SYNNYTYSSAIRAALOIDEN TULEVAISUUS

Transcription

SYNNYTYSSAIRAALOIDEN TULEVAISUUS
Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:35
Kari Nieminen
Pienten
SYNNYTYSSAIRAALOIDEN
TULEVAISUUS
Selvityshenkilön raportti
Helsinki 2015
2
3
KUVAILULEHTI
Julkaisija
Päivämäärä
Sosiaali- ja terveysministeriö
17.8.2015
Tekijät
Toimeksiantaja
Naistentautien ja synnytysten
erikoislääkäri, LT Kari Nieminen
HARE-numero ja toimielimen asettamispäivä
Sosiaali- ja terveysministeriö
Muistion nimi
Pienten synnytyssairaaloiden tulevaisuus
Tiivistelmä

Terveydenhuoltolain perusteella annetun kiireellisen hoidon asetuksen mukaan synnytyksiä
hoitavassa sairaalassa pitää hoitaa vuosittain vähintään noin 1 000 synnytystä. Asetuksessa säädetään laajasti myös synnytystoiminnan järjestämisen edellytyksistä, kuten valmiudesta hätä- ja kiireelliseen keisarileikkaukseen sekä vastasyntyneen hoitoon. Sosiaali- ja terveysministeriö myönsi
määräaikaisen poikkeusluvan asetuksen edellytyksistä viidelle pienelle synnytysyksikölle. Selvityshenkilö Kari Nieminen sai tehtäväksi tehdä arviota pienen synnytyssairaalan toiminnan edellytyksistä.
Suomessa riskisynnytykset on keskitetty pääosin yliopistollisiin sairaaloihin. Vuoden 2014 synnytyssairaaloista saadut tilastot osoittavat, että hätäkeisarileikkauksien osuus synnytyksistä oli yhtä
suuri pienissä ja suurissa sairaaloissa. Hätätilanne kehittyi vajaassa kahdessa prosentissa synnytyksistä. Tällöin lapsen pitää syntyä leikkauksella 15–20 minuutissa siitä, kun hätä on todettu. Myös
huonokuntoisten vastasyntyneiden määrä oli yhtä suuri pienissä ja suurissa sairaaloissa. Runsas
kaksi prosenttia syntyneistä sai vastasyntyneen Apgar-pisteiksi viiden minuutin iässä kuusi tai sitä
vähemmän.
Laadullisesti synnytyssairaalan pieni koko ei johda vastasyntyneen tai synnyttäjän kannalta parempiin tuloksiin, vaikka tällaisia mielikuvia laajalti on luotu. Hätätilanteita varten vaaditaan kaikkiin yksiköihin hyvät valmiudet. Pienten synnytysyksiköiden lopettaminen ei merkittävästi lisää
matkasynnytyksiä. Riittävän ja osaavan henkilökunnan saatavuus voi rajoittaa nykyisen synnytyssairaalaverkon ylläpitämistä. Selvityksen mukaan minimivaatimus synnytysyksikön koolle olisi
2 000 synnytystä vuodessa. Maantieteellisten seikkojen vuoksi näin tiukka vaatimus ei Suomessa
ole mahdollinen.
Asiasanat
Päivystys, synnytys, terveydenhuolto, terveyspalvelut, vastasyntyneet
Sosiaali- ja terveysministeriön
Muut tiedot
raportteja ja muistioita 2015:35
www.stm.fi
ISSN-L 2242-0037
ISSN 2242-0037 (verkkojulkaisu)
ISBN 978-952-00-3599-0
URN:ISBN:978-952-00-3599-0
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3599-0
Kokonaissivumäärä
Kieli
50
Suomi
4
PRESENTATIONSBLAD
Utgivare
Datum
Social- och hälsovårdsministeriet
17.8.2015
Författare
Uppdragsgivare
Social- och hälsovårdsministeriet
Specialist i kvinnosjukdomar och
förlossningar, MD Kari Nieminen
Projektnummer och datum för tillsättandet av organet
Rapportens titel
Framtiden för små förlossningssjukhus
Referat

Enligt förordningen om brådskande vård som utfärdats med stöd av hälso- och sjukvårdslagen
ska sjukhus som sköter förlossningar se till att de sköter åtminstone cirka 1 000 förlossningar per
år. I förordningen föreskrivs även omfattande om förutsättningar för ordnandet av förlossningsverksamheten, såsom beredskap för urakatkejsarsnitt och akut kejsarsnitt samt vården av nyfödda.
Social- och hälsovårdsministeriet beviljade fem små förlossningsenheter tillfällig dispens från förutsättningarna i förordningen. Utredningsperson Kari Nieminen fick i uppgift att bedöma verksamhetsbetingelserna för små förlossningssjukhus.
I Finland har riskförlossningarna i huvudsak koncentrerats till universitetssjukhusen. Statistik
från förlossningssjukhusen för år 2014 visar att andelen urakatkejsarsnitt av förlossningarna var
lika stor vid små och stora sjukhus. Ett nödläge uppstod i knappt två procent av förlossningarna. Då
måste ett barn födas med kejsarsnitt inom 15–20 minuter från det att nödläget har konstaterats.
Även antalet nyfödda i dåligt skick var lika stort i små och stora sjukhus. Drygt två procent av de
som fötts fick vid fem minuters ålder sex eller färre Apgarpoäng hos nyfödda.
Kvalitetsmässigt leder en mindre storlek på förlossningssjukhuset inte till bättre resultat för den
nyfödda eller föderskan, även om sådana föreställningar har skapats i stor utsträckning. I samtliga
enheter krävs god beredskap inför nödsituationer. Nedläggning av små förlossningsenheter ökar
inte nämnvärt antalet förlossningar på väg till sjukhuset. Tillgången på tillräcklig och kunnig personal kan begränsa upprätthållandet av det nuvarande nätverket av förlossningssjukhus. Enligt
utredningen är minimikravet på förlossningsenhetens storlek 2 000 förlossningar per år. Ett så pass
strängt krav är inte möjligt i Finland på grund av de geografiska omständigheterna.
Nyckelord
Förlossning, hälso- och sjukvård, hälsovårdstjänster, jour, nyfödda
Social- och hälsovårdsministeriets
Övriga uppgifter
rapporter och promemorior 2015:35
www.stm.fi/svenska
ISSN-L 2242-0037
ISSN 2242-0037 (online)
ISBN 978-952-00-3599-0
URN:ISBN:978-952-00-3599-0
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3599-0
Sidoantal
Språk
50
Finska
5
SISÄLLYS
Kuvailulehti ................................................................................................................................ 3
Presentationsblad ........................................................................................................................ 4
1 TOIMEKSIANTO ................................................................................................................ 7
2 MENETELMÄT ................................................................................................................... 8
3 TAUSTAA............................................................................................................................ 9
Säädökset .......................................................................................................................... 9
Suositukset ja kannanotot ............................................................................................... 10
Aiemmat asiaan liittyvä raportit ja selvitykset ................................................................ 10
Poikkeuslupahakemukset ja -päätökset .......................................................................... 11
4 KIRJALLISUUSKATSAUS .............................................................................................. 12
5 SYNNYTYSTOIMINTA SUOMESSA ............................................................................. 14
Trendit ja tulevaisuus ...................................................................................................... 14
Vuoden 2014 tilastoja ..................................................................................................... 15
6 KUULEMISTILAISUUS 5.2.2015 ................................................................................... 16
Esitysten sisältö............................................................................................................... 16
HUS erva ........................................................................................................................ 16
TYKS erva ...................................................................................................................... 17
TAYS erva ...................................................................................................................... 17
KYS erva ........................................................................................................................ 17
OYS erva ........................................................................................................................ 18
Muut puheenvuorot ......................................................................................................... 19
Yhteenveto käydystä keskustelusta ................................................................................. 19
7 JOHTOPÄÄTÖKSET ........................................................................................................ 20
8 LÄHTEET .......................................................................................................................... 22
9 TOIMITETUT KIRJALLISET KANNANOTOT .............................................................. 24
HYKS .......................................................................................................................... 24
OYS erva ........................................................................................................................ 26
Lapin, Kainuun ja Keski-Pohjanmaan keskussairaaloiden lastentautiyksiköt ................ 28
Lohjan sairaanhoitoalue .................................................................................................. 31
Länsi-Pohjan keskussairaala ........................................................................................... 35
Suomen gynekologiyhdistys ........................................................................................... 37
Suomen kätilöliitto .......................................................................................................... 38
Suomen lastenlääkäriyhdistys ......................................................................................... 41
Suomen Terveydenhoitajaliitto ....................................................................................... 47
LIITE Sairaaloiden synnytyslukumäärät ............................................................................... 50
6
7
1
TOIMEKSIANTO
Sosiaali ja terveysministeriö asetti joulukuussa 2014 selvityshenkilön, jonka tuli laatia
ministeriölle selvitys poikkeuslupaa hakeneiden synnytyssairaaloiden tilanteesta.
Selvitystyön määräajaksi asetettiin 28.2.2015.
Sosiaali- ja terveysministeriön 23.9.2014 antaman asetuksen mukaan (A782/2014
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen
erikoisalakohtaisista edellytyksistä; tässä raportissa käytetään nimitystä ”päivystysasetus”) synnytyksiä hoitavassa sairaalassa tulee mm. vuosittain hoitaa vähintään
1 000 synnytystä. Alle 1000 synnytystä vuosittain hoitavista sairaaloista viisi oli jättänyt poikkeuslupahakemuksen ennen selvitystyön aloittamista.
Poikkeuslupaa hakeneille sairaaloille oli yhtä lukuun ottamatta myönnetty poikkeuslupa 11.12.2014 ja Salon aluesairaalalle lupa myönnettiin 3.2.2015. Edellä oleva
huomioon ottaen päädyttiin keskusteluissa ministeriön edustajien kanssa tarkentamaan toimeksiantoa ja otsikoksi muotoutui ”Pienten synnytyssairaaloiden tulevaisuus”. Tavoitteeksi tuli arvioida käytettävissä olevan tiedon perusteella, millaisten
kriteerien tulee täyttyä, jotta synnytyssairaalalla tai -yksiköllä on riittävät toimintaedellytykset. Arviossa tuli ottaa huomioon synnytysten lukumäärän lisäksi mm. potilasturvallisuus, resurssit, palveluiden saatavuus, asiakasnäkökulma ja taustalla olevat
säädökset. Lisäksi tuli nostaa esiin seikkoja, joita voidaan tulevaisuudessa käyttää
terveydenhuollon järjestämissuunnitelmien ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimusten tukena.
8
2
MENETELMÄT
Tähän raporttiin on koottu mahdollisimman kattavasti olemassa olevaa tietoa käsiteltävästä aihealueesta. Kirjallisuuskatsaus on tehty kotimaisen kirjallisuuden osalta
Terveysportin tietokantoja ja aiempien julkaisujen viitteitä hyväksikäyttäen. Ovidtietokannasta haettiin kirjallisuutta kattavasti eri hakusanoilla. Näistä yhteenveto löytyy kirjallisuuskatsauksesta.
Säätytalolla järjestettiin 5.2.2015 kuulemistilaisuus, johon kutsuttiin edustus Suomen synnytyssairaaloista ja useista järjestöistä. Puheenjohtajana toimi lääkintöneuvos
Timo Keistinen sosiaali- ja terveysministeriöstä. Etukäteen pyydettiin valmistellut
puheenvuorot jokaiselta erva-alueelta. Tilaisuudessa käytiin avoin, vilkas ja monipuolinen keskustelu, joka valotti käsiteltävänä olevaa asiaa monipuolisesti ja toi selkeästi
esiin Suomen alueelliset erot. Tilaisuudessa esitetyt ja myöhemmin toimitetut kirjalliset kannanotot on liitetty raporttiin.
Kaikilta synnytyssairaaloilta pyydettiin vuoden 2014 tilastot, jotka analysoitiin. Lisäksi tilastotietoa on haettu Tilastokeskuksen ja THL:n sivuilta.
Kuulemistilaisuus herätti paljon keskustelua ja poiki useita kannanottoja ja yhteydenottoja. Haluan kiittää kaikkia rakentavaan keskusteluun osallistuneita ja mielipiteensä muulla tavoin ilmaisseita osallistumisesta tämän tärkeän asian valaisemiseen.
Lisäksi tässä selvityksessä on yhteenveto poikkeuslupaa hakeneiden sairaaloiden
perusteluista ja poikkeuslupapäätöksistä.
9
3
TAUSTAA
Säädökset
Terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) tavoitteena on mm. edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, kaventaa terveyseroja, huolehtia palveluiden saatavuudesta, laadusta ja
potilasturvallisuudesta, vahvistaa asiakaskeskeisyyttä ja perusterveydenhuollon toimintaedellytyksiä sekä parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä. Laissa tarkoitettuun kiireelliseen hoitoon sovelletaan päivystysasetusta. Asetuksen ja sen perustelumuistion mukaan kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairauden tai vamman tai kroonisen sairauden vaikeutumisen edellyttämää arviointia ja hoitoa, jota
tyypillisesti ei voi siirtää ilman oireiden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Pääsääntöisesti päivystyksellä tarkoitetaan alle 24 tunnin sisällä annettavaa arviointia ja
hoitoa. Asetuksessa säädetään melko yksityiskohtaisesti päivystyksen hoitamisen
järjestämisestä ja toimintaedellytyksistä. Perustelumuistiossa todetaan, että alueilla on
hyvin erilaiset lähtökohdat ja että maantieteelliset seikat tulee ottaa huomioon.
Asetuksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava, että synnytyksiä
hoitavassa sairaalassa tulee hoitaa vuosittain vähintään noin 1 000 synnytystä. Asetuksessa säädetään melko laajasti myös synnytystoiminnan järjestämisen edellytyksistä. Synnytyksiä hoitavassa sairaalassa tulee olla valmius sekä hätä- että kiireelliseen
keisarileikkaukseen, jotka edellyttävät synnytyslääkärin, anestesiologin ja leikkaustiimin sairaalapäivystystä. Synnytyssairaalassa tulee olla riittävä määrä kätilöitä, leikkausta avustavaa henkilökuntaa sekä tarvittavat tilat ja laitteet, välitön valmius sikiön
voinnin seurantaan sekä vastasyntyneen ja synnyttäjän arviointiin, tehostettuun valvontaan ja hoitoon sekä tarvittaviin laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin. Välittömästi tulee olla saatavilla naistentautien ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärit tai alaan hyvin perehtyneet lääkärit. Tarvittaessa näiden alojen erikoislääkäreiden tulee saapua nopeasti (max. 30 min) paikalle silloin, kun erikoislääkäri ei välittömästi ole vastaamassa hoidosta (ns. takapäivystys). Lastentautien erikoislääkärin tai
lastentautien hoitoon hyvin perehtyneen lääkärin tulee olla nopeasti saatavilla ja
asianmukainen takapäivystys tulee olla järjestettynä. Lisäksi yksiköissä, joihin on
keskitetty riskisynnytyksiä, tulee olla vastasyntyneiden hoitoon perehtynyt lääkäri
välittömässä valmiudessa antamaan hoitoa vastasyntyneelle. Asetuksessa todetaan,
että sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää hakemuksesta luvan poiketa 1 000
vuosittaisen synnytyksen edellytyksestä, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää.
Asetuksen perustelumuistiossa todetaan, että pienten sairaaloiden päivystysvalmiuden nosto toisi merkittäviä kustannuksia: yhden erikoislääkärin varallaolopäivystyksen vuosikustannukset ovat lähes 200 000 € ja sairaalapäivystyksen kustannukset
noin kaksinkertaiset. Asetuksen mukaisella keskittämisellä muodostuu kuntien näkökulmasta säästöjä, koska synnytystoiminnan vastaanottavan sairaalan ei yleensä tarvitse olennaisesti lisätä omaa valmiuttaan.
Terveydenhuoltolaki osaltaan velvoittaa ottamaan huomioon asiakasnäkökulman ja
potilaan oikeudet, joista yhtenä aspektina on vapaa hoitopaikan valinta. Synnytysten
hoidossa korostuu esim. potilaan (synnyttäjän) oikeus riittävään kivunlievitykseen
sekä syntyvän ja syntyneen lapsen oikeus hyvään hoitoon ja mahdollisimman terveeseen elämään.
10
Suositukset ja kannanotot
Vuonna 2014 julkaistiin Vastasyntyneen elvytyksen Käypä hoito -suosituksen päivitys. Suosituksessa todetaan, että jokaisella vastasyntyneellä on oikeus tehokkaaseen
elvytykseen ja korostetaan, että kaikissa synnytyssairaaloissa tulee olla edellytykset
hätäsektioon sekä riittävä ja osaava henkilökunta ja välineistö elvytykseen. Siinä suositellaan, että synnytysyksikön minimikoko olisi 1 000 synnytystä vuodessa, koska
sitä pienemmissä sairaaloissa vastasyntyneiden kuolleisuus on suurempi. Suositus
korostaa myös sitä, että matalan riskin synnytyksissäkin elvytystarve voi tulla yllättäen. Kaikista vastasyntyneistä noin 5 % tarvitsee hengityksen avustamista ja 0,1 %
paineluelvytystä tai adrenaliinilääkitystä tai molempia.
Valvira tutki vuonna 2009 saamiensa lausuntopyyntöjen vuoksi synnytyssairaaloiden hätäkeisarileikkausvalmiutta ja päätyi asiantuntijalausuntojen pohjalta suosittelemaan, että ainakin keskussairaalatasolla tulee olla hätäsektiovalmius, joka edellyttää
leikkauksiin osallistuvien lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan sairaalapäivystystä.
Eduskunnan oikeusasiamies yhtyi Valviran näkemykseen ja korosti, että se on linjassa
sekä perustuslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa säädettyjen kansalaisen ja potilaan
oikeuksien kanssa. Oikeusasiamies piti keskussairaala-käsitettä ongelmallisena.
Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE totesi
kannanotossaan 2010, että eettiset periaatteet synnytyksen hyvässä hoidossa saattavat
joskus olla ristiriitaisia. Keskeisiä arvoja ETENE:n mukaan ovat kunnioittaminen,
itsemäärääminen, oikeudenmukaisuus, yhdenvertaisuus sekä sikiön, lapsen, äidin ja
perheen oikeus terveyteen ja hyvinvointiin. Synnytysten hoitoa järjestettäessä joudutaan ottamaan huomioon rajalliset voimavarat ja kansalaisten yhdenvertaisuus. Lapsen kasvun ja kehityksen perusedellytyksiä ovat raskauden aikaisen, synnytyksen
aikaisen ja synnytyksen jälkeisen hoidon hyvä taso.
Aiemmat asiaan liittyvä raportit ja selvitykset
Anna-Maija Tapper totesi omassa, laajassa selvitystyössään vuodelta 2011, että äitiyshuolto ja synnytystoiminta Suomessa ovat hyvällä tasolla. Hän päätyi suosittamaan synnytyspalvelujen laaja-alaista tarkastelua hoitoprosessina ilman organisaatiorajoja ja esim. neuvolapalveluiden keskittämistä moniammatillisiin yksiköihin sekä
liikkuvien etäpalvelutoimintojen ja potilashotellikonseptin kehittämistä. Lisäksi selvityksessä tuotiin esiin, että eri ammattiryhmien koulutusmääriä tulisi suunnitella tarpeen mukaisesti. Minimivalmiudet henkilökunnan osalta esitettiin samansuuntaisina
kuin sittemmin asetetussa päivystysasetuksessa. Sairaalasuunnittelussa kehotettiin
varautumaan tilojen osalta mahdolliseen pienten yksiköiden lopettamiseen.
Yhtenäisen päivystyshoidon perusteet raportissa (2010) todetaan, että riskisynnyttäjien osalta keskittäminen toimii hyvin. Kriittisenä tekijänä raportissa pidetään riittävää volyymia. Raportin mukaan matalan riskin synnytyksiä tulisi olla vähintään 1 000
vuodessa, jotta volyymi olisi riittävä ja virka-ajan toimintaa olisi riittävästi päivystysresurssin ylläpitoon. Maantieteellisistä syistä johtuen joskus alle 1 000 synnytyksen
yksikön ylläpito saattaa olla järkevää. Optimaalinen raja olisi kuitenkin 2 000 synnytystä vuodessa, koska silloin toimintavolyymit ovat sen verran suuret, että päivystysjärjestelyistä selvitään ilman ostopalveluja.
11
Poikkeuslupahakemukset ja -päätökset
Alle 1 000 synnytystä vuodessa hoitavista yksiköistä asetuksen 14 § 3 momentin mukaista poikkeuslupaa hakivat Porvoon sairaala (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri) määräaikaisesti vuoden 2016 loppuun saakka, Länsi-Pohjan keskussairaala
(Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri), Kainuun keskussairaala (Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä), Mikkelin keskussairaala (Etelä-Savon sairaanhoitopiiri) ja Salon aluesairaala (Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri). Kaikissa hakemuksissa
vedottiin palveluiden saavutettavuuteen ja välimatkoihin, joiden vuoksi toiminnan
lopettaminen vaarantaisi potilasturvallisuutta. Saloa lukuun ottamatta hakemusten
mukaan päivystysvalmius on päivystysasetuksen mukainen ja henkilöstöresurssit
riittävät. Mikkelin osalta tuotiin esiin, että Savonlinnan synnytysten loppuessa vuoden
2014 lopussa määrällinen tavoite tullee täyttymään. Porvoon osalta mainittiin myös
ruotsinkielisten synnyttäjien oikeus saada hoitoa omalla kielellään. Kemin hakemuksessa tuotiin esiin, että synnytystoiminnan lopettaminen heikentäisi alueella nyt hyvin
toimivan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation. Lisäksi tuotiin
esiin, että perinataalimortaliteetin osalta tulokset ovat hyvät ja synnytyksen hinta hiukan alle maan keskitason. Salon osalta tuotiin esiin TYKS:n puutteelliset synnytystoiminnan tilat.
Porvoon osalta poikkeuslupa myönnettiin hakemuksen mukaisesti vuoden 2016
loppuun ja Kajaanin, Mikkelin ja Kemin osalta 1.6.2017 saakka. Luvan perusteluina
kaikilla edellä mainituilla oli palveluiden saavutettavuus ottaen huomioon tulevat
rakenteelliset muutokset. Salolta pyydettiin lisäselvityksiä, joiden saamisen jälkeen
lupa myönnettiin 30.6.2017 saakka. Poikkeuslupapäätöksessä edellytetään, että Salossa muiden päivystysasetuksen vaatimusten tulee täyttyä, eli tulee olla riittävästi päivystävää henkilökuntaa sekä tarvittavat tilat ja laitteet.
Poikkeusluvan saaneista sairaaloista maantieteelliset perusteet Kajaanin kohdalla
ovat painavimmat, mahdollisen synnytystoiminnan lopettamisen myötä kaikilla kainuulaisilla matka synnytyssairaalaan pitenisi vähintään kahteen tuntiin. Porvoon osalta etäisyys korvaaviin HYKS:n sairaaloihin ei ole suuri. Salosta matkaa Turkuun on
noin 50 km ja siitä 80 % hyväkuntoista moottoritietä. Kemistä matkaa Oulun yliopistolliseen sairaalaan ja Lapin keskussairaalaan on noin 120 km.
12
4
KIRJALLISUUSKATSAUS
Kansainvälisestä kirjallisuudesta raporttiin kerättiin tietoja artikkeleista, joissa käsiteltiin synnytystoimintaa laadun tai muiden seikkojen näkökulmasta. Mukaan kelpuutettiin kehittyneissä maissa tehdyt tutkimukset, jotta saataisiin realistinen vertailupinta
Suomen tilanteeseen. Tosin eurooppalaistenkin tutkimustulosten soveltamisessa
Suomen oloihin tulee olla pidättyväinen, koska toimintaprosessit ovat hyvin erilaisia.
Esimerkiksi Hollannissa etäisyydet ovat lyhyitä ja kotisynnytys hyvin yleinen ja terveydenhuoltojärjestelmän tukema. Pohjoisamerikkalainen ja australialainen synnytysten hoito poikkeaa suomalaisesta jo järjestelmältään, mutta myös toimintatavoiltaan:
esim. toimenpidesynnytysten osuus on yleensä huomattavasti suurempi kuin Suomessa. Laadukkaita kustannuksia arvioivia tutkimuksia on hyvin vähän ja kustannusvaikuttavuutta kokonaisuutena arvioivia tuskin ollenkaan. Esimerkiksi Schroeder kumppaneineen (2012) pitivät ensisynnyttäjien suunniteltua kotisynnytystä kustannusvaikuttavana, vaikka perinataalinen tulos oli huonompi.
Hemminki ja työtoverit (2011) tutkivat syntymärekisteristä vastasyntyneiden tiedot
vuosilta 1991–2008 Suomessa. Synnytyssairaaloiden määrä laski ja sairaalan ulkopuolella syntyneiden määrä nousi (97→125 synnytystä), mutta vain Etelä-Suomessa.
Sairaalan ulkopuolella suunnittelematta syntyneiden perinataalimortaliteetti yli
2 500 g painavilla oli yli 3-kertainen sairaalassa syntyneiden kuolleisuuteen verrattuna. Syntymäpaino vakioituna perinataalimortaliteetti oli yliopistosairaaloissa muita
alhaisempi.
Saksalaisessa Hellerin ja kumppaneiden (2002) lähes 600 000 synnytystä koskeneessa tutkimuksessa todettiin, että varhainen neonataalikuolleisuus oli pienin sairaaloissa, joissa hoidettiin vuosittain yli 1500 synnytystä. Norjalaisessa rekisteritutkimuksessa (Moster ym. 2001) yli 3 000 synnytyksen sairaaloissa neonataalikuolleisuus
oli vähän, mutta tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin alle 3 000 synnytystä hoitavissa sairaaloissa. Ranskassa (Bouvier-Colle ym. 2001) tutkittiin synnytyksen jälkeisen runsaan (>1 500 ml) vuodon hoitokäytäntöjä ja todettiin eniten puutteita pienissä (<500 synnytystä) sairaaloissa. Samassa tutkimuksessa nousi esiin myös anestesialääkärin rooli vuotokomplikaatioiden hoidossa. Hollantilaisessa (Evers ym. 2010)
37 735 synnytyksen kohorttitutkimuksessa yllättäen todettiin, että niissä matalan riskin synnytyksissä, joissa synnyttäjä kesken synnytyksen jouduttiin siirtämään lääkärijohtoiseen yksikköön, oli korkeampi riski synnytyksenaikaiseen sikiökuolemaan ja
synnytyksenjälkeiseen vastasyntyneen tehohoidon tarpeeseen, kuin korkean riskin
synnyttäjillä, joiden synnytys alusta saakka hoidettiin lääkärijohtoisessa yksikössä.
Tämä puoltaa toimintamalleja, joissa matalan riskin synnytysyksikkö on toimintatapa
sairaalan sisällä eikä erillinen yksikkö, josta potilas tarpeen tullen joudutaan siirtämään muualle. Toisensuuntaisia tuloksia raportoi Tracy kumppaneineen Australiasta
(2006), jossa matalan riskin synnyttäjillä riski neonataalikuolemaan oli pienempi alle
2 000 synnytyksen yksikössä.
Synnytyssairaalan etäisyyden vaikutusta on tutkittu useissa eri tutkimuksissa. Hollannissa tehdyssä tutkimuksessa (Ravelli ym. 2011) yli 20 minuutin matka synnytyssairaalaan nosti vastasyntyneen kuoleman riskiä tilastollisesti merkitsevästi 1.17 kertaiseksi. Samassa aineistossa synnyttäminen raskausviikolla 37 tai 41 nosti riskin noin
kaksinkertaiseksi. Paranjothyn ja kumppaneiden (2014) tutkimuksessa Walesista
todettiin, että pitkä matka synnytyssairaalaan nosti vastasyntyneen kuoleman riskiä,
mutta lähimmän synnytyssairaalan sijainnilla ei ollut merkitystä vaan pitkä matka
nosti riskiä niillä, jotka jouduttiin siirtämään tertiäärikeskukseen. Ranskalaistutkimuksessa huono sosioekonominen status ja vähäinen sitoutuminen hoitoon olivat
13
merkittävämpiä riskitekijöitä suunnittelemattomalle sairaalan ulkopuoliselle synnytykselle kuin välimatka sairaalaan (Renesme ym 2013).
Tekay ja Kulju (2010) nostivat esiin hätäsektiokäytännöt viitaten myös tässä raportissa esitettyyn Valviran kannanottoon hätäsektiokäytännöistä ja kritisoivat asetettuja
”päätöksestä syntymään” (DDI) aikavälejä. Esimerkiksi Thomas kumppaneineen
(2004) julkaisi työn, jossa lyhyt DDI aika korreloi huonoon lopputulokseen ja vasta
75 minuutin viive lisäsi merkittävästi riskiä mataliin Apgar-pisteisiin. Julkaisua tulkittaessa täytyy kuitenkin muistaa, että englanninkielisessä kirjallisuudessa käytetty sana
”emergency cs” ei ole synonyymi suomalaiselle ilmaisulle hätäkeisarileikkaus, vaan
sillä tarkoitetaan päivystyskeisarileikkausta. Tulkintaa sekoittavat myös hapenpuutteen diagnosointikeinot, jotka ovat melko epäspesifejä ja osassa tapauksista tilanne
saattaa laueta ilman toimenpiteitä. Leung kumppaneineen (2009) totesi, että palautumattoman ahdinkotilanteen aikana vastasyntyneen tila heikkenee ajan funktiona ja
vaatii välittömiä toimenpiteitä. Kirjallisuuden perusteella Valviran kannanotto hätäsektiovalmiudesta on perusteltu.
Synnytystoiminnan kustannuksista etenkin Suomessa tutkimustietoa on kovin niukasti saatavilla. Tapper työtovereineen (2013) vertaili HUS-alueen neljän eri sairaalan
synnytystoiminnan kustannuksia ja totesi, että odotetusti tertiääriyksikön kustannukset olivat korkeimmat. Muiden suurten ja keskisuurten yksiköiden kokonaiskustannukset olivat lähellä toisiaan, mutta kustannusprofiilit olivat erilaiset. Esimerkiksi
leikkaustoiminnan kustannukset ovat erilaisia riippuen päivystysmuodosta tai siitä,
onko sairaalassa päivystysaikana muuta leikkaustoimintaa.
14
5
SYNNYTYSTOIMINTA SUOMESSA
Trendit ja tulevaisuus
Anna-Maija Tapperin selvitystyössä vuodelta 2011 on ansiokkaasti ja laajasti käsitelty synnytystoiminnan rakenteita kokonaisuutena perusterveydenhuoltoa unohtamatta.
Lisäksi kyseisessä raportissa on hyvä yleiskuvaus synnytystoimintaan vaikuttavista ja
vaikuttaneista muutoksista ja esim. väestöennusteista. Väkiluku Suomessa on kasvanut tasaisesti, mutta taloudellisen taantuman aikana synnytysluvut ovat hieman laskeneet poiketen aiemmin laadituista ennusteista.
Taulukko 1.
Vuosittainen synnytysten määrä Suomessa. Thl/syntymärekisteri
70 000
60 000
50 000
lkm
40 000
30 000
20 000
10 000
0
-87
-89
-91
-93
-95
-97
-99
-01
-03
-05
-07
-09
-11
-13
Synnyttäjät
Terveydenhuollon henkilöstöstä on ennustettu tulevan pulaa lähivuosikymmeninä.
Tämän hetken tilanne käy ilmi jäljempänä tässä raportissa kohdassa ”KUULEMISTILAISUUS 5.2.2015”.
Sairaalaverkon uudistaminen on tällä hetkellä hyvin ajankohtaista. Esimerkiksi
kaikissa viidessä yliopistosairaalassa on rakennushanke joko alkamassa, meneillään
tai synnytystoiminnan uudet tilat ovat jo valmistuneet. Etenkin suunnitteluvaiheessa
on erinomainen tilaisuus pohtia ja uudistaa toimintamalleja ja -prosesseja. Tästä esimerkkinä on Tampereen yliopistollisen sairaalan yhteydessä sijaitsevan potilashotellin käyttö synnyttäneiden perheiden hoidossa. Toiminta-ajatuksena on kodin ja vuodeosaston välimuoto, jossa hoitohenkilökunta perinteisen hoitamisen sijasta keskittyy
enemmän neuvontaan ja opastamiseen perheen sitä tarvitessa. Asiakaspalaute on ollut
15
pääosin myönteistä ja toiminta on myös mahdollistanut perhehuoneiden perustamisen
sairaalan vuodeosastoille (Mettälä 2015).
Vuoden 2014 tilastoja
Tammikuussa 2015 pyydettiin kaikista synnytyssairaaloista tiedot synnytysten määristä, keisarileikkauksien osuuksista, imukuppisynnytysten määristä, kivunlievityksestä, repeämistä ja vastasyntyneiden kuntopisteistä sekä napavaltimon pH-arvoista.
Luvut saatiin yhteensä 25 sairaalasta, joista neljä oli yliopistosairaaloita ja 15 keskussairaaloita. Tiedot antaneissa sairaaloissa oli synnytyksiä yhteensä 54 296, keisarileikkauksella synnytti 17 prosenttia ja imukuppisynnytyksiä oli 8 prosenttia. Matalia
Apgar-pisteitä (≤6 5 minuutin iässä) todettiin 2 prosentilla ja matala (<7.05, osalla
<7) napavaltimon pH yhdellä prosentilla. 63 prosenttia synnyttäjistä sai selkäpuudutuksen, vaikeita repeämiä synnytyksen jälkeen todettiin alle yhdellä prosentilla. Sairaalakohtaisia tietoja on liitteenä olevassa taulukossa (synnytykset 2014.xls).
Erikseen vertailtiin yli ja alle 2 000 vuosittaisen synnytyksen yksiköitä ja niiden
tunnuslukuja. HYKS:n (Kätilöopiston sairaala, Naistenklinikka ja Jorvin sairaala)
lukuja käsiteltiin yhtenä sairaalana, koska remontin vuoksi toiminta on jaoteltu normaalitilanteesta poikkeavasti ja tästä johtuen esim. Naistenklinikalla, missä tehdään
ennalta suunnitellut keisarileikkaukset, yli puolet synnyttää keisarileikkauksella.
Kaikki neljä vastannutta yliopistosairaalaa kuuluvat yli 2 000 vuosittaisen synnytyksen ryhmään. Erot ryhmien välillä ovat pieniä, tilastollista merkitsevyyttä ryhmien
välillä ei testattu. Huomio kiinnittyy siihen, että pienissä sairaaloissa vastasyntyneiden kuntoa mittaavat parametrit eivät olleet parempia, vaikka niissä matalan riskin
synnyttäjien osuus on suurempi kuin isommissa sairaaloissa. Kivunlievitys näyttäisi
olevan riittävästi saatavilla sekä pienissä että suurissa synnytysyksiköissä.
Taulukko 2.
Sairaaloiden tunnuslukuja jaoteltuna yli ja alle 2 000 synnytyksen yksiköihin.
Yli 2000 synnytystä vuodessa
Sairaaloita (n)
Synnytyksiä (n)
Keisarileikkauksien osuus (%) (min-max)
Imukuppisynnytykset (%) (min-max)
Epiduraalipuudutus (% min-max)
Apgar ≤6 5 min (%) (min-max)
Napavaltimon pH<7.05 (%) (min-max)
3.-4. asteen repeämä (%) (min-max)
9
34778
17 (14-20)
8 (6-11)
33-51
1.9 (0.9-3.5)
0.9 (0.2-2.9)
0.9 (0.4-1.7)
Alle 2000 synnytystä vuodessa
16
19518
15 (8-22)
9 (6-11)
22-70
2.0 (1.1-3.8)
1.2 (0.4-4.9)
0.7 (0.3-1.6)
16
6
KUULEMISTILAISUUS 5.2.2015
Kuulemistilaisuus järjestettiin Säätytalolla 5.2. klo 10–14.30. Puheenjohtajana tilaisuudessa toimi lääkintöneuvos Timo Keistinen STM:stä. Puheenjohtaja taustoitti tilaisuuden teemoja kertomalla päivystysasetuksen valmistelusta ja tavoitteista sekä haetuista että myönnetyistä poikkeusluvista. Allekirjoittanut selvityshenkilönä esitteli
selvitystyön suunnitelman ja nykyvaiheen. Tilaisuuteen oli pyydetty valmistellut esitykset ja kannanotot erva-alueittain ja mukana olevilta järjestöiltä. Lisäksi käytiin
vilkas keskustelu, josta tehty yhteenveto on seuraavassa luvussa.
