Dossier d`inscription 2015-2016

LE CERCLE INTERNATIONAL
Association culturelle à but non lucratif
Not for profit cross cultural association
DOSSIER D’INSCRIPTION
Chers parents, chers membres du PLAYGROUP,
Vous souhaitez inscrire votre enfant au PLAYGROUP pour l’année scolaire prochaine.
Vous trouverez en annexe le dossier d'inscription pour l'année scolaire 2015-2016 qui comprend :
-
La fiche 1 « Renseignements à l'attention de la direction » (Parents)
La fiche 2 « Renseignements à l'attention de la direction » (Enfant)
La fiche 3 « Fiche sanitaire de liaison » (2 pages)
La fiche 4 « Renseignements à l'attention de l'équipe éducative »
La fiche 5 « Fiche d’inscription et acceptation du règlement intérieur »
(le règlement intérieur est disponible sur notre site : www.playgroup.fr)
La fiche 6 « Fiche cotisations »
Les fiches 1 à 5 sont à remettre pour le vendredi 13 mars 2015 au plus tard, accompagnées du
paiement correspondant aux droits d’inscription, à effectuer de préférence par chèque
(encaissable dès l’inscription), à défaut par virement, prélèvement ou en espèces.
En cas de désistement des parents, cette somme ne sera pas restituée sauf cas de force majeure ou cas
fortuit.
« La force majeure et le cas fortuit s’entendent de tout événement extérieur, imprévisible, irrésistible
empêchant la réalisation de la prestation. »
Ces frais d’inscription seront remboursés au prorata du temps passé par l’enfant au Playgroup.
Après étude des dossiers et en fonction des places disponibles, une confirmation de votre inscription
vous parviendra par courriel au plus tard le 17 avril 2015.
A cette occasion, pour finaliser le dossier, vous devrez nous fournir des renseignements
complémentaires, dont une attestation de bénéficiaire CAF, à défaut vos justificatifs de revenus et un
certificat médical autorisant l’enfant à fréquenter une structure collective.
L’inscription de l'enfant sera validée définitivement après :
1. Acceptation du règlement intérieur du PLAYGROUP
2. Réception des pièces justificatives complémentaires
3. Respect des conditions de paiement.
Enfin, nous profitons de cette lettre pour vous rappeler que le PLAYGROUP est une structure
associative parentale. En inscrivant votre enfant au PLAYGROUP, vous vous engagez à participer
au fonctionnement de la structure (participation à l'organisation des fêtes, travail administratif,
bricolage, nettoyage, tours de linge, investissement au niveau du Comité, etc.).
Dans l'attente de vous retrouver à la rentrée,
Cordialement,
Le Comité et l'Equipe éducative
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1 - Parents : fiche de renseignements à l'attention de la direction
Responsable de l'enfant
Régime de sécurité sociale :
CAF du Bas-Rhin :
1.
père
oui
père
mère
général
non
autre : (à préciser)……………………
autre : ………………………………………
local
autre : ……………………N° allocataire : ……………………
autre : (à préciser)……………………
Nom : …………………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Quartier : ………………… Code Postal : …………
Ville : …………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Tel domicile : …………………………
Tel portable : ………………………………
Tel professionnel (+n° de poste) : …………………………………………
Profession : …………………………………………
Employeur : …………………………………………
Merci de compléter ci-dessous les informations qui diffèrent de celles renseignées pour le père :
2.
mère
autre : (à préciser)……………………
Nom : …………………………………………
Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Quartier : ………………… Code Postal : …………
Ville : …………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
Tel domicile : …………………………
Tel portable : ………………………………
Tel professionnel (+n° de poste) : …………………………………………
Profession : …………………………………………
Employeur : …………………………………………
2
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2 - Enfant : fiche de renseignements à l'attention de la direction
Enfant: Nom : …………………………………Prénom : ………………………………
Sexe :
M
Date de naissance : ………………………………
F
Autorisation photo : Merci de compléter le formulaire annexe
Assurance :
N° Contrat : …………………………………
Validité du ………… au …………
Nom de l'assureur : …………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Autorisation d'intervention chirurgicale : Merci de compléter le formulaire annexe
Nom du médecin traitant :………………………………… Téléphone : ……………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
→ Un certificat médical devra être fourni en début d'année scolaire.
Type repas :
Standard
Végétarien
La structure n'assure que des repas « standard » et « végétarien ».
.
En cas d'allergie alimentaire et sur présentation d’un certificat médical, les repas pourront être fournis
par la famille.
