טופס עדכון פרטי צרכן מים מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע

‫תא‬
‫גי ד‬
‫ב‬
‫ה‬
‫מים והביוב‬
‫ה אז‬
‫ורי‬
‫ע"מ‬
‫מי אשקלון‬
‫תאריך‬
‫טופס עדכון פרטי צרכן מים‬
‫מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‬
‫(יש למלא טופס זה ולהשיבו ל 'מי אשקלון' ‪ -‬סניף נתיבות)‬
‫לכבוד‪' :‬מי אשקלון תאגיד המים והביוב האזורי בע"מ'‬
‫מספר נכס‬
‫מספר לקוח (מס' המופיע בחשבון המים)‬
‫למילוי ע"י הצרכן‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם הצרכן‬
‫כתובת יחידת הדיור‬
‫טלפון לבירורים‪ :‬בית‬
‫פקס (לא חובה)‬
‫טל נייד‬
‫כתובת מייל (לא חובה)‬
‫מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‬
‫יש לצרף להצהרה זו‪:‬‬
‫‪ .1‬תצלום ספח תעודת הזהות של כל המתגוררים ביחידת הדיור מעל גיל ‪ 18‬או תמצית ממרשם האוכלוסין של משרד הפנים‬
‫(ילדים מתחת לגיל ‪ 18‬יוצגו בספח או בתמצית הרישום של ההורים) ואת האישורים הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל‪.‬‬
‫‪ .2‬צרכן המתגורר ביחידת דיור שאינה במקום מגוריו לפי המען הרשום בספח תעודת הזהות או בתמצית הרישום ישלח לתאגיד‬
‫'מי אשקלון' בנוסף להצהרה שלהלן‪ ,‬את כלל הנספחים הבאים‪:‬‬
‫‪ .2.1‬מסמכים בהתאם לסעיף ‪.1‬‬
‫‪ .2.2‬מסמך המאמת את מקום מגוריו בפועל (לדוגמא‪ :‬חוזה שכירות או תשלום חשבון ארנונה על שם הצרכן)‪.‬‬
‫‪ .2.3‬אישור ספק המים של מקום המגורים הרשום הממוען ל 'מי אשקלון' כי לעניין חישוב מספר נפשות מוכר הוא‪ ,‬או מי‬
‫מהמתגוררים עימו‪ ,‬לא מתגורר ביחידת דיור במקום המגורים הרשום‪.‬‬
‫הצהרת המבקש‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫אני‬
‫מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים‪.‬‬
‫חתימת המצהיר‬
‫תאריך‬
‫צרכן נכבד‪,‬‬
‫ניתן לשלוח טופס זה‪ ,‬בצירוף תצלומי כל ספחי תעודת הזהות והאישורים הנדרשים‪ ,‬באחת מהדרכים הבאות‪:‬‬
‫קבלת קהל ‪ -‬רח' ירושלים ‪ ,18‬קומה א'‪ ,‬נתיבות‬
‫בפקס ‪08-9944932 -‬‬
‫בדואר ‪' -‬תאגיד מי אשקלון' רח' ירושלים ‪ 18‬קומה א'‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,206 .‬נתיבות ‪8771101‬‬
‫רחוב רח' ירושלים ‪ ,18‬קומה א'‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,206 .‬נתיבות ‪ | 8771101‬טל‪ | 1800-800-277 .‬פקס‪www.mei-a.co.il | 08-9944932 .‬‬