Minimal validering af PTH STAT- Per Bank-Nielsen

Professionsbachelorprojekt
Minimal validering
af PTH STAT på
Cobas 8000
På Klinisk Biokemisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital, Syd
Af:
Per Bank-Nielsen (117491)
[email protected] / [email protected]
I-vejleder: Mads Kleis Møller, cand.scient., Lektor ([email protected])
K-vejleder: Charlotte Rønn Kjær, bioanalytikerunderviser ([email protected])
Dato: 18/12-2013
Antal tegn: 55.260
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse ............................................................................................................... 1
Forord .................................................................................................................................... 3
Tak til ................................................................................................................................. 3
Akronymer og ordforklaring .............................................................................................. 4
Abstract .................................................................................................................................. 5
Indledning .............................................................................................................................. 6
Baggrund og formål ........................................................................................................... 6
Problemformulering ........................................................................................................... 7
Målformulering .................................................................................................................. 8
Teori ...................................................................................................................................... 8
Parathyreoideahormon ....................................................................................................... 8
Primær hyperparathyreoidisme .......................................................................................... 9
Symptomer ..................................................................................................................... 9
Diagnose ....................................................................................................................... 10
Indikation for operation ................................................................................................ 10
Behandling ................................................................................................................... 11
Ætiologi ........................................................................................................................ 11
Epidemiologi ................................................................................................................ 12
Andre typer hyperparathyreoidisme ................................................................................ 12
Sekundær hyperparathyreoidisme ................................................................................ 13
Tertiær hyperparatyhyreoidisme .................................................................................. 13
Kvaternær og kvintær hyperparathyreoidisme ............................................................. 13
Kvalitetssikring ................................................................................................................ 13
Kalibrering ................................................................................................................... 14
Kontrolkort og Westgard-regler ................................................................................... 14
Ekstern kvalitetssikring ................................................................................................ 15
Akkreditering ............................................................................................................... 16
Analyse og måleprincip på E-modulet ............................................................................. 16
Reagenserne ................................................................................................................. 16
Analyseprincip ............................................................................................................. 17
Side 1 af 91
Måleprincip .................................................................................................................. 17
Rensning og klargøring ................................................................................................ 18
Materialer og metoder ......................................................................................................... 18
Materialer ......................................................................................................................... 18
Metode ............................................................................................................................. 19
Korrekthed .................................................................................................................... 19
Præcision ...................................................................................................................... 20
Søgeprotokol .................................................................................................................... 20
Resultater ............................................................................................................................. 22
Præcision .......................................................................................................................... 22
Korrekthed ....................................................................................................................... 23
Diskussion ........................................................................................................................... 25
Kommentarer ................................................................................................................... 25
Epidemiologi-afsnittet .................................................................................................. 26
Statistik ............................................................................................................................ 26
Præcision ...................................................................................................................... 26
Korrekthed .................................................................................................................... 27
Økonomi og effektivitet ................................................................................................... 28
POC teknologi.................................................................................................................. 30
Alternativ metode med PTH STAT ................................................................................. 32
Etiske overvejelser ........................................................................................................... 33
Fejlkilder .......................................................................................................................... 33
Konklusion .......................................................................................................................... 34
Referencer............................................................................................................................ 35
Bilag .................................................................................................................................... 38
Bilag 1: Mails fra overlæger, ØNH.................................................................................. 38
Bilag 2: Mail fra Gitte Staffe, KBA, Århus Universitetshospital .................................... 39
Bilag 3: Mail-korrespondance mellem Charlotte Rønn Kjær og overlæger fra ØNH ..... 41
Bilag 4: Rådata ................................................................................................................. 42
Bilag 5: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, ekstern kontrol ........................................ 44
Bilag 6: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, intern kontrol .......................................... 46
Bilag 7: Systemreagenser ................................................................................................. 47
Bilag 8: Korrespondance med Charlotte Rønn Kjær ....................................................... 48
Side 2 af 91
Bilag 9: Rådata med differensudregning ......................................................................... 49
Bilag 10 : CV% ................................................................................................................ 50
Bilag 11: Fremstilling af materialer ................................................................................. 51
Bilag 12: Citat fra Jane Syndergaard Pedersen ................................................................ 52
Bilag 13: Calciumreguleringen ........................................................................................ 52
Bilag 14: Forskrift for minimal validering ...................................................................... 53
Bilag 15: P-Parathyrin(PTH), stofk. ................................................................................ 58
Bilag 16: Uddrag af Apparaturforskrift: Cobas 8000 - Modul e602 ............................... 64
Bilag 17: Uddrag af Validering af kontroller og prøvesvar via PSM .............................. 72
Bilag 18: Cobas applikationer for PTH og PTH STAT (uddrag) .................................... 78
Bilag 19: Valideringsforskift, Fuld validering ................................................................. 85
Bilag 20: Daglige kontroller ............................................................................................ 91
Forord
Denne rapport er udarbejdet af bioanalytikerstuderende Per Bank-Nielsen som afsluttende
professionsbachelorprojekt på Bioanalytikeruddannelsen, VIA University College, Campus
Nord, Århus.
Laboratorieforsøg blev udført i samarbejde med bioanalytikerstuderende Elisabeth Baagøe
Sørensen og bioanalytikerstuderende Mette Skrydstrup Hansen på Klinisk Biokemisk
Afdeling, Ålborg Universitetshospital, Syd i oktober 2013.
Målgruppen for denne rapport er beslutningstagere på hhv. Klinisk Biokemisk Afdeling og
Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital og desuden andre
bioanalytikerstuderende.
Rapporten er foruden aflevering til eksaminatorer og censor, uploadet på UC Viden, samt
tilbudt alle nedenstående som tak.
Tak til
Charlotte Rønn Kjær, bioanalytikerunderviser, FBE Klinisk Biokemi, Ålborg
Universitetshospital, Afsnit Nord for vejledning, kommentarer og konstruktiv kritik.
Mads Kleis Møller, cand.scient., Lektor ved Bioanalytikeruddannelsen Aarhus, VIA
University College, for vejledning, kommentarer og konstruktiv kritik.
Side 3 af 91
Jane Syndergaard Pedersen, bioanalytiker og fagspecialist ved Cobas 8000, FBE Klinisk
Biokemi, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Syd for faglig og praktisk ekspertise ved
Cobas 8000.
Gitte Staffe, bioanalytiker, klinisk vejleder ved Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus
Universitetshospital, Tage-Hansensgade for forskrift og uddrag af valideringsrapport for
Århus Universitetshospital.
Overlæge Henrik Baymler Pedersen og overlæge Søren Dammand Henriksen, FBE Ørenæse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Syd for tid til spørgsmål.
Helle Hyldgaard Schmidt, bioanalytikerunderviser og laboratoriefaglig konsulent, FBE
Klinisk Biokemi, Ålborg Universitetshospital, Afsnit Syd for supplerende uddybning af
ekstern kvalitetssikring.
Akronymer og ordforklaring
PHPT: Primær hyperparathyreoidisme
ØNH: Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling
PTH: Parathyreoideahormon
KBA: Klinisk Biokemisk Afdeling
Roche: Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim, Tyskland
POC: Point-Of-Care. Apparatur til nærpatient-undersøgelse
CaSR: Calciumsensitiv receptor
CV%: Variationskoefficient i %
18/12-2013 __________________________________________
Per Bank-Nielsen
Side 4 af 91
Abstract
Introduktion: Der foretages ca. 300 parathyroideaoperationer i Danmark om året, heraf ca.
40 på Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Ålborg Universitetshospital (ØNH). Under disse
operationer foretages intraoperativ PTH-måling for at kunne verificere resektionen af
parathyreoideaadenom og et procentvist fald i PTH-koncentrationen i blodet. Den
nuværende metode til måling af intraoperativt PTH tager ca. 60 min. fra prøven er taget til
svaret foreligger. Svartiden ønskes reduceret betydeligt. En metode kaldet PTH STAT fra
Roche Diagnostics kan angiveligt gøre dette. Formålet med denne rapport er at give svar
på, om PTH STAT-metoden kan nedsætte analysetiden, og samtidig have bedre kvalitet,
samt at belyse hvilke konsekvenser det vil have for patienten og de implicerede afdelinger,
Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA) og ØNH, at indføre PTH STAT fremfor at bibeholde
den nuværende PTH-analyse på KBA, Ålborg Universitetshospital.
Metode: Der foretoges en minimal validering af PTH STAT-analysen, herunder
undersøgelse af præcision samt korrekthed i sammenligning med PTH-analysen.
Supplerende blev der foretaget en systematisk gennemgang af relevant videnskabelig
litteratur.
Resultater: Analysetiden blev reduceret med 9 minutter. Der blev opnået en
variationskoefficient på hhv. 2,0% og 1,1% i præcisionsforsøget. Korrektheden viste en
korrelationskoefficient på 0,9996 og en bias på 0,3474.
Konklusion: Det anbefales ikke at implementere PTH STAT fremfor PTH før der
foreligger yderligere dokumentation for kvalitet.
Det anbefales ydermere, at der fortages undersøgelse af Point-of-Care-apparatur før der
tages stilling til om implementering PTH STAT bør overvejes.
Side 5 af 91
Indledning
Baggrund og formål
Primær hyperparathyreoidisme (PHPT) er en hyperfunktion af en eller flere af
biskjoldbruskkirtlerne, glandulae parathyreoideae, som giver forhøjet koncentration af
parathyreoidea hormon (PTH)
Det er en hyppig sygdom med en prævalens på ca. 1 % hos patienter over 60 år.
I Region Nordjylland er operation for PHPT samlet på Øre-næse-halskirurgisk Afdeling,
Ålborg Universitetshospital (ØNH).
Der foretages ca. 300 parathyroidektomier i Danmark om året, hvoraf der i gennemsnit
bliver foretaget ca. 40 parathyreodektomier om året på ØNH. Der er dog tilfælde hvor
ØHN skal have analyseret intraoperativt PTH flere gange på samme patient. (1)
(2; 3; 4)
I den forbindelse måles PTH i blodprøver, som analyseres på Klinisk Biokemisk Afdeling
(KBA).
Inden parathyreoidektomi analyseres bl.a. PTH som præoperativ referenceværdi. Når
patienten er lagt i anæstesi tages en intraoperativ blodprøve til PTH-analyse. Under
operationsproceduren verificeres resektionen af hypersekrerende parathyreoideavæv
ligeledes ved en intraoperativ PTH-analyse. (2; 4)
Kriteriet for en vellykket parathyreoidektomi er, at den intraoperative PTH-koncentration i
plasma skal falde med >80 % i en blodprøve taget 10 minutter efter fjernelsen af det
formodede parathyreoideaadenom. (2)
Blodprøven analyseres mens patienten er på operationsstuen og under anæstesi.
Analysesvaret afgør, hvorvidt der skal udtages mere af parathyreoideakirtlen eller ej.
Da operationsproceduren ikke kan afsluttes før PTH-værdien i plasma er målt til et
acceptabelt niveau, er det relevant at kunne nedbringe analysetiden, således patienten ikke
skal være under anæstesi længere end højst nødvendigt. (2; 5)
Den nuværende PTH-analyse foregår på apparaturet Cobas 8000 fra Roche Diagnostics
GmbH, Tyskland (Roche), og analysen tager 18 min. (3)
Side 6 af 91
Der findes en analysemetode, PTH STAT fra Roche, som har en analysetid på 9 minutter
(4), og dermed halverer analysetiden i forhold til den nuværende analysemetode på KBA.
Kvaliteten af denne analyse er dog ikke kendt på Ålborg Universitetshospital.
Ud over selve analysetiden, skal der tillægges tid til bl.a. centrifugering og transport af
prøvemateriale, og dermed bliver tiden fra blodprøven er taget til svaret foreligger oftest
ca. 60 min. (1)
For begge analyser gælder, at;
Analyseprincippet er et immunoassay efter sandwichprincippet, hvor et biotinyleret PTHspecifikt antistof binder sig til et PTH-specifikt antistof mærket med ruthenium.
Via interaktion mellem streptavidin-coatede mikropartikler og biotin bliver komplekset
bundet til solid phase.
Måleprincippet er elektrokemiluminescens, ECLIA, og foregår ved, at reaktionsblandingen
sendes til målecellen, hvor de magnetiske partikler indfanges magnetisk ved at sætte en
spænding på elektrodens overflade. Dette inducerer en kemiluminescensemission, som
måles vha. en fotomultiplikator.
Forskellen mellem analyserne er, at der i PTH STAT analysen kun er en enkelt inkubation,
hvorimod PTH-analysen har 2: én inkubation når sandwichkomplekset skal laves, samt én
inkubation når komplekset skal bindes til mikropartiklerne.
Måleintervallet for både PTH og PTH STAT på Cobas 8000 er 0,127-530 pmol/L.
(3; 4)
Formålet med vores projekt er at give svar på, om PTH STAT-metoden kan nedsætte
analysetiden men samtidig have samme eller bedre kvalitet.
Problemformulering
Hvilken konsekvens vil det have for patienten og de implicerede afdelinger, Klinisk
Biokemisk Afdeling og Øre-næse-halskirurgisk afdeling, at indføre PTH STAT frem for at
bibeholde den nuværende PTH-analyse på KBA, Ålborg Universitetshospital?
Side 7 af 91
Målformulering
Metodesammenligning af PTH-analysen og PTH STAT-analysen foretages ved at
undersøgelse af korrekthed og præcision efter afdelingens forskrift for minimal validering.
(6)
Den nuværende PTH-analyse anvendes som gylden standard.
Korrektheden vurderes ved sammenligning af 30 patientprøver, som analyseres
som hhv. PTH og PTH STAT.
Forskriften dikterer 7 af prøverne under referenceintervallet, 16 i referenceintervallet og 7
over referenceintervallet. (6)
Specifikke data fremgår af Bilag 4.
Præcisionen vurderes ved analyse af kontroller i 4x bestemmelse i 2 forskellige
niveauer over 5 dage. Kontrolmaterialet er indkøbt hos Roche.
Præcisionen for analysesvarene for kontrolmaterialet sammenlignes med den
opgivne præcision fra producenten, et eksternt kvalitetssikringsfirma samt den
præcision, der i praksis opnås med den nuværende PTH analyse på laboratoriet.
Databehandling udføres i Microsoft Excel
Supplerende belyses effektivitet samt generel økonomi i forbindelse med
parathyreodektomi på ØNH, ved hjælp af relevant litteratur og udtalelser fra relevant
personale.
Teori
Parathyreoideahormon
Proteinhormonet PTH dannes i de 4 parathyreoideakirtler, glandulae parathyreoideae, som
befinder sig på bagsiden af skjoldbruskkirtlen, glandula thyreoidea. Kirtlerne vejer
tilsammen ca. 150 mg.
Proteinhormonet består af en polypeptidkæde indeholdende 84 aminosyrer med en
molekylvægt på ca. 9,5 kD.
Plasma-PTH har på KBA referenceintervallet [1,3-7,6] pmol/L (7)
Side 8 af 91
PTH indgår som en vigtig komponent i reguleringen af calciumkoncentrationen i blodet og
indgår yderligere i kredsløb med fosfat og D3-vitamin (D-vitamin).
(3; 4; 8; 9; 7)
Se Bilag 13 for figur af kredsløbet.
PTH bør altid vurderes i sammenhæng med calcium-ion (Ca2+) (8; 7), da PTH regulerer og
reguleres af ekstracellulær koncentration af Ca2+, hvor en lille koncentrationsændring på 12% er nok til at ændre på PTH sekretionen. (8; 9)
Sekretionen af PTH stimuleres af hypocalcæmi og hæmmes af hypercalcæmi gennem en
calciumsensitiv receptor (CaSR) i cellemembranen.
PTH stimulerer reabsorptionen af calcium-ion (Ca2+) i de distale tubuli i nyrerne og
hæmmer reabsorptionen af fosfat i de proksimale tubuli – og dermed fosfatudskillelsen i
urinen. (8; 10) PTH stimulerer desuden nyrernes syntese af calcitriol (1,25dihydroxyvitamin D3) og øger derfor indirekte absorptionen af calcium og fosfat i tarmen.
(8)
Primær hyperparathyreoidisme
PHPT skyldes en oversekretion af PTH fra en eller flere af parathyreoideakirtlerne, og er
en almindelig endokrin lidelse. Denne forhøjede funktion skyldes i 80-90% af tilfældene et
benignt adenom i parathyreoidea – multiple adenomer kan dog forekomme (2; 3; 4; 8; 10)
I 10-15% af tilfældene er årsagen hyperplasi af alle fire kirtler (2; 8; 10), og i meget
sjældne tilfælde, 0,1-1%, er der tale om cancer. (2; 8)
Den typiske patient er en ældre kvinde, asymtomatisk og med let hypercalcæmi (2; 8)
Symptomer
Symptomer og fund fra nyre og urinveje er polyuri og deraf følgende polydipsi og
dehydrering samt nefrokalcinose og ureterolitiasis.
