Helsefremmende arbeid bokmal 2 edition.indd

Kapittel 5
Smittevern
Kompetansemål:
• Elevene skal kunne utføre praktisk smittevernarbeid og drøfte betydningen av dette.
• Elevene skal kunne drøfte hva estetikk, service, personlig hygiene og
framtreden betyr for trygghet og trivsel.
Når du har lest dette kapitlet skal du ha kunnskap om:
• Smittevern og smittekjeden.
• Estetikk som helsefremmende faktor.
• Håndhygiene.
• Beskyttelsestiltak.
• Smitteverntiltak på tannklinikken før, under og etter behandling, deriblant behandling av instrumenter og utstyr, desinfeksjon, sterilisering og
bruk av kjemikalier.
Smittevern
Smittevern
mer slik som hepatitt og HIV. Smitterisiko vil være tilstedet og for
deg som tannhelsesekretær er det nødvendig med gode kunnskaper om smittevern for å kunne hindre smittespredning i praksis.
Smittevern er alle de tiltak som bidrar til å hindre at infeksjoner
oppstår og å begrense at allerede oppstått smitte spres videre. Dette
oppnås med gode hygieniske arbeidsteknikker/rutiner og god hygienisk atferd i daglig arbeid.
I eller i tilknytning til munnhulen finnes mikroorganismer og noen
ganger er disse patogene (se kapittel 1). Munnhulen kan derfor
være en smittekilde som blant annet kan forurense instrumenter og
utstyr som benyttes i behandling og overføres til andre pasienter,
personalet og andre som kommer direkte eller indirekte i kontakt
med patogene smittestoffer. Smittestoffene finnes i blod, saliva,
plakk, oralt vev og smittestoffer kan virvles opp som aerosoler (finfordelte små dråper i luft). i lufta. Alt som kommer i kontakt med
smittestoffene, for eksempel hendene våre, instrumenter, utstyr og
overflater, blir kontaminert eller forurenset.
152
153
Smittekjeden
For en tannhelsesekretær er det viktig å ha kunnskap om hvilke
situasjoner som kan føre til overføring av smitte fra en smittekilde
til en smittemottaker. Vi kan ikke unngå å komme i kontakt med
smittestoffer i daglig arbeid. Smittevern dreier seg om å om å bryte
smitteveier og dermed forhindre at smittestoffene ikke overføres fra
en smittekilde til en smittemottaker.
Smittestoff
Er all skitt og smitte synlig?
Hva er smittevern?
Ordet hygiene kommer av det greske ordet hygieia, som betyr sunnhet. I gresk mytologi er Hygieia, sunnhetens gudinne. Vi forbinder
gjerne hygiene med renhet og at hygieniske tiltak er helsefremmende og infeksjonsforebyggende. At noe er uhygienisk, forbinder vi
ofte mangel på renslighet som kan føre infeksjoner og sykdom.
Vi må alltid regne med at enkelte av pasientene som oppsøker tannhelsetjenester er smittebærere av sykdommer, alt fra forkjølelse og
barnesykdommer slik som vannkopper til mer alvorligere sykdom-
Smittestoff er mikroorganismer som kan fremkalle infeksjon, slik
som bakterier og virus. Jo flere smittestoffer som frigjøres fra en
smittekilde, desto større er sjansen for at et tilstrekkelig antall når
frem til smittemottakeren, etablerer seg hos denne og gir infeksjon. Det er store variasjoner mellom de ulike mikroorganismer
med hensyn til hvor stort antall som skal til for at det skal skje en
smitteoverføring, om smitten fører til infeksjon og i neste omgang
sykdom. Dette er avhengig av smittedose, egenskaper ved mikroorganismen og mottakerens immunforsvar.
Smittekilde
En smittekilde er et menneske eller et dyr med mikroorganismer
som kan fremkalle en infeksjon. Smittestoffene kan finnes i blod,
saliva, plakk, oralt vev og i normalflora hos friske mennesker. Andre
smittekilder kan være forurenset vann, mat og instrumenter og utstyr eller andre miljøer hvor mikrober kan overleve og formere seg.
Tenk over om det
er forsvarlig å gå
på jobb dersom du
er syk og eventuelt kan være
smittebærer.
Smittevern
Smittevern
Utgangsport
En utgangsport er en åpning slik som munn, nese, sår, endetarm som
inneholder smittestoff og hvor mikroorganismer kan skilles ut fra.
Smittemåte
For at smitteoverføring skal finne sted, må smittestoffet frigjøres fra
smittekilden. En smittemåte beskriver hvordan smittestoff overføres
fra smittekilde til smittemottaker. Mikroorganismer kan overføres
på flere måter og samme type smittestoff kan overføres på mer enn
en måtte. I tannhelsetjenesten er det først og fremst kontaktsmitte,
fekal- oral smitte, inokulasjonssmitte, dråpesmitte, luftsmitte og
vehikkelbåren smitte som er aktuelt.
154
155
ittestof
f
Sm
S
ittemottak
I
gangspor
gangsport
Ut
t
nn
ittekild
e
Sm
er
m
ittemåt
e
Sm
• Kontaktsmitte er den mest vanligste smittemåten ved infeksjoner. Ved kontaktsmitte kommer smittemottakeren i konSmitteveier
takt med smittestoffet, enten
direkte eller indirekte gjennom
fysisk kontakt.
o Direkte kontaktsmitte er tilfeller der det er direkte kontakt
med smittekilden og smittemottaker slik som ved håndtrykk, kyss og berøring. Tenk deg en pasient som har et
herpessår på leppen og tar seg til munnen. Deretter håndhilser dere på hverandre. Smittestoffet overføres fra pasienten til deg gjennom direkte kontakt. Du kan dermed få
viruset og herpes dersom smittestoffene på din hånd for
eksempel kommer inn gjennom en åpning eller rift i hud
eller slimhinne.
Smittevern
Smittevern
156
o Indirekte kontaktsmitte kan skje via et forurenset mellomledd
for eksempel via ulike gjenstander slik som dørhåndtak,
pc-tastatur og pc-mus, blyant, telefon og penger. Overføring av smittestoff kan også skje via mat og vann, blod, dyr
og insekter. Det kan også skje via arbeidstøy, instrumenter
og utstyr. Tenk deg at du, etter å ha hilst på pasienten med
herpessår, skriver litt på pc. En kollega bruker den samme
PC-en og får smittestoff på hendene. Smittestoffene har da
blitt overført via noen mellomledd, altså indirekte.
o Fekal – oral smitte er en form for indirekte kontaktsmitte
hvor smitten blir overført fra endetarmen og tarmfloraen
og til munnen via hender, forurensede gjenstander eller
mat og drikke.
• Inokulasjonssmitte er en form for indirekte kontaktsmitte,
men omtales gjerne for seg selv på grunn av de spesielle forholdene ved spredning og forebygging. Ved inokulasjonssmitte overføres smittestoff via skarpe, forurensede gjenstander
(sprøytespisser, skalpell, knust glass og liknende) som trenger
gjennom huden (inokulasjon eller innpoding). Inokulasjonssmitte kan skje med alle smittestoffer, men omtales først og
fremst i forbindelse med overføring av smittestoffer via blodet, slik som hiv- og hepatitt B- og C-virus. Blodsmitte brukes
derfor ofte som begrep i denne forbindelse, men dette er ikke
helt presist siden blodbårne smittestoffer også kan overføres
ved direkte kontakt med skadet hud eller slimhinner.
• Dråpesmitte skjer når smittestoffer slynges ut i form av dråper, f.eks. når vi hoster eller nyser, kaster opp, eller utsettes
for søl eller sprut av flytende materiale (for eksempel puss,
saliva eller blod). Dråper på over ca. 0,1 mm i diameter holder seg svevende i luften i noen få sekunder og sprer seg
derfor ikke lenger enn ca. 1 meter fra utgangspunktet. De
kan komme i kontakt med øyne, nese og munn, men størrelsen hindrer at de inhaleres og når de nedre luftveier. Dråpesmitte er altså en form for nærkontaktsmitte og må skilles
fra luftsmitte. Dråpene kan også lande på gjenstander inntil 1
meter fra smittekilden, og kan deretter gi opphav til indirekte
kontaktsmitte.
• Luftbåren smitte kan skje på to måter, enten med støvpartikler eller dråpekjerner (aerosoler).
o Støvpartikler som virvlers opp i luft, faller i løpet av få minutter ned i nærheten av utgangspunktet dersom luften
er stillestående. Ved bevegelse i luften vil støvpartiklene
kunne holde seg svevende lenger. Partiklene kan være
bærere av f. eks stafylokokker og streptokokker. Mange
mikroorganismer vil imidlertid ikke kunne overleve særlig lenge på støvpartikler pga. mangel på fuktighet.
o Dråpekjerner/aerosoler (små dråper i luft) oppstår når en
væskeoverflate brytes og det slynges ut i små dråper fra
væsken. Aerosoler dannes f.eks ved hoste, nysing, og
snakking, ved oppkast eller ved søl eller sprut av flytende materiale. I forbindelse med tannbehandling slynges mengder av aerosoler ved boring, suging, ved bruk
av air-flow, air-scailer eller sprayflasker, vaskeprosedyrer,
tømming av flytende materiale i avløp og ved laboratoriearbeid. Dersom dråpene har en diameter over ca. 0,1
vil de falle ned på gulvet eller andre vannrette flater i løpet av 1–3 sekunder. Dråper som er mindre enn dette,
vil fordampe innen de rekker å falle ned. Det oppstår da
såkalte dråpekjerner, som består av små mengder tørrstoff
og svært lite vann. Dråpekjerner som har en diameter
under ca. 0,01 mm kan holde seg svevende i timevis og
spres over større avstander, f. eks. fra et behandlingsrom
til korridor, fra et rom til et annet eller fra en etasje til en
annen. Ørsmå dråpekjerner kan nå bronkiene eller helt
ned i lungealveolene når de inhaleres. God ventilasjon og
hyppig utlufting, for eksempel mellom hver pasient, reduserer smittestoffer i luften. Eksempler på smitte som
kan oppstå på denne måten er influensa, tuberkolose og
vannkopper.
