商品券申込書 - 東大和市商工会

　【東大和市プレミアム付商品券】取扱店申込書
平成　年　月　日
東大和市プレミアム付商品券発行事業の趣旨に賛同し、募集案内及び下記取扱同意記載内容の全てを了
承し取扱店として申込いたします。
〒
207-
店舗住所※
東大和市
フリガナ
店舗名※
（チラシ記載名）
フリガナ
印
代表者名
電話番号※
業種区分※
該当する業種に
✔ してください
主な取扱品目※
▼食品小売
□ スーパー・コンビニ　□ パン・和菓子・洋菓子
□ 肉・鮮魚・野菜・豆腐・惣菜・弁当　□ 米・酒・加工食品・日用雑貨・燃料
▼飲食店
□ 洋食・イタリアン・各国料理　□ 焼肉・鉄板焼・食堂　□ カフェ・喫茶店
□ 居酒屋・スナック　□ 寿司・和食・そば・うどん　□ 中華料理・ラーメン
▼生活
□ ドラッグストア・薬・化粧品　□ 電気製品・時計・メガネ・写真
□ 育児・介護・関連用品　□ 花・園芸　□ 車・自転車　□ 新聞・携帯電話
□ ガソリンスタンド　□ 書籍・文具・事務用品・玩具　□ 印刷・印鑑
□ 衣料品・靴・雑貨・寝具　□ スポーツ　□ 趣味・教養
▼サービス業
□ クリーニング　□ ヘアケア・理美容　□ 健康・医療・ボディケア
□ 運輸・タクシー　□ ⅠＴ・デザイン・調査　□ ペット関連
▼その他
□ 建設業　□ 製造業　□ その他
商工会
会員・非会員
会員　・　非会員
○してください
取扱同意確認事項
・決められた換金方法、手数料の徴収について了承します
・換金時は、必ず商品券取扱店登録証を持参します。持参しなかった場合は、
・換金依頼の受付ができないことを了承します。
・商品券500円券とアンケート券100円を区分して持参します。
・換金依頼書記載の商品券等枚数と、金融機関が数えた枚数に相違ある場合は、
・金融機関の数えた枚数で入金することを了承します。
・口座への入金は金融機関への持参後3営業日以内になることを了承します。
・決められた使用期間、換金期間について了承します
・取扱店一覧等、東大和プレミアム付き商品券関連広報物への 情報掲載につ
・いて了承します
◆市内に複数店舗がある場合は、それぞれご登録ください。
◎ 申込書※印の項目を取扱店一覧に掲載させていただきます。
◎ 上記にご記入の上、東大和市商工会へＦＡＸ、郵送、または直接窓口までご提出ください。
◎ 本申込書にご記入いただきました個人情報は、東大和市プレミアム商品券事業にのみ使用いたします。
東大和市商工会　ＦＡＸ　０４２－562－1530