Pristopna izjava za American Express Card

Comments

Transcription

Pristopna izjava za American Express Card
Pristopnica za American Express Card
Prosimo pišite razločno s tiskanimi črkami. Vsi navedeni podatki so strogo zaupni.
osebni podatki
finančni podatki
podpis
Ime in priimek:
Vaš mesečni priliv:
S svojim podpisom jamčim za resničnost in točnost vseh navedenih podatkov in sprejemam Pogoje za uporabo
American Express kartice, s katerimi sem se predhodno seznanil. Sprejemam tudi polno odgovornost za vse
denarne obveznosti, nastale z uporabo osnovne in dodatne kartice, ki jo/ju boste izdali na mojo prošnjo. Izjavljam,
da bom kartico uporabljal samo takrat, ko bom denarno sposoben poravnati obveznosti v dogovorjenem roku.
Naslov:
Označite način plačevanja svojih obveznosti po kartici:
Poštna št.:
Mesto:
Državljanstvo RS:
Da
univerzalni plačilni nalog (UPN)
Naziv banke:
Ne Drugo:
Vrsta osebnega dokumenta:
osebna izkaznica
Številka transakcijskega računa:
potni list
Številka osebnega dokumenta:
SI56
Izdajatelj, kraj, datum, leto izdaje in veljavnost:
Izberite dan plačila računa:
EMŠO:
GSM:
18.
Da
Ne
Želite prejemati informacije preko SMSa in/ali e-maila?
Soglasje za neposredno trženje lahko kadarkoli začasno ali trajno prekličete.
E-mail:
Kraj rojstva:
Očetovo/materino ime:
MasterCard
Visa
Diners
podatki o zaposlitvi
Dodatni uporabnik American Express Card mora biti star vsaj 16 let.
Šifra organizacijske enote
Ime in priimek:
Matična št. zaposlenega: K
Mesto:
EMŠO:
Davčna št.:
Telefon:
Telefon:
Zasebno
podjetje
Obrt
V pokoju
Svobodni
poklic
GSM:
Drugo
Delovno mesto:
Vrsta osebnega dokumenta:
osebna izkaznica
potni list
Številka osebnega dokumenta:
Nedoločen čas
Določen čas do
/
/
Če ste lastnik podjetja, ki sprejema našo kartico, navedite številko prodajnega
mesta:
Podpis: X
izpolni Banka Koper
Naslov:
Zaposlitev:
Datum:
dodatna kartica
Poštna št.:
Družbeno
podjetje
Soglašam, da sme izdajatelj mojo prošnjo za dodelitev kartice brez pojasnila zavrniti.
Naslov:
Delodajalec:
28. v mesecu
S podpisom te izjave pooblaščam izdajatelja kartice, Banko Koper d.d., da lahko vse navedene podatke in podatke
o kartici in poslovanju s kartico posreduje vsem sedanjim in bodočim družbam v skupini, pogodbenim obdelovalcem podatkov ter procesnemu centru, ki za Banko opravlja storitve izdelave in procesiranja kartic, ne glede na
njihov sedež, ki imajo najmanj enak standard varovanja osebnih podatkov kot Banka, in sicer za potrebe njihovega
poslovanja, izvajanja in poenotenja bančnih operacij, nadzora, upravljanja s tveganji in izvrševanja medsebojnih
pogodbenih odnosov. S podpisom izjavljam, da sem seznanjen s posledicami takšnega posredovanja. Potrjujem,
da sem bil pred podpisom te izjave obveščen o namenu uporabe osebnih podatkov in elektronskega naslova tudi
za namene neposrednega trženja ter o pravici do nasprotovanja takšni obdelavi, s to izjavo pa s tako obdelavo
soglašam.
Pridržujemo si pravico, da po potrebi zahtevamo dodatno dokumentacijo.
Imate katero od plačilnih kartic?
8.
Prosimo, da pristopnici obvezno priložite kopije (kopij ne vračamo):
- zadnjih 3 plačilnih list, potrjenih s strani odgovorne osebe (tiskano ime in priimek ter
podpis), ter žig podjetja oziroma izpis prilivov za zadnje tri mesece iz druge banke,
- tuji državljani: delovna ali bivalna viza,
- samostojni podjetnik: bruto zavarovalna osnova, potrdilo o plačanih davkih, izkaz
uspeha.
Davčna št.:
Telefon:
SEPA direktna obremenitev
