Artikel bløde laserstråler - Easy

Behandling med bløde
laser stråler
Anno 2013
Indledning
Laserstråler blev i princippet beskrevet allerede af A. Einstein i 1911. Først omkring
1965 blev det muligt at benytte disse stråler til praktiske formål. I medicinen har
laserstråler været kendt og anerkendt i mere end 40 år til behandling indenfor kirurgien, hvor de såkaldte ”hårde” laserstråler er blevet benyttet. De ”bløde” laserstråler
har været brugt til behandling af sår og smerter, fremkaldt af vidt forskellige lidelser.
Behandling med ”bløde laserstråler” er non-invasiv og uden væsentlige bivirkninger.
Dette til trods har behandling med ”bløde laserstråler” gennem mange år været betragtet som kontroversiel, ikke mindst, da resultaterne fra forskellige undersøgelser
været meget varierende.
af Overlæge, dr. med.
Jette Ingerslev
Medicinsk afdeling,
Kolding Sygehus
Definition
Sygeplejerske
Line Glerup Rønde
Sygeplejerske
Kirsten Kjær Jensen
LASER er en forkortelse for Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation. Low Level Laser Therapy, forkortet LLLT, er betegnelsen for “bløde”
laserstråler, der benyttes til behandling
af sår og smerter (1).
Karakteristika: Laserlys karakteriseres
ved lysets bølgelængde λ, der måles i
nanometer (nm), og den afsatte effekt
P (afsat energi pr. tid), der måles Watt
(W). Energi udregnes i Joule (= effekt
(Watt) x tid (sek.)). Effekttætheden (afsat energi pr. tid pr. areal) er et udtryk
for, hvor fokuseret lysstrålen er, og varigheden af belysningen.
Metode
Når lys sendes igennem fysiske stoffer, vil det typisk dæmpes/absorberes.
Dette gælder for langt de fleste faste
stoffer, men nogle væsker, gasser og
krystaller har den modsatte egenskab,
nemlig at lyset forstærkes. Det er den
type materialer, der udgør det aktive
medium i et laserapparat. Det lys, der
udsendes fra laseren, udgøres af et stort
antal lyspartikler, såkaldte fotoner, som
alle er i den samme kvantemekaniske,
kohærente tilstand. Fotonerne har derfor alle den samme energi og lyset er
således monokromatisk, dvs. det har en
veldefineret bølgelængde. Kohærensen
betyder populært sagt at fotonerne
”marcherer i takt”. Fig. 1. I modsætning
til lys fra klassiske lyskilder (som f.eks.
en glødepære), som udsendes og spredes i alle retninger, har kohærensen
blandt andet den konsekvens, at laserlyset kan fokuseres over lange afstande.
Laserpointere til f.eks. undervisningsformål er et velkendt eksempel på dette.
Når lyset trænger ind i og absorberes
i et biologisk materiale, går fotonen til
grunde og energien afsættes i materialet. Det laserlys, der bruges til behandling af sår, hudforandringer og smerter,
har mange navne: bløde laserstråler,
phototherapy og LLLT (Low Level Laser
Therapy). Indflydelsen fra fiktionens
verden har i visse kredse efterladt et noget misvisende billede af den effekt som
en laser kan afsætte. For brug i LLLT vil
laseren typisk have en effekt i størrelsesordnen milliwatt mW (1 mW = 1/1000
W). Til sammenligning er en typisk
glødepære til belysningsformål på 60 W.
Laserlysets indvirkning på biologisk væv
afhænger generelt i høj grad af lysets
bølgelængde samt effekttætheden, altså
tætheden af lysstrålen, afstanden mellem lyskilde og medie og ikke mindst
varigheden af belysningen. Fig. 2. Det
har vist sig, at laserlystets effekt øges,
hvis der forud gives dybdevarme.
Apparatur
Der findes mange forskellige typer af
apparatur. De første laserapparater ba-
Fig. 1. LASER giver monochromatic, coherent lys, der stimulerer cellers proliferation, specielt
fibroblaster & macrophager,
collagen syntese, frigørelse af
growth factors fra celler.
serede sig på Rubin og Helium-Neon,
men en lang række andre stoffer er
blevet benyttet. De forskellige typer af
apparatur kan til dels forklare mange
forskelligartede resultater af behandling
med bløde laserstråler.
