisse) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 135 • Darstellung wirtschaftlicher Verhältnisse • Qualitätssicherung (Überprüfung/Sicherstellung der Übermittlung aller BQS-Bögen) • Kodierung/Medizincontrolling, zu der die zentrale Kodierung aller Fachabteilungen im Stiftungsklinikum Mittelrhein mit Ausnahme der Neurochirurgie, der Psychosomatik und der Belegabteilungen in Boppard und Nastätten, die Organisation und Durchführung von Schulungen, die Leitung der Arbeitsgruppe DRG-Beauftragte, die Entwicklung von Kodierungshilfen, die Begleitung von MDK-Prüfungen sowie die Beantwortung aktueller Anfragen aus dem Haus zählen • Veranstaltung von/Teilnahme an Sitzungen (alle mit Protokoll: monatliche Chefarztkonferenzen und Oberarztsitzungen, wöchentliche Teamsitzungen mit allen Mitarbeitern des Controllings, Team-Workshops) • Öffentlichkeitsarbeit durch regelmäßige Vorstellungen in den Chefarzt- und Oberarztkonferenzen, die Veröffentlichung der Controlling-News einmal im Quartal, via Intranet und ServicePoint Controlling 5.3.8.2. PROJEKTE 5.3.8.2.1. UNTERSTÜTZUNG DER UNTERNEHMENSPLANUNG UND STEUERUNG DER WIRTSCHAFTLICHEN ERGEBNISSE Der wichtigste Auftrag des Bereiches Controlling liegt in der Unterstützung der Unternehmensplanung und der anschließenden Steuerung der wirtschaftlichen Ergebnisse nebst dazugehöriger Kommunikation und Beratung. Hierzu wird das Controlling bei der Erstellung des Wirtschaftsplanes einbezogen. Der entscheidendere Part der internen Planung und Steuerung erfolgt jedoch über die interne Budgetierung der so genannten Leistungszentren (in der Regel den Kliniken) und die Überwachung der Zielerreichung. 5.3.8.2.2. LEISTUNGS- UND KOSTENPLANUNG GRUND/ZIELE • Vorbereitung eines Budgetantrages, der ein realistisches Abbild der zu erwartenden Leistungen im folgenden Geschäftsjahr darstellt • damit Sicherung des vereinbarten Budgets • Aufbau und Abstimmung der internen Planungs- und Steuerungsinstrumente VORGEHEN • Führung von Gesprächen mit der Geschäftsführung und den Klinikdirektoren und/bzw. Chef- und Belegärzten • zur Planung möglicher Leistungen, Abschätzung veränderter Leistungsmengen, Kosten 136 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • auf Basis der Ist-Daten und unter Zuhilfenahme weiterer Planungsinstrumente, z.B. der Personalbedarfsrechnung im Ärztlichen Dienst • im September/Oktober des laufenden Jahres für das Folgejahr • zwecks Leistungs- und Kostenplanung und darauf basierend • Errechnung/Entwicklung des Budgetantrages für das kommende Geschäftsjahr • erstmals in 2004. • Anmerkungen hierzu: Der Wirtschaftsplan stellt stets die Grenze bei der Kostenplanung dar. Unter Berücksichtigung der Leistungen und der fallvariablen Kosten werden in Zusammenarbeit mit der Materialwirtschaft die Kostenbudgets abgeleitet und abgestimmt. ERGEBNISSE • Gesprächsführung mit allen Fachabteilungen • Konsenserzielung MASSNAHME • Bewährung dieser Vorgehensweise bleibt abzuwarten • Budgetabschluss steht noch aus Die Verantwortung über Erlöse und Kosten wird den Klinikdirektoren übertragen, die an ihrer Zielerreichung gemessen werden. Dazu kann festgestellt werden, dass alle Klinikdirektoren über ihre Leistungs- und Erlösziele in der Regel am Anfang eines Geschäftsjahres informiert sind. 5.3.8.2.3. BERICHTSWESEN Die Überwachung der Planwerte und die Abgabe von Steuerungsempfehlungen zählten auch im abgelaufenen Jahr 2005 zu den wesentlichen Kernprozessen im Controlling. So wurde ein Berichtswesen gepflegt, das in drei Empfänger-Ebenen unterteilt ist: • Aufsichtsrat • Geschäftsführung • Verantwortliche für die Leistungszentren (Klinikdirektoren) Der Aufsichtsrat erhält quartalsweise einen Überblick über die kurzfristige Erfolgsrechnung der Gesellschaft. Hierzu wurde mit dem Bereich Finanzen eine Vorgehensweise abgestimmt. So erhält der Aufsichtsrat – als Aufsichtsgremium – regelmäßigen Überblick über die zu erwartenden Unternehmensergebnisse. Der Quartalsbericht ist Tagesordnungspunkt in der ordentlichen Aufsichtsratssitzung; die daraus resultierenden Beschlüsse werden im Protokoll dokumentiert. Geschäftsführung sowie Leistungszentren erhalten ein monatliches Berichtswesen über Leistungen, Erlöse und Kosten des Stiftungsklinikums. Dabei werden für die V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 137 Geschäftsführung die Werte zusammengefasst, während die Fachabteilungen ihre Einzelergebnisse erhalten. Hierfür entstand in 2004 eine ausführliche Verfahrensdokumentation, die regelmäßig durch Praktikanten getestet und gepflegt wird. Mit Hilfe des Reporting-Systems sollen alle Verantwortlichen in die Lage versetzt werden, einen Überblick über das Leistungsgeschehen sowie die entstandenen Ressourcenverbräuche zu erhalten. Sie sollen darüber hinaus den Zielerreichungsgrad ihrer Plan-Zahlen erkennen können und möglichst Unterstützung erhalten, welche Maßnahmen zur weiteren Zielerreichung beitragen. Die geplanten Leistungen werden abgeglichen mit den jeweiligen Monatswerten bzw. kumulierten Ist-Leistungen. Dabei wird sich zum einen auf die Steuerungsparameter Fallzahlen, Case-Mix, Case-Mix-Index sowie Verweildauer konzentriert. In einer Anlage werden die häufigsten DRG-Leistungen einer Fachabteilung einzeln analysiert bzw. dargestellt. Dem Berichtswesen liegt eine graphische Aufbereitung der Entwicklung von CM, CMI und Fallzahlen bei. Zusätzlich wird dem Berichtswesen eine Erlösaufteilung beigefügt. Darüber hinaus werden Kostensituationen der Fachabteilungen mit Planwert (pro Jahr, pro Monat), Ist-Kosten aus der Finanzbuchhaltung bis zum Berichtszeitpunkt, den voraussichtlichen Jahresergebnissen und entsprechenden Abweichungen dargestellt. Am 07. Werktag eines Monats erhalten neben den Mitgliedern der Geschäftsführung alle Chefärzte, alle Oberärzte sowie alle Pflegedienstleitungen diese Zahlen in Form eines schriftlichen Berichtswesens (mit Anschreiben der Geschäftsbereichsleitung). Die Ergebnisse werden jeweils einzeln schriftlich von der Geschäftsbereichsleitung kommentiert. In den monatlichen Chefarztkonferenzen bzw. Oberarztsitzungen werden die Ergebnisse nochmals vom Geschäftsbereich Controlling als Soll/IstVergleich vorgestellt, die wichtigsten Steuerungsempfehlungen werden dabei beraten und die abgeleiteten Handlungsmaßnahmen im Protokoll festgehalten. Die Entwicklung und Umsetzung des erweiterten Berichtswesens (weitere Leistungskennzahlen wie bspw. Operationsdaten, Intensivbelegungsstunden, Beatmungsstunden etc.) sind erfolgt. Zusätzlich werden nachrichtlich die Werte aus dem Vorjahreszeitraum im Vergleich zur tatsächlichen Entwicklung abgebildet. 5.3.8.2.4. MATERIALCONTROLLING Im Rahmen einer Vertiefung bzw. Spezifizierung der Berichtswesenaussage wurde in Zusammenarbeit mit der Abteilung Materialwirtschaft das Materialcontrolling ergänzt. Hierbei wird das folgende Vorgehen festgehalten: • monatliche Übersendung der Unterlagen Materialcontrolling für die unter ihrer Verantwortung stehenden Bereiche (Ergänzung zum oben dargestellten Berichtswesen) • an Klinikdirektoren, Chefärzte (+ zusätzliche Unterlagen) sowie Oberärzte und Stationsleitungen 138 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Unterlagen enthalten Einzelaufstellungen der jeweils 30 umsatzstärksten Artikel/Produkte zu jeder im Kostenblatt aufgeführten Positionen des medizinischen Sachbedarfs (Bemerkung: in Angleichung an das Controlling (Kostenarten) • zur besseren Berücksichtigung der leistungsabhängigen Kostenentwicklung wird jeweils je Kostenart, die Kostensituation im Verhältnis mit der Leistungsentwicklung (Summe der Bewertungsrelation) dargestellt 5.3.8.2.5. ERLÖSSICHERUNG/KODIERUNG Neben der Durchführung der Budgetverhandlungen und der regelmäßigen Pflege des oben aufgezeigten Berichtswesen übernimmt der Geschäftsbereich Controlling weitere Verantwortung bezüglich der Erlössicherung. Zum einen werden die Kodierungen aller Fachabteilungen im Stiftungsklinikum Mittelrhein (Ausnahme Neurochirurgie, Psychosomatik und die Belegabteilungen am Standort Boppard und Nastätten) durch nicht-medizinische Kodierfachkräfte aus dem Geschäftsbereich übernommen, zum anderen wird die Kodierqualität in Zusammenarbeit mit dem CLINOTEL-Krankenhausverbund beobachtet und kontinuierlich verbessert. In Koblenz werden vier zentrale Kodierfachkräfte eingesetzt. Ziel war es, Ärztliches Personal von „Verwaltungsaufwand“ zu entlasten, hohe Schulungskosten einzudämmen und v.a. durch Experten eine hochwertige, überprüfbare Kodierung und damit eine Erlössicherung zu erreichen. Ausgehend davon, dass § 301 SGB V die Lieferung der Aufnahme- bzw. Entlassungsanzeige innerhalb von drei Tagen fordert, wurde folgender Ablauf implementiert: Der Arzt kodiert die Aufnahmediagnose sowie die OP-Dokumentation. Spätestens einen Tag nach Entlassung vervollständigen die Kodierfachkräfte zentral die Kodierung anhand der Patientenakte. Da die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, beim behandelnden Arzt liegt, zeichnet ein Oberarzt der jeweiligen Fachabteilung mit der Kodierfachkraft gemeinsam einen Kodierbogen ab. Die Kodierung des Falles wird am zweiten Tag nach der Entlassung durch die CLINOTEL-Fallprüfung überprüft. Diese Fälle werden so lange nicht abgerechnet. Die Kodierfachkräfte erhalten am gleichen Tag Kodierfehler zurückgemeldet, die vor Abrechnung eingearbeitet werden. Alle entlassenen Fälle werden in Koblenz durch Kodierfachkräfte kodiert und an CLINOTEL zur täglichen Datensatzprüfung übermittelt (100 % tägliche Datenlieferung). Im Rahmen der monatlichen Auswertung der an CLINOTEL gemeldeten Datensätze wird regelmäßig ausgewertet, welcher Anteil der entlassenen und kodierten Fälle an CLINOTEL geliefert wird, welcher Anteil an Fehlern zwischenzeitlich bearbeitet wurde. Ziel sind natürlich 100 %, die tatsächliche Zielerreichung ist jedoch noch nicht überprüft worden. Wie die Kodierqualität der einzelnen Fachabteilungen (alle, d.h. auch der Fachab- V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 139 teilungen, die nicht durch zentrale Kodierfachkräfte betreut werden) sich verändert im zeitlichen Ablauf, im Vergleich zu anderen Fachabteilungen im Stiftungsklinikum Mittelrhein und im Vergleich zu anderen CLINOTEL-Häusern wird ausgewählten, von den Chefärzten bzw. Abteilungsleitern benannten Mitarbeiter, in regelmäßigen Auswertungen per Lotus Notes elektronisch zugestellt. Im Rahmen der monatlich stattfindenden Sitzung der Arbeitsgruppe der DRGBeauftragten werden die Ergebnisse vorgestellt und diskutiert. Weitere Themen sind Veränderungen in Klassifizierungssystemen und Abrechnungsregeln, die Entwicklung hausinterner Kodier-Leitfäden und die Besprechung von organisatorisch notwendigen Maßnahmen, die z.B. aufgrund der seit Umstieg ins DRGSystem regelmäßig stattfindenden MDK-Begehungen/-Prüfungen, die zentral durch Medizincontrolling und Kodierfachkräfte begleitet werden, abzuleiten sind. Aus der Gruppe wird darüber hinaus der Schulungsbedarf hinsichtlich Kodierung/ Erlössicherung formuliert. Die Organisation der Schulungen und erforderlichen Materialien (bspw. Aktuelle ICD-, OPS-Kataloge) erfolgt dann durch das Medizincontrolling. Die Planung, vermehrt durch interne Kräfte zu schulen, konnte in 2005 umgesetzt werden. Eine regelmäßiges Schulungskonzept in Form von Basisschulungen wird seit dem Jahr 2006 jeweils einmal pro Quartal und je Standort durchgeführt. Die Arbeitsgruppe der DRG-Beauftragten wurde im Herbst 2003 erstmals unternehmensweit installiert und nach längerer Pause neu aktiviert. Sie wird derzeit auf Einladung durch den Geschäftsbereich Controlling mit Tagesordnung durchgeführt. Ein Protokoll wird nicht erstellt, nur eine Anwesenheitsliste geführt. Die Teilnahme ist zufriedenstellend und bestätigt das Interesse. Die Festlegung von Qualitätszielen, z.B. Reduzierung der Leitsatzverstöße etc. hat noch nicht stattgefunden. 5.3.8.2.6. MDK BERICHTSWESEN Im Jahr 2005 wurden erstmals die Ergebnisse der wöchentlichen MDK-(Medizinischer Dienst der Krankenkassen) Begehungen systematisch durch die Kodierfachkräfte erfasst. Hierbei werden alle Behandlungsfälle, die in der entsprechenden Begehung besprochen werden jeweils incl. der erzielten Ergebnisse dokumentiert. Bei den Prüfungsgründen wird zwischen folgenden Aussagen unterschieden: • veränderte Kodierung • primäre Fehlbelegung • sekundäre Fehlbelegung • Fallzusammenführung im Sinne der Wiederkehrerregelung Den verantwortlichen Ärzten der Kliniken werden jeweils die geprüfte Fallzahl, die geänderten Fälle, die geprüfte Summe der Bewertungsrelation und die geänderten Summen der Bewertungsrelationen je Monat zur Verfügung gestellt. 140 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.8.2.7. ÄNDERUNGSWORKFLOW ALS PROZESSUNTERSTÜTZUNG Folgende Zustände veranlassten den Bereich Controlling, in Zusammenarbeit mit der Abrechnung und der EDV 2004 einen Änderungsworkflow einzuführen: • keine systematische Berücksichtigung von Leistungen, die nach Entlassung bzw. Erstellung der Entlassanzeige/Rechnung erfasst und/oder geändert wurden • Einbeziehung der Leistungen nur auf „Zuruf“ • Verdeutlichung der Unterschiede nur durch aufwändige Statistikvergleiche, z.B. im Rahmen des Jahresabschlusses Mit dem Vergleich der Ergebnisse der täglichen und monatlichen Datenlieferung wurde die Problematik möglicher Erlösverluste deutlich. Der Änderungsworkflow soll die Korrektur der Abrechnung sichern, sobald nach dem ersten Rechnungslauf Diagnosen und/oder Prozedurveränderungen vorgenommen werden. Mit dem Änderungsworkflow werden also folgende Ziele verfolgt: • Erlöswirksamkeit nachträglich erfasster/geänderter Diagnosen und Leistungen • Ermöglichung einer systematischen Nachfakturierung • Vermeidung aufwändiger Überprüfungen • Vereinfachung und Verbesserung der Kommunikation zwischen Leistungserbringer und Abrechnung Vorteile/Ergebnisse: • Berechnung auch nachträglich erfasster Leistungen gegenüber den Krankenkassen • Minimierung des Risikos von Erlösverlusten • Schließung der Kommunikationslücke zwischen Leistungserbringer und Abrechnung • Gewährleistung eines systematischen, prozessbezogenen Vorgehens 5.3.8.2.8. INVESTITIONSMANAGEMENT INVESTITIONSPLANUNG Um im Stiftungsklinikum Mittelrhein die Behandlung der Patienten auf dem neuesten medizinisch-technischen Stand zu gewährleisten, müssen regelmäßig Anlagegüter neu- oder wiederbeschafft und Instandhaltungsmaßnahmen geplant werden. Die Finanzierung von Investitionsgütern im Rahmen der Förderung ist im Landeskrankenhaus- und Krankenhausfinanzierungsgesetz gesetzlich geregelt. Der Investitions- und Instandhaltungsplanung, mit der im 3. Quartal des laufenden für das folgende Geschäfts- und Kalenderjahr begonnen wird, geht die automatische Zustellung des Fördermittelbescheides durch das Land Rheinland-Pfalz voraus. Dem Bescheid kann entnommen werden, in welcher Höhe dem Stiftungsklinikum V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 141 Mittelrhein Fördermittel für Investitionen (Neu- oder Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter mit einer Nutzungsdauer zwischen drei und 15 Jahren, Anmerkung: Anlagegüter mit einer längeren Nutzungsdauer sind gesondert beim Land zu beantragen.) gemäß § 13 Landeskrankenhausgesetz für das Folgejahr zur Erfüllung des Versorgungsauftrages zur Verfügung stehen. Die Höhe der Mittel wird auf der Grundlage von Fallzahlen und vorhandenen Großgeräten bemessen und vom Land festgesetzt. Entsprechend dem Gesamtjahresaufwand an Instandhaltung erfolgt nach Rücksprache über die Indizierung darüber hinaus die Fortschreibung eines Instandhaltungsbudgets als Grundlage für die zukünftigen Planungen von Instandhaltungsmaßnahmen im Folgejahr. Nach Vorlage des Fördermittelbescheides und Kenntnis des Instandhaltungsbudgets schreibt die zuständige Abteilungsleitung Einkauf und Materialwirtschaft ca. im Juli des laufenden Jahres die • Klinikdirektoren • Chefärzte • Pflegedienstleitungen • OP-Manager • (Erweiterte) Geschäftsführung und • Geschäftsbereichsleitungen des gesamten Stiftungsklinikums Mittelrhein an mit der Bitte/Aufforderung, die Investitionswünsche und geplanten Instandhaltungsmaßnahmen für das kommende Jahr anzugeben. Hierzu noch folgende Anmerkung (Änderung gegenüber der in den Vorjahren gängigen Praxis): Seit 2004 werden die Chefärzte, die (einen) Klinikdirektor/en haben, zwar angeschrieben, jedoch mit der Bitte, sich mit ihrem/n Klinikdirektor/en zwecks Vorbereitung und Erstellung des Investitionsplanes in Verbindung zu setzen. Die Geschäftsbereichsleitungen werden aufgefordert, sich mit den Leitungen ihres Bereiches abzustimmen. Neu in 2004 war zudem, strategische Entscheidungen für das Stiftungsklinikum hinsichtlich der Investitionsplanung zu treffen. Die Anträge sind mit • Bezeichnung • Genauen Vorschlägen über die Art oder sachlichen Kriterien (dienen als Grundlage für den Vorschlag der Anschaffung durch den Einkauf) • Preis (sofern bekannt und inklusive Mehrwertsteuer) des Investitionsgutes • Priorität (1 = wichtig, 2 = könnte zurückgestellt werden, 3 = nicht unbedingt erforderlich) • Der Angabe Neu- oder Ersatzbeschaffung (bei Neuinvestitionen zudem mit Grund und nach Möglichkeit wirtschaftlicher Berechnung) • Dem Anschaffungszeitpunkt (da die pauschalen Fördermittel nur quartalsweise zur Verfügung gestellt werden) versehen bis spätestens vier Wochen vor der Investitionssitzung per E-Mail oder in Papierform bei der Abteilung Einkauf einzureichen. Die dazugehörigen Formblätter werden dem o.g. Anschreiben in der Anlage beigefügt bzw. können im Intranet abgerufen werden. Die Leitung der Abteilung Einkauf sammelt die Rückläufe und er- 142 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 fasst – nach bilateraler interner Abstimmung zwischen der beantragenden Person und der Einkaufsleitung (Investitionen) bzw. Technikleitung (Instandhaltung) – alle Anträge/Anforderungen in einem abteilungs-/klinikbezogenen, tabellarisch aufgebauten Investitions- und Instandhaltungsplan. Diesen bekommen im Vorfeld der in der Regel Anfang Oktober des laufenden Jahres stattfindenden Investitionssitzung die Geschäftsführung und das Rechnungswesen, spätestens zur Sitzung (Offenlegung) alle dort Anwesenden (Teilnehmerkreis entspricht dem o.g. Verteiler). Die Geschäftsführung des Stiftungsklinikums Mittelrhein führt die Investitionssitzung. Die von der Erweiterten Geschäftsführung vor der Sitzung festgelegten strategischen Entscheidungen wurden zu Beginn vor- und zur Diskussion gestellt. Grund: bei Zustimmung gelten die entsprechenden Investitionen als genehmigt, reduzieren jedoch die zur Verfügung stehenden Fördermittel, die im Anschluss – nach Diskussion und gemeinsamer Abstimmung – verteilt werden. Da die beantragten die Fördermittel regelmäßig übersteigen, sitzen die Leitungen der Abteilungen Rechnungswesen und Einkauf bei, protokollieren die Ergebnisse und informieren die Geschäftsführung laufend über die noch verfügbaren Mittel. Nach Abschluss der Sitzung wird der Investitionsplan um die genehmigten Mittel ergänzt (zuständig Abteilungsleitung Einkauf) und auf dieser Basis ein Plan zur Vorlage beim Aufsichtsrat erstellt. Dem Investitionsplan können Angaben zu Mittelverwendung, Plankosten, Mittelherkunft (z.B. Förder- und/oder Eigenmittel), anfordernden Fachbereichen und Standort entnommen werden. Die vorhersehbaren Investitionen entsprechend den strategischen Entscheidungen der Erweiterten Geschäftsführung sowie die geplanten Investitionen mit Anschaffungskosten über 10.000 EUR werden einzeln, die mit Anschaffungskosten bis 10.000 EUR zusammengefasst nach Abteilung/en und Standort/en aufgeführt. Der für unvorhersehbare Investitionen (Standortbeträge zur freien Disposition durch die Erweiterte Geschäftsführung im Folgejahr) zurückgehaltene Betrag wird ebenfalls aufgeführt (Anmerkung: Bereits im Vorfeld der Sitzung wird von der Gesamtsumme aus Förder-, Eigen- (Eigenmittel = Summe der Abschreibungen des abgelaufenen Geschäftsjahres) und sonstigen Mitteln ein Betrag für unvorhersehbare Investitionen zurückgelegt, d.h. nur der verbleibende Differenzbetrag wird in der Investitionssitzung verhandelt). Nach der Genehmigung durch den Aufsichtsrat (im Rahmen des jährlich aufgestellten Wirtschaftsplanes) wird der ergänzte, ggf. nochmals überarbeitete, gesamte (!) Investitionsplan von der Abteilung Einkauf an die o.G. weitergeleitet, die für die Weitergabe innerhalb ihrer Bereiche zuständig sind. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 143 5.3.8.2.9. BESCHAFFUNG VON INVESTITIONEN/INSTANDHALTUNG In dem Kalenderjahr, für das der Investitions- und Instandhaltungsplan erstellt worden ist, schaffen die Abteilungen Einkauf und Technik im Rahmen der ihnen zur Verfügung stehenden Kontingente die beantragten und genehmigten Investitionsgüter und Instandhaltungen an bzw. schreiben die Beschaffung aus. Nach Auswahl des günstigsten Anbieters und entsprechender Preisverhandlung werden die ausgewählten Angebote angenommen bzw. die Aufträge erteilt. Soweit möglich, werden die Planansätze bereits mit anderen Krankenhäusern im Rahmen des Einkaufs über die AGKAMED gebündelt und gemeinsam verhandelt (s.u.). Im Falle unvorhersehbarer Investitionen/Instandhaltungen müssen diese zunächst der Erweiterten Geschäftsführung vorgelegt werden. Diese beschließt dann im Rahmen der ihr zur Verfügung stehenden Mittel (Standortbeträge, s.o.) über die eingereichten unvorhergesehenen Investitionsanträge und Instandhaltungen. Die Anträge werden in Absprache mit der Abteilungsleitung Einkauf und nach Genehmigung durch den disziplinarisch Vorgesetzten an die Erweiterte Geschäftsführung gestellt. Die Erweiterte Geschäftsführung wird laufend unterrichtet, wie viele Mittel ihr aus dem Jahreskontingent noch für Entscheidungen zur Verfügung stehen. Im laufenden Kalenderjahr wird quartalsweise eine Aufstellung der laufenden Investitionstätigkeit von der Geschäftsführung eingefordert und jährlich gegenüber dem Aufsichtsrat abgerechnet. Nach Ablauf des Geschäftsjahres wird eine Aufstellung sämtlicher getätigter Investitionen und Instandhaltungen im Rahmen der Soll/Ist-Darstellung sowie der durch die Erweiterte Geschäftsführung durchgeführten Mittelverwendung erstellt. Die oben dargestellte Vorgehensweise ist in den „Regularien für Einkauf/Materialwirtschaft und Technik für das Stiftungsklinikum Mittelrhein – Investitionen und geplante Instandhaltung“ – im Juni 2003 schriftlich dokumentiert (zuständig Abteilungsleitung Einkauf) und von der Geschäftsführung und den Geschäftsbereichsleitern verabschiedet worden. Die Regularien wurden allen Mitarbeitern mit Budgetverantwortung/Entscheidungsbefugnis (siehe o. g. Verteiler) übersandt. Die Nichtbeachtung kann u. U. den Anspruch auf Begleichung entstandener Aufwendungen aus Fördermitteln verwirken. 5.3.8.2.10. FINANZMANAGEMENT TÄTIGKEITSBEREICHE IM FINANZ- UND RECHNUNGSWESEN In den Aufgaben- und Zuständigkeitsbereich des Geschäftsbereiches Finanzen fallen: 144 • Debitoren- und Kreditorenbuchhaltung • Abwicklung des Zahlungsverkehrs • Zentrales Forderungsmanagement/Mahnwesen • Rechnungseingangserfassung und -prüfung (z.T.) • Disposition der Finanzmittel (Kapitalanlage/Finanzmanagement) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Übernahme der Faktura aus dem Patientenmanagement • Übernahme der Personalkosten aus der Lohn- und Gehaltsabrechnung • Verbuchung der Geschäftsvorfälle auf Kostenstellen • Erstellung von Rechnungen für konzerninterne Verrechnungen einschließlich Kalkulation der konzerninternen Verrechnungspreise • projektbezogene Kalkulationen (Personal-, Sach-, Investitions-, Kapitalkosten etc.) • Abrechnung der Chefarztabgaben (stationär) • Verwaltung der Zahlungseingänge für Gutachtertätigkeiten der Ärzte • Abrechnung der Gutachtenabgaben • Erstellung der Umsatzsteuererklärungen/Umsatzsteuervoranmeldungen • Vorbereitung der Gemeinnützigkeits- und Körperschaftssteuererklärungen • Erstellung des Jahresabschlusses einschließlich Konzernabschluss • Vorbereitung der Jahresabschlussprüfung durch die Wirtschaftsprüfer • Erstellung des Wirtschaftsplanes, insbesondere des Ergebnis- und Finanzplanes • Kontenpflege Das Globalziel für die o.g. Tätigkeiten ist die Sicherstellung der Ordnungsmäßigkeit der Buchführung. Weitere Ziele sind: • Sicherstellung der Liquidität des Unternehmens • optimale Kapitalanlage • Schaffung von Grundlagen für das Berichtswesen zur Unternehmenssteuerung • Schaffung von Grundlagen für die Ableitung von Soll-Größen für verschiedene Bereiche des Krankenhauses, z.B. Personalstellenplan, Kostenbudgets für Klinikleitungen • Erwirkung eines uneingeschränkten Bestätigungsvermerks im Rahmen der jährlichen Wirtschaftsprüfung • Sicherstellung der Erfüllung aller steuerlichen Verpflichtungen des Unternehmens • Schaffung von Grundlagen für ein Risikomanagementsystem/ Risikofrüherkennung • Schaffung der Grundlagen für die Genehmigung der jährlichen Wirtschaftspläne und Jahresabschlüsse Um die o.g. Ziele zu erreichen, werden die dafür erforderlichen Tätigkeiten möglichst zeitnah erfüllt. Die einzelnen Prozesse und Verantwortlichkeiten werden laufend überprüft und definiert. Im Bereich des Zahlungsverkehrs ist ein „VierAugen-Prinzip“ gewährleistet. Im Rahmen des laufenden Finanzberichtswesens werden Plausibilitätsprüfungen durchgeführt, bei Abweichungen erfolgen eine Analyse und Erläuterungen. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 145 WIRTSCHAFTSPLAN Die Erstellung des Wirtschaftsplanes gehört zweifellos zu den Kernprozessen des Finanz- und Rechnungswesens. Gründe/Ziele sind die Abstimmung/Vorwegnahme des operativen Ergebnisses des nächsten Geschäftsjahres durch die Verteilung der vorhandenen Mittel auf alle Fachabteilungen und -bereiche des Stiftungsklinikums, die interne Budgetierung, insbesondere der Kosten sowie die Verbesserung der Handhabung der Planungsinstrumente. Die Bestandteile des Wirtschaftsplanes sind: • der Ergebnisplan • der Stellenbesetzungsplan • der Investitionsplan • der Liquiditäts-/Finanzplan. ERGEBNISPLAN Die Erstellung der Teilergebnispläne für den Krankenhausbereich, die Altenheime und die GZ-Service erfolgt auf der Grundlage gebuchter Ist-Werte des laufenden Jahres (für den Bereich Personal in der Regel zum 31.07., für Erlöse und Aufwendungen in der Regel zum 31.08. bzw. 30.09. des laufenden Jahres) unter Hinzuziehung einer Hochrechnung des laufenden Jahres und bekannter Änderungen im Folgejahr. So wurden z.B. für die Ermittlung der Personalkosten die Geschäftsführung, Geschäftsbereichs- und Pflegedienstleitungen bezüglich Änderungen in der Personalplanung im Folgejahr befragt. Darüber hinaus sind z.T. sonstige Personalbedarfsermittlungen, z.B. die Ergebnisse aus dem CLINOTEL-Verbund, eingeflossen, Tarifsteigerungen wurden berücksichtigt. Erwartete Sachkostensteigerungen und mögliche Einsparpotenziale wurden z.B. im Geschäftsbereich Service und Bau, im Einkauf abgefragt. Die Plankostenansätze werden im Folgenden zunächst dem Geschäftsbereich Controlling zur Verfügung gestellt. Dieser verfügt – nach Befragung der Erlösverantwortlichen, z.B. Geschäftsführung, Geschäftsbereichs-, Klinik- und Pflegedienstund Abteilungsleitungen zur Erlösentwicklung im Folgejahr – über Angaben zum Ansatz der Erlöse aus den Leistungsbereichen. Analog der Leistungsplanung/abstimmung bzw. 2004 auf Basis der Fortschreibung des Budgets für den Pflegesatzzeitraum 2004 nimmt das Controlling sodann die Verteilung auf die einzelnen Fachabteilungen vor und leitet alle Daten an das Finanz- und Rechnungswesen zurück. Dies erstellt die o.g. Teilergebnispläne und fasst sie zu einem Ergebnisplan für das gesamte Stiftungsklinikum zusammen. Die Pläne weisen für 146 • Erlöse aus den Leistungsbereichen • Sonstige Erträge und Erstattungen • Personalkosten und • Sachkosten V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 jeweils • die Planansätze des laufenden Jahres • eine Hochrechnung für das laufende Jahr • die Planansätze für das Folgejahr • Differenz aus Erlösen und Kosten die Ergebnisse aus. STELLENBESETZUNGSPLAN Der Stellenbesetzungsplan sieht die im folgenden Geschäftsjahr geplanten Vollkräfte je Dienstart vor. Dabei erfolgt nach der komprimierten Darstellung für das gesamte Stiftungsklinikum die differenzierte Abbildung je „Anstellungsträger“ (Krankenhausbereich, Altenheime bzw. GZ-Service). Neben den Planwerten des Folgejahres sind die Ist-Kräfte, in der Regel zum 31.07. des laufenden Jahres sowie die geplanten Vollkräfte des laufenden Geschäftsjahres ausgewiesen. INVESTITIONSPLAN Der Gesamtinvestitionsplan wurde im Nachgang zu den Investitionssitzungen und als Ergebnis der Verhandlungen mit den medizinisch-pflegerischen und sonstigen Fachbereichen und Abteilungen aufgestellt. LIQUIDITÄTS-/FINANZPLAN Der Liquiditäts- oder kurzfristige Finanzplan ist in drei Teilpläne (Krankenhausbereich, Altenheime, GZ-Service) gegliedert und spiegelt – abgeleitet aus dem Ergebnisplan – den monatlichen Finanzierungsbedarf bzw. Finanzüberschuss wider. Dieser wird durch Gegenüberstellung der erwarteten monatlichen Einund Auszahlungen im Umsatzprozess, Investitions- und Kapitalbereich ermittelt, wobei aufgrund des zunehmend verzögerten Ausgleiches von Forderungen des Stiftungsklinikums die Einzahlungen im Krankenhausbereich von vornherein reduziert wurden. Errechnet und ausgewiesen werden zudem die Anfangs- und Endbestände an liquiden Mitteln. Zur Wahrung des Überblicks, Überprüfung des Liquiditätsplans und Einschätzung der Kreditoren werden seit 2004 sämtliche Kontostände zweimal monatlich in einer Aufstellung erfasst und bewertet. Auf Basis der o.g. Pläne und in Abstimmung mit den Geschäftsbereichsleitungen Finanzen und Personal erstellt das Finanz- und Rechnungswesen schließlich den Wirtschaftsplan. Nach der Vorstellung, Erläuterung (auch schriftlich) und Verabschiedung des Wirtschaftsplanes im Aufsichtrat dient er in Form eines Haushaltsplanes im Folgejahr als Planvorgabe für Kosten und Erlöse und ist Basis für die Bewirtschaftung der Mittel sowie die vierteljährlichen Plan-/IstVergleiche. GEWINN- UND VERLUSTRECHNUNG Um einen Überblick über die Ergebnislage des Stiftungsklinikums zu haben und das Unternehmen und dessen Betriebsfähigkeit kontrollieren und steuern zu können, wird vierteljährlich eine Gewinn- und Verlustrechnung durch das Rechnungswesen V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 147 erstellt. Die Erlöse werden in Form eines Plan-/Ist-Vergleiches regelmäßig gegenübergestellt, Abweichungen erläutert. Die Gewinn- und Verlustrechnung wird dem Aufsichtsrat vorgelegt und von der Geschäftsführung erklärt. Gemeinsam erörtern die Mitglieder der Gremien die Gewinn- und Verlustrechnung und diskutieren bzw. führen ggf. gemeinsam Problemlösungen herbei. PRÜFBERICHTE Gemäß Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist das Stiftungsklinikum Mittelrhein verpflichtet, regelmäßig jährlich bis zum 30.04. einen Jahresabschluss für das abgelaufene Geschäfts- (und Kalenderjahr) zu erstellen. Der Vorsitzende des Verwaltungs- und Aufsichtsrates bestellt daher eine Wirtschaftsprüfungsgesellschaft und beauftragt diese, den Jahresabschluss zu einem bestimmten Termin zu erstellen. Das Rechnungswesen vereinbart daraufhin den Termin, bis zu dem der Jahresabschluss vorbereitet/erstellt wird. Die Prüfung des Jahresabschlusses, die mehrere Wochen in Anspruch nimmt, erfolgt durch die Wirtschaftsprüfer. Sie erstellen die Jahresabschlussberichte (Prüfberichte) und testieren, bestätigen den Jahresabschluss (Erteilung des Bestätigungsvermerkes durch Wirtschaftsprüfer). FORDERUNGSMANAGEMENT Vor dem Hintergrund der sich zuspitzenden Finanzsituation für die Krankenhäuser durch Erlösminderungen im Wahlleistungsbereich, Kostensteigerungen im Personalbereich wie Tariflohnerhöhungen, steigenden Lohnnebenkosten, Bereitschaftsdiensturteil des BAG vom 18.02.2003, der Nullrunde im Budgetbereich, den sinkenden Fördermitteln durch das Land und allg. Sachkostensteigerungen, gewinnt die Sicherung der Liquidität für alle Krankenhäuser zunehmend an Bedeutung. Liquiditätsengpässe entstehen vor allem durch Zahlungsverzögerungen und Zahlungsverweigerungen seitens der Kostenträger. Die Gründe hierfür sind vielfältig: fehlende Patientenunterlagen, z.B. fehlende Aufnahme- oder Verlängerungsanzeigen, fehlende Patientendaten und fehlende Entlassungsanzeigen, zu lange Verweildauern, die generelle Krankenhausbehandlung sowie Verschlüsselungen und sich daraus ergebende Abrechnungen werden angezweifelt. Rechnungen für erbrachte stationäre Leistungen, die von den Krankenhäusern vorfinanziert werden müssen, werden zum Teil ohne rechtliche Grundlage gekürzt oder verrechnet. Somit sind in letzten Jahren die Offenen Posten stark angestiegen. Ziel ist die Entwicklung von der reinen Kostensicherung zu einem aktiven Forderungsmanagement, d.h. die gesamte Prozessbetrachtung von der Aufnahme des Patienten einschließlich des Kostenübernahmeverfahrens, bis zu Entlassung und Rechnungsstellung sowie der Verfolgung der fälligen Forderungen. Weitere Ziele sind die Senkung der offenen Forderungen und die Senkung der Debitoren-reichweite auf unter 35 Tage. 148 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Eine engere Zusammenarbeit zwischen den Abteilungen Rechnungswesen, Patientenmanagement, Medizincontrolling und dem Referat Recht und Vertragswesen wurde angestrebt. Für die Bereiche Rechnungswesen und Patientenmanagement wurden unter Einbindung des Referates Recht sowie externer Rechtsanwaltskanzleien folgende verbindliche Prozesse vereinbart: • materialrechtliche Prüfung einer Forderung 1 • materialrechtliche Prüfung einer Forderung 2 • Forderungsmanagement nach Rechnungsstellung 1 • Forderungsmanagement nach Rechnungsstellung 2 Aus der Zusammenarbeit und der Vereinbarung der hausinternen Prozessabläufe ergab sich die Schaffung eines zentralen Mahnwesens, welches in der Abteilung Rechnungswesen implementiert wurde. Seit Juli 2004 werden alle abgerechneten Krankenhausfälle, die nicht während der gesetzlichen Zahlungsfrist (14 Tage nach Rechnungseingang bei der Krankenkasse) bezahlt werden, einmal wöchentlich durch das zentrale Mahnwesen angemahnt. Erfolgt daraufhin keine Zahlung, werden diese Fälle an einen Rechtsanwalt weitergeleitet. Dieser verfolgt im Namen des Stiftungsklinikums Mittelrhein das weitere Mahnverfahren. Die abgerechneten Krankenhausfälle, die bis zum Juli 2004 noch nicht bezahlt wurden und bei denen eine innerbetriebliche Klärung erfolglos blieb, wurden ebenfalls an Rechtsanwälte weitergeleitet. Das Stiftungsklinikum Mittelrhein bzw. die Rechtsanwälte berechnen bei Überschreitung des Zahlungsziels Verzugszinsen. Falls eine Einigung mit den Krankenkassen nicht möglich ist, werden die Fälle vor dem Sozialgericht in Klage gegeben. Weiterhin wurde ein Berichtswesen entwickelt, welches monatlich an die Geschäftsführung sowie die Geschäftsbereichsleitung Finanzen und Controlling und an die Teamleitungen Rechnungswesen und Patientenmanagement verteilt wird. Das Berichtswesen stellt die fakturierten Fälle mit dem jeweiligen Volumen am Ende des jeweiligen Monats und die Einzahlungen des entsprechenden Zeitraums gegenüber. Gesondert werden noch einmal die Ausbuchungen angegeben. Aus diesen Angaben errechnen sich die Offenen Posten und die Debitorenreichweite zum Ende des Monats. Durch Einschaltung der Rechtsanwälte konnte eine Vielzahl der offenen Forderungen aus den Jahren 2003 und 2004 geklärt werden. Die offenen Forderungen haben sich seit der Implementierung des zentralen Mahnwesens im Juli 2004 um 16,61 % verringert. Die Debitorenreichweite verringerte sich ebenfalls im Zeitraum Juli 2004 bis Dezember 2004 von 47 Tagen auf 42 Tage und im Jahr 2005 auf 35 Tage. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 149 RECHTLICHE VORAUSSETZUNGEN ZUR FÜHRUNG EINES KRANKENHAUSES Alle Bescheide und gesetzlichen Auflagen, die zur Führung eines Krankenhauses notwendig sind, liegen vor bzw. sind erfüllt. • Vorlage des Planfeststellungsbescheides des Landes Rheinland-Pfalz • Erteilung der Konzession zum Betrieb von Geräten mit Röntgenstrahlen (gemäß Röntgenverordnung) • Erfüllung der Kriterien nach der Medizingeräteverordnung • Gültige Baugenehmigungen für die Gebäude • Schankerlaubnis Die Originale liegen in der Geschäftsführung. 5.3.9. 5.3.9.1. 5.3.9.2. 5.3.9.2.1. EINKAUFSMANAGEMENT, LOGISTIK UND VERTRÄGE ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE 2005 EINKAUFSWESEN Für die Versorgung der einzelnen Fachbereiche und Abteilungen des Stiftungsklinikums mit Ge- und Verbrauchsgütern und damit zur Sicherstellung der Betriebs-/Handlungsfähigkeit des Hauses zeichnet die Abteilung Einkauf und Materialwirtschaft verantwortlich (Grund). Ziel ist es dabei, die Güter zur richtigen Zeit, am richtigen Ort, in der entsprechenden Qualität und zu einem angemessenen Preis zur Verfügung zu stellen. Da es sich hierbei um einen permanenten Prozess, an dem viele Mitarbeiter des Hauses beteiligt sind, handelt, ist zudem stets darauf zu achten, dass das Kostenbudget nicht überschritten wird. Im Stiftungsklinikum wird zwischen Investitionen und geplanter Instandhaltung sowie allgemeinen Anforderungen unterschieden. Beide Abläufe sind standardisiert und in Regularien festgeschrieben. Die „Regularien für Einkauf/Materialwirtschaft und Technik für das Stiftungsklinikum – Investitionen und geplante Instandhaltung“ – wurden unter 5.3.8 bereits ausführlich beschrieben. Über die Regularien bei der Bestellung allgemeiner Anforderungen wurden alle Mitarbeiter des Stiftungsklinikums informiert. Das Vorgehen (aufgrund der in 2004 abgeschlossenen Zentralisierung des Einkaufs in Koblenz für alle Standorte nunmehr einheitlich) kann wie folgt dargestellt und beschrieben werden: Die Mitarbeiter des Stiftungsklinikums Mittelrhein in Koblenz haben drei Möglichkeiten, Artikel anzufordern. • Über den ServicePoint Einkauf/Materialwirtschaft im Lotus Notes • Per E-Mail in Abhängigkeit von der Art des angeforderten Artikels an - die Abteilungsleitung Einkauf bei Investitionsgütern - die Materialwirtschaft bei Ge- und Verbrauchsgütern, die nicht (so genannte Durchläufer) oder nicht in ausreichender Menge im Zentrallager vorrätig gehalten werden - 150 das Zentrallager bei Verbrauchsgütern wie Büro- und Verbandmaterial, V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 die ständig und in großen Mengen entnommen, jedoch von mittlerer bis geringer Wertigkeit sind • Per Formular (Fax, Bestellschein) Anforderungen von Durchläufern und Zentrallagerartikeln werden unterschiedlich bearbeitet. Bei Durchläufern lösen die Mitarbeiter der Abteilung Einkauf sofort eine Bestellung aus. Die Lieferung (u.U. nach Anmahnung) geht an das Zentrallager, wird von den dortigen Mitarbeitern angenommen und nach Ausstellung eines Warenabgangsscheins direkt an die anfordernde Stelle weitergeleitet. Bei Zentrallagerartikeln wird die Anforderung zunächst per EDV-System mit dem vorhandenen Bestand abgeglichen. Sind die Artikel in den entsprechenden Mengen vorrätig, werden sie kommissioniert und an die anfordernden Bereiche (Warenabgangsschein s.o.) ausgeliefert. Ist oder wird der Meldebestand erreicht/unterschritten (aufgrund unterschiedlich langer Lieferzeiten wurden Meldebestand/Bestellzeitpunkt und -rhythmus für alle Artikel angepasst und EDV-technisch im System hinterlegt), wird eine Bestellung ausgelöst. Nach der Lieferung erfolgen die Kommissionierung und Auslieferung gemäß Anforderung (Warenabgangsschein s.o.) sowie Erfassung und Einlagerung der mehr bestellten Waren. Die Lieferscheine werden noch im Zentrallager kontrolliert, bevor sie im weiteren Verlauf an den Einkauf weitergeleitet werden. Dort erfolgen der Abgleich zwischen Lieferschein und Rechnung sowie die Buchung. Da die Rechnungen EDV-gestützt (Überleitung der Daten in die Finanzbuchhaltung) und kostenstellenbezogen gebucht werden, ist die Ausschöpfung des Kostenbudgets jederzeit überprüfbar. Als weiteres Ergebnis kann festgestellt werden, dass zum größten Teil eine zeitnahe Versorgung entsprechend den Anforderungen erfolgte. Für Ausnahmen waren meist Lieferschwierigkeiten verantwortlich. In diesen Fällen wurde gemahnt bzw. auf einen anderen Anbieter ausgewichen (Maßnahme). Aus dem Grund, durch die Bündelung die Abnahmen insbesondere kostenintensiver Produkte gemeinsam zu verhandeln, ist das Stiftungsklinikum seit 1996 Mitglied der AGKAMED-K-E-L-M GmbH (Einkaufsgemeinschaft). Vordergründige Ziele sind: Produktangleichung über alle Standorte, Straffung der Produktpalette, Kostenreduzierung durch günstigere Konditionen, niedrigere Preise und die Ausnutzung der Rabatt- und Bonusregelungen mit jährlichen Auszahlungen. Die Abteilung Einkauf wurde von der Geschäftsführung angehalten, sich an die ausgewählten und vereinbarten Lieferanten der AGKAMED zu halten. Daher werden für bestimmte Produktgruppen, beispielsweise Herzschrittmacher, Gefäßprothesen und Hüftimplantate, 80 % des voraussichtlichen Bedarfs für das kommende Jahr an die AGKAMED gemeldet. In den dortigen, so genannten Kompetenz-Centern werden die Anforderungen aller Mitgliedshäuser gebündelt und in ihrer Gesamtheit mit den Anbietern verhandelt. Die Kostensenkung kann mangels Aufschlüsselung zwar nicht für einzelne Produkte nachgewiesen werden, jedoch können – insgesamt betrachtet – auf diese Weise der Beschaffung durchschnittlich Preisnachlässe von bis zu 20 % p.a. erzielt werden. Zudem erhält das Stiftungsklinikum am Jahresende Bonus- und Rabattgutschriften (Ergebnisse). Bei den übrigen zu beschaffenden Gütern (ca. 20 % des Jahresbedarfes) steht dem V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 151 Einkauf nach Abstimmung mit der Geschäftsführung die Wahl des Lieferanten frei, insbesondere für den Test neuer Produkte oder bei außergewöhnlichen Anforderungen. Die Beschaffung erfolgt einzelfallbezogen. Die Lieferanten werden in erster Linie danach ausgewählt, ob die besonderen Anforderungen erfüllt werden (Priorität 1), danach entscheidet das bessere Preis-Leistungs-Verhältnis (Priorität 2). Sind zwei oder mehr Angebote gleichwertig, wird nach Möglichkeit dem regionalen Anbieter der Vorzug gewährt. 5.3.9.2.2. VERTRAGSWESEN In der Zuständigkeit der Abteilung Einkauf und Materialwirtschaft liegt es, diverse Verträge (neu) zu verhandeln. Hierzu zählen: • Lieferantenverträge • Mietverträge • Leasingverträge • Leihstellungen • Konsignationslager Der stärker werdende Kostendruck ist ein Grund für die (Neu-)Verhandlung von Verträgen. Mit den Zielen, die Preise zu senken, die Versorgung und die Leistungsfähigkeit des Hauses sicherzustellen und den der Sparkommission übergebenen Auftrag zu erfüllen, ist das Haus ständig bestrebt, die Inhalte der Verträge zugunsten des Stiftungsklinikums zu gestalten bzw. anzupassen. Das stets ähnliche bis gleiche Vorgehen kann wie folgt beschrieben werden: Auslöser für die (Neu-)Verhandlung der Verträge sind das anstehende Ende der Laufzeit, der erkannte Bedarf für den Abschluss eines neuen Vertrages und – im Rahmen der Tätigkeit der Sparkommission – die Identifikation von Kostensenkungspotenzialen durch die Analyse der Kostenblätter (bereitgestellt durch die Abteilung Controlling). Bei der Auswahl neuer oder der Standardisierung bzw. Vereinheitlichung bereits verwendeter Produkte werden die Fachabteilungen in den Prozess eingebunden, bevor die Abteilung Einkauf mit mehreren Anbietern Kontakt aufnimmt und die abgegebenen Angebote miteinander vergleicht. Den Zuschlag erhält der Anbieter mit dem für das Stiftungsklinikum günstigsten Preis-Leistungs-Verhältnis, welches von mehreren Faktoren abhängig ist. Hierzu zählen insbesondere: Preis, Qualität, Erfüllung der Anforderungen, Marktstellung des Anbieters (Monopol- bis Polypolstellung), Wirtschaftlichkeit, Kundendienst, Verfügbarkeit/Lieferzeiten, Erfahrungswerte, bestehende Geschäftsbeziehungen (u.U. Ausdehnung). Nach der Überprüfung der vertraglichen Aspekte durch die Mitarbeiterin des Referates Recht und Vertragswesen und der wirtschaftlichen Aspekte des Vertrages durch die Abteilungsleiterin des Einkaufs werden die Verträge geschlossen und unterzeichnet. Die Originale werden im Referat Recht und Vertragswesen, Kopien in der Abteilung Einkauf abgelegt. Die Verträge werden unterjährig geprüft, Neuabschlüsse gab es aufgrund der in 2003 verhandelten Laufzeiten nicht, die Leistungsfähigkeit und Versorgung des Hauses war sichergestellt. 