Symptomer og fra det kardiovaskulære system omfatter fx hypertension, iskæmisk
hjertesygdom, rytmeforstyrrelser, og hjerteinsufficiens.
Symptomer fra bevægeapparatet omfatter muskel- og ledsmerter.
Gastrointestinale symptomer som ventrikelulcera og duodenalulcera, pankreatitis og
obstipation ses hyppigere hos patienter med PHPT, end hos baggrundsbefolkningen.
Side 9 af 91
Neuropsykiatriske symptomer som depression, træthed, angst og koncentrationsbesvær er
overrepræsenteret hos patienter med PHPT.
(8; 10)
Eftersom de diagnostiske muligheder er blevet forbedret over en årrække, diagnosticeres
sygdommen ofte tidligere. Grundet den tidligere diagnosticering er symptomerne på
diagnosticeringstidspunktet er ofte milde og ukarakteristiske. Symptomer bliver gradvist
mere sjældne, og ofte er patienten usymptomatisk. Symptomer på hypercalcæmi kan dog
manifestere sig (11).
Forekomsten af nyresten har været stærkt faldende, da PHPT nu ofte detekteres i et
tidligere stadie, hvor de fleste patienter er asymptomatiske. Efter operation falder risikoen
for nyresten langsomt, og det tager op til ti år, før den når samme niveau som
baggrundsbefolkningen. Dette kan skyldes uopdagede sten, og at der har været anledning
til permanent skade på nyre- og urinveje pga. fx efterladte sten og infektioner (10).
På grund af øget knogleomsætningshastighed ses desuden faldende knoglemineraltæthed
og dermed en øget forekomst af frakturer og osteoporose. Frakturrisikoen kan detekteres
op til ti år før PHPT diagnosticeres, sandsynligvis fordi de fleste patienter har et langt
asymptomatisk forløb, før sygdommen opdages. Frakturrisikoen er hurtigt efter operation
på samme niveau som hos baggrundsbefolkningen. (10)
Diagnose
Diagnosen stilles ofte efter måling af calcium af en anden årsag. (10)
PHPT-diagnosen stilles på baggrund af følgende kriterier:
Forhøjet calcium, samt forhøjet eller højt-normalt PTH (2)
Indikation for operation
Patienter kan kun henvises til operation efter vurdering og udredning hos speciallæge i
medicinsk endokrinologi. Disse undersøgelser skal bekræfte diagnosen PHPT og udelukke
differentialdiagnoser som fx tertiær hyperparathyreoidisme.
Findes indikation for operation, skal der foretages lokalisationsdiagnostik i form af
ultralydsskanning af halsen samt parathyreoideaskintigrafi med 99mTc-sestamibi, typisk
som SPECT/CT skanning. (2; 11) De operative risici omfatter recurrensparese,
Side 10 af 91
postoperativ hypocalcæmi, infektion, blødning (10), samt en ekstremt lille risiko for dyb
venetrombose (1)
Behandling
Den foretrukne, og eneste kurative, behandling er et operativt indgreb. (2; 12) Med erfarne
operatører kan man opnå høj successrate, og ingen mortalitet. Dette viser sig også på ØNH,
Ålborg Universitetshospital, hvor en 16 års opgørelse (1993 – 2009) af operative resultater
for PHPT viser en succesrate på 95 % med lav komplikationsfrekvens.
Der kan være tilfælde, hvor operation er kontraindiceret, hvilket er en specialistvurdering,
eller tilfælde hvor patienter vælger at takke nej til operation. Der kan også være tilfælde,
hvor operation ikke giver den ønskede respons på symptomer.
Disse patienter kan man vælge at behandle medicinsk.
Calcimimetika som cinacalcet (Mimpara®) nedsætter PTH-sekretionen, da CaSR’s
følsomhed for ekstracellulært calcium øges. Inden calcimimetika anvendes skal man notere
sig, at flere end 10% oplever svær kvalme og opkast.
(2; 13; 14; 15)
Antiresorptive farmaka som bifosfonater kan sænke serumcalcium ved at reducere
effluksen af calcium fra skelettet og samtidig give en stigning af knoglemineraltætheden i
især ryg og hofte. (13)
Let hypercalcæmi, som vurderes ukompliceret kan, især hos ældre, følges regelmæssigt i
almen praksis uden kausal behandling. Dette kaldes konservativ behandling. Her forværres
tilstanden dog hos ca. 25% over en periode på 10 år, og dette kan derfor alligevel
nødvendiggøre operation. (2)
Patienter, der bliver opereret for PHPT har lavere mortalitet end konservativt behandlede
patienter (10)
Mortaliteten efter kirurgisk indgreb er den samme som for baggrundsbefolkningen, både
lige efter, og mange år efter operation. (16)
Ætiologi
Årsagen til udvikling af PHPT er i de fleste tilfælde ukendt (10). Især hos yngre patienter,
typisk under 45 år, skyldes udviklingen familiære/genetisk betingede tilstande. (8; 10) Fx
Side 11 af 91
multipel endokrin neoplasi type 1 (MEN1), som er en autosomal dominant lidelse og den
mest almindelige familiære årsag til PHPT.
Mutation i MENIN-genet, som er lokaliseret på kromosom 11q13, er årsag til MEN1.
Menin, et kerneprotein, som normalt fungerer som vækstsuppressor bliver forstyrret, og
dette medfører at transcriptionsfaktoren JunD bliver til en vækstpromotor, og dermed giver
hyperplasi. (2; 17)
En mindre hyppig, men stadig forekommende årsag, er multipel endokrin neoplasi type 2A
(MEN2A), som giver mutation i RET-protoonkogenet på kromosom 10q11 (10).
Yderligere kan der ses isoleret familiær primær hyperparathyreoidisme (2)
Har man tidligere været udsat for radioaktiv stråling af halsen, øger dette også risikoen for
at udvikle PHPT. (10; 18)
Epidemiologi
PHPT er karakteriseret som en almindelig endokrin lidelse, som rammer både kvinder og
mænd, med en prævalens på ca. 1 % hos patienter over 60 år (2). 6-700 patienter
diagnosticeres årligt (11).
Incidens og prævalens stiger med alderen, medmindre man har en arvelig mutation, hvor
man typisk oplever sygdommen i 40-50 års alderen. (16)
I Danmark ses en incidens på 6 ud af 100.000 for kvinder og 2 ud af 100.000 for mænd.
Kvinder bliver således ramt af sygdommen ca. 3 gange hyppigere end mænd. (11)
Prævalensen hos kvinder over 70 år angives til op mod 15%. (8)
Man ser i Sverige en prævalens for PHPT for postmenopausale kvinder på 2,1%. (10)
Incidensen synes at være stadigt stigende i Danmark (16; 18), og man forventer dermed at
skulle operere flere de kommende år på ØNH (1)
I USA så man derimod et peak i incidens omkring 1970’erne og en nedadgående incidens
fra 90’erne til starten af 00’erne, hvor incidensen har normaliseret sig relativt igen. (10; 16)
Incidensen i Europa er omkring 3/1000 (19)
Incidensen varierer betydeligt geografisk (16), men det er udokumenteret hvorfor.
Andre typer hyperparathyreoidisme
For udelukke differentialdiagnoser bør man kende til de andre typer
hyperparathyreoidisme, der findes. Herunder:
Side 12 af 91
Sekundær hyperparathyreoidisme er en forhøjelse af PTH som respons på lavt
calciumniveau, hypocalcæmi, foresaget af andre patologiske tilstande. Der er her oftest tale
om kronisk nyresvigt, men tilstanden kan også skyldes mangel på D-vitamin - som igen
kan skyldes fx mangel på sollys eller malabsorption.
Behandles denne tilstand ikke således at PTH normaliseres, øges risikoen for at udvikle
tertiær hyperparatyhyreoidisme.
Tertiær hyperparatyhyreoidisme er irreversibel men meget sjælden. Årsagen er oftest
længere tids sekundær hyperparathyreoidisme eller en følgevirkning af en
nyretransplantation. Denne diagnose stilles alene ved erkendt længerevarende sekundær
hyperparathyreoidisme.
(3; 4; 8; 11)
Der diagnosticeres ca. 5 tilfælde af sekundær eller tertiær hyperparathyreoidisme pr. år på
Ålborg Universitetshospital (20)
Kvaternær og kvintær hyperparathyreoidisme forekommer, men er ekstremt sjældent.
Kvalitetssikring
Kvalitetssikring af vores kliniske forsøg blev udført på flere måder:
Inden selve forsøget startedes op på Cobas 8000 blev opsætning af analysen, samt
indledende kalibreringer og kontroller, udført i tæt samarbejde med fagspecialist for at
sikre optimal opsætning.
Kontroller vurderedes i samarbejde med fagspecialist, bla. ud fra grafisk fremstilling
(digitalt kontrolkort/Levey-Jennings-kort) af måleresultaternes SD, i forhold til Westgardreglerne.
Pipetter samt vægt og alle andre utensilier var godkendt til laboratoriebrug.
Gældende forskrift for fremstilling af kontroller, samt anvendelse og verificering af disse,
fulgtes. Under fremstillingen af kontroller blev udvejningen af destilleret H2O, efter
Roches anvisninger, udført af én person.
Alle patientprøver og kontroller anvendtes inden for holdbarhedsperioden.
Alt anvendt materiale fra Roche var CE-mærket.
Side 13 af 91
Desuden bliver KBA’s resultater flere gange årligt sendt til ekstern kvalitetssikring ved
firmaet UK NEQAS. Denne eksterne kvalitetssikring varetages af Dansk Institut for
Ekstern Kvalitetssikring for Laboratorier i Sundhedssektoren.
PTH er standardiseret over for en kommerciel PTH analyse (RIA), samt standarden 95/646
fra National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC) under World Health
Organization (WHO). (3)
PTH STAT er standardiseret overfor PTH, som igen er standardiseret overfor NIBSC
95/646, WHO. (4)
Kalibrering
Kalibrering er en proces, der fastsætter en forbindelse mellem måleværdier og de
tilhørende resultater (koncentrationen af en analyt).
Roche leverer derfor en master-kalibreringskurve til hver analyse-applikation (som er
genereret under fremstillingen af reagenskittet). På afdelingen genererer instrumentet en
opdatering af denne master-kalibreringskurve under de rutinebetingelser som laboratoriet
har bestemt. En kalibreringskurve opdateret på denne måde kaldes også en arbejdskurve.
Den prædefinerede masterkurve (5-punktskalibrering) tilpassedes af kalibratorerne i to
niveauer (2-punktskalibrering).
Der kalibreres på KBA ved reagenslot-skifte: udelukkende ved reagenspakke-kalibrering,
udløb af kalibrering, eller ved behov.
Man har på KBA valgt at kalibrere ca. hver 3. måned/99 dage, hvor Roche’s anbefaling er
28 dage. (7; 21)
Kontrolkort og Westgard-regler
Kontrolkortet/ Levey-Jennings-kortet anvendes til at vurdere, om kontroller fordeler sig
tilfældigt, når man ser på kortet helt overordnet. Resultaterne skal helst fordele sig
tilnærmelsesvist symmetrisk omkring middelværdien.
Der anvendes de såkaldte Westgard-regler, som er bredt anerkendte og anvendte. Disse
regler anvendes til at vurdere om en eller flere kontroller kan accepteres eller evt. bør
analyseres om.
De enkelte laboratorier fastsætter selv hvilke regler, der anvendes på det givne laboratorie,
men nedenstående regler vil typisk blive anvendt som minimum.
Side 14 af 91
Fagspecialist tager beslutningen, hvis der blandt personalet er tvivl om en kontrol kan
accepteres. Apparaturet sætter selv markeringer, hvis disse regler bliver overtrådt af en
eller flere kontroller.
Der er på de digitale kontrolkort på KBA indtegnet markører for 1, 2 og 3
standardafvigelser (SD) samt for middelværdien.
1x3SD: Hvis en måling ligger mere end ±3 SD fra middelværdien, accepteres denne
kontrol ikke.
2x2SD: 2 kontroller i træk udenfor ±2 standardafvigelser (begge kontroller skal ligge på
samme side).
4x1SD: 4 på hinanden følgende kontroller udenfor ±1 standardafvigelse (alle kontroller
skal ligge til samme side).
10x: 10 på hinanden følgende kontroller på samme side af middelværdien.
(22; 23)
Overtrædes de på laboratoriet vedtagne Westgard-regler, således at kontrollerne forkastes,
og er der tegn på systematiske fejl, kan det være en indikation på, at der bør kalibreres.
Dette er en vurdering, som foretages af fagspecialist. Fagspecialist vurderer både ud fra
klinisk relevans samt andre faglige, praktiske og økonomiske hensyn.
Ekstern kvalitetssikring
Ekstern kvalitetskontrol anvendes til sammenligning af kliniske laboratoriers
analysekvalitet – typisk ved sammenligning med andre laboratorier.
Fremgangsmåden ved ekstern kvalitetskontrol ligner den interne kvalitetskontrol, da der
måles med passende hyppighed på et kontrolmateriale for at vurdere analysekvaliteten.
Den eksterne kvalitetskontrol er dog kendetegnet ved, at det samme kontrolmateriale
udsendes til flere laboratorier, eventuelt i flere lande, og at resultaterne fra alle
laboratorierne indgår i den efterfølgende vurdering af analysekvaliteten.
Ekstern kvalitetskontrol kan også være med til at motivere personalet, da det sammenligner
performance med andre laboratorier.
Hvis laboratoriets egen præcision fx er betydeligt ringere end andres, eller hvis dets
resultater er markant højere eller lavere end de øvrige laboratorier, giver det anledning til
Side 15 af 91
nærmere undersøgelse og eventuelt en korrigerende handling på laboratoriet (fx ændring af
procedurerne for intern kvalitetskontrol eller skift til andet apparatur eller reagens)
(24)
Ekstern kvalitetskontrol for PTH foretages ca. 6 gange årligt på Cobas 8000 på KBA,
Ålborg Universitetshospital (25)
Akkreditering
Akkreditering er en procedure, hvor et anerkendt akkrediteringsorgan vurderer, om en
aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder.
Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er
kompetente til at udføre sine opgaver.
Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et nationalt og tværgående system til
kvalitetsudvikling for sundhedsvæsenet, som skal sikre løbende udvikling af kvaliteten i
alle offentligt finansierede sundhedsydelser, skabe bedre og mere sammenhængende
patientforløb, samt reducere fejl og utilsigtede hændelser indenfor sundhedsvæsenet (26)
Ålborg Universitetshospital er akkrediteret efter DDKM under Institut for Kvalitet og
Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS.
KBA, Ålborg Universitetshospital er på nuværende tidspunkt ikke akkrediteret af
akkrediteringsorganet Den Danske Akkrediterings- og Metrologifond (DANAK) under
Sikkerhedsstyrelsen, men det er en proces, der arbejdes frem imod, til forventet
implementering i september 2014. Man søger at opnå standarden DS/EN ISO 15189:
akkreditering til medicinsk undersøgelse. (27) Denne er baseret på ISO/IEC 17025 og ISO
9001 og indeholder krav til kompetence og kvalitet, der gælder specielt for medicinske
laboratorier.
Evt. supplerende med DS/EN ISO 22870:2006 for Point-of-Care (POC)-apparatur. (28)
Analyse og måleprincip på E-modulet
Reagenserne
Cobas 8000’s E-modul udfører analyser vha. immunologiske reaktioner.
Detektionssystemet er baseret på elektrokemiluminescens, også kaldt
elektrokemiluminiscensimmunoassay, ECLIA, her en teknik med udgangspunkt i
bindingen mellem proteinet streptavidin og B-vitaminet biotin, med
Side 16 af 91
Ruthenium(bispyridyl)² - (Ru(bpy)² ) som markør. Ru(bpy)² vil i aktiveret tilstand give en
lysemmission, og det vil derfor være muligt at detektere dette lys i målecellen på modulet.
Streptavidin har mange biokemiske anvendelsesmuligheder, grundet proteinets store
affinitet til biotin, der har 4 bindingsmuligheder. Streptavidinet coates via en
proteinbinding til paramagnetiske partikler.
Disse partikler er meget ujævne, hvilket giver større overfladeareal, og derfor bedre
coating.