Esitysten sisältö
HUS erva
Alustus: toimialajohtaja, professori Seppo Heinonen.
Alustuksessa esiteltiin arvioita toimintavolyymeista: noin 200 000 henkilön väestöpohjalla tulee noin 2 000 synnytystä vuodessa ja toiminta työllistää 8 virkalääkäriä,
jonka arvioidaan olevan ns. päivystysringin minimivaatimus. Yhden synnytyspäivystäjän arvioidaan pystyvän hoitamaan 3 000 vuosittaisen synnytyksen kokoisen yksikön, anestesiapäivystäjän 6 000 ja yhden leikkaussalitiimin 8 000 synnytyksen kokoisen yksikön. Synnytys- ja anestesiapäivystäjän ja leikkaussalitiimin kunkin vuosikustannus on noin 600 000 €. Laskelmien perusteella pienten yksiköiden kustannukset
ovat selvästi isoja korkeammat, esimerkiksi kätilön palkkakustannukset synnytystä
kohti ovat 1 000 synnytyksen yksikössä 50 % korkeammat kuin 3 000 synnytyksen
yksikössä. Lisäksi pienten sairaaloiden toimintalukujen vaihtelu on hyvin suurta, joka
aiheuttaa suuren reservitarpeen. Yhteenvetona todettiin, että optimaalinen synnytysyksikön koko on vähintään 2 000 synnytystä vuodessa ja väestöpohja vähintään
150 000–200 000 asukasta. Lisäksi Heinonen valotti taustoja Porvoon poikkeuslupahakemukselle. Henkilökunnan saatavuus kaikissa ammattiryhmissä pääkaupunkiseudulla on hyvä.
Lohjan puheenvuorossa sairaanhoitoalueen johtaja Raimo Kekkonen korosti synnytysten vaikutusta muihin päivystäviin erikoisaloihin, mm. anestesiologiaan ja kirurgiaan.
Hyvinkään puheenvuorossa toimialajohtaja, ylilääkäri Ritva Hurskainen korosti
yösynnytysten suurta määrää ja sen merkitystä potilasturvallisuudelle. Johtava lääkäri
Anna-Maija Tapper korosti kokonaisuuden kannalta merkittävää yhteistyötä avohuollon kanssa.
Ylilääkäri Antti Valpas kertoi Lappeenrannan ongelmana olevan henkilökunnan,
mutta erityisesti lastenlääkäreiden, huono saatavuus.
Kotkan ylilääkäri Marja-Liisa Mäntymaa toi esiin, että Kotka pystyy nykyhenkilökunnalla hoitamaan 1500 synnytystä vuosittain (vuonna 2014 noin 1 400). Synnytyslääkäreitä tarvittaisiin enemmän, lastenlääkäreitä on tarpeeksi. Matkasynnytyksiä oli
viime vuonna 12 (aikaisempina vuosina enintään 4), vaikka alueen sairaalaverkko on
ollut sama 13 vuotta.
Porvoon edustajat korostivat valmiuden ylläpidon harjoittelua ja asiakasnäkökulmaa. Arvio synnytystoiminnan sulkemisen säästöistä sairaalalle on 4 milj. euroa, jota
toisaalta pidettiin ylimitoitettuna.
17
TYKS erva
Alustus: ylilääkäri Tiina Backman, Salo.
Synnytysten keskittämisen esteenä alueella nähdään olevan TYKS:n rakennusten
huono kunto. Salossa päivystysasetuksen myötä nykyinen lääkärimäärä (6, osa osaaikaisia) ei riitä päivystysringin ylläpitämiseen. Lastenlääkäripäivystys Salossa on
toiminut paljon erikoistuvin lääkäreiden varassa ja tulevaisuudessa myös anestesialääkäripäivystyksen toteuttaminen tulee olemaan ongelma. Backman toi esiin
myös pienten yksiköiden positiivisia puolia ja esitti toiveen pienten yksiköiden toiminnan jatkumisesta.
Lastentautien ylilääkäri Anssi Luoma Porista korosti, että vielä 2000 synnytyksen
yksikössä lastenlääkäripäivystäjällä on suhteellisen vähän työtä. Tehoelvytyksiä tulee
vuodessa noin 20, mikä ei riitä valmiuksien ylläpitoon.
TAYS erva
Alustus: vastuualuejohtaja, selvityshenkilö Kari Nieminen.
Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä synnytetään vain Taysissa. Viime vuonna synnytyksiä oli 5 337, Pirkanmaan synnytykset ovat lievässä laskussa. Toimintaprosessia
on uudistettu mm. ottamalla käyttöön matalan riskin synnytyksen toimintamalli, joka
toimii heti synnyttäjän tullessa sairaalaan tehdyn riskiarvion perusteella samoissa
tiloissa kuin muukin synnytystoiminta. Potilashotellissa hoidetaan synnyttäneitä perheitä, etenkin asiakastyytyväisyys toiminnan kohdalta on korkea ja se on mahdollistanut perhehuoneiden käyttöönoton. Lyhytjälkihoitoinen synnytys on rutiinia, sitä tukee
kätilöpoliklinikan toiminta. Henkilökunnan saatavuus kaikkien henkilökuntaryhmien
osalla on hyvä.
Ylilääkäri Tiina-Liisa Erkinheimo Seinäjoelta kertoi rekrytointiongelmista: pulaa
on lastenlääkäreistä, anestesialääkäreistä, synnytyslääkäreistä ja kätilöistä.
Osastonylilääkäri Marjukka Hirviojan mukaan Hämeenlinnassa rekrytoinnissa on
onnistuttu hyvin ja henkilökuntatilanne on hyvä. Hirvioja korosti keskikokoisen yksikön etuja koulutuksessa.
Päijät-Hämeen keskussairaalasta todettiin kätilötilanteen parantuneen ja lääkäritilanteen olevan hyvä.
Puheenjohtaja Terhi Virtanen kätilöliitosta halusi tuoda esiin Pirkanmaalta positiivisena asiana kätilöiden siirtymisen Vammalasta Taysiin ja potilashotellitoiminnan.
Toisaalta hän toi esiin Kätilöliittoon välitetyn mielipiteen, että hotellitoiminnan myötä
Taysin osastoilla hoidettava potilasmateriaali on raskaampaa kuin aiemmin.
KYS erva
Ei koko erva-aluetta koskevaa alustusta.
Ylilääkäri Timo Tiilikainen Mikkelin keskussairaalasta toi esiin, että maantieteellisistä syistä johtuen Suomessa joudutaan jatkossa hyväksymään myös alle 1 000 synnytyksen yksiköitä. Mikkelissä synnytysmäärä noussee yli tuhannen Savonlinnan
synnytysten loppumisen myötä. Synnytyslääkäritilanne Mikkelissä on hyvä, samoin
lastenlääkäri- ja anestesialääkäritilanne. Mikkelissä on nykyään sairaalapäivystys.
18
Savonlinnasta johtajaylilääkäri Panu Peitsaro kertoi tilanteesta synnytystoiminnan
loppumisen jälkeen. Lastenlääkäreiden osalta tilanne on huono tulevan eläköitymisen
vuoksi ja lastentautien päivystys ja osastotoiminta loppunevat kesällä 2015. Yhteistyötä avohoidon kanssa on lisätty, erityisesti lasten- ja äitiysneuvolan kanssa. Pienen
kokonsa vuoksi Savonlinna tullee muuttumaan kuntoutussairaalaksi.
OYS erva
Alustus: vastuualuejohtaja Eila Suvanto.
Syntyvyyslukujen suhteen OYS ervassa on hyvin suurta vaihtelua. PohjoisPohjanmaan hedelmällisyysluvut ovat maan korkeimmat, sen sijaan Kainuun alue on
väestökehityksen kannalta huono. Tavoitteena on välttää yli 2 tunnin synnytysmatkoja, mutta Lapissa on jo nyt yli 400 km synnytysmatkoja. Esityksessä korostettiin, että
vähäisestä syntyvyydestä huolimatta Kajaanin keskussairaala on sijaintinsa vuoksi
merkittävä, Kemi ja Oulaskangas sen sijaan ovat etäisyyksiensä kannalta ”vähemmän
ongelmallisia”. Myös Lapin keskussairaala Rovaniemellä nähdään sijaintinsa vuoksi
välttämättömäksi. Koko OYS ervan kannalta ongelmallisimpana Suvanto toi esiin
lastenlääkäripulan, nykyiselle sairaalaverkostolle ei löydy päivystysasetuksen vaatimaa lastenlääkärimäärää. Päivystysjärjestelyiden osalta erikoissairaanhoidon järjestämissopimusta ei ole onnistuttu päivittämään, koska ei ole päästy sopimukseen siitä,
miten lastenlääkärit saadaan riittämään. Gynekologipulaa ei näyttäisi olevan ervaalueella, tulevina vuosina Oulaskankaalle tulee anestesialääkäripula. Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa Kokkolassa on hyvä lastenlääkäritilanne. Aiemmassa puheenvuorossaan Suvanto toi esiin, että synnytysten lopettaminen ei välttämättä ole
kyseisen sairaalan kaiken leikkaustoiminnan loppu.
Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin johtaja Riitta Luosujärvi, johtava lääkäri Juha Kursu ja ylilääkäri Eila Knuuti toivat esiin näkemyksensä siitä, että synnytystoiminnan
tunnusluvut Kemissä ovat hyvät ja että Kemi on vilkkaasti liikennöidyn tien vuoksi
merkittävä synnytyssairaala ja korostivat sen maantieteellistä asemaa. Lisäksi Knuuti
toi esiin, että terveydenhuoltomenoista raskauden ja synnytyksen hoito on melko pieni osuus. Toiminnan kannalta nostettiin esiin kysymys, tarvitaanko lapsivuodenosastolla henkilökuntaa kolmessa vuorossa. Lastenlääkäreitä tarvittaisiin lisää tulevaisuudessakin, gynekologipula todennäköisesti on edessä, anestesialääkäritilanne on hyvä.
Lapin keskussairaalan osalta ylilääkäri Katja Hämeenoja toi esiin, että gynekologitilanne on hyvä, kätilöitä on riittävästi ja tilat ja laitteet ovat asianmukaiset. Lastentautien ylilääkäri Pekka Valmari toi esiin, että Oulaskankaan perustettua lastenlääkäreiden päivystysrenkaan päivystäjiä ei enää riitä Lappiin. Jo ensi kesän tilanne on
kriittinen eikä ratkaisua ole vielä löytynyt.
Lapin sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Eva Salomaa korosti puheenvuorossaan
myös lastenlääkäritilanteen ongelmallisuutta ja Oulaskankaan synnytysten jatkamisen
poliittista aspektia. Hän myös väläytti mahdollisuutta, että mikäli järjestämissopimukseen ei päästä, saatetaan tarvita valtioneuvostoa ratkaisemaan tilanne.
Ylilääkäri Ritva Keravuo Kajaanista korosti, että synnytystoiminta on sairaalan
päivystystoiminnan tukipilari. Hän toi edelleen esiin sairaalansa maantieteellisen
merkityksen ja pitkät etäisyydet muihin sairaaloihin. Henkilökuntatilanne Kajaanissa
on melko hyvä ja erikoistuvien lääkäreiden keskuudessa sairaalalla on hyvä maine.
Ylilääkäri Jari Johanssonin mukaa Kokkolassa synnytysmäärät ovat olleet nousussa Malmin aluesairaalan synnytystoiminnan lopettamisen myötä. Tilanteesta selvitään
ilman lisäresursointia. Lastenlääkäritilanne on Kokkolassa hyvä.
19
Muut puheenvuorot
Puheenjohtaja Terhi Virtanen toi esiin Kätilöliiton näkökannan, että matalan riskin
synnyttäjien osalta päivystysasetusta tulisi muuttaa. Hän toi esiin matkasynnytysten
nousseen määrän ja siihen liittyvät riskit. Puheenvuorossa tuotiin esiin myös mahdollisuus viedä sekä synnytyslääkäreiden että kätilöiden osaamista perusterveydenhuoltoon. Toisaalta haja-asutusalueilla äitiyshuollosta voitaisiin rakentaa ”kokonaispaketti”, jolloin osa neuvolatoiminnasta voitaisiin siirtää sairaalaan. Vastasyntyneiden sairaalasiirtoja Kätilöliitto ei pidä ongelmallisena, vaan tärkeämpää on synnytyssairaalaverkoston pitäminen ennallaan. Lisäksi toivottiin lastenlääkäreiden siirtymistä yksityisvastaanotoilta sairaaloihin päivystystyöhön.
Terveydenhoitajaliiton puheenvuorossa korostettiin äitiysneuvolatyön merkitystä ja
rakenteiden kehittämistä. Käynti äitiysneuvolassa on edullisempi kuin äitiyspoliklinikalla, joka on merkittävää kustannusten kannalta. Lisäksi korostettiin, että suosituksia
neuvolatyön osalta ei voi ohittaa ja että terveyden edistäminen on tärkeää myös kustannuksia ajatellen.
Ylilääkäri Andreas Blanco Sequeiros lastenlääkäriyhdistyksestä toi esiin, että päätoimisia yksityislääkäreitä pediatreissa on hyvin vähän. Hän korosti sitä, että huonokuntoisia vastasyntyneitä, jotka tarvitsevat välitöntä lastenlääkärin hoitoa, syntyy
myös matalan riskin synnytyksissä ennalta arvaamatta. Tämän vuoksi sairaaloissa,
joissa synnytetään, tulee olla riittävä valmius vastasyntyneen hoitoon: tilat, laitteet,
osaava hoitohenkilökunta ja päivystävä lastenlääkäri. Huonokuntoisen vastasyntyneen
siirtäminen on aina huonompi vaihtoehto kuin hoitaminen synnytyspaikassa.
Lopuksi keskusteltiin päivystyksen ulkoistamisesta vuokralääkäriyrityksille ja todettiin, että se on hankalaa ajoittain laadullisesti, mutta erityisesti kustannusten kannalta. Lisäksi markkinavoimien vaikutukset ovat vaikeasti hallittavissa. PohjoisSuomessa lastenlääkäripula on nostanut merkittävästi ”keikkapäivystäjien” hintoja.
Yhteenveto käydystä keskustelusta
Kirjallisesti toimitetut yhteenvedot sairaaloiden ja järjestöjen edustajien kannanotoista
on liitetty tähän raporttiin.
Keskustelussa nousivat hyvin vahvasti esiin alueelliset erot henkilökunnan saatavuudessa, akuuteimpana ongelmana Pohjois-Suomen lastenlääkäritilanne. Maantieteelliset syyt saattavat puoltaa joidenkin pienien synnytysyksiköiden säilyttämistä.
Taloudelliset seikat puoltavat synnytysten keskittämistä nykyistä isompiin yksiköihin.
Voimakkaasti tuli esille myös tarve harjoitella harvoin vastaan tulevia tilanteita, jotta
rutiini niihin säilyisi. Uusia toimintamalleja tulisi ottaa käyttöön, esim. potilashotellitoiminta ja avohoitotoiminta nopean kotiuttamisen tukena. Lisäksi tulisi muistaa, että
synnytystoiminta on kokonaisuus, jossa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja sen kehittämistä ei tule unohtaa.
20
7
JOHTOPÄÄTÖKSET
Laadullisesti synnytyssairaalan pieni koko ei johda vastasyntyneen tai synnyttäjän
kannalta parempiin tuloksiin, vaikka tällaisia mielikuvia laajalti on luotu. Kansainvälisessä kirjallisuudessa on raportoitu jossakin määrin ristiriitaisia tuloksia, mutta kokonaisuutena suurissa yksiköissä syntyminen on vastasyntyneen ja äidin kannalta
turvallisempaa. Suomen synnytyssairaaloiden vuoden 2014 toimintalukuja analysoituani päädyin samaan näkemykseen: pienten sairaaloiden tulokset eivät olleet parempia vastasyntyneen kannalta, vaikka niissä hoidetaan suurimmaksi osin matalan riskin
synnyttäjiä ja kaikkein korkeimman riskin synnyttäjät ovat keskittyneet yliopistosairaaloihin. Tulokset ovat samansuuntaisia myös synnyttäjän turvallisuuden kannalta.
Kirjallisuudesta ei myöskään löydy perusteita erillisten matalan riskin synnytysyksiköiden perustamiselle. Sen sijaan käytännön kokemuksia on siitä, että ne voivat toimia osana tavallista synnytystoimintaa.
Päivystysasetuksen vaatimukset vuosittaisten synnytysten määrästä sekä henkilöstö-, laite- ja tilaresursseista ovat keräämäni tiedon pohjalta perusteltuja. (Hätä)keisarileikkausvalmiuden vaatimuksia, joita esim. Valvira on asettanut, on kritisoitu, mutta kirjallisuuteen nojautuen ne ovat perusteltuja. Sairaalan ulkopuolisten synnytysten määrä on Suomessa jonkin verran lisääntynyt. Suurin lisäys on kuitenkin
Etelä-Suomessa tiheän sairaalaverkon alueella. Näkemykseni mukaan pienten synnytysyksiköiden lopettaminen Suomessa ei merkittävästi lisää matkasynnytyksiä. Maahanmuuttajien osuus matkasynnytyksistä on erityisen korkea HUS-alueella kuvaten
tarvetta parantaa näiden synnyttäjien ja perheiden huomiointia neuvolatyössä ja synnytysvalmennuksessa. Luvuissa on jonkin verran myös sattuman aiheuttamaa vaihtelua, kuten Kotkan viime vuoden luvut osoittavat. Tutkimustietoa asiasta on vähän ja
vaikeasti sovellettavissa Suomen oloihin. Paljon referoidussa hollantilaistutkimuksessa (Ravelli et al 2011) yli 20 minuutin matka sairaalaan nosti kuolleisuutta, mutta
tilastollisesta merkitsevyydestä huolimatta lisäys oli pieni ja tutkimuksesta löytyi
muita merkittävämpiä kuolleisuuden riskitekijöitä. Suomen oloissa tutkimuksessa
käytetty aikaraja (20 minuuttia) etäisyyden suhteen tuntuu kovin lyhyeltä.
