Mere information

Comments

Transcription

Mere information
Sundhedsstyrelsen tilsynssager
Årsager til påtale - tandlæger
•
•
Manglende diagnosticering af parodontitis
Manglende journalføring
3
8
•
Manglende diagnosticering af cariesangreb og tandsten
1
•
Forbud mod at foretage implantatbehandling
1
•
Kritik af behandling i forb. m. fjernelse af visdomstand
1
•
Behandling uden diagnose og indikation og manglende
forebyggelse i forbindelse med høj cariesaktivitet
1
•
Kritik af behandling i forbindelse med flere kronebehandlinger.
Ringe diagnostisk niveau. Dårligt arbejde og unødvendigt
omfangsrigt
1
Formål med journalføring
• Hovedformålet med, at tandlæger fører journal,
er at sikre, at patienten får den bedst mulige
tandpleje med sammenhæng mellem
undersøgelser, diagnoser, information,
forebyggelse, behandling og opfølgning m.v.
• Journalen er desuden et vigtigt grundlag for
information af patienten og et nødvendigt
kommunikationsmiddel i de situationer, hvor
andre sundhedspersoner involveres, eller
patienten skifter tandlæge.
• Yderligere kan journalen have betydning i
forbindelse med retsodontologisk
identifikation og med tilsyn.
• Den kan være dokumentation for såvel
tandlæge som patient i forbindelse med
klagesager, forsikringsspørgsmål og
ansøgninger til offentlige myndigheder,
ligesom den kan have betydning ved
kvalitetsudvikling og forskning.
journalen
• Sundhedsfaglige erklæringer
• Diagrammer og hjælpeark, røntgenbilleder
kliniske fotos, modeller- i det omfang de
har betydning for behandlingen
Pa-journal
Journalindholdets form
Vejledningen
• Journalen skal være éntydig. Den accepterede
faglige terminologi bør benyttes.
• Diagnoser bør være på latin, dentalmaterialer og
lægemidler bør angives med det generiske navn
eller med præparatnavnet, behandlinger angives
med den faglige betegnelse o.s.v.
• Forkortelser kan anvendes, men de bør være
umiddelbart forståelige for fagfæller. Patienten
eller offentlige myndigheder kan forlange en liste
over forkortelserne og deres betydning.
Vejledningen
Diagnoser og negative fund
Som hovedregel skal afvigelser fra det normale
samt patologiske tilstande journalføres med en
diagnose.
Diagnose angives altid ved parodontalbehandlinger,
endodontiske behandlinger, traumer, fjernelse af
tænder og ved røntgenbilleder.
OVERORDNET
parodontal diagnose
PATIENTENS
parodontale sygdomsbillede
ENKELTTANDS-
parodontal diagnose
ENKELTE TANDS
sygdomsbillede
Klassifikation af parodontitis
på grundlag af sygdomsaktivitet
Klassifikation
AAP 1999
Parodontitis marginalis
* Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta
chronica
9 Parodontitis marginalis praepubertalis
Parodontitis
marginalis
aggressiva
Parodontitis
marginalis
necroticans
9Parodontitis marginalis juvenilis
* Parodontitis marginalis adulta progressiva
rapida
9 Parodontitis marginalis acuta necroticans
PH
Diagnoser
i journal
Tekst?
Journal diagram
Vejledningen fortsat
Negative fund bør i
relevant omfang anføres.
Omfanget beror på et skøn, afhængigt af patientens
tandstatus, tidsintervallet fra sidste undersøgelse og
de oplysninger, der i forvejen findes i journalen.
Ved undersøgelser bør der være en konklusion, der
omfatter et notat om mundhygiejne, caries
og gingivitis/ parodontitis og om
slimhindeforandringer.
§ 3 stk. 1(journalens indhold,
fortsat)
Bekendtgørelsen
6. forebyggelse, herunder instruktion i
mundhygiejne,
7. behandlinger med angivelse af art og
lokalisering i tænder, mund og kæber,
8. alle væsentlige behandlingselementer,
herunder uafsluttede behandlingsfaser,
anvendte dentalmaterialer og lægemidler,
Vejledningen
§3. stk. 10
I forlængelse af en behandlingsplan
noteres planlagt kontrol og opfølgning med
forventede tidsintervaller. Ved et
kontrolbesøg skal det journalføres, hvad
