Diagnostikk og Terapi for Pasienter med Svimmelhet

Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
Undervisning for
Manuellterapeuter
Stein Helge Glad Nordahl
overlege, dr.med.
Haukeland Universitetssykehus
Leger
Dr. med S.H.G. Nordahl
Dr. Frederik Goplen
Samarbeider med:
Prof. Per Møller
Dr. med Flemming Vassbotten
Prof. Otto Inge Molvær
Ingeniør
Sjefing. Torbjørn Aasen
Hjelpeleiere
Linda Fauske
Jannhild Hammer
Fysioterapeut
Lene Kristiansen
Kjersti Wilhelmsen
Audiograf
Lone Bjørnås
Kompetansesenter
Kompetansetjeneste ble opprettet i 2001 av
Helse og Omsorgsdepartementet
•! Særlig ansvar for å drive forskning og videreutvikle
•!
•!
•!
•!
fagfeltet
Følge nasjonal og internasjonal utvikling
Etablere nødvendige faglige standarder
Etablere kvalitetsregister innen fagfeltet
Sikre nasjonal kompetanseoppbygging og spredning av
kompetanse
Balanselaboratoriet
•! Ca. 1.000 laboratorium undersøkelser per år
•! Kliniske undersøkelser uten laboratorietester
!! Pasienter med svimmelhet
!! Vitenskapelige prosjekter
•! Dykkere
•! Hyperbare kammer tendere
•! Whiplash
•! Kronisk fatigue syndrom
•! Akustikus nevrinom pasienter
OTOBASEN
ALDERSFORDELING
Menn:
1.268
Kvinner: 1.635
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
•! Diagnostikk
•! BPPV & Andre
•! Terapi
•! Konklusjon
Definisjon
Svimmelhet / Vertigo
= Bevegelsesillusjon
Normal opplevelse i unormal situasjon
Unormal opplevelse i en normal situasjon
Hyppighet av Svimmelhet
Andel (%) som siste tre måneder har vært plaget av
svimmelhet eller dårlig balanse:
Alder
Menn
Kvinner
Alle
7
11
16-24 25-44 45-66 67-79 80 år og eldre
4
3
7
18
24
5
8
8
17
32
Levekårsundersøkelsen 2002, Statistisk Sentralbyrå
Ca. 2-6 % av legekontakter
350 mill. kroner i sykepenger 2012
Målet ved forelesningen:
Vise at det er riktig at:
Vertigo forekommer ved en rekke
syndromer og er forbausende
enkelt å diagnostisere og kan i de
fleste tilfeller bli effektivt
behandlet
Thomas Brandt
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
!! Årsaker til svimmelhet
!! Balansesystemet
•! Det posturale system
•! Vestibularapparatet
•! Nystagmus
•! Diagnostikk
•! BPPV & Andre
•! Terapi
•! Konklusjon
Fysiologi:
Årsaker til Svimmelhet
•! Vestibulær årsak
•! Psykogen sykdom
•! Nakke
•! Nevrologisk sykdom
•! Tumores
35-55%
!! Vestib. nevritt, BPPV, Meniere
10-25%
20-25%
5-10%
!! Basilær migrene, MS, infarkt, blødninger
!! Ak. nevrinom (Vestibulært Schwannom)
<0.5%
Fysiologi:
Balansen
•! Det postural system
Det perifere vestibulære system
Muskel-skjelettsystemet
Øyet og synsbanene
Det perifere nervesystemet
Sentralnervesystemet
•! Hjerte-karsystemet
•! Alder, medikamenter, psyke
Org. av balansesystemet med utg. pkt. i det vestibulare systemet
Sentral bearbeiding
Syn
balanseorgan
proprioseptorer
Primærprosessor
(vestibularkjernene)
Sekundærprosessor/
tilpasning
(cerebellum)
Sensoriske signaler (inn)
Motorisk aktivitet (ut)
Motoriske nevroner
Øyebevegelser
Postural kontroll/
bevegelser
Diagnostikk:
Vestibulær apparatet
•! Bakre øvre buegang på den en siden er parallelt til
øvre buegang på den motsatte siden.