Pienten synnytyssairaaloiden kustannuksista on esitetty lähinnä arvioita. Luotettavimmilta näyttävät laskelmat, joiden mukaan henkilöstön ja kustannusten osalta minimivaatimus synnytysyksikön koolle olisi 2 000 synnytystä vuodessa. Maantieteellisten seikkojen vuoksi on perusteltua, että näin tiukkaa vaatimusta Suomessa ei ole
asetettu.
Synnytystoimintaan tarvittavan henkilökunnan saatavuudessa Suomessa on suurta
vaihtelua. Esim. pääkaupunkiseudulla ja Pirkanmaalla henkilökuntaa on hyvin saatavilla, mutta osassa keskussairaaloita henkilökunnasta on pulaa. Ajankohtaisena asiana
nousi esiin henkilökunnan, akuuteimmin lastenlääkäreiden, riittävyys PohjoisSuomessa. Esitettyjen arvioiden perusteella riittävän ja osaavan henkilökunnan saatavuus voi rajoittaa nykyisen synnytyssairaalaverkon ylläpitämistä. Tärkeää olisi myös,
että asiaa voitaisiin tarkastella kokonaisuutena kulloisenkin alueen kannalta. Lastenlääkäripäivystyksen ohella merkittäviä seikkoja ovat muut edellytykset huonokuntoisen vastasyntyneen hyvään hoitoon: tilat, välineet ja osaava avustava henkilökunta.
Parhaillaan kerättävässä kansalaisaloitteessa esitetään lievennyksiä päivystysasetuksen vaatimuksiin synnytysyksiköissä, joissa ei hoideta riskisynnytyksiä. Aloitetta
perustellaan mm. potilasturvallisuudella ja matkasynnytysten lisääntymisellä mikäli
nykyisiä synnytysyksiköitä lakkautetaan. Tämän selvitystyön pohjalta ei kuitenkaan
ole noussut esiin seikkoja, jotka puoltaisivat päivystysasetuksen muuttamista synny-
21
tystoiminnan osalta. Aloitteen tekstiosassa myös aliarvioidaan voimakkaasti vastasyntyneen välittömän hoidon tarvetta.
Selvitystyön aikana näkemykseni siitä, että asiakastyytyväisyys ei riipu yksikön
koosta, on vahvistunut. Kaikenkokoisten sairaaloiden toimintaa voidaan kehittää
asiakaslähtöisesti, kyse on asenteesta ja halusta tehdä työtä sen eteen.
Keskustelu SOTE-uudistuksesta käy vilkkaana. Oli ratkaisu ja malli mikä hyvänsä,
tässä selvityksessä esiin nousseet asiat tulee ratkaista. Hallintomalli ei sinänsä korjaa
henkilökuntapuutteita tai muuta maantieteellisiä seikkoja, mutta voi toki antaa eväitä
näiden asioiden ratkaisemiseksi.
Tampereella 28.2.2015
Kari Nieminen
STM:n selvityshenkilö
22
8
LÄHTEET
Bouvier-Colle M-H, El Joud DO, Varnoux N, Goffinet F, Alexander S, Bayoumeu F,
Beaumont E, Fernandez H, Lansac J, Lévy G, Palot M. Evaluation of the quality of
care for severe obstetrical haemorrhage in three Frech regions. BJOG 2001:108,
898–903.
Elvytys (vastasyntynyt) Käypä hoito -suositus Duodecim 2014
Evers ACC, Brouwers HAA, Hukkelhoven CWPM, Nikkels PGJ, Boon J, van Egmond-Linden A, Hillegersberg J, Snuif YS, Sterken-Hooisma S, Bruinse HW,
Kwee A: Perinatal mortality and severe morbidity in low and high riskterm pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c5639
doi:10.1136/bmj.c5639
Heller G,Richardson DK, Schnell R, Misselwitz B, Künzele W, Schmidt S: Are we
regionalized enough? Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990–1999. Int J Epidemiol 2002;31:1061–1068.
Leung TY, Chung PW, Rogers MS, Sahota DS, Tzu-Shi Lao T, Chung TKH: Urgent
Cesarean Delivery for Fetal Bradycardia. Obstet Gynecol 2009;114:1023-8.
Mettälä M. Vanhempien kokemuksia lapsivuodeajan hoidosta potilashotellin lapsivuodeosastolla. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, Terveystieteiden yksikkö, hoitotiede, helmikuu 2015.
Moster D, Lie RT, Markestad T: Neonatal mortality rates in communities with small
maternity units compared with those having larger maternity units. BJOG 2001:
108, 904-909.
Paranjothy S, Watkins WJ, Rolfe K, Adappa R,Gong Y, Dunstan F, Kotecha S: Perinatal outcomes and travel time from home to hospital: Welsh data from 1995 to
2009. Acta Ped 2014: 103, e522–e527
Ravelli A, Jager K, de Groot M, Erwich J, Rijninks-van Driel G, Tromp M, Eskes M,
Abu-Hanna A, Mol B. Travel time from home to hospital and adverse perinatal
outcomes in women at term in the Netherlands. BJOG 2011;118:457–465.
RenesmeL, Garlantézec R, Anouilh F, Bertschy F, Carpentier M, Sizun J: Accidental
out-of-hospital deliveries: a case–control study. Acta Ped 2013 102, e174–e177
Schroeder E, Petrou S, Patel N, Hollowell J, Puddicombe D, Redshaw M, Brocklehurst P on behalf of the Birthplace in England Collaborative Group: Cost effectiveness of alternative planned places of birth in woman at low risk of complications: evidence from the Birthplace in England national prospective cohort study.
BMJ 2012;344:e2292 doi: 10.1136/bmj.e2292.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen
erikoisalakohtaisista edellytyksistä
23
Synnytyksessä toteutettavan hyvän hoidon eettiset periaatteet. Etene kannanotto 2010.
http://www.etene.fi/fi/aineistot/tiedotteet/tiedote/view/3829
Tapper: Synnytyspalveluiden valtakunnallinen toteuttaminen: selvityshenkilön raportti. STM:n raportteja ja muistioita 2011:8
Terveydenhuoltolaki
Thomas J, Paranjothy S, James D. National cross sectional survey to determine
whether the decision to delivery interval is critical in emergency caesarean section.
BMJ 2004;328:665.
Tracy SK, Sullivan E, Dahlen H, Black D, Wang YA, Tracy MB: Does size matter?
A population-based study of birth in lower volume maternity hospitals for low risk
women. BJOG 2006; 113:86–96
Vuori E, Gissler M. Synnytykset ja vastasyntyneet. THL 2014
http://www.thl.fi/fi/tilastot/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/synnyttajatsynnytykset-ja-vastasyntyneet/perinataalitilasto-synnyttajat-synnytykset-ja-vastasyntyneet
Yhtenäiset päivystyshoidon kriteerit 2010: työryhmän raportti. STM:n selvityksiä
2010:4
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=1082856&name=DLFE-11049.pdf
24
9
TOIMITETUT KIRJALLISET
KANNANOTOT
HYKS
HYKS:n kannanotto 5.2.2015 pidettävään pienten synnytyssairaaloiden
toiminta tulevaisuudessa -kuulemistilaisuuteen
Tausta
7/2013 voimaan tullutta sosiaali- ja terveysministeriön päivystysasetusta muutettiin
9/2014 sillä pääasiallisella perusteella, että jo alkuperäisen asetuksen tavoite keskittää
päivystystä, kirurgista toimintaa ja synnytyksiä tuli kansantaloudellisesti vaikean
tilanteen vuoksi entistä kiireellisemmäksi.
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallitus päätti 17.11.2014 hakea Päivystysasetuksen 14 §:n 3 momentin mukaista poikkeuslupaa Porvoon sairaalalle meneillään olevan toiminnan uudelleenorganisoinnin l. ns. osaamiskeskusuudistuksen
takia. Toisaalta myös eduskunnan käsittelyssä oleva sote-järjestämislaki ja sotealueiden muodostaminen vaikuttavat palveluiden järjestämiseen jatkossa.
Porvoon sairaalassa oli 889 synnytystä vuonna 2013. Näin ollen asetuksen määrällinen tavoite ei toteudu, vaikka muutoin asetuksen 14 § 2 mom. laadullisten kriteerien
katsottiin täyttyvän. Porvoon sairaalalle myönnettiin hakemuksen mukaisesti määräaikainen poikkeuslupa 31.12.2016 asti. Poikkeuslupapäätöksissä haluttiin ottaa huomioon tuleva sote-ratkaisu ja sote-alueille haluttiin antaa mahdollisuus arvioida myös
päivystyksen kokonaisuutta. Siksi ei katsottu olevan järkevää purkaa olemassa olevia
rakenteita, jotka täyttävät päivystysasetuksen laadulliset tavoitteet.
HYKS synnytyssairaaloiden kapasiteetti ja taloudelliset vaikutukset
Päivystysasetuksen perustelumuistion 17 § mukaan ”Kuntien näkökulmasta syntyy
merkittävää säästö, koska synnytykset vastaanottavan sairaalan ei yleensä tarvitse
oleellisesti lisätä omaa valmiuttaan.” Normaalisynnytysten lisääminen HYKS sairaaloissakaan ei olisi vaatinut lääkäripäivystyksen lisäämistä ja olisi siten ollut toteutettavissa varsin pienin kustannuksin, koska vain kätilön toimien määrää olisi pitänyt
jonkin verran lisätä. Lisäksi muiden erikoisalojen päivystystoiminnan keskittäminen
olisi tullut mahdolliseksi synnytysten siirron jälkeen, mistä olisi voitu ennakoida merkittäviä lisäsäästöjä. Perustelumuistion esittämiä laskelmia kustannusvaikutuksista
voidaan tällä perusteella pitää realistisina.
Nykyisellään valmiuden lisääminen Porvoossa on tuonut lisäkustannuksia, jotka
liittyvät palvelutason nostoon eli asetuksen laadullisiin vaatimuksiin. Säästöt jäävät
saavuttamatta.
Synnyttäjien määrän kehitys Porvoossa
Vuosittaisten synnytysten määrä HUS-alueen synnytyssairaaloissa on lisääntynyt
viimeisen kymmenen vuoden aikana yhteensä noin 850:llä. Synnytykset ovat lisääntyneet kaikissa muissa sairaaloissa paitsi Porvoon sairaalassa. Tilastokeskuksen en-
25
nusteen mukaan Porvoon alueella ei ole merkittävää syntyvyyden kasvua tulevaisuudessa.
Vaikutukset kuntalaisiin
Päivystysasetuksen perustelumuistiossa tuodaan ilmi, kuinka Tammisaaren ja Vammalan sairaaloiden synnytysyksiköiden toiminnan lopettaminen ei ole oleellisesti
heikentänyt synnytyspalveluiden saatavuutta. Asetuksen mukaan väestö ja terveydenhuolto ovat hyvin sopeutuneet muuttuneeseen tilanteeseen. Mahdollinen synnytysyksiköiden väheneminen ei pidentäisi matkaan kuluvaa aikaa Helsingin ja Uudenmaan
sairaanhoitopiirin alueella yli perustelumuistion esittämän kahden tunnin turvallisuusrajan. Vuosien 2010–2013 aikana kaikista HYKS erityisvastuualueen 61 matkasynnytyksestä vain yksi tapahtui Porvoon alueella. Samaan aikaan suunnittelemattomia
kotisynnytyksiä oli erityisvastuualueella vastaavasti 136, ja näistä Porvoon alueella
oli 2.
Yhteenveto
Päivystysasetuksen asialliset perusteet eivät ole muuttuneet. Porvoon sairaala on määrätietoisesti kehittänyt toimintaansa täyttääkseen jo tiedossa olleet valmiusvaatimukset mutta säädetty 1 000 synnytyksen minimiraja ei täyty. Samalla asetuksen välittömät vaikutukset ovat olleet palvelutasoa ja kustannuksia lisääviä, eivät kustannuksia
laskevia.
Optimaalinen synnytysten määrä synnytyssairaalalle on yli 2 000 synnytystä vuodessa, jolloin toimintavolyymit ovat riittävän suuret. Tällöin päivystykseen vaadittava
henkilömäärä toteutuu ilman ostopalvelua (Sairaaloiden tuottavuuden kehitys 2003–
2007). Sote-uudistukseen liittyneen keskustelun aikana on käynyt ilmeiseksi, että
rahoituksen näkökulmasta erikoissairaanhoidon päivystyksen järjestämiseen tarvittavan väestöpohjan tulisi olla ainakin 150 000–200 000 henkeä. Tällainen väestöpohja
tuottaa noin 2 000 synnytystä vuosittain. Vuoden alusta voimaan astunut lääkärisopimuksen päivystysmääräyksiä koskeva uudistus edellyttää niin ikään päivystyksen
keskittämistä edelleen ja on linjassa edellisten volyymivaatimusten kanssa. Tätä taustaa vasten päivystysjärjestelyjen kannalta synnytyksiä koskeva keskittämispyrkimys
on oikean suuntainen.
26
OYS erva
Synnytyssairaaloiden tulevaisuus – pohjoisen ERVAn näkemys:
Liittyen 5.2.2015 Helsingissä järjestettyyn kuulemistilaisuuteen kokoan tässä keskeiset asiat selvityshenkilölle:
Pohjoisen ERVAn tertiaaritason sairaalana toimii Oulun yliopistollinen sairaala,
jonka synnytys- ja naistentautien klinikassa v 2014 syntyi 4 174 lasta, synnytyksiä oli
4 100. ERVAssa toimii 4 keskussairaala ja 1 aluesairaala: Lapin keskussairaalassa oli
viime vuonna (2014) 1 022 synnytystä, Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa Kokkolassa 1 521, Länsi-Pohjan keskussairaalassa Kemissä 650, Kainuun keskussairaalassa
712 ja Oulaskankaan aluesairaalassa 1 042 synnytystä. Alle 1 000 synnytyksen sairaalat (Länsi-Pohja ja Kainuu) hakivat STM:ltä poikkeuslupaa ja molemmat sen saivat
määräaikaisena kahdeksi vuodeksi. Yhteistyö sairaaloiden välillä on toiminut hyvin ja
esimerkiksi pienten keskosten synnytykset on pitkistä välimatkoista huolimatta pystytty keskittämään OYS:aan.
Tulevaisuuden kannalta ongelmallista on negatiivinen väestökehitys etenkin Kainuussa ja Lapissa, joissa muuttotappiota ennustetaan olevan eniten ja näin synnytysluvut saattavat vielä nykyisestäkin laskea. Kasvukeskuksissa (Oulu ja Kokkola) synnytysten määrän oletetaan jonkin verran kasvavan johtuen positiivisesta väestöennusteesta (kuva 1). Pohjanmaalla on myös perinteisesti ollut Suomen korkein kokonaishedelmällisyysluku (kuva 2).
Työvoiman saatavuus voi muodostua ongelmaksi tulevaisuudessa terveydenhuollossa. Tämä on nähtävissä jo nyt lastenlääkäreiden osalta. Lääkäriliiton teettämässä
selvityksessä v 2012 todettiin, että OYS ERVAssa on 67 työikäistä lastenlääkäriä,
mutta huomattavan moni heistä on lähivuosina eläköitymässä. Kun lisäksi otetaan
huomioon nuorempien lääkäreiden haluttomuus päivystykselliseen työhön, tulee olemaan vaikeuksia löytää osaajia kaikkiin yksiköihin. Synnytyslääkäreiden osalta tilanne on parempi, ja kätilöitäkin on toistaiseksi ollut tarjolla sijaisuuksiin riittävästi.
Mikäli synnytyssairaalaverkosto harvenee, ja niiden yhteydessä toimivat kätilöitä
kouluttavat oppilaitokset sulkevat myös ovensa, saattaa kätilöpula yllättää. Tästä
syystä kannattaisi tehdä pitkän tähtäimen koulutussuunnitelma eri ammattiryhmien
osalta. Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan erikoislääkärin koulutusohjelmassa on vaatimuksena kahden vuoden palvelu yliopistosairaalan ulkopuolella. Synnytys- ja naistentauteihin erikoistuvien osalta palvelua ei voitane kovin paljon hyväksyä sairaalasta, jossa ei hoideta synnytyksiä. Niinpä tulee myös harkita tämän ns
50/50 % säännön järkevyyttä tulevaisuudessa. Se saattaa merkittävästi hidastaa erikoislääkärin valmistumista Pohjois-Suomessa.
Rutiini tuo varmuutta, ja rutiini syntyy vain kokemuksen kautta. Synnytyssairaalassa, jossa on alle 1 000 synnytystä, täytyy ylläpitää taitoja erilaisten simulaatioiden
avulla säännöllisesti, koska arkityössä erityistilanteita tulee vastaan liian harvoin.
Toki simulaatio-opetus on tärkeää myös suuremmissa koulutussairaaloissa, joissa
koulutetaan kätilöitä ja lääkäreitä.
Voidaan kysyä, millainen valmius synnytyssairaalalla tulisi tulevaisuudessa olla?
Esimerkiksi embolisaatiovalmius on nykyaikaa yliopistosairaaloissa, mutta sitä ei
varmaankaan koskaan pystytä saavuttamaan kuin muutamissa keskussairaaloissa.
Anna-Maija Tapperin laatimassa selvityshenkilön raportissa todetaan, että matkasynnytyksen riski kasvaa, mikäli matkaan kotoa synnytyssairaalaan kuluu yli kaksi
tuntia. Nykyisillä teillä kelistä ja nopeusrajoituksista riippuen tämä tarkoittaa n. 150–
180 km matkaa. Lapissa matkat ovat jo nyt monesta kunnasta tätä pidempiä ja poti-
27
lashotellia joudutaan käyttämään apuna pitkän matkan takaa hyvissä ajoin synnytyssairaalan lähelle tuleville synnyttäjille. Varsinkin Ylä-Kainuusta matkat ylittäisivät
kahden tunnin rajan, mikäli Kainuun keskussairaala ei voisi jatkaa synnytystoimintaa.
