Linda Heske

Utredning av epilepsipasienter
Forelesning høsten 2013
Linda Heske veterinær og stipendiat
Institutt for sports- og familiedyrmedisin,
Norges veterinærhøgskole
Anfallsanamnese – anfallenes karakter
• Lytte på eiers beskrivning av anfallene
 Hvordan begynner det?
 Varighet?
 Hvordan oppfører dyret seg etter anfallet?
•
•
•
•
•
Er anfallene epileptiske?
Narkolepsi med kataplexi (kata=ned, plexi=slag/slå)?
Compulsive disorders (Tvangshandling)?
Rage syndrome?
Noe helt annet?
 Analsekksbetennelse?
 Besvimelse?
28.10.2013
2
Anfallsanamnese
•
•
•
•
Rase, kjønn, alder
Alder ved debut
Anamnesens varighet
Når kommer anfallene i forhold til hvile, anstrengelse, fôring, sult,
opphisselse?
• Tidligere alvorlige skalletrauma eller encefalitt?
• Medisinering?
• Slektninger med anfall?
• Videofilm, der eier filmer anfallet!
28.10.2013
3
Video av anfall
• Ep anfall
• Narkolepsi
28.10.2013
4
• «Fly catcher»
• Anfall collie
28.10.2013
5
• Anfall boxer
28.10.2013
6
Viktig informasjon i utredning av anfallspasient
•
•
•
•
Allmenn klinisk undersøkelse
Nevrologisk undersøkelse
Eventuelt kardiologisk undersøkelse
Blodprøveanalyser bør inkludere:




Hematologi
Leverenzymer, leverfunksjon, nyrefunksjon
Glukose, Kalsium, Kalium, Natrium
Thyroideastatus
• Ev. urinprøveanalyser
28.10.2013
7
Narkolepsi med kataplexi
•
•
•
•
Neurotransmitter hypokretin spiller en sentral rolle
Fins en arvelig form og en ervervet form på hund
Man kan forsøke å fremprovosere med fôr, godbit eller leke.
Farmakologisk provokasjon:
 Fysostigmin 0.05-0.1 mg/kg iv
• Farmakologisk «hurtigtest» (hvis man ikke kan fremprovosere anfall):
 Atropin 0.1 mg/kg iv, effekt i 3 timer
• Eventuell behandling:
 Imipramin
 Amfetamin
 Selegilin
(Nevrofarmakologiske prep.)
28.10.2013
8
Besvimelse?
• 24 timers EKG (holter)
• Lære dyreeier å kjenne igjen hundens normale slimhinnefarge
og pulsfrekvens slik at eier kan sjekke dette ved et eventuelt
nytt anfall.
28.10.2013
9
Epileptiske anfall
• Definisjon epilepsianfall: Den kliniske manifestasjonen av
abnorme, repetitive, synkrone utladninger i nerveceller i
storehjernens bark (cortex).
• Beror på lav (eller nedsatt) krampeterskel eller lesjon i
storehjernen med hyperaktive nerveceller.
• Krampeterskel= hjernens motstand mot å utvikle ett epileptisk
anfall.
• Epilepsi = 2 eller flere epileptiske anfall
28.10.2013
10
Ulike typer av
epileptisk anfall
a) Primært generalisert anfall
• Hele hjernen
• Hele dyret kramper
b) Partielt (fokalt) anfall
•
•
Epileptisk fokus
Eks. dyret rykker i ett frambein
c) Sekundært generalisert partielt anfall
•
28.10.2013
Fokalt --> tar med naboceller -->
generalisert anfall
11
Gamle uttrykk
- som man hører, men ikke bruker lenger
• «Grand mal»
Generalisert tonisk-klonisk anfall
• «Petit mal»
(Brukes ofte feilaktig av dyreeier om det som eg. er fokale anfall.)
Generalisert anfall med kortvarig bevisttap (5-15 sek) men ingen
kramper/forandringer i muskeltonus. Dette heter «absens-epilepsi» og
troligvis ikke noe man merker på dyr (hvis det forekommer).
28.10.2013
12
Ulike faser i ett epileptisk anfall
• Prodromal fase
– Sjelden. Uro, kan vare fra minutter til timer. (Feks ekstra kontaktsøkende).
• Aura
– Humanmedisinen: den innledende, opplevde fasen av selve anfallet. Fins ikke
alltid med.
• Iktus
Selve anfallet, vanligvis 1-2 min.
Rytmiske benbevegelser, sikler, tygger, urinering, defekering.
• Postiktal fase
– Vanlig, varer fra minutter til timer (evt. døgn-mer sjelden).
– Kan være forvirret, blind, sulten/glupsk, aggressiv, trett.
– (forekommer ikke etter narkolepsi eller besvimelse).