157
Smittevern
Smittevern
Smittemottaker
Smittemottakere er mennesker som blir utsatt for smittestoff og
som dermed kan bli syk eller bli smittebærer. Dette kan være pasienter, personalet og andre som kommer i kontakt med smittestoffer fra tannklinikken. I ditt arbeid som tannhelsesekretær skal du
verne om deg selv slik at du ikke blir smittet av mikroorganismer
på jobb. Videre skal du verne om pasientene slik at de ikke blir
smittet av andre pasienter, av personalet eller av vann, instrumenter og utstyr som benyttes på klinikken. Til sist skal du også verne
om pasientenes pårørende/ledsagere, din egen familie hjemme og
andre mennesker slik at de ikke kommer i kontakt med smittestoffer fra tannklinikken og blir syke.
Motstandskraften mot mikroorganismer kan variere mye fra
person til person, dels på grunn av opparbeidet immunitet og dels
som følge av annen sykdom. Friske personer er relativt lite utsatt
for å bli syke. Personer med nedsatt immunforsvar kan være spesielt mottakelige for infeksjon. Kirurgiske inngrep, skader og svekket
allmenntilstand øker også risikoen for infeksjoner. Det er spesielt
viktig å verne disse pasientene fra å bli utsatt for smittestoff på
tannklinikken.
158
• Vehikkelbåren smitte (vehikkel = transportmiddel eller hjelpemiddel) kan føre til tarminfeksjoner eller forgiftninger ved
at smitten blir ført via forurenset mat og drikke til smittemottaker. Også forurenset medisinsk utstyr, desinfeksjonsmidler,
medikamenter som bringer videre smitte, hører til i denne
gruppen. Dette kan derfor være både indirekte kontaktsmitte
og dråpe- og inokulasjonssmitte.
Inngangsport
Endogen smitte =
smitte som overføres fra et område
på pasienten til et
annet.
Eksogen smitte =
smitte som kommer fra en annen
person.
For at det skal skje en overføring av smittestoff fra smittekilde til
smittemottaker, må det finnes en inngangsport for smittestoffet
hvor mikroorganismer kan trenge inn i smittemottaker via rifter
i huden eller via kroppens slimhinner, blant annet åpninger som
munn, nese, sår, endetarm.
Svært få smittestoffer kan trenge gjennom hel hud. Smitte gjennom huden forutsetter derfor at hudbarrieren er brutt. Smittestoffer på hudoverflaten kan likevel i annen omgang overføres til en
slimhinne og gi infeksjon. Dette gjelder spesielt forurensning og
kolonisering på hendene. Slimhinnene i blant annet fordøyelsessystemet og luftveiene har ikke like god barrierefunksjon som huden. Dessuten vil en del smittestoffer kunne gi infeksjonssykdom
uten å trenge gjennom slimhinnene.
Immunitet kan opparbeides etter gjennomgått sykdom eller ved
vaksinasjon. For tannhelsepersonell er Hepatitt B vaksine aktuelt.
Estetikk som helsefremmende faktor
En av grunnene til at smittevern blir vektlagt som en del av opplæringen av tannhelsepersonell og pålagt i smittevernloven, er at
pasienter skal være trygg på at de blir ivaretatt og ikke blir syke
av å oppsøke tannhelsetjenester. Trygghet og tillit er to begreper
som henger sammen i denne forbindelse. For at pasienter skal være
trygg på at smittevern blir i varetatt på tannklinikken må de ha tillit til tannhelsepersonell. Hvordan får våre pasienter en slik tillit til
oss/hvordan opparbeider vi en slik tillit?
Tannhelsesekretærer har et ansvar for menneskeverdet og skal hindre smitte og forebygge sykdom som en viktig del av sitt arbeid. Å
unnlate å ivareta god hygiene strider mot etiske prinsipper, gode
holdninger og respekt for andre mennesker. Pasientene er prisgitt
dine handlinger. Skal vi unnlate å ivareta godt smittevern når pasientene ikke ser hva vi gjør eller (kanskje helst) ikke gjør? Du har et
etisk ansvar å anvende kunnskaper om smittevern i praksis.
159
Smittevern
Smittevern
Tenk deg hvordan du ville oppleve å bli behandlet på en tannklinikk hvor det er rotete, synlig skitten og personalet var ustelt og
luktet både svette og dårlig ånde. Ville du være komfortabel i en
slik situasjon eller ville du følt deg uvel og utrygg? Ville du komme
tilbake til denne tannklinikken for å få behandling?
En tannhelsesekretær har mange oppgaver å ivareta i en travel
hverdag. Fristelse til å sluntre unna kan oppstå, men skal ikke forekomme. Dine handlinger har konsekvenser for pasientene, deg selv
og andre og det er ikke likegyldig hvordan du opptrer. Husk at
smittevernsarbeid skal være et redskap for å fremme helse, trivsel
og livskvalitet.
Venterom
160
Estetikk handler om menneskers opplevelse av det skjønne eller
uskjønne i omgivelsene. På en tannklinikk vil estetikk blant annet handle om pasientenes og personalets sanseinntrykk av arealer
utenfor og inne på klinikken, lukter, personalets personlige hygiene og fremtoning, harmoni og atmosfære i rommene og personalet imellom (se kommunikasjon og samhandling). Til og med
bruk av humor er et estetisk element. En estetisk utformet klinikk
vil kunne bidra til trivsel, glede og velvære for både pasienter og
personale, yrkesstolthet og mindre fravær for personalet eller så
kan manglende skjønnhetsopplevelse skape mistrivsel og være sykdomsfremkallende med de følger det kan gi for pasientene og personalet. Trygghet og trivsel er helsefremmede faktorer og dermed
kan vi si at estetikk fremmer helse.
Vi skal se litt på noen ting som kan bidra til god estetikk på en
tannklinikk. Husk at det ikke er tannhelsesekretærens ansvar alene
å for eksempel sørge for at fasaden og vinduer er rene, skifte lyspærer som er gått, trappen fri for snø på vinteren, takrenne fri for
istapper, gjøre rent på venterom og toaletter og så videre. Dette er
arbeidsgivers ansvar. For deg som er tannlegesekretær handlet det
om å ha et overordnet blikk for det som er nødvendig å gjøre, for
så å få det gjort, enten ved å tilkalle vaktmester eller renholdspersonale.
Uteområdet – fasade – trapp
Det første en pasient møter ved besøk av en tannklinikk er uteområdet og klinikkens fasade. Både veien og eventuell trapp utenfor
bør være kostet og fri for sand, snø. Er det is på vinteren er det
nødvendig å strø slik at pasientene ikke faller. Søppel som flyter gir
ikke et godt inntrykk og må fjernes og eventuelle overfylte søppelkasser må tømmes. Vinduer og inngangsdør må vaskes jevnlig.
Pasientene oppholder seg som regel noen minutter på klinikkens
venterom. I denne tiden er pasientene kanskje nervøse eller spente.
Pasientene bruker gjerne denne tiden til å se seg rundt, både på bilder på veggen, informasjonsmateriell som er tilgjengelig, lese i ukeblader eller annet. Atmosfæren i dette rommet kan ha betydning for
hvordan pasientene opplever denne ventetiden. Rolige farger, pene
møbler som ikke er slitt, utsmykking av rommet og dempet musikk
bidrar til et godt inntrykk.
I løpet av en arbeidsdag bør du som tannhelsesekretær jevnlig se
til at venterommet er ryddig. Kast gamle magasiner og slitte brosjyrer.
Fjern søppel og tørk over områder som et tilsølt i løpet av arbeidsdagen. Dørhåndtak, bordflater, speil og eventuelle leker for barn bør
holdes rene. Har dere planter må disse vannes innimellom.
Det å prioritere estetikk høyt kan, for en pasient, gi bekreftelse
på at han er av verdi og er ønsket. Nedprioritering av estetikk kan
oppfattes av pasientene som om personalet ikke bryr seg, noe som
er krenkende.
161
Smittevern
Smittevern
Toaletter
Pasienttoaletter benyttes av mange i løpet av en dag og bør sjekkes
om de er i orden flere ganger daglig. Se til at det er toalettpapir og
tørkepapir og at det ikke ligger søppel ut over golvet.
Resepsjon
En ryddig resepsjon gir inntrykk av at personalet har orden på
papirer og journaler. Unngå at det samler seg støv på flater. Utstyr slik som telefon, blyanter, datamus og tastatur er smittekilder.
Dette gjelder også penger og kortautomater. Unødvendig støy kan
skape bekymringer. Unngå hvisking, påtatthet, påtatt medfølende
stemme, knitring og rasling, smelling med dører og så videre. En
travel atmosfære vil også kunne påvirke pasientenes opplevelse av
klinikken.
162
Behandlingsrom
Fjern overflødig utstyr i behandlingsrommet!
