Tilpasset Fysisk Belastning - Et single-case pilot studie

Tilpasset Fysisk Belastning
- Et single-case pilot studie af en
borger med akillesseneruptur
Udarbejdet af:
Henrik Bechmann Christensen (173117)
Nicholaj Poder Nielsen (173131)
Jeppe Tetens Mørch Jensen (173149)
Bacheloropgave i modul 14
Hovedvejleder: Sebastian Landgren
Ekstern Vejleder: Peter Lasse Pedersen
VIA UNIVERSITY COLLEGE CAMPUS HOLSTEBRO
Dato for aflevering: 08/06-2015
Antal anslag: 81.346
Denne opgave er udarbejdet af studerende
ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro.
Den er udtryk for forfatterens egne
synspunkter, der ikke nødvendigvis falder
sammen med Fysioterapeutuddannelsens.
Denne opgave eller dele heraf - må
kun offentliggøres
med forfatterens
tilladelse
Indholdsfortegnelse
Resume ................................................................................................................................ 2 Abstract ................................................................................................................................ 3 1. Indledning ..................................................................................................................... 4 1.1 Problem baggrund ............................................................................................................ 4 1.2 Form ål ................................................................................................................................... 6 1.3 Problem form ulering ....................................................................................................... 6 1.4 Begrebsafklaring ............................................................................................................. 7 2. Teorigrundlag .............................................................................................................. 7 2.1 Senevæ v ............................................................................................................................... 7 2.2 M otor Kontrol .................................................................................................................... 9 2.3 Træ ningsteori ................................................................................................................. 12 3. Metodeafsnit ............................................................................................................ 14 3.1 Design ................................................................................................................................ 14 3.2 Intervention ..................................................................................................................... 15 3.3 Dataindsam ling og Databearbejdning ............................................................... 17 3.4 Tests ................................................................................................................................... 17 3.4.1 Thompson Test ........................................................................................................................... 17 3.4.2 Omkredsmåling af Crus ........................................................................................................... 17 3.4.3 Hælløftshøjde .............................................................................................................................. 18 3.4.4 ATRS ................................................................................................................................................ 18 3.4.5 ATRA ................................................................................................................................................ 18 3.4.6 Ultralydsscanning ...................................................................................................................... 19 3.5 Databearbejdning ......................................................................................................... 19 3.6 Litteratursøgning .......................................................................................................... 19 3.7 Etiske overvejelser ...................................................................................................... 23 4. Resultat ................................................................................................................................ 24 5. Diskussion ................................................................................................................. 25 6. Perspektivering ....................................................................................................... 31 7. Litteraturliste ........................................................................................................... 36 7.1 Bøger .................................................................................................................................. 36 7.2 Artikler ............................................................................................................................... 37 7.3 Hjem m esider ................................................................................................................... 41 8. Bilag ............................................................................. Error! Bookmark not defined. 8.1 Bilag I: Anti-gravity treadm ill ................................ Error! Bookmark not defined. 8.2 Bilag II: Specialsyede short ................................... Error! Bookmark not defined. 8.3 Bilag III: Træ ningsprotokol ..................................... Error! Bookmark not defined. 8.4 Bilag IV: M anual M uscle Test ................................ Error! Bookmark not defined. 8.5 Bilag V: Logbog ............................................................. Error! Bookmark not defined. 8.6 Bilag VI: AlterG’s egen protokol ........................... Error! Bookmark not defined. 8.7 Bilag VII: Thom pson Test ......................................... Error! Bookmark not defined. 8.8 Bilag VIII: Om kredsm åling af crus ...................... Error! Bookmark not defined. 8.9 Bilag IX: ATRS ................................................................ Error! Bookmark not defined. 8.10 Bilag X: Ultralydsscanninger ............................... Error! Bookmark not defined. 8.11 Bilag XI: Tjekliste ifølge ”Kunnskabsbasert fysioterapi” ................ Error! Bookmark not defined. 8.12 Bilag XII: Sam tykkeerklæ ring ............................. Error! Bookmark not defined. 8.13 Bilag XIII: Sam arbejdsaftale ............................... Error! Bookmark not defined. 1 Resume
Baggrund: Der er endnu ikke fundet konsensus for en optimal behandling efter en
akillesseneruptur, men der synes at være en trend mod tidlig vægtbæring og/eller
mobilisering. Vi frygter at dette kan skabe et for stort stress på akillessenen, som kan
resultere i seneforlængelse, der påvirker det funktionelle outcome.
Formål: Vi vil undersøge, hvordan tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen af
genoptræningen, påvirker borgere med akillesseneruptur ift. funktionsniveau, seneheling
og senelængde.
M etode: Designet er et single-case pilot studie, der anvender kvantificerbare start- og
slutmålinger ved ATRA, Thompson test, hælløftshøjde, ATRS og omkredsmåling af crus.
Senehelingen vurderes kvalitativt ud fra ultralydsscanninger. Interventionsforløbet følger
en udarbejdet protokol, der indebærer et 4 ugers forløb med 2 x 60 minutters
intervention, i AlterG, per uge. Belastningen justeres løbende ud fra smertesvar og
kvaliteten af udførelsen i øvelsen.
Resultat: Omkredsen af crus forøges med 2,7 cm. Hælløftshøjden stiger med 5,5 cm.
ATRS forbedres fra 29 til 54 point. ATRA er ved startmåling på 125° og ved slutmåling
127°. Thompson testen er ved begge målinger negativ. Der vurderes nedsat seneheling.
Samlet vises en fremgang i funktionsniveauet og nedsat seneheling.
Diskussion: Resultaterne giver et svar på vores problemstillinger, men grundet
studievalgets manglende styrke og bias ved målemetoderne, kan der sættes
spørgsmålstegn ved gyldigheden af disse resultater.
Perspektivering: Vi finder, at den opererede sene er forlænget inden
interventionsstart, hvilket indikerer, at forlængelsen er fundet sted i
bandageringsperioden. Dette danner grobund for fremtidig forskning indenfor
belastningsgraden i denne periode, da seneforlængelse korrelerer med
funktionsniveauet.
Vi vurderer at resultaterne danner belæg for videre forskning på området, hvor
populationen er større og der justeres for bias, som kan have påvirket det endelige
resultat.
Nøgleord: Akillesseneruptur, AlterG, Seneheling, Senelængde, Funktionsniveau,
Tilpasset fysisk belastning
2 Abstract
Background: There is still no consensus regarding optimal treatment for Achilles
tendon rupture, but there seems to be a trend towards early weightbearing and/or
mobilization. We fear that this could create excessive stress on the Achilles tendon,
which can result in tendon elongation, which affects the functional outcome
Purpose: We will examine the effect of controlled tensional loading on the level of
function, tendon healing and tendon length, on citizens in the early stages of
rehabilitation after an Achilles tendon rupture.
M ethod: The design is a single-case pilot study using quantifiable start- and endmeasurements by ATRA, Thompson test, Calf-raise height, ATRS and Circumference
measuring of the crus. Tendon healing is qualitatively assessed using ultrasound. The
intervention process follows an established protocol that involves a 4 week period with 2
x 60 minutes interventions in AlterG, per week. The load is adjusted regularly based on
pain response and the quality in the performance of the exercise.
Results: Circumference of crus is increased by 2.7 cm. Calf-raise height is increased by
5.5 cm. ATRS improves from 29 to 54 points. ATRA is 125° at the start measurement
and 127° at the end measurement. Thompson test is negative at both measurements.
Overall we observed an improvement in the level of function and a decrease in tendon
healing.
Discussion: The results provide a clear answer to our problem statement but it is
questionable how valid these results are due to the lack of strength in the selected study
design and bias in measurements
Perspective: We detected that the operated tendon is elongated even before the start
of the intervention, indicating that the elongation has occurred in the bandaging period.
This paves the way for further research concerning the rate of loading in this period, since
tendon elongation correlates with the level of function.
We assess that the results provides evidence for further research on this field, with a
larger population and adjustments for bias that may affect the final results.
Keywords: Achilles tendon rupture, AlterG, Tendon healing, Tendon elongation, Level of
function, Controlled tension
3 1. Indledning
Denne bacheloropgave forsøger at give svar på, hvilke påvirkninger tilpasset fysisk
belastning har på et 4 ugers interventionsforløb, i opstartsfasen af genoptræningen, for
en borger med en akillesseneruptur.
Interessen opstår, da vi i kliniske praktikker, efter samtaler med flere fysioterapeuter,
erfarer forskellige holdninger til behandlingen af akillessenerupturer. Disse erfaringer
underbygges ved videnssøgning, hvor adskillige studier siger, at der endnu ikke er fundet
konsensus om en optimal behandling, men der synes at være en trend mod tidlig
vægtbæring og/eller mobilisering (Mark-Christensen et al., 2014; Porter et al., 2014;
Brumann et al., 2014; Barfod et al., 2014)
Der observeres dog ingen signifikant forskel af funktionsniveauet efter 12 mdr. mellem
tidlig vægtbæring og immobilisering (Costa et al., 2005).
Med afsæt i denne empiriske dataindsamling, udfører vi et interventionsforløb bestående
af tilpasset fysisk belastning, da vi formoder, at denne trend om tidlig vægtbæring
og/eller mobilisering vil skabe et for stort load på akillessenen, som kan resultere i
seneforlængelse, der negativt kan påvirke det funktionelle outcome (Maquirriain, 2011;
Silbernagel et al., 2012; Kangas et al., 2007).
Ved load forstås den belastning senen udsættes for.
Denne opgave tager afsæt i ”Den Sundhedsvidenskabelige Opgave” (Lindahl et al.,
2014), for derigennem at skabe en systematik i opgaven.
1.1 Problembaggrund
Akillessenen er kroppens stærkeste sene og kan trods et tværsnitsareal på blot 1-2 cm2
tåle en belastning på over 500 kg. Den er sammensat af parallelle forløb af kollagene
fibre og udspringer af m. Soleus og m. Gastrocnemius og insererer på calcaneus.
(Neergaard et al., 2014; Bojsen-Møller, 2011).
Et norsk studie påviser, at incidensen af akillesseneruptur er 16,8 per 100.000
indbyggere. Skaden rammer oftest mænd mellem 30-60 år under fysisk aktivitet.
Gennemsnitsalderen er ca. 40 år (Borchgrevink et al., 2005; Cetti et al., 1993; Möller et
al., 2001; Leppilahti et al., 1996). I et Dansk studie bliver epidemiologien af
akillessenerupturer undersøgt på 5 sygehuse i løbet af en 13 årig periode fra 19841996. I perioden er der 718 rupturer: 544 mænd (75,8 %) og 174 kvinder (24,2 %).
Gennemsnitsalderen er 42,1 år, og 62% er mellem 30 - 49 år. 74,2 % af
akillessenerupturerne er sportsrelaterede og 89% af disse sker i forbindelse med bold og
ketcher sport. Den årlige incidens af akillessenerupturer stiger fra 18,2/100.000
indbyggere i 1984 til 37,3/100.000 i 1996 (Houshian et al., 1996).
4 Årsagen til en ruptur kan ofte forklares ved, at senen udvikler en reduceret kvalitet
grundet en fysiologisk aldringsproces, kronisk overbelastning, mikrotraumer eller
tendinose (Borchgrevink et al., 2005; Kannus et al., 1991).
Regimerne inden for behandling af akillessenerupturer er forskellige, men med
udgangspunkt i regimet fra Region Midt bliver alle borgere iført en Walker ortose efter
operation. Ved den operative behandling syes senen sammen, hvorefter man får en
Walker ortose på med 3 kiler, hvilket svarer til 30° plantarfleksion. Walker ortosen er en
fastlåst støvle, som mest af alt minder om en skistøvle. De 3 kiler sikrer, at senen ikke
udsættes for et for stort load i helingsfasen. Det er i de første 3 uger kun tilladt at
skyggebelaste, dernæst må Walkeren fjernes om natten. Efter 3. uge fjernes den første
kile, hvilket gør, at foden nu er i 20° plantarfleksion. Efter 4. uge fjernes anden kile, og
den sidste kile fjernes efter 5. Uge. Foden er nu i neutralstilling, og man må have fuld
vægtbæring, dog kun i støvlen. Efter 8 uger fjernes Walker ortosen, og borgeren
anbefales at gå med 1-2 cm hælkile i skoen, for dermed at reducere loadet på
akillessenen. Grunden til denne anbefaling er, at senevævet ikke er stærkt nok til at
kunne klare et maksimalt load, da den maksimale styrke først opnås efter mange
måneder (Bojsen-Møller, 2011; Neergaard et al., 2014). Efter 6. eller 7. uge, bliver
borgeren kontaktet af en fysioterapeut, som instruerer i ubelastede bevægeøvelser. Ved
8 uge påbegyndes den reelle genoptræning (Regionshospitalet Viborg, 2009).
Helingen af en rumperet sene er essentiel, idet senevævets egenskaber spiller en stor
kraftoverførende rolle i muskel-sene overgangen, hvilket er afgørende for bevægelse
(Andersen, 2013).
En artikel, der omhandler senevævets adaptationsmekanismer, påpeger at den primære
celle i senen, fibroblast, responderer på vævstræk ved at stimulere til kollagensyntese,
der bl.a. er medvirkende til senehelingsprocessen. Dette indikerer at mobilisering af
fodleddet, som fører til et træk på senen, faciliterer til opheling af akillessenen (Kjær et
al., 2003).
Trækket på senen kan dog blive for stort, hvilket kan resultere i seneforlængelse
(Maquirriain, 2011). Sammenhængen mellem belastning og seneforlængelse
understøttes af et dyrestudie, hvor der ses en øget tendens til seneforlængelse ved de
dyr, der får lov til at løbe frit rundt i buret i længere tid. Sammenfattende viser resultatet,
at let loading stimulerer til seneheling, hvor korte daglige episoder med belastning uden
yderligere vægtbæring, er gavnligt for helingsprocessen og muligt uden seneforlængelse
(Andersson et al., 2012).