•! De horisontale buegangene ligger i samme plan
Fysiologi:
Vestibularis apparatet
Cupula
Statiske labyrint
Otolittorganene
(utriculus, sacculus)
Dynamiske labyrint
3 Bueganger med
Cupula
Fysiologi:
Vestibularapparatets funksjon
1.! Opplyse om kroppens bevegelser
2.! Fiksere blikket ved hodebevegelser
3.! Påvirke muskeltonus for opprettholdelse
av balansen
Fysiologi:
Vestibulære refleksbuer
Retino-okulære
refleks (ROR)
70 msek. forsinkelse
Vestibulospinale refleks
(VSR)
Vestibulookulære refleks
(VOR)
10 msek. forsinkelse
10 msek. forsinkelse
Fysiologi:
Nystagmus
Ufrivillige, rytmiske, øyebevegelser som vanligvis har
en rask og en langsom fase
•! Nystagmus hos friske
!! Ved rotasjon
!! Sideblikk
!! Kalorisk- Optokinetisk
stim.
•! Vestibulær nystagmus
!! Nevritt
!! BPPV
•! Sentral nystagmus
20º/s
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
•! Diagnostikk
!! Anamnese
!! Klinisk undersøkelse
!! Supplerende undersøkelser
•! BPPV & Andre
•! Terapi
•! Konklusjon
Diagnostikk
Otogen vertigo?
Komplisert balansesystemet
Få objektive tester som kan
påvise patologi i balansesystemet
Spesifisitet / sensitivitet ?
Non-otogen
vertigo?
Subjektive symptomer
For pasienten vanskelige
å tolke og beskrive
Diagnostikk:
Diagnostisk problem
Perifer
vertigo
Non-otogen
vertigo
ØNH-lege
Nevrolog
Diagnostikk:
ANAMNESE:
Synet
•!Brytningsfeil
(spes. dersom plutselig).
Progressive briller
•!Dobbeltsyn
(aff. øyemuskler eller
deres nerver)
•!Red. blodtilførsel til netthinne, synsbark
Diagnostikk:
ANAMNESE:
Proprioseptive
impulser
•!Ofte kombinert med
nakke/skulderplager,
nakkesleng
•!Perifere nevropatier
(DM, Etyl, MS, etc)
Diagnostikk:
ANAMNESE:
Cochlea – vestib.app
•!Basis crani fractur
•!Inflam. (labyrintitt, OMC)
•!Blødninger indre øre
•!Ménière (gyr. veritgo, øresus, red. høresel, trykk øre)
•!BPPV
Diagnostikk:
ANAMNESE:
n. VIII
•!Vestib. nevritt
(gyratorisk, akutt, kvalme,
flere dager, upåvirket
hørsel)
•!Acusticus-nevrinom
(Vestibulært Schwannom)
Diagnostikk:
ANAMNESE:
Sentralt
•!Vertigo diffus, nautisk,
tilleggsymptomer
•!Commotio, hjerne
skader, blødninger,
aldersforandringer, intox,
feber, MS, Epilepsi,
migrene
•!Kraftig vedvarende
nystagmus
•!Normal hørsel / vestib.
Funksjon
Diagnostikk:
ANAMNESE:
Perifer
Sentral
Gyratorisk / karusell
Nautisk / båtdekk
Akutt / forbigående
Vedvarende
Kraftig / Paroksymal
Varierende
Tilvenning / Habituering
Ikke tilvenning
Nystagmus: +
Nystagmus: ±
(horisontal / rotatorisk)
(vertikal)
Kvalme / oppkast
Andre tegn CNS-skade
Cochlære symptomer: +
Cochlære symptomer: 0
Diagnostikk:
Anamnese
5 forhold er viktige:
•! Svimmelhetens karakter
•! Tidsforløp
•! Ledsagende symptomer
•! Utløsende faktorer
•! Andre sykdommer
Diagnostikk:
Anamnese
•! Svimmelhetens karakter
!!