En av våre sanser er lukt. Luften vi oppholder oss i bærer forskjellige lukter som utsonderes fra omgivelsene. Lukter kan påvirke oss
positivt og negativt. På et behandlingsrom kan luften bære preg av
desinfeksjonsmidler, materialer og annet. Dette kan oppleves som
kvalmende og gi ubehag samt at de kan virke skremmende og forsterke redsel og angst for behandling.
Når du kommer på jobb om morgenen, har rommet stått med stillestående luft. Partikler og støv som normalt virvles opp, ligger nå på
overflater og gulv. Det er derfor hensiktsmessig at alt utstyr dekkes til
før man forlater klinikken på ettermiddagene og å vente til dagen etter
med å tørke over overflatene og å dekke opp til ny behandling. Luft
gjerne før første pasient kommer og gjerne mellom hver pasient.
Skrivebord og benker holdes fri og ryddig for alt som ikke benyttes.
Skrivebordsutstyr, papirer og journaler holdes i skuffer. PC – tastatur bør dekkes med plast eller liknende og byttes mellom hver pasient dersom de blir benyttet underveis i behandlingen. Alle skap og
skuffer skal være lukket så fremst man ikke skal legge noe inn eller
ta ut utstyr fra disse. Avfallsdunker inne på behandlingsrommet bør
ha lokk som hindrer lukt, oppvirvling av smittestoff og damp fra
desinfeksjonsmidler. Avfallsdunker bør kunne åpnes med en fotpedal eller annen berøringsfri åpningsmekanisme for å unngå at dette
blir en kilde til smitte. Vaskeservant holdes tørr. Hode/nakkestøtten
kan være et overføringssted for hodelus fra en pasient til en annen.
Denne må derfor holdes ren eller eventuelt dekkes til mellom hver
pasient. Materialet i stolene på behandlingsrommet kan sprekke
opp over tid og dermed se slitte ut. Sprekkene er vanskelig å holde
rene. Det er derfor nødvendig å benytte milde rengjøringsmidler
som er tilpasset materialet stolene er laget av. Desinfeksjonssprit
tørker opp skinn og derfor kan vanlig såpevann være bedre. Vegger
og flater skal være fri for pynt og unødvendig utstyr.
163
For noen kan musikk være beroligende og avledende i en behandlingssituasjon, mens andre klarer ikke å nyte musikken og opplever
dette forstyrrende støy.
Personalets personlig hygiene
Når vi arbeider tett på andre mennesker og i nær kontakt med
andre, er personlige hygiene viktig både av estetiske grunner og i
forbindelse med smittevern. Personlig hygiene er nødvendig for å
forebygge sykdom og opprettholde god helse. Huden er utskillelsesorgan med kontinuerlig avskraping av hudpartikler og utskillelse av
svette. At vi ser rene og velstelte ut bidrar til å øke trygghet og tillitt
hos pasientene. Personlig hygiene og et profesjonelt ytre er nærmere
beskrevet i boka Kommunikasjon og samhandling kapittel 1.
Personale som er i direkte kontakt med pasienter eller med rent og
urent utstyr, skal bruke arbeidsantrekk. Dette er med på å skape en
barriere mellom utemiljøet og pasienten. Ved å skifte til arbeidsantrekk ved arbeidsdagens begynnelse beskytter vi pasienten for mikroorganismer fra utemiljøet. Vi skal ikke forlate klinikken i arbeidsantrekk og heller ikke røyke med klinikktøyet på. Klinikktøyet skal
være rent og ikke være krøllete, flekkete eller slitt. Det skal kunne tåle
å vaskes ofte og ved temperatur på minst 85 grader. Arbeidsantrek-
Mobiltelefoner kan
være « bakteriebomber» og bør
oppbevares i
garderoben.
Smittevern
Husk at
pasientene ser deg
– også når du ikke er
på jobb!
164
Smittevern
ket skal skiftes daglig og i tillegg dersom det blir tilsølt eller fuktig.
Det skal ikke tas med hjem for vask, men skal vaskes ved klinikken
eller sendes til et vaskeri som klinikken har avtale med.
Bruk sokker eller strømper i egne arbeidssko. Skoene kan være årsak til utvikling av smerter i føtter, knær, hofte og rygg, og det
anbefales derfor en ergonomsk riktig sko. Unngå slippers eller liknende som lett kan falle av eller man kan snuble i. Sko skal også
kunne vaskes dersom de blir tilsølt.
Hår inneholder som regel rikelig med mikroorganismer. Bind derfor håret sammen eller sett det opp dersom håret ditt er langt slik at
det ikke kommer i kontakt med pasienten eller arbeidsfeltet.
Personlig hygiene:
• Huden holdes ren og hel.
• Neglene skal være rene, kortklipte og uten lakk.
• Fjern klokker, ringer og smykker.
• Håret skal være rent og langt hår skal bindes opp.
• Eventuelt skjegg skal være rent og velstelt.
• Arbeidsantrekket skal være rent og strøket.
• Gjennomfør god håndhygiene.
Smitteforebyggende tiltak
Håndhygiene
På huden finnes både konstant hudflora (normalflora) og midlertidig hudflora. Den konstante hudflora består av mikroorganismer
som beskytter oss mot sykdomsframkallende mikrober ved å hindre at disse etablerer (koloniserer) seg på huden. Normalflora gir
sjelden sykdom og påvirkes ikke av vanlige hygienetiltak.
Normalt gir ikke disse infeksjon, men deres evne til å gi sykdom
er avhengig av hvor hissig (virulens) mikrobene er, hvor stor mengde
som finnes på huden eller hvor disse blir påført kroppen. Den midlertidig hudflora representer den største risikoen for smittespredning.
De mikroorganismer vi har på hendene våre vil kunne overføres
til pasienter under behandling, enten direkte eller via et mellomledd slik som instrumenter og utstyr på klinikken. Håndhygiene
er en viktig del av tannhelsetjenestens smitteverntiltak og har som
formål å fjerne smuss og den midlertidige hudflora fra hendene
samt redusere den konstante hudflora. Håndhygiene er et enkelt,
rimelig og effektivt tiltak for å hindre smitteoverføring ved både
kjente og ukjente smittekilder og brukes i all pasientkontakt.
165
Smittevern
Smittevern
Vi skiller mellom tre ulike former for håndhygienetiltak:
166
Alminnelig håndvask
• Åpne vannkranen med albuen dersom det er mulig for å unngå å forurense
denne.
• Fukt hender og håndledd
med rennende vann.
• Påfør såpe fra dispenser.
• Dersom det er nødvendig å
rense under negler, gjøres
dette med engangs negelbørste forsiktig for ikke å
lage små sår.
• Såpen fordeles godt utover
håndflater, håndbakene, på
og mellom alle fingrene og
omkring håndleddet i 30–
60 sek.
• Skyll av såpen under rennende vann.
• Klapp hendene tørre med et engang papirhåndkle.
• Steng kranen uten å berøre denne. Bruk papirhåndkleet eller
albuen.
Hånddesinfeksjon
• Uføres på rene og tørre hender.
• Påfør minimum 3 ml hånddesinfeksjonsmiddel fra dispenser
eller annen pakning. Unngå å forurense denne.
• Fordel hånddesinfeksjonsmidlet overalt på håndflater, håndbakene, på og mellom alle fingrene. Husk tomlene og omkring håndleddet slik at alle områder blir fuktige.
• Gni midlet utover hendene til huden blir tørr i minst 15–30
sekunder.
Hånddesinfeksjon reduserer antall mikrober på hendene med 99 %
og er raskere og mer skånsom å gjennomføre sammenliknet med
håndvask. Både håndvask og hånddesinfeksjon er tilfredsstillende
metoder for håndhygiene, men hånddesinfeksjon har litt bedre effekt og anbefales framfor håndvask dersom hendene ikke er synlig
tilsmusset.
Kirurgisk håndvask med desinfeksjon
• Åpne vannkranen med albuen dersom det ikke er fotocelle/
sensor på kranen for å unngå å forurense denne.
• Fukt hender, håndledd og arm opp til albue med rennende
vann.
• Påfør såpe fra dispenser.
• Dersom det er nødvendig å rense under negler, gjøres dette
med engangs eller steriliserbar negelbørste forsiktig for ikke
å lage små sår.
• Såpen fordeles godt utover håndflatene, håndbakene, alle
fingrene, omkring håndleddene og armene opp til albuene i
30–60 sekunder.
• Skyll av såpen under rennende vann slik at vannet renner fra
finerspissene og av ved albuene.
• Klapp hendene tørre med et engangs papirhåndkle.
• Påfør 10–15 ml hånddesinfeksjonsmiddel fra dispenser eller
annen pakning. Unngå å forurense denne.
• Fordel hånddesinfeksjonsmidelet overalt på håndflater,
håndbakene, på og mellom alle fingrene, omkring håndleddet og underarmer slik at alle områder blir fuktige.
• Gni midlet utover hendene i minst to minutter til huden blir
tørr.
Ved kirurgisk håndvask er det oftest blitt brukt såpe med tilsetning
av antimikrobielle midler.
Å skille rent og urent
Det er viktig å skille rent og urent i arbeidet for å hindre smitteoverføring fra urent til rent (krysskontaminering). Rent utstyr som ikke
benyttes holdes i lukkede skap og skuffer. Arbeid må planlegges
godt slik at man tar fram det utstyret man trenger til neste behandling og ikke tar fram mer enn det man har behov for. Utstyr som er
lagt fram, men som ikke benyttes, skal rengjøres på samme måte
som brukt utstyr.