5 Et studie konkluderer, at en nedsat hælløfts højde kan være associeret med at senen
heler i en forlænget position, eller et udtryk for nedsat styrke i m. Triceps Surae
(Silbernagel et al., 2012). Et andet studie finder en signifikant forskel på senelængden
ved afficeret og ikke afficeret side, med en gennemsnitlig længdeændring af akillessenen
på mellem 3,0 og 3,5 cm (Suydam et al., 2013). Ovenstående kan benyttes som
argument for, at genoptræningen bør fokusere på at minimere seneforlængelse, for
derigennem at kunne optimere funktionsniveauet og samtidig skabe gode betingelser for
en normal gangcyklus.
For at mindske loadet på senen, kan rehabiliteringen tilrettelægges ud fra fysisk tilpasset
belastning. Til dette kan anvendes en Anti-Gravity Treadmill, også kaldet AlterG (Bilag I).
En AlterG er et vægtaflastningsløbebånd, der kan aflaste ned til 20% af borgerens
kropsvægt (Saxena et al., 2011). Borgeren iføres speciallavede shorts, der gør at
kammeret kan luftforsejles (Bilag II). Tanken bag AlterG’en, er at det biomekaniske load
og den ydre modstand reduceres, hvilket muliggør funktionelle øvelser med god
bevægelseskvalitet (Grabowski et al., 2010).
Et studie viser betydelig funktionsnedsættelse 1-2 år efter akillessenerupturen, hvor der
ses begrænsede forbedringer mellem det 1. og 2. år. Dette indikerer, at en forbedring af
det funktionelle outcome, vil kræve en øget fokusering på at optimere behandlingen
indenfor de første 12 mdr. (Olsson et al., 2011).
1.2 Form ål
Med udgangspunkt i ovenstående vil vi, i vores bachelorprojekt, lave et studie som
omhandler genoptræningen efter operativt behandlede borgere med en
akillesseneruptur.
Vi har følgende problemstillinger:
-­‐
Er det muligt at stimulere til seneheling, uden øget risiko for seneforlængelse?
-­‐
Kan tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen, øge det funktionelle outcome?
For at besvare disse problemstillinger, vil vi teoretisk belyse indvirkende faktorer, samt
praktisk forsøge at afprøve dette ved et single-case pilot studie.
1.3 Problemformulering
Hvordan påvirker tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen af genoptræningen, borgere
med akillessenerupturer, ift. funktionsniveau, seneheling og senelængde.
6 1.4 Begrebsafklaring
Opstartsfasen:
Opstartsfasen efter en akillesseneruptur defineres som perioden lige efter endt forløb
med Walker ortose.
Funktionsniveau:
Udtrykkes via kvantitative målinger af hælløftshøjden, senelængden samt ATRS.
Seneheling:
Seneheling defineres som den proces der finder sted i senen efter vævsskade og
udtrykkes via en kvalitativ vurdering ud fra ultralydsscanning.
Senelængde:
Ved senelængde forstås længden af senen, ud fra målinger udført ved ATRA.
2. Teorigrundlag
I de kommende afsnit beskrives tre relevante emner, som tilsammen danner det
teoretiske afsæt, for udarbejdelsen af protokollen og interventionerne.
2.1 Senevæv
Af: Nicholaj Poder Nielsen I det følgende teoriafsnit beskrives seneheling med henblik på, hvordan helingen
responderer på mekanisk belastning, samt konsekvensen af seneforlængelse og
hvordan interventionsforløbet forholder sig til disse parametre.
Helingen af senevæv kan opdeles i tre processer, der gradvis overlapper hinanden og er
defineret af, hvilken proces der på det givende tidspunkt er den dominerende.
Interventionen påbegyndes 8 uger efter operationen, hvilket rent patologisk vil sige at
borgeren befinder sig i den del af helingsfasen der kaldes remodelleringen.
Remodelleringsfasen resulterer i, at senens kollagene væv bliver tættere pakket og får
bedre fiber alignment, grundet det progredierende stress på vævet, samtidig med at
kollagensyntesen overgår fra dannelsen af de svage type 3 fibre til de stærkere type 1
fibre. I normalt senevæv udgøres 80-90% af vævet type 1 kollagen. Type 1 fibre er
kendetegnet ved at have høj trækstyrke med begrænset elasticitet, hvilket gør denne
fibertype velegnet til kraftoverførelse (Bahr et al., 2003). De nydannede type 1 fibre er
dog tyndere end de normale, og er derfor ikke med helt samme mekaniske egenskaber
7 og trækstyrke. Desuden findes en større tilbageværende mængde af de svage type 3
kollagene fibre, sammenlignet med den kontralaterale sene, hvilket vil sige at den
afficeret sene aldrig vil opnå samme trækstyrke som før skaden (Eliasson, 2011; Killian
et al., 2012).
Problematikken i den gængse sene rehabilitering er, at et formindsket loaded på den
helende sene vil resultere i forringede mekaniske egenskaber, hvor et for stort load kan
medføre yderligere vævsskade, som re-ruptur eller seneforlængelse, samt en forringelse
af helingsprocessen. Senevæv responderer på mekanisk load ved at øge
genekspressionen, proteinsyntesen samt forøge koncentrationen af vækstfaktorer, der
tilsammen stimulerer til nydannelsen af senevæv med en nettosyntese bestående af
kollagen type 1 dannelse. (Eliasson, 2011; Kjær et al., 2003). Gradvis progredierende
belastning og frekvens synes at have en positiv indflydelse på den helende sene i form af
at øge kollagensyntesen i den ekstracellulær matrix og minimere de inflammatoriske
reaktioner (Yang et al., 2013). Det er derfor at formålet med den udarbejdede
træningsprotekol bl.a. er, at tilpasse den fysiske belastning og derved loadet på
akillessenen ved at benytte AlterG´en, der gør det muligt at progrediere belastningen
gradvist.
Formålet med træningsprotokollen (Bilag III) er at tilpasse loadet på akillessenen i
perioden efter walker ortosen. Forlængelsen af sener efter operativ behandling synes at
kunne relateres til to væsentlige faktorer; en for svag sutureringsteknik med lav sene
tension og/eller en for stor kontinuerlig belastning på senen i den postoperative periode
(Maquirriain, 2011; Eliasson, 2011). Studier på seneforlængelse indikerer ligeledes, at
forlængelsen optræder i de første 3-4 måneder efter skaden er sket, hvilket antyder at
minimeringen af forlængelse bør ske indenfor denne tidsperiode. (Silbernagel et al.,
2012; Schepull et al., 2013). Seneforlængelse er derudover en væsentlig funktionel
problematik, da det har vist sig at korrelere signifikant med funktionsniveauet, hvor
mindre forlængelse resulterer i et bedre funktionelt resultat (Silbernagel et al., 2012).
Der er blevet registreret abnormiteter i gangfasen mere end 1 år efter operationen,
heriblandt en øget dorsalfleksion med samtidig nedsat plantarfleksion, og akillessenes
længde har vist sig at korrelere med disse faktorer (Costa, et al., 2006). Den forøgede
senelængde resulterer i ændrede muskel-længde forhold hvilket vil øge kravet til m.
triceps surae, da der kræves større muskel kontraktion for at udføre en ankel
plantarfleksion (Suydam et al., 2013). Den nedsatte styrke i end range af plantar fleksion
synes ligeledes at korrelere med en øget seneforlængelse (Mullaney et al., 2005), hvilket
er grundlaget for, at protokollen accepterer en mindre hælløftshøjde på det opererede
8 ben, forudsat at ATRA viser en seneforlængelse, sammenlignet med kontralaterale sene
(Bilag III).
Ved tilpasset fysisk belastning anvendes, udover AlterG´en, krykkestokke og hælkiler for
derigennem at tilpasse loadet på akillessenen, og dermed nedsætte risikoen for
seneforlængelse i den post operative periode. Et studie viser en stadig kontraktil aktivitet
når anklen immobiliseres i neutral position. Ved at indsætte en hælkile med 10° plantar
fleksion kan denne kontraktile aktivitet, og dermed loadet på senen, reduceres.
Belastningen på akillessenen varierer fra 553 N ved normal gang uden Walker ortose til
369 N når anklen i Walker ortosen indstilles til neutral position. Graden af hælkilen kan
derudover reducere loadet ydereligere, hvor 1 inch hælkile belaster senen med 191 N.
(Akizuki et al., 2001). Anvendelsen af hælkiler er hensigtsmæssigt da de fleste
sutureringsteknikkers belastningsgrad er under de 369 N, som opnås i neutral position
(Ismail et al., 2008). Dette er grunden til at borgeren anbefales at benytte hælkilerne
både indendørs og udendørs, samt under interventionen.
Der er i litteraturen bred enighed om, at seneforlængelse er en af de største
risikofaktorer for længerevarende funktionsnedsættelser. Et centralt område i
genoptræningen bør derfor være at minimere seneforlængelse, hvis målet er at vende
tilbage til habituelt niveau (Silbernagel et al., 2012).
2.2 Motor Kontrol
Af: Jeppe Tetens Mørch Jensen I det kommende afsnit forklares, hvorfor fokus er på motor kontrol efter en
akillesseneruptur. Det vil sættes i forhold til protokollen, hvor et tilpasset niveau i
balance-, styrke- og gangtræningen analyseres i forhold til m. Triceps Surae.
Motor kontrol er en evne til at regulere bevægelsen eller den direkte mekanisme til
bevægelsen, hvor funktionaliteten defineres ud fra den enkeltes kapacitet til at klare de
krav opgaven og omgivelserne stiller (Shumway-cook et al., 2012).
Efter en akillesseneruptur søger man i genoptræningen at generhverve den habituelle
funktionsevne. Da akillessenen, samt muskelstyrken ikke er så stærk, som før skaden
(se tidligere afsnit om senevæv), vil kapaciteten være ændret. Da kravene og
omgivelserne er de samme, kan kroppen blive nødt til at kompensere for den manglende
kapacitet. En kompensation er defineret som et alternativt bevægemønster, som
anvendes til at klare den opgave som stilles (Shumway-cook et al., 2012). Udføres disse
9 kompensationer adskillelige gange, indlæres et uregelmæssigt bevægemønstre indenfor
denne opgave, hvilket bevirker, at disse kompensationer automatiseres i bevægelsen
(Kissow et al., 2011). Dette kan betyde, at den optimale generhvervelse af den
pågældende funktion ikke nødvendigvis forbedres, selvom de biomekaniske forhold gør
det (Don et al., 2006). Det kompensatoriske mønster kan føre til en asymmetri, som kan
give overbelastning og muskuloskeletale problemer (Marcolin et al., 2015). Dette vil være
uhensigtsmæssigt og den tilpassede belastning skal derfor sørge for, at borgeren er i
stand til at udføre bevægelsen uden kompensationer.
Det gennemsnitlige gangmønster har et ankelbevægeudslag fra 20° plantarfleksion, til
10° dorsalfleksion (Perry, 1992), hvor hælkiler påvirker dette gangmønster med 10° i
plantarfleksion. Denne kompensation accepteres, da kilerne er med til at reducere
stresset på akillessenen, som vurderes for stort uden kiler (Akizuki et al., 2001).
Protokollen indeholder et balanceelement, da studier erfarer, at borgere som er opereret
for en akillesseneruptur, har et mindsket anteriort tryk på det opererede ben, hvilket
medfører at vægten/trykket nærmer sig hælen (Mezzarobba et al., 2012). Dette er ikke
hensigtsmæssigt for den ideelle alignment, da lodlinjen her vil forskydes posteriort for
ankelleddet, hvor den optimalt er placeret anteriort (Shumway-cook et al., 2012). Denne
forskydning vil påvirke muskelsammenspillet for hele kroppen, og muskler som førhen
ikke arbejdede, vil nu komme på arbejde, mens andre vil blive inaktiverede.
I balancetræningen er der fokus på, at borgeren skal have vægt på forfod, da det i
samme ombæring vil skabe en højere aktivering af m. Triceps Surae, da der dannes et
større dorsalt fleksionsmoment i anklen. Der fokuseres også på kropsstabiliteten, hvor
niveauet justeres i forhold til borgerens kapacitet ved hjælp af Gentiles taksonomi (Lund
et al., 2010).
Styrketræningen (her med fokus på hælløftet) har til formål at aktivere m. Triceps Surae,
da bidraget til en plantarfleksion fra m. Fleksor Hallucis Longus er forhøjet efter en
akillesseneruptur. Folk har dog forskellige strategier angående et hælløft og kvaliteten af
hælløftet vil derfor sammenlignes med kontralaterale ben (Finni et al., 2005). Et af de
helt store problemer efter en akillesseneruptur er, at m. Triceps Surae ikke kan generere
nok kraft (Marcolin et al., 2015). Dette kan opstå, hvis der ikke er tilstrækkelig
neuromuskulær kontrol over hele bevægebanen (Perry, 1992).
Vægtaflastningen tilpasses efter et maksimalt hælløft, så hele bevægebanen trænes,
hvorved fokus er på at øge den neuromuskulære kontrol i hele bevægebanen.
10 Gangen er en kompleks bevægelse som inddrager hele kroppen, hvilket kræver god
koordination af mange muskler og led. Det kræver sensorisk feedback for at assistere til
adaptationen af omgivelserne, samt neuromuskulær kontrol, så gangen tilpasses i
forhold til hastighed og retning (Shumway-cook et al., 2012). Gangcyklussen er inddelt i
forskellige faser, hvor plantarfleksorerne, herunder m. Triceps Surae, er aktive i
standfasen og dorsalfleksorerne i svingfasen, dog undtaget i loading response fasen,
hvor dorsalfleksorerne er med til at styre graden af plantarfleksionen (Perry, 1992).