!!
!!
!!
Rotatorisk vertigo
Nautisk vertigo
Ustøhet uten vertigo
Andre opplevelser
(letthet i hodet, nærsyncope)
•! Tidsforløp
•! Ledsagende symptomer
•! Utløsende faktorer
•! Andre sykdommer
Diagnostikk:
Anamnese
•! Svimmelhetens karakter
•! Tidsforløp
!!
!!
!!
!!
!!
Debut (akutt / gradvis)
Anfall / Konstant
Hyppighet
Symptomfrie intervaller
Forverrelse / bedring over tid
•! Ledsagende symptomer
•! Utløsende faktorer
•! Andre sykdommer
Tidsforløp
1
Vestibularisnevritt
Nakkesleng
2
Menière
3
BPPV
Diagnostikk:
Anamnese
•! Svimmelhetens karakter
•! Tidsforløp
•! Ledsagende symptomer
•!
•!
!! Cochleære symptomer (øresus, hørselstap)
!! Vegetative symptomer (kvalme, oppkast)
!! Synsforstyrrelser
!! Bevissthetstap/nærsyncope
!! Angst
!! Hodepine, myalgier
!! Ataksi, lammelser, afasi
Utløsende faktorer
Andre sykdommer
Diagnostikk:
Anamnese
•! Svimmelhetens karakter
•! Tidsforløp
•! Ledsagende symptomer
•! Utløsende faktorer
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
Hodebevegelser, stillingsendringer
Fremoverbøyning, valsalva
Infeksjon
Stress, folkemengder, synsinntrykk
Medikamenter
Lys/mørke
Lyder (Tullios fenomen)
•! Andre sykdommer
Diagnostikk:
Anamnese
•! Svimmelhetens karakter
•! Tidsforløp
•! Ledsagende symptomer
•! Utløsende faktorer
•! Andre sykdommer
!!
!!
!!
!!
!!
Ortostatisk hypotensjon
Epilepsi
Migrene
Hjerte- kar
Bivirkning til medikamenter, etyl
Diagnostikk
•! Anamnese
•! Klinisk undersøkelse
•! Øre Nese Hals status
•! Otonevrologisk status
–! Hjernenervestatus
–! Koordinasjonsprøver
–! Nystagmusprøver
–! Nakke bevegelighet
•! Supplerende undersøkelser
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
•! Diagnostikk
!! Anamnese
!! Klinisk undersøkelse
!! Supplerende undersøkelser
•! BPPV & Andre
•! Terapi
•! Konklusjon
Diagnostikk
!! Klinisk undersøkelse
!! Allmennlege
!! Spesialisthelsetjenesten
•! ØNH, nevrolog, kardiolog, øye,
!! Manuell terapeut
!! Fysioterapeut, psykomotorisk
fysioterapi
!! Naprapat, osteopat, kiropraktor
!! Supplerende undersøkelser
STATUS
•!Somatisk – hjerte- ØNH
•!Muskulært – nakke / u ex
•!Nevrologisk status
Diagnostikk:
Koordinasjonsprøver
•! Cerebellum:
!! Diadokokinesi
!! Finger-nese-prøve
!! Okulære følgebevegelser
•! Balansefunksjonen generelt:
!! Rombergs prøve
!! Gange, vending på gulv
!! Unterbergers steptest
Fukuda Stepping Test
Diagnostikk:
Impulstest
Test av den enkelte buegang: Instillingsnystagmus
Høy spesifisitet, noe lavere sensitivitet
Diagnostikk:
Horisontal
Hode horisontalt mot hø / ve:
Hø.+ ve. horisontale / laterale
buegang
Impulstest
Test av den enkelte
buegang hver for seg
RALP
Bøye hode ned /bak mot høyre:
Hø. ant. + ve. post buegang (RALP)
Patologisk
instillingsnystagmus
Høy spesifisitet, noe lavere
sensitivitet
LARP
Bøye hode ned / bak mot venstre:
Ve. ant. + hø. post buegang (LARP)
Diagnostikk:
Impulstest
Diagnostikk
•! Anamnese
•! Klinisk undersøkelse
•! Supplerende undersøkelser
!! Audiologiske undersøkelser
!! Billeddiagnostikk