Oulaskankaan aluesairaala täyttää tällä hetkellä päivystysasetuksen vaatimukset,
kun sinne on perustettu lastenlääkäreiden päivystysrinki. Ringissä toimivat 9 lastenlääkäriä eivät ole säännöllisessä virkasuhteessa Oulaskankaan sairaalaan, vaan käyvät
ainoastaan päivystämässä vapaaehtoisesti. Päivystysringistä aiheutuvat kustannukset
on siirretty suoraan synnytysten kuntalaskutushintoihin, noin 500 euroa/synnytys.
Vastasyntyneiden hoidossa korostetaan nykyään alkuhoidon tärkeyttä jatkoennusteelle. Siihen kuuluu paitsi alkuvirvoittelu, myös muu vastasyntyneen tehohoito. Oulaskankaalla ei ole lastenosastoa, ja niinpä alkuvirvoittelun jälkeen tarvittaessa lapsi
siirretään OYS:aan. Vuonna 2014 siirrettiin n 20 lasta erilaisten syiden vuoksi. Tilanteet eivät olleet etukäteen ennakoitavissa. Siirtojen määrä on vain n 2 % syntyneistä
lapsista, mutta tietysti aina jokaisen lapsen kohdalla ainutkertainen. Lastenlääkäriyhdistys ottanee kantaa siihen, onko alkuvirvoittelu riittävä valmius vai tulisiko synnytyssairaalassa olla vastasyntyneen hoitoyksikkö kaikkine fasiliteetteineen.
Yhteenvetona pohjoisen ERVAn sairaaloista voin todeta, että OYS huolehtii koko
Pohjois-Suomen osalta tertiaaritason hoidosta jo nyt. Tulevaisuuden sairaala 2030
hankkeessa on valmistauduttu siihen, että OYS:ssa hoidetaan nykyistä enemmän synnytyksiä (5 000–6 000 kpl/v). Keski-Pohjanmaan keskussairaala pystyisi nykyisilläkin resursseilla ottamaan vastaan enemmän synnyttäjiä, ja siellä myös lastenlääkäritilanne on hyvä. Kaikissa muissa sairaaloissa kilpaillaan samoista lastenlääkäriresursseista. Muutoin kaikissa sairaaloissa on valmius toimia asetuksen mukaisesti.
Oulussa, 17. helmikuuta 2015
Eila Suvanto, vastuualuejohtaja
Oulun yliopistollinen sairaala
Synnytykset, naistentaudit ja genetiikka
Päivi Tapanainen, tulosaluejohtaja
Oulun yliopistollinen sairaala
Lapset ja naiset
28
Lapin, Kainuun ja Keski-Pohjanmaan keskussairaaloiden
lastentautiyksiköt
Lapin, Kainuun ja Keski-Pohjanmaan keskussairaaloiden lastentautiyksiköiden pienten synnytyssairaaloiden tulevaisuutta koskeva lausunto
Maassamme ja terveydenhuollon hallinnossa sekä kentällä käydään parhaillaan keskustelua pienten synnytyssairaaloiden tulevaisuudesta. STM:n koolle kutsuma kuulemiskokous käsitteli teemaa Helsingissä 5.2.2015 ja asiaa koskeva selvitys lienee jo
viimeistelyvaiheessa. Haluamme tässä vaiheessa saattaa vielä ministeriön ja selvityshenkilön tiedoksi Pohjoisen ERVAn tavallisten keskussairaaloiden kannalta asiaan
liittyviä merkittäviä, erityisesti erikoislääkärikoulutusta ja ERVA-tason henkilöstöresursointia koskevia näkemyksiä.
Erikoislääkärikoulutus
Synnytyssairaalaverkon muutokset saattavat johtaa synnytystoiminnan päättymiseen
joissain keskussairaaloissa. Tämä heikentänee näiden sairaaloiden mahdollisuuksia
kouluttaa etenkin naistentautialalle erikoistuvia lääkäreitä. Lastentaudeilla tällainen
vaikutus on erikoisalan lääkärin toimenkuvaan nähden vähäisempi, ja kun neonatologinen koulutus lisäksi annetaan pääpiirteissään jo nyt yliopistosairaalassa keskos- ja
muiden suuren riskin synnytysten yliopistokeskityksen vuoksi, ei lastentautien osalta
ole odotettavissa huomattavaa muutosta koulutusolosuhteisiin. Muutenkaan muutos
ei maantieteellisistä lähtökohdista arvioiden koskettane kuin enimmillään yhtä (LänsiPohjan) keskussairaalaa, joten sen vaikutus ei ole kovin merkittävä. Sitä voi lisäksi
kompensoida pohjoisen ERVAn keskussairaaloissa herännyt pyrkimys lisätä erikoistumiskoulutuspaikkoja etenkin lääkäripulasta kärsivillä aloilla ja jatkossa mahdollisesti laajemminkin päivystävillä erikoisaloilla.
Erityisesti erikoislääkäripulasta kärsivillä aloilla kuten OYS-ERVAssa lastentautialalla on syytä pyrkiä lisäämään alalle hakeutuvien ja koulutettavien lääkärien määrää. Keskussairaaloissa toimitaan jo nyt tämän periaatteen mukaisesti, ja sitä tukevista
organisatorisista muutoksistakin on jo keskusteltu jonkin verran. Suuntausta pidetään
nykytilanteessa tärkeänä ja keskussairaaloilla on myös todettu valmiuksia olevan
koulutuspaikkojen muodolliseen lisäykseen nopeallakin aikataululla. Näiden sairaaloiden osalta erikoistuvien lääkärien koulutuspaikkojen virallinen lisäys onkin tavallaan enää muodollisuus, sillä jo nyt esimerkiksi Lapin KS:n lastentautiyksikössä koulutetaan muodollisesta kahden koulutuspaikan virkapohjasta huolimatta (toinen on ns.
liikuteltava virka) samanaikaisesti 4–5:ttä erikoistuvaa lääkäriä; LKS:ssa määrä pyritään jo erikoislääkärivajeen takia pitämään vähintään 4:nä. Keski-Pohjanmaan KS:ssa
tilanne on vastaava ilman erikoislääkärivajettakin, ja Kainuun KS:ssa lastentautikoulutusta annetaan yhdellä virkapohjalla 2–3:lle erikoistuvalle lääkärille. Käytettävissä
on siten jo nyt todellisuudessa 12 pediatrista erikoistumispaikkaa.
Edellä kuvatun huomioiden on tärkeää, että erikoislääkärikoulutuksen ns. 50/50säännöstä pidetään kiinni – ainakin siten, ettei keskussairaaloissa annettavan koulutuksen osuutta pienennetä. Yliopisto-osuuden lisääminen, mihin pohjoisessa ERVAssa on ollut pyrkimystä, merkitsisi obligatorisesti erikoislääkärituotannon vähentymistä kunkin koulutettavan sitoessa yliopistopaikan pitemmäksi ajaksi kuin mikä on välttämätöntä. Lisäksi säännön poistaminen merkitsisi alueellisen epätasa-arvon lisäämistä henkilöstöresurssien osalta, sillä hyvin monet suurissa keskuksissa asuvat erikois-
29
tuvat lääkärit hankkisivat mieluiten koko koulutuksensa yliopistosairaalasta, eikä
muihin keskussairaaloihin enää riittäisi tulijoita. Kokonaistilanteen kannalta suurille
keskuksille helpoin vaihtoehto eli yo-koulutusosuuden lisääminen olisi siten pidemmällä tähtäimellä erittäin haitallinen. Se lisäisi alueellista epätasa-arvoisuutta kutistamalla muiden keskussairaaloiden jo valmiiksi vajaita henkilöstöresursseja entisestään.
Lisäksi se lukkiuttaisi koko tulevan erikoislääkärituotannon nykyistä alhaisemmalle
tasolle, kun nykyistä suurempi koulutuspanos jäisi yliopistosairaalan yksin toteutettavaksi.
Jos muutoksia 50/50-sääntöön harkitaan, olisi sekä synnytyspäivystystoiminnan että muun pohjoisen ERVAn lastenlääkäritilanteen kannalta järkevää ja aiheellista ottaa
harkittavaksikin vain yliopisto-osuuden lyhentäminen ainakin lastentautikoulutuksen
osalta, jota alaa tämä lausuntomme eniten koskee. Etelä-Suomen yliopistosairaaloissa
eriytyvääkin koulutusta on hajautettu tilanteen salliessa yliopistoista keskussairaaloissa annettavaksi, mikä on yo-koulutuspaikkojen ollessa koko ajan täynnä lisännyt valmistuvien lastentautien erikoislääkärien määrää. Pohjoisella ERVA-alueella välillä
vaikeutena ollut alalle hakeutumisen niukkuus on valtakunnallisesti ajatellen poikkeuksellinen ilmiö, joten on realistista suunnitella tilanteen korjaamista parantamalla
koulutettavien työolosuhteita ja työn houkuttelevuutta kuten alueen keskussairaaloissa
onkin jo alettukin tehdä, sekä tehostamalla rekrytointia kaikissa sairaaloissa.
Synnytyspäivystyksen edellyttämät henkilöstöresurssit
Kesän 2015 alussa synnytyspäivystyksestä vastaa viime kädessä erikoislääkäri myös
lastentautien osalta. Tämä vaikeuttaa lastentautien erikoislääkäripulasta kärsivällä
pohjoisella ERVA-alueella tuntuvasti päivystyksen toteuttamista. Asia on vaikea;
ERVAssa ei edelleenkään ole kyetty sopimaan poliittisella tasolla siitä, miten Terveydenhuoltolain 2010 (§ 43) vaatimukset voitaisiin alueella toteuttaa. Jo voimaan
tullut laki edellyttää päivystyspisteiden järjestämistä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa siten, että jokaiseen voidaan allokoida mm. riittävät henkilöstöresurssit.
Vaikka lastenlääkäripula on jo viime vuodet ollut niin vaikea, ettei tilanteen voisi
sanoa olevan TH-lain mukainen, sopimus olisi vielä ehkä saattanut virkalääkärien
toimesta syntyä tilapäisenä siirtymäkauden ajaksi entiseltä pohjalta. Olosuhteet kuitenkin vaikeutuivat kestämättömiksi, kun yliopistollisen sairaanhoitopiirin hallintoelimissä päädyttiin perustamaan samoilla erikoislääkäriresursseilla hoidettavaksi
vielä yksi uusi päivystyspiste Oulaskankaan sairaalaan, jossa on aiemmin synnytetty
kokonaan ilman lastenlääkäripäivystystä. Sopimuksettoman ja siten TH-lain vastaisen
tilan loppumista ei nyt ole edes näköpiirissä: Tarvetta vastaavaa, varsin suurta lastentautien erikoislääkärilisäystä ei ole mahdollista saada OYS-ERVAan millään toteutettavissa olevalla keinolla useiden vuosien aikavälilläkään, ja toisaalta kunnallishallinnollisella tasolla mikään ei viittaa minkään päivystyspisteen toiminnan lopettamisaikeisiin.
Suomen Lastenlääkäriyhdistys viime vuosina julkistanut kaksi synnytyspäivystykseen liittyvää selvitystä: Valtakunnallisen vastasyntyneiden ja lasten sairaalasiirtojen
selvitysryhmän raportin vuonna 2012 ja Pienten synnytyssairaaloiden toiminta tulevaisuudessa -kuulemistilaisuudessa 5.2.2015 esitellyn, synnytyspäivystyksen lääketieteellisiä edellytyksiä koskeneen selvityksen. Viimemainitun ovat allekirjoittaneet
kaikkien maamme yliopistollisten ja muiden keskussairaaloiden edustajat mukaan
lukien kaikkien yo-sairaaloiden neonatologiasta vastaavat erityisosaajat. Raportti
edustaa siten kattavasti hyväksyttynä kriittisesti sairaiden vastasyntyneiden hoidon
30
tämänhetkistä valtakunnallista standardia tai sellaiseksi hyväksyttävää tasoa, jollaista
ei pelkän lastentautipäivystyksen käynnistyttyäkään voida turvata ilman neonatologisesti koulutettua lastensairaanhoitajakuntaa ja siirtohenkilöstöä – joita käytännössä
voidaan ylläpitää vain harjoittamalla jatkuvaa osastotoimintaa.
Lapin ja Keski-Pohjanmaan keskussairaaloiden synnytystoiminta täyttää yksiselitteisesti THL 2010 edellytykset ja sen jatkaminen on maantieteellisesti välttämätöntä,
Kainuun keskussairaalapiirinkin välimatkat ovat pitkiä ja sielläkin toimii mm. tästä
syystä vastasyntyneiden tehohoitoa tarjoava osasto, ja se ja Länsi-Pohjan keskussairaala ovat anoneet ja saaneet toiminnan jatkamiseen vaadittavan poikkeusluvan. Vain
PPSHP:ssä juuri nyt perustetun päivystyspisteen toimintaedellytyksiä ei ole arvioitu
keskushallinnon taholla. PPSHP:n taholta ei myöskään ole tietääksemme esitetty
konkreettisia aikeita tehtyjen päätösten muuttamiseen. Jos näitä silti olisi, asia olisi
käynyt ilmi viimeistään synnytystoimintaa koskeneissa kuulemistilaisuuksissa tms.
yhteyksissä. Todennäköisintä on siten lainmukaisesta poikkeavan tilan jatkuminen
aina siihen asti kunnes jokin uusi tekijä tai taho muuttaa asetelmaa ratkaisevasti.
Toivomme maamme pohjoisimman ERVAn synnytyspäivystyksen edellytysten
turvaamista voimassa olevan terveydenhuoltolain mukaiseksi.
Helmikuun 26. päivänä 2015
Pekka Valmari
lastentautien ylilääkäri
Lapin keskussairaala
Riitta Suokas
lastentautien ylilääkäri
Kainuun keskussairaala
Andreas Blanco Sequeiros
lastentautien ylilääkäri
Keski-Pohjanmaan
keskussairaala
31
Lohjan sairaanhoitoalue
Pienten synnytyssairaaloiden toiminta tulevaisuudessa – STM:n järjestämä kuulemistilaisuus 5.2.2015 Säätytalolla
Kuulemistilaisuudessa sovittiin, että toimitamme kirjallista materiaalia HUS-Lohjan
sairaalan osalta.
Viittaamme myös HYKS:n Naistentautien ja synnytysten toimialajohtajan Seppo
Heinosen puheenvuoroon ja tilaisuudessa esittämiin kalvoihin.
Synnytyksiin liittyvät toiminta- ja muut luvut on Lohjan sairaalan synnytystoiminnasta lähetetty erikseen.
Lohjan sairaalan maantieteellinen vastuualue, erityisesti synnytyksissä
HUS-Lohjan sairaalan/sairaanhoitoalueen kunnat ovat Lohja, Vihti, Karkkila ja Siuntio (yhteensä n. 93 000 asukasta). Lohjan sairaanhoitoalueen ja samalla Lohjan sairaalan väestöpohja on eniten kasvavien alueiden joukossa HUS:n alueella. Synnytysten
(ei-yliopistosairaalaan lääketieteellisesti keskitettävien) osalta Lohjan sairaalan vastuualueeseen kuuluvat käytännössä Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kunnat
Raasepori, Hanko ja Inkoo, yhteensä n. 43 000 asukasta. Synnytysvastuualueen väestöpohja on siis vajaat 140 000 asukasta. Maantieteellisesti laajahko alue (”Karkkilasta
Hankoon”), ja erityisesti Hangon-Raaseporin alueilta matka pk-seudulle on pitkä.
Lohjan sairaalan synnytysyksikkö hoitaa prosentuaalisesti merkittävimmän osan ns.
normaalisynnytyksistä em. alueelta.
Lohjan sairaala -monierikoisalainen päivystävä sairaala
Synnytykset ovat (merkittävä) osa monierikoisalaisen päivystävän sairaalan toimintaa. Päivystäviä (24/7) erikoisaloja ovat sisätaudit, pehmytkirurgia, ortopedia ja traumatologia, naistentaudit ja synnytykset, lastentaudit, anestesiologia ja psykiatria, jonka toiminta on erillisessä kiinteistössä vuoden 2018 alkuun asti. Näistä erikoisaloista
anestesiologia sekä naistentaudit ja synnytykset ovat aktiivipäivystyksiä (sairaalassa
tapahtuva päivystys), muut ns. vapaamuotoisia päivystyksiä. Lisäksi sairaalan erikoisaloja ovat keuhkosairaudet, neurologia, iho- ja allergiasairaudet, KNK-taudit ja
silmätaudit sekä fysiatria. Anestesialääkäri sekä leikkaussalin 24/7 päivystysvalmius
palvelevat synnytysten lisäksi kaikkea operatiivista päivystystoimintaa. Anestesialääkäri toimii keskeisesti lisäksi myös erikoisalojen yhteisen tehovalvontayksikön vastuulääkärinä (24/7) sekä on mukana päivystyspoliklinikan akuuteissa tilanteissa (mm.
elvytyksissä). Lohjan sairaala tuottaa myös ensihoidon kenttäjohto- ja vastuulääkäripalvelut sekä Lohjan että Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kuntien alueelle.
Päivystysjärjestelyt ja päivystysasetus
Edellisessä kappaleessa on kuvattu lyhyesti lääkärien päivystysjärjestelyt. Lastentautien vapaamuotoinen päivystys muuttuu päivystysasetuksen mukaisesti 1.6.2015 alkaen alle 30 minuutin saapumisajan mukaiseksi. Anestesialääkärien rooli vastasyntyneen akuuttitilanteissa on ollut aikaisemminkin keskeinen. Pediatri on myös nykyjär-
32
jestelyillä (alle 60 minuutin valmius 31.5.2015 asti) pyydetty kaikkiin ennakoitaviin
ongelmallisiin synnytyksiin.