Primært blev der benyttet apparatur
med en enkelt laserstråle, men efterhånden er der udviklet apparatur, der kan
behandle større flader. Fig. 3 og 4.
Supplerende kan gives dybdevarmebehandling i 3-4 minutter med heraf
følgende intensiveret effekt af de bløde
laserstråler. Fig. 5.
Sikkerheds­
foranstaltninger
Behandling med laser må kun ske efter
lægelig vurdering. Behandlingen må
kun udføres af instrueret og oplært personale. Man må aldrig se direkte ind i
laserlys. Ved behandling i ansigtet skal
der anvendes beskyttelsesbriller. Som
sikkerhed anbefales brug af beskyttelsesbriller til alle, der behandles eller
arbejder med laserlys.
Laseren må ikke aktiveres, før den er
anbragt over behandlingsområdet.
Der findes i Danmark ikke retningslinier eller love omkring apparatur, der
afgiver bløde laserstråler. På EU-plan
findes en inddeling af apparatur med
henblik på sikkerhedsbriller. Sundhedsstyrelsen har godkendt behandlinger
med laserstråler. Behandling udløser
DRG-takster.
I Norge, Sverige, USA og Storbritannien er behandling med ”bløde laserstråler” / LLLT en anerkendt metode.
www.laser.nu.
Virkninger af bløde
laserstråler
Laserlys kan overføre energi til cellerne
ved øgning af ATP (Adenosin-TriPhosphat) – produktionen. Laserlystes
fotoner accelererer celleproliferationen
Fig. 2. Behandlingsmetoder kan være forskellige: Direkte på huden eller over
huden, hvorved strålerne spreder sig.
Fig. 3. Apparatur, Easy
Laser Stationary, til laserbehandling. Fem stråler fordelt
på tre rør placeres over det
ønskede behandlingsfelt.
lægemagasinet 3
27
Fig. 4. Apparatur, Laser 3500,
til smertebehandling til venstre.
Én kraftig stråle, hvor effekten
spreder i subcutis og dybere
væv. Til højre ses Skanlab Bodywave til varmebehandling i
dybden.
og helingsprocesserne. Laserlyset stimulerer endogene stoffer som flaviner
og cytochromer, der er komponenter i
cellernes reproduktionskæde. Noget af
den absorberede energi bliver transformeret til ilt.
Laserlysets virkning i levende væv
er yderst kompliceret. Der sker mange
forskellige fotokemiske processer, som
igen sætter gang i et stort antal biokemiske reaktioner.
Antiinflammatorisk virkning skyldes,
at laserlyset stimulerer de celler, der
kontrollerer betændelsesreaktionerne.
Herved opnås mindsket hævelse, rødme
og ømhed.
Nydannelse af kar øges med heraf
følgende hurtigere opheling.
Smertehæmmende virkning sker
blandt andet pgra. frigørelse af endorfiner ved stimulering af nerveceller
øger det lokale smerteberedskab. Den
antiinflammatoriske påvirkning mindsker
afgivelsen af de stoffer, der øget smertereceptorernes følsomhed. Ved specifik
stimulation af perifere nerver, øges den
smertestillende effekt.
Øget produktion og frigørelse af kollagen fra fibroblasterne, mindsker dannelsen af arvæv.
Fig. 5.
Generelt øges immunforsvaret,
hvilket øger opheling af sår og andre
skader.
Der er endnu ikke fuld afklaring af laserstrålernes påvirkning af cellerne.
Behandling med bløde laserstråler,
kan optimeres, hvis der forud gives
dybdegående varmebehandling i 3-4
minutter med en Skanlab Bodywave 25.
Fig. 5. Ved denne behandling opvarmes
vævet. Blodgennemstrømningen øges.
For at få patient og muskulatur så
afslappet som muligt, kan foreslås new
age musik under behandlingen.
Indikationer for
behandling med bløde
laser stråler
Bløde laserstråler påvirker såvel smerter som inflammation og ødem. Disse
tilstande indgår i mange forskellige sygdomme og lidelser.
I forskningsrapporter er der beskrevet
mere end 50 medicinske og 30 dentale
indikationer for behandling med bløde
laserstråler (2). Nogle af de vigtigste
indikationer vil blive gennemgået med
udgangspunkt i tabel 1, der også viser
behandlingsintensitet.