152 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Das Stiftungsklinikum muss zur Erfüllung seines Versorgungsauftrages und unter der stetig wachsenden Konkurrenz seine Leistungen möglichst stets auf dem neuesten Stand der Technik erbringen. Der zunehmende Kostendruck, die begrenzten Mittel und die Schnelllebigkeit von Technik und Technologie erlauben es jedoch nicht, ständig neue Geräte zu beschaffen. Aus diesen Gründen befasst sich der Einkauf – in Abstimmung mit dem ärztlichen Dienst und der Medizintechnik – auch mit Leihstellungen. Hierbei werden dem Haus Geräte als Probestellungen kostenlos zum gegenseitigen Test überlassen – bei gleichzeitiger entgeltlicher Abnahme von Ver- und Gebrauchsgütern. Ziele sind die Erprobung neuer Geräte ohne finanziellen Aufwand und die Erleichterung von Entscheidungen für zukünftige Investitionen aufgrund gemachter Erfahrungen. Leihstellungen sind auch für Anbieter nützlich, wird auf diese Weise getestet, ob sich ein Gerät in der Praxis bewährt. Vorgehen: Bei Meldung des Bedarfs an Ge- und Verbrauchsgütern stellt der Anbieter seine Produkte und Probestellungen zunächst dem ärztlichen Dienst, im Anschluss der Abteilung Einkauf vor. Nach positiver Rücksprache zwischen der Medizintechnik und dem Einkauf wird ein Vertrag gefertigt. Hierbei ist anzumerken, dass ausschließlich Entwürfe des Stiftungsklinikums, die der Zustimmung der Geschäftsführung unterliegen, akzeptiert werden. Die Lieferung der Ge- und Verbrauchsgüter sowie der Leihstellungen erfolgt nach Unterzeichnung des Vertrages. Bewährt sich das Gerät, wird über eine Verlängerung der Probestellung verhandelt. Stimmt der Anbieter nicht zu, erfolgt – sofern es die Mittel erlauben – die Anschaffung über den Pool für unvorhersehbare Investitionen (bei dringendem Bedarf und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit, denn oftmals kann bei sofortiger Abnahme ein besserer Preis erzielt werden) bzw. wird das Gerät in den Investitionsplan für das kommende Jahr aufgenommen. Ist die Übernahme der Leihstellung dem Stiftungsklinikum nicht von Nutzen, wird das Gerät nach Ablauf automatisch vom Anbieter abgeholt bzw. von der Medizintechnik zurückgegeben. Aus dem Grund, die Versorgung des Hauses sicherzustellen und mit dem Ziel, die Kosten zu reduzieren, gibt es im Stiftungsklinikum Konsignationslager. Nach Abschluss des Vertrages (Vorgehen wie bei Lieferanten-, Miet- und Leasingverträgen) richteten die Anbieter Vor-Ort-Lager im Stiftungsklinikum ein. Entnahme und Verbrauch erfolgen nach Bedarf, abgerechnet wird einmal im Monat. Auf diese Weise gab es keine Lieferschwierigkeiten, die Kosten konnten durch die nachträgliche Bezahlung ausschließlich des entnommenen Materials (keine Vorkasse) und aufgrund der beim Anbieter liegenden Verantwortlichkeit für die Lagerhaltung (keine Überlagerung, kein Verfall, keine Lagerkosten) reduziert werden. Die Juristin des Stiftungsklinikums ist ebenfalls in das Vertragswesen involviert. Neben der Überprüfung der rechtlichen Aspekte bei den o.g. Verträgen (Lieferantenverträge etc.) werden von ihr vor allem (längerfristige) Großverträge wie z.B. KIS-, Energieversorgungs- (Contracting), Miet- und Chefarztverträge juristisch geprüft. Um die Verträge möglichst optimal für das Stiftungsklinikum zu gestalten und das Haus schadlos zu halten, nimmt sie direkten Kontakt mit der anderen Vertragspartei zwecks Vertragsgestaltung auf. Sie prüft und verhandelt die Verträge bzw. einzelne Klauseln, bevor sie der Geschäftsführung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 153 zur Unterzeichnung vorgelegt werden. Im Anschluss werden die Verträge im Referat Recht/Vertragswesen archiviert. Die Entwicklung, Führung und Pflege einer Vertragsdatenbank wurde bislang noch nicht in Erwägung gezogen. Die Notwendigkeit wurde im Rahmen der Erstellung dieses Berichtes jedoch deutlich. Alternativ wurde die Perspektive für ein Vertragscontrolling Anfang 2004 angesprochen. 5.3.9.2.3. SPARKOMMISSION GRUND/ZIEL • starker Anstieg der Kosten des medizinischen Sachbedarfes (Grund) • Identifikation und Realisierung von Kostensenkungspotenzialen, vor allem in den kostenintensiven Bereichen KCI-Mietsysteme, OP-Sets, Intensivstation, Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie, Herzkathetermessplatz und Endoskopie • Vereinheitlichung/Sortimentsbereinigung von Produkten • Reduzierung von Lieferanten • Straffung der Produktpalette (Ziele) • Zentrallagerkapazität VORGEHEN • Berufung einer interdisziplinär besetzten Arbeitsgruppe in 2003 (sieben Mitglieder der Sparkommission: Leitung Team Einkauf und Materialwirtschaft, Direktor des Ärztlichen Vorstandes, Pflegedienstleitungen aller drei Standorte, OP-Manager Koblenz, Stationsleitung der Intensivmedizin Koblenz) • Analyse der Kostenblätter • Überprüfung von Preisen und Verträgen • Überprüfung der eingesetzten Produkte ERGEBNISSE • Ermittlung von Gründen und Ursachen für Kostenanstieg auch jenseits erhöhter Einkaufspreise, z.B. Fallsteigerungen • Abschluss neuer Verträge, z.B. für KCI-Mietsysteme • Schulung von Dekubitusexperten im Haus • Reduzierung der Produktinhalte (OP-Sets) und -paletten (Intensivstation) • Senkung der Kosten (OP-Sets: 14.000 Euro p.a., Intensivmedizin: 12.500 Euro p.a., Herzkathetermessplatz: Reduzierung der Gesamtkosten je Fall um 10 Euro bei Fallsteigerung, - 25 % bei KCI-Mietsystemen • Realisierung weiterer Kostensenkungspotenziale (OP-Sets und Intensivmedizin: je 14.000 Euro p.a.) • Ersparnis von mehr als 11.000 Euro durch Produktumstellung (weniger Lieferanten, geringere Bestellkosten) 154 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • Angleichung von Produktpreisen für Boppard und Nastätten (Senkung der Mietpreise pro Tag) • Einrichtung eines Konsignationslagers für bestimmte Produkte MASSNAHMEN • Weitere Produktangleichung über alle Standorte • Weitere Sortimentsstraffung • Überprüfung des Auftrages an Versorgungsassistenten (Realisierung von ökonomischer Zielausrichtung der Pflege/Stationen gemeinsam mit den Schnittstellen Einkauf, Medizin etc. also dauernde Kontrolle der Zwischenlager auf Station, d.h. Vermeidung von „Ladenhütern“, Reduzierung von Sterilisationskosten, d.h. gezielte Sortimentsbereinigung in Zusammenarbeit mit der Zentralsterilisation) • Umstellung auf kostengünstigere Produkte • Preisverhandlungen auf AGKAMED-Ebene (HK-Sets), Nutzung der Vorteile (Kompetenz-Center, Bonusvereinbarungen und Rahmenverträge), Umsetzung der Ergebnisse und damit konsequente Umstellung auf wirtschaftlichsten Anbieter (auch vor dem Hintergrund von Prozesskosten) 5.3.9.2.4. SICHERSTELLUNG DER VER- UND ENTSORGUNG Zur Gewährleistung der Betriebssicherheit bestehen an allen drei Standorten des Stiftungsklinikums Mittelrhein Verträge über: • Energie- und Wasserversorgung • Abwasserentsorgung • Abfallbeseitigung • Telefonie • Service für die gesamte Medizintechnik einschließlich Vollwartung Radiologie (letzteres nur Koblenz) 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Fachabt./Bereich/Funktion Name Geschäftsführung Geschäftsführer Lutz Hecht Bernd Koch Geschäftsführer des Ärztlichen Vorstandes Dr. Johann Paula Klinikdirektoren, Chef- und Leitende Ärzte Allgemeinchirurgie Boppard Dr. Eike Neumann-Overholthaus Dr. Herbert Stephan Allgemeinchirurgie Nastätten Dr. Ralf Georg Chlebusch Bernd Lohmann V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 155 Fachabt./Bereich/Funktion Name Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Boppard Dr. Michael Freitag Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Koblenz Dr. Joachim Elger Anästhesiologie Nastätten Dr. Torsten Batzlaff Innere Medizin Boppard Dr. Hansjürgen Götz Dr. Markus Schneider Innere Medizin Koblenz Dr. Hans-Hermann Dormeyer Prof. Dr. Friedrich Kersting Innere Medizin Nastätten Dr. Cornelia Lippold Neurochirurgie Koblenz Dr. Bernd Böhm Dr. Hans-Hermann Görge Plastische und Handchirurgie Koblenz Dr. Ulrich Albers Psychosomatik Boppard Dr. Hermann Schubert Radiologie und Nuklearmedizin Koblenz Univ.-Doz. Dr. Stephan Felber Unfall-, Wiederherstellungs- und Orthopädische Chirurgie Koblenz Prof. Dr. Friedrich Baumgaertel Viszeral- und Gefäßchirurgie Koblenz Prof. Dr. Samir Said Interdisziplinäres Zentrum für Gefäßmedizin PD Dr. Gunnar Riepe (CHI) Dr. Markus Schneider (IM) Belegärzte Augenheilkunde Koblenz Dr. Matthias Derse Dr. Christos Papoulis Dr. Paul Schmitz-Valckenberg Gynäkologie und Geburtshilfe Boppard Wolf Bernstein Dr. Hasso Peter Gynäkologie und Geburtshilfe Nastätten Dr. Nikolaos Papoutsis Dr. Roland Romer Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Boppard Dr. Rami Kabbani Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Nastätten Dr. Ludwig Ewald Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Koblenz Dr. Dr. Klaus Martin-Creuzburg Geschäftsbereichsleitungen Verwaltung Jürgen Schlepper Seniorenheime Doris Seis Personal und Pflege Katja Schwenk 156 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Fachabt./Bereich/Funktion Name Technik/Service/Bau Kristian Brinkmann Medizin und QS Dr. Johann Paula Pflegedienstleitungen Pflegedienstleitung Boppard Annemarie Laux Pflegedienstleitung Koblenz Adrian Misterek Jörg Packebusch-Thomas Jörg Waldmann Pflegedienstleitung Nastätten Birgit Köhler Sonstige Bauleitung Peter Strauß Beauftragte für Gesundheitsförderung Renate Hülsmann Beauftragte für Innerbetriebliche Fortbildung Marie-Theres Kaiser Beauftragte für Transfusionsmedizin, Hygiene und medizinische Ethik Dr. Petra Kutscheid Datenschutzbeauftragte Susanne Schaal EDV-Leitung Markus Derksen Einkaufsleitung Regine Schaal Leiter Bildungszentrum Oliver Faust MAV-Vorsitzender Werner Kern Patientenfürsprecherin Gertrud Hillenblink Presse-Referentin Jutta Weber Qualitäts-Management-Beauftragte Helga Weyers Referat Recht Heike Winje Seelsorger Prof. Dr. Martin Breidert (evang.) Dekan Mathias Lohmann (evang.) Martin Saurbier (kath.) Oberin Schwester Daniela (kath.) Volker Wimmer (evang.) V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 157 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE • Projekt Idee-Fix zur Einführung eines betrieblichen Vorschlagswesens mit der Möglichkeit der Honorierung von guten Ideen • Qualitätszieldefinition in der Verwaltung • Ausschreibung Labor • Ausschreibung Software Fibu, Mawi und Kostenrechnung • Stellenbeschreibungen für ca. 70 % der Funktionen in der Verwaltung fertiggestellt • Die in einem Jahresabschluss üblicherweise enthaltenen Bilanzkennzahlen können jederzeit eingesehen/abgerufen werden. • Skontoabzug wird zu 100 % in Anspruch genommen. • Senkung der Debitorenreichweite auf ca. 35 Tage durch und seit Einführung des Forderungsmanagements • Einhaltung des Investitionsplanes • erfolgreicher Budgetabschluss für den DRG-Bereich und die Krankenpflegeschule • Weitere Verbesserung der Kundenorientierung (interne und externe Kunden) • Ausbau des Berichtswesens (OP-Berichte, Konkretisierungen im Bereich Kennzahlen (Kostencontrolling)) • vollständige Übernahme der Standorte in die zentrale Kodierung • häufigere Kommunikation zwischen Geschäftsführung/Controlling und Chefärzten zur Verbesserung der Steuerung • Fertigstellung des Qualitätsmanagement-Handbuches Personal GESCHÄFTSBEREICH SENIORENHÄUSER • Ausstattung der Seniorenhäuser mit Wireless LAN • Zertifizierung nach DIN ISO GESCHÄFTSBEREICH SERVICE UND BAU REINIGUNGSDIENSTE / HAUSWIRTSCHAFT • Führung und Rücklauf der Leistungsverzeichnisse: 100 % • Erfüllung der Unterhalts- und Sonderleistungen: 100 % innerhalb der vorgeschriebenen Fristen 158 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 8. ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK Sicherlich lag 2005 der Schwerpunkt des Stiftungsklinikums Mittelrhein weiterhin auf der Umsetzung der Zusammenführung der drei Einrichtungen, die insgesamt als recht erfolgreich beurteilt werden kann. Die gesetzten Ziele konnten realisiert werden. Der Wandel von einer berufsgruppenorientierten hin zu einer prozessorientierten Organisation wurde erfolgreich weitergeführt, die Zusammenarbeit zwischen den Funktionen in der Verwaltung ist gut, es wird problemorientiert zusammengearbeitet. Der Servicegedanke für interne und externe Kunden ist weiter in den Fokus gerückt. Mit dem Weggang der Reorganisation auf der Ebene der Geschäftsbereichsleitungen wurde eine Organisationsform gefunden, die die Schnittstellen deutlich reduzieren konnte. Mit der Reorganisation von prozessorientierten Strukturen ist das Stiftungsklinikum gerüstet, auf notwendige Umsetzungen, die aus der Veränderung des Vergütungssystems resultieren, qualitativ zu reagieren. Das Schnittstellenmanagement, z.B. bei der Patientenversorgung, wurde verbessert (Produktverantwortung). Mit der Produktergebnisverantwortung der Chefärzte sind die Verantwortlichkeiten in Stiftungsklinikum klar geregelt und die Notwendigkeiten einer wirtschaftlichen Betriebsführung – durch Delegation der Verantwortung auf die Entscheider – gegeben. Durch die Klarheit und Transparenz, die durch die Qualitätssicherungsmaßnahmen bewirkt werden konnten, wird für manchen Patienten, der dies bei seiner Entscheidungsfindung berücksichtigt, die Wahl des Krankenhauses, des Stiftungsklinikums, einfacher. Mit Idee-Fix erhoffen wir uns darüber hinaus Ideen der Mitarbeiter zur weiteren Prozessoptimierung und Verbesserung der Attraktivität für Kunden und Mitarbeiter. Im Bereich Personal konnten in 2005 Einsparungen durch Altersteilzeit und Ausscheiden in die Rente erzielt werden. An der Identifikation der Belegschaft mit dem Stiftungsklinikum muss im nächsten Jahr weiter gearbeitet werden. Bei einer Zwischenbilanz würden wir den Status als gut in Bezug auf die abgelaufene Zeit seit der Fusion bezeichnen. Die Weiterentwicklung des Verbundkrankenhauses muss weiter vorangetrieben werden. Als eines der ersten Krankenhäuser in Rheinland-Pfalz ist das Stiftungsklinikum Koblenz eine Einrichtung mit einem Klinischen Ethikkomitee und Richtlinien zur Sterbebegleitung. Auf diese Weise wird das Stiftungsklinikum auch seiner Verpflichtung als christliches Haus gerecht. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 159 160 Qualitätsbericht 2005 Stiftungsklinikum Mittelrhein PFLEGE 161 VI. 162 PFLEGEDIENST 1. Vorwort ........................................................................................................................ 163 2. Verfasser ...................................................................................................................... 163 3. Basisinformationen................................................................................................ 164 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 164 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 164 3.3. Personal ....................................................................................................................... 165 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 165 3.3.2. Ausbildung & Fachweiterbildung .................................................................. 167 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 167 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 167 3.4. Serviceangebote, Schwerpunkte & Spezialitäten .................................. 167 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 169 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 170 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 170 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 170 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 171 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 171 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 180 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 181 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 181 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 182 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 183 5.3.7. Externe Daten, Vergleiche & Benchmarking ............................................. 184 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 184 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 185 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 185 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 185 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 187 9. Christlichkeit, Ethik & Spiritualität .................................................................. 188 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Diese Fortschreibung, dass heißt der vierte Qualitätsbericht in Folge, bedarf eigentlich keines aufwendigen Vorwortes. Neben den Bestimmungen des SGB V, die uns vor Jahren veranlassten, uns mit dieser Materie auseinanderzusetzen, stehen nach wie vor die kritische Eigenreflexion unserer Führungsverantwortung, die Prozess- und die Patientenorientierung sowie die Qualitätsentwicklung bei der Erstellung dieses Berichtes im Vordergrund. Zwei kurze Anmerkungen jedoch vorab: Auch dieser Qualitätsbericht wird, verglichen mit allen vorherigen, erneut einen deutlich reduzierten Umfang aufweisen. Allerdings nicht schwindender Eifer, sondern Erkenntnis und Erfahrungen veranlassen uns zu dieser Verdichtung, um so den Interessen der geneigten Leserschaft noch besser entsprechen zu können. Ein Dank an die, die uns auf dem Wege der Erstellung dieser Berichte begleitet und unterstützt haben, besonderer Dank aber allen Pflegenden im Stiftungsklinikum, ohne deren tägliches Wirken dieser Bericht nicht hätte erstellt werden können. 2. VERFASSER Roswitha Faller Case Management, Krankenschwester Angelika Frantz Stationsleitung, Krankenschwester Birgit Köhler Pflegedienstleitung Nastätten, Krankenschwester, Management I Ausbildung Annemarie Laux Pflegedienstleitung Boppard, Krankenschwester, Management I Ausbildung Adrian Misterek Pflegedienstleitung, Krankenpfleger, Betriebswirt VWA Jörg Packebusch-Thomas Pflegedienstleitung, Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin, Krankenhausbetriebswirt (VKD) Jörg Waldmann Pflegedienstleitung, Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin, Hygienefachkraft P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 163 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Pflege trägt im Rahmen ihrer Möglichkeiten zur qualitativ hochwertigen integrierten medizinisch-pflegerischen Gesamtversorgung aller PatientInnen des Stiftungsklinikums Mittelrhein bei. Sie beachtet hierbei alle hygienischen Regeln, praktiziert eine sparsame Wirtschaftsführung und ist, besonders im Rahmen des Unternehmensleitbildes, um eine patienten-/kundenorientierte Pflege bemüht. Aufgrund der Zugehörigkeit zur Institution: Deutsches Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser und des internationalen Netzes der Health Promoting Hospitals der Weltgesundheitsorganisation WHO, ist für die Pflege die ganzheitliche Betrachtung des Menschen zur unabdingbaren Grundlage geworden. Neben der kurativen Behandlung, wird die aktive Einbeziehung der Ressourcen unserer Patienten bewusst gefordert und gefördert. In diesem Qualitätsbericht werden an entsprechender Stelle erstmalig auch Ansätze von Prävention (Nichtraucherschutz) genannt werden. Das Anstreben eines überdurchschnittlich hohen Qualitätsniveaus in allen Bereichen, im Besonderen in der – von den PatientInnen subjektiv zu erfahrenden Qualität – ist das grosse Ziel der Pflege. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNGEN & ZUSTÄNDIGKEITEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN, KOBLENZ Die Gesamtverantwortung für die medizinische und wirtschaftliche Leitung der Kliniken obliegt den leitenden Ärzten bzw. den leitenden Ärzteteams. Die Pflegedirektorin führt den pflegerischen Dienst aller Kliniken in Abstimmung mit den leitenden Ärzten und den jeweiligen Pflegedienstleitungen. Die Pflegedienstleitungen wirken bei der Erstellung des pflegerischen Personalbedarfs der jeweiligen Klinik mit, sind für die Überwachung des Pflegepersonals zuständig, regeln den Einsatz der zur Klinik gehörenden Funktionsdienste und unterstützen den Geschäftsverkehr zwischen Patienten, Ärzten und der Verwaltung. Sie fördern eine wirkungsvolle Zusammenarbeit mit den anderen Kliniken und Dienstleistungsbereichen und sind für die generelle Beachtung der Regelungen für das Qualitätsmanagement im Pflegebereich zuständig. Katja Schwenk, Pflegedirektorin und Personalleitung (in Personalunion). Adrian Misterek, Pflegedienstleitung der Kliniken für: • Unfall- und Wiederherstellungschirurgie mit Orthopädie und Rehabilitationseinrichtung 164 • Neurochirurgie • Augenheilkunde P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Jörg Packebusch-Thomas, Pflegedienstleitung der Kliniken für: • Innere Medizin – Kardiologie – Gastroenterologie – Onkologie und Hämatologie mit Herzkatheterlabor, Endoskopie und Onkologischer Tagesklinik • Viszeral- und Gefäßchirurgie • Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie und Plastische Operationen • Plastische Chirurgie und Handchirurgie Jörg Waldmann, Pflegedienstleitung der Klinik für: • Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HEILIGEN GEIST, BOPPARD Dem gesamten Pflegedienst übergeordnet ist die Pflegedienstleitung Annemarie Laux. Ihr unterstehen zusätzlich die Hebammen, der Hol- und Bringedienst, der zentrale Schreibdienst, das Case Management und die hauswirtschaftlichen Kräfte. Sie wiederum untersteht direkt der Pflegedirektorin. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT, NASTÄTTEN Dem gesamten Pflegedienst übergeordnet ist die Pflegedienstleitung Birgit Köhler. Auch sie untersteht direkt der Pflegedirektorin. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN UND QUALIFIKATION GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN, KOBLENZ Angegeben werden die Vollkräfte (VK) für die einzelnen Kliniken bzw. Bereiche: Klinik/Abteilung (Betten) VK Klinik für Augenheilkunde (Belegklinik, 30 Betten): 10 Klinik für Neurochirurgie (34 Betten): 17 (62 Betten): 25 Querschnittgelähmte (28 Betten): 25 Rehabilitationseinrichtung (20 Betten): 11 Gefäßchirurgie (63 Betten): 24 Klinik für Innere Medizin (110 Betten): 52,5 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Sonderstation II für Klinik für Viszeral- und Endoskopie: 2,5 Herzkathetermessplatz: 3,5 Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Plastische Operationen (Belegklinik 10 Betten): 4 (20 Betten): 7 Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 165 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Anästhesie: 10,5 davon mit Fachweiterbildung 91,66 % Intensiv (20 Betten): 42 davon mit Fachweiterbildung 71,42 % Zentral OP 28 davon mit Fachweiterbildung 14,29 % Praxisanleitung in den Funktionen 2 Ambulanz 4 Weitere Pflegekräfte die keinem der oben angegebenen Bereiche direkt zuzuordnen sind: Hauptnachtwache 2 Nachtwachenspringer 1 Pausenablösung im Nachtdienst 3 IBF: Diplom Pflegewirtin 1 Versorgungsassistenz 2 Pflegedienstleitungen 3 Von den 315 in der Pflege eingesetzten MitarbeiterInnen, verfügen 290 Kräfte über die dreijährige Ausbildung (92,06 %) , neun über eine Ausbildung zur/m Krankenpflegehelfer/in und sechzehn Personen (überwiegend im hauswirtschaftlichen Bereich der Stationen eingesetzt), sind ohne spezielle Ausbildung tätig. Von unseren 25 Stations-, Gruppen- und Funktionsleitungen haben 23 (92 %) an einer Weiterbildung zur Leitung einer Stations- oder Funktionseinheit teilgenommen. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HEILIGEN GEIST, BOPPARD Pflegedienst 60,66 VK 81 MA Funktionsdienst: 20,12 VK 26 MA Hauswirtschaftlicher Dienst: 4,83 VK 5 MA Hol- und Bringedienst: 1,04 VK 2 MA Abteilungssekretariate: 1,04 VK 2 MA Der Anteil von dreijährig examinierten Pflegekräften in unserem Haus liegt bei 84 %. Von acht MitarbeiterInnen der mittleren Führungsebene (Stationsleitungen, Bereichsleitungen) verfügen sieben über die Weiterbildung zur Leitung einer Station oder einer organisatorischen Einheit. Eine Mitarbeiterin befindet sich zur Zeit in der Weiterbildung. Im OP verfügen 71% der Mitarbeiter über die Zusatzqualifikation Fachkrankenschwester/Pfleger für den Operationsdienst; in der Anästhesie verfügen 50% des Personals, in der Intensivstation 33 % von zwölf Mitarbeitern über die Zusatzqualifikation Fachkrankenschwester/Pfleger für Anästhesie- und Intensivpflege. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT, NASTÄTTEN Klinik für Innere Medizin: 45 Betten 166 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 10,63 VK Klinik für Allgemeinchirurgie: 31 Betten 9,48 VK Klinik für Gynäkologie: 12 Betten (Belegabteilung) 9,94 VK Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde: 2 Betten (Belegabteilung) 3.3.2. AUSBILDUNG & FACHWEITERBILDUNG Im Bildungszentrum (ehemals Krankenpflegeschule) unseres Hauses wurden im Jahre 2005 fünf Kurse mit 70 Auszubildenden zur Erlangung der Berufsbezeichnung Gesundheits- und KrankenpflegerIn, durchgeführt. Vierundzwanzig MitarbeiterInnen legten ihr Examen ab. Im weiteren beendeten drei MitarbeiterInnen die Fachweiterbildung als staatlich anerkannte/r Fachkrankenschwester/-pfleger für Anästhesie und Intensivpflege im Verbund mit dem städtischen Klinikum Kemperhof; drei MitarbeiterInnen nahmen diese Ausbildung auf. Eine Mitarbeiterin der Endoskopie befand sich in der Weiterbildung zur Fachkrankenschwester für den Endoskopiedienst an der CARITAS-AKADEMIE in KölnHohenlind. Unseren hausinternen Kursus zur/m Leiter/in einer Pflege- oder Funktionseinheit, in Zusammenarbeit mit der „kreuznacher diakonie“, absolvierten mit Erfolg zwölf MitarbeiterInnen des Stiftungsklinikums. Zur/m PraxisanleiterIn wurden 26 MitarbeiterInnen ausgebildet. Aus dem Standort Boppard befanden sich im Jahr 2005 je ein Mitarbeiter in der Fachweiterbildung zur Fachkrankenschwester/Pfleger für den Operationsdienst und in der Fachweiterbildung zur Fachkrankenschwester/Pfleger für Intensiv/ Anästhesie. Beide Fachweiterbildungen erfolgten in der Weiterbildungsstätte für Gesundheitsberufe im St. Elisabeth-Krankenhaus Neuwied. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Keine Einträge im Berichtsjahr 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Keine Einträge im Berichtsjahr 3.4. SERVICEANGEBOTE, SCHWERPUNKTE & SPEZIALITÄTEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN, KOBLENZ Die Versorgung der Stationen mit medizinisch-pflegerischem Verbrauchsmaterial erfolgt weiterhin anforderungslos durch die Versorgungsassistenz. Im Bereich der Sonderstation SO II wurde, wie im Vorjahr, durch zwei KinästhetikPeer-Tutoren die Arbeit konsequent begleitet und weiter vorangetrieben. Aber auch die anderen Stationen konnten bei Bedarf im vergangenen Jahr auf drei weitere Kinästhetik-Peer-Tutoren (nach Rücksprache mit deren Stationsleitungen) zurückgreifen und sich mit Rat und Tat zur Seite stehen lassen. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 167 Ebenso konnte kollegialer Rat und notwendige Unterstützung bei unseren fünf Dekubitus-Experten eingeholt werden. Ein langjähriger Mitarbeiter hat sich zum Inkontinenz-Experten weitergebildet und steht auf Anforderung allen KollegInnen zur Erteilung von Rat in schwierigen Situationen zur Verfügung. Die Beratung und Versorgung unserer PatientInnen bei Stomatherapien wird durch KollegInnen unseres ambulanten Pflegedienstes Stiftmobil durchgeführt. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HEILIGEN GEIST, BOPPARD Eine pflegefachliche Spezialität ist unser pflegerisches Handeln vor dem Hintergrund der psychosomatischen Fachweiterbildung. Die fachweitergebildeten MitarbeiterInnen werden nicht nur im Bereich der Psychosomatik eingesetzt, damit die Ganzheitlichkeit in der pflegerischen Betrachtung und das spezielle Wissen möglichst vielen Patienten und Mitarbeitern zur Verfügung steht. In der Gesamteinrichtung verfügen wir neben dem Krankenhaus über ein Seniorenhaus mit 100 vollstationären Plätzen und 14 Kurzzeitpflegeplätzen unter dem Dach des Krankenhauses. In der Überleitungspflege, die im Bereich der Zentralen Aufnahme etabliert ist, arbeitet eine Mitarbeiterin zu 25 % in der Pflegeüberleitung und zu 50 % in der Zentralen Aufnahme. Eine weitere Mitarbeiterin in der Pflegeüberleitung arbeitet zur Hälfte in der Pflegeüberleitung und zur Hälfte in der chirurgischen Abteilung. In unserem Verständnis zum Kernprozess gehen wir davon aus, dass die Pflegeüberleitung der erste Schritt im Entlassungsmanagement darstellt und dieser in der Zentralen Aufnahme etabliert sein muss. Somit sind erste Schritte für eine schnelle und sichere Pflegeüberleitung schon vor Übergabe der Patienten in den stationären Bereich eingeleitet. Außerdem haben wir unser Serviceangebot erweitert indem wir den Kreißsaal renoviert und mit einer Geburtswanne versehen haben. Dieses Angebot wird von unseren werdenden Müttern gerne in Anspruch genommen. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT, NASTÄTTEN Durch die steigende Zahl von Patienten mit Diabetes mellitus wurde 1996 mit einem Schulungsprogramm für ambulante Patienten mit Diabetes mellitus begonnen. Die Schulungen finden alle vier bis acht Wochen im Diabetikerschulungsraum des Krankenhauses statt. Zwei Krankenschwestern wurden zu, von der Deutschen Diabetes Gesellschaft anerkannten, Diabetes-Beraterinnen ausgebildet. Sie betreuen auch die stationären Patienten mit Diabetes mellitus. Eine dieser Mitarbeiterinnen wird im Jahre 2006 die Ausbildung zur Diabetes-Assistentin absolvieren. Noch immer gibt es einen hohen Schulungsbedarf. Die Schulungen sind beliebt und werden von den Besuchern mit positiven Rückmeldungen gewürdigt. 168 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN, KOBLENZ Die technische Ausstattung des Stiftungsklinikums entspricht den heutigen Erfordernissen. Seit dem Jahr 2002 sind am Standort Koblenz alle Stationen mit zwei EDVArbeitsplätzen ausgestattet, die über einen Intranet Zugang verfügen. Neben den üblichen Zugangsberechtigungen zu Lotus Notes (Kommunikationssystem), gibt es je nach Station besondere Zugriffsberechtigungen auf spezielle Kalender, die in den entsprechenden Ambulanzen geführt werden und der Patientendisposition dienen. Auch die gängigen Recherche Werke wie: Rote Liste und Pschyrembel, stehen allen zur Verfügung. Die Stations- und Gruppenleitungen verfügen, jeweils für ihren Bereich, über einen Zugang zur Dienstplangestaltung und Zeiterfassung. Die Pflegedienstleitungen haben auf alle Bereiche die Zugriffsberechtigung und können jederzeit, von jedem Rechner, nach Eingabe ihres Passwortes, Einsicht nehmen. Alle Pflegekräfte haben Zugang zum elektronischen Pflegemodul der, auf der Station anwesenden Patienten. Mit diesem Modul wird die PPR erfasst, das gesamte Verlegungsmanagement, einschließlich Wahlleistungen gehandhabt, der Expertenstandard Sturzprophylaxe formal realisiert, diverse Formulare gedruckt und viele Leistungen geordert. Die meisten Stationen sind in der Lage, Laborparameter der Patienten online zur Kenntnis zu nehmen. Viele der elektronisch dokumentierten Tätigkeiten gehen sofort in die „Elektronische Patientenakte“ (leider noch inkomplett!) ein. Durch einen budgetierten Vertrag mit einem führenden Unternehmen für medizintechnische Lösungen inklusive Serviceleistungen, sind wir in der Lage, im vorgesehenen Budgetrahmen, sowohl Prophylaxe- als auch Therapiegeräte zur Behandlung von Dekubitus, Übergewicht, schweren Lungenkomplikationen und innovativen Wundbehandlungsmethoden einzusetzen. Die Palette reicht von einfachen Dekubitusprophylaxematratzen bis hin zu aufwendigen Spezialbetten mit allen technischen Möglichkeiten, wie z.B.: Kinetischer Therapie, Perkussions- und Vibrationstherapie, Pulsations- und Luftstromtherapie, Schmerztherapie, Mobilisation, Bilanzierung und Gewichtsmonitoring. Gewisse Stationen verfügen über spezielle Lagerungshilfsmittel und Transferhilfen in Form bestimmter Patientenlifter und Hebegeräte. Rollboards sind auf allen Stationen und in vielen Funktionen in ausreichender Anzahl vorhanden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HEILIGEN GEIST, BOPPARD Alle Stationen sowie Funktionsbereiche sind mit Funktelefonen ausgestattet. Zur technischen Ausstattung auf der Intensivstation (sechs Betten) gehören: Monitoring für jeden Bettplatz mit jeweils nicht invasiver Blutdruckmessung, Atemfrequenzüberwachung, Arrythmieüberwachung, plus Analyse und Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 169 Insgesamt verfügen wir über vier Beatmungsgeräte, 31 Perfusoren, 25 Infusomaten, einen Defibrillator und zwei portable Oxymetrieüberwachungsmonitore. Die Anschlüsse für eine Dialyse sind vorhanden und es besteht die Möglichkeit zur Hämofiltration. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT, NASTÄTTEN • Alle Stationen und Funktionsabteilungen verfügen über ein Funktelefon. • Alle Stationen verfügen über einen EDV-Arbeitsplatz, ausgestattet mit Internetzugang und Zugangsberechtigungen zu Lotes Notes (Kommunikationssystem) und sind in der Lage über Medicforma (Bestellmonitor) selbstständig die benötigten Medikamente in der Apotheke anzufordern. Eine Station verfügt über eine besondere Zugriffsberechtigungen auf den speziellen Kalender, der in der chirurgischen Ambulanz geführt wird und der Patientendisposition dient. • Alle Stationsleitungen verfügen über einen Zugang zur Dienstplangestaltung. • Jede Pflegekraft hat Zugang zum Patidok Pflegemodul aller, der auf der Station anwesenden Patienten. Mit diesem Modul wird die PPR erfasst. • Jede Station verfügt über sieben elektrisch verstellbare Betten. Die Überwachungszimmer (in eine Normalstation integriert) verfügen über vier Monitorüberwachungsplätze, mit nicht invasiver Blutdruckmessung, Atemfrequenzüberwachung, Arrhythmieüberwachung und der Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung, sowie 18 Perfusoren, 8 Infusomaten und einen Defibrillator. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STUKTUREN & ORGANISATION Das Haus verfügt über eine hauptamtliche Qualitäts-Management-Beauftragte (Stabsstelle). Zwölf Pflegekräfte, in der Regel Stations- oder Gruppenleitungen sind sogenannte Qualitätsbeauftragte (nebenamtlich) und in enger Zusammenarbeit mit der Qualitäts-Management-Beauftragten tätig. Alle Qualitätsbeauftragten besitzen eine Grundausbildung zum Thema Qualitätsmanagement und haben eine spezielle KTQ-Ausbildung absolviert. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Zertifizierung nach KTQ am 06.05.2004. Mehr als 20 Mitarbeiter der Pflege sind in den letzten Jahren als Moderatoren ausgebildet worden. 2005 wurden die meisten interdisziplinären und interprofessionellen Projekte im Haus mit großem Erfolg durch diese Pflegekräfte moderiert. Auch die Bearbeitung und Betreuung der Projekte erfolgt zum überwiegenden Teil durch MitarbeiterInnen aus dem Kreise der Pflege. 170 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN • Pflegeüberleitung wurde, wie in den vergangenen Jahren, mit einer weiteren Steigerung der Patientenzahlen (siehe Tabelle) praktiziert. PATIENTENAUFKOMMEN IN DER PFLEGEÜBERLEITUNG Jahr Gemeldete Patienten 1996 191 1997 440 1998 620 1999 639 2000 633 2001 683 2002 675 2003 680 2004 720 2005 811 • Kinästhetik-Peer-Tutoring Vorgehen wie in den vergangenen Jahren (siehe Qualitätsbericht 2004). • Peer-Review-Dekubitus Teilnahme an den Veranstaltungen des CLINOTEL-Krankenhausverbundes. 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. UMGANG MIT UND ARCHIVIERUNG VON PATIENTENDATEN/INNERE ORDNUNG DER PATIENTENAKTE ZIELE TEILPROJEKT „INNERE ORDNUNG DER PATIENTENAKTE“ Nach der Pilotphase Anfang 2004 und Einarbeitung von Modifikationen wurde die Verfahrensanweisung standortübergreifend eingeführt, im Laufe des Jahres 2005 im gesamten Stiftungsklinikum Mittelrhein fest installiert. Die wichtigsten Ziele wurden im Anschreiben der Verfahrensanweisung wie folgt formuliert: Gesamtziel der Dokumentation: Korrekte Abbildung des gesamten Klinikaufenthaltes der Patienten P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 171 Teilziele: 1. Fachliche Darstellung der Behandlung a. Chronologische und zeitliche Reihenfolge - der medizinisch und pflegerischen Leistungen - der Diagnostik und Therapie b. Informationsweitergabe 2. Wirtschaftliche Funktion - die Dokumentation entscheidet mit über die Höhe der Erlöse 3. Juristische Funktion TEILPROJEKT „ABLAUFBESCHREIBUNG DER PATIENTENAKTE NACH ENTLASSUNG“ Konzeption einer Verfahrensanweisung: Stations-, Klinik- und Standortübergreifend. VORGEHEN Im Jahr 2005 bearbeitete die Projektgruppe Problemstellungen, die sich aus der Umsetzung der vorliegenden Verfahrensanweisung in der Praxis ergeben haben. Dabei wurden Lösungen zu den folgenden Problemen erarbeitet: • Sonderfall „Integration der Dokumentation/Intensivstation“ in das Projekt • Problem „Nachträgliche Einzelbefunde bei abgeschlossenem Patientenaufenthalt“ • Langzeitpatienten: „Darstellungsprobleme des gesamten Behandlungsverlaufes, insbesondere abrechnungstechnisch“ • Abrechnungstechnische Problematik bei Wechsel/Fallnummernwechsel von DRG-Bereich zum Nicht-DRG-Bereich TEILPROJEKT „ABLAUFBESCHREIBUNG DER PATIENTENAKTE NACH ENTLASSUNG“ Bereits im Oktober 2004 wurde eine IST-Analyse zur Ablaufbeschreibung an allen Standorten gestartet, die Ergebnisse ergaben: • auf der Ebene Stiftungsklinikum Mittelrhein: standort-unterschiedliche Regelungen • in den einzelnen Standorten: klinik-unterschiedliche Abläufe • in den einzelnen Kliniken: Stations-Unterschiede, z.T. auch abhängig von Stationsärzten Diese heterogenen Ergebnisse wurden Anfang 2005 mit der Geschäftsführung erörtert, die weiteren Möglichkeiten des Vorgehens vorab besprochen. 172 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNISSE TEILPROJEKT „ABLAUFBESCHREIBUNG DER PATIENTENAKTE NACH ENTLASSUNG“ Das Teilprojekt wurde Ende 2005 mit der Konzeption einer Verfahrensanweisung abgeschlossen. In dieser Verfahrensanweisung sind zwei grundsätzliche Ausrichtungen in einem Raster hinterlegt: 1. Die Arbeitsschritte von der Entlassung des Patienten bis zur Zurückführung der Patientenakte auf Station nach erfolgter Kodierung, ist für alle Standorte, Kliniken, Stationen standardisiert. 2. Die danach zu erfolgenden Arbeitsschritte (Beteiligte: Ärzte, Schreibdienst, Archiv) können individuell geregelt werden, müssen aber von jeder Klinik schriftlich und für „Dritte“ nachvollziehbar dargestellt werden. Wichtige Festlegungen dazu: • Jede Patientenakte muß innerhalb von 34 Werktagen im Archiv vorliegen, ansonsten soll das Archiv die in der Ablaufbeschreibung vorher beteiligten Stellen anmahnen können. • Die nachträglichen Befunde sollen zukünftig im Schreibdienst (Kontext „Innere Ordnung der Patientenakte“), nur noch in Einzelfällen im Archiv nachgeheftet werden. Die nächsten Vorhaben: • Die Verfahrensanweisung wird der Projektsteuergruppe im Mai 2006 zur Genehmigung vorgelegt. - In Planung ist außerdem das Anlegen einer Übersichts-Matrix für alle festgelegten Verfahrensanweisungen dieses Projektes. - Der Antrag der Proktsteuergruppe an die Projektgruppe hinsichtlich der Erweiterung des Projektes bzgl. der „Klärung des Aktenweges von ambulanten und teilstionären Patienten“ wurde von der Projektgruppe zurückgestellt. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 173 5.3.1.2.2. PROJEKT: ÄRZTLICHE & PFLEGERISCHE DOKUMENTATION GRUND Nach Durchführung einer IST-Analyse Anfang 2004 der Ärztlichen und Pflegerischen Dokumentation (zunächst durch eine Arbeitsgruppe) ergaben sich im Standortvergleich und im Vergleich der einzelnen Kliniken/Abteilungen untereinander gravierende Unterschiede in der Inhaltsgestaltung und in der grundsätzlichen Handhabung. Deutliche Lücken in der Dokumentation, bezogen auf die Anamneseerstellung und die Darstellung des Behandlungsverlaufes, begründeten im Besonderen die Notwendigkeit einer Systematisierung. Nach Vorstellung der IST-Analyse in der Projektsteuergruppe wurde die gesamte Fragestellung Ärztliche und Pflegerische Dokumentation in einen Projektstatus überführt (Einschätzung der Projektdauer ca. 3 Jahre). ZIEL Erarbeitung und Umsetzung eines Konzeptes zur Verbesserung der Ärztlichen und Pflegerischen Basisdokumentation unter den Gesichtspunkten von DRGs, Forensik und Prozeßorganisation im Stiftungsklinikum Mittelrhein unter der Berücksichtigung von: • organisatorischen, strukturellen, rechtlichen, ökonomischen, personellen Rahmenbedingungen im Stiftungsklinikum • den Kundenanforderungen • dem Leitbild des Stiftungsklinikums • der Unternehmenspolitik des Stiftungsklinikums • den Anforderungen der Homburger Leitlinien • den KTQ-Anforderungen • dem aktuellen medizinisch wissenschaftlichen Stand, dem aktuellen pflegerisch wissenschaftlichen Stand Es soll ein einheitliches Verfahren für alle drei Standorte des Stiftungsklinikums entwickelt werden, dies unter interprofessionellen Aspekten. VORGEHEN Erstellung eine Projektstrukturplans mit dem konkreten Ziel der Erarbeitung der Dokumentationsrichtlinien zu den folgenden Formularen: 1. Stammblatt 2. Anamnesebogen 3. Anordnungsbogen 4. Patientenkurve 5. Pflegeplanung 6. Pflegebericht 7. Diagnostikblatt 174 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 MASSNAHME In der zweiten Phase des Projektes wurde in einem Krankenhaus, das dem CLINOTEL-Verbund angehört, hospitiert. • Darstellung der speziellen Gegebenheiten • Darstellung des Projektes • Darstellung der Ausführungsrichtlinien • Erläuterung der Formulare • Darstellung von Problemen nach der Umsetzung Nach diesem Besuch ging die Projektgruppe folgendermaßen vor: I. Erstellen der ärztlichen Anamnese- und körperlichen Untersuchungsbögen II. a. Allgemeiner Anamnesebogen b. Anamnesebogen Innere Medizin c. Anamnesebogen Unfallchirurgie d. Anamnesebogen Viszeral- und Gefäßchirurgie e. Anamnesebogen Augenheilkunde f. Anamnesebogen Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie g. Anamnesebogen Plastische- und Handchirurgie h. Anamnesebogen Gynäkologie und Geburtshilfe i. Anamnesebogen Neurochirurgie j. Anamnesebogen Hals-, Nasen-, Ohren Chirurgie Pflegestammblatt III. Medizinische/Pflegerische Kurve mit ärztlichem und pflegerischem Verlauf IV. Pflegedurchführungsnachweis und Anordnungsbogen V. Belegung und Verwendung der Reiterleiste WEITERES VORGEHEN 11/05 Die Formulare wurden mit einem Risk-Manager abgeklärt 12/05 Erstellung der Richtlinien zur Dokumentation der Patientenbehandlung 02/06 Geplante Vorstellung in der Projektsteuergruppe Vorstellung des Projektes in der Chef-/Oberarztbesprechung Stations- und Funktionsleitungsbesprechung Anschliessend eine dreimonatige Pilotphase in allen Standorten. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 175 5.3.1.2.3. ÜBERNAHME ÄRZTLICHER TÄTIGKEITEN ZIEL Die primär benannten Zielausrichtungen „Verbesserung der Ablauforganisation“, „Verbesserung der Versorgungssituation des Patienten“, wurden 2005 klinikbezogen realisiert, dabei stationsbezogen organisiert. Als weitere konkrete Ziele kristallisierten sich in den Sitzungen 2005 folgende heraus: • Schaffung von komplexen Lösungsansätzen für alle verantwortlichen Ebenen unter der Gegenüberstellung von Delegationsrecht Delegationsverpflichtung: - Organisationsverpflichtung (Geschäftsführung, PDL, Chefarzt) - Anordnungsverpflichtung (Ärztlicher Dienst) - Durchführungsverpflichtung (Durchführende Pflegekraft) • Planung eines Umsetzungskonzeptes mit: - Gesamtübersicht der delegationsfähigen Tätigkeiten - Dienstanweisung zur Einführung (= arbeitsrechtliche Regelung) - Befähigungsnachweis (ehemaliger „Spritzenschein“) - Erstellung der klinikspezifischen Positivlisten - Festlegung der Schulungsmassnahmen/Überprüfung der notwendigen Qualifikationen im Einzelnen • Verbindliche Regelung, Abbildung der Ausbildungssituation für Schüler, Auszubildende im Kontext zu den delegationsfähigen ärztlichen Tätigkeiten Abschließend soll das Umsetzungskonzept Herrn Prof. Großkopf zur juristischen Begutachtung vorgelegt werden. Eine diesbezügliche Regelung der Ausbildungssituation wird ebenso juristisch durch Herrn Prof. Großkopf überprüft. VORGEHEN/MASSNAHMEN Alle delegationsfähigen ärztlichen Tätigkeiten wurden nach folgenden Fragestellungen abgehandelt: • Wer darf die Massnahme durchführen? - Qualifikationsaspekte a. Formale Qualifikation (Ausbildung) b. Persönliche Qualifikation (Erfahrung, Qualifizierung etc.) • Was darf grundsätzlich durchgeführt werden? • Wer hat welche Verpflichtung? (Delegations-, Anordnungs-, Durchführungsverpflichtung) • 176 Ausnahmen, Besonderheiten P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Im Dezember 2005 erhielten alle relevanten Gremien einen Zwischenbericht der AG mit der Bitte an alle Chef- und Oberärzte, Stations- und Gruppenleitungen, die erarbeitete Übersicht der delegationsfähigen Tätigkeiten zu überprüfen hinsichtlich a. Vollständigkeit b. Ergänzungen c. Korrekturbedarf. Nach Einarbeitung der Rückmeldungen möchte die AG das Umsetzungskonzept fertigstellen. 5.3.1.2.4. DEKUBITUSMANAGEMENT ZIEL Basierend auf der zentralen Aussage des Expertenstandards erhält jeder dekubitusgefährdete Patient/Betroffene eine Prophylaxe, welche die Entstehung eines Dekubitus verhindert. VORGEHEN Die im November 2004 gebildete Projektgruppe, bestehend aus Pflegedienstleitung, Dekubitusexperten, Innerbetrieblicher Fortbildung und Praxisanleitung, hat in 2005 in elf Treffen das Dekubitusmanagement weiter entwickelt. Die Dekubitusexperten wurden in das gemeinsam von EDV und Praxisanleitung entwickelte EDV-Programm ‚Anti-Dekubitus-Management-System‘ zur Erfassung und Dokumentation von Risiko und Vorliegen von Dekubitalulcera eingewiesen und geschult. Das Programm wird seit Juli 2005 auf vier Stationen in einer Pilotphase erprobt. Die in der Projektgruppe entwickelten Ergebnisse werden zeitnah in den regelmäßig stattfindenden Fortbildungsveranstaltungen vermittelt. ERGEBNISSE Der überarbeitete Expertenstandard wurde den Stations- und Gruppenleitungen im April vorgestellt. Ein neues Stand-by-Lager für Anti-Dekubitussysteme wurde eingerichtet. Die Anschaffung neuartiger Weichlagerungssysteme reduzierte den Einsatz teurer Mietsysteme. Einheitliche Verträge mit zwei Anbietern über Mietsysteme zu günstigeren Konditionen wurden abgeschlossen. Es wurden vier Verfahrensanweisungen entwickelt: • Einschätzung des Dekubitusrisikos anhand der Bradenskala • Aufgaben der Dekubitusexperten • Auswahl und Anforderung von Anti-Dekubitusmatratzen und -systemen • Abteilungsübergreifende Informationsweitergabe über die Dekubitusgefährdung Fertigstellung einer Informationsbroschüre für betroffene Patienten und betreuende Angehörige zur Dekubitusprophylaxe und -therapie. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 177 MASSNAHMEN Analyse der Pilotphase des EDV-Programms und Schulung bzw. Einführung auf den übrigen Stationen. Prävalenz-/Inzidenzerhebung und Entwicklung noch fehlender Verfahrensanweisungen. 5.3.1.2.5. EINFÜHRUNG DER STURZPROPHYLAXE GRUND Zum Schutze unserer PatientInnen, zur Abwendung ungerechtfertigter Regressansprüche (Riskmanagement) und in Anlehnung an den Expertenstandard, Umsetzung desselben im gesamten Stiftungsklinikum Mittelrhein im ersten Halbjahr 2005. VORGEHEN Bildung einer Arbeitsgemeinschaft. Entwicklung diverser Formblätter und Einarbeitung in die entsprechende Software. Schulungs- und Informationsveranstaltungen für die Pflege in allen Standorten. In den ersten Wochen Begleitung der Stationen, später sporadische Kontrollen. ERGEBNIS Eine Analyse des Sturzgeschehens 2005 für den Standort Koblenz liegt vor und wird uns zu Vergleichszwecken in den kommenden Jahren dienen, da bisher kaum Sturzinzidenzen aus anderen Häusern zur Verfügung stehen. Für den Standort Koblenz ergab sich für das Jahr 2005 eine Inzidenz von 2,80 Stürzen auf 1.000 Patientage bei einem Durchschnittsalter von 74,14 Jahren. Für den Standort Nastätten eine Inzidenz von 3,3 auf 1.000 Patiententage bei einem Durchschnittsalter von 77,81 Jahren. MASSNAHME Beobachtung und Weiterentwicklung des Projektes. Unterstützung der Standorte Boppard und Nastätten. Nach Möglichkeit Ausschaltung identifizierter Sturzrisiken. 5.3.1.2.6. PEER-REVIEW-STURZ GRUND Stürze und Sturzfolgen sollen vermieden, Risiken erkannt und nach Möglichkeit vermindert werden. Reduzierung des potenziell haftungsrechtlichen Risikos durch Einleitung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. 