Analyseprincip
Analyseprincippet er et såkaldt sandwich-princip, hvor to monoklonale antistoffer mærket
med hhv. biotin og ruthenium binder tilstedeværende antigen i en ”sandwich” og inkuberer
i 9 minutter.
For at få bundet det sandwich-bundne antigen til en fast fase, tilsættes de streptavidincoatede mikropartikler.
Disse mikropartikler danner et kompleks med biotinet og inkuberer igen i 9 minutter.
Reaktionsblandingen detekteres i målecellen sammen med en del af apparatets
systemreagenser, ProCell-opløsning, som indeholder Tripropylamin (TPA).
Måleprincip
Der er 2 måleceller i E-modulet, og hver enhed indeholder et fotomultiplikatorrør,
gennemstrømningsmålecelle og et magnetdrev.
Reaktionsblandingen suges ind i målecellen, og magneten aktiveres samtidig med at den
bevæger sig op under nederste platinelektrode. Dette magnetiserer de streptavidinbundne
mikropartikler, og de bindes til elektrodens overflade. ProCell TPA tilsættes.
Når spændingen lægges på elektroden, bevirker det en oxidation af både rutheniumkomplekset og TPA.
Det oxiderede TPA afgiver en elektron til det oxiderede ruthenium-kompleks, som dermed
bringes til en aktiveret tilstand. Under reaktionen reduceres TPA til et biprodukt, som ikke
har nogen effekt på processen. TPA bliver dermed opbrugt og skal derfor tilsættes i
overskud. Så længe der er uoxideret TPA tilstede, vil ruthenium komplekserne blive
aktiveret.
Side 17 af 91
Mængden af ruthenium koblet til den målte komponent er afgørende for antallet af fotoner
(lysglimt) der udsendes. Denne tilstand er ustabil, og komplekset vil hurtigt vende tilbage
til grundtilstanden, samtidig med at den overskydende energi frigøres i form af fotoner
med en bølgelængde på 620 nm.
Disse signaler forstærkes i foto-multiplikatoren og omsættes til counts vha.
kalibreringskurven, som slutteligt giver en værdi.
Rensning og klargøring
Inden næste måling renses målecellen grundigt. Magneten fjernes og målecellen skylles
igennem med CleanCell skiftevis med luftbobler. CleanCell er en meget basisk
kaliumhydroxid-opløsning, som udelukkende bruges til at rense målecellen – dette tager 2
sekunder.
Umiddelbart herefter præpareres målecellen ved at skylle igennem med ProCell. Der
pålægges spænding for at sikre, at der ikke er afsmitning fra forrige prøve. Er dette
tilfældet vil der være en advarsel på svaret på næste prøve.
(21)
Materialer og metoder
Materialer
Prøvemateriale:
Patientmateriale (K3-EDTA-plasma)
Roche PTH STAT reagens
Roche PTH reagens
Roche PreciControl Varia 1
Roche PreciControl Varia 2
Roche PTH CalSet
Roche PTH STAT CalSet
Systemreagenser (se Bilag 7)
Utensilier
Destilleret H2O
Engangspipetter
Side 18 af 91
Thermo Finnpipette (20-200 µL og 200-1000 µL) med originale pipettespidser.
Mettler Toledo, AE163 (vægt)
Cobas 8000
Software
Microsoft Excel 2010 med tilføjelsesprogrammet Analyse-It version 2.24
Process Systems Manager (PSM) version 2.03.01
Metode
Der analyseres på Roches Cobas 8000, modul e602, streng 1.
Før forsøgets start fremstilledes kontroller og kalibratorer efter gældende forskrifter og
udportioneredes i passende mængde.
I samarbejde med fagspecialist Jane Syndergaard Pedersen blev analysen sat op på
apparaturet vha. download af applikation samt indledende kalibreringer og kontrolkørsler.
Et sæt kontroller analyseres dagligt af personalet under opstart af apparaturet, inden vores
analysering af 4x bestemmelse på kontrolmateriale og analysering af patientprøver.
Alt materiale blev optøet ved stuetemperatur under låg, og vendt grundigt inden
analysering.
Korrekthed
Der analyseres 6 prøver dagligt, over 5 dage.
K3-EDTA-plasma, der i forvejen er målt PTH på, i den daglige drift,
indsamles og anvendes
Patientplasma deles i 2 prøvekopper, én kop til PTH og én til PTH STAT som er markeret med analysenavn, samt stregkode og nummer til egen sporing.
Prøvemateriale nedfryses herefter ved -20 °C til senere brug
Analyse bestilles manuelt i Cobas 8000’s software
Antal resultater: 60 = 30 som PTH, og 30 som PTH STAT
Analysesvar aflæses
Side 19 af 91
Præcision
Der analyseres en høj og en lav kontrol i 4x bestemmelse dagligt (8 svar pr
dag)
Kontroller fremstilles efter gældende og anbefalede retninglinier
Kontrolmateriale nedfryses ved -20 °C til senere brug
Analyse bestilles manuelt i Cobas 8000’s software
Kontrol-analyser bestilles som almindelig patientprøve-analyse for ikke at
interferere med kontrollerne til daglig produktion
Prøvemateriale: Kontrolmateriale (PreciControl Varia) fra Roche i to
niveauer, et lavt og et højt
Antal resultater: 40 (4x bestemmelse over 5 dage i to niveauer)
Søgeprotokol
Det blev tilstræbt, at alt videnskabelig litteratur var fra den vestlige del af verden, gerne de
nordiske, som Danmark normalt sammenligner sig med. Kunne dette ikke efterkommes,
skulle det stadig være fra en udviklet del af verden, tilnærmelsesvis sammenligneligt med
danske forhold. Materialet skulle ikke være skrevet tidligere end 2003, og helst inden for
de seneste 5 år.
For højest muligt evidensniveau gennemsøgtes flere databaser, men PubMed
(ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) blev vurderet mest anvendeligt.
Pubmed blev derfor anvendt som primær kilde til artikler. Det blev tilstræbt, at materiale
med dårligere evidensniveau, fra f.eks producenten og websites alle var skrevet af en
lægefaglig person og/eller havde reference til en videnskabelig peer-reviewed artikel,
skrevet af en sådan.
Alle artikler undersøgtes så vidt muligt for interessekonflikter, der kan have påvirket
forfatterne, og sådanne artikler kom ikke i betragtning, hvis konflikten fandtes at være af
betydelig karakter for de søgte oplysninger. Var der betydelige interessekonfliker, men
artiklen alligevel har været vurderet for vigtig til at ekskludere, er disse konflikter angivet
og uddybet i diskussionsafsnittet.
Side 20 af 91
Pubmed blev søgt både med og uden filtret ’Publication dates: 5 years’.
Søgeordene dækkede over de mere overordnede: ’intraoperative pth’, ’pth’, ’operative
pth’, ’poc pth’, ’iopth’, primary hyperparathyreoidism’, ’hyperparathyreoidism’, ’PHPT’
Supplerende anvendtes en samlet søgning med mere specifikke søgeord, som fx ‘(
"Hyperparathyroidism, Primary/diagnosis"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism,
Primary/epidemiology"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism, Primary/etiology"[Mesh] OR
"Hyperparathyroidism, Primary/mortality"[Mesh] OR "Hyperparathyroidism,
Primary/prevention and control"[Mesh] )’
Ved enkelte søgninger på PubMed blev links til relaterede artikler i anvendt, hvis den
oprindelige søgning ikke gav et tilfredsstillende resultat.
Ugeskrift for Læger’s online artikeldatabase (ugeskriftet.dk) blev brugt med søgeordene
‘PHPT’, ’parathyreoidea’, ’PTH’, ’operativ pth’ og ’operation pth’
Supplerende har der været søgt online på Sundhedsstyrelsen (sst.dk), WHO (who.int) og
Wikipedia (wikipedia.org), efter materiale og inspiration. Søgeord: ’Primary
hyperparathyroidism’, ‘hyperparathreoidisme’, ’paratyhyreoidea’ og ‘PTH’.
Google Scholar (scholar.google.com) blev anvendt med søgefrasen ’epidemiology primary
hyperparathyroidism denmark’
Disse sider har i flere tilfælde henledt opmærksomheden på relevante, relaterede
originalartikler og –rapporter, som siden blev fundet via PubMed.
Pro.medicin.dk blev anvendt til at finde information om specifikke præperater og
lægemiddelgrupper. Søgeord: ’cinacalcet’, ’mimpara’ og ’bifosfonat’
Region Nordjyllands online dokumentsamling PRI (pri.rn.dk), blev brugt til at finde
specifikke retningslinjer.
Her blev søgt med filtrene ’Ålborg Universitetshospital’, ’Hoved- og Hjertecenter’ og
’FBE Øre, Næse, Halskirurgi’, samt med søgeordene; ’PHPT’ og ’parathyreoidea’.
Dansk Endokrinologisk Selskab’s hjemmeside (endocrinology.dk) blev brugt til
verificering af information. Søgeord: ’phpt’. Vælg: ’NBV Endokrinologi: Primær
hyperparathyreoidisme.’
KBA’s intranet blev brugt til at finde apparatur- og analysespecifikke forskrifter.
Side 21 af 91
DANAK’s portal (portal.danak.dk) blev anvendt for at undersøge om KBA, Ålborg
Universitetshospital var akkrediteret. Søgeord: ’universitetshospital’, ’sygehus’, ’biokemi’,
’ålborg’ og ’aalborg’
Desuden blev siden anvendt til at kontrollere numre på de standarder, der skal anvendes til
medicinsk virksomhed.
Google (google.com) blev anvendt til at finde priser på StatSpin Express 3. Søgeord:
’statspin express 3 price’
Resultater
Præcision
Figur 1: Precision Plot - Lav kontrol
Precision Plot
2
(X - Run Mean) / Total SD
Run 1
1
0
-1
-2
0
1
2
3
4
5
Day
Værdier målt for vores lave kontrol (PC V1). Der er 4 værdier plottet ind pr. dag, grundet
4x bestemmelsen. Udregnet variationskoefficient (CV%) kan ses i Figur 6.
Side 22 af 91
Figur 2: Precision Plot – Høj kontrol
Precision Plot
2
(X - Run Mean) / Total SD
Run 1
1
0
-1
-2
0
1
2
3
4
5
Day
Værdier målt for vores høje kontrol (PC V2). Der er 4 værdier plottet ind pr. dag, grundet
4x bestemmelsen. Udregnet CV% kan ses i Figur 6.
Korrekthed
Figur 3: Differens Plot
Difference Plot
3.5
Identity
Difference (PTH STAT - PTH)
3
Bias (0.3474)
2.5
95% Limits of
agreement
(-0.8509 to 1.5457)
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
0
20
40
60
Mean of All
80
100
Side 23 af 91
Figur 4: Scatter Plot
Scatter Plot
100
Identity
90
80
PTH STAT
70
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
PTH
Figur 5: Søjlediagram
120
100
80
PTH
60
PTH STAT
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Side 24 af 91
Figur 6: CV%
Alle tal er i %.
PC V1
PC V2
2,0
1,1
2,46
2,27
Afdelingens opnåede, streng 1 (30)
3,45
2,96
Afdelingens opnåede, streng 2 (30)
1,94
2,04
Afdelingens opnåede, streng 3 (30)
2,41
1,98
Producentens opnåede
1,8
1,7
2,6
2,3
Udregnet intermediær præcision
for vores forsøg
Daglig kontrol før vores forsøg
(29)
intermediære præcision (PTH) (3)
Producentens opnåede
intermediære præcision (PTH
STAT) (4)
Opnåede CV% for vores forsøg, samt afdelingens og producentens.
Diskussion
Kommentarer
Inden beslutning om at en investering i ny analysemetode er der et par ting, man skal have
in mente.
Det er en minimal validering vi har lavet, med kun 30 prøver over en uge.
En fuld validering er at foretrække, og bør foreligge inden man overvejer implementering.
Her undersøger man korrektheden med 40 målinger og dobbeltbestemmelse, og
præcisionen med høj og lav kontrol over 20 dage i 4x bestemmelse. (31)
Man ønsker fra ØNH’s side svartiden betydeligt reduceret (1). I vores forsøg har det været
muligt at reducere analysetiden med 9 minutter. Der findes flere måder at reducere
svartiden på, hvilke jeg kommer ind på senere i diskussionsafsnittet.
Indledningsvis har fagspecialist Jane Syndergaard Pedersen oplyst, at det ikke har nogen
betydning for arbejdsgangen ved Cobas 8000, om der anvendes den nuværende PTHmetode eller PTH STAT (32). Hun mener givetvis arbejdsopgaverne for personalet, og jeg
Side 25 af 91
kommer i diskussionen af alternative metoder ind på, hvorfor det ikke er helt ligegyldigt
om man anvender den ene eller anden analyse, af hensyn til arbejdsflow.
Epidemiologi-afsnittet
Den manglende dokumentation i afsnittet Epidemiologi, om variationen mellem lande,
belyser, at epidemiologien muligvis påvirkes geografisk og af andre vigtige ætiologiske
faktorer, som på nuværende tidspunkt er ukendte og udokumenterede. For at få bedre
kendskab til disse faktorer, kræves yderligere studier. (18)
Stigningen i incidensen i Danmark, kan være et udtryk for, at der er mange uopdagede
tilfælde, som bliver opdaget grundet flere målinger og bedre diagnosticering. (18)
Grunden til højere incidens hos kvinder i forhold til mænd kan være, at kvinder oftere
kommer i kontakt med sundhedsvæsnet, især omkring menopausen (18)
Overvægt kan også spille en rolle, denne er dog heller ikke dokumenteret.
I dette afsnit ses også en incidens i Europa på 3/1000 hvor vi i Danmark har 6/100.000 for
kvinder og 2/100.000 for mænd. Tallet for Europa virker derfor meget højt. Om det er en
fejl i artiklen jeg refererer til (19) eller dennes hollandske kilde eller der simpelthen er tale
om en betydelig geografisk variation, eller at de i resten af Europa er bedre til at
diagnosticere befolkningen ved jeg ikke.
Statistik
Et anerkendt opslagsværk til ønskede specifikationer for variation, Westgard
(westgard.com/biodatabase1.htm), kan i denne rapport ikke anvendes, da Westgard angiver
data for PTH i serum. Denne rapport tager udgangspunkt i plasma.
Præcision
Alle værdier er inden for 2 SD fra middelværdien, og der ses ikke overtrædelse af
Westgardregler.
I Figur 6 ses opnåede og fra producenten givne CV%.
Kontroller fra før forsøget gik i gang, altså fra indkøring med vores indledende
kalibreringer, tæller med i det samlede CV% til de daglige kontroller som personalet
foretog. Dette kan have været medvirkende til at CV% blev noget højere her.
Side 26 af 91
For PC V1 har vi opnået god CV%, kun opnået bedre af streng 2 og producenten for PTH,
med hhv. 0,06% og 0,2%.
For PC V2 har vi både opnået bedre CV% end der er opnået på afdelingen og hos
producenten.
Det skal her nævnes, at der har været forskel i forsøgsopsætningen i forhold til den måde vi
har lavet forsøget kontra producenten Roche.
For både PTH og PTH STAT gælder, at præcisionen fra producentens side er bestemt på
baggrund af forsøg med 2 kørsler pr. dag i dobbeltbestemmelse i 21 dage, i alt 84 pr.
analyse. (3; 4)
Korrekthed
De målte værdier for PTH STAT var højere en PTH i 27/30 af tilfælde med en
middeldifference på 0,3474. Differencen var <1 i 28/30 tilfælde – de 2/30 tilfælde over 1,
var vores to højeste værdier. (33)
Man kunne her få mistanke om, at jo højere værdien bliver, jo højere bliver differencen. Et
sådant postulat ville skulle verificeres, da man kan se i Figur 5, at værdien for måling 13 på
trods af værdiens størrelse, er højere i PTH og postulatet dermed ikke med garanti er
korrekt.
I vores differensplot, Figur 3, ses, at de fleste af værdierne ligger inden for acceptabel bias.
Langt de fleste værdier ligger ligeledes inden for de udregnede limits of agreement. Her er
det vores to største målinger, der falder uden for.
Det er klinisk relevant, om der kan måles korrekt i de højere værdier, da en PHPT-patients
værdier kan risikere at befinde sig her. Vi så dog på intet tidspunkt et analyseresultat >100
pmol/L.
Vi besluttede i øvrigt at følge gældende forskrift for minimal validering, fremfor at vælge
vores egne værdier baseret på klinisk relevans. Dog valgte vi forskellige værdier spredt så
meget som muligt over måleintervallet. Meget høje og meget lave værdier sås sjældent i
vores forsøgsperiode.