Pediatrian päivystävälle lääkärille tulee 1.9.2015 alkaen myös ns. makropäivystäjän tehtävät tuolloin Lohjan sairaalassa käynnistyvässä yhteispäivystyksessä. HUSerikoissairaanhoidon etupäivystys ja perusterveydenhuollon päivystys Lohjan sairaalassa siirtyvät yhteisen hallinnon ja johdon alaisuuteen, HUS-Lohjan sairaanhoitoalueen vastuulle. Valmistelut ovat pitkällä myös Lohjan ja Länsi-Uudenmaan pediatriapoolien yhdistämisestä. Tämä vaikuttaa myös päivystysrenkaaseen siten, että osittainen ulkopuolisten päivystäjien käyttö vähenee edelleen.
Leikkaussalin hoitajapäivystys muutetaan osittain kolmivuorotyöksi 1.6.2015 alkaen. Kätilöiden työ luonnollisesti on ollut sitä aina. Kaikilta muilta osiltaan synnytysja sairaalan muu päivystystoiminta on jo tällä hetkellä päivystysasetuksen mukainen.
Henkilökunnan rekrytointitilanne
Synnytys-, anestesia-, ja lastenlääkärien sekä kätilöiden ja somatiikan päivystävien
erikoisalojen muunkin lääkäri-/hoitohenkilökunnan rekrytointitilanne vakituisiin virkoihin/toimiin on erinomainen. Sairaalan rekrytoinnissa on magneettityyppistä imua.
Naistentautien, synnytysten ja lastentautien palvelutoiminnan sisällöstä
Toiminta-alueemme väestö lisääntyy ja myös ikääntyy valtakunnan ikärakenteen
mukaisesti. Tällöin esim. laskeumien osin operatiivinen hoito on lisääntymässä lukumääräisesti alueellamme, samoin muut naistentautien alaan kuuluvat hoidon tarpeet
kuten sterilisaatiot ja vuotohäiriöiden hoidot.
Lohjan sairaalassa tehdään modernia benigniä naistentautien kirurgiaa. Kohdunpoistot tehdään suurimmaksi osaksi tähystyksellä tai alateitse. Laskeumaleikkauksista
tehdään perinteisiä alatie- sekä verkkoleikkauksia. Naistentautien kirurginen hoito on
viime vuosina siirtynyt yhä lyhytjälkihoitoisempaan suuntaan ja enenevästi poliklinikalla tehtäviin toimenpiteisiin aiempien leikkaussalitoimenpiteiden sijaan. Polikliiniset polyyppien poistot ja sterilisaatiot ovat olleet vakiintuneita hoitomuotoja sairaalassamme usean vuoden ajan. Myös hysteroskooppiset myomapoistot ja endometriumin
lämpöpallohoidot ovat käytössä. Etuna näissä on potilaiden nopea kotiutuminen, vähäisemmät sairauspäivät ja tehokas hoitopolku.
Raskausajan ja synnytysten hoidossa toimimme kiinteässä yhteistyössä alueiden
Lohjan sha:n ja vuodesta 2010 alkaen myös Länsi-Uudenmaan sha:n neuvoloiden
kanssa (yhteiset tapaamiset, vastavuoroiset vierailut, neuvolahenkilökunnan kouluttautuminen äitiyspoliklinikalla, yhteiset hoitoketjut ja -ohjeet). Hoidonporrastus yliopistosairaalaan on selkeä ja yhteistyö hyvin toimivaa. Teemme oman alueen sikiöseulonnat, kätilöt ovat käyneet seulontakoulutuksen. Riskiraskauksien seuranta
toteutuu usein omalla äitiyspoliklinikalla, vaikka synnyttäminen onkin aiheellista
tapahtua yliopistoklinikassa. Synnyttäjät ovat valtaosin omilta alueilta, mutta viime
vuosina myös Kirkkonummelta on tänne hakeuduttu hyvien tieyhteyksien vuoksi.
Synnytyksen jälkeen pystymme tarjoamaan perhehuoneen haluaville; hoitoajat ovat
olleet maamme lyhimmät. Vastasyntyneiden polikliiniset tarkastukset on myös järjestetty.
Lastentautien ajanvarauspoliklinikalla työskentelee viisi lastenlääkäriä, neljä sairaanhoitajaa ja sihteeri. Poliklinikalla tuotetaan yleispediatrisia palveluita sairaanhoi-
33
toalueen 0–16-vuotiaalle väestölle, ajanvarauskäyntejä on vuodessa n. 3000. Lapsiväestö kasvaa jatkuvasti, arviolta n. +8 %:lla vuoteen 2025 mennessä. Teemme tiiviisti
yhteistyötä sekä alueemme kuntien että HYKS:in Lastenklinikan kanssa. Omaa vuodeosastoa ei ole, mutta synnytysosaston välittömässä yhteydessä sijaitsee pieni 2paikkainen vastasyntyneiden valvontayksikkö, ja valtaosa sairaanhoitoa tarvitsevista
vastasyntyneistä pysyy omassa sairaalassamme. Siirtoja Lastenklinikalle on n. 10
vuodessa (vaikeat sepsikset, synnynnäiset sydänviat, vaikeat synnynnäiset rakenneanomaliat).
Lastenlääkärit, anestesialääkärit ja hoitohenkilökunta osallistuvat säännöllisesti elvytyskoulutukseen ja omalla työpaikalla järjestetään myös ns. elvytyssimulaatiokoulutusta vuosittain. Teemme tiiviisti yhteistyötä Länsi-Uudenmaan sairaalan kanssa, ja
1.6.15 alkaen molempien sha:n lastenlääkärit päivystävät Lohjalla <30 minuutin saapumisajalla. Erikoislääkärin virkoja on yhteensä seitsemän, joten uusia vakansseja ei
tarvitse perustaa. 1.9.15 alkaen päivystystoiminta laajenee käsittäen myös alueemme
makropediatrisia potilaita, ja käytännössä pediatripäivystäjä on talossa 24/7. Erikoislääkäreitä on sopivasti ja pystymme nykyresursseilla hyvin vastaamaan päivystyshaasteeseen.
Tilat
Synnytystoiminnan ja vuodeosastojen käytössä olevat tilat on perusteellisesti peruskorjattu vuonna 2012. Synnytyssaleja on 3 ja valmius synnyttää on myös neljännessä,
vastaanottotilassa. Salien vieressä on sektiosali ympäri vuorokauden käytettävissä,
samoin kuin vastasyntyneiden virvoittelu. Vastasyntyneiden valvontayksikkö Vaava
(nyt kaksipaikkainen, optio vielä kahteen paikkaan lisää) on osa lapsivuodeosastoa.
Vanhemmat voivat helposti olla mukana lapsensa hoivaamisessa. NaLa:n jäljellä
olevien tilojen peruskorjaus alkaa ensi vuonna. Tulossa oleva remontti pitää sisällään
polikliinisen toiminnan tilat. Tämän vaiheen valmistuessa kaikki NaLan toiminnot
keskittyvät kompaktisti sairaalan yhteen kerrokseen lukuun ottamatta lastenpsykiatriaa, joka toimii lähipalveluna alueen keskuspaikoissa, Lohjalla ja Nummelassa.
Henkilökunta:

naistentaudit ja synnytykset: 5 erikoislääkärin vakanssia, kuudes alkaa 1.4.2015,
2 erikoistuvan vakanssia, vuoden koulutusoikeus. Toinen näistä puolitetaan
LUS:n kanssa.
Lastentaudit:
 4 erikoislääkärin vakanssia, yksi erikoistuva
Lastenpsykiatria:
 2 erikoislääkärin vakanssia
Kaikki lääkäreiden virat on täytettyjä, osa-aikaisia on (50/50 %). Osalla erikoislääkäreistä on myös lisäpätevyyksiä, mm. neonatologiaan, gyn. kirurgiaan.
Kätilöt (vakansseja 26 + 1 oh ja 1 aoh) ja lastensairaanhoitajat (vakansseja 9 + 1
aoh) ovat moniosaajia toimipaikkakoulutuksen ja työkierron ansiosta. Henkilökunta
on nuorta ja tarvetta vanhempainvapaiden sijaistuksille on, mutta sijaisia on ollut
saatavilla. Työkiertoa on myös yliopistosairaaloiden kanssa.
Osastonsihteerin vakansseja on 5, joista 1 lastentautien poliklinikalla.
34
Kuulemistilaisuuteen osallistuneet HUS-Lohjan sairaalan edustajat:
Raimo Kekkonen, sairaanhoitoalueen johtaja
Anna Sariola, synnytysten osastonylilääkäri, naisten- ja lastentautien tulosyksikön
johtaja
Raija Räty, naistentautien ja synnytysten ylilääkäri
Ulla-Riitta Kitinprami, apulaisosastonhoitaja, naistentautien ja synnytysten osasto
Sari Mäkelä, apulaisosastonhoitaja, naistentautien ja synnytysten osasto
Jonas Bondestam, lastentautien erikoislääkäri
35
Länsi-Pohjan keskussairaala
Yleiskatsaus Länsi-Pohjan keskussairaalan säilyttämisen tarpeesta ja
edellytyksistä selvitysmies Kari Niemiselle helmik. 2015:
Yllä on slaidi, mihin tiivistettiin 5.2.2015 Säätytalon kokouksessa Länsi-Pohjan synnytysklinikan puheenvuoro. Sairaanhoitopiirimme on sote-alueeksi sopiva OYS-ervan tuella. Polikäyntejä v. 2014 oli 138.000 ja hoitopäiviä 46.000. Oys-ostot ovat vuosittain 15 %–20 % koko
budjetista.
Kokouksessa todettiin, että kokemuksenkin perusteella synnytysklinikka on oleellinen osa
päivystystoiminnan ja koko sairaalan olemassaolon runkoa. Lisäksi jokainen synnytys palvelee vähintään kolmea nuorta ihmistä: äitiä, isää ja syntyvää lasta. Panostus on nuoriin ja tulevaisuuteen.
Matka on riski. Suomen suuruisessa maassa päivystysklinikoita tulisi olla vähintään n. 100 kilometrin välein. Hollantilaisen tutkimuksen mukaan riskit nousevat, jos
synnytysmatkaan kulunut aika ylittyy puoli tuntia. Kahden tunnin välimatka on ehdottomasti riski, koska siirtymiseen kuluu lisäaikaa sekä kotona että vastaanottavassa
sairaalassa. Kuolleisuus muualla kuin sairaalassa tapahtuneissa synnytyksissä on n.
6–8-kertainen suomalaisissa aineistoissa. Aiempien kaavailujen kahden tunnin tavoitettavuusaika on ehdottomasti liian pitkä myös sydäninfarktien ja aivotatakkien hoidossa. Päivystyspisteiden harventaminen ei ole lähihoidon ja hoidon kattavuuden
parantamista. Esimerkiksi otettu gynekologisten potilaiden embolisaatiotilanne on
harvinainen kriteeri. Tilanne kehittyy tunneissa, jolloin siirtoon tarv. ehditään. Se on
harvinainen tapahtuma myös yliopistoklinikoissa.
Länsi-Pohjan alueen n. 64.000 asukasta vastaavat keskikokoista kaupunkia. Näin
suuren ja BKT:n näkökulmasta tuottavan populaation erikoissairaanhoito ei saa olla
yli sadan kilometrin päässä! Lisäksi EU-direktiivien oikeuttama vapaa hoitoon hakeutuminen on lisännyt Ruotsissa asuvien suomenkielisten hakeutumista Länsi-Pohjan
hoitoon monilla erikoisaloilla. Väestöpohjaan voi laskea n. 10.000 potentiaalista asiakasta lisää. Rajan yli hoitoon hakeutumisen mahdollisuus on vasta nyt selkiintymässä
Försäkringskassanin kanssa tapahtuvan yhteistyön muotoutumisen myötä.
36
THL:n tilastojen todistamina laatumme on ollut vuosia hyvä, PNM-lukumme on
toistuvasti ollut matalin tai kolmen matalimman joukossa. Liikehälytyksen varoittamana lyhyen kontrollointimatkan ansiosta monta lasta lienee pelastunut kuolemalta.
Hoidon porrastus Oys:iin pelaa. Rajamme yliopistoklinikkaan siirtoon ennenaikaisen
synnytyksen uhatessa on 34 täyttä viikkoa. Kehitys yli 10 v. aikana on Suomessa joka
klinikkaryhmässä ollut erittäin hyvä, omamme vielä erikseen. PNM kuvaa koko organisaation laatua.
Lastenlääkäritilanne on kriittinen koko maassa, meillä samoin. Keskussairaaloissa
vastasyntyneen luo ehtii ensin anestesiologi – päinvastoin kuin yliopistoklinikoissa.
Elvytystilanteet hoituvat nopeasti heidän toimestaan. Meri-Lapin kehittämiskeskuksen laskelmien mukaan lasten lukumäärä pysyy nykyisellä tasolla 10–15 v, joten lastenlääkäreitä tarvitaan joka tapauksessa.
Koko sairaalan benchmarkingluvut osoittavat naapurisairaaloihin verrattuna hyvää
ja tehokasta hoitoa. Kunnat eivät säästäisi kustannuksia naapurisairaaloiden palvelujen käytössä. Matkat vaan lisäisivät vaivaa, riskejä ja kustannuksia. Matkakustannuksia ei valitettavasti ole missään laskelmissa tuotu esiin. Kiinteistöjen laajentaminen
suureneviin sairaaloihin on myös otettava kustannuslaskentaan mukaan. Kuntakohtaisten terveysmenojen vertailussa ikäihmisten palvelut ovat kalleimmat. Siellä on
saatavissa suurimmat säästöt. Alla on 20 keskikokoisen kunnan vuosittaiset kustannukset k.o. ikäluokan asukasta kohden v. 2013. Fertiili-ikäisen ja työssä käyvän väestön palveluiden huonontaminen on epäoikeudenmukainen ja huono ratkaisu.
37
Suomen gynekologiyhdistys
SGY:n hallitus on kokouksessaan 28.2.2015 käsitellyt pienten synnytyssairaaloiden
toimintaa tulevaisuudessa. Pääpiirteittäin viittaamme oheiseen SGY:n antamaan kannanottoon 31.01.2010 koskien yhtenäisiä päivystyshoidon perusteita. Kannanoton
kohta 2 on päivitetty alla olevaan muotoon.
KANNANOTTO PIENTEN SYNNYTYSSAIRAALOIDEN TOIMINNASTA
TULEVAISUUDESSA
Synnytysyksiköiden sijainnin määrittämisessä on tärkeää ottaa huomioon etäisyydet
ja alueelliset erot. Pitkien välimatkojen alueilla hoito on saavutettava kohtuullisessa
ajassa, joten pienempiäkin yksiköitä tarvitaan. Synnytyksiä siis voidaan hoitaa maantieteellisesti välttämättömissä alle 1 000 synnytyksen yksiköissä. Niissä tulee kuitenkin olla riittävät päivystysasetuksen mukaiset resurssit, jotta synnytykset voidaan
hoitaa potilasturvallisuutta vaarantamatta.
Helsingissä 28.2.2015
Juha Räsänen
Suomen Gynekologiyhdistyksen puheenjohtaja
38
Suomen kätilöliitto
Suomen Kätilöliitto ry
Asemamiehenkatu 4
00520 Helsinki
19.2.2015
LAUSUNTO
STM:N KUULEMISTILAISUUS ÄITIYSHUOLLON TULEVAISUUDESTA 5.2.2015
Suomen Kätilöliitto ry kiittää mahdollisuudesta lausua näkemyksiään koskien Suomen äitiyshuoltoa ja sen järjestämistä tulevaisuudessa.
Taustaa
Suomessa äitiyshuollossa on varsin selkeä työnjako, joka myös käytännössä toimii
pääsääntöisesti hyvin. Matalan riskin synnytykset hoidetaan pienemmissä synnytysyksiköissä ja korkean riskin synnyttäjät suuremmissa yksiköissä. Lisäksi osa kaikkein vaativimmista raskauksista ja synnytyksistä ohjataan suoraan yliopistotason sairaaloihin. Äitiysneuvoloissa on käytössä sekä valtakunnalliset ohjeistukset (Äitiysneuvolaopas, THL, 2013) että alueellisesti täydentäviä lähettämisindikaatioita.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastoista käy kiistatta esille, että
Suomen äitiyshuolto on turvallista ja laadukasta, eikä turvallisuuden suhteen ole nähtävissä tilastollisia eroja pienten ja suurten synnytysyksiköiden välillä. Voidaan todeta, että kansainvälisestikin tarkasteltaessa Suomen äitiyshuolto on maailman parhaimmistoa turvallisuuden suhteen. Synnytyksien hoidon kulttuurissa sen sijaan on
nähtävissä selkeitä eroja myös samantasoisten synnytysyksiköiden välillä (vrt. THL:n
tilastot esimerkiksi sektiofrekvenssin osalta), joita ei voida selittää esimerkiksi maantieteellisillä tai muilla vastaavilla seikoilla.
Synnytyksiä on keskitetty jo pitkään, sillä vuonna 1975 synnytysyksiköitä oli vielä
62. Nyt synnytysyksiköitä on enää Manner-Suomessa 26 ja Ahvenanmaalla yksi pieni
yksikkö. Varsinaisia synnytyssairaaloita voidaan Suomessa sanoa olevan kaksi, Kätilöopiston sairaala ja Naistenklinikka. Muissa synnytysyksiköt ovat osa muuta, monen
erikoisalan sairaalan kokonaisuutta.
Matkasynnytysten ja muiden sairaaloiden ulkopuolella suunnittelemattomasti syntyneiden osuus on THL:n tilastojen mukaan kasvussa. Vuonna 2013 luku oli yhteensä
152, kun se vuonna 2012 oli 131. Kuolleisuus näissä synnytyksissä on selkeästi korkeampaa, jopa kuusinkertaista. Erityisesti ennenaikaisesti syntyneiden kuolleisuusriski on huomattava. Vuosina 2009–2012 sairaalan ulkopuolella vastasyntyneitä kuoli
THL:n tilastojen mukaan 11. Synnytysmatkojen pidentyessä riski matkasynnytyksiin
luonnollisesti kasvaa ja näin ollen voidaan todeta, että keskittäminen ei lisää turvallisuutta, vaan se heikentää turvallisuutta kohonneen matkasynnytys- ja kuolleisuusriskin kautta.