178 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN In Analogie zum Peer-Review-Dekubitus, Austausch entsprechender Fälle über die CLINOTEL-Geschäftsstelle an die Teilnehmer der Arbeitsgemeinschaft zur Vorbereitung der Treffen. In diesen Treffen erfolgt eine kritische Reflexion durch alle KollegInnen. ERGEBNIS Austausch fundierten Wissens mit externen Experten. Diese Kenntnisse werden in den einzelnen Häusern vervielfacht und führen so zur Weiterentwicklung der Vorgehensweise und ermöglichen u.U. eine verbesserte Prozessgestaltung. MASSNAHME Regelmässige Teilnahme an diesen Treffen zum Austausch, Know-How-Transfer und zur Weiterentwicklung, im Sinne der kontinuierlichen Qualitätsentwicklung, -sicherung. 5.3.1.2.7. CASE MANAGEMENT GRUND UND ZIEL Vor dem Hintergrund der demographischen und gesellschaftlichen Entwicklungen, der sich rasant verändernden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen und der bestehenden Schnittstellenproblematik innerhalb der komplexen Strukturen der stationären und ambulanten Gesundheitsversorgung entwickelt sich ein dringender Handlungsbedarf, hinsichtlich der Absicherung der ambulanten Weiterversorgung zu entlassender Patienten. Ziel ist die Entwicklung und Einführung eines einheitlichen und verbindlichen Prozesses Case Management für alle drei Standorte des Stiftungsklinikums. Massnahme • Projektauftrag an Projektsteuergruppe im Jahr 2004 • Auswahl/Entscheidung Projektgruppenmitglieder • Entscheidung bezüglich Titel • Entscheidung bezüglich Auftrag • Projekt Auftaktveranstaltung 09.02.2005 • Erstellen Projektstrukturplan • August 2005 Schulung der Projektgruppenmitglieder durch externen Referenten • Termin mit GF August 2005 – Power Point Präsentation Projekt • Seit September 2005 Erarbeitungsphase in Kleingruppen • Start Pilotphase Oktober 2006 ERGEBNIS Erarbeitungsphase ist noch nicht abgeschlossen. Von daher noch kein Ergebnis vorhanden. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 179 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN • Einarbeitung neuer Mitarbeiter Vorgehen wie im letzten Jahr. • Ziel- und Fördergespräche Vorgehen wie in den vergangenen Jahren. • Weiterbildung zur Leiterin/zum Leiter einer Pflege- und Funktionseinheit im Gesundheitswesen Zwölf TeilnehmerInnen aus dem Stiftungsklinikum nahmen mit Erfolg teil. • Fort- & Weiterbildung Siehe unter IBF(Verwaltung) 2005. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. WEITERBILDUNG ZU PRAXISANLEITERN GRUND UND ZIEL Die praktische Ausbildung der Krankenpflegeschülerinnen auf den Stationen und in den Funktionen ist neben dem theoretischen Unterricht der wichtigste Bestandteil der Krankenpflegeausbildung. In dem Bewusstsein schon während der Ausbildung systematisch Qualität zu vermitteln und auch zu fordern, erhält die praktische Ausbildung und Anleitung einen besonderen Stellenwert. Auf allen Stationen soll zukünftig nach Möglichkeit ein ausgebildeter Praxisanleiter eingesetzt werden, der in Zusammenarbeit mit den Stations- und Gruppenleitungen den Ausbildungsverlauf koordiniert und die Einsätze/Prüfungssituationen plant. VORGEHEN In Zusammenarbeit mit der „kreuznacher diakonie“ wurden Curricula geschaffen und sowohl ein Grundkurs für Praxisanleiter in der Alten- und Krankenpflege, als auch ein Ergänzungsmodul für unsere ehemaligen Mentoren durchgeführt. Beide Kurse schlossen mit der staatlich anerkannten Zusatzqualifikation PraxisanleiterIn in der Alten- und Krankenpflege ab. ERGEBNIS Insgesamt nahmen 26 MitarbeiterInnen des Stiftungsklinikums und zwei Externe mit Erfolg an diesen Kursen teil. MASSNAHME Fortführung dieser Kurse in unserem Bildungszentrum. 180 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende Vorgehensweisen, Sitzungen und Massnahmen haben sich in den letzten Jahren fest etabliert und werden regelmäßig im Rahmen von Audits geprüft: 5.3.3.2 • Arbeitsschutzausschuss • Kanülenstichverletzungen • Katastrophenschutzpläne • Brandschutz • Evakuierungsmatten • Strahlenschutz • Medizinproduktegesetz • Umgang mit Zytostatika • Abfallkonzept • Hygienepläne PROJEKTE IN 2005 Keine Projekte im Berichtsjahr 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Nach wie vor wird im Stiftungsklinikum, den Datenschutz betreffend, zwischen Privacy und Security unterschieden. Privacy umfasst alle Prozesse die sich auf die Privatsphäre unserer PatientInnen beziehen und die gewährleisten, dass Daten ausschließlich den hierzu berechtigten Personen zur Verfügung stehen, bzw. weder unberechtigten Dritten zugestellt, noch von diesen zur Kenntnis genommen werden können. Security bezieht sich auf die Sicherheit der in unserem Hause produzierten Daten und entspricht den gesetzlichen Erfordernissen (Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht, Beweislastumkehr etc) Beide Bereiche wurden 2005 ebenso wie in den vergangenen Jahren gehandhabt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Die Pflege betreffend fanden im Berichtsjahr 2005 in diesem Bereich keine Projekte statt. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 181 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende Veranstaltungen und Vorgehensweisen wurden im Jahre 2005, ebenso wie in den Vorjahren, mit gleicher Intention und Gewissenhaftigkeit praktiziert: • Stationsleitungsbesprechungen • Erweiterte Gesprächsrunden der Pflegedienstleitungen • Gemeinsame Besprechungen der PDL & Chef- & Oberärzte • Klinikleitungssitzungen • Interdisziplinäre Belegungen • Zusammenlegung von Kliniken 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.5.2.1. ÄNDERUNG DER REGULARIEN FÜR DIE KLINIKLEITUNG Kein Projekt der Pflege, aber diese Berufsgruppe betreffend, und daher an dieser Stelle explizit aufgeführt: Mit einer Änderung der Regularien für die Klinikleitung durch den Aufsichtsrat zum 01.10.2005, wurden ursprüngliche Verhältnisse (im Sinne eines „Drei Säulen Modells“) wiederhergestellt und eine Pflegedirektorin für das gesamte Stiftungsklinikum berufen. 5.3.5.2.2. WORKSHOP DER PFLEGE GRUND UND ZIEL Bedingt durch die Zusammenführung der drei Standorte (mit ihren historisch gewachsenen, unterschiedlichen Strukturen und Prozessen), bestand die Notwendigkeit, die Führungsaufgaben von Pflegedirektorin, Pflegedienstleitungen und den Stations- und Funktionsleitungen im gesamten Stiftungsklinikum neu zu definieren. Neben unterschiedlichen Führungsstilen und uneinheitlichen hierarchischen Strukturen, galt es auch, unterschiedliche interne Bedingungen der Standorte zu berücksichtigen. VORGEHEN Ein ganztägiges Treffen aller Leitungskräfte der Pflege (d.h. alle Funktions-, Stations-, Gruppen- und Pflegedienstleitungen der drei Standorte des Stiftungsklinikums) wurde durch die Pflegedirektorin anberaumt. Die Moderation erfolgte durch die Qualitätsmanagementbeauftragte, den Leiter unseres Bildungszentrums und durch die Kollegin der IBF. Nachdem in einem Kurzreferat sowohl die internen, als auch die externen Rahmenbedingungen für die Pflege dargestellt worden waren, erfolgte eine Präsentation der Pflegedirektorin, in der sie ihr Führungsverständnis und die sich daraus ergebenden Führungsaufgaben für die Pflegedienstleitungen erläuterte. 182 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Die Aufgaben der Pflegedirektion bestehen im Wesentlichen in der: • Ressourcenbereitstellung • Werte und Normenvorgabe • Personalentwicklung und dem • Controlling. Die Pflegedienstleitungen sollen neben der Durchführung des Tagesgeschäftes: • Verantwortung übernehmen, d.h. umsetzen • Prozesse steuern, d.h. Ist-Analysen durchführen, Ziele festlegen und Ergebnisse messen • Problemlösungsorientiert handeln, d.h. Erkennen und Eliminieren von Problemen • Innovativ tätig sein, d.h. Ideen sammeln, Lösungen erarbeiten • Vernetzung vorantreiben, d.h. Stationen, Abteilungen, Kliniken, Standorte, aber auch CLINOTEL (überregional), Gesundheitsinstitutionen und Verbände (regional) • Kontinuierlich verbessern, im Sinne eines PDCA Zyklus ERGEBNIS Die beteiligten Pflegedienstleitungen werden bis zum nächsten Workshop im März 2006 zu den folgenden Themen/Komplexen: • Verantwortlichkeit/Stellenbeschreibungen • Aufgaben und Zuständigkeiten • Flexible Arbeitszeitmodelle • Festlegung von Zeitbudgets für Führungsaufgaben und • Ressourcenmanagement einen Umsetzungsvorschlag erarbeiten, diesen anlässlich der Veranstaltung, in Form eines Projektstrukturplanes präsentieren und mit zu bildenden Projektgruppen die Realisierung in Angriff nehmen. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN DEUTSCHES NETZ GESUNDHEITSFÖRDERNDER KRANKENHÄUSER Im September 1999 ist das Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin als ordentliches Mitglied von der Organisation: „Deutsches Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser/Health Promoting Hospitals“ anerkannt worden. Hierdurch wurden neben anderen Anstrengungen die Verdienste um die Vernetzung mit lokalen Einrichtungen auf dem Gebiet der Gesundheitsversorgung, die Schaffung gesunder Arbeitsbedingungen, das Leitbild, die psychosoziale Versorgung unserer PatientInnen, das Angebot von Gesundheitskursen und die ganzheitliche P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 183 Betrachtung des Menschen gewürdigt. Im Jahre 2004 stellte sich das SKM erneut einer Begutachtung der Organisation und wird weiterhin als ordentliches Mitglied anerkannt. Im Februar 2005 wurde in der erweiterten Geschäftsführung die Umsetzung einer „Rauchfrei-Politik“ beschlossen. Nichtraucherschutz und Nikotinentwöhnung sollten gleichwertig behandelt und die sogenannte Verbotskultur sollte durch eine Kommunikationskultur ersetzt werde. Am 23.08.2005 wurde das Stiftungsklinikum mit dem Zertifikat „Deutsches Netz rauchfreier Krankenhäuser“ ausgezeichnet. Seit dem 01.01.2006 ist die Cafeteria im Evangelischen Stift St. Martin rauchfrei! 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte im Berichtsjahr. 5.3.7. 5.3.7.1. 5.3.7.2. 5.3.7.2.1. EXTERNE DATEN, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE PERSONALKENNZAHLEN PPR-Datenvergleiche und Personalkennzahlen im CLINOTEL-Krankenhausverbund wurden kritisch gewürdigt, die Anfang 2005 durch die CLINOTEL-Geschäftsstelle durchgeführte Personalbemessung der Pflege, wurde teilweise realisiert. 5.3.7.2.2. DRG-KALKULATION Am 22./23.09.2005 Teilnahme an den CLINOTEL-Benchmarking-Workshops Allgemeinchirurgie und Innere Medizin. Ergebnisse einer DRG-Kalkulation wurden gemeinsam von den Prozessverantwortlichen aus Medizin, Pflege und Verwaltung interprofessionell und krankenhausübergreifend diskutiert. Die Workshops werden im Jahre 2006 fortgesetzt. 5.3.7.2.3. PFLEGEAUDIT Am 08.08.2005 unterzogen wir uns mit Erfolg einem ganztägigen Audit des CLINOTEL-Krankenhausverbundes. Ein Zetrifikat, gültig bis zum 09.08.2006, wurde erteilt. Am 14.09.2006 werden wir uns diesem Audit erneut stellen. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Vorgehen wie in den vergangenen Jahren. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte im Berichtsjahr. 184 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN PLANUNG & BESCHAFFUNG VON SACHBEDARF IN DER PFLEGE AUSWAHL VON LIEFERANTEN, PRODUKTTESTUNG, PRODUKTAUSWAHL Vorgehen wie im vergangenen Jahr. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Keine Projekte im Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN (Infolge einer erneut anstehenden Reorganisationsmaßnahme im April 2006, wird von der Nennung von Ansprechpartnern in diesem Berichtsjahr abgesehen). Alle weitergehenden Informationen befinden sich auf unserer Homepage: www.Stiftungsklinikum.de 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN, KOBLENZ Stellenplan & Qualifikation • Im Pflegedienst sind 315 Mitarbeiter eingesetzt: - davon verfügen 290 Mitarbeiter (92,06 %) über die 3jährige Ausbildung • In einer Leitungsposition als Stations-, Gruppen-, und Funktionsleitung arbeiten 25 - davon haben 23 (92 %) einen Leitungskurs absolviert (Ziel: 100 %) • Auf der Intensiv-Station sind 42 Pflegekräfte eingesetzt: - davon verfügen 71,42 % über die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege • Im Pflegedienst arbeiten 290 dreijährig examinierte Pflegekräfte: - davon sind 23 Mitarbeiter (7,9 %) als Mentoren ausgebildet - 26 MitarbeiterInnen besitzen die Anerkennung als Praxisanleiter, das entspricht (8,9 %) - fünf MitarbeiterInnen sind als Kinästhetik-Peer-Tutoren ausgebildet - fünf MitarbeiterInnen als Dekubitusexperten • ein Mitarbeiter ist Inkontinenzexperte • vier Praxisanleiter (Anästhesie/Intensiv) • drei freigestellte Praxisanleiter, dem Bildungszentrum unterstellt P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 185 TECHNISCHE AUSSTATTUNG • Alle 13 Stationen (100 %) verfügen über zwei PC-Arbeitsplätze und einen Laserdrucker • Die Mehrzahl der Stationen besitzt ein oder mehrere Rollboards, alle pflegeintensiven Stationen einen Patientenlifter und eine fahrbare Duschwanne • Dekubitusmanagement - Das Haus verfügt über eine Vielzahl an Würfelmatratzen, Weichlagerungsmatratzen - Auf der Intensivstation und der Station für querschnittgelähmte Patienten sind Speziallagerungssysteme vorhanden (Beisp. Microkugelglasbett, Wasserbett, Atmos Air, Rik-Auflage) - Es besteht ein Dekubitus-System-Vertrag (Leasingvertrag) mit einer Firma zum Anmieten von Speziallagerungssystemen zur Prophylaxe, KinetischenTherapie, Dekubitustherapie MITARBEITER Alle Stations-, Gruppen-, und Funktionsleitungen haben an den Seminaren Zielund Fördergespräch Grundkurs/Refresherkurs (durchgeführt durch einen externen Unternehmensberater) teilgenommen, sind also für die Umsetzung dieses wichtigen Führungs- und Steuerungsinstruments qualifiziert. Mehr als 20 Mitarbeiter der Pflege sind als Moderatoren ausgebildet, im Jahr 2005 wurden die meisten interdisziplinären/-professionellen Projekte im Haus mit großem Erfolg durch diese weiterqualifizierten Pflegekräfte moderiert. SICHERHEIT & UMWELT • Im Brandschutz haben in den letzten Jahren 90,80 (Ziel: 100 %) aller pflegerischen Mitarbeiter die Fortbildung „Brandschutz“ absolviert. Für jede Station wurde mindestens ein Mitarbeiter zum Stockwerksbauftragten/ Evakuierungsbeauftragten ausgebildet (Spezialkurs). • 130 Evakuierungsmatten auf den Stationen 6 - 9 EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE • Teilnahme an allen Treffen der AG-PDL im CLINOTEL-Krankenhausverbund • Teilnahme am CLINOTEL Benchmarking Workshop, zwei Veranstaltungen • Teilnahme an AGKAMED K-E-L-M Anwendertreffen und Artikeltestungen • Erfolgreiche Teilnahme am CLINOTEL Audit am 08.08.2005 GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HEILIGEN GEIST, BOPPARD STELLENPLAN & QUALIFIKATION Im Pflegedienst haben wir 87,7 Vollkraftstellen, verteilt auf 116 Mitarbeiter. Der Anteil der dreijährig Examinierten liegt bei 84 %. Bis auf eine Ausnahme verfügen alle MitarbeiterInnen der mittleren Führungsebene 186 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 über eine Weiterbildung zur Leitung einer Station oder einer organisatorischen Einheit. Drei Mitarbeiter befinden sich derzeit in der Weiterbildung zur Leitung einer Station oder einer organisatorischen Einheit. 33 % der Mitarbeiter der Intensivabteilung haben die Fachweiterbildung Intensiv/ Anästhesie. Eine Mitarbeiterin befindet sich derzeit in der Fachweiterbildung. 71 % der Mitarbeiter des OP-Personals haben die Fachweiterbildung OP-Fachpflegekraft. Eine Mitarbeiterin befindet sich derzeit in der Fachweiterbildung. In der Anästhesie verfügen 50 % der Mitarbeiter über die Fachweiterbildung Intensiv/Anästhesie. Zwei Mitarbeiter haben im Jahr 2005 die Ausbildung zum Praxisanleiter absolviert. Technische Ausstattung 100 % der Stationen und Funktionsbereiche verfügen über Funktelefone. Jede Station verfügt über mind. einen PC Arbeitsplatz (Ziel: Ausstattung jeder Station mit Internetzugang). DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT, NASTÄTTEN STELLENPLAN & QUALIFIKATION • Im Pflegedienst sind 45 Mitarbeiter eingesetzt: - davon verfügen 31 Mitarbeiter (69,8%) über eine 3 jährige Ausbildung • In einer Leitungsposition als Stations- oder Funktionsleitung arbeiten 4 Mitarbeiter - davon haben vier (100 %) eine Weiterbildung absolviert Technische Ausstattung 100 % unserer Stationen und Funktionsabteilungen verfügen über schnurlose Telefone. 100 % aller Stationen verfügen über Bildschirmarbeitsplätze. 100 % der Stationen verfügen über einen Internetzugang mit Zugriffsmöglichkeiten auf pflegerelevante Seiten. 78 % aller aufgestellten Betten sind hydraulisch verstellbar, 22 % sind elektrisch verstellbar. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Dieser Bericht soll verdeutlichen, dass die Pflege im Stiftungsklinikum Mittelrhein im Jahre 2005 erneut ihren eigenständigen Bereich erfolgreich vertreten hat. Wir sind in dem festen Bewusstsein, nach wie vor eine tragende Rolle in der Versorgung unserer PatientInnen übernommen und zur Reputation des gesamten Stiftungsklinikums beigetragen zu haben. Durch eine konsequente Einstellungspolitik und Kompensation von Ausfällen aus den eigenen Reihen (Aushilfe der Standorte untereinander) kam es zu einer Unterschreitung der Planzahlen. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 187 Somit wurde auch im Jahre 2005 wieder von allen Pflegekräften eine gute und wirtschaftlich erfolgreiche Arbeit geleistet. Haben wir in den Qualitätsberichten der letzten Jahre erwähnt, der Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Pflegekräfte höchste Priorität beizumessen, so können wir mit Stolz registrieren, im Jahre 2005 diesem Anspruch erneut gerecht geworden zu sein. Die Weiterbildung zur Leitung einer Station oder Funktionseinheit im Gesundheitswesen, wurde ebenso wie im Vorjahr realisiert und der vierte Kurs steht unmittelbar vor dem Abschluss. Den dritten Kurs absolvierten zwölf MitarbeiterInnen (diesmal alle aus dem Stiftungsklinikum) im April 2005 mit Erfolg. Das KinästhetikPeer-Tutoring wird weiterhin mit sehr gutem Erfolg durchgeführt und von vielen interessierten MitarbeiterInnen in Anspruch genommen. Den ersten Kurs zur Qualifizierung unserer Mentoren zu Praxisanleitern haben in 2005 zwölf Mitarbeitende unseres Hauses und zwei Externe bestanden. Den ersten Grundkurs zum Praxisanleiter absolvierten 14 MitarbeiterInnen mit Erfolg. Im Sinne unserer PatientInnen werden wir uns bemühen Professionalisierung und Kundenorientierung nicht nur zu festigen, sondern diese weiterhin auszubauen und den zukünftigen Erfordernissen anzupassen. Die Zusammenarbeit der Pflege aller drei Standorte soll und muss noch stärker systematisiert und optimiert werden. Überregional werden wir, wie in den vergangenen Jahren, die Vorteile des CLINOTELKrankenhausverbundes in Bezug auf Qualitätssicherung, Datenaustausch, KnowHow-Transfer und Benchmarking zu nutzen wissen. 9. CHRISTLICHKEIT, ETHIK & SPIRITUALITÄT Keine Neuerungen im Berichtsjahr 2005. 188 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Qualitätsbericht 2005 Stiftungsklinikum Mittelrhein MEDIZIN 189 VII. MEDIZINISCHE FACHABTEILUNGEN, INSTITUTIONEN UND FUNKTIONSBEREICHE VII-I Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie .. 190 VII-II Gynäkologie Boppard .......................................................................................... 254 VII-III Gynäkologie Nastätten ........................................................................................ 271 VII-IV Neurochirurgie ........................................................................................................ 281 VII-V Institut für Radiologie und Nuklearmedizin .............................................. 316 VII-VI Augenheilkunde ..................................................................................................... 335 VII-VII Innere Medizin ......................................................................................................... 351 VII-VIII Viszeral- und Gefäßchirurgie ............................................................................ 403 VII-IX Chirurgie Nastätten ............................................................................................... 427 VII-X Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Orthopädische Chirurgie ..................................................................................................................... 447 VII-I 190 VII-XI Plastische Chirurgie ............................................................................................... 472 VII-XII Klinik für Psychosomatik ..................................................................................... 487 KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE, INTENSIVMEDIZIN UND SCHMERZTHERAPIE 1. Vorwort ........................................................................................................................ 191 2. Verfasser ...................................................................................................................... 191 3. Basisinformationen................................................................................................ 191 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 191 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 192 3.3. Personal ....................................................................................................................... 194 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 194 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung(en) ................................................................. 199 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 199 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 200 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 200 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 213 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 214 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 220 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 220 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 220 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 222 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 222 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 230 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 235 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 239 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 240 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 242 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 244 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 246 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 247 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 248 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 249 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 251 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Der nachstehende Qualitätsbericht ist, neben der internen und externen Präsentation des fachlichen Leistungsspektrums der Klinik, als Teil des internen Berichtswesens sowie als Orientierungshilfe für neue Mitarbeiter zu verstehen, die sich so einen Überblick über Abläufe und Standards der Klinik verschaffen und damit schnell und reibungsarm integriert werden können. Nicht zuletzt stellt dieser Bericht auch eine reflektierende Standortbestimmung dar, auf der die weitere Entwicklung der Klinik aufgebaut werden kann und soll. 2. VERFASSER Dr. med. Joachim Elger, Klinikdirektor Stiftungsklinikum Mittelrhein, Chefarzt Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin, Johannes-Müller-Str. 7, 56068 Koblenz Dr. med. Jörg Zinndorf Ltd. Oberarzt Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin, Johannes-Müller-Str. 7, 56068 Koblenz Dr. med. Torsten Batzlaff Chefarzt Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten, Borngasse 14, 56355 Nastätten (Bericht Nastätten) Dr. med. Miachael Freitag Chefarzt Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard, Hospitalgasse 2, 56154 Boppard (Bericht Boppard) 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie stellt allen operativen Fachdisziplinen ihre Leistungen in Facharztqualität täglich über 24 Stunden im Sinne einer abrufbaren Dienstleistung zur Verfügung. Dazu gehören: • neben der plan- und notfallmäßigen, anästhesiologischen Versorgung der zu operierenden Patienten • die ärztliche und organisatorische Leitung und Versorgung einer interdisziplinären Intensivstation mit 20 Betten • die Besetzung einer Anästhesiesprechstunde von Mo. - Fr. zwischen 13.30 und 16.30 Uhr • die Organisation und Durchführung der klinikinternen Eigenblutspende • die Organisation und Durchführung spezieller postoperativer schmerztherapeutischer Verfahren • die interdisziplinäre Besetzung des Notarztwagens DRK Koblenz donnerstags und freitags M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 191 Daneben stellt die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie den Hygienebeauftragten sowie den Transplantationsbeauftragten des Gesundheitszentrums Ev. Stift St. Martin Koblenz. Weiterhin bildet die Klinik PJ-Studenten der Johannes Gutenberg Universität Mainz im Wahlfach Anästhesie aus. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN KLINIKDIREKTOR: DR. MED. JOACHIM ELGER Zuständigkeit: • Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Abteilungsbudgetverantwortlich im Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin • Umsetzung der Zielvorgaben der Erweiterten Geschäftsführung sowie Integration von Richtlinien, Therapiestandards und Behandlungskonzepten in den Anästhesieabteilungen der Standorte Koblenz, Boppard und Nastätten • Ziel- und Fördergespräche mit den direkt nachgeordneten Mitarbeitern • Lehrbeauttragter der Johannes Gutenberg Universität Mainz für Studenten im Praktischen Jahr, Wahlfach Anästhesie OBERARZT: DR. MED. JÖRG ZINNDORF Zuständigkeit: • Chefarztvertreter, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Verantwortlicher Oberarzt für Anästhesie und Intensivstation im halbjährlichen Wechsel • Verantwortlich für Personal-, Urlaubs- und Dienstplanung der Abteilung für ärztliche Mitarbeiter • Medizinprodukteverantwortlicher für Anästhesie und Intensivmedizin im halbjährlichen Wechsel • Beauftragter für Materialwesen • Qualitätsbeauftragter der Klinik • Verantwortlich für die Ausbildung der Rettungsassistenten(innen) • Ziel- und Fördergespräche mit direkt nachgeordneten Assistenzärzten(innen) OBERARZT: DR. MED. PETER GILLES Zuständigkeit: • Oberarzt, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Verantwortlicher Oberarzt für Anästhesie und Intensivstation im halbjährlichen Wechsel • Medizinprodukteverantwortlicher für Anästhesie und Intensivmedizin im halbjährlichen Wechsel • 192 Fortbildungsbeauftragter der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schmerztherapie, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Dokumentationsbeauftragter der Klinik • Beauftragter für Schmerztherapie • Ziel- und Fördergespräche mit direkt nachgeordneten Assistenzärzten(innen) FUNKTIONSOBERARZT: ULF KOMP Zuständigkeit: • Funktionsoberarzt, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz, Zuständigkeitsbereiche: Eigenblutspende, Anästhesieambulanz • Hygienearzt, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Beauftragter für meldepflichtige Krankheiten • Transplantationsbeauftragter, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Ziel- und Fördergespräche mit direkt nachgeordneten Assistenzärzten(innen) PFLEGEDIENSTLEITUNG: JÖRG WALDMANN Zuständigkeit: • Personalorganisation und -entwicklung Pflegepersonal, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz • Ziel- und Fördergespräche mit direkt nachgeordneten Leitungen der Pflege CHEFARZT: DR. MED. MICHAEL FREITAG Zuständigkeit: • Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard • Abteilungsbudgetverantwortlich im Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard • Ausbildungsverantwortung für Assistenzärzte in Facharztweiterbildung OBERARZT: DR. MED. PIOTR FABIANOWSKI Zuständigkeit: • Oberarzt, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard • Chefarztvertretung • Kodierverantwortung für die Abteilung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 193 PFLEGEDIENSTLEITUNG: ANNEMARIE LAUX Zuständigkeit: • Personalwesen Pflegepersonal, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard LEITUNG INTENSIVSTATION: CLAUDIA WEBER Zuständigkeit: • Leitung und Mitarbeiterführung Intensivpflegepersonal Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard CHEFARZT DR. MED. TORSTEN BATZLAFF Zuständigkeit: • Chefarzt Anästhesiologie im Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten • Abteilungsbudgetverantwortlich im Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten • Ziel und Fördergespräche mit direkt nachgeordneten Mitarbeitern • Verantwortlicher für den Bereich ambulante Operationen • OP-Management FREIE MITARBEITER: Dr. med. Bernd Rödiger, Dr. med. Eckhard Gebert, Dr. med. Holger Claus, Dr. med. Ralph Sasse, Dr. med. Beintker von Lindenfels. Zuständigkeit: • Gewährleistung des 24 Stunden Dienst über das gesamte Jahr, Betreuung hauptsächlich der stationären Patienten, Paulinenstift Nastätten. PFLEGEDIENSTLEITUNG OP: MARTINA LÖFFLER Zuständigkeit: 3.3. 3.3.1. • Personalwesen Pflegepersonal OP, Anästhesie, Ambulanz • Ziel und Fördergespräche mit direkt nachgeordneten Mitarbeitern • OP-Management, Paulinenstift Nastätten PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Der ärztliche Stellenplan betrug am 31.12.2005 20 Stellen, davon einer mit einer dreiviertel Stelle, zwei mit je einer halben Stelle. Zu dieser Zeit waren 13 Ärzte(innen) Fachärzte(innen), 7 Assistenzärzte(innen) in Weiterbildung, eine viertel Stelle blieb unbesetzt. Der Anteil der Fachärzte am Gesamtstellenplan ergab 65 %. 194 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ZUSATZQUALIFIKATION DER MITARBEITER DR. MED. ELGER, KLINIKDIREKTOR GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz DR. MED. ZINNDORF, LTD. OBERARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Qualifikation Moderator • Qualifikation zum Qualitätsbeauftragten der Klinik • Sonographie Grundkurs DR. MED. GILLES, OBERARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Qualifikation Spezielle Schmerztherapie • Studium mit Abschluß Management im Gesundheitswesen • Sonographie Grundkurs ULF KOMP, FUNKTIONSOBERARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Qualifikation Hygiene, Hygienebeauftragter des Krankenhauses • Qualifikation Transplantationsbeauftragter des Krankenhauses M. ADEMES, ASSISTENZÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz F. BERGAU, ASSISTENZÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Fachkundenachweis Rettungsdienst M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 195 DR. MED. BOTZEM, ASSISTENZÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz KIRILL DEBOLSKI, FACHARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST.MARTIN KOBLENZ • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Sonographie Grundkurs • Akupunktur A- und B-Diplom WALERI EMICH, FACHARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Zusatzbezeichnung Notfallmedizin DR. MED. FUSS, FACHÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Kurs spezielle Schmerztherapie DR. MED. JÄCKEL, FACHÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Qualifikation Neuraltherapie • Seminare zum Qualitätsbeauftragten • Grundkurs Abdomensonographie DR. MED. KIRSCH, FACHARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin 196 • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Sonographie Grundkurs- und Aufbaukurs M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 PETER KLEIN, FACHARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Zusatzbezeichnung Notfallmedizin • Akupunktur A-Diplom • Kurs „Spezielle Schmerztherapie“ DR. MED. KÖHL, FACHÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Qualifikation Spezielle Schmerztherapie • Qualifikation manuelle Chirotherapie • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz C. MÜNSEL, ASSISTENZÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz DR. MED. REUBER, ASSISTENZARZT GESUNDHEITSZENTR. EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Transfusionsbeauftragter der Klinik JENS SCHWIETRING, FACHARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Ausbildung zum leitenden Notarzt • Ausbildung zum ärztlichen Leiter Rettungsdienst • Ausbildung zum Feuerwehrarzt S. SOKOLOVSKY, ASSISTENZARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz DR. MED. TÜBBEN, FACHARZT GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Grund- und Aufbaukurs Sonographie M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 197 B. WIECZOREK, ASSISTENZÄRZTIN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ 90 % aller Mitarbeiter(innen) verfügen über den Fachkundenachweis Strahlenschutz, die Übrigen werden die Qualifikation noch in diesem Jahr erlangen, sodass dann alle berechtigt sind, Röntgenuntersuchungen anzuordnen. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Der ärztliche Stellenplan betrug am 31.12.2005 1-1-1 Stellen, 66 % war der Anteil der Fachärzte am Gesamtstellenplan. ZUSATZQUALIFIKATION DER MITARBEITER DR. MED. M. FREITAG, CHEFARZT, GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD • Einjähriger Fernlehrgang mit Abschluss Betriebswirtschaft im Krankenhaus, CEKIB Nürnberg • EFQM-Assessor • Teilnahme an der Fortbildung zum Thema Transfusionsmedizin DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Der ärztliche Stellenplan betrug am 31.12.2005 ein - vier Stellen (insgesamt fünf Stellen), der Anteil der Fachärzte am Gesamtstellenplan ergab 100 %. ZUSATZQUALIFIKATION DER MITARBEITER DR. MED. TORSTEN BATZLAFF, LEITENDER ARZT, PAULINENSTIFT NASTÄTTEN • Fachkundenachweis Rettungsdienst • Fachkundenachweis Strahlenschutz • Transfusionsbeauftragter DR. MED RÖDIGER, FREIER MITARBEITER, PAULINENSTIFT NASTÄTTEN • Facharzt für Gynäkologie • Fakultative Weiterbildung in der speziellen Schmerztherapie DR.MED. ECKHARD GEBERT, FREIER MITARBEITER, PAULINENSTIFT NASTÄTTEN • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen anästhesiologischen Intensivmedizin • 198 Fachkundenachweis Rettungsdienst M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 DR. MED. HOLGER CLAUS, FREIER MITARBEITER, PAULINENSTIFT NASTÄTTEN • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin • Fakultative Weiterbildung in der Speziellen anästhesiologischen Intensivmedizin • Fachkundenachweis Strahlenschutz, Notfalldiagnostik, Röntgendiagnostik des Thorax 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNGEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Der Klinikdirektor der Abteilung, Herr Dr. med. J. Elger verfügt über die Weiterbildungsermächtigung im Gebiet Anäshesiologie für 48 Monate und im Gebiet der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin für zwölf Monate. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Der Chefarzt besitzt für zwölf Monate die Weiterbildungsermächtigung für Intensiv und Anästhesie. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Der Chefarzt verfügt über die Weiterbildungsermächtigung im Gebiet Anästhesiologie für sechs Monate. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Wir bieten Kollegen anderer Häuser an, ihre Kenntnisse der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin oder bei Narkosen von neurochirurgischen Operationen (oftmals im Austausch mit unseren Assistenten, die Narkosekenntnisse in Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Kinderanästhesie vertiefen möchten) zu erwerben. Wir sind akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz und bilden Medizinstudenten (Praktisches Jahr) im Wahlfach Anästhesiologie und Intensivmedizin aus. Darüber hinaus können Medizinstudenten sowohl Praktika, als auch Hospitationen in unserer Abteilung absolvieren. Des Weiteren arbeiten wir eng mit dem Deutschen Roten Kreuz in der praktischen Ausbildung von Rettungsassistenten(innen) zusammen. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die zum „Fachkundenachweis Rettungsdienst“ erforderlichen Kenntnisse in Bezug auf Atemwegsmanagement und Beatmung werden in unserer Abteilung von den Assistenzärzten erworben. Die Abteilung ist an der Ausbildung von Rettungsassistenten und -sanitätern des DRK beteiligt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 199 DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Wir bieten allen Mitarbeitern innerhalb des Hauses und in Form von Hospitationen Mitarbeitern anderer Häuser oder niedergelassenen Kollegen die Möglichkeit, die Abteilung und insbesondere das ambulante Operieren kennen zu lernen. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Deutschen Roten Kreuz bei der praktischen Ausbildung von Rettungsassistenten(innen). Es besteht die Möglichkeit der Weiterbildung im Fach Anästhesiologie für sechs Monate. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Die überwiegende Zahl unserer ärztlichen Mitarbeiter sind Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sowie im Berufsverband deutscher Anästhesisten (BDA). Chefarzt Dr. med. J. Elger und Oberarzt Dr. med. P. Gilles sind Fachprüfer der Ärztekammer Koblenz für die Facharztprüfung Anästhesiologie sowie die fakultativen Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin, Dr. med. Gilles weiterhin Fachprüfer für die Spezielle Schmerztherapie. Die Drs. med. Elger, Zinndorf, Gilles sowie Herr Komp sind verantwortlich für Ausbildung und Unterricht der Studenten(innen) im Praktischen Jahr, Dr. med. Elger und Dr. med. Zinndorf sind vom Landesprüfungsamt für Studierende der Medizin und Pharmazie in die Prüfungskommission bestellt. Die Fachärzte Zinndorf, Gilles, Komp, Kirsch halten Unterricht für Schüler(innen) der Krankenpflegeschule oder sind am Unterricht im Städtischen Klinikum Kemperhof für die Fachweiterbildung Anästhesie- und Intensivpflege beteiligt. Herr Dr. med. J. Elger übt sowohl Gutachtertätigkeiten bei zivilrechtlichen Verfahren als auch bei der Gutachter- und Schlichtungsstelle der Landesärztekammer aus. Klinisch veröffentliche Studien: C.D. Schwigon, R. Cuhorst, M. Gabor, J. Zinndorf, M. Springsklee: Sulbactam/Ampicillin im Vergleich zu Cefuroxim bei Infektionen der unteren Atemwege. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Vergleichsstudie. (Med Klein (München), 1993 Jan 15; 88(1): 16-20). GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Beteiligung an der Weiterbildung der in der Fachpflegeausbildung befindlichen Mitarbeiter. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Das Stiftungsklinikum Mittelrhein verfügt neben der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie über die weiteren Kliniken Augenheilkunde, Innere Medizin, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Neurochirurgie, Unfall-, Wiederherstellungs- und orthopädische Chirurgie, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin (in der Betriebsstätte Gesundheitzentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz) sowie die 200 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Kliniken Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Innere Medizin, Psychosomatik (in der Betriebsstätte Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard) als auch die Kliniken Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und Innere Medizin (in der Betriebsstätte Diakoniezentrum Paulinenstift Nastätten) mit insgesamt 607 Betten. GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Im Verantwortungsbereich unserer Klinik liegt: ANÄSTHESIE • die Durchführung sämtlicher Anästhesieverfahren für die operativen Eingriffe aller Fächer • die Durchführung von Anästhesien für Maßnahmen nicht-operativer Fächer, wenn erforderlich (z.B. Narkosen im CT, NMR, DSA, Angiographie, Herzkathetermessplatz, für Kardioversionen). • die Durchführung anästhesiologischer Konsile (präoperative „Narkosefähigkeit“) • die Anlage aller zentraler Venenkatheter im Hause im Auftrag der operativen Abteilungen • die peri- und postoperative Schmerztherapie INTENSIVMEDIZIN • die ärztliche und organisatorische Leitung der interdisziplinären 20-BettenIntensivstation NOTFALLMEDIZIN • die Organisation innerklinischer Reanimationsstrukturen und Durchführung innerklinischer Reanimationsmaßnahmen • zu einem großen Anteil die interdisziplinäre Besetzung des Notarztwagens vom DRK Koblenz, donnerstags und freitags EIGENBLUTSPENDE • die Organisation und Durchführung von Eigenblutspenden ANÄSTHESIEAMBULANZ • die Besetzung einer Anästhesiesprechstunde für prästationäre Patienten, Montag bis Freitag von 13.30 Uhr bis 16.30 Uhr KRANKENTRANSPORTE • die Organisation und Durchführung von Verlegungen schwerstkranker oder beatmeter Patienten in andere Krankenhäuser oder Reha-Zentren. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 201 LEHRE UND FORSCHUNG • praktische und theoretische Ausbildung von Studenten der Johannes Gutenberg Universität in Mainz im Rahmen des Praktischen Jahres im Wahlfach Anästhesie SONSTIGES • Die Abteilung stellt den Hygienearzt für unser Krankenhaus (Oberarzt Ulf Komp) • Der gegenwärtige Transplantationsbeauftragte des Ev. Stifts St. Martin ist ein Oberarzt unserer Abteilung (Ulf Komp) • Der Transfusionsbeauftragte unserer Klinik ist Dr. med. M. Reuber • Die Anästhesieabteilung hat einen Mitarbeiter im Ethikkomitee vertreten (Herr Theisen) ANÄSTHESIE Insgesamt wurden im Jahr 2005 von uns im Regel- und Bereitschaftsdienst 5687 Anästhesien (8905 für das gesamte Stiftungsklinikum Mittelrhein) durchgeführt. Dabei kamen alle modernen Anästhesieverfahren zur Anwendung, sowohl im Bereich Allgemeinanästhesie als auch im Bereich Regionalanästhesie. Die Narkosen fanden in acht OP-Sälen (vier im Zentral-OP, Saal V im dritten Stock, Saal VI im zweiten Stock, zwei Augen-Ops im zweiten Stock) sowie gelegentlich auf der Intensivstation (für Tracheotomien, PEGs, Kardioversionen), im Gipsraum, in der Ambulanz, im CT-, MRT-, DSA, Angiographie-, Myelographie- oder im Schockraum statt. PATIENTENGUT Besondere Schwerpunkte liegen in folgenden Bereichen: • Narkosen bei schwerstunfallverletzten und querschnittgelähmten Patienten. Dem Krankenhaus angeschlossen ist eine berufgenossenschaftliche Sonderklinik, sodass unsere Mitarbeiter große Erfahrung mit der anästhesiologischen Versorgung (Massentransfusion, hämodynamisch-respiratiorischen Besonderheiten) polytraumatisierter oder querschnittgelähmter Patienten haben. Des Weiteren liegt ein unfallchirurgischer Schwerpunkt im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie, sowohl konventionell als auch endoskopisch mit allen anästhesiologischen Besonderheiten (z.B. bronchoskopische Plazierung eines Doppellumentubus). Das gesamte Spektrum der Endoprothetik wird unfallchirurgisch abgedeckt. Hier ist genau wie • bei Narkosen in der großen Bauch- oder Gefäßchirurgie unseres Hauses der Anteil sehr alter Patienten hoch. Dementsprechend ist unsere Erfahrung in der perioperativen Betreuung dieser Patienten groß. • Narkosen bei neurochirurgischer Tumor- und Aneurysmachirurgie, inklusive Anästhesieerfahrung bei Eingriffen an der hinteren Schädelgrube oder Anästhesien bei Säuglingen (Dermalsinus, Shuntimplantationen, Meningomyelocelen, Craniektomien). Diese Narkosen werden nur von 202 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 erfahrenen Fachärzten oder unter Aufsicht von Chef- oder Oberärzten durchgeführt. • Narkosen bei Mund-, Kiefer, Gesichtschirurgischen Eingriffen. Das Operationsspektrum reicht von Neck-dissection bei Multimorbiden bis hin zu Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten bei Säuglingen. • Langzeitanästhesien (TRAM-Lappen) und alle Varianten peripherer und zentraler Leitungsanästhesien werden bei Patienten mit plastischen Eingriffen von unserern Mitarbeitern durchgeführt. • Laparoskopische Operationen: Praktisch alle Gallenblasenoperationen und ein Großteil der Sigmaresektionen sowie Herniotomien werden laparoskopisch durchgeführt. Daher verfügt jeder unserer Ärztinnen und Ärzte über sehr große Erfahrung in den hämodynamisch-respiratorischen Besonderheiten und der perioperativen Betreuung von Patienten mit u.U. stundenlangem Pneumoperitoneum. ALLGEMEINANÄSTHESIE Wir verwenden bedarfsadaptiert alle modernen Injektionshypnotika (Propofol, Thiopental, Etomidat, Ketamin), Opioide (Remifentanil, Sufentanil, Fentanyl, Alfentanil), Relaxantien (Rocuroniumbromid, Cisatracuriumbesilat, Pancuroniumbromid, nur noch bei Ileuseinleitungen Suxamethoniumchlorid) und Inhalationsanästhetika (Desfluran, Isofluran). Zur postoperativen Schmerztherapie wird eine balancierte Analgesie aus Opioiden, Nicht-Opioiden (periphere und nicht-steroidale Antirheumatica) und Antiemetika routinemäßig bereits intraoperativ begonnen. Eine „Standardnarkose“ (Modifikation je nach präoperativem Patientenzustand und operativem Eingriff jederzeit möglich) mit anschließender Schmerztherapie sieht bei uns folgendermaßen aus: • Prämedikation: Je nach Erfordernis und Patientenwunsch Dikaliumchlorazepat • Narkoseeinleitung: Thiopental oder Propofol, DHBP oder Midazolam i.v., bei Bedarf Rocuroniumbromid oder Cisatracuriumbesilat, Einführen des Endotrachealtubus oder der Larynxmaske (Anteil der Larynxmaskennarkose an den Vollnarkosen ca. 30 %) • Narkoseaufrechterhaltung: Repitierung von Fentanyl, Rocuronium- oder Pancuroniumbromid in Verbindung mit Desfluran oder Isofluran im Lowflow oder Minimal-Flow-System, alternativ TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich mit Perfusorpumpen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 203 REGIONALANÄSTHESIEN Etwa 20 % unserer Anästhesien werden in Regionalanästhesie durchgeführt und etwa 5 % in kombinierter Narkose/Regionalanästhesie. Folgende Verfahren kommen überwiegend zur Anwendung: • Spinalanästhesie • Periduralanästhesie (lumbal und thorakal) • Interskalenäre Plexusanästhesie nach Winnie (single shot, Katheter) • Supraklavikuläre Plexusanästhesie nach Kulenkampff (single shot, Katheter) • Axilläre Plexusanästhesie (single shot, Katheter) • Inguinale paravaskuläre Blockade des Plexus lumbalis (single shot, Katheter) • Blockade des Nervus ischiadicus • Fußblockanästhesien • Bockade peripherer Nerven im Ellenbogenbereich (Ulnaris, Medianus, Radialis) POSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE Intraoperativer Beginn: Häufig wird schon während der Narkose mit der postoperativen Schmerztherapie begonnen indem Metamizol, Paracetamol oder Piritramid, ggf. DHB i.v. verabreicht wird. Schmerztherapie im Aufwachraum: Hier werden alle Patienten bis zur Schmerzfreiheit therapiert, d.h. kein Patient sollte mit Schmerzen auf die Station entlassen werden. Wenn die intraoperativ begonnene Therapie nicht ausreicht, werden ein oder mehrere zusätzliche Analgetika im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie titrierend verabreicht; meist sind dies das Opioid Piritramid, das NSAID Diclofenac oder Paracetamol. Bei anhaltender Übelkeit wird DHB repitiert oder Dexamethason, Dimenhydrinat (Vomex),und Granisetron (Kevatril) gegeben. Schmerztherapie auf der Allgemeinstation: Die Schmerztherapie obliegt z.Zt. noch den Behandelnden der Grunderkrankung, ein gemeinsames Schmerzkonzept ist jedoch in Arbeit. Bei mittleren und größeren Eingriffen erhält der Patient eine PCA-Pumpe mit Piritramid bestückt. Patienten mit Hüft-TEP oder Knie-TEP erhalten einen 3 in1-Femoraliskatheter, die mit Schulteroperation einen supraclaviculären oder interskalenären Plexuskatheter. Bei Patienten mit großen Baucheingriffen wird für mehrere Tage ein Periduralkatheter gelegt. Alle Operierten mit Katheter zur postoperativen Schmerztherapie werden von uns in der Regel täglich visitiert, die Schmerztherapie überwacht. KOMBINATIONEN In kombinierter Narkose/Regionalanästhesie werden vor allem folgende Operationen durchgeführt: • ITN plus thorakale PDA: große Baucheingriffe wie Ösophagus-, Magen-, Darmresektionen, Wipple-OP 204 • ITN plus 3in1-Katheter: TEP, Knie-TEP • ITN plus Plexuskatheter: Schulter-OP M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 MONITORING Alle Patienten werden intraoperativ mit folgendem Monitoring versehen • EKG, Pulsoximetrie, automatische noninvasive Blutdruckmessung Alle Vollnarkose-Patienten erhalten in der Einleitung und im OP minimal folgendes Monitoring: • EKG, Kapnometrie/-graphie, Narkosegasmonitoring (in- und exspiratorisch), Pulsoximetrie, automatische noninvasive Blutdruckmessung Alle Vollnarkose-Patienten mit größeren Eingriffen oder hohem Gefährdungsgrad erhalten in der Einleitung und im OP üblicherweise folgendes Monitoring: • EKG, Kapnometrie/-graphie, Narkosegasmonitoring (in- und exspiratorisch), Pulsoximetrie, invasive Blutdruckmessung über einen Arteria radialis Katheter sowie einen zentralen Venenkatheter. AUFWACHRAUM Die Patienten kommen postoperativ in den Aufwachraum. Der zentrale Aufwachraum hat acht Stellplätze. An allen Plätzen ist folgendes Monitoring möglich: • EKG, Atemfrequenzmessung, Pulsoximetrie, automatische noninvasive Blutdruckmessung INTENSIVSTATION Die interdisziplinäre 20-Betten-Intensivstation (max. zehn Beatmungsplätze) steht unter anästhesiologischer Leitung, organisatorisch und medizinisch. Die medizinische Versorgung erfolgt dabei in enger Zusammenarbeit mit den für die Grunderkrankung des Patienten verantwortlichen Ärzten. Im Jahr 2005 wurden auf unserer Intensivstation insgesamt 1.399 Patienten behandelt, davon insbesondere: • Polytraumatisierte Patienten: SHT, Thorax- oder Bauchtrauma, Wirbel-säulen-, Extremitäten- und Beckenverletzte • Unfallchirurgische Patienten: Querschnittpatienten mit respiratorischer Insuffizienz, Patienten nach großer Endoprothetik, Wirbelsäulenstabilisierungen • Neurochirurgische Patienten: Patienten mit Operationen nach Hirn- und Wirbelsäulentumoren, Aneurysma und Angiomoperationen, intracerebralen, sub- oder epiduralen Blutungen • Allgemeinchirurgische Patienten: Patienten mit großen Bauch-, Gefäßoder Thoraxoperationen • Patienten der Plastischen Chirurgie nach langdauernden plastischen Wiederherstellungsoperationen (TRAM-Lappen) • Patienten der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie nach Neckdissektion Operation • Patienten mit Sepsis jeder Ätiologie M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 205 • Internistische Patienten, v.a. mit folgenden Grunderkrankungen: Herzinfarkt, akutes Koronarsyndrom, akute Herzinsuffizienz, dekompensierte COPD, Lungenembolie, Status asthmaticus, obere gastrointestinale Blutung, Intoxikationen, alle fast immer gekoppelt mit respiratorischer Insuffizienz BEHANDLUNGSVERFAHREN Es werden alle modernen intensivmedizinischen Behandlungsverfahren eingesetzt, insbesondere: Non-invasive und invasive Beatmung Die non-invasive Beatmung richtet sich nach dem Konsensus-Statement zu Indikation, Möglichkeiten und Durchführung bei der akuten respiratorischen Insuffizienz , das durch Experten der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung Intensivmedizin 2001 erstmals veröffentlicht wurde. (Anaesthesist 2002; 51:33-41, Springer Verlag 2002). Die invasive Beatmung erfolgt nach dem aktuellen Stand der Evidenzbasierten Medizin des akuten Lungenversagens, das von R. Kopp et al. im Anaesthesisten Mai 2003 zusammengefasst wurde. (Anaesthesist 2003; 52: 195-203, Springer Verlag 2003) Eine Beatmung ist auf maximal zehn Plätzen der Intensivstation möglich. Die meist eingesetzten Beatmungsmodi sind BIPAP, APRV, BIPAP und ASB, PPS (Pressure support ventilation) und CPAP. Kardiozirkulatorische Unterstützung Entsprechend den aktuellen Forschungsergebnissen (Vortrag Prof. K. Reinhart, DIVI 2002 Hamburg) werden die Patienten nach adäquater Infusions-/Volumentherapie mit Katecholaminen (Dobutamin, Arterenol, Adrenalin) und/oder Vasodilatatoren (Nitroglycerin, ACE-Hemmer) plus ggf. Adjuvantien behandelt. Im septischen Schock hat es sich bewährt vier mal 50 mg Hydrocortison zu substituieren um laut der Multicenterstudie von ANNAN (Frankreich) Katecholamine einzusparen, die endotheliale NO2 Produktion zu senken und die Immunantwort positiv zu beeinflussen. Antibiotikatherapie Die Antibiotikatherapie erfolgt nach den aktuellen Empfehlungen der PaulEhrlich-Gesellschaft. (Siehe J. Lorenz, K.F. Bodmann et al, Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie, Pneumologie 2003; 57: 532-545 und Bodmann K.-F., Vogel F. Antimikrobielle Therapie der Sepsis, Chemotherapie Journal 2001; 10:43-55). Unter mikrobiologischen Monitoring werden häufig Präparate folgender Antibiotikaklassen eingesetzt: Acylaminopenicilline/BLI, Cephalosporine Gruppe 2, 3a und 3b, Carbapeneme, Fluorchinolone Gruppe 2 und 3, Aminoglykoside, ggf. Kombination von mehreren Antibiotika, bei MRSA Vancomycin oder Linezolid, bei systemischen Pilzinfektionen Diflucan oder Vfend. 206 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Ernährungstherapie Die Patienten werden so früh wie möglich enteral per os oder Sonden (Magensonde, PEG) ernährt, nur bei Versagen der enteralen Kalorienzufuhr wird eine parenterale Ernährung ab dem dritten Tag mit Oliclinomel 3,4 % GFE, alternativ Intramin GX, Intrafusin 7,5 % und Intralipid 20 bzw 30 % eingesetzt. Nach internationalem aktuellen Standard wird auf einen BZ-Zielwert von 70-110 mg/dl Wert gelegt. (Siehe DIVI 2002, K.G. Kreymann „Ernährungskonzepte und metabolische Kontrolle“). Nierenersatztherapie Bei akutem Nierenversagen (z.B. Sepsis, Schock) wird durch unser ärztliches und pflegerisches Personal eine kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration durchgeführt. Monitoring Die Patienten erhalten auf der Intensivstation als Basismonitoring ein EKG, Pulsoximetrie, automatische noninvasive Blutdruckmessung, bei Störungen der Vitalfunktionen zusätzlich eine invasive Blutdruckmessung (via A. radialis Katheter), ein respiratorischers Monitoring sowie einen zentralen Venenkatheter. Das erweiterte invasive hämodynamische Monitoring durch einen Pulmonalarterienkatheter wird zunehmend von online HZV-Messungen durch das ebenfalls vorhandene PICCO-System abgelöst. Schmerztherapie Ein einheitliches Schmerztherapiekonzept für das ganze Stiftungsklinikum Mittelrhein wird z.Zt. im Team in einen Projekt (Projektbeauftragter Oberarzt Dr. med. P. Gilles) erarbeitet. Notfallmedizin Die Organisation innerklinischer Reanimationsstrukturen und Durchführung innerklinischer Reanimationsmaßnahmen obliegt ebenfalls der Klinik für Anästhesie. Die Reanimation erfolgt nach den aktuellen Empfehlungen des European Resuscitation Council. Es werden regelmäßig MegaCode Trainingsprogramme durch die innerbetriebliche Fortbildungsbeauftragte angeboten, an denen alle Mitarbeiter teilnehmen müssen. Die Anwesenheit wird durch Listen überprüft. Von jedem Telefon des Hauses kann über die Nummer 1100 ein nur für die Reanimation vorgesehenes auf der Intensivstation installiertes Telefon angewählt werden. Von dort aus startet sofort ein ausgebildetes Notfallteam zum Einsatz der lebensrettenden Maßnahmen. Im Jahr 2005 ist der DRK-Koblenz-Notarztwagen donnerstags und freitags am SKM Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin stationiert, der interdisziplinär, jedoch überwiegend von unserer Klinik, personell mit Notärzten besetzt wird. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 207 Eigenblutspende Die Organisation und Durchführung von Eigenblutspenden liegt in den Händen der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. Es gibt eine durchstrukturierte Dienstanweisung „Eigenblutspende“, die auch im hauseigenen Intranet abgelegt und so jedem Mitarbeiter zugänglich ist. Die Spenden erfolgen unter der transfusionsmedizinischen Beratung des Blutspendedienstes Bad Kreuznach (Leitung: Dr. med. Hammer), das SKM hat als Kontrolleiterin Frau Dr. med. Kutscheid bestimmt. Ist eine Eigenblutspende indiziert wird die Festlegung von Art und Umfang der Spende, sowie des geplanten OP-Termins mit dem Operateur abgestimmt. Der Patient erhält in den chirurgischen Ambulanzen ein Patientenimformationsblatt zur Eigenblutspende. Nachdem er sich in der Eigenblutsprechstunde mit evtl. vorhandenen Papieren vorgestellt hat und die Spendefähigkeit von uns beurteilt ist, kann der Zeitpunkt der Spende terminiert werden. THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN Vorhanden Bezeichnung Ja Physiotherapie x Dialyse x Logopädie x Ergotherapie x Schmerztherapie x Eigenblutspende x Gruppenpsychotherapie x Einzelpsychotherapie x Psychoedukation x Thrombolyse x Bestrahlung x 208 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Nein AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle B02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP 50 B70 Apoplexie 43 A11 Beatmung > 249 und < 500 Stunden 39 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 29 A13 Beatmung > 95 und < 250 Stunden 26 B78 Intrakranielle Verletzung 20 A09 Beatmung > 499 und < 1000 Stunden 15 B83 Apoplexie mit Beatmung 14 W01 Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie 10 B14 Mäßig komplexe Kraniotomie 10 B76 Anfälle 7 B66 Neubildungen des Nervensystems 7 F70 Schwere Arrhythmie und Herzstillstand 6 W60 Polytrauma, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme 5 B77 Kopfschmerzen 5 X62 V64 V60 E40 Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und andere Drogen und Medikamentenabhängigkeit Alkoholintoxikation und -entzug Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 Stunden, mit äußerst schweren CC oder ARDS 4 4 4 4 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen 3 A07 Beatmung > 999 und < 1800 Stunden 3 B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis 3 F60 Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik 3 A12 Langzeitbeatmung über 143 und unter 264 Stunden 3 Z64 Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung 2 A06 Beatmung > 1799 Stunden 2 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 2 A10 Langzeitbeatmung über 479 und unter 720 Stunden 2 901 Ausgedehnte ORProzedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 2 B79 Schädelfrakturen 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 209 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung S06 Intrakranielle Verletzung 75 I61 Intrazerebrale Blutung 58 I60 Subarachnoidalblutung 52 I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 17 I21 Akuter Myokardinfarkt 13 I63 Hirninfarkt 12 S27 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe 9 S14 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe 8 S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen 8 G91 Hydrozephalus 8 R40 Somnolenz, Sopor und Koma 6 J96 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert 6 I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 6 I49 Sonstige kardiale Arrhythmien 6 T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 5 S72 Fraktur des Femurs 5 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 5 I50 Herzinsuffizienz 5 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 5 S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 4 R55 Synkope und Kollaps 4 R51 Kopfschmerz 4 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 4 G40 Epilepsie 4 T43 Vergiftung durch psychotrope Substanzen, anderenorts nicht klassifiziert 3 S34 210 Fälle Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens 3 S24 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe 3 I46 Herzstillstand 3 G41 Status epilepticus 3 Z48 Andere Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf 8-831 Therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Gefäße 54 5-013 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 47 5-025 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 34 1-632 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes 34 8-931 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf 33 8-800 Transfusion von Blutzellen 26 5-022 Inzision am Liqueursystem 23 5-023 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 20 8-701 Zugang bei maschineller Beatmung und Maßnahmen zum Offenhalten der Atemwege 15 5-312 Andere Larynxoperationen und Operationen an der Trachea 14 1-202 Neurologische Untersuchungen 11 1-204 Neurologische Untersuchungen 11 5-982 Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen 5-311 Andere Larynxoperationen und Operationen an der Trachea 8-144 Andere Formen von therapeutischer Katheterisierung und Kanüleneinlage 5-983 5-981 Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen 152 11 11 9 9 9 8-771 Maßnahmen im Rahmen der Reanimation 7 8-700 Zugang bei maschineller Beatmung und Maßnahmen zum Offenhalten der Atemwege 7 5-029 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 7 5-834 Operationen an der Wirbelsäule 6 5-794 Reposition von Fraktur und Luxation 6 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 5 5-015 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 5 5-020 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 4 8-810 Transfusion von Plasma, Plasmabestandteilen und Infusion von Volumenersatzmitteln 4 1-275 Diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Kreislauf 4 5-012 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 4 5-792 Reposition von Fraktur und Luxation 4 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 211 GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die Abteilung führt die anästhesiologische Versorgung der übrigen Abteilungen des Hauses (Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO und Innere Medizin) durch. Die Gesamtanästhesiezahl 2005 beträgt 1.577. 895 Anästhesien entfielen auf die Chirurgie mit einem breiten allgemeinchirurgischen Spektrum inklusive minimalinvasiver Chirurgie und den zusätzlichen Schwerpunkten Endoprothetik und Gefäßchirurgie. Gynäkologie und Geburtshilfe wiesen 421 Anästhesien auf, wobei 89 Geburten mit 74 Kaiserschnitten anästhesiologisch betreut waren. Regelmäßig werden im Kreissaal Periduralanästhesien durchgeführt. Für HNO leisteten wir 127 Anästhesien, wobei einer der beiden HNO-Ärzte aus gesundheitlichen Gründen über längere Zeit ausgefallen war. Die übrigen Anästhesieleistungen erfolgten in der Inneren Abteilung für Endoskopien und Kardioversionen. Innerhalb der HNO-Abteilung erfolgten regelmäßig Kindernarkosen unter fünf Jahren. Bei den Kaiserschnittentbindungen erfolgte die primäre Neugeborenenversorgung durch die Anästhesie. Der Anteil der Regionalanästhesien (Spinal-, Peridural-, Plexus- und iv- Regional-Anästhesie). Die Aufwachphase wird in dem mit Monitoranlage ausgerüsteten Aufwachraum überwacht. Die Intensivstation ist organisatorisch der Anästhesie zugeordnet, die Patientenversorgung erfolgt interdisziplinär. Durch die Ärzte der Anästhesie werden die operativen und die Beatmungspatienten betreut. Bei 1.305 Pflegetagen wurden 558 Patienten behandelt mit 11.842 Beatmungstunden. Die Intensivstation ist mit vier Respiratoren ausgerüstet – zwei Galileo, ein Rafael der Firma Hamilton und ein Siemens Servoventilator. 2004 wurde eine neue Phillips-Monitoranlage installiert, die neben EKG, Blutdruck und SA O2 auch arterielle und venöse Druckmessung sowie CO2 und Temperaturmessung erlaubt. Neben der konsiliarischen Schmerztherapie der operativen Patienten beteiligt sich die Abteilung an der Versorgung der ambulanten und stationären Patienten mit chronischen Schmerzen. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Im Verantwortungsbereich unserer Klinik liegt: • Betreuung der operativen Eingriffe bei den hausansässigen Fakultäten • Ambulante Narkosen • Prämedikationsvisite • Postoperative Schmerztherapie • Anästhesiologische Konsile • Notfallmedizin • OP-Management ALLGEMEINANÄSTHESIE In 2005 wurden insgesamt 1.641 Anästhesien durchgeführt, wobei alle modernen Narkoseformen zum Einsatz kamen. Die Narkosen fanden in zwei modern eingerichteten OP-Sälen sowie gelegentlich im Kreißsaal statt. 212 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Zu ca. 90 % werden die bei uns relevanten Eingriffe in Allgemeinanästhesie mit Disoprivan und Rapifen über Perfusoren durchgeführt, bedarfsadaptiert kommen alle anderen Narkotika und Relaxantien zum Einsatz. Desfluran und Sevofluran stehen zur Verfügung, auf Lachgas wird in 2006 komplett verzichtet. REGIONALANÄSTHESIEN Ca. 12 % der Narkosen werden regional durchgeführt, wobei sowohl die SpinalPeridural-, Plexusanästhesie, Hand- und Fußblöcke, 3in1 Blöcke als auch Kombinationen aus Regionalanästhesie mit Allgemeinnarkosen zum Einsatz kommen. Der Anteil der ambulant durchgeführten Narkosen betrug ca. 45 %. POSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE Angeboten werden: Periduralkatheter, 3in1-Block, 3in1-Block Katheter, Hand- und Fußblöcke, Infiltrationsanästhesie, intravenös (Novalgin, Dpidolor, Perfalgan). Ein einheitliches postoperatives Schmerzmanagement existiert, die konsequente Umsetzung ist in 2006 noch zu verbessern. Die 24 stündige kontinuierliche postoperative Schmerztherapie mittels einer am Haus befindlichen PCA-Pumpe gestaltet sich z.Zt. noch schwierig, da die Überwachungszuständigkeit nachts nicht vollständig geklärt ist, für 2006 wird eine Lösung zu finden sein. PATIENTENGUT ASA I und II Patienten, gelegentlich ASA III, bei Notfällen ganz selten ASA IV. SCHWERPUNKTBEREICHE 3.5. • Allgemeinchirugie mit Gefäßchirugie, Bauchchirugie, Proktologie, • Knochenchirugie mit Endoprothetik • Gynäkologie mit Geburtshilfe • HNO mit Kinderversorgung PLANBETTEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Die Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie hat laut Krankenhausplan des Landes 20 Intensivbetten mit zehn Beatmungsplätzen. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Planbetten sind mit sechs Plätzen auf Intensiv ausgewiesen mit zwei regulären Beatmungsplätzen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 213 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ ANÄSTHESIE Im OP beatmen wir mit Dräger Narkosegeräten der Marken Julian bzw. Primus, die mit PM 8060 Vitara Monitoren ausgestattet sind. Eine optimale Wärmezufuhr für den Patienten wird durch sechs Wärme- und Kühlsysteme der Firmen Bair Hugger und Snuggle Warm gewährleistet, für Säuglinge durch einen spezieller Heizstrahler der Firma Fisher & Paykel. Fremdblut kann mit unserem Autotransfusionsgerät von C.A.T.S eingespart werden. An allen OP-Arbeitsplätzen kann mit Pulsoximetrie, Capnometrie, unblutiger und blutiger Druckmessung, EKG, ZVD, Temperaturmessung, in- und exspiratorische Gasmessung gearbeitet werden. Die Narkosegeräte können wahlweise mit Isofluran-Vapor 19.3, Desfluran-Devapor M 32600 oder beidem bestückt werden. In den OP-Sälen Augen, HNO, V und II stehen Defibrillatoren SCP 840 bzw. 913 von Hellige. Außerdem besitzt die Anästhesie-Abteilung noch eine Transportbeatmungseinheit Oxylog mit einem Monitor Nelcor 5500. Jeder OP-Saal ist mit einem zentral vernetzten Rechner (Internet, Intranetanschluß) bestückt. Auf den PCs sind verschiedene Software-Programme installiert wie z.B. Patidok (Programm für DRG und ICD Verschlüsselung), Lotus notes (Verwaltungsprogramm für interne Mitteilungen, Ambulanzverwaltung, prästationäre Anmeldung von Patienten, OP-Programm-Anmeldung und Gestaltung, Bestellwesen), D Soft (Programm für Dienst- und Urlaubplanung), Winword, Excel, z.T. Powerpoint sowie die Rote Liste. Auf den meisten Rechnern kann man neben allgemeinen Patientendaten, Arzt- und OP-Berichte, Labor-, Röntgenbefunde, sogar Röntgenbilder der Kranken einsehen. 214 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 APPARATIVE AUSSTATTUNG, SKM KRANKENHAUS EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Vorhanden Bezeichnung Ja Nein 24-h-verfügbar Ja Nein Anästhesie OP Einleitungssäle 1 bis 6 Saal 1,2 OP weitere 5 OP-Säle Monitor PM 8060 Vitara x x Narkosegeräte Trajan 800 x x Monitor PM 8060 Vitara x x Narkosegeräte Primus x x Monitor PM 8060 Vitara x x Narkosegeräte Julian x x x x Anästhesie Aufwachraum 8 Monitore Reservenarkosegerät PM 8060 Vitara Julian mit Vitaramonitoring Autotransfusionsgerät C.A.T.S x x Heizstrahler für Säuglinge Fisher & Paykel, Healthcare x x 3 Blutwärmegeräte BW 5, bzw. BW 385 L x x Bair Hugger 505 x x Snuggle Warm, SW-3000 x x IVAC P 3000 x x Monitor Criticon x x Narkosegerät Sulla 800 x x Monitor Criticon x x Narkosegerät Sulla 800 x x Monitor Tesla Plus x x Narkosegerät Titus MMR x x Evita x x x x x x 3 Wärme und Kühlsysteme (Pat.) 3 Wärme und Kühlsysteme (Pat.) 8 Infusionsspritzenpumpen Anästhesie Schockraum Anästhesie Röntgen, CT Anästhesie MRT Intensiv Beatmungsgeräte 3X Evita 2, 2 X mit Capnometriemessung Evita 4, 6 X mit Capnometriemessung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 215 Vorhanden Bezeichnung Ja davon 1 X als Nein 24-h-verfügbar Ja x x Inhalog, 3 X x x CF 800,4 X x x x x x x x x x x x x Richard Wolf CCD Endocam x x Hämofiltration PRISMA CFM x x Kontinuierliche Paratrend, Trendcare, Blutgasmessung Agilent Technolo. x x PICCO Plus, Pulsion x x Lifepak 10, 1X x x Pace 100 H x x x x Karl Storz, 10330 B x x Blutgasanalysegeräte IL 1620, IL 3000 x x Analysegerät Hämoglobin B-Hämoglobin-Photometer x x Patientenwärmesystem 5800 Warm Touch x x Blut-Wärmegerät BIW 3000 Biotest x x Ultraschalldiagnostikgerät SonoSite 180 Plus x x Absaugpumpen Thoraxomat 770 3 X x x Dräger, 2 X x x IMTM/Mach 120 x x Transport Evita Atemtherapiegeräte Beatmungstransportgerät Zentrale Monitoranlage Monitore Einschübe/Module Oxylog 2000 mit Dialog 2000 Monitor Hewlett Packard Viridia 26 C Hewlett Packard, 20 X HF/Resp., art. RR Messung/ ZVD NIBP-Modul, Temp., alles 20 X, HZV, 1X Video-Turm, Punktionstracheotomie Kontinuierliche HZVMessung Defibrillator Herzschrittmacher extern, invasiv Bronchoskope Fiberoptische Intubationshilfe Thoraxdauerdrainagesystem Untersuchungsleuchte, fahrbar 216 BF-1T10,LF-TP,Wolf 2x Kind/1xErw. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Nein Vorhanden Bezeichnung Ja Asena GH, Alaris mit Infusionsspritzenpumpen Nein 24-h-verfügbar Ja x x x x P6000, 3X x x Infusionspumpen Asena GW, Alaris, 8 X x x Infusionspumpen IVAC 598, 30 X x x Ernährungspumpen Micro Max 200, 6 X x x PCA-Pumpen mobil, 2 X x x Wasch-, Spülautomat Miele x x BHT Hygienetechnik x x Zubehöhr, 38 X P3000 IVAC, 47 X, P5000, Infusionsspritzenpumpen 2X Bronchoskopreinigungsautomat INNOVA E2 Nein Eigenblut Entnahme Entnahmeliege mit x Schocklagerungsmöglichkeit Untersuchungsliege x Elektonische Blutwaage Schweissgerät (Verschluß Entnahme-Systeme) Plasmapherese Transwaag, Fa. Transmed x Sebra, Nr. 910717225 x Separator Biotrans x Hellige Servomed-EKG Monitoring Monitor Blutdruckmessgerät F.Bosch x x Komponentenherstellung Komponentenzentrifuge Hettich Rotixa 120 RS x Abpressgerät Separator Biotrans x Eichfähige Waage Transwaag, Fa. Transmed x Schweissgerät Sebra x Eingefrieranlage Plasma Plasmafreezer Colora x Colora UF 40 - 300 S x Kirsch BL-176 x Geeignete Lagereinrichtung Plasma Geeigneter Erythrocytenkühlschrank M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 217 INTENSIV Den Patienten der Intensivstation stehen elf Beatmungsgeräte der Marke Evita (drei Eviten, zwei Eviten II mit Capnometriemessung, sechs Eviten IV mit Capnometriemessung, davon eine als Transport-Evita), sieben Atemtherapiegeräte (Inhalog, CF 800) sowie alle anderen Geräte, die für eine moderne Intensivtherapie nötig sind, inklusive veno-venöse Hämofiltration (Prisma CFM), online HZV-Messung (PICCO-Plus, Pulsion) oder ein Video-Turm (CCD Endocam, Wolf) für die perkutane endoskopische Punktionstracheotomie zur Verfügung. Sie werden über eine zentrale Monitoranlage (Hewlett Packard) und über 20 Monitore Viridia 26 C (Hewlett Packard) überwacht. Die Mitarbeiter der Intensivstation können auf neun PCs, zentral vernetzt, mit Druckern zurückgreifen. Auf allen Rechnern hat man Zugang zum Intra- bzw. Internet. Die Softwareprogramme entsprechen denen im OP. Ein Rechner ist mit der Spezialsoftware „Easy Vision“ ausgestattet, sodass mit gleicher Qualität wie in der radiologischen Abteilung, Röntgenbilder aller Patienten online betrachtet werden können. Eine genaue Auflistung aller Geräte ist im Anhang Pkt. 5, Tabelle MF, Apparative Ausstattung gelistet. EIGENBLUT Alle Geräte zur Entnahme von Eigenblut, zur Herstellung von Erythrocytenkonzentraten und gefrorenen Frischplasmen sind vorhanden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die Anästhesie verfügt über Draeger-Narkosegeräte (ein Cicero, ein Julian, zwei Sulla) mit kompletten Patientenmonitoring (RR, SaO2 und EKG) und Gasmonitoring (Inhalationsgase, Sauerstoff und CO2). Ein Corpuls-Defibrilator und eine BabythermAnlage der Firma Draeger befinden sich im OP-Bereich. Hinzugekommen sind Ende 2003 zwei Primus-Narkosegeräte der Firma Dräger mit Patientenmonitoring. 218 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN ANÄSTHESIE ZWEI EINLEITUNGSSÄLE: Montor Artema MM 206CN Narkosegerät Heyer Modular Perfusor Alaris Asena TIVA MK III ZWEI OP-SÄLE Monitor P 8060 Dräger Narkosegerät 909 V Dräger Perfusor zwei x Alaris Asena TIVA MK III Infusionswärmegerät Astotherm Patientenwärmesystem Gelmatten unterschiedlicher Länge Sw-4000 Smith S05 Bair Hugger Warmtouch Defibrillator Hellige cardioserv Bronchoskop Olympus AUFWACHRAUM Monitor zwei x Artema MM214 ein x Artema MM 206 CN Narkosegerät 808V Dräger Perfusor Alaris Asena TIVA MK III bei Bedarf aus dem Op Fresenius Injektomat CP-PS Fresenius Injektomat 2000 Mobiles Pulsoxymeter Nellcor KREISSSAAL Narkosegerät Access Heyer Perfusor Alaris Asena TIVA MK III aus dem OP RESERVE Narkosegerät Access Heyer Im Januar 2006 wurde wieder ein Notfalllabor in Nastätten etabliert. Eine postoperative, intensive Überwachung außerhalb des OPs ist in Nastätten nicht möglich, es gibt nur einen Aufwachraum, keine Intensiv-Station , keine „inter-mediate-care Einheit“ und damit auch keine Möglichkeit der postoperativen Beatmung. Muß ein Patient postoperativ intensiv behandelt werden, so wird er entweder ins Gesundheitszentrum zum HL. Geist Boppard oder nach Koblenz ins Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin verlegt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 219 Eine „intermediate-care Einheit“ befindet sich z.Zt. in der Planung, im Zuge von geplanten Umbaumaßnahmen in unserem Krankenhaus mit Baubeginn Ende 2006 wird diese Einheit dann in die Realität umgesetzt. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Es gab vier Informationsveranstaltungen in den Monaten Februar bis März 2000, im Rahmen derer zum einen speziell die Führungskräfte (Chef-, Oberarzt, Abteilungsund Stationsleitung) und zum anderen alle Mitarbeiter des Hauses gesondert über den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems sowie das Zertifizierungsvorhaben KTQ® des Hauses informiert wurden. Für alle Führungskräfte fanden folgende Schulungen statt: Führung von Ziel- und Fördergesprächen, zum Teil Moderationstraining. Es wurde ein Projektmanagement, eine Stabsstelle Qualitätsmanagement und eine Beauftragte für Innerbetriebliche Fortbildung eingeführt, darüber hinaus 25 Qualitätsbeauftragte aus allen Arbeitsbereichen benannt. Außerdem wurde eine Steuergruppe, eine Arbeitsgruppe Zerifizierung, ein Jour fix der Qualitätsbeauftragten und die Sitzung der Projektleiter eingerichtet. Qualitätsbeauftragter Mitarbeiter für unserer Klinik ist Oberarzt Dr. med. J. Zinndorf. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die Datenerfassung zur Qualitätssicherung erfolgt in Zusammenarbeit mit dem OP-Personal und in Absprache mit Herrn Kilb als OP-Manager. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Es gab im Jahr 2004 und 2005 mehrere Veranstaltungen und Besprechungen, innerbetrieblich und mit der Geschäftsleitung, mit dem Ziel Optimierung bestehender Strukturen zur Verbesserung der Rahmenbedingungen beim ambulanten Operieren sowie zur Schaffung von Standards im Organisationsablauf ambulant, stationär und operativ. Ziel für 2006 ist die verbesserte Ausnutzung von vorhandenen Ressourcen. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ In unserem Krankenhaus gibt es bereichsübergreifende und abteilungsinterne Projekte, die über eine festgelegte Ablauf- und Projektmanagementstruktur geregelt und von einer Steuergruppe überprüft werden. Zu den bereichsübergreifenden Projekten zählen: 220 • Archivierung von Patientendaten (2004 abgeschlossen) • Einführung neuer Mitarbeiter (2004 abgeschlossen) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 • Clinical Pathways (für Leistenhernien und Pneumonie 2004 abgeschlossen) • Einrichtung eines Ethikkomitees (2004 abgeschlossen) Mitglieder unserer Klinik waren an der Ausarbeitung von Empfehlungen der CLINOTEL-Arbeitsgruppe Anästhesie „Präoperative und präinterventionelle anästhesiologische Diagnostik bei elektiven Eingriffen und diagnostisch-therapeutischen Interventionen, die ambulant, teil- oder vollstationär durchgeführt werden“, beteiligt. Die Umsetzung der Empfehlung läuft in unserer Klinik modifiziert für neurochirurgischen Patienten und für unfallchirurgische Patienten. Auch an der Einrichtung des Ethikkomitees hat unsere Klinik maßgeblich mitgearbeitet. Die Entwicklung einer strukturierten klinikinternen Akutschmerztherapie unter dem Blickwinkel eines Gesamtschmerztherapiekonzeptes im Stiftungsklinikum wurde am 22.11.2004 in einem Projekt unter der Leitung von Dr. med. P. Gilles, Oberarzt unserer Klinik, gestartet. Weiterhin konnte in Zusammenarbeit der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie und unserer Klinik das Konzept „Kolorektale Fast track Chirurgie“ etabliert werden, das eine schonende, minimal invasive Chirurgie, gekoppelt mit optimaler Schmerztherapie via thorakalem PDK, frühzeitiger enteraler Ernährung, frühzeitiger Mobilisation und somit schnellerem Heilungsverlauf anstrebt. Vom 10. bis 13. Februar 2004 ist unser Gesundheitszentrum Krankenhaus Ev. Stift St. Martin Koblenz nach KTQ® zertifiziert worden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD 2005 sind regelmäßige und in der Zahl deutlich zunehmende gefäßchirurgische Eingriffe realisiert worden (einschließlich aortofemoralem Bypass und Karotisoperation). Die Abläufe und das Gerinnungsmanagement sind mit den jeweiligen Schnittstellen definiert und abgesprochen worden. Neben dem „Clinical Pathway Leistenbruch“ ist auch „Clinical Pathway Pneumonie“ etabliert, weitere sind in Planung. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Nach Absprache mit dem Gesundheitszentrum Krankenhaus Ev. Stift St. Martin Koblenz und dem Gesundheitszentrum zum hl. Geist Boppard werden in 2006 zu den bestehenden Standards weitere entwickelt, die sich eng am CLINOTELVerbund und dessen Vorgaben orientieren oder leicht modifiziert umgesetzt werden. Die 100%ige Durchführung und Protokollierung postoperativer Visiten muss für alle ein Ziel sein, die postoperative Schmerztherapie soll unter standardisierten Bedingungen eingesetzt werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 221 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1 PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ OP-MANAGEMENT/KOORDINATION ZIEL Ziel ist es, die Verschiebungen geplanter Operationen zu reduzieren, die Saalbelegung optimal auszunutzen und Notfälle reibungslos in das Tagesprogramm zu integrieren. VORGEHEN Sämtliche operative Disziplinen senden dem OPM (OP-Manager) computergestützt (LOTUS NOTES) bis spätestens 14.00 Uhr eine realistische und verbindliche OP-Planung. Änderungen des OP-Programms und Absetzungen dürfen nur in Ausnahmefällen erfolgen, müssen medizinisch und/oder organisatorisch zwingend begründet sein. Die Saalplanung wird am Vortag um 15.30 Uhr mit den Vertretern der chirurgischen Abteilungen sowie einem Oberarzt der Klinik für Anästhesie und der Intensivstation besprochen. Der OPM übernimmt beim Notfallmanagement die Informations- und Ablaufkoordination. Der Notfall wird mit höchster Priorität in das laufende OP-Programm integriert. Die Ablauforganisation im OP wird durch einen OP-Leitfaden geregelt. Dieser besagt auch, dass abgesetzte Patienten am nachfolgenden Tag auf einer sicheren Position, nach Möglichkeit an erster Stelle im OP-Plan, erscheinen müssen. ERGEBNIS Die Einführung einer OP-Organisation verbesserte die Ausnutzung der Saalkapazität bis 2004 um 20 %, im Jahr 2005 nochmals um 4 %. MASSNAHME Als Maßnahme für einen stetigen Verbesserungsprozess werden sämtliche Abläufe vom OP-Manager überprüft, Störungen dokumentiert und in einer monatlichen Besprechung mit den Chefärzten der einzelnen Abteilungen diskutiert. VISITEN AUF DER INTENSIVSTATION ZIEL Das Ziel ist die Gewährleistung einer optimalen (Facharztstandard) fachübergreifenden Betreuung des Patienten. 222 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN Um 7.00 Uhr morgens visitiert der Chefarzt für Anästhesie, zusammen mit dem Intensivoberarzt sowie dem Intensivassistenten im Frühdienst und dem OPOberarzt alle Patienten der Intensivstation. Anschließend folgen interdisziplinäre Visiten mit den Neuro-, Allgemein- und Unfallchirurgen zusammen mit Oberarzt und Assistent der Intensivstation. Um 13.15 Uhr werden den diensthabenden Ärzten der Intensivstation durch einen Facharzt für Radiologie die täglich anfallenden Röntgenaufnahmen demonstriert. Anschließend von 13.30 Uhr bis 14.30 Uhr ist Oberarztvisite, gleichzeitig Übergabe von Früh- auf Spätschicht der Intensivassistenz. ERGEBNIS Man erhält einen hohen Erfahrungsaustausch zwischen Chef-, Oberarzt und Assistenzärzten, medizinische Standards können eingebracht und eine zeitgemäße medizinische Versorgung, wirtschaftlich verantwortungsvoll und organisatorisch effizient erzielt werden. MASSNAHME Als weitere Maßnahme wäre eine Standardisierung der Übergaben und Visiten von Vorteil, um einen Informationsverlust zu vermeiden. PRÄOPERATIVE UND POSTOPERATIVE VISITE ZIEL Minimierung des Anästhesierisikos, Aufklärung des Patienten, Auswahl des optimalen Anästhesieverfahrens, Feedback durch den Patienten. VORGEHEN Alle Patienten werden präoperativ von einem Arzt für Anästhesie untersucht und aufgeklärt. Anästhesiologische Anamnese und körperliche Untersuchung werden dabei nach dem Ermessen des Anästhesisten unter Abwägung der Erfordernisse des Einzelfalls mit der fachlich gebotenen Sorgfalt erhoben bzw. durchgeführt. Die von dem BDA empfohlenen Prämedikations/Anamnesebögen (Fa. DIOmed) dienen hierbei als Orientierungshilfe. Auf Grundlage dieser Bögen erfolgt auch die Anästhesieaufklärung gemäß den Empfehlungen der DGAI (sog. Stufenaufklärung nach Weissauer). Spezielle Risiken werden mit dem OP-Oberarzt besprochen und schriftlich auf dem OP-Plan bzw. Narkoseprotokoll vermerkt. Dadurch können wesentliche Informationen auch dann sicher weitergeleitet werden, wenn der prämedizierende Anästhesist die Narkose nicht selbst durchführt. Jeden Morgen um 7.20 Uhr erfolgt eine Frühbesprechung, in der die Problemfälle des anstehenden OP-Tages erörtert werden. Vor jeder Narkoseeinleitung erfolgt ein strukturiertes Interview nach Person, Art und Umfang des Eingriffs, zu operierende Seite, Allergien und Nüchternheitsstatus, um Verwechslungen zu vermeiden. Postoperativ wird jeder Patient von dem Anästhesisten, der die Narkose durchgeführt hat, besucht. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 223 So erhält jeder Mitarbeiter ein Feedback seiner Arbeit. Visite sowie Besonderheiten, werden auf dem Narkoseprotokoll notiert. Die Durchführung der postoperativen Visite wird vom Chefarzt der Abteilung monatlich stichprobenartig kontrolliert. ERGEBNIS Das Vorgehen gewährleistet, dass bei Abweichung von prämedizierendem und die Narkose durchführendem Anästhesisten ohne Qualitätsverlust gearbeitet werden kann. Die postoperative Visite zeigt, dass Patienten nach der Operation oft dürsten und die postoperative Analgesie auf Station nicht ausreichend ist. MASSNAHME Die Ausarbeitung eines postoperativen Schmerzkonzepts ist zwingend notwendig, ein Projekt „strukturierte klinikinterne Akutschmerztherapie“ hat Ende 2004 begonnen. ANÄSTHESIEAMBULANZ ZIEL Als Ziel wird erwartet, durch Anbietung prästationärer Leistung, die stationäre Liegedauer zu verkürzen. Darüber hinaus sollen durch definierte Abläufe wirtschaftliche Ressourcen effizienter eingesetzt werden. VORGEHEN Die Patienten mit planbaren Operationen werden zunächst in den chirurgischen Ambulanzen untersucht, Vorbefunde vom Hausarzt gesichtet bzw. ergänzt, anschließend via EDV (Lotus notus) in unserer Anästhesiesprechstunde (Mo. bis Fr. von 13.30 Uhr bis 16.30 Uhr) angemeldet. Die Patienten werden dort nach Facharztstandard prämediziert, das Narkoseverfahren wird festgelegt und in Lotus notes hinterlegt. ERGEBNIS Als Ergebnis können nach obigen Vorgehen zur Zeit 25 % unser zu operierenden Patienten prästationär angesehen werden. Der stationäre Aufenthalt kann so um mindestens einen Tag gesenkt werden. Aufgrund der Tatsache, dass der (die) Patient(in) einen festen Sprechstundentermin hat und mit allen Unterlagen erscheint, kann die Prämedikation für ihn(sie) und Anästhesist(in) effizienter gestaltet und unnötige Wartezeiten vermieden werden. MASSNAHME Bis Ende des Jahres sind als weitere Maßnahme ein Ausbau der Sprechstundenzeit zur Prämedikation von ca. 50 % der Patienten mit planbaren Eingriffen vorgesehen. 224 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ANBIETEN EINER AMBULANZ ZUR EIGENBLUTSPENDE ZIEL Als Ziel wird verfolgt, nach heute gültigem medizinischen Standard, dem Patienten bei planbaren Eingriffen mit der Wahrscheinlichkeit einer perioperativen Bluttransfusion von mindestens 10 % die Möglichkeit der Eigenblutspende anzubieten. VORGEHEN Die Organisation und Durchführung von Eigenblutspenden liegt in den Händen der Klinik für Anästhesie. Es gibt eine durchstrukturierte Dienstanweisung „Eigenblutspende“, die auch im hauseigenen Intranet abgelegt und so jedem Mitarbeiter zugänglich ist. Die Qualitätssicherung umfaßt neben den Qualitätskontrolluntersuchungen u.a. auch die Kontrolle über die Einhaltung aller beschriebenen Handlungsabläufe und deren Dokumentation im Sinne eines Qualitätsma nagementprogramms. Zu diesem Zweck werden regelmäßig Selbstinspektionen veranlasst. Die Qualitätskontrolluntersuchungen der autologen Blutkomponenten werden stichprobenartig (1 % der Blutkomponenten) durchgeführt. Die Spenden erfolgen unter der transfusionsmedizinischen Beratung des Blutspendedienstes Bad Kreuznach (Leitung: Dr. med. Hammer), das SKM hat als Kontrolleiter Frau Dr. med. Kutscheid bestimmt. Ist eine Eigenblutspende indiziert, wird die Festlegung von Art und Umfang der Spende sowie des geplanten OP-Termins, mit dem Operateur abgestimmt. Der Patient erhält in den chirurgischen Ambulanzen ein Patienteninformationsblatt zur Eigenblutspende. Nachdem er sich in der Eigenblutsprechstunde mit evtl. vorhandenen Papieren vorgestellt hat und die Spendefähigkeit von uns beurteilt ist, kann der Zeitpunkt der Spende terminiert werden. ERGEBNIS Als Ergebnis kann unsere Abteilung unter standardisierten Bedingungen hochwertige Eigenblutprodukte anbieten. Weitere Maßnahmen zu diesem Punkt sind nicht erforderlich. MALIGNE HYPERTHERMIE ZIEL Das Ziel ist ein standardisierter Ablauf bei unbehandelt lebensbedrohlicher Anästhesiekomplikation. VORGEHEN In jedem OP-Einleitungssaal hängt ein standardisierter Ablaufplan nach dem aktuellen Kenntnisstand der Wissenschaft (Prof. Dr. med. Uwe Schulte-Sasse, Klinikum Heilbronn). Im Notfallschrank der Intensivstation liegt für eine 24 Stunden Therapie ausreichende Menge an Dantrolene bereit. Sollten wider Erwarten nachts oder am Wochenende, größere Mengen als bervorratete, Dantrolene benötigt werden, gib M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 225 es eine mündliche Absprache mit dem Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, diese Menge innerhalb einer Stunde zu beschaffen. Mit diesem Vorgehen ist eine Behandlung der lebensbedrohlichen Anästhesiekomplikaton für alle Mitarbeiter jederzeit möglich, weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich. MANAGEMENT DER „SCHWIERIGEN INTUBATION“ ZIEL Anwendung eines Entscheidungsalgorithmus bei einem schwer zu intubierenden Patienten. VORGEHEN Im AWR für den Zentral-OP sowie in allen dezentralen OPs sind Larynxmasken der Größen 2; 2,5; 3; 4; 5 vorhanden. Ebenfalls im AWR, sowie im Saal III, V und VI ist ein Speziallaryngoskop nach McCoy deponiert. Des Weiteren befinden sich auf der Intensivstation drei flexible Bronchoskope (Erwachsen/Kinder, auch batteriebetrieben einsetzbar) und im Saal III eine starre fiberoptische Intubationshilfe, die bei planbar schwieriger Intubation bereitgestellt und bei unerwartet schwieriger Intubation innerhalb eine Minute in jeden OP-Saal gebracht werden können. ERGEBNIS Eine Intubation ist bei einem Patienten, der schwer zu intubieren ist, mit den beschriebenen Hilfsmitteln in fast allen Fällen möglich. Als weitere Maßnahme wäre es von Vorteil, für neue Kollegen einen Entscheidungsalgorithmus (Airwaymanagement) zu entwickeln, wie und in welcher Reihenfolge die Intubationshilfen benutzt werden sollten. ANWENDUNG EINES REANIMATIONSSTANDARDS ZIEL Sicherstellung eines qualitativ hochwertigen Therapieregimes. VORGEHEN Die Reanimation erfolgt nach den aktuellen Empfehlungen des European Resuscitation Council. Es werden regelmäßig MegaCode Trainingsprogramme durch die innerbetriebliche Fortbildungsbeauftragte angeboten, an denen alle Mitarbeiter teilnehmen müssen. Die Anwesenheit wird durch Listen überprüft. Von jedem Telefon des Hauses kann über die Nummer 1100 ein nur für die Reanimation vorgesehenes, auf der Intensivstation installiertes Telefon angewählt werden. Von dort aus startet sofort ein ausgebildetes Notfallteam zum Einsatz der lebensrettenden Maßnahmen. 226 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Die Mitarbeiter sind ständig auf dem neuesten Stand der aktuellen Empfehlung des European Resuscitation Councils und Notfallbehandlungen werden auf höchstem Standard durchgeführt. Es sind keine weiteren Maßnahmen auf diesem Gebiet zu treffen. ANWENDUNG VON THERAPIEEMPFEHLUNGEN ZIEL Sicherstellung qualitativ hochwertiger Therapieregime VORGEHEN Nach den aktuellen Empfehlungen der DGAI zur Verwendung von Succinylcholin, sollte dieses Medikament nur noch in Notfällen (Ileuseinleitung) verwendet werden, jedoch nicht mehr zur routinemäßigen Muskelrelaxierung im Rahmen elektiver Eingriffe. (Anästh.-Intensivmed. 43 (2002) 831). ERGEBNIS Als Ergebnis kann festgestellt werden, dass der Umgang mit Succinylcholin dem aktuellen Stand von Forschung und Wissenschaft entspricht. Weitere Maßnahmen in in Bezug auf Therapieempfehlungen z.B. Blutzuckereinstellung auf der Intensivstation (nach Arbeitsgruppe van den Berghe), Leitlinien zur kalkulierten parenteralen Antibiose (nach Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft), postoperative enterale Ernährung (Einführung eines „fast track“ Schemas), Diagnostikpfad „unklares Fieber“, Diagnostik- und Behandlungspfad „Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern“, Diagnostikpfad „akutes Nieren-versagen“, Diagnostikpfad „Hypotonie/Schock“, Hydrocortisontherapie im septischen Schock (Arbeitsgruppe Annane, JAMA, August 21, 2002-Vol 288, No. 7), Therapiemaßnahmen Ulcus- und Pneumonieprophylaxe sind 2004 etabliert worden. MASSNAHME Als weitere Maßnahme werden in einem Team unter der Leitung von Oberarzt Ulf Komp im Rahmen des Projekts „Qualitätsgrundsätze des Stiftungsklinikums Mittelrhein“ für alle Mitarbeiter unserer Klinik verbindliche, einheitliche Narkosestandards von 2006 bis 2007 entwickelt. ANWENDUNG VON LEITLINIEN ZIEL Sicherstellung qualitativ hochwertiger Therapieregime. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 227 VORGEHEN Bei der Durchführung einer PDA oder SPA wird die überarbeitete Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/ antithrombotische Therapie (Anästh.Intensivmed. 44 (2003) 218-230) berücksichtigt. ERGEBNIS Die Durchführung einer Regionalanästhesie (PDA, SPA) im Zusammenhang mit antithrombotischer Therapie entspricht dem aktuellen Stand der Forschung und Wissenschaft. MASSNAHMEN Weitere Empfehlungen (z.B. präoperative und präinterventionelle anästhesiologische Diagnostik bei elektiven Eingriffen, Empfehlung der Cinotel Arbeitsgruppe Anästhesie) sind 2004 in unsere Arbeit integriert worden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Präoperativ erfolgt gemeinsam mit dem operativen Team eine Frühbesprechung und eine gemeinsame Visite mit den verantwortlichen Ärzten der bettenführenden Abteilungen. Die Anästhesieambulanz am Dienstag und Donnerstag von 13.00 Uhr bis 15.00 Uhr dient der Untersuchung, Befundkontrolle und Prämedikation der prästationären Patienten mit gegebenenfalls Veranlassung weiterer Diagnostik und Rücksprache mit den operativen Ärzten. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN AMBULANTES OPERIEREN ZIEL Optimale Ausnutzung der vorhandenen OP-Kapazitäten, Optimierung der Prozessabläufe und der Patientenbefindlichkeit bei ambulanten Eingriffen. VORGEHEN Alle Abläufe für das Ambulante Operieren sind im Paulinenstift in Nastätten standardisiert. Das OP-Management (OPM) vergibt definierte Zeiträume gekoppelt mit Zeitvorgaben für die entsprechenden Operationen. Diese werden in der Ambulanz durch die Chirurgen im Zuge der Sprechstunde vergeben. Mit einem Vorlauf von ein – zwei Wochen werden diese Pläne vom OPM kontrolliert, eventuell korrigiert ( z.B. nach vorhandenem Personalbestand ) und für den OP-Ablauf optimiert. Ablauf am OP-Tag: Patientenannahmen an der zentralen Aufnahmestelle, Durchschleusen der Patienten in den OP-Trakt, Annahme durch den Pfleger/ Schwester im Aufwachraum ( AWR ), Kontrolle der Akten auf Vollständigkeit, Prämedikation durch die Anästhesisten, Vorbereitung des Patienten zur Operation 228 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 (Umziehen, i.v.-Zugang legen, EKG-Elektroden anlegen, schleusen), Durchführung der Operation, Zurückverlegung in den AWR, postoperative Überwachung für zwei - vier Stunden je nach Eingriff, Entlassung des Patienten mit den Entlassungspapieren für den weiter behandelnden Hausarzt. ERGEBNIS Die Abläufe konnten optimiert, die Anzahl der ambulanten Operationen konnte mehr als verdoppelt werden und somit verdoppelte sich gleichzeitig die OP-Auslastung. Nach Umsetzung der geplanten Umbaumaßnahmen werden die Abläufe gerade im Bereich des ambulanten Operieren nochmals deutlich verbessert werden können. Es wird damit dem angestrebten Vorhaben Rechnung getragen, Nastätten als ein regionales Zentrum für ambulante Operationen zu etablieren. STATIONÄRES OPERIEREN ZIEL Verbesserung von Prozessabläufen, Schaffung von Standards (Clinical Pathways) Optimierung bei der Ausnutzung von OP-Kapazitäten, Vermeidung von Verschiebung geplanter Operationen. METHODE Das OPM vergibt freie Zeitfenster, die von den Chirurgen während der Ambulanzsprechzeit für die einzelnen OPs vergeben werden. Mit einen Vorlauf vom ein bis zwei Wochen werden die Pläne kontrolliert, eventuell korrigiert und optimiert. Ablauf zur Operation: Zentrale Aufnahme des Patienten, einchecken auf Station, Prämedikation durch den diensthabenden Anästhesisten in der Ambulanz, täglich gegen 16.00 Uhr für gehfähige Patienten, ansonsten auf den einzelnen Stationen. Der erste auf dem OP-Plan stehende Patient wird am OP-Tag automatisch von der jeweiligen Station in den OP gebracht, alle nachfolgenden Patienten werden von der Schwester (dem Pfleger) im AWR auf Zuruf aus dem OP von den entsprechenden Stationen abgerufen, Annahme des fertig vorbereiteten Patienten im AWR, Kontrolle der Patientenakte auf Vollständigkeit, Durchführung der entsprechenden OP, Zurückverlegung in den AWR, Überwachung des Patienten bis zur Rückverlegung auf die Station, postoperative Visiten durch den diensthabenden Anästhesisten. ERGEBNIS Prozessabläufe konnten deutlich verbessert werden, die OP-Auslastung konnte durch das Einsetzen eines OPM deutlich optimiert und um ein Drittel erhöht werden, Ressourcen wurden aktiviert. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 229 Die postoperative Visite durch den diensthabenden Anästhesisten wurde fest installiert. Ziel für alle in 2006 muss eine hundertprozentige Umsetzung und Dokumentation der Visite sein. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.2.2. PROJEKTE GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN 5.3.2.2.1. EINARBEITUNG NEUER MITARBEITER ZIEL Das Ziel ist die rasche Integration neuer Mitarbeiter in die Organisationsabläufe, um die neuen personellen Ressourcen schnellstmöglich adäquat nutzen zu können. VORGEHEN Mit dem interdisziplinären Projekt „Einführung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter“ (von Februar 2002 bis Herbst 2004) konnte ein neues Konzept erarbeitet werden. Der neue Mitarbeiter erhält am Tag der Vertragsunterzeichnung eine Infomappe. Mindestens jeden zweiten Monat findet eine zentrale und verpflichtende Begrüßungsveranstaltung statt. Der Mitarbeiter erhält eine Bezugsperson, die ihn in sein neues Aufgabengebiet einführt. Den ersten Tag sind Mentor und neuer Mitarbeiter von den regulären Aufgaben befreit. Während der Einarbeitung werden Zwischengepräche geführt. In unserer Abteilung wird der neue Mitarbeiter je nach Kenntnisstand einem Facharzt zugeteilt, er durchläuft dann zunächst unter Anleitung, dann selbstständig unter Aufsicht die chirurgischen OPSäle Unfallchirurgie, Plastische Chirurgie, Allgemeinchirurgie, Neurochirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Augenheilkunde. Angestrebt wird, die zur Facharztausbildung benötigten Anästhesien bei Thoraxchirurgie, Gynäkologie, Geburtshilfe und Kindern durch Hospitation in den umliegenden Häusern zu erhalten. Ferner besteht die Möglichkeit, die Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin zu erlangen. Hier wird der Mitarbeiter je nach Kenntnisstand ein bis zwei Monate im Tagdienst auf der 20Betten-Intensivstation einem Facharzt und/oder dem Intensivoberarzt zugeteilt, arbeitet dann im Spätdienst und bei entsprechender Qualifikation zuletzt im Nachtdienst. 230 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Der Mitarbeiter soll frühzeitig in die Lage versetzt werden seine Aufgaben vollständig zu erfassen und zu übernehmen. MASSNAHMEN Langfristig soll durch Ziel- und Fördergespräche eruiert werden, ob der Mitarbeiter von der Ausbildung profitiert oder ob das Vorgehen eventuell angepasst werden muß. 5.3.2.2.2. AUS- UND WEITERBILDUNG ZIEL Alle Mitarbeiter in Weiterbildung werden nach den Empfehlungen der DGAI weitergebildet. VORGEHEN Die Aus- und Weiterbildung der Assistenten(innen) beinhaltet: • Kenntnisse der Besonderheiten und Durchführung einer korrekten anästhesiologischen Aufklärung des Patienten (Aufklärung über typische Narkoserisiken, narkosebedingte Schäden, Bluttransfusion) sowie der Dokumentation • Kenntnisse anästhesierelevanter Gesetze bzw. Verordnungen, Entschließungen und Empfehlungen der DGAI und des BDA (Arzneimittelgesetz, Betäubungsmittelgesetz, MedGV bzw. MPG) • Richtlinien zur Bluttransfusion, Vertragsrecht Arzt/Patient, Parallelnarkosen • Delegation von Aufgaben, Organisations- und Übernahmeverschulden • Beurteilung der Kosten-/Nutzenrelation bei Verwendung von anästhesierelevanten Medikamenten • Kenntnisse der Risiken des Arzneimittelmissbrauchs, einschließlich der Betäubungsmittel • Kenntnisse der gesetzlichen Auflagen bei der Arznei- und Betäubungsmittel verschreibung • Kenntnisse der Dokumentation von Befunden im ärztlichen Berichtswesen und der einschlägigen Bestimmungen der Sozialgesetzgebung sowie der DGAI-Empfehlung zur Qualitätssicherung • Kenntnisse des Datenschutzgesetzes und seiner Anwendung in der Anästhesiologie und Intensivmedizin, sowie der standes- und gesundheitspolitischen Vorgaben für die Qualitätssicherung in der Anästhesie, Intensiv-, Notfallmedizin und Schmerztherapie • Gerätekunde und Narkosezubehör • Vorbereitung des Patienten auf Anästhesie und Operation • Kardiopulmonale Reanimation und Schocktherapie nach den aktuellen Empfehlungen der ERC incl. Beherrschung und Berücksichtigung der speziellen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 231 Methoden der Reanimation bei Säuglingen • Legen von peripheren venösen Zugängen einschließlich einer fachgerechten Fixierung der Kanülen • Legen eines arteriellen Zugangs mit vorheriger Prüfung der Durchblutung im Bereich der zu punktierenden Arterie und Eichen der invasiven Blutdruckmessung • Legen eines zentralvenösen Katheters über die Vena basilica, jugularis interna, externa und subclavia. Erlernen der Seldinger-Technik sowohl bei arterieller als auch bei venöser Punktion • Katheterisierung der Pulmonalarterie • Kenntnisse über Indikation und Kontraindikation aller Anästhesieverfahren sowie über mögliche Komplikationen, deren Vermeidung und Soforttherapie • Anästhesieverfahren in der Allgemein- bzw. Abdominalchirurgie, insbesondere Anästhesie bei Ileus, größeren Eingriffen am Gastrointestinaltrakt (Gastrektomie, abdominosakrale Rektumexstirpation, Pankreaschirurgie), Operationen an der Leber • Anästhesieverfahren in der Thoraxchirurgie, insbesondere seitengetrennte Intubation (mit fiberoptischer Kontrolle der Tubuslage), Einlungenanästhesie, bronchoskopisches Absaugen und Kontrolle der Bronchien, Legen von und Umgang mit Pleuradrainagen • Anästhesieverfahren in der Traumatologie (Polytrauma), bei Querschnittpatienten, in der Wirbelsäulenchirurgie sowie beim gesamten Spektrum der Endoprothetik • Anästhesieverfahren bei neurochirurgischer Tumor- und Aneurysmachirurgie, inklusive Eingriffe an der hinteren Schädelgrube oder Anästhesien bei Säuglingen (Dermalsinus, Shuntimplantationen, Meningomyelocelen, Craniektomien) • Anästhesien bei mund-kiefer-gesichtschirurgischen Eingriffen wie Neckdissektion bis hin zu Lippen-Kiefer-Gaumen Spalten bei Säuglingen • Langzeitanästhesien bei großen plastischen Eingriffen (TRAM-Lappen) • Anästhesieverfahren in der Augenheilkunde • Spezielle Probleme und Gefahren der Anästhesie bei ambulanten Eingriffen • Pathophysiologie von obstruktiven und restriktiven Atemstörungen und Techniken, ihrer Behandlung mit Hilfe einer Atemtherapie • Interdisziplinäre Therapie von Schmerzzuständen • Diagnostik von Störungen des Reizbildungs- und Reizleitungssystems, der Myokardischämie, der Myokardhypertrophie • Kenntnisse in der Röntgendiagnostik der Thoraxorgane • Kenntnisse in der Durchführung und Beurteilung von Laboruntersuchungen • Kenntnisse in den Grundlagen des Transfusionswesens • Kenntnisse der Behandlung von Vergiftungen • Kenntnisse der Konstruktion und Funktion von Beatmungsgeräten sowie aller in der Intensivmedizin benutzten Geräte (Monitore, Infusionspumpen, Gerät zur venovenösen Hämofiltration und -dialyse), einschließlich Techniken der 232 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Befeuchtung der Beatmungsluft • Kenntnisse über Indikation und Anwendung der Langzeitbeatmung, diagnostischen und therapeutischen Bronchoskopie • Kenntnisse in der Durchführung der intravenösen Flüssigkeitstherapie einschließlich der parenteralen und enteralen künstlichen Ernährung • Erkennung und Behandlung eines akuten Lungenversagens verschiedener Genese sowie der Versagens anderer vitaler Organe • Therapie von Blutgerinnungsstörungen mit Blut- und Blutkomponenten (akute und chronische Blutgerinnungsstörungen, Verbrauchkoagulopathie) • Analgesie- und Sedierungsmethoden in der Intensivtherapie • Hygienemaßnahmen auf der Intensivstation • Hirntoddiagnostik, rechtliche und organisatorische Aspekte der Organspende Diejenigen Ausbildungsbereiche, die unser Krankenhaus nicht abdeckt, werden extern geschult: • Anästhesien bei thoraxchirurgischen Eingriffen • Anästhesien bei gynäkologisch-geburtshilflichen Eingriffen • Anästhesien bei Kleinkindern unter fünf Jahren In jedem OP-Saal und an mehreren Intensivplätzen stehen PCs, über die man via Internet Informationen zu konkreten medizinischen Problemen erhält. Außerdem sind im Intranet eine großen Anzahl von aktuellen medizinischen Zeitschriften gelistet, die in den einzelnen Kliniken auszuleihen sind. ERGEBNIS Die Mitarbeiter werden nach DGAI-Richtlinien auf ihre Facharztprüfung vorbereitet. MASSNAHMEN Die Ausbildung muss in den nächsten Jahren noch mehr strukturiert werden. 5.3.2.2.3. FORT- UND WEITERBILDUNG DER MITARBEITER ZIEL Es existiert ein strukturiertes Konzept zur Planung und Durchführung von Fortund Weiterbildung. VORGEHEN Seit zehn Jahren ist eine Planstelle für Innerbetriebliche Fortbildung eingerichtet. Jährlich wird ein Fortbildungskalender erstellt. Konkrete Weiterbildungswünsche einzelner Mitarbeiter werden in Mitarbeiterbefragungen und in Ziel- und Fördergesprächen ermittelt. Die Weiterbildungsinteressen werden für das Pflegepersonal an die Beauftragte für Innerbetriebliche Fortbildung weitergeleitet. Die Kosten für Fort- und Weiterbildung in der Pflege werden vom Haus finanziert. Der M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 233 Fortbildungsbeauftragte unserer Abteilung ist Herr Oberarzt Dr. med. P. Gilles. Monatlich organisiert Herr Gilles eine interne Fortbildungsveranstaltung. Darüber hinaus hat jeder ärztlicher Mitarbeiter die Möglichkeit, an fünf Tagen im Jahr, internationale Kongresse zu besuchen. Neue wissenschaftliche Veränderungen werden den Kollegen(innen) in einem Kurzreferat mitgeteilt. Bei ärztlichem Personal finanziert das Krankenhaus die gesetzlich vorgeschriebenen Fortbildungen (z.B. Fachkundenachweis Strahlenschutz) . Das Krankenhaus bietet darüber hinaus noch interdisziplinäre Fortbildungsveranstaltungen an wie z.B. halbjährlich den „Kardiolog“, monatlich das „unfallchirurgische Kolloquium“, halbjährlich die „interdisziplinäre Klinikkonferenz“ oder acht mal jährlich den „Medizindialog“ des Vereins BASIS e.V.. Die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen wird am Ende des Jahres durch den Klinikdirektor Dr. med. J. Elger überprüft. ERGEBNIS Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit sich individuell nach seinen Wünschen fortund weiterzubilden. MASSNAHMEN Die Weitergabe der gewonnenen Erkenntnisse aus einer Fortbildung an die Kolleginnen und Kollegen muss verbessert werden. 5.3.2.2.4. ZIEL- UND FÖRDERGESPRÄCHE ZIEL Ein mitarbeiterorientierter Führungsstil, der Information, Kooperation, Vorbild und Fürsorge beinhaltet, steigert die Motivation der Mitarbeiter. VORGEHEN Mitarbeitergepräche mit Zielvereinbarung werden als Ziel- und Fördergespräche in allen Bereichen des Gesundheitszentrums Ev. Stift St. Martin durchgeführt. Hierzu wurden die Mitarbeiter mit Führungsaufgabe, z.B. Chef- und Oberärzte, Stations-, Gruppen- oder Abteilungsleitungen gesondert geschult. Das Leitbild unseres Hauses dient als Richtschnur. Das Konzept beinhaltet eine Dokumentation des Gesprächsverlaufs unter den Gesprächsteilnehmern. Diese Dokumentation ist nicht öffentlich. In unserer Klinik führt der Chefarzt einmal pro Jahr ein Ziel- und Fördergespäch mit seinen Oberärzten, die die beprochenen Klinikziele wiederum an jeweils sechs Assistenten weitergeben. Für Gepräche mit dem Pflegepersonal sind auf Intensiv die Gruppenleitungen und im OP/Anästhesie-Pflegebereich der OP-Manager bzw. seine Vertreterin zuständig. MASSNAHME Ab 2005 wird der Geschäftsführung die Durchführung des Gesprächs mit einer Notiz (von beiden Mitarbeitern unterschrieben) bestätigt. 234 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die Abteilung beteiligt sich am Konzept der Einführung neuer Mitarbeiter des SKM sowie am Konzept der Ziel- und Fördergespräche. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Zur Zeit gibt es im Paulinenstift in Nastätten zu diesem Punkt kein standardisiertes Vorgehen. Kompetenzen und Vorgehensweise müssen in 2006 geklärt, besprochen und umgesetzt werden. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.3.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ 5.3.3.2.1. KONTROLLE DES ARBEITSSCHUTZES ZIEL Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz werden besonders berücksichtigt. VORGEHEN Die Kontrolle des Arbeitsschutzes ist an die Sicherheitsfachkraft der Firma BAD Gesundheitsfürsorge und Sicherheitstechnik vergeben. Diese organisiert zweimonatige, protokollierte Begehungen. Beanstandungen werden an den Arbeitsschutzausschuss weitergeleitet. Dieser vierteljährlich tagende Ausschuss setzt sich aus Vertretern der Geschäftsführung, der MAV, der o.g. Firma, dem Betriebsarzt, dem Brandschutzbeauftragten, der Hygienefachkraft und 15 Sicher-heitsbeauftragten zusammen. Seine Beschlüsse werden protokolliert, die Umsetzung an den verantwortlichen Sicherheitsbeauftragten delegiert. MASSNAHME Als direkte Maßnahme dieser Begehung wurden und werden z.B. in unserer Klinik, zur Förderung des rückenschonenden Arbeitens, für das gesamte Pflegepersonal Kinästhetik Kurse durch die BASIS e.V. angeboten. 5.3.3.2.2. NADELSTICHVERLETZUNG ZIEL Unser Ziel ist eine Vermeidung von Nadelstichverletzungen in unserer Klinik. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 235 VORGEHEN Im Falle einer Nadelstichverletzung meldet der Mitarbeiter den Unfall dem Vorgesetzten und stellt sich umgehend zur Behandlung in der Notaufnahme vor. (Der Leiter der Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie ist D-Arzt, Arbeitsunfälle fallen in seinen Zuständigkeitsbereich) Der Unfallchirurg der Ambulanz erstellt einen D-Arzt Bericht. Anschließend wird der Unfall vom Betroffenen den Mitarbeitern des Lohnbüros gemeldet. Diese erstatten der BG eine Unfallanzeige und erstellen über eine neu eingeführte Software eine Statistik von Arbeitsunfällen. Die Unfallstatistik ergab eine Zunahme an Kanülenstichverletzungen. Daraufhin wurde ein Qualitätszirkel eingerichtet. Nach der Blutentnahme erfolgte oftmals keine sofortige Entsorgung der Nadel, diese blieb auf der Arbeitsfläche liegen. MASSNAHME Als direkte Maßnahme wurden 24 Blutabnahmewagen angeschafft, die mit einem Abwurfbehälter, Müllbeutel, Desinfektionsmitteln und allen zur Punktion und Blutentnahme erforderlichen Gerätschaften ausgestattet sind. 5.3.3.2.3. STRAHLENSCHUTZ ZIEL Die Mitarbeiter sind im Umgang mit Strahlenschutz vertraut, entsprechende Bescheinigungen für ärztliches Personal liegen vor. VORGEHEN Alle ärztlichen Mitarbeiter(innen) müssen den Fachkundenachweis Strahlenschutz erlangen. Zur Zeit verfügen 90 % aller anästhesiologischen Ärzte(innen) über diese Bescheinigung. Die restlichen Mitarbeiter sind angehalten, den Kurs in diesem Jahr abzuschließen. Dann können alle Röntgenuntersuchungen anzuordnen. Die Mitarbeiter haben die Möglichkeit, die Betriebsanweisungen bezüglich des Strahlenschutzes in der Röntgenabteilung einzusehen, weiterhin werden sie halbjährlich durch den Strahlenschutzbeauftragten der Klinik über den Umgang mit Röntgenstrahlen belehrt, sie sind angehalten eine Röntgenplakette zu tragen, die monatlich ausgewechselt wird. MASSNAHME Es ist dafür Sorge zu tragen, dass alle ärztlichen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen den Fachkundenachweis Strahlenschutz erlangen. 236 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.3.2.4. BRANDSCHUTZ ZIEL Den Mitarbeitern sind Brandschutzmaßnahmen, Flucht- und Rettungspläne bekannt. VORGEHEN Die Planung der Brandschutzmaßnahmen wurde in Zusammenarbeit mit der Technischen Abteilung und der Berufsfeuerwehr Koblenz vorgenommen. Es gibt einen Brandschutzordner, der von jedem Mitarbeiter gelesen und unterschrieben wird. Der Brandschutzbeauftragte ist ein Mitglied der Technischen Abteilung. Im Haus existiert eine interne Feuerwehr bestehend aus zehn Mitarbeitern unterschiedlicher Abteilungen. Die Innerbetriebliche Fortbildungsbeauftragte (IBF) bietet monatlich Brandschutzunterweisungen mit praktischen Übungen per EMail oder Intranet an. Die Teilnahme wird durch eine Liste dokumentiert und von der IBF aufbewahrt. In größeren Zeitabständen finden Evakuierungsübungen für Mitarbeiter im Rahmen des Brandschutzes statt. (Letzte August 2003). MASSNAHMEN Die Teilnehmerzahl an Brandschutzunterweisungen und -übungen muss erhöht werden. 5.3.3.2.6. KATASTROPHENSCHUTZPLÄNE ZIEL Allen Mitarbeitern sind Pläne und Aufgabengebiete bei internen und externen Katastrophen bekannt. VORGEHEN Das Haus besitzt einen detaillierten Plan, der im Brandschutzordner niedergeschrieben ist, wer, was, wann sowohl im externen als auch im internen Großschaden zu tun hat. Der Plan regelt Zuständigkeit, Aufgabengebiet, Ablauf und Kommunikation. Er sollte, genau wie die Brandschutzunterweisung, von jedem Mitarbeiter gelesen und unterschrieben werden. MASSNAHME Als Maßnahme muss der Brand- und Katastrophenordner Pflichtlektüre für alle Mitarbeiter sein. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 237 5.3.3.2.7. TRANSFUSIONSWESEN ZIEL Es existiert ein standardisiertes Qualitätssicherungssystem im Umgang mit Blutprodukten. VORGEHEN In unserem Haus, maßgeblich beteiligt durch die Anästhesieabteilung, ist eine Standardarbeitsanweisung „Transfusionsordnung Klinik, allgemeiner Teil und Durchführung“ erstellt worden. Hier sind sowohl Zuständigkeit, Verantwortlichkeit, Kontrolle, prätransfusionelle Maßnahmen, Verfahren bei Konservenengpässen, nicht transfundierte Konserven, Reklamation von Konserven, blutgruppenserologische Untersuchungen, Transfusion und Transfusionszwischenfälle, Dokumentation, Rückverfolgung (look back) und Meldewege als auch Organisation von Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Pflegepersonal geregelt. Transfusionsv erantwortlicher Arzt des Krankenhauses ist Frau Dr. med. Kutscheid, jede Abteilung hat darüber hinaus noch einen Transfusionsbeauftragten. Weiterhin existiert noch eine Transfusionskommision bestehend aus Geschäftsführer, Sprecher des ärztlichen Vorstandes, Transfusionsverantwortlichem, allen Transfusionsbeauftragten, der ltd. Apothekerin und der Laborleiterin. Die Transfusionsordnung ist im Intranet hinterlegt und muss von jedem Arzt gelesen werden. MASSNAHMEN Zum Transfusionswesen sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich. 5.3.3.2.8. SICHERHEIT BEI DER INFORMATIONSWEITERGABE ZIEL Bei der Aufnahme und Verlegung eines Patienten der Intensivstation werden alle perönlichen und medizinischen Daten erfasst und weitergegeben. VORGEHEN Bei Aufnahme oder Verlegung eines Patienten wird auf der Intensivstation ein DIN A4 Formular ausgefüllt, das für die Aufnahme den Patientenaufkleber, den aufnehmenden Arzt, die Aufnahmediagnose, die Aufnahmeumstände, die Verlaufsdiagnosen, die operativen Maßnahmen, die Vorerkrankungen, die Vormedikation enthält und für die Verlegung den Verlegungsstatus (Atmung, Kreislauf, Körpertemperatur, Diurese, Ernährung, spez. Analgesieverfahren, die letzte Medikation) und eine kurze Epikrise widerspiegelt. Für länger liegende Patienten folgt innerhalb einer Woche nach Entlassung ein Verlegungsbrief. 238 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Ein sichere Weitergabe von Patienteninformationen sowohl vom OP zur Intensivstation, als auch von Intensiv zur Normalstation ist gewährleistet. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Fachkundenachweiskurse für Strahlenschutz sind von den ärztlichen Mitarbeitern der Abteilung absolviert worden. Teilnahme an Brandschutzübungen stehen zum Teil noch aus. Bezüglich des Tranfusionswesens wurden in Zusammenarbeit mit Frau Dr. Kutscheid und Herrn Dr. Paula als ärztlichem Geschäftsführer die Standards des Gesundheitszentrums Evangelischer Stift des SKM überarbeitet. Der Chefarzt Dr. Freitag ist zum Transfusionsbeauftragten für die Abteilung bestellt worden. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Die Sicherheit aller Mitarbeiter in der Anästhesiologie wird nach den geltenden Richtlinien des Arbeitschutzes kontrolliert und gegebenenfalls verbessert. Zuständig für diesen Bereich sind Schwester Martina Löffler im OP und Herr Schneider als Leiter der Technik-Abteilung 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr 5.3.4.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN 5.3.4.2.1. WEITERGABE VON PATIENTENDATEN AN AUSKUNFTSSTELLEN ZIEL Vermeidung der Herausgabe von Patientendaten an unberechtigte Dritte. VORGEHEN Im Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz gibt es eine Datenschutzbeauftragte. Am Einführungstag neuer Mitarbeiter weist die Juristin des Hauses in ihrem Vortrag auf den sensiblen Umgang mit personenbezogenen Patientendaten hin. Im Arbeitsvertrag wird gesondert eine Dienstvereinbarung zum Datenschutz vom Mitarbeiter unterzeichnet. Der Patient unterschreibt bei Aufnahme, dass er mit einer Mitteilung persönlicher Krankenhausdaten an den Hausarzt einverstanden ist, gleichfalls wird gefragt welche seiner Angehörigen für eine Auskunft berechtigt sind. Möchte der Patient, dass nichts über seinen Krankheitszustand mitgeteilt wird, erfolgt eine Aktennotiz und der Wunsch wird berücksichtigt. Telefonisch M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 239 erteilen unsere Mitarbeitern grundsätzlich zum Krankheitsverlauf keine Auskunft. Im Rahmen von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen finden Veranstaltungen zum Thema „Schweigepflicht/Datenschutz“ statt. In den Bereichen, in denen patientenbezogene Daten an Dritte über öffentliche Leitungen (Telefon, Internet) aus den EDV-Systemen abgegeben werden, z.B. an die Krankenkassen (§ 301, KV Abrechnung usw.), überträgt man diese Daten verschlüsselt. („Virtuelles privates Netzwerk“). Im Haus selbst vergibt die EDV Zugriffsrechte nach Vorgaben der Abteilungen des Medizinischen- und Verwaltungssektors. Jeder Mitarbeiter erhält nur die für seinen Arbeitsplatz erforderlichen Zugriffsrechte. (Beispiel: Ärzte können nur medizinische Patientendaten für den Aufenthalt in der entsprechenden Fachabteilung ändern). MASSNAHME Als dringende Maßnahme fehlt eine aktuelle Dienstanweisung zum Datenschutz. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Gemeinsam mit der Anästhesieabteilung in Koblenz arbeiten wir an einer Dienstanweisung für den Datenschutz in Absprache mit der Datenschutzbeauftragten des SKM Frau Susanne Schal. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Der Datenschutz erfolgt nach den rechtlichen Vorgaben und wird durch den Datenschutzbeauftragten im Ev. Stift St. Martin in Koblenz überwacht. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.5.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN 5.3.5.2.1. ENTWICKLUNG EINES LEITBILDES ZIEL Festlegung einer Zieldefinition für das Krankenhaus VORGEHEN Das Leitbild wurde von Mitarbeitern verschiedener Berufsgruppen, Hierachien und Abteilungen bis zum Jahr 2000 entwickelt. Die „Homburger Leitlinien“ des deutschen Netzes Gesundheitsfördernder Krankenhäuser der Weltgesundheits- 240 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 organisation sind mitgeltende Leitlinien für das SKM Koblenz. Die Einführung eines strukturierten Qualitätsmanagements ist aus der Leitbildentwicklung erwachsen. Das Qualitätsmanagement ist leitbildkonform. Der Begriff „Mitarbeiter“ wurde durch das Leitbild neu definiert, so sind z.B. sowohl der Chefarzt als auch die Reinigungskraft „Mitarbeiter“ im Sinne des Leitbildes. Des Weiteren wurden Ziel- und Fördergespräche eingeführt, die sich an den Inhalten des Leitbildes orientieren. Die Gründung des Ethikkommitees steht im direkten Zusammenhang mit dem Leitbild. Bei der Einstellung neuer Mitarbeiter wird auf den Punkt „Christliche Tradition verpflichtet uns“ Bezug genommen. Weitere Maßnahmen, die aus der Leitbildentwicklung resultieren, sind die Einrichtung einer Stelle für Innerbetriebliche Fortbildung (Leitbild S.9: „Wir geben der Personalentwicklung im fachlichen und persönlichen Bereich einen hohen Stellenwert“) und die Einführung des Projektmanagements (Leitbild S.6: „Wir fördern die Motivation von Mitarbeitern durch Übertragung von Aufgaben und Verantwortung, durch Einforderung eigener Ideen und Vorschläge“). Auf das Leitbild wird als Wegweiser auf allen Hierarchieebenen Bezug genommen. MASSNAHME Als Maßnahme muss an der konsequenten Umsetzung des Leitbildes im täglichen Arbeitsbereich stetig gearbeitet werden. 5.3.5.2.2. ANGEMESSENE URLAUBSPLANUNG ZIEL Die Jahresurlaubsplanung wird von den Mitarbeitern selbst gestaltet und erzielt dadurch hohe Mitarbeiterzufriedenheit. VORGEHEN Am Anfang des Jahres treffen sich die 20 ärztlichen Mitarbeiter unserer Klinik und legen das Grundgerüst des Jahresurlaubsplanes fest, vorgegeben ist lediglich, die Anzahl der Ärzte, die gleichzeitig Urlaub machen dürfen. „Saisonengpässe“ werden, vom leitenden Oberarzt moderierend, nach individuellen Ansprüchen und Gründen sowie nach Bedürfnissen unserer Klinik, im Team gerecht besetzt. Der Urlaubsplan wird an einer großen Tafel, für alle zugänglich, transparent gemacht. Sonder-, Resturlaub und Fortbildungstage über diese Planung hinaus, können, sofern es OP- oder Intensivabläufe nicht stört, nach Absprache mit dem Oberarzt und Genehmigung durch den Chefarzt der Klinik genommen werden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Der Chefarzt Dr. Freitag der Abteilung hat sich aktiv an der Erstellung des gemeinsamen SKM-Leitbilds beteiligt. In Mitarbeitergesprächen wird regelmäßig Bezug auf das Leitbild genommen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 241 DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN In diesem Punkt besteht völlige Übereinstimmung mit den Ausführungen der Kollegen aus dem Gesundheitszentrum Krankenhaus Ev. Stift St. Martin, Koblenz. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr 5.3.6.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ 5.3.6.2.1. KNOW-HOW TRANSFER ZIEL Das Ziel unserer Klinik ist die Anwendung einer hochmodernen Medizin VORGEHEN Unsere Mitarbeiter sind angehalten, dass auf externen Veranstaltungen (Kongresse, Workshops u.ä. Veranstaltungen) erworbene Wissen, während unseren monatlich stattfindenden Fortbildungen in einem Kurzreferat intern allen zu vermitteln. Die Kurzreferate werden in einem Fortbildungsordner für jeden zugänglich archiviert. ERGEBNIS Im Ergebnis sind alle Mitarbeiter der Klinik stets auf dem aktuellem Stand der Medizin. Beispiele: Blutzuckereinstellung auf der Intensivstation (nach Arbeitsgruppe van den Berghe), Leitlinien zur kalkulierten parenteralen Antibiose (nach Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft), postoperative enterale Ernährung (Einführung eines „fast track“ Schemas), Hydrocortisontherapie im septischen Schock (Arbeitsgruppe Annane, JAMA, August 21, 2002-Vol 288, No. 7). MASSNAHME Der Klinikdirektor der Abteilung kontrolliert am Ende des Jahres die Teilnahme seiner Mitarbeiter an externen Veranstaltungen. 5.3.6.2.3 ZUSAMMENARBEIT MIT DER RADIOLOGISCHEN ABTEILUNG IM SKM KRANKENHAUS EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ ZIEL Unser Ziel ist eine enge Verknüpfung qualifizierter Beurteilung bildgebender 242 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 radiologischer Diagnostik und der klinischen Symptome, die ein intensivmedizinischer Patient bietet. VORGEHEN In der täglich um 13.15 Uhr stattfindenden Röntgendemonstration bespricht ein Facharzt der radiologischen Abteilung mit dem Oberarzt und beiden Assistenten der Intensivstation die täglich anfallenden Röntgenbilder. ERGEBNIS Das Ergebnis ist eine optimale Interpretation der Bilder durch den zeitnahen Erfahrungsaustausch beider Kliniken. 5.3.6.2.3. ZUSAMMENARBEIT MIT DER DEUTSCHEN STIFTUNG ORGANSPENDE (DSO) ZIEL Als Ziel wird eine hochmotivierte Mitarbeit am Management der Organtransplantationen angestrebt. VORGEHEN Seit dem Jahr 2000 arbeitet unsere Klinik eng mit der Deutschen Stiftung Organspende (DSO) in Neu-Isenburg zusammen. Mitarbeiter unserer Klinik führen Angehörigengespräche vor Organtransplantationen durch, weiterhin leisten wir das Management der organerhaltenen Therapie, der präoperativen Diagnostik und zusammen mit der Klinik für Neurochirurgie die Durchführung der Hirntodfeststellung, Der Koordinator der DSO organisiert die Zusammenarbeit von Teams der einzelnen Transplantationszentren mit unserer Klinik und OPAbteilung, sorgt so für einen reibungslosen Ablauf der Ex- bzw. Transplantation. Der Transplantationsbeauftragte des SKM, gleichzeitig Mitarbeiter unserer Klinik, Oberarzt Ulf Komp, supervisiert, dass das Management vor einer Explantation stets nach den neuesten Richtlinien der Bundesärztekammer durchgeführt wird. ERGEBNIS Als Ergebnis durch hohen Einsatz des gesamten Teams, können jährlich mehr als dreißig lebensbedrohlich Erkrankte gerettet werden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die Anästhesieabteilung steht in engem Kontakt mit Nachbaranästhesieabteilungen, um gegenseitige Unterstützung zuzusichern bzw. Intensivpatienten bei Kapazitätsengpässen auszutauschen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 243 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr 5.3.7.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN 5.3.7.2.1. AUSWERTUNG DER ERFOLGREICHEN ZERTIFIZIERUNG DES GESUNDHEITSZENTRUMS EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ NACH KTQ VOM 10. BIS 13. FEBRUAR 2004 ZIEL Verbesserung der im Visitationsbericht aufgezeigten Mängel VORGEHEN Die 25 Qualitätsbeauftragten des Gesundheitszentrums Ev. Stift St. Martin Koblenz, werteten im April 2004 den Visitationsbericht (insbesondere im Hinblick auf Abwertungen) aus und erstellten eine Reihenfolge von Maßnahmen und Projekten, die der Steuergruppe vorgelegt wurden. MASSNAHME Als Maßnahme müssen in abnehmender Wertigkeit folgende Projekte gestartet werden: Schmerzkonzept, Vorschlagswesen, Einführung Beschwerdemanagement, Einführung Riskmanagement, Datenschutzkonzept, Neukonzeptionierung Hygiene, zusätzliche „Clinical Pathways“. Weitere Maßnahmen sollen Fortbildung mit Nachweisheft, verpflichtende Reanimationsschulungen, regelmäßige Notfallplan-überarbeitung mit Notfallübungen und Erfassung der Fluktuationsrate sein. Im Oktober 2004 erfolgte eine Auftaktveranstaltung „Einbindung Boppard und Nastätten in das Qualitätsmanagement“ in Boppard. Ab 2005 nehmen jeweils 2-3 Qualitätsbeauftragte aus Boppard und Nastätten an den Sitzungen teil. 5.3.7.2.2. BENCHMARKING KOSTEN EINER ANÄSTHESIEMINUTE, BETEILIGUNG AN DER ANALYSE DER IST-KOSTEN ANÄSTHESIE IN DEUTSCHEN KRANKENHÄUSERN ZIEL Das Ziel war es, einen Überblick über den Stand der Anästhesiekosten in dem für unsere Klinik so wichtigen Jahr 2002, ein Jahr vor der Einführung der DRG, zu erhalten. 244 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN Wir beantworteten einen Fragebogen der Arbeitsgruppe um A. Schleppers. Der Fragebogen enthielt die Fragenkomplexe: strukturelle Daten des Krankenhauses, Angaben zu Art und Umfang der Anästhesieleistungen, getrennt nach Regeldienst und Bereitschaftsdienst, Angaben zur Personalstruktur, Angaben zu Kostendaten, getrennt nach Personal- und Sachkosten, Angaben zur internen Leistungsverrechnung und orientierte sich an der Umfrage zum Stand der ISTKosten Anästhesie des Arbeitskreises „Anästhesie und Ökonomie“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten. Ein Jahr zuvor wurden unsere eigenen Anästhesiekosten durch eine Analyse von Dräger Consulting & Management ermittelt. ERGEBNIS Ein Vergleich der Analyse IST Kosten Anästhesie von A. Schleppers in gleich großen deutschen Krankenhäuser mit unserer eigenen Klinik ergab, dass wir, sowohl mit Personal- als auch Sachkosten, uns an der unteren Norm befinden. 5.3.7.2.3. PERSONALKENNZAHLEN Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen erfordern eine interne Personalbudgetierung im Bereich des ärztlichen Dienstes. Unser Ziel ist eine Personalbedarfsermittlung nach anerkannten Anhaltszahlen, die von einer externen Qualitätssicherung (CLINOTEL-Krankenhausverbund) evaluiert wird. UMSETZUNG Die Umsetzung zum Erreichen des Ziel besteht in der von jedem Mitarbeiter der Klinik sorgfältigen Dokumentation geleisteter Arbeit, es folgt eine Auflistung in einem standardisierten Erhebungsbogen „Personalbedarfsermittlung Ärztlicher Dienst.“ Hier werden zum Beispiel Anästhesieminuten während der Regelarbeitszeit, Zeit für Konsile, Schmerztherapie, Anästhesieambulanz, Notfallmedizin, Schichtdienst auf der Intensivstation usw. notiert. Der Bogen wird von CLINOTEL nach anerkannten Anhaltszahlen ausgewertet und der entsprechende Personalbedarf ermittelt. ERGEBNIS Für unsere Klinik errechnete sich ein Ergebnis von 19 Vollkräften. Weitere Maßnahmen bestehen darin, unsere Dokumentation geleisteter Arbeit EDV-mäßig zu erfassen, was für 2006 angestrebt wird. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die externe Qualitätssicherung wird in Absprache der verschiedenen Standorte erarbeitet. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 245 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr 5.3.8.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN 5.3.8.2.1. SACHKOSTENENTWICKLUNG ZIEL Plan-Ist-Vergleich und daraus entstehende Konsequenzen. VORGEHEN Einmal im Monat erhalten sowohl der Chefarzt als auch die Oberärzte unserer Klinik vom Geschäftsbereich II Controlling die monatlichen und die monatlich kumulierten Aufstellungen der Ist-Kosten, verglichen mit den Planvorgaben im Sachmittelbereich sowie die Kontrolle der Abweichung. Die Aufstellungen werden per Hauspost vor den monatlich stattfindenden Chef- bzw. Oberarztsitzungen verschickt und in den Sitzungen diskutiert. Positive oder negative Abweichungen werden in unserem ebenfalls monatlichen Treffen, in Form einer Klinikleitungsbesprechung, vorgestellt und bearbeitet. Bei negativen Abweichungen schließt sich eine Ursachenanalyse und Korrektur an. Im Jahr 2005 wird der Plan-Ist-Vergleich für die Kostensituation insgesamt für unsere Klinik positiv gewertet, keine weiteren Maßnahmen erforderlich. 5.3.8.2.2. PERSONALKOSTENENTWICKLUNG ZIEL Plan-Ist-Vergleich und daraus entstehende Konsequenzen. VORGEHEN Genau wie im Sachkostenbereich liefert der Geschäftsbereich II Controlling die monatlich kumulierten Plan-Ist-Vergleichszahlen der Personalkosten, sowohl für ärztliche als auch pflegerische Mitarbeiter. Auch diese Zahlen werden in der Chef-, Oberarztsitzung und in der Klinikleitungsbesprechung vorgestellt und diskutiert. ERGEBNIS Unsere Abteilung hatte im Personalkostenbereich 2005 ein fast ausgeglichenes 246 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Budget. Somit waren keine weiteren Maßnahmen erforderlich. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die Entwicklung der Kosten im Sach- und Personalbereich werden in der gemeinsamen Klinikleitungskonferenz besprochen und durch geeignete Maßnahmen gesteuert. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN PERSONAL- UND SACHMITTELKOSTENENTWICKLUNG VORGEHEN Einmal im Monat erhält der leitende Arzt der Abteilung vom Geschäftsbereich Controlling die kumulierte Aufstellung der Istkosten verglichen mit den Sollzahlen im Sachmittelbereich und die Kontrolle der Abweichung. Des Weiteren werden Ist und Soll Fallzahlen, VWD, CW und CMI ausgewiesen. Diese Zahlen werden im Vorfeld der monatlich stattfindenden Chefarztsitzungen rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Auf der jeweiligen Sitzung werden die Zahlen erläutert und bei Bedarf diskutiert, es werden prospektiv Empfehlungen vom Controlling und der Geschäftsleitung gegeben. Das Budget für das anästhesiologische, ärztliche Personal war nahezu ausgeglichen, für das Pflegepersonal liegen keine Zahlen vor, bei den Sachkosten ist ein Anstieg von ca. 5 % zu verzeichnen. ERGEBNIS In 2006 ist zu befürchten, dass das Budget für die anästhesiologisch tätigen freien Mitarbeiter unserer Abteilung nicht ausreichen wird. Aufgrund von Angebot und Nachfrage wird es in der Zukunft immer schwieriger, Fachärzte für Anästhesiologie auf dem freien Markt zu rekrutieren, was zu einer Steigerung der geforderten Honoraren geführt hat. Im Bereich Sachkosten gab es in 2005 nach Absprache mit der Apotheke erneut Umstellungen, die in 2006 erwartungsgemäß zu Einsparungen führen könnten. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr 5.3.9.2. PROJEKTE 2005 GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 247 5.3.9.2.1. PLANUNG UND ERMITTLUNG VON MEDIZINISCHEM SACHBEDARF ZIEL Neuanschaffung von medizinischen Geräten. VORGEHEN Einmal jährlich findet im Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin eine Investitionssitzung statt. Einen Monat vor Sitzungsbeginn erhält jeder Mitarbeiter unserer Abteilung die Gelegenheit, die für ihn sinnvollen und notwendigen Neuanschaffungen von Medizingeräten auf ausgelegten Listen aufzuschreiben. Ein Team stellt anschließend eine Prioritätenliste auf. Der Chefarzt der Abteilung vertritt diese Prioritätenliste anschließend in der Investitionssitzung. Die genehmigten Geräte werden im Laufe des Jahres vom Einkauf zentral beschafft. ERGEBNIS Im Jahr 2005 können für die Klinik Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie fast alle gewünschten medizinischen Geräte angeschafft werden. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD Die erforderlichen Investitionen werden auf der jährlichen Investitionssitzung beantragt bzw. in dringenden Fällen unterjährig bei der Erweiterten Geschäftsführung eingereicht. 2005 konnten zwei neue Narkosegeräte (Primus der Firma Dräger) mit Patientenmonitoring angeschafft werden. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Die technische Ausstattung der Abteilung ist für das zu versorgende Patientengut ausreichend und auf einem guten, modernen Stand. Im Bereich Überwachungseinheiten werden nach einem Standort übergreifenden Konzept 2006 alle älteren Monitore (nach letztem Kenntnisstand von der Firma Dräger) durch neue ersetzt. Des Weiteren ist geplant, die vorhandenen Narkosegeräte Sulla 909V durch Geräte„ Primus“ der Firma Dräger zu ersetzen. Ein Narkosegerät wird in 2006 bereits ausgetauscht. Im Bereich AWR könnte die Anschaffung von technischen Geräten (Kopierer, Pulsoximeter) sowie Deck-Chairs, Kleiderschränke und Liegen, den „Ablauf ambulantes Operieren“ noch effizienter gestalten. Auch hier muss in naher Zukunft die Überwachungseinheit durch eine neue ersetzt werden. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Zur Zeit keine neuen Ergbnisse zum Vorjahresbericht von 2004. 248 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE GESUNDHEITSZENTRUM EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ BEISPIELE: STELLENPLAN UND QUALIFIKATION Der Anteil der Fachärzte in der Klinik für Anästhesiologie beträgt bei 18,75 Stellen 65 %. Die im Qualitätsbericht 2004 angestrebten 65 % sind somit erreicht worden. Die Besetzung der noch freien viertel Stelle muß ein Ziel sein. 50 % aller Ärzte(innen) verfügen über Erfahrung oder eine Ausbildung in der Sonographie. (Zielerreichung 80 %). 90 % aller Mitarbeiter(innen) besitzen den Fachkundenachweis Strahlenschutz, das sind 20 % mehr als 2004 (Zielerreichung in diesem Jahr 100 %). Die Zahl der Anästhesisten, die den Fachkundenachweis Rettungsdienst (70 %) besitzen, hat sich gegenüber 2004 um 5 % erhöht, soll in diesem Jahr auf 75 % gesteigert werden. Der Anteil an Kollegen, die die Qualifikation „Spezielle Schmerztherapie“oder das „Akkupunktur A-Diplom“ besitzen, ist mit 11 % bzw. 15 % noch gering und sollte nach Möglichkeit auf 20 % erweitert werden. Die 2003 und 2004 geforderte Prozentzahl von 35 % der Ärzte mit fakultativer Weiterbildung in der „Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin“ ist in diesem Jahr erreicht worden. BEISPIELE: TECHNISCHE AUSSTATTUNG Alle Arztzimmer (100 %) verfügen über Bildschirmarbeitsplätze und Tintenstrahldruckern nach neuesten Arbeitsplatzrichtlinien (Ziel 100 %). Ebenso haben alle PC-Arbeitsplätze einen Online-Anschluss zur Internetrecherche. Zur Zeit werden 70 % aller Arztbriefe in unserem Patientendatensystem Patidok geschrieben (2003, 35 %, 2004, 60 %) und erfasst. (Zielvorgabe in diesem Jahr sind 100%) BEISPIEL: QUALITÄTSSICHERUNG 4 Mitarbeiter unserer Abteilung sind Qualitätsbeauftragte des Krankenhauses und besitzen eine Anleitung in Moderationskursen (4 %). Eine Steigerung auf 10 % Moderatorerfahrung ist wünschenswert. BEISPIELE: PATIENTENVERSORGUNG Die %-Quote verschobener/ausgefallener elektiver Operationen bezogen auf die Gesamtzahl der Operationen 2005 beträgt 5,1 %. Das entspricht einer Verbesserung gegenüber 2004 von 2,1 % und das bei einem Anstieg der OP-Saal Auslastung um 4 %. Das für 2005 angestrebte Soll ist damit vollständig erfüllt. Die ambulant prästationär prämedizierten Patienten in unserer Sprechstunde machen 2005 25 % der Gesamtprämedikationen aus. Der Prozentwert kann bisher gegenüber 2004 nicht gesteigert werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 249 Durch die Empfehlung der CLINOTEL-Arbeitsgruppe Anästhesie zur präoperativen und präinterventionellen anästhesiologischen Diagnostik und dem bei uns laufenden Pilotprojekt kann die Häufigkeit präoperativer Diagnostik (EKG, Thorax, Labor) um 20 % gesenkt werden. Mehrere Mitarbeiter unserer Abteilung sind mit der Ausarbeitung von Therapiestandards beauftragt, sodass die Anzahl, der in diesem Jahr angestrebten Standards, verdoppelt werden kann. BEISPIELE: MITARBEITER Die Teilnahme der ärztlichen Mitarbeiter an internen und externen Fortbildungen liegt bei 70 %. Unser Ziel ist in den nächsten zwei Jahren eine Erhöhung auf 80 %. Mit 70 % der Mitarbeiter unserer Abteilung wurden Zielvereinbarungs- und Fördergespräche geführt. Angestrebt sind in diesem Jahr 100%. Die Anzahl an Mehrarbeitsstunden pro Mitarbeiter liegt 2005 bei 5 %. Unser Ziel ist eine Reduktion auf 0 %. BEISPIELE: ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN Die zur vereinbarten Zeit stattfindenden Visiten auf der Intensivstation werden zu 100 % durchgeführt. Ziel ist die Beibehaltung dieses Wertes. Der Anteil der innerhalb einer Woche, nach Entlassung des Patienten von der Intensivstation fertig geschriebenen Arztbriefe, beträgt zur Zeit 90 %, das Erreichen von 100 % wird angestrebt. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD BEISPIEL: AUSBILDUNG Die 2004 angemeldeten Strahlenschutzkurse für Chef- und Oberarzt konnten 2005 erfolgreich absolviert werden. Damit ist die Zielvorgabe zu 100 % erfüllt. Der Fachkundenachweis Rettungsdienst ist Herrn Dr. Tübben erteilt worden. Außerdem hat er im Jahre 2005 die Anerkennung zum Facharzt Anästhesie erhalten. Zur Zeit ist Dr. Hobohm in unserer Abteilung, um den letzten Abschnitt der Weiterbildung auf dem Weg zum Facharzt für Anästhesie abzuleisten. DIAKONIEZENTRUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN BEISPIELE: MITARBEITER Der Anteil der Fachärzte in der Anästhesiologie im Paulinenstift in Nastätten beträgt 100 %. Die Anzahl an freien Mitarbeitern ist für eine adäquate tägliche, anästhesiologische Betreuung unseres Krankenhauses über 24 Stunden zur Zeit zu gering, zwei Anästhesisten, die Angebote im Ausland angenommen haben, sind bis dato nicht adäquat ersetzt worden. Es muß 2006 versucht werden, Mitarbeiter, trotz schwieriger Marktlage, für die Abteilung zu gewinnen. Die Zusatzbezeichnung “Spezielle Schmerztherapie“ hat keiner der z.Zt tätigen 250 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Mitarbeiter und wird von diesen auch langfristig nicht angestrebt. Aufgrund dieser Tatsache sollte ein neuer Mitarbeiter gesucht werden, der die Zusatzqualifikation besitzt. Mittelfristig wird ein jüngerer Anästhesist gesucht, der die Zusatzqualifikation „Fakultative Weiterbildung in der Speziellen Anästhesiologischen Intensivmedizin“ erworben hat, damit die geplante „intermediate-care Station“ adäquat betreut werden kann. BEISPIELE: PATIENTEN Die Zahl der zu versorgenden Patienten ist in 2005 leicht zurückgegangen, nicht zuletzt durch die Vorgaben des Gesetzgebers mit der konsekutiven Reduktion der Operationen im Fachgebiet Gynäkologie und HNO und den resultierenden niedrigeren OP-Zahlen unserer beiden Belegabteilungen. Im Fachgebiet Chirurgie gab es zusätzlich eine Verschiebung von Operationen in den ambulanten Bereich, ganz nach der Vorgabe der Geschäftsleitung, das ambulante Operieren verstärkt umzusetzen, wobei in diesem Fachgebiet die Zahlen stationärer Operationen nur leicht rückläufig waren. Der Trend „Verschiebung von Operationen in den ambulanten Sektor“ wird sich verstärkt in 2006 fortsetzen, womit die Versorgung der Patienten bei den heutigen baulichen Voraussetzungen an seine Grenzen stößt. Es werden jedoch große Erwartungen an den geplanten Umbau gestellt, um den anstehenden Anforderungen gerecht zu werden und damit den Standort und das geplante ambulante OP-Zentrum zukunftsweisend werden zu lassen. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK GESUNDHEITSZENTRUM KRANKENHAUS EV. STIFT ST. MARTIN KOBLENZ Die Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie stellt allen operativen Fachdisziplinen ihre Leistungen in Facharztqualität täglich über 24 Stunden im Sinne einer abrufbaren Dienstleistung zur Verfügung. Neben der plan- und notfallmäßigen anästhesiologischen Versorgung der zu operierenden Patienten versorgen wir weiterhin ärztlich und organisatorisch eine interdisziplinären 20-Betten-Intensivstation mit Behandlung von postoperativen Patienten nach großen Wahleingriffen bis hin zur Therapie schwerstkranker Unfallpatienten. Fort- und Weiterbildung sind für uns eine Selbstverständlichkeit, sodass unsere Therapiestandards nach dem neuesten Stand der Medizin ausgerichtet sind. Eine stetige Weiterentwicklung der Standards und das Erarbeiten von Clinical Pathways ist Hauptaufgabe im nächsten Jahr. Eine Anästhesiesprechstunde wird von Mo. - Fr. zwischen 13.30 und 16.30 Uhr besetzt. Die Sprechstunde für Prämedikationen gewährt dem Krankenhaus Ökonomie im Umgang mit Personalresourcen, dem Patienten vor allem kompetente Beratung ohne lange Wartezeiten. Bei steigenden Zahlen ambulanter Operationen und Anstieg prästationärer Leistungen wird die Sprechstundenzeit in den nächsten Jahren ganztägig ausgebaut werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 251 Die Organisation und Durchführung einer klinikinternen Eigenblutspende bietet dem Patienten bei planbaren Eingriffen, mit der Wahrscheinlichkeit einer perioperativen Bluttransfusion von mindestens 10 %, die Möglichkeit an, die Gabe von Fremdblut auf ein Minimum zu reduzieren. Die Gewinnung und Herstellung von Eigenblut erfolgt nach internationalen Standards unter der transfusionsmedizinischen Beratung des Blutspendedienstes Bad Kreuznach. Zusätzlich wird bei stark blutenden Operationen selbstverständlich abgesaugtes Blut mittels eines Cellsavers aufbereitet und fremdblutsparend retransfundiert. Weiterhin sind wir zuständig mit Hilfe spezieller schmerztherapeutischer Verfahren (Schmerzkathetern, Schmerzpumpen) den Patienten peri- und postoperativ zu betreuen. Schmerzfreiheit nach operativen Eingriffen oder langwierigen chronischen Erkrankungen ist uns ein großes Anliegen, sodass wir in den nächsten Jahren ein breitgefächertes Schmerzkonzept für alle Stationen erarbeiten werden. Daneben stellt die Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie den Hygienebeauftragten sowie den Transplantationsbeauftragten im Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz und wir sind zu einem großen Anteil an der interdisziplinären Besetzung des NAW vom DRK Koblenz donnerstags und freitags beteiligt. Ferner bilden wir PJ-Studenten der Johannes Gutenberg Universität Mainz im Wahlfach Anästhesie aus. GESUNDHEITSZENTRUM ZUM HL. GEIST BOPPARD DIAKONIZENTUM PAULINENSTIFT NASTÄTTEN Die anästhesiologische Abteilung des Paulinenstift in Nastätten stellt den am Haus angesiedelten Fakultäten einen 24 stündigen, ständig abrufbaren Dienst zur Verfügung der sich ausschließlich aus freien Mitarbeitern rekrutiert und alle ambulanten und stationären Operationen anästhesiologisch betreut. Die prä- und postoperative Versorgung der Patienten wird anästhesiologisch so sichergestellt. Durch den Verbund zum Stiftungsklinikum Mittelrhein wurde auch das Paulinenstift in Nastätten mit veränderten Aufgaben betraut. Hierzu zählen einerseits die operative Grund- und Regelversorgung der Bevölkerung als auch andererseits verstärkt die Umsetzung des ambulanten Operierens, wie es der Gesetzgeber vorgegeben hat. Nachdem schon 2005 mehr ambulante als stationäre Operationen und Narkosen erbracht wurden, wird für 2006 mit einem weiteren Anstieg im Bereich der ambulanten Operationen gerechnet. Um diesem Umstand als auch dem zu betreuenden Klientel gerecht zu werden, ist eine verbesserte Ausschöpfung bestehender Ressourcen voranzutreiben und damit eine Erhöhung der Auslastung vorhandener OP-Kapazitäten mit gleicher, zeitlicher Belegung ambulanter und stationärer Operationen zu erreichen. Unabhängig davon müssen baulich avisierte Maßnahmen schnell und konsequent umgesetzt werden. Die Erhöhung der Zusatzqualifizierung des ärztlichen Personalstamms wird angestrebt, ebenso die weitere Verbesserung und wenn möglich Standardisierung von Prozessabläufen (Prämedikation mit den notwendigen Voruntersuchungen, 252 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 postoperative Visiten, Schmerztherapie, Narkoseführung). Der leitende Arzt der Abteilung besitzt die Weiterbildungsermächtigung für sechs Monate im Fach Anästhesiologie, damit ist nun die Weiterbildung im Bereich Allgemeinmedizin und Anästhesie für auszubildende Kollegen im Rahmen dieser Ermächtigung möglich. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 253 VII-II 254 GYNÄKOLOGIE BOPPARD 1. Vorwort ........................................................................................................................ 255 2. Verfasser ...................................................................................................................... 255 3. Basisinformationen................................................................................................ 255 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 255 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 256 3.3. Personal ....................................................................................................................... 256 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 256 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 256 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 256 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 256 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 256 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 262 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 262 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 263 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 263 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 263 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 263 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 263 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 265 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 266 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 266 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 267 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 267 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 268 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 268 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 268 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 269 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 269 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 270 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Dieser Qualitätsbericht wurde erstellt nach Anregung der Gesetzesforderung des §137 SGB V. Er soll dem Leser ermöglichen, sich einen Einblick über Umfang, Art und Vorgehensweise unserer täglichen Arbeit zu verschaffen. 2. VERFASSER Eleonore Herrmann (Sekretärin, Codierfachkraft und DRG-Beauftrage Gyn./Geburtshilfe). 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Wir sind eine gynäkologisch/geburtshilfliche Belegabteilung im SKM Boppard. Unser Auftrag besteht in der Diagnostik und Therapie frauenspezifischer Erkrankungen sowie in der Betreuung normaler resp. pathologischer Schwangerschaften und Geburten. Gynäkologisch führen wir in erster Linie offen chirurgische resp. vag. Eingriffe bei benignen Erkrankungen durch. Hierzu gehören: Uterusexstirpation, Adnektomie, Urethralsuspension nach Burch, vordere und hintere Kolporrhaphie) sowie laparoskopische Eingriffe, beispielsweise bei Ovarialcysten, Extrauteringravidität, Adhäsionen. Der Bereich der malignen Erkrankungen erstreckt sich hauptsächlich auf die Therapie des Mamma- und des Endometriumcarcinoms. Die Mammachirurgie nimmt – gemessen an der Größe unserer Abteilung und dem Standort Boppard – einen relativ hohen Platz ein. So wurden in 2005 insges. 31 Patientinnen wegen Mamma-Ca. operiert. Hierbei findet die präop. Diagnostik in der Regel in unserer ambulanten Arztpraxis statt in enger Zusammenarbeit mit dem Radiologischen Institut Dr. von Essen, Koblenz, Oberste Maxime ist die Erhaltung resp. Wiederherstellung der Lebensqualität. Einen hohen Stellenwert haben hier die brusterhaltenden Behandlungskonzepte. Ziel in der Mammachirurgie ist es, als assoziiertes Mitglied des Brustkrebszentrums Mittelrhein-Westerwald anerkannt zu werden. Ein entsprechender Antrag liegt dem Ministerium in Mainz vor. Bei bundesweit sinkenden Geburtenzahlen lag die Zahl der Geburten im Berichtsjahr bei 198 (hiervon 193 Klinikgeburten und fünf Hebammengeburten). Bis zum 15. März 2005 bestand die Abteilung als Fachabteilung. Danach wurde sie in eine Beleg-Hebammen-Abteilung umgewandelt. In beiden Bereichen ist es das Ziel unserer Abteilung, den Behandlungsaufwand entsprechend den durch die Fachgesellschaften definierten Standards durchzuführen. Damit die Qualität unserer Leistungen „stimmt“ werden die in der „Externen Qualitätssicherung“ geforderten Module 15, 16 und 18 äußerst sorgfältig dokumentiert. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 255 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Gynäkologie und Geburtshilfe sind Belegabteilungen, die von den beiden Frauenärzten und Geburtshelfern Wolf E. Bernstein und Dr. Hasso Peter geleitet werden. Beide Ärzte bilden eine Praxisgemeinschaft, die räumlich „nur über die Straße“ entfernt liegt. Auf Station ist jeder Arzt für seine Patientinnen zuständig, bestimmt also, welche Therapie jeweils anzuwenden ist. Damit die Versorgung des Patientengutes „rund um die Uhr“ gesichert ist, existiert außerhalb der „normalen Arbeitszeiten“ ein Dienstplan in gegenseitiger Abstimmung. Zu ihrer eigenen Unterstützung haben die beiden Ärzte eine Sekretärin eingestellt, die – budgetmäßig zwar zur Praxis gehörend – ihren Arbeitsplatz auf Station hat. Neben Organisationsaufgaben erledigt sie die gesamte Korrespondenz, übernimmt die Kodierung der ICDs und OPs und fungiert als DRG-Beauftragte. Das Pflegepersonal untersteht der Pflegedirektion. 3.3. 3.1.1 PERSONAL STELLENPLAN UND QUALIFIKATION • zwei leitende Belegärzte (Fachärzte) • eine Sekretärin (Codierfachkraft/DRG-Beauftrage) • elf examinierte Schwestern (hierunter: Kranken-, Kinderschwestern, in Voll- und Teilzeitbeschäftigung) • 3.3.2 vier examinierte Hebammen (Belegsystem) WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNGEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 3.3.3 TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE GYNÄKOLOGISCHES LEISTUNGSSPEKTRUM • Alle üblichen Verfahren der vag. und abdom. gyn. Standardchirurgie: Uterusexstirpation/Ovarektomie/Tubektomie/Adnektomie/Adhäsiolyse • Inkontinenz- und Prolapschirurgie, funktionelle Beckenboden-Rekonstruktion: Urethralsuspension nach Burch/vordere + hintere Kolporrhaphie • Mammachirurgie: brusterhaltende Lymphonodektomie. 256 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Excisionen/Mastektomie/axill. Plastische Rekonstruktionen der Mamma erfolgen durch Dr. Albers (Chefarzt für plastische Chirurgie am Standort Koblenz). • Stanzbiopsien werden präop. ambulant in der Praxisgemeinschaft Peter/ Bernstein durchgeführt • Postop. Chemotherapien nach den neuesten Standards werden in einer onkologischen Praxis in Koblenz ambulant durchgeführt • Laparoskopische Eingriffe: u.a. Ovarialcystenentfernung oder -punktion/ Sterilisation/Adhäsiolyse/Op bei Extrauteringravidität AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung P67 Fälle Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden O60 Vaginale Entbindung O01 Sectio caesarea N21 O65 N04 185 144 52 Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexen Eingriff Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff 43 29 18 J23 Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung 14 N06 Komplexe rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 12 J62 Bösartige Neubildungen der Mamma, mehr als ein Belegungstag 11 N22 Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC 10 N10 Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation O64 Frustrane Wehen 8 J13 Kleine Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung 7 P60 O62 N20 J25 J21 O03 N25 Neugeborenes, verstorben oder verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante ORProzedur Drohender Abort Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung anderer Organe, ohne äußerst schwere CC Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere oder schwere CC Andere Hauttransplantation oder Debridement mit Lymphknotenexzision oder schweren CC Extrauteringravidität Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 10 6 4 4 4 3 3 3 257 Schlüssel Bezeichnung Fälle Hysterektomie mit Beckenbodenplastik außer bei bösartiger Neubildung oder N14 Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, 3 mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC J07 Axilläre Lymphknotenexzision und kleine Eingriffe an der Mamma mit äußerst schweren oder schweren CC bei bösartiger Neubildung 2 L63 Infektionen der Harnorgane 2 O40 Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie 2 N08 Endoskopische Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 2 O04 Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur 2 G66 Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis 2 N05 G21 J16 Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter > 3 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma ohne äußerst schwere CC Beidseitige Mastektomie bei bösartiger Neubildung oder Strahlentherapie mit operativer Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma 2 2 2 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung O80 Spontangeburt eines Einlings 48 O70 Dammriss unter der Geburt 44 D25 Leiomyom des Uterus 35 C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 26 N81 Genitalprolaps bei der Frau 23 O48 Übertragene Schwangerschaft 20 O33 O32 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten 19 15 D27 Gutartige Neubildung des Ovars 15 O60 Vorzeitige Wehen und Entbindung 10 O42 Vorzeitiger Blasensprung 10 O36 O68 258 Fälle Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] 10 8 O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 8 C54 Bösartige Neubildung des Corpus uteri 7 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle D05 Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma] 6 N80 Endometriose 6 N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 5 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten 4 O62 Abnorme Wehentätigkeit 4 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 4 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 4 N60 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] 4 O14 Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduziert] mit bedeutsamer Proteinurie 4 N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri 4 O99 O75 O71 D48 O63 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung, anderenorts nicht klassifiziert Sonstige Verletzungen unter der Geburt Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen Protrahierte Geburt 3 3 3 3 3 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) IN DER ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle 9-260 Geburtsbegleitende Maßnahmen 84 5-683 Inzision, Exzision und Exstirpation des Uterus 64 5-749 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes 54 9-261 Geburtsbegleitende Maßnahmen 50 5-704 Operationen an Vagina und Douglasraum 15 5-870 Exzision und Resektion der Mamma 13 1-471 Biopsie ohne Inzision an weiblichen Geschlechtsorganen 12 8-542 Zytostatische Chemotherapie 11 5-653 Operationen am Ovar 11 5-871 Exzision und Resektion der Mamma 10 5-572 Operationen an der Harnblase 10 8-159 Therapeutische Aspiration und Entleerung durch Punktion 7 5-657 Operationen am Ovar 7 5-758 Andere geburtshilfliche Operationen 5 5-651 Operationen am Ovar 5 5-892 Operationen an Haut und Unterhaut 4 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 259 Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-873 Exzision und Resektion der Mamma 4 5-872 Exzision und Resektion der Mamma 4 5-745 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes 4 5-541 Andere Operationen in der Bauchregion 3 5-595 Andere Operationen an den Harnorganen 3 5-652 Operationen am Ovar 3 5-744 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes 3 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf 2 5-714 Operationen an der Vulva 2 8-800 Transfusion von Blutzellen 2 5-983 Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen 2 5-738 Andere Operationen zur Geburtseinleitung und unter der Geburt 2 5-894 Operationen an Haut und Unterhaut 2 5-893 Operationen an Haut und Unterhaut 2 • Ambulante Operationen nach § 115b SGB V: Abortabrasio/Frakt. Abrasio/ Bauchspiegelung/Elektro-Sterilisation/Messerkonisation/Exstirpation von Vaginal- oder Barthol. Cyste/Nachkürettage/Condylomabtragung GEBURTSHILFLICHES LEISTUNGSSPEKTRUM • Betreuung von normalen- und Risikoschwangerschaften. • Vorgeburtsliche Diagnostik in der Belegarztpraxis: - Ersttrimester-Test (Nackentransparenz-Messung und Hormonanalyse) zur Feststellung von Chromosomenstörungen (Dr. Peter durch FMF zertifiziert). - Amnioscentesen zur Abklärung auffälliger NT-Testergebnisse sowie gemäß Mutterschaftsrichtlichen ab dem 35. Lebensjahr. • Geburten ab der 35 SSW. Drohende Frühgeburten werden, soweit möglich, in das Krankenhaus Kemperhof verlegt, um eine optimale Versorgung des Feten durch die dort ansässige Kinderklinik zu gewährleisten. • CTG-Verfahren incl. telemetrischer Überwachung des Kindes • Fetale Mikroblutuntersuchung • Alle üblichen Verfahren der Schmerzerleichterung: Spinal-, Katheter- und Peridural-Anästhesie • Alternative Geburtspositionen incl. Wassergeburten • Akupunktur, Aromatherapie, Homöopathie • Abhängig vom geburtshilflichen Befund Durchführung von Vakuumextraktionen und Forceps-Entbindungen; im Falle von Kaiserschnitten die „sanfte“ Methode nach Misgav Ladach 260 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 WEITERE LEISTUNGSANGEBOTE • Babyschwimmen • Babymassage • Geburtsvorbereitung • Infoabend • PEKIP • Rückbildungsgymnastik – auch im Wasser • Säuglingspflegekurs • Schwangersschaftsgymnastik – auch im Wasser NACHFOLGEND FINDEN SIE EINE LISTE DER THERAPEUTISCHEN MÖGLICHKEITEN UNSERER ABTEILUNG Vorhanden Bezeichnung Ja Physiotherapie x Dialyse x Nein Logopädie x Ergotherapie x Schmerztherapie x Eigenblutspende x Gruppenpsychotherapie x Einzelpsychotherapie x Psychoedukation x Thrombolyse x Bestrahlung x Die Anzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten ambulanten Patienten betrug 167; vollstationär behandelt wurden 606 Patienten. Teilstationäre Behandlungen entfallen bei Belegabteilung. Durchschnittliche Verweildauer und durchschnittliches Alter, %-Anteil der Fälle >65 – siehe Tabelle vollstationäre Abteilungen DRG externe Belegungs- Verweil- Auslast- Bereich Fälle Gynäkologie Boppard 606 tage 2.414 dauer 3,98 Plan- ungsgrad betten 44,09% M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 15 durchschnittliches Lebensalter** 39,19 Anteil der über 65 jährigen** 13,38% 261 3.5 PLANBETTEN Insgesamt 20 Betten (14 Gynäkologie + 6 Geburtshilfe) 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Es existieren zwei modern ausgestattete Kreißsäle inkl. Geburtswanne für Wassergeburten. Die Wöchnerinnen liegen in 2-Bett-Zimmern mit entsprechender BabyAusstattung. Die übrigen Zimmer können mit 3 Betten bestückt werden. Frühstück- und Abendessen wird als Buffet in wohnlicher Atmosphäre serviert. Es besteht Zugriff auf einen zentral installierten Computertomographen sowie hausinterne Röntgenabteilung und Labor. Die Abteilung verfügt über ein Toshiba Ultraschall-Gerät mit Schallköpfen für Mamma-, Vaginal- und geburtshilfliche Untersuchungen. Zusätzlich steht über die Arztpraxis ein voll digitalisiertes Ultraschall-Gerät der modernsten Generation (Hitachi EUB 05500) inkl. Farbdoppler zur Verfügung. EDV-Ausstattung in: Kreißsaal / Sekretariat / Stationszimmer und (Zentral-)OP (hier zentral für die jeweils operierenden Ärzte des ganzen Hauses) mit der jeweils erforderlichen Software in Form von „Patidok“ / „Lotus Notes“ / „Rote Liste“ / „Pschyremel“ / „GeDoWin“ / „GeDoWin – Geburt“ und Internet-Zugang . APPARATIVE AUSSTATTUNG Vorhanden Nein 24-h-Verfügbar Bezeichnung Ja Ja Computertomographie (CT) x x Magnetresonanztomographie (MRT) - am Standort KO x x Kerzkatheterlabor- am Standort KO x x Szintigraphie- am Standort KO x x Nein Positronemissionstomographie (PET) x x Elektroenzephalogramm (EEG) x x Angiographie x x Schlaflabor Ultraschallgerät mit Schallköpfen für Mamma-,Vaginal- + geburtshilfl. Untersuchungen Digitales Ultraschallgerät incl. Farbdoppler - in der Arztpraxis 262 x M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 x x x x x 5. QUALITÄTSSICHERUNG 5.1 STRUKTUREN UND ORGANISATION Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 5.2 METHODEN UND DEFINIERTE VERFAHREN Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 5.3 5.3.1 5.3.1.1 PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Ziel ist die Sicherstellung der bestmöglichen Versorgung des Pat. in dem uns zur Verfügung stehenden wirtschaftlichen Rahmen. VORGEHENSWEISE STAT. AUFNAHME Die stat. Aufnahme der gynäkologischen Pat. (Elektive + Notfälle) erfolgt über die „Zentrale Aufnahme“ des Hauses. Es ist anzumerken, dass es sich hier größtenteils um Pat. handelt, die bereits durch uns, als Beleger, eingewiesen werden, uns also bekannt sind. Die Station wird anhand eines „Laufzettels“ über die stat. Aufnahme, die Diagnose und die OP informiert und meldet diese an die „Zentrale Aufnahme“ weiter. Diese übernimmt u.a. folgende Aufgaben: Erstellen der Anamnese; Beschaffung alter Krankenakten (falls Behandlung im Haus stattgefunden hat)¸ EKG; RöntgenThorax, Abnahme Routinelabor, ggf. Tumormarker. Bei den Schwangeren bzw. zur Entbindung kommenden Pat. erfolgt die stat. Aufnahme zunächst über den Kreißsaal. Dort wird die Anamnese erhoben (unter Zuhilfenahme der Software des Progammes „GeDoWin Geburt“). Vag. Untersuchung, EKG, ggf. Ultraschall erfolgen in Koordination mit dem diensthabenden Belegarzt. OP-AUFKLÄRUNG UND -VORBEREITUNG Am Spätnachmittag/Abend vor dem geplanten Eingriff findet das Aufklärungsgespräch zwischen Operateur und Pat. statt. Hier hat der Pat. nochmals die Möglichkeit, auf spezielle Fragen ausführliche Erläuterungen zu erhalten. Bei Pat., die von niedergelassenen Kollegen/innen zur OP eingewiesen wurden erfolgt im Zuge des Aufklärungsgespräches auch die fachärztliche Untersuchung. Ggf. noch fehlende diagnostische Maßnahmen werden dann angeordnet. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 263 AMBULANTE AUFNAHMEN Pat. zu ambulanten Eingriffen stellen sich am Vortag der OP in unserer Sprechstunde vor zum Aufklärungsgespräch, wobei sie EKG und Laborwerte von ihren Hausarzt mitbringen. Anschl. melden sie sich in der „Zentralen Aufnahme“ im Krankenhaus an. Die „Zentrale Aufnahme“ koordiniert dann das noch erforderliche Aufklärungsgespräch mit dem Anästhesisten. Am OP-Tag finden sich die Pat. um 7.oo Uhr im Krankenhaus ein. VISITEN Diese finden in der Regel morgens statt; bevor der Arzt mit seiner Sprechstunde beginnt. Außer während der Urlaubszeit resp. am freien Wochenende betreut jeder Belegarzt „seine“ Pat. selbst – ansonsten der jeweils diensthabende Kollege. BESPRECHUNGEN In der Mittagszeit – nach Beendigung der Sprechstunde – bespricht der Belegarzt seine einzelnen Fälle mit der diensthabenden Stationsleitung resp. mit der diensthabenden Hebamme. Hier findet ein Meinungsaustausch statt und es werden die erforderlichen Therapiekonzepte anhand der aktuellen Befunde besprochen und in die Wege geleitet. Die Stationsleitung gibt den Inhalt dieser Gespräche dann in der anschl. stattfindenen, täglichen Dienstübergabe-Besprechung wieder. Selbstverständlich sind die beiden Belegärzte tagsüber jederzeit erreichbar (telefonisch, resp. „nur über die Straße hinweg“). ARBEITS- UND THERAPIESTANDARDS Zur Vereinheitlichung und Arbeitserleichterung liegen div. Arbeits- und Therapiestandards vor, die auch dazu beitragen, die Fehlerrate zu senken. STANDARDS IN DER GEBURTSHILFE • Vorgehen bei vorzeitiger Wehentätigkeit • Vorgehen bei vorzeitigem Blasensprung • Vorgehen bei Übertragung • Stillstandard STANDARDS IN DER GYNÄKOLOGIE 264 • Prä- und postop. Maßnahmen bei gyn. Operationen • postop. Diagnostik bei Mamma-Ca. • Schmerztherapie • Therapie bei postop. HWI M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 PATIENTENZUFRIEDENHEIT Hier finden Befragungen statt in Form von „Smile“-Bögen, die jedem Pat. anhand gegeben werden. Außerdem existiert an zentraler Stelle im Haus ein „Meckerbriefkasten“. Diese Möglichkeiten werden allerdings von unseren Pat. nur geringfügig in Anspruch genommen. Durch persönlichen Kontakt zwischen Personal und Pat. (aufgrund des relativ kleinen Hauses – „man kennt sich“) besteht eine gewisse Vertrautheit, die eine evtl. Patientenunzufriedenheit sicherlich aufdeckt und dann entsprechend erörtert und bereinigt werden kann. 5.3.1.2 PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 5.3.2 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Da es sich um eine Belegabteilung aus zwei praktizierenden Fachärzten handelt, ergeben sich hier keine Veränderungen. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter im Pflegebereich obliegt der Stationsleitung in Unterstützung durch Kolleginnen. In der Geburtshilfe regeln das die vier BelegHebammen untereinander. Das Vorhandensein von Standards erleichtert diese Einarbeitung enorm. Zudem besteht die Möglichkeit, an diversen Fortbildungen innerhalb des Hauses (meist in Koblenz) teilzunehmen. Hierüber bestimmt die Stationsleitung in Abstimmung mit der Pflegedienstleitung. Die Stationsleitung überwacht auch den Einarbeitungsstand eines neuen Mitarbeiters durch gezielte Befragungen, kontrolliert seine Leistungen und macht sich ein Bild von seiner Zufriedenheit am Arbeitsplatz. Alle zwei Monate findet ein Teamgespräch statt. Hier werden u.a. Beschwerden, Vorschläge oder die Dienstplanung erörtert und schriftlich festgehalten. Die Urlaubsplanung erfolgt am Jahresanfang. Einmal pro Jahr sind zwischen Stationsleitung und Mitarbeitern die „Ziel- und Fördergespräche“ anberaumt. In Personalangelegenheiten ist die Ansprechpartnerin zuerst die Stationsleitung, die im Bedarfsfalle entsprechend weiter delegiert. Insgesamt kann man von konstruktiven Gesprächen sprechen, die in der Regel auch zu einen für alle Beteiligten zufriedenstellenden Konsens führen. 5.3.2.2 PROJEKTE IN 2005 Seit dem Frühjahr 2005 werden Schwesternschülerinnen innerhalb des Krankenhausverbundes ausgebildet. Zwei Schwestern der Abteilung haben sich daher als „Praxisanleiter“ fortgebildet, um die Schwesternschülerinnen entsprechend unterrichten zu können. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 265 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Sämtliche verwendeten technischen Geräte entsprechen den Standards der Medizingeräte-Verordnung und werden in regelmäßigen Abständen hausintern resp. extern durch Wartungsverträge geprüft. Für jeden Bereich der Abteilung stehen Hygienestandards zur Verfügung. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Ziel ist es, Unbefugten den Zugang zu patientenbezogenen Daten nicht zu ermöglichen, damit der Datenschutz eingehalten wird. ERSTENS Durch Beachtung der Datenschutz-Richtlinien bei EDV-Anwendung. Die computer-gestützte Bearbeitung von Pat.-Daten im „Patidok“ resp. „GeDoWin“ und „GeDoWin Geburt“ erfolgt passwortbezogen, wobei jeder User nach Beendigung seiner Eingaben zum „Logout“ verpflichtet ist. ZWEITENS Bei bereits entlassenen Pat. durch Vorlage des Personalausweises im Falle von Akteneinsicht in die eigene Krankenakte. DRITTENS Durch ordnungsgemäße Archivierung von Krankenakten im Zentralarchiv, in dem Unbefugten der Zutritt verboten ist. VIERTENS Durch ordnungsgemäße Entsorgung von auszurangierenden Akten und Papiermüll mit patientenbezogenen Daten durch „Reißwolf“ (auf Station und im Sekretariat vorhanden) o.ä. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 266 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Mit Einführung der ambulanten OPs wurde durch Sachkenntnisse und Erfahrungswerte der Mitarbeiter der jeweiligen Abteilungen ein optimaler Weg gefunden, das Handling zu gestalten. Es wurde zunächst eine Checkliste für den amb. zu operierenden Pat. gefertigt, die bereits den einweisenden Frauenärzten zwecks Weitergabe anhand gegeben wurde. Zudem wurde ein gesonderter Raum geschaffen, der sich neben dem OP-Bereich/ Aufwachraum befindet, um diesen Teil des Patientengutes von den Arbeitsabläufen auf Station fern zu halten. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Die Organisation des OP-Programmes wurde optimiert. Aus der Arztpraxis werden die anstehenden OPs sofort nach Festlegung per „Laufzettel“ an das Sekretariat übermittelt. Anstatt den OP-Plan erst einen Tag vor OP den beteiligten Abt. zur Verfügung zu stellen, wird jetzt – sofort nach Kenntnisnahme im Sekretariat – der geplante Eingriff im PC hinterlegt. Dieser steht allen Beteiligten dann via „Patidoc OP-Planung“ zur Verfügung. So werden freie OP-Kapazitäten innerhalb des Hauses bereits sehr früh überschaubar. Zum Thema „Führen und Leiten“ verweisen wir auf den Punkt 5.3.1. „Patientenversorgung – Besprechungen“ in diesem Bericht. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die beiden Belegärzte nehmen am regelmäßig stattfindenden, ortsgebundenen „Ärztestammtisch“ teil. Außerdem finden regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen unterschiedlicher internistischer Themen in Boppard statt, wie auch Fortbildungsveranstaltungen in Koblenz. Weitere Fortbildungen erfolgen auf überregionalen Facharztkongressen zu allen Themen der Gynäkologie und Geburtshilfe. Einen wichtigen Punkt in der postop. Therapie des Mamma-Carcinoms stellt die jeweils dienstags stattfindende Tumorkonferenz in Koblenz dar, an der auch die beiden Belegärzte teilnehmen. Hier treffen sich die Fachärzte der Region des Brustzentrums Mittelrhein-Westerwald (Gynäkologen, Onkologen, Radiologen, Pathologen, Nuklearmediziner) um ihre akuten Fälle vorzustellen. Gemeinsam wird dann das weitere therapeutische Vorgehen festgelegt (Bestrahlung, Chemound Hormontherapie usw). 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 267 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung der Module 15, 16 und 18 wird durch das Sekretariat Gyn. geregelt. Für den gyn. Bereich erfolgt die Erhebung der Module 15 (gyn. OPs) und 18 (Mammachirurgie) unter Zuhilfenahme der Software des Programms „GeDoWin“ eigenverantwortlich durch die Sekretärin. Diese Erhebung wurde auch im Berichtsjahr, wie gefordert, zu 100 % erfüllt. Im Modul 15 handelte es sich um 93 Fälle, im Modul 18 um 31 Fälle. Der Bereich 16 (Geburt) wird mittels „GeDoWin Geburt“ erfasst – zum Teil durch die entbindende Hebamme; abschließend und kontrollierend, ebenfalls durch die Sekretärin. Auch hier wurden die geforderten 100 % erreicht, was 193 KlinikGeburten entspricht. Anhand dieser Daten ist eine überschaubare Vergleichsmöglichkeit mit der Belegabteilung am Standort Nastätten gegeben. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 5.3.8. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT Beschreibung des Vorgehens ist in diesem Bericht unter dem Punkt II Basisinformationen zum Krankenhaus, Unterpunkt „Zahlen, Daten, Fakten“. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Hier arbeiten die einzelnen Abteilungen mit dem Zentraleinkauf/Apotheke in Koblenz zusammen. Dort wird bereits das Preis-Leistungs-Verhältnis ausgelotet. Die Vorhaltung von Medikamenten und Materialien wird aufgrund von Erfahrungswerten auf ein Mindestmaß beschränkt, da der Transport zwischen Boppard und Koblenz routinemäßig (Apothekenbelieferung zweimal wöchentlich, Lieferungen aus dem Zentraleinkauf einmal wöchentlich) gewährleistet ist. Im Notfall (wenn keine Hilfe innerhalb des Hauses möglich ist) muß der Transport per Sonderkurier erfolgen. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 268 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Sie finden uns im Internet unter „Stiftungsklinikum.de“ – Standort Boppard Ansprechpartner sind: • Für Fragen „Rund um’s Baby“ à Kreißsaal (06742/101-4912) und Säuglingszimmer (06742/101-573) • Für gynäkologische Fragen à Sekretariat Gyn. (06742/101-574), Arztpraxis Dres. Bernstein/Peter (06742/2457) • Für Alles Weitere à Sekretariat Gyn. (06742/101-574), Stationszimmer (06742/101-702), Arztpraxis Dres. Bernstein/Peter (06742/2457) 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE • Seit dem Frühjahr 2005 werden Schwesternschülerinnen innerhalb des Krankenhausverbundes ausgebildet. Zwei Schwestern der Abteilung haben sich daher als „Praxisanleiter“ fortgebildet, um die Schwesternschülerinnen entsprechend unterrichten zu können. • Die Anzahl der Mamma-Carcinome ist im Vergleich zum Vorjahr relativ konstant. Sie nimmt mit 31 – gemessen an der Größe des Hauses im Vergleich zu Großkliniken in Koblenz – einen hohen Stellenwert ein. Hier spiegelt sich die gute Akzeptanz unserer Abteilung wieder. • Einen wichtigen Punkt in der postop. Therapie des Mamma-Carcinoms stellt die jeweils dienstags stattfindende Tumorkonferenz in Koblenz dar, an der auch die beiden Belegärzte teilnehmen. Hier treffen sich die Fachärzte der Region des Brustzentrums Mittelrhein-Westerwald (Gynäkologen, Onkologen, Radiologen, Pathologen, Nuklearmediziner), um ihre akuten Fälle vorzustellen. Gemeinsam wird dann das weitere therapeutische Vorgehen festgelegt (Bestrahlung, Chemo- und Hormontherapie usw.). • Die Geburtenzahl ist – unter Berücksichtigung der Tatsache, daß bundesweit ein Rückgang an Geburten zu verzeichnen ist – mit 193 Klinik- und fünf Hebammen-Geburten vergleichbar geblieben. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 269 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Wir gehen davon aus, daß wir im kommenden Jahr als assoziiertes Mitglied des Brustzentrums Mittelrhein/Westerwald anerkannt werden und rechnen auch in 2006 mit gleichbleibenden Zahlen der gynäkologischen Operationen. Durch die Einführung des Beleg-Hebammen-Systems in der Geburtshilfe wurde eine stärkere Beziehung zwischen Schwangerer und Hebamme geschaffen. Man kennt sich bereits durch die gut besuchten Schwangerschafts-Vorbereitungskurse. Daher ist mit einer positiven Veränderung der Geburtenzahlen zu rechnen. Die Akzeptanz unserer Abt. innerhalb der Bevölkerung in der Region ist sehr hoch, da 1. die hohe fachlichen Kompetenz der Ärzte, Hebammen und des Pflegepersonals bekannt ist – und 2. aufgrund der Größe der Abteilung eine gewisse familiäre Atmosphäre gegeben ist. Fazit für den Pat.: Fachliche Kompetenz, wie in einem Großklinikum unter sehr viel angenehmeren Bedingungen, die jeden Krankenhausaufenthalt erleichtern. 270 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-III GYNÄKOLOGIE NASTÄTTEN 1. Vorwort ........................................................................................................................ 272 2. Verfasser ...................................................................................................................... 272 3. Basisinformationen................................................................................................ 272 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 272 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 272 3.3. Personal ....................................................................................................................... 272 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 273 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung(en) ................................................................. 273 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 273 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 273 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 273 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 278 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 278 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 278 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 278 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 278 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 278 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 278 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 278 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 279 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 279 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 279 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 279 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 279 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 279 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 279 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 279 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 280 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 280 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 271 1. VORWORT Die Betreuung der Patientinnen der gyn. und geburtshilfl. Abteilung im Stiftungsklinikum Mittelrhein in Nastätten erfolgt im kollegialen Belegarztsystem durch Herrn Nikolaus Papoutsis und Herrn Dr. med. Roland Romer, Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe. Die Belegärzte leiten neben ihrer Haupttätigkeit in der eigenen Praxis die Belegabteilung im Krankenhaus. Die Patientinnen haben die Möglichkeit, sich im stationären Bereich vom Arzt ihres Vertrauens persönlich behandeln zu lassen. 2. VERFASSER Dr. Roland Romer (Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe) 3. BASISINFORMATIONEN Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 3.1. INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Aufnahme der elektiven Patientinnen erfolgt über die Praxis der Belegärzte, Notfallpatientinnen werden entweder über die Praxis zugewiesen oder kommen direkt nachts und an Sonn- und Feiertagen auf die gynäkologische Station bzw. in den Kreißsaal. Die Regelvisiten erfolgen zweimal täglich in den Zeiten zwischen 07.30 und 09.00 Uhr und 19.00 und 20.00 Uhr. Im Notfall stehen die Ärzte rund um die Uhr standby. An den Wochenenden und in Urlaubszeiten vertreten sich beide Belegärzte gegenseitig. 3.3. PERSONAL HEBAMMEN Sie verfügen über langjährige Berufserfahrung als Hebammen und berücksichtigen bei der Geburt insbesondere die individuellen Wünsche und Bedürfnisse der werdenden Mutter, z.B. Entspannungsbäder, ätherische Öle, Akupunktur, Massage usw.. Unsere Hebammen sind in der ambulanten Schwangerschaftssowie Wochenbettbetreuung tätig. In diesem Rahmen bieten sie Akupunktur, Homöopathie, Geburtsvorbereitungskurse und Rückbildungsgymnasitk an. 272 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 KREISSSAAL Die modern ausgestattete Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe verfügt über zwei Kreißsäle und Wehenzimmer sowie ein Entspannungswannenbad. In ihnen steht die werdende Mutter mit ihrem Baby im Mittelpunkt. Dies zeigt sich u.a. in der freien Wahl der Gebärposition wie Seitenlage, Sitzen, Stehen, Hocke, Vierfüßlerstand. Für die unterschiedlichen Möglichkeiten einer Geburt stehen z.B. folgende Hilfsmittel bereit: Hocker, Seil, Matte, Sitzball. Auf eine natürliche familienorientierte Geburtshilfe wird großer Wert gelegt, so sind der werdende Vater, die Eltern oder Vertrauenspersonen bei uns immer herzlich willkommen. Das Wehenzimmer ist familiär so gestaltet, dass sich die werdenden Mütter wie zu Hause fühlen können. Musik im Wehenzimmer und in den Kreißsälen nach Wahl der Patientinnen sorgt für eine entspannte Atmosphäre. 3.3.1. STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG(EN) Dr. med. R. Romer verfügt über die Weiterbildungsermächtigung zum Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe für zwölf Monate. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Kein Eintrag für das Berichtsjahr. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE GEBURTSHILFLICHES LEISTUNGSSPEKTRUM In den modern ausgestatteten Kreißsälen werden jährlich ca. 200 Babys geboren. Hierbei wird großer Wert auf die Wünsche und Bedürfnisse der werdenden Mutter gelegt, wie z.B. eine individuelle Betreuung durch unsere vier Hebammen, • eine natürliche familienorientierte Geburt, • zwei Kreißsäle mit einer dem Standard entsprechenden Gestaltung und Ausstattung • Entspannungswannenbad, • eine zuverlässige medizinische Betreuung durch die beiden Ärzte. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 273 RISIKOMANAGEMENT Risikoschwangerschaften werden in der Praxis diagnostiziert und selektiert und an Geburtszentren weitergeleitet. Frühgeburten (Geburtsbetreuung von Abschluss der 36. SSW) werden nach Risikoabwägung (fortgeschrittener Geburtsbefund) in die umliegenden Zentren mit angeschlossener perinatologischer Abteilung direkt eingewiesen (Dr. HorstSchmidt-Kliniken in Wiesbaden, Kemperhof in Koblenz). Während der Geburt werden die Kreißsäle von einer unserer erfahrenen Hebammen betreut. Der zuständige Gynäkologe wird regelmäßig über den Geburtsverlauf informiert und bei Problemen bzw. Verdacht auf eine drohende Komplikation jederzeit gerufen und ist auf jeden Fall ab der Austreibungsphase im Kreißsaal anwesend. Durch unsere Anästhesisten kann auf Wunsch der Patientin bzw. auf Anraten des Geburtshelfers eine Peridualanästhesie für eine schmerzfreie Geburt durchgeführt werden. Die kinderärztliche Betreuung wird konsiliarisch von der in Nastätten niedergelassenen Kinderärztin, Frau Hildegard Kirchner, durchgeführt. Perinatologische Notfälle sind aufgrund der sorgfältigen Vorselektion absolute Ausnahmen. Im Bedarfsfall ist kinderärztliche Versorgung im Rahmen des BabyNotarzt-Systems der Kinderklinik der Dr. Horst-Schmidt-Kliniken in Wiesbaden sichergestellt. Wir praktizieren das 24-Stunden-Rooming-in, Neugeborene können jedoch auch selbstverständlich im Kinderzimmer untergebracht werden. Die Patientenzimmer auf der Wochenstation sind Zweibettzimmer mit Wickeltisch. GYNÄKOLOGISCHES LEISTUNGSSPEKTRUM Es werden alle gängigen Operationen des Fachgebietes durchgeführt unter Bevorzugung minimal-invasiver chirurgischer Methoden. Die apparative Ausstattung im neuen OP-Trakt erlaubt einen hohen Standard. Die Assistenz wird in kollegialer Zusammenarbeit der Belegärzte oder von der chirurgischen Abteilung gestellt. Viele kleinere gynäkologischen Eingriffe werden gemäß den Richtlinien der Kostenträger, sofern keine individuellen Risiken bestehen, ambulant im Kranken-haus durchgeführt: 274 • fraktionierte Abrasio • diagnostische Hysteroskopie • Konisation • therapeutische Abrasiones (Abortabrasio) • Vulvaoperationen (z.B. Marsupialisation) • Mammaoperationen (z.B. benigne Mammatumoren) • diagnostische Pelviskopien mit und ohne Eingriff • Poviskopien zur Sterilitätsdiagnostik (Chromopertubation) • pelviskopische Tubensterilisation • operative Hysteroskopien (Korpuspolypen, submuköse Myomenukleation) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Zum operativen Spektrum in der Gynäkologie gehören: • abdominale und vaginale Hysterektomien • Kolposuspension (vaginal und abdominal) • Koporrhaphien • operative pelviskopische Eingriffe an den Adnexen (Adnektomie, Ovarektomie, Salpingektomie, Ovarialcystektomie) • Operationen bei Tubargravidität (wenn möglich Tuben erhaltende Methode) • • operative pelviskopische Eingriffe am Uterus (Myomenukleation) Operationen von Karzinomen werden in Nastätten nicht durchgeführt, sondern nach Vordiagnostik an qualifizierte Zentren überwiesen (Dr. HorstSchmidt-Kliniken, Wiesbaden). AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG DER ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung P67 Fälle Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden O60 Vaginale Entbindung O01 Sectio caesarea N21 O65 N04 N25 P66 N19 Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplexen Eingriff Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien und Adnexen, ohne CC 153 113 44 26 7 5 5 3 3 O62 Drohender Abort 3 O03 Extrauteringravidität 3 N23 Andere rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 3 N06 Komplexe rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 2 N22 Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC 2 O02 Vaginale Entbindung mit komplizierender ORProzedur 2 N10 Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation 2 R13 O61 Andere hämatologische und solide Neubildungen mit bestimmter OR-Prozedur, ohne äußerst schwere oder schwere CC Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne OR-Prozedur M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1 1 275 Schlüssel Bezeichnung Fälle G67 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane 1 O64 Frustrane Wehen 1 N07 N09 G66 Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose Andere Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva oder Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne äußerst schwere CC Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis 1 1 1 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung O80 Spontangeburt eines Einlings 68 O70 Dammriss unter der Geburt 37 D25 Leiomyom des Uterus 22 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten 14 N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 13 O82 Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung [Sectio caesarea] 12 O42 Vorzeitiger Blasensprung O68 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] 5 4 O62 Abnorme Wehentätigkeit 4 N81 Genitalprolaps bei der Frau 4 O33 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken 4 N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri 3 O00 Extrauteringravidität 3 D39 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane 3 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 3 O32 276 Fälle Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten 3 O63 Protrahierte Geburt 2 N85 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix 2 O48 Übertragene Schwangerschaft 2 O41 Sonstige Veränderungen des Fruchtwassers und der Eihäute 2 O46 Präpartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert 2 O45 Vorzeitige Plazentalösung [Abruptio placentae] 2 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 1 O47 Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen] 1 O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 1 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle N95 Klimakterische Störungen 1 O23 Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft 1 D36 Gutartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen 1 O65 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens 1 O15 Eklampsie 1 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) IN DER ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle 9-260 Geburtsbegleitende Maßnahmen 5-683 Inzision, Exzision und Exstirpation des Uterus 31 5-749 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes 25 5-740 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes 18 5-690 Andere Operationen am Uterus und Operationen an den Parametrien 6 5-758 Andere geburtshilfliche Operationen 5 1-672 Diagnostische Endoskopie der weiblichen Geschlechtsorgane 3 5-653 Operationen am Ovar 2 5-744 Sectio caesarea und Entwicklung des Kindes 2 5-728 Entbindung aus Beckenendlage und instrumentelle Entbindung 2 5-651 Operationen am Ovar 2 9-262 Geburtsbegleitende Maßnahmen 1 5-469 Andere Operationen an Dünn- und Dickdarm 1 5-681 Inzision, Exzision und Exstirpation des Uterus 1 5-704 Operationen an Vagina und Douglasraum 1 5-707 Operationen an Vagina und Douglasraum 1 5-671 Operationen an der Cervix uteri 1 5-730 Andere Operationen zur Geburtseinleitung und unter der Geburt 1 5-738 Andere Operationen zur Geburtseinleitung und unter der Geburt 1 5-650 Operationen am Ovar 1 5-661 Operationen an der Tuba uterina 1 5-536 Verschluß abdominaler Hernien 1 5-659 Operationen am Ovar 1 5-892 Operationen an Haut und Unterhaut 1 5-657 Operationen am Ovar 1 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 108 277 3.5. PLANBETTEN Gesamt für beide Bereiche: 10. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Abdominale und transvaginale Sonographie in der Gynäkologie und Geburtshilfe, zusätzlich über die Praxis Dopplersonographie des fetomaternalen Kreislaufs, fetale Echokardiographie, Mammasonographie. 5. • Kindliche Belastungstests • Non-Stress-Test • Oxytocinbelastungs- oder sensitivitätstests • Kariotokographie QUALITÄTSSICHERUNG Der überwiegende Teil der administrativen und qualitätssichernden Maßnahmen wird in der ambulanten Praxis durchgeführt. Prozessbeschreibungen für die präoperative Patientenbetreuung, postoperative Standards hinsichtlich medikamentöser Therapie und pflegerischer Betreuung für alle Operationen wurden erstellt und im Stations-handbuch abgelegt. 5.1. STRUKTUREN & ORGANISATION Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3. PROZESSE Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.1. 5.3.1.1 5.3.1.2 PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.2. 5.3.2.1 5.3.2.2 MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 278 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.3. 5.3.3.1 5.3.3.2 SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1 5.3.4.2 DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.5. 5.3.5.1 5.3.5.2 ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.6. 5.3.6.1 5.3.6.2 EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.7. 5.3.7.1 5.3.7.2 EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Qualitätsziele der extern vergleichenden Qualitätssicherung BQS werden verfolgt und erreicht. 5.3.8. 5.3.8.1 5.3.8.2 CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 5.3.9. 5.3.9.1 5.3.9.2 EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN PROJEKTE IN 2005 Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 279 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 8. ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK Kein Eintrag für das laufende Berichtsjahr. 280 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-IV NEUROCHIRURGIE 1. Vorwort ........................................................................................................................ 282 2. Verfasser ...................................................................................................................... 282 3. Basisinformationen................................................................................................ 282 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 282 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 284 3.3. Personal ....................................................................................................................... 284 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 285 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 287 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 287 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 287 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 289 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 299 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 299 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 300 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 300 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 300 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 301 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 301 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 303 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 307 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 309 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 310 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 310 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 311 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 312 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 313 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 313 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 313 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 314 9. Christlichkeit, Ethik & Spiritualität (optional) ............................................ 315 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 281 1. VORWORT Die Klinik für Neurochirurgie im Stiftungsklinikum Mittelrhein – Evangelisches Stift Koblenz ist eine neurochirurgische Versorgungseinrichtung für das nördliche Rheinland-Pfalz. Es werden alle für die neurochirurgische Versorgung in einem Einzugsgebiet von ca. 1 Millionen Einwohner erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten vorgehalten und angeboten. Die Mitarbeiter der Klinik sind bestrebt, eine hohe individuelle und prozedurale Qualität bei der Versorgung aller Patienten zu erzielen. So wurden auch schon in der Vergangenheit durch klinikbezogene Coachingprogramme, individuelle Erarbeitung von klinikspezifischen Leitlinien und fachliche Innovationen Impulse bei der Umsetzung moderner medizinischer Anforderungen bei der Betreuung des anvertrauten Patientenklientels gegeben. Dieser Qualitätsbericht ist, wie auch im vergangenen Jahr, als eine weitere Anstrengung zur Leistungsbeschreibung und zur Zieldarstellung zu verstehen, um eine qualitativ hochwertige und kontinuierlich besser werdende Patientenversorgung zu gewährleisten. 2. VERFASSER Der Bericht in der vorliegenden Form wurde von Chefarzt Dr. med. H.-H. Görge erarbeitet. Aber auch alle anderen Mitarbeiter der Klinik waren direkt durch eigene Beteiligung oder durch Entlastung in der klinischen Routinetätigkeit an der Erstellung dieses Berichtes beteiligt. 3. BASISINFORMATIONEN 3.1. INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Mitarbeiter in der Klinik für Neurochirurgie des Evangelischen Stiftes in Koblenz befassen sich mit der Diagnostik und Therapie der operativ zu behandelnden Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems und seiner Hüllstrukturen. Die Klinik bietet die Behandlung neurochirurgischer Krankheitsbilder auf hohem Standard an. So wurden im Jahr 2005 1.370 Operationen durchgeführt, deren Ausführung selbstverständlich mikrochirurgischen Prinzipien folgte. Schwerpunkte liegen in der Behandlung von Hirntumoren, Schädelhirn- und Schwerunfallverletzungen sowie bei wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen. In Fragen der Neuroorthopädie haben sich Mitarbeiter der Klinik besondere Kompetenz in der Behandlung und bei der Durchführung stabilisierender Operationen besonders bei tumorösen, degenerativen, entzündlichen und traumatischen Erkrankungen in allen Abschnitten der Wirbelsäule erarbeitet. Für die operative Versorgung von Bandscheibenvorfällen wird neben der mikrochirurgischen auch die minimal invasive, endoskopische Operationstechnik bei geeigneter Indikationsstellung angewandt. In der Klinik für Neurochirurgie werden außerdem Patienten mit peripheren Engpasssyndromen sowie Nerventumoren 282 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 und Nervenverletzungen behandelt. Die Klinik arbeitet in enger Kooperation mit den Kinderkliniken Kemperhof in Koblenz und St. Elisabeth-Krankenhaus in Neuwied zur Behandlung neurochirurgisch erkrankter Kinder, die hier im Hause operiert und bei den Kooperationspartnern stationär behandelt werden. Die neuroonkologische Nachsorge und die Betreuung von Hypophysentumoren wird durch enge Zusammenarbeit mit radiotherapeutischen, onkologischen und endokrinologischen Einrichtungen sichergestellt. Schon 1995 haben die ärztlichen Mitarbeiter vor der Entwicklung eines Leitbildes im Klinikum ein klinikeigenes Leitbild erarbeitet, in dem die Patientenorientierung des ärztlichen Handelns, die interne und externe Kommunikation zur Sicherstellung der Patientenbetreuung und die Sicherung hoher Qualität des ärztlichen Handelns im Mittelpunkt standen. Dies prägt das Selbstverständnis der ärztlichen und pflegerischen Betreuung in der Abteilung. Die Abteilung wird von zwei gleichberechtigten Chefärzten, • Herrn Dr. med. B. Böhm und • Herrn Dr. med. H.-H. Görge geleitet. Neben den ärztlichen Pflichten auf den Stationen, in der Ambulanz und im Operationssaal, insbesondere bei der Durchführung von hirnchirurgischen Eingriffen hohen und höchsten Schwierigkeitsgrades, sind beide Chefärzte in weiteren Gremien zur Führung des Hauses eingebunden. So ist Dr. med. Böhm derzeit Direktor des ärztlichen Vorstandes und Mitglied in der Steuergruppe. Herr Dr. med. Görge zeichnet für die interdisziplinäre Klinikkonferenz verantwortlich und arbeitet in der Arzneimittelkommission mit. Selbstverständlich nehmen beide Chefärzte an den allgemeinen, monatlichen Konferenzen der Geschäftsführung zur Steuerung des Klinikums und der Klinik teil. Weitere Qualifikationen und Tätigkeiten werden weiter unten (3.3.1) im Einzelnen dargelegt. Die Klinik hat den Auftrag, die neurochirurgische Versorgung im nördlichen Rheinland-Pfalz sicherzustellen. Um diesem Auftrag unter den aktuellen gesundheitspolitischen Bedingungen adäquat nach kommen zu können, stimmt sich die Leitung der Klinik für Neurochirurgie in regelmäßig stattfindenden Gesprächen mit der Geschäftsführung des Hauses ab. Dabei werden neben den wirtschaftlichen Kenndaten auch die medizinisch strategischen Ziele und die Ziele der Qualitätspolitik der Klinik erörtert. Die Qualitätsziele der Klinik sind zunächst einmal patientenorientiert. Durch hohe medizinische und neurochirurgische Kompetenz sollen gute Operations- und Heilerfolge in einer zügigen, zielorientierten Ablauforganisation erreicht werden. Wesentliches Merkmal dabei ist das kontinuierliche Bemühen um eine geringe Komplikationsquote, d.h. um eine geringe klinikbedingte Mortalitäts- und Morbiditätsrate sowie eine niedrige Quote an nosokomialen Infektionen. Diese Qualitätsziele können nur mit engagierten Mitarbeitern mit hoher Fachkompetenz erreicht werden. Die zur Erreichung der Qualitätsziele erforderlichen Maßnahmen lassen sich zwanglos aus dem eben Geschilderten herleiten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 283 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Geschäftsführung des ärztlichen Vorstandes Dr. Johann Paula Geschäftsführung Lutz Hecht Klinik für Neurochirurgie (Koblenz) Chefärzte: Dr Bernd Böhm, Dr. Hans-Hermann Görge Oberärzte Helmut Oed Dr. Dirk Smolders Pflegedienstleitung Adrian Misterek Assistenzärzte: Christian Görgen Dr. Martina Keller Ilia Levikov Dr. Tanja Schmidt Mirko Seifert Bettina Schuster Stationsleitung Melitta Kasper Gruppenleitung Helmut Pammer Ärztlicher Dienst Tagdienst: Helke Barthelemes Claudia Bellessem Erwin Eberhardt Gabriele Euler Andrea Görgen Sabrina Kaes Katrin Konietzny Stefanie Lehn Dörthe Lingk-Aulmann Irena Matuschek Iris Reising Wolfgang Schönauer Maren Weisskircher Trudel Wertz Stephanie Zwick Tanja Christian Nachtwachen: Gertrud Dietz Michaela Krause Grit Malolepsy Marlies Thom Bettina Kaiser Sekretäriat Adelheid Möller Margret Roth Medizin.-techn. Dienst Pflegedienst 3.3. PERSONAL Stellenplan & Qualifikationen Die ärztliche Leitung obliegt zwei gleichberechtigten Chefärzten. Diese werden durch zwei Oberärzte in ihrer Arbeit unterstützt. Sechs Assistenzärzte, von denen 2005 zwei Facharztstatus hatten, komplettieren die ärztliche Struktur. Die Mitarbeiter der Pflege der klinikeigenen Allgemeinstation werden von einer Stationsleitung, die der Pflegedienstleitung verantwortlich ist, geführt. 284 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Ein großer Teil der Mitarbeiter ist langjährig in der Klinik tätig. Besondere Unterstützung in der Organisation erfahren alle ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter durch eine Stationssekretärin und die beiden Sekretärinnen im Sekretariat der Klinik. Integraler Bestandteil der Klinik sind zehn Betten auf der interdisziplinären operativen Intensivstation, die zwanzig Betten umfasst und unter anästhesiologischer Leitung steht. Einer der Assistenzärzte ist zur Betreuung der neurochirurgischen Patienten kontinuierlich dieser Station zugeordnet. Einer der beiden neurochirurgischen Chefärzte, Dr. med. G.-H. Görge, verfügt über die Zusatzqualifikation spezielle neurochirurgische Intensivmedizin sowie die Fachkunde Rettungsmedizin. 3.3.1. STELLENPLAN UND QUALIFIKATION Am 31.12.2005 gehörten der Klinik für Neurochirurgie folgende ärztliche Mitarbeiter an: • zwei Chefärzte • zwei Oberärzte • fünf Assistenzärzte, davon zwei Fachärzte Der prozentuale Anteil an Fachärzten in der Klinik betrug am 31.12.2005 66 %. 33 % der Ärzte befanden sich in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurochirurgie. Die Ist-Besetzung entsprach am 31.12.2005 nicht der Soll-Besetzung, eine Assistenzarztstelle war zum Stichtag vakant. CHEFÄRZTE Dr. med. B. Böhm Facharztausbildung an der Uni Freiburg. Oberarzt am Städtischen Klinikum Karlsruhe. Seit 1988 Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie. Seit 2000 gemeinsam Chefarzt mit Dr. med. H.-H. Görge. Arbeitsschwerpunkt mikrochirurgische Operationen bei Hirntumorerkrankungen und Hirngefäßerkrankungen und neuro-pädiatrische Eingriffe. Tätigkeitsschwerpunkt Organisationsentwicklung in der Klinik und im Haus. Miterstellung des Leitbildes. Seit 2002 Ärztlicher Direktor des Hauses. Mitglied der Erweiterten Geschäftsführung. Mitarbeit im Marketingprojekt. Mitglied der Steuergruppe. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Neurochirurgen. Arbeitsgruppe Pädiatrische Neurochirurgie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Er ist Mitglied der Gutachterkomission der Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus nimmt er Prüfungstätigkeiten für Versicherungen vor. Prüfungstätigkeit bei der Bezirks- und Landesärztekammer. Dr. med. H.-H. Görge Facharztausbildung in Berlin (Freie Universität), Ravensburg und Ulm. Oberarzt in Ravensburg und in der Klinik. Seit 2000 Chefarzt der Klinik (gemeinsam mit Dr. med. Böhm). Fachkunde spezielle neurochirurgische Intensivmedizin. Fachkunde Rettungsdienst. Arbeitsschwerpunkte mikrochirurgische und minimal- M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 285 invasive Operationen bei Hirntumorerkrankungen und Hirngefäßerkrankungen, Neuroorthopädie und Neuroonkologie. Mitglied in der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie und im Berufsverband Deutscher Neurochirurgen. Mitarbeit in der Arbeitsgruppe Mikrochirurgie und der Arbeitsgruppe Neuroonkologie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Mitgliedschaft in der Deutschen Krebsgesellschaft, der Krebsgesellschaft Rheinland-Pfalz und dem Neuroonkologischen Arbeitskreis der Deutschen Krebsgesellschaft. Mitglied des onkologischen Arbeitskreis der Krebsgesellschaft RLP in Koblenz. Organisation und Durchführung der interdisziplinären Klinikkonferenz im Stiftungsklinikum. Delegierter in der Bezirksärztekammer Koblenz. Mitarbeit im Marburger Bund. Prüfungstätigkeit bei der Bezirks- und Landesärztekammer. OBERÄRZTE H. Oed Mitarbeiter der Klinik seit 1987. Facharzt seit 1994. Betreuung des neuropädiatrischen Klientels. Durchführung einer gemeinsamen Sprechstunde mit den kooperierenden Kinderkliniken. Ein weiterer Arbeitsschwerpunkt liegt in der Neuroorthopädie und minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie. Dr. med. Univ. Antwerpen Dirk Smolders Mitarbeit in der Klinik seit 1992. Facharzt Neurochirurgie seit 2000. Oberarzt seit 2000. Qualitätsbeauftragter (KTQ®) seit 2001. Transfusionsbeauftragter seit 2000. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie. ASSISTENZÄRZTE UND AIP K. Apel (seit 01.06.2005) Derzeit in der Ausbildung zur Fachärztin für Neurochirurgie. Beginn der neurochirurgischen Facharztweiterbildung in Rotenburg, anschließend zweijährige Weiterbildung in Großbritannien mit dem Schwerpunkt pädiatrische Neurochirurgie. Besuch der mehrjährig aufgebauten EANS-Kurse. Ch. Goergen Seit 1992 Mitarbeiter der Klinik. 2002 Facharzt für Neurochirurgie. Arbeitsschwerpunkte sind stereotaktische Operationen (gemeinsam mit CA Dr. med. H.-H. Görge) und das intraoperative elektrophysiologische Monitoring. Daneben Betreuung neuer ärztlicher Mitarbeiter, EDV-gestützte Arztbrieferstellung, Telekommunikation und DRG-Kodierung (zusammen mit Fr. Dr. med. T. Schmidt). Dr. med. M. Keller (bis 30.06.2005) Seit Februar 2003 Mitarbeiterin der Klinik für Neurochirurgie. Assistenzärztin im fünften Weiterbildungsjahr. Besuch der mehrjährig aufgebauten EANS-Kurse. Mitarbeit im Arbeitskreis Schmerztherapie. 286 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 I. Levikov Seit 2000 Mitarbeiter der Klinik für Neurochirurgie. Assistenzarzt im letzten Weiterbildungsjahr. Regelmäßige Teilnahme an den Ausbildungskursen der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Derzeit in Vorbereitung auf die Facharztprüfung. TCD und ICP-Monitoring im Intensivbereich. Dr. med. T. Schmidt Seit 1995 Mitarbeiterin der Klinik. Fachärztin für Neurochirurgie seit 2002. ArbeitsSchwerpunkte sind insbesondere die Sicherstellung des organisatorischen Ablaufs. Telekommunikation. Gemeinsam mit Ch. Goergen DRG-Kodierung. Zur Zeit Betreuung der Intensivstation. Geräteverantwortliche nach dem Medizin Produkte Gesetz. Dr. med. M. Seifert Seit Mitte 2003 Mitarbeiter der Klinik, befindet sich derzeit im 3. Weiterbildungsjahr. Abschluss der Promotion in 2005. B. Schuster (Bis 15.02.2005) Seit 15.02.2004 Mitarbeiterin der Klinik. Zuvor AIP Neurochirurgie in der DRK-Klinik Mainz. Wechselte in die Strahlentherapie. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG(EN) Den beiden Chefärzten der Klinik für Neurochirurgie ist gemeinsam die volle Weiterbildungsermächtigung 72 Monate im Fachgebiet Neurochirurgie durch die zuständige Landesärztekammer RLP in Mainz erteilt worden. Chefarzt Dr. H.-H. Görge hat die Weiterbildungsermächtigung 24 Monate für die spezielle neurochirurgische Intensivmedizin seit Juni 2005 durch die Landesärztekammer RLP erhalten. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Eine Zusammenarbeit mit einem Partnerkrankenhaus in der Volksrepublik China ist durch den Chefarzt der Unfallchiurgie des Hauses initiiert worden, eine Partnerschaft mit der dortigen Neurochirurgie wird derzeit geprüft. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Herr Dr. med. B. Böhm als einer der beiden Chefärzte ist Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Neurochirurgen. Er arbeitet regelmäßig in der Arbeitsgruppe Pädiatrische Neurochirurgie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie mit. Er ist Mitglied der Gutachterkommission der Schlichtungsstelle der Ärztekammer. Darüber hinaus nimmt er Prüfungstätigkeiten für Versicherungen vor. Prüfungstätigkeit bei der Bezirks- und Landesärztekammer. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 287 Herr Dr. med. H.-H. Görge, der andere Chefarzt der Klinik, ist ebenfalls Mitglied in der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie und im Berufsverband Deutscher Neurochirurgen. Mitarbeit in der Arbeitsgruppe Mikrochirurgie und der Arbeitsgruppe Neuroonkologie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Mitgliedschaft in der Deutschen Krebsgesellschaft, der Krebsgesellschaft Rheinland-Pfalz und dem Neuroonkologischen Arbeitskreis der Deutschen Krebsgesellschaft. Mitglied des onkologischen Arbeitskreises der Krebsgesellschaft RLP in Koblenz. Organisation und Durchführung der interdisziplinären Klinikkonferenz im Stiftungsklinikum. Delegierter in der Bezirksärztekammer Koblenz. Mitarbeit im Marburger Bund. Prüfungstätigkeit bei der Bezirks- und Landesärztekammer. Ärztliche Mitarbeiter der Klinik sind tätig in der Arbeitsgruppe Wirbelsäule der deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, der Arbeitsgruppe Elektrophysiologie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, der Arbeitsgruppe Mikrochirurgie der DGNC und der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGNC sowie als DRG-Beauftragte, als Transfusionsbeauftragter, als Verantwortlicher für die Qualitätssicherung u.a. Mitarbeiter der Klinik haben in 2005 insgesamt acht Vorträge über verschiedene Themen gehalten: a) „Interdisziplinäre Op-Strategien beim Akusticusneurinom“ Görge, H.-H., Maurer, J. Klinikkonferenz, Ev. Stift, Koblenz, 14.03. 2005 b) „Der Hirntod aus Sicht eines Neurochirurgen“ Görge, H.-H. Katholische Erwachsenenbildung, St. Sebastian Boppard-Buchholz 11.05.2005 c) „Aneurysmatische Knochenzyste Massa lateralis C1“ Görge, H.-H., Rister, M. Fallvorstellung in der Pathologischen Konferenz Koblenz, 16.06.2005 d) „Klinikfinanzierung“ Görge, H.-H., RC Boppard 21.06.2005 e) “Interdisziplinäre Schädelbasischirurgie in Koblenz” Görge, H.-H., Maurer, J. (zweigeteilter Vortrag) Neurochirurgische Fortbildung, Koblenz 06.07.2005 f) „Temozolomid in der Therapie der Glioblastome“ Görge, H.-H. Neurochirurgische Fortbildung, Koblenz 06.07.2005 g) „Pathogenese, Diagnostik und Therapie intracerebraler Blutungen“ Oed, H. Neurochirurgische Fortbildung, Koblenz, 06.07.2005 288 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 h) „Rekonstruktion von Stirn und Stirnhöhlen bei ausgedehnten Mucopyocelen, nach Trauma und Tumoroperationen der Stirnhöhle und Frontobasis“ Gorgulla, H., Maurer, J., Görge, H.-H., Albers, U. Jahrestagung Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Ulm, 12.-15-10-2005 Die Vorträge, mit medizinischen und organisatorischen Inhalten, waren vorwiegend regional konzentriert. Die Klinik führte eine eigene Fortbildungsveranstaltung zum Themenkomplex Intracerebrale Blutungen und Schädelbasischirurgie durch. Ziel ist die Information und Fortbildung von Kollegen und interessierten Laien aus der Region über Klinikstandards, Ergebnisse der eigenen Arbeit und innovative Entwicklungen im Fachgebiet. Herr OA H. Oed und Chefarzt Dr. med. H.-H. Görge sind als Dozenten in der in der Fachweiterbildung zur Intensivpflege tätig. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Die Klinik für Neurochirurgie ist eine bettenführende Hauptabteilung im Stiftungsklinikum Mittelrhein. Auf einer Allgemeinstation mit 34 Betten wurden im Jahr 2005 1.283 Patienten behandelt, d.h. der erforderlichen neurochirurgischen Diagnostik (CT, MRT, Angiographie etc.), Operationsplanung und Operation sowie postoperativer Nachbehandlung zugeführt. Etwa 200 zusätzliche Patienten wurden in den zehn neurochirurgischen Intensivbetten der notwendigen Versorgung zugeführt. Im Vergleich zum Jahr 2005 konnte die Zahl der operativen Leistungen noch einmal gesteigert werden und auch das Spektrum der angebotenen Operationsverfahren ausgeweitet werden. Es wurden 1.375 Operationen durchgeführt, 1.250 bei stationären Patienten im eigenen Haus, die übrigen ambulant bzw. konsiliarisch für andere Krankenhäuser. Eine Übersicht über die erbrachten Leistungen ergeben die beigefügten Tabellen Top 30 der DRG´s auf der Allgemeinstation; TOP 30 der Hauptdiagnosen auf Allgemeinstation; TOP 30 der Operationen (OPS-Schlüsselzahlen) im stationären Bereich der Allgemeinstation; TOP 30 der ambulanten und konsiliarischen Operationen.). Separat sind tabellarisch die neurochirurgischen Leistungen an Patienten der Intensivstation erfasst. AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle I53 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, mit komplexem Eingriff 308 B02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP 216 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 136 I49 Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder schwere CC 110 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 289 Schlüssel Bezeichnung I56 Fälle Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, ohne komplexen Eingriff 78 B14 Mäßig komplexe Kraniotomie 74 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 41 B66 Neubildungen des Nervensystems 32 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit äußerst schweren CC 28 I09 Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren oder schweren CC 28 B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems 22 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark außer bei bösartiger Neubildung, ohne B18 äußerst schwere oder schwere CC oder Revision eines Ventrikelshuntes oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, Alter < 19 Jahre oder 20 schwere CC K03 I71 Eingriffe an der Nebenniere bei bösartiger Neubildung oder Eingriffe an der Hypophyse Muskel und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel 19 16 Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems B17 ohne äußerst schwere CC oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie 14 oder Neuropathie ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 18 Jahre B70 Apoplexie 13 B77 Kopfschmerzen 11 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 11 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 10 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung oder mit äußerst B03 schweren oder schweren CC oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie 9 oder Neuropathie mit äußerst schweren CC B09 Andere Eingriffe am Schädel 8 B05 Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom 8 T01 ORProzedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten 6 B76 Anfälle 6 I65 Bösartige Neubildung des Bindegewebes 6 B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion 5 B78 Intrakranielle Verletzung 5 Z64 290 Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung 4 B69 Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse 3 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 3 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE NEUROCHIRURGISCHEN PATIENTEN DER INTENSIVSTATION Schlüssel Bezeichnung Fälle B02 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP 50 B70 Apoplexie 43 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks 29 B78 Intrakranielle Verletzung 20 B83 Apoplexie mit Beatmung 14 W01 Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie 10 B14 Mäßig komplexe Kraniotomie 10 B76 Anfälle 7 B66 Neubildungen des Nervensystems 7 W60 Polytrauma, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme 5 B77 Kopfschmerzen 5 B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis 3 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 2 B79 Schädelfrakturen 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 291 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUSPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung M51 Sonstige Bandscheibenschäden 304 M47 Spondylose 243 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 94 M48 Sonstige Spondylopathien 83 C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 74 G91 Hydrozephalus 49 D32 Gutartige Neubildung der Meningen 49 M54 Rückenschmerzen 38 S06 Intrakranielle Verletzung 31 M50 Zervikale Bandscheibenschäden 30 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 27 I62 D43 292 Fälle Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems 19 D35 Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter endokriner Drüsen 18 G56 Mononeuropathien der oberen Extremität 18 M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert 16 M79 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert 14 D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems 14 I61 Intrazerebrale Blutung 12 T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 10 Q28 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems 10 D18 Hämangiom und Lymphangiom 10 R26 Störungen des Ganges und der Mobilität 9 G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 9 M67 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 7 M46 Sonstige entzündliche Spondylopathien 7 G57 Mononeuropathien der unteren Extremität 7 G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome 7 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 6 D36 Gutartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen 6 G82 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 6 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE NEUROCHIRURGISCHEN PATIENTEN DER INTENSIVSTATION Schlüssel Bezeichnung Fälle S06 Intrakranielle Verletzung 75 I61 Intrazerebrale Blutung 58 I60 Subarachnoidalblutung 52 I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 17 I63 Hirninfarkt 12 S14 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe 8 S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen 8 G91 Hydrozephalus 8 R40 Somnolenz, Sopor und Koma 6 I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet 6 R51 Kopfschmerz 4 G40 Epilepsie 4 G41 Status epilepticus 3 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN (OPS) BZW. EINGRIFFE FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-831 Operationen an der Wirbelsäule 395 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf 225 1-204 Neurologische Untersuchungen 171 5-015 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 141 5-832 Operationen an der Wirbelsäule 105 5-033 Operationen an Rückenmark, Rückenmarkhäuten und Spinalkanal 56 5-013 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 54 5-023 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 47 5-835 Operationen an der Wirbelsäule 25 5-075 Operationen an anderen endokrinen Drüsen 20 5-056 Andere Operationen an Nerven und Nervenganglien 20 5-035 Operationen an Rückenmark, Rückenmarkhäuten und Spinalkanal 20 5-983 Spezielle Operationstechniken und Operationen bei speziellen Versorgungssituationen 17 5-022 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 15 5-025 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 14 1-511 Biopsie an Nervengewebe, Hypophyse, Corpus pineale durch Inzision und Trepanation von Schädelknochen 12 5-020 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 12 8-831 Therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Gefäße 11 1-632 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes 10 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 293 Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-016 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 9 5-024 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 9 8-151 Therapeutische Aspiration und Entleerung durch Punktion 8 8-390 Lagerungsbehandlung 7 5-017 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 7 5-010 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 6 5-012 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 6 8-900 Allgemeinanästhesie 5 8-020 Therapeutische Injektion 5 5-837 Operationen an der Wirbelsäule 5 5-312 Andere Larynxoperationen und Operationen an der Trachea 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN (OPS) NEUROCHIRURGISCHER PATIENTEN DER INTENSIVSTATION Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-013 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 47 5-025 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 34 5-022 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 23 5-023 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 20 1-204 Neurologische Untersuchungen 11 5-029 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 7 5-834 Operationen an der Wirbelsäule 6 5-015 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 5 5-020 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 4 5-012 Inzision (Trepanation) und Exzision an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 4 Darüber hinaus ist eine Tabelle beigefügt, die die gesamte Operationsstatistik allgemeinsprachlich darstellt und alle Patienten der Allgemein- und Intensivstation sowie die ambulanten und konsiliarischen Operationen umfasst. AUFTEILUNG DER OPERATIONEN IM JAHR 2005 IN ALLGEMEINSPRACHLICHER FORM Bezeichnung Fälle Bandscheibenoperation - lumbal 355 Bandscheibenoperation - cervical (ohne Stabilisierung) 130 Chronisches Subduralhämatom 80 Shunt - Neuanlage 80 WirbelsäulenEingriffe/Stabilisationen/Tumorentfernungen 66 Gliome - intracraniell 63 Spinalkanalstenose 62 294 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Bezeichnung Fälle Intracranielle, nichthirneigene RF (z.B. Filiae) 61 Karpaltunnelsyndrom 57 Zerebrale Gefäßfehlbildung (Aneurysmen/Angiome) 47 Meningiome 40 Externe Liquordrainage 34 Shuntrevisionen 32 Neurolyse und Dekompression Nervus ulnaris im Sulcus 24 Tracheotomie 24 Hypophysen / Sellärer Tumor: TRANSNASAL 23 Spinale Tumore 22 Schädel-Hirn-Trauma: SUBDURALHÄMATOM, AKUT 17 Stereotaktische Operationen 16 Intracerebrale Blutung 14 Wundrevision 12 Knochendeckelersatzplastik 12 Neurolyse / Dekompression eines Nerven 11 Kleinhirnbrückenwinkeltumore 10 Hirndruckmessung 9 Ventrikulozisternostomie 8 Knochendeckelosteomyelitis 7 Jannetta 6 Dekompression Großhirn (Infarkt-Trauma) 5 Dermalsinus 5 Schädel-Hirn-Trauma: EPIDURALHÄMATOM 5 Sonstige 5 Plastische Eingriffe an Rückenmark und Spinalkanal (Meningocele) 4 Schädel-Hirn-Trauma: FRONTOBASALE DECKUNG 3 Hypophysen / Sellärer Tumor: SUBFRONTAL 3 Schädel-Hirn-Trauma: SONSTIGE EINGRIFFE 2 Liquorfistel - Verschluß (frontobasale Deckung =>siehe SHT) 2 Schädel-Hirn-Trauma: KONTUSIONSBLUTUNG 2 Weichteiltumor 1 Kleinhirninfarkt 1 Formel1 Gesamt 1.374 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 295 Die durchschnittliche Verweildauer betrug 9,3 Tage, hier ist eine geringe Zunahme im Vergleich zum Vorjahr zu erkennen, erklärbar durch die zunehmenden Schweregrade der Erkrankungen. Auf der Allgemeinstation verstarben in 2005 drei Patienten aus dem Klientel. Ein Schwerpunkt im Behandlungsspektrum der Klinik für Neurochirurgie ist die Hirntumorchirurgie (ca. 15 % der durchgeführten Operationen) und die damit assoziierte neuroonkologische Betreuung, die z.T. gemeinsam mit der onkologischen Abteilung der Inneren Medizin im Hause, z.T. aber auch über intensive Kontakte und eine engmaschige Zusammenarbeit mit mehreren onkologischen Schwerpunktpraxen sowie mit Bestrahlungseinrichtungen sichergestellt wird. Ein weiteres Hauptbetätigungsfeld stellt die operative und interventionelle Behandlung neurovaskulärer Erkrankungen, d.h. insbesondere die Diagnostik und operative Versorgung von Hirnblutungen auf dem Boden von Aneurysmen und Angiomen der Hirnschlagadern sowie andere Formen von intracerebralen Blutungen dar. Selbstverständlich erfolgen alle operativen Therapieverfahren unter mikrochirurgischen Bedingungen, unter Einsatz neuronavigierter Verfahren und insbesondere in der Hirntumorchirurgie unter Verwendung ultraschallgestützter intraoperativer Kontrollen zur Überprüfung des Operationsfortschrittes. Hierzu hat die Klinik für Neurochirurgie im Jahre 2005 ihre technischen Voraussetzungen durch Anschaffung eines neuesten Navigationssystemes mit Integration der intraoperativen Ultraschallbildgebung auf höchstes Niveau gebracht. Endoskopische Operationen sind bei Patienten mit Hirntumoren in manchen Fällen ebenfalls möglich, so konnte in 2005 eine neuartige Technik der transnasalen endoskopischen Operation bei Hypophysentumoren in den klinischen Alltag integriert werden. In der Zusammenarbeit mit einer endokrinologischen Schwerpunktpraxis werden Patienten mit einem Hypophysentumor operativ versorgt und der erforderlichen Nachsorge unterzogen. In 2005 konnte die interdisziplinäre Tätigkeit klinikumsübergreifend durch Zusammenarbeit mit der HNO-Abteilung des Katholischen Klinikums Koblenz, Marienhof, für den Bereich der Schädelbasischirurgie im Vergleich zum Vorjahr noch weiter ausgebaut werden. Durch das Angebot einer gemeinsamen fachübergreifenden operativen Behandlung betroffener Patienten konnte eine qualitative Verbesserung in der regionalen Patientenversorgung erzielt werden – Patienten müssen nicht in ein weit entferntes Zentrum verwiesen werden. In beiden beteiligten Kliniken konnten durch Standardisierung der Patientenüberwachung mit elektrophysiologischen Verfahren und durch ergänzende operative Möglichkeiten Fortschritte zum Wohl der Patienten erzielt werden. Daneben hat die Klinik für Neurochirurgie besondere Kompetenz in der Diagnostik und Therapie neuroorthopädischer Krankheitsbilder, wie den lumbalen und zervikalen Bandscheibenvorfällen, den Spinalkanalstenosen, den Wirbelkörperersatzplastiken und den Stabilisierungsverfahren an der Wirbelsäule. In 2005 wurde ein Verfahren zur mikrochirurgischen perkutanen Operationstechnik erprobt und in den klinischen Alltag eingeführt, welches die Vorteile der mikrochirurgischen dreidimensionalen Sicht mit den Vorteilen des minimalen endoskopischen Zugangs kombiniert. 296 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Die Behandlung neurochirurgischer pädiatrischer Krankheitsbilder stellt einen weiteren Schwerpunkt dar, der in Zusammenarbeit mit den Kinderkliniken in dem Städtischen Klinikum Kemperhof in Koblenz und dem Elisabeth-Krankenhaus in Neuwied realisiert wird. Hier werden, z.B. bei Frühgeborenen, um gefährdende Transporte zu vermeiden, z.T. auch konsiliarische Operationen in den Kinderkliniken direkt durchgeführt. Insgesamt wurden in 2005 53 konsiliarische Operationen durchgeführt. Siehe hierzu beigefügtes Tabellenblatt „Ambulante und konsiliarische Operationen“. Periphere Nervenerkrankungen werden zum größten Teil im Rahmen stationsersetzender Maßnahmen ambulant operativ behandelt, stellten aber, wie in den DRG - und ICD-Kodierungen aus 2005 erkennbar, einen weiteren Schwerpunkt in dem operativen Leistungsspektrum der Abteilung dar. So wurden in 2005 66 ambulante Operationen durchgeführt, zumeist Operationen bei Karpaltunnelsyndromen und Kompressionen des Nervus ulnaris im Sulcus ulnaris. Siehe hierzu beigefügtes Tabellenblatt „Ambulante und konsiliarische Operationen“. AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN AMBULANTEN UND KONSILIARISCHEN OPERATIONEN Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-056.1 Operationen bei Karpaltunnelsyndrom 47 5-056.3 Operationen bei Sulcus Ulnaris Syndrom 17 5-024 Operationen bei Shuntrevisionen 16 5-023 Operationen bei Shuntneuanlage 5 5-0894 Operationen bei Dermalsinus 5 1-511 Stereotaktische Operationen 3 5-835 Operationen mit Stabilisationen bei Wirbelsäulentumore 3 5-015 Operationen bei Tumoren 3 5-022 Operationen bei externen Ventrikeldrainage 2 5-056.x Operationen zur Dekompression anderer Nerven 2 5-022.2 Ventrikulozisternostomie 2 Operationen bei Hypophysentumore 2 5-012.0 Dekompression am Großhirn 1 5-013.4 Operationen bei intracerebralen Blutungen 1 5-0835 Operationen bei Meningocele 1 5-012.2 Operationen bei Epiduralhämatom 1 5-013.1 Operationen bei Subduralhämatom 1 5-835 Operationen bei spinalen Tumoren 1 Sonstige Operationen 6 5-075 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 297 Auch operative Verfahren der Neuromodulation, das sind neurochirurgische Eingriffe bei Schmerzpatienten und Patienten mit Durchblutungsstörungen, bei denen durch Stimulationssonden im Rückenmarkskanal eine Beschwerdelinderung herbeigeführt werden kann, wurden 2005 in der Klinik für Neurochirurgie des Stiftungsklinikums Mittelrhein am Evangelischen Stift in Koblenz durchgeführt. Ziel des Angebotes ist eine Ergänzung der zur Verfügung stehenden schmerztherapeutischen Behandlungspalette in der Region. Die Klinik bietet wochentäglich, außer Freitags, neben der selbstverständlichen Betreuung von Notfallpatienten eine Regel-Sprechstunde für ambulante Patienten in der prästationären und der poststationären Betreuung des Patientenklientels an, deren Basis die KV-Ermächtigung der beiden Chefärzte ist. Im Rahmen dieser Ermächtigungen werden ca. 3.500 Patienten (KV-Patienten, Privatpatienten, BGPatienten) im Jahr ambulant betreut. Dagegen spielt die teilstationäre Behandlung von Patienten im neurochirurgischen Krankengut zzt. keine Rolle. Als eine besondere Serviceleistung ist eine jeweils gemeinsame neurochirurgischpädiatrische Sprechstunde in der Kinderklinik des Städtischen Klinikums Kemperhof und in der Kinderklinik des St. Elisabethenkrankenhauses Neuwied anzusehen, die durch H. Oed, einen der beiden Oberärzte, neurochirurgisch in Zusammenarbeit mit den beteiligten Neuropädiatern betreut wird. Die Sprechstunden werden regelmäßig nach Absprache und Terminvereinbarung angeboten und dienen der Nachsorge des neuropädiatrischen Krankengutes. Konsiliartätigkeit wird intern für die hauseigenen Kliniken wahrgenommen, darüber hinaus extern im Rahmen der Betreuung der beiden o.g. Kinderkliniken sowie mehrerer neurologischer Kliniken im Umkreis, teils auf teleradiologischem Zugangsweg. Konsiliardienst besteht auch für die umliegenden Krankenhäuser der Region bei der Diagnostik und Therapie spinaler und cerebraler Erkrankungen (24-Stunden-Service). In diesem Rahmen ist auch die Betreuung der Stroke-Unit in der Neurologie des Brüderkrankenhauses in Koblenz sowie weiterer Schlaganfallsbehandlungseinrichtungen in anderen neurologischen Kliniken der Region besonders hervorzuheben, die auf gemeinsam vereinbarten Standards basiert und Teil eines ministeriell gewünschten Gesamtkonzeptes ist. Ebenfalls selbstverständlich ist eine sehr intensive Zusammenarbeit mit den hausinternen Abteilungen, wobei auch ganz besonders die Krankengymnastik und Physiotherapie sowie die Ergotherapie mit den exzellenten Möglichkeiten, die diesen Abteilungen zur Verfügung stehen, genannt werden müssen. Die ambulante Rehabilitation von Patienten, die einem wirbelsäulen-chirurgischen Eingriff oder einer Bandscheibenoperation unterzogen wurden, ist im Stiftungsklinikum Mittelrhein möglich. 298 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.5. PLANBETTEN Die Klinik für Neurochirurgie ist eine bettenführende Hauptabteilung im Stiftungsklinikum Mittelrhein. Der Klinik sind 34 Betten im Bereich einer Allgemeinstation zugewiesen. Nach dem Landesbettenplan sind darüber hinaus auf der unter anästhesiologischer Leitung stehenden interdisziplinären operativen Intensivstation zehn Betten der Neurochirurgie zugeordnet. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG AUSSTATTUNG IM OP-SAAL • drei Operationsmikroskope der Fa. Zeiss • ein Navigationssystem „Treon-Stealth-Station“ der Fa. Medtronic, eingebunden in das hausinterne Netzwerk zur Datenakquisation, mit navigierbarem Op-Mikroskop der Fa. Zeiss und integrierbarem Ultraschallsystem der Fa. Aloka zur Online Neuro-Navigation intraoperativ • Rahmenlose Stereotaxie mit o.g. System, separatem Haltearm, auch zur Kombination mit neuroendoskopischen Eingriffen (s.u.) • Spinale Navigation mit o.g. System • Operationsplanung an separater Workstation mit Netzanbindung - ein Ultraschallsauger der Firma Erbe - ein Sonographiegerät der Firma Siemens, Typ Elegra zur intraoperativen Online Neuro-Navigation, mit Dopplerfunktion und der Möglichkeit der transkraniellen Darstellung - ein rahmengestütztes Stereotaxiesystem der Firma Zeppelin, auch zum Einsatz für neuro-navigierte Operationen - Neuroendoskopie der Firma Karl Storz - Operationsinstrumentarium in mehrfacher Ausführung für die Hirn-, Rückenmarks-, Nerven- und Wirbelsäulenchirurgie, mit mikrochirurgischen Zusatzinstrumentarien, endoskopischem Zubehör, Zubehör für stabilisierende Eingriffe an der Wirbelsäule u.a. – Ggf. können selten benötigte Instrumentarien und Implantate von spezialisierten Firmen kurzfristig zusätzlich beigezogen werden - Jeder Operationssaal ist mit einem EDV-Arbeitsplatz ausgestattet, so dass die Online Dokumentation in die Op-Dokumentationssoftware des KISS über die Netzanbindung möglich ist, ebenso wie der Zugang zum PACS System. - Interdisziplinär wird ein Gerät zum elektrophysiologischen intraoperativen Monitoring genützt, welches außer bei neurochirurgischen Operationen auch bei gefäßchirurgischen Eingriffen und auf der interdisziplinären operativen Intensivstation zum Einsatz kommt - Ein transcranielles Dopplergerät der Fa. EME wird vorwiegend im Bereich der Intensivstation eingesetzt, kann aber auch im Op verwendet werden - Die Möglichkeit der primären Programmierung bzw. der sekundären M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 299 Überprüfung und Umprogrammierung von Shuntsystemen ist gegeben - Intraoperative Röntgendurchleuchtungsuntersuchungen zur Navigation und zur Dokumentation sind selbstverständlich möglich; eines der zum Einsatz kommenden Geräte gestattet auch die intraoperative Angiographie ALLGEMEIN- UND INTENSIVSTATION - Elektrophysiologisches Monitoring (Fa. Nicolet, ein Gerät) - Transcranieller Doppler (ein Gerät, Fa. Eme) - Telemedizin (zwei prinzipiell unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten) - Ausstattung von vier Arbeitsplätzen für die Assistenzärzte, ein Arbeitsplatz für die Oberärzte und je ein Arbeitsplatz für die Chefärzte sowie zwei Stationsarbeitsplätze mit PC. Internetzugänge von den genannten ärztlichen Arbeitsplätzen, mit der Möglichkeit zur Literaturrecherche z.B. über DIMDI. • Operationsplanung an separater Workstation mit Netzanbindung - Anschluß der Rechner an das interne und externe Mailsystem, mit der Möglichkeit, ggf. Bilddateien zu versenden - Mehrere Laser- und Tintenstrahldrucker - Workstation für die Zugangsmöglichkeit zum Radiologie internen Netz - Möglichkeit, Fremdbilder einzuscannen - Software zur Dienstplangestaltung für die Mitarbeiter der Pflege - Intranet zum Zugriff auf hausinterne Informationssysteme - Funktelefon für den diensthabenden Arzt (Rufbereitschaft am Wochenende) 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Seit Beginn des Zertifizierungsvorhabens im Haus ist einer der beiden Oberärzte nebenamtlich mit den Funktionen eines qualitätsbeauftragten Mitarbeiters betraut. Er arbeitet mit einer Mitarbeiterin aus dem Pflegedienst, die die gleiche Funktion wahrnimmt, zusammen und vertritt die Klinik bei den regelmäßigen Konferenzen der Qualitätsbeauftragten des Hauses. Das Haus ist nach dem KTQVerfahren zertifiziert. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Im Klinikum ist das Zertifizierungsverfahren nach KTQ erfolgreich abgeschlossen worden. Eine Erhebung der vorhandenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung im Rahmen dieser Zertifizierung ist unter Einbindung der qualitätsbeauftragten Mitarbeiter der Abteilung durch die Qualitätsbeauftragte erfolgt und im Rahmen des Zertifizierungsverfahrens zusammengefasst worden Für die Pflege im Stiftungsklinikum ist ein Qualitätsbericht in 2002 im Rahmen des CLINOTELverbundes erarbeitet worden, eine Überprüfung fand im Rahmen eines Audits in 2003 statt. 300 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kein Beitrag für das Berichtsjahr 5.3.1.2. PROJEKTE 2005 5.3.1.2.1. BEHANDLUNG ANHAND VON LEITLINIEN ALLGEMEINES Zur Sicherstellung einer einheitlichen, medizinisch rationalen Vorgehensweise bei der Patientenversorgung hat die Klinik für Neurochirurgie schon in den vergangenen Jahren einen „Wegweiser für ärztliche Mitarbeiter“ erstellt. ZIEL Ziel ist eine einheitliche, Personen unabhängige Vorgehensweise bei möglichst vielen Krankheitsbildern, hinterlegt in einem elektronischen, zeitnah aktualisierbaren Dokument. VORGEHEN Dieses Dokument war nach und nach durch verschiedene Verfahrensanleitungen ergänzt worden. Anlässlich des Zertifizierungsverfahrens nach KTQ hat die Klinikleitung entschieden, den Wegweiser einer regelmäßigen jährlichen Überprüfung zu unterziehen und mit den jeweiligen Ergänzungen zu einer KlinikstandardSchrift zusammenzuführen. Dazu wurden, in 2003 beginnend, Leitlinien und differenzierte Handlungsanweisungen für einige häufige Krankheitsbilder in einem allen ärztlichen Mitarbeitern zugänglichen EDV-Dokument zusammengefasst, um mit allen Mitarbeitern neue wissenschaftliche Erkenntnisse erörtern zu können und auch in Zukunft nach und nach für noch nicht erfasste Krankheitsbilder einen aktuellen, für die Mitarbeiter verbindlichen Katalog zur Verfügung zu stellen. Dazu dienen auch die weiter oben erwähnten Berichte, die Mitarbeiter nach Besuch externer Fortbildungsveranstaltungen seit 2004 erstellen und deren Ergebnisse in die Klinikstandardschrift einfließen sollen. Die Umsetzung dieses Konzeptes einer personenungebundenen rationalen medizinischen Vorgehensweise wird für einige häufige Krankheitsbilder praktiziert und kontrolliert. Dazu findet jeden Morgen eine Konferenz mit Vorstellung der medizinischen Daten der elektiv und notfallmäßig in der Klinik behandelten Patienten statt, auf der die geplante Vorgehensweise in Diagnostik und Therapie vereinbart wird. Die Umsetzung wird kontrolliert in patientenzentrierten Visiten der Stationsärzte, die täglich stattfinden, sowie in Chefarztvisiten (zweimal pro Woche) und einer Oberarzt-Visite (einmal pro Woche). Dabei werden auch die Daten für die klinischen Verlaufsbeobachtungen erhoben und dokumentiert. Die Visiten finden für alle Teilnehmer verbindlich regelmäßig und zu vereinbarten Terminen statt. Aus dem klinischen Alltag heraus entstehende notwendige Abweichungen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 301 werden allen Beteiligten mitgeteilt. Fachübergreifend findet eine gemeinsame Visite mit den Intensivmedizinern jeden Morgen statt sowie im Rahmen der Übergabe an den diensthabenden Arzt. Auch diese Visiten werden durch das Konzept einer personenungebundenen rationalen medizinischen Vorgehensweise geprägt. 5.3.1.2.2. SCHMERZTHERAPIE ALLGEMEINES In einer Patientenbefragung war die Angst vor Schmerzen als ein großes Anliegen seitens der befragten Patienten angegeben worden. ZIEL Ein weitgehend schmerzfreier Zustand für jeden Patienten während des stationären Aufenthaltes. VORGEHEN Es wurde der Standard für die klinikeigene Schmerztherapie für die Therapie akuter Schmerzzustände bei Bandscheiben- und Wirbelsäulenerkrankungen überarbeitet. Ein perioperatives Schmerzregime für Eingriffe an der Wirbelsäule ist vorhanden. Das Schmerzschema der onkologischen Klinik zur Behandlung von Tumorschmerzen im Rahmen einer malignen systemischen Erkrankung wird z. Zt. für die eigene Klinik adaptiert und ist im Rahmen der Weiterentwicklung des Klinikstandards in dem Prozess der Überarbeitung. Klinikumsweit wird derzeit in einer Arbeitsgruppe ein fachübergreifendes Schema zur Schmerztherapie erarbeitet. Eine Mitarbeiterin der Klinik für Neurochirurgie hat in 2005 in dieser Arbeitsgruppe mitgearbeitet und ist in der Klinik für Neurochirurgie die zuständige Kollegin in Fragen der Schmerztherapie. Eine Erfolgskontrolle soll bei einer zukünftigen Patientenbefragung erfolgen. 5.3.1.2.3 PATIENTENZUFRIEDENHEIT ALLGEMEINES Bei einer hohen Dichte umgebender neuro- und wirbelsäulenchirurgischer Konkurrenzeinrichtungen ist es ein Anliegen der Klinikleitung, durch eine hohe Patientenzufriedenheit eine gute „Mund-zu-Mund“ Propaganda zu haben. ZIEL Eine weitere Erhöhung der Patientenzufriedenheit, die im Rahmen bisheriger Befragungen und spontaner Rückäußerungen von Patienten bisher eine überwiegende positive Beurteilung der Arbeit der Klinik für Neurochirurgie ergeben hatte. 302 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN Die Patientenzufriedenheit wird mittels standardisierter Fragebögen beurteilt. Die Beantwortung erfolgt auf freiwilliger Basis. Die Erfassung der Ergebnisse wird durch die Verwaltung vorgenommen. Besondere Ergebnisse (positiv wie negativ) werden unmittelbar in Kopie an die Klinikleitung weitergegeben und in den regelmäßigen Teambesprechungen erörtert bzw. dem Team bekannt gegeben. Dringende, insbesondere kritische Fälle werden zeitnah separat unter Zuziehung beteiligter Mitarbeiter bearbeitet. Ggf. werden dazu auch gemeinsame Besprechungen mit Patienten und Angehörigen unkompliziert ermöglicht. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Klinik hat im Bereich der ärztlichen Mitarbeiter einen Stamm an Fachärzten, die alle seit mindestens zehn Jahren an der Klinik tätig sind. Fluktuationen sind nur im Bereich der Nichtfachärzte zu verzeichnen. Das Ausbildungskonzept und die Integration neuer Mitarbeiter sind ein wichtiger Bestandteil bei der Mitarbeiterorientierung und seit langem geübte Praxis, jedoch nicht schriftlich fixiert. So soll auch den individuellen Fähigkeiten von Mitarbeitern Rechnung getragen werden können. Es ist Praxis, dieses dann jeweils individualisierte Konzept, den Mitarbeitern mindestens einmal jährlich in den stattfindenden Ziel- und Fördergesprächen zu vermitteln. 5.3.2.2. PROJEKTE 2005 5.3.2.2.1. EINARBEITUNG NEUER MITARBEITER ZIEL Eine möglichst reibungslose Einarbeitung neuer Mitarbeiter, unter Vermittlung der Klinikstandards. VORGEHEN Neue ärztliche Mitarbeiter der Klinik erhalten einen erfahrenen Mitarbeiter zur Einarbeitung als Supervisor zugewiesen. Ihnen werden die Standards der Klinik zugänglich gemacht. Mitarbeiter der Pflege haben ebenfalls einen erfahrenen Mitarbeiter/eine erfahrene Mitarbeiterin als Begleitung in der Einarbeitungsphase. Jeder neue Mitarbeiter des Hauses nimmt an einem Einführungstag (Pflichtveranstaltung) teil. Jeder neue Mitarbeiter wird nach einigen Wochen zu einer Kontrollveranstaltung gebeten. Im Rahmen der Probezeit werden mit dem Mitarbeiter ein bis zwei Gespräch geführt, die sowohl dem Mitarbeiter als auch der Klinikleitung als Feedback dienen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 303 5.3.2.2.2. STRUKTURIERTES AUSBILDUNGSKONZEPT Die Ausbildung zum Facharzt für Neurochirurgie benötigt mindestens sechs Jahre. Um sowohl einem Berufsanfänger, als auch der ausbildenden Klinik einen reibungslosen Ausbildungsgang zu ermöglichen, müssen über einen Ausbildungsgang strukturierte Vorstellungen vorliegen. ZIEL Strukturierter Ausbildungsablauf bei der Facharztausbildung Neurochirurgie. VORGEHEN Jeder Berufsanfänger wird zunächst in die spezifischen Fragen neurochirurgischer Befunderhebung, Zuordnung der Befunde zu Krankheitsbildern und Veranlassung der erforderlichen Zusatzdiagnostik eingeführt. Das Erlernen der erforderlichen Prozessabläufe im Klinik- und Stationsalltag prägt weiter diese erste Einführungszeit. Der Mitarbeiter soll lernen, die erforderlichen Entscheidungsprozesse einzuleiten und die Präsentation seiner selbstständig getroffenen Überlegungen in der Klinikbesprechung vornehmen. Da die Teilnahme am Bereitschaftsdienst der Klinik erforderlich ist, muss ein ärztlicher Mitarbeiter auch rasch an die Veranlassung, ggf. Durchführung (z.B. Lumbalpunktion) und Beurteilung der erforderlichen Zusatzdiagnostik (z.B. CT, MRT) herangeführt werden. Daneben wird ein neuer Mitarbeiter auch schon nach wenigen Wochen im Operationssaal zu Assistenztätigkeit herangezogen. Nach etwa einem halben Jahr können, abhängig von der persönlichen und manuellen Eignung unter fachärztlicher Aufsicht kleine operative Eingriffe (Bohrlochtrepanationen, CTS-Op etc.) durchgeführt werden. Die ersten beiden Jahre der beruflichen Tätigkeit sind durch die verpflichtende Teilnahme an den gemeinsamen Klinikbesprechungen, Visiten und Röntgendemonstrationen gekennzeichnet. Die Erweiterung des operativen Spektrums wird individuell nach persönlicher Eignung vorgenommen. Schwerpunkt im dritten und vierten Ausbildungsjahr sind die Operationen zunächst an der Lendenwirbelsäule, später an der Halswirbelsäule und den anderen Wirbelsäulenabschnitte. Darüber hinaus werden Eingriffe bei SchädelHirnverletzungen und Hydrocephalus sowie bei anderen Nervenkompressionssyndromen angestrebt. Im letzten Drittel seiner klinischen und operativen Facharztweiterbildung ist ein mindestens sechs Monate dauernder Einsatz auf der interdisziplinären operativen Intensivstation als verantwortlicher neurochirurgischer Stationsarzt eingeplant. Dort werden die erforderlichen Techniken zusammen mit den Intensivmedizinern erlernt. Der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin erlernt darüber hinaus die Techniken der spezifischen Überwachung neurochirurgischer Intensivpatienten mit Hilfsmitteln wie Hirndruck- und Hirnperfusionsmessung, transcraniellem Doppler und evozierten Potentialen etc. Die Abrundung des operativen Behandlungsspektrums erfolgt durch das Erlernen von Operationen bei Hirntumoren, Hirnblutungen u.ä. Das Vorgehen lehnt sich an Vorschläge aus dem Bereich der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie an, die Ende 2005 veröffentlicht wurden. 304 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.2.2.3. FORTBILDUNG ÄRZTLICHER MITARBEITER ALLGEMEIN Fachliches Wissen auf einem hohen und aktuellen Stand zu halten, ist eine notwendige Voraussetzungen für erfolgreiche Arbeit in einer Klinik mit einem erwartungsvollen Patientenklientel. ZIEL Regelmäßige und intensive Fortbildung aller ärztlicher Mitarbeiter intern und extern (mindestens ein externe Fortbildung pro Jahr). VORGEHEN Es wird halbjährlich eine Übersicht über externe Fortbildungsveranstaltungen erstellt, um möglichst vielen Mitarbeitern die Möglichkeit zum Besuch externer Fortbildungen zu geben, bei gleichzeitiger Wahrung der dienstlichen Belange. Die Freistellung erfolgt großzügig, wobei Fortbildungen möglichst auch Klinikbelangen dienen sollen. In solchen Fällen ist neben der Freistellung auch in gegebenen Fällen eine finanzielle Beteiligung des Dienstgebers an den Fortbildungskosten möglich. Die Regelungen hierzu werden jedoch individuell vorgenommen. Klinikintern findet einmal im Monat eine Fortbildung statt. Die Themen werden kurz- und mittelfristig vereinbart. Hausintern findet fachübergreifend zweimal im Jahr eine interdisziplinäre Klinikkonferenz statt, an der auch die ärztlichen Mitarbeiter der Klinik für Neurochirurgie regelmäßig aktiv partizipieren. Zur Qualitätssicherung und um eine Information aller Mitarbeiter über die Ergebnisse von Fortbildungsprojekten sicherzustellen, ist eine Regelung vereinbart, die vorsieht, dass der Mitarbeiter, der für eine externe Maßnahme freigestellt wurde, in der nächsten klinikinternen Fortbildung über die ihm vermittelten Erkenntnisse berichtet. Es wird auch angestrebt, dass eine schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse externer Fortbildungen allen Ärzten der Abteilung zugänglich gemacht wird. Dieses Ziel konnte in 2005 noch nicht umgesetzt werden, lediglich für etwa 50 % der Fortbildungen war dies zu realisieren. Ein weiteres Ziel ist es, dass 100 % der ärztlichen Mitarbeiter mindestens eine externe Fortbildungsmaßnahme pro Jahr besuchen. Dies konnte in 2005 realisiert werden. In 2005 wurden von Mitarbeitern der Klinik u.a. folgende Fortbildungsveranstaltungen besucht (in Klammern Zahl der Teilnehmer aus der Klinik): - Image Guided Surgery, Rom (1) - Jahrestagung der Sektion Neuroonkologie der DGNC in Giessen (1) - Strahlenschutzkurs - Refresherkurs (2) - Strahlenschutzkurs - Grundkurs (2) - Europäischer Neurochirurgenkurs (EANS) (2) • Summerschool Neurooncology in Dresden (1) • Fortbildungstagung der DGNC in Seeheim (2) • Jahrestagung der Neuroonkologischen Arbeitsgruppe der Deutschen Krebsgesellschaft in Leipzig (1) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 305 • Wirbelsäulenchirurgische Tagung in Arosa (1) • Carmustin-Symposium in Berlin (1) • Endoskopische Hypophysenoperation, Trier (1) • Transfusionsmedizinische Fortbildung, Bad Kreuznach (1) • Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientenversorgung, Koblenz (2) • Behandlung von Querschnittgelähmten im Wandel der Zeit (2) • Neurochirurgische Fortbildung, Koblenz (8) • „Arzt im Rettungsdienst“, Norderney (1) • Notfalltraining/Mega-Code-Training, Koblenz (1) • Endoskopische Bandscheibenoperationen, Herne (2) • Neurochirurgische Intensivmedizin, Heidelberg (2) Darüber hinaus wurden eine Reihe lokaler Veranstaltungen (Interdisziplinäre Klinikkonferenz, Notfallforum Koblenz, Onkologischer Arbeitskreis Koblenz u.a.) von Mitarbeitern der Klinik regelmäßig besucht. Die erforderliche Freistellung (soweit die Fortbildung nicht in der Freizeit absolviert wird) erfolgt nach Stellung des Antrages unter Berücksichtigung der Maßgabe einer Aufrechterhaltung eines geordneten Dienstbetriebes. Ein Mitarbeiter hat seine Promotion in 2005 erfolgreich abschließen können. Ein Mitarbeiter konnte die Fachkunde im Strahlenschutz für den Bereich der „Notfalldiagnostik“ erwerben. An allen ärztlichen Arbeitsplätzen sind Internetzugänge vorhanden. Darüber sind Zugänge zu Medizinischen Datenbänken z.B. über DIMDI jederzeit möglich. Eine medizinische Bibliothek mit fachbezogenen Journalen und Standardwerken ist vorhanden und auch im Rahmen der Funktion eines akademischen Lehrkrankenhauses zugänglich und nutzbar. Spezifische neurochirurgische Journale und Journale der verwandten Fachgebiete werden in der Bibliothek vorrätig gehalten und sind abonniert. 5.3.2.2.4. MITARBEITERZAHL / PERSONALBEDARFSPLANUNG ALLGEMEIN Die Klinik weist eine hohe Inanspruchnahme auf, entsprechend hoch ist die Auslastung der Kapazität. Neben den räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen muss zur Erfüllung von Patientenerwartungen eine der Auslastung adäquate Zahl an ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern vorhanden sein. ZIEL Eine der Auslastung und Frequentierung der Klinik entsprechende Zahl an qualifizierten Ärzten bereit stellen. VORGEHEN Im Rahmen einer CLINOTEL-Betreuungsmaßnahme ist eine Personalbedarfsplanung auf rationaler Grundlage vorgenommen worden. Unter Hinzuziehung von ebenfalls 306 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 mit Hilfe von CLINOTEL berechneten Leistungsdaten auf dem Boden eines DRG basierten Vergleichs von Erlösen und Kosten, der die hohe Leistungsbereitschaft und Effizienz aller Mitarbeiter der Klinik für Neurochirurgie herausstreicht, wird die erforderliche Erhöhung der Zahl qualifizierter Ärzte für die Neurochirurgie rational untermauert. In den Ziel- und Fördergesprächen der Klinikleitung Neurochirurgie mit der Geschäftsführung Ende 2005 sind die notwendigen Konsequenzen diskutiert. Eine Umsetzung für 2006 ist vorgesehen. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die gesetzlichen Bestimmungen und ihre kontinuierlichen Fortschreibungen erfordern von allen Mitarbeitern in der Klinik erhöhte Anstrengungen, um neben den erhöhten Erwartungen seitens der Patienten den juristischen Anforderungen zu genügen. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.3.2.1. SICHERHEIT UND UMWELT ZIEL Umsetzung der juristischen und gesellschaftlichen Anforderungen an Maßnahmen für Sicherheit und Umwelt im Krankenhaus. VORGEHEN Durch die innerbetriebliche Fortbildungsbeauftragte des Hauses werden Fortbildungen zu Brandschutz, Arbeitssicherheit u.ä. angeboten. Die Teilnahme ist in Abhängigkeit von den gegebenen gesetzlichen Regelungen verpflichtend. Fortbildungen zur Röntgen-Verordnung u.a., durch den Gesetzgeber neu geregelten Bereichen, obliegen bisher den einzelnen Mitarbeitern selbst. Mitarbeitern des ärztlichen Dienstes der Klinik sind spezifische Funktionen zugewiesen. Eine der Assistenzärztinnen (Facharztstatus) ist als Geräteverantwortliche im Rahmen des Medizin-Produkte-Gesetzes benannt. So sind zum Beispiel alle Einweisungen zum Gebrauch und Einsatz der Neuronavigation entsprechend den Regeln der gesetzlichen Vorgaben in 2005 durchgeführt und dokumentiert worden. Ein Gerätebuch wird in der Abteilung für Medizintechnik geführt. Einer der beiden Oberärzte ist Transfusionsbeauftragter der Klinik und arbeitet als solcher im zuständigen hausinternen Gremium mit. Eine Dienstanweisung zur Handhabung von Blutprodukten existiert, erstellt durch die Transfusionsbeauftragte des Hauses. Zur Sicherheit von Patienten werden die erfolgten präoperativen Aufklärungsgespräche auf dem Op-Plan im Stationszimmer dokumentiert, um eine rechtzeitige präoperative Aufklärung zu gewährleisten. Auf dem Operationsplan wird auch die (Seiten-)Lokalisation des zu operierenden pathologischen Prozesses festgehalten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 307 Die Lagerung der Patienten erfolgt nach einem im Operationssaal und in den Klinikstandards hinterlegten Katalog und ist gemeinsame Aufgabe des zuständigen Operateurs und des Anästhesisten sowie des Op-fachpflegepersonals. Die Fixierung von Patienten auf Station oder im Operationssaal erfolgt individuell unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes und der spezifischen Gefährdung. Bei Patienten mit hirnorganischem Psychosyndrom ist dies gelegentlich erforderlich. Die Dokumentation der Notwendigkeit erfolgt in dem Krankenblatt. Die spezifischen Anforderungen der Rechtsprechung werden berücksichtigt. Die Übergabe des Patienten von Operationssaal in den Aufwachraum bzw. auf die Intensivstation erfolgt durch den Anästhesisten, unter Weitergabe spezifischer Informationen des Operateurs für die postoperative Betreuung. Der Operateur kontrolliert im Rahmen einer postoperativen Visite den Befund und informiert den diensthabenden Arzt der Klinik über eventuelle Besonderheiten und ggf. erforderlich werdende Kontrolluntersuchungen. Die Verlegung von Patienten aus dem Aufwachraum bzw. von der Intensivstation erfolgt nach ärztlicher anästhesiologischer Freigabe durch das betreuende Pflegepersonal. Die Standardempfehlungen der Hygiene, bearbeitet durch den hygienebeauftragten Arzt und den Hygienepfleger des Hauses sind durch Mitteilung im Intranet des Hauses allgemein und insbesondere auch an den ärztlichen EDV-Arbeitsplätzen zugänglich. Dies betrifft insbesondere auch den Umgang von Patienten, die durch Problemkeime kolonialisiert sind und einer besonderen Behandlung oder Isolation bedürfen. Auch andere Empfehlungen und Mitteilungen der Hygienekommission sind auf diesem Wege zugänglich. Eine gedruckte Version befindet sich im Stationsbereich, der Standort ist allen Mitarbeitern bekannt. Ein aktualisierter Brandschutz- und Katastrophenschutzplan wurde im Januar 2004 hausintern verabschiedet. Dadurch wurden Ablauf und Kommunikationspläne auf einen aktuellen Stand gebracht. Die gültige Version ist den Mitarbeitern bekannt gemacht worden. Eine gedruckte Kopie befindet sich im Stationsbereich, zusammen mit anderen schriftlich fixierten Anweisungen. Verantwortlich für den Brandschutz sind der Brandschutzbeauftragte und die technische Abteilung, die jeweiligen Unterweisungen werden durch die innerbetriebliche Fortbildungsbeauftragte organisiert. Die Brandmeldeanlage befindet sich im Bereich der Telefonzentrale. Der Strahlenschutz obliegt der Leitung der Röntgenabteilung. Von hier aus werden die regelmäßigen Fortbildungen und Informationen zum Strahlenschutz veranlasst. Im Rahmen der Tätigkeit im Op-Saal wird fachgebunden eine aktive Anwendung von Röntgenstrahlung von hierzu ermächtigten Ärzten durchgeführt. Die Voraussetzungen nach der Röntgen- und Strahlenschutzverordnung liegen vor (Personalabteilung) und werden in Abhängigkeit von den gesetzlichen Regelungen in bestimmten Zeitabständen aktualisiert. 308 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Auch in der Medizin nimmt unter der Einführung von Krankenhausinformationssystemen die Bedeutung des Datenschutzes und der Datensicherheit immer mehr zu. Zu Absicherung aller Beteiligten bestehen eindeutige Regelungen. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 In 2005 wurden die keine neuen Projekte initiiert, die in 2004 begonnen wurden fortgeführt. 5.3.4.2.1. AUSKUNFT UND DATENWEITERGABE ZIEL Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben VORGEHEN Jeder Patient wird bei Aufnahme hinsichtlich etwaiger Auskunftsberechtigter befragt. Die Antworten werden im Krankenblatt dokumentiert, so dass alle Mitarbeiter sich im Zweifelsfall hier vergewissern können. Telefonische Auskünfte werden nur in Ausnahmefällen erteilt. Patientendaten werden nur nach Vorlegen einer vom Patienten gegengezeichneten Einwilligung oder im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen an die Krankenkassen, den MDK oder an andere Versicherungen herausgegeben. Externe Schreibbüros oder ähnliche Institutionen werden nicht in Anspruch genommen. Die in der Ambulanz erhobenen Befunde sind nur den Klinikmitarbeitern zugänglich. Die Dokumentation hausintern erfolgt im Rahmen eines Krankenblattes im Optiplansystem, eine einheitliche hausinterne Aktenführung und Ablage ist klinikumsweit eingeführt worden. Ebenso wie zum PACS-System der Röntgenabteilung sind die Zugangsmöglichkeiten zu den EDV-Systemen des KISS und des elektronischen Krankenblattes individuell passwortgeschützt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 309 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Grundsätzlich orientiert sich die Führung der Klinik für Neurochirurgie an dem Leitbild des Hauses. Gespräche mit der Geschäftsführung finden im Rahmen der Ziel- und Fördergespräche und bei Bedarf, insbesondere auch themenbezogen und zielorientiert, statt. Die Leitung der neurochirurgischen Klinik gibt nach Abstimmung mit der Geschäftsführung Ziele vor. Die Vorbildfunktion der Klinikführung zeigt sich unter anderem in der Loyalität zu den Beschlüssen der verschiedenen Gremien, damit die in den verschiedensten Gremien erarbeiteten Beschlüsse verbindlich umgesetzt werden können. Dazu werden die haus- und klinikinternen Kommunikationsstrukturen eingesetzt, die Mitarbeiter integriert, Verantwortung wird übernommen und gegebenenfalls delegiert. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.5.2.1. ZIEL- UND FÖRDERGESPRÄCHE ALLGEMEIN Ziel- und Fördergespräche sind ein seit Jahren etabliertes Element in der Klinikführung. Den Mitarbeitern ist es vertraut. Hier können unter vertraulichen Bedingungen sowohl die persönlichen als auch die Belange des Unternehmens besprochen und mit den individuellen Fähigkeiten und Erwartungen abgeglichen werden. ZIEL Jährlich mindestens ein Ziel- und Fördergespräch mit jedem Mitarbeiter. VORGEHEN Die Zielvorgaben für Mitarbeiter werden in regelmäßig durchgeführten Ziel- und Fördergesprächen, die systematisch von oben nach unten durchgeführt werden, festgelegt und beinhalten sowohl Unternehmens- als auch persönliche Ziele. Jeder Mitarbeiter hat ein Recht, das Ziel- und Fördergespräch einzufordern. Nach Durchführung des jährlichen Ziel- und Fördergespräches der Klinikleitung mit der Geschäftsführung werden die klinikinternen Gespräche nach den verbindlichen Regeln für Form und Dokumentation durchgeführt. Die Gespräche konnten in 2005 zu 100 % bei den Mitarbeitern der Klinik für Neurochirurgie geführt werden. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es besteht eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflege und Ärzteschaft innerhalb der Klinik für Neurochirurgie. Eine Optimierung der Zusammenarbeit mit Anästhesie, Intensivpflege und Röntgen an den jeweiligen Schnittstellen wird angestrebt. Hierzu gibt regelmäßige Besprechungen der Klinikleitungen der Anästhesie 310 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 und der Neurochirurgie, die Ergebnisse werden allen Mitarbeitern transparent gemacht. Mit der Röntgenabteilung ist nach Neubesetzung der Chefarztstelle und Umstrukturierung der Röntgenabteilung ebenfalls eine Verbesserung der Prozessabläufe anzustreben. Ein Konzept zur Betreuung der stammüberweisenden Kollegen im Einzugsgebiet gibt es nicht. Persönliche Kontakte bestehen und werden z.B. im Rahmen der regelmäßigen onkologischen Gesprächskreise gepflegt. Befragungen gibt es derzeit nicht. Einweisende Kollegen werden zu Fortbildungsveranstaltungen eingeladen. Die Auswahl der Themen der Fortbildungen werden innerhalb des Hauses von den Abteilungen so gewählt, dass verschiedene Zielgruppen angesprochen werden können. In der zweimal im Jahr stattfindenden Fortbildung des Stiftungsklinikums, Standort Koblenz, versucht die Klinik für Neurochirurgie möglichst jedes Mal mit einem Vortrag präsent zu sein. Kooperation besteht mit den Kinderkliniken im Kemperhof und in Neuwied, wo auch regelmäßige Sprechstunden gemeinsam mit den Kinderärzten durchgeführt werden. Eine regelmäßige Zusammenarbeit mit den Medien existiert derzeit noch nicht. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Spezifische Projekte wurden in 2005 nicht initiiert. 5.3.7. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING 5.3.7.1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN 5.3.7.1.1. BERÜCKSICHTIGUNGEN DER ERGEBNISSE AUS BEFRAGUNGEN Die innerhalb des CLINOTEL-Verbundes bzw. im Stiftungs-Klinikum durchgeführten Befragungen werden nach Auswertung und Präsentation der Ergebnisse durch die eingesetzten Arbeitsgruppen von der Klinikleitung ausgewertet. Benchmarking findet auch über CLINOTEL mit anderen neurochirurgischen Kliniken im Verbund statt. Es existiert derzeit eine Qualitätssicherung bei der Operation peripherer Nerven (Carpaltunnelsyndrom und Sulcus-ulnaris-Syndrom). Darüber hinaus werden, wie gesetzlich vorgeschrieben, die nosokomialen Infektionen erfasst und dem Hygienebeauftragten gemeldet. Weitere externe Qualitätssicherungsmaßnahmen werden derzeit nicht durchgeführt. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Spezifische neue Projekte wurden in 2005 nicht initiiert. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 311 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Klinikleitung orientiert sich einerseits an den monatlich vom Controlling zur Verfügung gestellten Daten hinsichtlich Erlös und Kostenbudget, andererseits auch an den vereinbarten und den erreichten DRG-Zahlen. Darüber hinaus wird der Medikamentenverbrauch kontrolliert, wobei regelmäßige Gespräche mit der Leitung der Apotheke geführt werden. Auch der Sachmittelverbrauch wird an Hand der vom Einkauf zur Verfügung gestellten monatlichen Zahlen insgesamt unter die Lupe genommen. Erhöhte Ausgaben werden analysiert und es werden gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen, um kurzfristig Kostenreduzierungen zu erzielen. Monatlich erfolgt eine Mitteilung der Controllingabteilung über die Belegungsdaten, die Art und Anzahl der DRGs und das resultierende Erlös- und Kostenbudget. Auffällige Abweichungen werden bei der Präsentation der Monatsergebnisse angesprochen, diskutiert und mögliche Steuerungs-Maßnahmen angesprochen. Bei großen Abweichungen findet ein Gespräch mit der Geschäftsführung statt. Auch das den Chefärzten der Klinik in Zusammenarbeit der Personalabteilung obliegende Personalbudget wird in diesem Rahmen monatlich abgeglichen. Im Rahmen einer CLINOTEL-Betreuungsmaßnahme ist eine Personalbedarfsplanung auf rationaler Grundlage vorgenommen worden. Unter Hinzuziehung von ebenfalls mit Hilfe von CLINOTEL berechneten Leistungsdaten für 2004, präsentiert im Herbst 2005, auf dem Boden eines DRG basierten Vergleichs von Erlösen und Kosten, der die hohe Leistungsbereitschaft und Effizienz aller Mitarbeiter der Klinik für Neurochirurgie herausstreicht, wird die erforderliche Erhöhung der Zahl qualifizierter Ärzte für die Neurochirurgie rational untermauert. In den Ziel- und Fördergesprächen der Klinikleitung Neurochirurgie mit der Geschäftsführung Ende 2005 sind die notwendigen Konsequenzen diskutiert. Eine Umsetzung für 2006 ist vorgesehen. Jährlich findet eine klinikumsweite Investitionssitzung statt, in der die zur Verfügung stehenden Mittel den einzelnen Fachabteilungen verbindlich zugeordnet werden. Die Klinikleitung erstellt hierzu eine eigene Prioritätenliste, die mit den Listen der anderen Kliniken nach Bedarf und Dringlichkeit abgeglichen wird. Eine interdisziplinäre Nutzung von Investitionen wird, soweit irgend möglich, angestrebt. Drittmittel werden derzeit nicht eingesetzt. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Spezifische neue Projekte in 2005 wurden nicht initiiert. 312 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Vom Einkauf wird eine monatliche Verbrauchsliste erstellt, die den Chefärzten zur Verfügung gestellt und in der Abteilung kommuniziert wird. Standard Sets sind im Operationsbereich eingeführt und werden von der verantwortlichen OP-Schwester in Absprache mit den Führungskräften der Klinik kontinuierlich auf Optimierung überprüft. Es findet eine ständige Überprüfung und ggf. auch der Austausch einzelner Materialien durch Wechsel der Anbieterfirma statt. Die Bestellungen obliegen dem Pflegepersonal im OP bzw. der Station. Die Vorratshaltung wird überprüft und besonders im Bereich der Implantate möglichst niedrig gehalten, wobei eine Mindestversorgung gewährleistet sein muss. Die Lagerhaltung auf Station wird jährlich zusammen mit der Stationsleitung ebenfalls überprüft. Außerdem finden Begehungen seitens der Apotheke statt, die einer Optimierung der Medikamentenbevorratung dienen. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Spezifische neue Projekte in 2005 wurden nicht initiiert. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Keine Angaben für das Berichtsjahr. 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE In der neurochirurgischen Klinik des Evangelischen Stiftes Koblenz wurden im Jahr 2005 ca. 1.500 Patienten stationär (davon 1.283 auf der Allgemeinstation und 210 auf der interdisziplinären Intensivstation) aufgenommen und behandelt. 126 Patienten wurden konsiliarisch bzw. ambulant operiert. Ca. 3.000 Patienten wurden ambulant betreut. Zwei Chefärzte, zwei Oberärzte, fünf Assistenzärzte, davon zwei Fachärzte (Facharztquote 66 %) betreuten die Patienten zusammen mit 18 Pflegekräften. Von 1.374 neurochirurgischen Operationen entfielen 210 auf Hirntumoroperationen, 610 auf Eingriffe an Bandscheibenvorfällen aller Wirbelsäulenabschnitte, neuroorthopädische-stabilisierende Operationen und endoskopische Eingriffe. 120 Operationen erfolgten bei der Behandlung von Hydrocephalus-Patienten, inclusive endoskopischer Operationen. 90 Patienten wurden an peripheren Nerven operiert. 120 Patienten benötigten operative Therapien bei Schädel-Hirnverletzungen. 45 operative Eingriffe erfolgten bei Aneurysmen. Die übrigen Eingriffe verteilten sich auf andere Erkrankungen. 76 % der Patienten der Allgemeinstation konnten in den ersten drei Tagen des stationären Aufenthaltes operativ versorgt werden, bei den übrigen war bedingt durch die Grundkrankheit eine längere präoperative Vorbereitung erforderlich. Die Zahlen für die neurochirurgischen Patienten auf der Intensivstation sind M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 313 prozentual ähnlich, wobei hier eine größere Zahl der Patienten am Aufnahmetag notfallmäßig operiert wurden. Die Rate an nosokomialen Infektionen des Patientengutes auf der Allgemeinstation lag bei 2,9 %. Davon waren 19 Fälle Wundinfektionen und Knochendeckelentzü ndungen, bei denen in zwölf Fällen eine operative Revision und in sieben Fällen eine Knochendeckelentfernung erforderlich waren. 74 der ca. 200 neurochirurgischen Patienten der Intensivstation verstarben. Davon waren 23 Unfallopfer, 36 Patienten verstarben an den Folgen intrakranieller, nichttraumatischer Blutungen. Bei sechs der Patienten auf der Intensivstation wurde nach den gesetzlichen Richtlinien der Hirntod festgestellt und eine Organspende durchgeführt. Auf der Allgemeinstation verstarben in 2005 drei Patienten aus dem behandelten Patientenklientel. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Ein Punkt im QS-Management für das Jahr 2005 ist die Reevaluierung der klinikeigenen Standards zur Sicherstellung einer personenungebundenen rationalen medizinischen Vorgehensweise und einer Versorgung neurochirurgischer Krankheitsbilder auf hohem medizinischem und persönlichen Standard. Die Erneuerung der Klinikstandards ist noch nicht abgeschlossen, sie wird im Jahr 2006 einen andauernden Schwerpunkt unseres QS-Managements darstellen. Einen weiteren Schwerpunkt der QS-Maßnahmen haben in 2005 die Fortbildungsaktivitäten der ärztlichen Mitarbeiter der Klinik umfasst. Dies dokumentiert sich sowohl in den Vorträgen, die aus der Klinik hervorgingen, als auch in der Zahl und der Verteilung der besuchten Fortbildungsveranstaltungen. Die verpflichtenden, gesetzlich vorgeschriebenen QS-Maßnahmen bei der Evaluierung der operativen Behandlung von Engpasssyndromen im Bereich der peripheren Nerven ist in 2005 analog den Vorgaben umgesetzt worden. Auch die Erfassung nosokomialer Infektionen ist klinikumsweit erfolgt. Neben den Maßnahmen zur Verbesserung der Ergebnisqualität wird in 2006 ein Schwerpunkt auch in der weiteren Verbesserung der Prozess- und Ablaufqualität liegen. So sind Projekte zur Optimierung der Schnittstellen in der Zusammenarbeit mit der radiologischen Abteilung geplant. Die kontinuierliche Überprüfung der Ablauforganisation mit dem Op-Koordinator wird in monatlichen Gesprächen fortgesetzt, gleiches gilt für die Zusammenarbeit mit den Kollegen der Anästhesiologie und Intensivmedizin. Für 2006 ist die Reevaluierung in der Zusammenarbeit intern und extern durch eine Überprüfung mit dem 360°-Feed-Back vorgesehen – hier war in 2002 in Form eines Pilot-Projektes eine erste Überprüfung für den ärztlichen Dienst der neurochirurgischen Klinik erfolgt. 314 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 9. CHRISTLICHKEIT, ETHIK & SPIRITUALITÄT Die Klinik für Neurochirurgie im Evangelischen Stift Koblenz als Teil des Stiftungsklinikums Mittelrhein ist christlichen Traditionen verpflichtet, wie im Leitbild des Hauses dokumentiert. Gewachsen aus der historischen Entwicklung ist die Prägung des Hauses durch den diakonischen Gedanken. Zwar handelt es sich bei dem Evangelischen Stift nicht um ein kirchliches Haus im engeren Sinn, aber das Haus steht in Trägerschaft einer evangelischen Stiftung, die dieses Haus seit 160 Jahren trägt und prägt. Neben den Faktoren Wirtschaftlichkeit und Effizienz beim Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel sind daher christliche Tugenden der Zuwendung und Fürsorge zum einzelnen Patienten Charakteristika, die von den Mitarbeitern des Hauses und insbesondere auch von den Mitarbeitern in der Neurochirurgie im Umgang mit den anvertrauten Patienten transportiert werden. Neben der Präsenz der Klinikseelsorge für die christlichen Konfessionen ist eine Institutionalisierung durch Einrichtung eines Ethikkomitees vorgenommen worden. Dieses hat u.a. eine verbindliche Richtlinie zur Sterbebegleitung in 2003 erarbeitet. Die Möglichkeit, Patienten eine Unterbringung in einem Hospiz anzubieten, ist durch ein dem Haus assoziiertes Hospiz gegeben und wird auch für Patienten in der Neurochirurgie in gegebenen Fällen genutzt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 315 VII-V 316 INSTITUT FÜR RADIOLOGIE UND NUKLEARMEDIZIN 1. Vorwort ........................................................................................................................ 317 2. Verfasser ...................................................................................................................... 317 3. Basisinformationen................................................................................................ 318 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 318 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 318 3.3. Personal ....................................................................................................................... 319 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 319 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung(en) ................................................................. 319 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 320 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 320 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 323 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 326 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 326 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 327 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 327 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 327 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 328 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 328 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 328 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 329 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 329 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 329 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 330 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 330 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 331 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 331 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 332 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 332 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 333 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Ab 2005 fordert der Gesetzgeber nach § 137 SGB V die Erstellung von Qualitätsberichten der Krankenhäuser als Maßnahme der Qualitätssicherung. Der vorliegende Qualitätsbericht für das Jahr 2005 gibt eine komprimierte Leistungsübersicht der Röntgenabteilung des Stiftungsklinikum Mittelrhein. Nach Ausscheiden des vormaligen Leiters der Abteilung Herr Professor Hülse zum 31.12.2003 wurde die Abteilung bis zum 30.Juni 2005 von Herrn Oberarzt Michael Heine kommissarisch geleitet. Seit 1.Juli 2005 ist Herr Univ. Dozent Dr. Stephan Felber als Chefarzt der Röntgenabteilung tätig. Dr. Felber ist sowohl Facharzt für Radiologie als auch Facharzt für Neurologie und war zuletzt an der klinischen Abteilung für Radiologie II der Universitätskliniken in Innsbruck als Leiter der Neuroradiologischen Arbeitsgruppe tätig. Neben einem breiten klinischen Profil bringt Dr. Felber neue diagnostische und interventionelle Techniken an das Stiftungsklinikum Mittelrhein. Dazu zählen unter anderem die funktionelle Magn etresonanztomographie mit der präoperativen Darstellung von Hirnfunktionen und die interventionellen endovaskulären Methoden zur Behandlung zerebraler Gefäßerkrankungen wie Aneurysmen und Angiomen. Noch im Juli 2005 wurde die Planung des Umbaus der Röntgenabteilung abgeschlossen und die Geräteausschreibung und die Gerätetests durchgeführt. Im August wurden die Firmenverhandlungen abgeschlossen und mit der Firma Philips ein Paketabschluss für MRT, CT, DSA, und verschiedene konventionelle Röntgengeräte abgeschlossen. Im September wurde mit Bauabschnitt 1 der Umbaumaßnahmen begonnen und der komplette Schnittbildbereich räumlich und Gerätetechnisch erneuert. Organisatorisch wurde durch ein mobiles Gerät und hausinterne Umsetzung die CT Versorgung auf hohem Niveau aufrechterhalten. MRT Leistungen wurden von September und Dezember 2005 zugekauft, angiographische Untersuchungen wurden mit einem mobilen C-Bogen-Angiograpiegerät durchgeführt. Im Dezember 2005 wurden ein neues 64-Zeilen-CT Gerät, ein 3T MRT-Gerät und eine Flachbilddetektorangiographieanlage in Betrieb genommen und der Patientenbetrieb im fertiggestellten Bauabschnitt 1 wieder aufgenommen. Noch im Dezember 2005 erfolgten erste funktionelle MRT Untersuchungen am 3T Gerät, am 64 Zeilen CT Gerät erfolgte die Installation von Ganzkörperprotokollen für die Traumatologie. Am neuen Angiographiegerät wurden die ersten Patienten mit zerebralen Aneurysmen erfolgreich behandelt. 2. VERFASSER Univ. Doz. Dr. Stephan Felber Chefarzt. Dr. Dorothee Lutterbeck Fachärztin für Radiologie. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 317 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALT, AUFTRAG & ZIELE Auftrag des Röntgeninstituts ist die Erbringung einer umfassenden qualifizierten radiologischen Diagnostik und die Erbringung interventioneller Eingriffe für die Patienten der drei Standorte des Stiftungsklinikums Mittelrheins. An den Standorten Boppard und Nastätten werden zudem radiologische Leistungen durch fachkundige Kollegen vor Ort erbracht. Es bestehen jeweils eingeschränkte GKV-Zulassungen an den Standorten im Rahmen der Sonderermächtigungen der übrigen Fachabteilungen und eine Ermächtigung im Rahmen der BG-Ambulanz (Unfallchirurgischer Schwerpunkt am SKM). Unser Hauptziel ist die qualifizierte radiologische Leistungserbringung in Diagnostik und Intervention auf höchstem Niveau nach klinischen, technischen und wissenschaftlichen Standards. Dieses Ziel wird in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit angestrebt. Dazu zählen interdisziplinäre Fallbesprechungen mit allen klinischen Abteilungen der Standorte Koblenz Boppard und zukünftig auch Nastätten. Für bestimmte Krankheiten werden Organbezogene interdisziplinäre Arbeitsgruppen installiert um für den Patienten eine umfassende Betreuung im Sinne des „Disease Managements“ zu bieten. Realisiert wurde dies bereits für Hirn, Herz und Angiologie, geplant sind weiterhin Trauma, Verdauungsorgane und Querschnitt. Die Versorgung mit allen Untersuchungsmodalitäten wird in der Notfalldiagnostik 24 Stunden am Standort Koblenz vorgehalten. Stationäre Patienten aller Standorte werden bevorzugt zwischen 8.00 und 16.00 Uhr untersucht beziehungsweise behandelt. Für ambulante Patienten im Rahmen der GKV Ermächtigungen beziehungsweise Privatpatienten gilt die freie Terminvergabe. 3.2. ORGANISATIONSSTTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Röntgenabteilung ist eine Krankenhausabteilung des Standortes Koblenz, die als Leistungserbringer vorwiegend für die anderen Abteilungen des Stiftungsklinikums strukturiert und organisiert ist. Die Röntgenabteilung wird vom Controlling erfasst und budgetiert geführt. Die Abteilung ist organisatorisch strukturiert: Ärztliche Leitung: Chefarzt: Univ. Dozent Dr. Stephan Felber (FA für Radiologie, FA für Neurologie) Vertreter: Oberarzt Michael Heine, (FA für Radiologie, bis 30.6.2005 interimistischer Leiter) Leitende MTRA: Personalleitung und Dienstpläne: R. Mallmann Technik und PACS: R. Esper Leitung Sekretariat und Anmeldung: K. Mies 318 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3. 3.3.1. PERS