Personnes à prévenir en cas d'accident :
Nom-Prénom
Qualité
Téléphone(s)
3
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1- Enfant
3 - Fiche sanitaire de liaison
Nom : ………………………………………………
Prénom : ……………………………………………
Date de naissance : …………………………………
Garçon
Fille
2 – Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
Vaccins
obligatoires
oui
non
Dates des derniers rappels
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
OuTétracoq
Ou D.T.C.P.
OuPentavac
Prevenar
Vaccins recommandés
Dates
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
Monotest
BCG
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 – Renseignements médicaux concernant l’enfant
L’enfant suit-il un traitement médical ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage
d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
L’enfant a t’il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
oui
Varicelle
oui
non
Coqueluche
oui
Angine
non
oui
Otite
non
oui
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
non
Rhumatisme articulaire Aigu
oui
Rougeole
non
oui
non
non
Scarlatine
oui
non
Oreillons
oui
non
oui
non
MEDICAMENTEUSES oui
non
oui
non
AUTRE …………………………………….
Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
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3 (bis) - Fiche sanitaire de liaison suite
Indiquer ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4 - Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,...
Préciser
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Je soussigné, .................................................................................................................responsable légal
de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire de liaison et autorise le
responsable du Playgroup à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date :
Signature :
Observations
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
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4 - Enfant : fiche de renseignements à l'attention de l'équipe éducative
Enfant :
Nom : …………………………………………… Prénom : ……………………………………
Date de naissance : ……………………………………………
Prénoms et date de naissance des frères et sœurs :
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Mère
Père
Quelle(s) langue(s) parlez-vous
avec votre enfant ?
Langue dominante utilisée en famille ?
Profession
Quels ont été les modes de garde de votre enfant depuis sa naissance ?
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Situation spécifique à signaler à l'équipe éducative :
(Situation familiale, adoption, phobies, …)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
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5 - Fiche d'inscription
A partir de quand souhaitez-vous inscrire votre enfant ? (mois et année) :………………………………
Enfant :
Nom : ………………………………… Prénom : …………………………………
Date de naissance : …………………………………
Régime souhaité : Cochez les rubriques pour lesquelles vous êtes intéressés :
Scolarité (7h45-12h + 14h-17h)
Accueil midi avec repas (en temps scolaire)
Accueil du soir (17h-18h15)
Mercredi matin (7h45-12h) avec atelier en anglais
Accueil midi avec repas le mercredi
Mercredi après midi (14h-18h15) avec atelier en anglais
Vacances
Je, soussigné(e),
père,
mère,
tuteur de l’enfant désigné ci-dessus, demande son inscription au Playgroup
pour l’année 2015-2016 à compter de la date indiquée ci-dessus.
J'ai lu le règlement intérieur du Playgroup disponible sur le site internet (http://www.playgroup.fr ) et joint au
présent dossier d’adhésion. Je m'engage à le respecter.
Je m’engage à régler la cotisation et les frais de scolarité pour l’année entière à compter de cette date selon les
modalités suivantes :
1) Règlement de préférence par chèque pour le montant des droits d’inscription (à défaut, par virement,
prélèvement ou espèces) :
375 € (enfant scolarisé)
ou
50 € (enfant inscrit uniquement le mercredi)
Chèque encaissé dès l’inscription et non restitué en cas de désistement, sauf cas de force majeure ou cas
fortuit « La force majeure et le cas fortuit s’entendent de tout événement extérieur, imprévisible, irrésistible empêchant la
réalisation de la prestation. Ces frais d’inscription seront remboursés au prorata du temps passé par l’enfant au
Playgroup »
2) 1ere mensualité en septembre, par prélèvement ou virement de préférence, ou à défaut par chèque ou en
espèces et correspondant au solde du mois en cours :
Soit les frais d’accueil en fonction des options retenues, plus la cotisation annuelle, moins les droits d’inscription
(cf. fiche 6 ci-jointe : cotisations en vigueur).
3) 9 règlements de préférence par prélèvements ou virements mensuels, à défaut par chèque ou en
espèces réalisés avant le 5 de chaque mois (d’octobre à juin)
N.B : Le montant exact de la mensualité de septembre, ainsi que des 9 mensualités suivantes vous seront
communiqués après réception de l’attestation « bénéficiaire CAF » ou à défaut des justificatifs de revenus.
Les cotisations en vigueur (fiche 6) vous ont été communiquées en même temps que la présente fiche
d’inscription et le règlement intérieur..
Sur le site internet du Playgroup, (http://www.playgroup.fr) dans la rubrique simulation des droits d’inscription,
vous pouvez effectuer le calcul des montants dus en fonction de votre formule d’inscription, et de votre situation
personnelle.