Effekten udtrykkes i Watt (milliwatt).
Energien, der er produktet af effekt i
Watt og tiden i sekunder, udtrykkes i
Joule. Energi (Joule) = effekt (Watt) x tid
(sek.). Den praktiske behandling giver
2-4 Joule/ cm2.
Generelt: Uanset hvilken lidelse, der
ønskes behandlet med bløde laserstråler, så skal den enkelte patient være vel
undersøgt og relevant behandlet for
andre lidelser. Den diagnostiske afklaring er væsentlig, ikke mindst, når det
gælder hjertekarsygdomme, diabetes
mellitus og ernæringsforstyrrelser. Der
skal herefter lægges en plan for hele behandlingsforløbet.
Det terapeutiske vindue for LLLT er
meget bredt, hvorfor behandlingsintensitet og varighed ofte bestemmes af det
kliniske forløb.
Bivirkninger: Meget få. Hvis et følsomt sår behandles for længe, kan der
opstå smerter, hvorpå afstanden mellem strålekilde og sår kan øges og/ eller
behandlingstiden afkortes. Man kan
diskutere, o der er tale om en egentlig
bivirkning. Snarere er der tale om ”for
stor dosis”. Ved smertebehandlingen,
kan der opstå en fornemmelse, som
havde man siddet i forårssolen, altså en
let kriblen i huden.
Sår
Både arterielle, venøse og mixed typer
sår kan behandles med LLLT. Sår efter
operative indgreb eller efter forbrændinger kan med fordel behandles.
Woodruff et al (2) har i 2010 foretaget
en metaanalyse, der viser tydelig gunstig effekt på sårhelingen. Sårene opheler hurtigere og bliver mindre markante.
For at dokumentere effekten, er
det væsentligt løbende at beskrive og
fotografere sårene. En hurtigere og
bedre opheling af sår er af stor praktisk,
menneskelig og samfundsøkonomisk
betydning.
Behandling af sår: Der lægges en behandlingsplan, der sikrer ensartet procedure for en periode. Ved sårdannelser
renses huden hurtigt og forsigtigt for
sårsekret og snavs. Den omgivende hud
renses evt. med klorhexidin eller sprit.
Multilaseren anbringes over det
hudparti, der ønskes behandlet. Laserrørene indstilles, så laserstrålerne koncentreres over sårområdet. Afstand fra
laserrør til behandlingsområde: 20- 25
cm.
Apparaturets ur indstilles til den
planlagte behandlingstid. Primært behandling i 3 min. stigende til 5-6 min.,
hvilket giver en effekt på 2-4 Joule/ cm2
Der behandles med 2- 3 dages interval. I
praksis 2-3 gange ugentligt.
Sårene dækkes hurtigt for at undgå
afkøling. Forbindsmaterialet skal være
velvalgt til det specifikke sår og den pågældende patient.
Fig. 6. Resultater af LLLT-behandling af smerter og sår på
Frederiksberg Hospital.
Specialskema for sårbehandling med
laser: Udfyldes af behandleren fra gang
til gang.
Smerter
LLLT har effekt på såvel akutte som
kroniske smerter med baggrund i for
eksempel kronisk reumatoid arthritis og
slidgigt (4), sportsskader (5), vulvodynia
(6), fantomsmerter, perifere nerveskader (7), hælsporer, ansigtssmerter og
nakkesmerter (8). Behandling af smertetilstande gavner den enkelte patient
fysisk, psykisk og socialt. Sygdomsperioden kan afkortes væsentligt. Livskvalitetet optimeres.
Behandlingen sker iht. tabel 1.
Resultater
Gennem næsten 30 års praktisk arbejde
med laserapparatur, har forfatteren
indhøstet erfaring og gennemført flere
undersøgelser over effekten af bløde
laserstråler til behandling af sår og
smerter. Først blev benyttet håndholdt
laserapparat i tæt samarbejde med fysioterapeuter på Skive Sygehus, derpå
med mere avanceret udstyr på flere geriatriske afdelinger. Smerterne er blevet
vurderet ud fra VAS-skalaen.