28.10.2013
13
Ulike typer epilepsi
• Provoserte anfall
– Tilfeldig nedsatt krampeterskel (for eksempel feber, medikamentell
(enrofloxacin)).
– Nedsatt krampeterskel pga metabolsk sykdom (for eksempel hypoglykemi,
hypokalsemi, forgiftning (bly).
• Symptomatisk (strukturell) epilepsi
– Pga en identifiserbar lesjon i storhjernen, for eksempel en tumor,
hydrocephalus eller arrvev etter kraftig traume mot hodet.
• Idiopatisk (genetisk) epilepsi
–
–
–
–
28.10.2013
Lav krampeterskel
Sannsynligvis genetisk betinget, slektskap
Debuterer vanligvis mellom 1-4 års alder
Kan forekomme hos alle raser
14
Idiopatisk epilepsi (genetisk epilepsi)
• Beskrevet hos flere ulike raser:
• Keeshond, belgisk fårehund, puddel, irsk ulvehund, engelsk springer
spaniel, labrador retriever, golden retriever, border collie, beagle
etc.
• Forskningsprosjekt NVH,
– ser på forekomst av epilepsi hos ulike raser
Forskningsprosjekt på SLU (LUPA)
-> genetiske analyser
Les mer på hunddna.slu.se
Raser som medvirker: Rottweiler, Jämthund, Smålandsstövare, Belgiske
fårehunder, Keeshond och Riesenschnauzer
28.10.2013
15
Hvilken type epilepsi har dyret?
Vektskål: anamnese, klinisk + nevrologisk u s, blodprøvesvar etc.
(Provoserte anfall)
Symptomatisk epilepsi
28.10.2013
Idiopatisk epilepsi
16
Reaktiv/symptomatisk/idiopatisk epilepsi?
• Ekstrakraniell: Reaktiv epilepsi (provoserte anfall): ca 10 %, indikasjon via
blodprøve (vanligst er hypoglykemi, hepatoencephalopati).
• Intrakraniell: Symptomatisk/Idiopatisk?
– Jo lengre anamnese pasienten har, uten at det har tilkommet andre symptom mellom
anfallene, desto mindre sannsynlig er det at vi har en metabolsk sykdom eller en
progressiv hjernesykdom (for eksempel hjernetumor) og desto større sannsynlighet er
det for at det er en idiopatisk epilepsi eller en ikke-progressiv lesjon i hjernen (for
eksempel arrdannelse).
28.10.2013
17
Primært generaliserende anfall
=symmetrisk affeksjon av kroppen
• Taler for en idiopatisk epilepsi eller en metabolsk sykdom.
28.10.2013
18
Partiell epilepsi ev med sekundær generalisering
• Kan tyde på en lesjon i hjernen
 Progressiv
 Eller ikke-progressiv
• Kan være arvelig betinget for eksempel hos mellompuddel &
shetland sheepdog.
28.10.2013
19
Videre utredning epilepsi
• MR/
• CT
• CSF prøve
28.10.2013
• Ved unormal nevrologisk status
mellom anfallene. (unngå å gjør
bedømming i postiktal fase og ved
nyinnsatt antiepileptisk behandling).
• Ved partielle anfall som ev sekundær
generaliseres.
• Når det ikke finns epilepsi i slekten.
• Ved kort anamnese og normale
blodprøvesvar.
20
EEG (Elektroencefalografi)
• EEG-registrering under anfall kan bekrefte at et anfall er epileptisk.
Rutinediagnostikk i humanmedisinen.
• Interiktalt – sensitivitet og spesifisitet ikke så bra på hund.
• Langt fra hudens overflate til hjernens overflate på hund i forhold til
menneske.
– Muskelartefakter på våken hund (plukker opp muskelaktivitet i stedet for
hjerneaktivitet)
– Nedsatt hjerneaktivitet på sedert hund
28.10.2013
21
Alternativ til videre utredning
• Utrede/behandle ut ifra det som er mest sannsynlig
• Vent og se om fler symptomer tilkommer som kan
være veiledende
• Behandle symptomatisk ved behov (for eksempel
antiepileptisk medisin)
• Gjenta nevrologisk undersøkelse og
blodprøveanalyser
28.10.2013
22
Er epileptiske anfall farlige?
•
Flytt hunden om det fins risk for at
den skal skade seg.
•
Teori: for hvert anfall som har
utløsts i hjernen, blir det kanskje
bittelite lettere å utløse anfall i
fremtiden
•
Krampeanfall som ikke går over av
seg selv innen 30 minutter påvirker
hjernen negativt -> kan bli
livstruende
•
Sudden Unexpected death (SUDEP)
direkte relatert til ep relativt
uvanlig, men forekommer.
28.10.2013
23
Status epilepticus resp clusterepilepsi
• Status epilepticus: Pågående krampeanfall uten at bevisstheten kommer
tilbake.