Prinsippet som gjelder ved rengjøring er å begynne med rent
arbeid og avslutte med urent eller starte med det reneste og avslutte
med det minst rene eller mest forurensete området. Dette gjelder
opprydding etter behandling så vel som avspritning av behandlingsrommet for å klargjøre til neste pasient.
Rene og urene soner
Hva er en ren sone og hva er en uren sone? En sone er et område
atskilt fra et annet. Et behandlingsrom betrakter vi som en sone og
en korridor, venterom, sterilrom og toaletter som andre soner. Når
vi kommer inn på et behandlingsrom forlater vi én sone og kom-
Du kan lese mer
om håndvask på
www.fhi.no (Folkehelseinstituttet).
167
Se Nasjonalveileder for
håndhygiene.
Smittevern
168
Smittevern
mer inn til en ny. Behandlingsrommet skal alltid håndteres som en
ren sone. Vi gjennomfører hånddesinfeksjon før vi berører noe inne
på dette rommet. Samtidig er behandlingsrommet å betrakte som
en uren sone når vi skal forlate dette rommet og gå inn i en annen
sone. Dette fordi behandlinger fører med seg kontaminering/forurensning av hender, klær, luft, instrumenter og utstyr. Derfor desinfiserer vi hendene også når vi forlater rommet.
Når man skal fjerne brukt og forurenset utstyr fra behandlingsrom, fraktes det til sterilrom og inn i en dental desinfektor (spesiell dental oppvaskmaskin). Da bør dette ligge tildekket i lukket
emballasje for å hindre at smittestoffer virvles opp. Dette også av
estetiske grunner i tilfelle du møter pasienter og annet personale i
korridoren.
Vi dekker også til rent og sterilisert utstyr som bæres fra sterilrom, gjennom en korridor, inn på behandlingsrom og i skuffer og
skap og holder det lukket for eksponering av støv og smittestoffer
i lufta.
Sterilrom
Klinikkens sterilrom kalles gjerne «sterilen» og er det rommet hvor
urent og brukt utstyr bringes inn og klargjøres til ny bruk i behandling av pasienter.
Et sterilrom er på mange måter klinikkens mest «urene» rom på
grunn av at håndtering av urene instrumenter og utstyr skjer her.
På den andre side er dette rommet også det «reneste» rommet på
klinikken siden instrumenter og utstyr klargjøres til bruk er dette
rommet, og prosedyrene og metodene skal være så gode at alt som
kommer ut fra sterilen er rent og fri for mikroorganismer.
På sterilrommet opererer man med en uren sone hvor urent
utstyr kommer inn og en ren sone hvor steriliserte instrumenter
bæres ut. Mellom uren og ren sone i dette rommet, foregår rengjøring, desinfeksjon, pakking, smøring av vinkelstykker m.m. og
sterilisering.
Rommet er arbeidsplass for mange ansatte, og gode rutiner og
systemer for å håndtere instrumenter og utstyr skal være kjent for
alle som benytter dette rommet. Her det stor fare for krysskonaminasjon og forurensning av utstyr, og det må unngås.
Urent utstyr bør umiddelbart settes inn i vaskemaskin eller dental desinfektor uten å komme i kontakt med vask eller benk. På den
måten hindrer man å forurense flater unødig, som man i etterkant
da må desinfisere. Utstyr som er ferdig desinfisert og sterilisert bør
umiddelbart settes i skap for rent utstyr. Husk å gjennomføre håndhygiene før du tar i rent utstyr.
Barriereteknikk
Å skille rent fra urent kalles også barriereteknikk. Ved å gjennomføre
barriereteknikk bryter man smitteveien ved å skape en barriere eller
et skille mellom to områder og hindrer dermed smitteoverføring.
Dette kan gjøres ved at man enten fysisk dekker til et område med
for eksempel plastikk, pakker inn utstyr som steriliseres, bruker
hansker eller vet at man skaper rene og urene soner og ikke legger for eksempel forurenset utstyr på en ren sone. Man kan også
skape en barriere ved rett og slett ikke berøre rent utstyr med urene
hender eller urene hansker. På samme måte opprettholder man en
barriere ved ikke å berøre urent utstyr med rene hender eller rene/
sterile hansker. Dette krever at man er bevisst hva som er rent og
urent, og hva man berører.
Plastfolie kan benyttes for å dekke de delene av unit/ behandlingssted som berøres/er vanskelig å komme til med kjemisk desinfeksjon eller som er direkte utsatt for sprut/søl under behandlingen.
Dette skaper en barriere og hindrer forurensing og kontaminering
samt reduserer bruken av kjemiske desinfeksjonsmidler.
De daglige smittevernrutinene skal sikre at pasienter og tannhelsepersonell ikke blir smittet. Tenk derfor alltid på tiltak:
• før pasientbehandling
• under pasientbehandling
• etter pasientbehandling
• ved arbeidsdagens slutt
Aseptisk teknikk
Aseptisk teknikk er en metode som tar sikte på at en arbeider under
bakteriefrie forhold som f.eks. under en operasjon, sprøytesetting
og andre invasive behandlinger (behandling som krever at man
trenger gjennom hud eller slimhinner). Dette innebærer at man må
benytte sterilt utstyr og ikke tilføre andre mikroorganismer til instrumenter og utstyr som skal benyttes og til pasienten enn det som
allerede finnes i området.
Antiseptisk teknikk
Antiseptisk teknikk betyr at vi tilstreber å fjerne flest mulig mikroorganismer fra arbeidsområdet ved hjelp av bakteriedrepende
midler og dermed unngår infeksjoner. Et eksempel på antiseptisk
teknikk er at pasienten skyller munnen med bakteriedrepende
munnskyllevæske før et operativt inngrep. Antiseptisk teknikk
innebærer også at utstyr som benyttes til kirurgi er behandlet med
desinfeksjonsmiddel.
169
Vil du være
pasient på egen
arbeidsplass?
Smittevern
Smittevern
Rengjøring
170
Rengjøring har til hensikt å fjerne smus og substanser. Til dette benyttes vann og såpe. Metoden fjerner mikroorganismene mekanisk,
men dreper ikke smittestoffet. Instrumenter og utstyr som ikke benyttes i munnen under behandling trenger verken steriliseres eller
desinfiseres. Disse skal være rene. Vær i så fall oppmerksom på
krysskontaminering dersom du tar på slikt utstyr før behandling
med for eksempel hansker på, eller plasserer utstyr som skal benyttes i behandling i kontakt med dette.
Vann og såpe skal også brukes i rengjøring av klinikkens lokaler
og innredning. Husk at noen mikroorganismer kan overleve lenge
i støv og derfor må alle områder på klinikken holdes rene, spesielt
inne på behandlingsrommet og på unit.
Instrumenter og utstyr som brukes i behandling og har eller skal
benyttes i munnhulen, må først rengjøres. Dette skjer i en dental
desinfektor, en spesiell oppvaskmaskin som er konstruert for flere
oppgaver.
Desinfeksjon
Desinfeksjon er tiltak om utføres for å uskadeliggjøre de fleste smittestoffer slik som virus og bakterier, men den dreper sjelden sporer.
Ved desinfeksjon er hensikten å fjerne sykdomsframkallende mikroorganismer slik at smitte ikke kan overføres. Med denne metoden kan vi ikke være sikre på at alle mikroorganismer er fjernet
eller uskadeliggjort, men det kan være tilstrekkelig å redusere antallet mikrober slik at de gjenværende mikroorganismene ikke kan
forårsake smittespredning.
Utstyr som brukes flere ganger, som for eksempel instrumenter
og overflater, forurenses av organinsk materialer og mikroorganismer
ved bruk. Dette utstyret må derfor rengjøres og deretter desinfiseres
og så snart som mulig etter det er benyttet. Unngå manuell rengjøring av utstyr i vask med oppvaskbørste før desinfeksjon, da dette
kan føre til spredning av smittestoff til omgivelsene eller til deg selv.
Dersom instrumenter og utstyr blir liggende lenge, kan organisk
materiale størkne og dette lar seg vanskeligere fjerne i etterkant. I
tilfeller hvor det kan gå litt tid før desinfektoren settes på, kan enten skylleprogram startes mellom hver gang man putter inn utstyr
eller utstyres legges i kjemikaliebad.
171
Smittevern
172
Smittevern
Varmedesinfeksjon
Kjemisk desinfeksjon
Den rimeligste, enkleste, mest sikre og miljøvennlige formen for
desinfeksjon er å bruke fuktig varme. Temperaturen på vannet må
være minst 85 °C og holder denne temperaturen i 5–10 minutter i
løpet av oppvarmingsperioden i et lukket system (dental desinfektor). Alternativt kan koking benyttes og da er 5 minutter tilstrekkelig. Jo høyere temperatur opp mot 100 °C, desto kortere tid er
nødvendig. Metoden bør brukes der det er mulig.
Enkelte ganger er det ikke mulig å bruke varmt vann som desinfeksjonsmetode. Da kan man benytte kjemikalier. Dette kan være
nødvendig på grunn av at utstyret som skal desinfiseres er for stort
eller er konstruert eller laget slik at det ikke lar seg gjøre med
tilfredsstillende varmedesinfeksjon, for eksempel plastmaterialer.
Kjemisk desinfeksjon skal bare brukes når høy temperatur ikke
kan benyttes.
En dental desinfektor opererer med ulike programmer eller faser
når den settes på. Rengjøring foregår i rengjøringsfasen og desinfeksjon i desinfeksjonsfasen.