På Frederiksberg Hospital, blev der
i 2000-2004 benyttet LLLT til såvel
sår som smerter. Ud af 359 patienter,
indlagt over en periode på 6 måneder,
havde 222 patienter (61,8 %) smerter i
forskellig grad, oftest lumbal,- skulder-,
knæ- eller sårsmerter. 28 patienter (7,8
%) blev behandlet med LLLT. Der blev
Fig. 7. Resultater af behandling af sår og smerter på Næstved
Sygehus.
givet 149 behandlinger, svarende til 4,3
behandling per patient. Der var god effekt hos 17 (60,7 %) og nogen lindring
hos 10 (35,7 %), mens en enkelt patient
ingen effekt have. Fig. 6.
På Frederiksberg Hospital/ Københavns Universitet blev udført en OSVAL
II opgave med opgørelse af infektionsparametre hos patienter med sår, der
blev behandlet med bløde laserstråler.
Dokumentationen bestod i laboratorieprøver (Leucocyter, hæmoglobin, CRP
mm) samt foto før og efter 2 ugers behandling (9).
En overgang var der tæt samarbejde
om LLLT-behandling på Sårklinikken på
Frederiksberg. Pgra. sygdom i staben
ophørte det planlagte projekt, men ikke
samarbejdet.
På Medicinsk afdeling, Næstved Sygehus blev der i 2004 -2008 ligeledes
benyttetLLLT/ bløde laserstråler. Der
var to apparater til rådighed samt en effektiv hjælper. Et materiale omfattede i
alt 341 patienter, der blev behandlet for
sår, smerter, psoriasis og dermatitis. På
sårbehandlingen sås god effekt hos i alt
262 (85,3 %) ud af 307 (100 %). Smertelindring sås hos 20 (71,1 %) ud af 28
(100 %). Fig. 7.
På Medicinsk afdeling, Kolding Sygehus, er der fra 2009 – 2013 blevet
registreret 1.442 LLLT-behandlinger
i DRG-systemet. Der ud over er der
givet adskillige ikke-DRG registrerede
behandlinger, bla. i vagtperioder, til patienter under indlæggelse på medicinsk,
kirurgisk og gynækologisk afdeling.
I Geriatrisk Ambulatorium, Kolding
Sygehus, er behandlingerne blev
organiseret således, at der aftales pilotbehandling 2-3 gange, hvorefter effekten evalueres. Ved hver behandling
registreres smerterne efter VAS (Visual
Analogous Scale). Omkring 80 % har
herefter ønske et videre behandlingsforløb med to ugentlige behandlinger i 2-3
uger, hvorefter behandlingen igen er
blevet evalueret.
I Geriatrisk Ambulatorium blev et materiale opgjort omfattende 25 patienter,
19 kvinder og 6 mænd, behandlet fra
januar til september 2012. I gennemsnit
blev der givet 7 laserbehandlinger per
patient. Atten (72 %) patienter oplevede
stor effekt på smerter efter udspørgning
efter Verbal Test.
I et materiale omfattende 19 patienter
blev der udspurgt med VAS-skoring før
og efter behandling. Hos alle patienterne rykkede smerteintensiteten ned:
11 patienter havde svære smerter før
og 2 efter behandlingsserien. Gruppen
med moderate smerter holdt sig uændret på 5. Gruppen med lette eller ingen
smerter rykkede fra 1 til 10. Fig. 8.
Der blev i denne pilot-opgørelse ikke
udspurgt om bevægelighed og nattesøvn. Spontant oplyster 4 patienter
(16 %), at de havde fået bedret bevægeligheden i leddene, mens 3 (12%)
oplevede væsentlig forbedring i nattesøvnen.
Diskussion
Det har tidligere vist sig problematisk
at få effekten af laserbehandling af sår
bevist videnskabeligt. Selv 100 dobbeltblinde studier synes ikke tilstrækkeligt
lægemagasinet 3
29
Fig. 8. Diagrammer, der viser ændring af smerteintensiteten
hos 17 patienter, der med VAS vurderede smerter som lette
(0-3), moderate (4-6) og svære (7-10) på Kolding Sygehus,
Geriatrisk Ambulatorium.
til at overbevise skeptikere. Til dato har
det været vanskeligt at få forskningsmidler til udvikling af apparatur og til
videnskabelige undersøgelse af denne
– i Danmark – kontroversielle behandling. Ind i mellem kan arbejdet med LLLT
føles som en sejlads mellem Scylla og
Carybdis. Fig. 9.
