טופס הרשמה לתלמידים חדשים תשע"ו – קובץ PDF

‫טופס הרשמה לשנת הלימודים תשע"ו (‪)2015/2016‬‬
‫שם המשפחה ‪_________________ :‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫ישוב ‪:‬‬
‫קומה‪:‬‬
‫רחוב‪:‬‬
‫דירה‪:‬‬
‫מספר‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫פקס‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫דוא"ל‪:‬‬
‫פרטי האב‬
‫ת‪.‬ז‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫פרטי האם‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫פרטי התלמיד‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫משלח יד‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫דוא"ל ‪:‬‬
‫משלח יד ‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫דוא"ל ‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מין ז‪/‬נ‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫טלפון נייד‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫כיתה‬
‫בשנת הלימודים תשע"ו לומד‪/‬ת בבית ספר‬
‫כלי הנגינה‬
‫שם המורה‬
‫משך השיעור לשבוע‪:‬‬
‫תאריך תחילת הלימוד‪:‬‬
‫כלי נגינה שני‪:‬‬
‫שם המורה‬
‫משך השיעור לשבוע‪:‬‬
‫תאריך תחילת הלימוד‪:‬‬
‫מגמת מוסיקה []‬
‫רסיטל בגרות []‬
‫חייל []‬
‫שנות לימוד‬
‫מפתח*‪:‬‬
‫שנות לימוד‬
‫מפתח*‪:‬‬
‫בן משפחה נוסף‪ :‬כן‪/‬לא שם‪:‬‬
‫_________‬
‫‪.………/2‬‬
‫פרטי המשלם‪:‬‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫בתשלום חודשי (עד חודש יוני ‪ )2016‬החל מחודש __________‬
‫מס' תשלומים‬
‫סה"כ ________ תשלומים‬
‫לתשלום בכרטיס אשראי‪:‬‬
‫סוג הכרטיס‬
‫מספר הכרטיס‬
‫תוקף‪:‬‬
‫בחתימתי על טופס זה הנני מאשר‪/‬לא מאשר** קבלת דיוור‪ **SMS/‬מעת לעת‪.‬‬
‫נא לצרף המחאה עבור ועד ההורים (‪ ₪ 100‬לתלמיד או ‪ ₪ 150‬למשפחה)‬
‫תאריך ____________‬
‫שם מלא וחתימת ההורה _________________‬
‫* ימולא ע"י המשרד‬
‫** מחק המיותר‬
‫לשימוש משרדי בלבד‪:‬‬
‫התקבל בתאריך‪_______________:‬‬
‫נקלט במחשב בתאריך‪_______________:‬‬
‫ע"י‪ _______________:‬מספר הרשמה‪ __________ :‬מספר קבלה‪__________ :‬‬