Ægsortering - Aarhus Universitetshospital

INFORMATION TIL PATIENTERNE
Præimplantationsdiagnostik
(”Ægsortering”)
Center for Preimplantationsdiagnostik
Fertilitetsklinikken og Klinisk genetisk Afdeling
Århus Universitetshospital, Skejby
07022013
2
Denne pjece udleveres til alle, der behandles med ægsortering på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Det er
hensigten at give vejledning om de praktiske forhold og at søge at svare på nogle af de hyppigst forekommende
spørgsmål. Informationen om regensglasbehandling (IVF) behandling fremgår af en særlig pjece, som er udarbejdet til
patienter i barnløshedsbehandling. Der henvises i øvrigt til afdelingens hjemmeside, hvor I kan finde de mest
opdaterede informationer: http://www.skejbybarn.dk
Center for Præimplantationsdiagnostik blev etableret 1998 og består af et samarbejde mellem Fertilitetsklinikken og
Klinisk Genetisk afdeling Århus Universitetshospital, Skejby.
3
ÆGSORTERING PRÆIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK
Hvilke valg har man, når
man vil have børn, og der
er arvelige sygdomme i
familien?
Hvis man har en alvorlig arvelig sygdom i familien og planlægger
at få et barn er der i dag en række valgmuligheder. Man kan
vælge:
1. - ikke at få børn
2. - at løbe risikoen for at få et sygt barn ved at gennemgå en
graviditet uden at få foretaget undersøgelser i graviditeten
3. - undersøgelser i graviditeten med
moderkageprøve/fostervandsprøve og så vælge abort, hvis
prøven viser, at der tale om et sygt foster
4. - at få foretaget ægsortering/præimplantationsdiagnostik, dvs.
gennemgå reagensglasbefrugtning/ægtransplantation/IVF med
undersøgelse for den arvelige sygdom, som er familiens
problem
5. - at adoptere
6. - at blive insemineret med donorsæd, hvis det er manden, der
bærer sygdomsgenet. Denne mulighed kan dog ikke anvendes i
alle tilfælde.
I de fleste tilfælde står valget mellem mulighed 3 og 4. Det er et
valg mellem en metode (moderkageprøve/fostervandsprøve),
som indebærer abort som mulig konsekvens eller en metode
(ægsortering/præimplantationsdiagnostik), hvor man undgår
abort, men skal gennemgå behandling med
ægtransplantationsbehandling/ægtransplantation/IVF, som kan
være besværlig.
Vi skal gøre opmærksom på, at der ved
præimplantationsdiagnostik sorteres på befrugtede æg.
Formålet med
præimplantationsdiagnostik
4
Formålet med præimplantationsdiagnostik - populært kaldet
ægsortering - er, at sikre raske børn til par, som ellers har høj
risiko for at få børn med visse alvorlige, arvelige sygdomme.
Ved ægsortering bliver en fødsel eller abort af et sygt foster
forhindret allerede før graviditeten er indtrådt. Med andre ord
identificeres og frasorteres befrugtede æg, som ville blive til et
sygt individ og metoden sikrer, at der i kvindens livmoder kun
oplægges æg, der er raske med hensyn til den pågældende
sygdom.
Hvad er ægsortering?
Ved ægsortering undgås, at man bliver gravid med et foster,
som har den sygdom, som er familiens problem. Metoden
indebærer med andre ord, at man kan undersøge det
befrugtede æg, inden det skal sætte sig fast i livmoderen. For at
kunne undersøge et æg, må det tages ud af kvinden.
Befrugtningen sker altså uden for kroppen. Det er nødvendigt, at
der er forholdsvis mange befrugtede æg (helst flere end 10) for
at der kan udvælges to gode befrugtede æg, som ikke medfører
den arvelige sygdom. Den eneste måde man kan opnå
befrugtede æg udenfor kroppen er behandling med
Reagensglasbefrugtning ( IVF), som beskrives i en særskilt
pjece, som er udarbejdet til par i behandling for ufrivillig
barnløshed.
For at kunne undersøge arvemassen i det befrugtede æg
fjernes 1 - 2 celler fra ægget, når det har delt sig til 6 - 8 celler.
De fjernede celler analyseres, medens ægget vokser videre. Er
arvemassen uden sygdomstegn kan ægget bruges og vil
herefter blive lagt op i kvindens livmoder.