Gangen løses med strategier, som er energivenlige og mindst stressfulde i forhold til
bevægeapparatet. Derudover bruger mennesket normalt et symmetrisk gangmønster, da
det giver den bedste dynamiske stabilitet, mens der er mindst muligt krav om kontrol
(Shumway-cook et al., 2012). Når anklen har et dorsalt fleksionsmoment
(forlængelsesfasen), vil m. Triceps Surae arbejde excentrisk for at begrænse denne
dorsalfleksion. Omvendt vil m. Triceps Surae arbejde koncentrisk i forkortelsesfasen, for
at skabe energi til, at benet accelereres fremad (Don et al., 2006).
Efter en akillesseneruptur observerer et studie, en signifikant længere hælkontakt på
benet med rupturen, men med et kortere push off. Dette giver et asymmetrisk
gangmønster og studiet konkluderer, at den funktionelle forskel enten skyldes
muskelsvaghed og/eller centrale ændringer i de motoriske programmer. Den længere
hælkontakt med kortere push off, vil betyde at m. Triceps Surae vil arbejde excentrisk i
længere tid, og kortere tid koncentrisk (Neumann et al., 1997). Dette stemmer overens
med et andet studie, som observerer at den maksimale plantarfleksion i gangcyklussen
ikke opnås (Mezzarobba et al., 2012).
En ændring af centrale motoriske programmer kan stamme fra en nedsat styrke, hvor
man bliver nødt til at justere efter kapaciteten. Et andet studie underbygger dette, da der
observeres en nedsat evne til at generere kraft i den fremaddrivende fase af gangen,
hvor man derfor vil kompensere for dette (Silbernagel et al., 2012). Kompensationen
sker oftest via m. Quadriceps eller i hoftens ekstensorer, hvor støddæmpningen herved
vil ske i knæet eller hoften frem for anklen (Mezzarobba et al., 2012). Disse ændrede
krav kan give overbelastningsskader (Silbernagel et al., 2012).
Den fysiske belastning tilpasses derfor efter evnen til at kunne udføre den
fremaddrivende fase, som genereres i slutningen af terminal stance og i preswing. På
denne måde sikres at uhensigtsmæssige kompensationsmønstre ikke tillæres. Af samme
årsag fortsætter borgeren med at gå med krykkestokke og hælkiler, så der hele tiden
aflastes, indtil rette fodafsæt kan udføres uden støtte.
11 2.3 Træningsteori
Af: Henrik Bechmann Christensen I det følgende afsnit beskrives kort, hvordan træning har en effekt på muskelvævet, samt
proprioceptionen, sat i forhold til vores intervention med borgeren. Muskeladaptation og
RM-begrebet vil ligeledes berøres.
Efter en akillesseneruptur, er foden immobiliseret i en Walker ortose gennem 8 uger.
Konsekvenserne af inaktivitet er mange, og muskulært indbefatter inaktivitet tab af
muskelmasse, -kraft og –power, nedsat udholdenhed og ændrede neurale forhold (Beyer
et al., 2011). Genoptræningen er derfor essentiel for at komme tilbage til habituelt
niveau, og ifølge Helge et al. kan den optimale løsning være relativ lav belastning med
mange gentagelser. Han skriver at lowload træning kan forøge såvel styrke, elastisk
stivhed samt vægten af senen, og skulle dermed teoretisk kunne øge
modstandsdygtigheden (Helge et al., 2007). Et studie fra 2013 konkluderer ligeledes at
styrketræning med 30% af 1RM til udmattelse, kan facilitere til muskelvækst svarende til
høj-intensitets træning for utrænede deltagere (Schoenfeld, Brad J., 2013). Dette har stor
relevans efter en akillesseneruptur, da høj-intensitets træning kan øge risikoen for en
eventuel overbelastning, seneforlængelse eller i værste fald en re-ruptur. Et andet studie
fandt desuden, at propriceptiv træning af ankelleddet, bestående af balance øvelser med
skiftende underlag, samt tilføjelse af eksterne komponenter i form af f.eks. en bold, giver
en signifikant forøgelse af plantar- og dorsalfleksornes muskelstyrke, hvilket resulterer i
en bedre proprioception og derved et mere stabilt ankelled (Moussa Zouita et al., 2013).
I vores intervention vil balancetræning bidrage til et øget anteriort tryk, som i tidligere
afsnit er beskrevet manglefuld, hvilket vil give et optimeret muskelsammenspillet for hele
kroppen.
Den udarbejdede protokol bygges op efter ovenstående nævnte proprioceptive øvelser,
gangtræning samt lowload styrketræningsøvelser, for at nå tilbage til habituelt niveau.
For at opnå en øget effekt er det nødvendigt med periodisk progressiv tilrettelagt
træning, da dette vil resultere i lokal adaptation i de kontraktile og kraftbærende væv, og
med korrekt planlagt restitution opnås overkompensation (Helge et al., 2007). Ved
overkompensation forstås, at der er opnået et højere niveau end før den pågældende
intervention. Overordnet kan man inddele de fysiologiske responsmekanismer i 3
grupper; muskulær, neural og strukturel adaptation, hvoraf kun de første to er
interessant for os. Den muskulære adaptation betyder en forøgelse af musklens
tværsnitareal og hypertrofi, hvilket er direkte proportionelt med den maksimale
muskulære kraftudvikling (Beyer et al., 2011). Den neurale adaptation resulterer i en
12 forøgelse af de motoriske nerveimpulser man sender ud til den enkelte muskelfibre.
Dette giver et øget neuralt drive, som kan udmønte sig i øget kraftudvikling og en bedre
evne til at aktivere muskelfibrene (Bojsen-Møller et al., 2006). Den udarbejde protokol
indeholder progressivt tilrettelagte øvelser, der vil facilitere til både muskulær og neural
adaptation (Bilag III).
For at opnå adaptation kan det, som tidligere nævnt, være tilstrækkeligt at arbejde inden
for 30% af 1RM til udmattelse. RM står for repetition maksimum, og er en betegnelse for
den vægt/belastning, som man i en given øvelse maksimalt kan klare X antal gentagelser
af (Bojsen-Møller et al., 2006). RM-begrebet er en hensigtsmæssigt metode, da vi kan
undgå at nærme os maxbelastningen på 1 RM, hvilket endnu er for tidligt i
helingsperioden, jævnfør tidligere afsnit. I protokollen arbejdes der ud fra henholdsvis
5RM og 10RM, hvor der udføres 2 repetitioner mindre i hver øvelse. Valget af dette antal
repetitioner er på baggrund af, at det udsatte væv ikke skal presses for hårdt, men også
fordi det kan være uhensigtsmæssigt, at træne til total udmattelse i hvert enkelt sæt,
hvis træningsformålet er eksplosivitet eller neural adaptation (Bojsen-Møller et al.,
2006). Der forsøges i stedet at opnå udmattelse efter det sidste sæt, da der sigtes efter
at opretholde god kvalitet af bevægelsen, samtidig med, at der faciliteres til adaptation.
For at en muskel skal kunne udføre en funktionel aktivitet, f.eks. i form af en optimal
fodafvikling i terminal stance, skal den kunne udvikle nok kraft til at overvinde
modstanden af den pågældende opgave (Trew et al., 2005). I vores intervention er det af
yderste vigtighed, at deltageren formår at udvikle nok kraft og derved skabe en
kontraktion i m. Triceps Surae, der er stærk nok således, at det er muligt at udføre en
plantarfleksion ved fodafvikling. Efter 8 ugers inaktivitet, vil styrken være nedsat og et
hælløft er derfor sjældent muligt, men ved hjælp af vægtaflastningen i AlterG, har vi
mulighed for at træne både hælløft og optimal fodafvikling ved gang. Ved hælløft og gang
arbejder musklen dynamisk, hvilket indebærer at musklens længde ændres. Dynamisk
muskelarbejde opdeles i koncentrisk og excentrisk kontraktion, hvilket betyder at
musklen udvikler kraft under henholdsvis forkortelse og forlængelse (Bojsen-Møller et al.,
2006). Under terminal stance skal m. Triceps Surae arbejde med 3 gange så meget
belastning, som under mid-stance, eller det der svarer til 80% i Manual Muscle Test
(Bilag IV). Under terminal stance arbejder m. Triceps Surae isometrisk eller let excentrisk,
men hvis styrken ikke er tilstrækkelig vil det resultere i et større excentrisk arbejde, da
musklen forlænges yderligere (Perry, 1992). Dette vil skabe et større load, hvilket vil
resultere i en større risiko for re-ruptur, seneforlængelse og overbelastning, som tidligere
nævnt. Protokollen er udarbejdet ud fra tilpasset fysisk belastning, i et forsøg på at
13 facilitere til muskel- og neural adaptation, der vil betyde øget styrke, kraftudvikling og
muskulær hypertrofi, hvilket giver de bedste udsigter for et optimalt funktionsniveau.
3. Metodeafsnit
Følgende afsnit vil omhandle en metodisk gennemgang af opgaven, hvor der herunder
beskrives design, litteratursøgning, materiale, etik, dataindsamling og databearbejdning
(Lindahl, 2014).
3.1 Design
Opgaven er designet som et single-case pilot studie, hvor vi undersøger, hvilken
påvirkning tilpasset fysisk belastning, i opstartsfasen af borgere med akillesseneruptur,
har på funktionsniveauet, senehelingen og senelængden. Dette besvares ved at benytte
litteratur til at danne et teoretisk grundlag, som dernæst leder ud i udarbejdelsen af en
protokol (Bilag III). Denne protokol danner baggrund for interventionsforløbet, som skal
forsøge at belyse vores problemstilling. En Logbog udarbejdes løbende, som udførligt
beskriver interventions opbygning (Bilag V).
Dette studie er baseret på problematikker observeret i praksis, samt ved samtaler med
institutionens praktikere, der finder problemstillingen interessant og relevant.
Definitionen på praksisbaseret forskning, er forskning, der udgår fra og retter sig mod
praksis. Casestudiet er en forskningsstrategi, der egner sig godt til praksisbaseret
forskning, da den er udarbejdet til at studere den konkrete hverdagsproblematik
(Ramian, 2012).
Bogen "Casestudiet i praksis" definerer casestudiet som værende en strategi til empirisk
udforskning af et udvalgt nutidigt fænomen i dets naturlige sammenhæng ved
anvendelse af forskellige datakilder, der case for case kan anvendes i en bevisførelse
(Ramian, 2012). Perspektiveres denne definition til vores projekt, anvender vi empirisk
forskning i form af resultater fra vores egen interventioner, altså egen empiri, og
konklusioner på andres empiri. Det udvalgte nutidige fænomen er i vores tilfælde
behandling af borgere med akillesseneruptur, hvor genoptræningens naturlige
sammenhæng foregår på Sundhedscenter Skive. I forhold til anvendelse af forskellige
datakilder, benyttes trianguleringsmetoden, hvor vi indsamler data fra egen empiri,
andres empiri og teori (Malterud, 2006). Den indsamlede data fra andres empiri samt
teorier, har til hensigt at skabe bevisførelse for projektets egen empiriindsamling.
14 Vores studie er kvantitativt inspireret, da idealdesignet er et RCT-studie, men grundet
manglende deltagere og en stram tidsplan, har vi valgt at lave et single-case pilot studie.
Dette giver mulighed for at vurdere tilpasset fysisk belastnings betydning, og kan fungere
som pilot studie for idealdesignet. Vi følger en hypotetisk deduktiv metode, da
hovedformålet med single-case pilot studiet er at få besvaret problemstillingerne.
Med valget af et single-case pilot studie, har vi ligeledes muligheden for at ændre
protokollen løbende, da vi kan tillade os at være mere kvalitative i vores tilgang, idet
studievalget forlader den gamle skelnen mellem den kvalitative og den kvantitative
forskning (Ramian, 2012).
3.2 Intervention
Vores intervention er bygget op omkring det afsæt vi får gennem teorien. Formålet med
interventionen er at undersøge om tilpasset fysisk belastning ikke skader
rehabiliteringen. Her menes, at funktionsniveauet og helingen forbedres i takt med tiden,
uden at senen forlænges i opstartsfasen af genoptræningen. Som tidligere nævnt, er
styrken og det selvopfattede funktionsniveau ikke optimalt efter 1-2 år, hvor vi tror, at det
er i opstartsfasen, at der kan gøres en forskel.
Vores ideal design er et RCT studie, som spænder sig over et år, for at undersøge, hvilken
betydning tilpasset fysisk belastning har på senehelingen, senelængden og det
funktionelle outcome. Den tilpassede fysiske belasting, vil i modsætning til vores
realdesign, påbegyndes i perioden inden Walker ortosen seponeres. Den tilpassede
fysiske belastning vil bestå i fortsat brug af kiler i hele bandageringsperioden, da et
studie viser at der er større belastning på akillessenen i neutralstilling, end ved
hælforhøjning i Walker ortosen (Akizuki et al., 2001). Der vil være 2 kontrolgrupper,
hvoraf den ene gruppe følger Region Midts regime angående akillessenerupturer og den
anden gruppe modtager konservativ genoptræning. Vi vil gerne have en stor
populationsgruppe, da flere deltagere vil nedsætte risikoen for type 2 fejl, og dermed give
et mere validt resultat.
Real designet er derimod et single-case pilot studie. Litteraturen har til opgave, at danne
afsæt og øge belægget for interventionsforløbet. Real designet foretages som et
casestudie, da tidsrammen betyder, at vi kun har mulighed for en borger, som netop er i
det stadie vi ønsker. Interventionsforløbet bygges op omkring en protokol, som
evalueres efter hver intervention for mere nøjagtigt at nå borgerens aktuelle
funktionsniveau, samt for at optimere og præcisere protokollen, så den efterfølgende kan
impliceres. Formålet med studiet er at undersøge, om man skal arbejde videre hen imod
et RCT studie, i forsøget på at optimere behandlingen af akillessenerupturer.