Kätilöillä on pisin hoitoalan koulutus (270 op, 4.5 vuotta) ja heillä on erityistason
osaamista seksuaali- ja lisääntymisterveyden alalla. Myös kansainvälisesti tarkasteltaessa suomalaisten kätilöiden ammattitaito on erittäin laadukasta, laaja-alaista ja korkeatasoista. Kuitenkin verrattaessa esimerkiksi Ruotsiin, Suomessa kätilöiden ammattitaitoa ei juurikaan hyödynnetä perusterveydenhuollossa. THL:n tutkimuksen mukaan ainoastaan 25 %:lla äitiysneuvoloiden hoitohenkilöstöstä on kätilön tutkinto.
39
Tosin näistäkin suurimmalla osalla on myös terveydenhoitajan koulutus, joka on
mahdollistanut kätilön työskentelyn äitiysneuvolassa. Tulee huomioida, että ns. ”tuplakoulutuksessa” (kätilö-terveydenhoitaja) ei ole kyseessä pätevöitymisestä äitiysneuvolatyöskentelyyn, vaan kyseessä on kuntien päätösvallan alla olevasta ilmiöstä. Terveydenhoitajan koulutuksen omaavaa voidaan tarvittaessa siirtää myös muihin perusterveydenhuollon yksiköihin, kuten lastenneuvolaan, kouluterveydenhuoltoon tai
kotisairaanhoitoon. Näin ollen kunnat palkkaavat mieluummin terveydenhoitajan tai
ns. ”tuplakoulutetun”. Kätilöiden koulutus antaa täyden pätevyyden työskennellä
myös äitiysneuvolassa EU-direktiivien mukaisesti ilman terveydenhoitajan koulutusta.
Kaikista Suomen synnytyksistä kätilöt hoitavat itsenäisesti noin 75 % ja jäljellä
jäävissä 25 % synnytyksissä kätilöt ovat moniammatillisen tiimin merkittäviä jäseniä.
Näin ollen, kun puhutaan synnytysyksiköiden keskittämisestä tai ylipäätään synnytyksiin liittyvistä asioista, tulee kätilöiden näkökulma olla merkittävästi esillä ja ohjaamassa päätöksiä. Myös vanhempien, lasta odottavien ja muiden kansalaisten näkökulmaa tulee kuulla. STM ei voi ohittaa kansalaisaloitteen ”Päivystysasetuksen muuttaminen synnytysten osalta” 66 818 kansalaisen vetoomusta.
Kätilöliitto haluaa tuoda esille kätilön työn tärkeitä näkökulmia: Synnytys ei ole
sairauden hoitoa, eikä vastasyntynyt ole sairas, kunnes toisin todistetaan. Vastasyntynyt on näkemyksiemme mukaan terve, kunnes toisin tarvittaessa todistetaan. Toisaalta, näemme Kätilöliitossa, että turvallisuus on erittäin tärkeää, eikä siitä tule tinkiä.
Kaikki ne toimenpiteet, tutkimukset ja hoidot, joilla on lääketieteellinen peruste, tulee
aina tehdä. Emme kuitenkaan halua medikalisoida raskautta, synnytystä ja lapsivuodeaikaa, jotka lähtökohtaisesti ovat normaaleja, elämään kuuluvia asioita. Medikalisaatiolla on tutkitusti haitallisia vaikutuksia sekä synnyttäjän, että vastasyntyneen
hyvinvointiin. Medikalisaatio lisää myös terveydenhuollon kustannuksia.
Edellä mainittujen taustatietojen pohjalta Suomen Kätilöliitto ehdottaa seuraavaa:
1.
Päivystysasetusta tulee muuttaa siten, että se ei kosketa matalanriskin
synnytysyksiköitä (alle 1000 synnytystä/vuosi). Nykyisellään asetus on
eriarvoistava, synnytysten hoidon saavutettavuus vaarantuu ja se altistaa
pidempien synnytysmatkojen vuoksi matkasynnytyksille ja sitä kautta
riski vastasyntyneiden kuolleisuuden kasvuun on ilmeinen.
2.
Jo pitkään jatkunut synnytysten keskittäminen on tehty siten, että äitiyshuollon koko rakennetta ei ole tarkasteltu samalla. Prosessin yhteen
osaan kajoaminen, ilman selkeää kokonaisuudistusta on voinut jo nyt aiheuttaa tiettyjä ei-toivottuja ilmiöitä. Äitiyshuoltoa tulee tarkastella
omana kokonaisuutena ja kätilöitä tulee saada lisää äitiysneuvolatyöhön.
3.
THL:n tulee perustaa oma äitiyshuollon rakenteita tutkiva työryhmä,
jonka tehtäväksi annettaisiin esittää nykyistä kehittyneempi malli.
a. Työryhmän tulisi laatia ainakin kaksi erillistä mallia; omansa suurempiin asutuskeskuksiin ja haja-asutusalueille.
b. Äitiyshuollon koordinaattorit (vrt. läänin kätilöt) tulee ottaa käyttöön
koko Suomessa. Tämä mahdollistaisi alueellisesti äitiyshuollon kehittämistä ja koulutuksen koordinointia.
c. Rohkeasti tulisi tarkastella esimerkiksi keskusäitiysneuvola-mallin
laajentamista, jolloin osa nykyisellään äitiysneuvolassa tai erikoissairaanhoidossa käyvistä riskiraskauksista siirtyisivät keskitetysti keskusäitiysneuvolan asiakkaiksi. Tällaisia potilasryhmiä voisi olla esi-
40
merkiksi gdm, synnytyspelkoiset, osa monisikiöisistä raskauksista ja
sikiöseulonnat. Lisäksi esimerkiksi synnytysvalmennukset voitaisiin
järjestää keskusäitiysneuvolassa, jossa työskentelisi kätilöt ja synnytys- ja naistentautien erikoislääkärit, tarvittaessa psykologit.
d. Lisäksi työryhmän tulisi harkita, voisiko synnytysyksikön yhteydessä
järjestetty äitiysneuvola olla jossain tilanteissa tuloksellinen. Tällöin
voisi niin sanotun kätilötiimin antama raskauden, synnytyksen ja lapsivuodeajan hoito mahdollistua. Tämä parantaisi hoidon jatkuvuutta
ja olisi asiakaslähtöistä.
4.
Synnytysyksiköissä tulee kiinnittää erityistä huomiota medikalisaation
välttämiseen. Toimivia esimerkkejä on esimerkiksi Kätilöopistossa aikanaan perustettu Haikaranpesä ja TAYS:n Mariski-projekti. Synnytysyksikön sisään tulee perustaa niin sanottuja matalan riskin hoitolinjoja.
5.
PNM-lukumme on maailman matalampia, mutta meillä ei ole systemaattisesti kerättyä tietoa PNM-lukujen taustoista ja syistä. Kehittääksemme
asiaa edelleen ja saadaksemme PNM-lukuja nykyistäkin, erittäin matalasta tasosta pienemmäksi, tulee THL:ään perustaa oma PNMtilastorekisterinsä. Tähän tulee osoittaa STM:stä erillistä rahoitusta.
6.
Valtakunnallisella tasolla tulee kehittää yhteistyössä synnytyksen hoidon yhteneväisiä käytänteitä. Tässä työssä merkittävässä roolissa ovat
Suomen Gynekologiyhdistys, Suomen Kätilöliitto, Suomen Perinatologinen seura ja Lastenlääkäriyhdistys. Keskusteluun tulisi nostaa esimerkiksi oksitosiinin varsin runsas käyttö ja sen mahdolliset vaikutukset
synnytyksen kulkuun ja vastasyntyneen vointiin.
7.
Niin sanottuja hätätila-koulutuksia tulee järjestää sairaalakoulutuksena valtakunnallisesti kehitetysti (aiheena esim. hartiadystokia, massiiviset äkilliset verivuodot, kouristava synnyttäjä, vastasyntyneen elvytys ja
hätäsektiokäytänteet). Suomen Kätilöliitto haluaa olla yhteistyössä kehittämässä ja järjestämässä näitä täydennyskoulutuksia.
8.
Valtakunnallisesti meillä tulee olla yhtenevät, laadukkaat ja toimivat
sähköiset potilasasiakirjajärjestelmät. Näin varmistetaan tiedonkulku ja
varmistetaan osaltaan potilasturvallisuutta sekä säästetään aikaa varsinaiseen hoitoon.
9.
Sairaan vastasyntyneen sairaalasiirtoa ja sen edellytyksiä tulee kehittää siten, että se on tasalaadukasta ympäri Suomea ja käytettävissä oleva
mahdollisuus.
10.
Ympäri Suomen, mutta erityisesti Pohjois-Suomessa on erittäin suuri
pula lastentautien erikoislääkäreistä. Samanaikaisesti merkittävä osa
heistä tekee työtä yksityisellä sektorilla, joko kokoaikaisesti tai pääsääntöisesti oman kunnallisen työn ohella. STM:n tulee selvittää yhdessä
Lastenlääkäriyhdistyksen kanssa mitä voitaisiin tehdä, jotta yksityisellä
oleva työpanos saataisiin laajemmin hyödynnettyä synnytysyksiköiden
käyttöön.
Helsingissä 19.2.2015
Terhi Virtanen, puheenjohtaja
Suomen Kätilöliitto – Finlands Barnmorskeförbund
41
Suomen lastenlääkäriyhdistys
PIENTEN SYNNYTYSSAIRAALOIDEN TOIMINTA TULEVAISUUDESSA
Vastasyntynyt osana äitiyshuoltoa
Synnytys on ohi kokonaisuudessaan, kun sekä äiti että vastasyntynyt ovat kotiutuneet synnytyssairaalasta. Vastasyntyneiden hoito tulee siten aina huomioida kiinteänä osana äitiyshuollon
jatkumoa. Julkinen keskustelu pienten synnytyssairaaloiden tulevaisuudesta on ollut huolestuttavaa vastasyntyneen lapsen näkökulmasta. Julkisuudessa on käytännössä unohtunut, että
raskaudessa ja synnytyksessä ei ole kysymys pelkästään naisen ja perheen oikeudesta yksilölliseen ja laadukkaaseen hoitoon vaan myös vastasyntyneen (ja sikiön) oikeudesta mahdollisimman terveeseen elämään. Nämä kaksi asiaa eivät voi olla toisiaan poissulkevia.
Turvallinen synnytys on perinatologin, kätilön, sairaanhoitajan ja lastenlääkärin
yhteistyötä
Suurin osa synnytyksistä sujuu ongelmitta ja vastasyntynyt pääsee viettämään ensimmäiset päivänsä synnytyssairaalansa vierihoidossa, jossa vanhempia ohjataan
kiireettömästi vastasyntyneen hoidossa ja imetyksessä.
Noin 15–20 % kaikista synnytyksistä syntyy kuitenkin tilanteita, joihin on syytä
heti hälyttää lastenlääkäri valmiuteen hoitamaan vastasyntynyttä. Tällaisia tilanteita
ovat esimerkiksi sikiön perätila, sikiön hapenpuutos, sikiön poikkeavat sydänäänet,
vahvasti poikkeava tai verinen lapsivesi, monikkosynnytys, hätäkeisarinleikkaus,
kiireellinen keisarinleikkaus sikiön voinnin vuoksi ja imukuppiavusteinen synnytys.
Synnytyslääkärin vahva perinatologinen osaaminen ennakoi turvallista synnytystä
ja ehkäisee tehokkaasti synnytyksen poikkeustilanteita. Hyvin koulutettu kätilö- ja
muu hoitohenkilökunta on turvallisen synnytyksen ja tarvittaessa vastasyntyneen
alkuelvytyksen osalta tärkeässä asemassa. Lastenlääkäri yhdessä vastasyntyneiden
hoitoon perehtyneiden sairaanhoitajien kanssa ovat kuitenkin ensiarvoisen tärkeitä
sairaan vastasyntyneen hoidon kannalta.
Kaikista vastasyntyneistä noin 10 % tarvitsee lastenlääkärin sairaalahoitoa muutamasta tunnista aina usean viikon ikään asti ja toisinaan pidempään. Yleisimmät syyt
vastasyntyneen osastohoitoon ovat keskosuus, hengitysvaikeudet, infektiot, synnytyskomplikaatiot, epämuodostumat, vastasyntyneen neurologinen oireilu sekä äidin sairaudesta tai lääkityksestä johtuvat vastasyntyneen ongelmat. Monipuolisesti koulutetun lastenlääkärin keskeinen asema sairaan vastasyntyneen hoidossa on nähtävissä
Suomen matalassa neonataalikuolleisuudessa.
Vastasyntyneen hoito edellyttää merkittäviä voimavaroja
Synnytyssairaalassa tulee olla ympärivuorokautinen valmius hoitaa sairasta vastasyntynyttä. Varhaisen vuorovaikutuksen ja vanhemmuuden tukeminen on ensiarvoisen
tärkeä osa vastasyntyneiden hoitoa. Synnytys yhdessä sairaalassa ja sairaan vastasyntyneen siirtäminen säännönmukaisesti hoitoa varten toiseen sairaalaan ei ole asianmukaista synnytystoimintaa. Vastasyntyneen siirtäminen hoitoon syntymäsairaalan
ulkopuoliseen lastentautien yksikköön tulee tehdä vastasyntyneen yksilöllisen tilanteen sekä valtakunnallisen ja erityisvastuualueella sovitun työnjaon pohjalta siten, että
sairaan vastasyntyneen hoito siirron aikana vastaa mahdollisimman hyvin hoitoa vas-
42
tasyntyneiden teholla. Vastasyntyneiden hoito tukitoimintoineen (mm. kuvantaminen,
laboratorio, veripalvelu) edellyttävät synnytyssairaalan lastentautien osalta merkittävää virka- ja päivystysaikaista laite-, tila- ja henkilöstöresursointia. Julkisessa keskustelussa esiintynyt ajatus pelkästä lastenlääkäripäivystyksestä synnytystoiminnan mahdollistajana ei ole riittävä resursointi vastasyntyneiden hoitoon.
Hyvin resursoitu äitiyshuolto, synnytystoiminta ja vastasyntyneen hoito on inhimillistä jataloudellista
Synnytyksen poikkeamien ennakointi ja aktiivinen sairaan vastasyntyneen hoito on
inhimillisesti tärkeää hoitaa mahdollisimman hyvin. Synnytyksessä tai syntymän jälkeen vammautuneista vastasyntyneistä kertyy elinaikansa aikana huomattavia kustannuksia, joita pystytään kustannustehokkaasti estämään riittävästi resursoidulla äitiyshuollolla, synnytystoiminnalla ja vastasyntyneiden hoidolla. Näihin kustannuksiin tuli
syksyllä 2014 enemmän läpinäkyvyyttä vaihtoehtoiskustannusmielessä, kun Potilasvakuutuskeskus peri sairaanhoitopiireiltä, vammaispalvelulaista aiheutuvia kuntien
kustannuksia, runsaan sadan miljoonan euron edestä. Näistä vammaispalvelujen kustannuksista pääosa liittyy aikanaan synnytyksessä tai syntymän jälkeen vammautuneisiin vastasyntyneisiin.
Tiheään synnytyssairaalaverkostoon ei riitä lastenlääkäreitä
Valtakunnallinen lastenlääkäriresurssi on vastasyntyneiden hoidon osalta jo nyt
riittämätön ja tiettyjen alueiden osalta erittäin heikko. Täyttämättömiä lastenlääkärin
virkoja on erityisesti useassa Pohjois-Suomen synnytyssairaalassa. Paikoittain pulaa
on myös gynekologeista ja osaavasta vastasyntyneiden hoitohenkilöstöstä. Lastenlääkäripäivystys ja virka-ajan lastenlääkärin työ joudutaan useassa synnytyssairaalassa
ostamaan ulkopuolisilta ammatinharjoittajilta ja yksityisiltä palveluntarjoajilta. Virkatyön ulkopuolisen työvoiman laadun ja riittävyyden varmistaminen on ongelmallista
sekä pitkään kestäneenä on osatekijänä ylläpitämässä alueellista lastenlääkäripulaa.
Valtaosa lastenlääkäriresurssista tulee tulevaisuudessa todennäköisesti keskittymään
päivystyssairaalastatuksen synnytyssairaaloihin. Toiminnallisten ja rakenteellisten
uudistusten on tärkeää toteutua, jotta laadukas vastasyntyneiden hoito pystytään turvaamaan jäljelle jäävässä synnytyssairaalaverkostossa.
Päivitetty päivystysasetus kohentaa synnytysten ja vastasyntyneiden hoidon laatua
Päivitetty päivystysasetuksen pykälä 14 (synnytykset ja lastentaudit) on oikeansuuntainen keino kohentaa synnytysten ja vastasyntyneiden hoidon laatua. Päivystysasetus
kohentaa ja yhdenmukaistaa erityisesti synnytyssairaalan valmiutta hätäsektioerityistilanteissa ja siten vähentää välillisesti vastasyntyneiden kuolleisuutta ja vammautumista. Päivystysasetus kohentaa myös suoraan vastasyntyneiden hoitoa, mikäli
päivystysasetuksen voimassaolevaa asetusta noudatetaan kirjaimellisesti ja kaikilta
synnytyssairaalta edellytetään vähintään pykälän 14 kriteerien 1-4 ja riskisynnyttäjien
osalta kriteerien 1–5 täyttymistä.