Hvem kan behandles ?
- Par, hvor der findes lægelig grund til at anvende ægsortering.
For at kunne komme i betragtning til ægsortering skal manden
og/eller kvinden være bærer af en alvorlig arvelig sygdom med
stor risiko for at sygdommen føres videre til deres børn. Parrene
skal have modtaget information og rådgivning af en specialist i
arvelige sygdomme (klinisk genetiker). Den genetiske årsag til
den arvelige sygdom skal være klarlagt og der skal være teknisk
mulighed for at foretage ægsortering. Der er i dag udført
præimplantationsdiagnostik ved ca. 90 sygdomme. Sygdommen
5
skal være alvorlig, dvs. medføre forringet livskvalitet eller risiko
for afkortet levetid.
Metoden kan tilbydes ved en meget lang række arvelige
sygdomme, hvor der er tale om en fejl i et enkelt gen. En anden
gruppe, der kan tilbydes ægsortering er par, hvor den ene har en
såkaldt translokation. Det er en fejl i kromosomerne (som bærer
generne), hvor der er byttet om på materiale fra ét kromosom til
et andet.
Hvordan er
forretningsgangen
forud for behandling?
-
Par, hvor kvinden ikke er fyldt 40 år.
-
Par, som kan tage vare på et barn
Når vi modtager en henvisning til ægsortering, skal vi i første
omgang vurdere, om vi overhovedet kan teste for den
pågældende sygdom. Vi sikrer os, at parret har modtaget
rådgivning af en specialist i arvelige sygdomme, en genetiker.
Derefter vil parret få tilsendt nogle spørgeskemaer, som de
gerne må returnere. De vil samtidig få tilsendt denne
patientinformation om ægsortering, samt en tilsvarende om IVF
og en tid til en samtale omkring behandlingen.
Ved samtalen gentages megen af den information, som er
beskrevet her, der tages blodprøver og ofte et mundhuleskrab. I
nogle tilfælde vil der blive tale om at arrangere blodprøver fra
familiemedlemmer. Der vil blive givet et bud på, hvor lang tid, vi
skal bruge til at sætte testen op. Der vil ofte være behov for 6
måneder til at sætte testen op, da der er tale om en meget
vanskelig procedure, som udarbejdes for hver familie.
I ventetiden kan det være en stor fordel at deltage i et af de
informationsmøder, som vores barnløse par får tilbudt med
henblik på reagensglasbehandling, som jo også skal laves ved
ægsortering. Der får man en masse praktisk information og
forklaring på, hvordan den del af behandlingen foregår. Hvornår
disse møder holdes, kan oplyses hos vores sekretærer.
Bliver ventetiden lang, kan I kontakte vores biolog Birte Degn (tlf
nr 78453515) og høre, hvornår vi regner med at være klar.
Når testen er klar, vil vi sende jer et brev om hvornår, I må
melde jer til behandling.
Det er sådan, at vi på grund af det meget lille, højt
specialiserede personale, der kan udføre disse tests er nødt til
6
at behandle i visse perioder, og ikke i andre. I praksis er der tale
om to perioder af godt en måneds varighed forår og efterår.
ÆGSORTERING - TRIN FOR
7
Ægsortering sker som led i en ægtransplantationsbehandling.
Ægtransplantationsbehandling er beskrevet i en selvstændig
patientinformation, som beskriver trin 1, 2, 3 og 5. Der er nogle
særlige forhold for patienter i ægsorteringsbehandling, som er
anført nedenfor under "særlige forhold".
Overordnet består hele forløbet af følgende trin:
1. Hormonbehandling
2. Ægudtagning
3. Befrugtning
4. Undersøgelse af de befrugtede æg med henblik på syg/rask
5. Oplægning af befrugtede æg
Først vil vi informere om ægsorteringen og nogle særlige forhold
omkring denne.
Hvordan foregår
befrugtningen?
Ved almindelig IVF behandling finder en enkelt sædcelle ud af
150.00 selv ind i ægget, mens de andre sædceller blot klistrer til
”æggeskallen”.
Ved ægsortering bruges ved visse arvelige sygdomme kun en
enkelt sædcelle per æg for at øge sikkerheden. For at sikre, at
denne ene sædcelle kan befrugte ægget placeres sædcellen
inde i ægget med en meget lille tynd glaskanyle. Denne særlige
metode kaldes mikroinjektionsteknik eller ICSI
(intracytoplasmatisk sædcelleinjektion).