• Clusterepilepsi: Flere anfall samme døgn.
• Akuttpasient!
• «Unormalt» at anfall varer mer enn 5 minutter, risk for hjerneskader etter
ca 30 minutter
• Må bryte krampene!
• Legg inn permanentkanyle om mulig.
•  diazepam i.v om man får inn venflon, rektalløsning om man ikke får inn
venflon.
• Om man ikke bryter krampene kroppstemperaturen går opp risk for
sekundære skader.
28.10.2013
24
Status epilepticus og clusterepilepsi
• Diazepam i.v eller rektalt 0.5-2 mg/kg
Effekt etter 2-3 min, durasjon ca. 20 minutter
• Fenobarbital 2-10 mg/kg iv
Effekt etter 15-20 min
• Gjenta ett par ganger om krampene kommer tilbake
• Legg hunden i anestesi på pentobarbital eller propofol iv om
krampene deretter fremdeles kommer tilbake
• (Det fins også protokoll for Dexmedetomidine i beh av Status
epilepticus 375 mcg/m2 - gis dersom man har dårlig effekt av
Diazepam, forsøk bla i England og Sverige).
28.10.2013
25
Status epilepticus og clusterepilepsi
• Så fort som mulig, sjekk:
Blodglukose og blodkalsium, S-protein og hematokritt
Bly ved mistanke om forgiftning
Kroppstemp
EKG
• Øvrig status
28.10.2013
26
Krampeterskelhøyende medisinering
• Indikasjoner





Anfall oftere enn hver 6.e - 8.e uke (hver 4. uke)
Individ som har cluster-epilepsi, selv om anfallene kommer sjelden
Individ som har hatt status epilepticus
Generelt: «the sooner, the better»
Viktig å diskutere med eier: Livslang behandling, må være engasjert,
ev bivirkninger, oppfølging av behandling og ev bivirkninger.
• Resultat
 Anfallsfrihet 30-40 %
 «vellykket behandling» innebærer nødvendigvis ikke anfallsfrihet, men
lettere og kortere anfall som kommer mer sjelden 70-80 %
 Refraktær epilepsi 20-30%
28.10.2013
27
Fenemal® (Fenobarbital)
• Vanlig førstehåndspreparat til hund og katt:
– Enkelt, «trygt», billig, mye erfaring med preparatet
• Individuell dosering
– Starter for eksempel på 2.5-5 mg/kg/2/døgn PO
– Vanlig dose for bra effekt 8 mg/kg/døgn
• S-fenemal måles når steady state har oppnådds
(etter minst 2 uker på samme dose ). Spiller ingen rolle når på døgnet
man tar prøven.
• Dosen justeres på bakgrunn av serumnivå målinger og
pasientens respons på behandlingen samt ev bivirkninger
• Ev seponering etter at kroppen er tilvennet bør skje gradvis
over en lengre periode: 3-12 måneder
28.10.2013
28
Fenemal®
• Fungerer bra på 60-80 % av hunder og katter som medisineres
• Første uke av behandlingen virker dyret ofte «sedert». Dette
går nesten alltid over om man holder ut. Viktig å informere
dyreeier om dette på forhånd.
• Vanlige bivirkninger er polyfagi og polydipsi.
• Leverenzymer stiger (ALP 2-6 x, ALT, GGT svak økning)
• Thyroideahormonverdier synker som en normal effekt av
behandlingen.
• Leverfunksjonsverdier skal ikke forandres negativt.
(Bruk gallesyrer heller en leverenzymer som et mål på
leverens funksjon).
• Benmarg: kan gi leukopeni (neutropeni) og trombocytopeni.
28.10.2013
29
Fenemal®
• Mange arbeidende hunder (jakthunder og brukshunder) kan
faktisk fortsette å jobbe selv om de står på Fenemal.
• En del eiere rapporterer at hunden er noe mer ukonsentrert
eller mindre utholdende enn før behandlingen sattes inn.
28.10.2013
30
Pexion® (Imepitoin)
• Informasjon fra Boehringer Ingelheim
• Dosering 10-30 mg/kg 2 ganger daglig tils videre
• Indikasjoner
– Ved mistanke om idiopatisk epilepsi
– Skal i første rekke være ett førstehåndspreparat
– (alle andre nye antiepileptika brukes som add-on beh.)
28.10.2013
31
Pexion® (Imepitoin)
• Fordeler sammenlignet med Fenemal:
– Oppnår steady state direkte
– Mindre bivirkninger
– Ingen forandringer på blodprøver
• Ulemper?
28.10.2013
32
Kaliumbromid
• Som førstehåndspreparat, eller når Fenemal ikke gir ønsket
effekt eller til pasienter med kjent leversykdom.
• Kan brukes som «add on» til Fenemalbehandling.
Fenemaldosen senkes da gradvis.