•! MR
!! Vurdering av fysioterapeut,
manuell terapeut, nevrolog,
øyelege, psykomotorisk
fysioterapeut indremedisiner
!! Balanselaboratorietester
Diagnostikk:
Balanselaboratorie tester
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
Elektro-/ Videonystagmografi
Kalorisk prøve
Okulær følgetest / Sakkadetest
Stabilometri (balanseplattform)
Optokinetisk test
Equitest
Optokinetisk test
VEMP (Vestibulært utløst Myogent
Potensial)
!! Rotasjonsstol
!! Head trust test
!! Otolitt testing
Kalorisk respons
•! Test av lat. buegang (sup. gren av vestib. nerven)
•! Påvise ensidig hypofunksjon av balanseorganet
•! Stor nytte i nivådiagnostikk
!! Otogen vs. non-otogen vertigo
Diagnostikk:
Okulær følgetest - stimulus
Diagnostikk:
Okulære Følgebevegelser
•! Hensikt: Å kunne se et objekt i bevegelse skarpt
•! Test av sentrale synsbaner, fovea - cortex hjernestamme - cerebellum
Normal
Redusert
følgerate
Firkant
bølger
Equitest
Horisontal semicircular - canalolithiasis
(HC-BPPVcan)
BPPV stol:
•! Alle bueganger kan bli testet &
behandlet separat
•! Barbeque-rotasjon
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
•! Diagnostikk
•! BPPV (og andre)
•! Terapi
Benign Paroksysmal Posisjonsvertigo
BPPV / Krystallsyken
Symptomer:
•! Kortvarige anfall av karusellsvimmelhet
!! Varighet 10-30 sekunder
•! Utløses av hodebevegelser
!! Legge seg ned
!! Sette seg opp
!! Bøye hodet bakover/fremover
!! Snu seg i sengen
BPPV - Mekanisme
•! Partikler løsner fra
otolitt-membranene i
det indre øret
•! Kommer inn i
buegangene
•! Settes i bevegelse ved
hodebevegelser og
fremkaller svimmelhet
Cupula
BPPV - Forekomst
•!
•!
•!
•!
•!
•!
Hyppig: 1 av 4 pasienter henvist
for svimmelhet
Oftest spontan bedring
(vanligvis: < 1 mnd)
65% kvinner
Gjennomsnittsalder 60 år
30% av 70-åringer har hatt BPPV
(Brandt 1999)
Ofte tilbakevendende (50% i
løpet av 3 år)
Kan være langvarig (1 av 3
varighet: > 3 mnd)
Number of patients with Dizziness
who have BPPV
800
700
Num ber of patients
•!
total #
600
500
400
300
BPPV pts
200
100
0
0 - 19 20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Age in years
70-79
80-89
90-99
BPPV - Diagnose
•! Utløses av DixHallpikes manøver
•! Nystagmus og vertigo
•! Latenstid (2-3 sek)
•! Kort varighet (10-20 sek)
•!Trettbarhet / effekt av reposisjonsmanøver
•!Rotatorisk og oppadslående
Terapi BPPV:
Epleys manøver / PRM
Terapi BPPV:
Brandt-Daroffs øvelser
Semonts manøver
BPPV: VOR i plan med
bakre buegang
Bakre buegang
Horisontale buegang - canalolithiasis
(HC-BPPVcan)
• Nest vanligste variant (ca. 10 – 90
% ????)
•!Nystagmus er rent horisontal og geotrop
(mot bakken)
•!Ofte mer vertigo, kvalme og oppkast
!!Kraftigst med det syke øret ned
•!Kan utløses ved Epleys manøver
Horisontale buegang - canalolithiasis
(HC-BPPVcan) 10 – 20 %
Nystagmus
mot venstre
Nystagmus
mot høyre
Horisontale buegang - canalolithiasis
(HC-BPPVcan)
•! Forskjellige behandlings-manøvre
•! Barbeque-rotasjon
•! Kun ligge på den friske siden i 48
•!