Man kunne have valgt at anvende prøvemateriale med flere prøver over
referenceintervallet for at undersøge mere værdier med mere klinisk relevans, fx meget
høje værdier, men dette ville stride mod retningslinierne i forskrift for minimal validering.
Side 27 af 91
Det kan overvejes at lave et forsøg, hvor man undersøger flere værdier >100 pmol/L for at
undersøge hvorvidt PTH STAT er for ukorrekt i dette niveau.
I vores scatter plot, Figur 4, ses en fin korrelation mellem de målte værdier og således en
korrelationskoefficient (R2)-værdi på hele 0,9996. En R2-værdi på 1 ville have betydet, at
der ville have været perfekt lineær sammenhæng mellem målingerne. (34)
Den eksterne kontrol, der bliver foretaget til sammenligning med andre laboratorier har
med udgangspunkt i specimen P555 været god. Target-værdien var 1,44 og KBA opnåede
et resultat på 1,4. Se Bilag 5. Den gennemsnitlige værdi for alle deltagere med apparatur
fra Roche var på 1,62, og KBA opnåede således et resultat tættere på target-værdien end
gennemsnittet.
Økonomi og effektivitet
Man oplever i følge overlæger på ØNH, at ventetiden i forbindelse svar på intraoperativ
PTH-måling på KBA er ressourcespild. Da man har en portør til at løbe direkte over på
KBA når prøven er taget, mener man ikke, at der kan optimeres yderligere med den
nuværende metode.
I denne ventetid er 2 operationssygeplejersker samt 1 anæstesisygeplejerske tilstede på
operationsstuen med patienten, mens operatøren dog forlader stuen til fordel for andet
klinisk arbejde i mellemtiden. Her kunne man også forestille sig ekstra spildtid, hvis
operatøren laver andet klinisk arbejde, og vedkommende skal gøre dette færdigt samt gå
hen på operationsstuen når svaret foreligger, således at svaret ikke bliver vurderet med det
samme. Er prøvesvaret ikke tilfredsstillende starter hele proceduren forfra, når der er blevet
foretaget yderlige resektion af parathyreoidea.
Med en reduktion af analysetid og dermed operationstid, vil man samme dag kunne frigøre
operationsstuen til anden aktivitet, både flere parathyreodektomier samt andre operationer
og dermed bidrage til effektivisering og reducering ventelisterne.
Yderligere fordele vil være færre frysemikroskopiske undersøgelser, og således mindre
ressourceforbrug på den patologiske afdeling, der varetager dette.
(1)
Vedrørende omkostninger til reagenser, kalibratorer og kontroller er priserne ens for både
PTH og PTH STAT på Cobas 8000 på KBA (27), og der er derfor hverken fordel eller
ulempe ved at vælge den ene fremfor den anden, hvis man udelukkende ser økonomisk på
Side 28 af 91
det. Apparaturet findes allerede på afdelingen, så man ville ikke skulle investere i nyt, og
der ville skulle bruges minimal tid på træning af personale, da PTH STAT-analysen
afvikles på stort set samme måde som PTH på Cobas 8000.
Man har i et studie, som jeg kommer yderligere ind på i punktet POC teknologi senere i
diskussionsafsnittet, sammenlignet udgifterne med POC/centrallaboratorie.
Her har man regnet sig frem til, at besparelsen overstiger 1400$ pr. patient, og endnu mere,
hvis det er en kompliceret operation og yderligere resektion af parathyroidea-væv er
nødvendig. På trods af at POC er dyrere pr. test, er reduktionen af tidsforbruget med til at
give en sammenlagt besparelse på de 1400$. (12)
Dog er apparaturet på centrallaboratoriet ikke fra Roche ligesom løn, samt andre udgifter
er ikke justeret efter danske forhold. Derfor er det ikke direkte sammenligneligt, men en
god indikator på at der er økonomisk fordel ved at reducere analysetiden.
Det er klart, at der skal foretages nogle investeringer i POC-apparatur (ca. 30000$ i
artiklen, se (12) ) og oplæring af personale, men hvis der kan opnås en betydelig besparelse
pr. patient, bør overveje investeringen. Dette kan man gøre ved hjælp af cost/benefitanalyse.
Et studie har dog påvist, at man kan udføre en minimalt invasiv parathyreodektomi ved
brug af lokalbedøvelse uden intraoperativ PTH-måling. Her fandtes gennemsnittet af
operationstiden 25 ±11,54 min, og alle patienter på nær 6 blev udskrevet efter bare 6 timer.
Behandlingen var i høj grad kurativ, selvom intraoperativ PTH måling ikke blev udført.
(35)
Dette åbner op for muligheden for at PTH målingen slet ikke skal udføres, og at man
dermed kan spare operations- og anæstesitid, personale og sengepladser, og dermed
reducere udgifterne og ventelisterne på hospitalerne.
Forskellige variabler i forbindelse med dette forsøg, kan have gjort det ’nemt’ at opnå et
godt resultat trods manglende intraoperativ PTH-måling: Erfaring og teknik hos operatør
og anæstesipersonale, kvalitet af præoperativ billedlokalisation af adenom, samt størrelse
og antal af adenom.
Der bør udføres yderlige studier af denne teknik.
Side 29 af 91
Hurtig skimning af flere artikler samt søgninger på PubMed tyder dog på, at der er langt
flest studier, der peger på intraoperativ PTH-måling som et af de mest værdifulde
redskaber til at sikre, at operationen er succesfuldt udført. (10; 19)
Faktisk indikerer et italiensk studie på, at det kan være fordelagtigt at lave flere
intraoperative PTH-analyser end der bliver i dag på ØNH. Studiet synes at påvise, at en
intraoperativ PTH-måling til tiden +20 min efter operationsstart er meget anvendelig, da
nogle patienters PTH-koncentration falder yderligere efter 10 min. Dermed kan man spare
patienten for en bilateral halseksploration og de risici, der medfølger. Dog vil denne
metode naturligvis tage ekstra tid og have lidt større omkostninger, selvom dette vil være
minimalt. (36)
Man kunne supplerende overveje en +15 min. intraoperativ PTH-analyse.
POC teknologi
Den nuværende analysemetode til PTH på KBA samt den undersøgte PTH STAT-metode i
denne rapport kan meget vel være på vej til at blive forældet. Der er stærke ønsker fra de
kliniske afdelinger om, at svartiden bliver betydeligt reduceret (1; 12), og det kan være
svært på de store centrallaboratorier som fx på Ålborg Universitetshospital.
Dels fordi transporttid og centrifugering er en faktor, men også fordi analysetiden
simpelthen er lang.
POC-apparatur er en ideel løsning på denne problemstilling. De, ofte håndholdte, små
apparaturer giver et hurtigt svar sammenlignet med laboratoriebaserede analyser. I
nedenstående tilfælde er apparaturet dog af en størrelse, så det passer på en mindre vogn.
POC apparatur har dog oftere en dårligere præcision, så dette skal man også have med i
sine overvejelser. På ØNH er man ikke lige så interesseret i en 100% korrekt målt værdi,
som man er interesseret i, at metoden kan detektere det procentvise fald, der kræves for at
kalde operationen succesfuld. (1) Men dette hænger sammen. Da man bruger værdierne til
at bestemme det procentvise fald, skal der også anvendes et korrekt analysesvar. Har man
en for stor CV% kan det procentvise fald ikke garanteres uden store forbehold, og en
patient risikerer fortsat at skulle være i anæstesi og opereres yderligere, selvom
vedkommende egentlig ville være succesfuldt opereret efter første måling. På den anden
side kan man også risikere at erklære en patient for succesfuldt opereret, baseret på det
procentvise fald, men patienten faktisk ikke har haft dette fald, og det udelukkende er fordi
apparaturet ikke måler korrekt.
Side 30 af 91
Hvis man ikke har en korrekt udgangsværdi at bestemme et procentvist fald fra, kan man
heller ikke garantere, at dette fald er korrekt.
Et systematisk kohortestudie fra Georgia, USA har undersøgt et POC apparatur fra
producenten Future Diagnostics, Holland. Apparaturet er designet specifikt til intraoperativ
PTH-måling.
Analysetiden for POC-assayet kom ned på 8 minutter – dette uden at skulle transporteres
og centrifugeres, hvilket anses at være en betydelig reduktion i forhold til den nuværende
procedure på KBA, Ålborg Universitetshospital. Dermed reducerer man svartiden til ca.
1/6.
Studiet sammenligner POC apparaturet med analyser på centrallaboratorie, og her var der
god korrelation mellem de målte værdier. Man skal her holde være opmærksom på, at der
ikke anvendtes apparatur fra Roche i laboratoriet, der blev analyseret på, så der kan ikke
direkte kan sammenlignes til forholdene på Ålborg Universitetshospital.
(12)
Der findes også en håndholdt POC teknologi fra producenten Philips, kaldet magnotech,
der angiveligt skulle kunne måle korrekt, og i hvert fald kunne detektere et 50% fald i
PTH-koncentrationen med 25µL fuldblod på under 10 minutter. De sigter efter en CV% på
20. Denne teknologi ses i artiklen også sammenlignet med teknologien fra Future
Diagnostics. (37)
Artiklen, der har undersøgt dette har dog betydelige interessekonflikter, da forfatterne alle
er ansatte af Philips eller Future Diagnostics, og alle er udviklere af apparaturet.
Et uafhængigt studie af denne teknologi foreligger ikke, og vil være at foretrække.
Desuden er et fald på 50% ikke nok til at erklære en operation succesfuld på ØNH, og en
CV% på 20 er ikke præcist nok, hvis man vil have en grad af sikkerhed for, at en målt
værdi er korrekt.
Udviklingen inden for bioanalytikerfaget har i en årrække peget i retning af, at man i
fremtiden, bliver en diagnostisk samarbejdspartner i kliniske teams. (38; 39) Dette vil man
få mulighed for her, ved at indgå i det kliniske team, ude på den kliniske afdeling, for at
varetage POC-analysen og kvalitetssikringen af denne. Ved anvendelse POC-apparatur
bliver placeringen af KBA i forhold til ØHN dermed også mindre relevant, da den
nuværende metodes transporttid ikke vil eksistere.
Side 31 af 91
Alternativ metode med PTH STAT
For at nedbringe svartiden yderligere end de blot 9 minutters reducering i analysetid, som
PTH STAT kan præstere, har man tidligere på Århus Universitetshospital, TageHansensgade forsøgt sig med en anden type centrifuge. Denne centrifuge kaldtes STATSpin og kunne centrifugere prøvematerialet på bare 2 minutter. Dvs. at centrifugering og
PTH STAT-analyse ville kunne give en samlet svartid på ca. 11 min., hvor der skulle
tillægges transporttid. Bioanalytikeren var selv til stede under blodprøvetagning, så
vedkommende kunne hurtigt selv løbe tilbage på afdelingen og sætte prøven direkte på
analyse apparaturet. Et forløb og reducering, som var tæt på at være optimalt i forhold
tidsforbruget.
Denne metode interfererede imidlertid for meget med afdelingens arbejdsflow, da STAT
applikationer på apparaturet medførte en forsinkelse på samtlige prøver på E-modulet.
Analysemetoden er derfor siden blevet nedlagt af disse årsager. (40)
Man kunne her overveje, om det måske er fordi KBA, Århus Universitetshospital udfører
flere analyser end KBA, Ålborg Universitetshospital. Det er en mulighed, da KBA, Århus
Universitetshospital, afgiver ca. 11 mio. analysesvar om året (41), hvor KBA, Ålborg
Universitetshospital producerer ca. 8,6 millioner analysesvar om året (27)
Analyserne i Århus er fordelt på 3 matrikler med hvert deres apparatur, så dermed vil tallet
naturligvis for hver enkelt matrikel være betydeligt lavere. Antallet af analyser fra Ålborg
er fra den konkrete afdeling på Ålborg Universitetshospital, Syd.
På KBA, Ålborg anvender man Cobas 8000, hvor man på Tage-Hansensgade, Århus
anvendte Cobas 6000. Sidstnævnte har ikke samme kapacitet, især på E-modulet, så dette
er en faktor i den årlige produktion.
Med hensyn til kapacitet, skal man også huske, at disse STAT-centrifuger kun har en
brøkdel af den kapacitet som de ellers anvendte centrifuger på afdelingen har. Dette
betyder, at anvendelse af STAT-centrifuger skal ske ved siden af den sædvanlige drift.
De andre prøver på afdelingen bør ikke centrifugeres på STAT-centrifuge, før der
foreligger dokumentation for at kvaliteten er godkendt.
Da der laves mange forskellige analyser ville dette tage en del tid, og da kapaciteten af
STAT-centrifugerne er lille, ville man skulle indkøbe mange af dem, for at centrifugere
alle prøver til størrelsen af den daglige drift.
Side 32 af 91
Dette ville ikke give praktisk eller økonomisk mening. Der er kun plads til 8 prøveglas, og
prisen for en StatSpin Express 3 ligger i omegnen af 3500$ pr. stk. (42; 43) omend dette
ikke kunne verificeres af vejleder.
Etiske overvejelser
Inden forsøgets start har ingen patienter givet informeret samtykke til at vedkommendes
blod måtte anvendes til test og validering af analyser. Vejleder Charlotte Rønn Kjær har
ikke ment, at dette var nødvendigt. Havde forsøgsgruppen selv foretaget venepunktur, ville
jeg dog have indhentet patientens informerede samtykke.
Vi foretog ikke selv venepunktur, dette gjort af KBA’s personale. Vi formoder dermed, at
personalet har overholdt afdelingens præanalytiske retningslinjer, således at identifikation
af patient og venepunktur er udført korrekt. Vi har kunnet se, at den anvendte glastype var
korrekt.
Identifikation var af mindre betydning for vores forsøg, da patienten ikke skulle have svar
af nogen art fra vores resultater – disse er kun til internt brug og ingen data vil fremgå i
tilknytning til patienten i nogen IT-systemer.
Det eneste vi anvendte patientinformation til, var at lokalisere prøveglasset samt at få svar
på, hvilken værdi PTH var målt til på den givne prøve - således vi kunne vurdere om denne
kunne inkluderes ihh. til forskriften for minimal validering.
Fejlkilder
Da en af vores prøver, som skulle ligge højere end referenceintervallet, lå i intervallet da vi
analyserede den, og vi ønskede at følge forskriften mht. hvor vores værdier skulle ligge, så
valgte vi at analyse en ny prøve på vores sidste mulige analyse-dag.
Derfor er værdierne PTH 6,29 og PTH STAT 6,60 erstattet af PTH 45,2 og PTH STAT
45,41.
På Cobas 8000 er der nogle begrænsninger, som kan interferere med analyserne. For både
PTH og PTH STAT gælder det, at prøver med synlige tegn på hæmolyse ikke bør
analyseres. Begge analyser er upåvirket af icterus og lipæmi. Der bør ikke analyseres
prøver fra patienter, som har modtaget betydelige doser af biotin (>5mg/dag).
Analyseresultater bør altid sammenholdes med patientens anamnese, kliniske
undersøgelser og andre resultater. (3; 4)
Ingen af disse fejlkilder gjorde sig dog gældene for vores forsøg.
Side 33 af 91
Prøver fra patienter, der er behandlet med monoklonale antistoffer fra mus, eller har fået
dem af diagnostiske årsager kan interferere med resultaterne af PTH-analysen, da testen
også indeholder monoklonale antistoffer fra mus (7)
Medmindre andet er angivet i diskussionsafsnittet, blev der ikke fundet interessekonflikter
i anvendt litteratur.
Konklusion
Min problemformulering lyder således: Hvilken konsekvens vil det have for patienten og
de implicerede afdelinger, Klinisk Biokemisk Afdeling og Øre-næse-halskirurgisk
afdeling, at indføre PTH STAT frem for at bibeholde den nuværende PTH-analyse på
KBA, Ålborg Universitetshospital?
Der er ingen tvivl om, at det kommer patienten til gode, hvis anæstesi-, og operationstid
kan reduceres. Dog er der reelt kun tale om 9 minutters besparelse ved at vælge PTH
STAT i forhold til de ca. 60 min. det tager med nuværende metode, PTH.
Man vil med sygehusets indretning og procedurer, ikke kunne reducere svartiden
yderligere end 9 minutter, med den nuværende transport- og centrifugeringstid.
Kvaliteten af PTH STAT i forhold til PTH er god, men det anbefales ikke at implementere
PTH STAT, før en fuld validering foreligger.