15 Forløbet vil vare 4 uger, hvor vi vil lave start- og slutmålinger. Vi vælger ikke at udføre en
midtvejsmåling, da træningsforløbet er af kort varighed.
Vi har følgende in- og eksklusionskriterier i udvælgelsen af borgere:
Inklusionskriterier
Eksklusionskriterier
Akillesseneborgere før 8 uger posttraume
Alt over 8 uger posttraume
Skal kunne klare 1 times intervention 2
Skal ikke tidligere have modtaget anden
gange ugentligt i 4 uger
form for behandling
Neurovaskulære komplikationer
Re-ruptur
Grunden til at vi ikke har så mange kriterier, er at incidensen for akillessenerupturer
varierer, og at det indenfor projektets tidsramme kun har været muligt at erhverve to
borgere. Den ene bliver dog ekskluderet, da anden intervention er påbegyndt samt at
borgeren er over 8 uger posttraume. Det er vigtigt, at vi får borgeren inden 8 uger, da
opstartsfasen ikke skal påvirkes af andre interventioner og belastninger, samt at
helingsprocessen vil være længere fremme. I ideal designet vil vi dog have flere kriterier
for at kunne generalisere indenfor en mere specifik population.
Vores case person er en mandlig revisor mellem 35-40 år, der habituelt dyrkede 3-5
timers idræt om ugen. Rupturen er opstået som følge af en sportsskade og blev derefter
operativt behandlet den efterfølgende dag. Diagnosen er stillet på baggrund af
anamnesen og Thompson test. Borgeren har igennem flere år haft problemer med
akillessenesmerter efter fysisk aktivitet, grundet længerevarende tendinopati, og har
derfor benyttet hælindlæg. Den kroniske betændelsestilstand i akillessenen har
resulteret i kalkaflejringer. Borgerens mål er at vende tilbage til sport.
Opbygningen af den udarbejdede protokol er inspireret af AlterG’s egen protokol til
akillessenerupturer (Bilag VI). Vi har valgt ikke at følge denne nøje, da vi har forsøgt at
udarbejde en protokol, som er mere individuelt betonet. Borgerens niveau evalueres fra
gang til gang, da vi hele tiden vil sikre os, at borgeren udfordres på sit aktuelle
belastningsniveau.
Vi har valgt at anvende AlterG’en i hele interventionsforløbet, med mindre borgerens
niveau er for højt ift. vægtaflastning. AlterG’en er nem at justere ift.
16 belastningsniveauet, hvilket har stor betydning for vores problemstilling. Med AlterG’en
opnår vi at kunne træne i funktionelle bevægemønstre, uden at belastningen overskrider
akillessenens styrke.
3.3 Dataindsamling og Databearbejdning
I det følgende afsnit beskrives metoder til indsamling af data, og hvordan dette bliver
bearbejdet. Der bliver udført tests og foretaget målinger i henholdsvis starten og
slutningen af det 4 ugers interventionsforløb.
For at besvare problemformuleringen anvendes empiri fra bøger og videnskabelige
studier, samt egen empirisk indsamling, hvor interventionsforløbet er opstillet ud fra det
teorietiske grundlag. Den teoretiske argumentation består i at redegøre for, hvilke
faktorer der har indflydelse på seneheling, senelængde og funktionsmæssige
forbedringer i opstartsfasen efter en akillesseneruptur. Faktorerne kobles med, hvordan
tilpasset fysisk belastning kan tage hensyn til disse i træningen.
Derudover anvendes den systematiske søgning for at klargøre om tidligere lignende
studier er foretaget, og derved kan besvare problemformuleringen.
Teorien om tilpasset fysisk belastning vil efterfølgende afprøves i praksis via et
singlecase pilot studie. Senehelingen, senelængden og de funktionsmæssige
forbedringer måles via tests, som i forskningen er fundet valide.
3.4 Tests
3.4.1 Thompson Test
Testen udføres med borgeren i en fremliggende position, hvor begge fødder er placeret
ud over kanten af briksen. Terapeuten klemmer om m. Gastrocnemius for at registrere,
om der sker en plantarfleksion (Bilag VII). Hvis der ikke forekommer nogen
plantarfleksion, anses testen som værende positiv, hvilket vil sige at senen er rumperet
(Gross et al, 2009). Thompson testen, er sammen med andre diagnostiske test, et
værdifuldt klinisk redskab til at diagnosticere totale akillessenerupturer. Den er positiv i
næsten 100% af tilfældene (Thompson et al., 1961).
3.4.2 Omkredsmåling af Crus
Som et estimat for muskel atrofi benyttes en omkredsmåling af crus, da denne måling
har vist at korrelere med muskel volumen (Carmont et al., 2013). Målingen udføres med
borgeren i en fremliggende position med underbenet ud over briksekanten, målingen
foretages 15 cm nedenunder den mediale ledspalte på knæet. Der benyttes et målebånd
17 til at kvantificere data (Bilag VIII). Målingen udføres to gange, hvoraf gennemsnittet
beregnes. Det er vigtigt, at muskulaturen ikke komprimeres under målingen, da dette vil
give et falsk svar. Der bør ligeledes undersøges for ødem og hæmatom før testen, da
dette kan øge omkredsen og vil derfor ikke give et validt svar for muskelvolumen. Testen
har vist sig at være både reliabel, hurtig at udføre samt at korrelere med det funktionelle
outcome (Carmont et al., 2013).
3.4.3 Hælløftshøjde
For at estimere muskelstyrken i m. Triceps Surae, måles den højde borgeren maksimalt
kan løfte hælen fri fra underlaget. Vi udfører testen i en modificeret udgave, hvor
skråbrættet fra den oprindelige test er fjernet, da vi ikke ønsker at påføre akillessenen et
stræk udover neutralstilling. Testen foretages, i dette tilfælde, på et stabilt underlagt, ved
at borgeren udfører et et-bens hælløft med fuldt ekstenderet knæ. Højden måles med et
målebånd fra underlaget til hælen. Den oprindelige hælløfts test har vist sig at være
reliabel ved raske borgere og borgere med akillesseneruptur. Testen har også vist sig at
være valid ved borgere med akillessene tendinopati og er i stand til at konstatere klinisk
relevante forskelle i funktionsniveau mellem den afficerede- og ikke afficerede ben
(Silbernagel et al., 2010). Et studie anbefaler stående hælløftshøjde som en klinisk
målemetode til at evaluere styrken af ankel plantarfleksorene (Lunsford et al., 1995).
3.4.4 ATRS
ATRS (Achilles Tendon Rupture Score) er et spørgeskema, der spørger til begrænsninger
relateret til det nuværende funktionsniveau efter en akillesseneruptur. Skemaet består af
10 spørgsmål, hvor der under hvert punkt er mulighed for at svare med et tal mellem 010, hvor 0 betegnes "Major limitations" og 10 "No limitations (Bilag IX). Til slut udregnes
en sammenlagt score. Testen har et højt niveau af validitet, reliabilitet samt sensitivitet til
at vurdere funktionsniveauet efter akillesseneruptur. ATRS er et selvadministrerede
spørgeskema med høj klinisk anvendelighed. Den samlede score i testen viser god
konstruktions - samt konvergent validitet der korrelere godt med andre validerede
målemetoder såsom FAOS og VISA-A spørgeskemaer (Nilsson-Helander et al., 2007).
3.4.5 ATRA
For at måle akillessenens længde benyttes "The Achilles Tendon Resting Angle" (ATRA),
som en målemetode til at undersøge ankelleddets hvileposition. Et studie konkluderer, at
ankel dorsalfleksion synes at være en klinisk anvendelig indikator for senelængden
(Costa, et al., 2006). Et andet studie påviser en god test-retest reliabilitet af
målemetoden (Carmont et al., 2013). Testen udføres ved, at borgeren er i en
fremliggende position og flekterer knæet 90°. Følgende punkter palperes og mærkes:
18 det midterste punkt på hovedet af den 5. metatars knogle, spidsen af den laterale
malleol og caput fibula. Patienten instrueres i at slappe af, og der benyttes goniometer til
at aflæse anklens hvilevinkel (Svennergren, 2015). Der udføres to testforsøg, hvoraf det
største bevægeudslag registreres og sammenlignes med resultatet for modsatte ankel.
3.4.6 Ultralydsscanning
Da flere studier benytter ultralydsscanning til at vurdere helingsprocessen i sener, har vi
valgt at bruge denne metode (Möller et al., 2001). Ved hjælp fra kompetente læger og
fysioterapeuter kan vi få et indblik i, hvordan helingsprocessen udvikles i løbet af
genoptræningsforløbet (Bilag X). Ultralydsscanning er ufarligt og bivirkningsfrit, idet der er
tale om lydbølger, der omdannes til et skærmbillede
(http://kiroultra.dk/ultralydsscanning/, 2015).
3.5 Databearbejdning
Ud fra start- og slutmålingerne vil vi analysere de eventuelle ændringer, der er sket. På
testene hælløftshøjde, Thompson test, ATRA, ATRS og omkredsmåling af crus, får vi et
kvantificerbart svar, da disse test er baseret på målinger og skemaer. Ved
ultralydsscanningen får vi en kvalitativ vurdering af kompetent fagpersonel og et
kvantitativt svar på senehelingen i form af måling af senens tykkelse.
3.6 Litteratursøgning
I vores opbygning af litteratursøgningen lader vi os inspirere fra ”Bachelorprojekter
Indenfor Det Sundhedsfaglige Område” (Glasdam, 2011). Vi starter med en bevidst
tilfældig søgning, hvor vi fra et praktisk forløb får inspiration til problematikken.
Efterfølgende har vi søgt bredt inden for diverse databaser for at opnå en større viden
inden for feltet, samt kontaktet relevante fagpersoner, som har sendt materiale, der kan
være med til at besvare problemformuleringen. I et forsøg på at konkretisere
problemstillingen anvender vi kædesøgning, hvor vi ud fra centrale artikler søger på
artiklernes referencelister og relevante MESH ord, som databasen har kategoriseret
artiklerne under. På baggrund af udvalgte relevante artikler benytter vi to centrale
citationsdatabaser, Google Scholar og Scopus. Disse søgninger foretages med henblik på
at undersøge om andre forskere har citeret disse artikler, samt som en hurtig metode til
at vurdere kvaliteten (Glasdam, 2011). Citationsmængden kan anvendes som en form
for kvalitetskontrol, idet andre anerkender det pågældende studie ved at citere dette. Ud
fra kædesøgningen dannes problemformuleringen, som indeholder vores relevante
søgeord. For at besvare denne, foretages en systematisk søgning.
Vi danner et overblik over den systematiske søgning ved at udarbejde en modificeret
PICOT, hvor vi vælger kun at søge på P (population), I (intervention) og O (outcome) (Lund
19 et al., 2014). Dette valg træffes, da vi ikke ønsker at sammenligne med andre
behandlingsformer, og derved fjernes C (comparison). Vi er interesseret i T (time for
measure), men vælger at tage hensyn til dette ved gennemlæsningerne af de relevante
artikler.
Den følgende søgning tager udgangspunkt i PubMed. Vi søger på henholdsvis MESH ord
og All Fields. MESH ord har vi valgt at benytte så vidt det er muligt, da det giver et
smallere og mere præcist søgeresultat. All Fields er valgt i de tilfælde vi ikke har kunne
finde MESH ord, over de begreber vi søger. Denne søgning giver mulighed for at inddrage
artikler, der indeholder de ord vi søger, ud fra abstracts og forfatternes egne emneord.
Søgningen foretages også i andre relevante databaser, hvor de kontrollerede emneord
tilpasses ift. henholdsvis MESH for Cochrane og Sportstesaurus for de to øvrige
databaser.
P
I
O
O
O
Patient-
Tilpasset
Seneheling
Senelæ ngde
Funktionsniveau
gruppe
fysisk
belastning
Achilles
AlterG (All
Tendon healing
Tendon-length
Heel rise (All Fields)
rupture (All
Fields)
(All Fields)
(All Fields)
OR
Fields)
OR
OR
OR
Toe Raise (All
OR
Weight
Healing (All
Length (All
Fields)
Achilles
reduction (All
Fields)
Fields)
OR
tendon
Fields)
OR
OR
Calf raise (All Fields)
rupture (All
A
OR
A
Collagen
A
Fields)
N
Weight
N
synthesis (All
OR
D
reduction
D
Fields)
Tendon
A
OR
N elongation (All
N
ATRS (All Fields)
D Fields)
D
OR
Achilles
programs
OR
OR
Achilles tendon total
Tendon AND
(MESH)
Collagen cross
Elongation (All
rupture score (All
Rupture
OR
linking (All
Fields)
Fields)
(MESH)
Weight-bearing
Fields)
OR
OR
(MESH)
OR
ATRA (All
Thompson test (All
OR
Collagen
Fields)
Fields)
Weightlessness
content (All
OR
OR
(MESH)
Fields)
Achilles Tendon
Gait Analysis (All
OR
OR
Resting Angle
Fields)
20 Controlled
Tendons AND
(All Fields)
OR
tension (All
Wound Healing
Gait cycle (All Fields)
Fields)
(MESH)
OR
OR
OR
Heel raises (All
Stress,
Mechanical
Fields)
Mechanical
properties (All
OR
(MESH)
Fields)
Gait (MESH)
OR
OR
OR
Unloading (All
Tensile
Calf muscle
Fields)
strength
strength (All Fields)
OR
(MESH)
OR
Body-weight
OR
Recovery of
support (All
Mechanical
Function (MESH)
Fields)
Phenomena
OR
(MESH)
Calf Circumference
(All Fields)
Vi søger emneord, der dækker over problematikken, i det omfang det er muligt, da det
indkredser emnet. Derudover søger vi fritekstsøgning på:
-­‐
Forfatterens emneord fra relevante artikler
-­‐
Specielle test og redskaber
-­‐
Hyppigt anvendte ord fra abstracts og titel.
