נספח א 4

‫מדינת ישראל‬
‫נספח א' (‪)4‬‬
‫קופת גמל‬
‫ביטוח פנסיוני ‪( -‬פנסיה צוברת)‬
‫הפרשות לפנסיה (גמל) ולפיצויי פיטורים‬
‫שם משפחה‬
‫זכויותיו‪/‬תיה של‬
‫העובד‪/‬ת‬
‫שם פרטי‬
‫החל מתאריך‬
‫מס' זהות‬
‫שנה‬
‫ס"ב‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫תבוטחנה על‪-‬פי בחירתו‪/‬ה בהסדר פנסיוני כדלקמן‪:‬‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫*א‪ .‬בגין ‪____%‬‬
‫מהשכר הקובע‬
‫‪___%‬לתגמולים ‪___%‬א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬
‫‪ 6%‬פיצויים לתגמולים (‪____)7% - 6.5%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫סה"כ תגמולים ‪+‬א‪.‬כ‪.‬ע‪7% .‬‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)255‬‬
‫שם הקופה‬
‫בקופת גמל‬
‫(תגמולים)‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫שם חברת הביטוח‬
‫בחברת ביטוח‬
‫(א‪.‬כ‪.‬ע)‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)255‬‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫*ב‪ .‬בגין עבודה‬
‫נוספת‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫‪___%‬לתגמולים ‪___%‬א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬
‫לתגמולים (‪____)7% - 6.5%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫‪ 6%‬פיצויים‬
‫סה"כ תגמולים ‪+‬א‪.‬כ‪.‬ע‪7% .‬‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪ )255‬מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬
‫שם הקופה‬
‫בחברת ביטוח‬
‫(א‪.‬כ‪.‬ע)‬
‫מס' קופה בשוק ההון‬
‫בקופת גמל‬
‫שם חברת הביטוח‬
‫הפרשות הממשלה‬
‫‪5%‬‬
‫שם הקופה‬
‫*ג‪ .‬בגין החזר‬
‫הוצאות‬
‫בקופת גמל‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪)255‬‬
‫מס' פוליסה‪/‬אסמכתא‬
‫הפרשות העובד‪/‬ת‬
‫(‪_______)7% - 5%‬על‪-‬פי בחירת העובד‪/‬ת‬
‫סמל מוטב מל"מ (טופס ‪ )255‬מס' פוליסה‪/‬אסמכתא מס' קופה בשוק ההון‬
‫*במידה שאין "החזר הוצאות" או "עבודה נוספת" אין למלא סעיפים אלו‪.‬‬
‫העובד מצהיר כי חלק מהפקדות המעביד מיועדות לרכישת אובדן כושר עבודה‪.‬‬
‫אישור העובד‪/‬ת‬
‫טלפון נייח‪/‬נייד‬
‫כתובת‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫פרטי המעסיק‬
‫משרד‪/‬יחידה‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫‪/‬‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬
‫‪/‬‬
‫תאריך‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫חתימה‬
‫(מנהל‪/‬ת משאבי אנוש)‬
‫‪/‬‬
‫אישור גורם מבטח (חברת ביטוח‪/‬חברת השקעות‪/‬קרן פנסיה*)‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון נייח‬
‫שם איש‪/‬ת הקשר‬
‫כתובת‬
‫טלפון בחברה‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫תאריך‬
‫חתימה וחותמת גורם מבטח‬
‫בחירת הפרשות לגמל‬
‫מובהר בזאת שידוע לי כי בחירתי לעניין ההפרשות לגמל אינן כוללת‪:‬‬
‫‪ .1‬ביטוח לשאירים‬
‫‪ .2‬ביטוח לנכות (אובדן כושר עבודה)‬
‫_____‪____/_____/‬‬
‫תאריך‬
‫* מחק את המיותר‬
‫מהדורה ‪( 5/2012‬ח‪/‬ע)‬
‫______________‬
‫חתימת העובד‪/‬ת‬