•!
timer
Kan behandles med Brandt-Daroff
hjemmeøvelse
Ofte lengre sykdomsforløp, men
fortsatt god prognose på sikt
BPPV: Oppsummering
•! Svært vanlig tilstand
•! Ufarlig, men plagsomt
•! Viktig å diagnostisere og behandle
!! Forkorter sykdomsforløpet
•! I typiske tilfeller:
!! Diagnosen enkel å stille
!! Terapien enkel å gjennomføre
Akutt vestibulær nevronitt
•! Akutt idiopatisk ensidig vestibulær
•!
•!
•!
•!
•!
•!
parese
Normal hørsel
Vertigo, kvalme, oppkast og
ustøhet
Nystagmus mot det friske øret
God prognose
Kortvarig sengeleie viktig
Minimalisere bruk av
medikamenter
Mb. Ménière
•! Symptomer – sikker Meniere
!! Dokumentert fluktuerende sensorinevralt hørselstap (basstap typisk)
•! Kan og overgang til progressivt, permanent hørselstap
!! Gyratoriske vertigo anfall
•! Minst 2 anfall.
•! Minst 20 min, men kan vare i 2 timer
•! Senere ev. overgang til generell instabilitet
!! Tinnitus samme øre som hørselstap
•! Trykk, eller tetthetsfølelse i øret
!! Eventuelt
•! Merker anfall kommer ( aura)
•! Drop-attakk (Tumarkin attakk) 1-3 %?
Acusticus nevrinom
Vestibular Schwannoma
Debut symptomer:
!! Hørselstap
80-100 %
!! Tinnitus
5-10 %
!! Vertigo
10-50 %
!! Øre plager
5%
!! Facial parese
< 1-2 %
!! Sudden hearing loss 5%
Cervicogen Vertigo
Symptomer
•!Ustøhet
•!NAUTISK !!!
•!Nakkestivhet
•!Bev kan forverre
•!Ataxinakkesmerter
DD: BPPV – Vaskulær (Vertebrobasilær insuff)
Årsaker: Nakkeslengskader (økt svai)
Tester - Øvelser
•! Bevegelsesrestriksjoner
!! Fleksjon – rotasjon
•! Okulærfølgest i 45 gr hø – ve posisjon
!! Sakkader (90% sensitivitet – 91 % spesifisitet)
•! Lat vridning fra midt posisjon og tilbake
!! Måle antall grader deviasjon – Øvelser
•! Spalte åpninger – Laserpointer
•! Fiksert posisjon hode - Vridning av kropp på
roterende stol
•! Traksjon – Ligge – trekk med rullet håndkle
slynge bakhode bakover.
Basilær Migrene
•! Kan ligne Menière anfall, men uten
progressivt hørselstap
•! OBS: Barn med vertigoanfall
Benign paroxysmal vertigo of childhood
•! 1/3 angir ingen hodepine (Brandt)
•! Vestibulær migrene
•! Behandles som annen migrene
Ikke i kveld!
Migrene!
Annen CNS etiologi
Multippel Sclerose / Plaque
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
•! Diagnostikk
•! BPPV & Andre
•! Terapi
!!
!!
!!
!!
!!