Under den bevidst tilfældige søgning viste flere studier en generel stor patienttilfredshed,
som ikke altid stemmer overens med det funktionelle outcome (Olsson et al, 2011). Vi
ønsker ikke at fokusere på, hvordan borgerne mestrer skaden, men derimod på, hvordan
det funktionelle outcome kan optimeres. På baggrund af dette ekskluderes de kvalitative
studier.
Vi søger efter kvantitativ viden, da vi netop ønsker at få et effektsvar på den tilpassede
fysiske belastning i forhold til seneheling, senelængde og funktionsniveau.
På baggrund af vores problemformulering, har vi valgt at søge i følgende databaser, da
de alle blandt andet indeholder videnskabelige undersøgelser med kvantificerbar
effektdata:
•
SPORTDiscus – Den mest omfattende bibliografiske database, der dækker over
relevante emner, som sport, fysisk fitness, fysisk træning, biomekanik,
træningsfysiologi mm. (Lund et al., 2014).
21 •
PubMed – Den udgave af MEDLINE, som alle kan få adgang til via internettet.
MEDLINE er verdens største medicinske database, med emneområder som b.la.
medicin og ergo- og fysioterapi (Glasdam, 2011).
•
Cochrane Library – Består af 6 forskellige databaser, hvoraf de relevante for os,
indeholder systematiske oversigtsartikler, publicerede RCT-studier, metodeatikler og abstracts over systematiske oversigtsartikler, som har været igennem
en kvalitetsvurdering (Lund et al., 2014).
•
Rehabilitation and Sports Medicine – Indeholder ortopædi, fysiologi, fysioterapi,
ernæring, sport, motion og fysisk træning. Størstedelen er peer reviewed.
Databasen refererer tilbage til 1963
(www.bibliotekerne.via.dk/sites/default/files/rehabilitationsportsmedicine.pdf,
2015).
Vi anvender den systematiske søgning til at finde svar på vores problemformulering, ved
at søge efter lignende studier. Vores opstillede søgeprofil affødte et relativt begrænset
søgeresultat, hvilket gør, at vi ikke har yderligere in- og eksklusionskriterier. Ved fundne
studier læses titel og abstracts, og hvis dette findes relevant ift. vores
problemformulering nærlæses studiet. Følgende søgning er foretaget i PubMed:
22 Alle abstracts gennemlæses, hvorefter studie 3 og 4 ekskluderes, da de ikke er relevante
i forhold til problemformuleringen. Studie 2 ekskluderes, da der ikke gives indsigt i
interventionsformen. Studie 1 omhandler tilpasset fysisk belastning, men afviger fra
vores problemformulering, ved at interventionen foregår fra uge 2 til uge 7 postoperativt.
Da der er tvivl om overførbarheden af dette studie, gennemlæser vi denne og
kvalitetsvurderer ud fra ”Kunnskapsbasert Fysioterapi” (Bilag XI). Efter gennemlæsningen
vurderes denne afvigelse, af for stor betydning til at kunne give et relevant
sammenligningsgrundlag, og derved ekskluderes også studie 1.
Ved søgning på Cochrane, SPORTDiscus og Rehabilitation and Sports Medicine finder vi i
alt 10 artikler, hvor alle ekskluderes da abstracts ikke findes relevante.
3.7 Etiske overvejelser
Som fysioterapeuter er vi forpligtet til at forholde os til de etiske retningslinjer, der er
gældende indenfor fagområdet. Vi følger i dette projekt ”Etiske Retningslinjer for Danske
Fysioterapeuter” (https://fysio.dk/org/Rad/Etisk-raad/Etiske-retningslinjer/, 2015), som
bidrager til at sikre, at fysioterapeuter praktiserer fysioterapi i overensstemmelse med
etik i en god fysioterapeutisk praksis.
Borgerne bliver i dette projekt kontaktet af Sundhedscenter Skive, som forhører om de
har interesse i at deltage. Ved accept bliver borgerne indkaldt til første møde, hvor de
modtager både skriftlig og mundtlig information vedrørende projektets formål og
procedure, hvorefter samtykkeerklæringen ligeledes udleveres (Bilag XII). Herefter har
deltageren mulighed for, inden næste intervention, at nærlæse denne, før den endelige
accept for deltagelse ved underskrivelse finder sted.
23 I forbindelse med projektet er det vigtigt, at deltageren ikke fratages den behandling han
er berettiget til. Deltageren modtager derfor en behandling, som er tilsvarende den
behandling der ellers ville være tilbudt ved en fysioterapeut, dog ændret i form af
vægtaflastende træning i AlterG. Ønsker deltageren ikke at være med i projektet, er det
til hver en tid muligt at stoppe forløbet, og overgå til anden fysioterapeutisk behandling.
Interventionerne i projektet bør ikke give grund til mere smerte og ubehag, end der ellers
ville være at forvente i forbindelse med et genoptræningsforløb efter en
akillesseneruptur. Det betyder, at der ikke er en øget risiko for senkomplikationer ved
deltagelse.
Vi har udarbejdet en samarbejdsaftale, hvori det fremgår, at det overordnede
forskningsetiske og juridiske ansvar ligger hos Sundhedscenter Skive, men at vi som
studerende sikrer at interventionen er etisk forsvarlig (Bilag XIII).
4. Resultat
Dette afsnit viser resultaterne af vores single-case pilot studie, hvor vi anvendte start og
slutmålinger ved 4 ugers intervention. Disse resultater sammenholdes med teorien i
diskussionsafsnittet, for at afklare om den teoretiske argumentation for tilpasset fysisk
belastning, stemmer overens med vores fund i praksis.
Test
Startmåling d. 16.04.2015
Slutmåling d. 21.05.2015
Thom pson Test
Negativ
Negativ
Om kredsm åling
Sin.: 36cm
Dext.: 34,8cm
Sin.: 39,5cm
Dext.: 37,5cm
Hæ lløftshøjde
Sin.: 11cm
Dext.: 1cm*
Sin.: 10,8cm
Dext.: 6,5 cm
ATRS (sam let score)
29
ATRA
Sin.: 140°
54
Dext.: 125°
Sin.: 144°
Dext.: 127°
* ikke i stand til at holde positionen
Vurdering d. 16.04.2015
Vurdering af seneheling
Hø. akillessene er fortykket, tværmålet er på hø. side knap 1,5 x 2 cm. Der ses
via Ultralydsscanning
følger efter suturer af akillessenen, og der ses en længdeformet metalsutur,
(Bilag X)
som synes at være velbeliggende og hvor hele metalsuturen er intakt. I
akillessenen ses flere tætstillede forkalkninger, som meget muligt er fra et tidl.
tidspunkt i pt.s liv.
Konklusion:
Følger efter hø.sidig akillesseneruptur med intakt sutur efter suturering.
Forkalkninger fortil i hø. akillessene.
24 Vurdering d. 26.05.2015
Vurdering af seneheling
I hø. akillesene ses fortsat følger efter suturering af akillessenen, der ses at
via Ultralydsscanning
være sammenhængende. Forkalkningerne i hø. sene er formentlig tiltaget lidt.
(Bilag X)
Størrelsen er formentlig også tiltaget lidt, hø. akillessene måler ca. 2,25 cm på
tværs, og ca. 1,5 cm i tykkelsen. Der ses ingen væskeansamlinger.
Konklusion:
Følger efter hø. sidig akillesseneruptur.
5. Diskussion
Denne bachelor opgave har teoretisk argumenteret for samt praktisk belyst, at en borger
med akillesseneruptur kan opnå funktionsmæssige forbedringer, uden at senen
forlænges ved tilpasset fysisk belastning i opstartsfasen. Ovenstående resultatafsnit
viser en forbedring i omkredsmåling af crus, hælløftshøjden og ATRS, mens ATRA viser at
senelængden ikke bliver yderligere forlænget under interventionen. Vurderingen på
selehelingen antyder en formentlig fortykkelse af senen og at forkalkningerne formentligt
er tiltaget, hvilket indikerer at senehelingen har udviklet sig negativt, da studier viser at
senen, ved optimal heling, aftager i størrelse i remodelleringsfasen (Eliasson, 2011). Der
er dog usikkerhed omkring dette resultat, på baggrund af diverse bias, hvilket diskuteres
senere i dette afsnit. Da der ikke tidligere er udarbejdet tilsvarende forskning indenfor
området, vil dette afsnit indeholde en diskussion af resultaterne i forhold til det
teoretiske grundlag for bl.a. at diskutere, om der er ekstern validitet. Dernæst vil vi
diskutere udvalgte elementer fra de anvendte metoder, som kan have en indflydelse på
resultaterne. I diskussionen vil vi berøre reliabiliteten og den interne validitet i dette
studie.
En sammenfatning af det teoretiske grundlag omhandlende senevæv er, at sener
responderer på mekanisk belastning ved at øge den kollagene syntese samt de
vækstfaktorer, der stimulerer til senehelingen. Derudover viser forskningen, at for stor
kontinuerlig belastning postoperativ synes at være en væsentlig faktor til
seneforlængelse, og at selve forlængelsen sker i løbet af de første 3-4 måneder
(Silbernagel et al., 2012; Schepull et al., 2013). I vores studie har vi forsøgt at tilpasse
belastningsgraden ved hjælp af AlterG´ens tilpasningsmuligheder, samt ved anvendelse
af krykkestokke og hælkiler. Dette har resulteret i, at senelængden ikke er forlænget
yderligere end ved interventionsstart, hvilket kan skyldes, at vi med dette
interventionsforløb har tilpasset belastningen således, at belastningsgraden ikke
25 overstiger senens kapacitet på det givende tidspunkt i helingsfasen. Det er her væsentlig
at diskutere om belastningsgraden har været for lav, da vurderingen af
ultralydsscanningen antyder en forringelse af helingsprocessen. Det er dog ikke så udtalt,
at det bliver påtalt i konklusionen på scanningsbillederne. Denne vurdering tages
endvidere med forbehold, da det kan diskuteres, hvor gyldigt resultatet er, grundet flere
bias. Den mest væsentlige bias er, at scanningsbillederne før og efter
interventionsforløbet, ikke tages på de samme punkter på akillessenen. Det kan medføre
en fejlvurdering af helingsprocessen, da billederne derved ikke kan sammenlignes. Dette
kunne have været minimeret, hvis vi fra starten havde angivet præcise landmarks for,
hvor på senen målingerne af senens tykkelse, skulle foretages. En anden bias under
denne vurdering er, at lægen der udfører målingen ikke er blinded for forsøget og havde
allerede, før den sidste måling, en forudindtaget holdning om resultatet. Det kan derfor
diskuteres om lægens vurdering af slutmålingen, var påvirket af dette. Disse bias
medfører lav gyldighed i vurderingen af senehelingen, og kan udmunde i et falsk negativt
svar. Vi vurderer et behov for et fremtidigt studie, hvor landmarks er præciserede, og
derved giver et gyldigt og brugbart svar angående senehelingen før man kan konkludere,
om dette interventionsforløb har en skadelig effekt på senehelingen.
Vi blev i teorigrundlaget opmærksomme på, at belastningsniveauet i Walker ortosen,
uden brug af kiler, kan overgå sutureringens trækstyrke. Trods dette blev vi overrasket
over den markante kontralaterale forskel på senelængden ved startmålingen på i alt
15°. Dette indikerer, at seneforlængelsen kan have fundet sted i bandageringsperioden.
Vi finder samtidig en øget muskelstyrke samt muskelvolumen, hvilket viser sig ved en
øget hælløftshøjde på 5,5 cm og øget omkreds af crus på 3 cm fra den første til sidste
måling. Den øgede hælløftshøjde kan være et udtryk for en forøgelse af styrken i m.
Triceps Surae, hvilket underbygges af studier (Silbernagel et al., 2012; Olsson et al.,
2011), da senen ikke forlænges fra første til sidste måling. Den forøgede omkredsmåling
af crus taler for en forøgelse af muskelvolumen samt muskelstyrken. Resultatet stemmer
ligeledes overens med det teoretiske grundlag, der siger, at lowload træning kan
facilitere til muskelvækst svarende til høj-intensitets træning, og måske er det netop den
tilpassede belastning under mange repetitioner, der gør, at generhvervelsen af
funktionsniveauet finder sted.
En sekundær måling for funktionsniveauet, er den subjektive vurdering af kvaliteten i
balanceøvelserne samt gangen. Da vi i metodevalget besluttede, at resultaterne skulle
være kvantitative, har vi ikke anvendt kvalitative parametre som slutmål. Det skal dog
nævnes, at belastningsniveauet er indstillet efter en kvalitativ vurdering i protokollen,
26 hvilket kan have indflydelse på den kvantitative slutmåling. Det er selvsagt klart, at en
øget muskelstyrke og muskelvolumen giver et øget funktionsniveau, men vi mener også,
at motor kontrollen påvirker resultaterne, da vi undgår kompensationsmønstre i
genindlæringen af funktionen af m. Triceps Surae.
Vi kan, ud fra vores teoretiske grundlag, formode, at en kontinuerlig fremgang i
funktionsniveauet og senehelingen vil forekomme, men den praktiske belysning stiller
tvivl ved senehelingen. Direkte ligheder mellem vores resultater og anden forskning, er
dog ikke muligt at påvise, da vi ikke har kunnet finde tilsvarende forskning igennem den
systematiske søgning. Selvom de funktionelle resultater stemmer overens med det
teoretiske grundlag, er der fortsat begrænsninger angående overførbarheden, grundet
valget af studiedesign.
En væsentlig begrænsning ved valget af et single-case pilot studie er studiets manglende
muglighed for at overføre det fundne resultat til en større population (Ramian, 2012).