Den samme metode anvendes også ved
barnløshedsbehandling, hvor sædkvaliteten er så dårlig, at man
ikke kan regne med, at der vil ske befrugtning.
Resultaterne med mikroinseminationsteknik er den samme som
ved et almindelig IVF forsøg.
Hvordan foregår
ægsorteringen ?
De befrugtede æg deler sig i løbet af tre dage efter
ægudtagningen til 6 - 8 celler. Under mikroskop fjernes en celle
fra cellemassen. Resten af det befrugtede æg fortsætter med at
vokse. Den fjernede celle analyseres for den genetiske fejl, der
8
er årsag til sygdommen. Kønsdiagnostik foretages kun, hvor der
er tale om en kønsbunden sygdom.
Hvordan finder man ud af,
hvilke befrugtede æg, der
er raske, respektive syge?
Der anvendes to forskellige metoder afhængig af den fejl, der er
tale om.
Fluorescens in situ hybridisering (FISH) anvendes til at
bestemme typen og antallet af udvalgte kromosomer i
cellekerner. Metoden er baseret på, at der til hvert kromosom er
udviklet specifikke kopier af DNA stykker, hvortil der er koblet et
fluorescerende farvestof. Disse DNA stykker kaldes ”prober”.
Ved præimplantationsdiagnostik anvendes FISH teknikken
typisk til kønsdiagnostik i forbindelse med såkaldt kønsbundne
sygdomme samt ved translokationer, som er fejl i kromosomers
struktur. Det farvede stykke DNA probe bindes til de tilsvarende
DNA stykker i cellekernen, som derved farves. Cellekernen
analyseres herefter i et fluorescensmikroskop, hvor farven og
antallet af signaler indikerer typen og antallet af de kromosomer,
man har valgt prober til. Når et par henvender sig, og der skal
foretages test med FISH metoden, er ventetiden normalt meget
kort.
Polymerase Chain Reaction (PCR) er en reaktion hvormed man
kan kopiere et bestemt område på kromosomerne. I en enkelt
celle, som undersøges ved PGD, har man kun 2 kopier af hvert
kromosom og dermed kun 2 kopier af hvert gen. For at kunne
analysere det befrugtede ægs DNA for eventuel tilstedeværelse
af sygdomsfremkaldende mutationer behøves imidlertid langt
mere end de 2 kopier, og det er her PCR teknikken kommer ind,
da man med denne teknik kan kopiere et ønsket område af
DNA’et millionfold i et reagensglas. Syntetisk fremstillede korte
stykker af DNA bruges til at afgrænse det område, man ønsker
at kopiere og med et enzym og DNA'
ets byggesten kan man
herefter opformere det ønskede område.
Efter PCR reaktionen er der flere mulige metoder til af foretage
detektion af forskellene mellem den raske og den syge
arvemateriale. En fordel ved denne metode er, at der ikke
behøver at være ret meget DNA for, at maskinen vil kunne
detektere det. Desuden så vil man med denne maskine kunne
9
detektere ændringer i en størrelse på helt ned til én byggesten
(nukleotid).
Da PCR teknikken skal designes til hver sygdom og ofte også til
hvert par kan der gå omkring et halvt år før vi er parate til at
tilbyde behandling. Der er i hvert tilfælde tale om et helt lille
videnskabeligt projekt.
Hvad er sikkerheden på
vores tests?
Metoderne er ikke 100 % sikre.
I nogle få procent vil analysen fejlagtigt vise, at fosteret er sygt
selv om det faktisk er raskt, og dermed fejlagtigt kasseres.
Risikoen for en fejldiagnose er omkring 1-2 %.
Præimplantationsdiagnostik metoden reducerer således risikoen
for at man bliver gravid med et sygt foster fra 25 eller 50 % til 12 %. Der er således tale om en risikoreduktion, ikke en
elimination af risiko. Derfor anbefaler vi også altid en
moderkageprøve som kontrol, når graviditeten er i gang.
Kan vi risikere, at
sygdomsrisikoen bliver
bragt videre?