Ønsket fra den kliniske afdeling ØNH er, at svartiden bliver reduceret betydeligt. Om 9
minutters reducering er tilstrækkeligt at foretage ændringer for, vil jeg lade være op til
beslutningstagerne på de implicerede afdelinger.
Jeg mener, at man fra både KBA og ØNH bør holde et vågent øje med POC-teknologien,
som formentlig er meget tæt på at kunne anvendes klinisk på ØNH til intraoperativ PTHmåling. Man kan fra ØNH eller KBA’s side foretage et studie af, om de >80% fald i
koncentration kan detekteres på et givent apparatur. Således kan man bidrage til egen
optimering, og ligeledes udgive en artikel til brug for andre i en lignende situation, da der i
skrivende stund ikke findes meget videnskabelig litteratur om POC-apparatur til PTHanalyse.
Her ville bioanalytikeren kunne varetage analyse og kvalitetssikring af POC-apparatur, og
dermed kunne indgå som diagnostisk samarbejdspartner i fremtiden.
Side 34 af 91
Økonomisk er der ikke forskel på at anvende PTH eller PTH STAT i forhold til
omkostninger ved analysemetoden på KBA. Der vil dog ses en besparelse i tidsforbruget
og de dermed følgende ressourcer, effektivitet og ventelister.
Ønsker man derimod at implementere POC apparatur, kræves der dog nogle investeringer.
Sådanne investeringer vil dog kunne skabe yderligere effektivitet og dermed besparelser.
Referencer
1. Se Bilag 1.
2. PRI.rn.dk. PRI. Primær hyperparatyreoidisme. [Online] [Citeret: 28. Oktober 2013.]
https://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/FBEOeNH/Sider/2db393b4-4a6b-4576-9b5e36a926f682e0.aspx.
3. Roche Diagnostics. PTH. Mannheim, Tyskland : Roche Diagnostics GmbH, 2013. s. 15. 2013-06, V23.0 Dansk.
4. —. PTH STAT. Mannheim, Tyskland : Roche Diagnostics GmbH, 2011. s. 1-4. 2011-12,
V9 Dansk.
5. Se Bilag 3.
6. FBE Klinisk Biokemi Syd. Validering af præcision og akkuratesse for kvantitative
analysemetoder – Verificering (Minimal validering). Ålborg : Region Nordjylland,
07.04.2011. Version 2.
7. —. P-Parathyrin(PTH); stofk. Ålborg : Region Nordjylland, 2012. Version 2.
8. Lyngbye, J, et al., et al. Lyngbyes Laboratoriemedicin. s.l. : Nyt Nordisk Forlag Arnold
Busck, 2010. s. 398-402. 2. udgave.
9. Sand, Olav, et al., et al. Menneskets anatomi og fysiologi. København : Gads forlag,
2008. s. 206-207. 2. udgave, 1. oplag.
10. Bollerslev, J., et al., et al. Primær hyperparatyroidisme – forekomst, symptomer,
komplikationer og behandling. Ugeskrift for Læger. 2005, 167/8, s. 910-914.
11. Dansk Endokrinologisk Selskab. Primær hyperparathyreoidisme. Dansk
Endokrinologisk Selskab - NBV Endokrinologi. [Online] [Citeret: 16. November 2013.]
http://www.endocrinology.dk/index.php/3-calcium-og-knoglemetaboliske-sygdomme/nbvendokrinologi-primaer-hyperparathyreoidisme-hypercalcaemi-calcium-creatinin-clearancefamiliaer-hypocalciurisk-hypercalcaemi-udredningsprogram-parathyreoidektomimedicinsk-b.
Side 35 af 91
12. Terris, D.J., et al., et al. Restoring Point-of-Care Testing during Parathyroidectomy
with a Newer Parathyroid Hormone Assay. Otolaryngology - Head and Neck Surgery.
145/4, 2011, s. 557-560.
13. Vestergaard, P. og Mosekilde, L. Medicinsk behandling af patienter med primær
hyperparathyroidisme. Ugeskrift for læger. 2009, 171/33, s. 2284-2287.
14. Dansk Lægemiddel Information A/S. pro.medicin.dk. Cinacalcet. [Online] [Citeret:
4. November 2013.] http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/315458.
15. —. pro.medicin.dk. Mimpara. [Online] [Citeret: 4. November 2013.]
http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3570.
16. Vestergaard, P. og Abrahamsen, B. Epidemiology of primary hyperparathyroidism.
[Online] [Citeret: 31. Oktober 2013.] http://wp.dkms.dk/wp-content/uploads/2013/06/4.Epidemiology.pdf.
17. Versnick, M., et al., et al. Minimally invasive parathyroidectomy provides a
conservative surgical option for multiple endocrine neoplasia type1–primary
hyperparathyroidism. Surgery. 154, 2013, 1, s. 101-105.
18. Abood, A. og Vestergaard, P. Increasing incidence of primary hyperparathyroidism in
Denmark. Danish Medical Journal. 60/2, 2013.
19. Hathaway, T.D., et al., et al. The value of intraoperative PTH measurements in
patients with mild primary hyperparathyroidism. Langenbeck's Archives of Surgery. 398,
2013, 5, s. 723-727.
20. PRI.rn.dk. PRI. Planlægning af udredningsforløb af sekundær og tertiær
hyperparatyreoidisme. [Online] [Citeret: 28. Oktober 2013.]
https://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/FBEOeNH/Sider/ce72d558-4840-4ffa-808bf6fdec2d5de5.aspx.
21. FBE Biokemi Syd. Apparaturforskrift: Cobas 8000 - Modul e602. Ålborg : Region
Nordjylland, 2012. Version 1.
22. Bendsen, Thomas. Noter i statistik for bioanalytikere. Westgard-regler. [Online]
[Citeret: 5. December 2013.] http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=110.
23. Westgard.com. Westgard QC. "Westgard Rules" and Multirules. [Online] [Citeret: 5.
December 2013.] http://www.westgard.com/westgard-rules-and-multirules.htm.
24. Wind, Troels. Noter i statistik for bioanalytikere. Ekstern Kvalitetskontrol. [Online]
[Citeret: 5. december 2013.] http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=130.
25. Se Bilag 5.
Side 36 af 91
26. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. IKAS, Institut for
Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. DKKM. [Online] [Citeret: 29. November
2013.] http://www.ikas.dk/DDKM.aspx.
27. Se Bilag 8.
28. DANAK. Akkreditering til medicinsk undersøgelse. [Online] [Citeret: 15. November
2013.] http://portal.danak.dk/Portal/omraeder/medicinsk_undersoegelse/.
29. Se Bilag 20.
30. Se Bilag 6.
31. FBE Klinisk Biokemi. Valideringsforskrift: Validering af Præcision og Akkuratesse
for kvantitative analysemetoder. Fuld validering. Ålborg : Region Nordjylland, 2011.
Version 2.
32. Se Bilag 12.
33. Se Bilag 9.
34. Bendsen, Thomas. Noter i Statistik for bioanalytikere. Lineær regression. [Online]
[Citeret: 12. December 2013.] http://statnoter.biolyt.dk/index.php?pageID=63.
35. Rajeev, P., et al., et al. Safety and efficacy of minimally-invasive parathyroidectomy
(MIP) under local anaesthesia without intra-operative PTH measurement. International
Journal of Surgery. 11, 2013, s. 275-277.
36. Calò et. al. Intraoperative parathyroid hormone assay during focused
parathyroidectomy: the importance of 20 minutes measurement. BMC Surgery. 2013,
13:36.
37. V., Jarrige, et al., et al. A fast intraoperative PTH point-of-care assay on the Philips
handheld magnotech system. Langenbecks Archives of Surgery. 2011, 396, s. 337-343.
38. Danske Bioanalytikere. DBIO: Fagblad. DBIO. 2, 2011, s. 1-28.
39. —. DBIO: Særnummer. DBIO. Juni, 2012, s. 1-32.
40. Se Bilag 2.
41. Klinisk Biokemisk Afdeling. Hvad laver KBA - Aarhus Universitetshospital. [Online]
[Citeret: 13. November 2013.]
http://www.auh.dk/om+auh/afdelinger/klinisk+biokemisk+afdeling/for+sundhedsfaglige/o
m+kba.
42. Thermo Fisher Scientific Inc. StatSpin Express 3 Centrifuge. Fischer Scientific.
[Online] [Citeret: 12. December 2013.]
http://www.fishersci.com/ecomm/servlet/fsproductdetail_10652_5001395__-1_0.
Side 37 af 91
43. VWR International LLC. VWR. StatSpin Express 3, Iris Sample Processing.
[Online] [Citeret: 12. December 2013.]
https://us.vwr.com/store/catalog/product.jsp?product_id=4758130.
Bilag
Bilag 1: Mails fra overlæger, ØNH
(uddrag)
Hej Per
Hermed redegørelse som Du for håbnetlig kan bruge.
Problem:
Set fra kirurgisk synspunkt er en analysetid på intraoperativ PTH-måling (iPTH) for
langvarig,- typisk omkring 60 min. fra prøvetagningstidspunkt til svar afgives fra klin.
biokemisk afdeling. Vi kan fra ØNH-afdelings side ikke optimere tidsforbruget yderligere
da vi altid har portør stående klar til at løbe over på klin.biokemisk afdeling og portøren
afleverer prøven til den relavante bioanalytiker. I ventetiden på iPTH målinger forlader
operatøren OP-stuen og laver andet klinisk arbejde, men 2 OP-sygeplejersker og 1
anæstesisygeplerske er på stuen med patienten (=resourcespild)
Ønske:
Reduktion af iPTH - analysetiden fra nuværende samlet svartid på 1 time til f.eks. 15
minutter. Dette kunne ideelt set foregå med bioanalytiker på OP-stuen med mobilt PTHanalyse udstyr (det på Gentofte ØNH-afdeling. Ingen kendskab til udstyrets navn eller
"performance"). Måleudstyret skal være pålideligt på den måde at den ene måling skal
kunne sammenlignes med den næste. Vi er først og fremmest interesseret i %-vis fald i
iPTH og mindre interesseret i om den absolutte værdi er 100 % korrekt/sammenlignelig
med samme blodprøve analyseret på andet apparatur.
Vi vil ved ny metode næppe efterspørge flere iPTH-målinger end for nuværende.
Fordele (hvis ovenstående kan gennemføres):
Reduktion af analysetiden vil foranledige at vi kan operere 2 evt. 3 PHPT-patienter på en
dag i stedet for som nu 1 (sjældent 2) patienter. Alternativt kan vi operere andre patienter
på samme stue og derved reducere vores venteliste.
Side 38 af 91
Yderligere fordele vil være færre frysemikroskopiske undersøgelser (= mindre
resourceforbrug på patologisk afdeling) og færre bilaterale halseksplorationer (= mindre
risiko for patienten hvad angår nervus recurrens samt mindre ar på halsen).
Mvh
Henrik og Søren
-Hej Per
I ventetiden på iPTH lukker vi patienten hvis det fjernede væv ser makroskopisk
overbevisende ud hvilket oftest er tilfældet (> 95 % af PHPT-patienterne). Hvis iPTH
faldet er utilfredsstillende åben vi patienten igen forudgået af ny iPTH måling som vi så får
svaret på undervejs i forløbet af den modsidige halseksploration.
For patienten opstår der ikke komplikationer ved ventetid udover en formentlig ekstremt
lille øget risiko for DVT (dyb venetrombose)
Mvh
Henrik
-Hej Per
Vi opererer i gennemsnit 40 patienter om året, hvor vi bruger intra-operativ PTH måling.
(nogle får taget flere prøver under operationen).
Antallet af operationer forventes at være stigende de næste år.
Mvh.
Søren
Bilag 2: Mail fra Gitte Staffe, KBA, Århus Universitetshospital
(uddrag)
Hej Per
Lidt yderligere info ang. Validering af Stat Spin – uddrag fra valideringsrapport.
Side 39 af 91
Version 3:
Der er foretaget en sammenligning af resultaterne af PTH ved centrifugering af prøver ved
alm. centrifugering og "Stat Spin", men henblik på nedsættelse af svartiden ved analysen i
forbindelse med kirurgi på THG:
Alm
Stat-
centrifug. spin
Prøve
nr.
Resultat
1
40,13
43,43
2
3,89
3,98
3
17,54
17,61
4
6,83
7,26
5
9,86
9,33
6
1,91
1,89
7
14,51
14,42
8
2,88
2,87
9
43,54
45,00
Konklusion: Der er ingen afvigelse på slope eller intercept, og det konkluderes at Stat-spin
kan anvendes ved centrifugering af prøver til PTH analyse.
-Hey Gitte
Jeg har lige et tillægsspørgsmål for lige at få det på skrift.
Du sagde i telefonen, at i ikke længere anvender turbo-PTH, da det forstyrrede jeres
arbejdsgang.
Side 40 af 91
Vil du evt skrive en linie om det?
På forhånd tak
/Per
-(uddrag)
Hej Per
Jeg kan ikke uddybe det nærmere, end at STAT applikationer på E-modul ændrer i flowet
for alle prøver og det medførte en forsinkelse af alle vores prøver.
Gitte Staffe
Bioanalytiker, Klinsk vejleder
Klinisk Biokemisk Afdeling
Aarhus Universitetshospital
E-mail: [email protected]
Tlf: 7846 7319
-Uddrag af forskrift for STAT Spin
Bilag 3: Mail-korrespondance mellem Charlotte Rønn Kjær og overlæger fra ØNH
(uddrag)
Hej Charlotte
Set fra et klinisk synspunkt vil det være meget ønskværdigt at få indført mobilt
analyseapparatur der hastemåler PTH (10 minutters analysetid ?) da effektiviteten er ringe i
Side 41 af 91
Aalborg. Søren nævner en svartid på 45 minutter,- det er meget venligt svaret da der i
praksis som hovedregel går mindst 60 minutter fra blodprøven er taget til der bliver ringet
med svar. Øre-næse-halsafdelingen i Gentofte og så vidt jeg er orienteret også i Odense har
allokeret en bioanalytiker med mobilt PTH-målingsudstyr til operationsstuen. Det betyder i
mange tilfælde at der kan nås 2 - 3 operationer på en dag i stedet for kun 1 operation.
Udover at undersøge analysekvalitet er det godt at i også tænker på at analysere økonomi
og effektivitet.
Mvh
Henrik
-Hej Charlotte
Vi er faktisk rigtig meget interesseret i en hurtigere PTH analyse. Svartiden er for
øjeblikket i gennemsnit ca. 45 min. I dette tidsrum er vi bare afventende og patienten
holdes bedøvet. Er blodprøvesvaret ok, afsluttes operationen. Ellers fortsættes og vi sender
igen nye prøver og venter igen på svar. Så hurtigere svar vil kunne give en samlet kortere
operationstid.
Mener, de på nogle afdelinger har et ”mobilt” apparatur til PTH-analyse, som kan køres på
selve operationsstuen, når de har de pågældende operationer. Kunne det evt. være en
mulighed?
Mvh.
Henrik Baymler Pedersen
Søren Dammand Henriksen
Bilag 4: Rådata
Korrekthed
Ingen garanti for at prøverne stammer fra operation på ØNH
Alle analysedata er i pmol/L
Af hensyn til patientsikkerheden, og for at undgå sporbarhed for uvedkommende, er
prøvenumre ikke oplyst.
Side 42 af 91
Dato
Cobas 8000
Cobas 8000
PTH
PTH STAT
1
14/10-13
1,08
1,33
2
14/10-13
5,67
5,61
3
14/10-13
5,10
5,05
4
14/10-13
1,64
1,95
5
14/10-13
3,56
3,86
6
14/10-13
0,709
1,03
7
15/10-13
5,23
5,27
8
15/10-13
0,321
0,372
9
15/10-13
3,15
3,47
10
15/10-13
2,67
2,93
11
15/10-13
2,37
2,73
12
15/10-13
4,00
4,48
13
16/10-13
44,58
43,92
14
16/10-13
68,93
70,54
15
16/10-13
3,70
4,07
16
16/10-13
0,592
0,768
17
16/10-13
1,06
1,23
18
16/10-13
16,04
16,40
19
17/10-13
4,43
4,60
20
17/10-13
0,841
1,01
21
17/10-13
2,82
3,00
22
17/10-13
5,89
6,00
23
17/10-13
94,00
97,02
24
17/10-13
8,77
9,01
25
18/10-13
0,590
0,656
26
18/10-13
3,00
3,49
27
18/10-13
4,72
4,92
28
18/10-13
2,42
2,63
29
18/10-13
45,20
45,41
30
18/10-13
8,20
8,95
Side 43 af 91
Præcision
Alle analysedata er i pmol/L
Niveau 1- Lav kontrol
Dato
1
2
3
4
14/10-13
4,69
4,78
4,70
4,68
15/10-13
4,58
4,74
4,66
4,63
16/10-13
4,66
4,67
4,68
4,58
17/10-13
4,90
4,87
4,82
4,82
18/10-13
4,77
4,72
4,80
4,75
Target-værdi: 4,34 pmol/L
Niveau 2 – Høj kontrol
Dato
1
2
3
4
14/10-13
16,16
15,92
15,93
15,96
15/10-13
15,99
15,97
15,86
15,79
16/10-13
15,91
15,97
15,76
15,81
17/10-13
16,22
16,33
16,21
16,20
18/10-13
16,03
16,21
16,04
16,06
Target-værdi: 15,16 pmol/L
Bilag 5: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, ekstern kontrol
Hej Per....