Ved en overføring til større populationer på baggrund af et single-case pilot studie vil
risikoen for type 2 fejl være øget, hvis 0-hypotesen forkastes. Det betyder, at vi på trods
af dette studies resultater, ikke kan overføre disse til alle borgere med en
akillesseneruptur.
Da, der vurderes for store bias ved vurderingen af senehelingen, samt studievalgets
manglende overførbarhed, kan vi ikke påvise ekstern validitet.
En begrænsning af den videnskabelig tilgang, i dette studie, er også at benævne. Vi har
designet vores studie ud fra den kvantitative tilgang, hvilket bl.a. den systematiske
litterære søgning samt målemetoderne bærer præg af. Dette valg er truffet, da vi ønsker,
at målingerne skal være kvantificerbare, og derved kan fungere som et pilot studie for et
fremtidigt RCT studie. Ved at træffe dette valg, fravælger vi kvalitative analyser af
borgerens egne oplevelser ved at træne i AlterG’en. Med dette fravalg risikerer vi at
overse vigtige aspekter, som kan have indflydelse på det funktionelle outcome som f.eks.
motivation, sense of coherence (Jensen et al., 2003; Lund et al., 2010) og self-efficacy
(Hørdam et al., 2006). Dette underbygges af et projekt omhandlende implementering af
AlterG’en i praksis (Bahnsen, 2014). Her påvises det, at rehabiliteringen i AlterG´en
medfører en mindre smertefuld træning, hvilket bidrager til at træningen kan udføres i
længere tid. Borgerne oplever endvidere meningsfuldhed, tryghed og selvtillid ved at
træne i AlterG’en, da de kan stå mere sikkert og træne uden risiko for at falde. Derved
kan AlterG’en også have en psykologisk effekt, som medvirker til øget motivation for
mere træning. Vi observerer ligeledes, at borgeren i vores studie finder træning i
27 AlterG’en meningsfuld, da målsætningen er, at komme tilbage til det habituelle niveau,
der b.la. inkluderer løb og anden sport. Vi har derfor et indtryk af, at motivationen for
genoptræningen er stor, hvilket kan være en medvirkende faktor for de positive
funktionelle resultater, men grundet den videnskabsteoretiske tilgang er det ikke et
aspekt, som undersøges.
Ud fra teorigrundlaget ved vi, at gangen er en kompleks bevægelse, der inddrager hele
kroppen. Anvendelsen af AlterG‘en til funktionel genoptræning kan derfor diskuteres, da
borgeren er fastlåst omkring Crista Iliaca, hvilket kan give begrænsninger ift. til rotationer
og sideforskydninger. Grundet AlterG’ens udformning tvinges armene i en flekteret
position over albuen, hvilket kan nedsætte den naturlige rotationskomponent, der finder
sted i columna. Dette kan udmønte sig i uhensigtsmæssige kompensationsstrategier,
som kan medføre diverse komplikationer.
Det skal også nævnes, at der ved nogle af interventionerne, er en mindre utæthed i
syningen ved de shorts borgeren benytter, hvilket kan påvirke lufttrykket og dermed
vægtaflastningen under interventionen. Dette inddrages som en mulig fejlkilde, da det
kan give svingninger ift. aflastningsgraden. Disse svingninger kan give en upræcished og
derved et fordrejet billede af borgerens aktuelle niveau.
Fokuserer man udelukkende på underekstremiteterne er AlterG‘en ideel til at
generhverve motor kontrollen, da den giver mulighed for at vægtaflaste tilstrækkeligt.
Dette betyder, at borgeren kan udføre en optimal fodafvikling, men vi stiller os skeptiske
over for det samlede flow i bevægelsen.
Ophavsmændene bag AlterG har udarbejdet en træningsprotokol (Bilag XI), for borgere
med en akillesseneruptur, men da vi ikke vurderer denne fyldestgørende ift. vores
problemformulering udarbejdes en ny protokol. Vi vælger at indstille belastningen efter
RM begrebet og derved individualisere behandlingen efter borgenens funktionsniveau,
hvor AlterG’s protokol har fastsatte rammer for vægtaflastning ift. den post-operative
periode. Individualiseringen har i dette studie betydet, at der opstår justeringer
undervejs, da borgerens funktionsniveau er højere end forventet, samt at vi undervejs i
interventionsforløbet tillærer os en bredere teoretisk viden. Dette er en af styrkerne ved
valget af et case studie, da disse justeringer er med til at øge kvaliteten af protokollen,
hvilket giver et bedre grundlag for et fremtidigt RCT-studie.
Ved at højne kvaliteten af protokollen må vi også erkende, at ændringerne er foretaget
på baggrund af mangler og yderligere præcisering i protokollen, hvilket kan have en
indflydelse på slutresultatet.
Grundet borgerens høje niveau ved balancetræningen vælger vi efter første intervention
at opstille denne del i kategorier. Det giver mulighed for at udføre balancetræningen ud
28 fra flere niveauer afhængig af borgeren. Dette bevirker, at vi ikke ved, hvordan borgere
påvirkes ved balancetræningen i kategori 1 og 2, da vores borger bliver placeret i
kategori 3. Resultaterne kan derfor se anderledes ud, da vi ikke ved om
balancetræningen kan overføres til AlterG’en, eller om det optimale vil være
balancetræning uden for AlterG’en for alle kategorier.
Da der er indikation for seneforlængelse i bandageringsperioden og derved ændrede
senelængdeforhold ved opstarten, som vil have indflydelse på hælløftshøjden,
accepteres et ikke maksimalt et-bens hælløft, hvis bedre kvalitet i bevægebanen ikke
opnås ved yderligere regression. Man kan diskutere, om denne fremgangsmåde alligevel
vil påvirke motor kontrollen negativt, selvom vi for hver intervention forsøger at få
hælløftet så højt som muligt, da hele bevægebanen ikke trænes. Alligevel observeres en
fremgang i aktiveringen af større dele af bevægebanen i løbet af interventionsperioden.
Hvis den nedsatte hælløftshøjde skyldes belastningen, herved muskelstyrken, vil der
regredieres til to-bens hælløft og dernæst til elastikøvelser uden for AlterG’en, som svarer
til de hjemmeøvelser borgeren er instrueret i. Regressionen til to-bens hælløft foretages,
da vi, i første omgang, gerne vil bevare den funktionelle bevægelse. Risikoen ved at lade
borgeren udføre to-bens hælløft kan være, at den ascenderende bevægelse
hovedsageligt udføres af det ikke-afficierede ben, mens der vil ske en ligelig fordeling i
den descenderende del af bevægelsen. Hvis dette er tilfældet, vil den afficierede sene
arbejde excentrisk, hvilket kan skabe et for stort load på denne. Hvis det vurderes, at
borgeren kompenserer for meget med det ikke-afficerede ben, vil næste regression
foregå, da vi vil undgå ovenstående scenarie.
Ved gangtræning indstilles belastningen efter 5 RM hælløft. Det kan diskuteres hvorvidt
det er for stor en belastning, da gangen indeholder mange repetitioner. Risikoen ved en
for stor belastning kan på sigt være en udtrætning af m. Triceps Surae, som bevirker, at
borgeren ikke kan udføre en korrekt fodafvikling, hvilket kan resultere i en asymmetrisk
gang og derved et større load på senen. Teorigrundlaget påpeger ligeledes, at helende
sener med en for stor kontinuerlig belastning resulterer i seneforlængelse. Kvaliteten af
gangen og især fodafviklingen vurderes dog god, samtidig med at borgeren ikke oplever
smerte, og vi vurderer derved, at det er forsvarligt, at lade borgeren fortsætte med denne
belastning. Hvis kvaliteten i gangen er dalende, justeres vægtaflastningen efter dette
som beskrevet i protokollen.
Vi vælger at udføre hælløftshøjde-testen i en modificeret udgave, hvor vi har fjernet
skråbrættet som den eksterne komponent. Grunden til dette er, at vi vil undgå et
29 senestræk ud over neutralstillingen, som opstår, når testen udføres ved denne
fremgangsmåde. Under testen anvender borgeren sko med hælkiler, hvilket ikke giver et
ideelt billede af hælløftshøjden, men på nuværende tidspunkt er det borgerens aktuelle
begrænsning. Det er samtidig dette bevægeudslag, borgeren har trænet inden for, hvilket
betyder, at det er denne bevægebane borgeren har neuromuskulær kontrol over. Jævnfør
vores teoretiske baggrund opstår der dog en risiko ved at udsætte senen for et stort load
så tidligt i helingsprocessen. Vi vælger, på trods af dette, at udføre testen, da vi ser
hælløftshøjden som et vigtigt redskab til at determinere muskelstyrken og
funktionsniveauet, og derved som et vigtigt redskab til at give os et relevant og brugbart
resultat. Vi vurderer samtidig, at det er etisk forsvarligt at udsætte borgeren for et hælløft
ved starten og til slut i interventionsforløbet, da vi ikke antager, at en enkel kortvarig
kontraktion skaber seneforlængelsen, men i stedet mange gentagne kontraktioner under
et for stort seneload.
Vi inddrager ikke en måling af ankelleddets Range of Motion (ROM) i dette single-case
pilot studie, hvilket kan overvejes til fremtidige studier. Det er en kritik af os selv, at vi
ikke ved, om borgeren har evt. strukturelle begrænsninger, som kan påvirke
bevægeudslaget.
Da vi ønsker at anvende andre parametre end hælløftshøjden, som tegn på
funktionsmæssige forbedringer, benytter vi ATRS. ATRS vurderes ideel, da vi kvantitativt
kan inddrage borgerens kvalitative opfattelser af forskellige funktionsmæssige
parametre. Vi sætter dog dette i perspektiv med det som observeres undervejs i
interventionerne i en vurdering om, hvorvidt borgerens opfattelse stemmer overens med
det observerede.
Flere faktorer spiller ind, når vi vurderer den interne validitet. Målingerne bliver foretaget
af den samme fysioterapeutstuderende, som ikke er blinded, hvilket kan resultere i et
falsk positivt svar. Dette skyldtes, at den pågældende fysioterapeutstuderende har
kendskab til, hvilken form for behandling borgeren har modtaget, og hvilke testresultater
borgeren havde ved startmålingen. En anden bias er usikkerheden i at benytte
goniometer som måleredskab, da det kan være vanskeligt at måle efter de anviste
landmarks. En lille forskydning af apparatet vil resultere i en fejlmåling på nogle grader.
Vi forsøger at mindske fejlmarginen ved at udføre to målinger, hvilket kan give et mere
nøjagtigt svar og ligeledes kan øge intra-tester reliabiliteten. En måde hvorpå vi kunne
have forbedret kvaliteten af målingerne yderligere er ved, at vi hver især havde foretaget
målinger på borgeren uafhængigt af hinanden for derefter at sammenligne
30 testresultaterne efter sidste intervention. For at medvirke til et mere gyldigt resultat
kunne man diskutere, om en blinded ekstern fysioterapeut skulle inddrages til at udføre
målingerne. En anden faktor der påvirker slutresultatet, er borgerens aktivitetsniveau ud
over interventionsforløbet. Vi accepterer, i henhold til Region Midts regime, at borgeren
må deltage i aflastende fysisk træning i form af svømning og cykling, hvilket, vi vurderer,
ikke øger risikoen for et for stort load på senen. Ved accepten instrueres borgeren i
korrekt udførelse af pågældende restriktioner.
Det kan være problematisk at determinere den interne og eksterne validitet i opgaven.
Resultaterne giver et klart svar på vores problemformulering og problemstilling. Der kan
dog være bias, der kan sætte spørgsmålstegn ved disse resultater. Vores studie viser i
dette tilfælde at tilpasset fysisk belastning har en positiv indvirkning på
funktionsniveauet, da der ved slutmålingen ses øget muskelfylde og muskelstyrke.
Derudover kan man undgå seneforlængelse, hvilket er et vigtigt parameter inden for
genoptræningen af akillessenerupturer. Dog ses en forringet seneheling, hvilket kan
diskuteres om det skyldes over- eller understimulering igennem interventionsforløbet,
eller om grunden er bias ved målingen. Det er endvidere vanskeligt at give et klart svar
på, hvorvidt resultaterne er gyldige, da det bygger på et single-case pilot studie og derfor
ikke er konkluderbare. Mere forskning vil være nødvendig for at give et afgørende svar på
gyldigheden af resultaterne og derved også overførbarheden af disse.
Vi vurderer, at dette studie giver et solidt fundament for fremtidig forskning, inden for
genoptræning af akillessenerupturer, med fokus på tilpasset fysisk belastning.
6. Perspektivering
I det kommende afsnit vil der perspektiveres til, hvad dette studie kan bruges til, samt
hvilken betydning dette kan få for fysioterapien. Vi inddrager overførbarheden i forhold til
projektets design, udførelsen af dette, deltagerperspektivet, samt økonomiske
ressourcer. Desuden omtales overraskende fund samt det gældende regime for Region
Midt.
Selve perspektiveringen vil tage afsæt i opgavens resultat- og diskussionsafsnit.