Ved nogle sygdomme, som kaldes dominant arvelige vil alle, der
har ét sygdomsgen blive syge. I andre tilfælde – ved de såkaldt
vigende (recessivt) arvelige sygdomme - skal der nedarves et
sygdomsgen både fra far og mor for at barnet bliver sygt. I disse
tilfælde vil vi acceptere at lægge et såkaldt raskt bæreræg
tilbage til livmoderen, men er der to lige gode befrugtede æg,
hvor den ene er bærer og den anden uden sygdomgen, vil vi
vælge det sidste æg til oplægning. I gruppe af såkaldt vigende
arvelige sygdomme vil selv bærere af ét sygdomsgen i nogle
tilfælde få en mild form af den arvelige sygdom. I sådanne
tilfælde vil vi kunne afstå fra at lægge æg op, der bærer
sygdomsgenet.
Erfaring med
ægsortering
Ægsortering en ny teknik, som kun har været kendt i ca. 15 år
på verdensplan. Der blev i 1998 givet tilladelse til at udføre
ægsortering på Aarhus Universitetshospital som led i en
videnskabelig undersøgelse.
Forudsætning for
ægsortering
For at kunne komme til at fjerne og undersøge en enkelt celle
fra et 8 celle stadium af et befrugtet æg, er befrugtningen nødt til
10
at foregå i forbindelse med en IVF behandling, som er beskrevet
i en anden informationspjece.
For at der kan laves ægsortering kræves det, at kvinden kan
hormonstimuleres til at danne flere æg end ved den normale IVF
behandling for ufrivillig barnløshed, hvor der i gennemsnit
udtages 8-9 æg. Da en del æg frasorteres (op til 50%) skal vi
gerne helst have flere end 10, gerne15-20 æg. Kan man kun
danne få æg, er det ikke muligt at foretage ægsortering.
Ved den normale IVF behandling oplægges det befrugtede æg 2
dage efter æggene er taget ud. I forbindelse med
ægsorteringsbehandling dyrker vi æggene 3 dage længere for at
have tid til analysen. Æggene oplægges således på 5. dagen
efter æggene er taget ud.
Er der nogen risiko?
Præimplantationsdiagnostik er en ret ny teknik, som indtil videre
kun udføres i få centre verden over på et forholdsvis begrænset
antal sygdomme. I alt er der født nogle få hundrede børn efter
ægsortering. Undersøgelse af børnene tyder ikke på, at der er
nogen risiko ved ægsortering. Der er ikke flere misdannelser
end blandt andre børn.
Da metoden er så ny, at man ikke i øjeblikket kan udtale sig
med sikkerhed om eventuelle problemer på lang sigt.
Hvor mange behandlinger
kan man få?
Der tilbydes normalt 3 gennemførte behandlinger, dvs. med
ægudtagning og oplægning af befrugtede æg. I tillæg hertil
kommer oplægning af eventuelle nedfrosne og derpå
optøede æg. I nogle tilfælde – ved utilfredsstillende reaktion
på hormonstimulation, dårlige æg m.v. meget få æg - kan vi
finde grundlag for at stoppe behandlingen allerede efter én
behandling. I andre tilfælde, hvor forløbet har været meget
lovende, kan der omvendt eventuelt tilbydes flere end tre
behandlinger.
Særlige forhold i
forbindelse med IVF
behandlingen for patienter
i behandling med
ægsortering
Der nogle enkelte særlige forhold, der gør sig gældende i
forbindelse med IVF behandling, når det er med henblik på
ægsortering.
1. Vi kan lettere styre behandlingerne til ægsortering, når der
anvendes lang protokol. Derfor vil vi foretrække denne, som
11
ikke er hverken ringere eller bedre end den korte til dette
formål.
2. De befrugtede æg dyrkes normalt altid i fem dage ved
ægsortering.
3. Graviditetschancen er den samme som ved almindelig
reagensglasbefrugtning per ægoplægning, men flere har ikke
æg til oplægning på grund af sorteringen, så regnet per
påbegyndt behandling er graviditetschancen (levende foster
ved skanning i 7-8. uge) af størrelsesordenen 20-25%, lidt
afhængig af den sygdom, der undersøges for.
4. I forbindelse med ægsortering er det vigtigt, at man ikke
har ubeskyttet samleje i op til 4 dage før ægudtagning og i to
efter ægudtagningen. Grunden er, at der kan løsne sig æg,
som kan blive befrugtet og sætte sig fast. Disse æg er jo ikke
testet, og kan derfor medføre, at barnet kan have familiens
sygdom.