mercedes - benz r/c 107 sl - club - Mercedes

MERCEDES - BENZ R/C 107 SL - CLUB
Deutschland e.V.
Version 11/2011
- BITTE DEUTLICH IN DRUCKBUCHSTABEN -
ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT
MITGLIEDS NR.:_______________
NAME, VORNAME
:__________________________________________________________________
STRASSE
:__________________________________________________________________
PLZ, ORT
:__________________________________________________________________
TELEFON
:__________________________________________________________________
EMAIL
:__________________________________________________________________
Geburtsdatum
:__________________________________________________________________
BERUF
:__________________________________________________________________
1. Ich beantrage hiermit die Aufnahme als Mitglied im MERCEDES - BENZ R/C 107 SL - CLUB
Deutschland e.V.
2. Ich fahre einen
:
R 107 /
C 107
FOTO BITTE NICHT VERGESSEN !
Typ (z.B. 280 SL, 450 SLC 5.0)
: ______________________
seit (Monat / Jahr) :
_____ / ______
Baujahr (Monat / Jahr)
: ______ / _______
km-Stand heute :
_____________
Fahrgestellnummer
: ________________________________ (z.B. WDB 107 041 1 A 046 707)
Amtl. Kennzeichen
: ________________________________
Farbe
: ________________________________
Serienzustand (bitte ankreuzen)
:
ja /
nein
Saisonkennzeichen
Unrestauriert /
Restauriert
wenn nein: Welche Änderungen? :_______________________________________________________
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Anmerkung: Der Club beschäftigt sich ausschließlich mit Fahrzeugen, die dem Serienzustand entsprechen oder die allenfalls
geringfügige Modifikationen aufweisen. Sollten Sie erhebliche Veränderungen vorgenommen haben, die auch den Charakter des
Fahrzeuges technisch und / oder optisch nachhaltig verändern, so kann eine Mitgliedschaft nicht stattfinden! Zu den
Veränderungen: Außer der Nachrüstung mit originalen Mercedes-Benz-Teilen liegen bei äußerlichen Anbauteilen allenfalls
Fremdfabrikate wie Leichtmetallfelgen / Reifen, kleiner Frontspoiler sowie Chromteile in unserem Interesse. Wir bitten um Ihr
Verständnis, wenn wir uns Entscheidungen über das Wirksamwerden einer Mitgliedschaft aus diesem Grunde vorbehalten.
Grundlage für die Entscheidung: Das Foto, das Sie uns mit diesem Antrag übersenden.
3. Ich fahre - noch - keinen R 107 / C 107, möchte aber trotzdem Mitglied sein :
ja !
4. Ich fahre / besitze noch folgende Mercedes - Benz - Automobile :
____________________________________________________________________________________
5. Ich fahre / besitze noch folgende andere Automobile :
____________________________________________________________________________________
6. Ich bin ebenfalls noch Mitglied im folgenden vom Werk anerkannten Mercedes-Benz Club :
______________________________________________________ Mitgliedsnummer: _________________
bitte wenden !
Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V. / Internet Adresse www.107sl-club.de
7. Wie sind Sie auf unseren Club aufmerksam gemacht worden, (bitte kreuzen Sie entsprechende Felder an) :
Motorzeitschrift
Clubfaltblatt
Bekanntenkreis
persönliche Ansprache
Technoclassica
Retro Classic
Bremen Classic
Veterama
Internet
Mitgliederwerbung durch Mitglied Name / MitgliedsNr. ________________________________
sonstiges : _________________________________________
8. Lastschrifteinzugsermächtigung: (für a l l e Inlandsmitglieder und Auslandsmitglieder, die ein Konto in Deutschland haben)
Ich bin einverstanden, daß die Aufnahmegebühr von z.Zt. Euro 45,- sowie der jeweils fällige Mitgliedsbeitrag
von z.Zt. Euro 65,- p.a. meinem nachstehend genannten Konto belastet werden:
Konto Nr. ______________________________ bei Bank/Sparkasse: ____________________________
Kontoinhaber ___________________________ Bankleitzahl
: ____________________________
(sofern abweichend)
Datum: _________________________________ Unterschrift
: ____________________________
(des Kontoinhabers)
Mitglieder aus dem Ausland, die kein Konto in Deutschland haben, überweisen bitte spesenfrei für den
Verein jeweils am Anfang eines jeden Jahres den Beitrag wie folgt:
Empfänger
: MB R/C 107 SL-Club Deutschland e.V.
: DE86 2005 0550 1223 1257 07
IBAN (Konto Nr.)
: HASP DE HH XXX
BIC (SWIFT)
Verwendungszweck : "Bitte" Ihre Mitgliedsnummer angeben!!! Siehe ebenfalls Anlage: Euroüberweisung
9. Die Satzung des Clubs wird mir mit der Aufnahmebestätigung zugesandt. Ich bin weiterhin damit
einverstanden, wenn mein Name, meine Adresse, Telefon-, Fax-Nummer und eMail-Adresse sowie Typ und
Baujahr meines Fahrzeuges auf der Vorderseite dieses Antrages an die anderen Clubmitglieder
bekanntgegeben werden, damit auf diese Weise regionale Kontakte zustande kommen können.
10. Ich möchte als eMail-Nutzer auch an der geschlossenen eMail-Liste des Clubs teilnehmen. Auf diese Weise
kann ich aktuelle Informationen sowie technische Tipps und Tricks sowohl empfangen als auch selbst in das
System eingeben. Die direkte eMail-Kommunikation mit den Funktionsträgern des Clubs sowie mit einer
steigenden Anzahl von Clubmitgliedern ist damit möglich und verbessert den Erfahrungsaustausch.
ANTRAG BITTE EINSENDEN AN: Marcel Weber, Mitgliederverwaltung
Mercedes-Benz R/C 107 SL - Club Deutschland e.V.
Mauspfad 8 , D - 51377 Leverkusen
Datum:_____________
WICHTIG: B I T T E
Unterschrift :___________________________________________________
N I C H T
V E R G E S S E N
Das Foto bitte nicht
als email senden!
Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club Deutschland e.V. / Internet Adresse www.107sl-club.de