Alta Deportista Baile Social - Federació Balear de Ball Esportiu

FECHA DE LA SOLICITUD:
NUMERO LICENCIA
DATOS PERSONALES
1 APELLIDO
2 APELLIDO
DNI / NIE / PASAPORTE
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE
SEXO (H / M)
NACIONALIDAD
DATOS DE CONTACTO
DIRECCIÓN
TELÉFONO
POBLACIÓN
MÓVIL
FAX
C.P.
PROVINCIA
CORREO ELECTÓNICO ( E-mail )
NOMBRE DEL CLUB O ASOCIACIÓN
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
IMPORTE LICENCIA
Tipo Licencia
F.E.B.D
F.E.B.D
ALTA FBBE
F.B.B.E.
5,00
DEPORTISTA BAILE SOCIAL
SEGURO
TOTAL
TOTAL
5,00
TOTAL a ingresar en la cuenta de la FBBE: 0487-2007-70-2000011055
Para poder tramitar la Licencia es imprescindible que aporten:
Foto Carnet en color
Fotocopia en color del DNI
Original del pago de la Licencia.
No se tramitará ninguna Licencia, sin la documentación solicitada, la Licencia totalmente cumnplimentada y debidamente firmada
AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD (Cumplimentar si no ha cumplido los 18 años a la fecha de solicitud)
D./Dña
con NIF o NIE
p ro v i n c i a d e
y residente en
DECLARO:
Que con esta fecha AUTORIZO a mi hijo/a ó tutelado/a, D./Dña.
, a su participación en eventos de BAILE SOCIAL
nacido el
responsabilizándose de su
que se pudieran derivar
con domicilio en
y c o d i g o p o s ta l
NIF ó NIE.
amparados bajo la licencia de la FBBE,
actuación en dichos eventos y desistiendo de todas las acciones ó reclamaciones
de los daños y perjuicios ocasionados por su hijo/a ó tutelado/a contra la FBBE, sus directivos,
empleados y cualquier otra persona física o jurídica que participe en la organización de estos eventos.
Y a los efectos de la Emisión de Licencia como Deportista de la FBBE correspondiente, firma la presente solicitud.
Firma del Presidente y sello del Club (*)
(Nombre-Apellidos, DNI y firma del Solicitante)
(*) El Presidente del C.B.E. certifica que los datos consignados son los correctos dando fé de ello firmando el presente documento.
CLAUSULA DE CESIÓN DE DATOS: (LOPD): En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica 15/99, del 13 de diciembre, de Datos de Carácter Personal
los datos de carácter personal que usted nos proporciona serán procesados en un ordenador seguro y tratados con absoluta confidencialidad. Serán
incluidos en un fichero propiedad de la FEDERACIÓ BALEAR DE BAILL ESPORTIU, con el único objetivo de gestionar y administrar el proceso para
federarse. Eventualmente podrán ser utilizados para enviar a los miembros federados información de su interés. En este sentido, usted autoriza y consiente
de forma expresaa que sus datos sean tratados por la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU para dar cumplimiento a las finalidades indicadas
anteriormente e incluso a ser publicados en su página Web. Si deseaacceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, se puede
dirigir a la FEDERACIÓ BALEAR DE BALL ESPORTIU a la dirección postal: Federació Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA
Passeig Uruguai, 3 - 07010 - Palma de Mallorca BALEARES Telf. 971755439
Sede social: Federación Balear de Ball Esportiu - Recinto deportivo PALMA ARENA Passeig Uruguay, 3, 07010 - Palma de Mallorca
Tel. 971755439 Fax. 971757295