• Forskylling: Kaldt vann som ikke overstiger 40 °C på grunn
av at blod og vevsrester skal løsne, ikke koagulere og sette
seg fast på instrumentene.
• Rengjøringsfase: Temperatur skal ikke overstige 55 °C for å
unngå koagulering under vask. Det benyttes rengjøringsmiddel.
• Mellomskylling: Varmt vann på ca. 50 °C for å sikre effektiv
fjerning av såpe og for å unngå flekker.
• Desinfeksjonsfase: Sirkulerende varmt vann på ca. 85 °C i
5–10 minutter. Temperaturen skal ikke overstige 95 °C. Dette
fordi vann går over til damp ved 100 °C og damp er mindre
effektivt enn vann.
• Tørkefase: Sikre tørt gods. Dersom utstyret blir stående vått
i et lengre tid, kan det bli oppvekst av mikroorganismer. I
så fall kan ikke dental desinfektoren settes på like før man
går for dagen, for så å behandle utstyret videre dagen etter.
Instrumentene og utstyret kan ikke heller ikke stå urene i
maskinen natten over uten å vaskes, da organisk materiale
kan størkne på utstyret. Enten må instrumentene pakkes og
steriliseres samme dag etter programmene i dental desinfektoren er ferdige, eller så må desinfektoren settes på igjen dagen etter. Med et effektivt tørkeprogram vil ikke dette være
en problemstilling.
Effekten av kjemisk desinfeksjon er avhengig av type og mengde
mikroorganismer. Generelt bør desinfeksjonsmidler ha så bredt virkespektrum som mulig, slik at de dreper flest mulig aktuelle mikrober. Hvilken fortynning desinfeksjonsmidlet brukes i, hvor lang
tid det får virke, og hvor lenge det har vært lagret er også av stor
betydning. Brukskonsentrasjonen og virketid for det enkelte desinfeksjonsmidlet må følges nøye og er helt nødvendig for å oppnå
best mulig resultat. En bruksløsning er et konsentrat som er fortynnet til riktig brukskonsentrasjon. Les bruksanvisningen godt før
du tar i bruk et kjemikalie, og sjekk holdbarhetsdato for både konsentratet og bruksløsningen av desinfeksjonsmidlet. Effekten av en
bruksløsning reduseres ved bruk, og en bruksløsning må skiftes én
eller flere ganger i uken, avhengig av virkestoffet.
Lasting av dental desinfektor:
• Hule instrumenter plasseres for å sikre gjennomspyling.
• Unngå at produkter dekker over hverandre.
• Instrumenter som krever det, plasseres i egnede holdere,
skrin.
Desinfeksjonsmidler
De ulike kjemiske desinfeksjonsmidler deles inn i grupper alt etter
hvilket stoff de tilhører. Aktuelle grupper er:
• Alkoholer
Etanol (alkohol/sprit) som for eksempel Antibac-serien er
mye brukt til både overflatedesinfeksjon, hånddesinfeksjon
og til desinfeksjon av instrumenter som ikke kan steriliseres.
Alkoholer virker desinfiserende på bakterier, sopp og til dels
virus. Alkohol har dårlig evne til å trenge inn i organisk materiale og er derfor kun egnet på rene flater og gjenstander.
Virketiden er kort og utstyret blir desinfisert etter 60 sek.
Alkoholprodukter til bruk ved desinfeksjon har et alkoholinnhold på 70–95 % vol. 70 % sprit gir den beste virkningen
ved desinfeksjon. 90–95 % alkohol fordamper svært hurtig.
Alkoholprodukter selges med ulike emballeringer, slik som
flasker, veggmonterte doseringsflasker, automatdispensere
og våtservietter på boks.
Vanligst brukt i tannhelsetjenesten til overflatedesinfeksjon
er gaskluter som fuktes godt med 70 % sprit. Disse gasklutene eller «sprit-kluter» oppbevares i egne beholdere. Ved
173
Smittevern
Smittevern
bruk bør gasklutene være så gjennomfuktet av alkohol at
overflaten holdes fuktig mer enn 60 sekunder, helst opp til 2
minutter.
Etanol er et miljøvennlig organisk produkt som ikke gir allergi eller resistente bakterier. Det anbefales å bruke hansker
ved bruk av overflatedesinfeksjon siden det ikke er tilsatt
glyserol i dette midlet, og etanol tørker ut hendene. Noen
kan oppleve ubehag av damp fra spriten. I så tilfelle bør man
unngå å stå bøyd over arbeidsfeltet slik at dampen kommer
rett opp i ansiktet.
174
• Aldehyder
Aldehyder, for eksempel glutaraldehyd NMD, brukes til
desinfeksjon av spesialutstyr som ikke kan desinfiseres med
varme eller klor. Aldehyd dreper bakterier og virus. Ved mistanke om hepatitt eller HIV kan dette midlet benyttes. Aldehyder kan også drepe sporer, men det tar lang tid.
Ved bruk av aldehyder legger man utstyret som skal desinfiseres i et kar med desinfeksjonsmiddelet. Bruk kar av plast
eller stål, ikke aluminium.
Et eksempel på et aldehyd er Glutaraldehyd NMD 2 % som
har en virketid på 10 minutter for rent utstyr og 30 minutter
for forurenset utstyr. For enkelte bakterietyper er virketiden
1 time. Glutaraldehyder selges med bruksløsninger som må
aktiveres. Glutaraldehyd NMD 2 % har holdbarhet på 7 dager etter aktivering.
Aldehydoppløsninger, og særlig formaldehyd, er allergiframkallende. Formaldehyddamp har vist seg å være kreftframkallende i dyreforsøk. Kar som benyttes skal ha lokk, og alt
arbeid med aldehyder bør foregå under punktavsug eller liknende.
• Fenolforbindelser
Fenolforbindelser, for eksempel fenylfenol brukes til desinfeksjon av overflater og instrumenter, men kan ikke brukes
til en del utstyr da midlet kan ødelegge deler av gummi og
plast. Fenolforbindelser dreper bakterier, men virker dårligere på virus og anbefales ikke til bruk ved mistanke om
virusinfeksjoner. Fenolforbindelser inaktiveres i liten grad av
organisk materiale.
Fenolpreparater er svært giftige og etsende i konsentrert
form.
• Klorforbindelser
Klorforbindelser, for eksempel Kloramin, brukes til desinfeksjon av overflater og instrumenter som ikke tåler fenolforbindelser. Klor virker på både bakterier og virus og er godt egnet
ved hepatittvirus og HIV. Midlene innaktiveres av organisk
materialer. Klorforbindelser virker korroderende på enkelte
metaller og kan ikke benyttes på aluminium.
• Klorheksidin
Klorheksidin kan ved høye konsentrasjoner drepe de fleste
bakterier, men har begrenset effekt. Klorheksidin er kun anbefalt når annet desinfeksjonsmåte ikke kan benyttes. Såpe
og organisk materiale reduserer effekten og må skylles bort
på forhånd.
• Diverse oksidative midler
Oksidative midler dreper bakterier, sopp og virus. De inaktiveres i liten grad av organisk materiale. Eksempler på oksidative midler er Virkon og hydrogenperoksid. Midlene har
en virketid på 10 minutter for rent utstyr og 30 minutter
for forurenset utstyr Bruksløsningene har kort holdbarhet.
Oksidative midler kan være irriterende på hud og slimhinner. Unngå spesielt innånding av damp fra midlene. Se sikkerhetsdatablad for de enkelte midlene. Enkelte metaller kan
korrodere i oksidative midler.
Sterilisering
Sterilisering er tiltak som utføres for å drepe mikroorganismer. Sterilisering er et absolutt begrep som innebærer fullstendig ødeleggelse av alle former for liv, også sporer. Det vil si at steriliserte gjenstander, utstyr, instrumenter og tekstiler er helt fri for mikrober.
Desinfeksjon må ikke forveksles med sterilisering. Desinfeksjon vil
aldri kunne erstatte sterilisering, selv om desinfeksjonen utføres
meget nøyaktig. Ved tannbehandling bør man kun anvende instrumenter som kan steriliseres eller sterile engangsartikler.
Instrumentene skal være rengjort og desinfisert før sterilisering. Etter desinfeksjon skal alle instrumenter sjekkes visuelt for å kontrollere at alle rester av materialer eller vevrester er borte. Dersom det
er rester igjen må dette fjernes før instrumentene vaskes på nytt,
før det blir sterilisert. Dette er viktig for å oppnå et godt resultat.
Et forurenset instrument vil ikke kunne bli klassifisert som sterilt
etter en steriliseringsprosess siden det er usikkert om prosessen er
175
Smittevern
Smittevern
vellykket. Vær oppmerksom på at borbørste og stålull lager riper,
samt at dette gjør skarpe instrumenter sløve.
På en tannklinikk er det to metoder for sterilisering som benyttes:
176
• Vanndampsterilisering/autoklavering
Ved vanndampsterilisering varmes vann opp under trykk og temperaturen vil på grunn av trykket kunne økes til langt over 100
grader. Eventuelle mikroorganismer og sporer vil da dø ved at deres
proteiner koagulerer. Vi kaller gjerne metoden for autoklavering og
dette foregår i en maskin vi kaller autoklav. Jo høyere temperatur,
desto kortere tid trenger utstyret å autoklavere for å oppnå og bli
sterilt. Vannet som brukes til autoklaven er renset (destillert).
Steriliseringstid
• 121 °C i 20 minutter.
• 134 °C i 5 minutter.