Izdajatelj, kraj, datum, leto izdaje in veljavnost:
Kraj rojstva:
Sorodstvo:
Podpis družinskega člana,
za katerega želite dodatno kartico: X
Dodatni uporabnik s svojim podpisom jamči, da bo spoštoval (oz. da sprejema) vse Pogoje za uporabo American
Express kartice, s katerimi se je predhodno seznanil.
S
P
I
N T
4
1
3
SOGLASJE ZA SEPA DIREKTNO OBREMENITEV
S podpisom tega obrazca pooblaščam prejemnika plačila, da posreduje navodila
moji banki za obremenitev mojega transakcijskega računa in mojo banko, da
obremeni moj transakcijski račun v skladu z navodili, ki jih posreduje prejemnik
plačila.
Seznam poslovalnic Banke Koper
Izberite poslovalnico, kjer boste prevzeli svojo American Express Card.
Izpolni plačnik
Koper
Pristaniška ulica 14; 6000 Koper
Ljubljana
Slovenska 52; 1000 Ljubljana
Markovec
Beblerjeva 1; 6000 Koper
Dunajska
Dunajska 107; 1000 Ljubljana
Olmo
Pahorjeva 63a; 6000 Koper
Brdo
Tehnološki park 18 (Stavba C); 1000 Ljubljana
Ankaran
Jadranska 42; 6280 Ankaran
Trzin
Planjava 4; 1236 Trzin
Izola
Drevored 1. maja 5; 6310 Izola
Kamnik
Ljubljanska cesta 4a; 1241 Kamnik
Lucija
Obala 114a; 6320 Lucija
Logatec
Sončni log 1; 1370 Logatec
Piran
Tartinijev trg 12; 6330 Piran
Kočevje
Trg zbora odposlancev 12; 1330 Kočevje
Sežana
Partizanska 50; 6210 Sežana
Grosuplje
Adamičeva 3a; 1290 Grosuplje
Komen
Komen 78; 6223 Komen
Murska Sobota
Slovenska ul. 27; 9000 Murska Sobota
Kozina
Istrska ulica 11; 6240 Kozina
Celje
Stanetova 31; 3000 Celje
Divača
Ulica Albina Dujca 2; 6215 Divača
Velenje
Prešernova cesta 10; 3320 Velenje
Datum plačila:
Postojna
Tržaška cesta 1; 6230 Postojna
Žalec
Savinjska cesta 10; 3310 Žalec
Vrsta plačila:
Pivka
Kolodvorska 14; 6257 Pivka
Šentjur
Drofenikova 15; 3230 Šentjur
Izpolni banka - prejemnik plačila
Ilirska Bistrica
Bazoviška 18; 6250 Ilirska Bistrica
Novo mesto
Novi trg 5; 8000 Novo mesto
Trnovo
Gregorčičeva 22; 6250 Ilirska Bistrica
Sevnica
Trg svobode 1; 8290 Sevnica
Naziv: Banka
Podgrad
Podgrad 96; 6244 Podgrad
Trebnje
Stari trg 2a; 8210 Trebnje
Identifikacijska oznaka prejemnika plačila: SI32ZZZ98026305
Maribor
Vita Kraigherja 5; 2000 Maribor
Črnomelj
Ulica Otona Župančiča 2; 8340 Črnomelj
Naslov, kraj in država: Pristaniška
Ptuj
Slovenski trg 3; 2250 Ptuj
Brežice
Cesta prvih borcev 24; 8250 Brežice
Lenart
Partizanska cesta 1; 2230 Lenart v Slovenskih goricah
Kranj
Likozarjeva ulica 1; 4000 Kranj
Ormož
Kolodvorska cesta 1; 2270 Ormož
Globus
Koroška cesta 4; 4000 Kranj
Miklavž
Ptujska cesta 17; 2204 Miklavž na Dravskem polju
Radovljica
Kranjska cesta 18; 4240 Radovljica
Slovenska Bistrica
Ljubljanska cesta 16; 2310 Slovenska Bistrica
Jesenice
Delavska ulica 1; 4270 Jesenice
Nova Gorica
Bevkov trg 2; 5000 Nova Gorica
Slovenj Gradec
Podgorska cesta 2; 2380 Slovenj Gradec
Idrija
Lapajnetova ulica 17; 5280 Idrija
Radlje ob Dravi
Koroška cesta 61a; 2360 Radlje ob Dravi
Tolmin
Trg maršala Tita 7; 5220 Tolmin
Ravne na Koroškem Prežihova ulica 3; 2390 Ravne na Koroškem
Ajdovščina
Tovarniška 1a; 5270 Ajdovščina
Ime in priimek:
Ulica in hišna številka/sedež:
Poštna številka, kraj in država:
Številka transakcijskega računa:
Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC):
8.
18.
28. v mesecu
Ponavljajoča
Koper d.d.
14, 6502 Koper, Slovenija
Referenčna oznaka soglasja (izpolni Banka Koper d.d.):
Kraj in datum podpisa soglasja:
Podpis plačnika: X
Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vaši banki, kjer imate odprt transakcijski
račun.

Similar documents