Jeg har vedhæftet CV% værdier for den nuværende PC Varia 1+2. Der er desværre ikke så
mange målinger da vi skiftede Kontrol Lot. d. 08.10.2013.
Har ligeledes vedhæftet værdierne fra den sidste udsendelse af ekstern QC til PTH.
I applikationerne til begge metoder kan du også se hvad firmaet har opnået under deres
indkøring.
Nedenstående eksterne kontrol er en frysetørret kontrol som vi får 6 gange om året.
Det er vigtigt at pointere, at rigtig mange forskellige laboratorier og dermed også mange
forskellige instrumenttyper deltager. Derfor skal/bør vores resultater sammenlignes med
Side 44 af 91
andre af samme metode. Som du sikkert kan se, så er der stor forskel på resultaterne fra
instrument til instrument.
Side 45 af 91
Bilag 6: Mail fra Jane Syndergaard Pedersen, intern kontrol
Oversigt over PC-Varia 1 med en beregnet CV% ud fra det antal kørsler på dette kontrol
lot. CV% er beregnet ud fra den beregnede SD i forhold til Target mean. Der ligger flere
decimaler gemt, derfor kan man ikke verificere beregningen direkte.
Oversigt over PC-Varia 2 med en beregnet CV% ud fra det antal kørsler på dette kontrol
lot. CV% er beregnet ud fra den beregnede SD i forhold til Target mean. Der ligger flere
decimaler gemt, derfor kan man ikke verificere beregningen direkte.
Side 46 af 91
Bilag 7: Systemreagenser
Navn
Kort navn
Beskrivelse
ProCell
PC
● Konditionering af elektroderne
● Transport af analysereaktionsblandingen
● Vask af de streptavidin-coatede mikropartikler
● Signaludvikling
CleanCell
CC
● Rengøring af slangesystem og målecelle efter
hver måling
Side 47 af 91
● Konditionering af elektroderne
PreClean
PreClean
(PreWash)
● Fjernelse af potentielt interfererende substanser
før
signaludvikling – det sidste trin i
analyseproceduren.
● Kun nødvendig til visse analyser.
Probewash
Probewash
●Vaskeopløsning til reagensproberne for at
forhindre carryover
(specialvask)
SysClean
SysClean
(ISE-Clean)
● Natriumhypochloritopløsning anvendes til
rengøring af
målecellerne (hver 14. dag).
(21)
Bilag 8: Korrespondance med Charlotte Rønn Kjær
(uddrag fra mails)
Pipetterne på afdelingen hedder Thermo finnpipetter (20-200 uL og 200-1000 uL), og vi
anvender originale pipettespidser. Vægten i Vejerummet på afsnit syd hedder Mettler
Toledo, AE163.
Klinisk Biokemi Syd producere 8,6 millioner analysesvar om året
--
PTH-reagens 1598,50 kr. Prisen er pr. reagenskassette indeholdende 100 test. (Dvs. 15,99
kr. pr. test)
PTH CalSet. 296 kr Prisen er pr. æske indeholdende 2 sæt á 1 ml. Vi udportionere vores
CalSet, så der i alt er til 6 kalibreringer pr. æske.
Side 48 af 91
PreciControl Varia Level 1+2. 626 kr. Prisen er pr. æske indeholdende 2 flasker level 1 og
2 flasker level 2.
Vi udprtionere vores kontroller, så der i alt er til 40 kontrolkørsler pr. æske (Vi kører flere
analyser på samme kontrol!)
-Hej alle tre
Dette er de reelle indkøbspriser på PTH STAT.
Parathyreoideahormon intakt STAT, 100 test pr kit 1598 kr.
PTH STAT CalSet 296 kr.
PreciControl Varia 626 kr.
-Telefonisk:
(parafrase)
”Selve sygehuset er akkrediteret, men KBA arbejder hen imod at få sin egen akkreditering,
ca. i september 2014”
-Vejledningskommentar:
Bilag 9: Rådata med differensudregning
PTH
PTH
STAT
Difference
1.08
1.33
0.25
5.67
5.61
-0.06
5.1
5.05
-0.05
1.64
1.95
0.31
3.56
3.86
0.3
Side 49 af 91
0.709
1.03
0.321
5.23
5.27
0.04
0.321
0.372
0.051
3.15
3.47
0.32
2.67
2.93
0.26
2.37
2.73
0.36
4
4.48
0.48
44.58
43.92
-0.66
68.93
70.54
1.61
3.7
4.07
0.37
0.592
0.768
0.176
1.06
1.23
0.17
16.04
16.4
0.36
4.43
4.6
0.17
0.841
1.01
0.169
2.82
3
0.18
5.89
6
0.11
94
97.02
3.02
8.77
9.01
0.24
0.59
0.656
0.066
3
3.49
0.49
4.72
4.92
0.2
2.42
2.63
0.21
45.2
45.41
0.21
8.2
8.95
0.75
Middel diff.
0.347433333
Bilag 10 : CV%
Alle tal er i %
Udregnet intermediær præcision
PC V1
PC V2
2,0
1,1
Side 50 af 91
for vores forsøg
Daglig kontrol til vores forsøg
2,46
2,27
Afdelingens opnåede, streng 1
3,45
2,96
Afdelingens opnåede, streng 2
1,94
2,04
Afdelingens opnåede, streng 3
2,41
1,98
Producentens opnåede
1,8
1,7
2,6
2,3
intermediære præcision (PTH)
Producentens opnåede
intermediære præcision (PTH
STAT)
Bilag 11: Fremstilling af materialer
(Uddrag fra dokumentet FBE Klinisk Biokemi Syd ”Fremstilling af Kalibratorer og
Kontroller til Cobas 8000”, Region Nordjylland, version 1, 2012)
PCV 1+2
PreciControl
Varia
Kat. Nr.
05618860 190
Fabrikat
Roche
Udvej (på vægt) nøjagtigt 3,0 ml deioniseret vand i
flasken. Lad blandingen stå lukket i 30 minutter for at
rekonstituere.
Bland herefter forsigtigt – ca. 5 minutter på vender.
Opbevaring.
Køleskab
Fordel 300 µl i Hitachi kopper forsynet med
kontrolnavn og dato.
Holdbarhed ved -20 °C 1 mdr. Findes i fryser ved
Cobas 8000. Lager er kølerum 2.
OBS: alle flasker skal have stuetemp. inden opløsning
Åben låget forsigtigt til det frysetørrede kontrolmateriale.
PTH
PTH
CalSet
Kat. Nr.
11972219 122
Udvej (på vægt) nøjagtigt 1,0 ml deioniseret vand i flasken.
Luk flasken forsigtigt. Henstår i 15 min. Vendes forsigtigt.
Fordel 325 µl i Hitachi kopper forsynet med kalibrator navn og
Side 51 af 91
Fabrikat
Opbevaring.
Roche
Køleskab
dato. Yderglas påføres barkode.
Holdbarhed ved -20 ºC 3 mdr.
Bilag 12: Citat fra Jane Syndergaard Pedersen
Bilag 13: Calciumreguleringen
Billede fra http://en.wikipedia.org/wiki/File:Calcium_regulation.png
Side 52 af 91
Bilag 14: Forskrift for minimal validering
Validering af Præcision og Akkuratesse for
kvantitative analysemetoder - Verificering
Titel
(Minimal validering)
Version: 2
Gældende for
FBE Klinisk Biokemi Syd
Dokumenttype
Procedureforskrift
Ledelsesansvarlig
Afdelingsledelsen
Fagligt ansvarlig
Simon Lykkeboe
Udarbejdet af / dato
Anne Marie Arre
07-04-2011
Godkendt af / dato
Simon Lykkeboe
07-04-2011
Review ansvarlig / dato
Simon Lykkeboe
07-04-2014
Erstatter
Validering af Præcision og Akkuratesse for
kvantitative analysemetoder - Verificering
(Minimal validering)
Version: 1
Ændringer i forhold til
tidligere dokument
Dokumentstatus
Aktiv fra
Antal papirkopier
Ingen
Papirkopier placering
Ingen
07-042011
Nedlagt
Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder
Verificering (Minimal validering)
Omfang af minimal validering.................................................................................................... 54
Indledende procedure .................................................................................................................. 54
Valideringsdata fra producenten ................................................................................................ 54
Fortrolighedsperioden ................................................................................................................ 54
Reagenser ................................................................................................................................... 54
Kalibrering ................................................................................................................................. 55
Kvalitetskontrol .......................................................................................................................... 55
Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse................................................................................. 55
Side 53 af 91
Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse ............................................................................... 55
Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse ...................................... 56
Data opsamling; præcision ......................................................................................................... 57
Data opsamling; akkuratesse ...................................................................................................... 57
Resultatbehandling ...................................................................................................................... 57
Omfang af minimal validering
Det eksperimentelle arbejde, der skal udføres for den minimale validering, er:
Akkuratesse: 30 patient prøver fordelt over hele måleintervallet og enkelt bestemmelser på
alle målinger
Præcision: 2 stk. patientprøver/kontrolmateriale med koncentration af komponenten i
relevant måleområde. De 2 prøver skal køres i 4 dobbelt bestemmelse på 5 forskellige
dage.
Indledende procedure
Valideringsdata fra producenten
Indskriv fra reagens insert i valideringsrapport eller dertil egnet skema
Producentens oplyste total-precision og repeatability (intraseriel)
Producentens oplyste akkuratesse
Sporbarheden
Fortrolighedsperioden
Bliv fortrolig med apparatur og målemetode i træningsperioden
Vedligeholdelse og reagensfremstilling
Kalibrering inkl. håndtering af kalibreringsmateriale
Analyse af flere patientprøver
Analyse af kontroller og fastsættelse af middelværdier
Benyt producentens middelværdi og total SD/CV% i kontrolskemaet
Fortsæt fortrolighedsperiode indtil resultater opnås problemfrit
Reagenser
Anvend et lot-nummer af reagens under hele præcision/akkuratesse studiet
Side 54 af 91
Hvis der alligevel anvendes mere en et reagens lot-nummer, skal det tydeligt fremgå af
valideringsrapporten
Kalibrering
Anvend kun et lot-nummer kalibreringsmateriale under hele præcision/akkuratesse studiet
Hvis producenten har fremstillet data for præcision og akkuratesse ud fra flere
kalibreringer, kan det overvejes at udføre flere kalibreringer i studiet
Kvalitetskontrol
Benyt producentkontroller og som minimum en ikke-producent kontrol
Fastsæt kontrolregler
Benyt producentens totale SD/CV% i kontrolskemaet
Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse
Vælg minimum 2 relevante koncentrationsniveauer svarende til producentens
prøvemateriale og niveau
Hvis producenten anvender patientprøvemateriale
Hvis producenten anvender patientprøvemateriale, fremstil da 2 pool i de anvendte
niveauer (mængde svarende til > 24 prøvekopper)
Indfrys prøvematerialet ved -80ºC , hvis indsamling foregår over dage
Fremstil de 2 pool
Centrifuger de velblandede pool
Udportioner de 2 pool i 5+1 ekstra glas indeholdende prøvemateriale til > 4 bestemmelser
Indfrys prøvematerialet ved -80ºC
Hvis producenten anvender kontrolmateriale
Hvis producenten anvender kontrolmateriale, fremstil da en portion af hvert
kontrolmateriale i de 2 anvendte niveauer
Kontrolmateriale opbevares efter producentens vejledning
Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse
Udvælg minimum 30 patientprøver i det primære måleområde, 16 i, 7 under og 7 over
referenceintervallet (mængde svarende til > 2 prøvekopper pr. patientprøve)
Side 55 af 91
Prøverne skal være mærket med patientsporbart nummer i hele verifikationsperioden. Brug
evt. et excel-regneark til registrering.
Indfrys prøvematerialet ved -80ºC
Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse
Præcision:
Analyser de to patientpool i 4 bestemmelse på 5 forskellige dage. Det samlede tidsrum må
ikke overstige 8 dage.
Akkuratesse:
Analyser maksimalt 8 patientprøver pr. dag
Daglig procedure
Optø prøver til dagen præcisionsbestemmelse ved 37 ºC
Centrifuger de velblandede glas
Udportioner hver pool i 4 glas/kopper
Udtag dagens prøver til akkuratessebestemmelse (prøverne udvalgt i hele det primære
måleområde)
Optø prøverne ved 37 ºC
Centrifuger de velblandede glas
Udportioner hver prøve i 2 glas/kopper
Find afleveringskontrollerne
Ny metode: Analyser dagens serie på følgende måde:
Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien
Placer de 4 glas/kopper til præcisionsbestemmelse i vilkårlig rækkefølge sammen med
prøverne til akkuratessebestemmelse
Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere
Eksisterende metode: Analyser dagens serie på følgende måde:
Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien
Placer patientprøverne til akkuratessebestemmelse i vilkårlig rækkefølge
Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere
Side 56 af 91
NB. Samme procedure benyttes, hvis der anvendes kontrolmateriale til
præcisionsbestemmelsen
Data opsamling; præcision
Indtast dagligt resultater i excel-ark som illustreret nedenfor. Opsætningen vist nedenfor
gør det let at anvende Excel-modulet Analyse-It til beregning af præcision.
Data opsamling; akkuratesse
Undersøg resultaterne umiddelbart efter fremstilling. Hvis en patientprøve giver anledning
til en markant større forskel mellem de 2 metoder, sammenlignet med andre patient prøver
– Gentest prøven i dobbelt bestemmelse på de 2 metoder. Hvor stor en forskel skal være,
for at give anledning til gentestning, er lidt en skønsmæssig sag. Som tommelfingerregel;
er du i tvivl, så gentest.
Indtast dagens resultater inkl. kontroller i excel-ark til fuld validering illustreret nedenfor.
Yderligere skal der i regneark noteres:
Dato-interval – Altså perioden hvor undersøgelsen/målingerne er foretaget.
Lot-nummer på afleveringskontroller
Lot-nummer på kritiske reagenser
Evt. andre oplysninger om kontrol/patient materiale.
Punkt 1 til 4 kan med fordel noteres i separat faneblad i excel-regnearket.
Resultatbehandling
Resultaterne kan evt. behandles med Excel-modulet Analyse-It. Se instruktionen til
Analyse-It.
Side 57 af 91
Resultaterne vurderes i den pågældende analysegruppe.
Efter færdiggørelse af rapport/validering fjernes evt. patienthenførbare data fra excel-ark.
Bilag 15: P-Parathyrin(PTH), stofk.
Titel
P-Parathyrin(PTH)
Version: 2
Gældende for
FBE Klinisk Biokemi Syd
Dokumenttype
Analyseforskrift
Ledelsesansvarlig
Afdelingsledelsen
Fagligt ansvarlig
Hanne Jensen
Udarbejdet af / dato
Helle Hedegaard Andersen
17-10-2012
Godkendt af / dato
Kirsten Kolind
17-10-2012
Review ansvarlig / dato
Hanne Jensen
17-10-2015
Erstatter
Version.
Ændringer i forhold til
tidligere dokument
Dokumentstatus
Aktiv fra
Antal papirkopier
1
Papirkopier placering
Cobas 8000
24-102012
Nedlagt
P-Parathyrin(PTH); stofk.
NPU 03028
Cobas 8000 E 602
Prøvemateriale:
K3 – EDTA Plasma.
Holdbarhed: 2 dage ved 15 – 25 °C.
72 timer (3døgn) ved 2 – 8 °C.
6 måneder ved -20 °C.
I henhold til gældende særaftale kan ØNH-OP få lavet PTH akut (Turbo-PTH).
Side 58 af 91
Q:\1 Administration\1-13 Brugeraftaler\1-13-01 Særaftaler internt\Særaftaler\1-13-01 290
Særaftale ØNH kir.pdf. (Se bilag 1).
Prøver der ikke analyseres samme dag, skal afpipetteres.
