取扱店登録申請書 / 同意・誓約書 ダウンロード

平成
年
月
日
富田林市長 宛
富田林市きらめき商品券取扱店登録申請書
登録区分
（いずれかに☑）
□中小店舗（売り場面積が１，０００㎡以下のもの）
□大型店舗（売り場面積が１，０００㎡を超えるもの）
フリガナ
事業所名
・店舗名
フリガナ
フリガナ
代表者名
担当者名
事業所
〒５８４－
・ 店 舗
富田林市
所 在 地
FAX 番号
電話番号
連絡先
メールアドレス
ホームページ URL
業
種
（いずれかに☑）
□小売業
□飲食業
□サービス業
□理容美容業
□その他
主な取扱品目
■振込口座について
※申請後の振込口座変更には応じかねます。ご注意ください。
金融機関名
支 店 名
口座種別
□普通 □当座
（いずれかに☑）
口座番号
（右詰めで記入）
フリガナ
口座名義
※ ご記入いただいた個人情報については、富田林市きらめき商品券発行事業についてのみ使用し、他の目的に
は使用しません。個人情報の取扱いに関しては、富田林市ホームページ内の「富田林市個人情報保護制度」
をご覧ください。http://www.city.tondabayashi.osaka.jp/public/section/soumu/kojinjoho.html
必ず、別紙「同意・誓約書」に署名・押印ください。
※処理欄（以下は記入しないでください）
受付日
備考
月
日
受付番号
＜別紙＞
同意・誓約書
１ 富田林市きらめき商品券発行事業の趣旨に賛同し、
「富田林市きらめき商品券取扱店募
集要項」の内容を遵守します。
２ 本事業の実施期間中は取扱店として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途
中辞退はいたしません。
３ 風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条
に規定する営業を行う者ではありません。
４ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６
号に規定する暴力団員又は富田林市暴力団排除条例（平成２５年富田林市条例第３０号）
第２条第３項に規定する暴力団密接関係者ではありません。
５ 商品券の盗難・紛失、滅失又は偽造、模造等に対して富田林市は責を負わないことを承
諾します。
６ 利用期間が過ぎたもの、変形、破損・偽造されたものの受け取り及び業務用支払いには
応じません。
７ 商品券の偽造、悪用、濫用、不正換金等はいたしません。
８ 商品券の取り扱いに関して富田林市から改善要請等があった場合、それに従います。
９ 店舗名・所在地・電話番号・業種・ホームページ URL の公表（ホームページ、リーフ
レット等に掲載）について同意します。
私は、富田林市きらめき商品券発行事業の趣旨に賛同し、取扱店登録を申請するにあたり、
以上の事項に同意・誓約いたします。
平成
年
月
日
事業所・店舗名
代
表
者
名
㊞