A …………………………………, le ………………………
Signature du père
Signature de la mère
Signature du responsable légal (si différent)
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6 - Fiche des Cotisations / Tarifs
2015-2016 (1ère partie)
1) Cotisation de membre de l’association le cercle international
 Annuelle : 50€ par famille
 Pour un accueil ponctuel sur une période de vacances scolaires pour les familles non
membres de l’association : 15€ par famille
2) Accueil scolarité
Forfait mensuel réparti sur 10 mois
375,00 €
Forfait mensuel réparti sur 10 mois 2eme enfant
330.00€
Réductions mensuelles /Scolarisation pour un enfant supplémentaire d’une même famille :
Lorsque plusieurs enfants d’une même famille sont scolarisés au Playgroup, une réduction de 45€ est allouée sur le forfait
de scolarisation de chaque enfant supplémentaire pour l’accueil en temps scolaire (Soit 375€ pour le 1 er enfant et 330€ pour
les enfants suivants)
3) Accueil périscolaire
Pour les bénéficiaires Caf : Modalités d’application du barème de la Caf
Mode de calcul participation financière / Accueil périscolaire
Revenus annuels (base d'imposition avant abattements figurant sur l'avis d'imposition N-2, à défaut, montants déclarés (tous
les revenus à l'exception de ceux perçus au titre des allocations familiales (CAF)) sur la déclaration d'impôt N-2) Pensions alimentaires versées
= Revenus à prendre en compte comme base de calcul
Revenus annuels à prendre en compte / 12 = revenus mensuels
plafond de taux d'effort 4845.51 €/mois en 2015
plancher de taux d'effort 647.49€ /mois
Nombre enfants à charge x taux d’efffort
1 enfant à charge x 0.06%
en 2015
2 enfants à charge x0.05%
3 enfants à charge x 0.04%
= participation horaire
x nombre d'heures réservées
x 10 mois
/ 10 mois (paiement fait sur 10 mois) =
participation mensuelle pour l’accueil périscolaire hors vacances scolaires
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6 - Fiche des Cotisations / Tarifs
2015-2016 (2ème partie)
Pour les non bénéficiaires CAF / Mode de calcul participation financière
Le même mode de calcul que pour les bénéficiaires CAF est appliqué avec toutefois une majoration pour compenser
l’absence de la participation financière de la CAF. Les majorations sont fonction du temps de présence en accueil
périscolaire.
Ces majorations s’appliquent comme suit :
Accueil périscolaire midi 4 jours / semaine
Accueil périscolaire soir 4 jours /semaine
Accueil périscolaire mercredi journée complète
Accueil périscolaire Mercredi demi-journée
Accueil périscolaire mercredi midi
Accueil périscolaire mercredi soir
+ 20€ / mois
+ 10€ / mois
+ 20€ / mois
+7€ / mois
+ 4€ / mois
+ 2€ /mois
Accueil périscolaire ponctuels :
Minimum de 2 heures dans la limite des places disponibles)
Pour les bénéficiaires Caf, le calcul de la participation est le même que pour le temps d’accueil périscolaire réservé
Pour les non bénéficiaires Caf une majoration est appliquée comme suit :
soir (facturé 2H)
Accueil périscolaire mercredi ½ journée 3H
Accueil périscolaire mercredi journée 9H
Accueil périscolaire midi (2H)
+ 1€ /période d’accueil ponctuel
+ 1.5€ /période d’accueil ponctuel
+ 5 € /période d’accueil ponctuel
+ 2 € / période d’accueil ponctuel
Accueil périscolaire en vacances scolaire
Le mode de calcul des cotisations dues pour les heures réservées pour les vacances scolaires est le même que celui du temps
périscolaire durant la période scolaire.
Réductions / accueil périscolaire vacances : les familles dont l’enfant fréquente le Playgroup en temps scolaire,
(qu’elles soient ou non bénéficiaires CAF), bénéficient, sur les frais de scolarité d’une réduction pour la réservation d’une
journée complète d’accueil périscolaire vacances.
Cette réduction s’applique comme suit :
Réservation d’une journée complète
- 5€
Nos tarifs à l’exception des frais de restauration donnent lieu à un crédit d’impôts dans la limite de 2300 euros.
Paiement : chèque CESU (frais d’encaissement à la charge des parents au tarif en vigueur), prélèvement bancaire,
virement bancaire, chèque.
Jardin d’enfants le PLAGROUP - 14 rue de Champagne 67100 Strasbourg
03 88 39 10 47
[email protected]
www.playgroup.fr
N° Siret 310 257 89400041 – APE 8510Z
Crédit mutuel 10278 01083 00020202501 56
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