Da de funktionsmæssige resultater, i dette studie, korrelerer med det teoretiske
grundlag, er der antydninger af, at disse er overførbare. Det kunne dog have været ideelt
at have haft en follow-up måling efter et år for at undersøge, hvilken langsigtet påvirkning
denne intervention vil resulterer i. Lige netop et år er interessant, da studier tyder på, at
stort set alle borgerer med en akillesseneruptur, har samme funktionsniveau et år efter
interventionen uafhængigt af behandlingsformen (Costa et al., 2005; Brumann et al.,
31 2014). Hvis vurderingen af senehelingen, i dette studie, er det reelle resultat, vil det
ydermere være interessant at undersøge om hvorvidt senen er under- eller overstimuleret
ved den tilpassede fysiske belastning. Da et-års målingen ikke finder sted i dette studie,
har vi blot en formodning om, at et forløb med tilpasset fysisk belastning vil resultere i et
bedre funktionelt outcome end de tidligere opstillede behandlingsformer. Dette skyldes,
at resultaterne viser fremgang på de funktionsmæssige parametre, som undersøges,
samt der undgås seneforlængelse, som er proportionel med funktionsbegrænsninger
(Silbernagel et al., 2012; Kangas et al., 2007; Maquirriain, 2011). Et fremtidigt studie
omhandlende samme behandlingsmetode, samt målinger efter et år, vil være ideel til at
be- eller afkræfte denne formodning. Det skal endvidere efterprøves, hvorvidt
resultaterne vil være ensartede, hvis pågældende borger ikke har kontralateral forskel på
resultatet af ATRA ved startmålingen. Derudover ved vi ikke, hvilken betydning den
tilpassede belastning har ud over interventionsperioden. I dette studie går borgeren med
krykker i hele forløbet, da vi vurderer en nedsat kvalitet i gangen og et for stort load på
senen, ved gang uden krykker. Krykkerne har til formål at fungere som vægtaflastning, så
borgeren formår at udføre den rette fodafvikling eller helt at aflaste foden. Det kan være
interessant at undersøge, hvor stor en betydning vægtaflastningen har på det endelige
resultatet, når det implementeres i dagligdagen ud over interventionsperioden.
Derudover har borgeren fulgt regimet for Region Midt, hvor der gives tilladelse til at dyrke
vægtaflastende sport såsom svømning og cykling. Vi har en formodning om, at denne
ekstra aktivitet kan være med til at øge det funktionelle outcome. Det kan være
interessant at forske nærmere i balancen mellem aktivitet og restitution, hvilket
indbefatter om senen har behov for hvile under helingsfasen eller om den responderer
bedst ved kontinuerlig loading.
Borgeren, i dette studie, er revisor og kan derfor arbejde stillesiddende med mulighed for
at aflaste og restituere det afficerede ben. Han er derfor hurtig og funktionsdygtig tilbage
på jobbet, hvilket resulterer i, at han kun er deltidssygemeldt. Interventionsformen samt
restriktionerne har derfor fungeret passende for denne borger, da de ikke har begrænset
de daglige gøremål, såsom arbejde, af afgørende karakter. Det kan dog blive
problematisk for borgere med mere fysisk krævende jobs, da arbejdsformen ikke
tilgodeser tilpasset fysisk belastning. Dette er en nødvendighed i denne
interventionsform, og man kan derfor diskutere, om der er råd og plads til en
længevarende fuldtidssygemelding, da vi efter 4 uger, stadig vurderer, at borgeren ikke
evner at udføre gang med god kvalitet og korrekt fodafvikling uden anvendelse af
krykker.
32 Hvis det viser sig, at vurderingen af senehelingen er fejlagtig, og helingsprocessen
således følger et normalt mønster, samt at de kvantitative resultater giver det reelle
billede af den tilpassede belastning, kan man reflektere over om, hvorvidt det kan
overføres til andre seneskader. Denne refleksion er grundet en formodning om, at sener
har samme reaktionsmønster uafhængigt af, hvor i bevægeapparatet de er lokaliseret.
Hvis det endvidere antages, at funktionsniveauet i de efterfølgende uger er lineært
stigende, vil vi forvente en hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet, hvilket vil bidrage
til en kortere sygemeldingsperiode. Dette vil resultere i færre samfundsøkonomiske
udgifter.
Et af vores fokuspunkter har været genindlæring af motor kontrol, hvilket har været
muligt ved hjælp af AlterG’en. Denne interventionsform er dog ikke en mulighed i alle
fysioterapier, og det kunne derfor være interessant at opstille lignende studier, hvor den
tilpassede belastning foregår uden for AlterG’en. Vægtaflastende alternativer kan bl.a.
være bassintræning og suspension training. Tilvalg af disse behandlingsmetoder skal dog
tages med forbehold, da det kan diskuteres, hvorvidt man kan måle tilpasningen af
belastningsgraden.
For fysioterapier med mulighed for træning i AlterG’en er det let at overføre dette studies
principper, da der er udarbejdet en protokol, som er tilpasset til, at alle borgere kan
deltage uafhængig af funktionsniveauet ved interventionsstart. Fysioterapeutens arbejde
vil, i denne sammenhæng, være at vurdere kvaliteten i øvelserne. Vi er af den
overbevisning, at fysioterapeutens vurdering af kvaliteten er afgørende for borgerens
funktionelle outcome. Vi tror, at det rette belastningsniveau faciliterer bedst muligt til
heling, uændret senelængde, samt til generhvervelse af tidligere funktioner.
Et andet element som bør overvejes er sutureringsteknikken, da tidligere studier viser en
betydelig forskel i styrken ved forskellige teknikker (Ismail et al., 2008; Herbort et al.,
2008; Gebauer et al., 2007). Dette har ikke været et fokuspunkt i vores studie, og vi har
derfor ikke haft indsigt i, hvilken sutureringsteknik der er udført på borgeren i dette
forløb. Som tidligere nævnt, i det teoretiske grundlag, ses, at størstedelen af
sutureringsteknikkernes belastningsgrad er under de 369 N som akillessenen, ifølge et
studie, belastes med, når Walker ortosen er indstillet i neutral position ved stand (Akizuki
et al, 2001). Man kan derfor stille det spørgsmål, om man skal finde en ny og stærkere
sutureringsteknik, eller om bandageringsperioden skal ændres? I overvejelserne om man
skal finde en ny og stærkere sutureringsteknik, bør man tage i betragtning, hvor megen
påvirkning man foretager sig på senestrukturen. Konsekvenserne af en mere kompleks
33 syning kan resultere i, at senevævet påvirkes, hvilket kan føre til nedsat blodforsyning,
som vil påvirke helingen af senen negativt, selvom der tillades større belastning (Herbort
et al., 2008). Det kan derfor diskuteres, om selve sutureringsteknikken skal tillade et
stort load med tilhørende forringede forhold for seneheling, eller om
sutureringsteknikken kun skal kunne håndtere lavt load, men med forbedrede forhold for
seneheling. Hvorvidt en operation er nødvendig, eller om borgerne skal konservativt
behandles kan debatteres. Vi forholder os neutrale i denne debat, da så mange faktorer
spiller ind på, hvilken retning man skal gå. Dog syntes vi, det er formålsløst at der til
stadighed konkurreres om, hvilken form der er bedst, frem for at forske i, hvilke faktorer
som påvirker det endelige resultat.
Det mest overraskende fund i dette studie er, at seneforlængelsen er til stede ved
startmålingen, hvilket peger i retning af, at senen har været udsat for et for stort
kontinuerligt load i bandageringsperioden. Hvis dette er tilfældet, kan man diskutere om
debatten mellem operativ mod konservativ behandling i og for sig er irrelevant, da de
nuværende regimer er ens i bandageringsperioden.
Da der netop er lavet studier på stresspåvirkningen af senen i en Walker ortose, hvor
stresset stiger proportionelt med fjernelsen af hælkiler samtidigt med, at vi er bekendt
med sutureringens belastningsgrænse efter en operation, er vi overraskede over denne
fremgangsmetode. Efter Walker ortosen seponeres, anbefales borgeren at benytte
hælkiler for at reducere stresset på senen. Der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, om
foden nogensinde bør indstilles i neutralstilling under bandageringsperioden. I dette
studie viser ATRA, på den ikke-afficerede fod, en vinkel på 144°, som svarer til en let
plantarfleksion, hvilket indikerer, at den opererede fod ikke bør fikseres i neutralstilling.
Mange studier understreger vigtigheden i at undgå seneforlængelse og alligevel stiller
ingen af disse studier sig undrende overfor regimets retningslinjer. Vi formoder, at
tilpasset fysisk belastning i opstartsfasen gør en forskel for det endelige funktionelle
outcome, men det kunne være interessant, hvis denne tilpassede fysiske belastning
allerede startede efter første postoperative dag.
En faktor, som der imidlertid er mindre fokus på, men som kan have en betydning for
resultatet, er den enkelte borgers genetik ift. seneheling samt muskeladaptation. I dette
studie udarbejdes en protokol ud fra den individuelles grænser og kvalitet, hvor der i
AlterG’ens egen protokol er angivet, hvilke belastninger borgeren skal følge ift. hvor langt
i behandlingsforløbet vedkommende er. Vi formoder, at genetikken kan have en vigtig
indflydelse på, hvordan borgeren responderer på belastning, samt hvor hurtigt
helingsprocessen foregår. Vi har derfor ikke følt, det er etisk uansvarligt at øge
34 belastningen i interventionsforløbet, jævnfør at kvaliteten i øvelserne er til stede, samt at
borgeren ikke rapporterer et smertesvar over 5 på NRS. Vi har forsøgt at udarbejde en
protokol, som på den ene side følger retningslinjerne, men på den anden side giver
fysioterapeuten mulighed for individuel tilpasning. Vi er af den overbevisning, at en
stringent protokol ikke nødvendigvis vil øge kvaliteten af genoptræningen, tværtimod,
men ved at udarbejde en protokol som sætter krav til de egenskaber, vi har som
fysioterapeuter, kan denne kvalitet øges.
Hvis fremtidige studier, der tager forbehold for bias angivet i dette studie, præsenterer
positive resultater af tilpasset fysisk belastning, kan det betyde en fremtidig ændring af
regimet. En mulig ændring kan være at undlade at seponere den sidste kile i de sidste 3
uger i perioden med Walker ortosen. Dette vil betyde en fortsat plantarfleksion, som vi,
under det teoretiske grundlag, påviste mindsker loadet på senen. Desuden vil denne
vinkel svare mere til den kontralaterale senes hvilelængde. Dernæst vil der været et øget
krav til den enkelte fysioterapeut, da kvalitetsvurderingen bliver endnu vigtigere end den
er på nuværende tidspunkt. En anden faktor der kan have indflydelse er tidspunktet,
hvorpå fysioterapeuten skal vejlede borgeren. Man kunne forestille sig, at der ansættes
terapeuter i ambulatoriet, hvorved borgeren fra 1. postoperative dag instrueres
grundigere i, hvilke områder der skal fokuseres på. Det kan sågar være, at fysioterapien
starter tidligere med instruktioner i mobiliserende øvelser, da den nuværende forskning
peger i denne retning. Vi ser dog en vigtighed i, at borgeren kommer til en fysioterapeut
frem for at følge en brochure, hvilket kan skabe usikkerhed og i værste tilfælde
uhensigtsmæssige belastninger.
Den udleverede brochure fra Region Midt kan netop skabe grund til spekulationer, da
den anbefaler, at løbetræning må påbegyndes efter 16. uge. Borgeren, i dette studie,
oplever forvirring om, hvorvidt der i brochuren er tale om 16 uger postoperativt eller 16
uger efter Walker ortosen er seponeret. Hvis det er 16 uger postoperativt, vil det sige, at
borgeren har modtaget genoptræning i 8 uger hos en fysioterapeut. Som en
perspektivering til vores egen intervention, som repræsenterer interventionsforløbet i de
første 4 uger, er borgeren ikke klar til løbetræning, da han slutteligt påvirkes med 40% af
sin kropsvægt, hvor kvaliteten i gangen vurderes god. Et studie nævner, at udendørs løb
kan påbegyndes, hvis det er muligt at løbe i AlterG’en med 85% af sin kropsvægt i 10
min. (Saxena et al., 2011). I vores tilfælde er borgeren indforstået med dette, men kan i
princippet have forhåbninger om at kunne løbetræne 16. uge postoperativt, hvilket vi
vurderer er urealistisk. Det skal endog siges, at vi har den opfattelse, at
funktionsniveauet for borgeren, i dette studie, er højere end gennemsnittet, hvilket bliver
35 bekræftet af fysioterapeuter fra praksis, hvilket gør løb i 16. uge endnu mere urealistisk.
Dette kan medføre et unødvendigt nederlag for den enkelte borger, hvis vedkommende
forholder sig til brochuren, da den ikke stemmer overens med de erfaringer, vi har gjort
os.
Fysioterapeuter, der ikke har den nødvendige viden og erfaring indenfor dette området,
kan se sig nødsaget til at benytte denne brochure som retningslinje for forløbet. Dette
kan være problematisk, da fysioterapeuten burde vurdere den enkeltes funktionsniveau
før accept gives til løb, da for tidlig belastning kan øge risikoen for rerupturer og
seneforlængelse.
I dette studie afsættes der 60 min. til hver intervention, hvilket ikke altid er en mulighed i
praksis. Det er derfor interessant at undersøge, om man kan uddanne borgeren i selv at
fokusere på og vurdere egen kvalitet, hvorved dele af behandlingen kan foregå ved
selvtræning. Dette forudsætter, at fysioterapeuten har været grundig i sin formidling,
samt at niveauet er indstillet til borgeren på den pågældende dag. Herved kan borgeren
få samme interventionsintensitet som i dette studie, hvilket har givet en positiv
fremgang. Det kræver dog yderligere forskning i, hvorvidt borgeren er i stand til at
vurdere eget niveau.
Tilpasset fysisk belastning har, i dette studie, vist sig at have en positiv indvirkning på
funktionsniveauet gennem et 4 ugers interventionsforløb. Da dette studie er designet
som et single-case pilot studie, kan det ikke konkluderes på, hvorvidt disse resultater kan
overføres til praksis. Vi vurderer, at det danner belæg for videre forskning på området,
hvor populationen er større og der justeres efter dette studies bias, hvorved konklusioner
kan drages og overføres til praksis.