I tilegg kommer forvarming og tørketid. De fleste autoklaver er programmert på forhånd. For å få en vellykket sterilisering må luften
være mettet med vanndamp. Det vil si at luften inneholder 100 %
vanndamp. Alt utstyr og instrumenter som skal autoklaveres må
være rene og tørre for så å legges på brett. Det er viktig å legge instrumenter og utstyr i autoklaven på en slik måte at vanndampen
når fram. Pakker du for tett, risikerer du at det som ligger i midten
ikke blir sterilisert.
At noe er sterilisert kan ikke kontrolleres fordi så snart vi åpner en
forsegling, enten ved at vi åpner døren til autoklaven eller åpner en
sterilisert forpakning, vil instrumentene bli kontaminert (forurenset),
og testen vil være nytteløs. Derfor må vi sørge for at alle prosedyrer
blir fulgt, både mht. rengjøring, desinfisering, pakking og forsegling,
før vi steriliserer. Les også om sporeprøver i Yrkesutøvelse.
• Tørrsterilisering
Ved tørrsterilisering varmes instrumentene opp i en varmluftsovn.
Dette er egnet for utstyr som tåler høy varme over tid og hvor vanndamp ikke når inn i alle hulrom. Denne metoden er mer tidkrevende enn ved autoklavering og brukes derfor sjelden.
Steriliseringstid
• 180 °C i 30 min. (anbefales)
• 170 °C i 1 time
• 160 °C i 2 timer
• Hissige bakterier vil kreve lengre tid.
Sterile instrumenter skal anvendes ved ethvert invasivt inngrep
hvor hud eller slimhinner gjennomtrenges med risiko for kontakt
til underliggende vev eller blodbanen (eksempel tannrensning), og
ved arbeid i områder (eksempel rotkanaler) som normalt er sterile.
For å oppfylle dette krav skal instrumentene steriliseres innpakket
i egnet emballasje hvorpå de kan oppbevares sterilt i egnet emballasje, til de skal brukes.
Eksempel på instrumenter med krav om sterilitet
• Instrumenter til kirurgi
• Instrumenter til endodonti
• Instrumenter til ekstraksjon
En del instrumenter og utstyr brukes i tilfeller hvor det ikke er risiko
for kontakt til underliggende vev eller blodbanen. Slike instrumenter skal desinfiseres og steriliseres etter hver pasient, men trenger
ikke innpakking eller å oppbevares sterilt. Så snart vi åpner autoklaven vil dette utstyret ikke lengre være sterilt, men kun sterilisert.
Sterilitet kan
ikke bevises, men
må sikres!
177
Smittevern
Smittevern
Alt utstyr som har vært tatt fram til behandling, også utstyr i uperforert emballasje, skal gjennomgå rengjøring, desinfeksjon og sterilisering på nytt.
178
Autoklaven må
ikke overfylles!
Alt innpakket utstyr skal dateres. Pakkene merkes med innhold og
dato, enten med egne merkelapper eller spesiell type tusj. Skriv på
utsiden av sveisekanten. Om du bruker etikett, settes den på plastsiden av posen.
Bommulpellets, tupfere og annet engangsutstyr skal ikke steriliseres flere ganger, da karbohydratfibrene i produktene forkulles ved
gjentatte prosedyrer. Dette skiftes ut, og nytt legges på instrumentbrettet før sterilisering.
Holdbarhet etter steriliseringsdato
• 6 månder ved sveising (3 måneder dersom man benytter manuell sveisemaskin og vi ikke kan kontrollere temperaturen
ved sveising).
• 3 månder ved tape eller selvklebende poser.
Innpakking av instrumenter
Klargjøring av behandlingsrommet
Da de fleste prosedyrer innebærer risiko for at stikkende, skjærende og roterende instrumenter framkaller blødning, er det nødvendig og mest praktisk å sterilisere instrumentsett til ulike formål
i emballasje egnet til steril oppbevaring. Skarpe instrumenter må
sikres slik at de ikke perforerer emballasjen etter pakking og ved
oppbevaring.
Innpakning før sterilisering forebygger kontaminering (forurensning) etter sterilisering og sørger for effektiv barriere mot mikroorganismer. Et innpakket og deretter sterilisert instrument vil
holde seg sterilt helt fram til vi skal bruke det i behandling.
Det benyttes ofte poser av plast/ papir (autoklavposer) som tillater luftfjerning og lar gass trenge inn i pakken under sterilisering.
Porene i papiret lukker seg i tørkeprosessen. Dette betyr at dersom
papiret er vått når autoklaven åpnes, vil ikke innholdet være garantert sterilisert. Derfor er det viktig at du kontroller forpakningene
etter autoklaveringen. Ikke intakte eller våte forpakninger må pakkes om og steriliseres på nytt. Dersom autoklavposene legges inn i
autoklaven med papirsiden vendt opp og posene har tilstrekkelig
rom rundt seg og ikke ligger for tett, er sannsynligheten større for
en vellykket autoklavering. Innholdet skal ikke overstige en tredel
av posens volum.
Før dagens første pasient kommer klargjøres behandlingsstolen og
rommet. Vi bruker engangskluter som ikke loer, godt fuktet med
70 % desinfeksjonssprit til overflatedesinfeksjon.
Lukking av posen utføres med tape eller sveising. Til sveising benyttes en sveisemaskin. Temperatur er viktig for en tett sveis. For
lav temperatur gir en svak skjøte, og holdbarheten for lagring vil
reduseres. Dette gjelder også ved for høy temperatur, da skjøten
kan smelte og blir svak i kantene. Ved bruk av tape benyttes spesiell
indikatortape som vil vise om sterilisering er utført. Posen er ofte
utstyrt med pil i retning av hvor posen skal åpnes (gripested).
Desinfeksjon av unit m.m.
• Lampens håndtak med bryter og glass.
• Instrumentbordet med treveissprøyte, turbin og mikromotor,
slanger og panelet.
• Pasientlenken.
• Nakkestøtte og armlener/siden av behandlingstolen, samt
Sesselens innstillingshåndtak.
• Fontenedelen av uniten med betjeningspanel, sugeslanger og
holdere for disse, samt kanten og utsiden av spyttfontenen.
• Innvendig av spyttfonten, sjekk også silen.
Klargjøring av uniten før behandling
• Serviett.
• Vinkelstykker og turbiner.
• Treveissprøyte-spiss.
• Behandlingsbrett.
• Papir som festes på lenken rundt nakkestøtten og eventuelt
papir/plasthette på nakkestøtten.
• Vakuumsug og hygoformic-sug.
• Kopp på kanten av spyttfontenen.
• Pinsett på benken over skuffene til å «plukke» rent utstyr
med.
Det vanlige hygieneregimet skal være godt nok til å behandle alle
pasienter med eller uten smittsom sykdom uten fare for smitteoverføring. Likevel velger man der det er kjent smitterisiko, å foreta
noen ekstra tiltak. Behandlingsrommet ryddes da for alt utstyr som
179
Ved håndtering
av desinfiserte
instrumenter
kan desinfisert
pinsett brukes til å
«plukke med».
Smittevern
Smittevern
ikke skal benyttes. Kun nødvendig utstyr skal være fremme. Vi kan
bruke barriere teknikk, dvs. tildekning med plastfolie. Dette letter
overflatedesinfeksjon etter behandlingen.
180
Vi dekker til med plastfolie eller spesielle plaststrømper:
• Lampehåndtak.
• Håndtak på instrumentpanelet.
• Selve instrumentpanelet.
• Mikromotorer og slanger til disse.
• Treveissprøyta og slangen.
• Sug.
• Håndtak på svingbordet.
• Nakkestøtten på pasientstolen.
• Herdelampe og ledningen til denne.
• Røntgen apparatet og alt utstyr som tannhelsesekretæren
kommer i kontakt med, må vurderes.
• Ekstra plastkonvolutt utenpå filmen.
• Datatastatur.
Klargjøring av uniten etter behandling
• Sorter alt behandlingsutstyr.
• Kast engangspartikler og ta resten med til sterilrommet.
• Stikkende og skjærende utstyr kastes i spesialbeholder.
• Brettet ryddes.
• Kompositt og sement tørkes av instrumentene da det herdes
og blir vanskelig å fjerne senere.
• Brettet bæres ut til sterilen – settes rett i dental desinfektor
(sett gjerne på skylleprogram slik at blod og synlig smuss
ikke størkner frem til desinfektoren settes på).
• Ta så mange spritkluter du tror du har bruk for på en gang
når du skal desinfisere stol/utstyr. Bruk samme rekkefølge som beskrevet tidligere. Husk prinsippet «rent mot
urent». Husk også arbeidsbenken med håndtak på skap og
skuffer.
Sprut fra roterende instrumenter og ultralydapparat forurenser utstyr, gulv og inventar. Vanlig rengjøring er tilstrekkelig for å unngå
smitteoverføring. Bruk gjerne barriereteknikk på berøringspunkter
under behandling, slik som håndtak på svingbord og operasjonslampe og på treveissprøyte og utstyrets kontrollpanel.
181
Klargjøring av behandlingsrom ved dagens slutt
• Rydd av og desinfiser overflater med 70 % desinfeksjonssprit
etter siste pasient, slik at uniten er klargjort til neste dag.
• Rens sugeslangene etter dagens siste pasient med Orotol eller
liknende.
• Legg alt av utstyr og instrumenter som er rene på plass før
dagens slutt.
• Slå av autoklaven ved å stenge vannet og strømmen.
• Start desinfektoren etter siste pasient.