Efter endt analysering opbevares prøverne på køl 2 – 8 °C.
Sikkerhed:
Intet specielt.
Utensilier:
Reagens:
PTH reagenskassette, Kat. nr. 11972103-122, klar til brug.
Placering:
Cobas 8000 E602
E2,E4,E6 vilkårlig placering.
Reagenser findes i kølerum 2.
Se i øvrigt reagensblad.
Fremgangsmåde:
Analyseres på Cobas 8000 E602. Se Cobas 8000 apparaturforskrift.
Kontroller:
Afleveringskontroller:
Roche PreciControl Varia 1
Kat. nr. 05618860-190
Roche PreciControl Varia 2
Medtages 1 gang dagligt.
PreciControl Varia (PCV 1+2) findes udportioneret i kopper i fryseren ved Cobas 8000
rum 16.03.011.
For rekonstituering henvises til tillægsdokument eller speciel mappe for ”Fremstilling af
kontroller og kalibratorer” – findes på hylden ved Cobas 8000.
Afleveringskontroller valideres efter givne regler. Se vejledning ”Validering af kontroller
og prøvesvar via PSM”.
Ekstern kontrol:
For øvrige eksterne kontroller henvises til:
Side 59 af 91
Q:\2 Fag\2-02 Eksterne kontroller\2-02-12 Biokemi I
Kalibrering:
Elecsys PTH CalSet består af lyofiliseret humant serum tilsat syntetisk PTH i to
koncentrationsniveauer.
Findes udportioneret fryseren ved Cobas 8000 rum 16.03.011 eller kølerum 2.
For rekonstituering henvises til tillægsdokument eller speciel mappe for ”Fremstilling af
kontroller og kalibratorer” – findes på hylden ved Cobas 8000.
Der kalibreres ved nyt reagens lot. nr.
Firmaet anbefaler ny lot. Kalibrering efter 28 dage.
Vi kalibrere hver 3. måned og ellers efter behov som følge af dårlige kvalitetskontroller.
Sporbarhed: Elecsys PTH-analysen er standardiseret over for en kommerciel PTH-analyse
(RIA).
Beregning og svarafgivelse:
Måleområde: 0,127-530 pmol/l
Maskinen beregner v.h.a. kalibreringskurven selv analyseresultaterne i pmol/l. Resultaterne
overføres til PSM til validering og derefter til LABKA.
Resultater afleveres i LABKA med 1 decimaler.
Resultater > 100 pmol/l afleveres uden decimaler.
Resultater < 0,1 pmol/l afleveres som < 0,1 pmol/l.
Resultater > 530 pmol/l afleveres som > 530 pmol/l.
Endvidere henvises til vejledning for validering af kontroller og prøvesvar via PSM.
Referenceinterval:
1,3 – 7,6 pmol/l.
Kilde: Århus Amtssygehus (1998). Referencemateriale indkørt forår 2005.
Ældre kvinder kan have højere værdier.
Nyfødte har høj peak-værdi i løbet af de første 2 levedøgn. Dog mest udtalt for præmature.
Der findes lave værdier i navlesnorsblod.
Omregningsfaktor pg/ml
pmol/l: 0,106.
Side 60 af 91
Klinik:
Parathyreoideahormon, paratyrin (PTH) er den vigtigste regulator af calcium og phosphat
balancen. PTH dannes i biskjoldsbruskkirtlen.
Forhøjede værdier ses ved:
Primær hyperparathyreoidisme (adenom eller hyperplasi biskjoldsbruskkirtel). Samtidig
ses hypercalcæmi.
Sekundær hyperparathyreodisme = kompensatorisk hyperparathyreodisme ved lavt S-Ca.
Ses eksempelvis ved renal osteodystrofi og osteomalaci pga. vitamin-D mangel.
Tertiær hyperparathyreodisme (kronisk sekundær hyperparathyreodisme, som bliver
”autonom”). Ses ved kronisk nyreinsufficiens.
Pseudohypoparathyreodisme (PTH-resistens)(er meget sjælden).
Lave værdier ses ved:
Hypoparathyreodisme (primært eller post-operativt) med samtidig lav S-Ca.
Ved hypercalcæmi i forbindelse med malign sygdom, A- eller D-vitamin forgiftning,
sarcoidose og thyreotoxicose findes ofte lave PTH-værdier.
Hos nyrepatienter anvendes PTH og S-Ca til at monitorere patienternes behandling med 1alpha-D-Vitamin, calcium og phosphatbindere. Desuden kan PTH hos disse patienter
bruges til at differentiere mellem osteitis fibrosa (kraftig forhøjet PTH) og osteomalici
(normal til moderat forhøjet PTH).
PTH bør altid bedømmes sammen med P-Ca på samme prøvetagningstidspunkt.
Interferens og fejlkilder:
Hæmolyse: Advarsel på Cobas ved H-index > 150
Ved hæmolyse index > aktionsgrænse afleveres følgende tekst svar ”Kan ikke udføres pga.
hemolyse” (HEIK). Rekvirent orienteres telefonisk (gælder kun sengeafd.) og prøven
registreres i afvigerapport.
For mikroprøver taget på samtlige børneafd., inkl. Barselsafsnit 111 og Patienthotellet samt
prøver fra intensiv afd., afleveres svaret med følgende svarkommentar: ”Hæmolyse i
prøvematerialet” (HEMO).
Icterus:
Kun interferens ved I-index > 65
Ved icterus index > aktionsgrænse afleveres svaret med følgende svarkommentar: ”Med
forbehold pga. icterus”. (MFIC)
Lipæmi:
Advarsel på Cobas ved L-index > 1500
Side 61 af 91
Ved lipæmi index > aktionsgrænse ultracentrifugeres prøven og reanalyseres. Husk at
bestille indexmåling igen. Svar afleveres med følgende svarkommentar: ”Højt niveau af
lipider. Prøve ultracentrifugeret, svar med forbehold” (HLIU).
Ligesom ved andre tests indeholdende monoklonale antistoffer fra mus, kan der fås
forkerte resultater på prøver fra patienter, der er behandlet med monoklonale antistoffer fra
mus, eller har fået dem af diagnostiske årsager.
Dataopbevaring:
Analysesvar opbevares i PSM i 30 dage eller i LABKA II.
Kontrolsvar opbevares i PSM i 5 år.
Kalibreringsdata opbevares i særskilt mappe i 1 år.
Tekniske bemærkninger:
Se Cobas 8000 apparaturforskrift.
Referencer:
Referencer fra El 2012-01, V21 Dansk.
Princip:
Sandwichprincip. Analysens totale varighed: 18 minutter.
1. Inkubation: 50 µl prøve, et biotinyleret monoklonalt PTH-specifikt antistof (R1) og et
monoklonalt PTH-specifikt antistof, mærket med et rutheniumkompleks (R2), danner et
sandwichkompleks.
2. Inkubation: Efter tilsætning af streptavidin-coatede mikropartikler (M) bliver
komplekset bundet til solid phase via interaktion mellem biotin og streptavidin.
Reaktionsblandingen opsuges i målecellen, hvor mikropartiklerne indfanges magnetisk på
elektrodens overflade. Ubundne stoffer fjernes derefter med ProCell. Ved at sætte
spænding til elektroden induceres derefter kemiluminiscensemission, som måles med en
fotomultiplikator.
Resultater bestemmes via en kalibreringskurve, som genereres instrumentspecifikt med 2punktskalibrering, og en masterkurve, som aflæses via reagensbarkoden.
Reagensblad
Reagenser:
Elecsys PTH kit, Kat. nr. 11972103-100 tests.
Side 62 af 91
M
Streptavidin-coatede mikropartikler (gennemsigtigt låg), 1 flaske, 6,5 ml.
Streptavidin-Coatede mikropartikler, 0,72 mg/ml, bindingskapacitet: 470 ng/biotin/mg
mikropartikler; konserveringsmiddel.
R1
Anti-PTH-Ab~biotin (gråt låg), 1 flaske, 10 ml:
Biotinyleret monoklonalt ant-PTH antistof (mus) 2,3 mg/l:
Fosfatbuffer 100 mmol/l, pH 7,0; konserveringsmiddel.
R2
Anti-PTH-Ab~Ru(bpy)
2
3
(sort låg), 1 flaske, 10 ml:
Monoklonalt anti-PTH-antistof (mus) mærket med et rutheniumkompleks 2,0 mg/l;
fosfatbuffer 100 mmol/l pH 7,0; konserveringsmiddel.
Opbevaring og holdbarhed:
Opbevares ved 2-8 °C.
Opbevar Elecsys PTH reagenskittet lodret for at sikre mikropartiklernes fuldstændige
homogenitet under den automatiske blanding før anvendelsen.
Findes i kølerum 2.
Holdbarhed:
Uåbnet ved 2-8 °C.
Indtil den angivne udløbsdato.
Efter åbning ved 2-8 °C
12 uger.
På Cobas 601 EE
8 uger.
R- og S-sætninger:
Intet specielt.
Tomme reagenskassetter lukkes og smides i almindelig dagrenovation.
For øvrige reagenser henvises til tillægsdokument ”Systemreagenser Cobas 8000"
Side 63 af 91
Bilag 16: Uddrag af Apparaturforskrift: Cobas 8000 - Modul e602
Titel
Cobas 8000 – Modul e602
Gældende for
Version: 1
FBE Klinisk Biokemi Syd
Side 64 af 91
Dokumenttype
Apparaturforskrift
Ledelsesansvarlig
Afdelingsledelsen
Fagligt ansvarlig
Hanne Jensen
Udarbejdet af / dato
Jane Syndergaard
09-10-2012
Godkendt af / dato
Helle Hedegaard Andersen
09-10-2012
Review ansvarlig / dato
Hanne Jensen
09-10-2015
Erstatter
Ændringer i forhold til
tidligere dokument
Dokumentstatus
Aktiv fra
Antal papirkopier
1
Papirkopier placering
Cobas 8000
17-102012
Nedlagt
Apparaturforskrift
Cobas 8000- Modul e602
Måleprincip:
Modular-E udfører analyser ved hjælp af immunologiske reaktioner.
Detektionssystemet er baseret på elektrochemiluminescens (ECL). ECL-teknologien er
en universal teknik med udgangspunkt i bindingen mellem Streptavidin og Biotin og
med Ruthenium(bispyridyl)² - Ru(bpy)² som markør.
Special udviklet af Roche. Ru(bpy)² vil i anslået tilstand føre til emmision af lys og
dermed være målbar.
Streptavidin er et protein med store biokemiske
anvendelsesmuligheder. Grunden til dette er proteinets
store affinitet til B-vitaminet Biotin med 4
bindingsmuligheder.
Streptavidinet coates via en proteinbinding til
paramagnetiske partikler.
Disse er meget ujævne og den store overflade bevirker en bedre coatning. (Figur 1)
Side 65 af 91
Figur 1
De magnetiske partikler er de samme for alle analyserne og streptavidin – biotin
komplekset, giver en universel fast fase for alle test, med flere muligheder for binding.
(Figur 2 og 3).
Figur 2
Figur 3
Som markør benyttes Ru(bpy)² NHS ester (Figur 4)
Figur 4
Ru(bpy)² NHS ester er ikke vigtig for selve reaktionen mellem streptavidin og biotin,
men er en nødvendighed ved detektion i målecellen.
Vi arbejder med 2 forskellige typer test: sandwich test og Kompetitiv test.
Side 66 af 91
Sandwich test:
Benyttes til højmolekylære metoder som evt.
TSH og TN-T. De to monoklonale antistoffer
mærket med henholdsvis biotin (reagens 1) og
ruthenium (reagens 2), binder tilstedeværende
antigen i en ”sandwich” og inkubere i 9 minutter.
For at få bundet det sandwich bundne antigen til
en fast fase, tilsættes de streptavidin coatede
mikropartikler.
Disse binder sig til biotinet i komplekset.
inkubere i yderligere 9 minutter og suspensionen
detekteres i målecellen sammen med ProCell
opløsning indeholdende Tripropylamin (TPA).
(Figur 5)
Figur 5
Kompetitiv test:
Benyttes til lav molekylære metoder som evt. T4. I
første step bindes tilstedeværende antigen i prøven
til det specifikke antistof bundet til ruthenium
(reagens 2). Suspensionen inkubere i 9 minutter.
Efter inkubation tilsættes syntetisk biotin mærket
antigen i overskud, samt streptavidin coatede
mikropartikler.
Det syntetisk biotin mærkede antigen binder sig til
antistoffet, hvor der er frie bindingspladser, samtidig
med, at streptavidinet binder sig til biotinet i
komplekset. Inkubere i 9 minutter og suspensionen
detekteres i målecellen sammen med ProCell
opløsning indeholdende TPA. (Figur 6)
Figur 6
Målecelle:
De 2 måleceller, der sidder inde i analysemodulet, er de centrale komponenter i
målesystemet på E-modulet til bestemmelse af prøver. Hver enkelt enhed indeholder et
fotomultiplikatorrør, gennemstrømningsmålecelle og magnetdrev.
Side 67 af 91
A
B
C
D
E
F
A: Indsugningsdyse (fra sippere)
D: Elektrode (positiv)
B: Elektrode (negativ)
E: Udløbsdyse (til affald)
C: Bevægelig magnet
F: Referenceelektrode (Sikre konstant
spænding)
Reaktionsblandingen suges ind i målecellen og
magneten aktiveres samtidig med, at den bevæger
sig op under nederste platinelektrode.
(Figur 8)
F
F
Herved bliver de streptavidin bundne mikropartikler
magnetiske og binder sig til elektrodens overflade.
ProCell TPA tilsættes.
Side 68 af 91
(Figur 9)
FFigur 9
Der lægges nu en konstant spænding imellem
øverste (katode) og nederste (anode). Reference
elektroden sikrer en konstant spænding.
Figur 9 viser én paramagnetisk mikro-partikel
bundet til et streptavidin-biotin-ruthenium
komplex, samt TPA, som de forefindes i
målecellen idet der lægges spænding på.
(Figur 10)
Figur 10
Når spændingen lægges på, bevirker det, at der
starter en oxidation (elektron-afgivelse) af såvel
ruthenium komplekset som TPA.
Det oxiderede TPA afgiver en elektron til det
oxiderede ruthenium kompleks, som herved
bringes til en anslået tilstand. Da denne tilstand
er ustabil, vil komplekset hurtigt vende tilbage til
grundtilstanden samtidig med, at den
overskydende energi frigøres i form af lys
(fotoner) med en bølgelængde på 620 nm. (Electrochemiluminescens)
(Figur 11)
Figur 11
Under reaktionen reduceres TPA til et biprodukt, som ikke har nogen effekt på
processen. Det vil sige, at TPA bliver opbrugt og skal derfor tilsættes i overskud. Så
længe der er uoxideret TPA tilstede, vil ruthenium komplekserne blive anslået.
Side 69 af 91
Mængden af ruthenium koblet til den målte
komponent er afgørende for antallet af fotoner
(lysglimt) der udsendes. Disse signaler
forstærkes i foto-multiplikatoren og omsættes til
counts på kurven. (Figur 12)
F
F
F
igur 12
Grafen viser en typisk udvikling af ECL-signalet.
Når der påføres en spænding til
detektionscelleelektroden, opstår der en
maksimal lysudsendelse i løbet af kort tid,
hvilket kan påvises som det resulterende ECLsignal. Et defineret område under kurven
omkring den maksimale intensitet måles. Den
stiplede røde linie angiver spændingen ved den
elektrode, der er anvendt til at danne ECLsignalet. Den grønne ubrudte linie er den faktiske
lysudsendelse målt af fotomultiplikatoren.
(Figur 13)
Figur 13
Inden næste måling renses målecellen grundigt.
Magneten fjernes og målecellen skylles igennem
med CleanCell skiftevis med luftbobler.
CleanCell er en basisk kaliumhydroxid opløsning
(pH=13,2), som udelukkende bruges til at rense
målecellen – det tager 2 sekunder.
Umiddelbart herefter præpareres målecellen ved
at skylle igennem med ProCell. Der lægges
spænding på og counts > 400 vil give Co-risk
(carry-over – afsmitningsrisiko) på den følgende prøve. (Figur 14)
Figur 14
Kalibrering:
Kalibrering er en proces, der fastsætter en forbindelse mellem måleværdier (f.eks. ECLsignaler) og de tilhørende resultater (koncentrationen af en analyt). Denne forbindelse
Side 70 af 91
afhænger af både instrument- og reagensbetingelser. Derfor leverer Roche Diagnostics
en master-kalibreringskurve til hver applikation (genereret under fremstillingen af
reagenskittet). Hos kunden genererer instrumentet en opdatering af denne masterkalibreringskurve under de lokale rutinebetingelser i laboratoriet. En Kalibreringskurve
opdateret på denne måde kaldes også en arbejdskurve.
