טופס הצהרה על תיקון נזילה

Transcription

טופס הצהרה על תיקון נזילה
‫מי‪ -‬נע‬
‫תאגיד מים וביוב אזורי‬
‫הצהרה על תיקון נזילה‬
‫תאריך‪___________ :‬‬
‫פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה‪:‬‬
‫מספר משלם‪________________ :‬‬
‫כתובת הנכס‪_______________________________ :‬‬
‫פרטי מגיש הבקשה‪:‬‬
‫שם ומשפחה‪ _________________ :‬מספר ת‪.‬ז‪_______________________ :.‬‬
‫מספר טלפון‪ _________________ :‬טלפון נוסף‪______________________ _:‬‬
‫זיקה לנכס‪:‬‬
‫□ הנני הבעלים של הנכס‬
‫□ הנני שוכר בנכס (שם בעל הנכס) _________‬
‫□ הנני מייצג את דיירי הבניין (במקרה של נזילה בצנרת המשותפת של הבניין)‬
‫פירוט הבקשה‪:‬‬
‫מהות הנזילה‪:‬‬
‫□‬
‫□‬
‫נזילה בצנרת של הנכס הפרטי שלי‬
‫נזילה בצנרת המשותפת של הבניין‪.‬‬
‫מספר מד המים‪ _________ :‬מד המים הינו פרטי ‪ /‬ראשי (הקף בעיגול)‬
‫תאריך תחילת הנזילה‪__________ :‬‬
‫תאריך תיקון הנזילה‪________ :‬‬
‫הנזילה תוקנה על ידי‪:‬‬
‫□‬
‫□‬
‫בעל מקצוע (לצרף אסמכתא)‬
‫באופן עצמאי (יש לצרף אסמכתא לעלות הרכיבים)‬
‫הערות‪____________________ ___________________________________ :‬‬
‫אני‪ ,‬החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה‪ ,‬וכי היא תוקנה‬
‫במלואה‪ .‬לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי בגין נזילה בהתאם לכללי המים‪.‬‬
‫___________________‬
‫חתימת המצהיר‬
‫להצהרה זו מצורפים המסמכים הבאים (חובה לצרף את המסמכים שלהלן)‪:‬‬
‫□‬
‫□‬
‫אסמכתא מבעל מקצוע על תיקון הנזילה‬
‫אסמכתא רכישת רכיבים ואו אחר‬
‫את טופס ההצהרה והמסמכים הנלווים יש לתת בשרות הלקוחות במי‪-‬נע‪ ,‬רח' מעלה יצחק ‪( ,14‬כליל היופי) נצרת עילית‬

Similar documents