• Fyll opp med engangsartikler i skuffene.
Smittevern
182
Smittevern
Rengjøring og desinfisering av instrumenter
• Ustyr som ikke tåler varme (for eksempel av plast) må desinfiseres med egnet desinfeksjonsmiddel.
• Alle andre instrumenter som er brukt legges i desinfektoren.
• Saks, tenger og liknende skal åpnes (sprike) på grunn av
blod og annet smuss som skal fjernes under vask og desinfeksjon.
• Speil vil få stygge skjolder eller flekker av blod dersom dette
får tørke inn.
• Instrumenter med synlig forurensning rengjøres og desinfiseres på nytt for å fjerne synlige flekker før de settes inn i
autoklaven.
• Vinkelstykker skal smøres og desinfiseres med sprit innvendig i Assistina. Viktig å sprite av vinkelstykkene etterpå for å
fjerne oljen utvendig, før de legges inn i autoklaven.
• Tenger, hebler og kirurgisk utstyr skal pakkes inn i poser og
sveises sammen med sveisemaskinen, slik at de holder seg
sterile til neste pasient før sterilisering i autoklaven, husk å
skrive dato.
Håndtering av roterende instrumenter
Vinkelstykker eller turbin må byttes mellom hver pasient. Før disse tas av unit etter bruk bør man kjøre gjennom med vann over
spyttfonten ca. 10 sekunder med full luft /vannsprut for å fjerne
eventuelle rester av vevsvæske og smuss. Ta av instrumentet i en
spritklut og tørk av før de settes inn i desinfektoren vertikalt i et
eget stativ.
Etter desinfeksjon skal instrumentene rengjøres innvendig og
smøres med olje. Dette utføres i et eget rense- og smøreapparat
(assistina). Smøring er helt nødvendig da roterende instrumenter
har mange bevegelige deler. Etter smøring sprites de roterende instrumentene av utvendig for å fjerne oljesøl (hindrer «film» på fiberoptikken og «glatt» instrument ved bruk). Vinkelstykkene skal
pakkes inn i poser og sveises sammen med sveisemaskinen, slik at
de holder seg sterile til neste pasient etter sterilisering i autoklaven.
Sjekk alltid produsentens anbefaling når det gjelder temperatur
(121–134 grader) ved autoklavering av disse instrumentene.
Assistina
Turbiner, hånd- og vinkelstykker kan være vanskelig å rengjøre
innvendig uten spesielle apparater slik som assistina. Spraybokser
er ikke å anbefale fordi disse kun fyller instrumentet med olje uten
noen særlig rengjøring.
Det kan benyttes vanlig autoklav eller spesialautoklav for roterende instrumenter. Av hensyn til instrumentene er det viktig at de
autoklaveres ved anbefalt temperatur, og at autoklaven ikke blir
varmere enn 134 °C.
Benyttes DAC på klinikken blir hånd- og vinkelstykker både
renset, smurt innvendig og autoklavert i én og samme maskin. Disse instrumentene vil ikke være innpakket i autoklavpose. Dersom
det er påkrevet, for eksempel når de skal benyttes under kirurgi,
må disse pakkes etter behandling i DAC-en og autoklaveres på nytt
i en annen autoklav.
Håndtering av bor
Bor kan desinfiseres i dental desinfektor ved at de legges i en egen
nettingkurv eller ved hjelp av desinfeksjonsmiddel i en kopp eller
ultralydbad. Noen bor er engangsbor (stålbor) og kastes etter bruk.
Andre bor (hardmetallbor) kan brukes flere ganger. Alle bor må inspiseres etter desinfeksjon. Synlig forurensing fjernes med børste og
desinfiseres på nytt, for eksempel med sprit og steriliseres deretter.
Håndtering av treveissprøyte
Treveissprøyte består av skaft og arbeidsdel (spiss). Spissen kan tas
av skaftet. Denne arbeidsdelen skal steriliseres mellom hver pasient. Skaftet, med knapper og håndtak, må rengjøres og desinfiseres. Alternativt kan man benytte barriereteknikk ved å dekke til
med plast.
Håndtering av ultralydapparat
Arbeidsdelen av ultralydapparatet blir blodkontaminert ved tannsteinfjerning og må derfor rengjøres i dental desinfektor før sterilisering.
Håndtering av tanntekniske arbeider
Pasientavtrykk og protetiske arbeider som har vært i kontakt med
pasientens munn bør desinfiseres før arbeid i laboratoriet. Avtrykk
skylles i rennende vann til de er synlig rene før de legges i desinfeksjonsbad. Det skal benyttes kjemiske desinfeksjonsmidler som
er anbefalt av produsentene av de aktuelle materialene, da enkelte
desinfeksjonsmidler kan skade avtrykkene, som for eksempel alginatavtrykk. Alginatavtrykk kan ligge 3–5 minutter i desinfeksjonsbad med 0,5 % vandig natriumhypoklorittløsning (pH 10) uten å
ta skade.
Det må tydelig fremgå av ordreseddelen om tannklinikken har desinfisert arbeid som sendes til tannteknisk laboratorium. Enkelte
laboratoriet foretar desinfeksjonen av avtrykk og tanntekniske arbeider selv. Bruk egnet emballasje ved forsendelse til tannteknisk
laboratorium.
183
Smittevern
Smittevern
Håndtering av sugeanlegg
Sugeanlegg skal gjennomkjøres med kaldt vann etter hver pasient.
Rengjøring utvendig kan foregå med såpe ved tilsøling av for eksempel blod. Deretter skal sugeanlegget overflatedesinfiseres med
sprit. Sugene skal rengjøres innvendig med egnet kjemisk desinfeksjonsmiddel, for eksempel med Orotol. Det blandes da 20 ml Orotol med 1 liter vann og dette skal suges opp gjennom sugesystemet
på uniten. Det er viktig at midlet blir brukt på en slik måte at det
blir stående i uniten i minst en time ved dagens slutt for å oppnå
tilstrekkelig desinfiserende effekt.
Siler rengjøres og desinfiseres i desinfektoren daglig og
skiftes en gang per uke. De kan også rengjøres og desinfiseres i rengjøringsmiddel, for eksempel Suma.
184
• Spyttsug (Hygoformic)
Munnstykket av plast og mellomstykket (adaptor) av klar
plast kastes etter hver pasient.
• Vakuumsug
Munnstykket av plast kastes etter hver pasient. OBS! Mellomstykket (adaptor) kastes ikke, men desinfiseres.
Unitvannets kvalitet
På innsiden av unitens vannledningssystem kan det dannes avleiringer, f.eks i form av et belegg av biologisk materiale (biofilm),
spesielt om vannet i perioder blir stående stille. Mikroorganismer
fra biofilmen kan så komme inn i munnen til pasienten under
tannbehandling (ved bruk av airrotor, treveissprøyte) eller ved at
man puster inn partikler i aerosol ved behandling eller ved vedlikehold av systemet. Sykdom som for eksempel Legionella kan
oppstå.
Tiltak for å redusere mengden av mikroorganismer i vannet fra uniten:
• Før dagens første pasient: la unitvannet renne et par minutter.
• Mellom hver pasient: la unitvannet renne ca. 30 sekunder.
• Andre tiltak (vannfilter, kjemikaliebehandling, separat vannforsyning).
Smittevern ved røntgenopptak
HF side 110
Også ved røntgenopptak er smittevern viktig. Røntgenfilm,
sensorfilm eller sensorenhet samt annet utstyr skal håndteres slik
at smitteoverføring ikke finner sted.
• Ta ut nødvendig utstyr når pasienten sitter i stolen, legg fram
spritkluter, film og filmholdere. Benytt pinsett.
• Dekk pasienten med blykrage/blyforkle og still inn stol og
nakkestøtte.
• Utfør håndhygiene og bruk ev. hansker.
• Røntgenfilm plasseres i munnen, konus stilles inn og filmen
eksponeres.
• Legg merke til berøringspunktene dine da disse skal sprites
av med desinfeksjonssprit (bruk ev. barriereteknikk).
• Legg røntgenbildene i en spritklut etter de tas ut av pasientens munn.
• Brukte Quickbite og Eggensholdere legges på anvist sted for
kontaminerte instrumenter. De skal desinfiseres i desinfektoren og deretter steriliseres.
• Utfør håndhygiene.
185
Smittevern
Smittevern
Beskyttelsesutstyr
Beskyttelseshansker
186
• Når røntgenbildene har ligget i spritkluten i 1–-2 minutter
kan den framkalles. Blyfolie kasseres som spesialavfall dersom det ikke benyttes digital røntgen.
• Sprit av, røntgenapparatet, stol, brytere, blykrage og nakkestøtten, eksponeringsknapp, dørhåndtak og ev. andre berøringspunkter.
• Vask alltid hendene, også etter hanskebruk
Håndtering av røntgenfilm
Visuelt ren film vaskes av med 70 % etanol. Filmkonvolutten desinfiseres med klorpreparat (desinfeksjonsbad) hvis den er blodforurenset. Alternativt kan barriereteknikk benyttes, for eksempel ved å
bruke film med ekstra ytterkonvolutt. Denne ytterkonvolutten skal
da åpnes på en slik måte at innerkonvolutten ikke kontamineres.
I enkelte kliniske situasjoner hvor håndvask eller hånddesinfeksjon alene ikke gir god nok effekt, er det nødvendig med hansker
i tillegg. Ved siden av håndhygiene benyttes beskyttelseshansker i
situasjoner der hendene kan bli sterkt forurenset, som i kontakt
med kroppsvæsker. Beskyttelseshansker har til hensikt å verne
både personalet og pasient mot smitte ved at man unngår direkte
forurensing av hender med sykdomsframkallende mikrober i berøring av kontaminerte områder.