7. Litteraturliste
7.1 Bøger
-­‐
Bahr, Roald; Mæhlum, Sverre – Idrettsskader – 2003 – 2. Oplag – Norsk
idrettsmedisinsk forening – Gazette bok, Oslo
-­‐
Beyer, N; Lund, H; Klinge, K. – Træning, i forebyggelse, behandling og
rehabilitering – 2011- 2. udgave – Munksgaard Danmark
-­‐
Bojsen-Møller, Finn – Bevægeapparatets anatomi – 2011 – 12 udgave –
Munksgaard Danmark, København
36 -­‐
Glasdam, Stinne – Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område,
indblik i videnskabelige metoder – 2011 – 1. Udgave – Nyt Nordisk Forlag, Arnold
Busck, København
-­‐
Gross, Jeffrey; Fetto, Joseph; Rosen, Elaine – Musculoskeletal Examination –
2009 – 3. Udgave – Wiley-Blackwell.
-­‐
Helge E. W; Helge, J. W. med biddrag fra Kjær, M., Langberg, H. og Puggard, L. –
Idrættens træningslære – 2007 – 2. udgave – Academica
-­‐
Hørdam, Britta; Pedersen, Carsten – Vidensformer, pædagogik, sundhed – 2006
- 1. udgave – Gads Forlag.
-­‐
Kissow, Anne-Merete; Lisby, Hanne; Læssøe, Uffe – Bevægelse, En grundbog –
2011 – 1. Udgave – Munksgaard Danmark, København
-­‐
Lund, Hans; Juhl, Carsten; Andreasen, Jane; Møller, Ann – Håndbog i
litteratursøgning og kritisk læsning, redskaber til evidensbaseret praksis – 2014
– 1. Udgave – Forfatterne og Munksgaard, København
-­‐
Lund, Hans; Bjørnlund, Inger Birthe; Sjöberg, Nils Erik – Basisbog I Fysioterapi –
2010 – 1. Udgave - Munksgaard Danmark, København
-­‐
Malterud, Kirsti – Kvalitative metoder i medisinsk forskning, en innføring. – 2006
– 2. Udgave –Universitetsforlaget A/S, Oslo
-­‐
Neergaard, Christian; Andersen, Bente – Sportsskader, Forebyggelse, behandling
og genoptræning. – 2010 – 1. Udgave - Munksgaard Danmark, København
-­‐
Perry, Jacquelien – Gait Analysis, Normal and Pathological Function – 1992 Slack Incorporated
-­‐
Ramian, Knud – Casestudiet i praksis. – 2012 – 2. Udgave – Hans Reitzels
Forlag, København
-­‐
Shumway-Cook, Anne; Woollacott, Marjorie H – Motor Control, translating
research into clinical practice – 2012 – 4. Udgave – Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia
-­‐
Simonsen, E. B; Hansen, L. K. – Lærebog i biomekanik – 2007 – Munksgaard
Danmark, København
-­‐
Trew, Marion; Everett, T. – Human Movement, An Introductory Text – 2005 – 5.
udgave - Elsevier Churchill Livingstone
7.2 Artikler
-­‐
Akizuki, K H; Gartman, E J; Nisonson, B; Ben-Avi, S; McHugh, M P – The relative
stress on the Achilles tendon during ambulation in an ankle immobiliser:
implications for rehabilitation after Achilles tendon repair – 2001 – British
Journal of Sports Medicine
37 -­‐
Andersen, Anne-Sofie – Genoptræning efter akillesseneruptur, Case om
postoperativ genoptræning, tidlig mobilisering og vægtbærings betydning for
senelængden – 2014 - Dansk Sportsmedicin, nr. 4.
-­‐
Andersson, Therese; Eliasson, Pernilla; Hammerman, Malin; Sandberg, Olof;
Aspenberg, Per – Low-level mechanical stimulation is sufficient to improve
tendon healing in rats – 2012 – Journal of Applied Physiology.
-­‐
Bahnsen, Peter Andreas Killemose – Implementering af AlterG i Viborg Kommune
– 2014 - Erhvervsakademi Dania, Viborg, Administrationsøkonom, 4. semester.
-­‐
Ben Moussa Zouita, A; Majdoub, O; Ferchichi, H; Grandy, K; Dziri, C; Ben Salah,
F.Z – The effect of 8-weeks proprioceptive exercise program in postural sway and
isokinetic strength of ankle sprains of Tunisian athletes – 2013 – Annals of
physical and rehabilitation medicine
-­‐
Bojsen-Møller, Jens; Løvind-Andersen, Jesper; Olsen, Steen; Trolle, Mikael; Zacho,
Morten; Aagard, Per – Styrketræning – 2. Udgave – Danmarks Idræts forbund
-­‐
Borchgrevink, G; Grøntvedt, T. – Reruptur etter operasjon for total
akillesseneruptur – 2005 – Tidsskrift Norge Lægeforeningen
-­‐
Carmont, M.R; Silbernagel, K. Grävare; Mathy, A; Mulji, Y; Karlsson, J; Maffulli, N –
Reliability of Achilles Tendon Resting Angle and Calf Circumference measurement
techniques – 2013 – Foot and Ankle Surgery.
-­‐
Cetti, R; Christensen, SE; Ejsted, R et al. – Operative versus non-operative
treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review
of the literature. – 1993 – Am J Sports Med
-­‐
Costa, L Matthew; Logan, Karl; Heylings, David; Donell, T Simon; Tucker, Keith –
The Effect of Achilles Tendon Lengthening on Ankle Dorsiflexion: A Cadaver Study
– 2006 – Foot & Ankle International, Vol. 27, No. 6.
-­‐
Don, Romildo; Ranavolo, Alberto; Cacchio, Angelo; Serrao, Mariano; Costabile,
Francesca; Iachelli, Massimo; Camerota, Filippo; Frascarelli, Massimo; Santilli,
Valter – Relationship between recovery of calf-muscle biomechanical properties
and gait pattern following surgery for achilles tendon rupture – 2006 – Clinical
biomechanics
-­‐
Eliasson, Pernilla – Response to mechanical loading in healing tendons. – 2011
– Linköping University Medical dissertations, No. 1247.
-­‐
Finni, Taija; Hodgson, John A; Lai, Alex M; Edgerton, V. Reggie; Sinha, Shantanu –
Muscle synergism during isometric plantarflexion in achilles tendon rupture
patients and in normal subject revealed by velocity-encoded cine phase-contrast
MRI – 2005 – Clinical Biomechanics
38 -­‐
Grabowski, Alena M – Metabolic and Biomechanical Effects of Velocity and
Weight Support Using a Lower-Body Positive Pressure Device During Walking –
2010 – American Congress of Rehabilitation Medicine.
-­‐
Herbort, Mirco; Haber, Axel; Zantop, Thore; Gosheger, Georg; Rosslenbroich,
Steffen; Raschke, Michael J; Petersen, Wolf – Biomechanical comparison of the
primary stability of suturing Achilles tendon rupture: a cadaver study of Bunnell
and Kessler techniques under cyclic loading conditions – 2008 – Arthroscopy
And Sports Medicine
-­‐
Houshian, Shirzad; Tscherning, Thomas; Riegels-Nielsen, Per – The epidemiology
of achilles tendon rupture in a Danish county – 1998 – Injury, Vol. 29, No. 9.
-­‐
Kangas, Jarmo; Pajala, Ari; Ohtonen, Pasi; Leppilahti, Juhana – Achilles Tendon
Elongation After Rupture Repair, A Randomized Comparison of 2 Postoperative
Regimens – 2007 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 35, No. 1
-­‐
Kannus, P; Jozsa, L. – Histopathological changes preceding spontaneous rupture
of a tendon. A controlled study of 891 patients. – 1991 – Z Orthop Ihre Grezgeb
-­‐
Killian, Megan L; Cavinatto, Leonardo; Galatz, Leesa M; Thomopoulos, Stavros –
The Role Of Mechanobiology In Tendon Healing – 2011 – Journal of Shoulder and
Elbow Surgery Board of Trustees.
-­‐
Kjær, Michael; Langberg, Henning; Magnusson, Peter – Overbelastningsskader i
senevæv: indsigt i adaptationsmekanismer – 2003 - Ugeskrift Læger 165/14 31
-­‐
Leppilahti, J; Puranen, J; Orava, S. – Incidence of Achilles tendon rupture. – 1996
– Acta Orthop Scand.
-­‐
Lunsford, Brenda Rae; Perry, Jacquelin – The Standing Heel-Rise Test for Ankle
Plantar Flexion: Criterion for Normal – 1995 – Physical Therapy, Volume 75,
Number 8.
-­‐
Maquirriain, Javier – Achilles tendon rupture: Avoiding tendon Lengthening during
Surgical repair and rehabilitation – 2011 – Yale Journal Of Biology And Medicine.
-­‐
Marcolin, Giuseppe; Buriani, Alessandro; Balasso, Alberto; Villaminar, Renato;
Petrone, Nicola – Gait Analysis Before and After Achilles Tendon Surgical Suture
in a Single-Subject Study: A Case Report – 2015 – The journal of foot & ankle
surgery
-­‐
Mezzarobba, S; Bortolato, S; Giacomazzi, A; Fancellu, G; Marcovich, R; Valentini, R
– Percutaneus repair of Achilles tendon ruptures with Tenolig: Quantitative
analysis of postural control and gait pattern – 2012 – The Foot.
-­‐
Mullaney, Michael J; McHugh, Malachy P; Tyler, Timothy F; Nicholas, Stephen J;
Lee, Steven J – Weakness in End-Range Plantar Flexion After Achilles Tendon
Repair – 2006 – The American Journal of Sports Medicine, Vol. 34, No. 7.
39 -­‐
Möller, M; Movin, T; Granhed, H et al. – Acute rupture of tendo Achilles. A
prospective, randomised study of comparison between surgical and non-surgical
treatment. – 2001 – J Bone Joint Surg
-­‐
Möller, Michael; Kälebo, Peter; Tidebrant, Göran; Movin, Tomas; Karlsson, Jon –
The ultrasonographic appearance of the ruptured Achilles tendon during healing:
a longitudinal evaluation of surgical and nonsurgical treatment, with comparisons
to MRI appearance – 2001 – Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc. SpringerVerlag
-­‐
Neumann, Daniela; Vogt, Lutz; Banzer, Winfried; Schrieber, Udo – Kinematic and
Neuromuscular Changes of the Gait Pattern After Achilles Tendon Rupture –
1997 – Foot & Ankle International
-­‐
Nilsson-Helander, Katarina; Thomeé, Roland; Silbernagel, Karin Grävare; Thomeé,
Pia; Faxén, Eva; Eriksson, Bengt I; Karlsson, Jon – The Achilles Tendon Total
Rupture Score (ATRS) Development and Validation – 2007 – The American
Journal of Sports Medicine, Vol. 35, No. 3.
-­‐
Olsson, Nicklas; Nilsson-Helander, Katarina; Karlsson, Jón; Eriksson, Bengt I;
Thomée, Roland; Faxén, Eva; Silbernagel, Karin Grävare. – Major functional
deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture – 2011 – Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc.
-­‐
Regionshospitalet Viborg, Ortopædkirurgisk afdeling, ortopædkirurgisk
ambulatorium – Efterbehandling af skade på akillessenen – 2009
-­‐
Saxena, Amol; Granot, Allison – Use of an Anti-gravity Treadmill in the
Rehabilitation of the Operated Achilles Tendon: A Pilot Study – 2011 – The
Journal of Foot & Ankle Surgery.
-­‐
Schepull, Thorsten; Aspenberg, Per – Early Controlled Tension Improves the
Material Properties of Healing Human Achilles Tendons After Ruptures – 2013 –
The American Journal of Sports Medicine, Vol. 41, No. 11.
-­‐
Schoenfeld, Brad J – Is there a minimum intensity threshold for resistance
training-enduced hypertrofic adaptations – 2013 – Sports Medicine
-­‐
Silbernagel, Karin Gravare; Steele, Robert; Manal, Kurt – Deficits in Heel-Rise
Height and Achilles Tendon Elongation Occur in Patients Recovering From an
Achilles Tendon Rupture – 2012 – The American Journal of Sports Medicine, Vol.
40, No. 7.
-­‐
Silbernagel, Karin Grävare; Willy, Richard; Davis, Irene – Preinjury and Postinjury
Running Analysis Along With Measurements of Strength and Tendon Length in a
Patient With a Surgically Repaired Achilles Tendon Rupture – 2012 – Journal of
orthopaedic and sports physical therapy
40 -­‐
Suydam, M Stephen; Buchanan, S Thomas; Manal, Kurt; Silbernagel, Gravare
Karin – Compensatory muscle activation caused by tendon lengthening postAchilles tendon rupture – 2013 – Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
-­‐
Svennergren, Maria; Barfod, Kristoffer; Kristensen, Morten Tange – Manual, ATRA
(Achilles Tendon Resting Angle) – 2015 - Hvidovre hospital
-­‐
Thompson, Campbell; T. Doherty; John H – Spontaneous Rupture Of Tendon Of
Achilles: A New Clinical Diagnostic Test – 1961 – The American Association for
the Surgery of Trauma, Chicago.
-­‐
Yang, Guang; Rothrauff, Benjamin B; Tuan, Rocky S – Tendon and Ligament
Regeneration and Repair: Clinical Relevance and Developmental Paradigm –
2013 – Birth Defects Res C Embryo Today.
7.3 Hjemmesider
-­‐
-­‐
-­‐
Bibliotekerne VIAUC. Vejledning i Rehabilitation and Sports Medicine. Tilgængeligt
fra: ULR:
www.bibliotekerne.via.dk/sites/default/files/rehabilitationsportsmedicine.pdf,
senest set 5/6-2015, kl.10.00.
Kiroultra.dk, kiropraktor og sportsklinik. Udtalelse angående ultralydsscanning.
Tilgængeligt fra: ULR: http://kiroultra.dk/ultralydsscanning/, senest set 5/62015, kl. 9.55.
Fysio.dk, etiske retningslinjer. Tilgængeligt fra: ULR:
https://fysio.dk/org/Rad/Etisk-raad/Etiske-retningslinjer/, senest set 7/6-2015,
kl. 20.22.
41