• Gjør at ytterligere 10 % av hundene svarer bra på behandling
• Dose ved kombinasjonsbehandling:
– 22-40 mg/kgx1
• Dose ved monoterapi:
– 30-80 mg/kg
28.10.2013
33
Kaliumbromid
• T ½ er lang og steady state oppnås først etter 3-4 måneder for
hund og 1,5 mnd for katt.
• (Alternativ: loading doses 100-150 mg/kgx2 i 2 døgn)
• S-bromidnivåer anbefales å måles etter 1 mnd og ca 4 mnd
etter innsatt behandling på hund ([email protected],
vetmedlab)
• Etter 1 mnd behandling er serumnivåene ca. halvparten av
hva det er ved steady state
• Serumnivåene påvirkes av kloridinntaket (NaCl), (mye salt i
kosten gir lavere serumnivåer). Det bør derfor være et jevnt
saltnivå i fôret.
28.10.2013
34
Kaliumbromid
• Bivirkningsmønsteret er stort sett veldig likt fenobarbital
• Dessuten har:
 Akutt pankreatitt blitt sett hos hund
 Astma/hoste har vært rapportert hos katt
• Mange bruker KBr som førstehåndspreparat
28.10.2013
35
Diazepam
• Diazepam er krampeløsende med kortvarig effekt hos hund.
Ved gjentatte behandlinger utvikles snart toleranse mot den
krampeløsende effekten.
• Diazepam har en mer langvarig effekt på katt, men kan gi
opphav til alvorlig leverpåkjenning.
28.10.2013
36
Refraktær epilepsi
Hvilke muligheter har man når behandlingen ikke fungerer?
Definisjon:
• Ukontrollerbare krampeanfall til tross for terapøytiske
serumnivåer av tradisjonelle antieptileptika.
• Uakseptable bivirkninger av tradisjonelle antieptileptiske
medisiner.
• 20-30% er refraktære
28.10.2013
37
Refraktær epilepsi
Årsaker
• Feil diagnose?
• Feil medisin, feil dose, lave serumnivåer?
• Bivirkninger antiepileptika (feks leverproblem)?
• Vekt (pasienten har forandrets (polyfagi…))?
• Tilvenning?
• Compliance/dyreeier?
28.10.2013
38
Refraktær epilepsi
Add on medikamenter:
• Krever ofte medisinering mer enn 2x dgl for å ha effekt
• Humane preparat
• Bivirkninger?
• Kostbare
• Få erfaringer fra veterinærmedisin
• Hund (katt???)
28.10.2013
39
Add on: Nyere epilepsimedisiner
• Keppra® (Levetiracetam)
– Kan adderes til fenemal og KBr
– Bra alternativ til hund med leversykdom
– 10 mg/kg TID, øk ev til 20 mg/kg og deretter til 30 mg/kg TID
(hver 3.e uke)
• Zonegran® (Zonisamide)
– Som add on behandling 10 mg/kg BID (Kombinasjonsbehandling med
fenemal øker levermetabolismen)
– eller som monoterapi 4-8 mg/kg BID
Serumnivåer av Levetiracetam og Zonisamide kan måles på Auburn
University Clinical Pharmacology laboratory
28.10.2013
40
Add on: Nyere epilepsimedisiner
• Gabapentin® (Neurontin)
– Brukes som «add on» behandling
– 10-30 mg/kg TID
– Serumnivåer kan måles på Medox Labs
• Taloxa® (Felbamat)
- Har fungert på partielle anfall på hund.
– Kort halveringstid (T1/2 4,5-6,4h)
– må medisinere 3-4x dgl.
28.10.2013
41
Add on: Nyere epilepsimedisiner
• Topiramat® (TPM)
- Forsøk i Finland som Add-on behandling til pasienter som svarer dårlig på
fenobarbital og/eller Kbr.
- moderat effekt
- relativt få bivirkninger
- 5-10 mg/kg 2x dgl
28.10.2013
42
Andre behandlingsalternativ
• Akupunktur - fungerer på visse hunder
• Homeopati - fungerer på visse hunder
• Eletrisk stimulering av hjernen:
- Stimulering av nervus vagus (VNS)- opererer inn pacemaker som stimulerer vagus
-
Dyp stimulering av hjernen (BDS) – intrakraniell stimulering av spesifikke hjernestrukturer
Responsiv nervestimulering – kjenner når anfall er på vei å utløses
Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) – ikke invasiv, holdes over hodet
• Ketogen diett - Lavt innhold av karbohydrater og proteiner, høyt fettinnhold
• Gestapuran/kastrasjon
–
–
–
–
Teoretisk skulle det fungere:
Østrogensenker krampeterskel
Progesteron høyer krampeterskel
Men i praksis virker det ikke som det blir noen stor forskjell
Epilepsikirurgi. I framtiden?
28.10.2013
43
28.10.2013
44