Engangs beskyttelseshansker skal bare brukes til en enkelt arbeidsoppgave. Etter bruk kastes hanskene. Engangs beskyttelseshansker
skal aldri vaskes, desinfiseres eller gjenbrukes. For å unngå unødig
forbruk av hansker må arbeidsoppgavene planlegges nøye og alt utstyr legges fram først. Må småutstyr/materialer hentes fram underveis
i en behandling kan man gjennomføre en «ikke berør-teknikk» ved
benytte hjelpemidler, for eksempel en pinsett til å gripe med.
Hanskebruk bør ikke overdrives. Det er mer hensiktsmessig å
vurdere fra arbeidsoppgave til arbeidsoppgave om hansker er nødvendig. Hansker bør brukes når man kommer i kontakt med vevsvæsker, slimhinner og ikke-intakt hud. Har du sår eller eksem bør
du dekke til sårene med vanntett plaster eller liknende og være
ekstra påpasselig med å bruke hansker for både å beskytte deg selv,
men også at smittestoffer ikke overføres fra deg til instrumenter,
utstyr og pasienter.
Hansker gir dessverre ikke tilstrekkelig sikker beskyttelse mot
kontaminering av hender med bakterier eller virus. Årsaker til
kontaminering kan være små, usynlige hull i hanskene eller kontaminering ved fjerning av hansker. En riktig utført håndhygiene er
derfor alltid nødvendig etter hanskebruk.
Beskyttelseshansker må benyttes på riktig måte. Feil bruk øker faren for smittespredning.
• Vask eller desinfiser hendene før hansker tas på.
• Skift hansker mellom urene og rene prosedyrer eller områder. Hansker skal ikke brukes til flere oppgaver. Unntak fra
dette gjelder kun dersom man utfører rene arbeidsoppgaver
først og deretter urene arbeidsoppgaver hos en og samme
pasient.
• Hansker skal skiftes mellom hver pasient.
• Kast hansker etter bruk. De skal ikke vaskes for så å brukes
videre.
• Håndhygiene skal alltid utføres etter at beskyttelseshansker
er tatt av. Dette fordi hendene blir forurenset av smittestoffer
187
Smittevern
Smittevern
som trenger igjennom mikroskopiske små hull i hanskene.
• Desinfiser hendene før du tar ut nye hansker fra hanskeboksen slik at ikke hansker og hanskeboks blir forurenset.
Sterile hansker brukes for å beskytte pasienten mot smitte ved inngrep som krever aseptisk håndtering. Ved behandling av pasienter med kjent smitte kan «doble hansker» (to par hansker utenpå
hverandre) benyttes.
Hanskeeskene bør stå i veggstativ med åpningen vendt utover hvor
de ikke utsettes for partikler fra luft og søl av vann fra håndvask
med såpe og vann.
188
Beskyttelsesbriller/visir
Beskyttelsesbriller/visir bruker vi når man ønsker å beskytte øynene
ved behandling som medfører sprut av vann, saliva og blod, samt
fragmenter fra emalje, fyllingsmaterialer, tannstein eller slipestøv som
slynges ut under behandlingen. Ved tilberedning/håndtering av desinfeksjonsvæske eller andre kjemikalier skal vernebriller også benyttes.
Vanlige briller kan også benyttes dersom de dekker øynene godt.
Munnbind
Munnbind benyttes ved behandlinger hvor roterende instrumenter
benyttes eller ved annen fare for sprut og aerosol. Munnbind beskytter deg mot innhalasjonssmitte og dråpesmitte samt at den beskytter instrumenter, utstyr og pasienter mot smittestoffer fra deg.
Munnbindet skal dekke munn og nese og skal skiftes mellom hver
pasient. Munnbind er engangsartikkel og skal ikke benyttes flere
ganger, men kastes etter bruk. Gå aldri ut av behandlingsrommet
med munnbind på eller hengende rundt halsen.
189
Smittevern ved kirurgi
Kirurgiske inngrep foretas ofte i betent vev og ved eksempel:
• operativ fjerning av visdomstenner
• rotamputasjon
• implantatbehandling
• periodontalkirurgi
Ved invasive prosedyrer, prosedyrer når instrumenterer penetrer
hud eller slimhinner slik at vevet innenfor blottlegges, er det derfor
risiko for at vevet eksponeres for patogene mikroorganismer fordi
slimhinner og hudbarrieren brytes, og risiko for at infeksjon kan
oppstå. Orale inngrep foregår ofte i infisert vev. Det er derfor viktig
å legge vekt på aseptisk arbeidsteknikk.
Før inngrepet starter
• Rommet skal være rent, ryddig og luftet godt.
• Ta forhåndsregler for å unngå forstyrrelser og «trafikk i rommet» under inngrepet. Sett ev. på telefonsvarer.
• Finn fram journal, anamnese og røntgenbilder.
• Finn fram alt av utstyr som potensielt skal benyttes. Dette
skal ikke pakkes opp før inngrepet starter.
• Pasienten forberedes til inngrepet og skyller munnen med
Corsodyl.
• Ta på rent arbeidstøy. Ved implantat benyttes sterilt arbeidstøy/frakk.
Tenk over hvilke
forberedelser du
skal gjøre ved
kirurgiske behandlinger.
Smittevern
Smittevern
• Munnbind og operasjonslue tas på før håndhygiene starter.
Det finnes ulike kirurgiske munnbind.
• Kirurgisk håndvask utføres. La hendene og underarmene
lufttørke før hanskene tas på.
• Sterile kirurgiske hansker tas på.
190
Framgangsmåte når kirurgiske hansker tas på
• Åpne pakken og brett opp papiret uten å berøre hanskene.
• Stikk hånden inn i den ene hansken, ta tak i hanskens nedbrett med den andre hånden og trekk hansken på.
• Stikk den sterile hansken inn under nedbretten på den andre
sterile hansken.
• Stikk den andre hånden inn i hansken og dra opp uten å
berøre huden eller flater/utstyr.
• Etter hånddesinfeksjon og påsetting av hansker, berøres kun
framlagte instrumenter og pasientens munnhule.
• Skift hansker ved hull i hansken eller om du har berørt usterile områder.
• Ta av hanskene uten å forurense hender og håndledd.
• Kast hanskene i hensiktsmessig avfall, vanlig eller smitte.
• Utfør håndhygiene til sist.
Når vi jobber med sterile instrumenter og utstyr må vi tilstrebe å
ikke tilføre mikrober under inngrepet. Det er derfor viktig å være
bevisst og konsentrert når skal gjøre klart til et kirurgisk inngrep og
under selve inngrepet.
Alle instrumenter og utstyr som benyttes ved kirurgiske inngrep
skal være sterile, og alle prosedyrer skal foregå aseptisk. For alt sterilt
utstyr som pakkes ut benyttes egen teknikk for å unngå kontaminering. Husk at yttersiden av innpakningen ikke er steril og kan ikke berøres med påsatte sterile hansker. Ved utpakking legges den usterile yttersiden ned slik at man får den sterile innerflaten av papiret opp som
en steril arbeidsflate. På denne arbeidsflaten kan sterile instrumenter
legges. Det er en fordel å være to ved utpakking av sterilt utstyr. En
«ikke sterilt kledd» som kan åpne innpakningene og enten lar innholdet «falle» ned på instrumentbordet (på steril duk eller brett) eller at
«sterilt kledd» henter utstyret ut ved kun å berøre de sterile flater.
Smittevernarbeidet i Norge er regulert av flere lover og forskrifter.
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift om vern av arbeidstakere mot biologiske faktorer
• Lov om helsepersonell
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Oppgaver
1 Hva betyr smittevern? Hvorfor er dette viktig for deg som tannhelsesekretær å kunne utføre?
2 Hvilke konsekvenser kan oppstå dersom smittevernarbeidet ikke blir
utført forskriftsmessig ved din arbeidsplass?
3 Hva er forskjellen på direkte og indirekte kontaktsmitte? Nevn noen
kilder til indirekte kontaktsmitte ved en tannklinikk.
4 I hvilke situasjoner kan det være fare for inokulasjonssmitte ved arbeid
og behandling på en tannklinikk?
5 Hva menes mer aerosol?
6 Hva er estetikk, og hvordan kan estetikk bidra til at pasienter opplever å
bli ivaretatt og personal trives på jobb? Hvilke konsekvenser kan oppstå
dersom estetikk ikke ivaretas?
7 Beskriv hvordan du vil utføre alminnelig håndvask.
8 Når vil det være hensiktsmessig å gjennomføre hånddesinfeksjon i
stedet for håndvask?
9 Hva menes med barriereteknikk? Nevn eksempler.
10 Hva er forskjell på desinfeksjon og sterilisering? Forklar hvordan du kan
gjennomføre disse to smittevernteknikker, og begrunn hvorfor du gjør
det du gjør.
11 I hvilke situasjoner er det hensiktsmessig å benytte sprit i smittevernarbeidet?
12 Et instrument kontaminert med blod faller ned på gulvet under behandling. Hva vil du gjøre?
13 Hva er aseptisk og antiseptisk teknikk?
14 Hvilket utstyr kan du benytte under behandling for å beskytte deg selv
mot smittestoffer?
15 Hvordan skal hånd- og vinkelstykker behandles etter bruk og klargjøres
til neste pasientbehandling?
191