Efter personligt at have behandlet
flere hundrede sår-patienter med bløde
laserstråler, er det min vurdering, at
ophelingen sker næsten dobbelt så
hurtigt. Ikke mindst, når en erfaren og
laserinteresseret læge har ansvaret for
diagnosticering og behandling af såvel
hele personen som specifikke lidelser.
Smertebehandlingen har ofte været
givet til ”vanskelige” patienter med
Fig. 9. Arbejde med LLLT kan være forbundet med mange
fordomme.
flere-årige smerter. Disse smertepatienter har prøvet mange forskellige
smertebehandlinger uden den store
succes inden, de bliver henvist til LLLT.
Her skal specielt fremhæves fantomsmerter og andre neuralgiforme smerter.
En succesrate på 75 – 80 % hos denne
patientgruppe, må siges at være tilfredsstillende. Vel vidende, at succesraten
sandsynligvis vil øges med forfinet apparatur og behandlingsmetoder.
LLLT er en effektiv og skånsom, noninvasiv metode til behandling af sår, idet
ophelingen fremmes og behandlingstiden nedsættes. LLLT er i vid udstrækning effektiv til behandling af smerter,
uanset genese. LLLT er en effektiv og
skånsom metode til behandling af hudlidelser som eksem, herpes zoster og herpes simplex, acne vulgaris og psoriasis.
Der er behov for yderligere forskning
af såvel forbedret apparatur som dobbelt blindede kliniske undersøgelser.
Konklusion
LLLT givet på levende væv er yderst
kompliceret med flere forskellige fotokemiske processer, der igen sætter forskellige biokemiske reaktioner i gang.
Tabel 1. Oversigt over nogle indikationer og behandlingstiderne ved brug af LLLT.
Lidelse
Sår
Smerter
Acne vulgaris
Eksem
Herpes simplex
Herpes Zoster
Paræstesier
Rosacea
Cellulitis
Hårtab
Ar, graviditetsmærker
Psoriasis
Muskelinfiltrationer
Dosis: Joule
2 - 4 J/ cm2
5 - 10 J/ cm2
1 -2 J/ cm2
2 -4 J/ cm2
2 - 3 J/ cm2
2 - 4 J/ cm2
2 - 4 J/ cm2
2 - 4 J/ cm2
4 -5 J/ cm2
2 - 4 J/ cm2
4 - 5 J/ cm2
2 - 4 J/ cm2
10 - 30 J/ cm2
Behandlingsfrekvens
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2.- 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3. dag
Hver 2. - 3 dag
Totale antal behandlinger
3 - 15
5 - 15
8 - 10
5 - 10
2-3
5 - 10
5 - 10
8 - 10
8 - 10
10 - 20
10 - 20
10 - 20
3 - 10
Referencer
1.Turnér J, Hode L. The New Laser Therapy. Handbook. Prima Books AB. 2010. ISBN -13 978-91976478-2-3.
2.Kahn F. Low Intensity Laser Therapy. The New Therapeutis Dimension. Meditech INternat. Incorp. Toronto, Onatario 2008. ISBN 978-0-9817701-1-6
3.Woodruff LD, Bounkeo JM, Brannon WM et al. The Efficacy of Laser Therapy in Wound Repair:
A Meta-Analysis of the Literature. Bergen Kvantemedicin. Datakilsen AS. 2010.
4.Brousseau L, Welch V, Wells G et al. Low lavel laser therapy (Classes I, II and III) for treating
rheumatoid arthritis. The Cochrane Library 2000. Issue 4.
5.Bjordal JM, Couppè C, Ljunggren AE. Low level laser therapy for tendinopathies. Evidence for a
dose-response pattern. Thysical Therapy Reviews 2001; 6 ( 2) 91-100.
6.Edwards L. New concepts in vulvodynia. J obstet gyncol 2003;109:24-30.
7.Chow RT, Johnson MI, Popes-Martins RAB et al. Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and metanasysis of randomised placebo or activetreatemnt controlled trials. Lancet 2009; 374:1897-1908.
8.Rochkind S et al. Phototherapy in peripheral nerve injury: Effects on muscle preservation and
nerve regeneration. Neurobiol 2009;87: 445-464
9.OSVAL II. Københavns Universitet. 2004.
lægemagasinet 3
31