ENDVERSION Praxisinstrument Leitfaden Pflegeplanung

Praxisinstrument „Leitfaden Pflegeplanung“
1. Informationssammlung
-
Beobachtung, Gespräch
-
Nachlesen unterschiedlicher
Medien: PC, Arztbriefe, Befunde
Anamnesegespräch
-
detaillierte Informationen erheben
-
Informationen geben
-
Pflegebeziehung aufbauen
-
Einbezug von Angehörigen
-
Anwenden von
Assessmentinstrumenten
2. Erkennen von Problemen und
Ressourcen - Pflegediagnostik
-
Ordnen der Informationen in
Pflegedokumentation
-
Markieren von
Problemen, Ressourcen
Reihung nach Wertigkeit
-
-
-
Kommunikation an PatientIn
anpassen!
-
Wertschätzung zeigen!
-
Gezielt offene und
geschlossene Fragen stellen!
-
Verantwortung für die Pflege
im KH und für Entlassungsmanagement übernehmen!
PatientInnensicht
Welche Probleme/Bedürfnisse
stehen für ihn/sie im Vordergrund?
ExpertInnensicht der
Pflegeperson
Welche Risiken bestehen aus Sicht
der Pflegeperson?
Nachlesen in der Literatur
Erstentwurf der Pflegeplanung
als Notiz
Klassifikationssysteme als
Hilfestellung: NANDA, POP, ENP
Absprache mit
PatientIn/Angehörigen
-
-
Bei eingeschränkter
Kommunikationsfähigkeit:
„Ausprobieren“ der Maßnahmen
-
Konkretisierung der Einzelheiten
Fertige Rohversion der
Pflegeplanung als Notiz
Zielabsprache:
„Möchten Sie es versuchen,
[Zielbeschreibung] bis [Datum] mit
unserer Hilfe zur erreichen?“
- Maßnahmenabsprache:
Passen die geplanten Maßnahmen
zur PatientIn?
- Entscheidung über Ziele und
Maßnahmen ausgerichtet an
der PatientIn
© GuKPS Krems November 2011 - Themenverantwortung: Mag. Nicola Maier MSc; Wissenschaftliches
Arbeitsteam: Dir.-Stellv. Mag. Gabriele Gschwandtner, Elisabeth Nachförg, Schrefl Daniela MSc;
Organisationsassistentin: Petra Müller; Leitung: WHR Dir. Mag. Dr. Eleonore Kemetmüller.
3. Ausformulieren der Pflegediagnosen
Pflegediagnose (P):
Klassifikationssysteme als Hilfestellung:
NANDA, POP, ENP
- Ursache (E) formulieren aus einzelnen
Begriffen
- Symptome (S) sind konkret beobachtbar!
Formulieren als Satz: PatientIn kann …
nicht, hat … nicht, benötigt Hilfe bei…
- Ressourcen (R) formulieren als Satz:
PatientIn kann…, hat…, ist…
Aktuelle Pflegediagnose
Format PESR
- Pflegediagnose
- E Ursache/Ätiologie
- Symptom
- Ressource
Risikodiagnose
Format PER
- Pflegediagnose
- E Ursache/Ätiologie
- Ressource
4. Ausformulieren von Pflegezielen
a. PatientIn: Frau, Herr […]
b. konkretes Verhalten: Bsp. geht
c. Kriterium der Evaluierung:
Bsp. Wegstreckenlänge 2 Ganglängen
d. Bedingungen/ Hilfsmittel: Bsp. mit Rollator
e. ZG Zeitgrenze: konkretes Datum
KI Kontrollintervall: Bsp. 1x wöchentlich freitags
5. Ausformulieren von Pflegemaßnahmen
SMART-Regel
-
Spezifisch
-
Messbar
-
Attraktiv
-
Realistisch
-
Terminisiert
5 W-Regel
In den Maßnahmen liegt die
Pflegequalität begründet durch:
WER? PH, DGKS/P
Fachliteratur – aktuelles Pflegewissen!!
WO/WOHIN? Lehnsessel
„Evidence based Nursing“
WIE/WOMIT? Rutschbrett
-
individuelle Anpassung
-
Pflegestandards Bsp. ONR-Standards
integrierbar
WANN?WIE LANGE/OFT?
zu den Mahlzeiten, je eine
Stunde
-
6. Durchführung der Pflege
-
Verpflichtende Handlungsanweisung
-
Delegation an andere Berufsgruppen
-
Arbeitsorganisation/Pflegesysteme
7. Evaluation
-
Beurteilung der Zielerreichung zu den
vorgegebenen ZG und KI
-
Im Pflegebericht – Evaluationsbericht
WAS? mobilisieren
Dokumentationssysteme
anpassen
Festlegung von zeitlichen
Ressourcen
Bezugspflege vorteilhaft
Konsequenzen begründen!
- Weiterführen der
bestehenden Planung
- Abändern der Planung
- Stoppen der Planung