der kontrolleredes, og hvad kontrollen
viste
Information og samtykke
Bekendtgørelsen
§ 4. Det skal af journalen fremgå, hvilken mundtlig
information der er givet til patienten om diagnoser,
forebyggelse og behandling m.v., og hvad
patienten på denne baggrund har tilkendegivet.
Udleveret skriftligt informationsmateriale skal
angives.
Information og samtykke
Vejledningen
Patientens retsstilling
• Den for undersøgelse og behandling
ansvarlige tandlæge skal sørge for, at det
af patientjournalen fremgår, hvilken
information der er givet, herunder skøn
over prognoser og forslag til andre
behandlinger.
Information og samtykke
(fortsat)
Vejledningen
• Betalingsforhold, der har væsentlig
betydning for behandlingsvalget, bør
journalføres.
• Det journalføres, hvad patienten på denne
baggrund har tilkendegivet vedrørende
valg af behandling m.v. (afslag på eller
samtykke til nærmere angivet behandling).
Information og samtykke
(fortsat)
Vejledningen
• Hvis skriftligt informationsmateriale er
udleveret til patienten som supplement til den
mundtlige information, skal det fremgå af
journalen.
Information og samtykke
(fortsat)
Vejledningen
• For tandsygdomme og behandlinger, som
har en helt banal karakter, og som
patienten er fortrolig med, kan information
og samtykke undlades, hvis det af
journalen på et tidligere tidspunkt fremgår,
at patienten har modtaget relevant
information og givet sit samtykke.
Information og samtykke
(fortsat)
Vejledningen
• Hvis skriftligt informationsmateriale er
udleveret til patienten som supplement til den
mundtlige information, skal det fremgå af
journalen.
Information og samtykke
(fortsat)
Vejledningen
• For tandsygdomme og behandlinger, som
har en helt banal karakter, og som
patienten er fortrolig med, kan information
og samtykke undlades, hvis det af
journalen på et tidligere tidspunkt fremgår,
at patienten har modtaget relevant
information og givet sit samtykke.
Det informerede samtykke i journalen
Pt. informeres om diagnose
fx: Udlev. brochure om MP
Pt. informeres om risiko ved behandling
fx: Pt. informeret om –8’s relation til
kanalen og risiko for nervelæsion.
Noteres i journal, hvis pt. ikke ønsker behandling
fx: Pt. ønsker ikke krone –6 (rodbeh.),
informeret om risiko for fraktur
fx: Pt. ønsker udsættelse af PA-beh.,
aftalt kontrol om 6 mdr.
Resume
• Journaloplysninger skal indføres i journalen i
forbindelse med eller snarest muligt efter
patientkontakten.
• For elektroniske journalers vedkommende er
dette i praksis ensbetydende med, at et
journalnotat ikke bør kunne ændres efter 36
timer.
• Telefoniske og andre mundtlige oplysninger skal
journalføres i det omfang, de har betydning
Resume
Diagnoser bør være på latin- gælder ikke
mere
Diagnose angives altid ved
parodontalbehandlinger, endodontiske
behandlinger, traumer, fjernelse af tænder
og ved røntgenbilleder.
Resume
Forkortelser kan anvendes, men de bør
være umiddelbart forståelige for fagfæller.
Patienten eller offentlige myndigheder kan
forlange en liste over forkortelserne og
deres betydning.
Resume
• Negative fund bør i relevant omfang
anføres.
om mundhygiejne, caries og gingivitis/
parodontitis, og om slimhindeforandringer.
• forebyggelse, herunder instruktion i
mundhygiejne,
Resume
•Overvejelser og forholdsregler ved
risiko for komplikationer og
bivirkninger,
•Aftaler om og resultat af kontrol og
opfølgning,
Resume
Hvilken mundtlig information der er givet til
patienten om diagnoser, forebyggelse og
behandling m.v.,
og hvad patienten på denne baggrund har
tilkendegivet.
Udleveret skriftligt informationsmateriale
skal angives.
Resume
• Videregivelse af hele journalen eller
dele af den, kan ske med patientens
samtykke.
• Et samtykke skal være udtrykkeligt,
men det er tilstrækkeligt, at det er
mundtligt.