Förkortningar och förklaringar till NIFTY formuläret

Hjälp för att fylla i NIFTY ”Patient Consent Form and Test Request Form”
Abbreviation/förkortning
IVF
No. fetus
Engelska
Patient Consent Form
Patient Identification
Information (Eg ID ref number)
In vitro fertilization
Ultrasound scan
DCDA
Chorionicity:
dichorionic diamniotic
MCDA
monochorionic diamniotic
MCMA
monochorionic monoamniotic
T21
T18
T13
Prior screening test
Trisomy 21
Trisomy 18
Trisomy 13
Date of blood drawn
Gestational Age at drawn
Date of last delivery
Pregnancy affected by
chromosomal or genetic
disease
Family history of genetic
disease
Weight
Height
Date of birth
Gender identification
Deletion syndromes
Sex Chromosome Aneuploidies
Clinic Information
Patient Signature
Svenska
Patientens samtycke
Patientens
identifikationsnummer
In vitro fertilisering
Ultraljud
Antal foster
Korionisitet
Dichoriotiska och diamniotiska
tvillingar; varje foster har sin egen
moderkaka och egen hinnsäck med
eget fostervatten.
Monochoriotiska och diamniotiska
tvillingar; fostren delar på en
gemensam moderkaka men har egna
hinnsäckar med eget fostervatten.
Monochoriotiska och
monoamniotiska tvillingar; fostren
delar på både moderkaka och
hinnsäck.
Tidigare utfört test
Trisomi 21 (Downs Syndrom)
Trisomi 18 (Edwards Syndrom)
Trisomi 13 (Pataus Syndrom)
Datum för blodtagning
Gestationsålder vid provtagning
Datum för senaste födsel
Graviditet påverkad av
kromosomal eller genetisk
avvikelse
Genetisk avvikelse inom familjen
Vikt
Längd
Kvinnans födelsedatum
Könsbestämning
Mikrodeletions syndrom (små
kromosomala deletioner)
Könskromosomavvikelse (tex X0,
XXX, XXY eller XYY)
Adress dit testsvar skickas.
Vanligen din mödravårdscentral
eller vårdcentral. Men du kan
även ange privat adress/kontakt.
Patientens underskrift
Du kan hitta mer information om NIFTY-testet på www.fostertest.se. Detta dokument är en hjälp
för att fylla i NIFTY ”Patient Consent Form and Test Request Form”, om du har några funderingar
eller är osäker på något så rekommenderar vi att du rådgör med din läkare.