Der kalibreres:
Ved reagens lot skifte. ”Changeover”
Når der kun foreligger en Reagens-Pack Calibrering.
Når det anbefalede faste kalibreringsinterval (Rekommandation fra Roche er 28
dage – hér på lab. er det ændret til 99 dage) er overskredet = ”Time-out
calibrering”
Eller ved behov, når QC kræver det.
Kalibreringsregler for e 602:
Generelle kalibreringsregler:
Kalibrering udføres bedst som en del af de daglige funktioner før rutinekørslerne.
Det kan dog gøres når som helst under driften
Der anvendes Cobas 8000 testspecifikke kalibratorer. Kalibratordata downloades
via Cobas link og er indkodet i barkoden på cobas e pack.
Kalibreringer udføres som dobbeltbestemmelse.
Kalibreringer for begge kanaler udføres automatisk med det samme kalibratorsæt,
hvis begge kanaler skal kalibreres.
Udløbne kalibratorer kan ikke anvendes.
For lyofiliserede kalibratorer:
Opløs forsigtigt indholdet af en flaske i henhold til pakningsindlægget. Blandes
forsigtigt. Undgå skumdannelse. Overfør den opløste kalibrator til de tomme,
mærkede CalSet Vials eller udportioner i hitachi kopper til nedfrysning - brug de
medfølgende ekstra CalSet Vials og etiketter.
Lot- og cobas e pack-kalibreringer til e 602:
Lotkalibreringer:
Alle nye reagenslot skal kalibreres. En lotkalibrering genereres, hvis der udføres en
kalibrering inden for 24 timer (fra cobas e pack registreres første gang på e 602modulet), og alle kalibreringskriterier er opfyldt.
Side 71 af 91
Kalibreringer er kanalspecifikke, dvs. at hver målecelle kalibreres separat.
Når en lotkalibrering er accepteret, anvendes den automatisk til alle cobas e
packs med det samme lot.
R. Pack-kalibreringer:
En kalibrering bliver automatisk en cobas e Pack-kalibrering, hvis cobas e pack
har været på modulet i mere end 24 timer.
En dannede kalibreringskurve er kun gyldig for den cobas e pack, som den er
målt på (specifik for nummeret på cobas e pack).
I Calibration status billedet får man informationer om:
Hvilken test der er kørt, på hvilket Modul, Cal. type, enhed, dato/tid lot nr.
Hvilken type kalibrering der er tale om (Lot eller RackPack) samt faktor.
De målte signalværdier.
Kvalitetskriterier for kalibrering:
Missing Values. Dobbeltbestemmelserne på to kalibratorer bruges til at justere
masterkurven, som er indlæst fra barkoden på RackPack’en. En kalibrering består af
n=4 analysesvar. For at få en godkendt lot kalibrering, skal alle fire målinger være
godkendt. Dersom kun tre af de fire målinger er godkendt, bliver kalibreringen ikke
godkendt som en lot kalibrering, men kan godkendes som en R-Cal.
Bilag 17: Uddrag af Validering af kontroller og prøvesvar via PSM
Validering af kontroller og prøvesvar via PSM –
Titel
Cobas 8000
Version: 1
Gældende for
FBE Klinisk Biokemi Syd
Dokumenttype
Apparaturforskrift
Ledelsesansvarlig
Afdelingsledelsen
Fagligt ansvarlig
Hanne Jensen
Udarbejdet af / dato
Jane Syndergaard
20-09-2012
Godkendt af / dato
Kirsten Kolind
21-09-2012
Review ansvarlig / dato
Hanne Jensen
20-09-2015
Erstatter
Version:
Ændringer i forhold til
tidligere dokument
Dokumentstatus
Aktiv fra
21-09-
Nedlagt
Side 72 af 91
2012
Antal papirkopier
1
Papirkopier placering
Cobas 8000
Validering af kontroller og prøvesvar via PSM
Cobas 8000
Nedenstående viser et eksempel på QC results review hvor alle kontroller er OK.
1
2
3
Der scrolles ned over siden og følgende kolonner SKAL tjekkes:
1. Test status skal helst være grøn og må IKKE være rød. Et rødt X betyder, at
kontrollen afviger mere end 3 SD og der SKAL altid tages aktion på rødt X. Ved
rødt X holdes alle prøvesvar på den givne analyse tilbage i godkendelsesbilledet.
Der kan under test status forekomme en gul advarselstrekant, som indikere, at en
defineret Westgaard regel er brudt (4 x 1s). Det er fagspecialisternes opgave at
aktionere på gul advarselstrekant, men det forventes at man er bekendt med
betydningen af 4 x 1s.
2. Alle kontroller ligger indenfor ± 2 SD
3. Alle kontroller er kørt dags dato.
Side 73 af 91
På kontrolvalideringsarket (se eksempel på bilag 2) skal det dagligt kontrolleres om alle
kontroller er kørt. Gå kontrollerne igennem slavisk og sæt en √ hvis kontrollerne er kørt.
Der sættes ligeledes en √ når kontroller på nykalibrerede kassetter er set og godkendt. På
den lille gule blok ved CU’en noteres de analyser, som skal kalibreres og ”lappen”
medbringes ved kontrolvalidering.
De følgende sider viser eksempler, hvor ovenstående kriterier ikke opfyldes.
Rødt X under Test status:
Hvis der ud for en analyse forekommer et rødt kryds, betyder det, at kontrollen falder
udenfor 3s grænsen (± 3 SD fra mean). Når bare én kontrol falder udenfor, vil alle
kontroller på den pågældende test blive røde under test status og samtlige prøveresultater
holdes automatisk tilbage i PSM, indtil kontrollen manuelt accepteres og ”gøres grøn” eller
køres om.
Det røde kryds under MultiRule status indikerer hvilken kontrol der bryder en regel og
under Flag ses hvilken regel der brydes 1 x Ks (K = 3, dvs. at kontrolværdien ligger mere ±
3 SD fra mean).
Uanset om en kontrol manuelt ”gøres grøn” eller køres om for at opnå grøn Test Status,
SKAL der til resultatet knyttes en tekstkommentar vedrørende fejlen og / eller den udførte
handling samt initialer. (eksempelvis: forkert kontrol, ny kontrol kørt - JAS). Ved
ombytning SKAL der skrives ud for samtlige test som er berørt af fejlen.
Side 74 af 91
Hvis det pågældende kontrolresultat ikke kan accepteres skal dette afvises og ikke indgå i
statistikken
Klik på det pågældende kontrolresultat og tryk på ”reject”.
Gul advarselstrekant under Test Status:
Udover røde krydser kan der under ”Test Status” forekomme en gul advarselstrekant.
Denne refererer til ”MultiRule Status” og det aktuelle flag ses under kolonnen ”Flag”.
MultiRule er Westgaard regler, som overordnet er bestemt for afdelingen.
Eksempelvis 4 x 1s, hvor kontrollen 4 gange i træk afviger mere end + 1sd fra
middelværdien. Hvis blot én kontrol afviger, vil der under Test Status komme en
advarselstrekant ud for samtlige kontroller på testen og man kan i kolonnen MultiRule
status og Flag se hvilken kontrol der afviger.
Side 75 af 91
Ved at markere den / eller de pågældende kontroller og trykke på LJ Graph ses det tydeligt
at PCCC2 (den grønne) har 4 på hinanden følgende målinger der ligger mere end én SD til
samme side. Advarselstrekanten er blot en orienterende advarsel og der må gerne køres
videre! Det er fagspecialisternes ansvar at aktionere på 4x1s, men det forventes, at man er
bekendt med betydningen af reglen.
Gul markering i kolonnen -3s to +3s:
I kolonnen ”-3s to +3s” skitseres det aktuelle kontrolresultat i forhold til middelværdien
(Target Mean).
Resultater > 2s vil give en gul markering
Resultater > 3s vil give en rød markering samtidig med et rødt kryds i ”Test
Status”.
Side 76 af 91
Som det fremgår af ovenstående billede er denne kontrol faldet udenfor -2 sd og markeres
derfor med gul. Highlight det aktuelle kontrolresultat og klik på LJ Graph og af
nedenstående graf ses det tydeligt at kontrollen pludselig er faldet.
Ved enhver tvivl angående kontrolvurdering – kontakt fagspecialister. Er disse ikke
til stede, anvendes sund bioanalytiker fornuft.
Side 77 af 91
Bilag 18: Cobas applikationer for PTH og PTH STAT (uddrag)
Side 78 af 91
Side 79 af 91
Side 80 af 91
Side 81 af 91
Side 82 af 91
Side 83 af 91
Side 84 af 91
Bilag 19: Valideringsforskift, Fuld validering
Validering af Præcision og Akkuratesse for
Titel
kvantitative analysemetoder – Fuld validering
Version: 2
Gældende for
FBE Klinisk Biokemi Syd
Dokumenttype
Procedureforskrift
Ledelsesansvarlig
Afdelingsledelsen
Fagligt ansvarlig
Simon Lykkeboe
Udarbejdet af / dato
Anne Marie Arre
08-04-2011
Godkendt af / dato
Simon Lykkeboe
08-04-2011
Review ansvarlig / dato
Simon Lykkeboe
08-04-2014
Erstatter
Validering af Præcision og Akkuratesse for
kvantitative analysemetoder – Fuld validering
Version: 1
Ændringer i forhold til
tidligere dokument
Ingen
Dokumentstatus
Aktiv fra
Antal papirkopier
Ingen
Papirkopier placering
Ingen
08-042011
Nedlagt
Validering af Præcision og Akkuratesse for kvantitative analysemetoder
Fuld validering
Omfang af fuld validering ........................................................................................................... 54
Indledende procedure .................................................................................................................. 86
Valideringsdata fra producenten ................................................................................................ 86
Fortrolighedsperioden ................................................................................................................ 86
Reagenser ................................................................................................................................... 86
Kalibrering ................................................................................................................................. 86
Kvalitetskontrol .......................................................................................................................... 87
Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse................................................................................. 87
Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse ............................................................................... 87
Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse ...................................... 87
Data opsamling; præcision ......................................................................................................... 88
Side 85 af 91
Data opsamling; akkuratesse ...................................................................................................... 89
Resultatbehandling ...................................................................................................................... 90
Omfang af fuld validering
Det eksperimentelle arbejde, der skal udføres for den fulde validering, er:
Akkuratesse: 40 patient prøver fordelt over hele måleintervallet og dobbelt bestemmelser
på alle målinger
Præcision: Minimum 2 stk. patientprøver/kontrol-materiale med koncentration af
komponenten i relevant måle-område. De 2 prøver skal køres i 4 dobbelt bestemmelse på
20 forskellige dage
Indledende procedure
Valideringsdata fra producenten
Indskriv fra reagens insert i valideringsrapport eller dertil egnet skema
Producentens oplyste total-precision og repeatability (intraseriel)
Producentens oplyste akkuratesse
Sporbarheden
Fortrolighedsperioden
Bliv fortrolig med apparatur og målemetode i træningsperioden
Vedligeholdelse og reagensfremstilling
Kalibrering inkl. håndtering af kalibreringsmateriale
Analyse af flere patientprøver
Analyse af kontroller og fastsættelse af middelværdier
Benyt producentens total SD/CV% i kontrolskemaet
Fortsæt fortrolighedsperiode indtil resultater opnås problemfrit
Reagenser
Anvend et lot-nummer af reagens under hele præcision/akkuratesse studiet.
Hvis der alligevel anvendes mere en et reagens lot-nummer, skal det tydeligt fremgå af
valideringsrapporten
Kalibrering
Side 86 af 91
Anvend kun et lot-nummer kalibreringsmateriale under hele præcision/akkuratesse studiet
Hvis producenten har fremstillet data for præcision og akkuratesse ud fra flere
kalibreringer, kan det overvejes at udføre flere kalibreringer i studiet
Kvalitetskontrol
Benyt producentkontroller og som minimum en ikke-producent kontrol
Fastsæt kontrolregler
Benyt producentens totale SD/CV% i kontrolskemaet
Prøvemateriale til præcisionsbestemmelse
Vælg minimum 2 klinisk relevante koncentrationsniveauer
Find patientprøvemateriale til fremstilling af de 2 pool (mængde svarende til > 24
prøvekopper)
Indfrys prøvematerialet ved -80ºC, hvis indsamling foregår over dage
Fremstil de 2 pool
Centrifuger de velblandede pool
Udportioner de 2 pool i 5+1 ekstra glas indeholdende prøvemateriale til > 4 bestemmelser
Indfrys prøvematerialet ved -80ºC
Prøvemateriale til akkuratessebestemmelse
Udvælg minimum 40 patientprøver i det primære måleområde, 20 i, 10 under og 10 over
referenceintervallet (mængde svarende til > 4 prøvekopper pr. patientprøve)
Prøverne skal være mærket med patientsporbart nummer i hele valideringsperioden
Indfrys prøvematerialet ved -80ºC
Analyseringsprocedure for akkuratesse og præcisionsbestemmelse
Præcision:
Analyser de to patientpool i 2 bestemmelse i 2 serier/kørsler på 20 forskellige dage. Det
samlede tidsrum må ikke overstige 30 dage. Hvis det ikke er muligt, at foretage målinger i
2 serier/kørsler, så udfør 4 bestemmelser i en serie/kørsler.
Akkuratesse:
Analyser maksimalt 10 patientprøver i 2 serier pr. dag (analyser de to serier med minimum
2 timers og maksimum 8 timers mellemrum)
Side 87 af 91
Daglig procedure
Optø prøver til dagen præcisionsbestemmelse ved 37 ºC
Centrifuger de velblandede glas
Udportioner hver pool i 4 glas/kopper
4.
Udtag dagens prøver (2 glas pr. patient) til akkuratessebestemmelse
(prøverne udvalgt i hele det primære måleområde)
5.
Optø prøver til dagens akkuratessebestemmelse ved 37 ºC
6.
Centrifuger de velblandede glas
7.
Udportioner hver prøve i 4 glas/kopper
8.
Find afleveringskontrollerne
Ny metode: Analyser dagens første serie på følgende måde:
a.
Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien
b.
Placer de 2 glas/kopper til præcisionsbestemmelse i vilkårlig rækkefølge
sammen med prøverne (det ene glas) til akkuratessebestemmelse
c.
Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere
10.
Eksisterende metode: Analyser dagens første serie på følgende måde:
a.
Bestil afleveringskontroller til analysering først i serien
b.
Placer patientprøverne (det ene glas) til akkuratessebestemmelse i vilkårlig
rækkefølge
c.
Bestil afleveringskontroller til analysering sidst i serien – evt. oftere
Analyser dagens anden serie, hvor punkt 6 og 7 gentages på de resterende 2 glas til
præcisionsbestemmelse og andet glas til akkuratessebestemmelse.
Data opsamling; præcision
Indtast dagligt resultater i excel-ark til fuld validering, illustreret nedenfor. Dette er specielt
hensigtsigtsmæssigt, hvis man anvender Excel-modulet Analyse-It til statistisk beregning
af præcision.
Side 88 af 91
Data opsamling; akkuratesse
Undersøg resultaterne umiddelbart efter fremstilling (inkl. dobbeltbestemmelser på begge
metoder). Hvis en patientprøve, giver anledning til en markant større forskel mellem de 2
metoder, sammenlignet med andre patient prøver – Gentest prøven i dobbelt bestemmelse,
på de 2 metoder. Hvor stor en forskel skal være, for at give anledning til gentestning er lidt
en skønsmæssig sag. Som tommelfingerregel kan man sige; er du i tvivl, så gentest.
Indtast dagens resultater inkl. kontroller i excel-ark til fuld validering, illustreret nedenfor.
Yderligere skal der i regnearket, noteres:
Dato-interval – Altså perioden hvor undersøgelsen/målingerne er foretaget.
Lot-nummer på afleveringskontroller
Lot-nummer på kritiske reagenser
evt. andre oplysninger om kontrol/patient materiale.
Punkt 1 til 4 kan med fordel noteres i separat faneblad i excel-regnearket.
Side 89 af 91
Resultatbehandling
Resultaterne kan evt. behandles med Excel-modulet Analyse-It. Se instruktionen til
Analyse-It.
Resultaterne vurderes i den pågældende analysegruppe.
Efter færdiggørelse af rapport/validering fjernes evt. patienthenførbare data fra excel ark.
Side 90 af 91
Bilag 20: Daglige kontroller
Side 91 af 91