1) kiireellisen hoidon antamiseen tarvittava määrä kätilöitä ja leikkausta avustavaa
henkilökuntaa sekä tarvittavat tilat, välineet ja laitteet sekä;
43
2)
3)
4)
5)
välitön valmius sikiön voinnin seurantaan sekä lapsen ja äidin hoidon tarpeen
arviointiin, tarvittavaan välittömään hoitoon, tehostettuun valvontaan sekä
hoidon edellyttämiin laboratoriotutkimuksiin ja verensiirtoihin;
välittömästi saatavilla naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärit tai synnytysten hoitoon ja anestesiologiaan hyvin perehtyneet lääkärit. Tarvittaessa naistentautien- ja synnytysten sekä anestesiologian erikoislääkärin on saavuttava nopeasti synnytysyksikköön silloin, kun erikoislääkäri ei ole
välittömästi vastaamassa hoidosta;
nopeasti saatavilla lastentautien erikoislääkäri tai lastentautien hoitoon hyvin
perehtynyt lääkäri, jolla on mahdollisuus neuvotella hoidosta lastentautien erikoislääkärin kanssa. Tarvittaessa lastentautien erikoislääkärin on saavuttava nopeasti päivystysyksikköön; sekä
vastasyntyneiden hoitoon perehtynyt lääkäri välittömässä valmiudessa antamaan
hoitoa vastasyntyneelle, jos synnytyksiä hoitavaan toimintayksikköön on keskitetty riskisynnyttäjien hoito.
Sairaan vastasyntyneen sairaalasiirroissa on parannettavaa
Sairaan vastasyntyneen siirtokuljetus tarvittaessa yliopistosairaalaan on tärkeä ja
usein heikoin osa sairaan vastasyntyneen päivystyksellistä hoitoa. Potilassiirtojen
käytännöt eivät ole yhdenmukaisia tai yhteensopivia valtakunnallisesti tai edes erityisvastuualueen sisällä. Vastasyntyneen turvallinen ja laadukas potilassiirto vuorokauden ajasta riippumatta on mahdollista toteuttaa siirtämällä vastuu vastasyntyneiden potilassiirtoista ja niiden koordinaatiosta yliopistosairaaloille erityisvastuualueen
erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksella tai päivystysasetuksen lisäpykälällä.
Helsingissä 4.2.2015
Pekka Lahdenne
Puheenjohtaja
Suomen lastenlääkäriyhdistys ry
Merja Helminen
Lastentautien ylilääkäri
Pirkanmaan shp
Jari Petäjä
Toimialajohtaja, johtava ylilääkäri
HYKS Lasten ja nuorten sairaudet
Helsingin ja Uudenmaan shp
Jussi Mertsola
Lastentautien ylilääkäri
Varsinais-Suomen shp
Päivi Tapanainen
Lastentautien ylilääkäri
Pohjois-Pohjanmaan shp
Pekka Riikonen
Lastentautien ylilääkäri
Pohjois-Savon shp
44
Andreas Blanco Sequeiros
Lastentautien ylilääkäri
Keski-Pohjanmaan shp
Merja Ashorn
Lastentautien ylilääkäri
Etelä-Karjalan shp
Pekka Valmari
Lastentautien ylilääkäri
Lapin shp
Riitta Suokas
Lastentautien ylilääkäri
Kainuun shp
Marjut Salovaara
Lastentautien ylilääkäri
Etelä-Savon shp
Mikko Lavonius
Lastentautien ylilääkäri
Päijät-Hämeen shp
Tarja Holm
Lastentautien ylilääkäri
Vaasan shp
Arja Tomminen
Lastentautien ylilääkäri
Kanta-Hämeen shp
Kirsi Nuolivirta
Lastentautien ylilääkäri
Etelä-Pohjanmaan shp
Ville Westerlund
Lastentautien ylilääkäri
Kymenlaakson shp
Juhani Lehtola
Lastentautien ylilääkäri
Keski-Suomen shp
Risto Lantto
Lastentautien ylilääkäri
Pohjois-Karjalan shp
Anssi Luoma
Lastentautien ylilääkäri
Satakunnan shp
Pentti Vuolukka
Lastentautien ylilääkäri
Länsi-Pohjan shp
45
Jonas Bondestam
Lastentautien ylilääkäri
Lohjan sairaala
Helsingin ja Uudenmaan shp
Sture Andersson
Neonatologian osastonylilääkäri
Helsingin ja Uudenmaan shp
Timo Saarela
Neonatologian osastonylilääkäri
Pohjois-Pohjanmaan shp
Ulla Sankilampi
Neonatologian osastonylilääkäri
Pohjois-Savon shp
Liisa Lehtonen
Neonatologian osastonylilääkäri
Varsinais-Suomen shp
Outi Tammela
Neonatologian osastonylilääkäri
Pirkanmaan shp
Jari Johansson
Gynekologian va. ylilääkäri
Keski-Pohjanmaan shp
Antti Valpas
Gynekologian ylilääkäri
Etelä-Karjalan shp
Katja Hämeenoja
Gynekologian ylilääkäri
Lapin shp
Ritva Keravuo
Gynekologian ylilääkäri
Kainuun shp
Timo Tiilikainen
Gynekologian ylilääkäri
Etelä-Savon shp
Marjaleena Setälä
Gynekologian ylilääkäri
Päijät-Hämeen shp
Sami Onoila
Gynekologian ylilääkäri
Vaasan shp
Tiina-Liisa Erkinheimo
Gynekologian ylilääkäri
Etelä-Pohjanmaan shp
46
Marja-Liisa Mäntymaa
Gynekologian ylilääkäri
Kymenlaakson shp
Jyrki Jalkanen
Gynekologian ylilääkäri
Keski-Suomen shp
Jaana Fraser
Gynekologian ylilääkäri
Pohjois-Karjalan shp
47
Suomen Terveydenhoitajaliitto
26.2.2015
Suomen Terveydenhoitajaliiton STHL ry:n kommentit synnytysten keskittämiseen
Osaamisvaatimuksista
Synnytyssairaalaverkostoa Suomessa on jo purettu jo pidemmän aikaa. Vuonna 1975
synnytyssairaaloita oli 62, vuonna 2010 31 ja vuonna 2014 27. Niiden pohjalta on
täytynyt kertyä jo runsaasti kokemuksia siitä, minkälaisia erityisvaatimuksia synnytysten keskittämisestä on aiheutunut perusterveydenhuoltoon ja neuvolatyölle ja miten niihin on voitu tehokkaasti vastata esim. koulutuksellisesti tai neuvoloiden ja synnytyssairaaloiden yhteistyötä kehittäen.
Perusterveydenhuollon/neuvoloiden ja synnytyssairaaloiden yhteistyötä on pidetty
aina hyvin tärkeänä ja siitä on saatu pääsääntöisesti hyviä kokemuksia mm. yhteisten
alueellisten koulutusten kautta. Kehitettävääkin toki löytyy, sillä aina yhteistyön käytännöt eivät ole olleet riittävät. Usein on syytetty riittämättömiä resursseja.
Synnytysyksiköitä suljettaessa ja toimintaa keskitettäessä on yhteistyön toimivuuteen ja käytäntöihin entisestään panostettava. On tärkeää kehittää yhdessä toimivat
yhteistyön ja konsultoinnin käytännöt niin äitiyspoliklinikoiden ja neuvoloiden välille
kuin synnytysosastojen ja neuvoloiden välille. Myös synnytysvalmennuksen erilaisia
toimintamalleja tulee kehittää vastaamaan erilaisia alueellisia tarpeita. Perhevalmennuksiin tulisi laatia laadukas ohjelma, jossa huomioidaan alueelliset erityistarpeet
erityisesti synnytysvalmennuksen osalta. Palveluita kehitettäessä voidaan käyttää
myös digitalisaation antamia mahdollisuuksia ja netin välityksellä annettavia palveluja.
Neuvolatyöhön kohdistuvat mahdolliset lisäosaamisvaatimukset tulee selkeästi
konkretisoida ja niihin tulee antaa riittävät valmiudet täydennyskoulutuksen kautta.
Erityinen haaste sulkemisista kohdistuu ensihoitoyksiköille mm. matkasynnytysten
lisääntymisen riskin vuoksi. Niissä toimivilla tulee olla vahva osaaminen synnytysten
hoitoon ja riittävä toimintavalmius ja resurssit.
Äitiysneuvolat säilytettävä perusterveydenhuollossa ja palvelut tulee turvata
lähipalveluina
Äitiysneuvolatyö on ollut jo yli 40 vuotta (vuodesta 1972) olennainen osa terveydenhoitajan työtä ja koulutusta. Kokemukset äitiysneuvolatyön soveltuvuudesta terveydenhoitajan työhön kuuluvana tehtäväalueena ovat olleet hyviä niin työntekijöiden
kuin asiakkaiden kokemuksina. Yleisesti käytössä olevien kansainvälisten äitiyshuollon laatua kuvaavien mittarien perusteella on äitiyshuolto Suomessa osoittautunut
kansallisella tasolla varsin onnistuneeksi. ja siitä on pidettävä kiinni, Äitiysneuvolatoiminta on perusterveydenhuoltoon selkeästi kuuluva tehtävä ja kuuluu lähipalveluihin. STHL:n kanta on, että. äitiys-ja lastenneuvolapalvelut on säilytettävä myös jatkossa lähipalveluina, jotka ovat perheiden helposti saavutettavissa matalalla kynnyk-
48
sellä ja jotka mahdollistavat myös äitiysneuvolatyölle tärkeiden kotikäyntien tekemisen.
Terveydenhoitajaliitto ei pidä odottavien perheiden näkökulmasta tarkoituksenmukaisena eikä taloudellisesti järkevänä äitiysneuvolatoiminnan keskittämistä ja sen
siirtämistä esim. äitiyspoliklinikoiden yhteyteen. Pitkät etäisyydet vähentävät palveluiden käyttöä erityisesti juuri niiden odottavien äitien/perheiden kohdalla, joille palvelut olisivat erityisen tarpeellisia mm. päihde-ja mielenterveysongelmista kärsivien
ja syrjäytymisvaarassa olevien kohdalla. Myöskin isien osallistumismahdollisuudet
neuvolakäynneille vähenisivät matkojen pidentymisen ja niiden ajan vievyyden vuoksi. Keskittäminen lisäisi myös kustannuksia niin perheiden kuin terveydenhuollon
osalta. Äitiysneuvolasuosituksen mukaan v 2011 yksi neuvolakäynti maksoi n. 82 e ja
äitiyspoliklinikkakäynti erikoissairaanhoidossa 232 e. Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat moninkertaisia perusterveydenhuollon kustannuksiin verrattuna.
Äitiysneuvolatoiminnan laaja-alaiset tavoitteet ja tehtävät
Äitiysneuvolasuosituksessa asetetaan äitiysneuvolalle hyvin laaja-alaiset tehtävät ja
velvoitteet, jotka sisältyvät terveydenhoitajakoulutuksen äitiyshuollon opetukseen ja
joihin annetaan riittävät perusvalmiudet. Suositusten mukaan neuvolassa tulee:
 järjestää suositusten mukaiset määräaikaiset terveystarkastukset sikiön, lasta odottavan naisen ja koko perheen terveyden ja hyvinvoinnin seuraamiseksi ja edistämiseksi
– järjestää osana määräaikaisia terveystarkastuksia lasta odottavalle perheelle
laaja terveystarkastus, jonka avulla tuetaan koko perheen hyvinvointia
 tunnistaa mahdollisimman varhain raskaudenaikaiset häiriöt ja niiden riskitekijät
sekä puuttua niihin ja ohjata tarvittaessa lisätutkimuksiin ja hoitoon
 tunnistaa varhain erityistä tukea tarvitsevat vanhemmat ja perheet ml. sukupolvelta
toiselle siirtyvien ongelmien riskitekijät, sekä tukea perhettä tai järjestää perheelle
riittävästi tukea ja apua (kohdennettu tuki)
 tarjota molemmille vanhemmille terveysneuvontaa, joka tukee koko perheen voimavaroja, vanhemmuutta ja parisuhdetta sekä terveyttä edistäviä valintoja
 tukea vanhempien keskinäistä kommunikaatiota sekä vanhemmuuteen ja parisuhteeseen liittyvien asioiden puheeksi ottamista rakentavalla tavalla.
Uusitun äitiysneuvolasuosituksen keskeinen muutos edellisiin suosituksiin verrattuna
liittyy terveydenedistämisen näkökulman painottumiseen raskauden aikana (elintapojen merkitys ja terveysneuvonta), vanhempien voimavarojen ja vanhemmuuden tukemiseen sekä isän vahvempaan huomiointiin. Terveyden ja vanhemmuuden perustaa
rakennetaan koko raskausajan ja äidin elintavoilla on suuri merkitys sikiön hyvinvoinnille. Siksi elintapaneuvonta ja tarvittavat muutokset tulee aloittaa ensi käynniltä
lähtien ja tukea tarvitaan koko raskausajan.
Erityistuentarpeiden tunnistaminen
Suomen terveyspolitiikan yksi keskeinen tavoite on psykososiaalisten ongelmien ja
syrjäytymisen ehkäisy ja ongelmien mahd. varhainen tunnistaminen ja tukeminen.
Suomessa on varsin yleisesti yhdistetty äitiys-ja lastenneuvola työtä tai toimittu ns.
hyvinvointineuvolamallilla. Yhdistetystä toimintamallista saatujen kokemusten vuoksi sen käyttöönotto on koko ajan yleistynyt. Näin voidaan aikaisempaa tehokkaimmin
49
vastata em. syrjäytymisen ehkäisyn haasteeseen. Toimintamalli turvaa hoidon jatkuvuuden samojen työntekijöiden (th/neuvolalääkäri) toimintana, mikä puolestaan mahdollistaa luottamuksellisen hoitosuhteen muodostumisen, jota psykososiaalisten ongelmien ja syrjäytymisen ehkäisyssä ja tarvitaan. Tässä haastavassa työssä tarvitaan
moniammatillista yhteistyötä, jota tulee kehittää erityisesti sosiaalitoimen kanssa.
Yhteistyöt myös erikoissairaanhoidon kanssa on tärkeää.
Yhdistetystä työstä on saatu erittäin hyviä kokemuksia niin perheiltä kuin terveydenhoitajilta ja siitä on myös tutkimusnäyttöä.
Neuvolapalvelut tulee järjestää jatkossakin universaaleina palveluina kaikille odottaville perheille huomioiden käyntimäärissä ja palveluissa luonnollisesti perheiden
erilaiset tarpeet (uudelleen synnyttäjät, ensisynnyttäjät.). Riskiperheitä ja erityisen
tuen tarpeessa olevia perheitä ei voida muuten tunnistaa eikä suunnata tukea niitä
eniten tarvitseville.
Joissakin kaupungeissa on ollut ns. keskusneuvolatoimintaa ja se voisi olla kehittämiskelpoinen malli ottaa laajemmin käyttöön isoissa yksiköissä. Niissä terveydenhoitajat/kätilöt ja erikoislääkärit voisivat tukea neuvolaa erityisosaamista edellyttävissä tehtävissä ja näin vähentää erikoissairaanhoitoon lähettämiseen painetta. Tällä
voisi olla myös kustannuksia vähentävä vaikutus.
Helsingissä 26.2.2015
Leila Lehtomäki
puheenjohtaja,
Suomen Terveydenhoitajaliitto STHL ry
Tarja Leinonen
TtT järjestöpäällikkö, THM
Suomen Terveydenhoitajaliitto STHL ry
50
LIITE
Synnytysten
lukumäärä
Keisarileikkauksia (%)
Ennalta
suunnitellut
(%)
Päivystyskeisarileikkaukset
(%)
Hätäkeisarileikkaukset
(%)
Imukuppisynnytykset
(%)
Kätilöopiston sairaala
8024
11
0,3
9,7
1,0
10,9
Tampereen yliopistollinen sairaala
Turun yliopistollinen keskussairaala
5337
14
5,9
7,3
0,7
6,3
4143
17
6,2
9,3
1,5
Oulun yliopistollinen sairaala
4100
17
7,0
8,5
1,5
Jorvin sairaala
3843
11
2,0
8,0
0,8
8,8
Keski-Suomen keskussairaala
2828
17
4,4
10,7
1,9
8,3
HYKS, Naistenklinikka
2427
53
34,0
18,0
1,0
4,9
Seinäjoen keskussairaala
2059
20
7,6
10,7
1,2
Satakunnan keskussairaala
2017
15
5,8
8,6
0,7
Päijät-Hämeen keskussairaala
1911
17
6,8
9,3
0,7
Hyvinkään sairaala
1842
16
7,0
8,0
0,6
Kanta-Hämeen keskussairaala
1621
15
4,5
10,0
Pohjois-Karjalan keskussairaala
1567
12
5,6
6,1
0,6
Kokkolan keskussairaala
1521
14
7,7
5,9
0,8
SAIRAALA
Epiduraalipuudutus
(%)
spinaali
(%)
3.-4. asteen
repeämä
(%)
Apgar ≤6 5
minuutin
iässä*
1,6
1,2
0,7
2,3
51
17
10,1
49
5,2
1,7
1,9
7,6
37
19
1,0
1,9
1,7
0,9
43
23
0,5
3,5
33
42
0,4
1,8
7,3
31
21
0,4
2,0
8,6
42
26
0,8
1,9
59
19
0,8
2,2
43
21
8,6
47
15
0,3
1,5
9,1
41
17
0,9
2,0
1,9
Vaasan keskussairaala
1445
15
4,8
10,0
Kymenlaakson keskussairaala
1406
12
4,9
6,5
0,8
11,3
Lapin keskussairaala
1102
13
5,0
8,0
0,9
Etelä-Karjalan keskussairaala
1097
17
5,8
10,3
0,6
Oulaskankaan sairaala
1042
8
2,9
4,3
0,7
6,2
33
38
Lohjan sairaala
972
14
6,0
7,0
1,1
6,7
37
Porvoon sairaala
867
18
7,2
9,5
1,2
9
Mikkelin keskussairaala
788
22
5,7
14,9
1,5
0,7
3,8
35
7
1,6
49
15
0,3
7,3
70
25
0,7
7,3
35
18
0,3
2,3
32
0,5
2,0
51
18
1,1
1,5
50
20
0,5
2,0
Salon aluesairaala
714
14
5,8
6,3
1,1
10,6
35
6
0,7
1,1
Kainuun keskussairaala
712
19
6,8
10,1
1,7
10
30
34
0,0
1,4
Länsi-Pohjan keskussairaala
590
11
3,2
6,4
1,6
8
22
52
0,6
2,5
Savonlinnan keskussairaala
321
20
6,5
11,5
1,5
10,9
43
7
0,9
2,4
*osalla ≤7