Egen aktivitet
Manøvrer
Rehabilitering
Medikamentell
Kirurgi
•! Konklusjon
Traume
Terapi
Frisk
Opplevelse av
svimmelhet
Konflikter
Terapi
Håpløshet
Sosial isolasjon
Inaktivitet
Ingen Effekt
Kronisk
Stress
svimmelhet
Prøver ny lege
Ingen effekt
Angst
•!Problemer med å se tydelig /
holde synsinntrykk i ro
•!Ustøhet
•!Stram muskulatur
•!Generell redusert fysisk form
Ingen effekt
Prøver alternative
Terapismetoder
Redusert
Livskvalitet
Terapi
!!Medikamentell
!!Kirurgi
!!Egen aktivitet
!!Manøvrer
!!Rehabilitering
HOVEDBUDSKAP:
BEVEGELSE
OG
AKTIVITET
Terapi:
Medikamentell
•! Antiemetika (Primeran, Zofran)
•! Psykofarmaka (Stementil, Largactil, Haldol, Trilafon)
•! Antiviral Terapi (Zovirax, Aciclovir,Valtrex)
•! Steroider
•! Migrene medisinering (Betablokkere)
•! Diuretika (Tiazider, Furosemid)
•! Andre (Betaserc)
•! Antihistaminer (Postafen)
•! Beroligende / angstdempene (Valium, Stesolid, Sobril)
•! Muskelrelakserende (Somadril)
Kirurgi
Terapi:
!! Innsetting av ventilasjons rør i trommehinnen
!! Gentamycin-terapi av mellomøret
•! Destruksjon av Vestib. App. funksjonen
!! Saccus-dekompresjon
!! Labyrintektomi /destruksjon
!! Kokleosakkulotomi
!! Operasjon for acusticus-nevrinom
•! Kirurgisk / Strålekniv
Terapi:
Egen aktivitet
Vestib. provokasjon
•!Start så tidlig som mulig
•!Tren daglig
•!Kort tid SM
Terapi:
Egen aktivitet
Spesifikke adaptasjonsøvelser
Eksempel:
1.! Se på en gjenstand på veggen på ca. 2m avstand
2.! Beveg hodet fra side til side (opp/ned) 15-20 ganger. 2-3 gr / dag.
Prinsipp: bevegelse av nakke/hodet kombinert med aktiv bruk av synet
Terapi:
Manøvrer
Terapi:
Rehabilitering
Målsetning:
•! Bedre balanse funksjonen / kontroll
•! Redusere opplevelsen av svimmelhet
•! Reetablere effektiv øye-hode- koordinasjon (stabilisere blikket)
•! Skape trygghet, lære å leve med svimmelhet
•! Forbedre generell kondisjon
Hvem egner seg?
..ser ut til å egne seg for mange grupper uavhengig av
underliggende diagnose, det er symptomene som avgjør
egnethet!
(Telian et al 1996)
Terapi:
Rehabilitering
•! Meningsfull informasjon
synssystemet, vestibulær
apparatet
•! Trening på nye ferdigheter
(cerebellum, mot. cortex)
Forventet bedring: 2 uker- 6 måneder…..
Dersom ingen effekt, vurder ytterligere utredning !
Terapi resultater
•! BPPV: 80-90% bra ved
manøvre
•! Generelt god effekt av:
2 bavianer løpende fritt
!! Hjemmeøvelser / egentrening
!! Gruppetrening ved fysioterapeut
!! Fysioterapeut oppfølging
•! Tilbakeholden med
medikamentering, bortsett
fra i akutt fase
•! Sjeldent behov for kirurgi
4 passiviserte bavianer
Lacour 1976
Diagnostikk og Terapi
for Pasienter med Svimmelhet
•! Definisjon / Hyppighet
•! Fysiologi
•! Diagnostikk
•! BPPV
•! Terapi
•! Konklusjon
KONKLUSJON
•! Svimmelhet er et utrykk for ubalanse
i et komplisert posturalt samspill
•! En god anamnese er vanligvis en
enkel vei til korrekt diagnose og
terapi
•! Terapi bygger på enkle prinsipper
med egentrening og eventuelt
terapeutiske manøvre
•! Dersom forbedring ikke tilkommer,
bør man gå videre med supplerende
utredning
BEVEGELSE
OG
AKTIVITET
Svimmelhet:
Diagnostikk / Terapi
Non-otogen
vertigo?
Vertigo forekommer ved en
rekke syndromer og er
forbausende enkelt å
diagnostisere og kan i de
fleste tilfeller bli effektivt
behandlet
Thomas Brandt
Otogen vertigo?
www.balanselaboratoriet.no
Takk for meg !
www.balanselaboratoriet.no